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Persona Natural
Segundo nombre
Primer apellido
Sexo
V
E
Estado civil
F
M
Soltero(a)
Nacionalidad
Casado(a)
Divorciado(a)
Lugar de nacimiento
Segu
Viudo(a)
Concubino(a)
Fecha de nacimiento
Grado de instruccin
No Posee
Bachiller
Tcnico Superior
Actividad u oficio
Profesin
Apellidos
V
E
Trabaja
Actividad u oficio
SI
NO
Municipio
Ciudad
Estado
Zona postal
Tipo de vivienda
Alquilada
Propia
De un familiar
Hipotecada
Otra (Especifique):
Dependiente
Empleado
Independiente
Antigedad
Administracin pblica
Administracin Privada
Ingresos principales
SI
NO
Especifique:
SI
Libre ejercicio
NO
SI
Regist
NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin
Parroquia
Municipio
Ciudad
Zona postal
Nmero de telfono 1
N de
Correo electrnico
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Nm
Nm
Apellidos
Nombres
Apellidos
Referencias Personales
Antigedad
Lmite (Bs.)
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Tipo de cuenta
Nmero de cu
Balance Personal
Al:
Activos
Monto (Bs.)
Pasivo y patrimonio
1. Bancos
6.
7.
Tarjetas de crdito
3. Activos fijo
8.
4. Otros activos
9.
Apellidos de adicional N 1
Parentesco
Nombre de adicional N 2
Sexo
V
E
Edad
Ape
F
M
Parentesco
V
E
Firma de adicional N 1
Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Nmero de cuenta
Ahorro
Saldo a carg
Corriente
Lugar
Fecha
Huell
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Oficina
Evento
Cdigo de Oficina
Nombre de la Oficina / U
Promocin Especial
Cliente captado por
Recomendado por
Nombres
Apellidos
Cargo
Nombres
V
E
V
E
Firma y Sello
Fecha
Firma y Sello
Observaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien
Estado civil
Cargas familiares
Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior
Tiempo en el pas
Grado de instruccin
Tcnico Superior
Universitario
Profesin
del Cnyuge
Nmero de telfono fijo
o del Solicitante
Parroquia
o de vivienda
Otros ingresos
n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Correo electrnico
Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo
cias Personales
Nmero de telfono celular
Titular
Adicional
Titular
Adicional
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
ncias Bancarias
Nmero de cuenta
nce Personal
/
/
Monto (Bs.)
arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Parentesco
Sexo
Edad
F
M
Firma de adicional N 2
Mnimo
Total
la Solicitud / Autorizacin
_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Huella dactilar
Recomendado por
Apellidos
Cargo
Fecha
servaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
VPAC-FO-032-01/04-15