INTRODUCCIN

El Servicio Andaluz de Salud pone a disposicin de los usuarios y profesionales este Cuaderno para
la Continuidad de Cuidados, para que la informacin ms relevante sobre el estado de salud del paciente y
de su cuidadora est a disposicin de todos los profesionales que van a intervenir en su atencin.
Este Cuaderno pretende ser un instrumento que facilite la continuidad de cuidados y entre sus objetivos estn garantizar la seguridad del paciente, conocer las necesidades de la persona que lo cuida y facilitar la coordinacin del trabajo de los profesionales.
Los pacientes frgiles, con procesos crnicos, reciben con mucha frecuencia cuidados y asistencia
en diferentes dispositivos sanitarios; en centros de salud, en servicios de urgencias, en las consultas de
especialistas y en los hospitales. Fomentar la cooperacin entre los profesionales implicados en el proceso
del paciente es fundamental ya que la complejidad de las intervenciones relacionada con los problemas de
salud de estos pacientes y las personas que los cuidan exige respuestas coordinadas entre los profesionales. Por esto, coordinar la asistencia y garantizar la continuidad de los cuidados prestados a estos pacientes
es un reto.
Se incluye un apartado para recoger informacin especfica sobre la situacin de salud de la cuidadora para que los profesionales la tengan en cuenta como un usuario importante, ya que de ella depende el
cuidado de otra persona.
Est diseado para permitir su uso a cualquier profesional de la salud que detecte un problema
importante que deba ser tenido en cuenta para valorar correctamente al paciente. Es un instrumento que
porta el paciente o la persona que lo cuida y donde se puede visualizar de forma rpida los problemas de
salud. Para que se alcance este objetivo, los profesionales que intervengan en la atencin han de tener el
compromiso de mantenerlo actualizado y vivo.
Juan Carlos Castro lvarez

Director Gerente
Servicio Andaluz de Salud

CUADERNO PARA LA
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
enfermer@s del Servicio Andaluz de Salud

Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Avda. de la Constitucin 18. 41071 Sevilla.
www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
Datos catalogrficos: Tirada 20.000 ejemplares
2004. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Autores: Direccin Regional de Desarrollo e Innovacin en Cuidados
Depsito legal: SE-2026/05
Diseo y maquetacin: Orbis Dictus
Impresin: Tecnographic, S.L.

CUADERNO PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Informacin para los usuarios

Este Cuaderno ha sido diseado para registrar la informacin necesaria sobre sus problemas de salud.
Es una ayuda a los profesionales que le atienden a usted y a la persona que lo cuida.
Es importante que lo lleve consigo cada vez que haga uso de algn dispositivo sanitario: Centro de
Salud, Consulta de Especialistas, Urgencias y Hospital, ya que cualquier profesional que detecte un
problema importante de salud, lo incluir en este cuaderno con el fin de mejorar la continuidad de sus
cuidados y de su atencin.
Gracias por su colaboracin.

Informacin para los profesionales

Este documento tiene como objetivo ofrecer informacin til y relevante a los profesionales que
atienden y cuidan al paciente y a su cuidadora.
Es imprescindible que su cumplimentacin sea rigurosa. Para ello tenga en cuenta las siguientes
sugerencias:
El profesional que decide asignar el Cuaderno para la continuidad de cuidados se responsabiliza de
la cumplimentacin de los DATOS PERSONALES del paciente y de su cuidadora. Es importante registrar si la cuidadora es portadora de la Tarjeta de persona cuidadora de gran discapacitado y su afiliacin a asociaciones de usuarios.
El apartado de VALORACIN est destinado a registrar un resumen de la valoracin inicial y los resmenes de posteriores valoraciones, dnde se reflejen los datos clnicos de inters y el resultado de los
cuestionarios, tests e ndices utilizados.
11

El PLAN DE ATENCIN est compuesto de 3 partes: los Problemas detectados, las Intervenciones
planificadas y la Evolucin de problemas. Es importante registrar la evolucin de todos y cada uno de
los problemas identificados en las visitas sucesivas.
La MEDICACIN dispone de un espacio para mantenerla actualizada y donde se registren las alergias. Es importante cumplimentar la fecha en la que se suspende o cesa la medicacin prescrita.
Si el paciente ha recibido ATENCIN URGENTE debe conocerse el motivo.
Ser cumplimentado de forma resumida por el profesional que atienda al paciente, tanto en Atencin
Primaria como en el hospital, y cada vez que acude deber constar al menos el motivo.
Si ha estado INGRESADO EN EL HOSPITAL este apartado ser cumplimentado de forma resumida
por el profesional de referencia que cuida al paciente. Este documento no sustituye al informe de continuidad de cuidados.
El material de AYUDAS TCNICAS que se encuentra en el domicilio del paciente debe quedar registrado por su enfermera de familia.
LAS RECOMENDACIONES para el paciente y cuidadora estn al final del documento y no dentro del
plan de atencin para facilitar una rpida consulta a lo que se le recomienda.
Para que el paciente y su cuidadora conozcan cuando va a recibir la PRXIMA VISITA, se incluyen
TARJETAS dnde anotarlas, del mismo modo existe otra tarjeta para LAS CONSTANTES y otros
CONTROLES CLNICOS de inters.
12

INDICE

PAG.

Paciente
Datos personales
Antecedentes
Valoracin inicial del Paciente
Valoracin del Paciente
Cuestionarios, tests e ndices
Plan de Atencin
Problemas
Intervenciones
Evolucin de problemas
Medicacin actual del Paciente
Terapias respiratorias
Vacunaciones
Atencin Urgencias
Hospitalizacin

13
15
16
17
20
23
23
25
28
38
43
45
46
48
13

Persona Cuidadora Principal

Datos / Valoracin de la Persona Cuidadora Principal
Declogo
Valoracin inicial de la Persona Cuidadora Principal
Valoracin de la Persona Cuidadora Principal

50
51
52
53

Cuestionarios, tests e ndices

Plan de Atencin

54
55

Problemas

55

Intervenciones

56

Evolucin de problemas
Medicacin

58
62

Ayudas tcnicas en el domicilio

Recomendaciones para el Paciente
Recomendaciones para la Persona Cuidadora Principal
Anexos
Anexo I: Prximas visitas en el domicilio
Anexo II: Constantes y Controles del paciente

64
65
67
(En fichas adjuntas)

14

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRE:
NMERO NICO DE SEGURIDAD SOCIAL:
NMERO DE HISTORIA:
FECHA NACIMIENTO (EDAD):
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TELFONO:
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A (TELFONO):
NOMBRE DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL:
VNCULO CON EL PACIENTE:
PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL DE GRAN DISCAPACITADO: SI

15

NO

NOMBRE

TELFONOS

CENTRO DE SALUD

Cita previa:
Informacin:

HOSPITAL DE REFERENCIA
URGENCIAS / EMERGENCIAS

EMERGENCIAS
Centro de Salud:

SALUD RESPONDE

902505060

MDICO de FAMILIA
ENFERMERA de FAMILIA
ENFERMERA COMUNITARIA
de ENLACE
TRABAJADORA SOCIAL
ASOCIACIONES

16

112

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares

Antecedentes personales

17

Valoracin inicial del paciente

Fecha y resumen de la valoracin

(Incluir el nmero y frecuencia de visitas que recibe el paciente)

18

Valoracin del paciente

Fecha y resumen de la valoracin

19

Valoracin del paciente

Fecha y resumen de la valoracin

20

Valoracin del paciente

Fecha y resumen de la valoracin

21

Cuestionarios/Tests/ndices

Fecha, puntuacin e interpretacin

22

Cuestionarios/Tests/ndices

Fecha, puntuacin e interpretacin

23

Cuestionarios/Tests/ndices

Fecha, puntuacin e interpretacin

24

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

PROBLEMAS

FECHA INICIO/ FINAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
25

NOMBRE Y FIRMA

PROBLEMAS

FECHA INICIO/ FINAL

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
26

NOMBRE Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

INTERVENCIONES

27

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

INTERVENCIONES

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

28

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

INTERVENCIONES

29

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

30

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

31

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

32

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

33

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

34

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

35

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

36

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

37

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

38

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DEL PACIENTE

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

39

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

40

Va

Horario

Fecha cese

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

41

Va

Horario

Fecha cese

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

42

Va

Horario

Fecha cese

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

43

Va

Horario

Fecha cese

Alergias:

MEDICACIN ACTUAL DEL PACIENTE

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

44

Va

Horario

Fecha cese

TERAPIAS RESPIRATORIAS
Fecha de inicio

Tipo de Terapia

Prescripccin:
dsis, flujo de O2
y N de horas

45

Fecha de cese

TERAPIAS RESPIRATORIAS

Observaciones. Tolerancia, adhesin al tratamiento.

46

VACUNACIONES
Tipo de vacunas

Fecha de Administracin

47

Fecha prxima vacuna

ATENCIN URGENCIAS
Fecha

Centro

Motivo de la consulta y problemas al alta

48

Profesional:Nombre, categora y firma

ATENCIN URGENCIAS
Fecha

Centro

Motivo de la consulta y problemas al alta

49

Profesional:Nombre, categora y firma

HOSPITALIZACIN
Unidad

Telfono

HOSPITALIZACIN
Unidad

Telfono

HOSPITAL:
Motivo de ingreso y Problemas al alta

Profesional
referente

Fecha
Ingreso

Fecha
Alta

Profesional
referente

Fecha
Ingreso

Fecha
Alta

HOSPITAL:
Motivo de ingreso y Problemas al alta

50

HOSPITALIZACIN
Unidad

Telfono

HOSPITALIZACIN
Unidad

Telfono

HOSPITAL:
Motivo de ingreso y Problemas al alta

Profesional
referente

Fecha
Ingreso

Fecha
Alta

Profesional
referente

Fecha
Ingreso

Fecha
Alta

HOSPITAL:
Motivo de ingreso y Problemas al alta

51

DATOS DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

Apellidos y Nombre:

Fecha nacimiento (Edad):

Convive con el paciente? Si

Telfono:
No

Direccin:

Centro de Salud:

Nmero nico Seguridad Social:

Nmero Historia:
52

PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

Recuerde que usted tambin tiene derechos

Declogo de derechos1
1. El derecho a dedicar tiempo y actividades a mi misma sin sentirme culpable
2. El derecho a experimentar sentimientos negativos por ver enfermo o estar perdiendo a un ser querido
3. El derecho a buscar soluciones que se ajusten razonablemente a mis necesidades y a las de mis
seres queridos
4. El derecho a ser tratada con respeto por aqullos a quienes solicitamos consejo y ayuda
5. El derecho a cometer errores y ser disculpada por ello
6. El derecho a ser reconocida como miembro valioso y fundamental de mi familia y la sociedad
7. El derecho a quererme a mi misma y a admitir que hago lo que es humanamente posible
8. El derecho a aprender y a disponer del tiempo necesario para aprenderlo
9. El derecho a admitir y expresar sentimientos, tanto negativos como positivos
10. El derecho a "decir no" ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas
Biliografa
1. Izal Fernndez de Troconiz M, Montorio Cerrato I, Das Veiga P. Cuando las personas mayores necesitan ayuda. Gua para
cuidadores y familiares; Madrid: Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1997. Adaptado por la Direccin Regional de
Desarrollo e Innovacin en Cuidados.
53

Valoracin inicial de la Persona Cuidadora Principal

54

Fecha y resumen de la valoracin

Valoracin de la Persona Cuidadora Principal

55

Fecha y resumen de la valoracin

Cuestionarios/Tests/ndices

Fecha, puntuacin e interpretacin

56

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

PROBLEMAS

FECHA INICIO/ FINAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
57

NOMBRE Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

INTERVENCIONES

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

58

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

INTERVENCIONES

59

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

60

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

61

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

62

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

PLAN DE ATENCIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

EVOLUCIN DE PROBLEMAS

63

NOMBRE, FECHA Y FIRMA

Alergias:

MEDICACIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

64

Va

Horario

Fecha cese

Alergias:

MEDICACIN DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

Fecha
Inicio

Frmaco

Dosis

65

Va

Horario

Fecha cese

Ayudas Tcnicas en el Domicilio:

Fecha de entrega

Tipo de material

66

Fecha de retirada

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

FECHA

NOMBRE/PROFESIONAL

67

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

FECHA

NOMBRE/PROFESIONAL

68

RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

FECHA

NOMBRE/PROFESIONAL

69

RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL

FECHA

NOMBRE/PROFESIONAL

70