EL ELECTROCARDIOGRAMA EN CARDIOPATA ISQUMICA

El electrocardio grama (ECG) es el estudio paraclnico de mayor relevancia para

el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes que sufren alguna de
las presentaciones del SICA. Amn de ser un instrumento de gran disponibilidad,
bajo
costo
e
incalculable
valor
predictivo
y
pronstico.
Su sensibilidad diagnstica en los SICA, est condicionada por el momento en
que se realiza el ECG y por la presencia de sintomatologa; mientras que su valor
pronstico
se
establece
por el tipo de alteracin electrocardiogrfica (principalmente por supradesnivel o
infradesnivel del segmento ST-T) as como por su magnitud y localizacin.
La realizacin de un ECG es de vital importancia cuando el paciente se encuentra
sintomtico, ya que podemos encontrar cambios en el segmento ST (> 0.05 mV)
durante
un
evento
anginoso en reposo y si dichos cambios desaparecen cuando el paciente se
encuentra asintomtico, sugieren fuertemente la presencia de isquemia aguda,
as como enfermedad coronaria relevante.
Todo paciente con dolor sugestivo de isquemia miocrdica cuyo ECG en reposo
es normal, no excluye el diagnstico de SICA pues se conoce que el 1% de la
poblacin puede tener IAM y hasta el 4% SICA sin elevacin del ST (angina
inestable).
Es fundamental para decidir la utilizacin de terapia de reperfusin fibrinoltica
en pacientes con SICA, ya que estudios han demostrado gran beneficio en los
SICA CEST con desarrollo de ondas Q patolgicas y ningn beneficio o perjuicio en los
SICA SEST o cambios exclusivos de la onda T, en quienes se destaca la importancia de un
intervencionismo precoz.
Las recomendaciones indican realizar ECG al ingreso hospitalario a todo paciente con
clnica sugestiva de dolor torcico de origen isqumico, el cual se deber repetir cada 15 a
30 minutos. En cuanto al seguimiento, se aconseja realizar ECG a pacientes con
alteraciones del ritmo y posterior a reperfusin cada 6-8 horas durante las primeras 24
horas.
El ECG debe efectuarse por lo menos cada 24 horas y siempre que el paciente presente
sintomatologa o equivalentes anginosos (II-C).
Desde el punto de vista electrocardiogrfico,cuando ocurre una privacin en el flujo
sanguneo coronario, se produce una serie de cambios paulatinos tanto en la
despolarizacin como en la repolarizacin ventricular; de dicha sucesin de eventos
podemos extraer tres conceptos que son: isquemia, lesin y necrosis.
Concepto de isquemia
Se presenta cuando existe un dficit transitorio en la perfusin del flujo sanguneo coronario,
lo que ocasiona una despolarizacin parcial de las clulas miocrdicas y alarga la duracin
del potencial de accin.
Isquemia subendocrdica
Cuando el tejido subendocrdico se encuentra isqumico se produce un retraso en la
repolarizacin de dicha rea. El tejido isqumico genera un vector que se conoce como

vector de isquemia, el cual se alejar de la zona isqumica y apuntar hacia el epicardio.

Este evento se manifiesta en el ECG con ondas T altas, simtricas y acuminadas.
Isquemia subepicrdica
Al existir isquemia en el tejido subepicrdico, se produce un retraso en la repolarizacin del
rea afectada, esto crea un vector de isquemia que se aleja de la regin isqumica y apunta
hacia el subendocardio, razn por la cual se registrarn ondas T aplanadas o negativas, de
vrtices picudos y ramas simtricas.
Concepto de lesin
Si la isquemia persiste, el tejido miocrdico comienza a lesionarse, hasta este punto los
daos pueden ser reversibles y se representa en el ECG por el ST. Se pueden distinguir dos
tipos de lesin:
Lesin subendocrdica
Se produce un vector de lesin en el subendocardio afectado, que apunta hacia la lesin y
se aleja del epicardio. Este vector de lesin determina un desnivel negativo del ST (por lo
menos a 1 mm de la lnea isoelctrica y a 80 ms del punto J) .
Lesin subepicrdica
El tejido subepicrdico lesionado genera un vector de lesin que apunta hacia el epicardio y
se aleja del endocardio, generando en el ECG un desnivel positivo del ST. En la cardiopata
isqumica el desnivel positivo del ST suele acompaar al dolor torcico.
Concepto de necrosis
Cuando el flujo sanguneo miocrdico queda permanentemente interrumpido, sus clulas
sufren un proceso irreversible de necrosis.
El grado de muerte celular est determinado por:
(el grado de isquemia miocrdica) x (el grado de metabolismo cardaco).
Es relevante destacar en este punto, la importancia del reposo durante la fase aguda del
IAM, para evitar el secuestro del flujo sanguneo coronario e iniciar la rehabilitacin cardaca
en el perodo de recuperacin y de esta manera favorecer el desarrollo de circulacin
colateral. Situaciones en las que enfermera influye de manera directa en el paciente.
Un tejido necrtico es elctricamente inactivo, por lo que no produce el vector de
despolarizacin correspondiente, la expresin electrocardiogrfica de este hecho es la
presencia de ondas Q.
La onda Q no patolgica expresa habitualmente la actividad elctrica del septum
interventricular siendo fcilmente reconocible en DI, DIII, V4, V5 y V6.
Para diferenciar las ondas Q con significacin patolgica de aquellas que no la tienen se
establecen distintos criterios, entre los que destacan: Que la duracin de las ondas Q es
igual o mayor a 0.04 segundos, que el voltaje de Q esms del 25% del voltaje de R y la
existenciade muescas y empastamientos en la rama descendente o ascendente de Q .
Infarto No Q (SICA SEST)
Los cambios electrocardiogrficos que se aprecian en el infarto no Q son desnivel negativo
en el ST (horizontal y persistente > 1 mm) y la presencia de inversin constante y simtrica
de la onda T, sin presentar alteraciones en el complejo QRS, por lo que el diagnstico debe
sustentarse con enzimas cardacas (CPK-MB).
Las intervenciones de enfermera ante un paciente con clnica sugestiva de isquemia

miocrdica al ingreso hospitalario incluyen la realizacin de un ECG, el cual deber

repetirse cada 15 a 30 minutos segn el peso de la Historia clnica.
Los datos que con mayor frecuencia podemos encontrar (en poblacin mexicana) son los
cambios inespecficos del ST y la onda T (56%), seguido por desnivel negativo del ST
extenso (> 3 derivaciones [26%]) y desnivel negativo del ST no extenso (18%).
El personal de enfermera debe tener en cuenta que en los pacientes con SICA SEST es
ms frecuente el reinfarto y la isquemia recurrente, por lo que es de suma importancia la
oportuna realizacin e interpretacin del ECG en quien presenta angina en reposo, ya que
podemos encontrar cambios en el segmento ST (> 0.05 mV) que sugieran isquemia aguda.
La mortalidad en este grupo es mayor a largo plazo, por lo que enfermera debe tener un
gran impacto en cuanto a prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca.
Infarto Q (SICA CEST)
La gnesis de la onda Q en la necrosis se explica por el desarrollo de un vector de
despolarizacin que se aleja de la zona infartada.
En los SICA CEST se observan los siguientes cambios evolutivos. La primera manifestacin
es una onda T alta, picuda y simtrica, posteriormente se observa elevacin del ST que
aparece en las derivaciones que enfrenta a la necrosis, despus de 6 a 8 horas aparece la
onda Q patolgica, aproximadamente entre las 18-24 horas de la oclusin se puede
observar la onda T invertida y el descenso del segmento ST a la lnea isoelctrica.
Las intervenciones de enfermera que se deben destacar ante los pacientes con SICA CEST
incluyen curva de presin arterial y control de lquidos, ya que presentan con mayor
frecuencia hipotensin inducida por terapia fibrinoltica e insuficiencia renal; evaluacin del
perfil hemodinmico puesto que suelen presentar disfuncin del VI; monitorizacin cardaca
continua por la presencia de arritmias ventriculares .
Localizacin
Las alteraciones electrocardiogrficas se manifiestan en las derivaciones cuyo electrodo
positivo se sita directamente sobre la lesin, y se consideran significativas cuando afectan
a dos o ms derivaciones contiguas. Por lo tanto, el anlisis de las derivaciones ECG
permite localizar la zona miocrdica afectada y su relacin con la arteria responsable.
La toma de una decisin oportuna slo la da la confianza en el conocimiento adquirido, con
bases slidas y la aplicacin prctica del mismo.

ISQUEMIA:

SUBEPICARDI
CA
LESION:

SUBEPICARDI
CA

SUBENDOCARD

SUBENDOCARD

NECROSIS