Вы находитесь на странице: 1из 66

PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL CON DIETA

CETOGNICA EN NIOS CON EPILEPSIA REFRACTARIA

LAURA BUSTACARA DIAZ

TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al ttulo de

NUTRICIONISTA DIETISTA

DIRECTORA DE TRABAJO DE GRADO


LILIANA LADINO MELNDEZ ND.

CODIRECTORA DE TRABAJO DE GRADO


LUZ NORELA CORREA MD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA


FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICIN Y DIETTICA
Bogot, D. C.DICIEMBRE, 2011

NOTA DE ADVERTENCIA

Artculo 23 de la Resolucin N 13 de Julio de 1946

La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus


alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velar por que no se publique nada
contrario al dogma y a la moral catlica y por qu las tesis no contengan
ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el
anhelo de buscar la verdad y la justicia.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL CON DIETA


CETOGNICA EN NIOS CON EPILEPSIA REFRACTARIA

LAURA BUSTACARA DIAZ

APROBADO

______________________

______________________

Ingrid Schuler Garca Ph D.

Lilia Yadyra Cortes ND. MSc.

Decana Acadmica

Directora de Carrera

Facultad de Ciencias

Facultad de ciencias

DEDICATORIA

A DIOS, a Mara Libia Daz, Maximiliano Bustacara CH y a mi hermano, que


en todo instante me acompaaron en cada uno de mis aciertos y con sus
voces de aliento me permitieron continuar por el sendero del triunfo, y a los
nios, que son el motivo primordial de este trabajo de grado.

AGRADECIMIENTOS:

A Dios, especialmente porque es el Ser Supremo que me gua por el sendero


de la vida, porque aunque existan momentos de dificultad siempre me da la
fuerza para continuar y seguir adelante, por darme la sabidura,
conocimiento, ciencia y discernimiento para sacar este proyecto y as lograr
alcanzar mis sueos. Te agradezco Seor por mostrarme que al caer, en el
levantarse se hace ms fuerte y que por cada obstculo que aparece en la
vida existe un nuevo aprendizaje para ser cada da mejor.

A mis Padres gratitud infinitita por formarme como la mujer que ahora soy,
por los sacrificios que han hecho para alcanzar este triunfo, por sus
cuidados, educacin, paciencia, consejos y porque sin su amor y apoyo no
hubiese llegado a donde ahora estoy.

A Liliana Ladino Melndez directora de mi trabajo de grado, por su constante


colaboracin y apoyo durante el desarrollo de este proyecto, por darme la
motivacin para construir mi sendero profesional donde la responsabilidad, el
esfuerzo y la dedicacin son la base para alcanzar y seguir mis sueos.

A Luz Norela Correa codirectora de mi trabajo de grado, por su constante


apoyo y colaboracin a lo largo de todo este proceso, quien me permiti
compartir sus experiencias clnicas y me ofreci la oportunidad de tener
vivencias inigualables en el rea de la neuropediatra.

A las nutricionistas, Erika Ochoa, Adriana Elizabeth Chiguazuque H, Julieta


Vanegas, Vernica Cornejo, Margarita Agudelo y Elizabeth Sanabria, por sus
valiosas sugerencias y acertados aportes durante el desarrollo de mis
actividades ya que me ayudaron a culminar este proyecto.
vi

A mis compaeros, especialmente a Darwin Rojas por su amistad


incondicional, por estar a mi lado apoyndome, por sus voces de aliento,
consejos y por los momentos compartidos, las experiencias y aventuras
vividas.

vii

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
1. INTRODUCCIN ........................................................................................ 1
2. MARCO TERICO Y REVISIN DE LITERATURA ................................... 3
3. FORMULACIN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN ............................. 6
3.1. Formulacin del problema........................................................................ 6
3.2. Justificacin de la investigacin ............................................................... 6
4. OBJETIVOS ................................................................................................ 7
4.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 7
4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................... 7
5. MATERIALES Y MTODOS ....................................................................... 7
5.1. DISEO DE LA INVESTIGACIN ........................................................... 7
5.1.1. Poblacin de estudio y muestra. ........................................................... 7
5.2. MTODOS ............................................................................................... 8
5.4. RECOLECCIN DE LA INFORMACIN ............................................... 12
6. RESULTADOS.......................................................................................... 13
6.1. Protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en pacientes
con epilepsia refractaria. ............................................................................... 13
6.2. Algoritmo para instaurar dieta cetognica. ............................................. 14
6.3. Algoritmo para el manejo nutricional con dieta cetognica en nios con
epilepsia refractaria....................................................................................... 14
6.4. Gua educativa para el manejo nutricional con dieta cetognica ........... 14
6.5. Plantilla para el clculo de dieta cetognica .......................................... 15
7. DISCUSIN DE RESULTADOS ............................................................... 15
8. CONCLUSIONES ..................................................................................... 19
9. RECOMENDACIONES ............................................................................. 20
10. REFERENCIAS ...................................................................................... 21

viii

NDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en
pacientes con epilepsia.
Anexo 2. Algoritmo para instaurar dieta cetognica.
Anexo 3. Algoritmo para el manejo nutricional con dieta cetognica en nios
con epilepsia refractaria.
Anexo 4. Gua educativa para el manejo nutricional con dieta cetognica.
Anexo 5. Plantilla para el clculo de dieta cetognica programa Microsoft
Excel versin 2010.

ix

RESUMEN
La dieta cetognica ha sido utilizada desde 1920 para el tratamiento de la
epilepsia refractaria, principalmente en la edad peditrica. Esta dieta es,
esencialmente, un tratamiento alimentario con un elevado contenido de
grasas y un aporte mnimo de carbohidratos y protenas, el cual contribuye,
por diferentes mecanismos de accin, a disminuir en un 50% las crisis
epilpticas de los pacientes. Partiendo de la importancia de instaurarla
durante la niez, se realiz un protocolo para su manejo en pacientes con
epilepsia refractaria, dado que en Colombia no se contaba con ninguno.
Estudio de tipo descriptivo, el cual se bas en la consolidacin de la
informacin bibliogrfica y de los protocolos internacionales apoyados en el
manejo nutricional con dieta cetognica, dando como resultado la gua para
el manejo nutricional con dieta cetognica en pacientes con epilepsia
refractara. As mismo, se elabor un algoritmo de manejo, una gua
educativa y una plantilla de clculo en Microsoft Excel versin 2010 para
instaurar la dieta cetognica en pacientes con epilepsia refractaria. El
protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica es la base
fundamental para instaurar de forma efectiva y segura un tratamiento
nutricional en el paciente sin causar algn dao iatrognico.

Abstract
The ketogenic diet has been used since 1920 for the treatment of refractory
epilepsy, especially in children. This diet is essentially a food processing with
a high content of fat and a minimum contribution of carbohydrates and
proteins, which contributes, through different mechanisms of action, a 50%
decrease in the epileptic crisis of patients. Based on the importance of
developing it in childhood, there was a protocol for management of patients
with refractory epilepsy, provided that in Colombia there were not any.

A descriptive study, which was based on the consolidation of bibliographic


information and the international protocols supported by the nutritional
management with ketogenic diet, resulted in the guide for the nutritional
management with ketogenic diet in patients with refractory epilepsy. It also
produced a management algorithm, an educational guide and a template in
Microsoft Excel spreadsheet version 2010 to establish the ketogenic diet in
patients with refractory epilepsy. The protocol for the nutritional management
with ketogenic diet is the foundation to establish an effective and safe
nutritional therapy in the patient without causing iatrogenic damage.

1. INTRODUCCIN
La epilepsia es la enfermedad crnica ms comn que afecta al sistema
nervioso central y se caracteriza por peridicas

descargas elctricas

anormales del cerebro, las cuales generan las crisis epilpticas. La


recurrencia de estas crisis aumentan por las terapias no convencionales de
la medicina alternativa aplicadas a los pacientes.

A pesar de la naturaleza crnica de esta enfermedad y de los recientes


avances en el manejo farmacolgico, un alto porcentaje de pacientes,
particularmente en la edad peditrica, sigue presentado crisis epilpticas. Sin
embargo, en la actualidad se conocen mltiples terapias convencionales
ampliamente utilizadas en el manejo de esta enfermedad, aunque la
efectividad que tienen algunas de estas, como es el caso de los frmacos
antiepilpticos, en muchos casos trae consigo efectos adversos en la salud
del paciente, los cuales generan resistencia farmacolgica o empeoran el
cuadro clnico. Adems, para el manejo de la epilepsia no solo se cuenta con
un tratamiento farmacolgico, sino que hay diferentes alternativas que no
siempre se utilizan como primera opcin. Entre estas se encuentran, en
primer lugar, las inmunoglobulinas, cuya eficacia y mecanismo de accin
estn todava por demostrar; en segundo lugar, la estimulacin del nervio
vago, que presenta un espectro similar al de la dieta cetognica en cuanto a
efectividad y mecanismo de accin; en tercer lugar, la dieta cetognica, cuya
efectividad est suficientemente demostrada por varios mecanismos de
accin de los cuales an no se conocen cul es el realmente efectivo.
El uso de la dieta cetognica ha resurgido en los ltimos aos
particularmente en la poblacin infantil, debido a que es en esta en la que se
observa

con

mayor

frecuencia

los

pacientes

con

epilepsias

frmacorresistentes o refractarias. Estos ltimos casos se caracterizan


porque las crisis epilpticas son ms frecuentes y limitan la habilidad del
1

paciente para vivir plenamente acorde con sus deseos, su capacidad mental
y fsica, as como por su baja respuesta al tratamiento anticonvulsivante, el
cual no llega a controlar las crisis o sus efectos secundarios son limitantes
para un desarrollo normal.
La dieta parece tener mayor beneficio en pacientes en edad peditrica,
quienes llegan a un estado cetognico ms rpido y en los cuales la
preparacin de la dieta no es difcil, siempre y cuando se inicie en edades
tempranas. De todas maneras, la indicacin ms precisa de la dieta es para
aquellos pacientes con epilepsia refractaria o farmacorresistente, y en
particular para aquellos con sndromes para los cuales no est indicada la
ciruga como alternativa de tratamiento. Por ello se seala que estas terapias
se deben utilizar en casos particulares y su eficacia depende de la seleccin
adecuada de los pacientes. A esta opcin se acude cuando otras terapias
convencionales han fracasado.
La dieta cetognica es una alternativa de tratamiento para algunos pacientes
con epilepsia refractaria, particularmente en los nios, y funciona mejor en
pacientes de 1 a 10 aos de edad. En algunos casos ofrece mejora en el
comportamiento y estado de alerta, mientras que en otros mejora los efectos
indeseables de las medicaciones. Partiendo de la importancia del manejo
nutricional con la mencionada dieta, y de la falta de un protocolo para este
manejo en Colombia, se propone desarrollar una gua para superar esta
carencia, con el objetivo de que esta informacin sea divulgada tanto en
universidades como entidades de salud que traten a dichos pacientes.

2. MARCO TERICO Y REVISIN DE LITERATURA


La epilepsia es uno de los trastornos neurolgicos crnicos ms comunes en
el mundo, que afecta aproximadamente a 50 millones de personas, de las
cuales 5 millones viven en la regin de las Amricas, y el 75% de estas se
encuentra en los pases en va de desarrollo (Meinardi H, 2001).
La incidencia y prevalencia de la epilepsia vara considerablemente entre los
pases desarrollados, en va de desarrollo o subdesarrollados. Los datos de
los que se dispone para estas comparaciones muchas veces no son del todo
fiables, dada la heterogeneidad de criterios y de metodologas empleadas en
los estudios. La prevalencia de dicha enfermedad en los pases en va de
desarrollo se ha calculado entre 15 a 20 por cada 1000 habitantes,
comparada con los pases desarrollados, donde es de 4 a 7 por cada 1000
habitantes.
En Colombia se han hecho estudios epidemiolgicos de la epilepsia desde la
dcada de los setenta. El ltimo estudio neuroepidemiolgico realizado en
las ciudades de Bogot, Medelln, Bucaramanga y Cartagena report una
prevalencia de 10.3%, lo cual significa que en nuestro pas viven
aproximadamente 400 mil personas con epilepsia activa (Pradilla G, 2003).
En general, los datos que aport el estudio mostraron prevalencias similares
a las de otros pases en vas de desarrollo. Adems, llama la atencin la
reduccin en la prevalencia general de epilepsia en Colombia en las ltimas
dcadas, lo cual, aunque positivo, se encuentra hasta dos veces por encima
de la esperada en pases desarrollados.
La epilepsia refractaria o farmacorresistente es una condicin frecuente en la
prctica neurolgica. Se considera que aproximadamente el 30% de
pacientes con epilepsia de cualquier tipo van a persistir con crisis epilpticas
a pesar de la terapia farmacolgica. La Liga Internacional contra la Epilepsia
3

(ILAE) define la epilepsia farmacorresistente como aquella en la que las crisis


son tan frecuentes que limitan la habilidad del paciente para vivir plenamente
acorde con sus deseos y su capacidad mental y fsica, o cuando el
tratamiento anticonvulsivante no controla las crisis o sus efectos secundarios
son limitantes para un desarrollo normal.
Alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia no controlan
satisfactoriamente las crisis a pesar de recibir un tratamiento farmacolgico
adecuado. Es por esto que la dieta cetognica es una buena opcin, ya que
se ha utilizado en el tratamiento de las epilepsias refractarias, sobre todo en
nios, desde 1920. La dieta cetognica representa un intento de imitar los
efectos del ayuno para el control de las crisis. Durante el ayuno, tienen lugar
una serie de cambios metablicos dirigidos a la obtencin de energa, en un
principio a partir de los carbohidratos y, posteriormente, de las grasas,
intentando evitar la degradacin proteica. Durante las fases iniciales del
ayuno (4 a 12 horas despus de la ingestin) ocurre una degradacin de los
depsitos de glucgeno (glucogenlisis) como fuente de glucosa para su
oxidacin en el sistema nervioso central. Acabados estos depsitos se activa
la gluconeognesis a partir de aminocidos, al tiempo que se produce una
hidrlisis de los depsitos de triacilglicridos, liberndose cidos grasos que
son utilizados como combustible preferentemente por el hgado y el msculo.
Despus de 2 o 3 das de ayuno se produce un aumento de los cuerpos
cetnicos en el hgado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como
combustible principal. Aunque la produccin de cuerpos cetnicos es mxima
ya al tercer da de ayuno, los valores en sangre continan aumentando
progresivamente hasta la segunda semana de ayuno, a causa de la
disminucin de su uso por parte del msculo, que utiliza cidos grasos libres.
Los mecanismos de accin de la dieta cetognica descritos en la literatura
son: cetosis, acidosis, deshidratacin, aumento de la concentracin de

lpidos y el incremento de los niveles de neurotransmisores como el GABA


(Velasco, 2005).
-

Cetosis: Esta es producida por la utilizacin de cuerpos cetnicos como


fuente de energa, los cuales actan sobre los neurotransmisores,
neuroinhibidores y parmetros neurofisiolgicos cerebrales, relacionados
con la excitabilidad nerviosa de forma que podran modificar el umbral
convulsivo.

Acidosis: La acidosis puede tener acciones mltiples que disminuyen la


excitabilidad neuronal y la susceptibilidad a convulsionar.

Deshidratacin: Se conoce que el exceso de lquido aumenta las crisis


convulsivas y, dada la deshidratacin provocada voluntariamente con la
dieta, las crisis epilpticas disminuyen.

Aumento de la concentracin de los lpidos sricos: El aporte de grasas


suministradas en la dieta puede alterar la qumica de las membranas
celulares cerebrales y, por medio de esto, disminuir la sensibilidad de
algunos neurotransmisores.

Aumento de los niveles de neurotransmisores como el GABA: El aumento


de

los

neurotransmisores

generados

en

el

ayuno

altera

la

neurotransmisin simptica disminuyendo las crisis epilpticas.


Existen tres clases de dieta cetognica. La primera es la dieta clsica del
Hospital Johns Hopkins, que maneja la energa por unidades y se vale de la
tasa cetognica para determinar el contenido de lpidos, carbohidratos y
protenas. Por ejemplo, si la tasa es 3:1, indicar que se aporta tres gramos
de lpidos por un gramo de carbohidratos y protena, lo cual es modificable.
La segunda es la dieta con triglicridos de cadena media (TCM), la cual
incorpora grandes cantidades de estos cidos grasos. Por ltimo est la dieta
cetognica combinada, en la cual se ofrece 100% del aporte energtico
recomendado o sugerido, pero de este el 75% es grasa (30% con TCM, 30%

como aceites vegetales y 15% como grasas saturadas contenidas en los


alimentos), 9% es protena y el 16% son carbohidratos (Villares, 2003).
3. FORMULACIN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIN
3.1 Formulacin del problema
Entre

los

profesionales

de

Nutricin

Diettica

existe

un

gran

desconocimiento del manejo nutricional con dieta cetognica en pacientes


con epilepsia refractaria. Esto se conoce por la solicitud verbal que la Liga
Colombiana contra la Epilepsia realiz el presente ao durante el 1er
Encuentro de Dieta Cetognica en Bogot D.C.
A nivel nacional no se cuenta con un protocolo o gua de manejo para el
abordaje nutricional con dieta cetognica.
3.2 Justificacin de la investigacin
Por este motivo, y considerando que el tratamiento con dieta cetognica ha
demostrado tener beneficios en la salud de los pacientes con epilepsia
refractaria, as como el hecho de que en nuestro medio los pocos
profesionales que la aplican lo hacen sin tener un protocolo establecido, se
ve la necesidad de desarrollar un protocolo de manejo nutricional con dieta
cetognica para nios con epilepsia refractaria, la cual permita orientar de
forma adecuada su implementacin entre los profesionales de la salud
Con este trabajo de grado se espera obtener un protocolo de manejo
nutricional con dieta cetognica para nios con epilepsia refractaria o
farmacorresistente, o para quienes requieran dicho manejo por su condicin
neurolgica, y que sea difundido en la Liga Colombiana contra la Epilepsia,
en la Asociacin Colombiana de Neurologa Infantil y en todas las carreras
de Nutricin y Diettica del pas, para que pueda ser utilizado por
nutricionistas dietistas directamente e indirectamente por neuropediatras.
6

4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Desarrollar un protocolo de manejo nutricional con dieta cetognica para
nios con epilepsia refractaria o farmacorresistente.
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
-

Desarrollar el algoritmo de manejo para nios con epilepsia refractiva o


farmacorresistente.

Crear una gua educativa para nutricionistas sobre el abordaje de manejo


nutricional con dieta cetognica en nios con epilepsia refractaria o
farmacorresistente.

Crear un plantilla en Microsoft Excel para el clculo de dieta cetognica.


5. MATERIALES Y MTODOS

5.1 DISEO DE LA INVESTIGACIN


Este trabajo se bas en el anlisis descriptivo de la bibliografa consultada
referente a dieta cetognica en cuanto a protocolos de manejo nutricional
existentes nacionales e internacionales, algoritmos para el tratamiento
nutricional con dieta cetognica y guas educativas.
5.1.1 Poblacin de estudio y muestra.
El presente trabajo va dirigido a nutricionistas dietistas que trabajen en el
rea peditrica y busca servir de ayuda tcnica para el manejo nutricional
con dieta cetognica en nios con epilepsia refractaria. As mismo, se espera
que los neuropediatras hagan uso del algoritmo para instaurar la dieta
cetognica en sus consultas para determinar a qu pacientes se les puede
prescribir la dieta cetognica.

5.2 MTODOS
Para desarrollar el protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica
en pacientes con epilepsia refractaria se realizaron los siguientes pasos:
Elaboracin del protocolo para el manejo nutricional con dieta
cetognica en pacientes con epilepsia refractaria.
a) Revisin de informacin y literatura cientfica que tratara los siguientes
temas: epilepsia refractaria, dieta cetognica y bases para realizar un
protocolo de manejo clnico.
b) Se realiz una bsqueda de las asociaciones o sociedades nacionales e
internacionales que cuentan con un protocolo de manejo nutricional con
dieta cetognica en nios con epilepsia refractaria. Posteriormente, se les
envi un e-mail y se solicit informacin sobre los protocolos que tenan
disponibles para el manejo nutricional de dichos pacientes. De las seis
asociaciones a las que se les envi dicha solicitud solo cuatro
respondieron, las cuales cumplan con los criterios de inclusin por tal
razn fueron seleccionados para la elaboracin de este proyecto.
c) Para realizar la consolidacin de la informacin se identificaron criterios
de inclusin, exclusin y eliminacin para el tratamiento nutricional con
dieta cetognica, en pacientes neurolgicos con epilepsia refractaria.
d) Se identificaron los efectos adversos a corto y largo plazo, que con lleva
el tratamiento con dieta cetognica y su posible tratamiento para estos
efectos adversos.
e) Se consolido la informacin encontrada en los protocolos internacionales,
dado que no se contaba con informacin nacional, acerca del manejo
nutricional de pacientes neurolgicos con epilepsia.
f) Se estableci el seguimiento clnico que deben seguir los pacientes, por
parte del nutricionista dietista y del neurlogo, partiendo de la experiencia

clnica y del protocolo de manejo nutricional de Chile dado que es el


nico que dispona de dicha informacin.
g) Se fijaron los componentes y las tcnicas que deben tenerse en cuenta
para realizar la valoracin nutricional (Antropomtrica, Bioqumica,
Clnica, Diettica y Interaccin frmaco nutriente), partiendo de la
bibliografa consultada Se estableci el seguimiento clnico

que debe

tener el paciente con epilepsia refractaria durante un ao.


h) Se seleccionaron los indicadores segn rango de edad de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con los puntos de corte de la
resolucin 2121 de junio 9 del 2010, que se van a emplear para la
valoracin antropomtrica de los pacientes con epilepsia refractaria y su
seguimiento.
i) Se determinaron las necesidades energticas, proteicas, y de lquidos
para los pacientes peditricos con epilepsia refractara, tomando como
referencia las recomendaciones de
(ADA) y

la American Dietetic Association

Food and Nutrition Board (FNB). Una vez consolidada la

informacin se complet los puntos faltantes por medio de la bibliografa


consultada.
j) Partiendo la literatura se determinaron los pasos que se deben seguir
para realizar el clculo de la dieta cetognica, cada uno con su
explicacin y proceso correspondiente. Se determinaron los diez (10)
pasos a seguir para el clculo dieta cetognica.
k) Se solicit a los laboratorios Roche, wyeth y Abbott, va e-mail la
composicin

de

carbohidratos

contenida

en

los

medicamentos

anticonvulsivantes y suplementos prescritos a los pacientes con epilepsia


refractaria.
Elaboracin plantilla para el clculo de dieta cetognica
a. Se realiz en Microsoft Excel versin 2010, una plantilla con las frmulas
correspondientes para la determinacin de nutrientes en dieta cetognica.
9

b. Se obtuvo la formulacin en Excel, que va ser utilizada para realizar el


clculo de la dieta cetognica.
c. Se deriv la distribucin calrica de nutrientes carbohidratos, lpidos y
protenas, con los gramos totales diarios de cada nutriente, gramos por
kilogramo de peso y porcentaje diario.
d. Se derivaron los intercambios diarios de nutrientes, partiendo de la tabla
de intercambios realizada por Martha Daz ND, dado que las tablas de
intercambios para la poblacin peditrica an no se encuentran validadas.
e. Se deriv la distribucin de nutrientes por tiempo de comida, Desayuno,
almuerzo y cena por gramos e intercambios de nutrientes.
Diagramacin del algoritmo para la instauracin y el manejo nutricional
con dieta cetognica en pacientes con epilepsia refractaria.
a. Partiendo de los protocolos seleccionados para la elaboracin de este
proyecto, se revis en cada uno los algoritmos contenidos en ellos para el
manejo nutricional con dieta cetognica.
b. Se realiz una bsqueda bibliogrfica de los pasos que se deben seguir
para elaborar un algoritmo.
c. De los cuatro protocolos seleccionados para la elaboracin de este
proyecto solo uno cumpla con los criterios de inclusin. Por tal razn fue
seleccionado como gua para el desarrollo del algoritmo.
d. Se determinaron los pasos a seguir para la elaboracin del algoritmo para
el manejo nutricional con dieta cetognica.
e. Se compil la informacin obtenida en el protocolo del Hospital Infantil de
Mxico "Federico Gmez", junto con la bibliografa consultada, para la
elaboracin del algoritmo.
f. Se elabor el algoritmo para el manejo nutricional con dieta cetognica
en pacientes con epilepsia refractaria.

10

Creacin de la gua educativa


a. Para realizar la gua educativa

se seleccion la informacin ms

relevante contenida en el protocolo.


b. Con colaboracin de una docente de diseo se realiz la gua educativa.
c. Se cre la gua educativa sobre el abordaje de manejo nutricional con
dieta cetognica en nios con epilepsia refractaria utilizando el programa
corelDRAW X5.
Sometimiento a evaluacin del algoritmo y gua educativa elaborada.
a. Se seleccionaron 10 nutricionistas clnicas del rea peditrica, con
experiencia en el manejo nutricional con dieta cetognica en pacientes
con epilepsia refractaria.
b. De las 10 nutricionistas seleccionadas solo seis (6) decidieron participar,
la Nutriloga Erika Ochoa (Universidad Iberoamericana, Hospital Infantil
de Mxico, Magister en Nutricin Clnica Peditrica del Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) de la Universidad de
Chile), la Nutricionista Vernica Cornejo (Magister en Nutricin Clnica
Peditrica, Jefa de Laboratorio de Gentica y Enfermedades Metablicas
en INTA, Universidad de Chile), la Nutricionista Dietista Margarita Agudelo
(Docente Ctedra Dpto. Nutricin y Bioqumica PUJ), la Nutricionista
Dietista Adriana Elizabeth Chiguazuque (Hospital de la Misericordia
HOMI), la Nutricionista Dietista Julieta Vanegas (Fundacin Liga central
contra la epilepsia) y la Nutricionista Dietista Elizabeth Sanabria
(Fundacin Cardio Infantil), quienes realizaron una revisin del algoritmo y
gua educativa dando a conocer sus correcciones o sugerencias.
c. Se realizaron los respectivos ajustes al algoritmo y gua educativa.
d. Elaboracin del documento final.
e. Sustentacin de documento final.

11

5.4 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN


Las tcnicas que se emplearon para la recoleccin de la informacin fueron
la consulta de los documentos tales como artculos, revistas, protocolos y
literatura actualizada acerca del manejo nutricional con dieta cetognica en
pacientes con epilepsia refractaria. Se utilizaron bases de datos tales como
PubMed, MedlinePlus, Elsevier y Cochrane, de las cuales se obtuvieron los
artculos y textos utilizados en este trabajo de grado.
Se realiz la bsqueda, en la pgina de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), de los parmetros que deben ser tomados en cuenta para desarrollar
una gua de manejo o protocolo mdico segn la evidencia cientfica. Luego
se determinaron los puntos ms relevantes que debe contener el protocolo
de manejo segn la OMS para incluirlos.
Se buscaron las asociaciones o sociedades nacionales e internacionales que
cuentan con procedimientos establecidos para el manejo nutricional con dieta
cetognica en nios con epilepsia refractaria. Para esto se les envi un email y se solicit informacin sobre los protocolos que tenan disponibles
para el manejo nutricional de dichos pacientes. Posteriormente se seleccion
el material segn los criterios de inclusin.
Para

desarrollar

la

plantilla

de

Microsoft

Excel

se

utilizaron

las

recomendaciones para energa y protena dadas por American Dietetic


Association (ADA) y Food and Nutrition Board (FNB), as mismo, se utiliz la
tabla de intercambios realizada por Martha Daz ND.
La gua educativa para el manejo nutricional con dieta cetognica fue creada
con base en protocolo realizado, la cual tuvo un diseo en el programa
corelDRAW X5, con el fin de darle estilo y diseo a la gua. Al igual que el
algoritmo, fueron sometidos a evaluacin inicialmente por Diez (10)
profesionales en nutricin con experiencia en el manejo nutricional en
12

pacientes con epilepsia refractara, de las cuales seis (6) decidieron


participar, las opiniones fueron recolectadas cuatro (4) presencialmente
(Estudiante-Nutricionista) y dos (2) va e-mail.
6 RESULTADOS
Los resultados que se presentan constituyen un anlisis descriptivo de la
literatura consultada, estos se encuentran agrupados en las siguientes
categoras:
6.1 Protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en
pacientes con epilepsia refractaria.
El contenido del protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en
pacientes con epilepsia refractaria se ajusta a las recomendaciones que se
sealan en la OMS para la elaboracin de guas mdicas de manejo clnico.
Adems, seala de manera secuencial cmo deber ser abordado y valorado
nutricionalmente un paciente con epilepsia refractaria, partiendo de los cinco
componentes de la valoracin nutricional (antropometra, bioqumica, clnica,
diettica e Interaccin frmaco nutriente). (Ver anexo 1)

13

6.2 Algoritmo para instaurar dieta cetognica.


El algoritmo para instaurar la dieta cetognica, seala los criterios por los
cuales un paciente es candidato a ser tratado por este mtodo. As mismo,
en l se listan los criterios para definir epilepsia refractaria, as como las
patologas que se favorecen con el tratamiento que ac se propone. Por otro
lado, se sealan los criterios por los cuales un paciente no puede ser tratado
con esta dieta, ya que su instauracin conllevara a empeorar su cuadro
clnico. (Ver anexo 2)
6.3 Algoritmo para el manejo nutricional con dieta cetognica en nios
con epilepsia refractaria.
Es algoritmo es til cuando el paciente cumple con los criterios de inclusin
para instaurar la dieta cetognica como tratamiento nutricional. (Ver anexo 3)
6.4 Gua educativa para el manejo nutricional con dieta cetognica.
Esta gua se bas esencialmente en el protocolo realizado, el cual

de

manera resumida ensea el manejo que se debe instaurar en el paciente


candidato a recibir dicha dieta. (Ver anexo 4)

14

6.5 Plantilla para el clculo de dieta cetognica.


En el anexo 5 se encuentra un archivo de Microsoft Excel versin 2010
donde est la plantilla para realizar el clculo de dieta cetognica, con la
distribucin calrica y el nmero de intercambios diarios de nutrientes. (Ver
CD, Anexo 5)
7 DISCUSIN DE RESULTADOS
Aproximadamente entre el 20 y el 30% del total de las epilepsias son
refractarias. En Colombia, se ha encontrado una prevalencia general de 11.3
recin nacidos por 1000 habitantes por ao, situacin que adquiere
relevancia por las consecuencias desfavorables en la calidad de vida del
individuo, la familia y la sociedad, ya que se asocia con mortalidad, dao
cognitivo y segregacin social. La dieta cetognica ha sido usada por ms de
80 aos para el tratamiento de la epilepsia refractaria y se ha demostrado en
varios estudios que en cerca de la mitad de los pacientes disminuye en un
50% el nmero de convulsiones, mientras que un tercio del total lo hacen en
un 90%. La mayora de los efectos colaterales que produce la dieta
cetognica en su inicio son leves y transitorios e incluyen nuseas, vmitos,
diarrea y falta de apetito, pero, en general, no se afecta la adherencia al
tratamiento.

La importancia que tiene la dieta cetognica como tratamiento nutricional en


los pacientes con epilepsia refractaria es muy grande en el rea de la salud y
nutricin. Sin embargo, en Colombia no se cuenta con un protocolo
establecido para el tratamiento nutricional de estos pacientes, por lo cual se
cre, en este trabajo de grado, un protocolo para el manejo nutricional con
dieta cetognica en pacientes con epilepsia refractaria. Como se puede ver
en el Anexo 1, este protocolo de manejo cuenta con la consolidacin de
protocolos internacionales y con amplia experiencia en el manejo, tales como
15

los de Argentina, Espaa, Chile y Mxico, adems de informacin


bibliogrfica actualizada referente al manejo nutricional con dieta cetognica.

Es de vital importancia iniciar con diferentes alternativas de tratamiento para


la epilepsia, que les permitan a los nios colombianos mejorar la calidad de
vida no solamente de ellos sino de su familia. La elaboracin e
implementacin del presente protocolo para estos pacientes es una de estas
alternativas, pues busca realizar un abordaje nutricional y un manejo de la
patologa buscando mejorar su calidad de vida.

Los protocolos para el manejo nutricional con dieta cetognica en pacientes


con epilepsia refractaria, llevan menos de 6 aos en los pases
desarrollados, en nuestro medio an no se tienen establecidos esquemas de
diagnstico y protocolos para el manejo nutricional de dichos pacientes, dado
que no son una prioridad para los esquemas de salud estatal en nuestro pas
segn la Asociacin Colombiana de Ligas Contra la Epilepsia (ACLCE).

Como se dijo anteriormente no existen protocolos de manejo nutricional lo


que impide muchas veces realizar el abordaje adecuado con dieta
cetognica en los pacientes con epilepsia refractaria. De hecho se han
encontrado distintos protocolos, principalmente en Mxico (Protocolo del
Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez"), Espaa (Protocolo de dieta
cetognica, Hospital Sant Joan de Du), Chile (Protocolo de la Unidad de
Neurologa Hospital Padre Hurtado) y Argentina (Protocolo del Hospital
Municipal Materno Infantil de San Isidro), los cuales han realizado diferentes
estudios en este mbito comparando el abordaje adecuado que debe recibir
el paciente, en el momento de prescribir y progresar la dieta.
Entre algunos de estos protocolos para el manejo nutricional con dieta
cetognica se evidencian bsicamente las indicaciones, la progresin de la
16

dieta, las tasas cetognicas que se deben manejar, los efectos adversos, los
tipos de dieta, tiempo de duracin y las recomendaciones de energa,
protena y lquidos, sin embargo la importancia de contar con protocolos
dietoteraputicos que describan como debe hacerse el abordaje nutricional al
paciente con epilepsia refractaria, teniendo en cuenta los cinco componentes
de la valoracin nutricional (Antropometra, Bioqumica, Clnica, Diettica e
Interaccin frmaco nutriente), permite no solo al nutricionista hacer una
dieta exacta, sino abordarlo de una manera segura y confiable.
Luego de realizar el correspondiente diagnstico que identifica si el paciente
es candidato a recibir dieta cetognica como tratamiento nutricional (anexo
2), se debe realizar una adecuada instauracin de la dieta, dado que su inicio
determinar la aceptabilidad y apego de sta en el paciente. Aunque la
asistencia y tratamiento para la epilepsia refractaria requiere de la
participacin de personal multidisciplinario para un mejor manejo, en
beneficio del paciente, el profesional en Nutricin y Diettica tiene una de las
obligaciones ms importantes para el tratamiento de estos nios, pues de
esta terapia nutricional, depender en gran medida el control las crisis
epilpticas y de los efectos adversos que genera mencionada dieta, lo que
traduce un gran desafo para estos profesionales. Para el tratamiento de esta
patologa, los profesionales en Nutricin y Diettica deben contar con los
conocimientos de la enfermedad y del tratamiento nutricional.

Los pilares del tratamiento nutricional con dieta cetognica consisten en


mantener una excrecin de cuerpos cetnicos en orina entre 80- 160 mg/dL y
una concentracin plasmtica de cido hidroxibutirato sobre los 2 y 4 mM/L,
ya est excrecin y concentracin disminuye por diferentes mecanismos de
accin las crisis epilpticas en los pacientes (Cornejo, 2006). As mismo
aportar las cantidades adecuadas de nutrientes, prevenir el catabolismo,
mantener un estado nutricional normal asegurando crecimiento y desarrollo,
17

y por ltimo, reducir el riesgo de dao cerebral, lesin de otros rganos y


episodios de crisis epilpticas.
La dieta de estos pacientes en general va a sufrir alteraciones cuantitativas y
cualitativas. La dieta debe realizarla un profesional en Nutricin y Diettica,
efectuando los diferentes clculos indispensables para la prescripcin
dietara (ver anexo 4), buscando un equilibro entre los aportes ya sea de
diferentes alimentos naturales as como de frmulas especiales para el
tratamiento de la epilepsia refractaria tales como (Laboratorio MetabolicaMed
Ketovolve y Nutricia- Ketocal) evitando el aporte excesivo de carbohidratos y
protenas. La intervencin nutricional generalmente involucra restriccin de
ciertos grupos de alimentos, especialmente de carbohidratos, para disminuir
el aporte de glucosa y producir cuerpos cetnicos como fuente de energa.
La restriccin alimentaria no slo incluye una dieta baja en carbohidratos,
sino tambin una restriccin hdrica lo que en algn caso puede promover
efectos adversos tales como deshidratacin, estreimiento y falta de apego.
Esto ha promovi el desarrollo de nuevos productos alimenticios destinados
al tratamiento prolongado de pacientes con epilepsia refractaria.
Cada uno de estos aspectos se tuvo en cuenta para la realizacin del
protocolo, algoritmo, gua educativa y plantilla para el clculo de dieta
cetognica, aunque haya conocimientos en todos estos aspectos, la correcta
implementacin de cada uno se ha visto restringida, por algunos
profesionales en Nutricin y Diettica. Lo que busca el protocolo realizado es
educar y ofrecer herramientas a los profesionales en nutricin y diettica, por
medio de guas establecidas, protocolos de manejo y plantillas para el
clculo de dieta cetognica, en el abordaje nutricional que debe
implementarse en este grupo de pacientes.
Por otro lado, no solo es fundamental realizar un protocolo de manejo para
profesionales en Nutricin y Diettica, sino que adems, se debe realizar
18

educacin nutricional a las familias, educadores y a todos los responsables


de la alimentacin del paciente, ayudndolos a entender las distintas
alteraciones as como trastornos que pueden presentar estos pacientes, y
como la alimentacin, es fundamental a la hora de mejorar la calidad de vida
de los mismos.
El tratamiento precoz y oportuno, as como la implementacin de un
protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en nios con
epilepsia refractaria y la implementacin de materiales educativos, estn
mejorando el pronstico de esta enfermedad en los ltimos aos optimizando
la calidad y esperanza de vida de estos pacientes.
8 CONCLUSIONES
Se realiz el protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica en
pacientes con epilepsia refractaria.
Se realiz el algoritmo para instaurar la dieta cetognica y para el manejo
nutricional.
Se elabor la gua educativa para el manejo nutricional con dieta
cetognica para profesionales en nutricin y diettica.
Se dise una plantilla para el clculo de dieta cetognica a partir de
Microsoft Excel Versin 2010.
La epilepsia refractaria es un problema mdico que produce deterioro en
la calidad de vida de los pacientes y aumento en la morbimortalidad de la
poblacin con epilepsia.
La dieta cetognica, generalmente en combinacin con frmacos
antiepilpticos, es eficaz en el control de la epilepsia refractaria de la
infancia.
La dieta cetognica evidencia el ptimo resultado al disminuir o eliminar
las crisis, lo que contribuye favorablemente en la calidad de vida de
quienes padecen este tipo de epilepsia.
19

Hasta el 50% de los pacientes con quienes se ha probado la dieta


cetognica para el manejo de la epilepsia refractaria mantienen un buen
control de las crisis al cabo de 2 aos de tratamiento.
La excelente tolerancia y los escasos efectos adversos que presentan los
pacientes animan al empleo de la dieta cetognica en los casos de difcil
control.
El protocolo para el manejo nutricional con dieta cetognica es la base
fundamental para instaurar de forma efectiva y segura un tratamiento
nutricional en el paciente sin causar algn dao iatrognico.
9 RECOMENDACIONES
Dada la importancia de instaurar este protocolo en hospitales u entidades
de salud que presten sus servicios a pacientes con epilepsia refractaria,
se sugiere someterlo a evaluacin por nutricionistas clnicas y
neuropediatras, esto con el fin de validarlo y poder aplicarlo en los
pacientes con dicha patologa.
Es necesario desarrollar un manual de dietas donde se sealen las
preparaciones culinarias que se les pueden ofrecer a los pacientes
tratados con dieta cetognica, que se ajusten con la tasa cetognica y las
recomendaciones diarias de nutrientes con el fin de facilitar la adherencia
al manejo nutricional.

20

10 REFERENCIAS
A, V. (2006). Epilepsy in colombia: epidemiologic profile and classification of
epileptic seizures and syndromes . Epilepsia ,487; 193-201.
Bolaos, A. R. (2008). Nuevas alternativas en el tratamiento. ACN , 230;6572.
Baraano K.W., Hartman A.L. (2008). The ketogenic Diet: Uses in Epilepsy
and Other Neurologic Illnesses.Curr Treat Options Neurol; 410-419.
Kossoff EH, Zupec - Kania BA, Amark PE. (2009). Optimal clinical
management of children receiving the ketogenic diet: Recommendations of
the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsy; 304-317.
Bough KJ, Rho JM. (2007).Anticonvulsant mechanisms of the ketogenic diet.
epilepsy; 43-58.
L.R. Panico, M.G Demartini, V.G. Rios, M.A Carniello. (2000); Dieta
cetognica en la epilepsia refractaria infantil: respuesta electroclnica,
complicaciones y efectos secundarios. Rev Neurol 212-220.
Meinardi H, S. R. (2001). The treatment gap in epilepsy: the current situation
and ways forward epilepsia.
Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. (2008) The ketogenic diet for the
treatment of childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Lancet Neurol;
7:500-06.
Pradilla G, V. B.-S. (2003). National neuroepidemiological study in colombia .
EPINEURO, 104-111.
Sevilla-Castillo RA, Palacios GC, Ramirez-Campos J, Mora-Puga M, DiazBustos R.(2009) Methylprednisolone for the treatment of children with
refractory epilepsy. Neuropediatrics. Dec; 40(6):265-8.
Snead OC. The ketogenic diet. A cautionary note peiatricres 2004; 55:368369.
21

Swaiman K, Ashwal S, Ferreiro D. (2006); Pediatric Neurology Principles and


Practice, 4th Edition, Mosby,USAVol 1. pg 1131-1150.
Velasco, CA, Ladino, L, (2005). Temas Selectos en Nutricion Infantil. Bogota
D.C: Distribuna; 49-61.
Velasco, CA. (2005). La dieta cetogenica como alternativa en el tratamiento
de los nios con epilepsia refractaria. Revista medicas UIS 2000; 14 87-91.
Villares, J. M. (2003). Dieta Cetogenica: Fundamentos Y Resultados., (pg.
Vol 60 N3). Espaa.

22

Anexo 1

NUTRICION Y DIETETICA

PROTOCOLO PARA EL

MANEJO NUTRICIONAL
CON DIETA CETOGENICA
EN PACIENTES CON
EPILEPSIA REFRACTARIA

Realizado por: Laura Bustacara Daz


(Revisado por: Liliana Ladino M (ND); Luz Norela Correa (MD)

XXIII

Anexo 1

Tabla de contenido
INTRODUCCIN ............................................................................................................... XXV
1. Indicaciones .................................................................................................................... XXV
1.2. Contraindicaciones o criterios de exclusin .......................................................... XXVI
1.3. Criterios de eliminacin ........................................................................................... XXVII
2.Efectos adversos........................................................................................................... XXVII
3. Personal, equipo e insumos ......................................................................................... XXX
3.1.1. Personal.................................................................................................................... XXX
3.1.2. Equipo e insumos.................................................................................................... XXX
4. Seguimiento clnico ....................................................................................................... XXXI
5. Criterios de mejora ..................................................................................................... XXXII
6. Tcnica de valoracin del estado nutricional .......................................................... XXXII
6.1. Medidas antropomtricas ....................................................................................... XXXIII
6.1.1. Parmetros a evaluar ......................................................................................... XXXIV
6.2. Pruebas bioqumicas ............................................................................................... XXXVI
6.3. Examen fsico .......................................................................................................... XXXVII
6.4. Historia alimentaria. ............................................................................................... XXXVIII
6.5. Interaccin frmaco nutriente. ....................................................................................XLI
7. Tipos de dieta cetognica. ..............................................................................................XLI
7.1. Dieta clsica: .................................................................................................................XLI
7.2. Dieta con triglicridos de cadena media ..................................................................XLII
7.3. Dieta con triglicridos de cadena media modificada: ............................................XLII
8. Instauracin dieta cetognica ...................................................................................... XLV
9. Progresin de la dieta .................................................................................................. XLVI
10. Suplementos:.................................................................................................................... 1
11. Cantidad de carbohidratos contenidos en medicamentos: ....................................... 3
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................... 4

XXIV

Anexo 1

PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL CON DIETA


CETOGNICA EN NIOS CON EPILEPSIA REFRACTARIA
INTRODUCCIN
El propsito de esta gua es definir los procedimientos diagnsticos y
teraputicos tendientes a promover el mejor manejo posible en los pacientes
neurolgicos peditricos. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera
flexible en pacientes individuales por profesionales que utilizan el juicio
clnico racional.
Las sugerencias de este material estn basadas en la mejor evidencia
cientfica conocida y en el juicio clnico de los expertos.
1. Indicaciones
En esta seccin se presentan los criterios a tener en cuenta a la hora de
emplear la dieta cetognica (DC) como parte del tratamiento integral de los
pacientes neurolgicos peditricos, las contraindicaciones o criterios de
inclusin por las cuales la dieta cetognica no estar indicada y los criterios
para eliminarlo.
1.1 Criterios de inclusin en la dieta cetognica
Los factores que se deben tener en cuenta para prescribir la DC son:
a. Edad: La edad es un criterio de inclusin, ya que se ha demostrado
mayor efectividad en nios lactantes y en menores de 10 aos, sin
embargo se puede instaurar la dieta cetognica en pacientes mayores
de 10 aos.
b. Padecimiento de epilepsia refractaria: Este tipo de epilepsia se
identifica por criterios como:

Tratamiento con ms de 2 antiepilpticos sin mejora.

Que el paciente lleve 6 meses sin tener controlada la epilepsia.

XXV

Anexo 1

Tratamiento con todos los medicamentos prescritos sin


resultado de mejora.

Aumento de las crisis, segn criterio de la madre.

c. Ser susceptible al tratamiento para epilepsia (por contraindicacin o


falla heptica).
d. Que el paciente este alimentado por va oral o enteral.
As mismo, se debe considerar si el paciente padece alguno de los siguientes
sndromes:
e. Sndrome de Lennox-Gastaut.
f. Sndrome de Dravet.
g. Sndrome de Doose.
h. Espasmos infantiles.
i. Epilepsia en esclerosis tuberosa.
j. Epilepsia en sndrome de Rett.
k. Displasias corticales.
O si est en tratamiento (o estudio) por:
l. Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial (I; IV, I y IV y II).
m. Glucogenosis tipo V.
n. Deficiencia de fosfofructoquinasa.
o. Sndrome de Landau-Kleffner y otros sndromes con POCS.
p. Enfermedad con cuerpos de Lafora.
q. Panencefalitis esclerosante subaguda.
1.2 Contraindicaciones o criterios de exclusin
La dieta cetognica est contraindicada en:
a. Pacientes peditricos neurolgicos, sin epilepsia refractaria.
b. Pacientes previamente tratados con dieta cetognica que no hayan
presentado mejora con el tratamiento.
c. Pacientes sometidos a ciruga de epilepsia.
XXVI

Anexo 1

d. Pacientes con desnutricin de tercer grado.


e. Pacientes con epilepsia de causa degenerativa.
f. Pacientes que cursan con una enfermedad sistmica que impida la
administracin de la dieta.
g. Pacientes en los cuales la restriccin de carbohidratos y la presencia
de cuerpos cetnicos puede empeorar la acidosis como por ejemplo:
-

Deficiencia de piruvato carboxilasa.

Acidurias orgnicas.

Porfiria.

Defectos de la oxidacin de cidos grasos.

Deficiencia de carnitina.

Aciduria glutrica tipo II.

Deficiencia de piruvato fosfato deshidrogenasa.

1.3 Criterios de eliminacin

Efectos adversos intolerables secundarios a la dieta instaurada


(diarrea, estreimiento, vmito).

Descontrol de crisis convulsivas asociado al inicio de la dieta.

Ms de dos eventos de diarrea prolongada o modificaciones


metablicas (clnica o bioqumica).

No eficacia en la reduccin de crisis (disminucin no mayor al


50% del nmero de crisis comparadas con las registradas con
la basal en las primeras cuatro semanas a partir de lograr el
objetivo de la modificacin metablica con la dieta cetognica).

2. Efectos adversos
La dieta cetognica, al igual que los otros tratamientos anticonvulsivantes,
tiene sus efectos adversos. Estos pueden presentarse al inicio o durante el
mantenimiento de la dieta y se clasifican en:

XXVII

Anexo 1

a. Efectos adversos a corto plazo: Se presentan en las primeras 4


semanas.
-

Hipoglucemia

Vmitos

Diarrea/estreimiento

Deshidratacin

Rechazo al alimento

b. Efectos adversos a largo plazo: Se presentan posterior a las 4


primeras semanas.
-

Deficiencia de micronutrientes (vitaminas D y B, Mg, Zn, Ca) y


carnitina

Nefrolitiasis

Hiperlipidemia

Acidosis metablica

Hiperuricemia

Letargo

Rehusarse a comer

Desnutricin

A continuacin se seala el posible tratamiento para los efectos adversos


que conlleva la dieta cetognica.
EFECTO ADVERSO A

POSIBLE TRATAMIENTO

CORTO PLAZO
Hipoglucemia

Se recomienda controlar la glucemia cada 4 a 6 horas. Si el


nivel de glucemia desciende a 40 mg/dl, y no existen signos
clnicos de hipoglucemia, se pude mantener el ayuno estricto;
pero si est entre 30 o 40 mg/dl, ser necesario realizar un
control de glucemia a las dos horas. Cuando es inferior a 25
mg/dl y hay sntomas clnicos como nuseas, sudoracin
intensa, somnolencia u otros, se sugieren dar a beber 15 a 30
ml de jugo de naranja natural. Un exceso de jugo de fruta
podra alterar la cetognesis. Si el nio presenta convulsiones

XXVIII

Anexo 1

y compromiso de conciencia, se recomienda instalar una


solucin intravenosa con glucosa al 5%.
Vmito

Despus del vmito es importante mantener al nio en reposo


durante un tiempo razonable, ya que la actividad fsica puede
incrementar la nusea.
Es difcil que un nio se deshidrate por vomitar unas pocas
veces. A menos que tenga prdida de lquidos por otra va,
como diarrea, es conveniente entonces mantener unos 30
minutos de ayuno despus del vmito antes de iniciar los
lquidos orales. Los lquidos deben darse fraccionados, en
pequeos volmenes, de preferencia con cuchara y a
temperatura ambiente, evitando las gaseosas y los ctricos.
La presencia de otros signos o sntomas asociados al vmito
debe reportarse al mdico. Color de la piel, fiebre, dolor,
caractersticas de la orina y heces, estado de conciencia.

Diarrea

Es posible que el nio tenga el apetito disminuido, por lo tanto


no se le debe forzar la alimentacin, se debe de intentar dar
tomas pequeas y fraccionadas dando ms importancia al
aporte de lquidos sin sobre pasar la recomendacin. Los
nios alimentados con leche materna no deben de suspender
este tipo de alimentacin. En las diarreas leves los lquidos
recomendados son agua, caldos caseros y agua de arroz.
En casos de diarreas ms complicadas debe de realizarse un
aporte de lquido usando sales de rehidratacin oral (suero).

Estreimiento

Se puede tratar dando la cantidad de carbohidratos permitidos


como verduras de hojas, y el consumo libre de dos hojas de
lechuga diarias, lo que aumentar el volumen fecal. Importante
revisar el aporte de lquidos y si es necesario proporcionar 100
a 150 ml de lquido extra. Si no hay respuesta utilizar laxantes
osmticos como leche de magnesia o aceite mineral. Los
enemas peditricos se usan en forma intermitente ya que
puede alterar la pared intestinal. El uso de prebiticos o
probiticos podra ser una alternativa mejor tolerada durante
estos periodos de estreimiento.

Deshidratacin

Aumentar el requerimiento de lquido 5 -10%

XXIX

Anexo 1

EFECTO ADVERSO A

POSIBLE TRATAMIENTO

LARGO PLAZO
Deficiencia de
micronutrientes (vitaminas

Suplementar.

D y B, Mg, Zn, Ca) y


carnitina
Hiperlipidemia

Monitorizacin de lpidos sricos.

Nefrolitiasis

Aumentar la ingesta de lquidos 5%.

Acidosis metablica

Puede ser necesario disminuir la ingesta de lquidos 5%

Hiperuricemia

Aumentar la ingesta de lquidos 5%.

Letargo

Asegrese que el cociente y kcal sea adecuado.

Rehusarse a comer

Ajuste las comidas, puede ser necesario suspender la dieta.

Desnutricin

Vigilar semanalmente el peso y talla, vigilar la albumina srica


cada 3-4 meses, puede ser necesario aportar ms protenas y
energa.

Adaptado de: Velasco CA, Ladino L. La dieta cetognica como alternativa en el tratamiento
de los nios con epilepsia refractaria. En Velasco CA, Ladino L editores. Temas selectos en
nutricin segunda edicin. GASTROHNUP Ltda., Colombia 2009.

3. Personal, equipo e insumos


3.1.1 Personal
Nutricionistas dietistas
Neuropediatras
3.1.2 Equipo e insumos
Cinta mtrica, Balanza / pesa bebes, Adipometro, tallimetro, estadimetro,
cintas reactivas.

XXX

Anexo 1

4. Seguimiento clnico
El objetivo de la DC es producir cetosis urinaria de 3 - 4 (++++) o > a 160
mg/dl a las dos semanas de instaurar la dieta. A continuacin se presenta el
modelo de seguimiento clnico por parte del nutricionista dietista y neurlogo.
VALORACIN DEL NUTRICIONISTA
VALORACIN DEL NEURLOGO
DIETISTA
AL MES
- Valoracin nutricional y dietara.
- Valoracin
completa
por
- Entrega encuesta nutricional y hoja
neurologa.
de crisis epilpticas/cetosis.
- Hoja de crisis/cetosis.
- Antropometra completa segn como
se indica.

AL TERCER MES
Valoracin nutricional y dietara.
- Electroencefalograma en vigila y
Antropometra completa segn como
sueo.
se indica.
- Pruebas bioqumicas.
Analizar resultados de la encuesta
dietara y la hoja de crisis
epilpticas/cetosis.
Solicitar anlisis completo de
cuerpos cetnicos en orina y sangre.
AL SEXTO MES

Valoracin nutricional y dietara.


- Electroencefalograma en vigilia y
Antropometra.
sueo.
Analizar y comentar la hoja de crisis
- Valoracin clnica.
epilpticas.
Bioqumica de cuerpos cetnicos en
orina y sangre.
AL NOVENO MES
Valoracin nutricional y dietara.
- Valoracin clnica
Antropometra.
Analizar y comentar la hoja de crisis
epilpticas.
Solicitar anlisis completo de
cuerpos cetnicos en orina y sangre.
AL AO
Valoracin nutricional y dietara.
- Valoracin clnica.
Antropometra.
- Electroencefalograma.
Analizar y comentar la hoja de crisis
- Pruebas bioqumicas.
epilpticas.
- Valoracin oftalmolgica
Bioqumica de cuerpos cetnicos en
- Ecografa renal.
orina y sangre.
- Hoja de crisis y cetosis.

XXXI

Anexo 1

5. Criterios de mejora
El criterio de mejora para los pacientes peditricos con epilepsia refractaria
ser individualizado, dado que los comportamientos neurolgicos no son
similares en todos los pacientes. Sin embargo, se espera que la dieta
cetognica contribuya a disminuir las crisis de un 20 a 50%, partiendo de las
crisis basales reportadas por la madre o cuidador. Esto indica que se deben
indagar en el paciente sus periodos de crisis, preguntando la frecuencia con
que se presentan las convulsiones, el nmero de crisis, el tipo de
movimientos u otros sntomas, duracin de la convulsin (segundos o
minutos) y comportamiento despus del evento, antes de instaurar la dieta.
Convulsiones basales

Control 1

Frecuencia
Nmero de crisis
Tipo de movimientos u
otros sntomas
Duracin
Comportamiento

Para determinar si las crisis han disminuido, se debe cuentan como cien por
ciento las convulsiones basales, para determinar en el primer control la
eficacia de la dieta.
6. Tcnica de valoracin del estado nutricional
La valoracin nutricional completa debe estar compuesta de una evaluacin
antropomtrica, bioqumica, clnica y de una historia alimentaria o diettica,
formando as el A, B, C, D de la valoracin nutricional. Desde el 2003, la
posicin de la American Dietetic Association (ADA) es integrar el quinto
componente: la relacin entre terapia nutricional mdica y la farmacoterapia.

XXXII

Anexo 1

6.1 Medidas antropomtricas


La valoracin antropomtrica debe incluir, como mnimo:
a. Peso actual y usual
Utilidad

Permite la valoracin de la masa corporal del individuo.

Reporte
Material

Kilogramos (kg).
Pesabebs, en el caso de que el paciente sea menor de 2 aos, o
bscula clnica, en el caso de que sea mayor de 2 aos.

Tcnica

En menores de 2 aos: Asegurarse de que el pesabebs se


encuentre en una superficie lisa, horizontal y plana, y verificar que
el equipo est calibrado en 0.
Con la ayuda del acompaante, desvestir al nio o nia. Si esto no
es posible, por motivos de privacidad o fro, se debe pesar al nio
en ropa ligera.
Colocar al nio en el centro del platillo, canasta, silla o bandeja de
la balanza. El beb no debe poder apoyarse y ninguna parte de su
cuerpo debe quedar afuera.
Por ltimo, registrar el dato.
En mayores de 2 aos: Poner la bscula en una superficie plana y
firme, y confirmar que est calibrada en 0. Solicitar al nio o nia
que se ponga de pie sobre la superficie de la bscula con la mnima
cantidad de ropa y en posicin recta. Registrar el dato.

b. Longitud (menores de 2 aos) o talla (mayores de 2 aos)


Utilidad
Reporte
Material
Tcnica

Permite la valoracin de la dimensin longitudinal.


Centmetros (cm).
Infantmetro, en el caso de que el paciente sea menor de 2 aos, o
tallimetro, en el caso de que sea mayor de 2 aos.
En menores de 2 aos: Esta medida se tomar con ayuda del
infantmetro y debe hacerse con el menor en posicin supina. Es
necesario explicarle a la madre lo que se va a realizar y solicitarle
colaboracin para acomodar al menor.
En mayores de 2 aos: La medicin se debe realizar de pie (posicin
vertical) y se denomina talla o estatura. Se debe tener en cuenta que
el tallimetro est ubicado verticalmente.

c. Permetro braquial
Utilidad
Reporte
Material
Tcnica

Valora la composicin corporal (masa magra y masa grasa).


Centmetros (cm).
Cinta mtrica.
Se mide el brazo izquierdo o no dominante desde el acromion hasta
el olcranon para obtener el punto medio y se toma el permetro o
circunferencia.

XXXIII

Anexo 1

d. Permetro ceflico en menores de 5 aos


Utilidad
Reporte
Material
Tcnica

Valora indirectamente el desarrollo del sistema nervioso central


(SNC), se altera en malnutricin intrauterina y anomalas fenotpicas.
Centmetros (cm).
Cinta mtrica.
Se pasa la cinta mtrica por encima por la glabela o eminencia
frontal, justo sobre las cejas y el occipucio o protuberancia occipital.

e. Pliegue cutneo del trceps


Utilidad
Reporte
Material
Tcnica

Valora la composicin corporal (masa grasa).


Milmetros (mm).
Adipmetro.
La medida se toma en el brazo izquierdo o no dominante, en el punto
medio del acromion y olcranon de la cara posterior.

6.1.1 Parmetros a evaluar

La clasificacin nutricional se realizar teniendo en cuenta la Resolucin


2121 del 9 de junio de 2010 para Colombia.
Para evaluar la antropometra de los nios y nias del grupo de 0 a 18 aos
se deben utilizar, como mnimo, los siguientes indicadores:
Grupo de edad
Nias y nios
menores de 2
aos

2 a 4 aos

5 a 18 aos

Indicadores a nivel
individual
Talla para la edad
Peso para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal
Permetro ceflico
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal
Permetro ceflico
Talla para la edad
ndice de masa corporal

XXXIV

Anexo 1

Estos puntos de corte estn definidos segn la Resolucin 2121 del 9 de


junio de 2010 para Colombia.

GRUPO DE EDAD

Menores de 2 aos
2 aos a 4 aos y 11
meses

INDICADOR

Permetro
ceflico

PUNTO DE
CORTE
(Desviacin
estndar)
< -2
-2 a 2
>2
< -3

Menores de 2 aos
2 aos a 4 aos y 11
meses

Peso/edad
(P/E)

< -2
-2 a < -1
-1 a 1
< -2

Menores de 2 aos
2 aos a 4 aos y 11
meses
5 aos a18 aos

Talla/edad
(T/E)

-2 a < -1
-1
< -3

Menores de 2 aos
2 aos a 4 aos y 11
meses

< -2
Peso/talla
(P/T)

-2 a < -1
-1 a 1
>1 a 2
>2
>1a2
>2

Menores de 2 aos
2 aos a 4 aos y 11
meses

IMC/edad
(IMC/E)

5 aos a18 aos

XXXV

DENOMINACIN

Factor de riesgo para el


neurodesarrollo
Normal
Factor de riesgo para el
neurodesarrollo
Peso muy bajo para la
edad o desnutricin
global severa
Peso bajo para la edad o
desnutricin global
Riesgo de peso bajo para
la edad
Peso adecuado para la
edad
Talla baja para la edad o
retraso en talla
Riesgo de talla baja
Talla adecuada para la
edad
Peso muy bajo para la
talla o desnutricin aguda
severa
Peso bajo para la talla o
desnutricin aguda
Riesgo de peso bajo para
la talla
Peso adecuado para la
talla
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso
Obesidad

Anexo 1

Frmulas para determinar las reservas de masa magra y grasa:


Reserva de masa magra (RMM) - Reserva de masa grasa (RMG).
RMM: [(0.31416 X PCT PB)2 / 12.5 X 1000] / Valorara ideal (P.50 de
Frisancho) del PB para la edad y sexo.
RMG: (PCT X 1000) / Valor Ideal (P.50 de Frisancho) del PCT para la edad y
sexo.
Percentil 50 para PB y PCT segn Frisancho
Edad
NIAS
NOS
RMM
RMG
RMM
RMG
0 a 5 meses
88.6
8
89.2
8
6 17 meses
108.4
9
120.1
9
1 - 2 aos
124.1
10
128.4
10
2 - 3 aos
129.8
10
135.4
9
3 - 4 aos
139
10
145.1
9
4 - 5 aos
151.8
10
157.9
8
5 - 6 aos
158.3
10
170
8
6 7 aos
170
10
181.5
8
7 - 8 aos
181.8
10
196.7
8
8 - 9 aos
195.5
11
207.4
9
9 -10 aos
211.5
12
223.9
10
10 - 11 aos
233.5
12
240.6
10
11 - 12 aos
255.8
13
250.3
11
12 - 13 aos
271.1
14
301.3
10
13 -14 aos
295.2
15
354.4
10
14 -15 aos
303.1
16
386.7
9
15 -16 aos
319.8
15
418.4
9
16 -17 aos
305.8
16
477.1
8

6.2 Pruebas bioqumicas


La valoracin bioqumica se lleva a cabo por medio de:
-

Examen general de orina (EGO), con bsqueda de cuerpos cetnicos


urinarios (determinacin de acetoacetato y beta hidroxibutirato).

Colesterol total, triglicridos (TG).

Pruebas de funcionamiento renal y hepticas (protenas totales,


albumina, globulina, bilirrubinas totales).

Electrolitos sricos.

Qumica sangunea.
XXXVI

Anexo 1

Biomtrica hemtica.

Minerales calcio (Ca), fsforo (P) y magnesio (Mg).

Concentracin srica de anticonvulsivantes.

Los cuerpos cetnicos deben ser valorados cada 8 horas durante la


primera semana hasta alcanzar el objetivo y luego valorarlos
mensualmente. El instrumento utilizando un biosensor

que mide

cetonas en sangre u orina mediante la lectura de tiras reactivas en 30


segundos (Optium Xceed).
6.3 Examen fsico
El examen fsico debe realizarse cfalo caudal, con el objetivo de ver las
deficiencias o excesos de macro o micronutrientes.

SIGNOS CLNICOS ASOCIADOS A DFICIT DE NUTRIENTES


Tejido/rgano
Signo de desnutricin
Dficit posible
Ojos
Xerosis conjuntival, manchas
Vitaminas
de bitot
A, B9, B12, Cu, Fe.
Pelo
Desprendible, seco,
Vitaminas
despigmentado.
A, C B8, cidos grasos
esenciales (AGE), Zinc, Cu.
Uas
En forma de cuchara,
Fe.
quebradizas.
Labios
Estomatitis angular, queilosis.
Vitaminas
B2, B3, B6.
Encas
Irritadas, sangrantes.
Vitaminas
K, C.
Lengua
Atrofia papilar, hinchada y
Vitaminas
dolorosa.
B2, B3, B6, B8, B9, B12, Fe.
Piel
Dermatitis en general
AGE, zinc, vitaminas
B2, B3, B12, A, C, K, E, Cu,
Fe.
Esqueleto
Alteraciones especificas
Vitamina D, calcio, fsforo,
magnesio y selenio.
Velasco CA, Ladino L. Valoracin nutricional del nio en estado crtico. En Velasco CA,
Ladino L editores. Temas selectos en nutricin segunda edicin. GASTROHNUP Ltda.
Colombia 2009.

XXXVII

Anexo 1

SIGNOS Y SNTOMAS DE DEFICIENCIA O EXCESO DE VITAMINAS


Vitamina
Deficiencia
Exceso
A
Piel escamosa, xereftalmos,
Piel escamosa, dolor seo,
ceguera, infecciones
seudotumor cerebral.
D
Raquitismo, cambios
Constipacin, insuficiencia
radiogrficos.
renal.
E
Hemolisis (prematuros),
neuropata.
K
Equimosis, hemorragias.
Tiamina
Ataxia, beriberi.
Riboflavina
Queilosis.
Niacina
Pelagra.
Rubor
Piridoxina
Convulsiones, anemia.
Neuropata
Biotina
Dermatitis
Folatos
Anemia megaloblstica.
B12
Anemia megaloblstica,
Aciduria metilmalnica.
cidos grasos esenciales
Dermatitis.
American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, 6th. Edition 2009.

6.4 Historia alimentaria.


En el paciente se debe valorar:
Recordatorio de 24 horas: Es el mtodo ms comn y econmico que
permite evaluar cuantitativamente los hbitos alimentarios de nio,
preguntando a la madre o al nio lo que este ltimo ingiri el da anterior. Se
debe tener por los menos tres recordatorios para que sea confiable.
Modelo de recordatorio de 24 horas
Tiempo

de

comida/ Alimento

Preparacin

Hora

Cantidad
consumida

Frecuencia de consumo: Este mtodo permite ver, de manera cualitativa, la


alimentacin del nio en trminos de qu grupos alimentarios estn en su
dieta (cereales, tubrculos y pltanos, lcteos, carnes, legumbres o
leguminosas, frutas, verduras, aceites y grasas) en un corto tiempo. Es

XXXVIII

Anexo 1

importante en este caso evaluar detalladamente el consumo de grasas y de


carbohidratos (tipo y frecuencia de consumo).
Diario
Grupo de
Alimentos

#
Veces

Cantidad

Semanal
#
Veces

Quincenal

Cantidad

#
Veces

Cantidad

Mensual
#
Veces

Nunca

Cantidad

Leche
Yogurt, kumis
Quesos
Verduras
Frutas
Cereales
Tubrculos
Pltanos
Panes y
Galletas
Leguminosas
Mezclas
vegetales
Carnes
Huevo
Embutidos
Azcar
Dulces
Paquetes,
comidas
rpidas
Gaseosas

Gustos y rechazos alimentarios: Indagar a la madre o cuidador y al nio


las preferencias y rechazos alimentarios, con el fin de prescribirlos o no
prescribirlos en el men.
Hbito intestinal (sntomas gastrointestinales): Preguntar el nmero de
deposiciones al da (consistencia y frecuencia), y si hay clicos (si es antes,
durante o despus de cada comida), vmito (si es causado por la
alimentacin), nuseas, dolor abdominal, estreimiento o reflujo. A
continuacin se describe cada uno de estos sntomas o efectos adversos.

XXXIX

Anexo 1

Dolor abdominal: Se caracteriza por un dolor generalizado en la zona entre el pecho y


la pelvis (abdomen).
Nusea: Se caracteriza por una sensacin de urgencia de vomitar.
Vmito: Devolucin del contenido estomacal por el esfago y posterior expulsin por la
boca.
Reflujo: Regreso lquido del estmago hacia el esfago sin ser expulsado.
Estreimiento: Disminucin en la frecuencia de los movimientos intestinales
(evacuaciones) y generalmente presentndose incompletos por 72 horas o 3
das.
Flatulencia: Exceso de gases en el tracto intestinal.
Diarrea: Aumento en la frecuencia de movimientos intestinales (evacuaciones) o
disminucin en la consistencia de las evacuaciones.

Clico: Acceso doloroso, localizado en los intestinos y caracterizado por fuertes


retorcijones, ansiedad, sudores y vmitos.

Es necesario evaluar la intensidad, con el fin de ofrecer una solucin a su


efecto adverso.
Ocurrencia
Efecto Adverso

# Veces que
ocurri

Fecha
Dolor Abdominal
Nausea
Vmito
Reflujo
Constipacin
Flatulencia
Diarrea
Clico

XL

Intensidad

Anexo 1

Otro
Adaptado de: Protocolo del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez"

La intensidad se mide del 0 al 10, siendo el cero


nada, el 5 de intensidad moderada y el 10 de
intensidad aguda.
Estilo de vida: Preguntar por las horas de sueo y si realiza alguna actividad
fsica (tipo, frecuencia, duracin e intensidad).
6.5 Interaccin frmaco nutriente.
Los pacientes que requieren manejo con anticonvulsivantes son propensos a
presentar interacciones frmaco nutriente, desencadenando gran variedad
de alteraciones en el metabolismo de los nutrientes. Por esto es importante
considerar la interaccin frmaco nutriente, para poder establecer un mejor
manejo tanto medico como nutricional.
FRMACO
Fenobarbital

EFECTO
Aumento del apetito o anorexia, nauseas, vomito, catabolismo de
vitamina D y K, folatos, disminucin de la densidad mineral sea.
Primidona
Molestias gastrointestinales, prdida de peso.
Carbamacepina
Nauseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, glositis y estomatitis.
cido valproico
Nauseas, vomito, indigestin, diarrea, dolor abdominal,
estreimiento, anorexia, prdida de peso o aumento de peso.
Clonacepam
Hiperactividad, capacidad disminuida de atencin,
comportamiento impulsivo, aumento de peso.
Adaptado de Tojo R. Tratado de nutricin peditrica, ediciones Doyma Espaa 2001

7. Tipos de dieta cetognica.


En la prctica diaria existen tres clases de dieta cetognica: la clsica, la de
triglicridos de cadena media (TCM) y la de TCM modificada o dieta de John
Radeliff.
7.1 Dieta clsica: La dieta clsica del Hospital de Johns Hopkins maneja la
energa por unidades, es decir, de acuerdo con la tasa se determina el
contenido de lpidos, carbohidratos y protenas. Por ejemplo, si aporta
tres gramos de lpidos por un gramo de carbohidratos y protena, esta es

XLI

Anexo 1

una tasa 3:1, la cual es modificable. Se trata de una dieta isocalrica, y


en general el aporte es de 3 g de grasa por 1g de carbohidratos y
protena.
7.2 Dieta con triglicridos de cadena media: La DC tradicional es de muy
difcil apego, por ello se han creado variaciones a la esta, entre las que
se encuentra la incorporacin de TCM como fuente principal de lpidos,
ya que estos son ms cetognicos y permiten incorporar mayor cantidad
de carbohidratos y protenas a la dieta, lo que se traduce en mayor
variedad de alimentos y menos efectos adversos. Sin embargo, los TCM
en grandes cantidades (ms de 20 ml por tiempo de comida) son
capaces de causar diarrea y distencin abdominal por si solos, a causa
de su efecto osmtico. Los TCM, por su composicin qumica, presentan
digestin, absorcin y metabolismo diferente a los de cadena larga y
posiblemente mayor eficacia en el tratamiento de este tipo de dieta.
Dentro de las ventajas de ofrecer TCM estn una hidrlisis con mayor
rapidez en el lumen intestinal al no requerir cidos biliares, sino
simplemente la hidrolisis de la lipasa pancretica para su digestin, y
posterior absorcin directa a la circulacin porta, no por va linftica.
Adems, favorece su uso inmediato por tejidos perifricos y no su
almacenamiento como masa grasa. Los TCM tienen la ventaja de
producir ms rpidamente hipercetonemia, al parecer no solo por su
rpida absorcin, sino por su rpido desdoblamiento. Es as que la
cantidad de energa, protenas y carbohidratos puede ser ms generosa
e incluir ms alimentos dando mayor palatabilidad a la DC, ya que son
casi incoloros y tienen menos olor, sin contar que favorecen su apego a
pesar que en ocasiones se han reportado mayores efectos adversos,
como nuseas, clico y diarrea, debido a la velocidad de la rpida
hidrlisis.
7.3 Dieta con triglicridos de cadena media modificada: Una variedad de
la DC es la que contiene TCM y TCL (dieta de John Radeliff), ya que se

XLII

Anexo 1

cree que induce una mayor cetosis en menor tiempo. Otras de sus
ventajas es que los clculos estn basados en el 100% del aporte
energtico recomendado o sugerido, pero de ellas el 75% es grasa (30%
con TCM, 30% como aceites vegetales y 15% como grasas saturada
contenida en los alimentos), 9 % como protena y 16% de carbohidratos.
Los TCM vienen en presentacin lquida y aportan 8.3 Kcal/g, pueden
darse solos o en combinacin con otros alimentos.
A continuacin se describen los 10 pasos para el clculo de la dieta
cetognica clsica.
PASO
1
2
3

DETERMINACIN
Peso ideal
Aporte energtico y
tasa cetognica
Kilocaloras por
unidad

Unidades por da

Gramos de lpidos

Gramos totales de
CHO + protenas

Gramos totales de
protenas

Gramos totales de
CHO
Lquidos

PROCEDIMIENTO
Se inicia determinando el peso ideal para la talla.
Se determina el aporte sugerido para el peso ideal y la tasa
cetognica para iniciar o progresar la dieta (tablas 1 y 2).
El siguiente paso es calcular las unidades que se obtienen
al multiplicar las 9 kilocaloras que aporta 1 gramo de
lpidos por la tasa cetognica elegida, bien sea 1.1, 1.6, 2.2,
2.8, 3.1, 4.1 o 5.1. A este resultado se le suman 4
kilocaloras que provienen de CHO y protenas, para tener
como resultado final las Kcal por unidad, que son
respectivamente 13.9, 18.4, 23.8, 29.2, 31.9, 40.9 y 49.9
(Tabla 2).
El aporte energtico total que se le va aportar al nio (paso
2) se divide entre las unidades. El resultado que d esta
operacin es el total de unidades por da.
Las unidades por das se multiplican por la tasa cetognica
(1.1, 1.6, 2.2, 2.8, 3.1, 4.1 o 5.1) para obtenerse los gramos
de lpidos del VET.
Los gramos de CHO + protenas, se obtienen al multiplicar
las unidades por el cociente anticetognico que siempre va
hacer 1, por lo que los gramos de CHO + protenas son el
mismo nmero de unidades por da, pero expresados en
gramos (tabla )
A continuacin se obtienen las los gramos de protenas
segn la recomendacin para la edad (Tabla 1)
multiplicados por el peso. De no ser posible cubrir este
aporte recomendado, se sugiere no aportar menos de 1g/kg
por da de protena, para evitar la detencin del crecimiento
(Tabla 3).
Los gramos de CHO resultan de las unidades dietticas
menos los gramos diarios de protenas.
En la prescripcin de la dieta cetognica igualmente se

XLIII

Anexo 1

limita la cantidad de lquidos que se ingiere para aumentar


1
la concentracin de cuerpos cetnicos . El aporte hdrico se
prescribe como 60-70 ml/kg por da o tambin puede sacar
el clculo 800 a 1 200 ml por da, sin superar 1 ml/kcal. Se
debe procurar mantener una densidad urinaria de 1 020 a 1
3
025 g/cm , para evitar la prdida renal de cuerpos
cetnicos, as como la deshidratacin y sus
complicaciones, entre las que se encuentra la alteracin
hidroelectroltica a nivel sanguneo y sus consecuencias.
10
Fibra dietara
La falta de fibra en la dieta y los lquidos restringidos
pueden favorecer alteraciones gastrointestinales como
lento vaciamiento gstrico, flatulencia y estreimiento. Por
esto hay que hacer recomendaciones para que el aporte de
CHO permitido sea a base de cereales integrales, frutas y
verduras con cscara o en gajos, y/o alimentos ricos en
fibra dietara.
Adaptado de: Velasco CA, Ladino L. La dieta cetognica como alternativa en el tratamiento
de los nios con epilepsia refractaria. En Velasco CA, Ladino L editores. Temas selectos en
nutricin segunda edicin. GASTROHNUP Ltda., Colombia 2009.

Tabla 1. Determinacin del aporte energtico sugerido.


Edad

Energa
(Kcal/ kg/da)

0 12 meses

80

1 3 aos

75

4 - 6 aos

68

7 10 aos

60

1.0

11 14 aos

40

1.0

15 18 aos

Protena
IDR
(g/kg/da)

1.2

0.9

Adaptado de la ADA y Food and Nutrition Board.

Dicha prescripcin es controversial ya que existen estudios donde se ha visto que la falta de lquidos
evita que los cuerpos cetnicos tengan una correcta distribucin y, por ende, disminuyen su efecto.

XLIV

Anexo 1

8. Instauracin dieta cetognica.


La instauracin de la DC se debe llevar a cabo por un equipo conformado por
los miembros del grupo de soporte nutricional, el neuropediatra y la familia
del menor. Antes de empezar la DC, se realiza una consulta a la que deben
asistir los padres o tutores del menor y la persona que normalmente lo cuida,
le prepara y suministra los alimentos. Hay que explicar muy bien los
mecanismos de accin, los posibles problemas, el control y la suspensin de
los medicamentos. El o la nutricionista debe ofrecer en detalle, y con
explicacin comprensible, lo que se va a modificar, comprar, preparar,
suministrar y lo que se espera obtener, as como las complicaciones que
pueden presentarse y su manejo.
Se deben dar las marcas de los productos que se pueden utilizar, comprar y
las preparaciones que deben realizar.
La dieta cetognica se puede iniciar con una tasa de 1:1 e ir aumentando la
tasa gradualmente hasta alcanzar el objetivo de tolerancia y cetosis 4 (++++),
la instauracin de la dieta cetognica depender inicialmente de la edad del
paciente, en la mayora de los nios se inician con una tasa

4:1, sin

embrago en los lactantes y nios menores a 2 aos se prefiere iniciar con


una tasa de

3:1 para aporte extra de protena, al igual que en los

adolescentes lo que permite aumentar la eleccin de alimentos.

XLV

Anexo 1

Tabla 2. Valores de unidades y porcentaje de lpidos del VET para diferentes


tasas cetognicas.

TASA
CETOGENICA
1.1:1
1.6:1
2.2:1
2.8:1
3.1:1
4.1:1
5.1:1

UNIDADES

% VET LPIDOS

13.9
18.4
23.8
29.2
31.9
40.9
49.9

71
78
83
86
87
90
92

9. Progresin de la dieta
La tolerancia gastrointestinal del paciente es muy importante para realizar la
progresin de la dieta, por lo tanto es importante valorar los efectos adversos
y su intensidad. Si el paciente presenta una intensidad moderada la tasa
cetognica se mantiene vigilando que los efectos no aumenten, si la
intensidad es aguda se disminuye la tasa cetognica actual, vigilando que los
efectos no aumenten.
Tabla 3. Progresin

Progresin
C:AC
1.1:1
1.6:1
2.2:1
2.8:1
3.1:1
4.1:1
5.1:1

de la dieta cetognica

Cetognico

Anticetognico

1.1 x 9
1.6 x 9
2.2 x 9
2.8 x 9
3.1 x 9
4.1 x 9
5.1 x 9

Kcal/unidad

1 x 4 Kcal
9.9 kcal + 4kcal = 13.9
1 x 4 Kcal
14.4 kcal + 4kcal = 18.4
1 x 4 Kcal
19.8 kcal + 4kcal = 23.8
1 x 4 Kcal
25.2 kcal + 4kcal = 29.2
1 x 4 Kcal
27 kcal + 4kcal = 31.9
1 x 4 Kcal
36 kcal + 4kcal = 40.9
1 x 4 Kcal
45 kcal + 4kcal = 49.9
Cetognico : Anticetognico
Adaptada de: Lpez N. Dieta Cetognica. Tpicos en nutricin peditrica. En
Velasco CA, editor. GASTROHNUP Ltda. Colombia 2009.

XLVI

Anexo 1
1.1:1
ENERGIA

500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
2600
2700
2800
2900
3000

Lpidos
G
39
47
55
63
71
79
87
95
103
110
118
126
134
142
150
158
166
174
181
189
197
205
213
221
229
237

1.6:1
CHO
+P
G
36
44
51
58
65
73
80
87
94
102
109
116
123
131
138
145
152
160
167
174
181
189
196
203
210
218

Lpidos
G
43
52
61
69
78
87
95
104
113
121
130
139
147
156
165
173
182
191
199
208
217
225
234
243
251
260

CHO
+P
G
28
33
39
44
50
55
61
66
72
77
83
88
94
99
105
110
116
121
127
132
138
143
149
154
160
165

COCIENTE CETOGENICO:ANTICETOGENICO
2.2:1
2.8:1
3.1:1
CHO
CHO +
CHO
Lpidos
Lpidos
Lpidos
+P
P
+P
G
G
g
g
G
g
46
21
48
18
48
16
55
26
57
21
58
20
65
30
67
25
68
23
74
34
76
28
77
26
83
38
86
32
87
29
92
43
96
35
97
33
101
47
105
39
106
36
111
51
115
42
116
39
120
55
124
46
126
42
129
60
134
49
135
46
138
64
143
53
145
49
148
68
153
56
155
52
157
72
162
60
164
55
166
77
172
63
174
59
175
81
182
67
184
62
184
85
191
70
193
65
194
89
201
74
203
68
203
94
210
77
213
72
212
98
220
81
222
75
221
102
229
84
232
78
231
106
239
88
242
81
240
111
248
91
251
85
249
115
258
95
261
88
258
119
268
98
271
91
267
123
277
102
280
94
277
128
287
105
290
98

4.1:1
Lpidos
g
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
300

CHO
+P
g
13
15
18
20
23
25
28
30
33
35
38
40
43
45
48
50
53
55
58
60
63
65
68
70
73
75

5.1:1
CHO +
Lpidos
P
g
g
51
10
61
12
72
14
82
16
92
18
102
20
112
22
123
24
133
26
143
28
153
30
164
32
174
34
184
36
194
38
204
40
215
42
225
44
235
46
245
48
256
50
266
52
276
54
286
56
296
58
307
60

Tabla 4. Simplificacin de los gramos de macronutriente segn el aporte energtico y la tasa cetognica utilizada (adaptado de: Lpez
N. Dieta cetognica. En: Velasco CA, editor. Tpicos en nutricin peditrica. Gastrohnup Ltda. Editorial: Cali 2009: 108 -130)

XLVII

Anexo 1

10. Suplementos:
Tanto la dieta cetognica como el tratamiento farmacolgico pueden traer
consigo deficiencias nutricionales de vitaminas y minerales. Dado el bajo
consumo de carbohidratos, la vitamina C y vitaminas del complejo B se
pueden ver afectadas, por lo cual la dieta puede necesitar suplementos de
estas vitaminas, as como de calcio.
Tambin se recomienda suplementar vitamina E, betacarotenos, selenio,
zinc, hierro, magnesio y fosfato por posibles efectos adversos de los
medicamentos y deficiencias de la dieta. La vitamina D y el calcio son
particularmente importantes porque los medicamentos anticonvulsivantes
alteran el metabolismo de la vitamina D e inhiben la absorcin del calcio. El
fenobarbital y la difenilhidantoina tambin intervienen en el metabolismo seo
acelerando el metabolismo de la vitamina D y sus metabolitos hepticos.
Dado esto, se requiere mantener dosis adecuadas de calcio, fsforo y
vitamina D, as como un control en los valores de la fosfatasa alcalina,
incluso arriba de lo normal. La difenilhidantoina tambin puede llevar a la
deficiencia de cido flico; sin embargo, dosis altas de esta suplementacin
se ha asociado con el empeoramiento de las crisis epilpticas.
Los nios que reciben anticonvulsivantes de forma crnica pueden
desarrollar deficiencia de carnitina, por lo tanto se puede suplementar con
carnitina, ya que este aminocido es importante en el metabolismo de las
grasas. Su funcin mejor conocida es la de facilitar la entrada de cidos
grasos de cadena larga en las mitocondrias, permitiendo as su oxidacin.
Todos los nios que reciben dieta cetognica deben recibir un suplemento de
vitaminas y minerales para prevenir los problemas de deficiencias. Se puede
suplementar con multivitamnicos va oral, los cuales deben elegirse con
base en la edad y peso del paciente, se recomienda suplementar con

Anexo 1

Centrum Junior, dado que es uno de los suplementos que no contiene


carbohidratos.
CENTRUM JUNIOR
Complemento de vitaminas y minerales.
Cada tableta masticable contiene:
Centrum Junior|
Acetato de Vitamina A

4000 U.I.

Niacinamida

20.0 mg.

Betacaroteno

1000 U.I.

cido Pantotnico

10.0 mg.

Vitamina B1 (Tiamina*)

1.5 mg.

Calcio

264.3 mg.

Vitamina B2 (Riboflavina*)

1.7 mg.

Cobre

5.0 mg.

Vitamina B6 (Piridoxina)

2 mg.

Cromo

110.0 mcg.

Vitamina B12

6 mcg

Fsforo

277.7 mg.

Vitamina C

60.0 mg.

Hierro

18.3 mg.

Vitamina D

400 U.I.

Yodo

196.0 mcg.

Vitamina E

30 U.I.

Magnesio

66.3 mg.

Vitamina K1

10.0 mcg.

Manganeso

3.41 mg.

cido Flico

400.0
mcg.

Molibdeno

54.0 mcg.

Biotina

45.0 mcg.

Zinc

18.7 mg.

El selenio es un oligoelemento que debe suplementarse por sus


propiedades antioxidantes.
La ingesta diaria recomendada (RDA) de selenio es:

Para los nios de 1-3 aos: 20 mcg; nios de 4-8 aos: 30 mcg; nios
de 9-13 aos: 40 mcg;

Para los adultos mayores de 13 aos: 55 mcg;

Anexo 1

Para las mujeres embarazadas: 60 mcg; Para las mujeres


amamantando: 70 mcg. Debido a la demanda del feto en la madre, la
cantidad de selenio necesaria durante el embarazo es mayor.

La ingesta diaria recomendada para los infantes no ha sido


determinada. Para los infantes de hasta 6 meses la ingesta adecuada
(AI) es de 2,1 mcg/kg/da. Para los infantes de 7-12 meses: 2,2
mcg/kg/da.

Suplemento disponible en el mercado: Selenium 200 mcg de


11. Cantidad de carbohidratos contenidos en medicamentos:
Grupo

Medicamento

Nombre

Preparacin

cido Valproico

Depakene
jarabe
Valcote 125
Valcote 250
Valcote 500
Tegretol
200
Tegretol 400
LC
Tegretol
Jarabe
Luminal 0,1
Luminaletas
Trileptal 300
Trileptal 600
Rivotril
0,5
mg
Rivotril 2 mg
Rivotril gotas
Karidium 10

Carbamacepina

ANTIEPILPTICOS
Fenobarbital
Oxcarbacepina
Clonacepan

Clobazan

Topiramato

Vigabatrin

1 ml

CHO
(mg)
700

Laboratori
o
Armstrong

1 tableta
1 tableta
1 tableta
1 comp

52,25
84,5
16
0

Abbott
Abbott
Abbott
Novartis

1 comp

Novartis

1 ml

250

Novartis

1 comp
1 comp
1 comp
1 comp
1 comp

74,3
46,3
0
0
148,8

Bayer
Bayer
Novartis
Novartis
Roche

1 comp
1 ml
1 comp

141
0
105,3

Karidium 20

1 comp

35

Topamac 25
Topamac 50
Topamac
100
Sabril 500

1 comp
1 comp
1 comp

55
110
220

Roche
Roche
HoeschstMarionRoussel
HoeschstMarionRoussel
Janssen
cilang

1 comp

13.9

HoeschstMarionRoussel

Anexo 1

Fenitoina
Levetiraracetam

Epamin
liquido
Kepra

1 ml
Jarabe

210

116
mg
Adaptado del protocolo para el manejo con dieta cetognica Argentino
Informacin proporcionada por laboratorios Roche, Abbott y Bayer.

ParkeDavis
HLBpharm
a

BIBLIOGRAFA

L.R. Panico, M.G Demartini, V.G. Rios, M.A Carniello. (2000); Dieta
cetognica en la epilepsia refractaria infantil: respuesta electroclnica,
complicaciones y efectos secundarios. Rev Neurol 212-220.

Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. (2008) The ketogenic diet for the
treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet
Neurol; 7:500-06.

Pradilla G, V. B.-S. (2003). National neuroepidemiological study in


colombia . EPINEURO, 104-111.

Velasco, CA, Ladino, L, (2005). Temas Selectos en Nutricion Infantil.


Bogota D.C: Distribuna; 49-61.

Velasco, CA. (2005). La dieta cetogenica como alternativa en el


tratamiento de los nios con epilepsia refractaria. Revista medicas UIS
2000; 14 87-91

Villares, J. M. (2003). Dieta Cetogenica: Fundamentos Y Resultados.,


(pg. Vol 60 N3). Espaa.

Anexo 2

ALGORITMO PARA INSTAURAR DIETA CETOGENICA


El / La nio/a es candidato/a
a recibir tratamiento con dieta
cetognica.

Si cumple
La dieta cetognica est
contraindicada en:
Edad: 1 a 10 aos

Pacientes peditricos neurolgicos, sin epilepsia

Como tratamiento (en estudio):


Criterios

diagnsticos

de

epilepsia

refractaria:

con

dos

ms

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA TRATAMIENTO CON DIETA


CETOGNICA

Ser susceptible al tratamiento para


epilepsia.

Seis o ms meses de tratamiento sin


control de la patologa.

Pacientes

Defectos de la cadena respiratoria

Aumento de las crisis, segn criterio

Sndrome de Dravet.

Sndrome de Doose.

Espasmos infantiles.

Epilepsia en esclerosis tuberosa.

Epilepsia en sndrome de Rett.

Displasias corticales.

dieta

el tratamiento.

Deficiencia de fosfofructoquinasa.

Sndrome de Landau-Kleffner y otros

d.

Pacientes con desnutricin de tercer grado.

sndromes con POCS.

e.

Pacientes con epilepsia de causa degenerativa.

Enfermedad con cuerpos de Lafora.

f.

Pacientes

Panencefalitis
subaguda.

dieta cetognica.
Sndrome de Lennox-Gastaut.

con

Glucogenosis tipo V.

Sndromes que se pueden beneficiar con la

tratados

mdico.

previamente

cetognica que no hayan presentado mejora con

mitocondrial (I; IV, I y IV y II).


Tratamiento

antiepilpticos sin mejora.

refractaria.
b.

FUENTE: Adaptado de: Protocolo del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez"

c.

Pacientes sometidos a ciruga de epilepsia, con


resultados positivos.

esclerosante

que

cursan

con

una

enfermedad

sistmica que impida la administracin de la dieta.

Deficiencia de piruvato carboxilasa.


Acidurias orgnicas.
Porfiria.
Defectos de la oxidacin de cidos grasos.
Deficiencia de carnitina.
Aciduria glutrica tipo II.
Deficiencia de piruvato fosfato
deshidrogenasa.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA TRATAMIENTO CON DIETA


CETOGNICA

a.

Diagnstico de epilepsia refractaria:

Anexo 3

ALGORITMO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL CON DIETA


CETOGNICA EN NIOS CON EPILEPSIA REFRACTARIA
El / La nio/a cumple con los criterios de
inclusin para el tratamiento nutricional
con dieta cetognica.
SI

NO

Candidato a recibir dieta cetognica

No es candidato a recibir dieta


cetognica.

Realizar:
-Valoracin nutricional completa
-Valoracin estudios basales:
Electroencefalograma
Biometra hemtica
Pruebas de funcin heptica
Electrolitos sricos Ca, Mg y P.
Glucosa, triglicridos colesterol
Cetonas en orina (acetato e hidroxibutirato).

El paciente recibe alimentacin por va oral?


NO

SI

Inicio dieta cetognica


Tasa 1.1:1

Valorar vas de acceso

SNG

SGT

Producto comercial para NE

Diluir producto a tasa 1.1:1

CONTROL

Controlar:
-Valoracin peso y talla, vigilando el crecimiento lineal y ponderal
-Cetonas en orina: Medir cada 8 horas durante la primera semana y luego una vez al
da.

El paciente presenta tolerancia


gastrointestinal despus de la
instauracin de la dieta?
SI

NO

Las cetonas en orina son > 4+


o >160mg/dl?
SI

Presenta ms de dos efectos


adversos? Ejemplo. Vmito, diarrea,
estreimiento, letargo, rechazo a la
alimentacin, deshidratacin.

NO
NO

Se contina con la tasa


cetognica actual.

Hacer progresin de la tasa


cetognica
hasta
alcanzar
cetosis de 4+ o >160mg/dl:
1.6
2.2
2.8
3.2
4.1
5.1

FUENTE: Adaptado de: Protocolo del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez"

Disminuir
la
cetognica.

tasa

SI

Suspender la DC hasta
que el paciente este
estable.

Gramos totales de CHO

Los gramos de CHO resultan de las unidades dietticas


menos los gramos diarios de protenas.

Lquidos

El aporte hdrico se prescribe como 60-70 ml/kg/da o


tambin puede sacar el clculo 800 a 1200ml/da, sin
superar 1ml/kcal.

10

Fibra dietara

Se deben hacer recomendaciones para que el aporte de


CHO permitido sea a base de cereales integrales frutas
y verduras con cascara o en gajos, y/o alimentos ricos
en fibra dietara.

Adaptado de: Velasco CA, Ladino L. La dieta cetognica como alternativa en el tratamiento
de los nios con epilepsia refractaria. En Velasco CA, Ladino L editores. Temas selectos en
nutricin segunda edicin. GASTROHNUP Ltda., Colombia 2009

PASO
DETERMINACIN
1
Peso ideal
2
Aporte energtico y tasa
cetognica

PROCEDIMIENTO
Determinar peso ideal para la talla.
Determinar aporte energtico para la edad (tabla 3), y
tasa cetognica (tabla 4) para iniciar o progresar la
dieta.

Kilocaloras por unidad

Multiplicar 9 por la tasa cetognica a este resultado se


le suma 4, para tener como resultado final las Kcal por
unidad (Tabla 4)

Unidades por da

El aporte energtico total, se divide entre las unidades.


El resultado que de esta operacin, es el total de
unidades por da.

Gramos de lpidos

Las unidades por da se multiplican por la tasa


cetognica (1.1, 1.6, 2.2, 2.8, 3.1, 4.1 o 5.1) para
obtener los gramos de lpidos del VET.

Gramos totales de CHO


+ protenas

Los gramos de CHO + protenas, se obtienen al


multiplicar las unidades por el cociente anticetognico
que siempre va hacer 1, por lo que los gramos de CHO
+ protenas son el mismo nmero de unidades por da,
pero expresados en gramos (tabla 5)

Gramos totales de
protenas

A continuacin se obtienen las los gramos de protenas


segn la recomendacin para la edad (Tabla 3),
multiplicados por el peso.