COMPILADO CLASES

HEPATOBILIOPANCREAS
MEDUFRO 2012

Urgencias biliares:colecistitis aguda, colangitis

y pancreatitis
Taller urgencias biliares, casos clinicos
Patologa heptica (tu malignos) y patologa
vesicular y biliar
Tumores periampulares

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2015
Edicin 2015

Taller urgencias biliares

Dr. Hector Losada
Transcrita por Camila Ampuero A.
El abc de las urgencias biliares, que es lo que debemos saber;
-

Tiempo de evolucin ( si es clico biliar, ser agudo)

Si se asocia a ictericia o no,
Evaluacin del paciente en urgencia, tiene fiebre al momento de llegar?,
taquicardia? dolor a la palpacin en HD?
Imgenes; ver vescula biliar, tiene clculos? Como estn las paredes de
la vescula?, esta la va biliar dilatada?
Exmenes de laboratorio: ver si hay signos de respuesta inflamatoria
sistmica (leucocitosis o PCR elevada) y pruebas hepticas para ver si
hay perfil colestsico o no, adems revisar amilasa y lipasa.

Nota:
ECO mide ecogenicidad (la ecogenicidad normal es la del hgado, por eso
todo lo que se igual al hgado es isoecogenico, la vescula es hipoecogenica
o anecogenica y los clculos son hiperecogenicos).
TAC mide densidades (isodenso, hipodenso, hiperdenso).
RNM mide intensidades (isointenso, hipointeso, hiperinteso)
CASOS CLINICOS:
Caso 1: paciente de 42 aos de edad, que pregunta por cuadro de dolor
intermitente, localizado en HD, se le toma una ecografa que muestra un
clculo en la vescula biliar, pared de la vescula no se aprecia engrosada ni
edematosa y la va biliar est fina.
Diagnostico: colelitiasis.
Caso 2: paciente de 35 aos de edad que consulta por dolor abdominal de 36
hrs de evolucin en HD asociado a fiebre. La ecografa demuestra; clculo en la
vescula biliar, paredes de la vescula con signo del doble halo, engrosada, se
ve la va biliar intraheptica dilatada.
Diagnstico: colecistitis aguda (el clico biliar como tal dura menos de 6
hrs, si uno tiene un cuadro de 36 hrs de evolucin ya es algo ms que un
simple clico biliar, lo otro es que la paciente lleg con fiebre y el tercer punto
que hace el diagnostico es la eco).
Caso 3: mujer de 56 aos de edad consulta por cuadro de dolor abdominal en
HD y epigastrio de 48 hrs de evolucin, asociado a ictericia progresiva de piel y
de escleras. Ingresa con PA de 90/60, FC 105x y T38C. Laboratorio: leucocitos
12600, bili total 5, bili directa 3.5 y FA de 550 perfil colestsico. Ecografa que
demuestra una vescula con clculos y una dilatacin de la va biliar intra y
extraheptica.
Diagnstico: colangitis aguda (el diagnstico de colangitis es bsicamente
clnico, si tiene dolor- fiebre- ictericia es colangitis hasta que no se demuestre
lo contrario).

Caso 4: mujer de 56 aos de edad consulta por cuadro de dolor abdominal en

HD y epigastrio de 48 hrs de evolucin, asociado a ictericia progresiva de piel y
de escleras. Ingresa con PA de 90/60, FC 105x y T38C. Laboratorio: leucocitos
12600, GOT 1100, GPT 1500, bili total 2.5, bili directa 1.4, FA 90. perfil
hepatocelular ( las transaminasas mandan aqu porque estn por encima de
1000). Ecografa muestra una vescula con clculos y con va biliar fina
(recordar que la prevalencia en chile de clculos es 50% a los 40 aos por lo
tanto no es raro que alguien consulte por otra cosa y le encuentren clculos en
la vescula biliar).
Diagnstico:
hepatitis viral
PREGUNTAS DE
EXAMEN:
1) El mejor examen de imgenes para el estudio del paciente con COLELITIASIS
es: ECOTOMOGRAFIA
Ojo: siempre lo primero, lo mejor o el de eleccin para el diagnstico de
colelitiasis es la ecografa
2) El mejor examen de imgenes para el estudio del paciente con sospecha de
COLEDOCOLITIASIS es: COLANGIORESONANCIA
Ojo: el examen inicial en coledocolitiasis es la ecotomografa, pero el mejor
examen es la colangioresonancia
El trmino mejor examen se refiere al examen con mayor exactitud
diagnstica.
Hay un caso especial en donde La colangioresonancia no es til para ver
clculos en la va biliar: cuando tenemos microlitiasis (clculos menores de 4
mm) en este caso debemos hacer una Endosonografa (que es un endoscopio
en cuya punta hay un ecotomgrafo). La Endosonografa no la va a preguntar.
3) Examen inicial en colangitis es la ecotomografa, pero el mejor examen es la
colangioresonancia (porque la causa ms frecuente de colangitis es clculo en
la va biliar y el mejor examen para ver eso es la colangioresonancia).
4) En la ecotomografa no vemos clculos en la va biliar (sensibilidad menor de
50%), lo que se ve son signos indirectos de que hay clculos, que es la
dilatacin de la va biliar. Y no se ven los clculos porque como la va biliar va
por atrs del duodeno, el aire del duodeno se interpone e impide verlos.
5) El mejor examen de imagen para el estudio del paciente con patologa
PANCREATICA es: TAC ABDOMINAL
Con contraste ev, dependiendo de la funcin renal del enfermo, si creatinina

muy elevada esta contraindicado el contraste. Siempre se le coloca contraste

ev, porque es la nica forma de ver necrosis pancretica (se ven como zonas
que no captan contraste).

Recordar que esta contraindicado tomar TAC en urgencia a una pancreatitis

aguda, la nica indicacin para yo tomar una TAC precoz a una pancreatitis
aguda es cuando tengo duda diagnstica (ulcera perforada, isquemia
mesentrica).
Esto porque el pick de inflamacin del pncreas se da a los 2 das de iniciado el
cuadro, y el contraste ev puede hacerle dao al pncreas si tomo la TAC muy
precoz.
En PA leve; no requieren TAC en ninguna etapa de su hospitalizacin.
En Pa grave (APACHEII >8 o PCR >150); tomar TAC a la semana de
hospitalizacin o si el paciente esta evolucionando mal.
Para prevenir el dao renal por medio de contraste debemos hidratar al
paciente; 1 lt de suero fisiolgico antes del TAC y 1lt despus (a no ser que
tenga insuficiencia cardiaca).
6)

ANTIBIOTICOS
Colangitis
aguda:
Grmenes ms frecuentes: gram - (E. coli, Proteus, klebsiella) y
anaerobios Esquema ATB ideal: ceftriaxona + metronidazol o
ciprofloxacino + metronidazol
Pancreatitis aguda grave:
En PAG uno da antibioterapia profilctica por ms de 1 da:
Recordar que hay solo 2 tipos de ATB que penetran bien en el pncreas:
Quinolonas (ciprofloxacino) y los carbapenems ( imipenem o meropenem)
Siempre se parte con ciprofloxacino

En pancreatitis aguda uno aplica el APACHEII al inicio de la hospitalizacin

para diferenciar entre PA leves y graves porque las graves necesitan estos
4 puntos:
- Hacer TAC a la primera semana
- ATB profilctico, por 5 das o hasta que este mejor el enfermo
-UTI
-Nutricin enteral precoz
(por sonda nasogstrica o nasoyeyunal, esta ltima se reserva solo para
pacientes con ileo gstrico, hipertensin gstrica o que no pueda tolerar
la nasogstrica. La comida en el estomago no empeora la pancreatitis).

Casi el 10% de las cx en urgencias tienen relacion con urgencias biliares

y un tercio de las consultas tienen que ver con el mismo tema. La
mortalidad en general se mantiene alta, a pesar que ha disminuido. La
mortalida de la cholangitis aguda hoy en dia en el HHHA es del 3%, si
bien es una de las bajas en chile, es alta. La morbilidad es del 15%, esto
es alto y lo otro que es que estos pacientes que entrar por urgencias por
un cuadro tanto de colecistitis como de colangitis y llegan a cuidados

intermedios e intensivos

URGENCIAS BILIARES
Dr. Hector Losada 14/09/12
Transcrita por Camila Ampuero
COLECISTITIS AGUDA
Definicin
Inflamacin aguda de la vescula biliar.
Etiologa
La causa ms frecuente en Chile, son clculos en la vescula biliar (colecistitis
litasica), un clculo obstruye la salida del conducto cstico, produce sobre
distencin de la vescula y se produce inflamacin de la vescula biliar (Esto
ocurre en el 98% de los casos de colecistitis aguda que nos toca ver)
Tambin hay colecistitis sin clculos en la vescula biliar, las causas son:
distencin, que ocurre en pacientes crticos, ej pacientes con quemaduras
extensas que por no estar ingiriendo alimentos, la vescula se distiende y al
distenderse mucho se produce una comprensin de las arterias y venas que
van en la pared de la vescula produciendo isquemia de la vescula biliar y con
esto una colecistitis aguda. Otra causa, es la trombosis de la arteria cstica por
patologa cardiovascular ( fenmenos ateromatosos) lo cual es muy raro. Estas
causas son muy raras, uds deben saber que la gran mayora de las colecistitis
agudas son debidas a clculos en la vescula biliar.
Epidemiologa
Segn estudios de la PUC, la prevalencia de colelitiasis (clculos en la vescula
biliar) en Chile en mujeres mayores de 40 aos es cercana al 50%, una de las
ms altas del mundo.
Diagnstico
El consenso de Tokio basa el diagnstico de colecistitis en tres partes:
1) Signos locales de inflamacin al examen fsico: dolor, masa o
resistencia en hipocondrio derecho. Signo de Murphy (alta especificidad),
buscarlo en todo paciente que sospeche colecistitis aguda.
2) Signos sistmicos de inflamacin: fiebre, elevacin del recuento de
glbulos blancos y elevacin de la protena c reactiva (PCR)
3) Criterios imaginolgicos
La ecotomografa de la vescula biliar es el examen ms til para ver la
vescula biliar, por encima del TAC y RNM.
Clculo en vescula al ECO, se ve como una masa con sombra acstica.
Los signos de colecistitis aguda al eco son bsicamente tres:
a) Edema de la pared de la vescula biliar ( a veces se traduce en el

signo del doble halo)

b) Pared vesicular > 4mm de grosor
c) Signos de Murphy ecotomogrfico ( cuando coloco el transductor
sobre la vescula biliar y hace un signo de Murphy)

Sospecha diagnstica: 1 signo local + 1 signo sistmico. Ej: paciente con

dolor en hipocondrio derecho y fiebre, ya tengo una sospecha diagnstica de
una colecistitis aguda.
Diagnstico definitivo: cuando el cuadro est asociado a un signo
imagenolgico, es decir, las imgenes, sobretodo la ecotomografa, es el que
da el diagnstico definitivo de colecistitis aguda.
En resumen el diagnstico de colecistitis aguda es basado en la historia del
paciente (dolor en HCD), es basado en el examen fsico del enfermo (dolor a la
palpacin, masa o Murphy) y basado en los signos de inflamacin sistmica del
enfermo (fiebre, leucocitosis o PCR elevada) y si yo a esto le encuentro un
signo imagenolgico no hay duda que es una colecistitis aguda.
Imgenes: que vemos en la ecotomografa?
En la ecotomografa la ecogenicidad basal es la del hgado, todo lo que es de la
misma ecogenicidad del hgado, es isoecogenico. Todo lo que es mas negro que
el hgado es hipoecogenico, y si es mas negro aun es anecogenico, y todo lo
que es mas blanco es hiperecogenico. Entonces la vescula como tiene lquido
adentro, es mas negro que el hgado, por lo tanto es hipoecogenico o
anecogenica.
El clculo da una sombra acstica que es patognomnica de un clculo en la
vescula biliar. As podemos diferenciar por ejemplo un plipo de un clculo, un
plipo no da sombra acstica.
La pared de la vescula biliar se puede medir. Si mide ms de 4 mm significa que
esta engrosada.
La ecotomografa es buena para ver clculos EN la vescula (sensibilidad del
eco para la colelitiasis es de 99%), pero es muy mala para ver clculos en el
conducto biliar (en la coledocolitiasis la sensibilidad de la eco no supera el
50%) porque el conducto biliar tiene la mala suerte de estar detrs del
duodeno.
Pregunta de examen: mejor examen para ver clculos en el vescula biliar
ecotomografa. Mejor examen para ver clculos en el conducto biliar
(coldoco) colangioresonancia
Lo que uno ve en una ecotomografa son signos indirectos de clculos en el
conducto biliar, uno ve la dilatacin de la va biliar, que indica que hay
obstruccin de la va. Uno no debera ver la va biliar intraheptica a la
ecotomografia, porque es muy fina, si la ve significa que esta dilatada. Y con
respecto a las vas biliares extrahepticas debemos saber que miden hasta 7
mm de dimetro, por encima de 7 mm uno habla que la va biliar esta dilatada.
La diferencia imagenolgica entre colecistitis y colelitiasis es el grosor de la

pared de la vescula biliar.

Clnica:
El consenso de Tokio divide la colecistitis en leva, moderada y severa.
Colecistitis moderada:
- Leucocitos >18.000
- Masa palpable en hipocondrio derecho
- Dolor o molestias por ms de 72 hrs
- Signos de inflamacin local importantes como: absceso, peritonitis biliar,
colecistitis gangrenosa, colecistitis enfitematosa (basado en hallazgos
imagenolgicos)
Colecistitis grave:
- Es la asociada a falla orgnica mltiple. Se deben evaluar los sistemas:
CV, respiratorio, renal, heptico, hematolgico y neurolgico, se ocupa el
puntaje SOFA para evaluarlos. Cuando uno tiene disfuncin de 2 o ms
sistemas es una colecistitis muy grave por lo que debe estar idealmente
en UCI o UTI.
Colecistitis aguda con hiperbilirrubinemia y elevacin de FA pensar en
colangitis aguda. Porque en la colecistitis no debiera tener hiperbilirrubimenia
Tratamiento mdico paciente con colecistitis aguda
-

Hospitalizar
Rgimen cero, porque puede tener nauseas, vmitos, adems que se
tiene que operar pronto.
Reposicin de volumen: con CRISTALOIDES (fisiolgico o ringer), no
colocar glucosado ni glucosalino porque puede provocar diuresis
osmtica por el nivel elevado de azcar en la sangre en una paciente
agudo. Un paciente agudo necesita que yo le expanda el volumen
extravascular (que esta colapsado por la fiebre, inflamacin, vmitos,
etc) y eso se hace con cristaloides.
Analgesia. No falsea ni la evaluacin del enfermo por el cirujano ni la
evolucin del enfermo. Por lo tanto no dejar de ponerle analgsicos a un
paciente con dolor.
Para el dolor de la colecistitis aguda ocupamos 2 cosas:
antiespasmdicos (buscapina, viadil) o AINES (ketoprofeno, ketorolaco),
se puede usar cualquiera de los dos incluso se pueden combinar. Si el
paciente sigue con dolor puedo darle opiodes (el tema de que la morfina
produce espasmo del esfnter de oddi, es desde el punto de vista
fisiolgico, en lo patolgico no hay evidencia de que empeore al
enfermo. En todo caso el dr prefiere usar mepidina en vez de morfina en
pacientes biliares)
Control signos vitales c/2hrs
Referencia segn situacin, colecistitis aguda no es emergencia, puede
esperar el paciente pero hay que operar si o si.

Tratamiento quirrgico
-

El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectoma en

un 98% de los casos.
Los nicos que se escapan a esta regla son los con colecistitis aguda
moderada a severa donde hay que hacerle primero un drenaje
(colecistostoma: tubo en la vescula biliar y dejar que drene) y una vez
que mejore el compromiso sptico hacer la colecistectoma. Esto es
necesario en un 5 % de los pacientes.
La ciruga de colecistitis aguda es laparoscpica idealmente, porque baja
el riesgo de infeccin de la herida
La ciruga si bien no es urgente, debe ser cuanto antes, porque despus
de una semana es muy difcil operarla.

Lo que debemos hacer es clnica, eco, exmenes, evaluar, compensar y derivar

para cx. ATB en la cole aguda no, a no ser que este sptico, pero lo ms
importante es sacar el foco infeccioso que es la vescula biliar.

COLANGITIS/ SEPSIS DE ORIGEN BILIAR

Definicin
Colangitis: colangio= conducto biliar e itis=inflamacin; inflamacin del
conducto biliar, es decir, PMN neutrfilos en el espacio periportal en el biopsias
de hgado, ahora como se operan precozmente no econtramos PMN.
La definicin que se ocupa actualmente es: colangitis =
Sepsis de origen biliar Etiologa
-

Litasica: clculo en la va biliar. El 90% de las colangitis son por

coledocolitiasis.
No litasica:
Estenosis neoplsicas: tumor periampular, tumor de vescula biliar,
tumor de Klastskin (tumor del conducto biliar en la bifurcacin de los
conductos hepticos, muy poco frecuente en Chile. El tumor de vescula
biliar avanzado comprime tambin esta zona y crea lo que se llama
pseudoklastskin, que no es tumor de klastskin porque no se origina de
adentro si no que viene por una compresin externa, de la vescula
biliar).
Entonces los tumores que comprimen la va biliar pueden estar abajo
(periampular) o arriba en la zona de unin de los conductos biliares.
Estenosis no neoplsicas: lesiones iatrognicas, colangitis esclerosante
primaria
Parsitos: conlangiohidatidosis (causa frecuente de colangitis en esta
zona del pas, pero recordar que la litasica es la ms frecuente) es la

migracin de las membranas de quiste

hidatdico en el conducto biliar que produce obstruccin. La fasciola

heptica es mucho ms rara en esta regin.
Por manipulacin de la va biliar, postcolangioendoscpica o post
puncin del hgado cuando uno inyecta contraste inyecta suero a mucha
presin y puede desencadenar una colangitis aguda.
La obstruccin biliar es importante tratarla porque produce infeccin, sepsis de
origen biliar (colangitis) y a largo plazo produce cirrosis heptica secundaria.

Diagnstico
Se basa en:
-

Clnica: paciente con historia de patologa biliar (antecedentes de

colelitiasis o alguna ciruga de la va biliar), que tenga fiebre o
escalofros, que tenga ictericia y dolor en hipocondrio derecho.
Triada de Charcot: fiebre + dolor + ictericia. (*) Tiene una sensibilidad de
colangitis aguda que no supera el 50%, lo cual no quiere decir que la
sospecha diagnstica de colangitis no se base en la clnica, de hecho se
basa en la clnica. Si tengo un paciente con dolor en HCD, fiebre e
ictericia yo tengo que sospechar una colangitis aguda.

Laboratorio. Dos aspectos importantes.

Uno es laboratorio que muestra el perfil colestsico del paciente:
Hiperbilirrubinemia de predominio directo (ms del 20% de la
bilirrubina total) (*) Aumento de las FA y de la GGT
Las transaminasas no siempre estn elevadas pero pueden
estarlo, en una rango de 400 a 500, nunca por encima de 1000
Y lo otro es el laboratorio que muestra los signos de
inflamacin sistmica: Aumento de la PCR
Aumento del los leucocitos

Imgenes. Son dos cosas:

Imagen que muestra evidencia indirecta de la obstruccin;
dilatacin de la va biliar ( que se ve a la eco)
Algn mtodo que muestre la causa de la colangitis, que muestre
el clculo o la obstruccin. Y el mtodo mejor para la va biliar es
la colangioresonancia

Sospecha diagnstica: 1 sntoma clnico + 1 signo de laboratorio o de

imgenes Confirmacin diagnstica: es 1 sntoma clnico + 1 signos de
laboratorio + 1 de imgenes
Diagnostico diferencial colangitis aguda.
La ecografa sirve mucho para hacer el diagnstico diferencial, hacer el
diagnostico diferencial con las imgenes, es lo mejor.
-

Hepatitis aguda (ictericia, fiebre y dolor)

Quistes hidatdicos ( fiebre y dolor)
Apendicitis aguda
Trombosis portal

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grmenes ms frecuente en colangitis (*):

-

E. coli
Klebsiella
Proteus
Enterococo

Esquema ATB: ceftriaxona ( 2 gr ev al da) y metronidazol (500 mg ev c/8hrs)

para cubrir gram + y anaerobios. Otro esquema ATB es ciprofloxacino +
metronidazol. Se puede ocupar cualquier flourquinolona, levofloxacino es muy
bueno. En infecciones mas graves se usa imipenem o meropenem, pero rara
vez ocupamos estos, porque afortunadamente los grmenes de la colangitis
son muy sensibles a la ceftriaxona y al metronidazol, ya que vienen del
intestino comn y corriente.
Infeccin por grmenes intrahospitalarios (pseudomona, citrobacter,
morganella); sospecha cuando ha habido manipulacin de va biliar a repeticin
por colangio endoscpica por ej o en pacientes que llevan mucho tiempo en
UCI.

Colangitis moderada:
Leucocitos >12000 o <4000
Temperatura >o
=39 Edad >o=
75 aos Bili
total > o = 5
mg
Hipoalbuminemi
a
Colangitis grave o severa; es aquella asociada a disfuncin orgnica mltiple.

Y la evolucin de los sistemas se hace con las escala de SOFA

Tratamiento mdico
-

Hospitalizar al enfermo
Rgimen cero
Reposicin de volumen con cristaloides
Analgesia
CSV
Referencia inmediata a hospital de origen. Deriva con ATB? Una dosis
inicial no hace diferencia, si quiere le da ATB pero da lo mismo, lo ms
importante es la reposicin de volumen y derivar para desobstruir la
va biliar.

Tratamiento quirrgico.
Es el tratamiento de eleccin.
El objetivo es desobstruir la va biliar. Si es por un clculo, hay que sacarlos,
si es por un tumor se pude poner una prtesis, o un bypass, etc.
El tratamiento definitivo entonces es el drenaje de va biliar.
Se opera inmediatamente? El paciente con colangitis no se muere de la
colangitis inicialmente se muere del efecto de la colangitis, por eso es que
debemos reanimar con volumen, si responde se puede operar al da
siguiente. Los que se operan inmediatamente son aquellos que no responden
a la reanimacin con volumen y que estn muy inestables (hipotenso,
taquicrdico, etc).
Entonces hoy en da la colangitis no es una urgencia a no ser que llegue
inestable y no se compense con la reanimacin con volumen.
El tratamiento ideal de la colangitis es el tratamiento endoscpico (CPRE), sino
ciruga abierta.

Casi el 10% de las cx en urgencias tienen relacion con urgencias

biliares y un tercio de las consultas tienen que ver con el mismo tema.
La mortalidad en general se mantiene alta, a pesar que ha disminuido.
La mortalida de la cholangitis aguda hoy en dia en el HHHA es del 3%,
si bien es una de las bajas en chile, es alta. La morbilidad es del 15%,
esto es alto y lo otro que es que estos pacientes que entrar por
urgencias por un cuadro tanto de colecistitis como de colangitis y
llegan a cuidados intermedios e intensivos. Estas son patologias
frecuentes con morbilidad y mortalidad elevada y que presentan un
costo elevado del tto.

Los pacientes deben ser operados antes de tener todas las complicaciones y
mayor riesgo de muerte.
Tumores hepticos malignos (tumores de la va heptica)
Dr. Burgos San Juan
Dentro de los tumores hepticos malignos hay una clasificacin
interminable que incluye a los secundarios, que son las metstasis que vienen
de la parte gastrointestinal (pncreas, colon esfago y de tumores) y las no
gastrointestinales que pueden venir de los ganglios, las mamas, linfomas y del
rin. Dentro de los tumores primarios esta principalmente el carcinoma
hepatocelular que representa aproximadamente el 75% de los TU malignos. El
hepatoblastoma se ve en nios, lo vern en pediatra. Dentro del resto de los
colangiocelulares est el colangiocarcinoma que lo veremos ahora y el resto de
los tumores son ms raros y no los veremos en detalle.

El hepatocarcinoma es un tumor muy maligno y de mal pronstico. Se

clasifica en tres tipos (macizos, nodulares y difusos) y un autor japons (Okuda)
los clasifica en Expansivos, diseminados, multifocales e indeterminados.
Lo que se ve es que est conformado por clulas parecidas a hepatocitos
pero de arquitectura anormal. De acuerdo a su grado de diferenciacin se
clasifican en grados 1 a 4 y la mayora de las veces es altamente
vascularizado. Tambin es frecuente encontrar trombos en la Porta, en las
venas hepticas, lo que lleva a metstasis intra hepticas y metstasis a
distancia. El hepatocarcinoma fibrolamelar
es una variante del
hepatocarcinoma un poco ms benigno que se ve ocasionalmente. En cuanto a
la etiologa del hepatocarcinoma esta la cirrosis que puede ser secundaria a
infeccin por hepatitis B C Y D, la cirrosis alcohlica y cirrosis por toxina dentro
de las cuales est un aspergillus, que produce un compuesto denominado

aflatoxina el cual a su vez ataca

las clulas del hgado. Esto es
muy frecuente en Asia, en China
sobre todo, ac raramente se ve,
lo ms comn en nuestro medio
es la cirrosis por alcohol y a
veces por hepatitis. Los otros son
causas ms escasas, estn
sealadas en el PPT. Con que se
sepan las principales basta y
sobra. En cuanto al Dg est
basado en el cuadro clnico.
Presenta
sntomas
en
un
comienzo inespecficos, puede
haber baja de peso, anorexia,
crecimiento de bazo e hgado, en
estados avanzados hay edema
de
extremidades
inferiores,
puede
haber
hemorragia
digestiva alta cuando se instala
Hipertensin portal etc. A veces
existe masa palpable y dolor
sobre todo en el fibrolamelar. Hay enfermos con grandes tumores que les
aparecen a la palpacin en Hipocondrio derecho. El dolor se produce
fundamentalmente por ruptura de ndulos tumorales. Cuando aparece ictericia
y ascitis es muy avanzado ya y las metstasis que se dan en este tumor son
principalmente pulmn, ganglios, hueso, cerebro y tambin glndula
suprarrenal. El diagnstico tambin se puede apoyar por pruebas de
laboratorio dentro de las cuales el marcador tumoral ms importante es la alfa
feto protena. Cuando es mayor a 20 nano gramos por Litro el Dg es seguro en
un 60-70%, ahora si es mayor de 500 nano gramos por litro es un dg seguro.
Acurdense bien que la alfa feto protena es el marcador tumoral ms
importante. Pero tambin hay algunos hepatocarcinoma que no producen alfa
feto protena y en estos casos se usa 3 gama carboxiprotrombina. Por supuesto
que en el preoperatorio o tambin en el dg hay que realizar determinaciones
de hepatograma para ver que dao hay en la funcin heptica y tambin
evaluar la coagulacin (protrombina). Cuando esta aumentada la gama
glutamil traspeptidasa habitualmente es de muy mal pronstico o sea es
indicador de un tumor avanzado. Puede haber trombocitopenia secundaria al
hiper esplenismo por hipertensin portal.
La puncin aspirativa con aguja fina guiada por ecografa se usa especialmente
cuando el dg no es muy claro, cuando hay un dg diferencial porque las
imgenes no dicen que es seguramente un hepatocarcinoma. Con el avance de
las imgenes ya uno puede hacer el dg casi siempre. Aqu tienen varias
imgenes de scanner y resonancia magntica.
Aqu tambin usamos la estadificacion por TNM. Esta clasificacin ha ido
variando y adems hay diferentes clasificaciones segn distintos consensos.
Tambin est la clasificacin de Okuda que tiene que ver con el tamao del
tumor y tambin con la funcin de hgado.

Otra clasificacin importante

que se hace es la clasificacin de
CHILD PUGH que mide funcin
heptica y da diferentes grados
segn
diferentes
parmetros
considerando entre ellos el grado de
encefalopata.
Se
usa
mucho
tambin para definir el tratamiento
y
en
qu
etapa
esta
el
hepatocarcinoma.
Ahora el tratamiento en grandes
rasgos lo podemos dividir en
tratamiento parcialmente curativo y
tratamiento paliativo. Dentro de lo
parcialmente curativo esta la ciruga
resectiva, ya sea resecar un ndulo
tumoral, resecar un segmento o
resecar un lbulo heptico y
tambin cada vez adquiere ms
importancia el trasplante heptico.
Este es un tumor muy maligno, de
mal pronstico por lo tanto no todos
los pacientes alcanzan a llegar a la
ciruga. Muchas veces hay que hacer algn tratamiento paliativo dentro de los
cuales est la puncin percutnea con alcohol, o sea bajo visin de ecografa,
un radilogo introduce una aguja directo al ndulo para producirle coagulacin.
Con eso disminuye un poco el dolor o el crecimiento del tumor y es paliativo o
sea va cuando no se puede hacer la reseccin heptica y al paciente tiene
mala calidad de vida, est en un estatus malo, sobre 2-3 y en caso de que la
funcin heptica sea mala. En ese caso vamos por la puncin percutnea.
Tambin se puede hacer una ablacin, es decir el radilogo mediante
laparoscopia
o ciruga se introduce dentro de los tumores y aplica
radiofrecuencia, microondas o incluso crioterapia generando una coagulacin
de la masa tumoral. Tambin existe la quimio envolizacin que por va
endovascular, uno se introduce por la arteria femoral, llega a las arterias
heptica y ah introduce unos trocitos de un material especial, produce un
envolo de la arteria y puede introducir incluso quimioterapia. Esta es la quimio
envolizacion. ltimamente apareci un medicamento que se llama Sorafenid
que es un frmaco que se descubri en Alemania y es el nico que produce
detencin del crecimiento del tumor a travs de la disminucin de la
angiogenesis. Los tumores crecen porque tienen vasculatura y esa vasculatura
se va desarrollando de forma no controlada. Este medicamento reduce eso, el
crecimiento y angiogenesis del hepatocarcinoma.
Cual tratamiento elegir?
Eso depende de la clasificacin TNM, de las condiciones generales y
enfermedades previas, la clasificacin e CHILD PUGH
y hay diferentes
clasificaciones segn grupos de Barcelona, Miln los japoneses etc. que

determinan diferentes normas y estadios del tumor. No los traje porque no se

las aprendern y no se las exigiremos pero en base a eso se determinan que
tipo de tumor es resecado y cual no.
Otro tumor maligno frecuente en el hgado son las metstasis. Es una
etapa avanzada del cncer, etapa 4 y generalmente el tumor primario es
conocido, por ejemplo el enfermo tiene un cncer digestivo, un cncer de
colon, un tumor en la mama y aparece una masa en una ecografa o en un
scanner. Ahora cuando el tumor primario no se encuentra generalmente es por
tumores de pulmn, pncreas, gstrico o neuroendocrino, que en ese momento
estn ocultos todava. Cada vez que uno tienen un Dg de metstasis hepticas
tiene que hacer todo el scrining buscando tumor primario (Rx, TAC, resonancia)
buscando de donde viene. Ahora, cmo se clasifican las metstasis? Se
clasifican fundamentalmente en las colorectales que son las que tienen mejor
pronsticos y las no colorectales. Por qu es importante definir si una
metstasis es colorectal o no? Por el pronstico. Las colorectales tienen mejor
pronstico y generalmente son de localizacin nica. Lo primero que se
encuentra es un ndulo y habitualmente un tumor (por ejemplo del sigmoide) y
lo encuentran por un ndulo heptico en scanner. Se va a indicar la ciruga de
una metstasis colorectal y se va a indicar la reseccin ya sea contempornea
con la reseccin del tumor primario o algunas semanas despus. En cambio
las no colorectales generalmente son parte de una enfermedad sistmica que
est muy avanzada y el tratamiento tiene poqusimas posibilidades de ser
curativo. Cuando las metstasis colorectales se diagnostican junto con el tumor
primario se llaman sincronas, si aparecen despus de que se les haya hecho el
tratamiento, por ejemplo en un control post reseccin, a eso le llamamos
metacronas. Las metstasis provenientes de tumores neuroendocrinos, por
ejemplo en pncreas o estomago, generalmente tienen mejor pronostico que
las no colorectales o sea tendran pronostico intermedio. A veces son grandes
tumores que generalmente no son tan malignos. Las metstasis no colorectales
son metstasis de otros rganos, ya sea esfago, mama, rin, que
secundariamente se implantan en el hgado. Cuando aparecen juntas se llaman
sncronas, cuando aparecen despus metacronas. El tratamiento de metstasis
es qx para que sea potencialmente curativo y cuando no se puede hacer la
ciruga existe tambin la ablacin por alcoholizacin, por radio frecuencia, o
crio ablacin. Para que lleguen a reseccin de metstasis es mejor que sea de
un cncer colorectal que son las de mejor pronstico.
Vamos a ver tambin canceres de la va biliar. Dentro de estos esta el
cncer de vescula, tambin es un tumor de psimo pronstico, agresivo y con
alta incidencia en nuestra poblacin. Se ve tambin harto en Bolivia, en
Mxico, en la India y la causa de porque aparece en estas regiones no se sabe.
Se dice que puede ser la etnia, que son los volcanes, que es el merquen etc.
Hay un estudio piloto, que est haciendo la Dra Ferraqui de la UC que esta
buscando la causa de porque es tan frecuente en cncer de vescula en el sur
de Chile. Generalmente el Dg es tardo y por supuesto a eso se debe la
mortalidad. La tasa de mortalidad en Chile es de 12 por 100000 hab, es muy
alta y es ms frecuente en la sexta dcada de la vida y es dos a tres veces ms
frecuentes en mujeres, porque los clculos de vescula tambin son ms
comunes en mujeres. Por esto cada vez que aparece una litiasis vesicular hay

que recomendar que el enfermo se opere. Eso es AUGE. El plan AUGE cubre la
poblacin entre 35- 49 aos y tienen asegurado por ley la colecistectoma.
Idealmente seria para toda la gente con litiasis pero al platita del estado
chileno no alcanza. A nivel mundial es el 5 cncer digestivo ms frecuente y en
Chile es la principal causa de muerte oncolgica en la mujer. Antes era el
cncer cervico uterino y el cncer de mamas pero actualmente es vescula.
Por qu es dg es tardo? Porque generalmente los clculos, que son la causa
principal de neoplasia, ocultan el cncer, o sea si uno toma una ecografa se
ven los clculos pero no el tumor y adems de eso uno est habituado a sacar
la vescula, abrirla y ver si tiene cncer, en el aspecto macroscpico no se ve
ningn tumor, luego el patlogo lo ve, hacen los cortes y encuentran cncer.
Esos son los tumores inaparentes, no siempre se alcanzan a ver y a veces
estn comprometiendo las capas ms externas de la vescula. Lo habitual es
que el enfermo no llegue con el diagnostico de un pequeo tumorcito, sino que
llegan con dolor, con baja de peso y ha pasado mucho tiempo en el que no se
han operado por lo general secundario a la lista de espera. Llegan con un dolor
en hipocondrio derecho, se le toma una ecografa y se aprecia una gran masa
tumoral en la vescula. Inmediatamente uno pide un scanner para afinar el dg y
llega a ser tardo porque ah muchas veces no hay nada que hacer.
P: cunto tiempo tiene que pasar entre los clculos y el cncer? No se
sabe, hay gente que tiene litiasis toda la vida pero no manifiesta el cncer en
cambio en otros enfermos, jvenes de 35-40 aos aparecen canceres, pero
habitualmente se presentan en la 5 a 6 dcada de vida. Ahora cuando le
aparecieron los clculos? Habra que hacer un estudio tremendo para
estudiarlo pero el concepto que les debe quedar es que cada vez que hay
clculos en vescula hay que sacarlos por el riesgo de producir cncer. Los
marcadores tumorales el Cea y Ca 19-9 estn aumentados y no son muy
seguros. No es lo mismo que en el cncer de pncreas que si el Ca 19-9 est
muy elevado es casi patognomnico de cncer de pncreas.
Otra situacin que es importante que conozcan es que a veces en al Ecografa
se ve la vescula y se ven unos plipos, entonces esos plipos pueden ser
clculos, pueden ser depsitos de colesterol o pueden ser tumores chicos que
pueden generar un cncer. Entonces es importante definir cuando se sacan.
Antes se deca que tenan que tener 10 mm y ah sacarlo y ahora lo que se
concibe es que sean 5 mm. Si tienen 2 o 3 plipos y suman entre los 3 ms de
5 mm se indica ciruga. Ahora cuando tienen aspecto vascular, o sea es ms
grande y ustedes por el eco ven que esta irrigado, con mayor razn piensen en
un cncer. Si tiene varios lo ms probable es que sean calculitos que se estn
formando por lo que tambin se indica la ciruga, pero si por ejemplo tiene 1
solo de 3 mm se debe repetir la Eco en 6 meses, porque a veces desaparece o
era un artefacto radiolgico. Ese es ms o menos el concepto.
Dentro de la clasificacin/etapificacion est tambin TNM. Antes exista
la clasificacin de Nevin, ya no se usa pero a veces se menciona y una cosa
importante es que a nivel local, a nivel de Temuco, se empez todo el estudio
del cncer de vescula. Dr Roa, Dra Sabala y quien les habla empezamos este
estudio y se definieron este tipo de tumores.

In situ o mucoso, musculares

cuando hay infiltracin hasta los
msculos
de
la
vescula,
subseroso
cuando
pasa
la
muscular e infiltrante en tejido
adiposo detrs de la vescula. En
el lecho hay como una pelcula
de grasita que aumenta segn la
grasa de la persona. Entonces
ese cojinete adiposo que est en
el lecho de la vescula a veces
tambin se infiltra con tumor y
tiene importancia porque a ese
nivel no hay serosa que lo
proteja. Pasa directo al hgado. Y
lo seroso es cuando est
comprometida la serosa de la
vescula, es una etapa avanzada
del tumor. Cul es el consenso
ltimo chileno de tratamiento?
Se dice que son tumores resecables cuando es un cncer in situ o hasta la
mucosa, todos se hacen colecistectoma o sea si se reseca la vescula basta
con eso para curar el cncer.
Cuando el cncer alcanza hasta la muscular
aqu se sugiere colecistectoma ms cua heptica ms linfadenectomia. Ms o
menos al mes se vuelve a operar al enfermo, se le hace una reseccin del
lecho heptico y de todos los ganglios que drenan la vescula, los ganglios que
estn alrededor del pedculo heptico y alrededor de la cabeza del pncreas.
Ahora cuando uno hace esta cua heptica lo primero que hace es evaluar al
enfermo y ver si no tiene algn implante dentro del hgado que generalmente
no tienen y de ah van a los ganglios de la tercera barrera que son los inter
cavo articos. Si toman un ganglio de ah y sale positivo significa que es una
enfermedad avanzada que no vale la pena hacer ciruga. Si sale Negativo se
hace la ciruga que consiste en resecar el lecho de la vescula mas ganglios.
Eso es lo que se denomina cua heptica ms linfadenectomia. Ahora cuando
es un cncer de la sub serosa seguro se hace cua heptica mas
linfadenectomia y posteriormente se hace quimio o radioterapia adyuvante. En
esto hay ciertos casos que son excepcionales, como por ejemplo si hay un
cncer que llega
a la mucosa pero el patlogo le dice que estn
comprometidos los senos de Rokitansky Aschoff, (se meten dentro de la
mucosa y llegan hasta la serosa). Entonces cuando estn comprometidos esos
senos hay que ir a operar, significa que no est solo hasta la mucosa. Lo mismo
vale para la muscular. Antes se deca que la muscular solamente se haca con
colecistectoma. Ahora tambin va a depender si le agrego o no la cua
heptica, que es la ciruga ms avanzada, depende de la edad del paciente, si
es joven por ejemplo significa que va a tener mucho tiempo para desarrollar un
posible cncer por lo tanto se indica hacer la cua como preventivo del
implante tumoral. Cuando son tumores localmente avanzados se considera
irresecable, como por ejemplo los canceres serosos con avance hacia el
hgado, con compromiso del lecho heptico. Aqu hay quimio radioterapia
paliativa, dentro de esto estn la gencitarabina que es la que ha dado mejores

efectos. Tambin se usa el cisplatino, pero son muy poco efectivos. Cuando no
se puede hacer nada de esto se pueden hacer endoprotesis biliares. Cuando se
produce una obstruccin de la va biliar, llega le enfermo con una gran masa,
no se le va a hacer nada pero llega con ictericia. Si uno le hace una
colangioresonancia y ve que la va biliar esta obstruida por el tumor, puede
aliviar la ictericia, que es muy molesta, se rascan todo el da van cayendo en
insuficiencia heptica. Entonces hay que drenar la va biliar. La va biliar se
puede drenar por va endoscpica, se cnula la papila y se introduce una
endoprotesis o tambin por va percutnea cuando no se puede hacer por va
endoscpica, el radilogo intervencional introduce un catter dentro de la va
biliar y con eso drena la bilis. Es paliativo pero los enfermos lo agradecen
bastante. Tambin es posible bloquear el plexo celiaco. A veces el dolor es tan
grande que ningn analgsico le har efecto entonces el radilogo
intervencional puede ir directo al plexo celiaco, hacen ablacin con etanol u
otro medio y produce la eliminacin del plexo y con eso disminuye el dolor.
Cuando ha metstasis proveniente de esto tambin se usa quimioterapicos,
drenaje, gastro yeyuno anastomosis, pero todo esto es paliativo.
Pregunta sobre drenaje: Primera opcin es hacerlo endoscpico porque es
menos invasivo. A veces el radilogo tiene que realizar una puncin y drenar la
bilis hacia afuera pero es ms engorroso. Puede tener complicaciones como
sangrada, compromiso torcico a nivel de diafragma, hemotorax. Recin vimos
una enferma en la clnica con esto
Bueno aqu tiene lo que se denomina colecistectoma extendida. Esto era lo
que se haca antes. Aqu se sacaba la vescula al tiro con la cua heptica y
para eso tienen que tener el dg de cncer de vescula. Lo que hay que hacer
primero idealmente es sacar la vescula y hacer un mapeo de la vescula. Lo
patlogos hacen mltiples cortes de la vescula buscando el tumor (40/60
cortes) entonces lo que se hace actualmente es sacar la vescula, si tiene el dg
preciso despus se indica la cua heptica. Se deca tambin antes que haba
que resecar el segmento 4b y el segmento 5, tremenda ciruga. Se ha
comprobado que no sirve porque aqu se han hecho estudios si hay implante
de clulas neoplasicas y no se han encontrado. Por esto actualmente se
preconiza hacer una reseccin del lecho heptico ms chica. Lo que si hay que
ir a buscar ganglios, los intercavo articos. Si estos son positivos significa que
la enfermedad es muy avanzada y no tenemos nada que hacer desde el punto
quirrgico. (La linfadenectomia consiste en la extirpacin de los ganglios de la
arteria heptica del coldoco y peri pancreticos)
Pregunta: Cmo se eligen los ganglios cavos aorticos a biopsiar? Realizas
maniobra de Kocher, separar duodeno del reto peritoneo y ah alcazas la vena
cava. Entre la cava y la aorta generalmente hay grupos ganglionares. Si
visualizas el grupo ganglionar lo ms probable es que est tumoral. Y ah se
saca el ganglio entero, 2 o 3 y se va a biopsias rpida. Si el biopsia es negativa
puedes seguir resecando lo otro. Si esta positivo quiere decir que hay ganglios
en otra parte del organismo ya en etapa 4.
La cua o colecistectoma extendida debera realizarse despus de
operado el enfermo, un mes despus mas menos y previamente se exige que
haya un scanner y que este scanner demuestre que no hay metstasis a
distancia, que no encuentras nada en el barrido de hgado y ganglios linfticos

entonces tu vas a hacer una reseccin del lecho heptico ms todos los
ganglios como forma preventiva de que vayan a haber clulas tumorales.
Todos estos ganglios se mandan etiquetados a biopsia. Muchas veces uno se
confunde en la ciruga y ve unos tremendos ganglios lo manda a biopsiar y son
negativos porque son ganglios inflamatorios, En el proceso de ciruga los
ganglios a veces reaccionan y no hay forma de diferenciar desde el punto de
vista macroscpico. Aqu ustedes tienen mltiples cortes que se hacen para
buscar algn cncer oculto. Cuando es un cncer evidente con una tremenda
cutuma en la vescula generalmente igual le hacen cortes para evaluar
profundidad de la invasin tumoral.
El colangiocarcinoma, otro
tumor que se est viendo ms en la
actualidad. En general es un tumor
poco frecuente pero la incidencia es
variable segn el pas. En Japn son
muy frecuentes y en Latinoamrica
tambin, en Israel igual. Tiene esto
una estrecha relacin con algunas
enfermedades hepticas dentro de
ellas la enfermedad de Caroli, que es
una enfermedad de la va biliar
intrahepatica, son dilataciones de la
va
biliar
intrahepatica
con
estrecheces y formaciones de clculos
dentro de estas dilataciones y puede ser de hgado entero o de segmentos del
hgado. La hepato litiasis o sea cuando hay clculos dentro de la va biliar, por
irritacin crnica pueden generar cncer, tambin se ha asociado a colitis
ulcerosa, colangitis esclerosante y
oxido de torio que es un elemento
radiactivo que se escapo en Fukushima.
Cmo se dividen los colangiocarcinomas? En perifricos cuando forman parte
de la va biliar perifrica y cuando a la imagen se parecen a un
hepatocarcinoma. El tumor ms frecuente es el tumor de Klastkin, que se ubica
en la confluencia de los hepticos y este es un tumor muy maligno porque
rpidamente infiltra la vena porta, infiltra tambin la arteria heptica y
obstruye totalmente la confluencia produciendo una gran dilatacin de va
biliar. Esa es la clasificacin 70% hilares 20% perifricos y 10% va biliar extra
heptica. El cuadro por supuesto depende de la localizacin.

Si es del hgado va a dar dolor pero no da

ictericia porque no esta obstruida la va biliar.
Aparece ictericia cuando el tumor es de la
confluencia o bien un tumor ms abajo en el
coldoco. Por supuesto que hay baja de peso,
signos de insuficiencia heptica cuando es
muy tardo el dg. Muchos de estos pacientes
fallecen 6-12 meses despus de que se les
hace el dg o sea si se lo deja as nomas es
rpidamente mortal. La imagenologia actual
como la colangioresonacia, la resonancia de
hgado,
el
scanner,
permiten
hacer
diagnsticos ms precisos en cuanto a la
ubicacin de tumor, su relacin con vasos
sanguneos y el resto de la va biliar. Aqu
tienen ustedes un scanner tpico de un
Klastkin en que se ve una gran dilatacin de
va biliar intrahepatica y a ese nivel se ve un
stop o sea no pasa bilis por ah. No pasa el
coldoco no se visualiza el coldoco.
Aqu en la colangio resonancia se ve que esta toda la va biliar intrahepatica
dilatada, que esta la vescula dilatada sin calculo, cmo se llama ese signo?
Esta todo el coldoco dilatado y ah est de nuevo el stop. Ese es un tumor ya
del coldoco distal.
Cul es el tratamiento?
Para los intra hepticos hay que hacer reseccin heptica, ir a resecar un
segmento o un lbulo. Aqu en Chile son poco frecuentes los intrahepaticos, no
he visto nunca. Ahora cuando es un tumor de la va biliar a nivel de la
confluencia (Klasking) se puede hacer reseccin de la va biliar con o sin
reseccin heptica, depende de hacia dnde va. Si por ejemplo Klastkin avanza
hacia el heptico izquierdo hay que hacer una reseccin del lbulo heptico
izquierdo ms reseccin de toda la va biliar y una anastomosis de toda la va
biliar. Y cuando son tumores distales se hace una pancreato adenectomia
porque es lo mismo que tener un tumor de la papila o de la cabeza del
pncreas porque esa es la ubicacin. Los tumores del coldoco distal tienen
mejor pronstico que el tumor de Klastkin puesto que este ltimo no siempre
es resecable. Se puede hacer tratamiento paliativo como ya les hable. A travs
del trabajo del radilogo intervencional mas un radioterapeuta ellos canalizan
la va biliar, avanzan sobre el tumor, dejan un tubito dentro de lo que se puede
localizar del tumor y a ese nivel viene el radioterapeuta e introduce una gua
que vienen con cobalto y le aplican radioterapia. Eso hace que el tumor se
reduzca, se necrose parcialmente y despus pasan algunos das y el radilogo
intervencional, una vez que ha pasado la ictericia vienen y le coloca una
endoprotesis interna para que la bilis pase directamente hacia la prtesis y de
ah hacia el duodeno. Nosotros hemos visto enfermos de eso que han logrado
sobrevivir hasta 8 meses siendo que esos enfermos se iban a morir a los 2-3
meses. O sea es un avance peor no es la panacea.
Preguntas:

Alguna indicacin para no optar a la ciruga? El dg de los

hepatocarcinomas, ah viene toda la clasificacin que no la mencione (grupo
Barcelona, grupo Miln) que ellos por ecografa definen el tamao del tumor. Si
tiene menos de 2 cms est localizado, con buena suficiencia heptica segn
CHILD PUGH, si tienen buen estado general segn escala de performance
estatus que lo divide en 4 etapas (de sano a postrado). Dependiendo de esos
factores y de la calidad de vida se determina si ese ndulo heptico se opera,
no se opera, si no se opera y entra a tratamiento paliativo. De eso depende. Es
multifactorial.
Se toman en cuenta enfermedades previas del paciente? Claro, en el
status performance. SI tiene cualquier secuela, es cardipata, respiratorio, es
muy aoso incluso.
Otros centros usan el ASA que es la escala de los anestesilogos. Cada vez con
los avances en cuidado pre y post operatorio anestsico etc. se van operando
enfermos que antes no se operaban, Incluso autores alemanes que por ejemplo
en las metstasis hepticas hacan lo que se llamaba ciruga de ? o sea un
hgado lleno de metstasis lo conectaban a circulacin extracorprea sacaban
el hgado, sacaban el cncer y despus lo volva a implantar. Otro avance es la
quimio envolizacion. Por ejemplo un tumor que est ubicado en un segmento
en lado derecho y es un hgado muy chico, ellos pueden embolizar por va
percutnea o va abierta puede obstruir la vena porta derecha, con eso se
produce un colapso del lbulo derecho y un crecimiento vicariante del lbulo
izquierdo. Cuando ya tiene hgado suficiente (30%) funcionando podra
soportar una ciruga. Cuando tienen un hgado que esta grande, el doble del
tamao original uno puede resecar el lbulo con el tumor y tener suficiencia
heptica suficiente para que el paciente no caiga en falla heptica. Los
argentinos inventaron una ciruga en dos etapas. En la primera etapa ligan una
de las venas porta y hacen una particin del hgado o sea cortan el hgado a
nivel de la mitad y entremedio colocan unos plstico porque decan que haba
muchas colaterales de un lbulo a otro por lo tanto el crecimiento vicariante
del lado que se iba a dejar se demoraba unas 4 semanas en lo que avanzaba el
cncer y ellos con esta ciruga a la semana tena el doble de hgado. Con el
tiempo se ha visto que es una gran ciruga con muchas complicaciones y
muchos enfermos murieron esperando el crecimiento contra lateral. Muchas
veces en estas cirugas uno debe ser conservador esperando que el paciente
tenga una mejora no pensar solo en el xito quirrgico

Tumores periampulares
Dr. Jorge Silva
Transcrita por Camila Ampuero A.
Son un grupo de tumores que por su ubicacin en torno a la ampolla de vter
(por eso el nombre periampulares) tienen caractersticas clnicas muy
similares, y corresponden en general a:
- 1 (80%) tumores de la cabeza del pncreas ( que tiene su localizacin
en el marco duodenal)
- 3tumores del coldoco distal (en su porcin normalmente
intrapancratica)
- 2 (10-15%)tumores de la papila propiamente tal
- 4 tumores del duodeno.
A veces solo con la pieza operatoria se puede hacer el dg diferencial, no hay
cifras globales.
Hay escrituras vasculares a considerer como es la porta, la vena mesenterica,
que van a tener una intima realcion con la zona y que por lo tanto
precozmente pueden ser invadido , dando indices de irresectabilidad bajos. En
cuanto a la rx se considera una de las complejas, la pancreatodudenectomia es
considerada una de las mas dificil en abdomen, en duracion y reconstruccion.
Sobrevida para menores de 2 cm y la rx puede lograr 60% a 5 aos en la
ampulla y no mas alla del 10% en cabeza de pancreas.
Todos se presentan entre los 60 y 70 aos
No son un problema de pais, pero si son un problema en la gravedad del
cuadro. Las cifras a nivel internacional varian poco.
Todos estos por sus caractersticas y por su localizacin van a dar
sintomatologa similar y las manifestaciones clnicas van a ser exactamente las
mismas.

Factores de riesgo comunes para los tumores periampulares

-

Raza; mayor incidencia en raza negra

Dieta rica en grasas y protenas
Litiasis
Trabajos relacionados con la aflatoxina(cancer de vesicular) (semilla
de algodn, de maz, de cacahuates)
Colitis ulcerosa, la poliposis familiar.
Cigarrillos, grandes fumadores sobre 20 cigarrillos al da, tienen
una correlacin directa con la presencia de este tipo de tumores.

Cul es el inconveniente de este tipo de tumores?

-

Que se ubican en una zona muy pequea (no excede los 4-5
cm), tienen una rica irrigacin que proviene de distintos afluentes,
un drenaje linftico muy rico y un sistema venoso que va a
reunir toda la circulacin del abdomen hacia el territorio heptico
(justamente en relacin a la formacin de la vena porta, que
transcurre por detrs de la unin de la cabeza con el cuello
pancretico).

Tumor de 4 cm ya le da el caracter de irresecabilidad

Clnica: secundarias a cualquier patologia obstructiva

1. Ictericia : determinada por la obstruccin a nivel de la porcin distal de
la va biliar por:
- crecimiento de tumor dentro de la misma va biliar (cuando se trata
de tumores de coldoco distal)
- tumores del pncreas que comprimen la zona del conducto biliar,
- tumores a nivel de la ampolla donde el tumor impide el drenaje biliar o
- tumores del duodeno que por extensin hacia la papila obstruyen la va
biliar
2. Coluria y prurito, van a ser consecuencia de la ictericia.
3. Baja de peso.
4. Dolor abdominal, es uno de los elementos ms frecuentes de
encontrar. Cuando a este dolor abdominal se le agrega dolor de la
regin lumbar en general es un signo de mal pronstico ya que
traduce la infiltracin de los plexos nerviosos lumbares indicando la
diseminacin de la enfermedad.
5. Diabetes mellitus, pacientes que no eran diabticos anteriormente
ni tampoco obesos, repentinamente se hacen diabticos, siempre
estudiar a este tipo de pacientes buscando la causa tumoral.
6. Nauseas y vmitos son normalmente ms tardos y traducen la
infiltracin del tumor sobre el marco duodenal provocando un

equivalente al sndrome pilrico, en el sentido

de que se est
produciendo un vaciamiento gstrico retardado a consecuencia de la
obstruccin por el tumor. Esto pasa especficamente en los tumores de
cabeza de pncreas que van a infiltrar la cabeza y el proceso unciado
del pncreas comprometiendo el infiltrando la pared del duodeno.
Muchas veces histopatolgicamente es muy difcil definir cul es el
punto de partida de estos tumores, especialmente cuando los tumores
son grandes y ya llevan cierto tiempo de evolucin, por ejemplo un
adenocarcinoma que el ms frecuente en todas las categoras (tu del
pncreas, duodeno, ampolla y coldoco distal) cuando son grandes y
comprometen una zona extensa no sabemos de dnde se origino el
tumor.
Cncer de pncreas.
-

El tumor periampular ms frecuente (70-80% del total de los

tumores periampulares.)
Alta malignidad y mal pronstico (es el de peor pronstico de los
tumores periampulares).
Se asocia con defectos del gen oncosupresor del p53 y con la
activacin del gen RAS.
La mayora son adenocarcinomas, a nivel ductal(>90%).
Lo ms frecuente es que se encuentre a nivel de la cabeza del
pncreas, pero tambin podemos encontrar tumores a nivel del
cuerpo y de la cola del pncreas, pero son mucho menos frecuentes.
Puede ser multicentrico
No todos los tumores de la cabeza del pncreas son canceres, pueden
haber tumores benignos( no es possible hacer el dg diferencial,
solo hasta tener la pieza operatoria) como el cistoadenoma
mucinoso
(son
benignos
pero
igual
se
resecan)
y
el
cistoadenocarcinoma que es un tumor exocrino pero que va a tener un
comportamiento
en todo similiar al adenocarcinoma. Lo mas
frecuente es la pancreatitis cronica
Tambin existen tumores neuroendocrinos como el insulinoma,
glucaginoma, lipoma, que son muchsimo menos frecuentes.
Y los linfomas que se pueden ubicar en cualquier parte del tubo
digestivo y extra digestivo.

Cncer de la ampolla de vter

-

En frecuencia 10 15%, dentro de los tumores periampulares, esta

primero el cncer pncreas y luego viene el cncer de la ampolla de
vter, que son alrededor del 10% del total de los tumores
periampulares.

Tienen
mucho
mejor
pronstico,
esto
determinado
fundamentalmente por el tamao con el cual se pesquisa el tumor.
Bastan tumores pequeos para obstruir el drenaje biliar y dar
manifestaciones, cosa que nos permite hacer el diagnstico en una
etapa precoz, a diferencia del cncer de pncreas que cuando
hacemos el diagnstico ya tiene 2, 3 cm y est muy avanzado.
Histolgicamente lo ms frecuente es que sean adenocarcinomas.
Cuidado porque pueden provocar ictericia fluctuante y uno puede
confundirlo con una coledocolitiasis sin sospechar un tumor. La
ictericia fluctuante se explica porque el tumor al necrosarse se
hace permeable transitoriamente y permite el drenaje de la va
biliar, desapareciendo la ictericia hasta que nuevamente
crezca el tumor y vuelva a aparecer la ictericia.
El cncer de la ampolla de vter puede ser causa de
hemorragia digestiva al igual que el cncer de duodeno que
tambin puede dar como manifestacin anemia y hemorragia
digestiva. HDA de poca cuantia, poco dolor. Con una EDA se
puede BP
Lo habitual es que el cncer de la ampolla de menos dolor que el
cncer de pncreas
Lo bueno de este cncer es que es muy accesible por endoscopa,
incluso con un gastroscopio se alcanza a ver el tumor, con el
duodenoscopio se tiene una visin ms directa de la papila y
uno puede tomarle biopsias o hacer un procedimiento para
dejarla permeable.

Cncer de coldoco distal

-

Histopatolgicamente se trata de un colangiocarcinoma, Tu de

klaskin, union entre los conductos hepaticos.
Es mucho menos frecuente.
Cuando hay un tumor en la va biliar el 99% son malignos, por lo que
no podemos pensar en tumores benignos en relacin a tumores de la
va biliar.
Es un poco ms tardo en presentacin que los dems (el cncer de la
cabeza del pncreas tiene un peak a los 50-60 aos y el cncer de
coldoco distal tiene su peak entre los 60 y 70 aos).
Se ha asociado su frecuencia a la existencia de colelitiasis y
coledocolitiasis.
Lo normal es que sean adenocarcinomas pero pueden haber
cistoadenocarcinomas o sarcomas (este ltimo es muy poco
frecuente en general en toda esta zona).
No emergen por la papila

Cncer de duodeno
-

Es muy poco frecuente.

Pueden ser asintomticos y que su manifestacin sea un sndrome
anmico o que debuten como un sndrome pilrico ( no
corresponde a un sndrome pilrico propiamente tal sino que se refiere
a que tambin producen un retardo del vaciamiento gstrico por
una obstruccin un poco mas distal que el ploro).
Pueden haber tumores benignos (musculares) en esta zona, pero
mejor siempre pensar en algo maligno. Adenocarcinoma es lo ms
frecuente
Su presentacin es alrededor de los 50 aos.
Fcil acceso por endoscopa para el diagnstico

Diagnstico
Qu hacer con el enfermo cuando sospechamos alguna de estas
patologas?
-

Anamnesis y examen fsico

Laboratorio,
Pruebas hepticas; yo acabo de ver un paciente con una
bilirrubina de 20 con un tumor periampular.
Albumina, en caso de cx resectiva mayor.
Pruebas de coagulacin, porque en un paciente con una
ictericia de larga data lo ms probable es que tenga una
disfuncin heptica y una alteracin de la coagulacin severa
que me puede impedir hacer procedimientos y que voy a tener
que mejorar la coagulacin antes de hacer cualquier cosa.
Marcadores tumorales, y dentro de ellos, lejos el alfa
fetoproteina, CA 19-9 (sensible, al de pancreas, se altera
precozmente) es el que mejor se correlaciona con este tipo de
tumores. Cuidado con la interpretacin de los marcadores
tumorales, una elevacin de 1 o 2 veces el valor normal puede
que no tenga ninguna importancia ya que su elevacin puede
deberse a otras cosas ( ej. los fumadores pueden tener
marcadores tumorales ms elevados que la poblacin normal,
por el solo hecho de ser fumador sin que todava ha
desarrollado un cncer ). No son un indice de pronostico
Imgenes ,
Ecotomografa
abdominal
para
empezar
,
que
lamentablemente no nos da mucha informacin respecto al
tumor mismo sino que da informacin indirecta, por ejemplo una
va biliar dilatada, una vescula distendida que clnicamente
puede dar el signo de Courvasier Terrier (que es la palpacin de

una vescula muy grande, no dolorosa).

Endosonografa, es un examen que no est disponible en
todas partes (en Chile solo hay en Santiago y Concepcin). Es
un examen que combina la existencia de una endoscopa
con una ecografa endoscpica, lo que permite una muy
buena visualizacin, nos permite dar mrgenes, nos permite
hablar de infiltracin, identifica ganglios y adems permite ver
si hay infiltracin vascular asociada (por ej de la porta). Es un
examen muy til, cuando se puede disponer de l. Para la
microlitiasis. Permit ever las capas de la pared, para ver
el grado de compromiso, lesiones de menos de 2cm seria
lo ideal. Mejor que el tac y la ecografia. Operado
dependiente. 95% de sensibilidad (TAC helicoidal 92%
Colangioresonancia, es un examen que est disponible, que
es casi de rutina, permite la visualizacin de la va biliar sin
necesidad de hacer procedimientos invasivos (como la
colangiotransparietoheptica o la colangiografa endoscpica).
Aunque el nivel de informacin que nos da es todava limitado,
muestra muy bien el rbol biliar, muestra hasta donde est la
obstruccin, pero no define bien el tamao del tumor por
ejemplo. Sirve para hacer el dg diferencial, calculos no se
ven en el scanner
Scanner CC ev; examen de mayor utilidad para nosotros,
es el gold estndar para estudio y etapificacin de los
tumores periampulares, ya que tiene una muy buena
correlacin anatmica, da un certeza diagnstica de
alrededor del 95%, nos permite ver tanto la infiltracin directa
del tumor como la enfermedad extrapancretica o fuera de la
zona donde esta infiltrado el tumor, nos permitever si hay
metstasis hepticas o a distancia, nos permite definir el
tamao y la ubicacin, si existe compromiso o no de la
vena porta o de la vena mesentrica , nos indica si hay
infiltracin
retroperitoneal,
y
nos
informa
sobre
las
adenopatas regionales que pudieran haber. Y lo bueno
tambin es que no es operador dependiente como la ecografa.
Por ejemplo en este TAC podemos ver la 1) dilatacin de los
conductos biliares a nivel del rbol biliar intraheptico y
extraheptica, 2) la dilatacin del conducto de Wirsung
( masa en escopeta si los dos estan dilatados) y la
existencia de una masa a nivel de la cabeza del pncreas.
Endoscopa con duodenoscopio esta en 90: asociado al
TAC casi siempre hacemos endoscopa para el estudio del
rea duodenal y de la papila, esto se hace para la sospecha
de cualquiera de los cuatro tumores periampulares, aunque tiene

rol mucho ms importante en el cncer de papila (ampolla) y en

el cncer de duodeno. En el cncer de pncreas, nos permite
hacer procedimiento paliativos y en algunos casos diagnstico.
Esto es la CPRE.
Colangiografa endoscpica, tiene una visin lateral que
permite visualizar directamente la zona de la papila, que es la
gracia principal que tiene el duodenoscopio sobre el
gastroscopio, y nos permite hacer una imagen completa del rbol
biliar, o una imagen completa del conducto de Wirsung si es
necesario.
Antes
nosotros
hacamos
colangiografa
endoscpica como estudio diagnstico, hoy prcticamente
no
lo
hacemos
debido
a
que
tenemos
la
colangioresonancia, y solo hacemos colangioendoscopica
cuando tenemos que hacer algn procedimiento, ya sea
extraccin de clculos, instalacin de prtesis, u otras
cosas,
pero
no
como
mtodo
diagnstico,
fundamentalmente porque es un mtodo invasivo ( ya que
se entra a la papila, podemos provocar pancreatitis,
sangramientos,
perforacionesetc,
no
es
un
procedimiento inocuo, por lo que se ocupa solo cuando
hay indicacin teraputica). ESTO NO SE HACE COMO
PROCEDIMIENTO DG. SE REMPLAZO POR LA COLANGIO
RESONANCIA. Se hace para ttos
Ejemplo; aqu vemos una imagen con estenosis, una va biliar de
aspecto normal, un segmento estrecho y despus nuevamente
una va biliar de aspecto normal, a causa de una compresin a
nivel de la pared, no es un clculo que es este en el interior, se
trata de un tumor de coldoco distal que esta infiltrando esta
zona. A este mismo paciente se le instala una prtesis
como tratamiento paliativo (ya que es cncer avanzado
por lo tanto no es candidato a reseccin) con lo cual queda
permeable la va biliar y permite el paso de bilis hacia el intestino
con la desaparicin de ictericia y los sntomas asociados a ella.
No se cambia la evolucion de la enfermedad, pero si la calidad de
vida
Aqu vemos pacientes con tumores benignos de la papila, se trata
de adenomas, en ambos casos. En cambio ac vemos un
adenocarcinoma. Se parecen macroscpicamente, por eso la
importancia de tomar biopsias.
Tratamiento de los tumores periampulares en general
3 fases: estudio, ver quien se puede tratar, laparoscopia o ecografia

laparoscopia o laparotomia (sirve par aver lesiones, principalmente en

higado, que no hayan sido pesquizadas, se evalua ahi misma la pieza
operatoria, se hace bp rapida, si sale metastasis ahi queda y no se opera, na
que hacers)
Si no se puede puede operar se hace una puncion para estudio histologico
Se puede hacer bypass paliativo, una hepatoyeyuno anastomosis o
gastroyeyunoanatomosis
El nico tratamiento curativo es la ciruga, la pancreatoduodenectoma
(operacin de Whipple).
- Tcnica que tiene morbilidad y mortalidad importante.
- Incision subcostal bilateral, separador, se peude o no preserver el
piloro. Si se preserva tienen un vaciamiento gastrico retardado en el
postoperatorio. Aca en HHHA se saca.
- Morbilidad (neumonias, fistulas, reintervenciones) asociada
alrededor del 40%, y mortalidad alrededor del 5%. Estas cifras
impensables para otras cirugas, en esta operacin son un muy
buen resultado. La sv a 5 aos depende del tu que se trate, en
caso de tu papilla tiene un 60% , caso de ca de pancreas 15 a
18%.(2015)
- A pesar de esto la mortalidad tarda, no asociada al procedimiento, es
extraordinariamente alta, especialmente en el cncer de pncreas.
La sobrevida a 5 aos, vara segn el tipo de tumor que se
trate; 5% en tumores de la cabeza de pncreas y 50% en
cncer de duodeno o de ampolla.
- Un 15% de los pacientes con tumores periampulares llegan a
esta ciruga, osea un 85% de los pacientes tienen un tumor
avanzado al momento del diagnstico y no son candidatos a
ciruga con fines curativos.
- La pancreatoduodenectoma consiste en rx distal del
estomago, si tiene vesicular se saca,
sacar el duodeno
completo, la cabeza del pncreas, la parte distal del coldoco y
todo el tejido graso y linftico adyacente, 4 a 6 horas. Posterior
a esto se reconstruye. Nosotros en nuestro medio adems
seccionamos la parte distal del estomago, normalmente la mitad distal
o la porcin del antro gstrico, no as en otros centros donde se hace
ciruga ms conservadora manteniendo incluso el ploro y haciendo la
reconstruccin a partir de esa zona.
Para reconstruir, se hace una anastomosis entre lo que queda del
pncreas y el estmago, o entre el pncreas y el yeyuno ms la unin
de la va biliar proximal y el intestino.
- Normalmente hacemos una incisin subcostal bilateral y se reseca: la
porcin distal del estmago, la va biliar normalmente desde la porcin

por arriba de la unin con el cstico (incluye la vescula), todo el

duodeno hasta ms all del ngulo de Treitz y la cabeza del pncreas.
La reconstruccin se hace con un asa de yeyuno que se
asciende y se une al estmago, en nuestro medio el pncreas
remanente se va a unir a la cara posterior del estmago, y a la
misma asa que se une al estomago se va a unir la va biliar proximal.
No se deja sonda T
Esta ciruga dura entre 6 a 7 horas.
Los resultados van a depender el origen del tumor, en el cncer de
pncreas al ao est vivo solo el 20% de los pacientes y a los 5 aos
est vivo menos del 5% de los pacientes. En cambio en cncer de
coldoco distal y de la papila, tienen un 30% y 50% de sobrevida a 5
aos respectivamente.
Cuando estos pacientes no los operamos, estn todos muertos al ao,
por esto es que se hace esta ciruga.
El problema es que solo el 15% de los pacientes llegan a esta ciruga
en el caso de los tumores de cabeza de pncreas, y entre 50-80%
cuando se trata de cncer de papila. Osea gracias al pequeo tamao
con el cual se diagnostican los cnceres de papila, encontramos el
tumor en estados precoces que permiten que el paciente sea
susceptible a esta ciruga. Cuando el tumor es grande normalmente
vamos a descubrir que o hay metstasis o hay infiltracin vascular que
va a contraindicar la ciruga (pacientes con compromiso de la porta por
ejemplo no se operan).
Se pueden hacer pancreatectomias distales, cuando el tumor no esta
en la cabeza del pancreas pq esta desde cuerpo a la cola o t bn
podemos ahcer pancreatectomias totals cuando hay tu multicnetricos.
Se puede asociar a qm rt preoperatoria. Qm cumple un papel
sensibilizador ante la rt. Neutraliza las reas de metastasis
Otras cx consideran la rx de papila, esto se haca cn asa de
coagulacion mas vasocontrictores. Hay enfermos que solo tienen
adenopatias, en estos hay que ver los bordes de seccion, si salen
positivos, en ese caso se hace whipple. Principal riesgo es el de
recidiva si los bordes estan comprmetidos.
Cuando hacer esto? Tamao, compromise endoluminal,
sospecha de adenoma. Caso de asociacion de poliposis
familiar, ellos si tienen que hacerse un whipple
Los adenomas vellosos se sacan

Signo de courvasier terrier, tu de coledoco distal,

estar presente la vesicula
Tratamiento paliativo

para ello debe

La mayor parte de los pacientes va a tratamiento paliativo. Qu tratamientos

paliativos?
Con laparotomies, se pueden hacer las derivaciones, las rx, el bloqueo del
dolor y ver compromise del pancreas
-

Sonda T, solucin bastante mala porque toda la bilis va a irse hacia el

exterior y con esto
se van a perder sales biliares, electrolitos
plasmticos, volumen, etc, pudiendo generar problemas renales por
falta de volumen, problemas de absorcin por falta de sales biliares,
etc. Y la verdad que el paciente no mejora en lo absoluto, lo nico que
mejora es la ictericia. Y adems que no solucionamos el problema de
los tumores periampulares a mediano plazo que es la obstruccin del
tubo digestivo. Solo soluciona el problema biliar.
Derivaciones biliodigestivas, en las cuales hacemos anastomosis
entre el coldoco y un asa de yeyuno, haciendo un bypass,
saltndonos la zona de la obstruccin, y podemos hacer una
gastroyeyuno anastomosis, saltndonos el duodeno, para derivar el
flujo de los alimentos. No es una mala alternativa, pero es una ciruga
mayor que requiere que el paciente est en buenas condiciones para
que no haya complicaciones.
Instalacin de prtesis por va endoscpica, aprovechar de bp,
podemos instalar prtesis tanto a nivel de la va biliar como del
duodeno y con esto permitimos el drenaje de ambos conductos. El
nico problema es el costo, una prtesis biliar vale alrededor de 500
mil pesos y dura aprox 1 ao que es la sobrevida de un paciente que
no se opera, una prtesis duodenal cuesta aprox 700 mil pesos y dura
tambin 1 ao. Se le disminuye la ictericia y el prurito
Las prtesis son cuerpos extraos, por lo cual pueden producir
inflamacin que dificulta las cirugas.
Manejo del dolor, es un tema fundamental en estos pacientes.
Usamos desde la anestesia corriente, la alcoholizacin del plexo
celiaco (va percutnea o intraoperatoria) o la instalacin de catteres
peridurales para su manejo. El manejo del dolor en este tipo de
pacientes es garanta AUGE.

El tiempo en que demoran en llegar estos pacientes a nosotros derivados del

mdico general, es aprox 5-6 meses, tiempo en el cual el tumor puede pasar
de ser candidato a la ciruga curativa a no serlo. Por cual, el deber de un
mdico ante una ictericia obstructiva, es hacer al menos una ecografa y
pruebas hepticas, de tal manera de derivar lo ms rpidamente posible. Es
preferible pensar mal y derivar una coledocolitiasis para que se estudie
rpidamente a que se deje sin estudio un cncer de pncreas pensando que
es una coledocolitiasis. De 100 pacientes que nos llegan con ca pancreatico,

solo 10 o 15 llegan a pabellon con intencion de operacion, los demas se

quedan en el camino.
Preguntas:
1) En cuanto al diagnstico de los tumores periampulares: inicialmente se hace
una eco, si demostramos coledocolitiasis, colelitiasis, iremos a resolver esa
patologa. Cuando la eco nos muestra por ejemplo una vescula alitasica o
una litasica con una va biliar muy dilatada y que no se demuestre
obstruccin, a lo mejor a ese enfermo le vamos a hacer primero una
colangioresonancia y junto con esto vamos a pedir el TAC. La endoscopa la
haremos como rutina complementaria a este estudio pero no necesariamente
para hacer biopsia, porque si es un tumo de coldoco distal, de dnde
sacamos la biopsia?, la papila va estar normal, el duodeno va estar normal y
no vamos a poder entrar al conducto biliar. El TAC es suficiente para
indicarnos si hay o no tumor y poder tomar la decisin de la reseccin si es
que las condiciones son favorables. No necesariamente se hace biopsia
asociado a la endoscopa.
2) La Endosonografa, es un endoscopio que tiene en la punta un ecgrafo, que
permite hacer por va endoscpica una ecografa que va hacer mucha ms
localizada que la ecografa que se hace externamente y permite definir el
tamao, la infiltracin, la existencia de ganglios, e incluso nos puede permitir
la toma de biopsia porque tiene un canal por donde le puedo meter una
aguja de biopsia y bajo mirada endoscpica le puedo tomar la biopsia
dirigida.
3) Sobre los marcadores tumorales; sobre 200 o 400 de CA 19-9 es significativo,
valores menores de 100 no permiten llegar a ninguna conclusin. Pero no hay
100% de correlacin entre un valor un poco elevado y la existencia de tumor.
Es poco especfico.
4) Sobre la pancreatoduodenectoma con preservacin pilrica vs la sin
preservacin pilrica: no hay diferencia en el pronstico del enfermo entre
hacer la pancreatoduodenectoma con preservacin del ploro o sin ella, la
diferencia podra ir por el lado del mejor o peor resultado en cuanto al
vaciamiento del estmago. Nosotros no tenemos experiencia en la ciruga
con preservacin del ploro por eso no lo hacemos, pero en cuanto a
pronstico no hay ninguna diferencia.