Rappport BEA AnalyseFacteursHumains-Organisationnels

Analyse des facteurs humains et organisationnels
mis en jeu dans quatre vnements ferroviaires

rcents
Rsultats danalyse
Rfrence Affaire : 99B600
Indice C
Date : 23/09/2015
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Vos interlocuteurs :
Alain NOIZET
04 72 35 59 25
04 72 35 59 01
alain.noizet@ligeron.com
SONOVISION-LIGERON
152-160 avenue Aristide Briand
F-92227 BAGNEUX
Tl : 01 75 60 81 10
Fax : 01 75 60 83 37
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7112B

mis en jeu dans quatre vnements ferroviaires rcents
Tous droits rservs SONOVISION
2 sur 19

Rsum du document
Le prsent document prsente le rsultat de lvaluation des facteurs humains et
organisationnels mis en jeu dans quatre vnements ferroviaires rcents ralise par
lquipe Ergonomie, Facteurs Organisationnels et Humains (EFOH) de la division
LIGERON de SONOVISION pour le compte du BEA-TT.
Liste de diffusion
Socit
Nom
Nombre d'exemplaires
BEA-TT
Claude AZAM
BEA-TT
Bruno COZZI
BEA-TT
Philippe ROUX
BEA-TT
Eric WARLOUZET
Nom
Fonction
Date
Signature
Rdig par :
A. NOIZET
Responsable de
lactivit EFOH
23/09/2015
Vrifi par
Y. ELHIR
Consultant senior
Approuv par :
F. EUDINE
Directeur Oprationnel
23/09/2015
23/09/2015
3 sur 19

4 sur 19

Sommaire
1. Introduction.................................................................................7
2. Dmarche mise en uvre ............................................................7
3. Analyses FOH de chacun des quatre vnements.........................8
3.1
Laccident de Denguin du 17 juillet 2014 ..................................................... 8
3.1.1
3.1.2
Rsum de laccident de Denguin ............................................................................................8

Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident de Denguin .......................................8
3.2
Laccident dAchres du 9 dcembre 2014 ............................................... 10
3.2.1
3.2.2
Rsum de laccident dAchres.............................................................................................10

Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident dAchres........................................10
3.3
Laccident de Paris Gare de Lyon du 28 janvier 2015................................. 11
3.3.1
3.3.2
Rsum de laccident de Paris Gare de Lyon.........................................................................11

Principales conclusion de lanalyse FOH de laccident de la Gare de Lyon...........................12
3.4
Lincident de La Possonnire du 23 fvrier 2015........................................ 13
3.4.1
3.4.2
Rsum de lincident de La Possonnire................................................................................13

Principales conclusion de lanalyse FOH de lincident de La Possonnire ............................13
4. Analyse FOH des facteurs transverses aux quatre vnements ..14

4.1
Principaux facteurs contextuels impactant la maintenance du RFN ........... 14
4.2
La raret des ressources comptentes dans le mtier SE.......................... 15
4.2.1
4.2.2
4.2.3
Le contexte..............................................................................................................................15
La formation et les comptences des agents SE ...................................................................15
Les cadres SE de proximit ....................................................................................................16
4.3
La complexit des rfrentiels de maintenance ......................................... 17
5. Conclusions de lanalyse FOH et pistes damlioration ...............17

6. Sigles et acronymes...................................................................19
5 sur 19

6 sur 19

1.
Introduction
Le Bureau dEnqute sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) est en charge de
trois enqutes techniques daccidents ferroviaires mettant en cause la maintenance des
installations de signalisation du rseau ferr national (RFN) :
La collision par rattrapage dun TGV par un TER, le 17 juillet 2014 Denguin (64) ;
Le franchissement en dviation et en survitesse dun aiguillage par une rame du

RER A, le 9 dcembre 2014 prs de la gare dAchres-Grand-Cormier (78) ;
Le draillement par bivoie dun TGV, le 28 janvier 2015 dans la gare de Lyon de
Paris (75).
Un nouvel incident contraire la scurit, sans consquence, concernant la maintenance

des quipements de signalisation est survenu le 23 fvrier 2015 la Possonnire (49).
Cette concomitance dvnements conscutifs des dfauts de maintenance dinstallations
de signalisation du RFN a amen le BEA-TT sinterroger sur les facteurs organisationnels
et humains (FOH) susceptibles dy contribuer.
Ce rapport prsente lanalyse FOH qui a t mene, pour le compte du BEA-TT, par lquipe
Ergonomie, Facteurs Organisationnels et Humains de la division LIGERON de
SONOVISION (groupe ORTEC).
2.
Dmarche mise en uvre
Lanalyse a cherch mettre en vidence les facteurs organisationnels et humains ayant pu

contribuer la survenance de ces vnements dans les quatre tablissements de
SNCF Rseau concerns, en complment des trois enqutes techniques du BEA-TT
prcites qui prciseront ceux de ces facteurs directement en cause dans les accidents
correspondants. Elle ne sinscrit donc pas dans une dmarche daudit de la maintenance du
RFN base sur une valuation partir de critres prdfinis.
Elle est avant tout qualitative et repose, outre un examen des documents denqute transmis
par le BEA-TT et des notes dorganisation des tablissements concerns, sur les propos
libres dinterlocuteurs qui ont t principalement questionns sur leur vcu des organisations
et situations actuelles, travers trois dmarches complmentaires :
La conduite dentretiens avec les agents de maintenance de la signalisation

lectrique (SE) directement impliqus et leurs directeurs dtablissement, ainsi que
lanimation de runions avec des agents SE, des cadres SE de proximit et des
experts SE des ples dappui des quatre tablissements ;
Lanimation de runions avec des reprsentants des services centraux de

SNCF Rseau concernant les aspects gnraux relatifs la maintenance de la
signalisation (politique de maintenance, documentation, formation, ...) ;
Une runion avec des reprsentants de ltablissement public de scurit

ferroviaire (EPSF) concernant le contrle de ces aspects que ltablissement ralise
dans le cadre de son suivi de lagrment de scurit quil a dlivr SNCF Rseau.
Lexamen des informations recueillies a permis dtablir des liens causaux entre les facteurs
organisationnels et humains affectant chacun des quatre tablissements de SNCF Rseau
7 sur 19

concerns et les vnements correspondants. De plus, bien que lchantillon de personnes

rencontres reste limit, la concordance des propos tenus et des exemples de situations
donns par les diffrents interlocuteurs permet de considrer quil est reprsentatif des
niveaux organisationnels locaux (production, encadrement oprationnel, direction
dtablissement) et centraux de SNCF Rseau (ples rgionaux dingnierie, territoires de
production, directions techniques nationales).
Le rsum de cette analyse FOH reprend :
dabord les facteurs organisationnels et humains ayant directement contribu la

survenance de chacun des quatre vnements considrs ;
ensuite les facteurs organisationnels et humains transverses correspondant des

problmatiques plus gnrales ayant affect sur cet aspect les quatre tablissements
de SNCF Rseau considrs ;
enfin les facteurs organisationnels et humains majeurs en cause dans ces vnements
en vue didentifier quelques axes prioritaires damlioration dans le domaine de la
maintenance des installations de signalisation du RFN.
3.
Analyses FOH de chacun des quatre vnements
3.1
Laccident de Denguin du 17 juillet 2014
3.1.1
Rsum de laccident de Denguin
Le 17 juillet 2014, vers 17h30, sur la commune de Denguin dans le dpartement des
Pyrnes-Atlantiques, le TER n 867285 rattrape et heurte la vitesse de 95 km/h le TGV
n 8585. Laccident occasionne trente cinq blesss et dimportants dgts sur les deux trains
et linfrastructure ferroviaire.
La cause directe de laccident est la ralimentation intempestive de la commande voie
libre du signal S23 de protection du canton qui a prsent un feu vert au TER alors que le
TGV occupait encore le canton suivant. Cette ralimentation a trs certainement t
provoque par un contact furtif entre deux fils lectriques, de nombreux fils ayant t abms
par des rongeurs dans la gurite de signalisation implante au PK 225 de la ligne
(vnement contraire la scurit). Cette gurite tait dans un tat permettant aux rongeurs
dy pntrer facilement et prsentait des signes de leur prsence et de dgradations quils y
avaient occasionnes. Elle avait fait lobjet le 16 juin 2014 dune visite de maintenance
programme dune des installations de cette gurite par le technicien oprationnel (TO) et le
dirigeant de proximit (DPX) du secteur sans que naient t signales danomalies
particulires.
Le TGV circulait la vitesse de 30 km/h en application de la procdure de pntration en
canton occup aprs stre arrt au signal S23 qui tait en drangement du fait du
dysfonctionnement dun relais mal fix dans la gurite prcite (vnement non contraire la
scurit). Le TER a franchi le signal S23 alors quun agent SE tait prsent, en intervention
dans le cadre de lastreinte, en dehors de son parcours normal.
3.1.2
Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident de Denguin
Lanalyse FOH mene sur laccident de Denguin a port sur deux sujets :
8 sur 19

La maintenance insuffisante de la gurite de signalisation implante au PK 225 qui a

contribu, dune part, lvnement contraire la scurit cause de laccident
considr et, dautre part, au drangement non contraire la scurit du signal S23 ;
Lintervention inefficace de lagent SE dastreinte qui nest toutefois pas directement en

cause dans laccident.
Elle a mis en vidence que le dfaut de maintenance de la gurite, et en particulier le non

signalement de son tat dgrad, reposait sur les facteurs suivants :
Lorganisation locale de la maintenance des installations de signalisation est fragilise

du fait du nombre restreint dagents SE disponibles au sein des secteurs. Ceux-ci sont
en plus rgulirement appels renforcer les chantiers importants de rgnration ;
Du fait de ces contraintes sur les effectifs SE et du retard occasionn dans la

maintenance prventive systmatique programme, celle-ci constitue la priorit pour
les cadres SE de proximit (TO et DPX) au dtriment des petits travaux de
maintenance corrective. Or, cette maintenance prventive systmatique tend se
limiter un relev de mesures de diffrents paramtres techniques sans regard sur
ltat gnral des installations ;
Le renoncement aux petits travaux de maintenance corrective, qui peuvent pourtant

parfois avoir un impact significatif sur la scurit, contribue la dgradation
progressive des installations de signalisation, de leurs abords et des voies daccs, qui
conduit les agents SE et les cadres SE de proximit concerns considrer cet tat
dgrad comme un tat de fait ;
Les cadres SE de proximit issus de la vague rcente de recrutement manquent de

connaissance du patrimoine technique dont ils ont la charge et nont pas le recul
ncessaire pour valuer limpact des dgradations constates au quotidien sur la
scurit des installations. En outre, le volume de leurs tches dencadrement et de
suivi de la production limite fortement leur prsence sur le terrain.
Par ailleurs, lanalyse de lintervention de lagent SE dastreinte concernant le drangement

non contraire la scurit du signal S23, et en particulier la non prise de dispositions
techniques de protection des circulations ferroviaires jusquau retour du fonctionnement
normal de linstallation, a tabli que :
Les agents SE ne disposent pas de fiches mtier oprationnelles et pdagogiques

pour les assister lorsquils interviennent sur un tel drangement. Selon les situations
rencontres, ils peuvent alors interprter les procdures applicables prvues dans les
nombreux rfrentiels SNCF, souvent imprcis. Dans le cas de cet incident, les trois
rfrentiels concernant les dispositions techniques dcrivaient des modalits
opratoires discordantes. ;
Les agents SE vitent gnralement de prendre des dispositions techniques. En effet,

dune part, elles impactent lexploitation et la rgularit et, dautre part, elles peuvent
gner les recherches et retarder la dtermination de la cause dun drangement ;
Du fait des contraintes sur les effectifs SE, les agents SE dastreinte interviennent
seuls, parfois en dehors de leur parcours habituel de maintenance et sur des
installations techniques dont ils nont pas toujours une pleine matrise ;
Les cadres SE de proximit, qui prennent lastreinte de deuxime niveau et qui

peuvent tre appels par un agent SE dastreinte, ne peuvent pas toujours les aider
efficacement, comme cela a t le cas lors de ce drangement du signal S23, car ils
ne matrisent pas toujours lensemble des installations concernes.
9 sur 19

3.2
3.2.1
Laccident dAchres du 9 dcembre 2014

Rsum de laccident dAchres
Le 9 dcembre 2014, vers 6h00, prs de la gare d'Achres-Grand-Cormier sur la commune

de Saint-Germain-en-Laye dans les Yvelines, le train QMAR28 du RER A franchit, sans que
la signalisation ne lait annonc, laiguille 116 en dviation vers une voie de service,
87 km/h pour une vitesse autorise de 30 km. Par chance, il ne draille pas et ne heurte pas
dautres matriels roulants sur le faisceau de voies de services.
La cause directe de laccident est une erreur de cblage des quatre fils lectriques du circuit
de contrle - commande de cette aiguille lors de travaux de remplacement dun cble
comprenant vingt-huit fils lectriques. la fin de ces travaux, la position de laiguille sest
trouve inverse sur le terrain par rapport sa commande et son contrle au poste A
dAchres.
Ce mauvais cblage rsulte dune erreur dans le schma daffectation des conducteurs de ce
cble reliant le local technique sous le poste A une gurite de signalisation proximit de
laiguille 116. Ce schma technique tait disposition des agents SE dans cette gurite,
depuis vraisemblablement lorigine de linstallation, et navait pas t corrig alors quil ne
correspondait pas au cblage ralis dans les faits.
Ce schma daffectation erron a servi de support ces travaux sans que lerreur ne soit
dtecte, ni lors de leur prparation, ni lors de leur ralisation. En effet, il a t utilis par
tous les acteurs concerns sans jamais le confronter dautres schmas techniques, en
particulier les schmas fonctionnels correspondants. Par ailleurs, le jeune assistant de lunit
de production (UP) en charge des travaux navait pas prvu de vrifier sur le terrain, lors des
essais, la concordance de la position de laiguille 116 avec sa commande et son contrle au
poste A dAchres. Or, cette vrification prescrite par les rfrentiels SNCF aurait permis in
fine dviter laccident.
3.2.2
Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident dAchres
Lanalyse FOH de laccident dAchres a port sur la non dtection de lerreur dans ce
schma daffectation ancien lors des trois phases de travaux de remplacement de ce cble :
La prparation des travaux ralise par lassistant travaux de lUP ;
Le droulage et la prparation du cblage raliss en sous-traitance, de jour, par une

entreprise qualifie titulaire du march et les vrifications techniques correspondantes
ralises par des agents SE de lUP ;
Le remplacement du cble, les vrifications techniques et les essais correspondants

raliss de nuit par des agents SE de lUP.
Concernant la prparation des travaux, et en particulier la production dun dossier travaux

incomplet et non conforme aux rfrentiels SNCF en vigueur, les facteurs suivants ont t
mis en vidence :
Les coordinations amont avec les diffrents acteurs concerns de SNCF Rseau et de
lentreprise sous-traitante ont t rduites. Ces travaux ont en effet t planifis dans
un contexte charg en termes de travaux programms induisant une charge de travail
importante sous forte contrainte temporelle pour les organisateurs travaux de lUP ;
Les organisateurs des travaux de lUP ont privilgi pour de tels remplacements de
cbles, en interprtant les imprcisions des rfrentiels SNCF, un processus Fiche
de Menue Rectification (FMR) qui permet de ne solliciter le ple rgional
10 sur 19

dingnierie (PRI) quaprs ralisation des travaux, pour la mise en conformit des
schmas. En effet, compte tenu de limportance des travaux programms en le-deFrance, le PRI nest plus en mesure de produire les documents travaux demands par
ltablissement dans un dlai compatible avec les plannings engags ;
Lassistant travaux de lUP en charge des travaux, un cadre g de 30 ans rcemment

nomm ce poste, navait jamais dirig des travaux de remplacement de ce type de
cble et sa formation et son exprience professionnelle ne lui ont pas permis de bien
matriser les nombreux rfrentiels SNCF applicables, complexes et imprcis,
encadrant la prparation de ces travaux ;
Ce jeune cadre a prpar seul les travaux et na pas t contrl. Cela sexplique par
la charge de travail importante de lUP, par les nombreux jeunes cadres SE qui y
travaillent ainsi que par labsence, pour de tels travaux, dun processus de contrle
qualit formalis des dossiers travaux au sein des UP.
Sagissant du droulage et de la prparation du cblage, ainsi que des vrifications

techniques correspondantes, lanalyse a rvl que :
Le dossier technique transmis lentreprise sous-traitante pour la prparation et la

ralisation de son chantier ne lui permettait pas de sassurer de la conformit du cble,
prvue contractuellement, par rapprochement des schmas daffectation et des
schmas fonctionnels ;
Des contraintes sur les effectifs SE disponibles ont occasionn un retard du chantier
de deux semaines et ont perturb lorganisation des vrifications techniques ;
Le dossier technique transmis aux agents SE de lUP et la procdure prvue pour

sassurer de la correction du cblage ne permettaient pas de dtecter lerreur dans le
schma daffectation lors des vrifications techniques.
Concernant le remplacement du cble, les vrifications techniques et les essais

correspondants, lanalyse a montr que :
Linsuffisante coordination avant le chantier entre lassistant travaux et les autres

agents SE concerns de lUP ne leur a pas permis de reprer lerreur de raisonnement
conduisant ne pas vrifier sur le terrain lors des essais la concordance de la position
de laiguille ;
Lemploi de deux modalits de communication (liaison talkie-walkie avec certains

agents et tlphonique avec dautres), na pas permis aux diffrents acteurs davoir
une vision densemble des oprations ralises ;
La volont de restituer le plus rapidement possible les installations lexploitant dans

un contexte perturb (il manquait un agent par rapport aux effectifs prvus initialement)
et daccumulation de fatigue (le chantier a t ralis de nuit aprs une journe de
travail) ont pes sur lexcution de ce chantier.
3.3
3.3.1
Laccident de Paris Gare de Lyon du 28 janvier 2015

Rsum de laccident de Paris Gare de Lyon
Le 29 janvier 2015, vers 17h30, en gare de Paris Gare de Lyon, la premire rame dun TGV
circulant vide draille la vitesse de 29 km/h sur laiguille 22 L en entre de la voie 15 o il
devait se mettre quai pour embarquer des voyageurs. Le matriel roulant et linfrastructure
sont endommags mais aucune victime nest dplorer.
11 sur 19

La cause directe de laccident est le changement de position de cette aiguille sous le TGV
car le verrou de son balancier de commande ninterdisait plus sa manuvre sous un train.
Cette anomalie sexplique par une erreur lors dune opration de maintenance prventive
ralise deux heures auparavant sur cette installation du poste 2 de Paris Gare de Lyon, un
poste daiguillage trs singulier datant de 1932.
Les deux jeunes agents SE qui ont ralis cette intervention ont trop tendu le cble de
lannulateur du verrou de balancier considr, rendant celui-ci inoprant, et ont omis de
vrifier les cotes prescrites aprs lintervention.
3.3.2
Principales conclusion de lanalyse FOH de laccident de la Gare de Lyon
Lanalyse FOH de laccident de Paris Gare de Lyon a port sur deux sujets :
La constitution rcente de ce binme compos dun agent SE totalisant trois annes

dexprience et dun autre agent naffichant quune seule anne dexprience dans le
mtier ;
La ralisation de lopration de rglage de lannulateur du verrou de balancier par ces

deux agents SE sur cette installation trs particulire.
Sagissant des deux agents SE peu expriments qui navaient jamais auparavant ralis en
autonomie une telle opration, lanalyse a mis en vidence que :
Lorganisation locale de la maintenance de la signalisation est fortement contrainte par

le nombre important dagents SE nouvellement embauchs issus dune vague rcente
et non anticipe de recrutement ;
Les dispositions mises en place par ltablissement pour favoriser le transfert de

comptences entre les agents expriments et les jeunes recrues sont rgulirement
fragilises, comme dans le cas prsent, par la ncessit de fournir en personnels
expriments les chantiers importants de rgnration programms sur ltablissement
et en le-de-France.
Concernant la correction de la tension du cble de lannulateur et la vrification des cotes

prescrites aprs lintervention, lanalyse a montr que :
Les agents SE manquent de formation thorique sur les installations dun tel poste
singulier. Sils connaissent les oprations raliser dans le cadre de la maintenance
prventive systmatique sur les verrous de balancier, ils nont pas lexprience des
oprations de rglage de ce type de cble ;
Les rfrentiels SNCF applicables et les documents oprationnels destination des

agents SE napportent pas un support technique suffisant pour la ralisation sre des
oprations sur ce type dquipements par des agents SE manquant de matrise de la
technologie de ce poste. Ils sont imprcis et nencadrent pas suffisamment le geste
technique et les rsultats attendus de la remise en tension de ce cble ;
Le local technique du poste 2 prsente un espace dintervention exigu et mal clair

qui peut perturber la qualit des gestes techniques quand une telle opration est
ralise deux ;
Le souci de ces deux agents SE peu expriments de rendre au plus tt linstallation

lexploitant alors que leur intervention a t perturbe par deux fois, dabord pour faire
passer un train la demande de lagent-circulation du poste, ensuite pour intervertir
leurs rles et leur localisation pour rgler la tension du cble de lannulateur, a favoris
loubli de ltape finale de vrification des cotes prescrites.
12 sur 19

3.4
3.4.1
Lincident de La Possonnire du 23 fvrier 2015

Rsum de lincident de La Possonnire
Le 23 fvrier 2015, vers 17h45, sur la commune de La Possonnire dans le dpartement de

Maine-et-Loire, le TER n 857376 qui circule la vitesse de 116 km/h en direction dAngers,
aprs avoir rencontr un signal au vert au PK 366,2, dclenche un freinage durgence
1,2 kilomtre plus loin aprs avoir distingu quelque 1,5 kilomtre devant lui larrire du
TGV n 8846 hauteur dun signal au rouge. Le conducteur du TER sarrte avant ce signal,
heureusement sans rattraper le TGV qui a poursuivi sa marche, et informe le centre
oprationnel de gestion des circulations (COGC) de cet incident contraire la scurit.
La cause directe de lincident est la ralimentation intempestive du relais de commande du
signal 366,2, pendant une dizaine de secondes, occasionne par lintervention dun
agent SE dastreinte sur ce signal en drangement. Le TER a ainsi pu le franchir au vert et
continuer vitesse normale alors que le TGV qui venait de le franchir au rouge circulait
encore en marche vue moins de 30 km/h dans le canton suivant.
Cet agent SE, pourtant expriment, a confondu deux bornes lectriques, suite une erreur
de lecture ou une mauvaise mmorisation, et a ralis deux pontages lectriques entre
bornes, une opration interdite par les rfrentiels SNCF, sans avoir pris de disposition
concernant la scurit des circulations alors que le TER approchait.
3.4.2
Principales conclusion de lanalyse FOH de lincident de La Possonnire
Lanalyse FOH mene sur lincident de La Possonnire a port sur deux sujets :
Lerreur initiale de lecture ou de mmorisation des bornes par lagent SE dastreinte ;
Les oprations ralises par lagent SE pour rechercher les causes du drangement
du signal 366,2 en labsence de toute disposition concernant la scurit des
circulations.
Lerreur initiale de lecture ou de mmorisation sexplique par les facteurs suivants :
Lorganisation locale de la maintenance de la signalisation est fortement contrainte par

le nombre dagents SE disponibles au sein des secteurs qui a amen ltablissement
rendre obligatoire lastreinte pour tous les agents habilits et dorganiser des tours
dastreinte toutes les quatre semaines, contre six semaines en gnral la SNCF ;
La frquence de lastreinte et des drangements a vraisemblablement induit un tat de

fatigue physique et mentale de lagent SE concern qui souhaitait, en plus, rtablir le
plus rapidement possible le fonctionnement normal de linstallation ;
Lintervention avec une lampe frontale, en soire dans un espace exigu, ne facilite pas
la lecture des schmas.
Concernant la ralisation de deux pontages sur cette installation de scurit en service sans
prendre de dispositions techniques, lanalyse a rvl que :
Aucune fiche mtier oprationnelle et pdagogique ne permet dassister les agents SE

lors dune intervention suite un drangement. Or, les consignes des rfrentiels de
maintenance concernant la prise de dispositions techniques manquent de clart et sont
sujettes interprtation ;
La prise de dispositions techniques en cas de drangement intermittent est

habituellement vite par les agents SE car, dune part, elles impactent la rgularit et,
13 sur 19

dautres part, elles peuvent empcher la localisation des causes de drangement et

ainsi induire des dlais supplmentaires pour le traitement des dysfonctionnements ;
Ag de 53 ans et expriment, lagent SE concern est issu dune

nergie permettant plus de latitudes notamment pour les pontages
son dirigeant de proximit, trs loign gographiquement et qui devait
vingtaine dagents, ne pouvait pas suivre avec suffisamment dattention
physiques et professionnelles ;
Son tat de fatigue et sa prcipitation pour rtablir une situation dexploitation normale
ont certainement contribu sa confusion entre les bornes, ses manquements aux
procdures et ses erreurs diagnostic. Lors de son intervention, ses interprtations
errones des faits lont amen penser quil avait ralis une rparation provisoire, en
doublant un fil lectrique dfectueux, permettant de rtablir le fonctionnement normal
du relais de commande du signal. Il en a inform son encadrement de proximit en vue
de la rparation dfinitive raliser le lendemain, sans jamais prendre conscience de
lincident contraire la scurit provoqu par ces deux pontages.
4.
filire mtier
de bornes et
encadrer une
ses aptitudes
Analyse FOH des facteurs transverses aux quatre

vnements
Lanalyse de ces quatre vnements a mis en vidence trois problmatiques transverses

relevant de facteurs organisationnels et humains plus gnraux ayant affect lorganisation
de la maintenance des installations de signalisation effectue par les tablissements de
SNCF Rseau :
Des facteurs contextuels impactant la maintenance du RFN qui mettent en tension les
organisations locales ;
La raret des ressources comptentes dans le mtier SE ;
La complexit des rfrentiels de maintenance.
4.1
Principaux facteurs contextuels impactant la maintenance du

RFN
Le RFN se caractrise par une grande varit technologique dinstallations de tout ge. En
particulier, les postes de signalisation technologie informatique coexistent sur des
secteurs SE avec les quipements les plus anciens, voire obsoltes, ce qui rend la
maintenance de lensemble des installations particulirement complexe.
Afin de lutter contre le vieillissement progressif du rseau, les travaux de rgnration des
infrastructures du RFN ont augment de manire considrable ces dernires annes. Par
ailleurs, les travaux de dveloppement se poursuivent avec notamment la mise en service de
lignes grande vitesse. La multiplication de ces travaux programms a notamment les
consquences suivantes :
De nombreux agents SE habilits sont dtachs de leur secteur SE de maintenance

pour les besoins de ces chantiers importants, au dtriment des ressources ncessaires
pour raliser ou encadrer la maintenance prventive et corrective des installations de
signalisation ;
La mise disposition des plans conformes aprs travaux est retarde et la vrification
systmatique de tous les plans techniques transmis par les tablissements nest plus
assure par les bureaux dtudes de SNCF Rseau qui sont saturs suite aux
14 sur 19

nombreuses tudes techniques et modifications de documents produire pour ces

travaux ;
La prparation des petits travaux est souvent ralise par les jeunes assistants des
units de production qui manquent dexprience et de connaissance des installations
des secteurs. Or, la qualit des travaux raliss impacte directement la maintenance
effectuer par la suite.
Paralllement, les contraintes lies au respect du plan de transport ont augment

notamment suite aux engagements pris par la SNCF au travers des contractualisations avec
les diffrentes rgions. Le plan de transport induit ainsi des sujtions pour la planification des
chantiers, le plus souvent raliss de nuit, et incite les agents SE et leur encadrement de
proximit limiter les impacts sur la rgularit des circulations des oprations de
maintenance et en particulier des relves de drangements.
Enfin, la rorganisation des tablissements de maintenance de linfrastructure du RFN
ralise autour de lanne 2011 a eu pour consquence daugmenter la taille et le primtre
daction des units de production. Cela a induit des contraintes dorganisation oprationnelle
de la maintenance de la signalisation, en particulier lloignement des installations et des
agents SE, les temps de dplacements plus importants, une plus grande varit
dinstallations ainsi que des charges de travail accrues des agents SE et surtout de leur
encadrement de proximit.
4.2
4.2.1
La raret des ressources comptentes dans le mtier SE

Le contexte
La comptence SE est devenue une ressource critique pour les astreintes et la ralisation
des chantiers de travaux. La raret des ressources comptentes dans le mtier SE
sexplique par les facteurs suivants :
Pendant plusieurs annes, les tablissements de SNCF Rseau ont t confronts

une vague de dparts dagents SE et de cadres SE expriments sans avoir la
possibilit de renouveler leurs effectifs ;
La rorganisation de 2011 prcite a accentu le mouvement de rduction des

effectifs SE au sein des tablissements, aussi bien ceux des secteurs de maintenance
que ceux des quipes rattaches aux units de production de renfort destines aux
travaux ;
De plus, mme si certains tablissements ont vu rcemment leur effectifs dagents SE

consolids, une partie consquente des nouvelles recrues ne peut intervenir de faon
autonome faute dhabilitation. En effet, malgr une vague rcente de recrutement pour
consolider les effectifs SE des secteurs, les dlais dhabilitation des nouvelles recrues
ont sensiblement augments, jusqu trois ans, notamment du fait de la saturation des
centres de formation agrs et de lvolution du programme de formation de ces
agents.
4.2.2
La formation et les comptences des agents SE
Concernant la formation des agents SE, lanalyse a rvl que :
Les centres de formation agrs, qui nont pas pu anticiper la vague rcente de
recrutements dagent SE, sont saturs. Ils se concentrent donc sur les formations
initiales essentiellement thoriques des jeunes agents SE, les reprises de formation
15 sur 19

incombant leurs tablissements dattache qui sont responsables de leur habilitation,

et ils ne proposent presque plus de programmes de formation continue ;
La diminution du niveau moyen de connaissances techniques gnrales des jeunes

agents SE a conduit une augmentation des checs certains items des programmes
de formation initiale. Les formateurs dans les tablissements sont ainsi principalement
mobiliss par ces reprises de formation au dtriment des formations pratiques
spcifiques aux installations prsentes sur les secteurs de maintenance ;
La formation par compagnonnage dans les tablissements est fragilise par les
effectifs rduits dagents SE expriments qui sont en outre monopoliss par les
travaux et la maintenance. De plus, les dparts la retraite ne pouvant plus tre
anticips finement du fait des rformes lgales de ces dernires annes, les
recouvrements ncessaires la transmission des comptences sont difficiles
organiser. Enfin, la priorit donne la maintenance prventive systmatique, souvent
limite un relev de mesures de diffrents paramtres techniques, au dtriment de la
ralisation des petits travaux rduit les interventions permettant un vritable
apprentissage professionnel.
La diversit des installations impose aux tablissements de maintenir au sein des

secteurs SE une grande varit de comptences techniques. Or, la charge des travaux et de
la maintenance dans un contexte deffectifs contraints rend difficile le maintien et le
dveloppement des comptences dans le cadre des plans de formation des tablissements
et la traabilit des actions ralises de formation continue ne permet pas toujours de
garantir que les agents SE disposent dune matrise suffisante du patrimoine technique
concern.
4.2.3
Les cadres SE de proximit
Les cadres SE de proximit souffrent dune surcharge de travail, notamment de gestion,

empchant une prsence suffisante sur le terrain auprs des agents SE et les jeunes cadres
ne disposent pas dune matrise technique suffisante des installations quils grent et des
rfrentiels applicables. Plusieurs facteurs expliquent ces difficults :
Les jeunes cadres SE de proximit ont essentiellement un fort bagage en matire de

management. Toutefois, leur matrise des dimensions techniques est moins
dveloppe et elle nest pas compense par leur parcours au sein de lentreprise, du
fait que celle-ci a privilgi louverture des postes de technicien oprationnel (TO) et de
dirigeant de proximit (DPX) des candidats issus de formations plus gestionnaires
que techniques. Leur fragilit sur le plan technique ne les incite sans doute pas non
plus tre trs prsents sur le terrain ;
Les tches de gestion et de reporting ont pris une importance considrable dans
lactivit des cadres SE de proximit, notamment du fait de la complexit grandissante
de la programmation des oprations et de la ncessit de tout tracer en cas de
contrle. Aprs avoir rpondu aux nombreuses sollicitations des services de
ltablissement et des directions de SNCF Rseau, il ne leur reste que peu de temps
pour dvelopper leur connaissance des installations de leur secteur et accompagner
leurs agents, dautant plus que ceux-ci sont souvent trs loigns ;
Enfin, le principe de mobilit des cadres tend gnrer une instabilit

organisationnelle au sein des secteurs et des UP qui ne favorise pas le dveloppement
et la prennisation des comptences techniques des jeunes cadres SE de proximit, ni
leur implication dans la gestion de leur secteur.
16 sur 19

Lanalyse a ainsi mis en vidence que la qualit de la veille des comptences des agents et
des contrles raliss par les DPX et les TO tend se dgrader du fait de leur manque de
matrise technique et dune approche visant essentiellement surveiller des indicateurs de
gestion. Dautre part, les effectifs restreints et leurs relations plus distendues avec leurs
agents ne les incitent pas formuler des valuations dfavorables contraignantes.
4.3
La complexit des rfrentiels de maintenance
Les rfrentiels SNCF, nationaux comme locaux, sont complexes, imprcis, multiples sur un
mme aspect technique (et parfois mme divergents),, ce qui, en contexte oprationnel, les
rend difficilement utilisables et surtout soumis diverses interprtations.
Les documents oprationnels, tels que les guides mtier, sont trs utiles aux agents mais ils
ne couvrent pas toutes les situations ou les installations maintenir. Certains peuvent
galement prsenter des dfauts dergonomie les rendant difficilement utilisables en
situation. La plupart de ces documents oprationnels ne sont, en outre, pas raliss selon un
processus qualit permettant de valider lexhaustivit et la justesse de leur contenu.
De fait, les agents SE et leur encadrement de proximit ne comprennent ou ne connaissent
pas toujours parfaitement lensemble des rgles oprationnelles applicables du fait de la
complexit et des imprcisions des rfrentiels SNCF. Mme les experts de la SNCF
interrogs nont parfois pas des avis convergents sur les procdures applicables.
Dune faon gnrale, les agents SE ne consultent les rfrentiels SNCF que pour
rechercher des prcisions concernant une opration raliser. En situation, ils travaillent le
plus souvent par exprience, en privilgiant lefficacit de lopration ou de la recherche de la
cause dun drangement et en utilisant, le cas chant, leurs guides mtier quils apprcient.
5.
Conclusions de lanalyse FOH et pistes damlioration
Au final, lanalyse FOH des quatre vnements tudis mettant en cause la maintenance
des installations de signalisation du RFN a permis de mettre en vidence les principaux
facteurs organisationnels et humains suivants :
Des facteurs contextuels qui mettent en tension les organisations locales, en particulier
laugmentation des technologies, des travaux, des contraintes dexploitation, de la taille
des secteurs gographiques dintervention, ainsi que de la proportion de jeunes
agents SE et de jeunes cadres SE au profil plus manager ;
Des ressources insuffisantes en formateurs et en agents SE expriments qui rendent

difficile la monte en comptences des nombreux nouveaux embauchs ;
Des agents SE en perte de matrise du patrimoine technique sous leur responsabilit,

mais aussi des rfrentiels applicables et des gestes techniques raliser sur les
installations de signalisation ;
Des cadres SE de proximit surchargs par des contraintes de gestion qui, par
manque de comptences techniques, ne sont plus en mesure dassurer pleinement
leurs missions de contrle des installations, de support technique des agents SE et de
veille de leurs comptences ;
Des rfrentiels de maintenance complexes, imprcis, multiples sur un mme aspect

technique et parfois mme divergents, ce qui, en contexte oprationnel, les rend
difficilement utilisables et surtout soumis diverses interprtations ;
17 sur 19

Des documents mtier encadrant les travaux ou la ralisation de la maintenance

manquants, incomplets et parfois inadapts aux conditions oprationnelles de
ralisation de la maintenance ;
Des pratiques de maintenance qui voluent vers de simples relevs de mesures de

diffrents paramtres techniques lors des oprations de maintenance prventive
systmatique et qui subissent en plus, notamment lors des interventions pour
drangements, des contraintes dexploitation plus fortes ;
Des organisations locales structurellement fragilises par la raret des ressources SE

comptentes pour la prparation et la ralisation des travaux, la ralisation des
oprations de maintenance et lencadrement de ces activits ;
Des arbitrages locaux conduisant prioriser les chantiers de travaux programms par
les directions de SNCF Rseau, puis la maintenance prventive systmatique au
dtriment des petits travaux de maintenance corrective qui peuvent pourtant parfois
avoir un impact significatif sur la scurit.
Cette analyse conduit proposer des pistes damlioration sinscrivant dans trois domaines :
Concernant la gestion des ressources humaines
Renforcer la formation technique et pratique des organisateurs travaux et des agents

techniques en charge des travaux ;
Dvelopper la formation technique des agents SE et de leur encadrement de proximit

ainsi que la gestion des comptences techniques ncessaires la ralisation de la
maintenance de lensemble du patrimoine technique des secteurs.
Concernant les rfrentiels et les documents oprationnels de maintenance
Garantir la cohrence et la prcision des rfrentiels SNCF applicables ;
Disposer de documents oprationnels fiables et pdagogiques en support la

prparation des travaux et la ralisation des oprations de maintenance.
Sagissant de lorganisation des travaux et de la maintenance
Garantir un contrle technique des dossiers travaux raliss au sein des UP ;
Renforcer les coordinations entre les diffrents acteurs lors de la prparation et la

ralisation des travaux et lors des oprations de maintenance ;
Garantir une disponibilit suffisante des agents SE pour assurer la ralisation des
petits travaux ncessaires de maintenance corrective ;
Garantir une disponibilit suffisante des cadres SE de proximit pour assurer le

contrle technique des installations et la veille des comptences des agents SE.
18 sur 19

6.
Sigles et acronymes
BEA-TT
Bureau dEnqute sur les Accidents de Transport Terrestre
EPSF
Etablissement Public de Scurit Ferroviaire
DPX
Dirigeant de ProXimit
DT
Disposition Technique
FOH
Facteurs Organisationnels et Humains
PRI
Ple Rgional dIngnierie
RFN
Rseau Ferroviaire National
SE
Signalisation Electrique
TO
Technicien Oprationnel
UP
Unit de Production
VT
Vrification Technique
19 sur 19

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Analyse des facteurs humains et organisationnels

mis en jeu dans quatre vnements ferroviaires

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Analyse des facteurs humains et organisationnels

Laccident de Denguin du 17 juillet 2014 ..................................................... 8

Rsum de laccident de Denguin ............................................................................................8

Laccident dAchres du 9 dcembre 2014 ............................................... 10

Rsum de laccident dAchres.............................................................................................10

Laccident de Paris Gare de Lyon du 28 janvier 2015................................. 11

Rsum de laccident de Paris Gare de Lyon.........................................................................11

Lincident de La Possonnire du 23 fvrier 2015........................................ 13

Rsum de lincident de La Possonnire................................................................................13

4. Analyse FOH des facteurs transverses aux quatre vnements ..14

Principaux facteurs contextuels impactant la maintenance du RFN ........... 14

La raret des ressources comptentes dans le mtier SE.......................... 15

La complexit des rfrentiels de maintenance ......................................... 17

5. Conclusions de lanalyse FOH et pistes damlioration ...............17

Tous droits rservs SONOVISION

Analyse des facteurs humains et organisationnels

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Analyse des facteurs humains et organisationnels

Le franchissement en dviation et en survitesse dun aiguillage par une rame du

Un nouvel incident contraire la scurit, sans consquence, concernant la maintenance

Dmarche mise en uvre

Lanalyse a cherch mettre en vidence les facteurs organisationnels et humains ayant pu

La conduite dentretiens avec les agents de maintenance de la signalisation

Lanimation de runions avec des reprsentants des services centraux de

Une runion avec des reprsentants de ltablissement public de scurit

Tous droits rservs SONOVISION

Analyse des facteurs humains et organisationnels

concerns et les vnements correspondants. De plus, bien que lchantillon de personnes

dabord les facteurs organisationnels et humains ayant directement contribu la

ensuite les facteurs organisationnels et humains transverses correspondant des

Analyses FOH de chacun des quatre vnements

Laccident de Denguin du 17 juillet 2014

Rsum de laccident de Denguin

Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident de Denguin

Tous droits rservs SONOVISION

Analyse des facteurs humains et organisationnels

La maintenance insuffisante de la gurite de signalisation implante au PK 225 qui a

Lintervention inefficace de lagent SE dastreinte qui nest toutefois pas directement en

Elle a mis en vidence que le dfaut de maintenance de la gurite, et en particulier le non

Lorganisation locale de la maintenance des installations de signalisation est fragilise

Du fait de ces contraintes sur les effectifs SE et du retard occasionn dans la

Le renoncement aux petits travaux de maintenance corrective, qui peuvent pourtant

Les cadres SE de proximit issus de la vague rcente de recrutement manquent de

Par ailleurs, lanalyse de lintervention de lagent SE dastreinte concernant le drangement

Les agents SE ne disposent pas de fiches mtier oprationnelles et pdagogiques

Les agents SE vitent gnralement de prendre des dispositions techniques. En effet,

Les cadres SE de proximit, qui prennent lastreinte de deuxime niveau et qui

Tous droits rservs SONOVISION

Analyse des facteurs humains et organisationnels

Laccident dAchres du 9 dcembre 2014

Le 9 dcembre 2014, vers 6h00, prs de la gare d'Achres-Grand-Cormier sur la commune

Principales conclusions de lanalyse FOH de laccident dAchres

La prparation des travaux ralise par lassistant travaux de lUP ;

Le droulage et la prparation du cblage raliss en sous-traitance, de jour, par une

Le remplacement du cble, les vrifications techniques et les essais correspondants