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renatots@musica.ufmg.br
2
cybelleveigaloureiro@gmail.com
3
cristianomaurogomes@gmail.com
Resumo:
Nos ltimos anos, muitos estudos em neurocincias tm buscado compreender como o
sistema nervoso est estruturado, como funciona em pessoas com desenvolvimento global
tpico e atpico, e como este sistema nervoso processa a msica enquanto estmulo percebido
e ao no mundo. A integrao destes conhecimentos na prtica clnica musicoteraputica
pode fornecer novas explicaes sobre o modo pelo qual o uso teraputico da msica
promove melhoras da sade, bem como subsidiar o desenvolvimento de novas abordagens
clnicas de tratamento, avaliao diagnstica e avaliao do processo teraputico. Este artigo
apresenta uma fundamentao nas neurocincias para uma prtica clnica musicoteraputica
com foco na melhora da comunicao no-verbal e da interao social de crianas e
adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo.
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STATE, 2006; MECCA et al., 2011; PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008; VELLOSO et
al., 2011).
Alm das alteraes na trade autstica clssica (interao, comunicao e comportamento),
verifica-se a presena de dficit intelectual em, pelo menos, 60 a 70% da populao com
autismo infantil tpico, embora estudos realizados nas ltimas dcadas tenham sugerido que
uma estimativa menor desta comorbidade 1 possa ser encontrada a partir de modos mais
sensveis de avaliao de funes comunicativas e funes executivas (GIRODO, NEVES,
CORREA, 2008; KLIN, 2006; TAMANAHA; PERISSINOTO; CHIARI, 2008). H
tambm relatos de prejuzos no desenvolvimento motor (BHAT; LANDA; GALLOWAY,
2011; MATSON; MATSON; BEIGHLEY, 2011), nas funes executivas (CAMARGO,
BOSA, 2012; DICHTER; FELDER; BODFISH, 2009; DICHTER, 2012; ORSATI et al.,
2008; TOWGOOD et al., 2009) e em componentes especficos de processos comunicativos
(CAMPELO et al., 2009; FERREIRA; TEIXEIRA; BRITTO, 2011; KLIN, 2006;
VELLOSO et al., 2011). Estima-se comorbidade com transtorno mental em cerca de 71%
das pessoas com TEA, sendo que cerca de 41% das pessoas com TEA apresentariam dois
ou mais transtornos associados, com destaque para transtorno depressivo, transtorno de
ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo, fobias e transtorno de dficit de ateno com
hiperatividade, dentre outros (WORLEY, MATSON, 2011).
Devido grande variabilidade de fentipos clnicos e de alteraes biolgicas, muitos
clnicos e pesquisadores questionam a possibilidade de uma etiologia nica para todo o
continuum do espectro autstico (SCHARTZMAN, 2011), bem como uma abordagem
totalmente unificada tanto para as pesquisas como para as intervenes de reabilitao
baseadas em evidncias (ASSUMPO et al., 1999; BOSA, 2001; CAMARGO; BOSA,
2012, TOWGOOD et al., 2009).
Vrios estudos descrevem ou propem a existncia de alteraes diversas no sistema nervoso
central que poderiam explicar o autismo ou, pelo menos, parte das alteraes significativas
1 Comorbidade significa a presena de dois ou mais quadros patolgicos concomitantes. Por exemplo, no Transtorno do
Espectro do Autismo, os sinais autsticos podem vir acompanhados (em comorbidade) ou no (sem comorbidade) com a
deficincia intelectual, o atraso no desenvolvimento motor, o transtorno de dficit de ateno com hiperatividade etc.
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nas interaes sociais, comportamento e comunicao, dentre outros achados clnicos. Por
exemplo, Damsio e Maurer, citados por SCHARTZMAN (2011), a partir da comparao
de comportamentos encontrados em pessoas com TEA e em adultos com leses corticais
adquiridas, sugeriram que haveriam alteraes anatmicas e/ou fisiolgicas em vrias
regies do sistema nervsoso, tais como giro do cngulo, rea entorrinal, rea perrinial, giro
para-hipocampal, regies subicular e pr-subicular, dentre outras.2
J SCHARTZMAN (2011), verificando problemas na Teoria da Mente3 em pessoas com
TEA, supe alteraes no crtex-orbito-frontal, lobos temporais e corpo amigdalide.
AMARAL, SCHUMANN e NORDAHL (2008, p.138) relacionaram reas do sistema
nervoso, as quais pesquisas com animais, com pacientes com leses corticais e com
neuroimagem de pessoas com desenvolvimento tpico j estabeleceram associaes com os
marcadores clnicos alterados em pessoas com TEA. Segundo estes autores, esto
relacionados aos prejuzos sociais no autismo o crtex rbito-frontal, o crtex cngulo
anterior, o giro fusiforme, o sulco temporal superior, a amgdala, o giro frontal inferior e o
crtex parietal posterior. Para os dficits de comunicao, esto listados o giro frontal
inferior, o sulco temporal superior, a rea motora suplementar, os gnglios da base, a
substncia negra, o tlamo e os ncleos cerebelares da ponte. Em relao aos
comportamentos repetitivos e estreotipados, os autores elencam o crtex rbito-frontal, o
crtex cngulo anterior, os gnglios da base e o tlamo. importante ressaltar que uma
mesma regio cerebral pode estar relacionada a mais de uma alterao funcional; por
exemplo, o crtex rbito-frontal est associado tanto com os prejuzos na interao social
como na presena de comportamentos repetitivos.
2 Devido ao escopo e tamanho deste artigo, no possvel uma descrio de todas as reas do sistema nervoso e suas
supostas funes possivelmente alteradas no Transtorno do Espectro do Autismo. Para uma compreenso geral da anatomia
e funcionamento do Sistema Nervoso Humano, sugerimos a leitura dos livros Cem bilhes de Neurnios?, de ROBERTO
LENT (2010), e Fundamentos de Neuroanatomia, de RAMON M. COSENZA (1998).
3 Segundo BOSA e CALLIAS (2000), Teoria da Mente corresponde capacidade de uma pessoa para fazer inferncias
sobre os estados mentais de outras pessoas e, a partir de tais representaes, compreender com estas pessoas se sentem
e predizer o comportamento delas. Essa capacidade teria um impulso inicial inato, porm o processo em si seria aprendido
por meio das interaes com os cuidadores e com outras pessoas, o que implicaria em diferenas culturais no resultado do
desenvolvimento deste processo. BOSA e CALLIAS explicam que o termo teoria utilizado pois o processo envolve um
sistema de inferncias sobre estados que no so diretamente observveis e que podem ser usados para explicar e predizer
o comportamento.
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4 Segundo BARTELS e ZEKI (2004), estudos comportamentais, celulares e neuroendcrinos com vrias espcies de
mamferos, de roedores a primatas, tem demonstrado o envolvimento de neurohormnios como a oxitocina e vasopressina
na formao e manuteno de um forte envolvimento afetivo interindividual e, tambm, um acoplamento entre os processos
de apego e os sistemas neurais de recompensa. Em humanos, estudos relatam que estes neurohormnios esto tambm
envolvidos na vinculao entre me e filho (em ambas as direes) e em relaes afetivas de longa-durao entre adultos.
No entanto, MERCADANTE e POLIMENO (2009) alertam que vrios estudos com pessoas com TEA tm utilizado uma
dosagem de vasopressina e oxitocina no sangue, o que no necessariamente corresponde dosagem destas substncias
no crebro e que, portanto, mais estudos so necessrios para um maior conhecimento do papel da oxitocina e da
vasopressina no funcionamento cerebral de pessoas com TEA.
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como tambm inferindo opinies, crenas ou intenes dos outros, e ento, responder a essas
situaes. A cognio social pode ser subdividida em diferentes subprocessos: 1) Percepo
Social: inclui a capacidade de avaliar regras e papis sociais, assim como para avaliar o
prprio contexto social; 2) Conhecimento Social ou conhecimento dos aspectos particulares
de cada situao social; 3) Estilo Social: forma com que cada pessoa interpreta e explica as
causas de um resultado determinado, negativo ou positivo; 4) Teoria da Mente: capacidade
para fazer inferncias sobre os estados mentais de outras pessoas e, a partir de tais
representaes, predizer o comportamento destas pessoas; 5) Processamento Emocional:
capacidade para compreender, expressar e manejar as emoes; e 6) Empatia: processo de
se pr no lugar do outro a fim de sentir como ele se sente. A empatia pode ser considerada
como um componente transversal que influencia tanto o funcionamento da Teoria da Mente
como o Processamento Emocional (GARCIA; USTARROZ; LOPEZ-GOI, 2012).
ARAUJO (2000), BOSA e CALLIAS (2000) e GIRODO, NEVES e CORREA (2008)
informam que vrios estudos acerca da Teoria da Mente afirmam que as pessoas com TEA
demonstram incapacidade ou falhas em realizar metarrepresentaes, que so representaes
sobre os estados mentais de outras pessoas. Tais falhas na metarrepresentao dificultam ou
impedem as pessoas com TEA de compreender o que as outras pessoas estariam pensando,
o que poderia explicar os graves prejuzos na interao pessoal, principalmente naquelas
pessoas no polo menos funcional do espectro.
Segundo BOSA (2009), o recm-nascido com desenvolvimento tpico progride da
habilidade de olhar predominantemente para o adulto, para se interessar pelo mesmo foco
do olhar dos adultos, e depois considerar adultos como pontos de referncia social, e ento,
agir sobre objetos da forma como o adulto reage, finalmente, dirigindo a ateno do adulto
para si e para os eventos, tanto para buscar assistncia quanto para compartilhar o mesmo
foco de ateno. Essas habilidades constituem a base da aquisio da comunicao
lingustica e da teoria da mente. A criana cedo descobre que um foco comum de ateno
pode ser seguido, direcionado e, finalmente compartilhado por meio de vrios canais
comunicativos (BOSA, 2009, p.320).
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A msica um fenmeno humano que est presente em todas as culturas conhecidas e tem
sido utilizada desde entretenimento e o favorecimento de experincias estticas a acalmar
crianas agitadas, eliciar emoes, favorecer a coeso social, expressar conscincia social e
crenas religiosas, dentre vrias outras funes (GFELLER, 2008; KOELSCH, 2014).
Estudos em neurocincias tm demonstrado que h substratos biolgicos inatos no ser
humano que, ao mesmo tempo, possibilitam e constrangem o modo como a msica ocorre.
Os bebs humanos apresentam diversas habilidades musicais desde as primeiras semanas de
vida, incluindo uma refinada percepo de alturas e padres rtmicos, localizao da fonte
sonora, preferncia por consonncia dissonncia, correspondncia entre som e movimento,
dentre outros (TREHUB, 2005; ILARI, 2006).Vale ressaltar que apesar de aparentemente
haver um substrato neural inato para alguns processamentos de informaes musicais, a
prpria prtica musical modifica o crebro em termos anatmicos e fisiolgicos (TREHUB,
2005; PASCUAL-LEONE, 2009)7.
7 O Neurocientista Aniruddh Patel considera que a msica no um mero produto biolgico adaptativo do homem ao mundo,
como apenas uma resultante do processo de seleo natural, mas sim uma tecnologia transformativa, isto , um produto
cultural com substratos biolgicos que modifica o modo como interagimos com mundo e que traz vantagens aos seus
portadores. No caso da msica, tais vantagens seriam a facilitao da coeso social, do sentido de identidade social, bem
como a vivncia e a expresso emocional de um modo diferenciado das vivncias emocionais do dia-a-dia, dentre vrias
outras. Para PATEL, assim como a linguagem escrita, a msica uma inveno cultural que possui um impacto profundo no
modo como o ser humano vivencia o mundo como, por exemplo, poder conect-lo a outros indivduos de lugares e em
tempos diferentes. Ressalta-se, contudo, que a msica um fenmeno universal enquanto que o letramento no apresenta
a mesma distribuio. Ainda, a msica como fenmeno cultural parece preceder a escrita em pelo menos 30 mil anos
(PATEL, 2008a, 2008b).
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processamento de msica alegre, neste caso definida como msica tonal em andamento
rpido e tonalidade maior (CARIA; VENUTI; FALCO, 2011).
A msica no somente pode eliciar emoes mas tambm mobilizar processos cognitivos
complexos como ateno dividida e sustentada, memria, controle de impulso, planejamento,
execuo e controle de aes motoras, entre outros. Em vrias destas funes, um bom
desempenho pode ser alcanado por meio da prtica nas atividades musicais sociais
cotidianas, enquanto um desempenho diferenciado na execuo de instrumentos e outras
prticas musicais avanadas necessitam de treinamento especfico prolongado. Apesar de
muitos estudos utilizarem apenas a audio musical para compreenso do processamento
emocional de estmulos musicais, so nas experincias musicais ativas ou seja, quando a
pessoa toca um instrumento musical, canta, compe, e improvisa que se observam mais
facilmente a presena destes processos cognitivos complexos e o desenvolvimento de
habilidades relacionadas a eles (KOELSCH, 2011; RODRIGUES, 2012).
FILIPIC e BIGAND (2004) sugerem a existncia de dois nveis de processamento emocional
da msica: um, mais imediato e direto, que ocorre em fraes de segundo e, outro, mais
longo, de aproximadamente um segundo ou mais, que envolve processamento cognitivo
mais elaborado. ALLEN, DAVIS e HILL (2012) verificaram que adultos com TEA de alto
desempenho apresentam respostas fisiolgicas msica semelhante a adultos do grupo
controle, o que sugere uma percepo bsica emocional preservada, porm, possuem
dificuldade em articular estas emoes de forma verbal. CARIA, VENUTI e FALCO (2011)
encontraram resultados semelhantes com adolescentes com TEA. Com base nestes estudos,
pode-se supor que as pessoas com TEA apresentam o nvel mais bsico e direto de
processamento emocional musical preservado, enquanto processos cognitivos mais
elaborados, que envolvem, dentre outros, a verbalizao, capacidade de empatia e
capacidade de antecipao, como evidenciado na Teoria da Mente, sofrem alteraes que
configuram justamente os sinais observveis do TEA nas relaes interpessoais.
LAI et al. (2012) verificaram que circuitos neurais usualmente associados com
processamento de fala e de canes em especial o giro frontal esquerdo inferior, o giro
frontal superior e uma maior conectividade das regies frontal e posterior so preservados
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em pessoas com TEA embora sejam mais ativados na escuta de canes que na fala, quando
comparados com um grupo controle de paridade de idade. Tais achados sugerem que os
sistemas funcionais que processam a fala e as canes so mais efetivamente engajados para
a cano que para a fala em pessoas com TEA, mesmo que as projees das reas corticais
relacionadas a estas funes no possuam diferena significativa quando comparadas a
controles com desenvolvimento tpico. Tal fato pode explicar o sucesso de alguns
tratamentos musicoteraputicos que se baseiam na transmisso de informaes por meio de
texto cantado, como os referidos por KERN, WOLERY e ALDRIDGE (2007).
BERGER (2002) sugere que a presena de uma pulsao regular e previsvel o componente
musical principal para explicar o prazer que a pessoa com TEA sente com a msica, criandose assim um estmulo ambiental no ameaador ou aversivo. No entanto, simultaneamente e
relacionados ao pulso musical, vrios outros elementos musicais so apresentados na msica
favorecendo a flexibilidade e a variao (HURON, 2006; SAMPAIO, 2006). Deste modo, o
pulso e outros elementos musicais regulares e previsveis favoreceriam uma experincia no
ameaadora ou aversiva pessoa com TEA enquanto outros elementos musicais, como o
contorno meldico e variaes de timbre e de articulao, possibilitariam ir alm dos
comportamentos previsveis e, at mesmo, inflexveis e estereotipados. Vrios outros autores
da literatura musicoteraputica corroboram esta teoria tanto no TEA como em outras
populaes clnicas (ALVIN, 1978; NORDOFF; ROBBINS, 2007; SAMPAIO, 2002, 2006;
SUMMER, 2009; THAUT, 2008).
Segundo a Federao Mundial de Musicoterapia,
Musicoterapia o uso profissional da msica e de seus elementos como
uma interveno em ambientes mdicos, educacionais e cotidianos com
indivduos, grupos, famlias ou comunidades que busca otimizar sua
qualidade de vida e melhorar sua sade e bem-estar fsico, social,
comunicacional, emocional, intelectual e espiritual. A pesquisa, a prtica
profissional, o ensino e o treinamento clnico em musicoterapia so
baseados em padres profissionais de acordo com contextos culturais,
sociais e polticos. (WORLD FEDERATION OF MUSIC THERAPY,
2011, traduo nossa)
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hiperatividade,
autoagressividade,
estereotipias,
tenses
emocionais,
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8 A Sndrome de Rett (SR) compunha, no DSM-IV-TR, o grupo de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, ao lado do
Transtorno Autstico e de outros transtornos que apresentam caractersticas autsticas relevantes. Porm, no DSM-5, esta
sndrome no foi contemplada como parte do Transtorno do Espectro do Autismo. Ressalta-se, no entanto, a presena de
comportamentos autsticos em meninas com SR principalmente na primeira dcada de vida (APA, 1995, 2014).
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9 WHIPPLE (2012) relata que o critrio estabelecido por Reichow, Volkmar e Cicchetti para qualificar prticas baseadas em
evidncia possui trs categorias: fraco, adequado e forte. Este critrio foi utilizado em sua meta-anlise por incorporar
tambm estudos de caso nico experimentais, embora estes sejam contabilizados com peso inferior a estudos com nmero
de sujeitos mais robusto. WHIPPLE (2012) informa, ainda, que segundo Reichow, Volkmar e Cicchetti, um tratamento pode
ser classificado como possuindo prtica baseada em evidncias estabelecida com um mnimo de cinco estudos de caso
nico experimentais de forte integridade cientfica ou dez de integridade cientfica adequada. Uma classificao de prtica
baseada em evidncia promissora necessita de, ao menos, trs estudos de caso nico experimentais de adequada
integridade cientfica. Para a qualificao do nvel de integridade cientfica para esta populao clnica (pessoas com TEA),
WHIPPLE (2012) utiliza os critrios descritos no National Standards Repport do National Autism Center, publicado em 2009.
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PLAHL (2007) descreve um caso clnico musicoteraputico com um menino de cinco anos
de idade com TEA no qual foi utilizada a microanlise de duas sesses para verificar o
desenvolvimento de habilidades pr-verbais de comunicao. Considera que o
desenvolvimento
de
habilidades
pr-verbais
de
comunicao,
como
parte
do
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Para SAMPAIO (2002), primeiro autor deste artigo, no trabalho clnico musicoteraputico
com crianas com TEA ou com outros distrbios do desenvolvimento com grande
comprometimento na comunicao, em muitas ocasies, o musicoterapeuta deve
inicialmente convidar o paciente a participar na experincia musical, construindo,
descontruindo e reconstruindo com ele um novo territrio musical. O terapeuta, nestas
situaes, deve tomar uma atitude mais diretiva no sentido de chamar a ateno do paciente
para o estmulo sonoro e sua possibilidade de uso para estabelecer novos meios de
comunicao. Entende-se nesta perspectiva que a comunicao, como definido por
MATURANA (1999), consiste em coordenao consensual de comportamentos.
Quando o paciente responde a este convite para participar coativamente na experincia
musical, o musicoterapeuta adapta seu fazer musical para incluir o que o paciente est
produzindo, respondendo, imitando, espelhando, enfatizando, desenvolvendo motivos
musicais ou utilizando qualquer outra forma possvel de reconhecimento, validao e
interao musical.
A partir do momento em que o paciente e o musicoterapeuta iniciam um processo de
comunicao musical, ou seja, um processo de coordenaes consensuais de aes musicais,
no somente a relao entre eles se desenvolve como tambm as prprias habilidades
musicais e no-musicais do paciente. Este desenvolvimento recursivo ao longo de todo o
processo clnico musicoteraputico com contribuies ou indues do terapeuta e do
paciente e, deste modo, a complexidade da produo musical da dade musicoterapeutapaciente vai sendo gradativamente aumentada (SAMPAIO, 2002). (Figura 1)
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Fazer musical do
musicoterapeuta
Comunicao na Msica
Desenvolvimento de
habilidades musicais e nomusicais do paciente
Desenvolvimento da
relao teraputica
Aumento de complexidade
na interao musical
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criativo. Ele deve escutar seu paciente e ser responsvel pela estrutura da sesso e da msica,
facilitando e validando uma iniciao musical espontnea do paciente. A experincia clnica
tem demonstrado que o mesmo vlido para a atuao musicoteraputica com pessoas com
TEA.
Pode-se ilustrar este esquema com a descrio de uma situao clnica comum no processo
musicoteraputico como pessoas com autismo: um jogo musical no qual o musicoterapeuta
e o paciente devem cantar uma pequena cano e fazer os movimentos solicitados como
bater palmas sozinho, bater palmas com o outro, bater na perna e em outras partes do corpo.
Em uma dade, terapeuta e paciente devem se posicionar de frente um para o outro e os
movimentos so realizados nos tempos recorrentes da pulsao rtmica. O prazer
proporcionado pela ao musical e o movimento so essenciais para despertar o interesse do
paciente para a participao e o engajamento na atividade.
O musicoterapeuta responsvel inicialmente por cantar e ensinar os movimentos ao
paciente, modulando o fluxo temporal da msica para ajust-la s condies e habilidades
do paciente naquele momento, por exemplo, alterando o andamento para se ajustar
condio de coordenao motora do paciente ou suspendendo o fluxo da msica para
aguardar o paciente realizar a ao motora. Aos poucos, com a repetio do jogo, o paciente
ir sincronizar os movimentos com a cano e interagir fisicamente e musicalmente com o
terapeuta. Se o paciente for verbal, pode-se solicitar que ele cante junto com o terapeuta, que
ele cante sozinho a cano ou que terapeuta e paciente alternem trechos ou frases da cano.
Uma vez aprendida a cano e a sequncia de movimentos, mesmo que ainda com algumas
falhas na realizao, o musicoterapeuta pode iniciar variaes para explorar uma nova
situao e desenvolver interao social, alm da ateno, a prontido para a resposta, a
linguagem, a coordenao motora e vrios outros elementos. Ele pode, por exemplo, fazer
variaes de andamento (andamentos mais rpidos ou mais lentos e, at mesmo, acelerandos
e diminuendos ao longo da atividade), de tonalidade (a cada repetio cantar numa
tonalidade diferente) ou mesmo variar os movimentos a serem realizados e cantados.
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10 O termo bottom-up se refere ao conceito em neurocincias segundo o qual o processamento mais bsico da informao
em nvel cortical, e, portanto, mais dependente do estmulo externo, tem primazia sobre aspectos como expectativas,
conhecimento armazenado, contexto e assim por diante. Estudos como os de AMSO et al. (2014) e COOK et al. (2012)
sugerem que pessoas com autismo possuem maior incidncia de comportamentos dirigidos por estmulos, isto ,
processados de modo bottom-up, que pessoas com desenvolvimento tpico. Para tais pesquisadores, tal fato estaria
relacionado aos prejuzos na interao social apresentados pelas pessoas com autismo.
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existente pode ser reforado. Portanto, imperativo conjugar repetio e variao, bem
como familiaridade e surpresa ao longo de todo o tratamento e, especificamente, em cada
interatividade musical entre paciente e musicoterapeuta.
4 - Consideraes Finais
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