Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N 01
CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE
Seores
Programa Nacional Asistencia Solidaria
PENSION 65
PRESENTE
Yo,_________________________________________________________________(Nombres

Apellidos) identificado(a) con DNI N _________________, mediante la presente le

solicito se me considere para participar en el Proceso CAS N ___________________,
convocado por PENSION 65, a fin de acceder al Servicio cuya denominacin
es____________________________________________________________
Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos
bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente al servicio
convocado y que adjunto a la presente el correspondiente Currculum Vitae
documentado (Formato de Anexo N 2), copia de DNI y declaraciones juradas de
acuerdo al Anexo N 3 (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).
Fecha, _______de __________del 20____

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad
Tipo de Discapacidad:
Fsica
Auditiva
Visual
Mental

(SI) (NO)
(
(
(
(

)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un

aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas

(SI) (NO))

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ANEXO N 02

CURRCULUM VITAE
PROCESO CAS N _____________________
1. DATOS PERSONALES
PUESTO/CARGO AL QUE POSTULA:___________________________________________________
DNI N.
Apellidos y Nombres
RUC N.
AFILIACION ONP / AFP
Fecha de Nacimiento
Lugar de Residencia
(especificar

distrito,

provincia)
Direccin DNI
Direccin actual
Telfono
celular
especificar si es (RPM)
(RPC)(otros)
Telfono fijo
Correo electrnico
Medio por el cual se
enter del proceso
2. FORMACION ACADEMICA:

CENTRO DE
ESTUDIOS

NIVEL
ALCANZAD
O

PROFESION
O
ESPECIALID
AD

Mes/ao

DESD
E

HASTA

EDUCACION
SECUNDARIA

FORMACION
TECNICA

FORMACION
UNIVERSITARI
A

DIPLOMADO

MAESTRA

AOS
DE
ESTUDI
O

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N
FOLIO

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2da
CARRERA,
ESPECIALIZAC
ION

DOCTORADO

OTROS
ESTUDIOS
(TECNICOS)

COLEGIATURA (solos si el
puesto lo requiere)

SI

NO

OBSERVACIONES:

SI

FOLI
O

NO

N
FOLI
O

Es usted Colegiado?

Persona
discapacidad

Se encuentra Habilitado?

Licenciado FFAA

con

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUISITOS MINIMOS)
CURSOS (Idiomas, computacin, software
especializado, considere agregar el nivel
alcanzado, acordes a los requisitos del
perfil)

INSTITUCION

TIEMPO DE
DURACION
(Horas)

Puede aadir ms filas si es necesario

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N
FOLIO

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CONOCIMIENTOS COMPLEMENTARIOS
(ACORDE PARA EL
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS). Acreditar con
Declaracin Jurada si la convocatoria lo permite.

N
Folio

Puede aadir ms filas si es necesario

3. EXPERIENCIA LABORAL:
El postulante deber detallar en cada uno de los cuadros SOLO LOS DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en el
caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y
completar los datos respectivos.

a) EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la ms reciente. Puede agregar ms

bloques si lo requiere.

NOMBRE DE LA
ENTIDAD O EMPRESA

CARGO
DESEMPEADO

FECHA
FECHA DE
TIEMPO EN
N
CULMINACI
INICIO
EL CARGO FOLI
ON
(MES
(MES/AO)
(AOS Y
O
/ AO)
MESES)

1
Breve descripcin de la funcin desempeada:

2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

3
Breve descripcin de la funcin desempeada:

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Breve descripcin de la funcin desempeada:

5
Breve descripcin de la funcin desempeada:

6
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Puede aadir ms filas si es necesario

b) EXPERIENCIA EXPECIFICA: Empezar por la ms reciente. Detallar los

trabajos que califican para la experiencia especifica requerida, con una
duracin mayor a un mes, puede agregar ms bloques si lo requiere.

NOMBRE DE LA
ENTIDAD O EMPRESA

CARGO
DESEMPEADO

FECHA
FECHA DE
TIEMPO EN
CULMINACI EL CARGO
N
INICIO
ON
(MES
(AOS Y
FOLI
(MES/AO)
/ AO)
MESES)
O

1
Breve descripcin de la funcin desempeada:

2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

3
Breve descripcin de la funcin desempeada:

4
Breve descripcin de la funcin desempeada:

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5
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Puede aadir ms filas si es necesario

Los datos aqu incluidos en su oportunidad debern ser acreditados. Si el
postulante no adjunta los documentos necesarios para la evaluacin por parte de
PENSION 65, no ser evaluado quedando descalificado.
Lima,_______ de _____________ de 20 ____

_______________________________
Apellidos y Nombres:
DNI:

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ANEXO N 03.1

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO

DE DEUDORES
Yo, _____________________________________________________________________con DNI
N

________________,

con

domicilio

en

__________________________________________________
_______________________________ declaro bajo juramento que, a la fecha, no me
encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace
referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el
cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del
Poder Judicial.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
____________________________________
Firma
___________________________________________________________________________
ANEXO N 03.2
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, _____________________________________________________________________con DNI
N

________________,

con

domicilio

en

__________________________________________________
_______________________________ declaro bajo juramento no percibir ingresos por
parte del estado1; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias
condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones
administrativas que me impidan laborar en el Estado.
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido
en el Artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___

Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)

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____________________________________
Firma

ANEXO N 03.3
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
Yo,
____________________________________________________________________
identificado con D.N.I. N __________________ al amparo del Principio de Veracidad
sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el
artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de
afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar,
contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a
SERVIR.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N
26771 y su Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO
DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Asistencia Solidaria
PENSION 65 laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es)
me une la relacin de parentesco o vinculo de afinidad (A), consanguinidad (C),
vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin,
Independiente a los grados de parentesco prohibidos.
Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo
Relacin

Apellidos

Nombres

rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de
libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el
principio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando
o alterando la verdad intencionalmente.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___

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____________________________________
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ANEXO N 03.4

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA

FUNCION PUBLICA
Yo, _____________________________________________________________________con DNI
N

________________,

con

domicilio

en

__________________________________________________
_______________________________ declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento
de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el

artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica.

Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley

del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda

circunstancia.
Lima, _____ de _____________ de 20 _____

____________________________________
Firma

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ANEXO N 03.5
DECLARACIN JURADA
(Antecedentes Policiales, Judiciales, Penales, Lugar de Residencia y de
Buena Salud)
Yo, _____________________________________________________________________con DNI
N

________________,

con

domicilio

en

__________________________________________________
_______________________________, declaro bajo juramento que:

No registro antecedentes policiales.

No registro antecedentes Judiciales.

No registro antecedentes penales.

Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas
geogrficas que comprende la jurisdiccin de la Unidad Territorial a la que postulo
y que DECLARO CONOCER.
PARA EFECTOS DE LA PRESENTE CONVOCATORIA DECLARO MI
RESIDENCIA DONDE PERMANECERE DURANTE LA VIGENCIA DEL
CONTRATO QUE SUSCRIBA:
Calle/Jirn/Avenida/Pasaje
__________________________________________________________________Distrito/
Casero/AAHH/Otros ________________________________________________________
Provincia ___________________________________ Departamento __________________
ASIMISMO, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el
requisito de haber laborado dos aos consecutivos en los ltimos cinco aos.
Ratificndome en el contenido de la presente declaracin, la suscribo para los
fines del caso, de conformidad a lo prescrito en la Ley N 25035 Ley de
Simplificacin Administrativa y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos ser causal de resolucin del contrato.
Lima, _____ de _____________ de 20 _____

____________________________________
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Firma

Declaracin Jurada

Yo

.......,

con

DNI:

.., postulante al puesto de en el Proceso CAS

N -PENSION 65, declaro bajo juramento que, de resultar ganador del
mencionado proceso, me comprometo a realizar los trmites necesarios para
obtener la licencia de conducir motocicleta.
Atentamente
Lima, _____ de _____________ de 20 _____

____________________________________
Firma

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL,

deber presentar esta declaracin jurada si no tiene licencia de conducir
motocicleta, para cumplir con los requisitos mnimos establecidos para estos
puestos.

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