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Curso de Enfermagem em
Clnica Mdica

MDULO III

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

MDULO III

1.

DISTRBIOS HEMATOLGICOS

1.1 ANEMIAS

A anemia a condio hematolgica mais comum. No um estado


patolgico especfico, mas um sinal de distrbio subjacente. Refere-se a uma
reduo na capacidade de transporte do oxignio no sangue, geralmente em
decorrncia de uma reduo da massa total de eritrcitos circulantes abaixo dos
limites normais. Essa reduo reflete-se por valores do hematcrito e das
concentraes de hemoglobina abaixo do normal. Na maioria das anemias, ocorre
aumento na produo de eritropoetina e na eritropoese, causando hiperplasia
medular eritride. Pode ocorrer tambm aumento da eritropoese no bao e no fgado
de lactentes. Existem muitos tipos diferentes de anemia, porm todos podem ser
classificados em trs amplas categorias etiolgicas. So elas:

Perda de eritrcitos ocorre com o sangramento, potencialmente a

partir de qualquer fonte importante, como o trato gastrintestinal, tero, nariz ou uma
ferida.

Produo diminuda de eritrcitos pode ser causada por uma

deficincia nos co-fatores (inclusive cido flico, vitamina B12 e ferro) necessrios
para a eritropoiese. A produo de hemcias tambm pode estar reduzida quando a
medula ssea est suprimida ou est inadequadamente estimulada por causa de
uma carncia de eritropoietina (como ocorre na doena renal crnica).

Destruio aumentada de eritrcitos pode ocorrer por causa de um

sistema reticuloendotelial (SER) hiperativo ou porque a medula ssea produz


eritrcitos anormais que, em seguida, so destrudos pelo SER (por exemplo:
anemia falciforme).

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Classificao das Anemias

As anemias podem ser classificadas de diversas maneiras. A conduta


fisiolgica consiste em determinar se a deficincia nos eritrcitos provocada por
um defeito em sua produo (anemia hipoproliferativa), por sua destruio (anemia
hemoltica) ou por sua perda (hemorragia).
Nas anemias hipoproliferativas, os eritrcitos geralmente sobrevivem
normalmente, porm a medula no consegue produzir as quantidades adequadas
dessas clulas. A produo diminuda reflete-se em uma contagem de reticulcitos
baixa. A produo inadequada de eritrcitos pode resultar da leso medular
decorrente de medicamentos ou substncias qumicas ou de falta de fatores
necessrios para a formaao do eritrcito.
As anemias hemolticas advm da destruio prematura dos eritrcitos, o
que resulta em uma liberao de hemoglobina a partir dos eritrcitos para dentro do
plasma. A destruio eritrocitria aumentada resulta em hipxia tissular, o que, por
sua vez, estimula a produo de eritropoietina. Essa produo aumentada reflete-se
em uma contagem de reticulcitos aumentada, medida que a medula ssea
responde perda dos eritrcitos. A hemoglobina liberada convertida, em grande
parte, em bilirrubina; portanto, a concentrao de bilirrubina se eleva. A hemlise
pode ser predominantemente intravascular, quando os eritrcitos so danificados
por leso mecnica ou por lise mediada pelo complemento (por exemplo, transfuso
de sangue incompatvel revestido de anticorpos). E extravascular quando ocorre no
interior das clulas fagocticas mononucleares do bao e de outros rgos.

Manifestaes Clnicas

Vrios fatores influenciam o desenvolvimento da sndrome associada


anemia. So eles:

A velocidade com que a anemia se desenvolveu;

A durao da anemia;

Os requisitos metablicos do indivduo;

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Outros distrbios ou incapacidades concomitantes;

Complicaes especiais ou aspectos concomitantes da condio

que produziu a anemia.

Complicaes

Alguns

distrbios

anmicos

so

complicados

por

vrias

outras

anormalidades que no resultam da anemia, mas que esto inerentemente


associadas a esses distrbios particulares.
As complicaes gerais da anemia grave incluem a insuficincia cardaca,
parestesias e confuso. Em determinado nvel de anemia, os pacientes com
cardiopatia subjacente so muito mais provveis de apresentar angina ou sintomas
de insuficincia cardaca que aqueles sem cardiopatia. As complicaes associadas
a tipos especficos de anemia so includas na descrio de cada tipo.

Tratamento Mdico

O tratamento da anemia direcionado no sentido de corrigir ou controlar a


causa da anemia; se a anemia for grave, os eritrcitos que so perdidos ou
destrudos podem ser repostos com uma transfuso de papa de hemcias. O
tratamento dos diversos tipos de anemia abordado nas discusses a seguir.

ANEMIA FERROPRIVA

A anemia ferropriva resulta tipicamente quando a ingesta de ferro na dieta


inadequada

para

sntese

da

hemoglobina.

corpo

pode

armazenar

aproximadamente um quarto a um tero de seu ferro, e somente depois que essas


reservas so depletadas que a anemia ferropriva realmente comea a se
desenvolver.

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LEUCOCITOSE E AS LEUCEMIAS

O termo leucocitose refere-se a um nvel aumentado de leuccitos na


circulao. Tipicamente, apenas um tipo celular especfico est aumentado. Em
geral, como as propores dos vrios tipos de leuccitos so pequenas (p.ex.,
cosinfilos, basfilos, moncitos), apenas um aumento nos neutrfilos ou linfcitos
pode ser suficientemente grande para elevar a contagem total de leuccitos. Embora
a leucocitose possa ser uma resposta normal necessidade aumentada (p. ex., na
infeco aguda), a elevao nos leuccitos deve diminuir medida que a
necessidade diminui. Uma elevao prolongada ou progressivamente crescente nos
leuccitos anormal e deve ser avaliada. Uma etiologia significativa para a
leucocitose persistente a malignidade.
A hematopoiese caracteriza-se por um rodzio rpido e contnuo das clulas.
Normalmente, a produo de clulas sangneas especficas a partir de suas
clulas-tronco precursoras e cuidadosamente reguladas de acordo com as
necessidades corporais. Se os mecanismos que controlam a produo dessas
clulas so rompidos, as clulas podem proliferar-se at um grau excessivo e
potencialmente perigoso. As malignidades hemacopoiticas so freqentemente
classificadas de acordo com as clulas envolvidas. A leucemia, literalmente "sangue
branco, uma proliferao neoplsica de determinado tipo de clula (granulcitos,
moncitos, linfcitos ou megacariticos).

O defeito origina-se na clula-tronco

hematopoitica, na clula-tronco mielide ou na clula-tronco linfide. Os linfomas


so neoplasias do tecido linfide, geralmente derivadas dos linfcitos B. O mieloma
mltiplo uma malignidade da forma mais madura de linfcito B, o plasmcito.
O aspecto comum das leucemias uma proliferao desregulada dos
leuccitos na medula ssea. Nas formas agudas (ou estgios tardios das formas
crnicas), a proliferao de clulas leucmicas deixa pouco espao para a produo
de clulas normais. Tambm pode haver uma proliferao de clulas no ligado e no
bao (hematopoiese extramedular). Com as formas agudas, pode haver infiltrao
de outros rgos, como as meninges, linfonodos, gengivas e pele. A causa da
leucemia no plenamente conhecida, mas existe alguma evidncia de que a

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influncia gentica e a patogenia viral podem estar envolvidas. A leso da medula


ssea conseqente exposio radiao ou a substncias qumicas, como o
benzeno e agentes alquilantes (p.ex., melfalan [Alkeran]), pode provocar a leucemia.
As leucemias so comumente classificadas de acordo com a linhagem da
clula-tronco envolvida, seja linfide ou mielide. Elas tambm so classificadas
como agudas ou crnicas, com base no tempo que os sintomas demoram em evoluir
e na fase de desenvolvimento celular em que elas param (i.e., com poucos
leuccitos diferenciando-se alm dessa fase).
Na leucemia aguda, o incio dos sintomas abrupto, ocorrendo, com
freqncia, dentro de algumas semanas. O desenvolvimento do leuccito
estancado na fase de blasto, de modo que a maioria dos leuccitos so
indiferenciados ou so blastos. A leucemia aguda progride muito rapidamente; a
morte acontece dentro de semanas a meses sem o tratamento agressivo. Na
leucemia crnica, os sintomas evoluem durante um perodo de meses a anos, e a
maioria dos leuccitos produzidos so maduros. A leucemia crnica progride mais
lentamente; a trajetria da doena pode estender-se por anos.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

A LMA resulta de um defeito na clula-tronco hematopoitica que se


diferencia em todas as clulas mielides: moncitos, granulcitos (neutrfilos,
basfilos, e eosinfilos), eritrcitos e plaquetas. Todos os grupos etrios so
afetados; a incidncia aumenta com a idade, com uma incidncia mxima aos 60
anos de idade. A LMA a leucemia no-linfoctica mais comum.

Manifestaes Clnicas
Muitos dos sinais e sintomas evoluem a partir da produo insuficiente de
clulas sangneas normais. Febre e infeco resultam da neutropenia, fraqueza e
fadiga da anemia, e tendncias hemorrgicas a partir da trombocitopenia. A
proliferao das clulas leucmicas dentro dos rgos leva a vrios sintomas

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adicionais: dor conseqente ao aumento do fgado ou bao, hiperplasia das


gengivas e dor ssea causada pela expanso da medula.

Tratamento

O objetivo global do tratamento consiste em alcanar a remisso completa,


na qual no h evidncia detectvel de leucemia residual restante na medula ssea.
So feitas tentativas de atingir a remisso por meio da administrao progressiva da
quimioterapia, chamada de terapia de induo, o que, em geral, requer
hospitalizao por vrias semanas.
O objetivo da terapia de induo consiste em erradicar as clulas
leucmicas, mas, com freqncia, isso feito atravs da erradicao dos ripes
normais das clulas mielides. Dessa maneira, o paciente fica gravemente
neutropnico, anmico e trombocitopnico (uma contagem de plaquetas menor que
l0.000/mm comum). Durante esse perodo, o paciente fica tipicamente muito
doente, com infeces bacterianas, fngicas e, ocasionalmente, virais, sangramento
e mucosite grave, o que provoca diarria e um acentuado declnio na capacidade de
manter a nutrio adequada.
Quando o paciente tiver se recuperado da terapia de induo (por ex. as
contagens de leuccitos e plaquetas retornaram ao normal e qualquer infeco foi
resolvida), ele recebe tipicamente a terapia de consolidao (terapia ps-remisso).
A meta da terapia de consolidao consiste em eliminar quaisquer clulas
leucmicas residuais que no sejam clinicamente detectveis, diminuindo, assim, a
possibilidade de recidiva.
Outra opo de tratamento agressiva o transplante de medula ssea
(TMO) ou transplante de clulas-tronco de sangue perifrico (PBSCT).

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA (LMC)

A leucemia mielide crnica (LMC) origina-se de uma mutao na clulatronco mielide. As clulas mielides normais continuam a ser produzidas, mas h

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uma preferncia por formas imaturas (blastos). Portanto, existe um amplo espectro
de tipos celulares dentro do sangue, desde formas blsticas at neutrfilos maduros.
Como h uma proliferao descontrolada das clulas, a medula expande-se para
dentro das cavidades dos ossos longos (p.ex., o fmur), sendo as clulas tambm
formadas no fgado e no bao (hematopoiese extramedular), resultando em aumento
desses rgos, o que por vezes doloroso.
Os pacientes diagnosticados com LMC, na fase crnica apresentam uma
expectativa de vida mdia global de 3 a 5 anos. Durante esse perodo, eles
apresentam muito poucos sintomas e complicaes da prpria doena. Os
problemas com infeco e sangramento so raros. Entretanto, quando a doena
entra na fase aguda (crise blstica), o tempo de sobrevida global raramente excede
a alguns meses.

LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA)

A LLA resulta de uma proliferao descontrolada de clulas imaturas


(linfoblastos) derivadas da clula-tronco linfide.

Manifestaes Clnicas

Os linfcitos imaturos proliferam na medula e tumultuam o desenvolvimento


das clulas mielides normais. Em conseqncia disso, a hematopoiese normal
inibida, resultando em quantidades reduzidas de leuccitos, eritrcitos e plaquetas.
As contagens de leuccitos podem ser baixas ou altas, mas sempre existe uma
elevao da proporo de clulas imaturas. As manifestaes da infiltrao de
clulas leucmicas em outros rgos so mais comuns com a LLA que com outras
formas de leucemia e incluem dor conseqente a um fgado ou bao aumentado, dor
ssea e cefalia e vmitos (por causa do envolvimento menngeo).

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Tratamento

O resultado esperado do tratamento a remisso completa. As clulas


blsticas linfides so tipicamente mais sensveis aos corticosterides e aos
alcalides da vinca; portanto, esses medicamentos constituem uma parte integrante
da terapia de induo inicial.
Como a LLA freqentemente invade o sistema nervoso central, a profilaxia
com irradiao craniana ou quimioterapia intratecal ou ambas uma parte integrante
do plano de tratamento.

LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC)

Fisiopatologia

A LLC tipicamente deriva de um clone maligno de linfcitos B (a LLC de


linfcitos T rara). Em contraste com as formas agudas da leucemia, muitas das
clulas leucmicas na LLC so plenamente maduras. Parece que essas clulas
podem escapar da apoptose (morte celular programada), com o resultado sendo um
acmulo excessivo de clulas na medula e na circulao.

Manifestaes Clnicas

Muitos pacientes esto assintomticos e so acidentalmente diagnosticados


durante o exame fsico de rotina ou durante o curso do tratamento para outra
patologia. Sempre est presente uma contagem de linfcitos aumentada
(linfocitose). O hemograma completo e as contagens de plaquetas podem estar
normais ou, nos estgios mais avanados da doena, diminudos. O aumento dos
linfnodos (linfadenopatia) comum; ele pode ser intenso e, por vezes, doloroso.

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Tratamento

Nos estgios iniciais, a LLC pode no requerer tratamento. Quando os


sintomas so intensos (sudorese noturna intensa, linfadenopatia dolorosa) ou
quando a doena progride para os estgios mais avanados (com resultante anemia
e trombocitopenia), com freqncia se emprega a quimioterapia com corticosterides
e clorambucil.

2. DISTRBIOS GSTRICOS E DUODENAIS

Gastrite

A gastrite uma doena inflamatria que se caracteriza por acometimento


da camada de tecido mais superficial que reveste o estmago, chamada de mucosa
gstrica. Essa inflamao desenvolve-se como uma resposta normal do organismo
quando ocorre uma agresso sua integridade. A gastrite pode ser aguda, durando
vrias horas a alguns dias, ou crnica, resultante da exposio repetida aos agentes
irritantes ou episdios recorrentes de gastrite aguda.

Inflamao da mucosa gstrica


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A gastrite aguda freqentemente causada por indiscrio nutricional a


pessoa ingere alimento que est contaminado por microorganismos geradores da
doena, ou que irritante ou muito temperado. As outras causas de gastrite aguda
incluem o uso excessivo de aspirina e outros agentes antiinflamatrios no123
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esteroidais (AINEs), ingesta excessiva de lcool, refluxo de bile e radioterapia. Uma


forma mais grave de gastrite aguda causada pela ingesto de cido ou base forte,
o que pode fazer com que a mucosa se torne gangrenosa ou perfure. A cicatrizao
pode acontecer, resultando em obstruo pilrica. A gastrite tambm pode ser o
primeiro sinal de uma infeco sistmica aguda.
A gastrite crnica e a inflamao prolongada do estmago podem ser
causadas por lceras benignas ou malignas do estmago ou pela bactria
Helicobacter pylori. A gastrite crnica est por vezes associada a doenas autoimunes, como a anemia perniciosa; fatores da dieta, como a cafena; uso de
medicamentos, principalmente AINEs; lcool; fumo; ou refluxo do contedo intestinal
para dentro do estmago.

Fisiopatologia

Na gastrite, a mucosa gstrica fica edemaciada e hiperemiada (congesto


com lquido e sangue) e sofre eroso superficial. Ela secreta uma quantidade
escassa de suco gstrico, contendo muito pouco cido, porm muito muco. A
ulcerao superficial pode acontecer e levar hemorragia.

Manifestaes Clnicas

O paciente com gastrite aguda pode apresentar desconforto abdominal,


cefalia, desnimo, nuseas, anorexia, vmitos e soluos. No entanto, alguns
pacientes no apresentam sintomas. O paciente com gastrite crnica pode queixarse de anorexia, azia depois da alimentao, eructao, um sabor azedo na boca, ou
nuseas e vmitos.
Os pacientes com gastrite crnica por deficincia de vitamina geralmente
apresentam evidncia de m absoro de vitamina B12 causada por anticorpos
contra o fator intrnseco.

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Histrico e Achados Diagnsticos

Por vezes, a gastrite est associada acloridria ou hipocloridria (ausncia ou


nveis baixos de cido clordrico (HCI) ou hipercloridria (nveis altos de HC1). O
diagnstico pode ser determinado por endoscopia, exames radiogrficos GI
superiores e exame histolgico de uma amostra tissular obtida por bipsia. Outras
medidas diagnsticas para detectar o H.pylori incluem a testagem sorolgica para
anticorpos contra o antgeno do H pylori, um teste de uriase ultra-rpido de l minuto
e um teste respiratrio.

Tratamento

A mucosa gstrica capaz de se reparar depois de um surto de gastrite.


Como regra, o paciente recupera-se em aproximadamente 1 dia, embora o apetite
possa estar diminudo por mais 2 ou 3 dias. A gastrite aguda tambm controlada
ao se instruir o paciente para se abster de lcool e alimento at que diminuam os
sintomas. Depois que o paciente pode passar a receber nutrio por via oral,
recomenda-se uma dieta no-irritante. Quando os sintomas persistem, os lquidos
podem precisar ser administrados por via parenteral. Quando o sangramento est
presente, o tratamento similar aos procedimentos usados para a hemorragia do
trato GI superior.
Quando a gastrite causada por ingesto de cido ou base forte, o
tratamento consiste em diluir e neutralizar o agente agressor. Para neutralizar
cidos, empregam-se os anticidos comuns (p.ex., hidrxido de alumnio): para
neutralizar uma base, utiliza-se o suco de limo diludo ou vinagre diludo. Quando a
corroso extensa ou grave, evitam-se os emticos e a lavagem por causa do
perigo de perfurao e leso do esfago.
A terapia de suporte e pode incluir a incubao nasogstrica (NG),
analgsicos e sedativos, anticidos e lquidos intravenosos (IV). Pode ser necessria
a endoscopia fibrptica. Nos casos extremos, a cirurgia de emergncia pode ser
necessria para remover o tecido gangrenoso ou perfurado. A gastrojejunostomia ou

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resseco gstrica pode ser necessria para tratar a obstruo pilrica, um


estreitamento do orifcio pilrico.
A gastrite crnica tratada ao se modificar a dieta do paciente, promover o
repouso, reduzir o estresse e iniciar a farmacoterapia. O H. Pylori pode ser tratado
com antibiticos (p.ex., tetraciclina ou amoxicilina, combinado com a claritromicina) e
um inibidor da bomba de prtons (p.ex., lansoprazol {Prevacid} e, possivelmente,
sais de bismuto {Pepto-Bismol}).

Intervenes de Enfermagem

As principais metas das intervenes de enfermagem para o paciente com


gastrite so: reduzir a ansiedade, prevenir contra ingesto de alimentos irritantes,
oferecer quantidade adequada de nutrientes, manter o equilbrio hdrico, a
conscincia aumentada do paciente para o tratamento nutricional e alvio da dor.

ULCERAS GSTRICAS E DUODENAIS

Uma lcera pptica uma escavao (rea deprimida) que se forma


na mucosa do estmago, no piloro (abertura entre o estmago e o duodeno), no
duodeno (a primeira parte do intestino delgado) ou no esfago. Uma lcera pptica
freqentemente referida como uma lcera gstrica, duodenal ou esofgica,
dependendo de sua localizao, ou como a doena da lcera pptica. A eroso de
uma rea circunscrita da mucosa a causa. Essa eroso pode estender-se
profundamente, indo at as camadas musculares ou, atravs do msculo, at o
peritnio. mais provvel que as lceras ppticas estejam no duodeno do que no
estmago. Como regra, elas ocorrem isoladamente, mas podem ocorrer de forma
mltipla. As lceras gstricas crnicas tendem a ocorrer na curvatura menor do
estmago, prximo ao piloro.
A doena da lcera pptica ocorre com a freqncia mxima nas
pessoas entre 40 e 60 anos de idade. relativamente incomum em mulheres na
idade reprodutiva, mas foi observada nas crianas e, at mesmo, em lactentes.

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Depois da menopausa, a incidncia de lceras ppticas em mulheres quase igual


incidncia nos homens. As lceras ppticas no corpo do estmago podem ocorrer
sem secreo cida excessiva.
No passado, acreditava-se que o estresse e a ansiedade fossem as causas
das lceras. A pesquisa identificou que as lceras ppticas resultam da infeco
pela bactria Gram-negativa H. Pylori.. Entretanto, as lceras realmente parecem
desenvolver-se mais amide nas pessoas que esto tensas; no se sabe se isso
um fator contribuinte para a condio. Ademais, a secreo excessiva de HCI no
estmago pode contribuir para a formao das lceras gstricas, e o estresse pode
estar associado sua secreo aumentada. A ingesto de leite e bebidas
cafeinadas, o tabagismo e o lcool tambm podem aumentar a secreo de HCI.
A tendncia de origem familiar pode ser um fator predisponente significativo.
Uma ligao gentica adicional notada no achado de que as pessoas com sangue
do tipo O so mais suscetveis s lceras ppticas que aquelas com sangue dos
tipos A, B ou AB.Tambm existe uma associao entre as lceras duodenais e
doena pulmonar crnica ou doena renal crnica. Os outros fatores predisponentes
associados lcera pptica incluem o uso crnico de AINEs, ingesto de lcool e
tabagismo excessivo.
Raramente, as lceras so causadas por quantidades excessivas do
hormnio gastrina, produzido por tumores. Essa sndrome de ZoIlinger-Ellison
(IZES) consiste, em lceras ppticas graves, hiperacidez gstrica extrema e tumores
pancreticos malignos ou benignos secretores de gastrina. As lceras de estresse,
que so clinicamente diferentes das lceras ppticas, so ulceraes na mucosa,
que podem acontecer na rea gastroduodenal. As lceras de estresse podem
acontecer nos pacientes que so expostos a condies estressantes. As lceras
esofgicas ocorrem em conseqncia do fluxo retrgrado do El Cl a partir do
estmago para dentro do esfago (doena do refluxo gastroesofgico [DRGE]).

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Fisiopatologia

As lceras ppticas ocorrem principalmente na mucosa gastroduodenal


porque esse tecido no consegue suportar a ao digestiva do cido gstrico (HC1)
e da pepsina. A eroso causada pela concentrao aumentada ou atividade do
cidopepsina, ou por resistncia diminuda da mucosa. A mucosa lesionada no
pode secretar muco suficiente para atuar como uma barreira contra o EIC1. O uso
de AINEs inibe a secreo do muco que protege a mucosa. Os pacientes com
doena da lcera duodenal secretam mais cido que o normal, enquanto aqueles
com lcera gstrica tendem a secretar os nveis de cido normais ou diminudos.
A ZES (Zollinger-Ellison) suspeitada quando um paciente apresenta vrias
lceras ppticas ou uma lcera que seja resistente terapia mdica padronizada.
Ela identificada pelos seguintes achados: hipersecreo do suco gstrico, lceras
duodenais e gastrinomas (tumores das clulas das ilhotas) no pncreas. Noventa
por cento dos tumores so encontrados no "tringulo gstrico", que engloba os duros
cstico e biliar comum, a segunda e a terceira pores do duodeno e o colo e o corpo
do pncreas. Aproximadamente um tero dos gastrinomas maligno. A diarria e a
esteatorria (lipdios no absorvidos nas rezes) podem estar evidentes. O paciente
pode ter adenomas ou hiperplasia da paratireide co-existente e, por conseguinte,
pode exibir sinais de hipercalcemia. A queixa mais comum a dor epigstrica. O H.
pylori no um fator de risco para a ZES.
A lcera de estresse o termo para designar a ulcerao aguda da mucosa
da rea duodenal ou gstrica que ocorre depois de eventos fisiologicamente
estressantes, como queimaduras, choque, sepse grave e trauma de mltiplos
rgos. Essas lceras so mais comuns nos pacientes ventilador-dependentes
depois do trauma ou cirurgia. A endoscopia fibrptica dentro de 24 horas depois da
leso revela eroses superficiais da parede do estmago; em torno de 72 horas, so
observadas mltiplas eroses gstricas. Quando a condio estressante continua,
as lceras espalham-se. Quando o paciente se recupera, as leses se revertem.
Esse padro tpico da ulcerao por estresse.

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Existem diferenas de opinio sobre a causa real da ulcerao da mucosa


nas lceras de estresse. Em geral, ela precedida por choque, isso leva ao fluxo
sangneo diminudo na mucosa gstrica e ao refluxo do contedo duodenal para
dentro do estmago. Alm disso, grandes quantidades de pepsina so liberadas. A
combinao de isquemia, cido e pepsina cria um clima ideal para a ulcerao.
As lceras de estresse devem ser diferenciadas das lceras de Cushing e
lceras de Curling, dois outros tipos de lceras gstricas. As lceras de Cushing so
comuns em pacientes com trauma cerebral. Elas podem ocorrer no esfago,
estmago ou duodeno e, em geral, so mais profundas e mais penetrantes que as
lceras de estresse. A lcera de Curling freqentemente observada cerca de 72
horas depois de queimaduras extensas e envolve o antro do estmago ou o
duodeno.

lcera gstrica aguda


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Manifestaes Clnicas

Os sintomas de uma lcera podem durar alguns dias, semanas, ou meses e


podem apenas desaparecer para depois ressurgir com freqncia, sem uma
etiologia identificvel. Muitas pessoas apresentam lceras sem sintomas, e, em 20 a
30%, a perfurao ou hemorragia podem acontecer sem quaisquer manifestaes
precedentes.
Como regra, o paciente com uma lcera queixa-se de dor macia e
constritiva ou de uma sensao de queimao na poro mdia do epigstrio ou nas
costas. Acredita-se que a dor ocorra quando o contedo cido aumentado do
estmago e duodeno causa a eroso da leso e estimula as terminaes nervosas
expostas. Outra teoria sugere que o contato da leso com o cido estimula um
mecanismo reflexo local que inicia a contrao do msculo liso adjacente. Em geral,
a dor aliviada pela alimentao, pois o alimento neutraliza o cido; no entanto,
quando o estmago esvazia ou quando o efeito da base diminui, a dor reaparece. A
dor nitidamente localizada pode ser provocada ao se aplicar suave presso no
epigstrio ou ligeiramente direita da linha mdia.
Os outros sintomas incluem pirose (azia), vmitos, constipao ou diarria e
sangramento. A pirose uma sensao de queimao no esfago e estmago, que
se movimenta para cima, no sentido da boca. Com freqncia, a azia
acompanhada por alguma eructao, ou arroto, que comum quando o estmago
do paciente se mostra vazio.
Embora o vmito seja raro na lcera duodenal no complicada, ele pode ser
um sintoma de uma complicao da lcera pptica.
Resulta da obstruo do orifcio pilrico, causada pelo espasmo muscular do
piloro ou por obstruo mecnica resultante da cicatrizao ou edema agudo da
mucosa inflamada adjacente lcera. O vmito pode ser precedido ou no por
nuseas; em geral, ele sucede a uma crise de dor imensa e distenso abdominal,
que aliviada pela ejeo do contedo gstrico. Com freqncia, o vmito contm
alimento no digerido, o qual fez parte de uma refeio h muitas horas. A

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constipao ou a diarria pode ocorrer, provavelmente em conseqncia da dieta e


dos medicamentos.
Quinze por cento dos pacientes com lceras gstricas experimentam
sangramento. Os pacientes podem apresentar-se com sangramento GI, conforme
evidenciado pela eliminao de fezes com cor de piche. Uma pequena poro de
pacientes que sangram em razo de uma lcera aguda no exibiu nenhuma queixa
digestiva prvia, mas esses pacientes desenvolvem sintomas depois.

Tratamento

Quando o diagnstico est estabelecido, o paciente informado de que o


problema pode ser controlado. Pode desenvolver a recidiva; no entanto, as lceras
ppticas tratadas com antibiticos para erradicar o H. pylori apresentam menor taxa
de recidiva que aquelas no tratadas com antibiticos. As metas so erradicar o H.
pylori e tratar a acidez gstrica. Os mtodos usados incluem os medicamentos,
alteraes no estilo de vida e intervenes cirrgicas.

Terapia Farmacolgica

Atualmente, a terapia mais comumente utilizada no tratamento de lceras


uma combinao de antibiticos, inibidores da bomba de prtons e sais de bismuto
que suprimem ou erradicam o H. Pylori.

Cessao do Tabagismo

O fumo diminui a secreo do bicarbonato pelo pncreas para dentro do


duodeno, resultando em acidez aumentada do duodeno. A continuao do
tabagismo pode inibir a reparao da lcera.

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Modificao da Dieta

A inteno da modificao da dieta para pacientes com lceras ppticas


consiste em evitar a secreo excessiva de cido e a hipermotilidade do trato GI.

Tratamento Cirrgico

Os procedimentos cirrgicos incluem a vagotomia, com ou sem piloplastia.


Os pacientes que necessitam de cirurgia para lcera podem ter tido uma doena
longa.

3. DISTRBIOS INTESTINAIS E RETAIS

As alteraes nos padres de eliminaes fecal so sintomas dos distrbios


funcionais ou doena do trato gastrintestinal.
Em todos os grupos etrios, um estilo de vida agitado, estressante, hbitos
alimentares irregulares, ingesta insuficiente de fibras e gua e o sedentarismo,
contribuem para os problemas do gastrintestinal.

CONSTIPAO

Constipao um termo empregado para descrever uma infreqncia


anormal ou irregularidade da defecao, endurecimento anormal das fezes que
dificulta a sua eliminao, que, por vezes, dolorosa, uma diminuio no volume
fecal ou a reteno de fezes no reto durante um perodo prolongado. Qualquer
variao dos hbitos normais pode ser considerada um problema.
A constipao pode ser causada por determinados medicamentos (i.e,.
tranqilizantes,

anticolinrgicos,

antidepressivos,

anti-hipertensivos,

opiides

anticidos com alumnio e ferro), distrbios retais ou anais (p.ex., hemorridas,


fissuras), obstruo (p.ex., cncer do intestino), condies neuromusculares,
neurolgicas e metablicas (p.ex., diabetes melito, doena de Hirschsprung, doena

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de Parkinson,. esclerose mltipla), distrbios endcrinos (p.ex., hipotireoidismo,


feocromocitoma), intoxicao por chumbo e distrbios do tecido conjuntivo (p.ex..
esclerodermia, lpus eritematoso).
A constipao um problema importante para os pacientes que tomam
opiides para a dor crnica. As doenas do clon comumente associadas
constipao so a sndrome do intestino irritvel (IBS) e a doena diverticular. A
constipao tambm pode ocorrer com um processo patolgico agudo no abdome
(p.ex., apendicite).
As outras causas incluem fraqueza, imobilidade, debilidade, fadiga e uma
incapacidade de aumentar a presso intra-abdominal para facilitar a passagem das
fezes, como acontecem com o enfisema. Muitas pessoas desenvolvem
constipao porque no gastam tempo para defecar ou ignoram a vontade de
defecar. Nos Estados Unidos, a constipao tambm uma conseqncia dos
hbitos nutricionais (i.e., baixo consumo de fibras e ingesta inadequada de
lquido), falta de exerccio regular e uma vida estressante.
A constipao percebida tambm pode ser um problema. Esse problema
subjetivo acontece quando o padro de eliminao intestinal de um indivduo no
compatvel com o que o individuo percebe como normal. O uso crnico de laxativos
atribudo a esse problema e uma importante preocupao de sade nos Estados
Unidos, principalmente entre a populao idosa.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da constipao mal compreendida, porm acredita-se que


inclua a interferncia com uma das trs funes principais do clon: transporte
mucoso (i.e.. as secrees mucosas facilitam o movimento do contedo colnico),
atividade mioeltrica (i.e.,mistura da massa fecal e aes propulsivas) ou os
processos da defecao. Qualquer um dos fatores causais previamente identificados
pode interferir com qualquer um desses trs processos.

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Manifestaes Clnicas

As manifestaes clnicas incluem a distenso abdominal, borborigmo (som


de gargarejo ou rufiar causado pela passagem de gs atravs do intestino), dor e
presso, apetite diminudo, cefalia, fadiga, indigesto, uma sensao de
esvaziamento

incompleto,

esforo

para

defecar

eliminao

de

fezes

ressecadas,endurecidas e em pequeno volume.

Complicaes
As complicaes da constipao incluem hipertenso, impaco fecal,
hemorridas e fissuras, e megaclon.

Tratamento Mdico

O tratamento direciona-se para a causa subjacente da constipao e inclui a


educao, treinamento do hbito intestinal, ingesta aumentada de fibras e lquidos, e
uso criterioso de laxativos. O tratamento tambm pode incluir a interrupo do abuso
de laxativos. Encoraja-se o exerccio rotineiro para fortalecer os msculos
abdominais. O biofeedback uma tcnica que pode ser empregada para ajudar os
pacientes a aprender a relaxar o mecanismo de esfncter para expelir as fezes. A
adio diria na dieta de 6 a 12 colheres de ch de cereal no processado
recomendada, principalmente para o tratamento da constipao nos idosos. Quando
o uso de laxativos se faz necessrio, um dos seguintes pode ser prescrito: agentes
formadores de massa, agentes salinos e osmticos, lubrificantes, estimulantes ou
emolientes fecais. Os enemas e supositrios retais no so geralmente
recomendados para a constipao e devem ser reservados para o tratamento da
impactao ou para preparar o intestino para a cirurgia ou procedimentos
diagnsticos. Quando o uso de laxativos por longo prazo necessrio, um agente
formador de massa pode ser prescrito em combinao com um laxativo osmtico.

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Intervenes de Enfermagem

A enfermeira obtm informaes sobre o incio e a durao da constipao,


padres de eliminao atuais e pregressos, expectativa de eliminao intestinal
normal do paciente e informaes do estilo de vida durante a entrevista da histria
de sade.
A educao do paciente e a promoo da sade so funes importantes da
enfermeira. Depois de obter a histria de sade, a enfermeira estabelece as metas
especficas para o ensino. As metas para o paciente incluem a restaurao ou
manuteno de um padro regular de eliminao, garantia de ingesta adequada de
lquidos e alimentos ricos em fibras, aprendizado sobre os mtodos para evitar
constipao, alvio da ansiedade relacionada com os padres de eliminao
intestinal e preveno das complicaes.

DIARRIA

A diarria a freqncia aumentada de eliminaes intestinais (mais de trs


por dia), quantidade aumentada de fezes (mais de 200g por dia) e consistncia
alterada (i.e., amolecimento) das fezes. Em geral, ela est associada urgncia,
desconforto perianal, incontinncia ou uma combinao desses fatores. Qualquer
condio que cause secrees intestinais aumentadas, absoro diminuda pela
mucosa ou motilidade alterada pode produzir diarria. A sndrome do intestino
irritvel (IBS), a doena intestinal inflamatria (IBD) e a intolerncia lactose
constituem, com freqncia, os processos patolgicos subjacentes que provocam
diarria.
A diarria pode ser aguda ou crnica. A diarria aguda est mais
freqentemente associada infeco e, em geral, autolimitada; a diarria crnica
persiste por um perodo mais prolongado e pode retornar esporadicamente. A
diarria pode ser causada por determinados medicamentos (p.ex., reposio de
hormnio tireideo, emolientes fecais e laxativos, antibiticos, quimioterapia,
anticidos), determinadas frmulas de alimentao por sonda, distrbios metablicos

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e endcrinos (p.ex. diabetes, doena de Addison, tireotoxicose) e processos


infecciosos virais ou bacterianos (p.ex., disenteria, Shigelose, intoxicao alimentar.
Os outros processos patolgicos associados diarria so os distrbios nutricionais
e de m absoro (p.ex.. doena celaca), defeito do esfncter anal, sndrome de
Zollinger-Ellison, leo paraltico, obstruo intestinal e sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS/SIDA).

Fisiopatologia

Os tipos de diarria incluem as diarrias secretora, osmtica e mista. A


diarria secretora geralmente a diarria de grande volume e causada pela
produo e secreo aumentadas de gua e eletrlitos pela mucosa intestinal para
dentro da luz do intestino. A diarria osmtica ocorre quando a gua puxada para
dentro do intestino pela presso osmtica das partculas no-absorvidas, lentificando
a reabsoro da gua. A diarria mista causada pela peristalse aumentada
(usualmente a partir da IBD) e por uma combinao de secreo aumentada e
absoro diminuda no intestino.

Manifestaes Clnicas

Alm da freqncia e contedo lquido aumentados das fezes, o paciente


geralmente

apresenta

clicas

abdominais,

distenso,

rufiar

intestinal

(i.e.,

borborigmo), anorexia e sede. As contraes espasmdicas dolorosas do nus e o


esforo infrutfero (i.e. tenesmo) podem ocorrer com a defecao. Outros sintomas
dependem da causa e gravidade da diarria, mas esto relacionados com a
desidratao e com os desequilbrios hidroeletrolticos.
As fezes aquosas so caractersticas da doena do intestino delgado,
enquanto as fezes amolecidas e semi-slidas esto associadas com maior
freqncia a distrbios do clon. As fezes volumosas e oleosas sugerem m
absoro intestinal, e a presena de muco e pus nas fezes sugere enterite ou colite
inflamatria. Gotculas de leo na gua do vaso sanitrio quase sempre so

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diagnsticas de insuficincia pancretica. A diarria noturna pode ser uma


manifestao da neuropatia diabtica.

Tratamento

O tratamento principal direciona-se para o controle dos sintomas, preveno


das complicaes e eliminao ou tratamento da doena subjacente. Determinados
medicamentos (p.ex., antibiticos, agentes antiinflamatrios) podem reduzir a
gravidade da diarria e tratar a doena subjacente.

Intervenes de Enfermagem

O papel da enfermeira inclui avaliar e monitorar as caractersticas e o padro


da diarria. A avaliao consiste na palpao e ausculta abdominais quanto
hipersensibilidade. A inspeo do abdome, mucosas e pele importante para
determinar o estado de hidratao. Amostras fecais so obtidas para a testagem.
Durante um episdio de diarria aguda, a enfermeira encoraja o repouso no
leito e a ingesta de lquidos e alimentos pobres em resduos, at que a crise aguda
diminua. Quando a ingesta alimentar tolerada, a enfermeira recomenda uma dieta
branda com alimentos semi-slidos e slidos. A enfermeira administra os
medicamentos

antidiarricos

conforme

prescrio.

terapia

com

lquidos

intravenosos pode ser necessria para a reidrataao rpida, principalmente para os


idosos e aqueles com condies gastrintestinais pr-existentes. importante
monitorar com rigor os nveis eletrolticos sricos. A enfermeira reporta
imediatamente a evidncia de disritmias ou uma alterao no nvel de conscincia.

APENDICITE

O apndice uma pequena projeo digitiforme, com aproximadamente 10


cm de comprimento, que est ligada ao ceco, exatamente abaixo da vlvula
ileocecal. O apndice enche-se com alimento e esvazia-se regularmente para dentro

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do ceco. Como se esvazia de maneira ineficaz e sua luz pequena, est propenso
obstruo e particularmente vulnervel infeco, chamada de apendicite.

Intestino grosso, Ceco e Apndice


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Fisiopatologia

O apndice torna-se inflamado e edemaciado em conseqncia de ficar


dobrado ou ocludo por um fecalito (i.e., massa fecal endurecida), tumor ou corpo
estranho. O processo inflamatrio aumenta a presso intraluminal, iniciando uma dor
abdominal superior ou generalizada, progressivamente intensa, que se torna
localizada no quadrante interior direito do abdome dentro de algumas horas. Mais
adiante, o apndice inflamado enche-se de pus.

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Apndice infectado e inflamado


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Manifestaes Clnicas

A dor epigstrica ou periumbilical vaga progride para a dor no quadrante


inferior direito e, em geral, acompanhada por febre baixa e nuseas e, por vezes,
vmitos. A perda de apetite comum. A hipersensibilidade local gerada no ponto
de McBurney, quando se aplica presso. A hipersensibilidade de rebote (i.e.,
produo ou intensificao da dor quando a presso liberada) pode estar presente.
A extenso da hipersensibilidade e do espasmo muscular e a existncia de
constipao ou diarria dependem no tanto da intensidade da infeco do apndice
quanto da sua localizao. Quando o apndice se enrola por trs do ceco, a dor e a
hipersensibilidade podem ser sentidas na regio lombar. Se sua extremidade est
na pelve, esses sinais podem ser provocados apenas ao exame retal. A dor
defecao sugere que a extremidade do apndice est repousando contra o reto; a
dor mico sugere que a extremidade est prxima bexiga ou colide com o
ureter. Pode acontecer alguma rigidez na poro inferior do msculo reto direito. O
sinal de Rovsing pode ser provocado ao se palpar o quadrante interior esquerdo;

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isso faz com que, paradoxalmente, a dor seja sentida no quadrante interior direito.
Quando o apndice se rompe, a dor fica mais difusa; a distenso abdominal se
desenvolve em conseqncia do leo paraltico, e a condio do paciente se agrava.
A constipao tambm pode ocorrer com um processo agudo, como a
apendicite. Os laxativos administrados nesse caso podem produzir perfurao do
apndice inflamado. Em geral, um laxativo ou catrtico nunca deve ser administrado
enquanto a pessoa apresenta febre, nuseas ou dor.

Complicaes

A principal complicao da apendicite a perfurao do apndice, o que


pode levar peritonite ou a um abscesso. A incidncia de perfurao de 10a 32%.
A incidncia mais elevada em crianas jovens e nos idosos. Em geral, a
perfurao ocorre 24 horas depois do incio da dor. Os sintomas incluem uma febre
de 37,7 C ou mais, um aspecto txico e hipersensibilidade ou dor abdominal
continuada.

Tratamento

A cirurgia est indicada quando a apendicite diagnosticada. Para corrigir


ou evitar o desequilbrio hidroeletroltico e a desidratao, os antibiticos e os
lquidos intravenosos so administrados at que a cirurgia seja realizada. Os
analgsicos podem ser administrados depois que for feito o diagnstico. A
apendicectomia (remoo cirrgica do apndice) realizada logo que possvel,
visando diminuir o risco de perfurao. Ela pode ser efetuada sob anestesia geral ou
espinhal, com uma inciso abdominal baixa, ou por laparoscopia.

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Intervenes de enfermagem

As metas incluem aliviar a dor, evitar o dficit de volume hdrico, reduzir a


ansiedade, eliminar a infeco causada pela ruptura, potencial ou real do trato
gastrintestinal, manter a integridade cutnea e atingir a nutrio tima.
A enfermeira prepara o paciente para a cirurgia, incluindo uma infuso
venosa e a antibioticoterapia. Quando existe evidncia ou probabilidade de leo
paraltico, inserida uma sonda nasogstrica.
Quando o paciente est pronto para a alta, a enfermeira o ensina e famlia
a cuidar da inciso e a realizar as trocas de curativo e irrigaes, conforme
prescrio.

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Apendicectomia (remoo cirrgica do apndice)


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PERITONITE

A peritonite a inflamao do peritnio, a membrana serosa que reveste a


cavidade abdominal e que cobre as vsceras. Em geral, resulta de infeco
bacteriana: os organismos originam-se de doenas do trato GI ou, nas mulheres, dos
rgos reprodutores internos. A peritonite tambm pode resultar de fontes externas,
como leso ou trauma (p.ex., ferida por arma de fogo, ferida por arma branca) ou de
uma inflamao que se estende de um rgo fora da rea peritoneal, como o rim. As
bactrias mais comumente implicadas so a Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e
Pseudomonas. Inflamao e leo paraltico so os efeitos diretos da infeco. As
outras causas comuns de peritonite so a apendicite, lcera perfurada, diverticulite e
perfurao intestinal. A peritonite tambm pode estar associada a procedimentos
cirrgicos abdominais e dilise peritoneal.

Fisiopatologia

A peritonite causada por extravasamento do contedo dos rgos


abdominais para dentro da cavidade abdominal, geralmente em conseqncia de
inflamao, infeco, isquemia, trauma ou perfurao tumoral. Ocorre proliferao
bacteriana. Resulta o edema tissular, e a exsudao do lquido desenvolve-se em
um curto perodo. O lquido na cavidade peritoneal fica turvo com quantidades
crescentes de protena, leuccitos, resduos celulares e sangue. A resposta imediata
do trato intestinal a hipermotilidade, logo seguida por leo paraltico com um
acmulo de ar e lquido no intestino.

Manifestaes Clnicas

Os sintomas dependem da localizao e da extenso da inflamao. As


manifestaes clnicas iniciais da peritonite so, com freqncia, os sintomas do
distrbio que causa a condio. A princpio, percebe-se um tipo de dor difusa. A dor
tende a se tornar constante, localizada e mais intensa prximo ao local da

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inflamao. Em geral, o movimento a agrava. A rea afetada do abdome fica


extremamente dolorosa e distendida, e os msculos tornam-se rgidos. A
hipersensibilidade por rebote e o leo paraltico podem estar presentes. Em geral, as
nuseas e os vmitos ocorrem e a peristalse se mostra diminuda. A temperatura e a
freqncia de pulso aumentam, e, quase sempre, h uma elevao da contagem de
leuccitos.

Complicaes

Com freqncia, a inflamao no se mostra localizada, e toda a cavidade


abdominal fica aforada por sepse generalizada. A sepse a principal causa de
morte por peritonite. O choque pode resultar da septicemia ou hipovolemia. O
processo inflamatrio pode provocar obstruo intestinal, principalmente a partir do
desenvolvimento de aderncias intestinais.
As duas complicaes ps-operatrias mais comuns so a eviscerao da
ferida e a formao de abscesso. Deve ser reportada qualquer sugesto do paciente
de que uma rea do abdome est sensvel ou dolorosa, ou que "sente como se algo
acabou de ceder. A ocorrncia sbita de drenagem serossanginolenta na ferida
sugere fortemente a deiscncia desta.

Tratamento Mdico

A reposio de liquido, colide e eletrlito o principal toco do tratamento


mdico. Prescreve-se a administrao de vrios litros de uma soluo isotnica. A
hipovolemia acontece porque quantidades macias de lquidos e eletrlitos se
movimentam da luz intestinal para dentro da cavidade peritoneal e depletam o
liquido no espao vascular.
Os analgsicos so prescritos para a dor. Os antiemticos so
administrados conforme a prescrio para as nuseas e vmitos. A incubao
intestinal e a aspirao auxiliam no alvio da distenso abdominal e na promoo da
funo intestinal. O lquido na cavidade abdominal pode provocar presso, a qual

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restringe a expanso dos pulmes e provoca angstia respiratria. A terapia com


oxignio por cnula nasal ou mscara pode promover a oxigenao adequada, mas
a incubao da via area e assistncia ventilatria so ocasionalmente necessrias.
A terapia macia com antibiticos usualmente iniciada no comeo do
tratamento da peritonite. As grandes doses de um antibitico de amplo espectro so
administradas por via intravenosa, at que o organismo especfico que provoca a
infeco seja identificado e possa ser deflagrada a antibioticoterapia apropriada.
Os objetivos cirrgicos incluem a remoo do material infectado e correo
da causa. O tratamento cirrgico direcionado no sentido da exciso (apndice),
resseco com ou sem anastomose (intestino), reparao (perfurao) e drenagem
(abscesso). Com a sepse extensa, pode haver necessidade de criar um desvio fecal.

4. DISTRBIOS HEPTICOS

disfuno

heptica

resulta

do

comprometimento

das

clulas

parenquimatosas do fgado, quer diretamente, por doenas hepticas primrias,


quer indiretamente, por obstruo do fluxo biliar ou distrbios da circulao heptica.
A disfuno heptica pode ser aguda ou crnica; a disfuno crnica muito mais
comum que a aguda.
Os processos patolgicos que levam disfuno hepatocelular podem ser
causados por agentes infecciosos, como bactrias e vrus, bem como por anxia,
distrbios metablicos, toxinas e medicamentos, deficincias nutricionais e estados
de hipersensibilidade. A causa mais comum da leso parenquimatosa a
desnutrio, principalmente aquela relacionada com o alcoolismo.
As conseqncias da doena heptica so numerosas e variadas. Seus
efeitos finais so, com freqncia, incapacitantes, ou exibem risco de vida, sendo
sua presena um sinal de mau prognstico. Com freqncia, o tratamento difcil.

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ICTERCIA

Quando a concentrao de bilirrubina no sangue est anormalmente


elevada, todos os tecidos do corpo, inclusive as escleras e a pele, tornam-se
amareladas ou esverdeadas, uma condio chamada de ictercia. A ictercia fica
clinicamente evidente quando o nvel srico de bilirrubina supera 2,5 mg/dl (43
fmol/l). Os nveis sricos aumentados de bilirrubina e a ictercia podem resultar do
comprometimento da capacitao heptica, da conjugao da bilirrubina ou da
excreo da bilirrubina no sistema biliar. Existem vrios tipos de ictercias:
hemoltica, hepatocelular ou a ictercia decorrente da hiperbilirrubinemia hereditria.
As ictercias hepatocelular e obstrutiva so os dois tipos comumente associados
doena heptica.

Caractersticas da ictercia
www.virtual.epm.br/.../figado/Imagens/icdef.jpg

Ictercia Hemoltica
A ictercia hemoltica o resultado de uma destruio aumentada dos
eritrcitos, cujo efeito o de inundar o plasma com bilirrubina com tal rapidez que o
fgado, embora funcionando normalmente, no consegue excretar a bilirrubina com a
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velocidade que ela formada. Esse tipo de ictercia encontrado nos pacientes com
reaes transfusionais hemolticas e outros distrbios hemolticos. Quanto ao tipo, a
bilirrubina no sangue desses pacientes predominantemente no-conjugada ou
livre. Os nveis fecal e urinrio de urobilinognio esto aumentados, mas a urina se
mostra isenta de bilirrubina. Os pacientes com esse tipo de ictercia, a menos que
sua hiperbilirrubinemia seja extrema, no experimentam sintomas ou complicaes
em conseqncia da prpria ictercia. No entanto, a ictercia prolongada, mesmo
quando branda, predispe formao de clculos pigmentados na vescula biliar, e
a ictercia extremamente grave (nveis de bilirrubina livre que excedem a 20 a 25
mg/dl) apresenta risco para a leso do tronco cerebral.

Ictercia Hepatocelular

A ictercia hepatocelular causada pela incapacidade das clulas hepticas


lesionadas em depurar as quantidades normais da bilirrubina a partir do sangue. A
leso celular pode originar-se da infeco, como hepatite viral (p.ex., hepatite A, B,
C, D ou E) ou outros vrus que afetam o fgado (p. ex., vrus da febre amarela, vrus
Epstein-Barr), da toxidade por medicamento ou sustncia qumica (p. ex.,
tetracloreto

de

carbono,

clorofrmio,

fsforo,

arsenicais,

determinados

medicamentos), ou a partir do lcool. A cirrose do fgado uma forma de doena


hepatocelular que pode produzir ictercia. Em geral, ela est associada ingesto
excessiva de lcool, mas tambm pode ser conseqncia tardia da necrose da
clula heptica causada por infeco viral. Na ictercia obstrutiva prolongada, a leso
celular desenvolve-se mais adiante, de modo que ambos os tipos apaream juntos.
Os pacientes com ictercia hepatocelular podem estar discreta ou
gravemente doentes, com falta de apetite, nuseas, indisposio, fadiga, fraqueza e
possvel perda de peso. Em alguns casos de doena hepatocelular, a ictercia pode
no ser bvia. A concentrao srica de bilirrubina e o nvel de urobilinognio
urinrio podem estar elevados. Alm disso, os nveis de ASt e ALT podem estar
aumentados, indicando a necrose celular. O paciente pode reportar cefalia,
calafrios e febre, quando a causa infecciosa. Dependendo da causa e extenso da

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leso da clula heptica, a ictercia hepatocelular pode ser completamente reversvel


ou no.

Ictercia Obstrutiva

A ictercia obstrutiva do tipo extra-heptica pode ser causada por ocluso do


duto biliar por um clculo biliar, um processo inflamatrio, um tumor ou pela presso
a partir de um rgo aumentado. A obstruo tambm pode envolver pequenos
dutos biliares dentro do fgado (i.e., obstruo intra-heptica), causada, por exemplo,
por presso nesses canais a partir do edema inflamatrio do fgado ou por um
exsudato inflamatrio dentro dos prprios dutos. A obstruo intra-heptica
decorrente da estase ou inspissao (espessamento) da bile dentro dos canalculos
pode acontecer depois da ingesto de determinados medicamentos, os quais so
referidos como agentes colestticos. Estes incluem fenotiaznicos, medicamentos
antitireideos, sulfonilurias, agentes antidepressivos tricclicos, nitrofurantona,
andrognios e estrognios.
Se a obstruo intra-heptica ou extra-heptica e independente de qual
possa ser a causa, a bile pode no fluir normalmente dentro do intestino, mas
refluda para dentro da substncia heptica. Ento, ela absorvida para dentro do
sangue e transportada por todo o corpo, corando a pele, mucosas e escleras. Ela
excretada na urina, que se torna profundamente alaranjada e espumosa. Por causa
da quantidade diminuda de bile no trato intestinal, as fezes tornam-se claras ou com
cor acinzentada. A pele pode apresentar prurido intenso, exigindo repetidos banhos
suavizantes. A dispepsia e a intolerncia a alimentos gordurosos podem
desenvolver-se por causa da digesto prejudicada dos lipdios na ausncia da bile
intestinal. Em geral, os nveis de AST, ALT e GGT aumentam de forma apenas
moderada, mas os nveis de bilirrubina e fosfatase alcalina esto elevados.

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HIPERBILIRRUBINEMIA HEREDITRIA

Os nveis sricos aumentados de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) decorrentes


de vrios distrbios herdados tambm podem produzir ictercia. A sndrome de
Gilbert um distrbio caracterizado por um nvel aumentado de bilirrubina noconjugada que gera a ictercia. Embora os nveis sricos de bilirrubina estejam
aumentados, a histologia do fgado e os resultados das provas de funo heptica
esto normais, e no h hemlise. Essa sndrome afeta 2 a 5% da populao.
Outras condies que so provavelmente causadas por erros inatos do
metabolismo biliar incluem a sndrome de Dubin-Johnson (ictercia idioptica crnica,
com pigmento no fgado) e a sndrome de Rotor (hiperbilirrubinemia conjugada
crnica sem pigmento no fgado); ictercia colesttica benigna da gravidez, com
reteno de bilirrubina conjugada, provavelmente secundria sensibilidade
incomum aos hormnios da gravidez; e, provavelmente, tambm a colestase intraheptica recorrente benigna.

ASCITE

Fisiopatologia

Os mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da ascite no so


completamente compreendidos. A hipertenso porta e o resultante aumento na
presso capilar e obstruo do fluxo sanguneo

venoso atravs do fgado

comprometido so os fatores contribuintes. A falha do fgado em metabolizar a


aldosterona aumenta a reteno de sdio e gua, o volume de lquido intravascular
aumentado e a sntese diminuda de albumina pelo fgado comprometido
contribuem, sem exceo, para que o lquido se movimente do sistema vascular
para dentro do espao peritoneal. A perda de lquido para dentro do espao
peritoneal provoca a reteno adicional de sdio e gua pelo rim, em um esforo
para manter o volume de lquido vascular, e o processo se torna autoperpetuante.

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Como resultado do comprometimento heptico, grandes quantidades de


lquido rico em albumina, 15l ou mais, podem acumular-se na cavidade peritoneal
como ascite. Com o movimento da albumina do soro para a cavidade peritoneal, a
presso osmtica do soro diminui. Isso, combinado presso porta aumentada,
resulta no movimento do lquido para dentro da cavidade peritoneal.

Manifestaes Clnicas

O permetro abdominal aumentado e o ganho rpido de peso so os


sintomas comumente apresentados na ascite. O paciente pode ter falta de ar e se
sentir desconfortvel devido ao abdome aumentado, podendo as estrias e veias
distendidas ser visveis na parede abdominal. So comuns os desequilbrios
hidroeletrolticos.

Tratamento Mdico

Modificao da dieta

A meta do tratamento para o paciente com ascite um balano negativo de


sdio para diminuir a reteno de lquidos. Devem ser evitados o sal de cozinha, os
alimentos salgados, manteiga e margarina com sal e todos os alimentos comuns
enlatados e congelados (alimentos que no so especificamente preparados para
dietas hipossdicas). Pode levar 2 a 3 meses para que as papilas gustativas do
paciente se ajustem aos alimentos no-salgados. Nesse intervalo, o paladar de
alimentos no salgados pode ser melhorado atravs do uso de substitutos do sal,
como suco de limo, organo e tomilho. Os substitutos comerciais do sal precisam
ser aprovados pelo mdico porque aqueles que contm amnia podem precipitar o
coma heptico. Muitos substitutos do sal contm potssio e devem ser evitados se o
paciente apresenta funo renal comprometida. O paciente deve fazer uso liberal do
leite em p hipossdico e derivados do leite, se o acmulo de lquido no

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controlado com esse regime. A quantidade diria de sdio permitida pode ser
reduzida para 500mg, podendo ser administrados os diurticos.

Diurticos

O uso de diurtico juntamente com a restrio de sdio bem-sucedido em


90% dos pacientes com ascite. A espironolactona (Alcactone), um agente
bloqueador da aldosterona, consiste, mais comumente, na terapia de primeira linha
em paciente com ascite por cirrose. Quando usada com outros diurticos a
espironolactona ajuda a evitar a perda de potssio. O diurtico oral como a
furosemida (lasix), pode ser adicionado, mas deve ser usado com cautela porque,
com o uso em longo prazo, ele tambm pode induzir a depleo grave de sdio
(hiponatremia).

Repouso no leito

Nos pacientes com ascite, a postura ereta est associada ativao do


sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simptico. O repouso
no leito pode ser uma terapia til, principalmente para pacientes cuja condio
refratria aos diurticos.

Paracentese

A paracentese a remoo de lquido (ascite) da cavidade peritoneal por


meio de uma pequena inciso cirrgica ou puno feita atravs da parede abdominal
sob condies estreis. A paracentese foi outrora considerada uma forma rotineira
de tratamento para a ascite, porm, atualmente, realizada, sobretudo para o
exame diagnstico do lquido asctico, para tratamento da ascite macia que
resistente terapia nutricional e diurtica. A qual est provocando graves problemas
para o paciente, e como um preldio de exames de imageamento diagnsticos,
dilise peritoneal ou cirurgia.

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Intervenes de Enfermagem

Quando um paciente com ascite por disfuno heptica hospitalizado, as


medidas de enfermagem incluem a avaliao e documentao do balano hdrico,
permetro abdominal e a pesagem diria para avaliar o estado hdrico. A enfermeira
monitora os nveis sricos de amnia e eletrlitos, a fim de examinar o balano
eletroltico, resposta terapia e indicadores da encefalopatia.

HEPATITE VIRAL

A hepatite viral uma infeco viral sistmica, na qual a necrose e a


inflamao das clulas hepticas produzem um agrupamento caracterstico de
alteraes clnicas, bioqumicas e celulares. At o momento, foram identificados
cinco tipos definitivos de hepatite viral: hepatites A, B, C, D e E. As hepatites A e E
so similares na modalidade de transmisso (via fecal-oral), enquanto as hepatites
B, C e D compartilham muitas caractersticas. A incidncia crescente da hepatite
viral uma preocupao de sade pblica. A doena importante porque fcil de
transmitir, apresenta alta morbidade e causa o absentesmo prolongado da escola
ou do emprego.

Hepatite por vrus A (HAV)

A HAV contribui com 20 a 25% da hepatite clnica no mundo desenvolvido. A


hepatite A, originalmente chamada de hepatite infecciosa, causada por um vrus
RNA da famlia Enterovrus. A modalidade de transmisso dessa doena a via
fecal-oral, principalmente atravs da ingesto de alimento ou lquidos infectados pelo
vrus. O vrus foi evidenciado nas fezes de pacientes infectados antes do incio dos
sintomas e durante os primeiros dias da doena. A hepatite A pode ser transmitida
durante a atividade sexual; isso mais provvel com o contato oral-anal, relao
anal e um maior nmero de parceiros sexuais.

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O perodo de incubao estimado em 15 a 50 dias, com uma mdia de 30


dias. A doena pode ser prolongada, durante 4 a 8 semanas. Em geral, ela dura
mais tempo e mais grave naqueles com mais de 40 anos de idade. A recuperao
a regra; a hepatite A raramente evolui para a necrose heptica aguda ou hepatite
fulminante, terminando em cirrose do fgado ou morte.

Manifestaes clnicas

Muitos pacientes so anictricos (sem ictercia) e assintomticos. Quando os


sintomas surgem, eles so os de uma infeco respiratria alta branda, semelhante
gripe, com febre baixa. A anorexia, um sintoma precoce, freqentemente grave.
Acredita-se que ela resulte da liberao de uma toxina pelo fgado lesionado ou por
falha das clulas hepticas lesionadas em destoxificar um produto anormal. Mais
adiante, a ictercia e a urina escura podem ficar evidentes. A indigesto est
presente em graus variados, marcada por desconforto epigstrico vago, nuseas,
pirose e flatulncia. O paciente tambm pode desenvolver uma forte averso ao
sabor de cigarros ou presena de fumaa de cigarro e outros odores fortes. Esses
sintomas tendem a desaparecer logo que a ictercia atinja seu mximo, talvez 10
dias depois de seu aparecimento. Os sintomas podem ser brandos em crianas; nos
adultos, os sintomas podem ser mais graves e o curso da doena prolongado.

Tratamento

O repouso no leito durante o estgio agudo e uma dieta que aceitvel para
o paciente faz parte do tratamento e do cuidado de enfermagem. Durante o perodo
de anorexia, o paciente deve receber pequenas alimentaes freqentes,
suplementadas, quando necessrio, por lquidos com glicose. Como esse paciente
costuma apresentar uma averso ao alimento, a persistncia suave e a criatividade
podem ser necessrias para estimular o apetite. Os nveis timos de alimentos e
lquidos so necessrios para contrapor a perda de peso e a recuperao lenta.
Mesmo antes da fase ictrica, no entanto, muitos pacientes recuperam o apetite.

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A sensao de bem-estar do paciente, bem como os resultados dos exames


laboratoriais, geralmente so orientadores adequados para o repouso no leito e
restrio de atividade fsica. A deambulao gradual, porm progressiva, parece
acelerar a recuperao, desde que o paciente repouse depois da atividade e no
participe em atividade at o ponto da fadiga.

Hepatite por Vrus B (HBV)

Diferente da hepatite A, que transmitida principalmente pela via fecal-oral,


a hepatite B transmite-se principalmente atravs do sangue (vias percutnea e
permucosa). O HBV foi encontrado no sangue, saliva, smen, secrees vaginais e
pode ser transmitido atravs das mucosas e rupturas da pele. O HBV tambm
transmitido de mes portadoras para filhos, principalmente nas reas de alta
incidncia (i.e., Sudeste da sia). Em geral, a infeco no ocorre atravs da veia
umbilical, mas a partir da me no momento do nascimento e durante o contato
prximo depois disso.
O HBV apresenta um longo perodo de incubao. Ele replica-se no fgado e
permanece no soro por perodos relativamente longos, permitindo a transmisso do
vrus.
Aqueles com risco de desenvolver hepatite B incluem cirurgies,
profissionais em laboratrios de anlise clnicas, dentistas, enfermeiras e terapeutas
respiratrios. A equipe e os pacientes em hemodilise e nas unidades de oncologia,
os homens homossexuais e bissexuais ativos e os usurios de drogas injetveis
tambm esto em risco aumentado. A triagem de doadores de sangue diminui muito
a ocorrncia de hepatite B aps a transfuso sangunea.

Manifestaes Clnicas

Os sinais e sintomas da hepatite B podem ser insidiosos e variveis. A febre


e os sintomas respiratrios so raros; alguns pacientes apresentam artralgias e
erupes. O paciente pode apresentar perda do apetite, dispepsia, dor abdominal,

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dolorimento generalizado, indisposio e fraqueza. A ictercia pode estar evidente ou


no. Quando ocorre a ictercia, as fezes com colorao clara e a urina escura a
acompanham. O fgado pode estar doloroso e aumentado at 12 a 14 cm no sentido
vertical. O bao mostra-se aumentado e palpvel em alguns pacientes; os linfnodos
cervicais posteriores tambm podem estar hipertrofiados. Os episdios subclnicos
tambm acontecem com freqncia.

Preveno

As metas da preveno consistem em interromper a cadeia de transmisso,


proteger pessoas em alto risco com a imunizao ativa atravs do uso da vacina
para hepatite B e usar a imunizao passiva para as pessoas desprotegidas
expostas ao HBV.

Tratamento

As metas do tratamento so minimizar a infectividade, normalizar a


inflamao heptica e diminuir os sintomas.
O repouso no leito pode ser recomendado independentemente de outro
tratamento, at que os sintomas da hepatite tenham diminudo. As atividades so
restritas at que o aumento heptico e os nveis sricos elevados de bilirrubina e
enzimas hepticas tenham desaparecido. Ento, permite-se o aumento gradual da
atividade.
A nutrio adequada deve ser mantida; as protenas so restritas quando a
capacidade

do

fgado

para

metabolizar

os

subprodutos

proticos

est

comprometida, conforme demonstrado por sintomas.


As medidas para controlar os sintomas disppticos e indisposio geral
incluem o uso de anticidos e antiemticos, mas todos os medicamentos devem ser
evitados caso ocorra o vmito. Se o vmito persistir, o paciente pode precisar de
hospitalizao e terapia com lquidos. Por causa da modalidade de transmisso, o

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paciente avaliado para outras doenas transmitidas pelo sangue (p. ex., infeco
por HIV).

Hepatite por vrus C (HCV)

Uma proporo significativa de casos de hepatite viral no de hepatite A,


hepatite B, nem hepatite D; em conseqncia disso, eles so classificados como
hepatite C (originalmente referida como hepatite no-A, no-B ou hepatite NANB).
Embora as transfuses de sangue e o contato sexual contribussem antigamente
para a maioria dos casos de hepatite C nos Estados Unidos, outros meios
parenterais, como compartilhar agulhas contaminadas por usurios de drogas
IV/injetveis e punes inadvertidas por agulhas e outras leses em profissionais de
sade, contribuem, hoje em dia, para um nmero significativo de casos.
Os indivduos em risco especial de hepatite C incluem os usurios de drogas
injetveis, pessoas sexualmente ativas com mltiplos parceiros, pacientes que
recebem transfuses freqentes ou que precisam de grandes volumes de sangue e
profissionais de sade. O perodo de incubao varivel e pode durar de 15 a 160
dias. A evoluo clnica da hepatite C aguda similar quela da hepatite B; os
sintomas geralmente so brandos. Um estado de portador crnico ocorre, no
entanto, com freqncia, e existe um risco aumentado de doena heptica crnica,
inclusive cirrose e cncer de fgado, depois da hepatite C. As pequenas quantidades
de lcool ingeridas regularmente parecem encorajar a progresso da doena. Por
conseguinte, devem ser evitados o lcool e os medicamentos que podem afetar o
fgado.
No h benefcio a partir do repouso, dieta ou suplementos vitamnicos.
Estudos recentes mostraram que uma combinao de interferon (Intron A) e
ribavirin (Rebetol), dois agentes antivirais, eletiva na produo da melhoria nos
pacientes com hepatite C e no tratamento de recidivas. Alguns pacientes
experimentam remisso completa com a terapia combinatria, que o tratamento de
escolha de acordo com a FDA.

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A triagem do sangue diminui a incidncia de hepatite associada transfuso


de sangue, e os programas de sade pblica esto ajudando a reduzir o nmero de
casos associados s agulhas compartilhadas no uso de drogas ilcitas.

Hepatite por vrus D (HDV)

A hepatite D (agente Delta) ocorre em alguns casos de hepatite B. Como o


vrus requer o antgeno de superfcie de hepatite B para sua replicao, apenas
indivduos com hepatite B esto em risco para a hepatite D. Os anticorpos antidelta
na presena do HBAg na testagem confirmam o diagnstico. Ela tambm comum
entre os usurios de drogas injetveis, pacientes de hemodilise e receptores de
mltiplas transfuses de sangue. O contato sexual com aqueles com hepatite B
considerado uma modalidade importante de transmisso das hepatites B e D. O
perodo de incubao varia entre 21 e 140 dias.
Os sintomas da hepatite D so similares queles da hepatite B, mas os
pacientes so mais provveis de desenvolver a hepatite fulminante e progredir para
a hepatite crnica ativa e cirrose. O tratamento similar quele de outras formas de
hepatite; o interferon como um tratamento especfico para a hepatite D est sob
investigao.

Hepatite por vrus E (HEV)

Acredita-se que a hepatite E transmitida pela via fecal-oral, principalmente


atravs da gua contaminada em reas com condies sanitrias deficientes. O
perodo de incubao varivel, estimado entre 15 e 65 dias. Em geral, a hepatite E
assemelha-se hepatite A. Ela apresenta uma evoluo autolimitada, com incio
abrupto. A ictercia est quase sempre presente. As formas crnicas no se
desenvolvem.
Evitar o contato com o vrus atravs da boa higiene, inclusive na lavagem
das mos, o principal mtodo de preveno da hepatite E. A eficcia da
imunoglobulina na proteo contra o vrus da hepatite E incerta.

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Hepatite por vrus G (HGV) e vrus GB-C

H muito se acredita que existe outro agente no-A, no-B, no-C causador
da hepatite em seres humanos. O perodo de incubao para hepatite pstransfuso de 14 a 145 dias, muito longo para a hepatite B ou C.
O significado clnico desse vrus permanece incerto. Os fatores de risco so
semelhantes queles para a hepatite C. No existe relao clara entre a infeco
por GBV-C/HGV e a doena heptica progressiva. A infeco persistente realmente
acontece, mas no afeta a evoluo clnica.

CIRROSE HEPTICA

A cirrose uma doena crnica caracterizada pela substituio do tecido


heptico normal por fibrose difusa, a qual rompe com a estrutura e funo do fgado.
Existem trs tipos de cirros e ou cicatrizao do fgado:

Cirrose

alcolica,

na

qual

tecido

cicatricial

circunda

caracteristicamente as reas porta. Isso se deve com maior


freqncia ao alcoolismo crnico e o tipo mais comum de cirrose.

Cirrose ps-necrtica, em que existem faixas largas de tecido


cicatricial como conseqncia tardia de um surto prvio de hepatite
viral aguda.

Cirrose biliar, em que a cicatrizao acontece no fgado ao redor


dos dutos biliares. Em geral, esse tipo o resultado da obstruo
biliar crnica e da infeco (colangite); muito menos comum que
os dois outros tipos.

A parte do fgado principalmente afetada na cirrose so os espaos porta e


periporta, onde os canalculos biliares de cada lbulo comunicam-se para formar os
dutos biliares hepticos. Essas reas transformam-se nos stios de inflamao, e os
dutos biliares so ocludos pela bile espessada e pus. O fgado tenta formar novos
canais biliares, existindo um crescimento excessivo de tecido constitudo em grande

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parte de dutos biliares recentemente formados e desconectados, circundados pelo


tecido cicatricial.
As manifestaes clnicas compreendem a ictercia intermitente e a febre. A
princpio, o fgado est aumentado, endurecido e irregular, porm, mais adiante, ele
se atrofia.

Fisiopatologia

Embora diversos fatores tenham sido implicados na etiologia da cirrose, o


consumo de lcool considerado o principal fator etiolgico. A cirrose ocorre com
freqncia mxima entre os alcolicos. Embora a deficincia nutricional com a
ingesto protica reduzida contribua para a destruio do fgado na cirrose, a
ingesto excessiva de lcool o principal fator etiolgico no fgado gorduroso e em
suas conseqncias. Contudo, a cirrose tambm ocorreu em pessoas que no
consumiam lcool e naquelas que consomem uma dieta normal e tm elevada
ingesto de lcool.
A cirrose alcolica caracteriza-se por episdios de necrose envolvendo as
clulas hepticas, por vezes ocorrendo repetidamente durante todo o curso da
doena. As clulas hepticas destrudas so gradativamente substitudas pelo tecido
cicatricial; mais adiante, a quantidade de tecido cicatricial supera a do tecido
heptico funcionante. Ilhas de tecido normal residual e tecido heptico em
regenerao podem projetar-se a partir das reas contradas, dando ao fgado
cirrtico seu caracterstico aspecto em prego. Em geral, a doena tem um incio
insidioso e uma evoluo protrada, continuando, ocasionalmente, por um perodo
de 30 anos ou mais.

Manifestaes clnicas da cirrose

Compensada:

Febre baixa intermitente;

Aranhas vasculares;

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Eritema palmar (palmas avermelhadas);

Epistaxe inexplicada;

Edema de tornozelo;

Indigesto matutina vaga;

Dispepsia flatulenta;

Dor abdominal;

Fgado firme e aumentado;

Esplenomegalia.

Descompensada:

Ascite;

Ictercia;

Fraqueza;

Desgaste muscular;

Perda de peso;

Febre baixa contnua;

Baqueteamento dos dedos;

Prpura (devido contagem de plaquetas diminudas);

Equimoses espontneas;

Epistaxe;

Hipotenso;

Plos corporais escassos;

Unhas esbranquiadas;

Atrofia de gnadas.

Tratamento

O tratamento do paciente com cirrose geralmente se baseia nos sintomas


apresentados. Por exemplo, os anticidos so prescritos para diminuir o desconforto
gstrico e minimizar a possibilidade de sangramento GI. Os suplementos vitamnicos

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e nutricionais promovem a cura de clulas hepticas lesionadas e melhoram o


estado nutricional geral. Os diurticos poupadores de potssio (espironolactona
aldactone, triantereno dyrenium) podem estar indicados para diminuir a ascite,
quando existente; esses diurticos so preferveis a outros agentes diurticos
porque eles minimizam as alteraes hidroeletrolticas comuns com outros agentes.
Uma dieta adequada e a preveno do lcool so essenciais. Embora a fibrose do
fgado cirrtico no possa ser revertida, sua progresso pode ser estancada ou
lentificada por essas medidas.

Intervenes de Enfermagem na cirrose heptica:

Promover o repouso;

Melhorar o estado nutricional;

Fornecer o cuidado cutneo;

Reduzir o risco de leso;

Monitorar e tratar as complicaes potenciais.

5. DISTRBIOS BILIARES

A vescula biliar um pequeno rgo piriforme (forma de pra) localizado


sob o fgado. A vescula biliar armazena bile, um lquido digestivo amareloesverdeado produzido pelo fgado, at o sistema digestivo necessit-lo. A bile
constituda por sais biliares, eletrlitos, bilirrubina, colesterol e outras gorduras
(lipdeos). A bile aumenta a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas
dos alimentos gordurosos, facilitando a sua absoro pelo organismo. Os sais
biliares estimulam o intestino grosso a secretar gua e outros sais, o que auxilia na
mobilizao do contedo intestinal ao longo do intestino e para fora do corpo.
Muitos distrbios afetam o sistema biliar e interferem com a drenagem
normal da bile para dentro do duodeno.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores

Sistema Biliar
www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/colecistite/

COLECISTITE

inflamao

aguda

(colecistite)

da

vescula

biliar

provoca

dor,

hipersensibilidade e rigidez da parte superior direita do abdome, que pode irradiar-se


para a rea medioesternal ou ombro direito e est associada a nuseas, vmitos e
aos sinais usuais de uma inflamao aguda. Um empiema da vescula biliar se
desenvolve quando a vescula biliar fica cheia de lquido purulento.
A colecistite calculosa a causa de mais de 90% dos casos de colecistite
aguda. Na colecistite calculosa, um clculo biliar obstrui o efluxo da bile. A bile
remanescente na vescula biliar inicia uma reao qumica; ocorrem autlise e
edema; os vasos sanguneos na vescula biliar so comprimidos, comprometendo
seu suprimento vascular. Pode resultar a gangrena da vescula biliar com
perfurao. As bactrias desempenham um papel secundrio na colecistite aguda;
contudo, a infeco secundria da bile pela Escherichia coli, espcies de Klebsiella e
outros organismos entricos acontece em aproximadamente 60% dos pacientes.
A colecistite acalculosa descreve a inflamao aguda da vescula biliar na
ausncia de obstruo por clculos biliares. A colecistite acalculosa ocorre depois de
procedimentos cirrgicos importantes, trauma grave ou queimaduras. Os outros
fatores associados a esse tipo de colecistite incluem toro, obstruo do duto

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cstico, infeces bacterianas primrias da vescula biliar e mltiplas transfuses


sangneas. Especula-se que a colecistite acalculosa resulta de alteraes nos
lquidos e eletrlitos e no fluxo sangneo regional na circulao visceral. Acredita-se
tambm que uma funo seja desempenhada pela estase da bile (falta de contrao
da vescula biliar) e pela viscosidade aumentada da bile. A ocorrncia de colecistite
acalculosa com procedimentos cirrgicos importantes ou trauma dificulta o
diagnstico.

COLELITASE

Os clculos, ou pedras biliares, geralmente se formam na vescula biliar a


partir dos constituintes slidos da bile; eles so incomuns em crianas e adultos
jovens, porm tornam-se cada vez mais prevalentes depois dos 40 anos de idade. A
incidncia da colelitase aumenta depois disso, alcanando uma extenso de at
50% naqueles acima de 70 anos de idade, e mais de 50% daqueles com idade
superior a 80 anos desenvolvero clculos no trato biliar.

Vescula biliar com clculos.


www.esadi.com.br/informativo_03.asp

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Fisiopatologia

Existem dois tipos principais de clculos biliares: aqueles compostos


predominantemente de pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol.
Os clculos com pigmento provavelmente se formam quando os pigmentos noconjugados na bile se precipitam para formar os clculos. O risco de desenvolver
esses clculos mostra-se aumentado nos pacientes com cirrose, hemlise e
infeces do trato biliar. Os clculos com pigmento no podem ser dissolvidos e
devem ser removidos por procedimentos cirrgicos.
Os clculos com colesterol contribuem com a maioria dos casos
remanescentes de doena da vescula biliar nos Estados Unidos. O colesterol, um
constituinte normal da bile, insolvel em gua. Sua solubilidade depende dos
cidos biliares e da lecitina (fosfolipdios) na bile. Nos pacientes propensos a
clculos biliares, h sntese diminuda de cidos biliares e sntese aumentada de
colesterol no fgado, resultando em bile supersaturada com colesterol, o qual se
precipita para fora da bile para formar os clculos. A bile saturada de colesterol
predispe formao de clculos biliares e age como um irritante, produzindo
alteraes inflamatrias na vescula biliar.
Um nmero quatro vezes maior de mulheres desenvolve clculos de
colesterol e doena da vescula biliar em relao aos homens; as mulheres
geralmente tm mais de 40 anos de idade, so multparas e obesas. A incidncia de
formao de clculos aumenta nos usurios de contraceptivos orais, estrognios e
clofibrato; essas substncias so conhecidas por aumentar a saturao biliar com
colesterol. A incidncia de formao de clculos aumenta com a idade em
conseqncia da secreo heptica aumentada de colesterol e sntese diminuda de
cido biliar. Alm disso, existe um risco aumentado por causa da m absoro de
sais biliares nos pacientes com doena gastrintestinal ou fstula do tubo T ou
naqueles que se submeteram resseco ou bypass ileal. A incidncia tambm
aumenta nas pessoas com diabetes.

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Manifestaes clnicas

Os clculos biliares podem ser silenciosos, no produzindo dor ou gerando


apenas

sintomas

gastrintestinais

discretos.

Esses

clculos

podem

ser

acidentalmente detectados durante a cirurgia ou avaliao para problemas nocorrelatos.


O paciente com doena da vescula biliar devido aos clculos biliares pode
desenvolver dois tipos de sintomas: aqueles decorrentes da doena da prpria
vescula biliar e aqueles decorrentes da obstruo das vias biliares por um clculo
biliar. Os sintomas podem ser agudos ou crnicos. Pode ocorrer o desconforto
epigstrico, como plenitude, distenso abdominal e dor vaga no quadrante superior
direito do abdome. Esse desconforto pode suceder a uma refeio rica em alimentos
fritos ou gordurosos.

Tratamento

Os principais objetivos da terapia mdica so reduzir a incidncia de


episdios agudos de dor na vescula biliar e colecistite atravs do tratamento de
apoio e nutricional e, quando possvel, remover a causa da colecistite atravs da
terapia farmacolgica, procedimentos endoscpicos ou interveno cirrgica.
Embora as condutas no-cirrgicas tenham a vantagem de eliminar os riscos
associados cirurgia, elas esto associadas aos sintomas persistentes ou formao
recorrente de clculos. Muitas das condutas no-cirrgicas, inclusive a litotripsia e
dissoluo dos clculos biliares, proporcionam solues apenas temporrias para os
problemas associados aos clculos biliares. Portanto, elas raramente so
empregadas nos Estados Unidos. Em alguns casos, outras condutas de tratamento
podem estar indicadas; estas so descritas adiante.
A remoo da vescula biliar (colecistectomia) atravs das condutas
cirrgicas tradicionais foi considerada a conduta padronizada para o tratamento por
mais de 100 anos. Entretanto, ocorreram dramticas alteraes no tratamento
cirrgico da doena da vescula biliar. Atualmente, existe uso disseminado de

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colecistectomia laparoscpica (remoo da vescula biliar atravs de uma pequena


inciso pelo umbigo). Em conseqncia disso, os riscos cirrgicos diminuram,
juntamente com o tempo de permanncia hospitalar e o longo perodo de
recuperao associado colecistectomia cirrgica padronizada.

--------------------FIM DO MDULO III-------------------------

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