Hipertensin en

Adultos Mayores

Sociedad Mexicana para el Estudio

de la Hipertensin Arterial
Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin

Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" Mxico

Editor Responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Hipertensin en
Adultos Mayores

a poblacin anciana se halla en constante aumento en todo el mundo, particularmente

en los pases ms desarrollados. En 1990 slo aproximadamente 4% de la poblacin se encontraba entre las edades de 65 y 84 aos pero para fin
del ao 2000 alcanz 11% y ms an, para 2050 se
estima que la poblacin mayor de 85 aos comprender a 16 millones de personas.1

poblacin desarrollar hipertensin arterial antes de

1

morir entre el 70-85%.

La hipertensin arterial, aumenta tanto el riesgo
de muerte como de incapacidad y es el factor de riesgo independiente que ms peso tiene luego de la
edad.3 Los datos de la literatura mdica, indican que
la presin del pulso sera ms importante como factor de riesgo que la presin arterial sistlica y la pre4

La edad influye significativamente en el riesgo

por muerte cardiovascular y en la mortalidad total.
Se sabe que 50% de los ataques cerebrovasculares
(ACV) ocurre en individuos mayores de 65 aos.2
La aparente inmunidad que consideraba a la mujer como de menor riesgo para la enfermedad cardiovascular, representa slo una demora de 7 a 10
aos en la presentacin de la enfermedad. De hecho, a medida que aumenta la edad, las tasas de prevalencia y de mortalidad se igualan a las del hombre.
En estrecha asociacin, se encuentran las implicaciones econmicas a nivel social y sanitario en este grupo de la poblacin.

Envejecimiento
y presin arterial
Con la expectativa de vida actual de 75 aos para
los hombres y 80 para las mujeres, la mayora de la

sin arterial diastlica. Desde el punto de vista fisiolgico la presin del pulso describe las oscilaciones
alrededor de la presin arterial normal, representa la
rigidez de las arterias de conduccin, y es influenciada por mecanismos hemodinmicos diferentes a los
que controlan la presin arterial media. Se han encontrado importantes asociaciones entre la presin
del pulso y la ateroesclerosis carotdea,5 y el hallazgo
de lesiones cerebrales en las imgenes por resonancia magntica (RM)6 como un factor ms importante
que la presin arterial sistlica o la presin arterial
diastlica o ambas. Desde el punto de vista del pronstico, en estos pacientes existe una asociacin entre la presin del pulso y el riesgo de mortalidad cardiovascular, siendo estos hallazgos independientes
de la presin arterial sistlica, diastlica y media.7, 8
La prevalencia de hipertensin sistlica aislada
(HSA) aumenta con la edad, de 7% a la edad de 60 a
9

69 aos a 25% en los mayores de 90 aos.

La enfermedad cardaca y cerebrovascular es la

causa de ms de 50% de las muertes en los mayores
1

de 65 aos y disminuye la expectativa de vida alrededor de 14 aos (Figura 1).

Dao Cerebral
Mediante las RM se pueden estudiar con un mayor grado de sensibilidad las lesiones de la sustancia blanca cerebral. Entre los hallazgos ms frecuentes asociados a la hipertensin arterial se encuentran la leukoaraiosis y los infartos lacunares:
La leukoaraiosis sera la consecuencia de infartos incompletos. Por lo tanto, no se encuentra necrosis. Estas lesiones son neurolgicamente similares a las que se observan en el rea menos daada
que rodea a los infartos isqumicos o sea a la zona
10

de transicin entre la normalidad y lo infartado.

Las lagunas que pueden ser nicas o mltiples,

sintomticas o asintomticas, y suelen aparecer en
las ramas de las arterias perforantes, incluyendo las
lentculo estriadas y las tlamo perforantes.

Producto de la edad, los vasos cerebrales sufren

una reduccin de la densidad capilar en las reas corticales y un progresivo engrosamiento a nivel intimal celular en las arterias intracraneales.
En los ancianos se produce un alargamiento de
los vasos, que llevara a la formacin de pliegues, las
11

denominadas tortuosidades. Estas ocurren particularmente en las arterias largas y penetrantes que
alimentan la sustancia blanca profunda. Resultado
de las tortuosidades y elongaciones, la perfusin de
la sustancia blanca periventricular irrigada por las
porciones distales de estos vasos se ve afectada ante mnimos cambios en la presin arterial, por lo
cual hasta los valores normales de presin arterial
pero con elevada variabilidad resultaran en un desa.12

rrollo de hipoperfusin cerebral La ausencia del mecanismo de autorregulacin cerebral en los pacientes hipertensos, que generalmente se atribuye a la
arteriosclerosis, podra ser el resultado de este mismo proceso. A esto se le agregara una reduccin de
la luz de estos vasos debido a la esclerosis, por lo
cual la arquitectura normal es reemplazada en la

Hipertensin arterial

Elevada variabilidad
de la presin arterial

Hipertensin ortosttica

Disminucin
de la sensibilidad
de barorreflejo

Dao cerebral silente

Leukoaraiosis

Infarto cerebral silente

Deterioro cognocitivo incipiente

Estrs, Depresin
Demencia

AVC
Demencia Binswanger

Figura 1.
Caractersticas de la enfermedad
vascularcerebral en el anciano.

subntima por fibras colgenas con depsito de sustancia hialina con mnimos cambios en la ntima y
en la media.
13

En el estudio Cardiovascular Health Study (CHS)

se hall, en 3,300 adultos mayores de 65 aos, una
correlacin entre las lesiones de la sustancia blanca
valorada por RM, con la edad, con la presin arterial
sistlica, con un volumen de espiracin forzado
(VEF), disminuido. Las conclusiones del mismo fueron que a mayor gravedad de las lesiones los sujetos
presentaron mayor grado de deterioro de las funciones cognitivas y de la marcha; y que podra considerarse como factor de riesgo independiente. La intervencin temprana en esta patologa con planes especiales de tratamiento podra evitar mayores eventos como ACV y demencia vascular en los ancianos.

Isqumia cerebral silente

y disyuncin del sistema
nervioso autnomo
En otro estudio realizado en una poblacin de 28
ancianos hipertensos neurolgicamente asintomticos, se estudio la relacin que exista entre el ha-

Edad
PASC
PPC
PAS 24 horas
PP 24 horas
PAS da
PP da
PAS noche
PP noche

llazgo incidental por RM de lesiones de la sustancia

blanca cerebral (SBC) o leukoaraiosis y los distintos
mtodos de registro de la presin arterial. A su vez
se compararon estos hallazgos con un grupo control de 16 sujetos normotensos de la misma edad.
Encontrando una significativa prevalencia de leukoaraiosis (60%) en los sujetos hipertensos, comparados con los normotensos (16%).14
Las distintas modalidades de registro que se realizaron en estos estudios de presin arterial fueron
la medicin de la presin arterial en consultorio con
equipo de Dinamap (Criticon, Tampa USA), la presin arterial por monitorizacin ambulatoria de 24
horas (MAPA) y la presin arterial latido a latido
(mtodo fotopietismogrfico Finapres, que utiliza
la tcnica de J. Penaz) durante dos horas lo cual les
permiti a ambos estudios observar la variabilidad
de la presin arterial a travs de la valoracin del des15
vo estndar de las mediciones (Cuadro 1).

La sensibilidad del barorreflejo (SBR) fue evaluada en todos los individuos. Se pudo comprobar que
el componente vagal del sistema nervioso autnomo se encontraba ms alterado en los pacientes hi-

Promedio

r=

P=

69 1.1
161.3 2.5
78.4 2.9
143.4 2.1
65.6 3.1
150.3 2
68.6 4.3
133.3 3.1
59.4 4.3

0.395
0.435
0.47
0.411
0.621
0.32
0.485
0.768
0.945

0.034
0.034
0.021
0.05
0.003
0.5
0.5
0.030
0.0004

Cuadro 1.
Correlaciones entre los valores de presin arterial obtenidos en el consultorio
y el MAPA con relacin a las lesiones de la sustancia blanca cerebral (LSB)
Todas las correlaciones fueron ajustadas por edad.
PAS: presin arterial sistlica, PP: presin de pulso, C: consultorio 3

pertensos en comparacin con los sujetos normotensos. Esta observacin fue posible sobre la base
del anlisis espectral de la SBR al comprobar que la
banda de alta frecuencia se encontraba reducida.

Discusin
Con respecto a la asociacin entre dao cerebral y
la presin arterial, los datos de la literatura indican
que, mientras que los infartos lacunares parecen estar ms relacionados con la elevacin diurna de la
presin arterial diastlica, la leukoaraiosis se asocia
a elevaciones de la presin arterial sistlica en distintas horas pero fundamentalmente durante la noche como se aprecia en los estudios. La reduccin de
la frecuencia cardaca constituye un factor de riesgo
16,17

adicional con relacin a este tipo de lesiones.

Se ha comunicado frecuentemente en diferentes

foros la asociacin entre hipertensin arterial y ataque cerebrovascular en sus formas de infarto cerebral e isquemia cerebral transitoria. Asimismo, se
ha comunicado la elevada incidencia de AVC recurrente, en pacientes hipertensos. La bibliografa carece de datos relevantes sobre el posible beneficio
del tratamiento antihipertensor en la prevencin
del AVC recurrente.
La presencia de Lesiones Silentes de Sustancia
Blanca Cerebral (LSB) ha sido relacionada con deterioro cognitivo y demencia. La demencia es un problema de inters mundial a nivel sanitario y afecta
5% de las personas mayores de 65 aos y 25% en
los mayores de 85.
La prevalencia e incidencia de demencia se encuentra en rpido crecimiento, como resultado del
envejecimiento de la poblacin en todo el mundo.

Es sabido que la hipertensin arterial es un factor

de riesgo para la demencia microinfartos o enfermedad de Binswanger. Los resultados del estudio Syst-

Eur, sugieren que el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada en el anciano reduce el riesgo de demencia en aproximadamente 50%. Sin embargo, los resultados de este estudio con relacin a este tema son
controvertidos debido entre otras cosas a que la mayor cantidad de casos fue causada por demencia tipo
Alzheimer y no por demencia vascular, por lo cual la
relacin entre tratamiento antihipertensor y limitacin del dao cerebral requiere mayor investigacin.
Existen varios informes acerca de la relacin entre
las LSB, su correlacin con los valores de presin arterial y el deterioro cognitivo. Sierra et al.18 informaron un dao cognitivo incipiente asociado con las
LSB. En este estudio, los pacientes con LSB presentaron puntajes ms bajos en las pruebas neuropsicolgicas, que valoraban memoria, atencin, inteligencia, ansiedad o depresin comparados con los hipertensos sin lesiones.
Se ha demostrado, como ha sido mencionado previamente, que los hipertensos ancianos presentan
mayor prevalencia de lesiones de la sustancia blanca comparados con el grupo control. Por otra parte
existe una importante correlacin entre la presin
arterial sistlica y la presin de pulso no slo en consultorio sino tambin en la monitorizacin ambulatoria y con la variabilidad de la presin arterial. Estas
correlaciones fueron ms importantes para los valores nocturnos.19,14
Con relacin al tratamiento, existe poca evidencia en la bibliografa que involucre una reversin favorable de la funcin cognitiva con el tratamiento
antihipertensor. Como fue mencionado anteriormente en el estudio Syst-Eur, se obtuvo una reduccin de la tasa de demencia en el grupo que utiliz
un bloqueador de los canales del calcio de la familia
de las dihidropiridinas. La hiptesis acerca de que la
reduccin de la presin arterial protege del riesgo de
la demencia vascular es tema que merece mayor evaluacin.

Por otra parte el dao del sistema nervioso autnomo (SNA) podra influenciar la regulacin normal
de la presin arterial en los individuos gerontes. El
SNA se encontrara involucrado en la etiopatogenia
de las lesiones cerebrales de origen vascular. Como
se ha descrito, el componente vagal no regula el control de la presin arterial eficientemente, sobre todo
ante diferentes estmulos presores. Esta reducida actividad autonmica (componente parasimptico, alfa MF), podra tambin explicar la disminucin de la
sensibilidad del barorreflejo y podra colaborar a incrementar el riesgo en esta poblacin de ancianos hipertensos ante, por ejemplo, tratamientos antihipertensores de accin drstica. Como el barorreflejo
juega un importante papel en el control de las variaciones de la presin arterial, esto podra estar influenciado tambin por la elevada variabilidad de la
presin arterial en estos individuos. El efecto del envejecimiento podra ser explicado por la conocida relacin entre la reduccin de la respuesta vasomotora simptica y la edad, y adems, por la arritmia sinusal respiratoria que podran estar reduciendo las variaciones de la presin arterial en la baja frecuencia.

sonancia magntica nuclear cerebral. stas se asociaron a signos de reducida actividad del sistema
nervioso autnomo, en especial el sistema barorreflejo ante diferentes estmulos.
Como lo reflejan los antecedentes bibliogrficos
de diferentes estudios, la edad influye en la aparicin de las lesiones pero cuando se asocia una enfermedad altamente prevalente como la hipertensin arterial se potencia el deterioro en todos los territorios. Esto implica no slo una mortalidad prematura, sino tambin una incapacidad funcional, sobre todo cognitiva, que dificulta la adaptacin social. Por otra parte, abre un importante campo para
el diagnstico y tratamiento precoz de estas enfermedades.
El estudio de marcadores tempranos a nivel cerebral es una herramienta importante en este grupo
de poblacin. Entre ellos, las lesiones de la sustancia blanca del rea periventricular cerebral, podran
constituir indicadores de dao en estadio temprano
de la hipertensin arterial (Figura 2).

Conclusin
La poblacin anciana se halla en constante aumento en todo el mundo y presenta un mayor riesgo
para el desarrollo de complicaciones cerebrales.
Esto se vincula al progresivo deterioro funcional de
los mecanismos que regulan la circulacin y que se
acenta en presencia de hipertensin arterial. En diversos estudios se ha evaluado el grado de compromiso de las estructuras vasculares cerebrales y los
mecanismos implicados en individuos gerontes con
y sin hipertensin arterial.
En los pacientes hipertensos ancianos sin antecedentes de ataque vascular cerebral y sin presencia
de manifestaciones clnicas cerebrovasculares se encuentra una elevada prevalencia de dao de la sustancia blanca (60%) demostrado por imgenes de re-

Figura 2.
Secuencia T2 axial mostrando lesiones periventriculares
confluentes con moderado compromiso de los
centros semiovales (Clasificacin 7 de Manolio) 5

El hallazgo de un deterioro cognitivo incipiente

con las pruebas neuropsicolgicas adecuadas y junto
con la posibilidad de un tratamiento apropiado podra evitar la evolucin a un estadio ms avanzado de
la enfermedad. La disfuncin del sistema nervioso autnomo tambin se relaciona, como hemos visto,
con las lesiones cerebrales silentes. El desequilibrio
de una u otra de sus ramas podra colaborar a incrementar el riesgo en esta poblacin donde los mecanismos de ajuste ya no funcionan a la perfeccin.
Un tratamiento correcto y especfico de la hipertensin podra retrasar la aparicin de lesiones importantes y as mejorar las conductas y el pronstico
en este grupo de poblacin que, en pocos aos ms,
ser el ms prevalente.

Referencias
Blibliogrficas
Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of Hy-pertension in the
US adult population. Results from the third national health and nutrition examination survey, 1988-91. Hypertension. 2007;25:305-13.
2. Spillman BC, Lubitz J. The effect of longevity on spending for acute and
long term care. N Eng Med. 2008; 342:1409-15.
3. Kannel W, Gordon T. Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the
Framingham Study. Buil NY Acad Med .2009;54:573-591.
4. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, et al. Pulse pressure. A predictor of longterm cardiovascular Mortality in a French Male Population. Hypertension. 2007;30:1410-1415.
5. Franklin S, Sutton-Tyrreli K, Belle S, et al. The importance of pulsatile
components of hypertension in predicting carotid stenosis in older
adults. J Hypertens. 2007;15:1143-1150
6. Liao D, Cooper L, Toole J, et al. The prevalence and severity of white matter lesions, population distributions of risk and disease. Nutr. Metab Cardiovasc Dis. 2008; 1:37-40
7. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Richard, GuizeL. Pulse Pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects.
Hypertension. 2008; 32:560-64.
8. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C.
Ambulatory pulse pressure a potent predictor of total cardiovascular
risk in hypertension. Hy-pertension. 2008;32:983-88.
9. Vogt TM, Ireland CC, Black D, et al. Recruitment of elderly volunteers
for a Multicenter clinical trial: the SHEP pilot study. Controlled Clin
trials. 2006;7:118-133.
10. Moody D, Be M, Challa V. Features of cerebral vascular pattern that predict vulnerability lo perfusion or oxygenation deficiency: an anatomical
study. AJNR. 2009;11:431-439.
1.

11. 80 Bell M. The technique of X-ray histochemistry neurohistology. Experience. 2009;25:837-841.

12. Moody D, Santamore W, Beli M. Be M, Challa V. Features of cerebral vascular pattern that predict vulnerability lo perfusion or oxygenation deficiency: an anatomical study. AJNR. 2008;11:431-439.
13. Longstreth W, Manolio T, Arnold A, et al. Cardiovascular health study
collaborator research group. Clinical correlates of white matter findings
on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. Stroke.
2006; 27: 1274-82.
14. Felipe Ramos, Ramiro Snchez, Hugo Baglivo, Alberto Villamil, Agustn
Ramrez. El Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial en la Investigacin. American Marketing Comunicacin. 2009.
15. Penaz J. Photoelectric measurement of blood pressure, volume and flour
in the finger. In: Albert A, Vogt W, Helbig W, eds. Digest of the 1st international conference on Medical and Biological Engineering. 2007:104 Abstract.
16. Grassi G, Cattaneo BM, Seravelle G, Lanfranci A, Man-cia G. Barorreflax
control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension. Hypertension. 2008;31:68-72.
17. Mancia G. The sympathetic nervous system in hypertension. J
Hypertens. 2007;15:1553-1565.
18. Sierra C, Sierra A, Salamero M, Mercadr JM, G Angelats E, Bragulat E,
Coca A. Impaired Cognitive function in hypertensive patients with
asymptomatic cerebral whi-te mater lesions. J Hypertens. 2010; 17
(suppl 3): S150. Abstract 8C6.
19. Ramrez AJ, Castiglione P,Weissmann P, Parati G, Risk M, Consalvo D,
Di Rienzo M, Snchez RA, Mancia G. Brain white matter lesions in older
hypertensives: correlation with blood pressure means and variability. J
Hypertens. 2010;17 (suppl 3):S150.

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ALMACN: 09653364 ATF:ALM-2011-MEX-15322-BT

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