Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Jose
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Alejandro

Rivas

Sexo

V
E

F
M

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Venezolano

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

San Carlos - Cojedes

Nmero de telfono celular

Pandare
Estado civil

Si es naturalizado, N Cdula a

06/10/1989

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

04121453585

Grado de instruccin

Josepandares@gmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Alberto Lovera

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Municipio

Ciudad

Marcano

Estado

Jun Griego

Zona postal

Nueva Esparta

6309

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

3
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Cargo que ocupa

Ingresos principales

Comunity Manager

16,500

Otra actividad econmica

SI

Empresa do

NO

El Quinto Ele

Administracin Privada

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

J-298708

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Aeropuerto

Edificio / conjunto / quinta

Av. Principal
Parroquia

Municipio

San carlos de austria

Ciudad

San carlos

Zona postal

San carlos

Nmero de telfono 1

2201

Cojedes

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

02582524499

elquintoelementopp@hotmail.com
Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Adolfo Gustavo

Polanco Pandares

Luis Felipe

Pandares Olivo

Nmero de telfono fijo

02584337336

0424536

02582520289

0412340

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

Rosangela

Oropeza Marcano

Gisel Karina

Negrette Linares

Nmero de telfono fijo

02956110824

0416899

02952533540

0426289

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nme

Balance Personal
Al: 2/3/2016
Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

Bs. l 0.00

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

Bs. l 0.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

Bs. l 0.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

Bs. l 0.00

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

01750435590072569384

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Pandares
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

Juan Griego
Nmero de telfono fijo

02957729770

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

El Quinto Elemento PyP

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

J-29870837-9

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Cojedes
Correo electrnico

elquintoelementopp@hotmail.com

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

04245368386
04123405213

cias Personales
Nmero de telfono celular

04168996716
04262897162

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

nce Personal
2/3/2016
Monto (Bs.)

Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00
Bs. l 0.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15