MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Trastornoesquizofrnicoen
niosyadolescentes.
FlixAmaro

2007-2009

Introduccin.
Cuandolaesquizofreniaempiezaantesde
los1718aos,ladenominamos
esquizofreniadecomienzoprematuro
(earlyonsetschizophrenia)o
esquizofreniajuvenil.
Cuandoeliniciotienelugarantesdelos13
aos,lacaliIicamosdecomienzomuy
precoz(veryearlyonsetschizophrenia)o
esquizofreniainfantil.
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Diferenciamosentre:
Paranoide,dondelosdeliriosauto
referencialesydepersecucinsonlabase.
Catatnica,consntomaspsicomotores.
Desorganizadaohebefrnica,conun
signiIicativotrastornodelpensamientoyun
estadoafectivoinmaduro.
Indiferenciada,cuandoseobservan
mltiplessntomas,quenoestnmuybien
delimitados.
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 Simple,dondeelinicioyelprogresoson
lentosperoconstantes,ydondelos
sntomaspsicticosestnmaldeIinidoso
ausentes.
Residual,conunaafectacindel
funcionamientogeneralbastantemarcado.

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 Mientrasquelossntomasdeesquizofrenia
enniosyadolescentesson
cualitativamenteparecidosalosdelos
adultos,existenvariacionesaniveldel
desarrollo.
Algunosdelossntomasclsicos,comopor
ejemplofenmenosdepasividad,pobreza
delpensamiento,eincoherencia,sonpoco
frecuentesennios.

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 Porotraparte,comoseradeesperara
consecuenciadesuestadocognitivomenos
organizado,losdeliriosenniossonmenos
frecuentesydemenorcomplejidadqueenadultos,
enlosqueademshaymenosreferenciasatemas
sexualesopolticos.
Otrossntomas,comoporejemplolaideas,otros
trastornosdelpensamiento,yalucinaciones,se
puedenencontrarenotraspatologas,comopor
ejemplotrastornosdeldesarrollodellenguaje,o
inclusoenniosnormales,creandodiIicultadesde
diagnsticoquenoencontramosenadultos.
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Epidemiologa
Seencuentranunascifrasde0.060.1%de
inicioantesdelos13aos,mientrasque
estascifrassubanaun0.140.25%entre
los13y15.
LarelacinVarn/Mujer,muestraun
predominiodevaronessobremujeresa
estasedadesprepuberalesquesuperalas
cifrasdedosauno.
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Fasesdeltrastornoesquizofrnico
Faseprodrmica.
Antesdedesarrollarlossntomaspsicticos
claros,lamayoradeindividuos
experimentanalgnperiododedeteriorode
funciones,quepuedeincluirasilamiento
social,preocupacionespropiasoajenas,
comportamientosinusuales,disforia,
alteracinenelsueoyelapetito,
disminucindelrendimientoacadmicoy/o
dejadezenelautocuidado.
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 Estoscambiospuedenasociarseavecesa
trastornosdeconductaoabusode
sustancias,loquepuedecomplicarel
diagnstico.Sinembargo,aunqueestos
signosseanlosquellamenlaatencin,los
sntomaspsicticosdebenestarpresentes
parapoderhacereldiagnsticode
esquizofrenia.Estafasepuedevariardesde
unepisodioagudo(dasosemanas)hastael
deteriorocrnico(mesesoaos).
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 Faseaguda.
Estaeslafaseenlaquelospacientesa
menudoaparecenyestdominadapor
sntomaspsicticospositivos(esdecir,
alucinaciones,ideasdelirantes,desordende
pensamientoformal,comportamiento
psicticoextrao)ydeteriorofuncional.
Generalmente,duraentre1a6meses,o
ms,dependiendoenpartedelarespuesta
altratamiento.
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 Fasederecuperacin.
Estasiguealafaseaguda,cuandolapsicosis
comienzaaremitir.Estafaseamenudo
tienealgunossntomaspsicticosnegativos
ypuedetambinestarasociadaala
confusin,desorganizaciny/odisforia.
Puedepersistirsintomatologapositiva,as
comodesarrollarunadepresinpost
esquizofrnica.

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 Faseresidual.
Duranteestafase,lossntomaspsicticos
positivossonmnimos.Sinembargo,los
pacientestienensntomasnegativos,es
decir,renunciasocial,apata,faltade
motivacin,aplanamientoafectivo,
anhedonia.

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 Deteriorocrnico.
Algunospacientespermanecencrnicamente
sintomticosaunquehayantenidoun
tratamientoadecuado.Estospacientesson
generalmentelosmsdeteriorados.

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2007-2009

Cursodeltrastorno
Laedaddeiniciopuedeoscilarentrelos4y12
aos.
Antesdeponerseenfermos,losniosparecen
normalesyhacenunavidanormal.
Eltrastornopuedeempezardemaneraaguda,en
das,oporotroladopuedeaparecerdemanera
insidiosadurantemesesoaos.Unproblema
aadidoaparececuandoelniopresenta
anormalidadesensudesarrollodellenguaje.

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 Cuandolaenfermedadempiezaantesdela
edaddesieteaos,lapresentacines
generalmentecomotrastornosdela
conductaydelhabla.
Ejemplosdetrastornosdelcomportamiento
serianlamiradaIijaenelinIinito,el
merodearsinrumbonidestino,la
masturbacincontinuada,elesconderse,el
pasarhorasmirndosealespejo,ola
violencia.
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 Silaenfermedadempiezadespusdelossiete
aos,secaracterizamspordelirios
(desorganizadosysimplesenrelacinconla
edaddelnio),yalucinacionesauditivas.
EltrastornoesgeneralmenteIluctuante.
Laduracindelosepisodiosesde
aproximadamenteunao.Elnmerode
episodiospuedevariardesdeunoamuchos.
Enadultos,eltrastornotiendeaalcanzaruna
estabilidadalcabode5a10aos,y/ounos4
episodiosactivos
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 Laesquizofreniainfantojuveniltieneque
serconsideradacomountrastornoserio,
episdico,crnico,yprogresivo,que
produceunaafectacinconsiderabledelas
habilidadesdelindividuo,yrequiere
supervisincontinuadaporpartedelequipo
desaludmental.
Enelladopositivo,cuandoeltrastorno
Iinalmentesevuelvelatente,puededarse
unamejoralentaylimitadaalolargodelos
aos
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2007-2009

E?ologa
Estudiosdegemelos,deadopcin,yde
familias,handemostradoclaramenteun
componentegenticoenlospacientes
esquizofrnicos.VULNERABILIDAD.
Tcnicasdegenticamolecularhan
contribuidotratandodelocalizarlosgenes
afectados,apesardequelastentativas
aIirmandoquelosgenesdelaesquizofrenia
seencontrabanenelcromosoma5,hansido
rechazadasporestudiosposteriores.
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 Fuentesdiversashablandelaposibilidadde
queunalesinenelcerebroaunaedad
tempranapuedacontribuiralriesgode
desarrollaresquizofrenia.
laneuroqumicarecientementehasugerido
quelasanormalidadesdetrasmisin
dopaminrgicaenesquizofreniason
secundariasaunmalfuncionamientode
otrosneurotransmisores(porejemplo,
sistemasserotoninrgicos.
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 Anivelambiental,sehaespeculadoconlos
efectosdelaestacinenelmomentodel
nacimiento(invierno),lainmigracin,yel
efectoestresantedelaemocinexpresada
(expressedemotion)enlasfamilias
(Miklowitz,1994).Esteltimofactorse
deIineentrminosdehostilidad,proteccin
extremadelindividuo,yunaactitudmuy
crticarespectoalpacienteesquizofrnico...

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2007-2009

Lossub?posdeesquizofreniasegnla
sintomatologapredominante
Esquizofreniaparanoide:predominanlas
ideasdelirantesylasalucinaciones.Esla
mscomn.
Esquizofreniacatatnica:predominanlos
trastornospsicomotricesgraves.
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 Esquizofreniahebefrnicaodesorganizada:
predominanlostrastornosafectivos,la
incoherencia,prdidadecapacidad
asociativayconductamuydesorganizada.
Esquizofreniaindiferenciada:nocumple
loscriteriosdelosdemstipos.
Esquizofreniaresidual:esunestado
crnicoenelcursodelaenfermedad,siendo
losestadiosIinalesdelamismay
caracterizadoporlapresenciadesntomas
negativosydedeterioropersistente.
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 Esquizofreniasimple:setratadelos
mismossntomasqueenlaanterior,pero
sinlosantecedentesdelasintomatologa
psicticaactiva.
Trastornoesquizofreniforme:Esel
trastornopsicticoagudodetipo
esquizofrnicoyeseltrastorno
esquizofrnicoquenocumpleladuracin
mnimadetiempoparaserdiagnosticadode
esquizofrenia
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Prons?codeestetrastorno
Laesquizofrenia,clsicamente,sigueun
modelocaracterizadoporlosciclosdelas
fasesanteriores,conundeterioroen
aumentotrascadaciclo.
Sinembargo,trasaproximadamente10
aos,lasfasesagudasdeltrastornotienden
aremitir,dejandounestadoresidual
(predominantementedesntomas
negativos)conincapacidadvariable.
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 Larecuperacinesincompletaen
aproximadamenteel80%deloscasosen
losqueloschicoshantenidomsdeun
episodio.
Hayinvestigacionesconresultados
contradictoriosencuantoalpronsticode
laenfermedad.
Cuantomsintensivoeseltratamiento,
mejoresresultadosseconsiguen.
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 Lamayoradepacientessedeteriorade
unaformademoderadaasevera.Slomuy
pocosconsiguenunarecuperacin
completa.
Cuantoantesseiniciaeltrastornoyms
insidiososeaelinicio,peorpronsticohay.
Secoincideenqueaproximadamenteel
25%delosenfermosmuestraunaremisin
completa,el25%tieneunaremisinparcial
yel50%tienedeteriorocrnicodespusde
unseguimientodevariosaos.

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 Elriesgodesuicidioomuerteaccidental
debidosaloscomportamientoscausados
porelpensamientopsicticoesde
aproximadamentedel5%(aunquepodra
sersuperioryaquelosperiodosde
seguimientohansidocortos).Enlos
adultos,aunqueconmsprobabilidadde
enfermedadesymuerte,elndicedesuicidio
esdeun10%.

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2007-2009

Evaluacin
Esrecomendablelautilizacindelos
criteriosclnicosdescritosenlas
clasiIicacionesDSMIVyCIE10,yjuntoa
elloselusodeinstrumentosdiagnsticos
especIicosparasuusoenlainfanciayentre
losquedestacamos,lasescalas
estructuradastalescomolaDISC
(DiagnosticInterviewSchedulefor
childrens)deEdelbrockyCostello,1988;la
escalaKSADS(Scheduleforaffective
disordersandschizophrenicforschoolage
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 laescalaKSADS(Scheduleforaffective
disordersandschizophrenicforschoolage
childrens)deAmbrosini,1989;ascomola
DICA(diagnosticInterviewforchildrenand
adolescents)deHerjenicyReich1982.
Todolocualconduciralaobtencinde
undiagnsticoclnicoyalaidentiIicacin
delasdistintasformasclnicasde
presentacin.
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Anamnesis
Debeentrevistarsealniooadolescenteylos
padres,pararealizarunadetalladaevaluacin
delossntomaspsicticos,desucurso
evolutivo,delasintomatologaasociada,
trastornosdeldesarrollo,delaafectividad,
consumodesustanciastxicas.Investigarlos
antecedentespsiquitricosfamiliaressobre
todoenrelacincontrastornospsicticosy
hacerunavaloracindelestadomentalque
incluyanlasintomatologapsicticaylos
trastornosdelpensamiento.

2007-2009

 Exploracinpsicopatolgica
Durantelaexploracinclnicasemuestran
indiferentes,norespondenalosintentosde
aproximacintantoverbalescomo
gestuales.
Muestranactitudesdeaislamiento,
desintersyfaltadeempataconlos
dems,nocaptanlassituacionesdehumor.
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 Esrelevanteelestudiodelosrendimientos
intelectualescuandoexisteevidenciade
trastornoseneldesarrollocognitivoyse
puededeterminarelgradodealteracin,lo
cualayudarenelplanteamiento
teraputico.
WISC,REY,ATENCIN,ORIENTACIN
TEMPORAL,ORIENTACINESPACIAL,
IDEASOBSESIVAS

2007-2009

Exploracinneuropsicologa
Sedebenrealizarunainvestigacin
acercadelasposiblescausasorgnicas,para
descartarlaexistenciadeunaintoxicacin,
alteracionesdelsistemanerviosocentralde
tipotumoraloinIlamatorio,trastornos
metablicosetc.,paralocualestarn
indicadoslosestudiosdeNeuroimagen,
EEG,estudiosdelaboratorioenbasealos
datosobtenidosenlaclnica

2007-2009

 Tambinestarnindicadosestudiosdela
funcincardiaca,renal,hepticapara
monitorizarposiblesefectosadversosporla
medicacinneurolptica.

2007-2009

2007-2009

DiagnosisDiferencial
Autismo.Ladiferenciaprincipalseriala
ausencia,transitoriedad,insigniIicanciao
insuIicienciadelossntomasbase,
especialmentealucinacionesydelirios,y
porlapersistenciaypredominanciadelos
patronesdelenguajecaractersticos,
incapacidadderelacionarse,yotros
sntomasclavedelautismo.
2007-2009

 Latempranaedaddeiniciodelautismo
tambinayudaeneldiagnsticodiferencial.
Podramostenerproblemasenniosqueno
hayandesarrolladolahablayenlos
deIicientesmentales,perouncambio
conductualclarosugestivodesntomasde
esquizofrenia,ayudaradiferenciarlos.
Porencimadetodoesto,debemosrecordar
queuncuadrodeautismopuedeser
complicadoporeldesarrollodeuna
presentacinclnicaparecidaa
esquizofrenia.
2007-2009

 Trastornosesquizoides.Estosse
caracterizanporlaegocentricidadyla
reticenciaainvolucrarseenrelacionescon
otraspersonas,ylospodemosentender
comounagradacinqueiradesdeelrasgo
depersonalidad,hastalaclarapresentacin
clnica,relacionadaconunadisminucinde
lacalidaddevidaylainterferenciaconel
funcionamientonormal.

2007-2009

 Trastornosafectivos.Cuandola
presentacindeunsndromedepresivoo
mniacoenlainfanciaoadolescenciase
acompaadealucinaciones,delirios,o
trastornosdelpensamiento,eldiagnstico
diferencialconesquizofreniaresultamuy
diIcil.Existeungransolapamientoentrela
sintomatologaesquizofrnicayafectiva.El
problemapuederadicarenclasiIicar
errneamenteuntrastornoafectivocon
sntomaspsicticos,comoesquizofrenia.
2007-2009

 Trastornoesquizoafectivo.Aestetrmino
selehanatribuidomultituddesigniIicados
desdequefueutilizadoporprimeravezpor
Kasanin.ICD10determinalacoexistencia
deuntrastornoafectivoysntomas
esquizofrnicostalesquenopodemosllegar
aundiagnsticoclarodecualquierade
estostrastornos.

2007-2009

 Existendostiposdiferenciados:
esquizomnicoyesquizodepresivo,yes
interesanteelsaberqueenestudiosde
seguimiento,unaproporcinsigniIicativade
niosyadolescentesdiagnosticadoscomo
esquizofrnicos,recibirnlaetiquetade
trastornoesquizoafectivoenunparde
dcadas.

2007-2009

 Laimportanciadedistinguirlasdos
entidadesradicaenqueelcursodela
enfermedadesmsbenignoqueeldelos
quepadecendeesquizofreniasinsntomas
afectivos,peropeorqueeldelostrastornos
afectivos(Kendler&Tsuang,1988),
presentandounaproporcinelevadade
trastornosesquizofrnicosyafectivosen
familiares,ymejorandoclnicamentesiala
medicacinantipsicticaseleaaden
estabilizadoresdelestadodenimo.
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 Patologaorgnica.Enestados
confusionales,elhechodequela
desorientacinnoestpresenteen
esquizofreniaayudaraladistincin.Las
demenciasinfantojuvenilessonrarasyse
caracterizanporundeteriorointelectualy
sntomasneurolgicos,msquepor
sntomaspositivosdeesquizofrenia.

2007-2009

 Abusodealcoholy/odrogas.Pueden
causaruncuadroconfusionalagudooun
trastornomuysimilaralaesquizofrenia
(Jesteetal.,1996).Aqu,laclaveradicaen
quelossntomasdesaparecernalcabode
unosdasosemanasdeinterrumpirsuuso.
Esimportantesealarquelasdrogas
puedenprecipitaresquizofreniaenuna
personaconvulnerabilidadlatente.

2007-2009

 Trastornolmite(borderline)dela
personalidad.Estetrastornonohasido
estudiadoafondoenlapsiquiatrainfanto
juvenil,perosecaracterizaporrelaciones
interpersonalesintensasconperiodos
alternantesdeidealizacinydevaluacin,y
quecausangrandesdemandasenlas
personasquelesrodean,inestabilidad
emocionalydeautoimagen.

2007-2009

 ImpulsividadydiIicultadesencontrolarse
endiversasreas,comoporejemplosexual,
degastoseconmicos,enelconducir,enel
comeryenelbeber,otomandodrogas,
episodiosparasuicidas(consobredosis,
cortndose,quemndoseconcigarrillos,
etc.),sentimientoscrnicosdevaco,y
periodosconalucinaciones,ideas
paranoidesrelacionadasconelestrs,y
sntomasdedisociacin.
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2007-2009

Tratamiento
Debenincluirselostratamientosenel
marcodeunmodelomultimodalendonde
tengancabidalastcnicasconductualesy
lasdirigidasareducirlaexpresin
emocionalnegativadelafamilia,aloquese
debenaadirlastcnicaspsicoterpicasy
lasdeaprendizajedehabilidadessociales,
constituyendodeformaglobalun
tratamientointegrado,queenalgn
momentoevolutivoprecisanuncontrolen
elmbitohospitalario(encasode
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 Enalgnmomentoevolutivoprecisanun
controlenelmbitohospitalario(encaso
dedescompensacinagudadela
enfermedadoincapacidaddelospadres
paraafrontarestasituacinde
enfermedad),odeunhospitaldeda
apropiadocomoformadetratamientoy
apoyoalospadresamslargoplazo.

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1.Psicoeducacional.
Lasintervencionespsicoeducacionales
estndirigidasalpacienteeincluyenuna
informacinacercadelaenfermedad,delas
distintasopcionesdeltratamiento,del
entrenamientoenhabilidadessociales,la
prevencinderecadas,elentrenamientoen
estrategiasdesolucindeproblemas.

2007-2009

 Losaspectospsicoeducativosdirigidosala
familiavandirigidosaincrementarla
comprensindelaenfermedad,lasopciones
teraputicas,elpronstico,lasestrategias
deafrontamientoantelasintomatologadel
paciente.Elambientefamiliarpuede
inIluenciarunpeorpronstico,
especialmentesiexisteunaelevada
expresividademocional.
2007-2009

2.TerapiaPsicosocial.
Lasintervencionesteraputicasdebendirigirlas
necesidadesdelniocomoindividuo,msque
enfocarsenicamenteenaquellasnecesidades
especiIicasaundiagnosticodeesquizofrenia.
Eltratamientodebeserampliamentebasadoy
capazdecontrolarcualquiercondicin
psiquitricapatolgica(ej.abusodesustancias),
estresantesactuales,ambientalesy/opsicolgicos,
ycualquierotrofactorquecompliquela
recuperacin.
2007-2009

 Lasintervencionespsicoeducacionalesincluyen
estrategiasparamejorarelfuncionamiento
familiar,laresolucindeproblemasylosfactores
decomunicacinylaprevencinderecadas.
Otramodalidadpsicoeducacionalimportanteesel
entrenamientoenhabilidadessocialesyaquelos
esquizofrnicostienenmuchasdiIicultadeseneste
sentido.Estosprogramassecentranenmejorar
lasestrategiasdelpacienteparasobrellevarlos
conIlictosyelevitar;identiIicanelsigniIicado
correcto,elcontenidoyelcontextodemensajes
verbalesdentrodesusfamiliasymejorarsus
habilidadessociales.
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3.Psicofarmacologa.
EltratamientofarmacolgiconodiIieredel
tratamientodelaesquizofreniaeneladulto,
salvandolasdosisylascaractersticas
farmadinmicasyfarmacocinticasdeestas
edadesprepuberales.
Losfrmacosmsutilizadosclsicamente
hansidolaButirofenona,laTioperazinayla
Clorpromazina(bloqueadoresdelos
receptoresdopamicios).
2007-2009

 Enlaactualidadsehaextendidoelusode
losNeurolpticosatpicos(queadems
incluyenbloqueodelosreceptores
serotoninicos),comoseralaClozapina,
Risperidona,Olanzapina,Quetiapinaetc.,de
mejortoleranciaydeefectosms
beneIiciososrespectoalasintomatologa
negativamuypresenteenestoscuadros
clnicos.
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2007-2009

1.EXPLORACIONFISICA,
(Temperatura,pulso,respiracin,tensin
arterial,estaturaypeso...)
2.ANALITICAS
2.1.Hemograma
2.2.Urinanlisis.
2.3.Urea.
2.4.Electrolitossricos:
Na;K;Cl;Ca...
2.5.Funcinheptica:Transaminasas(GOT;GPT);
Fosfatasaalcalinas,bilirrubina(totaleindirecta)....
2.6.FuncinTiroidea:T3;T4;TSH...
2.7.Funcinrenal:Creatininayurinoanalisis.(LITIO).
2007-2009

3.OTRASEXPLORACIONES
3.1.E.C.G,cuandoseutilizan
antidepresivos..
3.2.E.E.G,entratamientosconanti
psicticos,antidepresivostricclicosy
LITIO

2007-2009

4.Otrostratamientos.
Enocasionessonnecesariasteraputicas
complementariasencasodesintomatologa
comrbidatipodepresin,abusode
sustancias,ideassuicidas.

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 Cuandoelcuadroclnicoesrebeldeaotros
tratamientospsicofarmacolgicos,
incluyendolaClozapina,ysobretodoenlas
formascatatnicas,existiralaindicacinde
unateraputicaelectroconvulsiva.
Enloscasosenlosqueexistedeterioro
cognitivoimportantesehacennecesarios
unaayudamedianteprogramasde
enseanzaespecializada.Enotroscasosson
necesarioselapoyoenhospitalesdeda,e
inclusoencasosmuygravesycrnicosen
residenciasdelargaestancia.
2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

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