Adaptaciones metablicas en la diabetes mellitus

Se distinguen 2 tipos principales de esta enfermedad, la diabetes tipo 1 (anteriormente conocida

como diabetes dependiente de la insulina o tambin diabetes juvenil) que se inicia en edades
tempranas de la vida. La diabetes tipo 1 puede ser causada por fenmenos de autoinmunidad que
destruyen las clulas beta, localizadas hacia el centro de los islotes de Langerhans del pncreas
(Fig. 1.1) y se debe a defectos genticos que conllevan a la sntesis de una hormona defectuosa,
afectacin en el proceso de sntesis o en la secrecin de insulina o defectos en los receptores de
esta hormona. Como es usual en las protenas de secrecin la insulina se sintetiza en estas clulas
en forma de un precursor, la pre proinsulina, el cual en el interior del retculo endoplsmico se
convierte en proinsulina despus de la separacin del pptido y la formacin de puentes di sulfuro.
La proinsulina llega al aparato de Golgi y ah es empaquetada en vesculas secretorias; tras el
rompimiento del pptido C se forma la insulina madura, que se almacena en forma de hexmeros
hasta su liberacin.
Las clulas alfa que tambin se encuentran en estos islotes o unidades endocrinas del pncreas,
pero localizadas hacia la periferia, secretan la hormona glucagn.
Otro tipo de diabetes mellitus, la ms comn con una prevalencia cercana a 2 % de la poblacin
mundial, y conocida como diabetes tipo 2 (anteriormente diabetes del adulto o diabetes no insulina
dependiente) aparece en edades ms avanzadas, generalmente por encima de los 40 aos y el
defecto consiste en una resistencia a la insulina en los tejidos perifricos, con defecto casi siempre
posterior a la secrecin de la hormona. La obesidad se menciona cada vez ms en la actualidad
como una causa muy importante que predispone a este tipo de diabetes. Como en muchos de
estos enfermos existe una secrecin parcial de insulina, puede no ser necesario la administracin
de esta hormona y solo con un control diettico, con ejercicios fsicos y con una correccin del
peso corporal se logran resultados muy satisfactorios; en algunos otros individuos puede ser
necesaria la administracin de drogas que estimulan la secrecin y liberacin de insulina por el
pncreas o pueden tener necesidad de insulina despus de algunos aos de evolucin.
Los sntomas ms frecuentes de la diabetes mellitus son la sed, poliuria (micciones frecuentes y
abundantes) y la prdida de peso.
El diagnstico de diabetes mellitus se realiza cuando al menos se comprueba una de estas
alteraciones:
1. Sintomatologa del paciente y glucemia mayor que 11,0 mmol /L en cualquier momento del
da.
2. Glucemia en ayunas mayor que 7,0 mmol/L .
3. Glucemia mayor que 11,1 mmol/L despus de 2 h en una prueba de tolerancia oral de la
glucosa (PTG) con la ingestin en ayunas de 75 g de glucosa.
En realidad, la diabetes mellitus no es solo una enfermedad del metabolismo de los glcidos, ya
que tambin se producen alteraciones metablicas muy importantes del metabolismo de los lpidos
y las protenas como se demuestra a continuacin.
Cambios metablicos en la diabetes mellitus
En el ayuno prolongado, la utilizacin de la glucosa es muy baja debido a que los suministros de
glucosa a las clulas tienden a ser menores. Por otro lado en la diabetes mellitus tambin la

utilizacin de la glucosa se encuentra disminuida aunque la causa sea otra, el dficit de accin de
la insulina, y la glucosa por lo tanto en sangre se encuentra elevada. Por esta razn el ayuno
prolongado y la diabetes mellitus se parecen en los cambios metablicos que se producen, y
algunos autores han calificado este estado metablico "como el hambre en medio de la
abundancia". La no utilizacin de la glucosa por las clulas adiposa y muscular, ya que estos
tejidos presentan GLUT 4 que precisan de la insulina para permitir la entrada de glucosa a los
mismos, con la elevacin del glucagn se determina una mayor actividad de la glucogenlisis
heptica y tambin de la liplisis tal como ocurre tambin en el ayuno.
Las concentraciones excesivas de glucosa en la sangre y todos los lquidos corporales, que a
veces rebasan la cifra de 20 mmol/L, generan sin embargo otros problemas metablicos muy
diferentes a los de la inanicin. A concentraciones de glucosa superiores a 10 mmol/L el rin no
es capaz de reabsorber toda la glucosa filtrada y una parte importante de este metabolito se pierde
por la orina (por eso el nombre de mellitus), con un exceso de agua por fenmenos osmticos. De
hecho uno de los primeros sntomas de la diabetes mellitus son la miccin excesiva y el exceso de
sed.
Las clulas hepticas en los pacientes diabticos intentan generar ms glucosa y liberarla hacia la
sangre, lo cual por supuesto agrava ms la hiperglucemia, mediante la activacin de la
gluconeognesis por el glucagn, y utilizando como sustratos alimentadores principales de esta va
el glicerol que llega al hgado desde el tejido adiposo y los aminocidos procedentes del
catabolismo de las protenas musculares. Por la razn de que la glucosa no puede utilizarse para
volver a sintetizar algunos aminocidos no esenciales y cidos grasos los diabticos pierden peso.
Tambin pueden perder peso los diabticos por, la liplisis incrementada. Una mayor produccin
heptica de VLDL y la deficiente activacin de la lipasa lipoprotenica por carencia de insulina
determina que no se puedan metabolizar adecuadamente los triacilgliceroles de los quilomicrones y
las VLDL, con lo cual se incrementan adems de estas lipoprotenas, las LDL y los quilomicrones
remanentes, todo lo cual puede favorecer los procesos de aterosclerosis en estos pacientes.
La beta-oxidacin de los cidos grasos se incrementa en muchas clulas con la consiguiente
generacin y acumulacin de acetil-CoA, pero en el hgado en particular la oxidacin de este
metabolito en el ciclo de Krebs disminuye porque escasea el cido oxalactico y se acumulan
cofactores reducidos, lo que determina que una gran parte de la acetil-CoA se derive hacia la
formacin de cuerpos cetnicos (Fig. 1.2), que de una concentracin en sangre menor que 0,2
mmol/L pueden elevarse hasta 20 mmol/L.
Se produce de esta manera un desequilibrio entre los procesos de cetognesis heptica y cetolisis
de los tejidos perifricos y estos cidos orgnicos, que se acumulan en sangre (hipercetonemia)
mucho ms que en el ayuno, pueden reducir el pH de la sangre que pasa de un valor normal de
7,35 a 7,45 hasta un valor de 6,8 o inferior, e instalarse en estos enfermos todo el cuadro clnico de
la acidosis metablica. La descarboxilacin del cido acetoactico que se estimula a pH bajo,
produce acetona, cuyo olor puede detectarse en el aliento de estas personas en situaciones de
descontrol grave. El peligro es que muchos de estos pacientes por el cuadro de acidosis
metablica y en general de descompensacin metablica pierden el conocimiento y llegan a los
servicios de urgencia en coma, que puede ser confundido con un estado de embriaguez por el
aliento y cometerse entonces errores graves en la teraputica. Los cuerpos cetnicos tambin se
excretan en grandes cantidades por la orina (cetonuria). A la trada de hipercetonemia, aliento
cetnico y cetonuria se le denomina estado de cetosis, complicacin temprana frecuente en el
paciente diabtico.
Complicaciones de la diabetes mellitus
Las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus se producen en la microcirculacin y en la
macrocirculacin. En el primer caso estos cambios producen daos a nivel de muchos rganos
como en el glomrulo renal, la retina y el cristalino del ojo, el cerebro y el corazn entre otros. Los

cambios en la microcirculacin se producen por dos razones, una por la glicosilacin no enzimtica
de protenas , que consiste en una reaccin qumica inicial entre la glucosa o alguno de sus
metabolitos con grupos aminos de las cadenas laterales de muchas protenas (Fig 1.2)
posteriormente se forman cetoaminas y otros productos que terminan en definitiva daando la
estructura y funcin de muchas protenas y particularmente protenas de la matriz extracelular,
afectndose as las membranas basales de los capilares en todo el organismo.
Otros cambios se producen porque se incrementa la velocidad de una va metablica particular, la
va del sorbitol, debido a la glucosa aumentada en todos los fluidos corporales (Fig. 1.3). A la
acumulacin de sorbitol se le ha atribuido la aparicin de las cataratas en el paciente diabtico.

La complicacin macro vascular ms importante, producida por los trastornos en el metabolismo

lipdico, es la aterosclerosis generalizada que determina una mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares en estos pacientes, como infartos del miocardio, trombosis de miembros
inferiores, accidentes vasculares enceflicos y otros.
Otras complicaciones que se presentan en el diabtico son las infecciones, por bacterias y hongos
fundamentalmente, en la piel y otros rganos posiblemente por el incremento de la glucosa y la
afectacin de los sistemas de defensa del organismo.
Muchas de estas complicaciones mencionadas se pueden evitar o dilatar su aparicin cuando el
paciente mantiene un adecuado tratamiento y control de su enfermedad.
Pacientes con diabetes mellitus
En todo paciente diabtico es muy importante monitorear diariamente los niveles de glucemia, lo
cual se puede realizar por la prueba de Benedict en muestras de orina, aunque tambin en la
actualidad se utilizan tiras reactivas para orina y otros medios diagnsticos para conocer las
concentraciones de glucosa en sangre.
En la diabetes tipo 1, el nico tratamiento satisfactorio es la administracin de insulina, mientras
que en el tipo 2 en muchas ocasiones no es necesaria la administracin de esta hormona, y como
se seal con anterioridad la dieta, el ejercicio y la correccin del peso corporal pueden controlar el
defecto metablico. Existen en el mercado varias formas de insulina, una conocida como simple o
regular donde la hormona no modificada se encuentra disuelta en una solucin acuosa y otras
formas donde la hormona se encuentra combinada con zinc u otras sustancias, que tiene un efecto
de mayor duracin y para uso subcutneo de forma exclusiva. Es importante en la administracin
subcutnea rotar los sitios de inyeccin para evitar la lipohipertrofia de este tejido. La insulina que
ms se ha utilizado en los pacientes diabticos es de origen porcino, y con el tiempo algunos de
estos pacientes desarrollan anticuerpos contra esta hormona. Recientemente se ha introducido en
el mercado la insulina humana obtenida por va recombinante.
Se muestran a continuacin algunos tipos de insulina, el inicio de su accin y su duracin:

Accin

Tipo de Insulina

Inicio de la accin

Duracin

Accin rpida

Simple o regular

30 min

6h

Accin Intermedia

Accin Prolongada

Semilenta

1h

14 h

NPH

2h

24 h

Lenta

2h

24 h

PZI

7h

36 h

Ultralenta

8h

40 h

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 es muy importante para el paciente mantener una
dieta adecuada a su peso y actividad fsica, con aproximadamente 55 % de glcidos, 10 a 15 % de
protenas y menos de 30 % de grasas (no ms de 10 % de grasas saturadas). La distribucin de la
energa total a lo largo del da debe realizarse de la manera siguiente:

Desayuno 20 %

Merienda 10 %

Almuerzo ?30 %

Merienda 10 %

Comida

25 %

Cena

5%

Como una forma de prevenir o conocer precozmente la aparicin de la diabetes mellitus es

importante estudiar a los familiares del paciente y recomendarle a cualquier persona adulta
mantener un estilo de vida saludable con la realizacin de ejercicios fsicos regulares como:
caminar, correr, nadar o montar bicicleta, eliminar el hbito de fumar, ingerir bebidas alcohlicas
solo de manera ocasional y de manera moderada, mantener una dieta balanceada, adems de
mantener un peso ideal para la talla.

En un paciente diabtico se debe considerar la cetoacidosis diabtica como una emergencia

mdica. La insulina que se utiliza en este cuadro de descompensacin aguda es la insulina simple,
que es la nica que puede ser administrada por va intramuscular o endovenosa hasta que los
niveles de glucemia se acerquen a lo normal y teniendo siempre el cuidado de no administrar una
dosis excesiva que pueda producir una peligrosa hipoglucemia.
Algunos autores han expresado que si no fuera por el riesgo de hipoglucemia el tratamiento de la
diabetes sera "como un juego de muchachos" .
En un cuadro agudo tambin es muy importante hidratar al paciente y corregir el estado de acidosis
metablica.
Para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se utilizan tambin dos tipos de drogas por va oral:
1. las sulfonilureas que actan directamente sobre las clulas beta del pncreas estimulando
la liberacin de la insulina
2. las guanidinas como la metformina que al parecer actan disminuyendo la resistencia
perifrica a la insulina.
En el mercado internacional han aparecido algunas drogas que segn se reporta evitan la
glicosilacin de protenas y otras que actun como inhibidores de la aldosa reductasa que participa
en la va del sorbitol.
Es un error considerar que un diabtico en tratamiento est exento de problemas, pues se ha
comprobado que en muchos pacientes, aun con un buen control de su enfermedad pueden
presentar complicaciones, sobre todo a largo plazo.
En todo paciente diabtico es importante: evitar el estrs, largos periodos sin ingerir alimentos, las
infecciones deben ser tratadas oportunamente, se deben usar prendas de vestir y calzado cmodo,
y debe existir un programa de medicina comunitaria para atender peridicamente a estos enfermos
y explicarles distintos aspectos de su enfermedad y la manera de evitar las complicaciones.

Fig. 1.1 Vista microscpica de un islote pancretico, rodeado de tejido exocrino.

Fig. 1.2 Glicosilacin de las protenas.

Fig. 1.3. La va del sorbitol aumentada favorece la glicosilacin de protenas en el diabtico por la
relacin NADH/NAD+ aumentada que inhibe a la gliceraldehido 3P deshidrogenasa.
Alteraciones Metablicas en situacin de cncer
En el enfermo con cncer suele existir, en general, un catabolismo acelerado con movilizacin de
los depsitos de lpidos y protenas- utilizacin normal o acelerada de energa-, con aumento de la
lipolisis y gluconeognesis. En el enfermo oncolgico pueden ser detectadas alteraciones
metablicas especficas en lugares lejanos al tumor y an en tumores reducidos, por lo que se
piensa que el tumor o el husped producen sustancias circulantes que son responsables de las
mismas. La aparicin de estas alteraciones en pacientes con tumores diferentes, sugiere que la
caquexia tumoral es causada por la liberacin de mediadores especficos producidos por el
husped:
-Metabolismo de los hidratos de carbono
Con anterioridad a la anorexia y prdida de peso se han observado alteraciones en el metabolismo
hidrocarbonado de los pacientes con cncer. Estas alteraciones se pueden resumir de la siguiente

manera: aumento de la glicolisis anerbica y elevada produccin de lactato. Intolerancia a la

glucosa por insulino-resistencia y aumento de la gluconeognesis heptica( ciclo de Cori y ciclo de
alanina-glucosa). Adems se produce una disminucin del metabolismo de la glucosa a nivel
muscular.
-Metabolismo de los lpidos
Las alteraciones del metabolismo lipdico tambin han sido detectadas previamente al desarrollo de
la anorexia y disminucin de la ingesta. En el paciente con cncer, la prdida de peso se produce
por la prdida de masa adiposa. La lipolisis se encuentra acelerada observndose una elevacin
de los niveles de cidos grasos libres y glicerol. A causa de que la caquectina (TNF) inhibe a la
enzima lipoprotena lipasa, los niveles en plasma de colesterol y triglicridos pueden estar
elevados.
-Metabolismo de las protenas
En el enfermo oncolgico la sntesis proteica es superada por el catabolismo proteico lo que
produce una depleccin de las protenas musculares y viscerales. Guarda similitud con lo que
ocurre en las etapas tempranas de la inanicin. Al disminuir los depsitos de glucgeno heptico,
las protenas del msculo esqueltico del husped y la conversin de aminocidos en glucosa(ciclo
alanina-glucosa), se convierten en la primera fuente de energa.
En el enfermo oncolgico, la transferencia adaptativa al consumo de lpidos con conservacin de
los depsitos de protenas, no ocurre, producindose una depleccin del compartimento proteico
muscular y una liberacin de aminocidos, que van a ser utilizados en el metabolismo del tumor o
en el hgado para la sntesis de glucosa.
-Metabolismo de los minerales y oligominerales
El potasio (intracelular), puede alterarse en los trastornos acidobsicos. Puede existir un aumento
de sodio orgnico total, aunque sin hipernatremia. La utilizacin prolongada de diurticos o
trastornos gastrointestinales en diversos tumores, puede producir hipomagnesemia. El zinc, que es
un cofactor en mltiples reacciones enzimticas, puede estar disminuido en muchas neoplasias. El
cobre, se puede elevar en linfomas, leucemias, carcinoma broncognico y carcinoma de mama.
-Metabolismo de las vitaminas
En el metabolismo intermediario participan las vitaminas, que constituyen cofactores de enzimas.
En tumores de mama se han determinado requerimientos aumentados de tiamina y piridoxina y en
tumores avanzados mayores necesidades de cido ascrbico. Aparentemente habra una relacin
inversa entre el suministrar vitamina A (retinol) y el desarrollode carcinognesis, razn por la cual
algunos retinoides sintticos, como el 13 cis-retinoico, se han utilizado en algunos estudios para el
tratamiento de lesiones preneoplsicas y para la quimioprevencin de tumores de la esfera ORL,
cutneas o crvix uterino, sin obtener datos concluyentes.
Bibliografias:

Prieto Gratacos, Ernesto, Terapia metablica del Cancer, cuartiava edicin.

http://www.biocancer.com/journal/854/23-alteraciones-metabolicas
http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_3_c_
1_vida_sana/diabetes/Lo_que_todos_debemos_saber_sobre_la_Diabetes_Mellitus/Cuanto
s_tipos_de_Diabetes_existen_