Infecciones relacionadas con las

prtesis articulares

Incremento exponencial del nmero de

pacientes sometidos a una artroplastia

La infeccin es su principal complicacin:

Complejidad de la intervencin
Presencia de material protsico
Factores de riesgo del paciente

Escasa mortalidad pero gran morbilidad

Repetidas intervenciones quirrgicas
Antibioterapia prolongada

Elevado coste econmico y asistencial

Epidemiologa

En 2005 en EEUU se implantaron 700.000 artroplastias:

90% primarias
predominio de prtesis de rodilla frente a cadera (2:1)
9800 casos de infeccin (14%)

Desde 1990 se ha multiplicado entre 17 (PTC) y 3 (PTR)

Tasas medias de infeccin (2 primeros aos)
Artroplastia primaria: PTC 15%, PTR 25%
Artroplastia de revisin: PTC 32%, PTR 56%

Coste adicional: >50.000 $ (>10 veces su coste basal)

J Bone Joint Surg Am. 2007;89:144-51

En Espaa:
Aprox. 30.000 artroplastias al ao
Incidencia media de infeccin :3-4%
Coste adicional 46.000.000

Factores de riesgo

Antecedente de infeccin superficial postoperatoria de la

herida quirrgica (OR 359)
Clasificacin operatoria NNIS* >2 (OR 39)
Neoplasia concomitante (OR 31)
Artroplastias previas en la articulacin (OR 2)
Otros: diabetes, obesidad, desnutricin, artritis reumatoide, ITU
concomitante

Riesgo de infeccin durante una bacteriemia

03% global
30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus

*National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo 4

mediano-alto; 3: riesgo alto

Patogenia: Biocapas bacterianas

Inculo
bacteriano

Crecimiento y
formacin del
slime

Maduracin

Desprendimiento

Fase estacionaria
Biomaterial
Biomaterial
5

Consecuencias de la formacin de
biocapas bacterianas

Impermeabilidad a los antimicrobianos

Alteracin del crecimiento y multiplicacin bacteriana (fase

estacionaria)

Inactivacin de los antibiticos en el microambiente

Transferencia de informacin gentica mediante plsmidos entre

diferentes bacterias

Resistencia fenotpica a los antimicrobianos:

Se requieren dosis mucho mayores
Limitacin de los antibiogramas
Las bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa
6

Microbiologa
Cocos gram positivos
Staphylococcus spp
60%
Staphylococcus coagulasa negativos
35%
Staphylococcus aureus
25%
Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp)
Bacilos gram negativos
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa

70%

10-15%

Anaerobios
Propionibacterium acnes

>5%

Polimicrobianas

>10%

Cultivos negativos

10-15%
7

Formas clnicas
(Clasificacin de Tsukayama)

Infeccin postquirrgica precoz (IPP):

35%

Infeccin crnica tarda (ICT):

50%

Infeccin hematgena aguda (IHA):

10%

Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP):

5%
8

Cultivos y formas clnicas

Microorganismo

IPP

IHA

ICT

CIOP

Total

Staphylococcus aureus

+++

+++

25%

Staphylococos epidermidis (SCN)

+++

+++

35%

Streptococcus / Enterococcus spp

++

10-15%

++

10-15%

>5%

++

>10%

10-15%

Enterobacterias /
P. aeruginosa
Anaerobios
(Propionibacterium acnes)
Infeccin polimicrobiana
Cultivo negativo

Infeccin postquirrgica precoz (IPP)

En el primer mes tras el

implante
Predominan los signos
inflamatorios locales:
Celulitis
Supuracin de herida
qurrgica
Dolor articular
En ocasiones tambin fiebre y
afectacin sistmica
Diagnstico diferencial entre
infeccin de herida e infeccin
de prtesis
10

Infeccin crnica tarda (ICT)

A partir del segundo mes tras

la ciruga (meses o aos)
Inculo intraoperatorio
Predomina la clnica
ortopdica:
Dolor de caractersticas
mecnicas o inflamatorias
Postoperatorio trpido
(infeccin de herida quirrgica)
Fstula cutnea
Diagnstico diferencial con
aflojamiento asptico

11

Infeccin hematgena aguda (IHA)

Precoz o tarda

Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clnica)

En las primeras semanas puede confundirse con una IPP

En casos tardos la aparicin brusca de dolor, inflamacin local y

fiebre es caracterstico:
Diagnstico claro en prtesis previamente indolora
En ocasiones aparece en paciente con dolor crnico y
aflojamiento asptico

Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular

Presencia de otro foco de infeccin

Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)

En paciente con sospecha

preoperatoria de aflojamiento
asptico de la prtesis

Recambio en un tiempo

Infeccin subclnica

Cultivos positivos de muestra

operatorias

Infeccin postquirrgica precoz

Diagnstico

Se debe plantear una afectacin de la prtesis siempre que exista

celulitis o supuracin de la herida

Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de

imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios
postquirrgicos)

En casos con fiebre y afectacin general, pero sin inflamacin local,

puede intentarse una puncin ecodirigida para cultivo

La rapidez del diagnstico ser fundamental para mantener la

prtesis

Infeccin crnica tarda

Diagnstico

Dx diferencial con el aflojamiento asptico

Criterios de infeccin:
1. Trayecto fistuloso
2. Lquido articular purulento o pus alrededor de la prtesis en la
ciruga
3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o ms cultivos de
lquido sinovial o tejido periprotsico
4. Inflamacin aguda del tejido periprotsico sin otra causa
conocida

Infeccin crnica tarda

Diagnstico

1.

Caractersticas clnicas

2.

Pruebas analticas

3.

Pruebas de imagen

4.

Muestras articulares preoperatorias

5.

Muestras articulares quirrgicas

16

1- Caractersticas clnicas

Dolor precoz (en los primeros

meses)

Caractersticas inflamatorias

Inflamacin local o fstula

En ocasiones slo aparece

dolor

2- Pruebas analticas

Velocidad de sedimentacin
globular

Protena C reactiva

Interleukina 6
17

3- Pruebas de imagen
1.

Rx simple articular (a partir del 6 mes)

Radiolucencia precoz

Osteolisis

Aflojamiento precoz

Reaccin peristica

2.

TAC y RMN no son tiles

3.

Gammagrafa

4.

Leucocitos marcados con 111In

99Tc

Gammagrafa con anticuerpos antigranulocitos

+ sulfuro coloidal discordante

Conjuntas

PET con fludeoxiglucosa

18

19

20

4- Muestras articulares preoperatorias

Cultivo de exudado de la fstula

Dudosa fiabilidad
til en fstulas de corta evolucin y si se asla un S. aureus

Artrocentesis
Recuento celular >1700 leuc./l >65% de PMN
Tincin de Gram (sensibilidad < 25%)
Cultivo: S 45-86%, E 88-97%

Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscpico

Un correcto diagnstico etiolgico prequirrgico permite preparar un
espaciador impregnado con un antibitico adecuado y utilizar un
tratamiento especfico en el postoperatorio inmediato
21

5- Muestras articulares quirrgicas

Confirmacin diagnstica:
1. Observacin intraoperatoria de signos macroscpicos de
infeccin periprotsica
2. Visualizacin de leucocitos en estudios histolgicos

Punto de corte entre aflojamiento asptico e ICT: 5-10 PMN /

campo

3. Cultivo de muestras quirrgicas

4-6 muestras tomadas de diferentes lugares

Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes
Crecimiento del mismo microorganismo en 2 muestras
Sensibilidad 65-94%
22

Algoritmo diagnstico de la infeccin crnica tarda

de prtesis articular
Anamanesis
Anamanesis
Exploracin
Exploracin fsica
fsica
Dolor
Dolor
Signos
Signos inflamatorios
inflamatorios

Rx
Rx normal
normal
PCR/VSG
PCR/VSG normales
normales

Fstula
Fstula

Rx
Rx patolgica*
patolgica*
PCR/VSG
PCR/VSG normales
normales

Rx
Rx normal
normal
PCR/VSG
PCR/VSG

Rx
Rx patolgica*
patolgica*
PCR/VSG
PCR/VSG

Gammagrafa
Gammagrafa

Infeccin
Infeccin dudosa
dudosa
Conducta
expectante
Conducta expectante

Infeccin
Infeccin
Muy
Muy probable
probable

Infeccin
Infeccin

Gammagrafa
Gammagrafa ++
Persistencia
Persistencia clnica
clnica
Gammagrafa
Gammagrafa --

*Rx patolgica: radiolucencia,

osteolisis, aflojamiento

Persistencia
Persistencia clnica
clnica

Diagnstico
Diagnstico microbiolgico
microbiolgico
(artrocentesis
(artrocentesis // biopsia
biopsia articular)
articular)

Bases del tratamiento

a)

Tratamiento combinado mdico-quirrgico:

b)

Desbridamiento o retirada de la prtesis + antibioterapia prolongada

La precocidad diagnstica y teraputica es esencial para

salvar la prtesis:

c)
d)

Objetivo priorotario: Curar la infeccin salvando la prtesis

Posible en IPP e IHA, no en ICT

Indispensable la identificacin del microorganismo

Pautas antibiticas:

Combinaciones
Dosis elevadas
Buena actividad contra bacterias
en estado estacionario
Poco txicas

24

Pautas antibiticas
1)

2)

3)

4)

5)

Rifampicina:
Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria
Capacidad de difusin en las biocapas
Rpido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado
Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino)
En combinacin con rifampicina
-lactmicos y glupptidos
Va perenteral
Pierden actividad en el interior de la biocapa
Linezolid
Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina
Biodisponibilidad oral del 100%
Alta penetracin en tejidos y biocapas
Toxicidad hematolgica y neurolgica
Nuevos antibiticos: Tigeciclina y Daptomicina

Tratamiento antibitico de los microorganismos causantes de infeccin de prtesis articular

26

Tratamiento quirrgico
1. Desbridamiento quirrgico sin recambio de prtesis

Se puede intentar en IPP e IHA

Prtesis estable
<3 semanas de evolucin
Antibioterapia eficaz 8 semanas
Tasa de curacin 50-70%

2. Recambio en un tiempo

Colocacin de una segunda prtesis en el mismo acto quirrgico +

antibioterapia durante 6 semanas
Reimplante ms fcil y mejor recuperacin funcional
Casos con buenas condiciones quirrgicas y bacterias poco virulentas
Tasa de curacin 86-100%

3. Recambio en 2 tiempos

Retirada inicial de la prtesis, colocacin de espaciador impregnado de ATB,

antibioterapia 6 semanas y posteriormente reimplante de 2 prtesis
Tcnica ms utilizada
Tasas de curacin 90%

28

Algoritmo de tratamiento segn los tipos de infeccin

y contexto clnico
Infeccin
Infeccin prtesis
prtesis articular
articular
IPP
IPP // IHA
IHA
<3
<3 semanas
semanas
Prtesis
Prtesis estable
estable
Desbridamiento
Desbridamiento
Retencin
Retencin de
de prtesis
prtesis
ATB
ATB 88 semanas
semanas

ICT
ICT

CIOP
CIOP

>3
>3 semanas
semanas
Prtesis
Prtesis inestable
inestable
Retirada
Retirada prtesis
prtesis
Reimplante
Reimplante en
en 22 TT
ATB
ATB 66 semanas
semanas

ATB
ATB 66 semanas
semanas

Sin
Fstula
Inmunodepremidos
Pacientes
Sin fstula
fstula
Fstula
Inmunodepremidos graves
graves
Pacientes debilitados
debilitados
Tej.
UDVP
Imposibilidad
Infeccin
Tej. blandos
blandos indemnes
indemnes Tej.
Tej. blandos
blandos afectados
afectados
UDVP en
en activo
activo
Imposibilidad de
de reimplante
reimplante
Infeccin
Sin
Pus
Imposibilidad
Prtesis
no
Sin pus
pus macroscpica
macroscpica
Pus
Imposibilidad oo no
no indicacin
indicacin
Prtesis estable
estable
no controlable
controlable
Bacteria
poco
virulenta
Bacteria
virulenta
de
reimplante
Bacterias
sensibles
Bacteria poco virulenta
Bacteria virulenta
de reimplante
Bacterias sensibles

Retirada
Retirada prtesis
prtesis
Reimplante
Reimplante en
en 1T
1T
ATB
ATB 66 semanas
semanas

Retirada
Retirada prtesis
prtesis
Reimplante
Reimplante en
en 22 TT
ATB
ATB 66 semanas
semanas

Retirada
Retirada prtesis
prtesis
Reseccin
Reseccin sin
sin implante
implante
Artrodesis
Artrodesis
ATB
ATB 66 semanas
semanas

ATB
ATB supresora
supresora
indefinida
indefinida

Amputacin
Amputacin

Conclusiones

Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a

los antibiticos
La infeccin se produce en el quirfano o en el postoperatorio
inmediato
En un 60% est producida por Staphylococcus sp.
4 tipos:

Infeccin postquirrgica precoz (IPP)

Infeccin crnica tarda (ICT)
Infeccin hematgena aguda (IHA)
Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP)

Tratamiento combinado mdico-quirrgico

Desbridamiento en IPP e IHA
Recambio protsico en ICT
Antibioterapia prolongada
30