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Form SP-004/97

(DA-1) .

DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

ENTE GESTOR DE SALUD

En uso para accidente comn

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24
horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1.- Empleador, 2.Superintendencia de Pensiones, 3.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.Afiliado y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 das en rea urbana y 10 das en rea rural.
Identificacin

Direccin

Trabajador Afiliado

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO DE CASADA

MATRICULA DE ASEGURADO:
CI

CASADO

FECHA DE NACIMIENTO

OTROS
VIUDO

SEXO

DIVORCIADO

CONVIVIENTE

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

CIUDAD/LOCALIDAD

AVENIDA

CALLE

PASAJE

DEPENDIENTE

INDEPENDIENTE

NUMERO

Informacin Laboral

EDIFICIO

MES

AO

TELEFONO/OTROS
BLOQUE

DEPARTAMENTO

FECHA DE INICIO DE RELACION LABORAL


DIA

NUMERO PATRONAL:

DIA

NACIONALIDAD:

RUC AFILIADO INDEPENDIENTE:

NOMBRE RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:

(Reporte de testigos presenciales o


investigacin de Medicina de Trabajo)

ZONA/BARRIO/URBANIZACION

OCUPACIN:

Esta parte debe ser llenada por el empleador

NUA

ENTE GESTOR DE SALUD:

RUN

SOLTERO

NOMBRES

TELEFONO

MES

AO

FAX

OTROS

RUC EMPLEADOR:

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

CIUDAD/LOCALIDAD

AVENIDA

CALLE

PASAJE

ZONA/BARRIO/URBANIZACION
NUMERO

EDIFICIO

BLOQUE

PISO

OFICINA

Recibi entrenamiento previo para efectuar su trabajo?

SI

NO

Tiempo de Servicios en la Empresa ____________en la ocupacin_______

Recibi instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial?

SI

NO

Seccin donde trabaja__________________________________________

Lugar donde ocurri el accidente ___________________________________________________ Da ______ Mes ______________ Ao ________ Hora __________
Cmo ocurri el accidente? ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrbanse las causas del accidente _______________________________________________________________________________________________________
(Descripcin breve pero completa) __________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Qu labor realizaba el accidentado al momento de producirse el accidente? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Testigos 1.- __________________________
Nombre

___________________________ 2.- ______________________________ _______________________________


Firma
Nombre
Firma

-1-

(Reporte del Personal mdico, Paramdico o de seguridad de la


Empresa)
Para ser llenada por
el Ente Gestor de Salud

El accidentado fue atendido en:


El mismo lugar del accidente
Posta Sanitaria: _________________________________________________ No recibi atencin
.
Fecha en la que se present para atencin mdica de urgencia:
Da ____ Mes _______________ Ao _______________ Hora _______________________
Quin prest los primeros auxilios? ________________________________________________________________________________________________________
Descripcin de partes corporales afectadas
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico presuntivo ____________________________________________________ Tratamiento efectuado
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fue trasladado a otro Centro Mdico
NO
SI
Nombre del Centro Mdico:
___________________________________________

_________________________________________________________________
Firma del Trabajador Afiliado

_____________________________________________________________
Sello y Firma del Mdico que atendi el caso

_________________________________________________________________
Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento

_____________________________________________________________
Sello y Firma del Empleador

Centro Mdico u Hospital: ________________________________________ Ingreso: Da __________ Mes __________________ Ao _________ Hora ________
Diagnstico Mdico Inicial: ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento efectuado: ___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo estimado de Incapacidad para el trabajo: ____________________ Internacin: NO
SI
Transferido a otro centro:
NO
SI
.
Centro al que fue transferido: _______________________________________________ Causa de la transferencia: ________________________________________
Falleci, fecha
Da ________ Mes ________________ Ao __________ Hora ___________

_________________________________________________________
Fecha y hora del presente informe

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIN POR LA AFP

_______________________________________________________
Sello y firma del Mdico que atendi el caso

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

-2-

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