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(DA-1) .
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Mdicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24
horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Comn que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1.- Empleador, 2.Superintendencia de Pensiones, 3.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.Afiliado y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 das en rea urbana y 10 das en rea rural.
Identificacin
Direccin
Trabajador Afiliado
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO DE CASADA
MATRICULA DE ASEGURADO:
CI
CASADO
FECHA DE NACIMIENTO
OTROS
VIUDO
SEXO
DIVORCIADO
CONVIVIENTE
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
CIUDAD/LOCALIDAD
AVENIDA
CALLE
PASAJE
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
NUMERO
Informacin Laboral
EDIFICIO
MES
AO
TELEFONO/OTROS
BLOQUE
DEPARTAMENTO
NUMERO PATRONAL:
DIA
NACIONALIDAD:
ZONA/BARRIO/URBANIZACION
OCUPACIN:
NUA
RUN
SOLTERO
NOMBRES
TELEFONO
MES
AO
FAX
OTROS
RUC EMPLEADOR:
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
CIUDAD/LOCALIDAD
AVENIDA
CALLE
PASAJE
ZONA/BARRIO/URBANIZACION
NUMERO
EDIFICIO
BLOQUE
PISO
OFICINA
SI
NO
SI
NO
Lugar donde ocurri el accidente ___________________________________________________ Da ______ Mes ______________ Ao ________ Hora __________
Cmo ocurri el accidente? ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrbanse las causas del accidente _______________________________________________________________________________________________________
(Descripcin breve pero completa) __________________________________________________________________________________________________________
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Qu labor realizaba el accidentado al momento de producirse el accidente? ________________________________________________________________________
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Testigos 1.- __________________________
Nombre
-1-
_________________________________________________________________
Firma del Trabajador Afiliado
_____________________________________________________________
Sello y Firma del Mdico que atendi el caso
_________________________________________________________________
Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento
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Sello y Firma del Empleador
Centro Mdico u Hospital: ________________________________________ Ingreso: Da __________ Mes __________________ Ao _________ Hora ________
Diagnstico Mdico Inicial: ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento efectuado: ___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo estimado de Incapacidad para el trabajo: ____________________ Internacin: NO
SI
Transferido a otro centro:
NO
SI
.
Centro al que fue transferido: _______________________________________________ Causa de la transferencia: ________________________________________
Falleci, fecha
Da ________ Mes ________________ Ao __________ Hora ___________
_________________________________________________________
Fecha y hora del presente informe
_______________________________________________________
Sello y firma del Mdico que atendi el caso
-2-