Ao

201
5

Bibliografa

Texto

(8) Krishnan S, Nash F, Baker N,

Fowler D, Rayman G. Reduction in
diabetic amputations over 11 years in
a defined U.K. population: benefits of
multidisciplinary team work and
continuous prospective audit.
Diabetes
Care. 2008; 31: 99101. doi:
10.2337/dc07-1178 PMID: 17934144

La ulceracin del pie es una enfermedad prevenible , donde las

intervenciones simples pueden reducir las amputaciones hasta en
un 70 % a travs de programas que podran reducir sus factores
de riesgo [ 8 ] .

Al-Rubeaan K, Al Derwish M,
Ouizi S, Youssef AM, Subhani SN,
Ibrahim HM, et al. (2015)
Diabetic Foot Complications and
Their Risk Factors
from a Large Retrospective
Cohort Study. PLoS ONE 10(5):
e0124446.
doi:10.1371/journal.pone.012444
6

201
5

J.M. Al-Kaabi, et al., Illiteracy and

diabetic foot complications, Prim.
Care Diab. (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2015.0
4.008

14 A.J. Boulton, L. Vileikyte, G.

Ragnarson-Tennvall, J. Apelqvist,The
global burden of diabetic foot disease,
Lancet 366 (2005)17191724.[15]
26 N. Singh, D.G. Armstrong, B.A.
Lipsky, Preventing foot ulcersin patients
with diabetes, JAMA 293 (2005) 217
228.
30 D. Schillinger, K. Grumbach, J. Piette,
et al., Association ofhealth literacy with
diabetes outcomes, JAMA 288
(2002)475482.
31 J.M. Al-Kaabi, et al., Illiteracy and
diabetic foot complications, Prim. Care
Diab. (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2015.04.00
8

201
4

35 A.S. Jahanlou, N. Alishan Karami, The

effect of literacy levelon health relatedquality of life, self-efficacy andselfmanagement behaviors in diabetic
patients, Acta Med.Iran. 49 (2011) 153
158.
Nehring et al.: Diabetic foot risk
factors in type 2 diabetes patients:
a cross-sectional case control
study. Journal of Diabetes &
Metabolic Disorders 2014 13:79.

Identificar el papel de factores de riesgo que contribuyen a esta

condicin permitir a los proveedores de salud para establecer
una mejor prevencin programas que podran resultar en la
mejora de la calidad de vida de los pacientes y de ahora en
adelante , la reduccin la carga econmica tanto para el paciente
como para el sistema de salud.

Los estudios han demostrado que el cuidado de los pies

apropiado aminora complicaciones del pie y disminuye el riesgo
de amputacin [14,26-28]. Intervenciones preventivas incluyen
auto-estado de alerta (aprobado por educadores diabticos), la
prctica de cuidado de los pies adecuada, control de la diabetes
(control glucmico, la nutricin decente, el peso corporal
adecuado, y las actividades fsicas regulares), evaluaciones
mdicas frecuentes [19-22]. De este modo, los proveedores de
atencin de salud diabticos deben entregar rigurosamente
conocimiento adecuado del cuidado de los pies y realizar
exmenes regulares de los pies, especialmente en pacientes de
alto riesgo, como los individuos sin educacin.
El analfabetismo influye negativamente en la prestacin de un
buen cuidado mdico; los pacientes analfabetos son ms
propensos a faltar a sus citas mdicas, no entienden las
instrucciones mdicas y medicamentos mal uso debido a la
incapacidad para leer las etiquetas de prescripcin [29]. En un
estudio, el mal control glucmico fue ms frecuente en pacientes
con bajo nivel de alfabetizacin [30]. En otros estudios, el nivel de
alfabetizacin y conocimientos relacionados con la diabetes no
correlacionaba con con la autoeficacia o el control glucmico
(metablico) [31 a 35].

En este estudio se evaluarn los factores de riesgo para el

desarrollo del pie diabtico en nuestra regin, con nfasis en el
aumento de la concienciacin y buenas prcticas del cuidado de
los pies.
El pie diabtico es una enfermedad grave en pacientes con
diabetes mellitus de larga duracin. El pie diabtico tratado de
forma inadecuado puede conducir no slo a retraso en la
cicatrizacin, ulceracin, inflamacin generalizada, intervencin
quirrgica innecesaria, sino tambin a la amputacin de miembros
inferiores.
Estos hallazgos puede ser til en la prctica clnica para identificar
a los individuos propensos a desarrollo de foot.s diabticos

201
4

4. Hurley L, Kelly L, Garrow AP, Forsberg

RC, Davignon DR, Smith DG: A
prospective study of risk factors for foot
ulceration: the West of Ireland
Diabetes Foot Study. QJM 2013,
12:11031110.

El pie diabtico es una complicacin de la diabetes de larga

duracin el desarrollo de la presencia de la neuropata perifrica y
enfermedad arterial (PAD) como factores bsicos etiolgicos

2. Jaffiol C. The burden of diabetes in

Africa: a major
public health problem. Bull Acad Med
Natl. 2011 Jun;
95(6): 1239-53.

La diabetes es la responsable directa de 1 de cada 5 infartos al

miocardio; es, adems, la principal causa de ceguera, de
insuficiencia renal y de amputacin no traumtica de las
extremidades inferiores (2,3).

3. Arredondo A & Ziga A.

Economic consequences
of epidemiological changes in
diabetes in middleincome
countries: the Mexican case. Diabetes
Care.
2004 Jan; 27(1): 104-09

201
4

ENSANUT 2012
Hospital General de Tampico Dr.
Carlos CansecoRevista de la
Escuela de Medicina
Dr. Jos Sierra Flores /
Vol. 28 Nm. 1; Enero Junio 2014

201
1

Libro atencin integral del

paciente diabtico

La infeccin en el pie es la complicacin ms frecuente de la

diabetes mellitus y la principal causa de hospitalizacin, pensin
por invalidez
y muerte (2-5)
En Mxico, el pie diabtico ocupa el 6 lugar de morbimortalidad
general y, a nivel mundial, ocupa el 4 lugar como causa directa
e indirecta de muerte y una de las primeras causas de
internamiento en varias instituciones nacionales (3).

Una repercusion econmica social devastadora debido a las

grandes perdidas en aos de vida saludable, calidad
de vida, incapacidad laboral, un gran gasto del sector salud y
costos sociales y familiares.
El riesgo de amputaciones mayores en el diabtico supera 15
veces el de la poblacion general; tambien se comunica que el
50% de las amputaciones no traumaticas ocurren en los
diabeticos. Desde el punto de vista economico, los problemas de
los pies en la
diabetes ocasionan gastos muy elevados, en los Estados Unidos
de Norteamerica los costos sobrepasan los 200 millones de
dlares anualmente. Solo la prevencion es capaz de disminuir
estos problemas, en particular las amputaciones. Para lograr
estos objetivos deben desarrollarse programas de deteccion
precoz de los factores de riesgo de pie diabetico,
El pie diabtico requiere en forma habitual de estancias
prolongadas y en uno de cada cuatro casos termina en
amputacin.
Los problemas de pie en pacientes diabeticos producen mas
hospitalizaciones que cualquier otra complicacion cronica y
ocasionan aumento en los indices de morbimortalidad. Se
presentan en aproximadamente 15% de los pacientes con
diabetes y se ha estimado que 20% de las hospitalizaciones en
pacientes diabeticos se deben a lesiones del pie.
Se encuentra presente en 25 a 50% de los pacientes, afectando a
los nervios perifericos y al sistema nervioso autonomo. Se
encuentra en 80% de los pacientes con ulceras en un pie e induce
el evento agudo porque disminuye la percepcion de la presion y
del dolor, es causa del desequilibrio muscular que conduce a
anormalidades anatomicas y altera la microcirculacin e
integridad de la piel.8 En la diabetes, la presion que soporta la
planta del pie no es uniforme ni de la misma intensidad que la que

soporta el pie de una persona sin diabetes. Hay sitios de mayor

presion determinados por las deformaciones dorsales y plantares
del pie. Las zonas de presion aumentan en la regin de las
cabezas metatarsianas que pueden conducir a ulceraciones (mal
perforante plantar). La union de las anomalias sensitivomotoras
conduce a una osteoartropatia neurogena por microtraumatismo
cronico indoloro.
Por consecuencia, se forman puntos de apoyo anormales sobre
los que se ejerce una presion muy importante durante la marcha.
Ademas, la disminucin de la sensibilidad impide que el paciente
se de cuenta del aumento en la intensidad del traumatismo o
adecue su pisada e incluso, sufra algn traumatismo sin tener
percepcion del dolor.
La afeccion del sistema nervioso autonomo disminuye la
hidratacion,
produciendo resequedad de la piel y formacion de fisuras que
puede ser puerta de entrada a infecciones por bacterias y hongos.
Vasculopata diabtica
El componente vascular aterosclerotico dificulta la evolucion de
cualquier lesion al alterar la perfusion tisular. Es un factor de
riesgo cardiovascular que afecta los vasos de todos los calibres.
Se trata de una microangiopatia bilateral y relativamente
simetrica. La enfermedad arterial diabetica es mas comun en la
arteria femoral profunda distal, la poplitea distal y las arterias
tibiales y digitales del pie. La enfermedad vascular periferica
ocasiona procesos isquemicos que se traducen en claudicacion
intermitente, ulceras y necrosis distal. El dano macrovascular por
aterosclerosis suele ser muy extenso. Esto explica por que la
correccion de las obstrucciones a nivel de la macrocirculacion,
mediante tratamiento quirurgico, con frecuencia fracasa en la
solucion de los problemas isquemicos distales.
Deformidades anatmicas
La combinacion de factores neurologicos, vasculares y mecanicos
da origen a la osteoartropatia diabetica o de Charcot. En el hueso
se producen choques continuos de estructuras, lisis,
subluxaciones, ruptura de superficies articulares, fracturas o
fragmentacion. Por la neuropatia autonmica se forman
cortocircuitos arteriovenosos y cambios vasomotores que reducen
el flujo sanguineo oseo. Estos cambios inducen una resorcin
osea seguida de una reparacion hipertrofica que origina la
deformidad del pie.
Infeccin
Los procesos infecciosos casi siempre estan presentes. La
frecuente presencia de micosis y las ulceras de presion o fisuras
interdigitales propician la sobreinfeccion bacteriana que se
extiende rapidamente en un pie isqumico cuyos mecanismos de
defensa (disfuncion leucocitaria, falla en la funcion de
macrofagos, insuficiente produccion de factor de crecimiento y de
la respuesta angiogenica) se encuentran disminuidos por el
descontrol glucemico. La infeccion suele ser polimicrobiana y los
agentes mas frecuentes reportados en la literatura son
estafilococos, estreptococos, algunos gramnegativos como
Escherichia coli y anaerobios. Sin embargo, en un estudio
reciente realizado en el medio mexicano basado en cultivos por
biopsia en pie dibetico, se observo una alta proporcion (67%) de
bacilos gramnegativos (Escherichia coli y enterobacterias),
mientras que en ulceras de mayor gravedad se reporto infeccion

concomitante de gramnegativos y levaduras.9 Una vez que el

proceso septico se inicia, su evolucion clinica se caracteriza por
un comportamiento mas agresivo que en los no diabeticos.
Principales factores de riesgo
Varios estudios han tratado de identificar los principales factores
de riesgo
relacionados con los desenlaces del pie diabetico .
En un metaanalisis sobre el peso de cada uno de los factores de
riesgo,
se consideraron como elementos de mayor influencia el deficit en
la
percepcion de la vibracion y sensibilidad cutanea con
monofilamento: la
ausencia de reflejos aquileos; la limitacion al movimiento en la
primera
articulacion metatarsofalangica y subtalar; contar con historia de
amputacin o ulcera, y la presencia de alteraciones vasculares
(en especial si existe el antecedente de un procedimiento de
revascularizacion).12 Como factores inconsistentes o con
resultados contradictorios en los estudios se encuentran el
tabaquismo, nivel de hemoglobina glucosilada, indice tobillobrazo, tiempo de evolucion de la diabetes y el estatus
socioeconomico.13-15
Factores de riesgo asociados
lcera
Sistmicos
Descontrol glucmico
Duracin de la diabetes
Enfermedad vascular perifrica
Alteraciones visuales
Enfermedad vascular perifrica
Edad avanzada
Locales
Neuropata perifrica
Deformidad anatmica
Trauma o calzado inapropiado
Hipertensin
Inmovilidad
Infecciones
Hiperglucemia
Falla en la respuesta metablica
Neuropata
Enfermedad arterial perifrica
Onicomicosis y paroniquias
Artropata de Charcot
Neuropata sensorial perifrica grave
Historia de trauma
Amputaciones previas
Infecciones articulares
Amputacin
Enfermedad arterial perifrica
Infeccin
Hiperglucemia crnica
Amputacin previa
Diabetes mellitus en Mxico.
El estado de la epidemia
Hernndez-vila M, Gutirrez JP,

La diabetes es una enfermedad crnica de causas

mltiples. En su etapa inicial no produce sntomas y
cuando se detecta tardamente y no se trata

Reynoso-Novern N.
Diabetes mellitus en Mxico. El
estado de la epidemia.
Salud Publica Mex 2013;55 supl
2:S129-S136.
4. DeFronzo RA. Pathogenesis of type
2 diabetes mellitus. Med Clin North
Am 2004;88(4):787-835.

6. DiabetesUK. Diabetes in the UK

2010: Key statistics on diabetes.
Diabetes
UK; 2010. [Consultado 2012
noviembre]. Disponible en:
http://www.diabetes.org.uk/Document
s/Reports/Diabetes_in_the_UK_2010.p
df

adecuadamente ocasiona complicaciones de salud

graves como
infarto del corazn, ceguera, falla renal, amputacin
de las extremidades inferiores y muerte prematura.4
Se ha estimado que la esperanza de vida de
individuos con diabetes se reduce entre 5 y 10
aos.5,6 En Mxico, la edad promedio de las
personas que murieron por diabetes en
2010 fue de 66.7 aos, lo que sugiere una reduccin
de 10 aos.
El desafo para la sociedad y los sistemas de salud
es enorme, debido al costo econmico y la prdida
de calidad de vida para quienes padecen diabetes y
sus familias, as como por los importantes recursos
que requieren en el sistema pblico de salud para
su atencin.

Del total de la poblacin de adultos en Mxico,

9.17%
(IC95% 8.79%-9.54%) report tener un diagnstico
previo de diabetes por un mdico, lo que equivale a
6.4 millones de personas.
Atualmente es la segunda causa de muerte en el
pas. Los
datos de la ENSANUT 2012 identifican a 6.4 millones
de
adultos mexicanos con diagnstico de diabetes, es
decir,
9.17% de los adultos en Mxico.
los resultados presentados muestran un reto
diferencial
en el pas; si bien la atencin a la diabetes debe
plantearse como prioridad en todo el pas, entidades
como el DF, Nuevo Len, Estado de Mxico,
Veracruz,
y Tamaulipas requieren un nivel adicional de
atencin
a este reto sanitario.
Considerando la magnitud del reto que incluso
comienza a reflejarse ya entre las y los
adolescentes, es de primera importancia generar
inters pblico sobre el problema de la diabetes, a
nivel nacional, sociedad y del individuo para
consolidar una respuesta social a este problema y
de esta manera activar las polticas nacionales
necesarias para reducir el impacto de la diabetes en
Mxico.

201
3

200
5

200
5

Riesgo de pie diabtico en

pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 en una unidad de
medicina de familia S.A. MrquezGodneza, A. Zonana-Nacachb,,
M.C. Anzaldo-Camposa
y J.A. Munoz-Martnez
Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V,
Feldman EL, Freeman R,
et al. Diabetic neuropathies: A statement
by the American Diabetes
Association. Diabetes Care. 2005;28:956--62.

Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward

JD, Manes C, Ionescu- Tirgoviste C, et al.
Vascular risk factors and diabetic
neuropathy. N Engl J Med. 2005;352:341--50.

Guas de prctica clnica:

Prevencin, diagnstico y
tratamiento oportuno del pie
diabtico en el primer nivel
atencin; Mxico: Secretara de
Salud; 2008.

200
8

http://www.isssteags.gob.mx/guias_prati
cas_medicas/gpc/docs/SSA-005-08-ER.pdf

En conclusin, es necesario
que a todo paciente con DM que acude a su clnica
familiar se le realice anualmente exploracin para la deteccin
temprana de NPD debido al alto riesgo de desarrollo
de pie diabtico observado en nuestro estudio en pacientes
con DM2 y una evolucin de la enfermedad mayor a
5 anos.

La NPD en sus inicios tiene un largo periodo subclnico,

por lo que su identificacin y manejo son todo un reto y
es importante identificarla en sus estadios iniciales, ya que
por ser un padecimiento progresivo se asocia con alta
morbimortalidady costos de salud. La identificacin de la NPD en
estadios tempranos por medio de pruebas objetivas es una
gran oportunidad para iniciar una intervencin temprana y
efectiva13,14. Sin embargo, en muchas ocasiones no se hace
el diagnstico de la NPD tempranamente, lo cual se asocia
con una falta del beneficio al identificarla de manera
oportuna.

Es importante identificar a los pacientes con NPD en sus estadios

iniciales con el objeto de evitar su progresin y disminuir la
morbimortalidad y los
costos en salud

TAMBIEN DICE QUE EL 15% DE LOS

DIABETICOS TENDRA LCERA EN MIEMBROS
INFERIORES
Al finalizar el estudio se entreg a cada paciente una
copia que detalla los cuidados bsicos de los pies obtenida
de las GPC para la prevencin, diagnstico y tratamiento del
pie diabtico11, y un informe al mdico familiar a cargo
del paciente para dar seguimiento a cada caso en particular.

La diabetes del trmino fue acuada probablemente por

Apollonius de Memphis alrededor de 250 A.C. La Diabetes
primero se registra en ingls, En el diabete del formulario, en
un texto mdico escrito hacia 1425. Era en 1675 que
Thomas Willis agreg la palabra mellitus a la diabetes de
la palabra. Esto estaba debido al gusto dulce de la
orina. Este gusto dulce haba sido notado en orina por los
griegos clsicos, el Chino, los Egipcios, los Indios, y los
Persas al igual que evidente de su literatura.

http://www.imbiomed.com.
mx/

En forma individual y mediante entrevista directa, a cada paciente se le

inform de los objetivos y beneficios del estudio. Se obtuvo el
consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.
Se necesitan estrategias preventivas que sepan reconocer los factores
de riesgo relacionados con la aparicin de lesiones, para lograr un mejor
entendimiento que favorezca un tratamiento precoz con la siguiente
disminucin del nmero de amputaciones.
Cabe resaltar que estos factores en su gran mayora son modificables,
por lo que el trabajo preventivo de estos factres de riesgo en etapas
tempranas y a nivel de la atencin primaria es una va ms segura para
lograr una reduccin dde los ndices de amputacin por esta
enfermedad,
Es importante destacar que el abordaje diagnstico y teraputico del
paciente con pie diabtico es multidisciplinario. Segn las condiciones
del paciente se requiere del trabajo en equipo de dermatologa,
medicina interna, enfermera, ciruga general, ciruga plstica, ciruga
vascular, ortopedia, nutricin, urgencias, psicologa mdica, psiquiatra,
trabajo social entre otras especialidades.