Caso Clnico 10

06.08.2015
Joana, 56 anos, vem para consulta agendada, referindo prurido em mo direita h 06 meses; relaciona o incio do quadro com
atividade laboral: confeiteira. Leses semelhantes em ps.
Diabtica tipo II em uso de hipoglicemiante oral.
Histria pregressa de hiperidrose / hepatite C.
Ao exame fsico:

Mdico da Famlia e Comunidade opta por solicitar alguns exames para confirmao diagnstica.

Questes levantadas:
Hiptese diagnstica: dermatofitose (micoses superficiais).
1) Critrios diagnsticos:
a. sinais?
b. sintomas?
2) Etiologia.
3) Diagnsticos diferenciais.
4) Quadro clnico (exame fsico).
5) Exames complementares.
6) Tratamento no-farmacolgico.
7) Tratamento medicamentoso.
8) Quando encaminhar?

Caso Clnico 10
06.08.2015
Joana, 56 anos, vem para consulta agendada, referindo prurido em mo direita h 06 meses; relaciona o incio do quadro com
atividade laboral: confeiteira. Leses semelhantes em ps.

Diabtica tipo II

em uso de hipoglicemiante oral.

Predispe infeco cutnea infeco dermatoftica (tinea).

Histria pregressa de hiperidrose / hepatite C.

HIPERIDROSE
Condio de sudorese excessiva, alm da necessidade fisiolgica,
incapacitante para o paciente, profissional e socialmente. A etiologia
precisa da hiperidrose primria no inteiramente clara, mas
provavelmente

resultado
da
hiperreatividade
ou
hiperexcitabilidade dos circuitos neurolgicos, envolvendo interaes
1
entre o sistema simptico, o parassimptico e centros mais altos .
1

Classificao :
primria: palmoplantar; axilar (5-10%); crniofacial (<5%).
secundria: devido a patologias especficas, incluindo causas endcrinas, infecciosas, neoplsicas,
cardiovasculares, medicamentosas ou toxicolgicas; tambm pode ser resultado de uma leso
neurolgica.
Tratamento:
Cloreto de alumnio tpico frequentemente o tratamento de primeira escolha. Para os pacientes que no
respondem ou no toleram o cloreto de alumnio tpico nas mos, pode-se usar a iontoforese com gua
potvel. Embora a toxina botulnica do tipo A (BTX-A) seja aprovada apenas para uso axilar em muitos pases,
ela frequentemente usada off-label para outras variedades de hiperidrose. Por isso, se os sintomas no
remitirem com cloreto de alumnio ou iontoforese, pode-se considerar injees de BTX-A. A simpatectomia
toracoscpica endoscpica (STE) apropriada para a sudorese palmar intensa localizada debilitante quando os
outros tratamentos no funcionam. O procedimento geralmente feito nos dois lados na mesma sesso, sob
anestesia geral. A STE geralmente realizada em internao de curta durao. Nos casos de hiperidrose palmar
debilitante, os benefcios esperados geralmente superam os efeitos colaterais conhecidos, que podem incluir
sudorese compensatria. Para pacientes com hiperidrose palmar e plantar intensa (hiperidrose palmoplantar),
1
recomenda-se STE. A cirurgia pode ser realizada no nvel T2 ou T3, embora alguns sugiram o nvel T4 .

Referncias:
1- Hiperidrose. ltima atualizao em Jun 05, 2015. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.
bestpractice. bmj.com/best-practice/monograph/856.html>. Acesso em 08 ago 2015.
2- SCHWARTZ RA, et all. Hyperhidrosis. Updated in May 06, 2015. In: Medscape. URL: <http://emedicine.
medscape.com/article/1073359-overview>. Acesso em 07 Ago 2015.

Caso Clnico 10
06.08.2015

HEPATITE C CRNICA
O vrus da hepatite C (HCV) um vrus hepatotrpico infeccioso que pertence famlia Flavivirus. A infeco
pode se apresentar como uma doena aguda (p.ex. fadiga, artralgia, ictercia) em aprox um tero dos pacientes;
no entanto, a maioria dos pacientes assintomtica. A infeco crnica causa inflamao heptica e fibrose, e
um nmero significativo desses pacientes desenvolver cirrose e insuficincia heptica ou cncer heptico em
um perodo de aproximadamente 20 a 50 anos. A infeco raramente remite de forma espontnea em
pacientes com infeco crnica. O vrus pode ser transmitido por qualquer exposio percutnea a sangue.
Depois de uma infeco aguda, at 45% dos pacientes jovens e saudveis podem desenvolver uma resposta
imune mediada por clulas e anticorpos vigorosos, que causam erradicao espontnea do vrus e proteo
vitalcia. Contudo, a maioria dos pacientes infectados no eliminam o vrus. Isso resulta em infeco crnica e
1
dano heptico progressivo .
1

Primeiros exames a serem solicitados :

ensaio imunoenzimtico ou anticorpos da hepatite C: ttulo de anticorpos negativo no permite
descartar infeco pelo HCV em pacientes com infeco aguda ou gravemente imunocomprometidos;
ensaio de imunotransferncia recombinante (RIBA) mais especfico que o ensaio imunoenzimtico
(EIE) e ajuda a descartar um resultado de anticorpo falso-positivo.
1
Exames a serem considerados :
aminotransferases sricas: as aminotransferases sricas, especialmente alanina aminotransferase
(ALT), so a medida mais fcil da atividade da doena, embora a sensibilidade e a especificidade sejam
baixas; existe somente uma pequena associao entre o nvel de ALT e o grau da doena heptica
crnica, embora estimativas em srie possam ser teis para o monitoramento da atividade da doena
e da resposta terapia em alguns pacientes.
bipsia heptica: no usada para diagnosticar a infeco por hepatite C, mas til no estadiamento
da fibrose e do grau de inflamao heptica; tambm para avaliar a possibilidade de cirrose e, assim,
o risco de carcinoma hepatocelular.
genotipagem viral: todo paciente com vrus da hepatite C (HCV) deve realizar um gentipo viral antes
do tratamento para determinar a dose e a durao do mesmo e para estimar o regime mais
apropriado.
As diretrizes atuais recomendam que todos os pacientes com hepatite C crnica sejam candidatos em potencial
terapia antiviral, mas esse tratamento deve ser indicado principalmente para quem apresenta mais risco de
evoluir para a doena heptica progressiva. Esses pacientes apresentam nveis detectveis de RNA-HCV, uma
bipsia heptica com fibrose portal ou pontes fibrticas e pelo menos uma inflamao moderada e necrose. A
maioria tambm tem valores de alanina aminotransferase (ALT) constantemente elevados. O tratamento da
infeco crnica geralmente aconselhado quando a bipsia heptica apresenta uma pontuao de Metavir
igual a 2 ou mais, ou uma pontuao de Ishak igual a 3 ou mais. Em alguns pacientes, os riscos e benefcios da
terapia no so to claros e devem ser determinados para cada pessoa ou no contexto dos ensaios clnicos.
Embora a maioria dos pacientes com nveis normais de ALT tenha doena heptica leve, alguns podem
progredir para fibrose avanada e no existe nenhum consenso sobre a necessidade de bipsia e tratamento
nesses pacientes. A escolha entre a terapia antiviral ou o monitoramento sem interveno deve ser
1
determinada de acordo com a pessoa .

Referncias:
1- Hepatite C. ltima atualizao em Jun 01, 2015. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.best
practice.bmj.com/best-practice/monograph/128.html>. Acesso em 08 ago 2015.

Caso Clnico 10
06.08.2015
Ao exame fsico:
LESES: eritema e descamao, com formao
de clareira central em regio palmar. Discreta
liquenificao (espessamento da pele com
acentuao dos sulcos).

CRITRIOS DIAGNSTICOS1

diabetes mellitus
hiperidrose
prurido
eritema e descamao
clareira central
sndrome de 1 mo e 2 ps
oniclise
descolorao amarelada da unha
esfarelamento da unha

TINEA MANUS
Descamao, prurido. Diagnstico diferencial com eczema de contato.
Dermatophyte infection of the skin of the hand, most commonly caused by T. rubrum, T. mentagrophytes and E.
floccosum. In most cases there is pre-existing foot infection. Clinical manifestations range from diffuse
hyperkeratosis of the palms and fingers and accentuation of the flexural creases to inflammatory vesicular
1
reactions. Discrete erythematous papules and severe scaling and exfoliation may also occur .
Tinha da mo () envolve estruturas mais profundas da pele, o que requer terapia antifngica sistmica, no
tpica, para o xito do tratamento. Griseofulvina, terbinafina e itraconazol so opes de primeira linha
equivalentes. Fluconazol, limitado por efeitos adversos, e cetoconazol, que hepatotxico, so reservados
2
como agentes de segunda linha. O cetoconazol pode causar leso heptica grave e insuficincia adrenal .
Fluconazol e cetoconazol so os antifngicos orais oferecidos na rede bsica do SUS.
Terbinafina 250mg (cx 14 comprimidos) R$32-72
Itraconazol 100mg (cx 15 cpsulas) R$25-70
Referncias:
1- Tinea manus. In: Dermatology Information System. URL: <http://www.dermis.net/dermisroot/en/
15622/diagnose.htm>. Acesso em 06 Ago 2015.
2- Infeco dermatoftica. ltima atualizao em Nov 28, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://
brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/119/highlights.html>. Acesso em 08 ago 2015.

Caso Clnico 10
06.08.2015

LESES: em pele eritema e discreta

liquenificao (espessamento).
Unhas: onicorrexe e oniclise.

TINEA PEDIS
Infeco descamativa crnica da superfcie plantar. Pode ser em um ou nos dois ps. Pode ter bolhas nas
formas agressivas. Agentes: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton spp. Diagnstico diferencial:
ceratlise plantar sulcada (Dermatophylus congolensis / Microscocus sedentarius).
Tinea involving the feet, particularly the interdigital spaces and soles. It is most often caused by Trichophyton
rubrum, T. mentagrophytes, or Epidermophyton floccosum, and characterized by intensely pruritic lesions
th
2
(Dorland, 27 ed.) .
3

Tinea pedis may occur as any of 4 clinical forms or in combination :

1) Chronic hyperkeratotic tinea pedis due to T. rubrum causes a distinctive pattern of lesion, manifesting
as scaling and thickening of the soles, which often extends beyond the plantar surface in a moccasin
distribution. Patients who are not responding as expected to antifungal therapy may have another less
common cause of plantar rash. Differential diagnosis is sterile maceration (due to hyperhidrosis and
occlusive footgear), contact dermatitis (due to type IV delayed hypersensitivity to various materials in
shoes, particularly adhesive cement, thiuram compounds in footwear that contains rubber, and
chromate tanning agents used in leather footwear), irritant contact dermatitis, and psoriasis.
2) Chronic intertriginous tinea pedis is characterized by scaling, erythema, and erosion of the interdigital
and subdigital skin of the feet, most commonly affecting the lateral 3 toes.
3) Acute ulcerative tinea pedis (most often caused by T. mentagrophytes var. interdigitale) typically begins
in the 3rd and 4th interdigital spaces and extends to the lateral dorsum and/or the plantar surface of
the arch. These toe web lesions are usually macerated and have scaling borders. Secondary bacterial
infection, cellulitis, and lymphangitis are common complications.
4) Vesiculobullous tinea pedis, in which vesicles develop on the soles and coalesce into bullae, is the less
common result of a flare-up of interdigital tinea pedis; risk factors are occlusive shoes and
environmental heat and humidity.
4

Predisposing factors :
Some people are particularly prone to troublesome tinea pedis. This may be because:
They are more exposed to the spores at home or during recreational activities.
They wear occlusive footwear.
They wear the same pair of socks or shoes for long periods.
They sweat excessively (hyperhidrosis).
They have some form of immunodeficiency e.g. medication such as azathioprine, or infection with HIV.
They have poor circulation resulting in cold feet e.g. due to lymphoedema.

Caso Clnico 10
06.08.2015

Tinea pedis can be treated with topical or oral antifungals or a combination of both. Topical agents are used for
1-6 weeks. A patient with chronic hyperkeratotic (moccasin) tinea pedis should be instructed to apply
medication to the bottoms and sides of his or her feet. Recurrence of tinea pedis is often due to a patient's
discontinuance of medication after symptoms abate. A simple strategy to increase a patient's compliance is to
prescribe a large quantity of topical medicine, which may motivate a patient to continue use until the entire
tube is empty. Moccasin-type tinea pedis is often recalcitrant to topical antifungals alone, owing to the
thickness of the scale on the plantar surface. The concomitant use of topical urea or other keratolytics with
topical antifungals should improve the response to topical agents. In addition, for moccasin tinea pedis caused
by Scytalidium species, Whitfield solution, containing benzoic and salicylic acids, can be beneficial. However,
patients with extensive chronic hyperkeratotic tinea pedis or inflammatory/vesicular tinea pedis usually require
oral therapy, as do patients with concomitant onychomycosis, diabetes, peripheral vascular disease, or
1
immunocompromising conditions .
A tinha dos ps pode ser difcil de eliminar ou pode reaparecer facilmente caso haja um reservatrio de
infeco na unha dos ps ou aplicao inadequada da terapia antifngica na superfcie inteira dos ps e nas
laterais na tinha dos ps do tipo sapato mocassim. A desinfeco ou substituio dos calados no momento
do tratamento pode reduzir a recorrncia da tinha dos ps. Se o paciente tiver tinha dos ps vesiculobolhosa,
imerses tpicas de acetato de alumnio podem ser usadas como adjuvante para outra terapia antifngica. Na
tinha dos ps do tipo sapato mocassim, o agente tpico tambm deve ser espalhado na sola e nas laterais dos
ps. Raramente, a terapia antifngica sistmica pode ser necessria para tratar a tinha dos ps se for extensiva
e profunda na queratina espessa da sola nos casos do tipo sapato mocassim e em pessoas imunossuprimidas
5
com tinha dos ps extensiva .
5

Preveno secundria :
alternncia de calados para permitir a secagem dos calados entre um uso e outro.
o uso de talcos para os ps podem ajudar a absorver o suor e, por sua vez, evitar um ambiente onde
os esporos florescem.
Complicaes:
5
Infeco bacteriana : Observada especialmente na forma vesiculobolhosa quando a macerao est presente e
h ocluso persistente devido a calados midos, m higiene dos ps, hiperidrose, residir em reas muito
midas ou uma combinao desses fatores.
A infeco por estreptococos a superinfeco bacteriana mais tpica. Os antibiticos tpicos, como a
mupirocina, podem ser eficazes em casos mais leves; se houver celulite disseminada e macerao ou se fatores
predisponentes (diabetes mellitus, doena vascular perifrica, condies imunocomprometedoras) estiverem
presentes, os antibiticos sistmicos com cobertura de amplo espectro para incluir estreptococos talvez seja
necessrios por 7 a 10 dias.
** Tinea pedis interdigital: tem dor, dificuldade de caminhar. Pode ter s dermatfito, s cndida ou ambos
(mais comum ter os dois juntos).
Referncias:
1- ROBBINS CM. Tinea pedis. Updated in Dec 10, 2014. In: Medscape. URL: <http://emedicine.
medscape.com/article/1091684-overview>. Acesso em 07 Ago 2015.
2- Tinea pedis. In: Dermatology Information System. URL: <http://www.dermis.net/dermisroot/en/
15678/diagnose.htm>. Acesso em 06 ago 2015.
3- AARON DM. Tinea pedis (Athletes foot). Last full review in March 2013. In: Merck Manual. URL:
<http://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/fungal-skin-infections/tineapedis>. Acesso em 07 Ago 2015.
4- Tinea pedis. In: DermNet NZ. URL: <http://www.dermnetnz.org/fungal/tinea-pedis.html>. Acesso em
07 Ago 2015.
5- Infeco dermatoftica. ltima atualizao em Nov 28, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://
brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/119/highlights.html>. Acesso em 08 ago 2015.

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06.08.2015

ONICOMICOSE
Dermatofitose ungueal: ocorre onicorrexe (presena de fissuras e sulcos longitudinais e aspecto fragmentado
na borda livre) e oniclise (descolamento da unha do leito da unha, a partir de sua ligao distal e/ou lateral,
com cor esbranquiada ou amarelada).
A fungal infection of the nail plate, usually caused by a species of Epidermophyton, Microsporum, or
Trichophyton, and producing opaque, white, thickened, friable, and brittle nails. Onychomycosis is uncommon
in children, but the incidence increases with age. Most cases of onychomycosis in children show no sign of
1
infection in adjacent skin sites .
A onicomicose, da qual a tinha da unha um subconjunto, pode ser dividida em 4 subtipos por aparncia
clnica. Os subtipos principais so onicomicose subungueal lateral distal (OSLD), onicomicose superficial branca
(OSB), onicomicose subungueal proximal (OSP) e onicomicose endonix (OE). Os pacientes podem ter uma
2
combinao desses subtipos .
As unhas com OSLD so espessas com uma lmina ungueal opacificada, hiperceratose subungueal e
oniclise. A descolorao varia de branco a marrom.
As unhas com OE tm uma cor branca leitosa na lmina ungueal, mas, diferente da OSLD, no existe
evidncia de hiperceratose subungueal ou oniclise.
A OSB est restrita s unhas dos ps e se manifesta como pequenas manchas brancas na superfcie da
lmina ungueal. Essas unhas no so uniformes e possuem um pequeno trauma.
A OSP se manifesta como uma rea de leuconquia na dobra ungueal proximal. A lmina ungueal fica
branca em direo proximal e continua normal em sentido distal.
O tratamento antifngico sistmico recomendado. Parece haver um aumento das taxas de cura clnica com o
uso de terbinafina por via oral. A terbinafina superior ao itraconazol tanto in vitro quanto in vivo para
onicomicose dermatoftica e deve ser considerada como tratamento de primeira linha. Itraconazol, fluconazol e
cetoconazol so igualmente eficazes, mas menos eficazes que a terbinafina. O perfil de efeitos adversos e o
custo determinam a escolha desses agentes de segunda linha. O cetoconazol pode causar leso heptica grave
2
e insuficincia adrenal .

Falhas de tratamento e recorrncias so comuns; os achados diagnsticos devem ser revisados para garantir
que outros diagnsticos no expliquem a mudana na unha. Somente aps essa reviso um segundo ciclo de
tratamento oral e/ou a remoo da unha so indicados. Alm disso, o paciente deve ser reeducado quanto ao
2
uso de calados, evitar andar descalo em reas de banho pblicas e evitar traumas na unha infectada .
7

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06.08.2015

Os pacientes com onicomicose em tratamento h vrios meses com terapia antifngica oral precisam ser
2
monitorados periodicamente quanto tolerncia ao medicamento, incluindo testes da funo heptica .
A onicomicose a infeco por tinha mais difcil de tratar e tem uma taxa de falha do tratamento de 20% a 40%, e
uma taxa de recorrncia ou reinfeco de 20% a 50%, que alta o suficiente para exigir a reavaliao peridica a
2
cada alguns meses durante e depois da concluso do tratamento .

Referncias:
1- Onychomycosis (Tinea unguium). In: Dermatology Information System. URL: <http://www.dermis.net/
dermisroot/en/15499/diagnose.htm>. Acesso em 06 ago 2015.
2- Infeco dermatoftica. ltima atualizao em Nov 28, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.
bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/119/highlights.html>. Acesso em 08 ago 2015.

Mdico da Famlia e Comunidade opta por solicitar alguns exames para confirmao diagnstica.

EXAMES COMPLEMENTARES
Exame microscpico direto com hidrxido de potssio (KOH)
Indicao: primeiro exame a ser solicitado. Ajuda na confirmao do diagnstico quando no
clinicamente claro. Particularmente til no diagnstico de tinha da unha e seria feito em todos os
pacientes com sinais de infeco na unha.
Resultado esperado: hifas (ramificao, filamentos em forma de bastonete com largura uniforme e
septo).
Exame da lmpada de Wood (luz ultravioleta)
Indicao: de valor limitado: usado para diagnosticar uma minoria dos casos de tinha capilar.til para
diferenciar pitirase versicolor, uma infeco por levedura que causa descamao no tronco, das
infeces por tinha, pois a pitirase fica fluorescente no tom amarelo claro a branco.
Resultado esperado: fluorescncia da leso cutnea sob luz ultravioleta.
Cultura fngica
Indicao: lento e caro, mas til para confirmar o diagnstico de onicomicose quando a terapia oral
em longo prazo est sendo considerada, especialmente depois de um resultado negativo na
microscopia com hidrxido de potssio (KOH), mas alto ndice de suspeita de tinha da unha.
Resultado esperado: crescimento das espcies de dermatfitos.
Bipsia cutnea ou da unha
Indicao: Raramente feita. Pode orientar as decises do tratamento quando difcil estabelecer o
diagnstico, uma infeco dermatoftica no respondeu ao tratamento anterior ou a microscopia com
KOH negativa em um paciente com unhas distrficas e o diagnstico de tinha da unha est sendo
considerado.
Resultado esperado: identificao dos organismos fngicos na espcime patolgica.
Referncias:
1- Infeco dermatoftica. ltima atualizao em Nov 28, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.
bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/119/highlights.html>. Acesso em 08 ago 2015.

Caso Clnico 10
06.08.2015

Caso Clnico 10
06.08.2015

DERMATOFITOSES (MICOSES SUPERFICIAIS)

Dermatfitos so fungos que precisam de queratina para crescimento. Esses fungos podem causar infeces
superficiais no cabelo, na pele e nas unhas. Os dermatfitos so disseminados pelo contato direto com outras
1
pessoas, animais, a solo e com fmites .
1

Critrios diagnsticos :
Fatores de risco: exposio a pessoas, animais ou solo infectados; exposio a fmites incluindo chapus,
pentes, escovas de cabelo e estofados/tapearia; uso crnico de corticosteroide oral ou tpico; vrus da
imunodeficincia humana (HIV); diabetes mellitus e outros distrbios metablicos; roupas oclusivas;
clima quente e mido; obesidade; hiperidrose; frequentar reas de banho pblicas com os ps descalos;
deformidades dos ps e trauma recorrente na pele.
Histria de leses cutneas: leso na pele presente por dias a meses (tinha do corpo, tinha da mo, tinha
facial, tinha da virilha, granuloma de Majocchi, tinha dos ps), leso no couro cabeludo ou na barba por
dias a meses (tinha capilar, tinha da barba) ou alteraes nas unhas dos ps ou das mos por semanas a
anos (tinha da unha).
Desconforto cutneo: a pele infectada pode queimar, coar ou ser sensvel (especialmente a forma
vesiculobolhosa que afeta as reas interdigitais dos ps).
Leses cutneas eritematosas e com descamao e clareira central: as leses revelam um padro
caracterstico de inflamao, chamado de borda ativa. A resposta inflamatria caracterizada por um
grau maior de vermelhido e descamao na borda da leso, com formao de bolhas ocasional. A
clareira central da leso frequentemente est presente e diferencia as dermatofitoses de outras erupes
papuloescamosas como psorase ou lquen plano, nas quais existem uma resposta inflamatria uniforme
em toda a leso cutnea.
Superfcie palmar ressecada de forma difusa com hiperceratose: a tinha da mo uma infeco fngica de
uma ou, ocasionalmente, das duas mos. Ela geralmente ocorre junto com a tinha dos ps (sndrome de 1
mo e 2 ps).
Vesculas, pstulas com ou sem bolhas nas solas dos ps: forma vesiculobolhosa da tinha dos ps, ou pde-atleta.
Pele plantar cronicamente escamosa e hiperquerattica com eritema na sola, calcanhares e nas laterais
dos ps: a tinha dos ps, ou p-de-atleta, pode se manifestar com um padro de distribuio em forma de
sapato mocassim.
Lmina ungueal opacificada, hiperceratose subungueal, oniclise e descolorao branca a marrom:
representa onicomicose subungueal distal-lateral. Tambm pode ser um sinal de
imunocomprometimento, como infeco por HIV.
Pequenas manchas brancas na superfcie da lmina ungueal com esfarelamento da unha: tpicas de
onicomicose superficial branca, em que a unha fica spera e esfarela facilmente com um pequeno trauma.
rea de leuconquia na dobra ungueal proximal: a lmina ungueal fica branca em direo proximal e
continua normal em sentido distal na onicomicose subungueal proximal.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS1

dermatite atpica
dermatite disidrtica
lquen simples crnico
psorase
eritema migratrio crnico
pitirase versicolor
dermatite de contato
bolhas nos ps formadas por atrito
onicogrifose

DIFFERENCIAL DIAGNOSIS2

cutaneous candidiasis
erythema multiforme
erythrasma
pediatric syphilis
pityriasis rubra pilaris
plaque psoriasis
pustular psoriasis

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DERMATOFITOSES (MICOSES SUPERFICIAIS) cont.

A infeco dermatoftica geralmente diagnosticada com base na avaliao clnica; a manifestao varia de
acordo com o local da infeco. A confirmao do diagnstico com teste de hidrxido de potssio (KOH) e
cultura fngica til. As culturas fngicas seriais podem ajudar na documentao da cura micolgica,
especialmente para o couro cabeludo, e so recomendadas. (...) As infeces na unha devem ser confirmadas
1
por microscopia e cultura antes do tratamento .
2

Tratamento :
Topical imidazoles are effective in all forms of tinea pedis but are excellent treatments for interdigital tinea
pedis because they are effective against dermatophytes and Candida. Some of these drugs (eg, econazole) also
have antibacterial activity.
Clotrimazole 1% is a broad-spectrum antifungal agent that inhibits yeast growth by altering cellmembrane permeability, causing death of fungal cells. Reevaluate the diagnosis if no clinical
improvement occurs after 4 weeks.
Ketoconazole topical is an imidazole broad-spectrum antifungal agent; it inhibits the synthesis of
ergosterol, causing cellular components to leak, resulting in death of fungal cells.
Miconazole topical damages the fungal cell wall membrane by inhibiting the biosynthesis of
ergosterol. Membrane permeability is increased, causing nutrients to leak out, resulting in fungal cell
death. The 2% lotion is preferred in intertriginous areas. If the 2% cream is used, apply sparingly to
avoid maceration effects.
Oxiconazole 1% cream damages the fungal cell wall membrane by inhibiting the biosynthesis of
ergosterol. Membrane permeability is increased, causing nutrients to leak out, resulting in death of
fungal cells.
Sertaconazole nitrate cream is a topical imidazole antifungal active against T rubrum, T
mentagrophytes, and E floccosum. It is indicated for tinea pedis.
Oral antimycotics should be considered in patients with extensive chronic hyperkeratotic or
inflammatory/vesicular tinea pedis. They could also be used for patients with disabling disease, patients in
whom topical treatments have failed, patients with diabetes or peripheral vascular disease, and patients with
immunocompromising conditions.
Itraconazole has fungistatic activity. It is a synthetic triazole antifungal agent that slows fungal cell
growth by inhibiting cytochrome P-450dependent synthesis of ergosterol, a vital component of
fungal cell membranes.
Terbinafine inhibits squalene epoxidase, which decreases ergosterol synthesis, causing the death of
fungal cells. Use it until symptoms significantly improve.
Fluconazole is a synthetic oral antifungal (broad-spectrum bistriazole) that selectively inhibits fungal
cytochrome P-450 and sterol C-14 alpha-demethylation.
These dermatological agents may be used to supplement antimycotic agents in certain clinical situations.
Aluminum acetate is a drying agent for vesicular tinea pedis. Dissolve aluminum acetate tablets in
water to produce a 1:10-40 solution.
Ammonium lactate lotion is used to decrease scaling in patients with hyperkeratotic soles. It contains
lactic acid, an alpha hydroxy acid that has keratolytic action and thus facilitates release of comedones.
It causes disadhesion of corneocytes. Ammonium lactate lotion is available in 12% and 5% strengths.
Use 12% lotion.
Topical urea is esed to decrease scaling in patients with hyperkeratotic soles. It promotes hydration
and removal of excess keratin by dissolving the intracellular matrix. It is available in 10-40%
concentrations.
Referncias:
1- Infeco dermatoftica. ltima atualizao em Nov 28, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://
brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/119/highlights.html>. Acesso em 08 ago 2015.
2- ROBBINS CM. Tinea pedis. Updated in Dec 10, 2014. In: Medscape. URL: <http://emedicine.
medscape.com/article/1091684-overview>. Acesso em 07 Ago 2015.
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