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Guia Prtico
Direco-Geral da Sade
&
Direco-Geral do Turismo
Lisboa 2001
INTRODUO
O GUIA que ora se publica refere-se s medidas que devem ser adoptadas
para prevenir e controlar o aparecimento de casos de doena dos legionrios
(pneumonia provocada por bactrias do gnero Legionella) relacionados com
viagens.
Estudos epidemiolgicos conduzidos desde 1976 demonstram que em certos
pases da Unio Europeia parte significativa do nmero total de casos de
doena dos legionrios ocorre em indivduos que viajam (no prprio pas ou
no estrangeiro). Por isso, esta forma associada a viagens (que resulta da visita
ou estadia em determinados empreendimentos tursticos) desenvolvida nesta
publicao com particular destaque.
Os empreendimentos tursticos (hoteis, hoteis-apartamentos, apartamentos
tursticos, aldeamentos tursticos, etc.) constituem, assim, elementos
essenciais na compreenso do processo de transmisso da doena, quer no
que respeita origem da fonte da infeco quer nas aces que visam a sua
preveno e controlo.
Importa, por isso, desenvolver procedimentos de controlo da doena, de molde
a contribuir para a segurana dos viajantes, atravs da cooperao
interinstitucional e entre os sectores pblico e privado.
Neste contexto, os proprietrios, exploradores e pessoal destes
empreendimentos devem assumir responsabilidades na identificao e
preveno dos factores de risco relacionados com a doena e colaborarem
com as autoridades de sade e de turismo.
A DOENA
A pneumonia constitui a manifestao clnica mais expressiva da infeco.
Surge habitualmente de forma aguda e pode, nos casos mais graves, conduzir
morte.
A doena tem sido identificada nas Amricas, Austrlia, frica e Europa,
podendo ocorrer sob a forma de casos espordicos ou de surtos epidmicos,
sobretudo nos meses de Vero e Outono.
A bactria do gnero Legionella, para alm de se encontrar nos ambientes
aquticos naturais (como lagos e rios), tambm pode colonizar os sistemas
artificiais de abastecimento de gua, nomeadamente as redes de grandes
edifcios como os empreendimentos tursticos, sempre que encontre condies
favorveis sua multiplicao, nomeadamente as seguintes:
Dos factores que favorecem a colonizao das redes prediais dos grandes
edifcios h a destacar a temperatura da gua (condies ptimas de
multiplicao bacteriana entre 20 e 43C) e o pH (que pode oscilar entre 2 e
8.5).
Investigaes laboratoriais demonstram que o agente da infeco se encontra
preferencialmente na gua quente sanitria, nos sistemas de ar condicionado
(como nas torres de arrefecimento, nos condensadores de evaporao e nos
humidificadores), nos aparelhos de aerossis ou nas fontes decorativas. A
bactria tem sido isolada nas rede de abastecimento de gua, onde, alis,
pode sobreviver longos meses. Os pontos de maior disseminao de aerossis
so as torneiras de gua quente e fria e os chuveiros.
A infeco transmite-se por via area (respiratria), atravs da inalao de
gotculas de gua (aerossis) contaminadas com bactrias, sendo importante
referir que no se transmite de pessoa a pessoa, nem pela ingesto de gua
contaminada.
Em regra, cinco ou seis dias depois de um indivduo inalar bactrias (presentes
nas gotculas de gua) podero surgir as primeiras manifestaes clnicas. o
chamado perodo de incubao que, no entanto, pode variar entre dois e dez
dias.
Pode, pois, acontecer que a doena s se manifeste depois do viajante ter
regressado a casa. H que realar o facto de um caso s poder ser
considerado associado a viagens quando o doente passou pelo menos uma
noite fora de casa nos dez dias anteriores ao incio da doena. Porm, nestas
situaes, o empreendimento turstico onde o doente pernoitou no pode ser
implicado, com toda a certeza, como fonte de infeco. Considera-se como um
elemento a ter em ateno na investigao epidemiolgica e no um dado
adquirido como prova inquestionvel.
A doena afecta preferencialmente pessoas adultas com mais de 50 anos de
idade (duas a trs vezes mais homens do que mulheres), sendo rarssima em
indivduos abaixo dos vinte anos.
Atinge em especial fumadores. So igualmente factores de risco, doenas
crnicas debilitantes (alcoolismo, diabetes, cancro, insuficincia renal) ou ainda
doenas com compromisso da imunidade ou que imponham medicao com
corticoides ou quimioterapia.
No se dispe de vacina contra a doena dos legionrios.
.
Situao em Portugal
Em Portugal a doena dos legionrios foi pela primeira vez descrita em 1979
(publicao em boletim da OMS).
Repare-se que, desde Janeiro de 1995 at 31 de Dezembro de 2000, foram
identificados 63 novos casos cuja doena foi associada a viagens e alojamento
em unidades hoteleiras portuguesas, notificados pela rede europeia (EWGLI).
semelhana de outros pases europeus, a doena associada a viagens
assume maior expresso nas zonas tursticas.
Apesar da eventual relao entre a viagem e a doena, de mencionar que em
muitos dos casos no tem sido possvel confirmar o nexo de causalidade.
Interveno dos Ministrio da Sade e Ministrio da Economia
Os servios do Ministrio da Sade, no contexto do Servio Nacional de Sade
e no quadro das organizaes internacionais que Portugal integra,
designadamente a Unio Europeia e a Organizao Mundial da Sade, esto
envolvidos nos trabalhos que visam identificar, monitorizar, prevenir e controlar
as infeces por legionelas.
Tal como outras doenas transmissveis, a doena dos legionrios est includa
na lista das doenas de declarao obrigatria desde 1999. A declarao da
responsabilidade de todos os mdicos quer exeram a actividade no Servio
Nacional de Sade quer no sector privado. Cabe, por outro lado, ao respectivo
Delegado Concelhio de Sade a responsabilidade da conduo de aces de
inspeco, tanto do ponto de vista preventivo como aps a notificao de um
ou mais casos de doena, bem como a verificao do cumprimento das
recomendaes contidas no presente GUIA.
b) Inibidores de incrustao
incluindo
testes
Dureza
Alcalinidade
Cloretos
Sulfatos
Condutividade
Slidos suspensos dissolvidos
Slidos suspensos totais
Nvel de inibidores anti-incrustantes e anti-corrosivos
Temperatura
Ferro total
Metais pesados
Organofosfatos
Pesquisa de bactrias do gnero Legionella (em certos casos)
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d) Outros Mtodos
A eliminao das bactrias legionelas na gua pode ser conseguida, para alm
do recurso s substncias qumicas, atravs do calor (ver frente desinfeco
trmica).
Como mtodo alternativo h a referir o recurso ao sistema de ionizao por
dissoluo electroltica dos metais cobre e prata na gua.
A concentrao de cobre deve ser mantida em Cu = 400 gr e a prata em Ag =
40 gr, respectivamente. Se a gua for amaciada, a concentrao de prata Ag
= 20gr pode ser efectiva. Contudo, este mtodo susceptvel dureza da
gua, devido possibilidade de formao de pelculas protectoras,
observando-se que difcil manter a concentrao do io prata na gua
quando o pH atinge valores prximos de 7,6.
Existem outras tecnologias disponveis como o uso de ozono (biocida oxidante
muito potente) que, no entanto, tem o inconveniente de no deixar valor
residual livre.
Outra alternativa o recurso s radiaes ultra-violeta (UV), como mtodo
fsico, constatando-se que a sua eficcia depende dos slidos suspensos
existentes na gua, sendo muitas vezes necessrio efectuar uma filtrao
prvia.
Uma alternativa quanto possibilidade da formao de aerossis nas torres de
arrefecimento recorrer aos sistemas que fazem o arrefecimento a seco,
recorrendo circulao de ar forado. Contudo, esta situao s deve ser
equacionada se as torres de arrefecimento forem substitudas. Apresenta,
porm, a desvantagem destes equipamentos serem mais pesados, maiores e
produzirem, em princpio, mais rudo.
Os sistemas adiabticos so tambm uma alternativa a este processo de
arrefecimento, apresentando no entanto a possibilidade de ocorrncia de zonas
de gua estagnada.
1.4. Procedimentos de Limpeza de Tanques e Tubagens
importante realizar regularmente a limpeza de todas as superfcies hmidas
que deve ter uma frequncia semestral ou trimestral, conforme os resultados
bacteriolgicos o determinem.
Os tanques de gua de arrefecimento ou de compensao, associados s
torres de arrefecimento, devem ser limpos uma vez por ano e removidas as
lamas acumuladas no seu fundo. Dever ainda ser efectuada uma prdesinfeco com cloro seguindo os passos seguintes:
a) Cessar o tratamento qumico existente e isolar todo o equipamento
elctrico excepto a bomba de circulao de gua;
11
Escherichia coli por 100 ml. A lavagem do filtro de areia em presso deve
ser feita diariamente;
O excessivo uso da gua de recirculao pode levar acumulao de sais
dissolvidos em excesso, para compensar este fenmeno conveniente que
semanalmente a gua seja retirada do sistema e substituda por gua
fresca;
Todas as aces de manuteno, operao e monitorizao devem ser
registadas num livro de ocorrncias assim como qualquer alterao no
sistema.
2.4. Programa de Controlo Analtico
Em ambas as redes de gua quente ou fria importante fazer uma
monitorizao numa base mensal e ser revista anualmente. Os parmetros a
avaliar so os seguintes:
pH
Metais pesados
Organofosforados
Temperatura
18
Desinfeco Qumica
19
Desinfeco trmica
20
devem
estar
de
acordo
com
as
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CONCLUSES
A doena dos legionrios que constitui um problema de sade pblica, tem
uma clara relao causa-efeito com a colonizao da gua pela Legionella spp
em sistemas de gua de grandes edifcios, sobretudo quando esses sistemas
esto mal concebidos, mal instalados ou com m manuteno.
No entanto, no se podem confundir duas situaes distintas. Uma
representada pela colonizao da gua por bactrias deste gnero, a outra
caracterizada pelo aparecimento de um ou mais casos de doena dos
legionrios.
Constata-se que as condies ambientais que favorecem a colonizao dos
sistemas artificiais de gua (redes prediais, sistemas de ar condicionado, etc.)
por bactrias do gnero Legionella so essencialmente a temperatura, a
estagnao e a existncia de nutrientes na gua. Assim, detalhando, essas
condies so as seguintes:
1. Temperatura de gua entre os 20C e os 45C, sendo o crescimento
mais favorvel entre os 35C e 45C;
2. Condies de pH entre os 2 e 8,5;
3. Zonas de estagnao de gua (reservatrios, fundos-de-saco, etc.);
4. Aparecimento de sedimentos na gua que suportam o crescimento do
microbiota, como algas e protozorios (as bactrias do gnero
Legionella multiplicam-se dentro de amibas, onde adquirem maior
virulncia);
5. Presena da L-cistena, sais do io frrico e matria orgnica;
6. Formao de aerossis com dimenses de 1-5 m, associados
utilizao de chuveiros, aos sistemas das torres de arrefecimento/ar
condicionado e outros equipamentos que contribuam para a sua
produo.
Compreende-se, por isso, que as medidas gerais de controlo estejam
associadas boa concepo, instalao e manuteno dos sistemas e dos
equipamentos, salientando-se a importncia em:
Evitar a libertao de sprays e aerossis;
No usar materiais nos sistemas que permitam a aderncia dos
microrganismos e a formao de biofilmes;
Manter os sistemas devidamente limpos, evitando o aparecimento de
sedimentos e nutrientes;
Evitar que as temperaturas da gua fria ultrapassem os 20C e que, por
outro lado, as temperaturas dos depsitos de gua quente no desam
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ANEXO
Lisboa
Porto
Coimbra
Departamento de Zoologia
Faculdade de Cincias e Tecnologia
3004-517 Coimbra
Faro
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
John
Herbert,
Kelcrof
Consulting
Engineers,
Advisory
Service,
(john.herbert@Kelcroft.com);
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