Clasificacin

Las fracturas del astrgalo se clasifican en los siguientes tipos:

1.
2.
3.
4.

Fracturas
Fracturas
Fracturas
Fracturas

de la cabeza (5-10 %).

del cuello (50 %).
del cuerpo (15-20%).
psteocondrales y apofisarias.

Fractura del cuello

Fueron descritas por Anderson y Coltart como Astrgalo del aviador. Se
producen por flexin dorsal forzada, durante la cual el impacto del borde
anterior de la extremidad distal de la tibia fractura inicialmente el cuello,
produciendo en l un trazo vertical; movimientos de rotacin interna aaden
despus lesiones en el ligamento interseo talocalcneo y en los ligamentos
PAA y PC, lo que inestabiliza el cuerpo hasta subluxarlo o luxarlo,
habitualmente en direccin posteromedial. Siguiendo la clasificacin de
Hawkins podemos distinguir tres tipos:

Tipo
I
II
III

Caractersticas
Fractura no desplazada
de cuello
Fractura de cuello con
subluxacion del cuerpo
Fractura de cuello con
luxacin del cuerpo

Riesgo de necrosis
Menor de 10%
40%
70%

Hay un cuarto tipo de fractura del cuello del astrgalo caracterizado por
luxacin de la cabeza con o sin luxacin acompaante de! cuerpo. A veces
(en un 20-30 % de los casos), las fracturas de astrgalo se asocian a una
fractura del malolo tibial, lo que amenaza el haz vasculonervioso
retromaleolar.
Las fracturas tipo I se pueden tratar, de forma ortopdica, con un botn de
yeso durante 8 a 12 semanas y manteniendo la descarga las primeras 4-6
semanas, aunque hay autores partidarios de tratarlas mediante fijacin
percutnea con agujas o tomillos canulados. En los tipos II y III suele ser
necesaria la reduccin quirrgica urgente y posterior sntesis rgida con
tomillos, lo que permite reducir el riesgo de necrosis y facilitar la
consolidacin con restablecimiento d la irrigacin. Si se planea utilizar la
RM para el seguimiento de la vascularizacin sea, conviene emplear
implantes de titanio. Despus de la fijacin se requiere descarga durante 46 semanas, realizndose desde el principio ejercicios de movilizacin de las
articulaciones del tobillo y subastragalina.
Estas lesiones requieren un control peridico. La presencia radiolgica de
reabsorcin subcondral en tomo a las 6-8 semanas de la lesin (signo de
Hawkins) supone buen pronstico, ya que esta osteopenia reactiva no sera
posible sin una buena irrigacin. La aparicin de necrosis isqumica no
siempre se acompaa de colapso, y en muchos casos se tolera
satisfactoriamente sin necesidad de recurrir a la artrodesis. Los malos

resultados despus del tratamiento de estas fracturas parecen estar

asociados ms bien con reducciones no anatmicas.

Fracturas del cuerpo

A menudo son consecuencia de un traumatismo de alta energa, y su
destruccin hace imposible la reconstruccin. La nica opcin teraputica,
en muchos casos, es la extirpacin de sus fragmentos y la artrodesis de
Blair de tibia a cuello y cabeza.
Fracturas osteocondrales y apofisarias
Lo fundamental es diferenciar las fracturas del tubrculo posterior
(unilaterales, con un trazo irregular y de densidad similar a la esponjosa) de
la variante anatmica conocida como os trigonum (presente en un 50 % de
la poblacin), bilateral y limitado por una lnea regular claramente
osteocondensada. No debe olvidarse tampoco la posibilidad de produccin
de fracturas osteocondrales en los traumatismos indirectos del tobillo.
Fracturas del calcneo
Detalles anatmicos de importancia clnica
Desde el punto de vista estructural, el calcneo responde a sus funciones
como:
1) brazo de palanca en el que se aplica la fuerza del tendn de Aquiles;
2) transmisor del peso corporal al suelo desde la tibia y el astrgalo, a
travs de las facetas articulares subastragalinas anterior y posterior, y
3) apoyo principal de la columna lateral del pie (cuboides y metatarsianos
laterales). Influye en el alineamiento en varo o valgo del retropi.
Consecuentemente, bajo la faceta posterior se encuentra una densa rea
trabecular (el tlamo articular de Destot), y tanto en el llamado ngulo de
Gissane como en el sustentaculum tali se encuentra una cortical engrosada,
mientras que la cortical medial es delgada y frgil. Bajo el surco situado
entre las carillas subastragalinas anterior y posterior se encuentra una zona
triangular (rea pseudoqustica) de poca densidad por no estar sometida
ni a traccin (como la tuberosidad del tendn de Aquiles) ni a compresin
(como el tlamo). El ngulo de Bhler es el complemento del ngulo
formado por una lnea trazada desde la tuberosidad posterior del calcneo
al punto ms alto de la articulacin subastragalina posterior, y otra desde
este ltimo punto hasta el punto ms alto del proceso anterior; en
condiciones normales, de entre 25 y 40, pero para su correcta valoracin
es conveniente comparar con el calcneo contralateral.
En la cara lateral del calcneo, y en conexin con el malolo externo, se
encuentran las correderas osteofibrosas de los peroneos. Los tendones del
tibial posterior, flexor comn largo, y flexor largo del primer dedo, estn
adosados a la cara medial, cerca del sustentaculum tali; el paquete
vasculonervioso tibial posterior discurre paralelamente a estos tendones.

Finalmente, debe recordarse que, bajo la tuberosidad posterior del calcneo,

subyace, entre la gruesa capa drmica y la aponeurosis plantar, una
estructura muy especializada: numerosos haces verticales unen la fascia
profunda a la superficial circunscribiendo celdillas fibrosas en las que se
alojan pequeos paquetes adiposos; esta almohadilla plantar tiene una
funcin de amortiguacin frente a compresiones y cizallamientos.
Mecanismo de produccin y clasificacin
Este es el hueso del tarso que con mayor frecuencia se fractura. El
traumatismo se produce por precipitacin o accidente de trfico. Por ello se
asocia a menudo (10-25 % de los casos) a otras lesiones, como fractura de
la meseta tibial, fractura de cadera, o fractura vertebral. Sus fracturas se
clasifican en dos grandes grupos: las extraarticulares, de mejor pronstico
en general, y las intraarticulares, de mayor importancia clnica, tanto por su
frecuencia, como por su gravedad.
Fracturas extraarticulares
Suponen un 25-30 % de los casos. Se producen por traumatismos indirectos
o arrancamiento, y no requieren ni reduccin ni otro tratamiento que no sea
el sintomtico. Una notable excepcin a esta afirmacin general viene
representada por la avulsin de la insercin sea del tendn de Aquiles, que
debe ser reducida y sintetizada quirrgicamente empleando dos tornillos de
esponjosa.
Fracturas intraarticulares
a) Mecanismo. Estas fracturas suponen un 70-75 %, y se producen por
compresin: la apfisis lateral o peronea del astrgalo, de forma triangular,
penetra como una cua en el seno seo calcneo conocido como ngulo de
Gissane. Se produce as un trazo inicial de fractura que divide al calcneo en
dos grandes fragmentos: uno anteromedial (que incluye siempre al
sustenaculum tali) y otro posteromedial, cuya extensin depende de la
posicin del pie en el momento del impacto (a mayor valgo, ms extenso
ser el fragmento posterior, que incluir o no a la carilla subastragalina
posterior). A partir del trazo inicial, el traumatismo puede producir adems
un hundimiento de la faceta posterior bajo el impacto de la correspondiente
del astrgalo, o una fractura separacin por traccin reactiva intensa del
tendn de Aquiles. Si la energa es suficiente, llega a fracturar la cortical
externa, con conminucin extensa y grave as como aplastamiento y
ensanchamiento global del hueso. El impacto plantar produce adems
rotura estructural y hemorragia en la almohadilla del taln.
b) Valoracin clnica y radiolgica. La valoracin clnica es similar a la de
otros traumatismos (mecanismo, valoracin de las partes blandas, estado
neurovascular, fracturas asociadas, etc.). Para una adecuada valoracin
radiolgica, son necesarias las siguientes proyecciones:
1. Lateral, en la que se determina la presencia de avulsin tuberositaria
y el grado de hundimiento, mediante los ngulos bituberositarios de
Bhler y crucial de Gissane.
2. Axial, con el pie sobre la placa en dorsiflexin y angulacin del rayo
de 30, que permite apreciar el trazo principal y el ensanchamiento.

3. Axial oblicua medial de Brodn, lateral centrada en el seno del tarso,

con el pie en extensin, supinacin y rotacin interna, lo que permite
valorar la congruencia articular subastragalina.
Se considera que la TAC permite una valoracin muy til de la fractura, en
trminos tanto de indicacin como de estrategia teraputica.
c) Tratamiento. No existe discrepancia sobre el tratamiento de las fracturas
intraarticulares no desplazadas, que requieren vendaje compresivo,
elevacin, inmovilizacin, y aplicacin de hielo, en el momento inicial, para
completar el tratamiento con descarga ms o menos prolongada. Sin
embargo, en el caso de las fracturas desplazadas no hay acuerdo sobre las
indicaciones de tratamiento conservador o quirrgico, si bien actualmente
parece existir una recuperada tendencia hacia el segundo, por considerar
que una reduccin cerrada no puede corregir el hundimiento talmico, la
incongruencia articular, el ensanchamiento del cuerpo y otras alteraciones
anatmicas. Para que el tratamiento quirrgico sea el apropiado, se
considera recomendable una valoracin mediante TAC y el empleo de una
escrupulosa tcnica en cuanto a incisin, manipulacin de partes blandas,
uso de autinjerto esponjoso y osteosntesis, as como la necesaria
experiencia quirrgica, en caso contrario, pueden aparecer complicaciones
graves, especialmente ostetis.
El tratamiento conservador (o semiinvasivo) de estas fracturas consiste en
reducir la fractura por manipulacin cerrada o con agujas percutneas, para
levantar el fragmento hundido, aplicar compresin mediolateral, e
inmovilizar con una frula, para pasar precozmente a la movilizacin precoz
en descarga. Lo cierto es que no existen todava estudios que demuestren
claramente las ventajas del tratamiento quirrgico.
d) Complicaciones y secuelas. Las fracturas intraarticulares de calcneo
conllevan un elevado porcentaje de incapacidad postraumtica, cuyas
causas habituales son:
1. Artrosis subsfragalina dolorosa, que puede resolverse con una
artrodesis planeada de forma muy selectiva, identificando el origen
del dolor mediante infiltraciones de anestsico.
2. Tenosinovitis de los peroneos, por este-nosis del tnel osteofibroso,
que puede identificarse tambin con inyeccin de anestsico local, y
resolverse mediante la apertura de la vaina con eliminacin
simultnea de la prominencia sea en la cortical lateral.
3. Sndrome del tnel del tarso, que puede identificarse por
electromiografa y tratarse mediante descompresin.
4. Insuficiencia mecnica, por aplanamiento de la bveda y ascenso
relativo del tendn de Aquiles.
5. Talalgia por fibrosis plantar y prdida de la amortiguacin de la
almohadilla, lo que puede suplirse con plantillas blandas.

Traumatismos de medio y antepi

Estas fracturas y luxaciones con frecuencia se ignoran, diagnosticndose
como simples esguinces y desdendose teraputicamente. Si bien algunas

de ellas son, en verdad, de pronstico benigno, y obedecen de forma

satisfactoria a tratamientos sintomticos, otras son causa frecuente de
molestias y limitaciones funcionales residuales importantes (rigidez,
artrosis, insuficiencia mecnica). Para evitar errores por omisin, es
conveniente recordar que:
1. Muy frecuentemente, tanto la deformidad como la impotencia
funcional inmediata no son tan llamativas como en otras
localizaciones.
2. La presencia de una tumefaccin importante debe hacer sospechar
una lesin de mayor gravedad que un simple esguince y, adems,
puede enmascarar una desviacin sea subyacente.
3. Si bien una fractura diafisaria de un metatarsiano o una luxacin
metatarsofalngica son fcilmente detectables en el examen
radiolgico, la delimitacin de relaciones anormales en el complejo
articular mediotarsiano es con frecuencia difcil. De ah la
conveniencia de obtener proyecciones en diversos grados de
oblicuidad, y de comparar el lado lesionado con el contralateral ileso,
as como de realizar radioscopias de esfuerzo.
4. En algunas localizaciones, la inestabilidad de la lesin, especialmente
en las localizaciones articulares, hace insuficiente el tratamiento
conservador, por lo que es necesaria la fijacin percutnea o abierta.
5. La creciente frecuencia de lesiones por aplastamiento exige la
valoracin y el trata-miento especfico de las lesiones de partes
blandas, incluso en ausencia de heridas.
Lesiones ms significativas, en funcin de que sean subsidiarias de
tratamiento cerrado o quirrgico:
a) Tratamiento sintomtico o cerrado simple: fracturas no desplazadas del
escafoides y las cuas; fracturas no desplazadas o reducibles de
metatarsianos; fracturas de las falanges; y luxaciones reducidas de las
articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
b) Tratamiento quirrgico para reduccin, o fijacin, o ambas; fracturas
desplazadas del escafoides o las cuas; subluxacin (por inestable) de la
primera cua; y subluxacin o luxacin (por inestables) de la articulacin de
Chopart. Las luxaciones de la articulacin de Lisfranc deben ser
cuidadosamente consideradas, ya que a veces presentan compromiso
vascular por lesin de la arteria pedia y la comunicante intersea, lo que
exige la reduccin inmediata; se trata de lesiones que siempre son
inestables, por lo que requieren una fijacin con agujas o tomillos, tras una
reduccin exacta.