Sndrome Miofascial 6

Fernanda Rodrigues Lima

Lais Verderame Lage

SUMRIO

Introduo e definies, 581

Epidemiologia, 581
Etiopatogenia, 582
Aspectos clnicos e diagnsticos, 582
Tratamento, 583
Tratamento local, 583
Teraputica medicamentosa, 583
Teraputica no-medicamentosa, 584
Preveno de novos surtos, 584
Consideraes finais, 584
Referncias bibliogrficas, 584

Introduo e definies
O sistema musculoesqueltico o responsvel pela
estabilidade esttica e dinmica das extremidades e do
tronco. A eficincia de sua funo depende da integridade de seus componentes estruturais, da biomcanica adequada e do alinhamento corporal e postural correto, resultando em movimentos livres e indolores. Quando h
quebra desse conjunto harmnico, ocorrem fenmenos
dolorosos e perda da funo.
Muitos estados traumticos so acompanhados de incapacidade temporria ou permanente. O traumatismo
pode ocorrer como um acidente nico e violento, com imediato aparecimento da leso, ou ser o resultado de traumas
crnicos resultantes de hbitos posturais ou ocupacionais
que originam fadiga muscular persistente, desequilbrio
msculo-fscio-tendneo e tenso. Portanto, os quadros
miofasciais geralmente esto associados a vcios posturais
ou dinmicos ou a alteraes anatmicas estruturais1.
A sndrome miofascial pode ser definida como um
conjunto de sintomas sensoriais, motores e autonmicos
que esto associados com os pontos-gatilho miofasciais1,2. Os distrbios sensoriais descritos so disestesias,
hiperalgias e dor referida. As manifestaes autonmicas
mais comuns so alteraes de temperatura, sudorese, piloereo, eritema, salivao e queixas proprioceptivas3,4.

Um ponto-gatilho miofascial um ponto hipersensvel em um msculo esqueltico associado a um ndulo,

tambm hipersensvel, palpvel ao exame fsico3.
Quando o ponto-gatilho pressionado, a dor causada produz um efeito no alvo ou na zona de referncia.
Essa rea de referncia a caracterstica que diferencia a
sndrome miofascial da fibromialgia. Em geral, a dor produzida pela presso, pelo distrbio motor ou pelo fenmeno autonmico distante do foco de origem da presso e reprodutvel. Esse padro de dor referida
dificilmente coincide com uma distribuio de dermtomo, mas, em geral, segue um padro consistente5. Na dor
miofascial, os pontos-gatilho so relacionados causa da
dor, ou seja, se eles forem tratados, o paciente melhorar.
Na fibromialgia, os pontos dolorosos so teis ao diagnstico, mas no devem ser tratados isoladamente.
Entre os quadros miofasciais, podemos citar a sndrome escpulo-costal ou sndrome do ngulo da escpula, situao em que o paciente refere dor na regio dorsal, principalmente na face posterior da cintura escapular,
que se irradia para a regio cervical, o ombro e a parede
torcica. A palpao revela o ponto-gatilho na poro
medial e sob a escpula. Esse quadro geralmente est associado a posturas viciosas, ombros protusos, escoliose e
microtraumatismos por movimentos repetitivos.
As fascites da regio pr-sacral, gltea e do tensor da
fscia lata so outros exemplos de quadros lgicos com dor
irradiada para os membros inferiores, simulando ciatalgia.
Essas condies so de diagnstico clnico e de excluso, e
as alteraes histolgicas dos pontos-gatilho so, em geral,
pouco significativas ou mesmo ausentes. Acredita-se que a
etiologia seja traumtica, mas na patognese da dor miofascial observam-se, alm dos fatores traumticos, alteraes bioqumicas, metablicas, neurognicas e isqumicas,
ou seja, locais. Essas alteraes e o sistema nervoso atuariam juntos, criando um ciclo de dor-espamo-dor1.

Epidemiologia
As sndromes miofasciais so afeces extremamente
comuns no dia-a-dia do consultrio do reumatologista,

582

CLNICA MDICA

DOENAS REUMATOLGICAS

uma vez que h cerca de 200 msculos pareados no corpo

humano que funcionam como stios para essa afeco. No
entanto, ainda no h dados nacionais que relatem essa
freqncia. Os quadros mais comuns esto distribudos
na musculatura cervical e cintura escapular6. Um estudo
demonstrou a prevalncia de pontos miofasciais em msculo de 54% de indivduos assintomticos7. O quadro tem
sua maior prevalncia na faixa etria entre 30 e 50 anos e
afeta mais o sexo feminino e indivduos sedentrios.

Etiopatogenia
Em geral, um ponto-gatilho se desenvolve aps uma
injria inicial a uma banda de fibras musculares. Essa injria pode incluir um evento traumtico evidenciado ou
traumas de repetio no msculo acometido. O pontogatilho causa dor e estresse no msculo ou nas fibras
musculares. medida que o estresse aumenta, o msculo
vai se tornando fadigado e mais suscetvel ativao de
novos pontos-gatilho adicionais. Quando vrios fatores
predisponentes se combinam com um evento produtor de
estresse agudo, temos a ativao da sndrome miofascial1.

mais extenso em rea, vem acompanhado com fraqueza e

fadiga. Nesse caso, devem-se considerar como diagnsticos diferenciais a fibromialgia, o hipotireoidismo e as espondiloartropatias soronegativas.
O quadro , em geral, insidioso e bem localizado em
um segmento do corpo. O paciente geralmente observa
uma rea endurecida, que corresponde a bandas de contratura muscular. A dor existe no repouso, mas mais
pronunciada com a movimentao passiva ou ativa da regio acometida. Uma caracterstica desse quadro o padro de dor referida, em que o paciente relata dor em
uma rea-satlite da regio marcada pela contratura
muscular. Alm da dor, o paciente pode se queixar de hiperestesia e perda de fora na regio acometida. Alguns
sintomas autonmicos como lacrimejamento e salivao
so descritos. Disfagia, alteraes do equilbrio e tonturas
tambm podem estar relacionadas com a sndrome.

Aspectos clnicos e diagnsticos

No existe nenhum exame laboratorial ou anatomopatolgico que contribua para o diagnstico da sndrome
miofascial. O diagnstico depende da anamnese e do exame fsico executados de forma detalhada. O Quadro I
apresenta um resumo de oito aspectos clnicos principais
que devem ser considerados no diagnstico, de acordo
com Simons et al.5. A identificao do padro referido da
dor de fundamental importncia para o diagnstico e o
tratamento da sndrome.
Alguns diagnsticos diferenciais devem ser levados
em conta. Os principais so outras afeces de partes moles como tendinopatias, bursopatias e contraturas musculares. De acordo com o stio acometido, devem-se considerar algumas sndromes compressivas radiculares,
como a sndrome do tnel do carpo. Quando o quadro

Figura 1. Palpao plana.

Quadro I. Aspectos clnicos da sndrome miofascial

Descrio do incio do quadro.
Dor com padro de distribuio (referida).
Dficit de amplitude de movimento da rea afetada com
desencadeamento dos sintomas quando o indivduo se alongar
Fraqueza muscular local induzida pela dor, mas sem atrofia no exame
fsico.
Uma banda miofascial palpvel correlacionada com o ponto-gatilho.
A compresso causa dor semelhante descrita como a queixa
principal do paciente.
LTR provocada por snapping, palpao vigorosa ou uma insero
rpida da agulha.
A reproduo da dor referida com estmulo mecnico do
ponto-gatilho.

Figura 2. Palpao em pina.

6 SNDROME MIOFASCIAL

O mdico deve solicitar ao paciente que tente apontar com um dedo a regio mais intensa de dor. Como
existe j um padro estabelecido de reas referidas com os
seus respectivos pontos-gatilho, os locais desses ltimos
geralmente j so previsveis e esto bem descritos na literatura1. A banda palpvel considerada crtica para a
identificao do ponto-gatilho2,8. So descritos na literatura trs mtodos para identificar, pela palpao, um
ponto-gatilho:
Palpao plana: nessa forma, escorregamos o dedo
indicador entre as fibras musculares do msculo afetado.
A pele fica literalmente empurrada para um lado, enquanto o corpo muscular palpado pelo dedo do mdico (Figura 1).
Palpao em pina: essa forma utilizada para
identificar um ponto-gatilho especfico. O msculo preso entre o polegar e o indicador do examinador. As fibras
comprimidas entre os dedos so examinadas para localizar a banda de contratura (Figura 2).
Palpao profunda: nessa forma, a ponta do dedo
colocada sobre a rea do msculo com suspeita de apresentar o ponto-gatilho, e produz-se uma compresso.
Deve-se utilizar essa tcnica para pontos profundos (Figura 3).
No so raras as vezes em que o quadro de sndrome
dolorosa miofascial acompanhado por uma outra afeco localizada do aparelho locomotor, como o caso de
uma tendinite no punho associada dor na musculatura
do antebrao. Assim, o diagnstico no deve se limitar
sndrome miofascial, importante observar outros problemas musculoesquelticos do paciente.
Como em outras situaes na medicina, o sucesso do
tratamento da sndrome dolorosa miofascial depende da
busca pela causa do seu aparecimento. Assim, os desvios
posturais devem ser avaliados com cuidado. O mdico
deve verificar quais as posturas assumidas pelo paciente
no trabalho, nas atividades dirias ou mesmo nos pero-

dos de repouso. Roupas justas, calados, bolsas e cargas

dirias podem ser responsveis pelo aparecimento das
queixas, mas os reais fatores desencadeantes s sero
identificados por profissionais experientes, pois no costumam estar presentes no momento da consulta.
Os traumas ocorridos em acidentes, prticas esportivas e manipulaes cirrgicas tambm so causas habituais
de aparecimento dos sintomas, mas nessas situaes o resultado do tratamento pode ser bem-sucedido, pois o fator
desencadeante do problema j no se encontra presente.

Tratamento
O tratamento desses quadros deve sempre observar
alguns aspectos fundamentais: para identificar os agentes
causadores, o mdico deve pesquisar hbitos posturais,
profissionais e de lazer, alm do desempenho das atividades da vida diria e da vida prtica, as quais podem estar
contribuindo para o desencadeamento e/ou agravamento
do quadro.

Tratamento local
As intervenes localizadas so as mais eficientes para a
desativao dos pontos-gatilho. Os recursos teraputicos
envolvem a prescrio de exerccios de alongamento e fortalecimento que visem melhora da funo muscular1 ou
procedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, como
mtodos fsicos (ultra-som, ondas curtas e estimulao
transcutnea), agulhamento seco, acupuntura, infiltrao
com lidocana, toxina botulnica e massoterapia9-14.
A tcnica de agulhamento constitui o tratamento
com mais evidncia cientfica na literatura (Figura 4). Vrias tcnicas foram avaliadas, como agulhamento seco,
com anestsico local, soluo salina e gua estril. Um
achado comum em todas as tcnicas que, pelo menos de
forma anedotal, a durao do alvio da dor, aps o procedimento, supera a durao da ao do medicamento aplicado, quando aplicado1,9,14.

Teraputica medicamentosa
O arsenal de medicamentos indicados inclui desde
analgsicos e antiinflamatrios at relaxantes musculares

Figura 3. Palpao profunda.

Figura 4. Agulhamento de ponto-gatilho.

583

584

CLNICA MDICA

DOENAS REUMATOLGICAS

e antidepressivos tricclicos e inibidores da recaptao da

serotonina, conforme a gravidade e cronicidade do
caso11. Como foi ressaltado anteriormente, importante
identificar e tratar comorbidades no aparelho locomotor,
como osteoartrose sintomtica, tendinopatias e bursopatias, que possam contribuir para a manuteno da sndrome miofascial. Nesse sentido, em geral h necessidade
eventual do uso de medicao sistmica.

Teraputica no-medicamentosa
H uma vasta gama de meios fsicos que podem e devem ser utilizados nesses quadros. Nas fases mais agudas,
recomenda-se a crioterapia (imerso em gua fria, compressas de gelo, sprays e recursos de importncia no controle da dor). Podem-se ainda utilizar iontoforese com
histamina e eletroterapia; indica-se tambm cinesioterapia o mais precocemente possvel, com o objetivo de
manter a amplitude articular1,11.
Nas fases subagudas e crnicas, o calor superficial
(compressas quentes, banhos de parafinas, raios infravermelhos) ou profundo (ultra-som, ondas curtas e microondas), dependendo das estruturas acometidas, ser a teraputica de eleio. Enfatizamos que a cinesioterapia,
uma tcnica fisioterpica baseada em exerccios e mobilizao, de extrema importncia e visa restaurao da
funo motora comprometida. Os exerccios devem seguir um roteiro preestabelecido, de acordo com o grau de
leso, o acometimento anatmico e a evoluo da doena. A fisiologia muscular e a biomecnica articular devem
ser respeitadas.

Preveno de novos surtos

Orientao quanto preveno de novos surtos dever ser estabelecida a partir da identificao de nexo
etiolgico da leso e dos fatores predisponentes e desencadeantes do processo lgico. A adequao nas atividades
profissionais e a manuteno osteomioarticulares so fatores fundamentais para atingir uma adequada preveno
de novas leses. A abordagem teraputica deve buscar o
restabelecimento dos equilbrios fisiolgico e biomecnico, pois somente a normalizao funcional resulta em
cura.
A evoluo tende a ser boa, com controle do quadro
e combinao dos mtodos j citados. A recorrncia dos

sintomas se correlaciona de forma positiva com a manuteno dos fatores desencadeantes. Os vcios posturais, o
sedentarismo, o uso de ferramentas inadequadas e os movimentos repetitivos no trabalho so alguns exemplos.

Consideraes finais
A sndrome miofascial engloba um conjunto de sinais e sintomas, como dor, parestesia e alteraes autonmicas, que afetam virtualmente qualquer segmento do
aparelho locomotor. uma condio comum no dia-adia do consultrio reumatolgico e deve ser considerada
como diagnstico diferencial de quadros segmentares dolorosos crnicos. Apresenta uma forte relao com vcios
posturais e movimentos de repetio. O seu tratamento
deve envolver algumas etapas bsicas, como a terapia local, administrao de medicamentos de ao sistmica,
medidas fsicas e, principalmente, a busca e correo de
fatores perpetuantes.

Referncias bibliogrficas
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North America 2007; 91(2):229-39.
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approach when other treatment failed. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics
of North America 1997; 8:179-96.
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S et al. (eds.). The management of pain. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1996. p.352-67.
4. Long S, Kephart W. Myofascial pain syndrome. In: Ashburn M, Rice L (eds.).
The management of pain. New York: Churchill Livingstone, 1998. p.299-321.
5. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simon's myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2.ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
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nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain 1989;
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11. Hubbard D. Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment,
and review of pharmacologic studies. Journal of Musculoskeletal Pain 1996;
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13. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulism toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 1994; 59:65-9.
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muscle. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80:729-35.

Fibromialgia 7

Lais Verderame Lage

Fernanda Rodrigues Lima

SUMRIO

Introduo e definies, 585

Prevalncia, 585
Etiologia e fisiopatologia, 586
Alteraes musculares, 586
Alteraes neuro-hormonais e autonmicas, 586
Alteraes hormonais, de neurotransmissores e citocinas, 586
Alteraes hormonais, 586
Citocinas, 586
Neurotransmissores, 586
Alteraes neuroendcrinas e autonmicas, 586
Distrbios do sono, 587
Aspectos clnicos e diagnsticos, 587
Manifestaes clnicas associadas, 587
Diagnstico diferencial, 588
Tratamento, 588
Tratamento medicamentoso, 588
Tratamento no medicamentoso, 589
Consideraes finais, 590
Referncias bibliogrficas, 590

Introduo e definies
A fibromialgia uma condio comum na prtica
clnica e se caracteriza pelo quadro de dor muscular difusa e crnica, com freqncia associada a queixas de
fadiga, distrbios do sono e baixa tolerncia a exerccios
fsicos1. J foi descrita por vrias sinonmias, entre as
quais: reumatismo psicognico, fibrosite, sndrome da
fadiga crnica, mioalgoencefalite e sndrome da guerra
do Golfo.
A maioria dos pacientes do sexo feminino, com
idade entre 35 e 60 anos de idade. Embora a manifestao cardinal do quadro seja a dor musculoesqueltica difusa, a queixa inicial pode ser de dor localizada. A
dor crnica e persistente, e para um mesmo paciente pode variar de intensidade, exacerbando-se nos pe-

rodos de ansiedade ou estresse (fsico ou psicolgico).

Outros sintomas citados com freqncia so sensao
de adormecimento, pontadas, queimao ou cimbras. Os pacientes podem ainda apresentar uma variedade de sintomas vagos, incluindo parestesias, sensao subjetiva de edema de extremidades, alteraes
cognitivas com dificuldade de concentrao e raciocnio, ansiedade, humor deprimido e irritabilidade1. Algumas sndromes disfuncionais que causam dor em
rgos ou regies especficas tambm so freqentes
nestes pacientes, como dor precordial atpica, dor de
parede abdominal sugestiva de clon irritvel, dor plvica e sintomas urinrios, como aumento da freqncia ou urgncia miccional, sugestivos de sndrome uretral feminina ou cistite intersticial2. A fatigabilidade
encontra-se presente em mais de 90% dos pacientes, e
ocasionalmente a queixa principal. Grande parte dos
pacientes apresenta importante distrbio do sono e
refere sono leve ou interrompido, dificuldade para inici-lo, despertares precoces, que culminam com a sensao de sono no restaurador, caracterizada clinicamente por acordar sentindo-se cansado. Alm disso,
queixas como tontura, sensao de desmaio iminente,
perda de memria, dores de cabea (tanto tensional
como enxaquecosa), palpitaes e fraqueza so bastante freqentes3.

Prevalncia
Em nosso meio, existem dois estudos epidemiolgicos4,5, os quais apontam, de forma semelhante literatura internacional, que a fibromialgia acomete entre 2,5
e 4,4% da populao.
A fibromialgia um quadro que afeta de forma predominante o gnero feminino, e, em estudos realizados
especialmente com esta populao, encontrou-se uma
prevalncia variando de 2 a 11,5%. A fibromialgia, embora mais estudada em adultos, pode estar presente entre crianas e adolescentes com freqncia de 1,3 a 6,2%,
no havendo diferenas entre meninos e meninas6.

586

CLNICA MDICA

DOENAS REUMATOLGICAS

Etiologia e fisiopatologia
A etiopatologia da fibromialgia desconhecida, e
nos ltimos anos se tem notado um crescente esforo
de pesquisadores e cientistas para o esclarecimento de
tal quadro, que indubitavelmente compromete a qualidade de vida dos pacientes.

Alteraes musculares
Durante muitos anos, a fibromialgia foi considerada
como doena primria do sistema musculoesqueltico.
Empregando tcnicas de imuno-histoqumica7, descreve-se atrofia muscular de fibras tipo II, presena de fibras reticulares, edema focal, aumento do contedo do
lipdeo e do nmero de mitocndrias. Tais achados so
interpretados como conseqentes reduo da microcirculao local, que acarreta hipxia das fibras musculares, culminando com a reduo do teor energtico do
tecido muscular. Durante o perodo de contrao muscular, ocorre maior necessidade de oxignio regional, o
que cronicamente acarreta um sistema cclico de hipxia
localizada. Por outro lado, a hipxia tecidual ativa receptores adenosina A2, estimulando e sensibilizando fibras nervosas no mielinizadas8.

Alteraes neuro-hormonais e autonmicas

Com freqncia, a fibromialgia associada ao estresse, situao em que fatores fsicos ou emocionais
atuam como fatores predisponentes, desencadeadores
ou perpetuadores9. Alteraes do sistema neuroendcrino envolvendo o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e
suas interaes com outras funes endcrinas, como a
gonadal, a tireoideana e principalmente com o sistema
nervoso autonmico (SNA), tm sido amplamente demonstradas10.

Alteraes hormonais, de neurotransmissores e

citocinas
Anormalidades hormonais, de neurotransmissores e
citocinas tm sido consistentemente descritas em pacientes com fibromialgia. Enquanto uns acreditam que tais alteraes possam resultar de um processo sistmico crnico, outros as interpretam como deflagradoras da
sndrome, e, em determinados casos, sugerem terapia com
suplementao hormonal como estratgia de tratamento.

Alteraes hormonais
A prolactina encontra-se elevada em 71% de mulheres com fibromialgia versus 4,5% na populao geral11, e o hormnio de crescimento (GH) encontra-se
diminudo em 30% das pacientes com fibromialgia. Foi
relatado tambm nvel diminudo de cortisol circulante, assim como resposta diminuda ao teste de estresse
induzido por hipoglicemia.

Visto que o quadro de fibromialgia acomete preferencialmente as mulheres, apresentando maior incidncia
por volta dos 45 anos de idade, acredita-se que os hormnios femininos possam estar implicados nesta desordem.
Sintomas do hipotireoidismo incluem quadro tipo
fibromialgia com dores musculares e fadiga, e muitas das
mulheres com fibromialgia apresentam hipotireoidismo
subclnico12. Desta forma, a dosagem de hormnios tireoidianos deve estar entre os testes laboratoriais solicitados para a avaliao de pacientes com fibromialgia.

Citocinas
A elevao de imunomoduladores, comparado a indivduos normais, tambm foi descrita em pacientes com
fibromialgia, especificamente IL-1B, IL-6 e TNF-alfa,
mas o seu significado no pode ser determinado em relao causa ou persistncia dos sintomas13. A IL-8 encontra-se elevada em pacientes com histria de fibromialgia
com durao maior do que dois anos.

Neurotransmissores
Pacientes com fibromialgia apresentam diminuio
dos nveis de serotonina no soro e no lquido cerebrospinal. A associao entre deficincia de serotonina e depresso j bem estabelecida. Alm de modular o humor, a serotonina possui importante papel nas fases III
e IV do sono no-REM e no limiar de dor. Pacientes
com fibromialgia apresentam tambm diminuio dos
nveis de norepinefrina no lquido cerebrospinal. A noradrenalina est associada ao estado de alerta e funo
vasomotora14. Tanto a serotonina como a norepinefrina
possuem ao antinoceptiva, principalmente das vias
descendentes supramedulares.
Nveis da substncia algognica P, no LCR de pacientes com fibromialgia, encontram-se em trs a quatro vezes acima do nvel normal. A substncia P est associada ao aumento da percepo da dor. Agentes que
especificamente diminuem a substncia P demonstram
melhora da sintomatologia lgica nestes pacientes15.

Alteraes neuroendcrinas e autonmicas

Atualmente, a fibromialgia tida como um quadro
de ampliao da sensibilidade a estmulos sensitivos perifricos, como calor, corrente eltrica e presso, que so
interpretados pelo sistema nervoso central como sensaes desagradveis e traduzidas pelo sintoma dor. O envolvimento do sistema nervoso central reforado pelos distrbios do humor e do sono encontrado na
maioria dos pacientes. Na fibromialgia, o eixo HPA desenvolve uma resposta sustentada ao estresse, em virtude sobretudo do aumento do hormnio liberador e da
corticotropina (CRH), provavelmente devido a cronicidade da dor e s anormalidades nos mecanismos nociceptivos do SNC. Diminuio de fluxo cerebral em
reas do crebro que esto envolvidas no controle da

587

7 FIBROMIALGIA

dor, como o tlamo, o ncleo caudado e o teto pontino, podem colaborar com a percepo amplificada das
sensaes, sobretudo a dolorosa16. Alteraes na freqncia cardaca de repouso, hipotenso ortosttica e
diminuio da variabilidade da freqncia cardaca
apontam distrbios do sistema nervoso autonmico na
apresentao da sndrome, sugerindo-se que a fibromialgia resulte de uma hiperatividade persistente do
SNA, associada a hiporreatividade simptica ao estresse17. O aumento do tnus simptico durante o sono foi
sugerido como uma possvel forma de se explicar a fragmentao do sono na fibromialgia.

Quadro I. Os nove pares de pontos dolorosos (tender points)

1. Na insero dos msculos suboccipitais
2. Na borda anterior dos espaos intertransversais das vrtebras
C5-C6
3. No corpo da borda superior do msculo trapzio
4. Na origem do msculo supra-espinhal, acima da espinha da
escpula
5. Na segunda costela, junto articulao costocondral
6. Dois centmetros distais ao epicndilo lateral
7. No quadrante spero-lateral da regio gltea
8. Imediatamente posterior ao trocanter maior do fmur

Distrbios do sono
O principal distrbio do sono encontrado entre pacientes com fibromialgia o de sono no repousante. As
queixas de alteraes do sono esto relacionadas s caractersticas polissonogrficas que demonstram reduo
da eficincia do sono com aumento do nmero de microdespertares, diminuio da quantidade do sono de
ondas lentas com a intruso anormal de ondas alfa nas
fases de sono profundo do sono NREM, o que caracteristicamente denominado padro alfa-delta de sono.
Nos distrbios do sono, o padro alfa-delta observado em at 90% dos pacientes com fibromialgia. H
uma correlao positiva entre a quantidade de ondas
alfa durante o sono de ondas lentas e a queixa de sono
no restaurador, e h, tambm, uma correlao entre o
sono no restaurador e as queixas dolorosas.
Concluindo, no existe qualquer evidncia de que
um simples evento cause a fibromialgia. Pelo contrrio,
fatores fsicos e/ou emocionais podem dar incio ou agravar os sintomas j existentes. Quadros infecciosos como
doenas virais, principalmente a hepatite-C, doena de
Lyme ou traumatismos fsicos, incluindo aqui as doenas
ocupacionais relacionadas ao trabalho (DORT), esto
entre possveis desencadeantes e cabe esclarecer que mesmo aps a resoluo do quadro precipitante, os sintomas
tendem a persistir nos indivduos susceptveis sndrome fibromilgica. As mltiplas apresentaes que a fibromialgia pode assumir so um dos fatores que contribuem para a complexidade do quadro.

9. Na interlinha medial do joelho

fibromialgia justamente o reconhecimento da sndrome, do qual depende a adequada abordagem diagnstica e instituio da teraputica. O desconhecimento do
quadro acarreta uma busca incessante por diversos mdicos e especialidades, com a exaustiva e onerosa solicitao de exames complementares que culminam com a
instalao de tratamentos ineficazes com resultados
frustrantes tanto para mdicos como pacientes.
A sndrome fibromilgica refora a necessidade do
dilogo com o paciente, a importncia de um bom exame
fsico e a solicitao de exames subsidirios criteriosos,
para complementar o diagnstico, e no para substituir a
avaliao criteriosa do adoentado. Interessantemente, em
tempos de alta tecnologia, tudo quanto se requer para o

4
2

Aspectos clnicos e diagnsticos

Seguindo-se a recomendao do American College of
Rheumatology (ACR)18, os critrios de classificao para
a sndrome da fibromialgia so a presena de dor difusa
pelo corpo (acima e abaixo da cintura, do lado direito e
esquerdo do corpo) por mais de 3 meses e a deteco de
11 pontos dolorosos palpao (de um conjunto de 18
preestabelecidos os tender points) (Quadro 1 e Figura 1).

7
8

Manifestaes clnicas associadas

Um dos grandes desafios frente complexidade de
queixas e sintomas que pode acompanhar o quadro de

Figura 1. Localizao dos 18 tender points (na ilustrao esto indicados 9 pontos; os demais 9 esto localizados no outro
hemisfrio do corpo; exatamente na mesma posio).

588

CLNICA MDICA

DOENAS REUMATOLGICAS

diagnstico de fibromialgia despender-se tempo adequado e suficiente com o paciente.

Um dos achados mais tpicos durante o exame fsico o padro postural flexor tpico, lembrando que 12
dos 18 pontos sensveis padronizados e usados no diagnstico desta condio esto em msculos eretores, e
outros dois, em articulaes esternais, estruturas sobrecarregadas na posio fletida19.
Embora a fibromialgia seja encontrada com freqncia na clnica diria, sua existncia suscita controvrsias,
j que indivduos classificados como fibromilgicos aparentemente apresentam boa sade, e no existem anormalidades bvias ao exame fsico, assim como os exames
laboratoriais e radiolgicos so normais.
Nas ltimas duas dcadas, reumatologistas tm reconhecido a fibromialgia como entidade patente, aceitando
ser esta entidade o resultado de uma complexa interao
entre fatores predisponentes, fatores precipitantes e fatores perpetuantes, devendo-se ainda considerar-se que a
fibromialgia apresenta interao de fatores biolgicos e
psicossociais. A ausncia de anormalidades objetivas no
define sade ou bem-estar.

Diagnstico diferencial
No caso da sndrome fibromilgica, devemos procurar distinguir doenas com sintomas semelhantes
fibromialgia das doenas associadas fibromialgia (comorbidades), que apresentam fisiopatologia prpria e
sinais e sintomas independentes, no explicveis pela fibromialgia, e que, por outro lado, no explicam totalmente a sintomatologia do doente. Destas ltimas, as
mais prevalentes so a osteoartrite, a artrite reumatide,
a hipertenso arterial e o hipotireoidismo.
Por outro lado, as principais afeces com sintomas semelhantes, mas que devem ser distinguidas da
fibromialgia exatamente por apresentarem abordagem
teraputica diferenciada so, principalmente, o hiperparatireoidismo, a polimialgia reumtica, a dermato/
polimiosite, o Parkinsonismo, a hipocalemia, assim
como o uso de determinados agentes medicamentosos
(estatinas, bloqueadores H2, corticosterides) ou ilcitos (cocana e canabis).
Portanto, na abordagem diagnstica de pacientes
com hiptese diagnstica de fibromialgia, alm da
anamnese cuidadosa e do exame fsico detalhado, interessante realizar alguns exames laboratoriais como
provas de atividade inflamatria, dosagem dos hormnios tireoidianos, avaliao do metabolismo sseo com
a dosagem de clcio e parato-hormnio, dosagem de
potssio srico (principalmente quando o paciente faz
uso de diurticos) e, caso durante o exame fsico seja
detectado patente fraqueza muscular, a dosagem srica
de CPK e aldolase deve ser considerada. A freqente associao da sndrome fibromilgica a algumas doenas
infecciosas, sobretudo hepatite-C, parvovirose, sndrome da imunodeficincia adquirida e doena de Lyme,
por vezes, conveniente que sejam investigadas14.

Tratamento
Face ao amplo espectro e variabilidade de queixas
clnicas, associados impossibilidade de enfoque especfico nos mecanismos etiopatognicos, uma vez que a
natureza da fibromialgia ainda no est esclarecida por
completo, raramente uma nica modalidade de tratamento alcanar a eficcia desejada. Assim, diferentes
abordagens podem ser utilizadas, tanto no que diz respeito ao arsenal medicamentoso como nos recursos no
medicamentosos. A adoo de medidas que levem em
conta as peculiaridades de cada paciente determinar a
eficcia do tratamento20.
Desta forma, os principais objetivos do tratamento
da sndrome fibromilgica visam:
minimizar a dor;
restaurar a amplitude de movimento e a flexibilidade;
melhorar a qualidade de vida;
promover o trabalho educativo, visando o manejo das possveis crises, procurando bloquear os fatores
perpetuantes ou precipitantes.
Embora raramente uma nica modalidade de tratamento seja suficiente para a soluo de todos os sintomas da fibromialgia, o conhecimento dos benefcios e
precaues dentre as diversas modalidades aplicveis
fundamental para o controle dos sintomas.

Tratamento medicamentoso
Analgsicos antiinflamatrios

O uso de analgsicos comuns, como o paracetamol

ou antiinflamatrios no-hormonais, no efetivo no
tratamento de sensibilizao central, mas possuem importante papel no manuseio de alguns geradores de dor
perifricos e podem estar indicados.
O uso de analgsicos opiides defendido por alguns autores, observando-se que seu uso seja restrito
aos perodos de exacerbao da dor, por seu potencial
em causar tolerncia e dependncia21.
Agentes antidepressivos

De todos os tratamentos farmacolgicos, os antidepressivos so os que mais tm sido avaliados. Embora o

papel desse tipo de medicao na fibromialgia no esteja ainda bem esclarecido, trs metanlises reportaram
que os antidepressivos, mais comumente a amitriptilina, reduzem os sintomas durante o tratamento a curto
prazo22,23. Os resultados combinados destas metanlises
mostraram moderado efeito sobre a dor, o sono e a sensao de bem-estar, e leve efeito sobre a fadiga e o nmero de pontos dolorosos. Por apresentarem menos
efeitos colaterais, o grupo de antidepressivos inibidores
de recaptao da serotonina freqentemente utilizado
em pacientes com fibromialgia. Agentes como a fluoxetina, o citalopran e a paroxetina j foram avaliados em
estudos prvios, randomizados e controlados com grupo placebo, e se mostraram eficazes em doses altas24.

7 FIBROMIALGIA

Da mesma forma, dois estudos multicntricos recentes com dois agentes recaptadores de serotonina e
norepinefrina (milnacepran e duloxetina) obtiveram
resultados promissores em controle de fadiga, nvel de
rigidez, auto-relato de dor e melhoria do estado geral25.
Relaxantes musculares

Dentre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprina

apresenta especial destaque, pois sua estrutura e ao
so semelhantes s dos antidepressivos tricclicos, associadas sua ao miorrelaxante a nvel do tronco e da
medula espinal por inibio do potencial eferente para
os msculos esquelticos. Alm disso, quando utilizada
em doses baixas, corrobora com uma melhora do padro de sono na fibromialgia25. A tizanidina diminui os
nveis da substncia P algognica no LCR, induzindo
diminuio da dor e da sensibilidade dolorosa.

A abordagem analgsica sobre os tender points tambm tem sido proposta, porm com resultados controversos. Embora a lidocana seja eficaz na diminuio da
dor em pacientes com quadros miofasciais, na fibromialgia este procedimento pode causar aumento da intensidade da dor, em decorrncia do procedimento por
aumento de meta-encefalina, que algognica29.

Tratamento no medicamentoso
Exerccios fsicos

O uso de hipnticos na fibromialgia justifica-se por

sua propriedade de bloquear o reflexo nociceptivo espinal
e diminuir o potencial evocado somatossensorial primrio
que modula a percepo da dor. Os hipnticos da classe
dos benzodiazepnicos atuam como sedativo, anticonculsivante e ansioltico, e possuem potente ao miorrelaxante, sendo que o alprazolam o agente utilizado com mais
freqncia nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia,
por seu importante efeito ansioltico26. No entanto, devese salientar que os benzodiazepnicos potencialmente
acarretam dependncia qumica, tornando seu uso restrito a curtos intervalos27. Dentre os hipnticos no diazepnicos, destacam-se o zolpidem e o zoplicone, que apresentam indcios de melhora do sono e da fadiga.

A abordagem teraputica no farmacolgica mais

comum a prescrio de exerccios fsicos. Tal conduta
passou a ser adotada para os pacientes com fibromialgia partindo da constatao de que estes tendem a entrar em uma espiral de inatividade, sendo normalmente pouco condicionados, com pouca tolerncia
sustentao da atividade fsica, havendo inclusive baixos nveis de compostos de fosfato de alta energia
(ATP-CP) nas reas musculares sensveis30. Este quadro
pode reforar a desmotivao do paciente com fibromialgia quanto a prtica de atividades fsicas, caracterizando-se assim um ciclo vicioso31. Sabe-se que a qualidade do sono tambm tende a melhorar com a prtica
de atividades fsicas, sendo estas, portanto, muito
teis32.
Programas de exerccios fsicos para pacientes com
fibromialgia tm includo atividades aerbicas, de alongamento e de fortalecimento muscular33. O condicionamento cardiovascular com exerccios aerbios em pacientes com fibromialgia no apenas capaz de melhorar
a condio cardiovascular, mas tambm induzir melhoras significativas nos parmetros de dor34.

Anticonvulsivantes

Reabilitao multidisciplinar

A pregabalina e a gabapentina, agentes primariamente utilizados como anticovulsivante e para o controle de dor neuroptica, mostraram-se benficas na reduo da dor e melhoraram o padro de sono quando
utilizadas na dose de 450 mg por dia. Estes dois agentes
exercem seu efeito tanto no sistema nervoso central
como no perifrico, pela reduo da liberao de glutamato e da substncia P algognica nas vias ascendentes
da medula, e por diminuio da excitabilidade em geral,
em virtude do aumento da atividade GABA. Estes agentes apresentam como principais efeitos colaterais a parestesia e a anorexia25.

O preceito para este tipo de reabilitao est embasado no modelo biopsicossocial da doena. A reabilitao
multidisciplinar uma modalidade praticada em clnicas
de dor ou em centros de reabilitao, os quais tm apresentado crescimento considervel nos ltimos anos35.

Hipnticos

Outras terapias farmacolgicas

A administrao do hormnio de crescimento

(GH) mostrou benefcios sobre a dor, o humor, a resistncia fsica e a fadiga. O GH exerce importante papel
na homeostase muscular, porm seus benefcios so limitados, j que a descontinuidade da medicao acarreta efeito rebote com exacerbao dos sintomas25.
O uso de estrognios em mulheres menopausadas
mostrou benefcios na reduo da latncia do sono e do
nmero de microdespertares28.

Outras terapias no convencionais

A necessidade de buscar novas abordagens teraputicas no tratamento da fibromialgia levou inmeros pesquisadores a verificar as mais variadas opes. Os tratamentos propostos so numerosos e diversos, e vo desde
a balnearoterapia terapia com laser de baixa energia; porm, os estudos intervencionais freqentemente apresentam deficincias no s no delineamento, como tambm
na pequena casustica e falta de padronizao na aferio
dos resultados, acarretando observaes conflitantes36.
Acupuntura: embora existam na literatura mdica diversos trabalhos sobre o uso de acupuntura na
abordagem teraputica da fibromialgia, os resultados
so bastante conflitantes. Uma reviso sistemtica sobre
o uso de acupuntura identificou somente um estudo
clnico randomizado e controlado de alta qualidade, o
qual demonstrou alguma melhora de sintomas37.

589

590

CLNICA MDICA

DOENAS REUMATOLGICAS

Tcnicas manipulativas: tcnicas manipulativas,

como quiropatia e massagem, tambm tm sido estudadas. A quiropatia uma tcnica muito popular nos Estados Unidos e um estudo de reviso afirma que quase
50% dos pacientes com fibromialgia nesse pas chegaram a realizar tratamento quiroptico e 46% destes teriam informado um grau de melhora moderado.
Massoterapia: a massagem considerada um recurso eficaz em vrias publicaes, com resultados
mostrando redues significativas nos nveis de dor e
depresso, alm de uma reduo no uso de analgsicos
pelos pacientes submetidos a este tipo de abordagem.

Capacidade ocupacional

Existem atividades ocupacionais que favorecem o

aparecimento dos sintomas em pacientes predispostos,
como movimentos repetitivos, alteraes posturais, barulho excessivo, trabalho manual pesado, condies climticas adversas e estresse psquico. A abordagem de
pacientes fibromilgicos sempre complexa e visa principalmente a reestruturao e a re-adaptao desses indivduos na sociedade. Todavia, parece claro e bem estabelecido que a fibromialgia no uma doena
ocupacional, embora possa ser desencadeada pelo trabalho, principalmente nos casos em que um ambiente
inadequado se associa insatisfao pessoal com a atividade exercida. O afastamento do trabalho nos casos
de fibromialgia deve ser uma medida extrema, pois contraria a expectativa de uma sade adequada38.

Consideraes finais
O diagnstico de fibromialgia complexo e deve ser
considerado na presena das seguintes queixas:
dor difusa (acima e abaixo do quadril e em ambos os lados) por mais de 3 meses;
distrbio do sono (sono no reparador);
inatividade fsica e intolerncia ao exerccio;
fadiga associada com atividades dirias habituais;
mltiplas queixas e sintomas que no podem ser
facilmente explicveis.

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