PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

Usted y su compaero son avisados para acudir a un edificio en construccin donde un

trabajador metalrgico de 30 aos de edad ha perdido el equilibrio y ha cado desde 8 m de
altura a un suelo de cemento. Los testigos aseguran que permaneci inconsciente durante 10
minutos, aunque ahora est despierto. El lugar del incidente es seguro. La valoracin primaria
revela que el paciente mantiene la va area permeable y respira con normalidad presenta una
hemorragia abundante por un corte de 8 cm en el lado derecho del cuero cabelludo, que se
controla con facilidad mediante presin directa y un vendaje compresivo.
Su frecuencia cardaca es de 116 latidos/min y tiene la piel caliente, sonrosada y bien
perfundida, abre los ojos espontneamente y obedece rdenes. Sin embargo, no recuerda lo
sucedido antes de la cada.
Esta confuso a la hora de responder las preguntas (GCS 14). Le aplica oxgeno mediante una
mascarilla sin reentrada. Durante la inmovilizacin de la columna vertebral, comienza a emitir
palabras incomprensibles y slo abre los ojos y retira las extremidades en respuesta a
estmulos dolorosos (GCS 9).
Cmo debera actuar a la vista del
deterioro del nivel de conciencia?
Qu lesin es ms probable dados los
signos de presentacin del paciente?
Cules son las prioridades
teraputicas en este momento? Qu medidas son necesarias para combatir la hipertensin
intracraneal y mantener la perfusin cerebral durante un traslado prolongado?

El Traumatismo Encfalo Craneano o TEC se presenta cuando el crneo o el encfalo

se ven lesionados ya sea por una contusin, heridas causadas por accidentes de
transito, lesin por arma de fuego, lesin por arma cortopunzante, cadas entre otras.
Los accidentes con vehculos de motor siguen siendo la causa principal de TEC
(trauma encfalo craneano) en menores de 65 aos y las cadas lo son en los
ancianos.
La cabeza es la parte del cuerpo que se lesiona con ms frecuencia en los pacientes
con lesiones multisistmico.

El tronco
del encfalo
contiene el bulbo
raqudeo, una
regin que
controla
numerosas
funciones vitales
como la
respiracin y la
frecuencia
cardaca. Tambin
contiene el
sistema reticular
activador (SRA),
responsable de la
conciencia y el
despertar. Un
traumatismo
cerrado
puede alterar el
SRA, provocando
una prdida
transitoria de la
conciencia.

Es importante conocer las estructuras anatmicas del crneo y encfalo y su funcionamiento para detectar con
mas facilidad cuando estos presenten lesiones y como se pueden manifestar.

Crneo
Periostio
Duramadre

Espacio Subdural
Aracnoides
Espacio
Subaracnoideo
Vasos en
espacio
subaracnoideo
Piamadre
Cerebro

El encfalo como la medula espinal estn protegidos por tres capas que lo amortiguan encaso de impactos (son
como almohadas) estas tres capas son la : Duramadre , Aracnoides y Piamadre.

Escala utilizada para evaluar el estado neurolgico del paciente con la cual se evalan 3
aspectos o respuestas del paciente (ocular, verbal, motora) a las cuales se les da una
puntuacin sobre 15 puntos en total en la que al final el mximo puntaje posible ser
15/15 (normal) y el mnimo posible 3/15 (grave).

Si el paciente con TEC tiene puntaje entre 14/15 y 15/15 tendr un TEC leve, Si tiene
entre 13/15 y 9/15 tendr un TEC moderado deber ser trasladado rpidamente a un
centro medico de tercer nivel o mas de complejidad, Si tiene entre 8/15 y 3/15 tendr
un TEC severo el cual ya es criterio para intubacin endotraqueal y como urgencia vital
deber ser trasladado lo mas rpido posible a un centro medico de tercer nivel o mas
de complejidad.

No valorable
en pacientes
sedados,
alcoholizados,
Intubados o en
Shock.

Normalmente las pupilas se contraen al estmulo de la

luz (PIRRL) esto con el fin de dejar ingresar al interior
del ojo la luz necesaria para poder ver.
Si ambas pupilas estn ms grandes de lo normal >
5mm de dimetro (Midriasis o pupilas midriticas), la
lesin o enfermedad puede indicar shock, hemorragia
severa, hipoxia, agotamiento por calor, o drogas tales
como cocana o anfetaminas.
Si ambas pupilas estn ms pequeas de lo normal < 2
mm de dimetro (Miosis o pupilas mioticas), la causa
puede ser una insolacin o el uso de drogas tales como
narcticos.
Si las pupilas no son de igual tamao (diferencia mayor
de 1 mm anisocoria), sospeche de un trauma crneo
enceflico del lado de la pupila de mayor tamao.
Las pupilas normales (entre 5 mm y 2 mm de
dimetro) y sin diferencia entre una y otra son
llamadas isocoricas.

Si estas no son reactivas a la luz se puede tener una

fuerte sospecha de muerte cerebral o muerte en el
paciente si adems tiene ausencia de los otros signos
vitales.

Toda lesin por mnima que sea en el cual este involucrado el escalpo (cuero
cabelludo), crneo o el encfalo se denomina Trauma EncefaloCraneano o
TEC.
Se debe realizar peridicamente una evaluacin neurolgica con el fin de
conocer la gravedad de la lesin y los cambios neurolgicos que se pueden
presentar durante la el proceso de la atencin.
Dentro de las lesiones que se presentan con mas frecuencia estn:
LESIONES EN ESCALPO (CUERO CABELLUDO).
FRACTURAS DE LA BVEDA CRANEANA.
LESIONES FACIALES ( LEFORT 1, 2 O 3).
CONMOCIN CEREBRAL.
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA, EFECTO DE
MASA Y HERNIACIN CEREBRAL.
HEMATOMA INTRACEREBRAL.
* HEMATOMA EPIDURAL.
* HEMATOMA SUBDURAL.
* HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

el cuero cabelludo est constituido por mltiples capas de tejido y es muy

vascularizado; incluso una laceracin pequea puede ocasionar una
hemorragia llamativa.
Las lesiones ms complejas, como el arrancamiento, en la cual se arranca
una extensa zona del cuero cabelludo del crneo, puede llevar al shock
hipovolmico e incluso a que el paciente se desangre.
Estas lesiones y sangrados deben
controlarse y ser tenidas muy en
cuenta en la parte del volumen
sanguneo adems de descartar
otras lesiones que pudieron
producirse al darse esta lesin
como fractura de crneo, lesin
cerebral entre otras.

Una fractura craneal con hundimiento puede desplazar fragmentos de hueso al interior del tejido
enceflico y provocar dao en este.

Las fracturas de crneo pueden estar causadas por un traumatismo cerrado o penetrante. Las
fracturas lineales suponen el 80% de las fracturas de crneo; sin embargo, un impacto potente
puede producir una fractura con hundimiento en el que los fragmentos de hueso se acercan o
alcanzan el tejido cerebral, esta fractura puede detectarse al examen fsico.
Dentro de estas pueden presentarse las fracturas de base de crneo posterior o anterior que
pueden manifestarse con signos como el sndrome de ojos de mapache (posible fractura de base
de crneo anterior) y el sndrome de Battle (posible fractura de base de crneo posterior).

equimosis bipalpebral = Sndrome de ojos de mapache (posible

fractura de base de crneo anterior)

equimosis detrs de la oreja = Sndrome de battle (posible fractura

de base de crneo posterior)

Tambin deben revisarse la salida de sangre o liquido cefalorraqudeo por

odos o nariz.
Rinorrea, Rinorragia o epistaxis: Salida de sangre por nariz.
Rinorraquia: Salida de liquido cefalorraqudeo por nariz.
Otorragia: Salida de sangre por odo.
Otorraquia: Salida de liquido cefalorraqudeo por odo.

Rinorrea, Rinorragia o epistaxis

Otorragia

Las lesiones faciales pueden ir desde traumatismos menores en las partes blandas a
lesiones graves con compromiso de la va area y shock hipovolmico.
La sangre y los cogulos pueden interferir con la permeabilidad de la va area,
Tambin piezas dentales, partes seas, vomito entre otras.
Las fracturas de la lnea media facial se pueden
clasificar de la siguiente manera:
Le fort 1: Fractura transversa encima del margen de
los dientes superiores.
Le fort 2: Fractura piramidal naso frontal e infraorbitario.
Le fort 3: Dislocacin crneo facial (fractura completa).

Se establece cuando un paciente traumatizado muestra una alteracin transitoria

de la funcin neurolgica. En todos los pacientes con conmocin, la Tomografia
Computarizada de crneo ser normal.
Aunque la mayor parte de las personas relacionan la prdida de conciencia con el
diagnstico de conmocin, no es necesario que se produzca esta prdida de
conciencia para establecer el diagnstico; en realidad la caracterstica de la
conmocin es la amnesia postraumtica. Otros cambios neurolgicos posibles son:
Mirada ausente (expresin facial anodina).
Retraso de las respuestas motoras y verbales (lentitud en la respuesta ante preguntas o en el
cumplimiento de rdenes).
Confusin e incapacidad de centrar la atencin (se distrae con facilidad y no puede realizar
actividades normales).
Desorientacin (caminar en la direccin equivocada; falta de conciencia del tiempo, el
espacio y la fecha).
Habla incoherente o farfullante (afirmaciones incomprensibles o deslabazadas).
Falta de coordinacin (tambaleo, incapacidad de caminar en lnea recta o en tndem).
Emociones inadecuadas ante las circunstancias (pasotismo, llorar sin motivo aparente).
Deficiencias de memoria (se ponen de relieve preguntando al paciente de forma repetida
una pregunta que ya haya contestado) .
Incapacidad de memorizar y recordar (p. ej., 3 de 3 palabras u objetos en 5 minutos).

A nivel del encfalo se maneja una presin arterial la cual asegura la correcta irrigacin del flujo
sanguneo a todas las areas de los distintos componentes del encfalo.
El espacio dentro del crneo esta ocupado por todas las estructuras internas, dentro del crneo como
encfalo, vasos sanguneos, liquido cefalorraqudeo ETC.
Tambin hay una presin generada por todas
las estructuras (Presin Intra Craneana o PIC),
al ser el crneo totalmente cerrado y sin posibilidad
de expandirse cualquier alteracin dentro de este
como un sangrado, hematoma o edema puede generar
aumento en la PIC y podra generar espacios que
desplazaran parte del encfalo de su espacio
habitual hacia el nico orificio foramen magno
presionando el tallo cerebral y bulbo
raqudeo (herniacin cerebral), generando daos o
alteraciones en el paciente como Perdida del estado
de conciencia, hipoxia cerebral, cambios en el patrn
respiratorio, hipertensin arterial, bradicardia entre otras fallas de los sistemas controlados por el
bulbo raqudeo (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, tensin arterial).
Esta condicin (aumento de la PIC) es una urgencia vital y debe ser trasladado el paciente a un centro
medico adecuado lo mas rpido posible para que le realicen drenaje del hematoma por medio de
craneotoma, control del sangrado y as disminuir la PIC.

En atencin prehospitalaria se deben reconocer los signos de aumento de la PIC de forma

precoz, trasladar los pacientes rpidamente a un centro asistencial, evaluar peridicamente el
estado de conciencia del paciente con escala de coma de Glasgow y otros signos que pueden
reflejar lesiones internas y en crneo como el sndrome de ojos de mapache, sndrome de
battle, Otorragia, Otorraquia, Rinorraquia, Rinorrea.
Tambin se utiliza la triada de cushing (hipertensin arterial, cambios en el patrn respiratorio,
bradicardia) en pacientes con Trauma encfalo craneano para detectar un aumento en la PIC.
Se debe administrar oxigeno suplementario, evitar la hiperventilacin, permeabilizar la va
area definitiva (Intubacin en pacientes
con Glasgow menor o igual a 8/15), administrar
Lquidos endovenosos si hay hipotensin pero
Hasta que la presin arterial diastlica no
exceda de 90 MmHg, tomar signos vitales y
Evaluacin neurolgica cada 5 a 10 minutos

SIGNOS DE AUMENTO DE LA PIC:

Descenso de 2 o mas puntos en la ECG.
Pupila perezosa o no reactiva.
Aparicin de hemiplejia o hemiparesia.
Triada de cushing con todos sus signos.

El hematoma epidural se presenta generalmente a causa de una fractura que daa

la arteria menngea media o sus ramas lo que produce una hemorragia la cual se
almacena en el espacio epidural (encima de la duramadre).
Como este hematoma se suele deber
a una fractura craneal, a menudo existen
pocas lesiones directas en el encfalo
localizado por debajo del mismo.
El principal riesgo para el encfalo es la
masa en expansin de sangre que
desplaza al encfalo y supone un
peligro de herniacin.

La mortalidad de un hematoma epidural es

aproximadamente un 20%; sin embargo, si se reconoce
con rapidez y se evacua, la mortalidad se puede reducir
hasta slo un 2 %.

Esto se debe a que el hematoma epidural suele ser una lesin ocupante de espacio pura con escasos daos en el encfalo
subyacente. Tras extraer el hematoma, el efecto patolgico desaparece tambin y el paciente puede recuperarse de forma
excelente.

El hematoma subdural suele estar causado por una hemorragia venosa generalmente que se
lesionan durante un golpe violento en la cabeza. En este caso, la sangre se acumula debajo de
la duramadre en el espacio subdural (entre la duramadre y la aracnoides).
Este hematoma se clasifica segn su tiempo de Aparicin y evolucin pos-trauma en:

Agudo: Menos de 24 horas de evolucin

Con mortalidad dentro del 50% al 90 %.
Suelen crear efecto masa.

Subagudo: Mayor a 24 horas y menor

de 7 das de aparicin con mortalidad
de hasta el 25%. No suelen ser
Detectados a nivel prehospitalario.

Crnico: Mayor a 7 das en adelante con

Una mortalidad de hasta el 50%. No suelen
ser detectados a nivel prehospitalario.

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado por debajo de la membrana aracnoides, que se

localiza por debajo del espacio subdural que cubre el encfalo.
La sangre localizada en el espacio subaracnoideo no puede entrar al espacio subdural.
Muchos de los vasos del encfalo se localizan en el espacio subaracnoideo, Este depsito en
estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar efecto de masa.

Como no suele causar efecto de masa, no se necesita la ciruga para la descompresin, Sin
embargo, es un indicador de una posible lesin enceflica grave y su presencia aumenta el
riesgo de que existan otras lesiones ocupantes de espacio.
Los pacientes con una hemorragia
subaracnoidea postraumtica (HSAt)
tienen un riesgo aumentado del
63%-73% de tener una contusin
cerebral y un 44 % de ellos desarrollan
Hematomas subdurales. Los pacientes
con una HSAt tienen un riesgo aumentado
de hipertensin intracraneal y hemorragia
interventricular.

Realizar una adecuada evaluacin primaria y segundaria es una de las es una de las
estrategias principales para detectar precozmente el TEC y poder trasladar rpidamente
a un centro asistencial donde se pueda corregir la lesin del paciente.
Los pacientes con perdida del conocimiento son incapaces de mantener una va area
permeable por esta razn la permeabilizacin de la va area (intubacin en pacientes
con ECG menor o igual a 8) y mantener una buena Ventilacion evitando la
hiperventilacin son manejos claves para la atencin durante el traslado.
Todos los pacientes con TEC se le debe administrar oxigeno complementario
manteniendo la saturacin de oxigeno por encima de 90%.
La volemia se debe de mantener la presin
arterial sistlica debe intentar mantenerse
entre 90 a 100 MMHG para que se mantenga
una buena perfusin cerebral.
Debe reevaluarse la escala de coma de glasgow y
los signos vitales en varias ocasiones durante la
atencin para detectar precozmente cambios
en el estado neurolgico del paciente.

Referencias bibliogrficas:
Capitulo 9 trauma craneoenceflico PHTLS 7ma edicin
2012.
Capitulo 8 traumatismo craneoenceflico PHTLS 6ta
edicin 2008.

PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

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