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PRATIQUE CLINIQUE
LES PAGES DU

Bruxisme
et restaurations
prothtiques

B. CHAPOTAT*
Docteur en Chirurgie Dentaire,
Ancien Assistant des Universits

F. BAILLY
Docteur en Chirurgie Dentaire
*Le Cristal 2, place Pierre Smard
38200 Vienne

Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999

Le bruxisme du sommeil est connu depuis fort longtemps,


mais son tude clinique approfondie est relativement
rcente. En pratique dentaire, le praticien hsite souvent
entreprendre une reconstruction prothtique cest pourquoi trois situations sont distingues.
La premire intresse les patients bruxomanes avec une
usure modre des dents sans reconstruction prothtique.
Dans le second cas, lusure est toujours modre, mais
une couronne ou un bridge de faible tendue doit tre
ralis. Enfin, dans la troisime situation, lusure coronaire
est trs importante, et des prothses de grande tendue
sont souhaites par le patient.

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PRATIQUE CLINIQUE

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a clinique du sommeil avec du bruxisme est


aujourdhui mieux connue. Il est bien tabli, par
exemple, quil existe deux types dactivit musculaire
pendant le sommeil. La premire consiste en des contractions rythmiques toniques et phasiques des muscles lvateurs, semblables du mchonnement, sans fonction
apparente ; elle est asymptomatique et concerne 56% de
la population. La seconde se caractrise par une frquence
leve des pisodes dactivit tonique et phasique (frquence pratiquement double chaque nuit) associe au
serrement ou au grincement des dents ; elle correspond
au bruxisme. Elle est surtout observe durant le stade 2 du
sommeil (80 %) et concerne 6% environ de la population
(Lavigne et coll 1993).
Les consquences dentaires du bruxisme sont bien tablies
avec notamment cette usure excessive des dents si caractristique. Ce qui lest moins, en revanche, cest la dcision
thrapeutique que doit prendre lodontologiste en vue
dune reconstruction prothtique de faible ou de grande
tendue, surtout si le patient est jeune.

Dcalage entre lOcclusion dIntercuspidation


Maximale (O.I.M) et lOcclusion de Relation
Centre (O.R.C)
La modification des morphologies dentaires augmente les
surfaces de contacts entranant ainsi une instabilit occlusale et un dcalage parfois important entre lO.R.C et
lO.I.M, qui est la position de rfrence (Brocard et Laluque
1997).

Consquences oro-faciales
du bruxisme

Les problmes parodontaux


Quand un bruxomane ne prsente pas de maladies systmiques et que son parodonte est sain, des forces occlusales importantes, mais bien rparties occlusalement, vont
entraner une raction prioste et los alvolaire va
paratre plus dense (Rozencweig, 1995). A linverse, si le
trauma occlusal gnr par le bruxisme est limit
quelques dents, il peut modifier tout ou partie des tissus
parodontaux sans toutefois entraner de pertes dattache,
cest--dire une destruction parodontale dorigine infectieuse (Socransky 1992) contrairement ce quont pens certains auteurs comme Schafer (1974). Si une mobilit dentaire existe en raison du trauma, elle est due une hyalinisation du ligament parodontal, puis de los, identique
celle observe dans les mouvements dorthodontie (Charon et coll 1995).
En fonction de ces lments, nous distinguerons trois
types de patients lorsque nous serons confronts un problme de bruxisme.

Lusure ou abrasion dentaire


Elle est physiologique (Woda et coll 1987, Planas 1992)
mais devient un lment caractristique du bruxisme
quand elle est trop marque. Elle sobserve essentiellement
sur les incisives et les canines maxillaires car lactivit parafonctionnelle la plus courante est celle de la latro-propulsion. Il existe cependant dautres mouvements de propulsion-rtropulsion, de latralit pure ou une combinaison
de lensemble de ces mouvements (Lytle 1990). Cette
usure est distinguer des rosions intrinsques provoques par les acides gastriques, observes dans des maladies comme lanorexie, la boulimie ou encore dans
diverses pathologies digestives tels que les reflux gastrooesophagiens (Colon et Pradelle 1998).
Les problmes musculaires et articulaires
Labrasion excessive est souvent associe une hyperactivit musculaire, avec pour consquence des douleurs musculaires (palpation douloureuse des massters et des temporaux au rveil) et plus rarement des douleurs articulaires
associes des difficults douverture ou de fermeture
(Lavigne et coll 1994). Dans ce dernier cas, il semble
mme quil nexiste pas de corrlation directe entre le
bruxisme et les pathologies articulaires (Lobbezoo et
Lavigne 1997).

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Modification de la dimension verticale


Pour de nombreux auteurs, comme Dawson (1989) ou
Dahl (1995), la dimension verticale est considre comme
une constante individuelle, lusure dentaire tant compense par une gression physiologique. Cette opinion nous
semble trop gnrale car, mme si globalement ce
concept peut tre considr comme vrai, ce processus ne
se produit pas systmatiquement. Dautres paramtres
comme des anomalies anatomiques (patient brachycphale), la perte de calage postrieur ou des reconstructions
prothtiques dfectueuses peuvent modifier la dimension
verticale dun bruxomane, comme nous le verrons plus
loin dans cet expos.

Patients bruxomanes avec usure


modre des dents ne ncessitant
pas de reconstruction prothtique
Traitement local
Comme il nexiste pas dindices trs prcis dabrasion occlusale aux diffrents stades de la maladie, le problme est
souvent lud pour ntre trait hlas, qu un stade
avanc de labrasion.
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Si la destruction est peu importante, il est tout fait possible
dintervenir sans avoir recours systmatiquement des
techniques prothtiques, en arrondissant et en polissant
les bords libres caills ou fissurs. Il conviendra cependant de ne pas abuser de ces techniques par soustraction.
Il est prfrable, en effet, davoir recours des techniques
par addition comme les collages amlo-dentinaires
(Owens et Gallien 1995), dont la dure de vie sera cependant dpendante du port dune gouttire nocturne, surtout si ces collages ont t effectus sur les zones occlusales postrieures.
Certains auteurs, comme Ramfjord (1961) ou Planas
(1992), ont avanc que les facteurs locaux sont des lments prpondrants dans la gense du bruxisme. En fait,
le schma occlusal a peu dincidence sur le bruxisme
puisque llimination de toutes les prmaturits et interfrences par le praticien ou par lusure dentaire ne fait pas
cesser le bruxisme (Solberg et coll., 1975 ; Rugh et
coll.,1984). Ainsi le bruxisme est un processus induction
centrale (Chapotat et coll., 1999), locclusion ne joue pratiquement aucun rle (Selignam et Pullinger 1991).
Les gouttires de reconditionnement
neuro-musculaire
Les gouttires permettent au patient de protger sa denture (Johansson 1992). Il existe plusieurs formes de gouttires comme le plan rtro-incisif ou la gouttire de Ramfjord et Ash la mandibule.
Cette dernire, trs classique, rpond des principes clairement tablis. La surface occlusale est lisse, sans concavit
(ce qui ne veut pas dire plane) ; elle doit tablir, en O.I.M,
des contacts simultans avec toutes les cuspides des dents
antagonistes. Cette gouttire doit permettre le guidage des
dplacements mandibulaires : le contact canin travaillant
guide le mouvement de latralit ce qui empche tout
contact postrieur et une dsocclusion postrieure est obtenue en propulsion (Unger et Brocard 1996).
Nous utilisons pour notre part des gouttires thermoformes les plus minces possibles avec les mmes caractristiques que celles dcrites prcdemment. Ce type de gouttires est plus facile supporter mais prsente linconvnient dtre plus fragile.
Thrapeutique psychologique globale
La prise de conscience
Il est souvent difficile de faire prendre conscience un
patient de son bruxisme. Ceci nest pas tonnant dans la
mesure o le bruxisme serait lexpression dune tension
motionnelle due lincapacit du sujet surmonter des
problmes comme la peur, le rejet, la haine, lagression
(Kail, 1985) ou tout simplement les tensions de la vie quotidienne.

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Dans un premier temps, il convient dexpliquer au bruxomane quun lger espace doit exister entre les arcades
dentaires (lespace libre de repos) lexception de
quelques contacts durant la mastication, la dglutition, la
phonation ou encore loccasion dternuement. Il faudra
linviter ensuite rechercher, lveil, une contraction particulire des muscles lvateurs avec une difficult ouvrir
la bouche ou encore une sensation de dents molles ou
enfin le tmoignage des personnes proches du dormeur.
Cette prise de conscience ralise, il peut tre ncessaire
de chercher dans un deuxime temps une solution psychologique au bruxisme, en utilisant une approche comportementale base sur la sophrologie, lhypnose, lautosuggestion, ou encore une psychothrapie.
Lautosuggestion
Elle utilise linconscient : la rptition dune pense positive fixe exprime dune certaine faon durant la phase
consciente va modifier linconscient. Ce dernier ayant
perdu le pouvoir de raisonner accepte et agit sur les suggestions qui lui sont faites par lesprit conscient.
Le patient devra ainsi rpter, par exemple, plusieurs fois
avant de sendormir, priode la plus propice lautosuggestion, la phrase je vais tenir mes dents cartes
(cette technique est souvent utilise pour se rveiller une
heure prcise). Si lhabitude rapparat, elle est nouveau
facilement contrle en appliquant les mmes phrases, la
motivation ayant dj t tablie. Enfin, toujours grce
lautosuggestion, le bruxisme peut tre remplac par une
autre activit comme celle consistant serrer deux doigts,
par exemple.
Mais ce traitement psychologique du bruxisme va beaucoup dpendre du degr de conscience et de coopration du patient.
La psychothrapie
Elle peut permettre de modifier le comportement du
patient et donc de diminuer la source de tension nuisible
ltat dentaire. Pour Slavicek (1996) cependant, une thrapie comportementale nest pas conseille car les serrements et les grincements sont des mcanismes indispensables la libration du stress que le systme masticateur
met en place dans les situations dangoisse psychique. Si le
stress nest plus rationnellement apprhend, il ne peut
plus tre somatis vers lappareil manducateur. Le risque
surajout sera de voir une symptomatique de transposition
se mettre en place avec des dysfonctions organiques plus
svres. Cest pour ces mmes raisons quil considre le
bruxisme chez lenfant comme une raction saine vis--vis
du monde extrieur.
Pour notre part, nous pensons que le rle du chirurgien
dentiste devant un bruxisme trs marqu est dapprhender globalement la personnalit de son patient. Si le

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bruxisme permet lappareil manducateur de jouer le rle de soupape contre le


stress, il pourra tre considr comme
une fonction normale de lappareil manducateur ; linverse, si le chirurgien-dentiste peroit le bruxisme comme lexpression dune tension dramatique, il se devra
dorienter le patient vers des psychothrapeutes. Mais le diagnostic differentiel
nest pas ais car lodontologiste manque
souvent de comptences psychologiques.
Les traitements mdicamenteux
Lutilisation de mdicaments comme les
benzodiazpines, les myorsolutifs ou encore les antidpresseurs ne peut tre que trs
ponctuelle et en cas de phase aigu. Elle
devra en tout cas tre limite quelques
jours, pour viter laccoutumance.
Depuis quelque temps linjection de toxine botulinique, capable de bloquer les
jonctions neuro-musculaires, est pratique dans les muscles masticateurs pour
diminuer les contractions musculaires
nocturnes du bruxomane (Rogers et
Whear, 1995). Cette nouvelle approche,
onreuse et relativement dlicate, parait
devoir tre rserve des cas particuliers
accompagns de signes neurologiques
(Lavigne et coll 1994).

Fig. 1a

Fig. 1b

Reconstruction
prothtique de petite
tendue chez un patient
bruxomane avec une
usure dentaire modre
Quand il existe des glissements en latralit ou des interfrences, il est impratif de
les supprimer. Si, par contre, seuls de
petits glissements en propulsion entre
lO.R.C et lO.I.M sont observs, il nest
pas indispensable de chercher les modifier car le patient nest pas demandeur.
Il nexiste pas, pour lui, de symptomatologie invalidante fonctionnelle ou esthtique et la correction de locclusion, effectue par soustraction, est souvent mal
vcue car elle donne limpression daugmenter lusure.

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Fig. 1c
Fig. 1a - Absence de la 13 avec perte de la paroi osseuse vestibulaire chez ce patient
g de 50 ans.
Fig. 1b - Facettes dusure marques sur le bloc incisivo-canin de ce mme patient.
Fig. 1c - Reconstruction osseuse de la zone ddentatoin aprs prlevement dun
greffon dans la symphyse mentonnire. Cicatrisation 3 mois.

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Fig. 1d - Reconstruction prothtique de la 13
sur un implant de type Frialit II.
Remarquez la guidance de groupe pour
viter les forces dltres
Fig. 1e - Contrle 6 mois.
Lapposition osseuse pr-implantaire a permis
une parfaite intgration de la reconstruction
implanto-prothtique
Fig. 1f - Radiographie de contrle

Fig. 1d

ts pour viter une dgradation rapide


des surfaces antagonistes (Tavernier et
Fromentin 1997). Il sera aussi indispensable dastreindre nos patients des
visites trs rgulires, pour viter le
moindre problme occlusal. Enfin de
nouveaux matriaux comme les polymres chargs, semblent ouvrir de nouveaux horizons (cependant leur htrognit apparat, pour ces mmes
auteurs, comme un inconvnient long
terme).

Reconstruction
prothtique de grande
tendue en prsence
dun bruxisme trs
important
Fig. 1e

Fig. 1f

La reconstruction prothtique va sintgrer dans le schma


occlusal avec des cuspides peu marques, des guidances
a minima (fig. 1a fig. 1f). La qualit des matriaux utiliss est trs importante : il est ncessaire que leur duret
soit semblable celle de lmail pour que lusure potentielle soit identique. Il existe des matriaux mtalliques
comme lor et non mtalliques inorganiques qui peuvent
tre opposs une denture naturelle si lon veut viter
une usure rapide des dents antagonistes. Malheureusement, ils sont difficilement accepts par nos patients car
trop visibles ou trop fragiles.
Si lon choisit des reconstructions cramiques, leurs tats
de surface et leurs finitions doivent tre parfaitement adap-

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Lorsque lusure dentaire est trs prononce et que le patient souhaite une rhabilitation esthtique, il faut envisager
une ralisation prothtique, mais il faut
aussi en assurer la prennit. Des points
importants, comme la qualit des matriaux ou la recherche dune occlusion idale, seront abords dans ce paragraphe mais deux lments nous semblent fondamentaux : la recherche de la position en O.I.M
et la dimension verticale).
La recherche de la position en O.I.M.
La dtermination dune relation maxillo-mandibulaire stable
en O.I.M. est llment important. Lutilisation dune gouttire occlusale permettra une dcontraction musculaire et vitera les glissements antrieurs. Si lexamen clinique fait apparatre une dysfonction de larticulation temporo-mandibulaire ncessitant un repositionnement mandibulaire, une cor-

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Fig. 2a

Fig. 2b
Fig. 2a - Consquences du bruxisme chez un patient de 40 ans. La
dimension verticale docclusion na pas t modifie par lusure
dentaire
Fig. 2b - Mme patient aprs la ralisation dun bridge complet au
maxillaire suprieur et de deux bridges prmolo-molaires la
mandibule. Des allongements coronaires, par chirurgie osseuse
soustractive, ont t raliss sur le bloc inciso-canin au maxillaire
suprieur pour conserver la mme dimension verticale docclusion
Fig. 2c - Mme patient 3 ans aprs

Fig. 2c

rection de lO.I.M. sera ncessaire. Une tude axiographique


permettra la confirmation du diagnostic, la programmation
de larticulateur, ainsi que le montage en axe rel.
La dimension verticale
Il est important, dans un premier temps, de vrifier si la
dimension verticale docclusion est satisfaisante. Il nexiste pas
de mthodes scientifiques sres et incontestables pour dterminer cette dimension verticale (Palla 1995). Pour notre part,
nous utilisons les rgles de proportion avec la tlradiographie de Wylie, lanalyse cphalomtrique de Ricketts, les tests
phontiques de Silvermann, de Pound. Si la D.V.O est normale, un espace interocclusal satisfaisant doit tre obtenu en
posture de repos, avec une absence de contact entre les
arcades dentaires durant lactivit phontique.
Mais quelle que soit la mthode choisie, la satisfaction
esthtique du patient reste un lment privilgi.
La dimension verticale nest pas modifie
Les mouvements de latro-propulsion ont entran un
laminage des guidances incisives et canines et donnent
la fausse impression que la dimension verticale est diminue par lusure dentaire (fig. 2a). Dans ce cas, ou si le
bruxisme est constitu uniquement par des mouvements
de latralit (fig. 3a et fig 3c), les dents postrieures sont
touches par lusure dentaire. Mais, cette usure peut tre
compense par une gression des dents concernes (Steward 1998). Ce phnomne est loin dtre systmatique,
tout comme lgression dune dent ne se produit pas
ncessairement en labsence des dents antagonistes.

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La hauteur coronaire tant trs diminue, notamment sur


les dents antrieures, certains auteurs comme Dahl et
Krogstad (1985), De Boever (1989), ou encore Rivera et
Morales (1991), avancent quil est possible daugmenter la
dimension verticale pour permettre une ralisation prothtique esthtique. Il est possible, en effet, de surlever lgrement la dimension verticale chez un patient dont la
D.V.O est normale, mais la marge de manoeuvre est
troite chez le bruxomane. Le risque est grand de provoquer court terme des problmes dlocution, long
terme, une incoordination de la musculature oro-faciale
(Dawson 1989) ou enfin des problmes dingression des
dents (Steward 1998). Mais llment qui nous parat le
plus important, vient du fait que la ralisation de prothses
(mobiles ou fixes) en surlvation est, la plupart du temps,
inesthtique et donne cette curieuse impression de
bouche pleine de dents.
Il est prfrable de procder des chirurgies dallongements coronaires, faciles raliser et sans aucun risque.
Ces dernires vont permettre de retrouver une hauteur
coronaire normale (fig. 2b, 2c, 3b, et 3d), dobtenir des
embrasures interdentaires satisfaisantes et surtout de
conserver une dimension verticale physiologique.
La stabilit occlusale est un lment important de ces
reconstructions, cest pourquoi nous prfrerons une rhabilitation globale qui permet de mieux matriser les paramtres prcdemment voqus comme une position en
O.I.M. stable, une dimension verticale satisfaisante, mais
aussi de chercher une meilleure occlusion (Plan occlusal

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Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

Fig. 3d
Fig. 3a - Patient g de 34 ans avec une usure
dentaire principalement sur le secteur postrieur.
La dimension verticale docclusion est reste
stable grce lruption compensatrice
Fig. 3b et 3 d - Reconstruction prothtique,
aprs remodelage osseux, chez ce mme patient.
Seules les deux incisives centrales
ont t conserves en ltat
Fig. 3c - Vue latrale oppose de ce mme
patient. La 44 devra tre extraite
Fig. 3d - Reconstruction prothtique.
3 Implants de type Frialit II ont t mis en place
en position de 44 - 45 - 47
Fig. 3e - Radio panoramique de contrle.
Les implants nont pas t relis aux dents naturelles

Fig. 3e

le plus proche du Plan de Francfort, courbe de Spee


presque plate etc...). Cette stabilit occlusale sera aussi
obtenue en utilisant des matriaux de mme duret (cramique oppose de la cramique, par exemple). Toutefois, Brocard et Laluque (1997), mme sils prconisent
logiquement des oppositions de couple de matriaux
ayant des coefficients dusure relativement quivalents,
avancent lhypothse quune opposition mail-or ou cramique-or serait plus proche des conditions naturelles. Pour
diffrentes raisons, comme une usure plus marque sur

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lun des maxillaires ou encore des raisons financires, il


arrive quune seule arcade soit rhabilite. Il faudra alors
que le patient soit conscient de lusure plus rapide des
dents naturelles antagonistes surtout sil na pas opt pour
des matriaux avec des coefficients dusure identiques
celui de lmail.
Lutilisation dimplants dans ces rhabilitations prothtiques peut apparatre comme une prise de risques exagre. Il a t montr, en effet, chez les bruxomanes, que le
risque de fracture des implants ou de la prothse tait

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Fig. 4a - Patient de type brachycphale


(41 ans) avec une usure dentaire excessive.
La dimension verticale docclusion
est considrablement diminue
Fig. 4 b - Diminution de ltage intrieur
de la face en position dintercuspidation
maximum (O I M)
Fig. 4c - Les dents suprieures et infrieures
ne sont pas visibles lors de llocution
et du sourire

Fig. 4a

Fig. 4b

Fig. 4c

Fig. 4d - Reconstructions prothtiques haut


et bas aprs augmentation de la dimension
verticale docclusion.
Les couronnes cramiques ont t ralises
unitairement quand cela tait possible.
Photographie prise lors dune visite de
contrle 6 ans aprs la ralisation prothtique

Fig. 4d

augment dans les zones postrieures (Rangert 1995).


Pour notre part, ce risque est identique celui de toutes
reconstructions prothtiques fixes chez le bruxomane et
notamment, sil est g de moins de 50 ans : chez les
enfants et les adultes jeunes la frquence du bruxisme
peut atteindre 13 %, elle dcline nettement 50 ans pour
atteindre 3 % 60 ans (Lavigne et coll 1996).

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Le port dune gouttire nocturne, deviendra toutefois un


lment incontournable si lon veut viter des forces dltres sur les lments prothtico-implantaires (encore que
ces ralisations complexes et... dun cot lev puissent
jouer un rle de rupteur psychologique !).
La dimension verticale est modifie
Nous avons vu que lgression pouvait compenser lusure

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Fig. 4e et 4 f - Reconstitutions prothtiques. Vues latrales

des dents postrieures. Mais, si cette gression compensatrice ne se ralise pas (ce qui est difficile valuer), il existe alors une perte relle de la D.V.O.
(fig. 4a et 5a), dautant que la perte de dimension
verticale a souvent des causes plus complexes que la
simple usure dentaire. En effet, dans certains cas,
cette usure a aggrav un problme prexistant tel
un problme squelettique chez des patients de type
brachicphale (chez qui la D.V.O est anatomiquement diminue), (fig. 4a), des pertes de dents non
compenses, (fig. 5a) ou lorsque des ralisations
prothtiques successives et de mauvaise qualit ont
t ralises.
Fig. 4g - Sourire du patient aprs reconstruction prothtique.
Il faudra alors, avoir recours toutes les techniques
On remarquera les bords libres des dents suprieures
dj dcrites pour retrouver une D.V.O. la plus satisdont laspect parat naturel
faisante possible avant de raliser les prothses transitoires.
Ces dernires permettront de
tester le choix effectu et
quand elles donneront toute
satisfaction sur le plan esthtique et sur le plan fonctionnel, le bridge dfinitif pourra
tre construit. Il sera ncessaire de sentourer de toutes les
prcautions habituelles : montage crois (les bridges provisoires et les bridges dfinitifs
peuvent tre utiliss indiffremment comme antagonistes), utilisation de clefs en
silicone pour la reproduction
des formes des dents provisoires, programmation des
Fig. 4h - Radio panoramique de contrle 6 ans. Remarquez la qualit de los
botiers condyliens darticula-

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Fig. 5a - Patient bruxomane de 68 ans. Des reconstructions prothtiques dfectueuses, associes des extractions, ont entran une
diminution importante de la dimension verticale docclusion. Remarquez la gencive blanchie lors du contact avec la 21
Fig. 5b - Les faces vestibulaires des incisives latrales ont t totalement lamines

Fig. 5c - Reconstructions prothtiques haut et bas aprs


augmentation de la dimension verticale docclusion. Seules les
couronnes molaires 27 - 28 et 47 - 48, ont t soudes ainsi que
les deux implants de type IMZ et Frialit II en position de 25-26

teur, table incisive individuelle (Brocard et Laluque 1997)


et bien sr des guidances a minima et des versants cuspidiens rduits pour viter les problmes occlusaux (fig. 4
b, 4c, 4d et 5c). Les ralisations prothtiques dfinitives
pourront tre constitues, soit par des reconstructions
totales ou segmentes (fig. 2b et 2c), quand cela est possible afin de faciliter la dpose en cas de flure ou de fracture importante, soit par des reconstitutions unitaires (fig.
4b et 5c). Ces dernires seront prfres chez le sujet g
de plus de 50 ans car les forces dltres masticatoires
sont alors moins importantes. Elles auront lavantage, de
faciliter la mise en vidence dune prmaturit car la dent
causale va rapidement se desceller.

Fig. 5d - Radio panoramique de contrle.


Notez la qualit de los chez ce patient
de 68 ans

Ce quil faut retenir


- Le bruxisme durant le sommeil concerne 6 % de la population.
- Le bruxisme est un processus induction centrale, locclusion ne joue pratiquement aucun rle.
- Lautosuggestion peut diminuer les effets du bruxisme, une psychothrapie nest pas souhaitable.
- Lutilisation dune gouttire nocturne reste un excellent moyen de prvention contre lusure dentaire.
- Si une reconstitution prothtique est ncessaire, et si lusure est modre, respecter le schma occlusal.
- Si une rhabilitation prothtique globale est indispensable, il conviendra :
- de conserver la dimension verticale si elle nest pas modifie, et de raliser ventuellement des allongements coronaires
- de laugmenter si elle est diminue, soit pour des raisons squelettiques, soit par une usure excessive non compense
ou encore la suite de pertes de dents non compenses.

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Conclusion
Psychologiquement, le bruxisme peut tre considr
comme une fonction destine librer le stress, presque
comme un mal ncessaire et non comme un trouble psychologique. Cliniquement, le bruxisme est de toute vidence une parafonction trs nfaste aux organes dentaires.
Sur le plan de la prvention, ladulte jeune doit chercher
diminuer son niveau de tension ou, en tout cas, porter le
plus souvent possible une gouttire occlusale pour limiter
lusure dentaire.
Lorsquune solution prothtique complexe est devenue

indispensable, certains paramtres devront imprativement tre pris en compte avant la ralisation prothtique
dfinitive et notamment la dimension verticale docclusion
beaucoup plus variable, notre avis, que certains auteurs
ne le prtendent. Le port dune gouttire protectrice sera
un impratif incontournable, lors des ralisations prothtiques ou implanto-prothtiques.
Ralisations prothtiques : Laboratoire Bienfait (Francheville)
Remerciements : Nous remercions les Drs Olivier Robin et Jean
Claude Juzon pour leurs prcieux conseils lors de la ralisation
de ce manuscrit ; Sandrine Jury, Nathalie Geoffray et Nurjan Korkulu pour leur assistance technique.

Bibliographie
BROCARD D. et LALUQUE J.F. - Bruxisme et prothse conjointe :
quelles attitudes avoir ? Cah.Prothse, 100 : 93- 106, 1997.
CHAPOTAT B., LIN J.S., ROBIN O. et JOUVET M. - Bruxisme du
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2849

PRATIQUE CLINIQUE

LES PAGES DU

Spcificit et richesse du C.N.O.


lles sont lies sa diversit : sections locales et
structure nationale et lorigine de ses membres :
praticiens, prothsistes, orthodontistes, chirurgiens-maxillo-faciaux, physiologistes ... libraux, chercheurs ou universitaires.

Les 16 structures locales rparties aux quatre coins


de la France, organisent des sances thmes :
sances magistrales avec confrenciers ou discussions
autour de cas cliniques, des formations pratiques ...
dans chaque rgion, le CNO est un lieu important de
diffusion et dchange de connaissances.
Autre part importante de la vie du Collge : les Journes annuelles avec un thme central et des communications libres et affiches.
17 et 18 mars 2000 : Nice Occlusion et posture
2001 : Reims Occlusion, croissance et snescence
Une large part est donne la confrontation des
connaissances fondamentales et cliniques, aux
changes dides, aux interrogrations : les experts ou
argumentateurs animent les dbats ! Au cours de ses
Journes, le Collge remet une bourse de soutien sur
un projet de recherche prsent par un ou plusieurs
membres du CNO.
Le CNO a toujours port ses efforts sur ldition qui est
un important vhicule dinformations. Ainsi sont distribus aux membres du Collge un rapport pr-congrs,
les comptes rendus des journes, une revue de bibliographie sur locclusion, un annuaire, le IAM (Info
Appareil Manducateur).
Cette anne, le mode de diffusion du compte rendu
des Journes de Tours Occlusion et manducation se
trouve sur CD Rom : le son (toutes les confrences),
limage (toutes les diapositives) les textes, une bibliographie sur le thme et mme les dbats.
Le CNO se veut ainsi un carrefour dides, un lieu de
dbat, un vecteur de diffusions des connaissances
autour de lOcclusodontologie, qui, prise au sens
large, son vrai sens, vous concerne tous.
Armelle Manire-Ezvan, Prsident du CNO

2852

Compte rendu

Orthodontie et
dysfonctionnements
musculo-articulaires
Ce sujet reprsentant un motif de consultation frquent a suscit lorganisation dune
soire par le C.N.O. Paris Ile de France.
Les trois intervenants ont apport quelques
lments de rflexion sur les possibilits de
mieux prserver et restaurer lquilibre
anatomique et fonctionnel de lappareil
manducateur par une ventuelle prise en
charge des dysfonctionnements musculoarticulaires au cours des traitements
dorthopdie dento-faciale.
Dpistage des
dysfonctionnements
musculo-articulaires
Philippe Amat (Paris V)
Un des objectifs des traitements dorthopdie dentofaciale est lamlioration des relations occlusales sur
les plans esthtique et fonctionnel, en prenant en
compte les rfrentiels tant articulaires que musculaires. De nombreuses tudes pidmiologiques mettant en vidence une importante prvalence des
signes et des symptmes de dysfonctionnements
musculo-articulaires (D.M.A.) au sein de la population gnrale, ces traitements sadressent, de fait,
une patientle risque. Bien que lvaluation et la
prise en charge de ces D.M.A. soient dlicates (tiologie multifactorielle et nombreuses approches thrapeutiques, possibilit de rversibilit adaptative, forte
intrication des domaines physiologique et psychologique, absence ou caractre artificiel dune limite
nette entre sant et maladie), leur dpistage systmatique par un entretien et un examen cliniques est
donc indispensable.
Lentretien clinique permet de rechercher des

Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999

FORMATION
CONTINUE
Fig. 1 - Palpation des ATM

Fig. 3 - Palpation des temporaux

Fig. 2 - Palpation des masseters

informations prcises sur le motif de la


consultation et les attentes du patient,
sur la prsence ventuelle dune douleur, de symptmes de dysfonctionnement (gnathosonies ou dyskinsies),
dhabitudes nocives, de parafonctions, dautres problmes musculo-articulaires, dantcdents de traumatismes, sur ltat gnral, les traitements mdicaux ou paramdicaux en
cours, les rsultats dexamens ou de
traitements prcdents, et les facteurs
psychosociaux.
Lexamen clinique comprend :
- lexamen de la symtrie faciale
- lexamen des mouvements mandibulaires qui a pour but dapprcier les
possibilits fonctionnelles de lappareil
manducateur : plac derrire le pa-

Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999

tient allong, le praticien place ses


majeurs sur les ples latraux des
condyles lors des diffrents mouvements de la mandibule, en mesure lamplitude et note la prsence ventuelle
de douleurs ou de signes de dysfonctionnements (gnathosonies ou dyskinsies).
On recherche ensuite la prsence
ventuelle de douleurs : lors de la palpation des A.T.M. (au niveau des
ples latraux (fig. 1), des interlignes
articulaires et des zones rtro-condyliennes), lors de la palpation musculaire des massters (fig. 2), des temporaux (fig. 3), des sterno-cldo-mastodiens et lors de la manipulation fonctionnelle des ptrygodiens latraux
et mdians.
Par lexamen occluso-fonctionnel, on
recherche les cofacteurs occlusaux des
D.M.A. (intercuspidation mal dtermine, occlusions croises postrieures,
dysmorphoses majeures des arcades,
dentements postrieurs importants,
inefficacit du guide antrieur, supraclusie majeure sans surplomb).
La radiographie panoramique, disponible dans le dossier orthodontique
permet un examen paraclinique de
dbrouillage la recherche dune
pathologie dentaire, dune fracture,
dun trouble de croissance, dune
arthrose dgnrative etc.
Cet examen de dpistage permet de

diffrencier les patients asymptomatiques des patients prsentant des


signes ou des symptmes de D.M.A.
Parmi ces derniers, la distinction entre
patients dont les signes ou les symptmes sont discrets, et patients nettement dysfonctionnels, ne peut se faire
quen compltant cet examen de
dpistage par un entretien et un examen cliniques approfondis, menant
un diagnostic. Celui-ci permettra de
dterminer si le traitement dorthopdie dento-faciale doit tre diffr, arrt, poursuivi avec une simple surveillance des signes ou des symptmes et de leur ventuelle volution,
ou bien saccompagner dun traitement psychosocial, musculaire, occlusal ou articulaire.

Facteurs de risques :
abstention ou
intervention
orthodontique
Frank Pourrat (Bordeaux)
Malgr lidentification de certains facteurs de risques des pathologies dysfonctionnelles, la prise de dcision
entre abstention ou intervention thrapeutique, particulirement dans les
traitements irrversibles comme
lorthodontie, est dlicate.
Le confrencier dveloppe trois

2853

FORMATION
CONTINUE

PRATIQUE CLINIQUE

LES PAGES DU

Evaluation des facteurs de risque

rflexions pour souligner cette ambigut de la prise de dcision mdicale


et du choix thrapeutique qui sont
forgs, comme le dit C.M. Valentin,
de savoir, dintuition et de raison :
le principe de prcaution, dnomination juridique correspondant au
primum non nocere irait dans le sens
de lA.A.P., (Acadmie Amricaine de
Pdodontie), qui recommande de ne
pas traiter les patients dysfonctionnels
par des thrapeutiques irrversibles.
In fine ce principe de prcaution
sopposerait au principe de prvention.
malgr la publication de quelques
cas mme excellemment traits, le
peu darticles consacrs la recherche
clinique odontologique gne llaboration de protocoles de traitement
prcis des patients dysfonctionnels.
en dpit de linformation des
patients, nos traitements exclusivement bass sur la mthode essaierreur peuvent, sils sont irrversibles,
tre lourds de consquences.
Sappuyant sur un schma de synthse (voir schma ci-dessus) le confrencier expose les diffrents facteurs de
risques rvls par les tudes pidmiolologiques : facteurs traumatiques,
anatomiques, physiopathologiques et
psychosociaux, dont la succession
et/ou le cumul augmentent la pathognicit et empchent lapplication de
conduites tenir standardises. Ds
lors, apparat limportance de lvaluation fine du motif de la consultation,
exprim, magnifi, ou cach, pour
laquelle le confrencier prconise
Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999

lemploi dchelles visuelles analogiques. Les motivations dordre esthtique sont apprhendes travers
trois questions sur le sourire, lapparence dentaire et les artifices prothtiques. Deux autres questions sur le
confort dentaire et la douleur orofaciale aident cerner les motivations
dordre fonctionnel. Cette approche a
le mrite daider une thrapeutique
raisonne des D.M.A.

Conduite des
traitements
orthodontiques
en prsence de
dysfonctionnements
musculo-articulaires
Alain Decker (Paris V)
Les patients prsentant des dysfonctionnements temporo-mandibulaires
(D.T.M.), bnficient dun meilleur
pronostic fonctionnel quand ils sont
pris en charge dans le cadre dun traitement dorthopdie dento-faciale. En
effet, bien que souvent exprim en
termes damlioration fonctionnelle, le
motif de la consultation de nos
patients est gnralement dordre
esthtique et lobjectif thrapeutique
esthtique permet un gain secondaire, qui contribue efficacement
lamlioration dun bien-tre psychosocial, lui-mme en relation avec les
D. T. M.
Plus rarement, la demande de soins
peut tre purement fonctionnelle : lors
dune rhabilitation occlusale pluridisciplinaire, ou, lors dun traitement stabilisateur aprs orthopdie craniomandibulaire.
Illustrant ses propos de nombreux cas
cliniques, le confrencier dtaille plusieurs protocoles de traitements occlusaux-orthodontiques, et expose sa
conviction que malgr le rle limit
des malocclusions dans ltiologie des
D.T.M. mis en vidence par de nombreuses tudes pidmiologiques, le
traitement et la prvention de ces

D.T.M. passent par des traitements


occlusaux de qualit. Sont ainsi abords la prparation occlusale initiale,
lemploi des gouttires de libration
occlusale ou de repositionnement,
lajustement occlusal orthodontique,
et lquilibration occlusale.
Le confrencier expose alors les avantages et les limites du repositionnement /suture par arthrotomie du compartiment infrieur. Les meilleurs
rsultats de cette technique de chirurgie articulaire, ralise de faon aussi
conservatrice que possible, sont obtenus sur des luxations rcentes.
Rpondant aux questions poses, il
rappelle quun bruit articulaire est un
signe dalarme appelant une investigation spcifique et quun traitement
orthodontique doit tre suspendu en
cas dapparition de douleurs.
Enfin, linvers darticul unilatral, qui
entrane une asymtrie fonctionnelle
et parafonctionnelle, est bien un facteur de risque. Pullinger et coll. ont
mis en vidence un niveau significatif
dassociation de cette modalit occlusale avec les D.T.M.
Pour finir, le confrencier dtaille une
approche prventive des troubles temporo-mandibulaires au travers du traitement des dissymtries mandibulaires acquises dorigine fonctionnelle.
Lexamen clinique, endobuccal et exobuccal, associ un examen radiographique permettent den poser le diagnostic. La mastication unilatrale prfrentielle en est un signe quasi constant plutt que la cause. Les signes de
dissymtrie sobservent aux niveaux
dentaire, articulaire, squelettique, musculaire, et cutan. Ils sont acquis et
lis une asymtrie fonctionnelle et
parafonctionnelle (Planas, Mongini).
Le traitement passe par la correction
de la dysharmonie du sens transversal, une phase orthopdique par
gouttire de repositionnement mandibulaire, une phase orthodontique de
dcompensation dento-alvolaire et
dajustement occlusal, la contention
et la maintenance occlusale.

2855

PRATIQUE CLINIQUE

LES PAGES DU

Les brves .....


Nouveau bureau
A lissue du dernier congrs, un nouveau bureau a t lu pour 2 ans :
Prsidente
: Armelle Maniere
Vice-prsident : Jean Schittly
Secrtaires
: Michel Dabadie et
Charles Pianello
Trsorier
: Bruno Garnier

Occlusion et posture
Ce sera le thme des 17mes Journes
Internationales du C.N.O. qui auront
lieu Nice les 24 et 25 Mars 2000.
Sance Posters ouverte tous les
membres du Collge. Attribution de Prix
Thmes en relation avec locclusodontologie dans les domaines de la clinique, la recherche, la pdagogie.
Demander les formulaires de rsums :
Jean Schittly 40, rue de Buirette 51000
Reims. Date et limite de rception des
rsums : 31 dcembre 1999. Le
bureau du CNO se rserve le choix des
communications affiches.

Du nouveau au CNO
Les 16mes Journes du C.N.O. se
sont tenues Tours en mars dernier
sur le thme occlusion et manducation.
Le C.N.O., depuis toujours, est une des
rares socits scientifiques avoir diffus aprs de ses membres des comptes
rendus exhaustifs de son congrs
annuel.
Pour obtenir le CD-Rom dit cette
occasion, adressez-vous au trsorier
du CNO Bruno Garnier
Tl. 01 45 99 15 52 Fax 01 64 97 26 19
ou Calliscope au : 04 67 02 10 00
Fax 04 67 02 87 24
e-mail : calli@cge-ol.fr

2856

Prochaines manifestations
des structures locales du C.N.O.
C.N.O. AIX-MARSEILLE-PROVENCE
6 novembre : Prothse totale : stage de formation clinique et de laboratoire
avec P. Mariani (Marseille)
9 dcembre : Prsentation des mmoires du D.U.O.
Renseignements : B. Mantout Tl. 04 91 22 72 34 - Fax. 04 91 22 72 34
C.N.O. ALSACE
4 dcembre : Forum des ides par les membres du C.N.O.
Renseignements : R. Joerger Tl. 03 88 32 14 62 - Fax 03 88 22 57 29
C.N.O. AQUITAINE
6 novembre : Traitements non invasifs des D.C.M avec Ch. Pianello
(Clermond-Ferrand) et prsentation du Centre anti-douleur par P. Henry
(Bordeaux)
Renseignements : D. Morisset Tl. 05 53 59 28 07 - Fax 05 53 29 64 29
CNO AUVERGNE
10,11,12 dcembre : Dissection et imagerie de lATM avec V. Rabischong
(Montpellier), O. Galet De Santerre (Montpellier) et J.M. Garcier (ClermontFerrand)
Renseignements : C. Pianello Tl. et fax 03 73 93 51 17
CNO BRETAGNE OCCIDENTALE
9 dcembre : Interprtation clinique et radiologique des dysfonctions craniomandibulaires avec Ph. Meriot et la participation de R. Penduff, J.F. Lauret et
A. Begasse (Brest)
13 janvier : Parodontie et occlusion avec D. Brocard (Ondres)
Renseignements : R. Penduff Tl. 02 98 44 79 62 - Fax 02 98 80 57 09)
C.N.O. CENTRE
9 dcembre : Examen clinique et diagnostic des D.T.M. avec B. Fleiter (Paris)
Renseignements : A. Hoornaert Tl. 02 47 45 14 12 - Fax 02 47 50 72 24
C.N.O. HAUTE ET BASSE BRETAGNE
janvier : lexamen clinique : les points clefs ; les examens complmentaires :
quand ? pourquoi ? avec P. Auroy (Rennes)
Renseignements : Y. Merlet Tl. 02 99 59 25 22
C.N.O. REIMS CHAMPAGNE ARDENNE
16 dcembre : Traitement des dentements sectoriels, approche rationnelle
des cas difficiles. Sance interactive par groupes avec J. Schittly
Renseignements : J. Schittly Tl. 03 26 47 23 64 - Fax : 03 26 40 49 69

Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999