11-001-B-10

Histologie et cytologie du cur normal

et pathologique
P. Fornes
Le cur assure une fonction de pompe qui est la rsultante des activits coordonnes des tissus spcialiss
qui le composent. Ainsi, le dbit cardiaque dpend de la force contractile du muscle et de sa capacit de
relaxation, ainsi que des activits lectriques intrinsque et extrinsque du cur. Il faut ajouter
limportance du flux sanguin coronaire, des appareils valvulaires et du pricarde. Nous examinons ces
diffrents constituants tissulaires du cur, certains systmes molculaires cellulaires, ainsi que les lsions
responsables des principales cardiopathies. Le muscle cardiaque (myocarde) est constitu dune part de
cardiomyocytes, cellules musculaires stries diffrentes des cellules squelettiques, et dautre part de
lespace interstitiel. Les systmes de jonctions intercellulaires et la charpente conjonctive maintiennent la
cohsion et le synchronisme des cellules pendant les phases de contraction et de relaxation. Le
cytoplasme du cardiomyocyte est occup par les myofibrilles, constitues de myofilaments fins dactine
qui glissent sur les myofilaments pais de myosine pendant la phase de contraction. De nombreuses
autres molcules, dont la connaissance a bnfici des tudes gntiques sur les cardiomyopathies,
jouent un rle majeur dans la contraction musculaire et sa rgulation.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Histologie ; Microscopie lectronique ; Biologie molculaire ; Cardiomyopathie ; Biopsie

Plan
Introduction

Myocarde
Cardiomyocytes
Charpente conjonctive

1
1
7

Endocarde Pricarde

Appareils valvulaires
Vascularisation du cur

8
10

Innervation du cur

10

Biopsie endomyocardique (BEM)

11

Conclusion

12

danomalies morphologiques cardiaques, et sortent du cadre de

ce chapitre. Nous examinons les diffrents constituants tissulaires du cur, leurs fonctions, ainsi que les lsions responsables
des principales cardiopathies.

Myocarde
Le muscle cardiaque (myocarde) est constitu dune part de
cardiomyocytes, cellules musculaires stries spcialises, diffrentes des cellules musculaires squelettiques, et dautre part de
lespace interstitiel. Les cardiomyocytes occupent environ 75 %
du volume myocardique, mais reprsentent seulement approximativement un tiers des cellules du myocarde [2].

Cardiomyocytes

Introduction

Organisation architecturale

Le cur assure une fonction de pompe qui est la rsultante

des activits coordonnes des tissus spcialiss qui le composent. Ainsi, le dbit cardiaque, produit du volume djection
systolique par la frquence cardiaque, dpend respectivement de
la force contractile du muscle et de sa capacit de relaxation,
ainsi que des activits lectriques intrinsque et extrinsque du
cur. Il faut ajouter limportance du flux sanguin coronaire, des
appareils valvulaires et du pricarde. La connaissance des
constituants histologiques du cur, tant lchelle microscopique que molculaire, est importante pour la comprhension de
la physiopathologie des cardiopathies, ainsi que pour le dveloppement des moyens diagnostiques et thrapeutiques. En
particulier, les progrs rcents de la biologie molculaire ont
ouvert la voie la connaissance de la physiopathologie et de la
gntique des cardiomyopathies [1] et des maladies des canaux
ioniques arythmognes. Ces dernires ne saccompagnent pas

Dans les ventricules, les cardiomyocytes sont rpartis en trois

couches : une couche superficielle (sous-picardique), une
couche centrale (mdiomurale) et une couche profonde (sousendocardique) [2, 3]. La contraction des ventricules dbute dans
la couche sous-endocardique, attirant lapex vers la base ; la
couche mdiomurale, plus dveloppe dans le ventricule
gauche, constricte le ventricule du fait de lorientation transversale des cellules ; la contraction des cellules de la couche souspicardique, orientations obliques entre la base et lapex, cre
un mouvement destin la vidange systolique finale [2]. Cette
architecture stratifie joue aussi un rle dans le contrle des
contraintes et de la tension paritale [2]. Dans les oreillettes, les
cellules ont des orientations circonfrentielles et longitudinales.
La contraction des cellules en systole atriale attire les ventricules
vers la base, surtout droite [4]. Dans chacune des couches, o
les cardiomyocytes ont donc une orientation spcifique, les

Cardiologie

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

Strie Z

Figure 1. Cardiomyocytes du ventricule gauche. Les striations cellulaires sont bien visibles. Des capillaires sont prsents entre les cellules. Des
dpts de lipofuchsine sont visibles dans des cellules. Grossissement
dorigine 1 000 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.

systmes de jonctions intercellulaires et la charpente conjonctive maintiennent la cohsion et le synchronisme des cellules
pendant les phases de contraction et de relaxation.

Cytologie
Les cardiomyocytes sont des cellules allonges le plus souvent
mononucles. Deux 10 % des cellules ont deux noyaux. Le
noyau ovode, mononuclol, est situ au centre du cytoplasme,
et orient le long du grand axe de la cellule (Fig. 1). Une bi-,
voire ttraplodie, peut tre observe dans le cur normal [5].
Elle est frquente dans le cur hypertrophique, donnant au
noyau une forme irrgulire avec hyperchromatisme. Les
cardiomyocytes ventriculaires mesurent en moyenne 15 m de
diamtre et 100 m de long. Ils sont bifurqus leurs extrmits, o ils tablissent entre eux des systmes de jonction,
dnomms stries scalariformes en raison de leur aspect en
marche descalier d lalternance de segments transversaux
et longitudinaux par rapport laxe du cardiomyocyte. Les
segments transversaux de ces jonctions cellulaires sont appels
disques intercalaires [6]. Ce terme est en fait couramment utilis
comme synonyme de strie scalariforme. Ce systme de jonction
intercellulaire cre un rseau tridimensionnel complexe. Le
cytoplasme du cardiomyocyte (sarcoplasme) est presque entirement occup par les myofibrilles, sauf autour du noyau
central. En coupe longitudinale, les myofibrilles prsentent une
striation transversale, due lalternance de bandes sombres et
de bandes claires, dnommes respectivement bandes A (anisotrope) et bandes I (isotrope), en raison de la birfringence en
lumire polarise (Fig. 2). Au repos, les bandes A mesurent
1,5 nm de long, et les bandes I, 0,8 nm. La bande A garde une
longueur constante pendant les phases de contraction et
relaxation, tandis que la bande I a sa longueur maximale en
phase dtirement, une longueur intermdiaire en phase de
repos, et minimale en phase de contraction. Chaque bande A
comprend une zone mdiane plus claire, la strie de Hensen
(strie H), elle-mme parcourue par une ligne sombre, la strie M
(Mittelscheibe). Chaque bande I est subdivise en deux parties
par une strie trs dense, le disque Z (Zwischenscheibe). Le
segment de myofibrille entre deux disques Z constitue un
sarcomre. Le sarcomre est lunit structurale et fonctionnelle
du myocarde. Une myofibrille est donc constitue de la juxtaposition bout bout de sarcomres. Les sarcomres de toutes les
myofibrilles adjacentes sont situs au mme niveau, ce qui
explique que la striation est vue en microscopie optique (Fig. 1).
La membrane sarcoplasmique repose sur une lame basale,
lensemble formant le sarcolemme. Le sarcolemme prsente sa
face interne des paississements rgulirement espacs, en
regard des disques Z, dnomms costamres.
La rgion prinuclaire contient de nombreuses mitochondries, lappareil de Golgi, des lysosomes, du glycogne, des
lipides et un pigment, la lipofuchsine. Ce pigment, qui augmente avec lge, provient de rsidus de la digestion lysosomale [7] . Des mitochondries sont aussi prsentes entre les

Sarcomre

Bande I

Bande A

MyBP-C

Figure 2. Schma de myofibrille montrant lagencement des filaments

de myosine et dactine formant les bandes A et claires I. MyBP-C : protine
C de liaison la myosine.

myofibrilles ainsi que de trs nombreuses gouttelettes lipidiques.

Ces lipides constituent une source dnergie partir de loxydation des acides gras.
Les myofibrilles sont constitues de deux types de myofilaments, des myofilaments fins et des myofilaments pais. Les
deux types de myofilaments sont parallles au grand axe de la
myofibrille. Les myofilaments pais occupent toute la longueur
des bandes A. Le disque M correspond au renflement mdian
des filaments pais. Dans le segment H, seuls sont prsents les
filaments pais. Les myofilaments fins sont situs au niveau des
bandes I et dans les parties latrales des bandes A. Pendant la
phase de contraction, les filaments fins glissent sur les filaments
pais, rapprochant les disques Z, et rduisant ainsi la longueur
du sarcomre. En phase de relaxation, les filaments fins,
pntrant dans la bande A, ne se touchent pas au niveau de
la ligne M, laissant un espace qui dtermine la largeur de la
bande H. Ceci explique pourquoi la bande H est large en phase
dtirement, de taille intermdiaire au repos, et courte quand le
muscle est contract [2].
Au niveau des stries scalariformes, les segments transversaux
(disques intercalaires) se situent en regard des disques Z des
cardiomyocytes adjacents, tandis que les segments longitudinaux ont la longueur dun ou deux sarcomres. On distingue
trois types de jonctions cellulaires au niveau des stries scalariformes : les desmosomes (macula adherens) et zonula (fascia)
adherens, au niveau des segments transversaux ; les jonctions
communicantes (nexus ou gap junctions), au niveau des segments longitudinaux. Ces dernires transmettent, partir des
cellules de Purkinje, lexcitation dune cellule lautre, et par
consquent synchronisent la contraction musculaire [2]. Dans
certaines pathologies telles quun infarctus cicatris, le nombre,
la taille et la structure de ces gap junctions peuvent tre altrs,
ce qui favorise les arythmies [2]. Des amas de mitochondries
sont prsents proximit des jonctions intercellulaires, refltant
leurs rles dans le transport du calcium et la production
nergtique de la cellule.
Le systme des tubules T (transverses), form dinvaginations
du sarcolemme, beaucoup plus larges que dans le muscle stri
squelettique, est situ au niveau des disques Z. Le rticulum
sarcoplasmique lisse, associ aux tubules T, est form de tubules
longitudinaux (tubules L) anastomoss en un rseau mailles
irrgulires, stendant sous le sarcolemme et entre les myofibrilles sur une distance dun, voire plusieurs sarcomres. Chaque
tubule T est gnralement associ un seul tubule longitudinal,
lensemble constituant une dyade. ce niveau, la dpolarisation
de la membrane cytoplasmique amne le rticulum sarcoplasmique librer son calcium dans le sarcoplasme, ce qui dclenche la contraction des sarcomres.
Cardiologie

Histologie et cytologie du cur normal et pathologique 11-001-B-10

Figure 3. Schmas montrant la structure de

la myosine.

Tte

Queue :
deux hlices
enroules
C

Extrmits
COOH
C

Extrmits
NH2

Chanes lourdes

Chanes
lgres
Structure tridimensionnelle des filaments pais

Architecture molculaire du sarcomre

La contraction musculaire, aussi bien des cardiomyocytes que
des cellules musculaires stries squelettiques, rsulte du glissement des filaments fins constitus dactine, le long des filaments pais de myosine. Dautres molcules prsentes dans les
sarcomres jouent un rle majeur dans la contraction musculaire. La connaissance de ces molcules a bnfici des tudes
gntiques sur les cardiomyopathies [1]. Les molcules entrant
dans la composition des sarcomres sont la myosine, la myomsine, la protine C cardiaque de liaison la myosine, lactine,
les troponines I, C et T, la tropomyosine et la tropomoduline.

Chane lourde
Tte
de la myosine Queue

ATP

Calcium

Actine

Myosine
Les filaments pais occupant toute la longueur des bandes A
sont constitus de lassemblage rgulier de molcules de
myosine. Chaque molcule de myosine est forme de deux
chanes lourdes identiques et de deux paires de chanes lgres,
dites rgulatrices et essentielles (Fig. 3). Les deux chanes lourdes
de la myosine, accoles lune lautre, sont constitues dune
longue queue formant un axe torsad et dun ple globulaire.
La partie distale des ttes de myosine possde deux sites de
fixation, lun pour ladnosine triphosphate (ATP) et lautre
pour lactine. La tte de myosine possde une activit ATPasique
active au contact de lactine.
Myomsine et protine C cardiaque de liaison la myosine
La myomsine (protine M ou titin-related protein) et la
protine C cardiaque de liaison la myosine sont localises au
niveau de la bande M, et auraient pour rle de relier les
filaments pais entre eux et la titine.
Complexe actine, tropomyosine et troponines I, C et T
Les myofilaments fins sont forms de lassociation dactine,
de tropomyosine et de troponines I, C et T (Fig. 4) [8]. Lactine
est une molcule polypeptidique de forme globulaire. La
polymrisation des monomres dactine se fait sous une forme
filamentaire. Les polymres dactine saccolent par deux pour
former une longue double hlice. Lextrmit libre des filaments
dactine est coiffe par la tropomoduline.
La tropomyosine est un dimre filamenteux rigide de renforcement la surface de lactine.
Les troponines I, C et T forment un complexe dispos
intervalles rguliers le long des filaments dactine, en regard de
chaque tte de myosine. La troponine T est fixe la tropomyosine ; la troponine C fixe le calcium ; la troponine I
soppose linteraction actine-myosine [8].
Linflux lectrique entrane la dpolarisation du systme des
tubules T, qui libre le calcium du rticulum sarcoplasmique
vers les myofilaments. Le calcium se fixe la troponine,
modifiant sa configuration spatiale, et forant la tropomyosine
vers la profondeur des filaments dactine. Ceci expose un site de
fixation pour la myosine. Lhydrolyse de lATP libre de
lnergie, et la tte de la myosine attire les filaments fins
Cardiologie

Tropomyosine
Troponines T, C, I

Figure 4. Schmas montrant la structure de lactine et linteraction avec

la myosine.

dactine qui glissent sur la myosine. Ce processus de glissement

cesse lorsque lATP est reconstitu et que les filaments se
dtachent [2].
Molcules associes aux disques Z
Titine (ou connectine). Troisime plus abondante protine
du myocarde aprs la myosine et lactine, elle interconnecte les
bandes M et les disques Z. Cest un filament protique qui, dans
chaque demi-sarcomre, relie chaque filament pais au disque Z.
Composant lastique , elle maintient lalignement des
filaments pais et oppose une rsistance ltirement excessif
du sarcomre, favorisant la compliance [2]. Elle est associe un
substrat, la tlthonine (ou titin-cap ou TCAP). Le complexe
disque Z, titine, tlthonine, est lui-mme associ une
protine, la muscle LIM domain protein (MLP).
-actinines. Les disques Z correspondent linterpntration,
sur une faible distance, des extrmits des filaments fins de
deux sarcomres contigus, grce lorganisation des filaments
da-actinine, dont il existe trois isoformes, les a-actinines 1, 2 et
3.
Myognine 2 (calsarcin I). Elle est prsente dans le cur
adulte et les cellules musculaires stries squelettiques lentes.
Il ny a pas de nbuline dans le cur, mais une nebulinrelated anchoring protein (NRAP) qui nest pas localise au niveau
des disques Z, mais au niveau des disques intercalaires.
Lactinin-associated LIM protein (ALP) colocalise avec laactinine 2 au niveau des disques Z dans le muscle squelettique
est prsente au niveau des disques intercalaires du cur.

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

Architecture molculaire du sarcolemme

Fascia adherens

Il existe au niveau du sarcolemme plusieurs complexes

molculaires : le complexe dystrophine/molcules associes la
dystrophine, le complexe spectrine/anchorine, les molcules des
cavoles et le complexe molculaire des costamres. Seuls les
cavoles et les costamres sont des structures morphologiquement individualisables en microscopie lectronique [1].

Il faut aussi diffrencier les molcules transmembranaires des

molcules des plaques. Les premires appartiennent la famille
des cadhrines reprsentes par des molcules de N cadhrine ;
les secondes appartiennent plusieurs familles : la plakoglobine
(ou c-catnine) et la b-catnine appartiennent la famille
Armadillo ; la-catnine nappartient pas la famille Armadillo.
Les fascia adherens du cur contiennent aussi de la vinculine,
de la mtavinculine, la NRAP et de lALP.

Complexe dystrophine/molcules associes la dystrophine

Les principales molcules de ce complexe sont la dystrophine,
la dystrobrvine, les sarcoglycanes a, b, c, d, la dysferline et la
laminine 2 [1]. La dystrophine est une grande protine localise
sous la membrane sarcoplasmique. Par son extrmit COOH,
elle est en relation avec le complexe des dystroglycanes de la
membrane plasmique et avec le milieu extracellulaire. Par son
extrmit NH2, la protine est en relation avec le sarcomre au
niveau du disque Z, via lactine F. La dystrophine a un rle
structurel dans la stabilisation de la membrane plasmique et
probablement un rle fonctionnel dans la transduction de
lnergie produite par le cardiomyocyte. Les mutations saccompagnent de perte de lintgrit de la membrane sarcoplasmique.
Le sarcoglycane est une protine du complexe dystrophinassociated-glycoprotein au niveau de la membrane plasmique qui
sert lui-mme de lien entre lactine cytosquelettique et la
matrice extracellulaire.
Complexe molculaire des costamres
Les costamres servent attacher les filaments intracellulaires
da-actinine et dactine non sarcomrique, aux protines de la
matrice extracellulaire, en particulier la fibronectine, par
lintermdiaire, entre autres, de la vinculine, de la mtavinculine (isoforme de la vinculine par pissage alternatif, spcifique
du cur et du muscle lisse) et de lintgrine a5b1 [1] . La
vinculine et la mtavinculine sont aussi des composants des
fascia adherens localiss dans les disques intercalaires. La
mtavinculine tablit des liens entre le sarcomre et la membrane plasmique.
Complexe spectrine/anchorine
Il a pour fonction dancrer les filaments intermdiaires de
desmine sur le sarcolemme.
Cavoles
Les cavoles des cardiomyocytes contiennent la cavoline 3.

Gap junctions
Elles contiennent les connexines Cx 43, Cx 45 et Cx 40.

Molcules des filaments intermdiaires

Les filaments intermdiaires des cardiomyocytes, comme ceux
des cellules musculaires stries squelettiques, sont constitus
principalement de desmine et de vimentine. Les immunomarquages ont montr que les filaments de desmine taient
disposs de faon circulaire autour des disques Z, en long entre
les disques Z, le long des myofibrilles, et latralement vers les
complexes spectrine/anchorine du sarcolemme dune part et
lenveloppe nuclaire dautre part. La desmine est une protine
essentielle des filaments intermdiaires. Elle tablit des
connexions entre la membrane plasmique, la membrane
nuclaire et le sarcomre au niveau du disque Z. Il faut en
rapprocher les lamines A et C qui sont des molcules de
lenveloppe nuclaire, au niveau de la face interne (la lamina),
et qui pourraient jouer un rle dans lintgrit du noyau.

Caractristiques nergtiques des cardiomyocytes

Lquipement enzymatique des cardiomyocytes est proche de
celui des cellules musculaires stries squelettiques de type I. Le
myocarde ventriculaire est mieux pourvu que le tissu nodal et
le muscle atrial en enzymes mitochondriales impliques dans le
cycle de Krebs et la chane respiratoire. Il en rsulte de meilleures capacits nergtiques, grce la dgradation arobie des
acides gras et du glucose, et la phosphorylation oxydative,
gnratrice dATP [2].
Cette dpendance lgard dun mtabolisme arobie rend les
myocytes ventriculaires particulirement sensibles lhypoxie.
Les enzymes de la glycolyse, des voies de la noglycogense et
de la glycognolyse sont plus actives dans le tissu nodal et de
conduction.

Architecture molculaire du systme T/REL

Biologie molculaire des cardiomyopathies

La membrane cytoplasmique qui sest invagine au niveau

des tubules T contient des canaux calcium-rcepteurs la
dihydropyridine, ainsi que les molcules associes aux costamres : vinculine, taline, intgrine, les molcules du complexe
dystrophine/molcules associes la dystrophine et des molcules de la matrice extracellulaire : le collagne IV, la fibronectine et la laminine.
La membrane des citernes terminales du rticulum endoplasmique lisse associes aux tubules T renferme du phospholamban et des canaux calcium-rcepteurs de la ryanodine.

La connaissance de la structure molculaire du cardiomyocyte

a bnfici des tudes gntiques sur les cardiomyopathies [1, 9,
10]: cardiomyopathies hypertrophiques (CMH), certaines cardiomyopathies dilates (CMD), cardiomyopathie arythmogne du
ventricule droit (CAVD) et cardiomyopathies restrictives (CMR).
Les aspects cliniques, les caractristiques molculaires des
mutations gntiques et la prise en charge des patients et de
leur famille sont dtaills dans un autre chapitre. Quelques
points sont rappels ici. Les molcules en cause dans les CMH,
CMD, CAVD et CMR sont, soit des molcules des sarcomres,
comme dans les CMH, soit des molcules associes aux disques
Z, soit des molcules du sarcolemme, soit des molcules des
dyades, soit des molcules des disques intercalaires, soit des
molcules des filaments intermdiaires [1] . La distribution
tissulaire de ces molcules dans lorganisme explique souvent le
phnotype clinique observ. Un mme gne peut tre impliqu
dans des maladies de phnotypes cliniques diffrents, mais alors
les mutations sont aussi diffrentes [1, 9-11]. Par exemple, une
mutation du gne de la troponine I peut conduire une CMH,
ou une CMD ou une CMR. Des mutations des gnes de la
tropomyosine, de la troponine T, de la titine et de la chane
lourde b de la myosine, de la-actine cardiaque peuvent
conduire des CMH ou des CMD [1]. Lactine est implique
la fois dans des CMH, des CMD et des myopathies, les nemalin
myopathies et les actin myopathies.
La CMH primitive est une maladie gntique monognique
autosomique dominante, relativement frquente, avec une
prvalence estime 1/500 chez le sujet jeune [1, 9-11] . La

Architecture molculaire des disques intercalaires

Les systmes de jonction comprennent des desmosomes en
rapport avec les filaments intermdiaires de desmine, des fascia
adherens en rapport avec les microfilaments dactine et des gap
junctions.
Desmosomes
Il faut diffrencier les molcules transmembranaires des
molcules des plaques. Les premires appartiennent la famille
des cadhrines desmosomales reprsentes par la desmogline
2 et la desmocolline 2. Les secondes appartiennent plusieurs
familles : la plakoglobine et la plakophiline 2 appartiennent la
famille Armadillo, tandis que la desmoplakine I appartient la
famille des plakines.
Le gne codant le rcepteur cardiaque la ryanodine induit
la libration de calcium dans le sarcoplasme partir du rticulum sarcoplasmique.

Cardiologie

Histologie et cytologie du cur normal et pathologique 11-001-B-10

Figure 5. Cardiomyopathie hypertrophique primitive dans sa forme

asymtrique. Coupe transversale du myocarde montrant lhypertrophie
prdominant au niveau du septum. Un foyer de fibrose cicatricielle est
visible.

Figure 6. Cardiomyopathie hypertrophique primitive. Dsorganisation

architecturale des cardiomyocytes et fibrose interstitielle. Grossissement
dorigine 400 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.

Figure 7. Cardiomyopathie hypertrophique primitive. paississement

dune artre intramyocardique. Grossissement dorigine 400 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.

mortalit cardiaque globale est denviron 1-2 % par an. Macroscopiquement, le ventricule gauche prsente une hypertrophie
sans dilatation. Cette hypertrophie est le plus souvent asymtrique, avec une prdominance septale (Fig. 5), et peut saccompagner, dans sa forme dite obstructive, dune rduction de la
chambre de chasse du ventricule gauche. La forme obstructive
reprsente 25 % des CMH. Le ventricule droit est le plus
souvent aussi atteint. Histologiquement, les cardiomyocytes
sont hypertrophis et dsorganiss, avec une perte du paralllisme des myofibrilles (Fig. 6). Il sy associe une fibrose et des
anomalies de certaines artres coronaires intramyocardiques
caractrises par des paississements irrguliers de leur paroi
(Fig. 7). Les CMH sont presque toutes la consquence de
mutations dans les gnes codant pour des molcules des
sarcomres exprimes exclusivement dans le cur. Dix gnes du
sarcomre ont t impliqus dans ces CMH, et plus de
170 mutations diffrentes ont t rapportes [1, 9-11] . Ces
mutations portent sur les gnes codant la chane lourde b de la
myosine, les chanes lgres rgulatrice et essentielle, la protine
C de liaison la myosine, la-actine cardiaque, les troponines T,
Cardiologie

C, I, la-tropomyosine, la titine et la chane lourde a de la

myosine. Les mutations les plus frquentes intressent la chane
lourde b de la myosine, la protine C de liaison la myosine,
et la troponine T, lensemble reprsentant les deux tiers des
CMH. Certaines corrlations entre le gnotype et le phnotype
ont t rapportes [1, 9-11]. ces dix gnes, il faut ajouter les
mutations du gne de la sous-unit c de la protine kinase K
responsable de lassociation dune CMH et dun syndrome de
Wolff-Parkinson-White. La molcule est implique dans la
rgulation du mtabolisme glycognique, ce qui explique que
des mutations dans ce gne sont galement responsables dune
maladie de surcharge glycognique, complique de prexcitation
ventriculaire et danomalies de la conduction. Cette forme de
CMH ne prsente pas de dsorganisation architecturale
myocytaire.
Dans la CMH, lhypertrophie ventriculaire gauche, par
hypertrophie des cardiomyocytes, nest pas la manifestation
premire de la maladie, mais se dveloppe comme un phnomne compensatoire rsultant du dysfonctionnement du
sarcomre.
Les CMD familiales reprsentent 25 % de lensemble des
CMD, qui par ailleurs peuvent tre dorigine virale, immunologique, toxique ou mtabolique [12]. Les CMD reprsentent la
deuxime cause dinsuffisance cardiaque aprs la cardiopathie
ischmique, et la premire indication de transplantation
cardiaque. Macroscopiquement, le diamtre du ventricule
gauche est augment, alors que ses parois apparaissent dpaisseur normale. En fait, il existe aussi une hypertrophie ventriculaire expliquant laugmentation souvent importante du poids du
cur. Histologiquement, les cardiomyocytes sont hypertrophis,
mais de tailles irrgulires. Il sy associe une fibrose. Les CMD
peuvent tre la consquence danomalies sur les gnes codant
pour les molcules du sarcomre, des disques Z, telles que la
tlthonine, la MLP ou la titine, du sarcolemme, mais la CMD
est surtout considre comme une maladie du cytosquelette [11,
12]. Une partie de ces molcules est exprime dans le muscle
stri squelettique, ce qui explique quune myopathie priphrique peut tre associe la cardiopathie. Par exemple, des
mutations sur des gnes codant pour des molcules du complexe dystrophine/molcules associes la dystrophine ont t
dcrites dans des CMD associes une myopathie priphrique
type de dystrophie musculaire : le gne de la dystrophine,
responsable de la dystrophie de Duchenne, de la dystrophie de
Becker et de la cardiomyopathie dilate lie lX ; les gnes
codant pour les sarcoglycanes b, c, d responsables des dystrophies musculaires des ceintures ; le gne de la dystrobrvine.
En consquence, il faut rechercher une atteinte cardiaque dans
ce type de myopathie, et inversement rechercher une faiblesse
musculaire infraclinique dans une cardiomyopathie dilate
dtiologie indtermine. Des mutations sur le gne codant pour
la mtavinculine ont t rapportes. Des mutations dans le gne
LMNA codant pour les lamines A/C provoquent une CMD avec
troubles de la conduction qui souvent prcdent la dfaillance
cardiaque. Ces mutations pourraient conduire une instabilit
nuclaire et une mort cellulaire. Les lamines A/C sont aussi
impliques dans la dystrophie dEmery-Dreifuss. Lmerine, qui
est aussi une molcule de lenveloppe nuclaire, est implique
dans des dystrophies dEmery-Dreifuss lies au sexe.
Les CMR familiales sont les plus rares des cardiomyopathies
familiales. Une mutation sur le gne codant pour la troponine
I cardiaque a t rapporte, ainsi quune mutation portant sur
le gne codant pour la desmine [1, 11].
Les CAVD familiales sont relativement rares, mais leur
frquence est probablement sous-estime, en raison de la
difficult dtablir des critres diagnostiques consensuels. Elles se
caractrisent histologiquement par le remplacement des cardiomyocytes de la paroi du ventricule droit par des adipocytes et
de la fibrose (Fig. 8) [13-15]. Le ventricule gauche peut aussi tre
atteint. Les manifestations cardiaques peuvent tre isoles ou
associes dautres manifestations. On distingue ainsi les CAVD
non syndromiques, transmission autosomique dominante, des
CAVD syndromiques transmission autosomique rcessive [1315]
. Des mutations sur le gne codant pour le rcepteur cardiaque la ryanodine sont responsables de la CAVD de type 2. Le

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

Figure 8. Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogne. Remplacement fibroadipeux du myocarde ventriculaire droit. Grossissement
dorigine 40 ; coloration : trichrome de Masson.

gne codant le rcepteur cardiaque la ryanodine induit la

libration de calcium dans le sarcoplasme partir du rticulum
sarcoplasmique. Les mutations pourraient conduire une
anomalie de lhomostasie calcique et favoriser la mort cellulaire. Ce gne est par ailleurs responsable dune autre affection,
la tachycardie ventriculaire polymorphe catcholergique.
Des mutations sur les gnes codant pour la desmoplakine et
la plakoglobine, prsentes la fois dans les desmosomes et les
fascia adherens, ont t rapportes dans les CAVD non syndromiques et syndromiques. La forme syndromique la plus connue
est la maladie de Naxos, caractrise par lassociation dune
CAVD, dune kratose palmoplantaire et de cheveux crpus. Ces
mutations pourraient provoquer la rupture des jonctions
intercellulaires et conduire la mort cellulaire.

Figure 9. Nud sinusal centr par lartre nodale, la jonction entre la

veine cave suprieure et lauricule droite. Grossissement dorigine 40 ;
coloration : hmatoxyline-osine-safran.

Cardiomyocytes non contractiles

Le systme de conduction est form de cardiomyocytes non
contractiles, appels cellules cardionectrices. On distingue les
cellules nodales constituant le nud sinusal et le nud auriculoventriculaire, les cellules du faisceau de His et de ses branches,
et les cellules de Purkinje. Toutes ces cellules sont capables de
se dpolariser spontanment, puis de transmettre cette onde de
dpolarisation (potentiel daction) en aval dans le systme de
conduction du cur jusquaux cardiomyocytes contractiles. L,
le relais est pris par les gap junctions, qui assurent la transmission entre les cardiomyocytes. Une gaine fibrolastique isole les
cellules des nuds et du faisceau de His, des cardiomyocytes
avoisinants.

Figure 10. Nud sinusal. Cellules nodales au sein du rseau conjonctif.

Grossissement dorigine 400 ; coloration : trichrome de Masson.

Nud sinusal
Le nud sinusal est une structure ovode de 1 1,5 cm de
grand axe sur 0,1 0,15 cm (Fig. 9). Les cellules nodales qui le
composent ont 3 4 m de diamtre. Elles ne prsentent pas
de stries scalariformes, ni de striation transversale. En microscopie lectronique, les myofibrilles sont rares, clairsemes et
orientes sans ordre ; il ny a pas de tubules T et les cellules ne
sont unies que par des desmosomes. En revanche, de faon
caractristique, les cellules du nud sinusal prsentent de trs
nombreux grains de glycogne et sont entoures dun tissu
conjonctif trs riche en fibres de collagne tourbillonnantes et
en vaisseaux sanguins (Fig. 10). Le nud est centr par lartre
nodale. En priphrie du nud, il existe de nombreuses fibres
du systme nerveux autonome.
Nud auriculoventriculaire

Figure 11. Nud auriculoventriculaire. Cellules nodales au sein du

rseau conjonctif. Grossissement dorigine 400 ; coloration : trichrome
de Masson.

Son aspect histologique est sensiblement identique celui du

nud sinusal (Fig. 11). Entre le nud sinusal et le nud
auriculoventriculaire, il existe des faisceaux de cardiomyocytes
auriculaires qui conduisent le potentiel daction de faon

prfrentielle, mais ces cardiomyocytes ne sont pas reconnaissables morphologiquement des autres cardiomyocytes des
oreillettes.

Cardiologie

Histologie et cytologie du cur normal et pathologique 11-001-B-10

Figure 12. Tronc du faisceau de His et naissance de sa branche gauche.

Grossissement dorigine 100 ; coloration : trichrome de Masson.

Faisceau de His
Les cellules du faisceau de His, situes dans le noyau fibreux
central, sont plus larges que les cellules nodales (Fig. 12). Les
myofibrilles y sont clairsemes, mais bien organises, parallles
entre elles.
Cellules de Purkinje
Elles sont volumineuses avec un cytoplasme vacuolaire
cause de sa forte teneur en glycogne. Les myofibrilles sont
rares. Les cellules de Purkinje forment des amas pouvant
contenir jusqu six cellules la partie profonde de lendocarde
au contact du myocarde. Les cellules de Purkinje sont bien
visibles aprs coloration par lacide priodique de Schiff (PAS) ou
immunomarquage par des anticorps antiprotine aB-cristalline.

Cardiomyocytes atriaux
Ils comprennent, en dehors des cellules cardionectrices de
loreillette droite, les cardiomyocytes atriaux contractiles et les
cardiomyocytes myoendocrines. Les cellules atriales contractiles
sont plus petites que les cellules ventriculaires, leurs noyaux
sont plus petits, leurs tubules T sont moins dvelopps, et les
units contractiles moins nombreuses.
Les cellules myoendocrines sont plus abondantes dans
loreillette droite que dans loreillette gauche. Elles sont
relativement pauvres en matriel contractile, Golgi et rticulum
endoplasmique granuleux, et prsentent de petites granulations
neuroendocrines de 0,3 0,4 m de diamtre autour du noyau
(granules de Jamieson et Palade). Dans ces granulations, il existe
deux polypeptides hormonaux : la cardiodilatine (myorelaxant
vasodilatateur) et la cardionatrine (homostasie hydrosode),
qui sont donc impliques dans la rgulation de la pression
artrielle. La cardionatrine, produite lorsque les fibres auriculaires sont excessivement tires, inhibe la scrtion de rnine et
daldostrone, et par consquent augmente lexcrtion de leau
et du sodium. Le nombre de granules diminue dans linsuffisance cardiaque, tandis que la concentration plasmatique des
hormones augmente.

Charpente conjonctive
La charpente conjonctive du cur, situe autour des orifices
valvulaires et dans la partie membraneuse de la cloison interventriculaire, est constitue dun tissu conjonctif trs dense en
Cardiologie

fibres de collagne. Elle se prolonge ensuite par un tissu

conjonctif moins riche en fibres entre les faisceaux de cardiomyocytes, puis par le tissu conjonctif interfasciculaire et
finalement par un tissu conjonctif lche intrafasciculaire entre
les cardiomyocytes (endomysium). Le tissu conjonctif forme
galement les cordages. Le collagne maintient la gomtrie du
cur, la cohsion des cardiomyocytes entre eux, empchant les
distensions exagres et dformations pendant la phase de
remplissage [16, 17]. Le ventricule droit contient plus de collagne
que le gauche. Les deux types principaux de collagne dans le
cur sont les types I et III. Le collagne se rpartit en trois
composants structuraux : des faisceaux qui relient les cardiomyocytes entre eux ; des faisceaux qui relient les cardiomyocytes aux capillaires, et des faisceaux qui encerclent de petits
groupes de cardiomyocytes. Les fibres de collagne sattachent
la membrane cellulaire prs des disques Z, par lintermdiaire
de la vinculine, de la taline et de la-actinine [16, 17]. Laccumulation de collagne et sa dgradation sont sous linfluence de
mdiateurs tels que langiotensine II, le b-transforming growth
factor (TGF), et des mtalloprotinases (collagnase, glatinase,
et stromlysine) [17]. La fibrose est dfinie par laccumulation
pathologique de collagne. On distingue la fibrose interstitielle,
entre les myocytes, la fibrose cicatricielle (de remplacement)
rparant un territoire de cardiomyocytes ncross, et la
fibrose privasculaire, autour de vaisseaux (Fig. 13). Les autres
types de fibres sont reprsents par llastine, la fibronectine, la
laminine. La fibronectine forme un pont entre le cardiomyocyte
et la matrice extracellulaire, jouant un rle dans la migration
cellulaire et la cicatrisation. La laminine est un important
constituant du cell coat des cardiomyocytes et des fibroblastes.
Elle fixe le collagne, et joue un rle important dans ladhsion
cellulaire, la migration, la croissance et la diffrenciation. Les
protoglycanes sont le constituant principal de la matrice non
fibrillaire. Les cellules interstitielles sont reprsentes principalement par des fibroblastes, des adipocytes et des cellules
inflammatoires, principalement des macrophages, lymphocytes
et mastocytes. Des travaux rcents suggrent la prsence de
cellules souches analogues aux cellules satellites du muscle
squelettique dans le muscle cardiaque [18] . Les oreillettes
contiennent de nombreux adipocytes, le ventricule droit en
contient moins et le ventricule gauche encore moins. Des
vaisseaux sanguins artriels et veineux, lymphatiques, et des
nerfs du systme nerveux autonome sympathique et parasympathique se distribuent dans cette charpente conjonctive.

Endocarde Pricarde
Lendocarde tapisse toutes les cavits cardiaques, ainsi que le
tissu conjonctif des valves et des cordages. Il est plus pais au
niveau du cur gauche, et plus pais dans loreillette que dans
le ventricule. Il est galement plus pais au niveau de la
chambre de chasse que dans la chambre de remplissage.
Lendocarde est compos de trois couches : lendothlium, une
couche sous-endothliale de fines fibres de collagne, et une
couche fibrolastique, la plus paisse, riche en fibres lastiques
associes quelques fibres de collagne et des cellules
musculaires lisses. La rgion sous-endocardique nest pas
vascularise ; elle reoit le sang par imbibition partir des
cavits cardiaques.
Lpicarde, ou pricarde viscral, est form dun msothlium,
comme les feuillets de la plvre et du pritoine, reposant sur un
tissu conjonctif collagnolastique, et dune couche de tissu
adipeux, plus ou moins paisse, dans laquelle cheminent les
artres coronaires, dites picardiques, les veines coronaires et des
filets nerveux vgtatifs (Fig. 14). Lpicarde se rflchit au
niveau des gros troncs artriels pour former le pricarde parital.
sa face interne, il est galement tapiss dun msothlium. Les
deux surfaces msothliales sont spares par un espace virtuel
et glissent lune contre lautre. Le msothlium du pricarde
parital repose sur un tissu conjonctif dense, entour de tissu
adipeux. Ce tissu conjonctif contient des nerfs, des vaisseaux et
des lymphatiques. Le pricarde a des fonctions mcaniques,

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

Figure 13. Myocarde ventriculaire gauche.

A. Rseau conjonctif normal. Grossissement dorigine 40 ; coloration : rouge Sirius.
B. Fibrose interstitielle. Grossissement dorigine 40 ; coloration : rouge Sirius.
C. Artre coronaire intramyocardique normale. Grossissement dorigine 40 ; coloration : rouge Sirius.
D. Artre coronaire intramyocardique normale. Grossissement dorigine 40 ; coloration : rouge Sirius en lumire polarise.
E. Fibrose priartrielle. Grossissement dorigine 40 ; coloration : rouge Sirius en lumire polarise.
F. Fibrose cicatricielle postinfarctus dans un territoire sous-endocardique. Coloration : trichrome de Masson. Grossissement dorigine 40.

favorisant la compliance myocardique et le remplissage, de

barrire immunologique, et assure la stabilit du cur dans le
thorax [19].

Appareils valvulaires
Les sigmodes aortiques et pulmonaires, ainsi que les feuillets
et cordages des appareils mitral et tricuspide, sont bords sur
leurs deux faces par un endothlium. La composante principale
des feuillets valvulaires et des sigmodes est la fibrosa, constitue

de fibres de collagne organises et dune faible densit de

fibroblastes. Elle est spare de lendothlium par une lame
lastique sur le versant ventriculaire des feuillets mitraux et
tricuspides, appele ventricularis, et sur le versant artriel des
sigmodes aortiques et pulmonaires, appele arterialis. Sur les
versants opposs, la fibrosa est recouverte dune matrice de
mucopolysaccharides alcianophiles, la spongiosa. Celle-ci est
spare de lendothlium par plusieurs couches de fibres
lastiques formant lauricularis pour les valves auriculoventriculaires et ventricularis pour les valves aortique et pulmonaire. Les
sigmodes aortiques et pulmonaires et les feuillets auriculovenCardiologie

Histologie et cytologie du cur normal et pathologique 11-001-B-10

Figure 14. Artre interventriculaire antrieure normale dans le tissu

adipeux picardique. Une fine couche fibrolastique tapisse le tissu adipeux qui recouvre le myocarde sous-picardique. Le msothlium nest
pas visible ce grossissement. Deux filets nerveux vgtatifs sont visibles
en priphrie de lartre. Grossissement dorigine 40 ; coloration :
hmatoxyline-osine-safran.

Figure 15. Feuillet antrieur mitral sa partie moyenne. Sous lendothlium non visible ce grossissement, on distingue les quatre tuniques :
lauricularis lastique, la spongiosa, la fibrosa collagnique et la ventricularis lastique. Grossissement dorigine 100 ; coloration : orcine.

triculaires sont donc constitus de quatre tuniques (Fig. 15). Les

sigmodes aortiques et pulmonaires ne sont pas vascularises. En
revanche, il est assez frquent dobserver de petits vaisseaux
ainsi que des petits lots dadipocytes et de muscle stri ou lisse
la base des feuillets tricuspides et mitraux, se prolongeant
parfois sur leur premier tiers. Il est noter que limportance
relative de la fibrosa et de la spongiosa varie dun segment
valvulaire lautre depuis la base jusquau bord libre. Linterprtation des constatations anatomopathologiques doit donc
tenir compte du site examin (tiers proximal ou basal, tiers
moyen ou tiers distal). Les cordages sont forms dun centre
collagnique naissant de la fibrosa du feuillet valvulaire entour
dune fine couche de spongiosa, elle-mme spare de lendothlium par un fin rseau lastique (Fig. 16) [20].
Les nodules dArantius et de Morgagni au niveau respectivement des sigmodes aortiques et pulmonaires sont constitus
dpaississements collagniques. Les lignes dapposition sont
formes de plaques collagnolastiques.
Les lsions dgnratives de lappareil valvulaire aortique sont
caractrises par de la fibrose paississant les sigmodes, et
remanie par des calcifications [20]. Ces lsions se compliquent
de rtrcissement aortique qui se dveloppe le plus souvent chez
le sujet de plus de 65 ans. Ces calcifications sont entoures de
novaisseaux et dun discret infiltrat inflammatoire mononucl, et sont souvent ulcres en surface et tapisses de dpts
trombotiques. Plus ou moins volumineuses, elles occupent la
base et la partie moyenne de la sigmode, jusqu la ligne
Cardiologie

Figure 16. Coupe transversale de cordages. On distingue le centre

collagnique entour dune fine couche lastique. Lendothlium nest
pas visible ce grossissement. Grossissement dorigine 40 ; coloration :
orcine.

dapposition, tandis que le bord libre et les commissures sont

respects. Les symphyses commissurales envahies par de la
fibrose calcifie sont au contraire trs vocatrices, sinon
spcifiques, dune valvulopathie inflammatoire de type rhumatismal un stade fibrocicatriciel. Il peut en revanche tre
difficile de distinguer une symphyse commissurale dun raph
de biscupidie calcifi. Mais dans ce cas, les autres commissures
sont libres, non fusionnes. Dans les valvulopathies inflammatoires chroniques, les sigmodes sont paissies, une fibrose
dtruisant lorganisation des fibres de collagne de la fibrosa, et
en partie la spongiosa, accompagne dune novascularisation
prsente dans toute la valve, et dun infiltrat inflammatoire
mononucl principalement lymphocytaire. En revanche, en cas
dendocardite, la population inflammatoire est plus dense, riche
en polynuclaires neutrophiles plus ou moins altrs, et
sassocie des vgtations en surface, constitues dun matriel
fibrinoleucocytaire. On recherche par une coloration de Gram,
associe dautres colorations en fonction du contexte, des
bactries intra- ou extracellulaires.
Les lsions dgnratives de lappareil mitral sont responsables dinsuffisance mitrale. Laspect macroscopique le plus
caractristique est un prolapsus avec ballonnisation dun ou des
deux feuillets valvulaires. Histologiquement, trois composants
lsionnels sont associs : une infiltration myxode, des lsions
des fibres lastiques et de la fibrose [20]. Linfiltration myxode
est caractrise par des plages dune matrice alcianophile, qui
largit la spongiosa et dissocie la fibrosa de faon plus ou moins
diffuse. Il faut diffrencier linfiltration myxode pathologique
de la spongiosa physiologique qui peut, en fonction des
segments du feuillet examin, tre plus ou moins importante.
La fibrose se caractrise par un effacement de lorganisation des
fibres de collagne de la fibrosa, ainsi que par des plaques
fibrolastiques en surface de lauricularis et de la ventricularis,
secondaires aux contraintes hmodynamiques. Les lsions des
fibres lastiques comportent des territoires de fragmentation ou
de rarfaction du tissu lastique normal de lauricularis et de la
ventricularis et linverse, laccumulation de fibres courtes,
fragmentes, dsorganises et formant de petites mottes dans la
spongiosa et la fibrosa. Il existe parfois des calcifications
respectant les commissures. Elles prdominent la base des
feuillets et peuvent accompagner des calcifications de lanneau
mitral. Au niveau des cordages, linfiltration myxode dissocie
plus ou moins le centre collagnique donnant parfois un aspect
en cocarde. Les fibres lastiques peuvent tre galement dissocies. Un ou plusieurs cordages peuvent tre rompus par cette
dissociation et destruction collagnique. Il nexiste pas de
novascularisation. En surface, le feuillet valvulaire peut tre
ulcr et tapiss de thrombose. Quelques lymphocytes peuvent
tre prsents, mais un infiltrat plus dense, et en particulier
comportant des polynuclaires neutrophiles, tmoigne dune
endocardite associe. Les lsions mitrales dorigine inflammatoire de type rhumatismal sont responsables de rtrcissement
mitral. Histologiquement, elles sont identiques celles de
lappareil valvulaire aortique.

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

Vascularisation du cur
Le cur est richement vascularis par les artres coronaires,
branches de laorte, et formant deux rseaux, droit et gauche.
Leur anatomie a t dtaille dans un autre chapitre. Elles
abordent le cur par lpicarde, se ramifient au sein du tissu
conjonctif interfasciculaire et donnent des rseaux capillaires
dans le tissu conjonctif intrafasciculaire, au contact des cardiomyocytes. Les artres coronaires picardiques sont de type
musculolastique au niveau proximal, puis progressivement
musculaire. Leurs tuniques (intima, mdia et adventice) ne
prsentent pas de particularits histologiques. Elles sont
classiquement terminales ; cependant, il existe des anastomoses,
principalement au niveau des branches de division, plus
rarement au niveau des troncs. Les veines coronaires, sans
particularits histologiques, ont un trajet jumel celui des
artres. Ces veines se runissent sur la face postrieure du cur
pour former le sinus coronaire, qui draine le sang dans
loreillette droite.
Lhistopathologie coronarienne est trs largement domine
par lathrosclrose. Les atteintes inflammatoires sont trs rares,
reprsentes principalement par la priartrite noueuse, la
polyarthrite rhumatode, la maladie de Horton, la maladie de
Kawasaki, la maladie de Takayashu.
Tous les individus, un ge plus ou moins avanc, ont de
nombreuses plaques athrosclreuses, localises dans lintima de
leurs artres de gros et moyens calibres. Les artres coronaires
picardiques sont un des sites les plus atteints avec les artres
carotides au niveau de la bifurcation carotide primitive-carotide
interne, et laorte abdominale sous-rnale. La caractrisation des
stades volutifs histologiques de lathrosclrose est importante
pour comprendre les mcanismes qui interviennent dans la
survenue des accidents cliniques ischmiques. La finalit est de
caractriser des lsions risque et de les dpister par limagerie.
La classification de lAmerican Heart Association, distingue six
types lsionnels (Fig. 17). Le type I est caractris par la
prsence dans lintima paissie des artres, de macrophages
isols contenant dans leur cytoplasme des lipides en quantit
abondante (cellules spumeuses). Le type II est caractris par un

plus grand nombre de ces cellules spumeuses formant de petits

amas, visibles lil nu et appels stries lipidiques. ce stade,
il nexiste que de rares et petits dpts de lipides extracellulaires.
Le type III (ou lsion intermdiaire) est une accumulation plus
abondante de dpts lipidiques extracellulaires. Le type IV est
caractris par le regroupement des lipides intra- et extracellulaires en un amas appel centre athromateux. ce stade, il
nexiste pas de fibrose. La fibrose, dfinie par laccumulation
anormale de collagne associe un appauvrissement du
contingent cellulaire et de la matrice non fibrillaire, est au
contraire un composant de la plaque athrosclreuse constitue,
caractrisant le type V. Celui-ci est subdivis en trois soustypes : le type Va caractris par un centre lipidique associ
une chape fibreuse ; le type Vb par des calcifications remaniant
la plaque ; le type Vc par une plaque fibreuse sans centre
lipidique. Le type VI est celui des complications de la plaque :
la rupture de chape fibreuse (ulcration ou rosion) caractrise
le type VIa, qui peut aboutir la formation dune hmorragie
au sein de la plaque (type VIb) et/ou une thrombose (type
VIc). Ces complications peuvent survenir indpendamment de
toute stnose artrielle. Une chape fibreuse fine, un centre
lipidique volumineux et une infiltration inflammatoire sont les
dterminants histologiques importants de vulnrabilit dune
plaque. Les plaques sont donc des lsions dynamiques capables
de passer dun tat de stabilit une lsion haut potentiel de
gravit clinique. Une majorit des ruptures de plaque, avec
thrombose et/ou hmorragie, est asymptomatique : il ne
survient pas dobstruction artrielle ni dischmie clinique ; le
thrombus colmate la plaque rompue, puis est incorpor dans la
plaque par un processus dorganisation conjonctive, ce qui
contribue laugmentation de volume de la plaque, puis au
dveloppement dune stnose.

Innervation du cur
Linnervation est vgtative. Les fibres motrices, myliniques
ou amyliniques, du systme nerveux autonome, ont pour rle
de modifier le rythme cardiaque en innervant les cellules

Figure 17. Athrosclrose.

A. Strie lipidique forme damas de macrophages (cellules spumeuses). Grossissement dorigine 40 ; coloration : trichrome de Masson.
B. Plaque athrosclreuse forme dun centre lipidique entour de fibrose. Grossissement dorigine 40 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.
C. Thrombose coronaire rcente. Vue macroscopique.
D. Artre coronaire picardique. Hmorragie intraplaque. Grossissement dorigine 40 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.
E. Artre coronaire picardique. Thrombose. Grossissement dorigine 40 ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.

10

Cardiologie

Histologie et cytologie du cur normal et pathologique 11-001-B-10

cardionectrices, les fibres du systme parasympathique ralentissant le cur et celles du systme sympathique lacclrant. Ces
fibres nerveuses nont aucune action directe sur la contraction
des cardiomyocytes. Il ny a pas de plaques motrices au niveau
des cardiomyocytes, contrairement aux cellules musculaires
stries squelettiques. Les nerfs sont particulirement nombreux
autour du tissu nodal et de conduction, dans les oreillettes et
la base des ventricules. Les artres coronaires reoivent aussi une
innervation. Des nerfs sont prsents jusqu la pointe du cur.
Les fibres sensitives du cur prendraient naissance au niveau de
lendocarde et du pricarde, et sont impliques dans les douleurs thoraciques des pricardites ou de langine de poitrine. Des
barorcepteurs et des chmorcepteurs sont galement prsents
et participent au contrle nerveux du cur.

Biopsie endomyocardique (BEM)

La BEM est couramment utilise pour la surveillance des
transplants cardiaques, en tant que mthode de rfrence pour
le diagnostic des rejets aigus cellulaires et humoraux, et la
dtermination de leur grade de svrit (Fig. 18) [21]. Chez ces
patients, elle permet aussi de diagnostiquer des myocardites et
dvaluer une ventuelle fibrose. Pourtant, en dehors du cadre
de la greffe cardiaque, son caractre invasif, exposant le patient
dventuelles complications graves, les progrs dans le
domaine de limagerie cardiovasculaire, et surtout sa rputation
de faible valeur diagnostique, lont repousse au rang dinvestigation de dernier recours. Lapport diagnostique de la BEM
dpend de la technique de prlvement, des techniques anatomopathologiques et des indications [21]. Il faut aussi souligner
limportance de lexprience de lanatomopathologiste dans le
domaine de la pathologie cardiovasculaire, car les BEM prsentent de nombreux artefacts exposant des erreurs dinterprtation. Une collaboration troite avec le cardiologue est galement
primordiale pour discuter les indications.
La biopsie est le plus souvent effectue dans le ventricule
droit, le bioptome guid vers le septum. Le prlvement
intresse parfois la paroi libre. La valeur diagnostique de la BEM
est troitement corrle la qualit de lchantillonnage. Au
moins quatre fragments de myocarde, si possible cinq, de
2-3 mm de diamtre, doivent tre prlevs [21]. Malheureusement, lchantillonnage est trop souvent de mauvaise qualit,
soit en raison dun nombre trop faible de fragments, soit parce
que leur taille est trop petite. En rgle gnrale, tous les
fragments peuvent tre fixs dans le formol. Il sagit dune
solution aqueuse 4 %, obtenue par dilution au 1/10 de la
solution de formol du commerce 37 %. Le terme de formol
10 % est couramment utilis mais il sagit dun abus de
langage. Pour quelques indications telles que la recherche dun
rejet aigu humoral, deux fragments supplmentaires sont

Figure 19. Maladie de Fabry. Des corps lamellaires concentriques et des

amas de myline occupent le sarcoplasme. Des fibrilles sont visibles avec
leurs stries Z, leurs bandes claires et sombres. Des mitochondries sont
visibles entre les fibrilles. Microscopie lectronique ; grossissement dorigine 12 000 (collection du Professeur Bruneval, anatomie pathologique, Hpital Europen Georges Pompidou. Remerciements).

Figure 18. Fragment biopsique endomyocardique de bonne taille et de

bonne qualit. Greffon cardiaque. Rejet aigu 3A. Diamtre du prlvement : 2-3 mm ; coloration : hmatoxyline-osine-safran.
Cardiologie

congels. Il est exceptionnel davoir fixer des fragments dans

la glutaraldhyde pour la microscopie lectronique. Celle-ci est
utile pour la recherche par exemple dune maladie mitochondriale ou dune maladie de Fabry (Fig. 19). Les fragments
biopsiques doivent tre examins sur plusieurs niveaux. Nous
prconisons huit niveaux. La coloration par lhmatoxylineosine-safran peut tre suffisante, mais on peut avoir recours
des colorations spciales telles que le rouge Sirius colorant le
collagne, le Perls pour lhmosidrine, le PAS avant et aprs
digestion amylasique pour le glycogne, le rouge Congo ou la
thioflavine pour lamylose.
Limmunohistochimie peut tre utile pour caractriser
certaines cellules telles que des lymphocytes, des macrophages,
des agents pathognes tels que le cytomgalovirus (CMV) ou des
toxoplasmes. La biologie molculaire-hybridation in situ peut
tre utilise galement pour des recherches virales.
Les indications les plus frquentes de la BEM, en dehors du
cadre de la transplantation cardiaque, sont la recherche dune
myocardite ou dune amylose [21]. La BEM permet le diagnostic
dautres maladies de surcharge telles quune hmochromatose,
une glycognose, ou une maladie de Fabry. Le diagnostic dune
cardiomyopathie hypertrophique primitive est difficile et
linterprtation des images doit tre trs prudente [21]. En effet,
certaines images peuvent tre artfactuelles, notamment si le
fragment est prlev dans des zones de jonctions entre les
ventricules, et linverse, la biopsie peut ne pas intresser un
territoire de dsorganisation myocytaire. Le plus souvent, on
nobserve quune hypertrophie myocytaire non spcifique
accompagne de fibrose. Un aspect similaire est observ dans les
cardiomyopathies dilates.
La myocardite est dfinie selon les critres de Dallas, comme
un infiltrat inflammatoire du myocarde avec ncrose et/ou
dgnrescence des cardiomyocytes adjacents, en labsence de
lsions ischmiques dorigine coronarienne [22]. En labsence de
ncrose, on parle de myocardite borderline. Cette dfinition
exclut ainsi la prsence dagents pathognes isols. Il faut
galement prendre en compte, pour le diagnostic de myocardite, le nombre de cellules inflammatoires par foyer myocardique [23]. En particulier, le nombre de lymphocytes doit tre
suprieur 5. Les myocardites lymphocytaires, dorigine virale,
sont les plus nombreuses, mais la BEM peut rvler dautres
formes histologiques, telles quune myocardite osinophiles,
granulomateuse, ou cellules gantes [24].
La BEM peut rvler une amylose, principale cause de
CMR [9]. Les formes cliniques et anatomopathologiques sont
varies en fonction des caractristiques biochimiques. La
majorit des amyloses cardiaques est diagnostique chez les
sujets dge suprieur 50 ans. Latteinte cardiaque est beaucoup plus rare chez le sujet jeune. Lamylose cardiaque se

11

11-001-B-10 Histologie et cytologie du cur normal et pathologique

rencontre un peu plus frquemment chez lhomme que chez la

femme. Les deux protines les plus frquemment rencontres
responsables dune amylose systmique sont les protines AL
drives des chanes lgres dimmunoglobulines et la protine
AA drive du prcurseur srique SAA. Les formes familiales
damylose se transmettent selon un mode autosomique dominant. Diffrentes formes mutes de la transthyrtine sont
associes des neuropathies et des cardiopathies familiales
amylodes, alors que la transthyrtine normale est associe
lamylose snile. Au plan clinique, lamylose cardiaque peut tre
asymptomatique. Dans ce cas, il sagit souvent dune amylose
snile, rencontre dans 10 30 % des autopsies de sujets gs
de plus de 80 ans. Les dpts amylodes sont gnralement de
petite taille, auriculaires parfois galement ventriculaires. Les
fibrilles sont constitues de transthyrtine. Un tiers seulement
des patients ayant une amylose cardiaque snile prsentent des
signes dinsuffisance cardiaque. Dans lamylose secondaire de
type AA, latteinte cardiaque est galement rarement symptomatique. Les dpts sont petits, privasculaires, nentranant
pas, en rgle gnrale, de dysfonction myocardique. Les causes
les plus frquentes damylose AA secondaire sont actuellement
les maladies rhumatismales chroniques (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante) et les maladies intestinales
inflammatoires chroniques (maladie de Crohn). Certains cancers
et la maladie de Hodgkin peuvent galement saccompagner
dune amylose AA. La maladie priodique touchant les populations du Bassin mditerranen se complique parfois dune
amylose AA.
Lamylose cardiaque est le plus souvent diagnostique au
stade dinsuffisance cardiaque. Les formes svres sont rencontres surtout dans les amyloses AL avec mylome ou dans les
amyloses primitives AL, et apparaissent souvent vers lge de
60 ans. Linsuffisance cardiaque peut compliquer galement
lvolution damyloses hrditaires. Les plus frquentes sont les
amyloses de la transthyrtine. Cette forme biochimique
saccompagne souvent dune atteinte des nerfs priphriques du
systme nerveux autonome, du tube digestif et du rein. Lassociation amylose cardiaque et nphropathie se rencontre en cas
de mutation dans divers gnes, tels que le fibrinogne A,
lapolipoprotine A, le lysosyme. Enfin, lamylose cardiaque
peut se manifester demble, en dehors dune insuffisance
cardiaque, par des troubles du rythme et de la conduction. La
mort subite comme premire manifestation de lamylose
cardiaque est rare.
Les dpts amylodes, amorphes, acellulaires se forment au
contact des matrices extracellulaires dans les parois vasculaires
et dans le tissu conjonctif interstitiel. Latteinte des artres
coronaires picardiques peut tre lorigine dpaississement
parital stnosant et tre lorigine dune symptomatologie
angineuse. Au niveau myocardique, latteinte peut intresser les
oreillettes et les ventricules. Linfiltration de linterstitium et de
la paroi des artres et des artrioles intramyocardiques est
souvent diffuse. Lexamen histologique des voies de conduction
peut montrer une infiltration amylode. La preuve de lamylose
est apporte par des colorations spciales telles que le rouge
Congo qui fait apparatre la protine amylode en vert-jaune
(dichrosme) en lumire polarise, ou la thioflavine T qui fait
apparatre les dpts amylodes en vert en fluorescence. La
microscopie lectronique a peu dutilit en pratique courante.
Une fois le diagnostic damylose pos, il faut essayer de
caractriser la protine amylode. Limmunohistochimie sur
coupes en paraffine et limmunofluorescence sur coupes congeles constituent actuellement des outils diagnostiques fiables.
On dispose danticorps dirigs contre les chanes lgres
dimmunoglobulines j et k, la protine AA, la transthyrtine, la
b2-microglobuline, la protine Ab. En pratique courante, la
caractrisation immunohistochimique des amyloses peut se
rduire diffrencier deux types de fibrilles amylodes, les
fibrilles AA et les fibrilles AL qui caractrisent des amyloses
gnralises. La caractrisation des amyloses AL est peu fiable

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sur coupe fixe et ncessite des prlvements congels. Plusieurs

travaux soulignent lexistence dun faible pourcentage damyloses aractives.
La BEM examine en microscopie lectronique peut permettre
le diagnostic dune atteinte cardiaque de la maladie de Fabry [9].
Cette maladie de surcharge mtabolique gntique rare est
caractrise par le dficit en a-galactosidase A, responsable de
laccumulation de glycosphingolipide neutre dans divers tissus.
Le cur peut tre le seul organe atteint. En microscopie
optique, la vacuolisation des cardiomyocytes peut faire voquer
une maladie de surcharge, mais seule la microscopie lectronique permet le diagnostic en mettant en vidence des corps
lamellaires concentriques et des fragments de myline dans le
sarcoplasme (Fig. 18). La microscopie lectronique est galement
cruciale pour le diagnostic dune cardiomyopathie
mitochondriale [9].
La valeur diagnostique de la BEM dans la CAVD est en
revanche faible, car linterprtation du tissu adipeux est toujours
difficile et discutable, et la fibrose est souvent surestime [21, 25].

Conclusion
Le cur est un organe complexe, non seulement dun point
de vue anatomique et histologique, mais galement en raison
de son activit mcanique. Par consquent, le clinicien attend
de lanatomopathologiste une analyse histopathologique
dynamique du prlvement quil lui adresse. En dautres termes,
chaque constituant histologique du cur doit tre analys, non
pas isolment, mais en tant qulment dun systme pluritissulaire, au sein duquel chaque lsion tissulaire lmentaire
retentit fonctionnellement sur le cur et induit des lsions dans
les autres tissus. Les lsions du tissu analys peuvent donc tre
primitives ou bien secondaires une pathologie dun autre
tissu. Par exemple, une hypertrophie myocytaire ventriculaire
gauche peut sintgrer dans une cardiomyopathie hypertrophique primitive ou correspondre au retentissement dune hypertension artrielle ou dune autre cardiopathie. Il est trs
important de distinguer ces deux contextes pour viter la mise
en uvre denqutes gntiques traumatisantes pour les
familles, dun point de vue psychologique, et trs coteuses.
Dautre part, lanatomopathologiste doit garder lesprit quil
nexiste pas de corrlation troite entre la svrit de certaines
lsions cardiaques et la gravit de leur expression clinique. Les
mmes lsions cardiaques peuvent tre asymptomatiques chez
un sujet et entraner la mort dun autre. La dmarche diagnostique, la comprhension de la physiopathologie dune cardiopathie et les enqutes gntiques reposent sur une collaboration
troite entre le cardiologue/chirurgien cardiaque et lanatomopathologiste spcialis en pathologie cardiovasculaire.

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P. Fornes (paul.fornes@wanadoo.fr).
Laboratoire danatomie pathologique, Hpital Europen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fornes P. Histologie et cytologie du cur normal et pathologique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cardiologie,
11-001-B-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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