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Material complementario unidad 3

Salud Pblica Aplicada

Material Complementario:
Sensibilidad, especificidad y
tiempo de la exposicin.
La sensibilidad y especificidad para la validacin de la
medicin: un ejemplo cuantitativo
Supongamos que recopilamos datos sobre los reportes de par4cipantes de un
estudio sobre tabaquismo en las l4mas 24 horas, y la medida de nivel en sangre
de co4nina entre 200 personas. Nuestros datos se describen en la Tabla 1.

TABLA 1. AUTO - INFORME DE FUMADORES, COMPARADOS CON EL NIVEL DE COTININA EN SANGRE

ENTRE 200 PERSONAS

Cmo podemos evaluar la validez del autoreporte de fumar? Dos medidas son
de importancia central. En primer lugar, nos gustara saber, entre los que 4enen
300 co4nina ng / ml en la sangre, qu proporcin informa que fuman 20
cigarrillos al da? Esto se conoce como la sensibilidad del autoinforme. Es decir,
entre los que realmente estn expuestos a un paquete diario (medida a travs de

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co4nina en la sangre), qu proporcin de personas son las que realmente

informan de su exposicin? La sensibilidad de nuestra medida es por lo tanto 20 /
(20 + 10) = 0,67 o 67%. Es decir, el 67% de las personas que realmente fum un
paquete de cigarrillos en las l4mas 24 horas inform que fumaban un paquete
de cigarrillos en las l4mas 24 horas.
Adems, entre aquellos que 4enen co4nina en sangre <300 ng / ml, qu
proporcin informa que fuman menos de 20 cigarrillos al da? Esto se conoce
como la especicidad del autoinforme. Es decir, entre los que en realidad no
fueron expuestos a un paquete al da, qu proporcin en realidad informaron
que no estaban expuestos? La especicidad de nuestra medida es por lo tanto
168 / (2 + 168) = 0,99 o 99%. Es decir, el 99% de las personas que en realidad no
fuman un paquete de cigarrillos en las l4mas 24 horas inform que no fumaban
un paquete de cigarros en las l4mas 24 horas.
En resumen, tenemos sensibilidad del 67% y una especicidad del 99% para
nuestro auto - informe de medida del consumo de tabaco. Podemos concluir que
las personas que no fuman en gran medida son muy propensos a informar con
precisin que no lo hacen, mientras que los que efec4vamente fuman mucho, son
menos propensos a ser reportadores precisos .
Si bien no existe una regla emprica para los valores de sensibilidad y
especicidad que son necesarias para que una medida que se considerar vlida,
debiramos estar preocupados por el uso de una medida que clasica
correctamente las personas expuestas slo el 67% del 4empo. Esto signica que
vamos a e4quetar incorrectamente a las personas que realmente estn expuestos
33% del 4empo. Esto tendr implicaciones para nuestra interpretacin de los
resultados y la validez de nuestros hallazgos del estudio, que presentamos en
mayor detalle ms adelante.

Duracin, ventanas crticas, y latencia a travs del

curso de la vida

A con4nuacin se describen cuatro ejemplos de cmo las exposiciones pueden

variar en su duracin y ocurrencia en todo el curso de la vida, y la forma en que
pueden inuir en los indicadores de salud de inters.

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CUADRO 2, FIGURA 1. VENTANAS CRTICAS Y DURACIN DE LA EXPOSICIN: EJEMPLOS DE

CUATRO INDICADORES DE SALUD

Ejemplo 1. Para una persona que desarrolla cirrosis hep4ca, la historia de

consumo de alcohol puede comenzar en la adolescencia, con el inicio de un
trastorno por consumo de alcohol entre cinco y siete aos despus del inicio del
consumo. A lo largo de la edad adulta, el individuo puede tener perodos de
4empo en el que se abs4ene de beber, o en donde bebe en gran medida, as
como perodos de tratamiento, remisin y recada, antes de la aparicin de
cirrosis en la edad madura. Para la cirrosis, la duracin y la can4dad de exposicin
al alcohol es ms probable que tenga el efecto ms fuerte en la aparicin de
cirrosis.
Ejemplo 2. Todo cncer cervical comienza con una infeccin con el virus del
papiloma humano, que se transmite ms a menudo a travs de la ac4vidad

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sexual. La historia natural del cncer de cuello de tero entonces implica una
progresin de etapas de neoplasias intraepiteliales cervicales con severidad
creciente. Una mujer puede adquirir el VPH en su adolescencia y progresar hacia
una NIC 1, a con4nuacin, se puede producir de forma espontnea remisin. Una
segunda infeccin con el VPH podra conducir rpidamente a travs de las etapas
CIN a CIN 3, y luego la aparicin de cncer de cuello uterino. Por lo tanto, esto
ilustra el concepto de duracin y el momento de la exposicin. En nuestro
ejemplo, una infeccin por VPH condujo a ningn problema de salud, mientras
que una segunda infeccin llev a cncer de cuello uterino.
Ejemplo 3. La relacin entre la tuberculosis y el VIH ilustra el concepto de largos
perodos de latencia para muchas exposiciones de inters. Un individuo puede
adquirir TB temprano en la vida, pero permanecer asintom4cos durante gran
parte de la misma. El individuo en el ejemplo adquiere TB temprano en la vida y
luego adquiere el VIH durante la edad adulta. En el momento en el individuo
adquiere el VIH, la TB a con4nuacin, se vuelve ac4va, lo que promueve una
transicin ms rpida de VIH a SIDA. Esto ilustra la latencia de la exposicin y el
potencial de inuencia en la salud. El individuo en este ejemplo tena una
infeccin latente de la tuberculosis que se ac4va con una infeccin co-ocurrente.
Ejemplo 4. La importancia de la epidemiologa del curso de la vida es quizs an
ms evidente en el ejemplo del DES y el cncer vaginal. DES es una versin
sint4ca de la hormona estrgeno que comnmente se le dio a las mujeres al
principio del embarazo, ya que se cree que reduca el riesgo de aborto
involuntario. Hijas de mujeres que usaron DES durante el embarazo exhibieron
demostrablemente superiores incidencias de cncer vaginal, que por lo general se
maniesta en sus aos de adolescencia (Herbst, Ulfelder et al. 1971) Por lo tanto,
una exposicin (el uso de la madre de DES) que se produjo mientras estas jvenes
estaban en el tero inuy en su salud ms de una dcada ms tarde, con un
aumento en el riesgo de cncer vaginal. Estudios de seguimiento a largo plazo - -
Los estudios de los hijos de las mujeres que usaron DES durante el embarazo han
demostrado una mayor incidencia de problemas reproduc4vos y otros 4pos de
cncer, tambin (Hoover, Hyer et al 2011.); evidencia emergente indica que los
efectos de la exposicin a la DES en el tero pueden extenderse a los hijos de
mujeres expuestas tambin (Palmer, Wise et al. 2005, Tito - Ernsto, Troisi et al.
2008, Tito - Ernsto, Troisi et al. 2010) Esto ilustra el concepto de ventanas
cr4cas, as como el de latencia. La exposicin a DES en el tero, durante un

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perodo de desarrollo rpido, fue inuyente en el desarrollo de cncer vaginal,

pero ste ocurri dcadas despus de la exposicin.
Referencias

Herbst, A. L., H. Ulfelder and D. C. Poskanzer (1971). "Adenocarcinoma of the vagina. Association
of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women." N Engl J Med 284(15):
878-881.
Hoover, R. N., M. Hyer, R. M. Pfeiffer, E. Adam, B. Bond, A. L. Cheville, T. Colton, P. Hartge, E. E.
Hatch, A. L. Herbst, B. Y. Karlan, R. Kaufman, K. L. Noller, J. R. Palmer, S. J. Robboy, R. C. Saal,
W. Strohsnitter, L. Titus-Ernstoff and R. Troisi (2011). "Adverse health outcomes in women
exposed in utero to diethylstilbestrol." N Engl J Med 365(14): 1304-1314.
Palmer, J. R., L. A. Wise, S. J. Robboy, L. Titus-Ernstoff, K. L. Noller, A. L. Herbst, R. Troisi and R.
N. Hoover (2005). "Hypospadias in sons of women exposed to diethylstilbestrol in utero."
Epidemiology 16(4): 583-586.
Titus-Ernstoff, L., R. Troisi, E. E. Hatch, M. Hyer, L. A. Wise, J. R. Palmer, R. Kaufman, E. Adam,
K. Noller, A. L. Herbst, W. Strohsnitter, B. F. Cole, P. Hartge and R. N. Hoover (2008). "Offspring of
women exposed in utero to diethylstilbestrol (DES): a preliminary report of benign and malignant
pathology in the third generation." Epidemiology 19(2): 251-257.
Titus-Ernstoff, L., R. Troisi, E. E. Hatch, J. R. Palmer, M. Hyer, R. Kaufman, E. Adam, K. Noller and
R. N. Hoover (2010). "Birth defects in the sons and daughters of women who were exposed in
utero to diethylstilbestrol (DES)." Int J Androl 33(2): 377-384.