UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

INTERNADO ANUAL ROTATORIO

TRABAJO PRACTICO DE CIRUGIA

VITRECTOMIA EN RETINOPATIA
DIABETICA PROLIFERATIVA

DOCENTE: DR. FACUNDO HERRERA

ALUMNA: KATHERINE GAVILANES MACIAS

RETINOPATIA DIABETICA.

Introduccin a la Retinopata Diabtica Proliferativa:

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica, debido al
cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de vasos retinales de
neoformacin o Neovasos, los cuales junto a un tejido fibroso que los
acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se denomina proliferacin
extraretinal. Estos neovasos son histolgicamente diferentes a los vasos
retinales normales.
No conservan la barrera hematoretinal, sangran con mayor facilidad, y como
mencionamos recientemente, crecen sustentados en un tejido fibroso, el que
tiene capacidad contrctil. Estas caractersticas recin mencionadas, son las
responsables de la Filtracin Extravascular, las Hemorragias Preretinales o
Vtreas y los Desprendimientos de Retina Traccionales, respectivamente. En
etapas avanzadas los neovasos pueden crecen en la superficie iridiana y en el
ngulo iridocorneal. El crecimiento del tejido fibrovascular sobre el ngulo, lo
hace impermeable a la salida de humor acuoso, originando aumento de la
presin intraocular y glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como
Glaucoma Neovascular, el cual es de muy mal pronstico.
La aparicin de estos neovasos es lo que define a la Retinopata Diabtica
Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio
ptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en
cualquier parte del fondo de ojo. Es posible ver los neovasos usando un
oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar.

Concepto:
La Retinopata Diabtica (RD), es una complicacin crnica de la Diabetes
Mellitus tipo 2 secundaria a la microangiopata. Se clasifica en dos grandes
grupos: 1) RD no proliferativa (RDNP), en la que existe una alteracin vascular
retiniana con fenmenos de aumento de la permeabilidad y de oclusin capilar,
y 2) RD proliferarativa (RDP), que se caracteriza por la aparicin de neovasos
retinianos anmalos, junto con el desarrollo de tractos fibrosos.

Epidemiologa:
La RD es un fenmeno tardo en la evolucin de la DM. Se requieren
generalmente ms de 10 aos para que se desarrolle, pero en la DM tipo 2
puede estar presente al diagnstico, probablemente porque pacientes llevan
aos de evolucin desconociendo su enfermedad.

Constituye la causa ms
frecuente de ceguera legal
irreversible
en
pases
industrializados en personas en
edad laboral (25 -75 aos). El
riesgo de ceguera es 25 veces
mayor en los diabticos que en
la poblacin normal. Tras 15 de
evolucin
de
la
RD,
aproximadamente
el
10%
estarn ciegos y otro 10%
tendr una prdida visual grave
(agudeza visual menor o igual a
5/200
en
dos
visitas
consecutivas con ms de cuatro
meses de intervalo entre ellas).
La causa ms frecuente de
prdida de visin en la RD es el
edema macular (EM), seguido
de la RDP.

Factores de riesgo:
1. Tipo de DM y tiempo de evolucin
Constituyen el principal factor de riesgo para el desarrollo de RD. El estudio
WESDR (The Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy) realiz
un seguimiento a 4, 10 y 14 aos a ms de 10.000 diabticos, tanto tipo 1
como tipo 2, analizando los factores sistmicos que influan en la progresin de
la RD. Los resultados demostraron que la RD es excepcional en la DM tipo 1,
con menos de dos aos de evolucin de la enfermedad, y sin embargo estaba
presente en el 20% de los sujetos con DM tipo 2. Por otra parte, el riesgo de
desarrollo de RD grave aumentaba progresivamente con la duracin de la
enfermedad. Despus de 15 aos casi la totalidad de los pacientes con DM tipo
1 tiene algn signo de RD. La diferencia entre la DM tipo 2 con o sin
insulinoterapia no es explicable desde el punto de vista fisiopatolgico, salvo
que los enfermos con insulina tuvieran adems un mayor tiempo de evolucin.
Aunque la insulina puede tener un comportamiento proliferativo en animales de
experimentacin, no lo ha demostrado en humanos.

La RD es ms frecuente y grave en los diabticos tipo 1, ya que despus de 20

aos de evolucin, el 50% presenta signos de RDP, a diferencia de los tipo 2
en los que slo los encontramos en el 10%.

2. Control de la glucemia
El control de la glucemia es esencial en el diabtico. Desde aparicin de los
resultados de los multicntricos DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) tenemos
evidencias de que el adecuado control glucmico retrasa la aparicin de RD
(prevencin primaria), la progresin de la misma y la necesidad de tratamiento
(prevencin secundaria), tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2.

3. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial y dislipemia

Los niveles de tensin arterial, tanto sistlica como diastlica, estn
directamente relacionados con la RD especialmente con la RDP. Distintos
estudios multicntricos (UKPDS y WESDR) han demostrado una mayor
prevalencia de HTA en diabticos de larga evolucin, as como que el control
de la HTA retrasa la progresin de la RD.
Sin embargo, todava es polmica de debate, si la HTA es causa en la RD, o es
consecuencia de la microangiopata, siendo una manifestacin ms de la
nefropata diabtica.
Es bien conocido que pacientes diabticos con estenosis carotdea presentan
menos riesgo de RD en el ojo ipsilateral, y no un empeoramiento por isquemia,
como sera de esperar, probablemente debido a una disminucin de la tensin
arterial distal a la estenosis.
Estos estudios tambin han encontrado relacin epidemiolgica entre la RD y
los niveles altos tanto de colesterol como de triglicridos. Tambin se ha
estudiado que el tratamiento con atorvastatina estabiliza la AV y mejora el EM
en pacientes con RD y dislipemia.

4. Factores hormonales: pubertad y embarazo

Los cambios hormonales de la pubertad favorecen el desarrollo de la RD,
siendo sta en algunos casos resistente a la panfotocoagulacin, el cual es uno
de los pilares bsicos del tratamiento de la RD. Estos cambios hormonales
parecen derivados de los altos niveles de IGF-1, el cual estimula la produccin
de diversos factores de crecimiento, que estimularan la proliferacin del
endotelio vascular.
Tambin en el embarazo, los cambios hormonales influyen en la progresin
dela RD. Se ha demostrado in vitro que la progesterona puede inducir la
produccin de VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).

Fisiopatologa:
La Retinopata Diabtica tiene como elemento central de su gnesis a la
microangiopata, la cual por mecanismos directos e indirectos ocasiona todos
los eventos que se describen ms adelante y que acontecen en la RD.
El cmo se produce esta microangiopata no est del todo claro, pero la teora
ms aceptada es la siguiente: La hiperglicemia produce alteraciones del
metabolismo intracelular que aumentan el Sorbitol. El aumento del Sorbitol
produce engrosamiento de la
membrana basal endotelial y
prdida de los Pericitos, los
cuales
son
clulas
que
envuelven a los capilares
retinales
proporcionndoles
soporte y actuando como parte
de la Barrera Hematoretinal. La
prdida de pericitos produce:

1. Alteracin de la barrera
hematoretinal,
filtracin
al
espacio extravascular, edema
retinal,
depsitos
de
lipoprotenas formando exudados
lipdicos o creos.

2. Hemorragias intrarretinianas: se producen generalmente por rotura de

microaneurismas. Pueden ser profundas (ovaladas, de bordes irregulares, muy
tpicas de RD) o superficiales (en llama, siguiendo el curso de las fibras
nerviosas, como en la retinopata hipertensiva), y en ambas se reabsorben sin
secuelas. El nmero de hemorragias suele aumentar al progresar la

enfermedad.
3. Exudados duros: se forman por la extravasacin anormal de lpidos al
espacio intersticial. Se ven como depsitos blanco-amarillentos de bordes
ntidos pero irregulares. Suelen agruparse alrededor de microaneurismas.
Tienen una escasa relacin con la progresin a RDP, aunque su cantidad y
localizacin se asocia a una mayor gravedad del edema macular, sobre todo de
tipo focal.
4. Exudados blandos (algodonosos): no son realmente exudados, sino
microinfartos de la capa de fibras nerviosas producidos por oclusin arteriolar.
Oftalmoscpicamente aparecen como imgenes de aspecto blanquecino de
bordes mal definidos. Aparecen predominantemente cerca de la papila, ya que
en esta zona son ms numerosas las fibras nerviosas. Pueden reabsorberse
sin dejar huella, o producir una pequea atrofia de las clulas ganglionares y
fibras
nerviosas dado lugar al signo de la depresin.

5. Arrosariamiento venoso: son vnulas irregulares de pared adelgazada, con

reas de estrechamiento y dilatacin produciendo una imagen en cuentas de
rosario. Se relacionan estrechamente con la progresin a RDP. La gravedad
de la retinopata depende del nmero de cuadrantes que presenten
arrosariamiento venoso.
6. Anomalas microvasculares intrarretinianas (IR-MAS): corresponden a
dilataciones tortuosas de la red capilar intraretiniana, que aparecen como
respuesta a la isquemia. Pueden ser causa de fuga con produccin de edema
retiniano. Al igual que el arrosariamiento venoso, su nmero y gravedad
tambin determinan la gravedad de la retinopata.

Clnica:

Manchas, puntos o algo similar a hilos de telaraas oscuras flotando

en la visin (llamados miodesopsias, manchas flotantes o moscas
volantes)

Visin borrosa

Visin que cambia peridicamente

de borrosa a clara

reas
oscuras
(completa
o
parcialmente) en el campo de
visin

Mala visin nocturna

Colores que aparecen descoloridos

o diferentes

Prdida de la visin

Diagnstico:
La nica manera de detectar la retinopata diabtica y de supervisar su
evolucin es a travs de un examen ocular completo.

1. Prueba de agudeza visual

Esta prueba usa una tabla de optometra para medir qu tan bien se pueden
distinguir los detalles de un objeto y su forma a diferentes distancias. Una
agudeza visual perfecta es de 20/20 o mejor. La ceguera legal se define como
peor o igual a 20/200.

2. Examen por dilatacin

Se usas gotas para dilatar la pupila lo cual permite al oftalmlogo examinar
ms a fondo la retina y el nervio ptico para detectar seales de dao en stos.

3. Angiografa con fluorescena

En caso de necesitarse una evaluacin ms a fondo de la retinar o para guiar
un tratamiento con lser si es necesario. Este es un procedimiento de
diagnstico que utiliza una cmara especial para tomar una serie de fotografas
de la retina, despus de que una pequea cantidad de fluorescena se inyecta
en una vena del brazo. Las imgenes de la fluorescena corriendo a travs de
los vasos sanguneos de la retina muestran lo siguiente:
Cules vasos sanguneos tienen un escape de fluidos;
Cunto fluido est escapando;
Cuntos vasos sanguneos estn cerrados o tapados;
Si una neovascularizacin est comenzando.
4. Tomografa de coherencia ptica
La tomografa de coherencia ptica (OCT por sus siglas en ingls), es una
exploracin no invasiva con lser que proporciona imgenes de alta resolucin
de la retina, ayudando a su oftalmlogo a evaluar su espesor. Una tomografa
de coherencia ptica puede proporcionar informacin sobre la presencia y
severidad de un edema macular.

5. Ultrasonido
Si el oftalmlogo no puede ver la retina debido a una hemorragia vtrea, puede
hacer una prueba de ultrasonido en el consultorio. El ultrasonido puede "ver" a
travs de la sangre y determinar si hay o no desprendimiento de retina. Si hay
un desprendimiento cercano a la mcula, esto requiere a menudo una ciruga
inmediata.

Tratamiento:

En los pacientes con RDP temprana la panfotocoagulacin est indicada en los

mismos casos que en los pacientes con RDNP severa y muy severa. En los
pacientes con RDP de alto riesgo, la panfotocoagulacin debe realizarse en
forma inmediata, tanto en los pacientes con diabetes tipo I como en los
pacientes con tipo II.
Vitrectoma, sta ciruga para pacientes con Retinopata Diabtica ha
significado un avance mayor en el tratamiento de esta patologa, permitiendo
que pacientes sin ningn pronstico visual o condenados a sufrir
complicaciones graves y dolorosas como el Glaucoma Neovascular, puedan
recuperar algn grado de visin o evitar el desarrollo de complicaciones como
la mencionada. Sin embargo, es importante mencionar, que esta tcnica
quirrgica conocida como Vitrectoma, es altamente compleja y potencialmente
productora de complicaciones que pueden producir ceguera. Por lo tanto, debe
ser realizada en los casos que tengan la o las indicaciones correctas. Los
objetivos generales de la ciruga vtrea para los pacientes con Retinopata
Diabtica son: a) Corregir las complicaciones causantes de la perdida de visin
b) Alterar el curso de la progresin de la Retinopata Diabtica mediante la
extirpacin de la superficie vtrea posterior en la cual crece el tejido
fibrovascular.

Indicaciones:
La Vitrectoma puede ser de ayuda en pacientes quienes tienen:
1.-Complicaciones oculares por Diabetes, tales como Sangrado o
Desprendimiento de Retina.
2.-Opacidad Vtrea por diferentes causas, tales como Sangre, residuos
inflamatorios o Infecciones.
3.-Desprendimiento de Retina con rigidez y tejido cicatrizal.
4.- Trauma Ocular severo.
5. -Cuerpo Extrao que ha entrado o atravesado el Ojo.
6.-Agujero macular, membranas premaculares, quistes maculares.
7.-Cambios vtreos post ciruga de Catarata, que produzcan Edema de
la Mcula (Visin Central mala).

Tcnica:
La vitrectoma es una ciruga que se realiza fundamentalmente por dos
motivos: cuando se quiere extraer el humor vtreo o cuando se quiere acceder
a la retina.
En el primer caso se decide extraer el humor
vtreo cuando este impide la visin como es al
caso de las hemorragias vtreas comnmente
producidas por enfermedades como la
retinopata diabtica o complicaciones de
trombosis venosas retinales. Tambin los
traumatismos y los desgarros retinales
pueden producir hemorragias en el humor
vtreo.
La vitrectoma es una ciruga que se realiza
normalmente bajo anestesia local y sedacin. Requiere del uso de un
sofisticado sistema de aspiracin y corte en miniatura.
La punta cortadora es de 1mm de dimetro. Se deben realizar tres incisiones
en la esclera para poder acceder dentro del ojo. Por una de esas vas se coloca
una infusin que sirve para mantener el ojo con tono solucin salina
balanceada similar al vtreo, el cual est siendo removido por el Cortador del
Vtreo-; por el otro se coloca una fibra ptica que permite ver dentro del ojo y
por la otra va se utilizan diferentes instrumentos como el vitrctomo que es un
instrumento que corta y aspira este gel.

La operacin es realizada usando un especial microscopio quirrgico; un lente

de contacto ha sido desarrollado para ser usado en ciruga y dar una clara
visualizacin del interior del Ojo. Esta combinacin de fuente de luz intraocular,
lente de contacto y microscopio, proveen una visin magnfica de la retina y
vtreo. El cirujano est en capacidad de remover el Vtreo anormal, delgadas
fibras y procesos cicatrizles en retina, con gran precisin.

Originalmente para hacer estas

incisiones se deba abrir la
conjuntiva, hacer tres incisiones
de un tamao 20 G que al
finalizar la ciruga deban ser
suturadas, lo mismo que la
conjuntiva. Actualmente se
utilizan unos trcares de
dimetro 23 o 25G que se
insertan a travs de la
conjuntiva y no requiere la
apertura de la misma.
Por otro lado estos trcares de
menor tamao se insertan de
tal forma que la herida
valvulada no requiere de
suturas. Todo esto no solo
acorta los tiempos de la ciruga sino que hace que el postoperatorio sea mucho
ms llevadero y la recuperacin del ojo mucho ms rpida.
Luego de esta ciruga de vitrectoma se mantiene el ojo ocluido normalmente
hasta el da siguiente en que el ojo ya queda destapado.
Se indican gotas antibiticas y antiinflamatorias y el paciente puede realizar su
vida prcticamente normal, evitando deportes por un tiempo prudencial.
En el caso de tener aire o gas se pedir que evite dormir boca arriba por dos
motivos: para evitar el contacto permanente de este sobre el cristalino que
puede generar catarata y para que cumpla su funcin de presionar la retina
contra la pared del ojo para que esta se cicatrice.

Tcnicas especiales que pueden acompaar a la Vitrectoma.

Una variedad de tcnicas especiales pueden ser indicadas junto a la ciruga del
Vtreo.
Endofotocoagulacin.- Una luz de Fibra ptica, permitir que se pueda
enfocar en la retina con precisin el Haz de luz del LSER. La Luz del Lser es
usada para sellar Desgarros Retinales, tratar vasos sanguneos anormales y
detener sangrados.
El desarrollo del Lser para ser usado dentro del Ojo, ha sido de gran beneficio
a los pacientes Diabticos que sufren de hemorragias, y permitiendo tratar a
muchos pacientes que en el pasado no tenan tratamiento.

Endodiatermia.- Un sistema de cauterio en miniatura, es usado dentro del Ojo

para
coagular
vasos
sanguneos
anormales.
Inyeccin aire/gas.- Es a veces necesario despus de ciruga Vtrea, llenar el
Ojo con especiales Gases Inertes o con Aire. Esto es realizado ms
comnmente en caso de Desprendimiento de Retina, o cuando un Desgarro
Retinal existe.
El aire o gas actan, taponando internamente los Desgarros Retinales y
manteniendo la Retina reaplicada en su sitio. El aire o gas son lentamente
reabsorvidos dentro del ojo y reemplazados por fluidos normales del Ojo. Un
paciente que tiene Aire o Gas dentro de su Ojo, puede necesitar dormir sobre
un costado o permanecer boca abajo, por el postoperatorio inmediato. No es
seguro viajar en avin mientras la burbuja de gas permanezca dentro del Ojo.
Algunos residuos de gas pueden permanecer dentro del Ojo de 2 a 4 semanas
post ciruga, dependiendo del tipo de gas usado (SF6, C3F8):y de la cantidad
de gas usado.
Aceite de silicn.- A pesar de que la mayora de los Desprendimientos de
Retina no . complicados, pueden ser corregidos con mtodos quirrgicos
standars, un pequeo porcentaje de pacientes desarrollan severa cicatrizacin
retinal, el cual no responde al tratamiento ordinario. Algunos de estos pacientes
pueden ser ayudados con el Uso de Aceite de Silicn, llenando la cavidad
Vtrea del Ojo.
Aceite de Silicn es un lquido claro, el cual puede ayudar a mantener la Retina
en su sitio, luego de haber sido corregida quirrgicamente, en algunos casos el
Silicn, puede permanecer dentro del Ojo, por muchos aos, sin embargo
muchos Cirujanos prefieren extraer el Silicn a los 2 o 4 meses post Ciruga, al
menos que haya el riesgo de Re-Desprendimiento. La extraccin del Silicn,
puede hacrselo como procedimiento ambulatorio, la extraccin del Silicn
puede ayudar a evitar complicaciones como: opacidad corneal y glaucoma.

Recuperacin de la Vitrectoma:
Durante la recuperacin de la vitrectoma, deber llevar el ojo cubierto con un
parche, el que podr quitarse cuando se vaya a dormir. Tambin se le darn
gotas oculares para acelerar su recuperacin despus de la vitrectoma.
Durante varios das del perodo de recuperacin de la vitrectoma, el ojo
permanecer inflamado y le generar algo de malestar. La molestia que sentir
en general se debe a la inflamacin externa. Las compresas de hielo y los
medicamentos de venta sin receta pueden ayudarlo a aliviar tanto el dolor

como la inflamacin. En el caso de sentir un dolor profundo o palpitante que no

se alivia con los medicamentos de venta sin receta, llame de inmediato a su
mdico.
Si el tratamiento para el desprendimiento de retina incluye una burbuja de gas
expansible, deber yacer boca abajo durante varios das para recuperarse. De
este modo, la burbuja se mantendr en la posicin correcta. Despus de
eliminar el exceso de tejido cicatricial y los vasos sanguneos, la burbuja de gas
empujar a la retina para que se ubique en su lugar.

Complicaciones:
Las complicaciones de la vitrectoma pueden variar desde una mejora nula
hasta la prdida permanente de la visin, si bien la mayora de estas cirugas
son exitosas. Las complicaciones relacionadas con la vitrectoma son cada vez
menores gracias al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas.
Aproximadamente el 82% de los pacientes con una vitrectoma experimentan
mejoras importantes en la visin despus de la ciruga. Del 18% de los
pacientes que presentan complicaciones, un 9% no tiene ninguna mejora en la
visin y el otro 9% sufre de prdida de la visin permanente.
El glaucoma neovascular (una de las complicaciones de la vitrectoma que
pueden ocurrir) provoca ceguera permanente en un 3% de los pacientes que se
realizan vitrectoma. El glaucoma neovascular resulta del crecimiento de
nuevos vasos sanguneos en el ojo que obstruyen los conductos de drenaje.
Esta obstruccin impide el drenaje apropiado del lquido y provoca una
acumulacin de presin en el ojo.
El riesgo de tener complicaciones de la vitrectoma vara en funcin de la
realizacin o no de otros procedimientos junto con la vitrectoma.
Si se le pide que permanezca acostado boca abajo durante la recuperacin, es
importante que siga estrictamente las indicaciones de su mdico para evitar
complicaciones innecesarias de la vitrectoma.

Bibliografa:
Control Global Del Riesgo Cardiometabolico - Jos Sabn Ruiz - Google Libros

https://books.google.com.ar/books?
id=k8ZmCxSjsXMC&pg=PA699&dq=retinopatia+diabetica&hl=es&sa=X&ved=0
CDMQ6AEwA2oVChMI47D4y76ryAIVBB6QCh2AFwvO#v=onepage&q&f=true
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/quinto/Especialidades/Oftalmologia/p
df/RetinopatiaDiabetica.pdf

http://www.iom.com.ec/articup/vitrectomia.htm
http://emiliododds.com/vitrectomia/
http://www.clinicacharles.com.ar/cirugia_retina_vitrectomia.php
https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521439754
http://www.docshop.com/es/education/vision/eye-diseases/diabeticretinopathy/vitrectomy
https://nei.nih.gov/health/espanol/retinopatia
http://dspace.uah.es/dspace/bitstream/handle/10017/15921/Tesis%20Doctoral.
%20Estudio%20experimental%20sobre%20t%C3%A9cnica%20de
%20disminuci%C3%B3n%20de%20incarceraci%C3%B3n%20v%C3%ADtrea
%20en%20esclerotom%C3%ADas%20de%20vitrectom%C3%ADa~1.pdf?
sequence=1
http://www.imo.es/2014/11/06/diabetes-y-vision-la-retinopatia-diabetica/