Guias de Manejo de Emergencias Pediatricas PDF

SEPTIEMBRE - 2009
Presentacin
l Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de

modernizacin y desarrollo institucional ha promovido reformas tcnicas y
administrativas orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de

calidad a los derechohabientes.
Con la finalidad de regular la calidad de atencin que el ISSS desea brindar a los
Derechohabientes, el Consejo Directivo aprob la creacin de la Divisin Tcnica
Normativa, dependencia que a travs del Departamento de Normalizacin y
Estandarizacin es responsable de estandarizar los procedimientos asistenciales de
la prevencin secundaria y terciaria en salud.
En este sentido, las GUIAS DE MANEJO DE
EMERGENCIAS PEDIATRICAS
ser el documento normativo que tendr como objetivo establecer el portafolio de

servicios institucional
especfico de esta especialidad as como brindar los
lineamientos para regular la atencin de emergencias que se otorga a los hijos de

derechohabientes del ISSS de acuerdo a los niveles de atencin de la red de
servicios, constituyndose en una herramienta valiosa con que contarn los Centros
de Atencin donde se brinda este tipo de prestacin, quienes debern proceder a su
divulgacin, implantacin y cumplimiento obligatorio.
Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.
Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.
"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"
l conocimiento cientfico es un recurso que se encuentra -como la realidad

misma- en permanente movimiento: crece, se magnifica, se simplifica, se
vuelve ms o menos complejo y en definitiva, cambia y configura, en toda su

dimensin, la Lex Artis escrita; cuya aplicacin robustece Nuestro juicio tcnico y se
materializa en la realidad en el ejercicio de medios que trae implcito el proceso de
prestacin de los servicios de salud. En este sentido, los documentos regulatorios
elaborados por la Divisin Tcnica Normativa a travs de sus dependencias, buscan
elaborar un escrito de valor prctico, por medio del concurso de los profesionales
directa e indirectamente relacionados con un rea determinada del conocimiento y
de la prestacin de algn servicio, para definir un mnimo vital de atenciones
estndares que permitan proveer a los derechohabientes de una atencin de
calidad ms o menos homognea para los casos generales, quedando su aplicacin
en la responsabilidad de todos y cada uno de los profesionales que laboran en
Nuestra Institucin.
El
proceso
de
elaboracin
de
estos
documentos,
implica
revisiones
bibliogrficas exhaustivas en fuentes no slo actualizadas, sino validadas, nacional

e internacionalmente aceptadas, matizadas con la disponibilidad de recursos
institucionales teniendo como prioridad, la vida y la salud de los derechohabientes.
Probado est que las Ciencias de la Salud, distan mucho de ser exactas y el
objeto de trabajo es cuando menos otro ser humano, cuya vida y salud, le confieren
una identidad propia que trae implcito el hecho de que no existen dos personas
iguales y no tratamos enfermedades sino que personas. Es por eso que bajo la gua
de los preceptos generales establecidos en los documentos regulatorios vigentes,
nuestros profesionales tienen el derecho y el deber de obrar cumpliendo con lo
contenido en ellos para los casos generales y siempre que haya necesidad, segn la
medida de su criterio profesional individual, aplicar todos
los conocimientos,
habilidades y destrezas que en su proceso de formacin e instruccin han

adquirido; a fin de no omitir ningn cuidado que cada caso individual requiera,
poniendo a disposicin de Nuestros derechohabientes, todos los medios materiales
de que dispone la Institucin, as como, todos los medios acadmicos y laborales de
que disponemos los individuos que prestamos la atencin directa, quienes
formamos parte de una larga cadena de actores que continuamente estamos
generando productos intermedios que abonan al producto final que nos inspira: la
vida y la salud de los derechohabientes.
En coherencia con todo lo anterior, debemos estar conscientes de que no hay
escrito que pueda contemplar todas las contingencias que en el contexto de la
prestacin de los servicios de salud puedan surgir y un caso particular como lo son
todos y cada uno, siempre nos puede presentar necesidades que exijan de nosotros
el actuar de forma coherente con Nuestro criterio profesional bien sustentado, con
el nico propsito de conservar la vida y la salud, entendiendo y aceptando siempre
la imperiosa necesidad y responsabilidad de justificar por todos los medios
formales, una conducta que por ser particular, trasciende lo normado para la
generalidad, que es, en esencia, el objeto de todo documento regulatorio.
Es menester aclarar que ante el inexorable paso del tiempo, que trae consigo
el progreso de la ciencia y la tecnologa, la regulacin que hoy es aceptada, maana
ser complementada con el hallazgo de una nueva pieza de la verdad cientfica, que
conforme sea probada podr ser incorporada formalmente al portafolio de servicios
institucionales, pero mientras eso ocurre y, por lo tanto, todos los profesionales de
la salud estamos en la obligacin y el derecho de aportar de forma justificada y
segn la necesidad de cada caso, lo que Nuestro criterio profesional nos mande
como necesario para los cuidados que requieran los derechohabientes y que puedan
ser provedos por Nuestra Institucin.
SEPTIEMBRE - 2009
COMIT NORMATIVO
JEFE UNIDAD TCNICA NORMATIVA
Dr. Simn Baltazar Agreda
JEFE DEPARTAMENTO
Dr. Guillermo Jos Valds Flores
NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
COLABORADOR TECNICO MEDICO
Dr. Roberto Francisco Bonilla
NORMALIZACION Y ESTANDARIZACION
COLABORADOR TECNICO MEDICO
Dra. Claudia M. Imbers de Lazo
PREVENCION EN SALUD
COM I TE T C NI CO
NOMBRE
CENTRO DE ATENCIN
Dr. Oscar Alvarado Miguel
HOSPITAL AMATEPEC
Dra. Mara Anglica de Gomar
U.M. SAN MIGUEL
Dra. Mirna E. Zepeda de Ortz
HOSPITAL DE SONSONATE
Dr. Gustavo Domnguez
HOSPITAL DE SANTA ANA
Dr. Carlos Meja Muoz
U.M. APOPA
Dra. Ana Leonor de Serafn
U.M. SANTA TECLA
Dra. Gladis de Bentez
U.M. SAN JACINTO
Dra. Margarita Barra de Fuentes
U.M. 15 DE SEPTIEMBRE
Dr. Roberto Gchez Lpez
U.M. ILOPANGO
10
Dr. Jos Alberto Hernndez Pea
U.M. ATLACATL
11
Dra. Gilda Eneida Muoz
U.M. ZACAMIL
PERSONAL QUE PARTICIP EN LA VALIDACION DE LA GUIAS DE MANEJO DE

EMERGENCIAS PEDIATRICAS
NOMBRE
CENTRO DE ATENCIN
Dr. Salomn Ulises Blanco
Dr. Heriberto Martinez Martinez
Dr. Carlos Ernesto herrera Cabrera
Dra. Carlota Cruz de Benitez
Dr. Bruno Henrquez
Dr. David Rivas Lazo
Dra. Ada Carolina Villacorta de

Muoz
Dr. Raul Armando Aparicio
8
9
POLICLINICO ROMA
POLICLINICO ROMA
HOSPITAL SAN MIGUEL

U.M. SAN MIGUEL
U.M. APOPA
U.M. SANTA TECLA
U.M. SANTA TECLA
10
Dra. Sandra Elizabeth Rodrguez de

Prez
Dr. Jos Alfredo Barrientos Salazar
11
Dra. Silvia Dinora Lopez Galindo
12
Dr. Jaime Castro
13
Dra. Maritza E. Roldn Vsquez
14
Dr. Miguel ngel Rivera Romero
15
Dr. Sal Valds
HOSPITAL AMATEPEC
U.M. SAN JACINTO

U.M. 15 DE SEPTIEMBRE
U.M. ILOPANGO
U.M. ATLACATL
U.M. ATLACATL
U.M. ZACAMIL
U.M. ZACAMIL
1.
INTRODUCCIN........................................................................................... - 1 -
2.
OBJETIVO .................................................................................................... - 1 -
3.
CAMPO DE APLICACIN:.............................................................................. - 1 -
CAPTULO I. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS .................................................. - 2 NEUMONA. ........................................................................................................ - 2 ASMA BRONQUIAL........................................................................................... - 10 BRONQUIOLITIS. ............................................................................................. - 19 CRUP0 LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS ........................................................... - 26 CAPITULO II. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES .............................................. - 31 MENINGITIS..................................................................................................... - 31 MORDEDURAS POR ANIMALES. ........................................................................ - 37 ENFERMEDAD DEL DENGUE .............................................................................. - 44 DIARREA .......................................................................................................... - 53 CAPITULO III. ENFERMEDADES POR TRAUMATISMOS...................................... - 63 FRACTURAS DE HUESOS Y ESGUINCES ............................................................. - 63 FRACTURAS EXPUESTAS ................................................................................... - 71 NIO POLITRAUMATIZADO. ............................................................................. - 74 TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. .............................................................. - 83 CAPITULO IV. ENFERMEDADES POR FIEBRE ..................................................... - 93 FIEBRE INEXPLICADA EN NIOS...................................................................... - 93 CAPITULO V. ENFERMEDADES POR INTOXICACIONES.................................... - 100 INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN NIOS ............................................. - 100 INTOXICACIONES ESPECIFICAS..................................................................... - 104 INTOXICACIN POR ACETAMINOFEN. ............................................................ - 104 INTOXICACIN O INGESTIN DE CUSTICOS................................................ - 106 -
INTOXICACIN POR ETANOL ......................................................................... - 108 INTOXICACION CON METOCLOPRAMIDA ........................................................ - 110 INTOXICACIN POR KEROSENE ..................................................................... - 111 INTOXICACIN CON TEMPATE ....................................................................... - 113 INTOXICACIONES POR ALIMENTOS ............................................................... - 115 INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS ................................................ - 118 INTOXICACIN POR SALICILATOS ................................................................. - 121 CAPITULO VI. ENFERMEDADES POR ACCIDENTES .......................................... - 123 QUEMADURAS EN NIOS................................................................................ - 123 CUERPO EXTRAOS EN NARIZ Y ODO. .......................................................... - 127 CUERPO EXTRAO EN OJO. ............................................................................ - 129 CUERPO EXTRAO EN EL TUBO DIGESTIVO.................................................... - 131 CUERPO EXTRAO EN VIAS RESPIRATORIAS. ................................................ - 134 CAPITULO VII. ENFERMEDAD DELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL ................... - 141 CONVULSIONES EN NIOS. ............................................................................ - 141 CAPITULO VIII. ENFERMEDAD MEDICO QUIRURGICA ................................... - 146 ABDOMEN AGUDO. ......................................................................................... - 146 CAPITULO IX. ENFERMEDAD ALERGICA.......................................................... - 152 ANAFILAXIA. .................................................................................................. - 152 CAPITULO X. ENFERMEDADES POR TRASTORNO ELECTROLTICO Y EQUILIBRIO
ACIDO BASE ................................................................................................... - 157 ESTADO DE CHOQUE....................................................................................... - 157 OBSERVANCIA DE LAS GUAS......................................................................... - 166 VIGENCIA DE LAS GUAS................................................................................ - 166 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... - 167 ANEXO NUMERO 1. ......................................................................................... - 176 ANEXO NUMERO 2. ......................................................................................... - 186 ANEXO NUMERO 3 .......................................................................................... - 188 -
1.
INTRODUCCIN
De acuerdo al proceso de modernizacin del ISSS la Divisin Tcnica Normativa

a travs del departamento de Normalizacin y Estandarizacin, est procediendo a
la creacin y actualizacin de Manuales de Procedimientos Tcnicos en Salud para
los diferentes niveles de atencin mdica de la Institucin.
El
presente
documento,
GUIAS
DE
MANEJO
DE
EMERGENCIAS
PEDIATRICAS, tiene como finalidad servir de soporte para que los pediatras lo
utilicen
como
herramienta
para
brindar
atencin
teraputica
en
forma
estandarizada en todos los centros de atencin del ISSS que cuentan con servicio
de emergencias peditricas.
Es necesario reconocer y expresar que para la elaboracin de este documento se
cont con la participacin de todos los coordinadores de pediatra, mdicos usuarios
que realizan atencin de emergencias en el Instituto, conducidos por personal
tcnico mdico del Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.
Asimismo, se hizo necesario la respectiva revisin bibliogrfica y el aporte de la
experiencia del personal participante. Para su validacin se cont con la
contribucin del resto de pediatras que laboran en los diferentes centros de
atencin del ISSS a nivel nacional.
Con la Implantacin del presente documento, en cada centro de atencin, se espera
que los hijos de derechohabientes del ISSS reciban una atencin peditrica de
calidad, que contribuya a la recuperacin de la salud del paciente.
2.
a)
OBJETIVO
Regular los procesos de atencin mdica de las emergencias peditricas en el
Instituto Salvadoreo del Seguro Social.
3.
CAMPO DE APLICACIN:
La aplicacin de los contenidos de ste documento GUIAS DE MANEJO DE

EMERGENCIAS PEDIATRICAS, es de observancia obligatoria para todo el
personal de salud que labora en los centros de atencin a nivel nacional, que brinda
atencin de emergencias peditricas a los hijos de derechohabientes del ISSS.
-1-
CAPTULO I. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

NEUMONA.
CIE 10: j-15.9)
DEFINICIN:
Proceso que desencadena inflamacin de tejido pulmonar de origen infeccioso.
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD:
1.
La fuente de contagio la constituyen las secreciones nasales o bucales de

personas infectadas que al toser o al hablar diseminan los agentes etiolgicos
a partir de gotitas de saliva.
2.
El periodo de contagio es alrededor de los 7 das.
3.
Muestran distribucin estacional.
4.
Existen
factores
de
riesgo
predisponentes:
edad,
desnutricin
nivel
socioeconmico bajo.
5.
De acuerdo a datos epidemiolgicos nacionales, la neumona es la tercera

causa de muerte en pacientes menores de un ao y la primera causa de
muerte de uno a cuatro aos de edad.
Etiologa
NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD, SEGN EDAD*
RECIEN NACIDO
1 3 MESES
4 MESES 5 AOS
6 9 AOS
10 -14 AOS
Streptococcus
Virus
Virus
S.pneumoniae
Mycoplasma
grupo B
Respiratorios
respiratorios
Gram negativos
S. grupo B
S.pneumoniae
pneumoniae
Mycoplasma
S.pneumoniae
pneumoniae
Listeria
Gram (-)
H. influenzae b
monocytogenes
Virus
Chlamydia
respiratorios
pneumoniae
Chlamydia
Mycoplasma
Chlamydia
Virus
trachomatis
pneumoniae
pneumoniae
respiratorios
S. aureus
Chlamydia
pneumoniae
B. pertusis
* Considerar tuberculosis en todas las edades.
Fuente: BSCP Can Ped 2005; 29 (1): 23-34
-2-
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
CLNICOS:
Existen signos y sntomas comunes y otros aspectos diferenciados segn el tipo de
neumona.
Sntomas comunes:
1.
Fiebre
2.
Tos
3.
Afeccin del estado general
4.
Dolor pleurtico ( en nios mayores)
5.
Sibilancias
6.
Estertores crepitantes y/o subcrepitantes
7.
Signos de insuficiencia respiratoria
8.
Taquipnea
9.
Aleteo nasal
10. Tirajes
11. Cianosis
El Mdico debe utilizar los criterios clnicos para taquipnea establecidos por la OMS,
la medicin de la frecuencia respiratoria debe hacerse durante un minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y TAQUIPNEA POR GRUPO DE EDAD

EDAD
FRECUENCIA
RESPIRATORIA NORMAL
(RPM)
TAQUIPNEA
2 12 Meses
25 40
50
1 5 Aos
20 30
40
Mayor de 5 aos
15 - 25
25*
*La tabla de OMS, ofrece un valor de taquipnea de 20, para los efectos de
esta gua se tomara el valor de 25.
Fuente: Guas Clnicas para la atencin de las principales enfermedades
peditricas en el segundo nivel de atencin. MSPAS-Octubre 2006
-3-
Signos y sntomas extrarespiratorias o sistmicos

1. Dolor abdominal
2. Diarrea
3. Alteracin del sensorio
4. Vmitos
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA NEUMONIAS TIPICAS Y ATIPICAS
Neumona Tpica o bacteriana
Neumona atpica o no bacteriana
1. Comienzo sbito
1. Inicio Gradual
2. Buen estado general
2. Compromiso del estado general

3. Fiebre alta, de presentacin brusca
(mayor de 38.9C)
3. Sin fiebre o menor de 38.9C
4. Auscultacin de condensacin
5. Hallazgos
consolidacin
radiolgicos
4. Sin auscultacin de focalidad

de
5. Sin radiologa de consolidacin

(Infiltrados intersticiales)
6. Leucocitosis con neutrofilia
6. Sin leucocitosis ni neutrofilia
7. Tos productiva, purulenta
7.
Tos
en
paroxismos
no
productivos o con expectoracin
escasa
Fuente: BSCP Can Ped 2005; 29 (1): 23-34
De acuerdo a la severidad del cuadro clnico la neumona se divide en: leve,

moderada y severa o grave. Esta ltima amerita referencia para hospitalizacin.
CLASIFICACION DE LAS NEUMONAS SEGN LA SEVERIDAD
CLINICA
Neumona Leve
Taquipnea
sin
retraccin torcica.
Neumona Moderada
Neumona Severa
Retraccin torcica,
Retraccin torcica con
y/o cianosis y sin
cianosis y dificultad
problemas para
para alimentarse.
alimentarse.
Fuente: Revista de Infectologia de Venezuela V1, (2). Consenso

Expertos Neumona en menores de 12 aos. 2003.
-4-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1.
Bronquitis
2.
Bronquiolitis
3.
Insuficiencia cardiaca
4.
Tuberculosis
5.
Asma bronquial
6.
Cuerpo extrao
7.
Acidosis metablica
8.
Neumona de origen no infecciosa.
LABORATORIO Y GABINETE
1.
Hemograma
2. Rx Trax
TRATAMIENTO EN UNIDAD MDICA
Neumona leve:
1.
Lquidos orales abundantes
2.
Reposo
3.
Antipirticos y analgsicos: acetaminofen de 10 a 15 mg/k/dosis va oral cada

4 o 6 horas.
4.
Amoxicilina 80-100 mg/Kg dia en tres dosis via oral por 7-10 das,
Claritromicina 15 mg/k/da c/12 horas via oral por 7-10 das (si es atpica, por
14 das).
A toda neumona con manejo ambulatorio se recomienda tomar Saturacin de O2.

Neumona moderada:
Referencia a centro de atencin con observacin peditrica con las siguientes
medidas:
1.
Lquidos endovenosos de mantenimiento (segn frmula Holliday-Segar).
2.
Oxigeno suplementario Si saturacin de oxgeno es menor de 91% con cnula

nasal o mascarilla facial a 3-5 L/min.
-5-
CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACIN

1.
Neumona moderada.
2.
Neumona leve que No presenta mejora clnica despus de 48 horas de

tratamiento ambulatorio.
3.
Signos de deshidratacin GRADO II
4.
Desnutricin GRADO I- II
5.
Todo nio menor de 6 meses con diagnstico de neumona. (por el riesgo de

apnea y paro cardiorespiratorio) (3).
6.
Incapacidad para alimentarse o hidratarse
7.
Grupo familiar de alto riesgo social
8.
Saturacin de Oxgeno > 90% con o sin oxigeno suplementario
TRATAMIENTO EN OBSERVACION:
1.
Va oral de acuerdo a estado clnico
2.
Monitoreo de Signos vitales y saturacin de oxgeno
3.
Los nios con saturacin de oxgeno menor de 91% deben recibir oxgeno
suplementario a travs de una cnula nasal, una mascarilla facial con un flujo
de 3-5 L/min para mantener una saturacin entre 92 y 94% (3).
4.
Lquidos endovenosos de mantenimiento (Segn frmula Holliday-Segar).
5.
Fisioterapia
de
trax:
drenaje
postural,
aspiracin
de
secreciones
y/o
vibroterapia.
6.
En caso de Broncoespasmo agregado: Nebulizaciones con Salbutamol solucin

al 0.5% (5mg/ml) : 0.15mg/kg/dosis en 3 cc SSN. Dosis mnima 1.25 mg (5
gotas). Dosis mxima 5mg (20 gotas). Calculo aproximado 1 gota por cada 2
kg de peso (3)
7.
Tratamiento antibitico segn la edad :

-
De 4 meses a 5 aos: Penicilina Sdica 50,000 U/Kg/dosis EV cada 6h

Ampicilina 200 mg/kg/da VA dividido cada 6 horas (3)
8.
De 5 -9 aos : Penicilina Sdica 50,000 U/Kg/dosis EV cada 6 horas (3)
Al dar alta continuar tratamiento con amoxicilina a 80 mg/kg/da VA si se

inici tratamiento con Penicilina
-6-
9.
Si se sospecha neumona atpica : Claritromicina 15 mg/kg/da VA ORAL cada

12 h (completar tratamiento por 14 das) (1)
10. Control en 48 horas para verificar evolucin
CRITERIOS DE ALTA EN OBSERVACION

Mejora clnica de su condicin de ingreso:
Tolerancia a la va oral
Frecuencia respiratoria normal de acuerdo a edad
Terapia con antibitico que pueda ser continuada en casa
Paciente con ms de 24 horas sin fiebre
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se realizar referencia a hospitales del MSPAS en los siguientes casos:
1.
Recin nacido
2.
Lactante menor de 4 meses
3.
Neumona severa.
4.
Neumona con consolidacin y/o derrame
5.
Signos de falla o insuficiencia respiratoria (Cianosis, bradipnea, palidez,

alteraciones del sensorio) (3)
6.
Apariencia txica puede considerarse con uno o mas de los siguientes:

irritabilidad,
letrgico,
con
hiperventilacin,
piel
moteada,
frecuencia
respiratoria mayor de 60/min, quejumbroso, apneas. (3)

7.
Enfermedades subyacentes: Displasia broncopulmonar, desnutricin severa ,

inmunodeficiencias, cardiopatas) (3)
8.
Alteracin del estado de conciencia
9.
Cuadro rpidamente progresivo
10. Shock sptico
-7-
EDUCACIN PARA LA SALUD

1.
Promover lactancia materna
2.
Evitar las corrientes fras
3.
Mantener abrigo, pero no en exceso
4.
En pacientes lactantes evitar la exposicin con personas enfermas
5.
De pacientes preescolares en adelante promover la utilizacin de pauelo
6.
Consultar a un Centro de Salud si los sntomas y signos respiratorios no se

resuelven a las 48 horas
7.
Promover vacunacin
8.
Evitar hacinamiento
9.
Evitar contacto con humo de cigarrillo.
-8-
-9-
ASMA BRONQUIAL
CIE-10: J45
DEFINICIN:
Es la contraccin del msculo liso bronquial que lleva como resultado la disminucin
del calibre de los bronquios, esta se desencadena por diferentes estmulos que
condicionan la obstruccin al flujo de aire y la inflamacin de las vas areas.
CRISIS ASMATICA:
Es el empeoramiento progresivo y rpido de sibilancias, tos, taquipnea y
usualmente acompaado de tirajes.
EPIDEMIOLOGIA:
Estudios en pases de Latinoamrica reportan prevalencia del 8 11% de sujetos
en edad escolar y cada vez se ve con mayor frecuencia en lactantes. Se ha visto
con mas incidencia en varones con una proporcin de 3:1, relacin que en la
adolescencia se iguala.
La mortalidad es cerca del 1% segn datos internacionales.
CAUSAS:
1.
Alrgicas: polvo, deposicin de caros caseros, alimentos, epitelio de animales

(pelos y caspa), humo, clima y polen.
2.
Infecciosas: sinusitis, bronquitis, neumona.
3.
Mecnicas: fri, calor, cambios de temperatura, qumicas.
4.
Emocionales: stress, llanto.
5.
Humo: tabaco, lea, vehculos automotores, etc.
CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

Tradicionalmente, el grado de sintomatologa, la limitacin al flujo de aire y la
variabilidad en las pruebas de funcin pulmonar, han permitido que el asma se
clasifique por su severidad (Ej. Intermitente, persistente leve, persistente
moderado o persistente severo).
- 10 -
Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto
de la severidad de la enfermedad como tal, as como de la respuesta al
tratamiento.
Adicionalmente, la severidad no es una caracterstica invariable, sino que esta
puede cambiar con los meses o aos en los pacientes con asma.
Esta nueva clasificacin por nivel de control es mas relevante y til para el
manejo del asma (Tabla 1).
Tabla 1. Niveles de Control del Asma
Caracterstica
Controlado
(Todas las
siguientes)
Sntomas diurnos
No ( 2 o menos/
Parcialmente controlado
No controlado
(Cualquier / semana)
Mas de 2 veces / sem
semana)
Limitacin
actividades
No
Sntomas
Alguna
No
Alguna
Tres o mas
caractersticas
nocturnos /
del asma
despiertan
paciente
parcialmente
Necesidad
No ( 2 o menos/
medicamento
sem)
Mas de 2 veces / sem
presentes en
rescate
Funcin
controlada
cualquier
Normal
<80% valor predictivo o
Pulmonar
semana
mejor valor personal
(PEF / FEV1)
Exacerbaciones
No
Una o mas / ao*
Una vez /
sem
* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse

que sea adecuado.
Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que
durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin
pulmonar.
FUENTE: GUIA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA EN NIOS BASADO EN LA
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA (GINA). Ultima revisin 2006.
- 11 -
CLASIFICACION DEL ASMA DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA CRISIS.

Asimismo en la tabla N 2 se pone de manifiesto la clasificacin de asma de
acuerdo a la severidad de la crisis:
TABLA N2. CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE CRISIS ASMATICA:

SIGNOS
SINTOMAS
Dificultad
respiratoria
- A la
deambulacin.
- Tolera el
decbito
dorsal.
Oraciones
Habla con:
Estado
Consciencia
LEVE
de
Frecuencia
Respiratoria
Puede
agitado
estar
MODERADA
-Mientras habla
-Prefiere
sentarse
Frases
SEVERA
- En Reposo
- el lactante
interrumpe la
alimentacin
- Sentado a 90
Palabras
usualmente
agitado
Agitado
Aumentada
Aumentada
Muy
aumentada
No usuales
Frecuentes
Siempre
Movimiento
toracoabdomi
nal paradjico
Moderadas al
final de la
espiracin.
Fuertes
durante la
espiracin.
Fuertes
durante la
inspiracin y
espiracin.
Ausencia de
sibilancias.
Leve
incremento
Moderado
incremento
Marcado
incremento
Bradicardia
Retracciones
Sibilancias
Pulso/minuto
PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
Hipoactivo
confuso
EVALUACION FUNCIONAL
FEP%
> 80%
50 80%
>50%
PaO2 con aire

ambiente
(si
hay existencia
de gasometra).
Normal
(rosado)
> 6o mmHg
(rosado)
<60 mm Hg
(puede estar
plido
o
ciantico).
PCO2
<42 mmHg
< 42 mmHg
>42 mmHg
SatO2
> 95%
91 95%
< 91%
Fuente: Guas Clnicas para la atencin de las principales enfermedades peditricas en el segundo
nivel de atencin, MSPAS, Octubre 2006.
- 12 -
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Cuadro Clnico:
Durante una crisis asmtica podemos encontrar la siguiente sintomatologa:
1.
Tos inicialmente seca
2.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
3.
Aumento de la frecuencia respiratoria
4.
Sibilancias, roncus y/o hipoventilacin a la auscultacin
5.
Uso de msculos accesorios de la respiracin
6.
Espiracin prolongada
7.
Alteraciones del estado de conciencia
8.
Taquicardia
9.
Cianosis
Debe considerarse que el diagnstico es eminentemente clnico, y que la gravedad

de los sntomas es una medida sensible del aparecimiento de una crisis, ya que el
incremento en la intensidad de los mismos, usualmente precede al deterioro del
pico flujo espiratorio el cual es una prueba objetiva que confirma el diagnstico.
Idealmente se debe realizar la medicin de la funcin respiratoria a travs del
flujmetro, cuando este dispositivo se encuentre disponible.
LABORATORIO Y GABINETE:
1.
Rx trax: En la cual se observa aplanamiento del diafragma.
2.
Flujometria: Util para evaluar el estado funcional respiratorio, cuando se

encuentra disponible ( en nios mayores que puedan coordinar la espiracin )
3.
Oximetra de pulso para valorar la gravedad de la crisis, segn disponibilidad.
4.
Gasometra: Se realizar en centros donde se cuenta con este recurso.
TRATAMIENTO EN UNIDAD MDICA:

Manejo de Crisis Leve:
Utilizar Broncodilatadores.
Salbutamol 4 8 aplicaciones inhalatorias de aerosol con intervalo de 1 minuto
entre cada aplicacin mediante cmara espaciadora cada 20 minutos por 3 ciclos, o
- 13 -
en nebulizacin cada 20 minutos por tres ciclos. Ver tabla N 3. El paciente se

evaluar cada 20 minutos para decidir la siguiente aplicacin inhalatoria.
TABLA N3. Esquema inicial de broncodilatadores
Medicamento
Dosis peditrica
Salbutamol (inhalador de dosis

medida 100mcg/disparo)
4 a 8 aplicaciones (con 1 minuto

de
intervalo
entre
cada
aplicacin)
repetir
cada
20
minutos por 3 ciclos, Luego
repetir un ciclo cada 1 a 4 horas
segn la evolucin de cada
paciente. Utilizar espaciador de
volumen.
Salbutamol solucin al 0,5%

(5mg/ml) en nebulizacin.
Dosis: 0.15 mg/Kg/dosis en 3ml

de SSN, cada 20 minutos, hasta 3
dosis. Dosis mnima 1.25 mg (5
gotas).Dosis mxima 5mg (20
gotas). Clculo aproximado: 1
gota por cada 2Kg de peso.

peditricas en el
segundo nivel de atencin, MSPAS, Octubre 2006.
Conducta:
Deber
evaluarse
al
paciente
una
hora
despus
de
ltima
aplicacin
inhalatoria/nebulizacin, para verificar la respuesta obtenida.

SE considerar una respuesta favorable: cuando se cumple lo siguiente:
a.
Ha desaparecido dificultad respiratoria
b.
Mejora sostenida durante 60 minutos despus del ltimo tratamiento
c.
Examen fsico: sin compromiso general
d.
Medida de flujo pico mayor de 80% donde est disponible.
e.
Saturacin de Oxgeno mayor de 95% donde se encuentre disponible.
En caso de respuesta favorable comprobada debidamente reportada en el

expediente clnico, ser posible con el cumplimiento de lo anterior y segn
el criterio mdico dar de alta con:
Broncodilatadores inhalados 2 disparos cada 3 a 4 horas utilizando espaciador

de volumen.
Esteroides por 3-5 das: Prednisona 0.5 -2 mg / Kg va oral, S:
- 14 -
a) El paciente estaba en tratamiento con esteroides orales o inhalados.

b) S no respondi despus de la 2 Nebulizacin.
Control en 48 horas en la consulta externa.
En caso de respuesta no favorable: considerar como exacerbacin moderada y

referir a servicio de observacin del ISSS.
Al referir a observacin peditrica:

a.
Administrar oxgeno (para mantener oximetra de pulso >91%) e indicar

salbutamol de acuerdo al esquema anterior.
b.
Metilprednisolona 2mg/kg/dosis EV/IM N 1, cumplir antes de referir.
c.
Lquidos endovenosos de mantenimiento segn condicin clnica.
CRITERIOS DE REFERENCIA A OBSERVACIN:

a.
Cuando la crisis aguda no ha respondido al esquema del manejo ambulatorio

realizado en emergencias de Unidad Mdica, despus de 2-4 horas de
tratamiento.
b.
Lactante menor con broncoespasmo y mal manejo de secreciones.
c.
Pacientes con riesgo social.
TRATAMIENTO EN OBSERVACIN:
Manejo de crisis moderada.
1.
Administracin de oxgeno manteniendo saturacin entre 91 y 94%.
2.
Salbutamol en nebulizacin. De acuerdo al esquema descrito anteriormente en

tabla nmero 2.
3.
Bromuro de ipratropio inhalado. La dosis recomendada es de 0.5 mg junto con

la segunda y tercera dosis de salbutamol.
4.
Utilizar esteroides: metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas por via EV.
5.
Fisioterapia de trax: drenaje postural, aspiracin de secreciones, ejercicios

respiratorios, en caso de presentar mal manejo de secreciones.
6.
Medidas generales: vigilar hidratacin, controlar fiebre, controlar infeccin.
7.
Lquidos endovenosos segn frmula de Holliday Segar.
- 15 -
8.
Indicar radiografa de trax si hay signos clnicos de afeccin parenquimatosa o

si no se documenta mejora.
9.
Indicar Leucograma para descartar infeccin bacteriana sobreagregada.
10. Flujometra si se cuenta con ese recurso

11. Gases arteriales, si se cuenta con ese recurso.
12. Al dar el alta, tomar en cuenta lo siguiente:
Alta con tratamiento: Salbutamol inhalado (con espaciador de volumen)2

disparos cada 6 horas. Prednisona 1-2 mg/Kg /dia oral (60mg mximo) a
completar un total de 5 a 7 dias.
Instruir a la madre en la deteccin de signos de empeoramiento para

acudir inmediatamente.
Control a las 48-72 horas.
En caso de respuesta no favorable considerar exacerbacin severa y referir a

hospital del MSPAS.
CRITERIOS DE ALTA
Se indicar alta si se evidencia mejora sostenida durante al menos 3 horas de
observacin en la unidad de emergencia en respuesta al tratamiento, en pacientes
que se presentaron con crisis leves y moderadas.
En nios con asma que no presenten factores de riesgo de padecer una crisis
potencialmente fatal, se dar de alta, se indicar salbutamol inhalado con cmara,
un ciclo corto de corticoides orales de 3 a 7-10 dias, si se utilizaron estos frmacos
durante su atencin.
Todo caso de crisis asmtica severa o paciente que no responde favorablemente al
tratamiento.
- 16 -
1.
El familiar debe saber que el paciente puede estar asintomtico y tener algn
grado de obstruccin bronquial que puede empeorar de un momento a otro.
2.
No debe de existir en el hogar animales, gases, vapores, combustin,

aerosoles, humos, humedad, plumas y pinturas.
3.
Procurar un ambiente libre de polvo.
4.
Lavado frecuente de ropa de cama
5.
No debe exponerse a cambios bruscos de temperatura.
6.
No uso de peluches dentro del dormitorio.
7.
No uso de repelentes
8.
Evitar contacto con personas que fuman
9.
No cocinar con lea dentro de la habitacin
10.
Limpieza frecuente de ventiladores
11.
Cambio frecuente de cortinas en el hogar
12.
Tener al menos 2 mosquiteros para cambios frecuentes.
- 17 -
- 18 -
BRONQUIOLITIS.
CIE-10: J21
DEFINICIN:
Es una enfermedad inflamatoria aguda del tracto respiratorio inferior, que afecta a
los lactantes menores de 12 meses de edad; la cual es iniciada por una infeccin de
la va area superior, por alguno de los numerosos virus estacionales, siendo el mas
comn el virus sincitial respiratorio (VSR)
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD.
La edad en menores 12 meses, con un pico de incidencia a la edad de 3 a 6 meses.

Tienen una tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el
invierno.
El sexo masculino es ligeramente predominante sobre el femenino en una relacin
de 1.5/1.
En Estados Unidos se estima que de 50,000 a 80,000 casos de bronquiolitis de
nios ingresados menores de un ao son por el Virus Sincitial Respiratorio.
Mortalidad es menor del 1%, y cuando ocurren son debidos a: Apnea, acidosis
respiratoria no compensada y a Deshidratacin severa.
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes de prematurez
Menores de 6 meses
Displasia broncopulmonar
Malformaciones congnitas
Contacto con otros nios o adultos infectados
Cuidados de los nios/as en guarderas.
Pacientes Cardiopulmonares Crnicos.
Pacientes inmunodeprimidos
No alimentacin al seno materno
Exposicin a humos
- 19 -
Vivienda desfavorable(Hacinamiento)
Fibrosis qustica
ETIOLOGA
Virus Sincitial Respiratorio: es responsable de 50 a 80% de los casos. Hay dos

tipos de virus: el tipo A que ocasiona epidemias todos los aos y es de mayor
agresividad. El tipo B produce epidemias cada 1 a 2 aos.
Adenovirus 3 ,7 y 21.
Micoplasma
Parainfluenza 1 y 3.
Rinovirus
Enterovirus
Citomegalovirus en nios inmunodeprimidos
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de bronquiolitis es un diagnstico clnico. Debe considerarse en nios
menores de 12 meses y es ms frecuente en los menores de 6 meses que tienen un
cuadro catarral, tos, dificultad respiratoria con estertores crepitantes finos y
sibilancias a la auscultacin (3).
La presencia de sibilancias en adicin a taquipnea y a retracciones indican
bronquiolitis ms que neumona (3)
Los criterios diagnsticos de bronquiolitis incluyen los siguientes:
1.
Enfermedad respiratoria superior y/ o rinorrea precedente.
2.
Signos de deshidratacin
3.
Exposicin a personas con infeccin viral de la via area superior.
4.
Signos de enfermedad respiratoria:
Sibilancias
Roncus
Crepitantes finos
Retracciones intercostales
Taquipnea
Baja saturacin de oxgeno
- 20 -
Cianosis
Aleteo nasal
Estornudos, Rinorrea hialina
Temperatura de 38.5 a 39 Centgrados
Hiporexia
Tos paroxstica
Irritabilidad
Quejido espiratorio
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Leve
Moderada
Frecuencia
<2meses>60/min. 50-70/min.
Respiratoria
2-12meses
Severa
>70/min.
50/min.
Retracciones
Ausentes o leves
Moderadas
Severas
Aleteo nasal
Ausente
Ausente
Presente
Normal
Menos
y/o quejido
Alimentacin
de
lo No interesado
usual, cesa
Se atraganta
Frecuentemente
Cantidad < a la
mitad
De lo normal
Estado de
Normal
Irritable
Letrgico
Ausente
Ausente
Presente
92-95%
<92%
Conciencia
Cianosis
Saturacin de >95%
Oxigeno (aire
Ambiente)

peditricas en el segundo nivel de atencin. MSPAS, Octubre 2006.
- 21 -
Pruebas de laboratorio no estn indicadas.
Radiografa de Trax Cuando el diagnstico de bronquiolitis no est claro, si

hay deterioro clnico o si requiere asistencia ventilatoria (3).
Oximetria de pulso. Provee informacin complementaria en cuanto a la

severidad de la bronquiolitis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.
Asma bronquial
2.
Cuerpo extrao en traquea
3.
Traqueo-broncomalacia
4.
Insuficiencia cardiaca congestiva
5.
Fibrosis qustica
6.
Tos ferina
7.
Anillo vascular
8.
Intoxicacin por salicilatos.
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION

El manejo bsico de la bronquiolitis tpica est encaminado a la provisin de una
teraputica que asegure que el paciente se mantendr clnicamente estable, bien
oxigenado y bien hidratado.
Tratamiento en Unidad Mdica:
1.
Reposo
2.
Lquidos Orales Abundantes
3.
Continuar con Lactancia materna
4.
Baos con agua tibia
5.
Acetaminofn a 10-15 mg/Kg/dosis, c/6 horas, Si hay fiebre.
6.
Control en 24-48 a horas.
7.
Explicarles signos y sntomas de peligro y consultar nuevamente si el nio/a

empeora.
- 22 -
8.
Oximetra de pulso
Criterios de ingreso a Observacin:

1.
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto
2.
Otros signos de descompensacin ventilatoria (tirajes, aleteo nasal)
3.
Dificultad para la alimentacin
4.
Incapacidad para mantener una adecuada hidratacin
5.
Empeoramiento del estado general del paciente
6.
Mal manejo de secreciones
7.
Riesgo social
TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS EN OBSERVACION:

Medidas Generales
El monitoreo del patrn respiratorio del lactante con bronquiolitis debe ser
constante: Detectar las apneas, hipoxia y el agotamiento respiratorio
Mantenimiento adecuado de la va area a travs del posicionamiento, succin

gentil y limpieza (aspiracin) adecuada de secreciones.
Adecuada Hidratacin
Se deber ofrecer la alimentacin en forma fraccionada y en pequeas

cantidades.
Oxigeno
Es el tratamiento ms til en bronquiolitis
Se debe considerar la administracin suplementaria de oxgeno cuando la
saturacin es persistentemente menor de 91% a travs de bigotera (3 lt/min)
Mascarilla (5 lt/min.) y se considerar suspenderlo cuando la saturacin sea mayor
de 94% en forma sostenida.
Medicamentos
A pesar de su uso extenso, ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado su
eficacia en la bronquiolitis: salbutamol, esteroides e incluso antibiticos. (3)
En caso de fiebre: Acetaminofn 10-15mg/Kg./dosis via oral cada 6 horas
- 23 -
CRITERIOS DE EGRESO
1.
Frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto
2.
Que tolere el oxgeno ambiente (Oximetra de pulso mayor de 94%)
3.
Adecuada tolerancia a la va oral
4.
Afebril durante 24 horas
Todo paciente dado de alta deber referirse a consulta externa de su centro de

atencin de adscripcin para control de estado respiratorio en 48-72 horas
1.
Falla respiratoria (3)
2.
Necesidad de ventilacin mecnica
3.
Co-morbilidad: fibrosis qustica, desnutricin severa, cardiopatas, neuropatas,

enfermedades metablicas, inmunodeficiencias etc.

a.
Evitar el contacto de lactantes con personas resfriadas
b.
No exponer al lactante al humo del tabaco
c.
Evitar ambientes como la guardera en pocas tempranas de la vida
d.
Aislar contactos de los lactantes infectados
e.
No suspender la lactancia materna
f.
Lavado de manos
g.
Uso de mascarilla
h.
Uso de utensilios personales
i.
Aislamientos de los enfermos
j.
Limitacin de visitas externas
- 24 -
- 25 -
CRUP0 LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
CIE-10: J05
DEFINICION.
Enfermedad viral complicada por un edema subgltico que provoca tos perruna y
ronquera.
El
trmino
laringitis
puede
ser
encontrado
en
la
literatura
como
crup,
laringotraqueobronquitis y laringitis subgltica. Todos ellos describen un cuadro

clnico caracterizado por afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORTALI DAD.
Las laringitis agudas son producidas casi exclusivamente por agentes virales.
El virus ms frecuentemente implicado en la laringotraqueobronquitis aguda viral es
el virus parainfluenza tipo 1, responsable aproximadamente del 75% de todos los
casos.
La
laringotraqueobronquitis
aparece
principalmente
en
nios
con
edades
comprendidas entre 3 meses y 3 aos, con un pico de incidencia en el segundo ao

de vida. Existe un predominio en varones, con una relacin nios/nias de 2:1.
CLINICOS:
Los nios con crup pueden clasificarse de acuerdo a cuatro niveles de severidad:
LEVE.
a. Tos perruna ocasional,
b. Estridor no audible en reposo,
c. Retraccin supraesternal y/o intercostal ausente leve.
MODERADA.
a. Tos perruna frecuente,
b. Estridor audible en reposo,
c. Retraccin supraesternal y esternal en reposo,
d. Ausencia o poco distrs agitacin.
SEVERA.
a. Tos perruna frecuente.
b. Estridor inspiratorio prominente y ocasionalmente estridor expiratorio.
- 26 -
c. Marcada retraccin esternal.

d. Significativo distrs y agitacin.
FALLA RESPIRATORIA INMINENTE
Estridor audible al reposo,
Marcada retraccin costal,
Letargia o disminucin del nivel de consciencia,
Cianosis sin oxigeno suplementario.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Las dos
entidades ms frecuentes que
provocan este sndrome
son la
laringotraqueitis aguda (LA) y el crup espasmdico (cuadros recurrentes). Ambas

presentan caractersticas clnicas comunes, y la diferencia se establece, a veces,
por el tiempo de resolucin El diagnstico diferencial tiene poco valor para decidir
el tratamiento, pero para el pediatra es importante diferenciar ambas de la
epiglotitis y la traqueitis bacteriana, de evolucin potencialmente fatal.
Radiografa AP y lateral del cuello: no son requeridos en pacientes con cuadro

tpico de crup, sin embargo, pueden ayudar a clarificar el diagnstico en
pacientes con sntomas tipo croup de acuerdo a criterio mdico (4). En este
caso la imagen radiolgica muestra un estrechamiento gradual de trquea
mostrando una imagen En Punta de lpiz. (5)

Manejo en Unidad Mdica:
a.
Lquidos orales abundantes
b.
Acetaminofen a 10mg/kg dosis cada 6-8 horas via oral
c.
Dexametasona 0.6mg/kg dosis IM numero 1(mximo 10 mg)
d.
Terapia respiratoria: nebulizar con Budesonida. Se administra a dosis de 2

mg, independientemente del peso y la edad
e.
Control en 24-48h
- 27 -
CRITERIO DE INGRESO A OBSERVACION.

Se ingresarn a 0bservacin los pacientes con cuadro clnico moderado.
Manejo en OBSERVACION (4):
1.
Mantener confortable al paciente evitando procedimientos innecesarios que lo

inquieten.
2.
Oxgeno a 3-5 litros por minuto por mascarilla, de preferencia con

humidificador, si est disponible.
3.
Medicamentos :
a.
Dexametasona: 0.6 mg/kg va oral / IM cada 6 -12 horas

(Dexametasona Frasco vial: 4mg/ml. Dexametasona oral: tab. 5mg)
b.
Budesonida : 2 mg en nebulizacin cada 12-24 horas (0.5 mg/ml en

ampolla de 2cc) o en su defecto: Epinefrina 5 ml (1:1000, 1 ampolla por
ml)
4.
Lquidos endovenosos de mantenimiento segn frmula Holiday- Segar.
5.
Frecuente monitoreo de estado respiratorio incluyendo signos vitales, oximetra

de pulso.
6.
Rx AP de cuello: Ayuda a establecer el diagnstico en pacientes con

enfermedad atpica. Los siguientes hallazgos radiolgicos son consistentes con
el diagnstico diferencial de croup:
a.
La radiografa del cuello puede evidenciar una traquea con un perfil

irregular y un estrechamiento subgltico que sugiere traqueitis bacteriana.
b.
Engrosamiento de epiglotis : Epiglotitis
c.
Faringe posterior abultada: absceso retrofarngeo
CRITERIOS DE EGRESO.
Se podr dar de alta a todo paciente que:
Se encuentre estable: tos perruna ocasional, saturacin de oxgeno mayor de

92%, paciente hidratado
Sin estridor larngeo audible
- 28 -
Sin dificultad respiratoria: tirajes subcostales o intercostales leves o sin tirajes.

No cianosis.
Se podr referir a hospitales de segundo o tercer nivel del MSPyAS todo
paciente que presente:
Signos de insuficiencia respiratoria.
Sospecha de epiglotitis. Sustentada en estudio radiolgico.
Aspecto txico (paciente con taquipnea, taquicardia, pobre perfusin, letrgico)
Taquipnea y tiraje severo.
Estridor inspiratorio y espiratorio
Cianosis perifrica
Alteracin del nivel de conciencia.
Todo paciente que no responde a medidas iniciales del tratamiento.
En un paciente con croup severo previo a referencia se estabilizar y se manejar

con: Budesonida 2 mg en nebulizacin cada 12-24 horas (0.5 mg/ml en ampolla de
2cc) o como alternativa: Epinefrina 5 ml (1:1000 1 ampolla por ml) idealmente con
oxgeno por mascarilla durante traslado.
EDUCACION PARA LA SALUD.

Se orientara a los padres en:
Cumplir el tratamiento indicado.
Evitar los ambientes fros.
Evitar la exposicin al humo.
Evitar el contacto con el polvo casero.
No colocar ventiladores en los cuartos de los nios.
Evitar cambios bruscos de temperatura (crup espasmdico)
Evitar contacto con otros nios
- 29 -
- 30 -
CAPITULO II. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

MENINGITIS
CIE-10:G00
DEFINICION:
Es la infeccin que causa inflamacin de las leptomeninges.
EPIDEMIOLOGIA y FRECUENCIA.
Las causas ms comunes de la meningitis son las infecciones virales que

generalmente resuelven sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones bacterianas
de las meninges son enfermedades extremadamente graves y pueden producir la
muerte o dao cerebral an si se tratan. La meningitis tambin es causada por
hongos, irritacin qumica, alergias a medicamentos y tumores.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial estiman que los
brotes de meningitis bacteriana afectan cada ao a 426 000 nios menores de 5
aos de edad y producen la muerte de unos 85 000.
Etiologa:
Puede ser causada por
1.
Virus que son las ms frecuentes.
2.
Bacterias: que son las ms graves y que puede producir la muerte o dao
cerebral permanente.
La meningitis bacteriana es una complicacin frecuente de la septicemia en nios y

debe ser tratada como una urgencia.
La meningitis bacteriana en nios de 2 meses a 12 aos suele deberse a:
a.
Streptococcus pneumoniae.
El streptococcus pneumoniae, es un coco Gram positivo. Afecta a todos los grupos

de poblacin, su transmisin es de persona a persona y la resistencia a la penicilina
y a otros antibiticos esta aumentando a escala mundial.
b.
Neisseria meningitidis.
- 31 -
La neisseria meningitidis, es un diplococo Gram negativo. Se transmite de persona

a persona por inhalacin de gotas infectadas.
c.
Haemophilus influenzae.
El Haemophilus influenzae, es un cocobacilo Gram negativo con 6 serotipos, de los

cuales el b causa el 90% de los casos, afecta a los menores de cinco aos y se
transmite de persona a persona a travs de gotas contaminadas con secreciones
nasofaringeas.
d.
Hongos, la menos frecuente
CUADRO CLINICO.
Existen dos patrones clnicos de presentacin de esta enfermedad:
La presentacin insidiosa, de desarrollo progresivo en 1 a 2 das.
La forma aguda fulminante, de evolucin de pocas horas.
Por sus caractersticas clnicas los pacientes se clasifican en 3 grupos:
o
Nios de 0 a 3 meses
Nios de 4 meses a 2 aos de edad, y
Nios mayores de 2 aos.
Nios de 0 a 3 meses.
La exploracin clnica suele ser inespecfica y en general la irritabilidad, los cambios
en los patrones de sueo, disminucin del apetito y la fiebre orientan a su
bsqueda diagnostica. Estos signos se acompaan de:
letargia,
llanto agudo,
convulsiones,
vmitos,
distensin abdominal e
ictericia.
El abombamiento de la fontanela y la separacin de suturas pueden ser de

aparecimiento tardo o no estar presente especialmente si hay deshidratacin.
Nios de 4 meses a 2 aos
Suele comenzar con:
- 32 -
cambios sutiles en el nivel de actividad,
fiebre persistente,
irritabilidad y
vmitos,
Para posteriormente progresar a:
estado de somnolencia,
anorexia,
confusin y
letargia.
La obnubilacin, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y de mal

pronstico.
El abombamiento de la fontanela acompaada de signos de irritacin menngea as
como los signos de Kerning y Brudzinsky son menos comunes al inicio y tienen
validez despus de los 18 meses.
El deterioro de la funcin neurolgica con fenmenos purpricos y/o petequiales
puede corresponder a una meningitis por Neisseria meningitidis.
Nios mayores de 2 aos.
Se sospecha la enfermedad en un nio febril con:
alteracin de la consciencia,
nuseas y vmitos,
cefalea,
mialgias,
fotofobia y
astenia.
Si aparece abruptamente con fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de nuca y deterioro

marcado de la conciencia, es una presentacin de rpida progresin que conlleva un
incremento de la presin intracraneana con tendencia al deterioro.
Formas clnicas especialmente graves:
Meningitis con riesgo inminente de muerte. Estas son producidas especialmente
por
S.
pneumoniae
por
H.
influenzae,
pueden
desarrollar
rpidamente
hipertensin intracraneana con riesgo de enclavamiento de amgdalas y muerte.

- 33 -
LABORATORIO Y GABINETE.
La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana
es el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido por puncin lumbar. Este
procedimiento no se realizar en ningn establecimiento del ISSS, de tal forma que
ante la sospecha clnica de un caso, este se debe referir a un hospital del MSPAS.
CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACIN

No se har ingreso a observacin. Toda sospecha de meningitis debe referirse a
hospital de 2 3 nivel del MSPAS.
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCION.

Ante una sospecha de meningitis lo mejor es referirlo, con primeras medidas de
atencin:
1.
Bajar temperatura ante un caso con fiebre: acetaminofen a dosis de 10-15

mg/Kg/ dosis via oral cada 6 horas.
2.
Lquidos endovenosos de mantenimiento (Segn frmula Holliday-Segar)
3.
Estabilizarlo antes de referirlo si esta en shock.
En
pacientes
crticos
se
debe
realizar
una
estabilizacin
rpida
eficaz
garantizando: la sostenibilidad de la va area, intubando si es necesario.
Recomendacin: Al referir un paciente con sospecha de meningitis producida

por Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis dar seguimiento hasta conocer
diagnstico bacteriolgico del hospital destino de la referencia para decidir uso de
Rifampicina profilctica a los contactos, en base al siguiente esquema (3):
En
las
infecciones
por
Haemophilus
influenzae
todos
los
contactos
domiciliares cuando haya nios menores de 4 aos de edad se les indicar:

Rifampicina 20m/Kg/dia via oral con un mximo de 600 mg en dosis nica por
4 dias. En menores de 1 mes 10mg/Kg/dia via oral una vez al dia por 4 dias.
En las infecciones por Neisseria meningitidis, en contactos domiciliares y otros

contactos ntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/dormido
con el paciente por lo menos 4 horas diarias en un radio de 1 metro cuadrado
en los 7 dias anteriores al inicio de la enfermedad), Indicar Rifampicina 20
- 34 -
mg/Kg/dia via oral fraccionado en 2 dosis por 2 dias. En menores de un mes la

dosis ser de 10mg/Kg/dia, de igual forma: via oral fraccionado en 2 dosis por
2 dias.
Se realizar referencia a la red de hospitales del MSPAS:
1.
Todo nio con sospecha de meningitis.
2.
Todo nio con sospecha de sepsis
3.
Convulsiones febriles complicadas.
4.
Procesos Febriles en nios con estado mental alterado.
EDUCACION PARA LA SALUD

1.
Educacin a los padres en cuanto al esquema de vacunacin en el primer ao

de vida.
2.
Medidas higinicas adecuadas
3.
Evitar contacto de pacientes con enfermedades respiratorias contagiosas.
4.
Consultar inmediatamente por patologa febril y compromiso neurolgico.
- 35 -
MENINGITIS
Nios de 1 a 3
meses
Fiebre,
Irritabilidad,
Rechazo a la
Alimentacin,
Abombamiento
de fontanela,
Apnea, Taquipnea.
Nios de 4
meses a 2
aos
Fiebre, Vmitos, rechazo

a la alimentacin.
Somnolencia, confusin,
Letargia, obnubilacin, coma,
Convulsiones,
Kerning y Brudzinski,
Petequias, prpura.
Nios
mayores de 2
aos
Fiebre,
Alteraciones del estado
de consciencia, vmitos,
Cefalea, fotofobia,
Rigidez de nuca, Kerning y
Brudzinski, Convulsiones.
Referencia a Hospitales del MSPAS
- 36 -
MORDEDURAS POR ANIMALES.

CIE-10: W54-55
DEFINICION
Mordeduras causadas por animales domsticos relacionados con la vctima y por
otros animales como cerdos, caballos, ratas, murcilagos, animales exticos y
animales salvajes (4).
La prevencin y control de las mordeduras ocasionadas por un animal rabioso se
encuentran consignados en la Norma tcnica de prevencin y control de la rabia
(5).
EPIDEMIOLOGIA FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD.
La mayora de las mordeduras son causadas por animales domsticos relacionados
con la vctima (mascota propia o de algn conocido); los perros se ven
implicados en ms del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (518%) las mordeduras por gatos. En menor proporcin se citan mordeduras por
otros animales como cerdos, caballos, ratas, murcilagos, animales exticos y
animales salvajes.
Las mordeduras son ms frecuentes en nios, de los cuales el 50% son menores
de 14 aos (1-4 y 5-9 aos), producindose el 80% de las lesiones graves en este
grupo de edad, sin duda por la caracterstica infantil de falta de conciencia de la
exposicin a la situacin de riesgo, falta de cuidado de las personas mayores o por
el medio ambiente.
En la mayora de los casos el animal tiene dueo (80%), siendo muy infrecuente la
agresin por un animal vagabundo.
Los nios son agredidos con ocasin de compartir su juego con las mascotas,
aunque puede ser que la agresin se origina tras el castigo fsico al animal.
Existe un predominio de los accidentes que implican las extremidades (54-85%)
con cierto predominio de las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en el 1527% y el tronco en el 0-10%. Tambin parece claro que cuanto menor es la talla de
la vctima, la localizacin es ms frecuente en el cuello y la cabeza.
- 37 -
CLINICOS:
Mordeduras por perros.
Las lesiones relacionadas con mordeduras de perro pueden dividirse en tres
categoras de frecuencia casi equivalente:
1.
Abrasiones,
2.
Heridas punzantes y
3.
Laceraciones con o sin avulsin de tejido.
Mordeduras por gato.

La herida punzante es el tipo ms frecuente de lesin por mordedura de gato e
implica un alto grado de infeccin, pues no presenta mayor sangrado y tiende a ser
desatendida por la vctima, as como por el mdico poco experimentado.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS MORDEDURAS.
Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas
ltimas tienden a infectarse en ms del 50% mientras que las de perro lo hacen tan
slo en un 15-20%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se
infectan localmente.
Los factores que motivan alta probabilidad de infeccin son:
1.
Herida puntiforme profunda.
2.
Heridas de mano o extremidades inferiores.
3.
Heridas que requieren desbridamiento.
4.
Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
5.
Inmunosupresin.
Los organismos que causan infeccin en una herida por mordedura provienen de la
flora bacteriana habitual de la boca de ste, que es inoculada en los tejidos
profundos por sus dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes
en la piel y superficies mucosas de la vctima.
LABORATORIO
Generalmente no se necesitan estudios de laboratorio.
- 38 -

Evaluacin y enfoque teraputico.
1.
Obtener una historia completa que permita conocer las circunstancias en las
que ocurri la mordedura con el fin de determinar si fue o no provocada, lo cual
es fundamental para predecir la probabilidad de infeccin rbica del animal
para lo que se tendr en cuenta:
Tipo de animal: domstico, salvaje, desconocido.
Tipo de ataque provocado.
Estado de vacunacin (certificado y fecha de la ltima dosis).
Estado clnico del animal en el momento del ataque.
Posibilidad de examen y seguimiento clnico del animal durante 10 das.
Severidad del ataque considerndolo grave cuando compromete cabeza,

cara, cuello y/o dedos o cuando haya mordeduras mltiples.
2.
Conocer la situacin basal de la vctima, sobre todo en la posibilidad de

trastornos inmunes como diabetes mellitus, esplenectoma, quimioterapia o uso
de esteroides.
3.
Evaluar el grado de severidad del ataque que sufri el paciente: heridas

con sangrado activo o que comprometan cavidades u rganos vitales que
puedan afectar su vida.
4.
Debe anotarse con la mayor exactitud posible: el nmero, tipo y

localizacin de las heridas dejando esquemas de ellas y destacando si existe
infeccin activa sobre la piel, que permita el seguimiento por diferentes
examinadores en su periodo evolutivo.
5.
Debe practicarse el lavado de la herida: lo antes posible tras el ataque,

usando volmenes de agua abundantes y adecuados al tamao de las heridas y
el grado de aparente contaminacin. No debe utilizarse soluciones yodadas y
antibiticas tpicos, pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y por
el contrario pueden coadyuvar en la produccin de un mayor grado de irritacin
- 39 -
de los tejidos. Si una extremidad est comprometida, especialmente las manos,

se inmoviliza y se eleva para permitir un adecuado drenaje del edema y la
inflamacin.
6.
Las lesiones puntiformes: No deben ser irrigadas por medio de jeringas y

catteres delgados que se introduzcan en la direccin del trayecto de la herida
y as mismo no se recomienda su apertura para exponer el trayecto de la
misma.
7.
El tejido necrtico o desvitalizado: se desbrida poniendo especial atencin a

la presencia de cuerpos extraos como dientes fracturados del animal atacante.
Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolucin de la herida para decidir
sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos y eleccin de antibiticos.
8.
Las heridas desfigurantes en rostro y otros sitios de la cabeza son lavadas y

reparadas inmediatamente para evitar cicatrices antiestticas, si no se cuenta
con los recursos en la unidad u hospital, deber referirse lo ms pronto posible.
9.
Cierre de la herida. Existe mucha controversia y pocos datos disponibles para

determinar si las heridas por mordedura deben someterse a cierre primario o
cierre primario diferido (despus de 3-5 das) o si se debe permitir la
cicatrizacin por segunda intencin. Los factores a considerar son: a) tipo,
tamao, localizacin y profundidad; b) presencia de infeccin establecida; c)
tiempo transcurrido, d) Posibilidad de deformidad esttica.
10. Antibioticoterapia. Pocos estudios demuestran, sin lugar a dudas, una

eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de las lesiones por
mordedura que no muestre infeccin. S hay consenso en la teraputica
antibitica en las mordeduras humanas y en las producidas por perro, gato y
rata, con independencia de que exista o no infeccin. Ver tabla nmero 1. (4).
- 40 -
TABLA I. PROFILAXIS DE LA INFECCIN DE HERIDAS POR MORDEDURAS

HUMANAS O DE ANIMALES (4)
Fases de
Horas a partir de la lesin
tratamiento
Menos de 8 horas
Mtodo de limpieza
Ms de 8 horas
Limpiar la suciedad visible.
Igual que para las heridas de
Irrigar con un volumen abundante
menos de 8 horas de duracin.
de solucin salina estril con

jeringas de irrigacin de alta
presin.
No irrigar las heridas por puncin.
Cultivo de la herida
No, a menos que existan signos de
S, excepto en heridas con ms
infeccin.
de 24 horas despus de la lesin

y sin signos de infeccin.
Desbridamiento
Retirar el tejido desvitalizado

menos de 8 horas
de duracin
Cierre de la herida
S, para heridas por mordeduras no
No
penetrantes.
Valorar estado de
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Iniciar tratamiento
S para:
antimicrobiano
Heridas moderadas o graves por
menos de 8 horas
mordedura especialmente si hay
de duracin y para heridas con
edema o lesin por aplastamiento.
signos de
Heridas penetrantes,
infeccin
inmunizacin antitetnica
Valorar el riesgo de rabia
por mordeduras de
animales
Valorar el riesgo de
hepatitis B por
mordeduras humanas
Valorar riesgo de VIH por
mordeduras humanas
especialmente si se ha producido
penetracin en el hueso, vainas
tendinosas o articulaciones.
Mordeduras en la cara.
- 41 -
Mordeduras en las manos y en los

pies.
Heridas en el rea genital.
Heridas en personas
inmunocomprometidas y
anesplnicas.
Seguimiento
Examinar la herida en busca de
signos de infeccin
menos de 8 horas
en las primeras 48 horas
de duracin
FUENTE: Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP: Urgencias peditricas.

2008
11. Prevencin de Ttanos. Siendo esta enfermedad de aparicin muy poco

frecuente tras la mordedura humana o de animal, no obstante deber siempre
indagarse la historia del estado de vacunacin del nio, administrndose
toxoide tetnico (DT si es menor de 7 aos y Td en nios mayores de 7 aos) a
todos los pacientes que estn incompletamente vacunados.
12. Conducta ante sospecha de Rabia.
Los pacientes que
han sufrido
mordedura de perro, gato, murcilago, as como las de animal salvaje, debern

ser vacunados, dependiendo de si se tiene conocimiento de la existencia de
vacunacin en el animal atacante y fundamentalmente del conocimiento de
casos en la comunidad.
En cualquier caso se debe solicitar siempre asesoramiento del epidemilogo de
la unidad u hospital, tomando en consideracin la norma vigente de rabia
(Norma tcnica de prevencin y control de la rabia) (5).
Debe iniciarse, en caso de mordedura grave, la inmunizacin pasiva con
Inmunoglobulina antirrbica de origen humano a 20 UI/kg. La mitad de la dosis
ser inyectada por va intramuscular en un punto diferente del sitio de la
vacuna y la otra mitad deber ser infiltrada en el rea de la herida si es
posible.
En el caso que la cantidad a administrar sea mayor que el rea a infiltrar, el
resto de la globulina se colocar va intramuscular. (Ej. Dedo)
- 42 -
Por otro lado, si las heridas son numerosas y requiere mayor volumen para
infiltrarlas, se puede diluir la globulina en solucin salina normal para su
aplicacin. Ver Norma tcnica de Rabia. Ministerio de Salud y Asistencia
Social (5).
La pauta de vacunacin se iniciar lo antes posible con vacuna antirrbica de
clulas diploides humana, vacuna purificada de clulas VERO (esquema: 0-37-14-28 das); por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios
pequeos en la cara anterolateral externa.
Si se trata de mordeduras leves se referir a Unidad de Salud del Ministerio de
Salud correspondiente al rea geogrfica para la observacin del animal.
a)
Heridas que producen desgarros o desprendimiento de tejidos (particularmente

el lbulo de la oreja, lengua o pirmide nasal).
b)
Heridas que requieren desbridamiento.
c)
Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
EDUCACIN EN SALUD.
1.
Se deben supervisar las interacciones de los nios con los animales mascotas
para evitar que sean provocados.
2.
No se deben permitir animales desconocidos (vagabundos).
3.
Se debe comunicar con rapidez a las autoridades sanitarias la existencia de

animales extraviados, y
4.
Deben evitarse de forma especial el contacto con perros de razas peligrosas

(Pit Bult, Rottweiler) y/o entrenados para la defensa o el ataque.
- 43 -
ENFERMEDAD DEL DENGUE

(CIE10 A90)
DEFINICIN
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Posee un espectro
clnico amplio que incluye las expresiones severas y no severas.
Despus del
perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3

fases: febril, crtica y de recuperacin (4).
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
De acuerdo a informacin del MSPAS, en nuestro pas los serotipos mas frecuentes
son DEN 2 y 4.
En el ISSS la edad ms frecuente de presentacin en nios es de 5-9 aos, seguido
por el grupo de edad de 1-4 aos. En las tablas N 1 y 2 se puede observar el
comportamiento de los casos reportados como dengue clsico y dengue
hemorrgico en el ISSS, del ao 2004 a la semana 19 del ao 2009:
TABLA N1-DISTRIBUCIN DE CASOS DE DENGUE CLSICO POR GRUPOS DE EDAD
EN EL ISSS. DE 2004 A SEMANA 19 DE 2009
AOS
GRUPOS ETAREOS (EN AOS)
0A<1
1A4
5A9
10 A 19
TOTALES
2004
18
75
62
14
169
2005
46
244
355
106
751
2006
62
273
464
148
947
2007
15
143
172
73
403
2008
8
33
42
28
111
2009 (*)
14
14
6
34
TOTALES
149
782
1,109
375
2,415
Fuente: Departamento de Salud Ambiental y Epidemiologa ISSS.
(*) Hasta la semana 19 de 2009.
TABLA N2-DISTRIBUCIN DE CASOS DE DENGUE HEMORRGICO POR GRUPOS DE
EDAD EN EL ISSS. DE 2005 A SEMANA 19 DE 2009
AOS
GRUPOS ETAREOS (EN AOS)
0A<1
1A4
5A9
10 A 19
TOTALES
2005
1
1
7
1
10
2006
2
1
3
1
7
2007
3
2
1
6
2008
1
1
2009 (*)
1
1
TOTALES
3
6
13
3
25
Fuente: Departamento de Salud ambiental y Epidemiologa ISSS.
(*) Hasta semana 19 de 2009.
- 44 -
CURSO DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE

1
D IAS D E EN FER M ED AD
40
TEM PER ATU R A
EVEN TO S C LIN IC O S
PO TEN C IALES
S hock
D eshidratacin
R eabsorcin de
lquidos
H em o rrag ias
Falla de rganos
P l aquetas
C AM B IO S D E
LAB O R ATO R IO
H em atocrito
IgM /IgG
Virem ia
SER O LO G IA Y
VIR O LO G IA
C urso de la enferm edad: Fase febril
Fase critica
Fase de recuperacin
Adapted from W CL Yip, 1980 by Hung N T, Lum LCS, Tan LH
Diagnostico Presuntivo: Vive o viaj a reas endmicas de dengue en las dos

semanas anteriores y fiebre mas dos de los siguientes: Anorexia y nuseas, rash,
malestar y dolor (dolor retroocular, osteomialgias), leucopenia, prueba del
torniquete positivo, cualquier signo de alarma.
TABLA N 3. SIGNOS DE ALARMA

Dolor espontneo o a la palpacin de abdomen
Vmitos persistentes (vmitos que deshidratan)
Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia/ irritabilidad
Agrandamiento del hgado mayor de 2cm
Laboratorio: Aumento del Hematcrito con disminucin rpida del conteo de

plaquetas.
FUENTE: Propuesta Proyecto de Investigacin Colaborativo, Enseanza Sobre

Enfermedades Tropicales (TDR). Propuesta de estudio DENCO/OMS El Salvador,
Febrero 2009. (4).
- 45 -
Caso confirmado de dengue:

Toda persona que consulte por enfermedad febril con por lo menos 2 de los
anteriores signos y sntomas, ms: prueba de IgM para dengue (+).
FASES DE LA ENFERMEDAD (4):
1.
Fase febril aguda: dura generalmente de 2 a 7 das. La bsqueda constante

de los signos de alarma en esta fase (ver tabla N 3) es imprescindible para
reconocer la progresin a la fase crtica.
2.
Fase critica: se caracteriza por defervescencia de la temperatura corporal que

ocurre entre el 3 y 7 da de la enfermedad, cuando la temperatura baja a
37.5C 38C y permanece en esos niveles o menos. Los signos de alarma son
resultado de un aumento en la permeabilidad capilar (fuga de plasma). Esto
marca el inicio de la fase crtica.
3.
Fase de Recuperacin: La reabsorcin gradual de lquido del compartimiento

extravascular ocurre dentro de las 48-72 horas siguientes. El estado general de
los pacientes mejora y el estado hemodinmico se estabiliza. El hematocrito se
estabiliza, o puede ser ms bajo debido al efecto dilucional por el
lquido
reabsorbido. La cuenta de leucocitos comienza a mejorar despus de
la
defervescencia, pero la recuperacin del conteo de plaquetas, es tpicamente

ms tarda.
4.
Dengue severo: Definido por uno de los siguientes hallazgos:
Fuga masiva de plasma con Shock y/o acumulacin del lquido con
Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)
2. Sangrado severo
Dao severo de rgano (s)
Los problemas clnicos durante las diversas fases del dengue se pueden resumir en
la tabla 4.
TABLA N 4. PROBLEMAS CLNICOS DURANTE FASES DE DENGUE
Fase febril: Deshidratacin; fiebre que puede causar convulsiones febriles en nios jvenes
y alteraciones neurolgicos
Fase crtica: Shock compensado o descompensado por la salida del plasma. Hemorragia
severa y/o dao de rgano(s).
Fase de recuperacin: Hipervolemia (solamente si la terapia con lquidos intravenosos ha
sido excesiva y/o extendida innecesariamente en este perodo).
FUENTE: Propuesta de estudio DENCO/OMS El Salvador, Febrero 2009.
- 46 -
EVALUACIN GENERAL
1.
Historia Clnica
Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre
Cantidad de ingesta por va oral
Bsqueda de signos de alarma (ver Tabla 3)
Evacuaciones lquidas
Cambios en el estado de conciencia: inquieto o irritable,
letrgico o
inconsciente.
Mareos, convulsiones y vrtigo
Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin), si no hay dato

fiable de la ltima miccin, hidratar y evaluar.
Otros datos relevantes de la historia clnica:
Hay familiares con dengue, dengue en la vecindad, o historia de viajes

recientes a reas endmicas de dengue
Comorbilidades tales como: asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc.
Riesgo social, menor de dos aos, no puede beber o amamantarse, entre

otras.
2.
Examen fsico
Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow (ver gua de manejo de

TCE).
Evaluar el estado hemodinmico.
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de

Kussmaul.
Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, o hepatomegalia
Buscar la presencia de rash morbiliforme, con caracterstica de que respeta

superficies palmares y plantares.
Buscar manifestaciones hemorrgicas.

o
Prueba del torniquete:
Hematuria.
(repita si previamente fue negativa).
- 47 -
Prueba de lazo o torniquete: se insufla el brazalete hasta el punto intermedio

entre la presin sistlica y diastlica y se mantiene durante 5 minutos, luego se
espera hasta que la piel regrese a su coloracin normal y posteriormente se cuenta
el nmero de petequias visibles en el rea de una pulgada cuadrada en la superficie
central del antebrazo; 20 ms petequias en esta rea constituye una prueba
positiva.
3.
Laboratorio
Hemograma: leucopenia a predominio de linfocitos nos orienta sobre el

diagnstico. El Hematcrito y hemoglobina traducen grado de aumento de
la permeabilidad capilar y se utiliza en el manejo clnico.
Conteo de plaquetas: buscar plaquetopenia o descenso de plaquetas
Examen de orina: para detectar hematuria
Pruebas diagnsticas de dengue: IgM para dengue a partir del 5 dia de la

evolucin de la enfermedad.
4.
Exmenes de Gabinete:
Radiografa de trax: detectar fuga capilar en derrames pleurales
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCIN

Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados en el hogar:
a.
Toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral
b.
Han orinado por lo menos una vez cada 6 horas
c.
No tienen signos de alarma
d.
No es el da de la defervescencia de la fiebre
e.
No tienen comorbilidad
Medidas a tomar:
a.
Deben ser evaluados diariamente para observar progresin de la enfermedad,

disminucin de leucocitos, defervescencia y bsqueda de signos de alarma,
hasta que estn fuera de la fase crtica.
b.
Los que tengan el hematocrito normal para su edad y conteo de plaquetas

100,000 se pueden enviar a casa aconsejndoles que regresen urgentemente
al hospital si uno de los signos de alarma se presenta.
- 48 -
Manejo ambulatorio:
Reposo durante la fase febril
Dieta segn tolerancia mas sales de rehidratacin oral y lquidos orales

abundantes.
Acetaminofn 10-15mg/kg/dosis via oral cada 4-6 horas por dolor y fiebre (no
pasar de 90 mg/kg/da, mximo 5 dias).
Baos de esponja (trapos mojados) con agua tibia (uno o dos grados menos que
la temperatura corporal del paciente).
Contraindicar
el
uso
de
otros
AINES
(aspirina,
diclofenac,
pirazolonas,
ibuprofeno, etc).
Toma de IgM a partir del quinto dia de inicio de la fiebre.
Notificacin inmediata (epidemiologa)
Control de exmenes segn sea necesario: Se recomienda tomar hemograma a

partir de 48 horas de inicio de fiebre y luego se decidir nuevo hemograma de
acuerdo a evolucin clnica de la enfermedad. Seguimiento estricto diario hasta
2 das despus de que desaparezca la fiebre, luego segn criterio mdico hasta
el 6 da de evolucin de la enfermedad.
Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores.
Uso de mosquitero.
CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACION

Grupo B: Pacientes que deben ser ingresados al servicio de Observacin:
1.
Intolerancia a la va oral
2.
Fiebre alta persistente
3.
Presencia de deshidratacin
4.
Sangrado espontneo o provocado
5.
Dolor abdominal
6.
Riesgo social
TRATAMIENTO MEDICO EN OBSERVACION

Se debern de realizar las siguientes intervenciones:
1.
Monitoreo frecuente de signos vitales (incluyendo tensin arterial) y del estado

clnico
con
nfasis
en
sistema
hemodinmico,
pulmonar,
neurolgico
- 49 -
abdominal
2.
Medidas preventivas de proteccin: uso de mosquitero
3.
Antipirticos: Acetaminofn 10-15 mg/Kg/dosis va oral cada 4-6 horas.
4.
Hidratacin:
Administre nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al
0.9%, lactato de Ringer o solucin de Hartman.
Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas, si mejora Reducir a 3-5 ml/kg/h
por 2 a 4 horas, si mejora:
Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos segn respuesta clnica e iniciar la via oral.
Si NO se observa mejora luego de la primera dosis de hidratacin aumentar a

10cc/kg/hora y referir a hospital de MSPyAS.
Cuatro a seis horas despus Valorar nuevamente el estado clnico
repitiendo el hematcrito, reevaluando el volumen de lquidos de la
infusin (de acuerdo a resultados) y considerar lo siguiente:
1.
Si el hematocrito control sigue siendo igual o aumenta mnimamente continuar

con la misma velocidad de infusin (2-3 ml/kg/h) por otras 2-4 horas, luego
continuar con la via oral.
2.
Si hay empeoramiento de los signos vitales y del hematcrito, incrementar

rpidamente la velocidad de infusin
a 5-10 ml/kg/h y referir a hospital de
Ministerio de Salud.
3.
Administre el volumen mnimo requerido para mantener una buena perfusin

de rganos y diuresis de por lo menos 1 ml/kg/h. Los lquidos intravenosos son
generalmente necesarios por 24 a 48 horas.
4.
Reducir gradualmente el volumen de lquidos IV, cuando la prdida del plasma

disminuye, y esto es indicado por:
Diuresis adecuada.
Ingesta de lquidos por la va oral adecuada
El Hematocrito disminuye por debajo del valor de base en un paciente con

hemodinamia estable.
- 50 -
CRITERIOS DE EGRESO
Antes del alta comprobar el cumplimiento de los siguientes criterios:
1.
Ausencia de fiebre de 24 a 48 horas.
2.
Mejora visible del cuadro clnico. (buen estado general, buen apetito, estado
hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio)
3.
Hematocrito en valores normales
4.
Tolerancia a la va oral
Recomendaciones:
a)
Control en consulta externa en 24-48 horas despus de que ha desaparecido

la fiebre.
b)
Consejera a los padres.
Se realizar de referencia a hospitales de segundo / tercer nivel del
MSPAS, previo inicio de estabilizacin hemodinmica:
1.
Paciente agudamente enfermo que presente epistaxis o algn otro tipo de

sangramiento.
2.
Recuento plaquetario menor o igual a 100,000 por mm cbico.
3.
Paciente con derrame pleural, ascitis
4.
Cianosis,
5.
Signos de shock.
6.
Pacientes inmunocomprometidos, desnutridos o con patologas concomitantes

(cardiopatas, fibrosis qustica, neuropatas)
7.
Hemoconcentracion arriba del 20%.
Abatizacin en el domicilio del paciente.
Evitar o eliminar criaderos de zancudos (aguas estancadas, material chatarra

en el domicilio).
Proteger a la familia de picaduras de zancudos con uso de mosquiteros.
Proteger con tela metlica (zaranda) las ventanas.
No automedicar: evitar uso de diclofenac, ibuprofeno, aspirina, pirazolonas.
- 51 -
- 52 -
DIARREA
CIE -10: A09
DEFINICION
Es la prdida de heces menos consistentes, generalmente ms frecuentes, con
mayor volumen diario que el habitual para un individuo en particular. Puede ser con
agregados de mucus, pus o sangre.
Sinnimos: Sndrome diarreico agudo (SDA), enteritis aguda, gastroenteritis aguda
(GEA), o Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORTALIDAD
La diarrea es la cuarta causa de mortalidad hospitalaria en el menor de 1 ao y la
segunda en el nio de 1 a 4 a nivel nacional.
Segn OMS cada ao ocurren 1300 millones de episodios de diarrea en nios
menores de 5 aos en pases en va de desarrollo, con 3 a 4 millones de muertos
casi siempre por deshidratacin. En promedio los nios menores de 5 aos
presentan de 3 a 4 episodios por ao.
La etiologa de la enfermedad diarreica es mltiple pero puede dividirse para fines
prcticos en infecciosa y no infecciosa.
Dentro de las etiologas infecciosas de acuerdo a OPS/OMS entre el 85-90% son de
origen viral (1).
TABLA 1. Agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea infecciosa
Bacteriana:
Escherichia coli entero
patgena (ECEP)
Escherichia coli
enterotoxignica (ECET)
Escherichia coli
enteroagregativa (ECEAg)
Escherichia coli difusa
adherente (ECDA)
Escherichia coli
enteroinvasora (ECEI)
Escherichia coli
enterohemorrgica
(ECEH)
Shigella: flexneri, sonnei,
Viral
Rotavirus
Adenovirus entrico
(serotipo 40-41)
Virus Norwalk
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
parasitaria
Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis
(lamblia)
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Coccidios: Isospora belli,
Sarcocystis hominis
- 53 -
dysenteriae, boydii.
Salmonella no typhi
Yersinia enterocolitica
Campylobacter: jejuni,
coli, upsaliensis
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio: cholerae,
parahemolyticus
Clostridium difficile
Fuente: Mota F., Gutirrez C. Diarrea aguda. PAC P-1, Parte B Libro 4. Academia
Mexicana de Pediatra.2004.(5).
CLINICOS.
SEGN LA ETIOLOGA:
El cuadro clnico de las diarreas de origen viral suele estar precedido por:
Aparecimiento de vmitos, una vez instalado el cuadro diarreico este se caracteriza
por evacuaciones lquidas abundantes, sin moco ni sangre, suele tambin
encontrarse eritema del rea del paal.
Cuadro clnico de la diarrea bacteriana:
En las diarreas de etiologa bacteriana se encuentran en pocas ocasiones vmitos,
las evacuaciones no suelen ser tan voluminosas como las provocadas por virus y
suelen acompaarse de moco y/o sangre.
Puede existir tambin dolor abdominal intermitente y aumento de la temperatura
SEGN EL ESTADO DE HIDRATACIN
Existen tres categoras en cuanto a la hidratacin de los pacientes con diarrea:
Pacientes con diarrea sin deshidratacin
Pacientes con diarrea y deshidratacin
Pacientes con diarrea y deshidratacin grave.
A
continuacin
se
describe
la
escala
basada
en
signos
clnicos
utilizada
internacionalmente por OPS/OMS para el diagnstico y la diferenciacin entre tres

tipos de pacientes.
- 54 -
TABLA N2. PARAMETROS CLINICOS ASOCIADOS CON EL GRADO DE

DESHIDRATACION.
PARAMETROS
SIN
CON
DESHIDRATACION
DESHIDRATACION
DESHIDRATACION
GRAVE
Estado mental
Normal
Normal o irritable
Letrgico,
inconsciente,
hipotnico
Ojos
Normal
Hundidos
Muy hundidos
Sed
Normal
Sediento, bebe con
Bebe mal o no puede
avidez
mamar
Signo de pliegue
Normal
Lento
Muy lento
Calidad de pulso
Normal
normal/ disminuido
Moderadamente
disminuido
Frecuencia cardiaca
Normal
Taquicardia
Taquicardia o
bradicardia
Presin sistlica
Normal
Normal
Normal/ baja
Excrecin urinaria
Leve, disminuida
<1ml/Kg/h
<1ml/Kg/h
Fuente: Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo
nivel de atencin, MSPAS, Octubre de 2006.
Cada uno de los signos clnicos servir para clasificar al paciente en cualquiera de
las tres categoras anteriores. Esto nos servir para decidir el manejo de cada
paciente de acuerdo a los planes de rehidratacin a continuacin consignados.
1 Examen General de Heces en bsqueda de incremento de leucocitos o parsitos
que producen diarrea. Se debe tener en cuenta que el reporte de levaduras o
bacterias abundantes, carece de relevancia para indicar un tratamiento especfico
(1).
Prueba de azul de metileno, en bsqueda de Polimorfonucleares que orienten a
etiologa bacteriana.
El Coprocultivo deber indicarse slo en los casos de diarrea disenteriforme y
pacientes inmunocomprometidos (1)
Tratamiento ambulatorio en Unidad Mdica.
Plan A:
Se utiliza para el manejo de pacientes con diarrea sin deshidratacin.
Alimentacin: no suspender lactancia materna.
Lquidos: agua potable, suero oral, lquidos caseros sin azcar.
Control en 24 horas.
- 55 -
Se debe ensear a la madre las cuatro reglas del tratamiento en casa.

Darle mas lquidos despus de cada evacuacin.
No suspender el seno materno y continuar alimentndolo segn su edad.
No automedicar.
Instrucciones sobre cuando regresar inmediatamente al establecimiento de salud.
Ensear a la madre cmo ofrecer lquidos de forma prctica:
Para el menor de 1 ao 50 a 100 ml (1/2 taza) despus de cada evacuacin y,
Para el nio mayor de 1 ao 100 a 200 ml (1 taza) despus de cada evacuacin.
La administracin de volmenes pequeos de suero oral al comienzo de la terapia
puede hacer que el nio se adapte mejor al sabor.
Se deber recordar a la madre que debe continuar la alimentacin habitual del nio.
El uso de Zinc reduce considerablemente la duracin y severidad de la diarrea por
lo cual se debe indicar a los nios y nias con diarrea aguda el siguiente esquema:
De 6 meses a 4 aos 20 mg. al da (10 ml) por 12 das.
Para los menores de 6 meses UNICEF y OMS recomiendan 10 mg (5ml) al da por
12 das.
Se deber instar a la madre para que vuelva al centro de atencin si:
Rechaza la alimentacin,
Inicia intolerancia a la va oral,
Presenta disentera
Incrementa frecuencia de evacuaciones o
Si la madre identifica cualquier signo de empeoramiento.
Dolor abdominal
PLAN B:
Es el procedimiento de rehidratacin oral en la emergencia de la unidad mdica
para manejar al paciente con deshidratacin leve.
La deshidratacin debe ser tratada con sales de rehidratacin oral por un perodo 4
horas hasta encontrar, al reexaminar al paciente, un adecuado grado de
hidratacin; aunque si existiera alguna contraindicacin o se evidencia falla de la
terapia oral se referir a un centro de atencin con Observacin peditrica del ISSS
- 56 -
La cantidad de suero oral para el nio con deshidratacin deber ser de 75ml/kg. A
pasar en 4 horas. Si no se conoce el peso se pueden administrar lquidos de
acuerdo a la siguiente tabla:
Una vez se corrige la deshidratacin, se debe pasar a plan A, haciendo hincapi en

dar alimentacin normal segn la edad y continuar dando suero oral de acuerdo a
la tolerancia y la reposicin necesaria de los lquidos perdidos en cada evacuacin.
Uso de Antibiticos o Antiparasitarios en la Diarrea
Los casos de diarrea aguda no disentrica deben ser tratados nicamente con
suero oral y alimentacin temprana. No deben ser usados en forma rutinaria
antibiticos o antiparasitarios dado que la mayora de casos corresponden a
etiologa viral o secundaria a los efectos de toxinas. Adems, hay evidencia que
demuestra la asociacin entre el uso de antibiticos y el riesgo de que la diarrea
aguda pase a ser prolongada debido a los efectos secundarios de algunos
antibiticos.
Solo se debe indicar tratamiento antibitico emprico por disentera (Shigella agente
ms frecuente), ante lo cual deber instaurarse el manejo con:
Trimetoprim - Sulfametoxazol a 10 mg/Kg/da va oral de trimetoprim dividido
en 2 dosis, si es necesario un antibitico parenteral se utilizar ampicilina 50 a 100
mg/Kg/dia va endovenosa dividido en 4 dosis, ambos tratamientos durante 5 dias.
CRITERIOS DE ADMISION A OBSERVACIN:
Lactante menor de 6 meses
Paciente con diarrea y deshidratacin (ver tabla 2).
Intolerancia a la va oral
- 57 -
Diarrea de alto gasto (tasa alta de diarrea: dos o ms evacuaciones por hora o ms
de 10g/kg/hora, o ms de 8 evacuaciones lquidas abundantes en 24 horas).
Riesgo social.
Pacientes que no responden al plan B.
TRATAMIENTO EN SERVICIO DE OBSERVACION.
Paciente con deshidratacin
Monitoreo de parmetros clnicos asociados con el grado de deshidratacin. Ver
tabla 2.
Lquidos endovenosos de acuerdo a frmula de Holiday Segar.
En etapa aguda reposicin de lquidos con Lactato de Ringer Solucin Salina.
Normal a dosis de 20 cc/kg en nmero de 1-2 cargas.
Exmenes:
Leucograma, EGO, Examen general de heces, coprocultivo en pacientes. con
disentera, electrolitos: K, Na si se cuenta con este servicio.
Al tener reporte de electrolitos se deber corregir segn resultados.
Uso de antibiticos en caso de diarrea de origen bacteriano incluyendo la
disenteriforme cuando via oral no es adecuada:
Ampicilina 100 mg/kg/da EV cada 6 horas
Aminoglucsidos: Gentamicina: 3-7.5 mg/kg/da
va IM EV en dosis nica diaria
para evitar toxicidad o en su defecto: Amikacina: 15-22.5 mg/kg/da va IM EV en

dosis nica diaria para evitar toxicidad.
Ceftriaxona: (segn cultivo y en condiciones especiales) 50-100 mg/kg/da EV IM
dividido en 1 dos dosis
Paciente con deshidratacin grave:
Iniciar con lactato de Ringer solucin salina normal: 20cc/kg/dosis en bolus cada
5 a 20 minutos de acuerdo a la gravedad de cada caso. Esta cantidad puede
repetirse hasta que el volumen del pulso, la perfusin capilar y el estado mental
retornen a la normalidad continuando
posteriormente manejo con lquidos
endovenosos de mantenimiento segn Holiday Seagar y tomando en cuenta las

prdidas. Ante la falta de respuesta, luego de 3 cargas, se debe trasladar
- 58 -
inmediatamente al paciente a un hospital del MSPAS continuando la administracin

efectiva de lquidos durante la referencia.
FORMULA DE HOLLIDAY/SEGAR PARA EL CALCULO DE REQUERIMIENTOS DE
LIQUIDOS
Tipo de soluciones endovenosas para lquidos de mantenimiento:

-Soluciones al tercio (NaCl 0.3%): en nios menores de 2 aos
-Soluciones al medio (NaCl 0.45%): de 2-5 aos
-Soluciones enteras (NaCl 0.9%): a partir de 6 aos
ACCESO INTRAOSEO:
En caso de 3 intentos fallidos de acceso venoso se puede realizar el acceso
intraseo (Ver procedimiento en gua Estado de Choque).
- 59 -
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ANTE UN CULTIVO POSITIVO
Fuente: Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo
nivel de atencin, MSPAS, Octubre de 2006.
Ceftriaxona se indicar nicamente en observacin
de Pediatra previo
cultivo positivo.
CRITERIOS DE EGRESO
Ausencia de signos de deshidratacin
Tolerancia adecuada a la va oral
Buen estado general
Reduccin del patrn defecatorio a menos de 4 veces al da
- 60 -
Comprensin exacta de los padres acerca del tiempo de duracin de la

enfermedad diarreica y de la importancia del suero oral en la rehidratacin.
Se har referencia a hospitales de la red del MPAS en los siguientes casos:
Choque persistente a la reanimacin con lquidos.
Sospecha de Acidosis Metablica.
Convulsiones.
Alteraciones del sensorio que no reviertan con la hidratacin adecuada.
Desequilibrio electroltico que no pueda ser resuelto en el nivel local
Enfermedades crnicas concomitantes
Desnutricin severa
Lavado de manos.
Uso adecuado de la letrina
Manipulacin higinica de los alimentos y el agua.
Prestar atencin cuidadosa a la higiene personal
Cumplir el tratamiento indicado.
Uso de utensilios personales.
Lactancia Materna.
Explicar las complicaciones a los padres o acompaantes.
- 61 -
- 62 -
CAPITULO III. ENFERMEDADES POR TRAUMATISMOS

FRACTURAS DE HUESOS Y ESGUINCES
CIE-10: S42, S52.7, S72
DEFINICIONES
Fracturas:
Rotura dolorosa de la continuidad normal del hueso. Estas se dividen en dos
grandes grupos: cerradas cuando la fractura no se comunica con el exterior por lo
tanto no atraviesa la piel; abiertas o expuestas cuando el sitio de la fractura
presenta una comunicacin con el exterior. Este tipo de fracturas pueden
complicarse con infecciones. (1)
EPIDEMIOLOGA, FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD
El 80% de las fracturas se producen arriba de los seis aos de edad, la
localizacin en los miembros superiores es tres veces ms frecuente que en
miembros inferiores. Las fracturas de antebrazos y manos representan el 50%.
La localizacin en los huesos largos es ms distal que proximal.
Manifestaciones clnicas
Dolor que aumenta al presionar en el punto de la lesin.
Deformidad de la zona en las fracturas con desplazamiento.
Hinchazn, calor y enrojecimiento de la zona.
Incapacidad funcional con importante disminucin de los movimientos.
Chasquido o ruido en el momento de producirse movimiento que afecte el foco

de fractura.
Movimientos anormales y/o crepitacin en el foco de fractura. Estos signos

nunca deben de investigarse porque agravan la lesin.
Hemorragia, ya que los huesos son tejidos vivos que sangran al romperse,
siendo ms abundante cuanto mayor es el tamao del hueso.
- 63 -
EXPLORACION FISICA.
Inspeccin:
Localizacin de la fractura: diafisaria, metafisaria, epifisaria, o intraarticular.
Extensin: completa o incompleta.
Tipo de fractura: abierta o cerrada.
Presencia de dolor: expresin facial del enfermo.
Presencia de tumefaccin.
Deformidad: angulacin, rotacin, acortamiento.
Movimiento anormal
Limitacin funcional
Pigmentacin de la piel por extravasacin subcutnea de sangre (equimosis).
Contaminacin
Tiempo de evolucin.
Dolor en la zona lesionada al cabo de varias horas o dias del accidente.
Complicacin (grado de lesin a rganos vitales).
Palpacin:
Dolor muy localizado y pronunciado
Temperatura
Pulsos.
La exploracin fsica debe incluir una estimacin cuidadosa del estado general del
paciente, as como la bsqueda cuidadosa de las posibles lesiones asociadas al
cerebro, mdula espinal, nervios perifricos, vasos importantes, piel, vsceras
torcicas y abdominales.
Radiografas del rea para determinar la naturaleza y extensin de la fractura.
Las proyecciones recomendadas en la mayora de traumas tanto de miembros
inferiores como superiores son AP y lateral.
Cuando existan dudas se pueden solicitar
radiografas comparativas utilizando
proyecciones de la regin correspondiente en la extremidad no afectada.
- 64 -
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN

Medidas generales:
Inmovilice (entablille) la parte lesionada mientras el nio/a es llevado a Rayos

x.
Al inmovilizar dejar descubiertos los dedos y es importante verificar que la

presin del vendaje no sea excesiva: evaluando sensibilidad (preguntando al
paciente si nota que le tocamos o le pinchamos), la movilidad (pidindole que
mueva los dedos) y el aporte sanguneo (comprobando color y temperatura de
la piel. En las fracturas con desviacin no se deben alinear los
fragmentos.
La frula se debe colocar en la articulacin proximal y distal a la fractura o

luxacin.
Administre Diclofenac 1mg/kg/dosis IM N 1.
Si el paciente no presenta fractura ni requiere referir con especialista, se dar

alta y se prescribir Ibuprofeno a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Si paciente presenta fractura: se dar el manejo inicial (ya descrito) y referir a

hospitales de red de MSPyAS.
FRACTURAS MS FRECUENTES Y LA CONDUCTA A SEGUIR:

Son fracturas frecuentes en la infancia: (6)
a.
Fractura de clavcula en nios de gran tamao durante el parto, en nios

mayores por traumatismos.
b.
Las de hmero, sobre todo a nivel del codo: supracondleas.
c.
Las de los huesos del antebrazo por cadas sobre la mano.
d.
Las de la tibia en nios que inician sus primeros pasos y
e.
Las que afectan los malolos externos.
El tratamiento depende del tipo de fractura, del grado de desplazamiento del hueso,
de la presencia de lesiones asociadas, etc...
- 65 -
a)
Fractura de clavcula
Es muy frecuente en nios y pueden fracturarse en el tercio distal, medio o

proximal de la clavcula. Las del tercio medio son las ms frecuentes.
Vendaje en ocho de guarismo

Tratamiento:
Vendaje en cabestrillo en el nio pequeo (menores de 2 aos). Vendaje en ocho
(el cual alnea los fragmentos) en el nio mayor (arriba de 2 aos) Indicar
radiografa de control posterior a la colocacin del vendaje en ocho. Una vez
colocado el vendaje se da de alta para control al dia siguiente con ortopeda de
MSPyAS.
Fractura de clavcula con un tercer fragmento seo (Fracturas en alas de
mariposa): colocar cabestrillo y estabilizar para referencia a hospital de MSPyAS.
b) Fractura de hmero a nivel del codo. fracturas supracondleas.
Son las fracturas ms frecuentes del codo, sumando el 60% de todas ellas, seguida
por las fracturas del cndilo externo del nio con una frecuencia del 20%. Se
producen con ms frecuencia entre los 4 y 12 aos de edad.
- 66 -
CLINICA
El diagnstico clnico es evidente por la deformidad, dolor, impotencia funcional y el
antecedente de la cada.
Explorar: pulso humeral (por posible lesin o compresin).
Integridad del nervio mediano y nervio radial (oposicin del pulgar y extensin de
los dedos).
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
Rx AP y Lateral de la parte afectada.
MANEJO:
Fracturas de codo:
Inmovilizar en semiextensin.
Control de pulsos.
Colocar frula braquio-antebraquio-palmar desde por debajo de la axila hasta la

mueca (colocando guata).
Sostener brazo y antebrazo con cabestrillo
Sujetar cabestrillo con venda de gasa
Fractura supracondlea de codo

Tanto las fracturas no desplazadas como las fracturas desplazadas se referirn a
hospitales del MSPAS para su tratamiento definitivo.
- 67 -
c)
Fracturas del antebrazo:
Las fracturas de antebrazo representan entre un 40 a un 50 por ciento de todas las

fracturas en los nios. Las fracturas se pueden producir cerca de la mueca en el
extremo ms lejano (distal) del hueso, en la mitad del antebrazo, o cerca del codo
en el extremo superior (proximal) del hueso.
Fractura de antebrazo
Fractura de cbito y radio
Tipos de fracturas:
Fractura Torus: Tambin llamada fractura "hebilla." La corteza del hueso por un
lado se comprime, y por el otro se produce un arrugamiento que se aleja de la zona
de crecimiento. Esta es una fractura estable, no desplazada.
Fractura Metafisaria: La rotura est a travs del centro del hueso y no afecta la
placa de crecimiento.
Fractura de Tallo Verde: La rotura se extiende en una porcin del hueso, con una
curvatura en el otro lado.
Fractura Galeazzi: Afecta a ambos huesos del brazo; tpicamente hay una fractura
del radio y una dislocacin en la mueca donde el radio y el cbito se juntan.
Fractura Monteggia: Afecta a ambos huesos del brazo; tpicamente hay una
fractura en el cbito, y la cabeza del radio se disloca. Esta es una fractura grave y
requiere cuidado urgente.
- 68 -
Fractura de la placa de crecimiento: Tambin conocida como una fractura de la

zona de crecimiento. La rotura ocurre en o a travs de la placa de crecimiento.
Estas fracturas pueden afectar la placa de crecimiento del radio cerca de la mueca.
SIGNOS Y SINTOMAS
Cualquier tipo de deformidad sobre el codo, antebrazo o mueca
Dolor agudo
Hinchazn
Incapacidad de rotar o doblar el antebrazo
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Para determinar exactamente el dao, se deben indicar radiografas del codo y de la
mueca as como tambin del antebrazo. Se examinar el brazo para asegurarse
que los nervios y la circulacin en la mano y los dedos no estn afectados. El
tratamiento depende del tipo de fractura y del grado de desplazamiento.
Manejo inmediato:
Frula antebraquio-palmar posterior en posicin neutra (incluyendo guata)
Sostener el antebrazo con un cabestrillo
Fijar cabestrillo con venda de gasa
Referencia con ortopeda a hospital del MSPAS.
Sndrome de pronacion dolorosa en nios (luxacin de la niera)

Nios de cualquier edad pero por lo general de 1 a 2 aos. Si esta enfermedad
persiste arriba de los 5 aos es grave. Se produce cuando se levanta al nio del
brazo, produce una traccin brusca del miembro superior y produce una pequea
luxacin o subluxacin de la cabeza del radio (a la altura del codo por lo general),
esto
origina
dolor
produce
contractura.
Se
produce
en
ambos
sexos,
predominante en las nias por su laxitud. Origina un resentimiento de la membrana

sinovial y aparece la posicin de defensa del brazo en pronacion completa y pegado
al cuerpo (no puede supinar) en la radiografa se puede apreciar en algunos casos
una ligera luxacin.
- 69 -
Es preciso realizar traccin y reduccin por lo que deber referirse a ortopedia

previa
estabilizacin
con
una
pequea
frula
braquio-antebraquiopalmar
cabestrillo.
d) Fracturas de la difisis de la tibia
Definicin: Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre
entre dos lneas imaginarias: la superior coincidente con el plano difisometafisiario proximal, y la inferior con el plano difiso-metafisiario distal.
Segn su localizacin se le clasifica en: fractura del tercio superior, del tercio medio
y del tercio inferior.
SINTOMAS:
Se caracteriza por
impotencia funcional, dolor, edema y crepitacin. Descartar
siempre sndrome compartimental: dolor, parestesias, prdida de pulsos, palidez

del miembro.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
Rx AP y Lateral de la parte afectada.
TRATAMIENTO: Antes de referir al paciente, se deber colocar frula posterior
desde la parte superior del muslo hasta el tobillo. sta tiene la ventaja de mantener
el pie en posicin funcional.
e) Fracturas de tobillo
Fracturas maleolares:
Son producidas por los mismos traumatismos que provocan los esguinces, pero con
mayor intensidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO:
Dolor intenso, impotencia funcional, deformidad tanto mayor cuanto mayor es el
grado de luxacin del tobillo y edema muy intenso y precoz.
Todo caso con sospecha o diagnstico de fractura de tobillo se debe referir con
ortopeda a hospitales de la red del MSPAS.
- 70 -
FRACTURAS EXPUESTAS
Clasificacin:
a) Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
Fracturas expuestas tardas o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando
en forma rpida.
Fractura expuesta reciente o contaminada. Aqulla que tiene menos de 6
horas. En algunos casos el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en
fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas, y en
aqullas en que la herida fue provocada no por agente contundente, sino por el
propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia fuera.
Fracturas expuestas tardas o infectadas. Son fracturas expuestas con gran
destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida
por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados. En este caso debe
considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas
antes de las 6 horas lmite.
b) Segn el grado de lesin de partes blandas. Clasificacin de Gustilo.
En la actualidad la clasificacin de Gustilo es la ms usada, ya que tiene una
connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados:
Clasificacin de Gustilo
Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o
deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja
energa.
Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente,
pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa.
Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular,
msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los
signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y
desvascularizacin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran
magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El
- 71 -
traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos:

3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas
comprometidas.
Gustilo, R.B; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976.
TRATAMIENTO:
Objetivos del tratamiento
1.)
Prevenir infeccin de la herida
2.)
Curacin de los tejidos blandos daados
3.)
Obtener consolidacin sea
4.)
Retornar al paciente a la funcin ptima
Tratamiento Manejo Inicial

1.)
Lavado con 1 litro de solucin salina y torunda con jabn yodado.
2.)
Cubrir la herida con apsitos estriles.
3.)
Ferulizar el miembro
4.)
Tomar Rx de miembro afectado
5.)
Si hay hemorragia hacer compresin local.
6.)
Manejo del dolor con diclofenac 1mg/kg IM N 1. Buscar otras lesiones

asociadas.
7.)
Aplicar toxoide tetnico (de acuerdo a esquema de vacunacin cumplido en

el nio)
8.)
Antitoxina tetnica humana en aquellos pacientes que no han sido

vacunados.
9.)
Antibitico profilctico: penicilina sdica 50,000 U/kg/dosis EV N1.
10.)
Referir a la brevedad posible.
REFERENCIAS
Toda Fractura deber referirse a la red hospitalaria del MSPAS en menos de 6
horas.
- 72 -
EDUCACIN PARA LA SALUD.

Promover la educacin vial en los nios en edad escolar.
Usar siempre el cinturn de seguridad y sistemas de sujecin en asientos
delanteros y traseros.
Uso de casco en motocicletas y ciclistas
Educar a los padres que los nios menores de 12 aos viajen en asientos
traseros especialmente los menores de 2 aos utilizando los asientos de beb
adecuadamente.
Recordarles a los padres y/o cuidadores de los nios pequeos que deben de
estar acompaado, sujetados y vigilados por una persona adulta cuando circula
en la calle.
Vigilar a los nios cuando hacen deporte.
Guardar objetos cortopunzantes en lugares seguros.
No dejar armas de fuego al alcance de los nios, mantenerlas bajo medidas de
seguridad.
No hale a los nios de los brazos a fin de evitar la luxacin de la niera.
- 73 -
NIO POLITRAUMATIZADO.
CIE-10: S00, S10, S20, S30
DEFINICION
El politraumatismo se define por la presencia de dos o ms lesiones traumticas,
o de una si pone en peligro la supervivencia del nio o existe riesgo de secuelas
graves. Habitualmente se trata de un trauma craneal de gravedad variable asociado
a lesiones graves en otras secciones corporales: pelvis y extremidades, trax,
abdomen, cuello (2).

Los traumatismos representan en la actualidad la primera causa de muerte e
incapacidad en todos los pases desarrollados. El 70% son accidentes de trfico y el
30% cadas en nios menores de tres aos. En el 85% de los casos se produce un
traumatismo craneoenceflico de gravedad variable y que se asocia a lesiones
graves localizadas: pelvis y extremidades el 41%, trax el 27%, abdomen el 19%,
cuello el 9%.
ETIOLOGA:
Accidentes de trfico.
Cadas
Ahogamientos.
Arma de fuego
Arma corto punzante
Lesiones provocadas (maltrato infantil).
Quemaduras.
CLNICOS:
Habitualmente se trata de un trauma craneal de gravedad variable asociado a
lesiones graves en otras secciones corporales: pelvis y extremidades, trax,
abdomen, cuello. El cuadro clnico depender del rgano o sistema afectado.
- 74 -
ndice de trauma peditrico (ITP):

La importancia del ndice de Trauma peditrico radica en su valor predictivo, ya que
a partir de un ITP igual o menor de 8 se eleva progresivamente el ndice de
mortalidad; por lo que representa la puntuacin por debajo de la cual un nio
politraumatizado debe ser derivado a un hospital con unidad de ciruga peditrica.
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO
+2
+1
-1
Peso
>20 Kg.
10 a 20 Kg.
< de 10Kg
Va area
Normal
Sostenible*
Insostenible**
TAS
>90mmHg o pulso radial
50-90mmHg o pulso femoral
<50 mmHg o pulsos
palpable
palpable
ausentes
SNC
Consciente
Obnubilado
Coma
Heridas
No
Menores
Mayor o penetrante
Fracturas
No
Cerrada
Abierta o mltiple
*Va area sostenible: ventilacin espontnea tras apertura y aspiracin de la va area.

**Va area insostenible: precisa ventilacin asistida.
Emergencias y urgencias en pediatra. Guas anticipatorias, 2 ed., 2001. Feriva Editores.

Cali, Colombia. (1).
TRATAMIENTO MEDICO Y EVOLUCIN

RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN INICIAL
Se realizar una exploracin rpida de emergencia para detectar problemas vitales
y controlarlos con mtodos sencillos y eficaces. Se realiza siguiendo el orden e
prioridades de las funciones vitales ABCDE (Tabla I).
TABLA No 1. ESQUEMA-RESUMEN DE LAS PRIORIDADES EN EL MANEJO AVANZADO
DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO.
Reconocimiento 1
A Cervical. (Exploracin del estado de consciencia). Va area
(exploracin de
permeable. Aspiracin de secreciones. Valorar intubacin
urgencia y
orotraqueal. Collarn cervical
reanimacin)
B Respiracin-Ventilacin: Oxgeno. Signos Insuficiencia

respiratoria. Valorar Intubacin. Ventilacin mecnica
C Circulacin: Control de la hemorragia externa. Valoracin shock
(pulsos, perfusin, FC, TA).
- 75 -
Reservar sangre. Infusin de lquidos

D Disability. Exploracin neurolgica rpida: Consciencia,
Pupilas, Glasgow. Detectar signos de hipertension intra craneal.
E Exposicin. Desnudar. Exploracin rpida. Control hipotermia
Protocolos de Urgencias BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 2-9 (2)
A.
Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea.
La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad evitable en el

politraumatismo. Est producida por dos motivos: la cada de la lengua hacia la
faringe en el paciente inconsciente y la obstruccin por sangre, vmitos, edema o
restos alimenticios.
1.
La exploracin cervical conlleva la estabilizacin cervical inmediata para lo

que un ayudante deber mantener cabeza, cuello y tronco alineados e
inmovilizados en posicin neutra (Fig.1).
Figura 1. Inmovilizacin cervical bimanual.
A continuacin se realizar el manejo de la va area con esta inmovilizacin o si la

situacin del paciente hace pensar en una evolucin sin necesidad de intubacin se
colocar un collarn cervical (Fig. 2).
- 76 -
- 77 -
Figura 2. Colocacin del collarn cervical. A) Medicin de la distancia mandbula-clavcula.

B) Eleccin del tamao del collarn. C) Mantener traccin bimanual en todo momento. D)
Deslizar solapa. E) Ajustar apoyo mentoniano y apoyo esternal.
2.
Deber procederse a determinar el estado de consciencia del paciente. Si

est conciente y respira adecuadamente se le administrar oxgeno. Si est
inconsciente, con ruidos respiratorios anormales, tiraje o respiracin irregular
se pasar al manejo inmediato de la va area.
3.
Va area:
Limpieza de la cavidad orofarngea. Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin de

secreciones con sonda rgida de Yankauer.
Mantenimiento de va area permeable mediante:
Cnula orofarngea o de Guedel. No se recomienda en el paciente agitado o

consciente, ya que puede provocar vmito y broncoaspiracin. Utilidad
transitoria.
Si no se observa mejora se proceder a:
Intubacin orotraqueal sin hiperextender la cabeza (Fig. 3). Mtodo de

aislamiento definitivo de la va area que proporciona una oxigenacin y
ventilacin adecuadas. Indicado en el paciente en coma
(Glasgow < 9),
insuficiencia respiratoria grave o shock profundo. Previamente a la intubacin,

y mientras se prepara el material, es preciso ventilar al paciente con bolsa
autoinflable y mascarilla facial.
En pacientes en apnea, en coma o parada cardiorrespiratoria se realizar intubacin
sin sedo-analgesia, segn el siguiente esquema y de acuerdo a la disponibilidad de
recursos del centro de atencin.
- 78 -
PREOXIGENACIN
Sulfato de atropina
SEDACIN
HIPOVOLEMICO
Midazolam (0.3 mg/kg)
Fentanyl (1.2 microgramo/kg)
NORMOVOLEMICO
Fentanyl (4-8 microgr/kg)
Figura 3. Intubacin con control cervical y maniobra BURP.
En pacientes quemados, polifracturados, aplastamientos, lesin medular o distrofia

muscular la succinilcolina (relajante muscular) est contraindicada por riesgo de
hiperpotasemia. Pueden utilizarse como alternativa el cisatracurio.
- 79 -
B.
Ventilacin-Respiracin
1.
Administrar oxgeno en mascarilla a la concentracin ms elevada

posible. Si hay signos de insuficiencia respiratoria grave, hipoxia o
hipercapnia, intubar y ventilar. Previamente se descartar el neumotrax a
tensin.
2.
Las heridas torcicas succionantes se sellarn para evitar un neumotrax.

Se puede utilizar una compresa estril fijada a la pared torcica por 3
lados, dejando un borde libre para conseguir efecto valvular que impida la
entrada de aire.
C.
Circulacin
Identificar focos de hemorragia externa grave y realizar compresin directa del

foco.
1.
Se explorar el pulso y la circulacin cutnea (relleno capilar, color,

temperatura) para detectar signos de shock.
2.
Se proceder a canalizar dos vas perifricas en antebrazos.
3.
Reponer lquidos intravenosos con bolos de 20 ml/kg de cristaloides (suero

salino o Ringer) en 10 minutos.
D. Exploracin neurolgica (Disability).

Exploracin rpida para detectar signos de injuria cerebral. Es esencial evitar el
dao cerebral secundario por hipoxia, hipercapnia o hipotensin.
1.
Se evaluarn las pupilas (tamao, reactividad, simetra), estado de

conciencia y la puntuacin en la escala de Glasgow.
2.
Intubar si presenta un Glasgow < 9 puntos si no se haba intubado en

pasos previos.
E.
Exposicin y control ambiental

1.
Exposicin. Desnudar al nio.
2.
Visualizacin rpida del paciente. Examen rpido y superficial.
3.
Prevencin de la hipotermia. La hipotermia puede hacer al nio ms

refractario al tratamiento y afectar al sistema nervioso central. Hay que
mantener la temperatura entre 36 y 37C y para ello se debe cubrir al
paciente con mantas.
- 80 -
Una vez realizado el reconocimiento primario y resucitacin inicial el paciente
deber referirse a un hospital de la red del MSPAS.
En estos casos el pediatra deber valorar el personal que acompaar al paciente
en la ambulancia junto a enfermera y/o terapista respiratorio, segn el estado
clnico del enfermo.

a.
Educar a los padres para prevenir lesiones de causa externa como cadas de
alturas, accidentes automovilsticos o heridas penetrantes.
b.
Prohibir las armas en el hogar.
c.
Evitar el acceso de los nios a terrazas, gradas y ventanas.
d.
Promover la permanencia de los nios en los asientos traseros del carro con su
respectivo cinturn de seguridad.
e.
Promover el manejo integral del nio politraumatizado por un equipo

multidisciplinario, que vigile simultneamente todos los sistemas.
f.
Sospechar maltrato infantil cuando el mecanismo de trauma referido por el

adulto acompaante no es consistente con la lesin del nio.
- 81 -
- 82 -
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.
CIE-10: S06
DEFINICIN:
Se considera traumatismo craneoenceflico (TCE) a la lesin traumtica producida
sobre la bveda craneal y/o su contenido. La magnitud de la afectacin depende de
la intensidad y mecanismo del traumatismo as como de las estructuras afectadas,
teniendo tambin una importancia determinante los condicionamientos previos del
paciente (malformaciones del sistema nervioso central, ditesis hemorrgicas o
enfermedades de base). (1).
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en
nios por encima del ao de vida en pases desarrollados, siendo tambin
causantes de retraso mental, de epilepsia y de discapacidad fsica.
Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE
importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a
la muerte en el 1,5% de los nios (6).
Etiologa:
La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas
(traumatismos leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin).
En nios menores de 1 ao con TCE grave se debe sospechar sndrome de nio
maltratado.
En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico
(TCE grave), bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos) (3).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fisiopatologa
Tipos de lesiones:
1.
Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, golpe-contragolpe,

rotacin. Los tipos de lesin primaria son los siguientes(pueden combinarse):
Contusin y laceracin del cuero cabelludo.
- 83 -
2.
Fractura de crneo:
Conmocin cerebral,
Contusin y laceracin cerebral,
Hemorragia cerebral:
Lesin cerebral secundaria: producida por prdida de la capacidad de

regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo, edema
e isquemia. El factor ms importante es la reduccin de la perfusin cerebral,
ya sea por disminucin de la presin arterial media o por aumento de la presin
intracerebral, contribuyendo para su aparicin alteraciones sistmicas, como
hipoxemia (< 60 mm Hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la homeostasis
del sodio, hipo o hiperglucemia, acidosis, o alteraciones intracraneales como
hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR.
EXAMEN FSICO
Exploracin neurolgica inicial.
Su objetivo es comprobar por una parte la capacidad funcional de la corteza
cerebral y por la otra la funcin del tronco enceflico. El primer objetivo se
cumple evaluando el estado de conciencia, y el segundo, mediante la exploracin
de las pupilas y los movimientos oculares. Si el nio est lo suficientemente
reactivo, se explorara tambin la funcin motora.
Lo anteriormente expuesto se puede resumir en el siguiente cuadro:
CAPACIDAD FUNCIONAL DE LA
FUNCIN DEL TRONCO ENCEFLICO
CORTEZA CEREBRAL
Se obtiene evaluando el estado de
Se obtiene con la exploracin de las
conciencia
pupilas y los movimientos oculares
- 84 -
CAPACIDAD FUNCIONAL DE LA CORTEZA CEREBRAL. EVALUACIN DEL

ESTADO DE CONCIENCIA:
En estos momentos el de ms rigor es la Escala de coma de Glasgow la que se
describe en las tablas 1 y 2 a continuacin:
TABLA 1. ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA
PARAMETRO
PUNTAJE
Apertura ocular
Espontnea
4
A la voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Respuesta verbal
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incomprensible
2
Ninguna
1
Respuesta motora
Obedece
6
Localiza el dolor
5
Retirada al dolor
4
Flexin anormal
3
En extensin
2
Ninguna
1
Fuente. Neuropediatria, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander
(3)
TABLA2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA NIOS
AOS
PARAMETRO
PUNTAJE
Apertura ocular
Espontnea y bsqueda
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Se orienta al sonido, sonrisa social, sigue con la
mirada, balbuceo.
Llanto, pero consolable
Llanto persistente, palabras
inapropiadas, grito al dolor
Sonidos incomprensibles, agitado, no conecta
con el medio
Ninguna
Respuesta motora
Espontnea
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin al dolor (descerebracin)
Ninguna (flccido)
Neuropediatria, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander (3)
- 85 -
<2
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Tabla 3. Interpretacin puntaje Glasgow

Trauma craneano leve
13 - 15 puntos
Trauma craneano moderado
9-
12 puntos
Trauma craneano severo
8 menos
CLASIFICACION DEL TCE

1.
TCE leve: (13-15 de Glasgow): caracterizado por la preservacin del estado de

conciencia o si hay compromiso menor y transitorio. Puede existir confusin y/o
amnesia las cuales se recuperan rpidamente sin dejar secuela con riesgo bajo
2.
TCE Moderado: Glasgow 9-12: Se caracteriza por la aparicin inmediata

despus del trauma de un perodo de inconciencia reversible. Incluye todos los
casos con paciente en estupor superficial puede asociarse con signos y
sntomas neurolgicos debido a lesiones focales. Siempre hay algn grado de
amnesia la cual es una medida de gravedad del trauma.
3.
TCE Severo: Glasgow 3-8
Aqu se encuentra alteracin profunda de la
conciencia (paciente en coma) usualmente son personas con lesin axonal

difusa moderada o severa o con compromiso del tallo cerebral.
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL TRONCO ENCEFLICO. EXPLORACIN DE LAS
PUPILAS:
Se recomienda empezar siempre la exploracin por esta localizacin; debemos
observar el t a m a o de las pupilas, la s i m e t r a (igualdad o desigualdad de
las mismas), as como la presencia o ausencia de reflejos a la luz; es decir,
buscamos observar si existe simetra y reactividad.
Tamao. El dimetro normal oscila entre 1-4 mm, segn la cantidad de luz
ambiental (tabla 4).
Simetra. Una diferencia de 1 mm entre una y otra se considera como dudoso.
Hablamos de anisocoria cuando la diferencia es de 2 ms milmetros.
Reactividad. La reaccin lenta nos debe hacer sospechar que existe un
compromiso intracraneal.
Los prpados tambin nos ofrecen informacin, pues su cierre por estmulos
luminosos o acsticos valoran la integridad del mesencfalo.
- 86 -
TABLA 4
PUPILAS
TIPO DE LESIN
Puntiformes (1-2 mm) y fijas
Lesin de la protuberancia
Pequeas (2-3 mm) y reactivas
Lesin medular
Medianas (4-5 mm) y fijas
Lesin centroenceflica
Dilatadas y fijas: bilateral
Lesin cerebral reversible (shock,

hemorragia masiva, etc.)
Dilatadas y fijas: unilateral
Lesin expansiva rpida ipsolateral

(hemorragia subdural, hernia tentorial, lesin
del ncleo del III par craneal).
Dilatadas y reactivas
Postictal
Fuente: Ignacio Manrique Martnez, Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra,

Valencia a 1 de enero de 2002 (4).
Exploracin de fondo de ojo. Nos permite descartar la existencia de un edema

de papila o una hemorragia de retina. Hay que destacar que un fondo de ojo normal
no descarta un aumento de la PIC de inicio reciente ya que la instauracin del
papiledema puede tardar 24-48 horas.
Exploracin de pares craneales. La funcin del tronco enceflico, se puede
detectar mediante la exploracin de los pares craneales (tabla 5).
TABLA 5
Localizacin
Ncleo del par craneal
Mesencfalo
III, IV
Protuberancia
V, VI, VII, VIII
Bulbo raqudeo
IX, X, XI, y XII.
Fuente: Ignacio Manrique Martnez, Protocolos diagnsticos y teraputicos en

pediatra, Valencia a 1 de enero de 2002. (4).
Exploracin de la fuerza muscular. La exploracin se efecta en nios reactivos,

en las cuatro extremidades, utilizando una escala de valores de 0 a 5 (tabla 6),
pudiendo realizarse cuando se efecta la exploracin motora de la Escala de coma
de Glasgow.
- 87 -
TABLA 6. Escala de evaluacin de fuerza muscular del Medical Research Council

(MRC)
1. Fuerza normal
2. Movimiento activo contra gravedad y resistencia menor
3. Movimiento activo contra gravedad
4. Movimiento, sin gravedad
5. Ausencia de movimiento, se palpa contraccin muscular
6. Ausencia de contraccin
Fuente: Rev. Ped. Elec. [En lnea] 2005, Vol. 2, N 1. ISSN 0718-0918 (5).
Exploracin de los reflejos osteotendinosos.

Posponerla para el final de la exploracin neurolgica, para buscar existencia o no
de asimetra hemiparesia.
Se ordenar radiografa de crneo nicamente en casos en los que est indicado
orientada por el sitio del impacto (Rx lateral izquierda o derecha, Rx Towne).
Indicaciones de Rx simple de crneo:
-
Edad < 1 ao
Sospecha de sndrome de nio maltratado (completar mapa seo)
Prdida de conciencia superior a 5 minutos
Crepitacin o hundimiento
Traumatismo facial grave
Cuando la lesin la ha provocado objeto romo como un palo, piedra, etc.
Historia de traumatismo grave (cada desde cierta altura, etc.)
Herida punzante-penetrante
Letargia, estupor.
CRITERIOS DE INGRESO A SALA DE OBSERVACIN

a.
Traumas de crneo leves (13-15 de Glasgow).
b.
Riesgo social: Historia no confiable, sospecha de lesin no accidental, el

paciente
no
puede
ser
supervisado
adecuadamente
responsable.
- 88 -
por
un
adulto
TRATAMIENTO MEDICO EN AREA DE OBSERVACIN

En emergencia y observacin peditrica del ISSS se manejarn nicamente los
casos leves de acuerdo a la escala de Glasgow para el coma. Los casos moderados
y severos se referirn a hospitales de segundo o tercer nivel de la red nacional del
MSPAS previa estabilizacin hemodinmica.
MANEJO AMBULATORIO DE TCE LEVE:
1.
Analgsicos: Acetaminofn 10 mg/kg/dosis via oral cada 6 horas Ibuprofeno

10 mg/kg/dosis via oral cada 8 horas.
2.
Recomendaciones sobre los signos de peligro (segn tabla N7 Informacin a

los familiares de nios con TCE.
3.
Control en 24-48 horas.
TABLA 7. INFORMACIN A LOS FAMILIARES DE NIOS CON TRAUMATISMOS

CRANEALES.
Durante las prximas 24 horas han de vigilar al nio y llevarlo al hospital inmediatamente si:
1. Aparecen cambios de actitud o de comportamiento
2. Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al nio.
3. Mareo cada vez ms acentuado.
4. Aparece confusin o dificultad de concentracin
5. Si el nio es pequeo, si est muy irritable o llora con ms frecuencia
6. Dolor de cabeza persistente
7. Cualquier anormalidad de la visin o en los ojos
8. Vmitos frecuentes (ms de 3) o intensos. 8 horas despus del golpe.
9. Aparece una hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la nariz.
10. Sordera en uno o ambos odos
11. Cualquier cada (colapso o desmayo repentino)
12. Presenta convulsiones, movimientos anormales en cara o en las
extremidades
13. Rigidez de cuello
14. Disminucin de la fuerza de un brazo o de una pierna.
15. Camina tambaleante o con posturas anormales
16. Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra
17. Cualquier otro signo o sntoma que le preocupe.
Se recomienda mantenerlo con dieta blanda y que permanezca en ambiente tranquilo y
silencioso. Si el nio se va a dormir en las primeras 8 horas y despus del traumatismo, un
miembro de la familia deber despertarle al menos cada 2 horas si el nio es menor de 4 aos
y cada 4 horas para los ms mayores.
Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal. En cualquier caso,
siempre que exista algo que le preocupe, no dude en traerlo nuevamente para una nueva
exploracin.
Si existe dolor, utilizar preferentemente paracetamol, estando contraindicado la aspirina o
derivados.
Si se le han dado puntos de sutura, deben ser retirados a los 7 das.
FUENTE: Ignacio Manrique Martnez, Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra,
Valencia a 1 de enero de 2002.
- 89 -
MANEJO EN OBSERVACION
1.
Monitoreo de signos vitales incluyendo tensin arterial en forma regular cada 4

o cada 6 horas
2.
Evaluacin peridica segn estado clnico, del estado neurolgico para

reconocer signos de elevacin de la presin intracraneana adems de Glasgow,
fuerza muscular, tamao y simetra de pupilas, reflejos.
3.
Hidratacin endovenosa segn Holiday Seagar
4.
Rx de crneo (segn criterios establecidos)
5.
Analgsicos: Acetaminofn o Ibuprofeno a dosis ya mencionadas.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
1.
TCE Moderado. Glasgow 9-12.
2.
TCE Severo: Glasgow 3-8.
3.
Lactantes menores de 1 ao
4.
Fractura de crneo o sospecha de lesin penetrante
5.
Paciente que presente uno o mas de los siguientes signos:
Alteracin de la conciencia o conducta
Dficit de memoria
Signos de focalizacin
Convulsin pos trauma
Vmitos persistentes
Cefalea severa
Prdida de conciencia superior a 5 minutos
Signos de hipertensin intracraneal
Otras alteraciones compatibles con deterioro neurolgico postraumtico.
- 90 -

Promover la educacin vial en los nios en edad escolar.
Usar siempre el cinturn de seguridad y sistemas de sujecin en asientos
delanteros y traseros.
Uso de casco en motocicletas y ciclistas
Educar a los padres que los nios menores de 12 aos viajen en asientos
traseros con cinturn de seguridad.
Recordarle a los padres y/o cuidadores de los nios pequeos que deben de
estar acompaado, sujetados y vigilados por una persona adulta cuando
circula en la calle.
Vigilar a los nios cuando hacen deporte.
Prohibir el uso de andaderas.
- 91 -
- 92 -
CAPITULO IV. ENFERMEDADES POR FIEBRE

FIEBRE INEXPLICADA EN NIOS.
CIE-10: R50
DEFINICION
Se trata de los nios con fiebre (temperatura igual mayor de 38C), de menos de
72 horas de evolucin, en los que tras una anamnesis y exploracin fsica
adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre. Ocurre en el 20% de
los menores de 36 meses. (1).
Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10% y un 20% de las visitas a
una consulta de pediatra. No hay diferencias significativas en relacin al sexo o a la
condicin socioeconmica. Son ms frecuentes en nios entre 3 y 36 meses. En
este perodo, la media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al ao.
Asimismo, el nmero de episodios febriles se eleva en nios que asisten a
guardera. Existe un aumento en la incidencia entre los meses de invierno,
coincidente con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales (2). En los
menores de 3 meses se debe excluir la sepsis neonatal y la infeccin posparto.
ETIOLOGA:
En relacin con la etiologa y la actitud diagnstica en los nios con fiebre sin foco,
es prctico distinguir tres grupos de edades: menores de 3 meses; entre 3 y 36
meses, y mayores de 36 meses. (7).
Menores de 3 meses:
Neonatos (menores de un mes): debido a la inmadurez del sistema inmunolgico y
al paso por el canal del parto, el riesgo de Infeccin Bacteriana Grave es elevado
(15-18%; siendo el doble en los menores de 7 das). Los grmenes ms frecuentes
son: Estreptococo del grupo B (S. agalactiae), E. coli y Listeria monocytogenes.
Lactantes entre 1-3 meses: el riesgo de Infeccin Bacteriana Grave sigue siendo
elevado (10%). Disminuye la frecuencia de los grmenes anteriores y se
- 93 -
incrementa el riesgo de infeccin por S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella

spp.
Entre 3 y 36 meses:
Aunque las infecciones vricas son la causa ms frecuente de fiebre sin foco, estos
nios son el grupo con mayor incidencia de bacteriemia oculta (2% si la
temperatura es mayor de 39C). Los grmenes ms frecuentes son: S. pneumoniae
(90% de las bacteriemias ocultas), Neisseria meningitidis y Salmonella spp.
Mayores de 36 meses:
En esta edad predominan las infecciones vricas; las infecciones bacterianas suelen
ser localizadas.
CLINICOS.
1.
Al nio que consulta por fiebre se le debe realizar una historia clnica
completa para dilucidar focos infecciosos y determinar la apariencia de
toxicidad de acuerdo a la escala de observacin de Yale Ver tabla N1.
TABLA N1. Escala de Observacin de Yale
(Tomada de Mc Carthey et al. Pediatrics 76:168,1985)
tem de
Observacin
1. Normal
3. Deterioro
Moderado
5. Deterioro Severo
Calidad del llanto
Fuerte con tono normal

o contento, no llora
Sollozante o
quejumbroso
Dbil o lamento o agudo
Llora y deja de llorar

sucesivamente
Llora continuamente o
responde dificilmente
Alerta
Si est despierto
permanece despierto o
si est durmiendo y es
estimulado despierta
rpido
Ojos brevemente
cerrados y despierta
despierta con
estimulacin
prolongada.
Cae en sueo o no quiere

despertar.
Color
Rosado
Extremidades plidas o
Acrocianosis
Plido o ciantico o moteado o

ceniciento
Hidratacin
Piel normal, ojos

normales y mucosas
hmedas
Piel y ojos normales,

boca ligeramente seca
Piel pastosa o con pliegue

mucosas secas y/u ojos
hundidos
Respuesta a
estmulo social
(hablarle, sonrisa)
Se rie o se pone alerta

(< 2 meses)
Leve sonrisa o leve

alerta (< 2 meses)
No se rie, facies ansiosa

embotada sin expresin o no
se alerta (< 2 meses)
Reaccin al estmulo Llora y luego para o

materno o paterno
contento y no llora
- 94 -
Interpretacin:
Puntajes menores de 10
Se asocian a 2,7 % de enfermedad

seria
Puntajes de 10 ms
Se asocian en 40% a enfermedad
seria.
La exploracin fsica de paciente con fiebre sin foco, debe incluir invariablemente en
menores de 36 meses, la evaluacin neurolgica para descartar meningitis
2.
Evaluar el riesgo de infeccin bacteriana severa utilizando los criterios de

Rochester, que aparecen en la tabla 2.
TABLA N2. Criterios de Rochester. Bajo Riesgo de Infeccin
Bacteriana Severa
1. El nio tiene buen aspecto

2. El nio ha sido previamente sano
o Nacido de trmino (>37 sem de gestacin)
o No recibi tratamiento antibitico periodo perinatal
o No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
o No estar ni haber recibido tratamiento con antibitico
o No haber estado previamente hospitalizado
o No tiene enfermedad crnica o de base
o No estuvo hospitalizado ms tiempo que la madre
3. Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, articulacin u odo
4. Valores de laboratorio:
o Cuenta total de leucocitos entre 5000 - 15000/mm3
o Recuento absoluto de Neutrfilos <1500 /mm3
o Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
o Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal.
FUENTE: Baker MD., Bell LM., Avner JR. Outpatient Management Without Antibiotics of
Fever in Selected Infants. N. Engl. J. Med 1993; 329:1437 - 41
3.
Investigar Trada que sugiere
Bacteremia oculta (Bacteremia oculta:
presencia de bacterias patgenas en sangre sin apariencia clnica de toxicidad)

(2).
Edad ( 3- 24 meses)
Fiebre sin foco ( de acuerdo a definicin)
Leucocitosis > 15,000
Se debe descartar Meningismo en todos los casos.

- 95 -
4.
5.
Los siguientes Hallazgos fsicos pueden orientar etiologa:
Pstulas: Staphylococcus aureus
Ectima gangrenosa: Pseudomonas
Petequias o prpuras: Dengue, Meningococo, H. Influenzae.
Investigar la presencia de Aspecto txico, que es el que se observa en el

paciente que presenta apariencia clnica sugestiva de enfermedad seria o
crtica, manifestada por letargia, pobre perfusin, hipo/hiperventilacin o
cianosis.
Las siguientes pruebas se realizarn de acuerdo al enfoque que se seala en el
tratamiento mdico de la presente gua:
1.
Leucograma
2.
Examen General de Orina
3.
Urocultivo segn resultado de examen general de orina
4.
Rx trax. en nios con sintomatologa pulmonar o con leucocitosis mayor de

20,000 sin foco evidente de fiebre
TRATAMIENTO MEDICO EN SERVICIO DE EMERGENCIAS

El enfoque ms prudente para el manejo de fiebre sin foco aparente de
infeccin es el siguiente: (6):
1.
Administrar antipirtico: acetaminofn a 15 mg/kg cada 4 horas
2.
En nios con fiebre que no presentan aspecto txico se debe buscar foco
infeccioso.
3.
Si se encuentra foco(s), iniciar tratamiento segn patgeno(s) probable(s).
4.
En aquellos casos con temperatura menor de 39C y sin aspecto txico, se

recomienda la observacin ambulatoria.
5.
En aquellos pacientes en los cuales se documente fiebre mayor de 39C y

aspecto txico deben ser estudiados dado el alto riesgo de infeccin bacteriana
severa (10%). En este caso solicitar leucograma. Si el recuento leucocitario es
- 96 -
mayor o igual a 15.000, referir porque este paciente necesita hemocultivo e

iniciar tratamiento con antibitico en un hospital
6.
En un lactante con fiebre sin foco de 39C valorar examen general de orina. Si
el resultado es positivo manejarlo de acuerdo a Guas de manejo en pediatra.
7.
Se indicar radiografa de trax si el paciente presenta valor de oximetria de

pulso menor de 95%, dificultad respiratoria y el conteo de glbulos blancos es
mayor de 15,000 mm3.
8.
Control en 24-48 horas sobre todo en pacientes entre 3 y 36 meses segn

criterio mdico.
9.
Informar a los padres del significado de la fiebre y las medidas ms apropiadas

de tratamiento sintomtico.
10. Al dar de alta al paciente, instruir a los padres de los posibles signos o
sntomas que pueden aparecer y que se deben vigilar exhaustivamente como
signos potenciales de peligro para reevaluar al nio: vmitos constantes,
irritabilidad, letargia, apata, fiebre persistente de ms de dos o tres das de
duracin, o si la condicin del nio se deteriora.
CRITERIOS DE ADMISIN A OBSERVACIN ISSS

1.
Paciente que requiera complementar estudio con exmenes de laboratorio.
2.
Paciente tratado en Unidad Mdica y requiera continuar
tratamiento en
observacin.
3.
Riesgo social: en caso que padre(s) o cuidador no pueda administrar

medicamento en forma adecuada, vive muy lejos (entre otros debido a riesgo
de convulsin febril).
MANEJO EN OBSERVACIN
1.
Monitoreo de signos vitales: para detectar taquicardia, taquipnea, curva febril.
2.
Hidratacin endovenosa: Individualizando cada caso y segn criterios de

Holliday Segar
3.
Vigilancia del estado neurolgico y hemodinmico: para detectar meningismo,

inestabilidad hemodinmica etc.
- 97 -
4.
Antibitico parenteral segn sea el caso (Ampicilina a 100 mg/kg/da en

Bacteremia oculta, Gentamicina 5 mg/kg/da en Infeccin de vas urinarias
severa segn urocultivo.)
5.
Al detectar foco tomar conducta para completar tratamiento o referir al nivel

correspondiente si excede capacidad de resolucin.
Paciente
febril
sin
foco,
clnicamente
estable
se
mantendr
en
observacin hasta 48 horas, si es necesario observar por mas tiempo se

referir a Hospital de MSPyAS.
CRITERIOS DE REFERENCIA A MSPAS
1.
Paciente con aspecto txico.
2.
Paciente que en su examen fsico presente trastornos hemodinmicos, fiebre o

hipotermia acompaados de leucocitosis marcada o leucopenia.
3.
Todo nio menor de 3 meses con fiebre.
4.
Paciente con pobre respuesta al antibitico a las 24-48 horas y/o deterioro del
estado clnico : alteraciones del sensorio, oliguria y llenado capilar mayor de 3
segundos
5.
Puntaje de Escala de Observacin de Yale mayor o igual a 10
6.
Paciente con enfermedades crnicas, prematurez.
7.
Paciente que requiera hospitalizacin prolongada

A.
Todo nio febril menor de 3 aos debe consultar de inmediato.
B.
Evitar automedicacin: antipirticos tipo AINES, pirazolonas,
C.
Evitar etnoprcticas.
- 98 -
- 99 -
CAPITULO V. ENFERMEDADES POR INTOXICACIONES

INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN NIOS
CIE-10:T51-T60
DEFINICIN
Es la penetracin de sustancias qumicas y/o toxinas en el cuerpo, su exposicin
a ellas.
EPIDEMIOLOGA:
La intoxicacin accidental supone un 0.5 1% de las urgencias peditricas, de
estas el 91% son accidentales y 9% intencionales. El envenenamiento es la 2
causa de accidente en nios despus de los traumatismos.
La distribucin de las intoxicaciones por edades se manifiesta de la siguiente
manera: neonatos 0.7%, lactantes menores 18.8%, lactantes mayores 35.2%, pre
escolares 29.2% y escolares 16.1%.
El hogar es el sitio donde se produce el 97.4% de lo casos.
Cuadro Clnico:
Depende del agente causal y de la va de exposicin.
Laboratorio y Gabinete:
Los exmenes de laboratorio estarn orientados al cuadro clnico.
El tratamiento bsico de las intoxicaciones estar dirigido a:
-
Identificacin del txico
Remocin del txico
Prevencin de una mayor absorcin y promocin de su eliminacin/excrecin
Administracin de un antdoto
Tratamiento general y especifico
- 100
-
De acuerdo a cada caso se proceder a realizar las siguientes medidas:

1.
ABC y monitoreo de signos vitales. Procurando mantener siempre:

a.
Va area permeable, aspiracin de secreciones.
b.
Respiracin del paciente.
c.
Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulso. Si estn ausentes

iniciar inmediatamente la reanimacin.
2.
Corregir las manifestaciones clnicas graves.
3.
Realizar descontaminacin de: piel, ojos, tracto gastrointestinal (para evitar

absorcin del txico).
Lavado de piel con abundante agua.
Emesis dependiendo del tipo de txico, y cuando est indicada, usualmente
no es efectiva una hora despus de la ingesta.
Lavado Gstrico, tiene poco o ningn efecto una hora despus de la
ingestin del txico, excepto en intoxicacin por: salicilatos, barbitricos,
antidepresivos triciclicos.
Carbn Activado: 1 gr/kg de peso va oral en solucin al 20% cada 4 a 6
horas segn necesidad, con agua o jugo de frutas; se administra con un
catrtico (sulfato de magnesio 250mg/Kg dosis) para potenciar su
efecto
(hay que tener precaucin por vmitos si se han utilizado emticos una
hora previa por peligro de aspiracin).
1-
Uso de antdotos:
Los antdotos de uso ms frecuente se observan en la siguiente tabla.
DIFERENTES TOXICOS Y RESPECTIVAS DOSIS DE ANTDOTOS
Txico
Antdoto
Dosis
Benzodiazepinas
Flumazenilo
(HG)
0.01 mg/kg (dosis mxima 0,2mg) continuar

con la misma dosis repetidas cada minuto hasta
una dosis total acumulada de 1mg IV.
Monxido de carbono
Oxgeno
Oxgeno al 100% en mscara
Antidepresivos
tricclicos
Bicarbonato de
sodio (HG)
1-2mEq/kg/dosis cada 4 a 6 horas IV
Narcticos y opiceos
Naloxona
0.1mg/kg/dosis IV desde el nacimiento a 5

aos <20Kg de peso. Si >5aos o > 20Kg la
dosis mnima es 2mg.
(HG)
Organofosforados
Atropina (G)
0.05mg/kg/dosis cada 15 minutos hasta

atropinizacin.
- 101
-
Anilinas y nitritos
(Metahemoglobinemia)
Azul de
metileno al 1%
(HG)
1-2 mg/kg al 1% (10mg/ml) EV en 10 min.

Puede repetirse mximo 7mg/kg total
Plomo
Calcio
disdico EDTA
(HG)
750-1500 mg/M2 de superficie corporal
Salicilatos
Bicarbonato de
sodio (HG)
1-2 mEq/kg
Asociacin Espaola de Pediatra. Intoxicaciones. Medidas Generales, Protocolos

diagnsticos y teraputicos en pediatra 2008. (1).
La relacin entre signos y sintomas, posible txico y manejo se presenta en la

siguiente tabla.
Relacin entre signos y sntomas, sospecha de posible txico, y manejo inicial
Signos y sntomas
Sospechar
Manejo inicial
Fiebre, taquipnea, taquicardia
Intoxicacin por
salicilatos
ABC
Letargia, coma, deshidratacin, vmitos, hipotensin,

hemorragias, acidosis metablica
Emesis
Antdoto
Hipotermia, hipotensin , bradipnea, ataxia,

confusin ,coma, miosis, nistagmo, en piel :
vesculas, bulas
Intoxicacin por
barbitricos
ABC
Bradicardia o taquicardia, taquipnea , confusin,

coma, convulsiones, fasciculaciones, debilidad
muscular, parlisis, miosis, visin borrosa, lagrimeo,
diaforesis, Olor a ajos, salivacin, broncorrea,
broncoespasmo, edema pulmonar, poliuria, diarrea
Intoxicacin por
organofosforados
ABC
Bradicardia, bradipnea ,hipotensin, hipotermia,

euforia, hiporreflexia, miosis
Intoxicacin por
opiceos
ABC
Taquicardia, hipotensin, arritmia, cefalea,

convulsiones, vmitos, hematemesis
Intoxicacin por
teofilina
Lavado
gstrico con
SSN
Emesis
Bicarbonato de
Na 1-2 mEq/kg
en goteo
Antdoto
antdoto
Carbn
activado
Taquicardia, hipotermia,hipotensin,taquipnea,
letargia,coma, tremor, convulsiones, sndrome
extrapiramidal, ataxia, tortcolis, trismos, crisis
oculogricas , miosis
Intoxicacin por
antidepresivos
Fiebre, taquicardia, hipertensin, psicosis,

convulsiones, coma, delirio, midriasis, piel caliente y
roja.
Intoxicacin por
atropnicos
ABC
Emesis
Antdoto
ABC
Asociacin Espaola de Pediatra. Intoxicaciones. Medidas Generales, Protocolos diagnsticos

y teraputicos en pediatra 2008. (1).
En caso de ingesta de leja y kerosene NO REALIZAR LAVADO GSTRICO
- 102
-
Manifestaciones Clnicas graves o cuando estas se esperan.
Txico desconocido.
Intento de suicidio.
Sospecha de Maltrato Infantil.
EDUCACIN EN SALUD PARA INTOXICACIONES, EN GENERAL
Medidas Preventivas:
1.
No dejar medicamentos y/o txicos al alcance de los nios
2.
Colocar las sustancias potencialmente txicas en recipientes adecuados
3.
Evitar en los hogares la presencia de hojas, frutas flores de muchas plantas

domesticas con propiedades txicas.
4.
Colocar en sitios fuera del alcance de los nios de los productos de higiene
personal (perfumes, colonias, pastas de dientes, crema de afeitar, etc.).
5.
No envasar productos txicos en recipientes de consumo alimenticio (envases

de gaseosa, jugos, etc.)
6.
Mantener pesticidas y bombas de riego alejado de la casa y en lugar seguro

con llave.
7.
Manipulacin adecuada de los productos qumicos en casa.
8.
Manipulacin higinica de los alimentos evitando contaminarlos
9.
En el caso de padres o cuidadores que su trabajo requiere exposicin a

qumicos, deber orientarse sobre cambio de ropa en el hogar, bao de ser
posible y cuidado adecuado de fomites.
- 103
-
INTOXICACIONES ESPECIFICAS
INTOXICACIN POR ACETAMINOFEN.
DEFINICIN:
Es la ingestin de una sola dosis de Acetaminofn mayor de 140 mg/kg de peso; o
dosis equivalentes a 50-60 mg/kg de peso administradas en forma repetida por 2472 horas. La dosis potencialmente txica en el adolescente y adulto, es a partir de
8 g. (2).
EPIDEMIOLOGA:
Es el frmaco ms frecuente administrado a los nios para el dolor y la fiebre y el
mayormente involucrado en la sobredosis de analgsicos en nios menores de seis
aos.
Etiologa:
Usualmente Ingestin accidental de acetaminofn (tabletas, cucharaditas, gotas).
CLNICOS:
1.
La
intoxicacin aguda
es el tipo ms prevalente
de
intoxicacin
por
Paracetamol. Habitualmente, existe un antecedente claro de ingesta de algn

preparado de paracetamol en la anamnesis que facilita el diagnstico.
2.
La evolucin fatal en intoxicaciones agudas en preescolares es excepcional; sin

embargo, se han comunicado casos de insuficiencias hepticas graves que han
respondido siempre al tratamiento conservador.
3.
El cuadro clnico se divide clsicamente en cuatro fases, descritas a

continuacin:
Fase I: 0-24 h El enfermo est asintomtico o presenta nuseas y vmitos,

malestar general, diaforesis o anorexia a partir de las 6 horas de la ingesta.
Fase II: 24-48 h Desaparecen los sntomas previos y el enfermo

permanece asintomtico o refiere hipersensibilidad a la palpacin del
hipocondrio derecho.
- 104
-
Fase III: 49-96 h Anorexia, malestar, nuseas y vmitos progresivos;
inicio franco de sntomas de insuficiencia heptica y/o renal: coagulopata,

ictericia, alteraciones del nivel de conciencia u oligoanuria
Fase IV: 4 das - 2 semanas Evolucin progresiva hacia el coma heptico
y/o renal y muerte, autorresolucin de la sintomatologa.

MANEJO EN AREA DE EMERGENCIA
ACTITUD INICIAL Y TRATAMIENTO
1.
Aunque el paciente con intoxicacin aguda por paracetamol se encuentra

generalmente asintomtico, no hay que olvidar que el manejo de todo nio
con una posible intoxicacin empieza por la valoracin clnica inicial y
estabilizacin, si precisa.
2.
Ante un paciente que consulta por sobredosis de acetaminofn, debemos

plantearnos dos preguntas que van a condicionar nuestra actitud diagnstico
teraputica: Cul es la probable dosis ingerida?, y qu tiempo ha
transcurrido desde la ingesta?
3.
La secuencia de actuacin ante la forma de presentacin ms frecuente y en

relacin a las preguntas formuladas, se resume a continuacin:
Si se trata de una ingesta reciente (antes de 4 horas) de una dosis txica

(mayor de 140 mg/Kg) o desconocida de acetaminofn, est indicada la
descontaminacin gastrointestinal mediante la administracin de carbn
activado 1gr/Kg de peso via oral. Otras medidas teraputicas clsicas para
evitar la absorcin (induccin del vmito, lavado gstrico, catrticos, etc.)
son agresivas y se han mostrado poco tiles. El paciente se debe referir a
hospital de MSPAS para dosificacin de paracetamol en sangre y posible
manejo con N-acetilcisteina por via oral o IV.
Si se trata de un paciente con ingesta mayor a 140mg/Kg de peso y

evolucin mayor de 4 horas el paciente deber referirse al hospital del
MSPAS porque se necesita investigar niveles sanguneo de paracetamol y
probablemente administracin de N-acetilcisteina por via oral IV.
Si se trata de ingesta de < 140 mg/kg se deber indicar alta con medidas
de de observacin y conducta a seguir en caso de que el nio presente
- 105
-
manifestaciones de empeoramiento de acuerdo a las fases que se

describieron con anterioridad.
Ingesta reciente (antes de 4 horas) de una dosis txica (mayor de 140 mg/Kg) o
desconocida de acetaminofn, est indicada la descontaminacin gastrointestinal
mediante la administracin de carbn activado 1gr/Kg de peso via oral y
posteriormente referir a hospital de la red del MSPAS con venoclisis permeable.
Ingesta mayor a 140mg/Kg de peso y evolucin mayor de 4 horas el paciente
deber referirse en forma inmediata al hospital del MSPAS con venoclisis
permeable.
INTOXICACIN O INGESTIN DE CUSTICOS
DEFINICIN:
Es la ingestin contacto drmico con agentes qumicos corrosivos cidos lcalis.
EPIDEMIOLOGA
Se desconoce frecuencia de casos y su distribucin en la poblacin peditrica.
Mecanismo de toxicidad:
cidos: Causan necrosis y coagulacin inmediata.
lcalis: Causan necrosis de licuefaccin con saponificacin y penetracin en los
tejidos profundos, resultando en un dao extenso.
TIPOS DE CUSTICOS
lcalis
cidos
Soda Custica
cido Actico
Leja
cido Frmico
Tabletas de Clinitest
cido muritico
Hipoclorito de Sodio
cido Hipoclorhdrico
Amonio
Limpiadores de Sanitarios
Limpiadores de uso en el hogar

Soda potsica
- 106
-
CLNICO.
En los ojos hay enrojecimiento y lagrimeo, quemaduras graves, hasta ceguera.
Si el custico ha sido ingerido el nio/a presenta dolor, disfagia, salivacin, dolor de
garganta, pecho o abdomen, puede haber dao esofgico con hematemesis y
shock. Debe tomarse en cuenta que ms que la cantidad lo importante la
concentracin y el tipo de custico (la soda custica, la cal y la leja sin diluir son
los mas agresivos).
Intoxicacin con leja (soda custica o potasa custica):
Es un potente alcalino corrosivo, sus lesiones son de tipo local al tacto por
quemadura qumica. Se presentan quemaduras a nivel de labios, boca, orofaringe,
esfago principalmente y rara veces compromisos de la epiglotis.
La intoxicacin pasa por tres periodos:
1 Periodo (1 3 das): quemaduras qumicas en labios, lengua, paladar,
orofaringe, epiglotis y estomago.
2 periodo (3 10 das): asintomtico (fase de cicatrizacin).
3 Periodo (despus de 1 semana): signos variados de obstruccin esofgica.
La complicacin mas grave en un paciente que ha ingerido leja es la estenosis
esofgica.
TRATAMIENTO MEDICO EN UNIDAD DE EMERGENCIAS
En el manejo de estos nios debe asegurarse no colocar sonda nasogstrica, no
provocar vmitos, ni practicar lavado gstrico, ello puede llevar a una ruptura
esofgica.
Tratamiento inmediato:
-
No ingerir nada por via oral.
Lquidos endovenosos de mantenimiento de acuerdo a edad y peso.
Iniciar tratamiento con antibioticoterapia y esteroides: Penicilina sdica a

50,0000 UI/kg de peso (dosis inicial)
Hidrocortisona 10mg/ kg dosis #1 (dosis inicial)

Referir a esofagoscopia a Hospital de MSPyAS a las 24-48 horas de ingesta
previo llenado de hoja de referencia
- 107
-
En caso de quemadura ocular se irrigar con abundante solucin salina y luego

sellar ojo afectado.
ADMISION A OBSERVACIN
Ningn paciente se ingresar a Observacin.
Todo paciente con historia de ingesta de custico se deber referir a hospital de la
red del MSPAS para manejo con ORL para esofagoscopia. Debe hacerse nfasis en
aquellos casos relacionados con el tipo de custico (soda custica) o se trate de
leja de mayor concentracin.
INTOXICACIN POR ETANOL
DEFINICIN
Es el conjunto de manifestaciones clnicas como producto de la ingestin consciente
o accidental de alcohol etlico.
En la mayora de los cdigos, la definicin legal de intoxicacin etlica consiste en
un nivel de etanol en sangre superior a 100 mg/dl (2).
EPIDEMIOLOGIA
Bebidas alcohlicas:
El etanol o alcohol etlico, es el alcohol tradicional que se encuentra en bebidas
como:
La cerveza contiene 3 a 6 %. La ingesta de 15ml/kg causa seria toxicidad
Bebidas alcohlicas blancas contienen 30 a 40%. La ingesta de 1-2 ml/kg causa

toxicidad.
Vino contiene 14 %. La ingestin de 4-6ml/kg produce toxicidad.
Antitusivos contienen 2 a 25%.
Elixires contienen 5-15%
Productos de higiene personal:
Enjuague bucal
Lociones para despus de afeitar
- 108
-
Perfumes
Agua de colonia
Debe sospecharse una intoxicacin por etanol en todo coma en la poblacin

peditrica, y sobre todo si va asociado a hipoglucemia.
CLNICOS:
La intoxicacin alcohlica como causa de alteracin del nivel de conciencia es un
diagnstico de exclusin y slo debera considerarse despus de descartar otras
causas como
traumatismo
craneal, hipoxia, encefalopata
heptica y otros
trastornos metablicos y psicolgicos.

En la valoracin inicial de estos pacientes resultar bsica la toma de constantes
(temperatura, presin arterial, etc.), y una exploracin neurolgica general.
Manifestaciones clnicas:
Ataxia, vmitos, arritmia, hipokalemia, hipoglicemia, deshidratacin, hipertermia/
hipotermia, coma, acidosis metablica.
LABORATORIO CLNICO
Ser necesario analizar la glucemia, ya que la disminucin del nivel de conciencia
que se asocia a la hipoglucemia puede confundirse con la intoxicacin etlica.
Adems, el abuso del etanol predispone a la hipoglucemia, particularmente en
nios.
TRATAMIENTO MDICO EN UNIDAD DE EMERGENCIAS
ABC
Lavado gstrico con suero fisiolgico dentro de las dos horas siguientes a la
ingestin de la bebida alcohlica.
Medir glicemia con tira calorimtrica.
Hidratacin endovenosa segn estado clnico.
Referencia a hospital de segundo o tercer nivel.
- 109
-
ADMISION A OBSERVACIN
Todo paciente con sospecha de intoxicacin etlica no se ingresar a Observacin
Peditrica.
Todo paciente con sospecha de intoxicacin por etanol deber referirse a los
hospitales de segundo o tercer nivel del MSPAS.
INTOXICACION CON METOCLOPRAMIDA
DEFINICION
Se debe a la ingesta superior a las dosis teraputicas del medicamento, es decir,
arriba de 0.5mg/kg/da.
EPIDEMIOLOGIA
Las reacciones extrapiramidales son las ms importantes. Estas son observadas
principalmente con dosis elevadas, pero tambin pueden aparecer despus de una
sola dosis; se presentan ms frecuentemente en nios (incidencia del 25%, siendo
la edad ms vulnerable).
En menos del 1% se puede presentar taquicardia, hipertensin o hipotensin,
disquinesia tarda, fatiga, ansiedad, agitacin, constipacin, convulsiones, sndrome
neurolptico maligno, metahemoglobinemia (particularmente en neonatos).
CUADRO CLNICO:
En nios los efectos extrapiramidales es la principal manifestacin de toxicidad,
especialmente cuando se prescriben dosis altas, an cuando tambin puede
ocasionar
efectos
colaterales
importantes
como
boca
seca,
agitacin
somnolencia.
Los efectos extrapiramidales que comnmente se observan son: trismus, tortcolis,
espasmos faciales, opisttonos, crisis oculgiras, espasmos del cuello y espalda.
- 110
-
TRATAMIENTO MEDICO EN AREA DE EMERGENCIAS

El tratamiento se basa en medidas de soporte y manejo general.
1.
ABC
2.
Lavado gstrico con solucin salina fisiolgica.
3.
Control de signos vitales y patrn respiratorio.
4.
Las reacciones extrapiramidales responden al tratamiento sintomtico y son

reversibles despus de suspendido el frmaco.
INGRESO A OBSERVACION PEDIATRICA

No se ingresarn pacientes a Observacin peditrica.
Paciente que presenta manifestaciones de intoxicacin aguda que no ceden con las
medidas generales, caracterizadas por somnolencia, desorientacin, irritabilidad,
agitacin,
ataxia,
reacciones
extrapiramidales,
corea,
convulsiones,
metahemoglobinemia (en nios) e hipertona muscular.

INTOXICACIN POR KEROSENE
DEFINICIN
Generalmente se produce por una aspiracin pulmonar que puede Ocasionar
neumonitis qumica. Una aspiracin masiva puede producir edema pulmonar y
shock.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es muy variable segn estudios internacionales, pero en general estas

cifras representan el 9,3% respecto al total de intoxicaciones por productos del
hogar.
Se clasifican en:
A.
Hidrocarburos alifticos o lineales:

1. Hidrocarburos C1-C4: metano, etano, propano, butano.
2. Hidrocarburos C5-C8: n-hexano.
3. Gasolina y keroseno (derivados del petrleo).
- 111
-
B.
Hidrocarburos halogenados:
1. Tetracloruro de carbono.
2. Cloroformo.
3. Diclorometano.
4. Tricloroetileno.
5. Tetracloroetileno.
6. Tricloroetano.
C.
Hidrocarburos aromticos o cclicos:

1. Benceno.
2. Tolueno.
D. Derivados nitrogenados:
1. Anilina.
2. 2. Toluidina y nitrobenzenos.
E.
Acetona.
CLNICO:
1.
Ardor bucofarngeo y retroesternal
2.
Vmito
3.
Diarrea
4.
Disnea
5.
Cianosis,
6.
Tos intensa
La neumonitis qumica es la complicacin mas frecuente asociada a ingestin de

Kerosene.
Rx de trax (6 horas posterior a la ingesta) para determinar presencia de
neumonitis qumica que muestra infiltrado intersticial difuso uni o bilateral. Pueden
presentarse atelectasias. (2)
- 112
-
TRATAMIENTO MEDICO EN AREA DE EMERGENCIA

1.
Contraindicado colocar sonda nasogstrica y provocar emesis

En pacientes asintomticos:
2.
Lquidos endovenosos de mantenimiento segn frmula de holliday-Seagar
3.
Mantener ayuno durante las primeras horas mientras se decide conducta a

seguir.
4.
Referencia a Observacin peditrica del ISSS
MANEJO EN OBSERVACION PEDIATRICA

1.
Vigilar patrn respiratorio y estado neurolgico.
2.
Realizar oximetria de pulso.
3.
Indicar Rx Trax transcurridos las 6 horas de evolucin.
4.
Si la exposicin ha sido por la piel, retirar la ropa y lavar al paciente con agua y
jabn.
5.
La administracin de antibiticos o esteroides profilcticos no ha demostrado su

beneficio.
Todos los pacientes con ingesta de kerosene y sntomas neurolgicos (letargia,
alteraciones del nivel de consciencia, convulsiones)
o respiratorios (aleteo nasal,
retraccin intercostal, disnea, taquipnea y cianosis) debern ser referidos a la red

de hospitales del Ministerio de Salud previa estabilizacin con lquidos endovenosos
de mantenimiento, oxigeno suplementario, broncodilatadores e incluso intubacin
orotraqueal de ser necesario (3).
INTOXICACIN CON TEMPATE
DEFINICION
Manifestaciones clnicas producidas por la ingesta de semilla de tempate, debida a
sus componentes: aceite de ricino y ricinina o rinina.
La semilla tiene dos compuestos principales:
- 113
-
1-
aceite de ricino que produce vmitos, diarrea y clicos intestinales, porque

es catrtico por contacto.
2-
ricinina rinina (toxoalbumina) que inhibe la sntesis proteica ribosomal

produciendo gastroenteritis severa, citotoxicidad heptica, hemlisis y falla
renal.
EPIDEMIOLOGIA
No existe informacin epidemiolgica a nivel nacional ni internacional.
CUADRO CLINICO
(Con la historia de ingesta de semilla de tempate)
1.
Vmitos
2.
Diarrea
3.
Deshidratacin
4.
Convulsiones,
5.
Coma,
6.
SOC

Si el paciente presenta cuadro gastrointestinal exclusivamente (sin shock ni
sntomas neurolgicos) se realizara el siguiente manejo:
1.
Lavado gstrico con solucin salina omitiendo lavado con claras de huevo.
2.
Rehidratacin con lactato de Ringer o Solucin salina normal de acuerdo a

grado de deshidratacin
TRATAMIENTO MEDICO EN AREA DE OBSERVACION

1.
Mantener ayuno durante las primeras horas mientras se decide conducta a

seguir.
2.
Lquidos endovenosos de mantenimiento segn formula de Holliday-Seagar
3.
vigilar estado hemodinamico y neurolgico.
- 114
-
Se har referencia a hospital de la red del MSPAS si el paciente presenta:
1-
Deterioro del estado neurolgico
2-
Convulsiones
3-
Shock
Si hay convulsiones tratar con Diazepam 0.2-0.3 mg/Kg IV o intrarrectal (inicio de

tratamiento).
Manejo del Shock: segn gua de manejo estado de choque.
INTOXICACIONES POR ALIMENTOS
DEFINICION
Intoxicacin provocada por cualquier alimento o producto alimenticio que por
contener sustancias txicas, grmenes, metales, aditivos, hormonas, provocan
intoxicacin.
Aunque no contamos con estadsticas nacionales, se sabe que afecta entre 60 y 80
millones de personas en todo el mundo cada ao y ocasiona aproximadamente de 6
a 8 millones de muertes. Esta intoxicacin a menudo ocurre por carnes mal cocidas
o productos lcteos (como mayonesa mezclada en ensalada de col o ensalada de
papas) que han permanecido al aire libre durante mucho tiempo. Los nios y las
personas de edad tienen el mayor riesgo de intoxicacin por alimentos. Igualmente,
las mujeres embarazadas y lactantes tienen que tener un cuidado especial.
- 115
-
Etiologa:
TABLA N 1. Agentes etiolgicos ms frecuentes de intoxicacin
alimentaria.
Mecanismo de Alimentos
Tiempo
Microorganismo Accin de la Comnmente
Incubacin
Toxina
Implicados
Staphylococcus
Estimulo central Carnes
fras,
en
aureus
de la motilidad saladas, cremas
1-6 hrs.
mediado por el
vago
Clostridium
Estimulo de la Carnes calientes
2-12 hrs.
perfringens
secrecin
intestinal. Efecto
citotxico.
Estmulo de la Alimentos
30 min a 12 hrs.
Bacillus cereus
secrecin
recalentados
intestinal
superficialmente
Clostridium
Botulinum
de
Toxina
bloquea Alimentos ahumados, 12-36 horas
liberacin
de conservas, alimentos
acetilcolina
enlatados, miel
FUENTE: Intoxicacin por alimentos, plantas y setas; Servicio de Urgencias. Hospital de

Navarra.2001 (6).
Los sntomas de las intoxicaciones alimentarias ms comunes generalmente
comienzan en un perodo de 2 a 6 horas despus de ingerir el alimento
responsable. Ese tiempo puede ser mayor (incluso muchos das) o ms corto,
dependiendo de la toxina o del organismo responsable de la intoxicacin. Los
sntomas pueden incluir:
Nuseas y vmitos
Clicos abdominales
Diarrea (puede ser sanguinolenta)
Fiebre y escalofros
Debilidad (puede ser grave y llevar a paro respiratorio en el caso del

botulismo)
Dolor de cabeza
El botulismo, que puede provenir del envasado domstico inadecuado, es una forma
muy seria de intoxicacin alimentaria que puede ser mortal. Sus principales
- 116
-
sntomas son: disfuncin de nervios craneales, mucosas secas, pupilas dilatadas,

inestabilidad de la presin arterial y arritmias.
Si el paciente presenta diarrea y es incapaz de tomar lquidos (por ejemplo, debido

a las nuseas o al vmito), es posible que requiera administracin de lquidos
intravenosos, especialmente los nios menores.
Unidades Mdicas
1.
Rehidratacin con lactato de Ringer o Solucin salina normal de acuerdo a

grado de deshidratacin
2.
Inicio Lquidos endovenosos de mantenimiento (Holliday Seagar)
3.
Antiemticos: Dimenhidrinato 1 mg/kg/dosis N 1 dosis
4.
Referencia a Observacin peditrica en caso de :
intolerancia a la via oral (persistente)
Paciente que requiera mayor tiempo para Rehidratacin endovenosa
Riesgo social
Observacin Pediatrica:
1-
Ayuno por 6 horas
2-
Lquidos endovenosos: correccin de deshidratacin de acuerdo a guas de

manejo de diarrea lquidos de mantenimiento segn formula Holliday-Seagar.
3-
Evaluacion hemodinmica: incluyendo alteraciones de la presin arterial y ritmo

cardaco
4-
Evaluacion neurolgica: en busca de parlisis, debilidad muscular, ptosis

palpebral, pupilas
5-
Antiemticos : Dimenhidrinato 1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
6-
Antibiticos: Ampicilina 100 mg/kg/da EV dividida 4 dosis en caso de

gastroenteritis bacteriana
7-
Exmenes: examen de heces (descartar parasitosis y/o signos inflamacin

bacteriana), electrolitos (Na, K) debido a desequilibrios por vmitos constantes,
hemograma pudiendo orientar origen infeccioso bacteriano.
- 117
-
1-
Intoxicacin alimentaria con signos neurolgicos asociados: ptosis palpebral,

debilidad o parlisis muscular
2-
Sospecha de botulismo: arritmias, debilidad, mucosas secas, pupilas dilatadas
3-
Intoxicacin por ingesta de plantas o setas
4-
Desequilibrios electrolticos importantes asociados a la intoxicacin alimentaria
5-
Paciente con co-morbilidad o enfermedad de base (incluyendo desnutricin

severa)
INTOXICACIN POR RGANOS FOSFORADOS
DEFINICION
Ingestin, inhalacin o absorcin a travs de piel de sustancias pesticidas del tipo
organofosforados.
Las intoxicaciones ocurren generalmente de forma accidental por exposicin laboral

o intencional. Actualmente existe una disminucin de caso debido al abandono del
cultivo del algodn.
TABLA N1. PRODUCTOS SEGN TOXICIDAD
CATEGORA I (DL50:
50mg/Kg)
CATEGORIA
50-500mg/kg)
II(DL50:
CATEGORIA III (DL50: ms de

500mg/kg).
Dicrotofos
Diazinn
Mercaptothin
DDPV(Vapona)
Dimetoato
Malathin
Parathin etlico
Fethin
Metamidqofos
Metidatin
Metiliazinfos
Parathin metlico
Monocrotofos
Triclorfon
Ometoato
Ethin, d
Quinalfos
Clorpirifos
Fenamifos
Fenitrothin
Clofenvinfos.
Borowitz SM. Prolonged organophosphate toxicity in a twenty-six-onth-old child. J Pediatric
1988; 112:302-304. (4).
- 118
-
DIAGNSTICO
La Intoxicacin ocurre por:
1-
Contacto con la piel
2-
Contacto con conjuntivas
3-
Aspiraciones
4-
Ingestin
CUADRO CLNICO
Sintomatologa aguda
En los nios, a diferencia de los adultos, puede haber pocos sntomas muscarnicos
y predominio de los sntomas nicotnicos (hipertensin, taquicardia, y midriasis),
con depresin del sistema nervioso central, hipotona, broncorrea y convulsiones.
TABLA N2. MANIFESTACIONES MUSCARNICAS, NICOTNICAS Y DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Muscarnica
Nicotnica
Sistema nervioso central
Miosis
Taquicardia
Agitacin
Diaforesis y sialorrea
Hipertensin
Confusin
Broncorrea y
broncoespasmo
Midriasis
Delirio
Nuseas y vmito
Fasciculaciones
Convulsiones
Bradicardia
Hipotona
Coma
Hipotensin
Clico y diarrea
Incontinencia urinaria
calambres
Depresin respiratoria
Borowitz SM. Prolonged organophosphate toxicity in a twenty-six-onth-old child. J

Pediatric 1988; 112:302-304. (4).
- 119
-

1)
Realizar el ABC con nfasis en la aspiracin de secreciones y la oxigenacin.
2)
Descontaminacin: Bao corporal con agua tibia y jabn, incluyendo cabello,

uas, regin periumbilical e inguinal, retirando y desechando la ropa
contaminada.
3)
Colocar sonda orogstrica (N 24-32 French y realizar Lavado gstrico

provocar vmito (si hay ingesta). El Lavado se debe realizar con agua
bicarbonatada al 3% en cantidad de 10 mL/kg de peso por cada vez.
4)
Uso de catrtico: En nios pueden administrarse 3 ml de Aluminio Hidrxido

ms Magnesio Hidrxido (Suspensin oral) por cada 10 kilos de peso.
5)
Lavado conjuntivas oculares (por contacto).
6)
Lquidos EV (Segn frmula de Holliday-Seagar)
7)
Inmovilizar al paciente colocndolo en decbito lateral izquierdo para minimizar

la posibilidad de reflujo gastroesofgico, con respaldo de 15 para evitar riesgo
de neumona aspirativa (por emesis).
8)
Sulfato de Atropina 0.05 mg/kg, evaluando la respuesta cada 5 minutos

mientras se refiere, ajustando la dosis hasta que desaparezca la broncorrea y
la miosis.
9)
Si hay cianosis establecer primero la ventilacin pues la atropina en pacientes

cianticos puede desencadenar fibrilacin ventricular.
10) Diazepam en caso de convulsiones, en dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg por via EV.
CRITERIO DE REFERENCIA:
1.
Se referir a red de hospitales de MSPyAS a todo paciente con intoxicacin de

organofosforados previa estabilizacin hemodinmica e inicio de atropinizacin.
2.
Es importante que se ponga especial atencin en equipo de soporte ventilatorio

durante el traslado.
- 120
-
INTOXICACIN POR SALICILATOS

DEFINICIN
Manifestaciones clinicas como producto de la ingestin de salicilato superior a
150m/kg en dosis nica (intoxicacin aguda), o ingesta de salicilatos en dosis de
100mg/kg/dia por 2-3 dias consecutivos (intoxicacin crnica).
Tipos de Salicilatos:
Salicilato clsico: aspirina (acido acetil saliclico tabletas de 0.1gr y 0, 5grs).
Otros: subsalicilato de bismuto, salicilato de metilo (aceite de Pino)*, salsalato
(acido salicilsalicilico).
CLINICOS.
La absorcin de los Salicilatos es variada y se efectuara principalmente a nivel de
duodeno, obtenindose un pico mximo de concentracin srica entre 2-4 horas
despus de la ingestin.
Se reconocen dos fases de la Intoxicacin por Salicilatos:
1 Fase: Los niveles aumentados de salicilatos sricos, estimulan hiperventilacin
transitoria que usualmente dura menos de 30 minutos, pero que condiciona una
fase inicial de alcalosis respiratoria.
2 Fase: la ms importante ya que de su severidad depende el pronstico. Se
establece una acidosis metablica por diferentes rutas.
TABLA
N1. CANTIDAD INGERIDA, NIVELES SERICOS Y GRADO DE

INTOXICACIN CON SALICILATOS.
cantidad ingerida
nivel serico
intoxicacin
Dosis teraputicas
20-30 mg/dl
Ninguna
150-300 mg/kg
49-50 mg/dl
Leve
300-500 mg/kg
60-80 mg/dl
Moderada
- 121
-
Mas de 500 mg/kg
80-100 mg/dl
Severa
FUENTE: manual de Teraputica Pediatrica, Hospital de Nios Benjamn Bloom,

El Salvador, 2003. (2).
TRATAMIENTO MDICO EN UNIDAD DE EMERGENCIA

Manejo en Unidad Mdica y Observacin:
1-
ABC
2-
Lavado gstrico (si el paciente esta conciente y menos de 4 horas de

ingestin.
3-
Lquidos endovenosos de mantenimiento: Soluciones al medio o al tercio de

acuerdo a la edad)
4-
Vitamina K 0.3mg/kg IM, N 1.
5-
Control trmico.
Se har Referencia a hospitales de la red del MSPyAS a todo paciente con sospecha
de intoxicacin por salicilatos (con una dosis mayor de 150 mg/kg/dosis) previa
estabilizacin hemodinmica y resto de medidas ya descritas.
- 122
-
CAPITULO VI. ENFERMEDADES POR ACCIDENTES

QUEMADURAS EN NIOS.
CIE-10:T29-T32
DEFINICIN:
Es el efecto de la energa trmica sobre la piel y otros tegumentos.
EPIDEMIOLOGIA
No existen datos epidemiolgicos nacionales actualizados.
CLINICOS.
CLASIFICACIN DE QUEMADURAS
I. Segn la profundidad:
Primer Grado: Afecta solo el epitelio, se caracteriza por el eritema.
Segundo Grado: Destruye el epitelio y parte de la dermis (corion). Su
caracterstica es la formacin de vesculas y ampollas. Estas se subdividen en:
Superficiales: Son extremadamente dolorosas debido a que dejan al descubierto
terminaciones nerviosas viables.
Profundas: su dolor es menos intenso. Pero la prdida de lquidos y consecuencias
metablicas son las mismas que las de tercer grado.
Tercer Grado: Destruyen toda la dermis, y curan por el crecimiento del epitelio
perifrico. Afecta tejido subyacente como grasa subcutnea, las fascias, msculo y
hueso.
II. Segn la extensin:
Leves: Menos del 10% de superficie corporal
Moderadas: Del 10 al 30 % de superficie corporal
Graves: Mas del 30% de superficie corporal
Ref.: Guzetta PC, Randolph J, Ped Review, 1983; 4271. Herndon DN, y cols., Pediatr Clin
North Am, 1985; 32131 1. Parish RA, y cols. J. Trauma; 1987; 27:69. Scherer LR,
Comunicaci6n personal.
- 123
-
Grafico para estimacin de superficie corporal
- 124
-

No se har ingreso a observacin.
Ambulatorio:
Quemaduras de Primer Grado: (que no excedan el
5% de S.C.) Exceptuando
localizacin de quemaduras que las clasifiquen como graves: genitales, manos, cara etc.
Acetaminofn 10 mg/kg/dosis cada 6 horas Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 8
horas por 3-5 das, ambos medicamentos por via oral.
Aplicacin de crema fra 2-3 veces al da
Quemaduras de Segundo Grado: superficial y que no exceda mas del 10% de
superficie corporal quemada. Exceptuando localizacin de quemaduras que las clasifiquen
como graves: genitales, manos, cara etc.
Acetaminofn 10 mg/kg/dosis cada 6 horas Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis, cada 8
horas por 3-5 das, ambos medicamentos por via oral.
Curacin con crema de sulfadiazina de plata 1%.
Antibiticos (En caso de infeccin sobre agregada): Dicloxacilina oral: 12.5-25
mg/kg/da dividida en 4 dosis via oral por 7 das. Alrgicos a penicilina: Claritromicina
a 15 mg/kg/da via oral dividido en 2 dosis por 7 das.
Esquema de vacunacin: Si hay esquema incompleto completarlo (ver Normas de
Vacunacin).
Se realizar referencia de pacientes a la red hospitalaria:
Quemadura Grado III
Quemaduras Grado II profundas
Quemaduras por Energa Elctrica
Quemaduras de II Grado Superficial, que excedan el 10%
Quemaduras que afectan cara, manos, pies, superficies de flexin o genitales;

independiente de la extensin y profundidad.
Nios menores de tres meses de edad
Quemaduras qumicas
- 125
-
Quemaduras en las que se sospeche maltrato infantil
Normas para envo de pacientes:
Retirar ropas y cuerpos extraos
Estimar la extensin y profundidad de la superficie corporal quemada
Eliminar el agente causal si an existe
Vas areas permeables. Las vas areas tienen riesgos de lesin por quemaduras
trmicas, no nicamente por el calor y humo sino por la inhalacin de toxinas. La
lesin puede manifestarse por si misma tarda o tempranamente. La inhalacin de
aire caliente puede provocar edema y obstruccin de la va area en las primeras 2448 horas. Se valorara intubacin precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante
la presencia de esputo carbonceo, disfona, estridor, estertores, sibilancias,
alteracin del estado de conciencia o cianosis. (4)
Canalizacin de vena: los pacientes quemados precisan de la canalizacin de dos vas

perifricas, no debiendo demorar la colocacin de una va intrasea si fuera
necesario. El inicio de fluido terapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el
fallo multiorgnico. Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y se debe
asegurar una diuresis igual o mayor de 1 ml/Kg/h.
Aplicar vendajes fros estriles en rea quemada.
Aplicar sedantes y analgsicos (vigilando el estado neurolgico del nio )

o
Petidine 1 a 2 mg/kg/dosis EV N 1 dosis
Diazepan 0.3 mg/kg/dosis EV N 1,
Diclofenac 1 mg/kg/dosis N 1

1.
Instruir a los padres sobre las medidas preventivas en las diversas etapas del
desarrollo de los nios
2.
No poner al alcance de los nios material caliente. Ejemplo: Lquidos hirviendo,

cenizas, planchas, etc...
3.
Evitar el uso de prendas de vestir con materiales inflamables.
- 126
-
4.
Orientacin sobre el uso de la plvora
5.
Uso de bloqueadores solares con factor de proteccin solar >40 a la exposicin al sol.
6.
Lavado de manos luego del uso de ctricos en lugares de exposicin al sol
7.
No automedicar
8.
Aplicar abundante agua a temperatura ambiente sobre el rea quemada
9.
No dejar a menores de edad sin cuidados de un adulto( no dejarlos encerrados y con

llave)
CUERPO EXTRAOS EN NARIZ Y ODO.
CIE-10: T17, T16
DEFINICION
Presencia en nariz o en odo de objetos que pueden ser: inanimados (juguetes,
aretes, etc.), vegetales y animales.
Es frecuente que los nios se introduzcan en la nariz y odos, alimentos, lpices,
juguetes pequeos, gomas de borrar, trozos de papel, frijoles, piedras, trozos de
esponjas. El abandono y poco cuido de lo padres, es la causa de estos accidentes.
Estos accidentes muy difcilmente pueden llevar a la muerte.
La nariz es un sitio comn de cuerpos extraos en nios menores de tres aos; el
odo lo es en menores de ocho aos.
CLINICOS.
Nariz
Suelen localizarse en la zona anterior de la fosa nasal. Pueden ser asintomticos
durante un tiempo o producir una dificultad respiratoria nasal. Posteriormente,
debido a la infeccin, pueden producir una rinorrea ftida, mucopurulenta o
sanguinolenta. La secrecin ftida unilateral debe hacernos pensar siempre en un
cuerpo extrao. Se diagnostica por visualizacin directa mediante rinoscopio u
otoscopio. (1)
- 127
-
Odo
Suelen localizarse en los 2/3 exteriores del conducto auditivo externo (CAE). La
mayora son asintomticos. Pueden producir hipoacusia (si ocupan toda la luz del
conducto), otalgia, otorrea, otorragia, ruidos o chasquidos u otitis externa. (1)
Se diagnostican por otoscopia, ante el antecedente de introduccin, la clnica o
como hallazgo casual.
Generalmente no son necesarios.

Los nios con historia de cuerpo extrao en nariz u odo deben referirse
inmediatamente debido a que puede producirse perforacin de estructuras
anatmicas al liberar contenido el objeto que causa la obstruccin.
Odo: Los cuerpos extraos animados deben ser instilados con anestesia local en
spray (Lidocaina 10% en aerosol) o alcohol al 90% antes de referirse a un hospital
del MSPAS para su extraccin, a menos que se sospeche perforacin timpnica en
cuyo caso esta contraindicado. Se puede prescribir un analgsico por via oral:
acetaminofen 10 mg/kg/ dosis via Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 6- 8 horas
oral mientras es revisado por ORL.
Nariz: Los pacientes con cuerpo extrao en nariz deben referirse a ORL debido a
que su manipulacin puede obstruir vias areas.
REFERENCIAS
Se realizar referencia a hospitales del MSPAS todo cuerpo extrao en nariz u odo
para ser visto por especialista.

1.
La vigilancia estrecha de los padres en los nios es primordial para evitar la

introduccin de cuerpos extraos en nariz y odos.
- 128
-
2.
Hay que evitar que los nios manipulen objetos de tamao pequeo: semillas,
juguetes, caramelos, frijoles, etc.
CUERPO EXTRAO EN OJO.
CIE-10: T15
DEFINICION
Presencia de cualquier elemento extrao en el globo ocular o sus anexos.
EPIDEMIOLOGIA
No hay datos estadsticos de la frecuencia en el ISSS.
CLINICOS:
Se presenta dolor, lagrimeo, en ocasiones puede verse el cuerpo extrao. La
agudeza
visual
por
lo
general
se
encuentra
dentro
de
lmites
normales.
Complicaciones: penetracin e infeccin.

Signos sugestivos de perforacin ocular:
Prdida severa de la vision
Globo ocular deformado o aplastado
Expulsin de contenido ocular fuera del globo
Deformidad de la Pupila
Prdida de reflejo pupilar
Prdida de movilidad ocular
Cmara anterior superficial
Quemosis y conjuntiva abultada.

No se ingresarn pacientes a observacin.
El manejo para este grupo de pacientes se realizar de acuerdo a las siguientes
medidas (4):
- 129
-
1.
Los cuerpos extraos en la conjuntiva o la crnea requieren una exploracin de

toda la conjuntiva, incluyendo la eversin del prpado para visualizar la
conjuntiva tarsal superior.
2.
Si est muy superficial puede intentarse su eliminacin sin necesidad de

anestsico, lavando con suero fisiolgico a presin.
3.
Aplicar un antibitico tpico (cloranfenicol ungento oftlmico al 1%) y ocluir

el ojo durante 24-48 horas para su evaluacin por oftalmlogo en hospital de
MSPyAS
4.
Se debe sospechar un cuerpo extrao intraocular cuando encontramos los

signos
mencionados
anteriormente.
En
este
caso
debe
referirse
con
oftalmlogo de inmediato.
REFERENCIAS
Se har referencia a hospital de MSPAS que cuente con oftalmlogo:
1.
Si el cuerpo extrao est localizado en el eje visual (Lnea que se extiende

desde un punto central del campo visual hasta la fvea).
2.
Sospecha de cuerpo extrao intraocular.

1.
Todo cuerpo extrao en el ojo debe consultar inmediatamente.
2.
No intentar manipular o extraer el cuerpo extrao.
3.
Mantener alejados a los nios de reas de trabajo en donde existe riesgo de

produccin de fragmentos que puedan alojarse en el ojo (ferretera, carpintera,
talleres de construccin etc.)
4.
Cuidado en la manipulacin con objetos punzantes ( lpices, lapiceros, varillas,

antenas , hisopos etc. ).
- 130
-
CUERPO EXTRAO EN EL TUBO DIGESTIVO.

CIE-10: T18
DEFINICION
Es cualquier objeto no alimenticio deglutido por el nio.

La ingestin de cuerpos extraos constituye la segunda causa de indicacin de
endoscopia urgente en pediatra y puede considerarse un problema de salud
pblica.
Dentro de la edad peditrica la mayor incidencia se observa en nios menores de 5
aos. La edad media segn distintos autores est alrededor de 2,8 aos. La edad es
un factor de riesgo importante, ya que el 80% de las ingestiones accidentales
ocurre en la infancia.
Del total de cuerpos extraos ingeridos, se calcula que alrededor del 80% son
eliminados espontneamente por las heces ya que pasan sin dificultad por el tracto
digestivo.
El riesgo asociado a la ingestin de un cuerpo extrao depende de su tamao, su
forma, de dnde queda localizado y de su composicin (1).
CLINICOS:
1. La mayora de los pacientes estn asintomticos y el cuerpo extrao se
evacuar sin dificultad.
2. Es importante recalcar que se debe realizar una historia clnica exhaustiva
sobre el evento, tipo de cuerpo extrao y tiempo de evolucin.
3. Cuando se alberga en el esfago, el paciente estar ansioso y presentar
disfagia y/o sialorrea. Es importante asegurarse de que no haya signos de
cuerpo extrao en vas respiratorias.
4. Los bezoares son cuerpos extraos de naturaleza orgnica que pueden
aparecer por restos vegetales (fitobezoares), por ingestin de cabellos
- 131
-
(tricobezoares), y por administracin de leche en polvo con menor proporcin

de agua o deshidratacin (lactobezoares).
Rx simple de trax y abdomen.

No se ingresaran a observacin
I. Objetos Radiopacos (Ej. Monedas)

1. En nios grandes y de acuerdo al tamao del objeto, se instruir a los padres
y a los pacientes para que vigilen e investiguen la evacuacin del objeto e
informen
inmediatamente
de
sntomas
como
dolor,
hipersensibilidad,
obstruccin o signos de perforacin, para tomar las medidas diagnosticas y

teraputicas que procedan.
2. Radiografa de trax y abdomen (dependiendo de la localizacin del cuerpo
extrao) de control a las 4-6 horas. Si no hay variacin de localizacin se
referir a Hospital de mayor complejidad pues esto revela que el cuerpo
extrao no seguir el transito intestinal. Por el contrario, en caso de que el
cuerpo extrao siga su curso puede ser manejado ambulatoriamente en
control en consulta de emergencia.
3. Dependiendo del tipo de cuerpo extrao, del lugar de alojamiento del mismo
y tiempo de evolucin citar al paciente para reevaluacin.
II. Objetos Radiolucentes (Semillas, huesos)
4. Si nicamente hay historia de ingesta y paciente refiere poco dolor sin
sialorrea: dar a beber algo al nio , si deglute sin problema se puede dar de
alta con recomendaciones.
- 132
-
REFERENCIAS
Objetos Radiopacos:
1. En caso de ingesta de
objetos corrosivos (bateras de reloj) debe
realizarse referencia inmediata a hospital de MSPyAS

Objetos Radiolucentes
2. Estos no logran visualizarse en estudios radiolgicos por lo que en
aquellos pacientes con historia de ingesta de este tipo de cuerpo
extrao acompaada de sialorrea o dificultad a la deglucin: referencia
inmediata a Hospitales de MSPyAS para Rx con bario
3. Cuando el cuerpo extrao es cortante o puntiagudo como espinas de
pescado o huesos
con extremos afilados deber realizar pronta
referencia por mayor riesgo de perforacin de tubo digestivo.

1. Se debe evitar dar objetos pequeos como monedas, canicas, aritos,
juguetes que se puedan tragar.
2. Consultar inmediatamente a un establecimiento de salud si el nio traga
algn objeto.
3. Evitar que los nios menores de 5 aos ingieran frutas como mamones,
nances, jocotes, semillas etc.
- 133
-
CUERPO EXTRAO EN VIAS RESPIRATORIAS.

CIE-10: T17
DEFINICION
Es la aspiracin de un objeto - cuerpo extrao- y su alojamiento en la laringe, la
trquea o en los bronquios (1).
Revisiones publicadas, muestran una mayor incidencia del problema en edades
tempranas, generalmente por debajo de los 5 aos y sobre todo en menores de 2
aos, con predominio en varones.
La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el nio est
comiendo o jugando, y en presencia de otra persona.
Entre un 60%- 80% de los casos los cuerpos extraos suelen corresponder a
vegetales (frutos secos, sobre todo el cacahuete, 48-52%) siendo menos frecuente
otros, como restos alimenticios, objetos metlicos, de plstico, globos etc.
La mayora de las series coinciden en que la localizacin ms frecuente es el
bronquio principal derecho.
El ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales
en
menores
de
un
ao,
siendo
asimismo
significativa
la
prevalencia
de
encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin.

CLINICOS:
Aunque es de utilidad contar con los antecedentes de aspiracin, la

ausencia de datos positivos no excluye la presencia de cuerpo
extrao.
La obstruccin respiratoria aguda secundaria a material en la regin

laringotraqueal, da por resultado insuficiencia respiratoria aguda que
pone en peligro la vida. Puede haber cianosis, apnea, estridor,
sibilancias, tos y disfona. En ocasiones aparecen petequias faciales,
como reaccin secundaria al incremento de la presin intratorcica.
- 134
-
Sobreviene obstruccin subaguda en caso de cuerpos extraos

bronquiales
rara
vez,
obstruccin
parcial
del
segmento
laringotraqueal. Desde el punto de vista clnico el paciente desarrolla

atrapamiento del aire, sibilancias, cianosis y voz apagada, lo mismo
que tos. A menudo hay tambin atelectasia.
Rx de trax de acuerdo al lugar donde se encuentra alojado el cuerpo
extrao.
Nota: Estudios realizados en Hospital Nacional de nios Benjamn Bloom
en una revisin de 10 aos han demostrado que la historia clnica es
ms importante que la radiografa pues del 100% de los casos de
Cuerpo extrao en vas respiratorias, nicamente el 33% fueron
confirmados
por
Rx,
el
resto
presentaba
hallazgos
radiolgicos
negativos a cuerpo extrao. Por tanto la historia clnica completa es

fundamental en el diagnostico de estos casos.

Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas.
Se trata de una situacin de obstruccin parcial en la que se logra el

intercambio de aire adecuado.
Aunque presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocarlo en

posicin incorporada, y estimularle para que siga tosiendo, no debiendo
jams realizar maniobras de extraccin.
Observar cuidadosamente si expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario,

se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel
de conciencia para iniciar maniobras de desobstruccin.
Nio/lactante consciente, con tos no efectiva.

En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo
respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao.
- 135
-
Maniobras de desobstruccin.
El objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extrao,
sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado. Por
ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras
aunque el objeto no haya sido expulsado.
En el lactante:
1- Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca
abajo), (figura 1), apoyndolo sobre el antebrazo, con la mano sujetndolo
firmemente por las mejillas y con los dedos ndice y pulgar para mantener la cabeza
ligeramente extendida y la boca abierta. Para conseguir que la cabeza se encuentre
ms baja que el tronco, en posicin de sentado, se puede apoyar el antebrazo
sobre la pierna (muslo) flexionndola. Una vez colocado se golpear cinco veces
con el extremo proximal de la palma de la otra mano en la zona interescapular,
debiendo ser estos golpes rpidos y moderadamente fuertes (figura 1).
Figura N 1
2- Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabeza se coloca al lactante en

decbito supino (boca arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el
- 136
-
cuello y la cabeza con la mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el
tronco se apoyar el antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se
realizarn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio), situados en
direccin a la cabeza, justo debajo de la lnea intermamilar. No se deben realizar
compresiones abdominales en el lactante por el riesgo potencial de rotura de
vsceras (figura 2).
Figura N 2
3- Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del
lactante, su estado de conciencia, su respiracin (ver, or, sentir) y la presencia o
no de tos (esfuerzo respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si
hay algn objeto en la misma y si ste es accesible o no, para su eventual
extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar ms de 10 segundos.
Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con tos
inefectiva hay que repetir las maniobras.
- 137
-
En el nio:
La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por
abdominales
(maniobra
de
Heimlich)
con
el
fin
de
aumentar
la
las
presin
intrabdominal y as, indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se

realiza con el nio en bipedestacin (en decbito supino si est inconsciente).
1.- Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia
delante, se darn 5 golpes a nivel interescapular.
2.- Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5
compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del
nio, sujetndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax
del nio, manteniendo los codos separados de las costillas del nio para evitar
posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la mano en forma de puo
con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio,
entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar
un movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este
movimiento ha de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la
presin y movilizar el cuerpo extrao (figura 3).
Figura N 3
- 138
-
3.- Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio,
observando si est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si est
consciente y con tos ineficaz se han de repetir las maniobras hasta que empiece a
toser y a realizar esfuerzos respiratorios con ms fuerza o, por el contrario, pierda
la conciencia.
Nio/lactante inconsciente
Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. Ver
procedimiento de RCP avanzada que aparece como anexo en EL presente
documento.
Intubar con oxigeno al 100% antes de referir pues an cuando paciente
persista obstruido, esta maniobra va a garantizar la permeabilidad al
menos parcial de va area.
REFERENCIAS
a. Ante una sospecha fundada de cuerpo extrao en la va area, se debe
efectuar referencia a un hospital del MSPAS que cuente con los medios para
realizar procedimientos que permitan confirmar el diagnstico y extraerlo.
b. Nio/lactante inconsciente, previa asistencia con maniobras de parada
cardiorrespiratoria y estabilizacin, con tubo orotraqueal y oxigeno al 100%,
refirindose de inmediato al MSPAS.
1. Evitar que los nios coman, jueguen, anden o lloren con objetos en su boca.
2. Evitar que los nios jueguen con objetos pequeos (botones, tornillos,
fichas.) o fcilmente desmontables, as como con globos (los globos son un
riesgo particular en los ms pequeos ya que pueden morder el globo inflado
y aspirar los fragmentos mientras se asustan de su rotura).
3. Dar a los nios alimentos adecuados a su edad evitando la administracin de
frutos secos en los menores de 4-5 aos.
4. Ensear a los nios a masticar despacio y correctamente, evitando que se
ran y hablen cuando comen.
- 139
-
5. Dentro de lo que debe incluir la educacin sanitaria es conveniente tambin

ensear e instruir a toda la poblacin en las maniobras de desobstruccin de
la va area.
Fin cuerpo extrao en vias respiratorias
- 140
-
CAPITULO VII. ENFERMEDAD DELSISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
CONVULSIONES EN NIOS.
CIE- 10: G40
DEFINICION.
Es un cambio sbito en el comportamiento provocado por una actividad elctrica
anormal en el cerebro.
EPIDEMIOLOGIA, FRECUENCIA Y MORTALIDAD.
Las convulsiones son un trastorno comn en la edad peditrica y ocurren en un 35% en los nios. La epilepsia ocurre en un 0.5 a 1% de la poblacin e inicia en la
infancia en un 60% de los casos.
CLINICOS
TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas
CRISIS PARCIALES (FOCALES)
Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
- Motoras
- Con signos somatosensoriales (visuales, auditivos, olfatorios,
gustativos, vertiginosos)
- Con sntomas autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas.
CRISIS GENERALIZADAS
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)
CRISIS INCLASIFICABLES
Fuente: Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra, AEP; 2000. Espaa. (1)
- 141
-
TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsiones segn la edad

Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y
nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de

anticonvulsivantes.
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)
TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto. Se definen como crisis convulsivas asociadas a fiebre que
ocurren entre la edad de 6 meses y 5 aos (mayor frecuencia entre 18-24
meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin
antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin. En relacin con el pronstico, se dividen en crisis febriles
simples (generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales,
duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin
lenta del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas
tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales
factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de edad y los
antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.
Causas de la fiebre. Son los procesos infecciosos habituales en este
grupo de edad: las infecciones respiratorias de vas altas y las
gastroenteritis agudas.
Tratamiento. Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su
carcter benigno suelen ceder espontneamente antes de ser atendidas por
el mdico.
Indicaciones de puncin lumbar. Nios menores de 12 meses, crisis
- 142
-
complejas y signos de meningitis.

EEG. No debe realizarse en las crisis simples ya que no detecta el riesgo
de desarrollar epilepsia. Est indicado en las crisis complejas a los 7 das
del episodio.
Profilaxis. El tratamiento profilctico con diacepam rectal (0,3 mg/kg/da
c/12 horas; mx: 10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya
que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden interferir con
la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco. Su indicacin
principal son los nios con antecedentes de convulsiones febriles
prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la
aparicin de crisis. La mejor profilaxis es una explicacin adecuada a los
padres sobre la significacin de las crisis febriles.
Pronstico. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente
superior a la poblacin general (0,4%). En este sentido, los factores de
riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa y crisis febriles complejas.
TRATAMIENTO MEDICO EN UNIDAD MEDICA Y OBSERVACION DEL ISSS
TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis

convulsivas
1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABCs).
Va area: Mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Va area permeable
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, VALORAR
intubacin endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin
pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va I.V.
S. glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva).
3. Si existe hipoglucemia: Administrar suero glucosado 50% 1 ml/kg. i.v.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva (*).
Min. 0-5 Diacepam 0,3 mg/kg I.V. en 2-4 min (mx: 10 mg) 0,5 mg/kg
rectal.
Min. 5-10 Repetir la dosis de diacepam.
Min. 10 Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. (mx: 1 g) en 10-20 min.
Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30 Fenitoina 10 mg/kg I.V. fenobarbital 15-20 mg/kg I.V.
A partir de este tiempo si las convulsiones no ceden se considera un status
epilptico debindose proceder a la induccin de un coma barbitrico. Cuando la
crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que exista
- 143
-
alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo,

infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.
NOTA: Se Recomienda utilizar Diazepam o midazolam.
Dosis de Midazolam: 0.2mg/Kg EV lento sin diluir Dosis mxima 5mg por dosis.
(*) En los neonatos, el primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg
I.V. en 5-10 min; esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin
no ha cedido. En este grupo de edad debe descartarse otra causa.
A.
Paciente epilptico conocido: se estabilizar y se referir a unidad de

emergencia hospital de segundo o tercer nivel del MSPAS.
B.
Paciente en crisis convulsivas por primera vez sin fiebre: impregnar con
fenitoina y dar referencia a unidad de emergencia de hospital de segundo o
tercer nivel del MSPAS.
C.
En menores de 18 meses segn estado neurolgico se referir a unidad de

emergencia hospital de segundo o tercer nivel del MSPAS para descartar
neuroinfeccin.
D.
Convulsin febril complicada: referir a unidad de emergencia hospital de

segundo o tercer nivel del MSPAS previa estabilizacin.
EXAMENES DE CONTROL
Estos estarn determinados de acuerdo a la causa de las convulsiones y al
seguimiento establecido al paciente.
Las medidas que todo paciente debe de seguir para su auto cuidado son:
Tomar su medicamento en forma constante.
No suspender ni cambiar tratamiento.
Asistir a sus controles con el mdico.
No disminuir ni aumentar dosis de medicamentos si no le ha sido indicado.
Mantener siempre su medicamento a disposicin inmediata para tomarlo en

casos de crisis.
No ingresar a lugares cerrados o mantenerse bajo llave.
Vigilancia constante por parte de los padres o encargados.
- 144
-
Fin de convulsiones en nios
- 145
-
CAPITULO VIII. ENFERMEDAD MEDICO QUIRURGICA
ABDOMEN AGUDO.
CIE-10: R10
DEFINICION:
El abdomen agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,
generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo
inminente para la vida del paciente
El nio con un proceso abdominal agudo presenta problemas que no se observan en
los adultos y, an ms, las causas de estos, varan de acuerdo a su edad. En los
primeros das de la vida, las anomalas digestivas congnitas (presentes en
aproximadamente 1 de cada 5000 recin nacidos) constituyen la causa ms
importante de abdomen agudo. A mayor edad, son ms frecuentes los problemas
adquiridos. Ahora bien, tanto cuadros congnitos como adquiridos son difciles de
diagnosticar,
sobretodo
en
lactantes
nios
muy
pequeos,
debido
fundamentalmente, a la dificultad de obtener la informacin clnica adecuada. Debe

reconocerse que el abdomen agudo obedece a causas mdicas y a causas
quirrgicas, ms adelante se har nfasis en esta consideracin.
De acuerdo a la edad los problemas quirrgicos se distribuyen de la manera
siguiente:
1. Periodo neonatal: Asociado a:
1.1. Anormalidades congnitas: atresias, mal rotaciones, duplicaciones, etc.
1.2 Infecciosas: peritonitis, perforaciones, enterocolitis necrotizante.
1.3 No infecciosas: hernias diafragmticas, vlvulos, etc.
- 146
-
2. Lactantes. Dentro de los ms frecuentes se encuentran: invaginaciones

intestinales, hernia inguinal incarcerada, vlvulos del intestino medio, divertculos
de Meckel.
3. Pre-escolar y escolar. Apendicitis aguda, divertculos de Meckel, trauma
abdominal cerrado, peritonitis primaria, obstruccin por scaris o bridas.
4. Adolescencia: apendicitis aguda, trauma abdominal, colecistitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, embarazo ectpico
roto, etc.
CLINICOS
Signos y sntomas de abdomen agudo:
El cuadro clnico que se presenta en el abdomen agudo, puede estar asociado a una
serie de signos y sntomas, tales como:
1. Dolor abdominal, el cual puede ser:
Continuo (apendicitis aguda, peritonitis).
Tipo clico (invaginacin intestinal, obstruccin, colitis, clico renal o

biliar).
Dolor a la presin por la palpacin.
Dolor a la descompresin, el cual se presenta en los casos avanzados,

por irritacin peritoneal ( signo de rebote )
La persistencia del dolor abdominal continuo por ms de 6 horas se debe descartar

abdomen agudo quirrgico.
2. Vmitos: En las obstrucciones bajas pueden ser de aspecto fecaloides, y son de
carcter tardo. Se pueden presentar posteriores al dolor en la apendicitis; pueden
ser de aspecto bilioso en caso de peritonitis u oclusiones medias. Los vmitos son
tempranos en las obstrucciones intestinales altas.
3. Fiebre: Se presentan inicialmente como una simple febrcula, y a medida que
avanza el cuadro clnico, se puede llegar hasta casos de una verdadera hipertermia.
4. Distensin abdominal: La distensin se puede considerar de dos grandes
tipos:
Gaseosa (obstruccin intestinal).
- 147
-
Liquida (peritonitis).
5. Alteracin del Peristaltismo: Dependiendo de la patologa que cause el cuadro

de abdomen agudo, estas se pueden presentar as:
Aumento, inicialmente en las obstrucciones del recin nacido y en los

invaginaciones intestinales del lactante.
Disminuye, en los casos de perforacin, peritonitis o en el caso de leo

paraltico.
6. Diarrea: Esta se puede presentar en casos especficos de irritacin abdominal,

como en los abscesos plvicos y peritonitis. La diarrea por si misma puede producir
abdomen agudo.
7. Constipacin: Esta se presenta en las obstrucciones intestinales e leo
adinmico, por fecalitos en estreidos.
8. Anorexia: Esta se presenta, especialmente en los nios mayores, en cambio en
los lactantes se presenta como rechazo a los alimentos.
9. Masa palpable: Se pueden presentan en los siguientes casos:
Invaginacin intestinal.
Obstruccin por scaris.
Plastrn apendicular ( mas frecuentes en escolares )
Torsin de ovario.
Tumores abdominales.
10. Edema de pared intestinal este se puede presentar en:
Enterocolitis necrotizante aguda.
Peritonitis del lactante.
11. Sntomas urinarios: estos se presentan como asociados a los cuadros de:
Apendicitis
Abscesos con irritacin vesical.
Clicos renal por litiasis
Torsin testicular.
Hernias incarceradas
12. Sangrado rectal: este se presenta asociado a:
Invaginacin intestinal.
Divertculo de Meckel.
- 148
-
Colitis ulcerativa.
Enfermedad de Crohn.
Entero colitis necrotizante.
Ulceras intestinales.
Tambin se asocian al cuadro de abdomen agudo los siguientes sntomas:
Irritabilidad.
Palidez.
Taquicardia.
Deshidratacin.
Choque.
Diagnostico diferencial
Se debe de establecer un diagnostico diferencial, que ayude a establecer una
diferencia entre las patologas mdicas que producen un abdomen agudo mdico,
de aquellas patologas quirrgicas que provocan un abdomen agudo quirrgico:
1. Digestivas: Gastroenteritis aguda, adenitis mesentricas, hepatitis aguda,
alergias gastrointestinales, clicos, fecaloma.
2. Respiratorias: neumona de base derecha, pleuritis, asma.
3. Genito urinarias: litiasis urinaria, pielonefritis, glomerulonefritis aguda,
hidronefrosis, hidro o hematocolpos.
4. Cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis.
5. Otras
patologas
menos
frecuentes:
acidosis
diabtica,
artritis
reumatoidea, drepanocitosis, fiebre reumtica, hipoglicemia, insuficiencia

adrenal, poliarteritis nodosa, porfiria, intoxicaciones, prpura de Henoch
Schonlein.
MANEJO EN UNIDAD MDICA DEL ISSS:
Ante la sospecha clnica de abdomen agudo debern realizarse los siguientes pasos:
Exmenes iniciales:
Hemograma.
General de orina.
General de heces
Evaluar segn el caso:

- 149
-
Bioqumica sangunea: Transaminasas, bilirrubina
Estudios radiolgicos: Radiografa simple de trax y abdomen.

CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACIN DEL ISSS
Pacientes estables en quienes:
Exista duda diagnstica.
Requieren mayor tiempo de observacin
Necesitan completar estudios de laboratorio y gabinete
Riesgo social
MANEJO EN OBSERVACION DEL ISSS

Rgimen peritoneal hasta descartar complicaciones u origen del abdomen agudo.
Re-evaluar estado general y abdominal las veces que sea necesario hasta tomar
conducta definitiva.
Lquidos
endovenosos
de
mantenimiento
para
corregir
el
trastorno
hidroelectroltico, de acuerdo a frmula de Holliday-Seagar

De preferencia, no prescribir antibiticos analgsicos o anti espasmdicos en
cuadros incipientes sin diagnstico definitivo
Prescribir exmenes de laboratorio y gabinete de acuerdo al cuadro clnico
individual que en cumplimiento de las regulaciones vigentes contribuyan al
adecuado y oportuno manejo del caso.
Se realizar referencia a hospitales del MSPAS:
1. Abdomen agudo que requiera manejo en hospitalizacin. (aislamiento,
enfermedades de base del paciente etc.)
2. Abdomen agudo quirrgico.
3. Paciente que no responda a las medidas de tratamiento inicial.
4. Paciente que no se estabiliza en las primeras 24 horas.
Explicar a los padres en qu consiste la patologa del paciente y la importancia

de su tratamiento ya sea este medico quirrgico.
Evitar uso de analgsicos/ automedicacin
Explicar a los padres el porqu
el nio debe permanecer nada por boca
mientras se mantenga la sospecha de abdomen agudo.

- 150
-
Abdomen agudo
- 151
-
CAPITULO IX. ENFERMEDAD ALERGICA

ANAFILAXIA.
CIE-10: T78.2
DEFINICIN:
Es un sndrome clnico agudo que se produce como consecuencia de la interaccin
de un alergeno y un paciente que es hipersensible a l, a veces de inicio brusco y a
menudo amenaza la vida, afectando mltiples sistemas orgnicos.
La
verdadera
incidencia
prevalencia
de
las
reacciones
anafilcticas
es
desconocida.
Los factores que predisponen a un individuo a una respuesta anafilctica
permanecen sin aclararse y no existe asociacin con edad, sexo o localizacin
geogrfica. En nios la causa de muerte por anafilaxia es por edema laringeo.
Etiologa:
Medicamentos:
penicilinas,
cefalosporinas,
tetraciclinas,
lidocaina,
aspirina,
Ibuprofeno, sulfas, cloranfenicol, Indometacina, fenilbutazona.

Biolgicos:
extractos
de
alergenos
usados
para
pruebas
cutneas,
gammaglobulinas, vacunas, sangre.

Agentes diagnsticos: material de contraste yodado.
Alimentos: Ingesta de huevos, mariscos, chocolate, leche, nueces, ctricos.
Insectos: Piquetes de hormigas, abejas, avispas
CRITERIOS CLINICOS:
1) Manifestaciones clnicas segn tiempo evolucin:
-
Inmediatas: Inicio de minutos a menos de 1 hora.
Tardas: de 4 8 horas.
2) Manifestaciones clnicas segn rgano afectado:

-
Locales: urticaria, angioedema.
Sistmicas: tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo, piel.
1) Manifestaciones clnicas segn la severidad:

- 152
-
Reacciones leves sistmicas: cosquilleo, hormigueo, prurito (manos y pies),

sensacin de calor, congestin nasal, edema de parpados, estornudos,
lagrimeo.
Reacciones moderadas sistmicas: sntomas de reaccin leve mas la

presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema de laringe,
disfona,
urticaria
generalizada,
nusea,
vmito,
prurito
generalizado,
ansiedad.
-
Reacciones severas sistmicas: puede ser de inicio sbito o progresar de

leve o moderada a severa, broncoespasmo severo, disnea progresiva, edema
larngeo con ronquera, estridor, cianosis y puede llevar hasta paro
respiratorio.
Alteraciones
gastrointestinales
severas
(clicos,
diarreas,
vmitos, incontinencia fecal); convulsiones (por irritacin SNC o hipoxia),

colapso cardiovascular con hipotensin, choque y coma.
MANEJO EN UNIDADES MDICAS DEL ISSS:

Casos leves: manejo ambulatorio
-
Interrupcin de la administracin del agente causal si es medicamento.
Prednisona 0.5 mg/ kg/ dia v.o. por 2-3 dias.
Clorfeniramina 0.3 mg/ kg/ da v.o. dividido cada 8 horas.
Control en 48 horas.
Casos moderados:
-
Referencia
unidad
con
observacin
del
ISSS
previa
comunicacin
telefnica.
-
Si esta disponible aplicar la primera dosis de esteroide: Hidrocortisona IV. 710 mg/ kg/ dosis o metilprednisolona IV. 2-3 mg/ kg/ dosis.
CRITERIOS DE INGRESO A OBSERVACIN DEL ISSS.

-
Paciente con angioedema (periorbital y perioral) severo.
Paciente con urticaria moderada.
Paciente con broncoespasmo, sin signos de insuficiencia respiratoria.
Paciente que no ha respondido satisfactorio a manejo ambulatorio
- 153
-
Paciente que necesitan mayor tiempo de observacin.
MANEJO EN OBSERVACIONES PEDIATRICAS

- Interrupcin de agente causal (si es medicamento)
-
Dieta hipoalergnica: evitar alimentos liberadores de histamina (ctricos,

mora, fresas y derivados, colorantes, durazno y trigo)
Vigilar estado hemodinamico (Frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin

arterial, perfusion perifrica)
Acceso venoso perifrico: Lquidos de mantenimiento segn formula Holliday

Seagar
Antihistamnicos: Clorfeniramina 0.20 mg/kg/dosis Endovenoso dividido en 3

o 4 dosis (Max. 5 mg)
Esteroides: Metilprednisolona 2m/kg/dosis EV #1 luego 1-2 mg/kg/dosis

cada 6 horas Hidrocortisona 7-10 mg/kg/dosis EV cada 6 horas
Terapia de mantenimiento:
Los esteroides y antihistamnicos, una vez dado de alta el paciente

debern continuarse por un tiempo de 3- 4 dias.
Anotar en el expediente el posible alergeno.
Continuar con dieta hipoalergnica (ya mencionada)
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente que responde al tratamiento y se observa franca mejora clnica y
estabilidad hemodinmica.
Casos Severos:
Cuando se presente un caso de anafilaxia o compromiso severo en las
diferentes emergencias peditricas se realizar Referencia a hospitales de
2 o 3 nivel de la red publica del MSPyAS., previa estabilizacin con las
medidas que se detallan a continuacin:
1. A B C
(via area, respiracin, circulacin ) : Apertura de via area,
ventilacin con bolsa mascara , Oxigeno al 100%

2- Colocar en posicin trendelemburg.
3- Acceso venoso
- 154
-
4- Adrenalina en solucin acuosa y a una dilucin de 1:1000, dosis de 0.01 ml/

kg/ dosis, IM/EV, mximo 0.3 ml, c/ 15 20 minutos dependiendo de la
evolucin mximo 3 dosis.
5- Torniquete: en caso que la reaccin de anafilaxia sea por picada de insecto
o inyeccin se coloca en una situacin proximal al sitio de la picada o
inyeccin y se libera 1-2 minutos cada 10 minutos.
6- Antihistamnicos: clorfeniramina IM, IV 0.25 mg/ kg/ dosis #1
7- Corticosteroides: Hidrocortisona IV inicialmente 10-15 mg/ kg/ dosis,
metilprednisolona IV inicialmente 2-3 mg/ kg/ dosis

8- Si hay shock: Solucin salina normal 20cc/kg/dosis #1
9- Si hay broncoespasmo: nebulizaciones con salbutamol de solucin al 5%
mnimo 5 gotas y mximo 10 gotas en 3 cc de SSN segn necesidad y estado
clnico.
Paciente con compromiso moderado del aparato cardiovascular que no

responde al tratamiento
Paciente con compromiso del aparato respiratorio con edema laringeo o

estridor.
Si no mejora con tratamiento convencional en rea de observacin.
Cuadros con compromiso severo o anafilaxia.
Evitar el contacto con el alergeno (si se conoce).
Mencionarle todos los posibles alergenos para que tome sus precauciones.
Ensear a que aprenda a reconocer los signos de una anafilaxia para que
consulte inmediatamente.
Registrar en expediente la causa que origino la anafilaxia en un lugar visible.
Pacientes con cuadros alrgicos especficos a un agente en particular se

debern referir a consulta externa de alergias de MSPyAS
- 155
-
Anafilaxia
- 156
-
CAPITULO X. ENFERMEDADES POR TRASTORNO ELECTROLTICO Y

EQUILIBRIO ACIDO BASE
ESTADO DE CHOQUE
CIE-10: R571
DEFINICIN:
Es un estado clnico caracterizado por una insuficiencia circulatoria aguda, que
determina un suministro de sangre deficiente, para proporcionar una adecuada
perfusin tisular.
El shock es una condicin clnicamente frecuente, aunque no hay datos estadsticos
registrados que documenten la prevalencia real de esta condicin.
Puede ser
una causa de muerte debido a que es el resultado final de muchas
condiciones patolgicas de base que afectan a la niez.

La hipovolemia es la causa mas frecuente de choque en nios.
CLASIFICACION
1.
Clasificacin Etiolgica del choque

a) Choque Hipovolmico: Se caracteriza por tener un volumen intravascular
disminuido que puede ser debido a deshidratacin, hemorragia y prdidas
de lquidos al tercer espacio; este ultimo en condiciones clnicas como
quemaduras.
b) En el choque hemorrgico que es un tipo de choque hipovolmico puede
catalogarse segn la perdida hemtica en los siguientes grados:
Grado I: perdida sangunea menor de 750 cc.
Grado II: perdida sangunea de 750 cc 1500 cc.
Grado III: perdida sangunea de 1500 cc 2000 cc.
Grado IV: perdida sangunea mayor de 2000 cc.
c) Choque
Cardiognico:
Se
caracteriza
por
disfuncin
miocrdica.
Generalmente el volumen intravascular es adecuado o hasta aumentado,

- 157
-
pero la funcin miocrdica inadecuada limita el volumen latido y gasto

cardiaco. Puede ser debido a patologas cardiacas congnitas o adquiridas.
d) Choque Distributivo: Se caracteriza por una distribucin inapropiada del
volumen sanguneo. En este se incluye choque sptico, anafilctico y
neurognico.
2.
Clasificacin Fisiolgica del choque (1)

a) Choque Compensado: Estado clnico de perfusin tisular inadecuada para
suplir las demandas metablicas con niveles de presin arterial en rangos
normales.
b) Choque Descompensado: Estado clnico de perfusin tisular inadecuada con
signos clnicos de hipotensin arterial.
Valores Normales de Presin Arterial segn edad
Edad
PA Sistlica
PA Diastlica
(mm de Hg)
(mm de Hg)
RN(96 horas)
60 - 90
20 - 60
Lactante(6 m)
87 - 105
53 - 66
Nio(2 aos)
95 - 105
53 - 66
Escolar(7 aos)
97 - 112
57 - 71
Fuente: Guas Clnicas para la atencin de las Principales Enfermedades Peditricas

en el segundo nivel de atencin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
San Salvador, Octubre de 2006. (1)
Frecuencia Cardiaca Normal en nios segn edad

Edad
Media
Rangos
0 3 meses
140
85 - 205
3 meses a 2 aos
130
100 - 190
2 a 10 aos
80
60 - 140
Fuente: Guas Clnicas para la atencin de las Principales Enfermedades Peditricas
en el segundo nivel de atencin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
San Salvador, Octubre de 2006. (1)
- 158
-
CLINICOS:
Manifestaciones tempranas
(Fase caliente e hiperdinmica)
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Extremidades calientes
Pulsos fuertes
Llenado capilar normal
Presin arterial normal o elevada
Diuresis normal o elevada
Confusin mental
Manifestaciones tardas
(Fase fra e hipodinmica)
Taquicardia
Depresin respiratoria
Hipotermia
Extremidades fras
Pulsos dbiles
Llenado capilar lento (mas de 2
segundos)
Hipotensin arterial
Oliguria: diuresis menor 1 ml /hora
Letargia o coma
Dr. Erwin Leal; Manual de Normas del Servicio de Emergencia Peditrica del
Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela. 2001.(2).
TRATAMIENTO MEDICO UNIDADES MEDICAS Y OBSERVACIN

1. ABCD:
A: manejo adecuado de la va area.
B: valoracin y apoyo de la respiracin.
C: Valoracin y apoyo de la circulacin. De preferencia canalizar 2 venas. Si no
es posible, realizar acceso intraseo.
D: valoracin neurolgica.
2) Expansin de volumen:
1. Iniciar con cristaloides, solucin salina normal o solucin de lactato de Ringer
en carga ultrarrpida de 20 ml. /kg. /dosis en bolus en 5-20 minutos, hasta
un mximo de 3 dosis; esto con vigilancia estricta de sus signos vitales y
estado general.
2. En el caso de nios victimas de traumatismos con perfusin inadecuada
despus de 40-60 ml/ kg de SSN o lactato de Ringer, administrar sangre
completa a 20 ml/ kg/ dosis o glbulos rojos empacados a 10 ml/ kg/ dosis.
Nota: El manejo en unidades mdicas y en hospitales con observacin ser
el mismo: estabilizacin, y luego referencia a hospitales de segundo
tercer nivel del MSPAS.
- 159
-
ACCESO INTRAOSEO (3):

La cavidad medular se compone de mdula sea y sinusoides venosos que drenan
en un canal venoso central. Este ltimo se comunica con la circulacin venosa
central a travs de venas emisarias (Figura 1). Los lquidos y medicamentos
inyectados en el espacio medular pasan rpidamente hacia la circulacin venosa y
el inicio de accin es similar a la administracin venosa. Cuando estos ltimos se
administran, deben ser inyectados a presin para superar la resistencia de las
venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulacin general a
travs de vasos microscpicos de la cortical sea. La velocidad mxima de infusin
vara desde 11 ml/min con gravedad usando una aguja calibre 16, hasta 41 ml/min
utilizando una aguja calibre 13 bajo 300 mmHg de presin.
Acceso intraseo Figura 1
INDICACIONES PARA REALIZAR ACCESO INTRAOSEO (3)
Paro cardio-respiratorio
Choque descompensado
Convulsiones intratables
Tcnicas de Insercin
Se han descrito diferentes sitios para la colocacin de la aguja intrasea. La
superficie plana antero-interna de la tibia aproximadamente 1-3 cm por debajo
- 160
-
de la tuberosidad tibial es el sitio preferido para lactantes y menores de 6 aos,

porque la cavidad medular en esa localizacin es grande y la posibilidad de
lesin de tejidos adyacentes es mnima.
Los sitios alternos incluyen el fmur
distal, malolo medial y espina ilaca antero-superior.
En nios mayores y
adultos se puede insertar, adems de la tibia proximal, en la distal, radio y

cbito distal y espina ilaca antero-superior.
Descripcin del procedimiento:
1.
Localizacin del sitio de insercin. Si es en la tibia proximal debe localizarse

1-3 cm debajo de la tuberosidad, en la superficie interna (aproximadamente
1 travs de dedo por debajo e inmediatamente por dentro de la tuberosidad
tibial) en donde se encuentra el hueso inmediatamente por debajo de la
superficie cutnea.
2.
Lavarse las manos
3.
Colocarse guantes y limpiar la piel con solucin antisptica
4.
Apoyar la pierna sobre una superficie firme
5.
Sujetar el muslo y la rodilla por fuera y por arriba del sitio de insercin con la
mano no dominante.
6.
Identificar nuevamente la superficie plana de la tibia.
7.
Introducir la aguja a travs de la piel que cubre la superficie plana

anterointerna de la tibia ya identificada (Utilizar agujas de osteoclisis N 16)
8.
Hacer avanzar la aguja a travs de la cortical sea del segmento proximal de

la tibia orientndola 90 grados con respecto al eje del hueso con esta
angulacin dirigida en forma discreta hacia los pies para evitar la placa
epifisiaria, aplicando un movimiento rotacional como taladro suave pero
firme.(Figura 2)
9.
Avanzar la aguja hasta cuando se sienta una prdida sbita de la resistencia

al movimiento de la aguja. Habitualmente esto indica el ingreso a la cavidad
de la mdula sea.
10. Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.
- 161
-
11. Aspirar y comprobar la extraccin de mdula sea. Este material obtenido no

debe ser desechado porque es til para anlisis de gases sanguneos,
qumica, cultivos etc.
12. Fijar la aguja e inyectar 10 cc de solucin fisiolgica. Evaluar cualquier signo
de aumento de la resistencia a la inyeccin, aumento del permetro de la
extremidad.
13. Si es exitoso el procedimiento, conectar la extensin preparada y unir el
equipo de infusin a la aguja.
14. Si la inyeccin de prueba muestra que no es exitosa debe retirarse la aguja e
intentar el procedimiento en la otra pierna.
15. Retirar la aguja intrasea tan pronto como se logre un acceso intravenoso
seguro para la situacin que motiv esta ruta. (Acceso venoso central
perifrico).
Figura 2
Para el fmur distal, la insercin se efecta en la lnea media, 2 a 3 cm por arriba
de los cndilos femorales; la aguja se dirige en sentido ceflico para evitar
lesionar el cartlago de crecimiento.
Se considera que la introduccin es exitosa y la aguja esta en la cavidad medular
si se observan las siguientes condiciones (Figura 3):
- 162
-
1. Hay prdida sbita de la resistencia cuando la aguja atraviesa la cortical

del hueso hacia la mdula.
2. La aguja permanece fija sin ayuda.
3. Es posible aspirar mdula sea hacia una jeringa (aunque esto no siempre
se consigue)
4. El lquido fluye libremente sin evidencia de infiltracin subcutnea
(aumento del permetro de la extremidad, edema etc.).
Figura 3
Las agujas ideales son aquellas diseadas para uso intraseo. Como en
oportunidades es difcil su consecucin se utiliza la aguja para biopsia tipo Illinois
y la aguja de aspiracin de mdula sea tipo Jamshidi. No se recomiendan las
agujas de puncin lumbar cortas de gran calibre con estilete para uso intraseo
porque tienen paredes delgadas y se doblan con facilidad. Igualmente las agujas
hipodrmicas estndares suelen obstruirse con hueso y mdula sea. Sin
embargo, en situaciones de emergencia si no hay otras alternativas podran llegar
a utilizarse.
Medicamentos que se pueden administrar por Va Intrasea
Adrenalina
Antibiticos
Antitoxinas
Atracurio
Atropina
Bicarbonato de
sodio
Calcio (gluconato,
Heparina
Isoproterenol
Lidocana
Lorazepam
Lactato Ringer
Fenitoina
Noradrenalina
Propanolol
- 163
-
cloruro
Dexametasona
Dextrn 40
Diazoxido
Dopamina
Dobutamina
Pentotal
Succinilcolina
Sangre total
Todo paciente que se reciba en estado de choque, se estabilizar para luego ser
referido a establecimientos de mayor complejidad: hospitales de segundo o tercer
nivel del MSPAS.
Informar a las madres sobre enfermedades que pueden complicarse con choque:
diarreas, enfermedades crnicas, infecciones, dengue, hemorragias.
Consultar lo ms pronto posible cualquier enfermedad que pueda conllevar a

shock.
Educacin
sobre
hbitos
higinicos
para
evitar
infecciones
gastrointestinal que puedan llevar a deshidratacin y choque.
- 164
-
del
aparato
Perfusin
sistmica y
entrega de
oxigeno
inadecuados
Clasifique
fisiolgicamente el choque
Choque Compensado
Signos clnicos de fase caliente: taquicardia,
taquipnea, fiebre, piel caliente, pulsos fuertes,
llenado capilar < 2 segundos, diuresis normal,
presin arterial normal o ligeramente elevada,
confusin mental.
Choque Descompensado
Signos clnicos de fase fra: taquicardia, depresin
respiratoria, hipotermia, piel fra, pulsos dbiles,
llenado capilar > 2 seg., oliguria, hipotensin
arterial, letargia o coma.
-A B C D
-Acceso vascular venoso o intraseo, si es
posible 2 venas.
-Expansin de volumen en Cristaloides en
bolus rpido 5- 20 minutos 20 cc/ kg/ dosis.
-Monitoreo estricto signos vitales entre cada
bolus de cristaloide.
Se estabilizara, se mantendr el tiempo necesario y se referir a los establecimientos de

2 3 nivel de la red del MSPyAS
Estado de choque
- 165
-
OBSERVANCIA DE LAS GUAS.

La
vigilancia
del
cumplimiento
de
las
presentes
Guas
de
Manejo
de
Emergencias Peditricas corresponde a las Direcciones de Centros de Atencin

del ISSS a nivel nacional, donde se proporciona atencin de emergencias
peditricas, en el mbito de sus competencias.
VIGENCIA DE LAS GUAS.
Las presentes guas entrarn en vigencia a partir de su implantacin y sustituyen a
todas las guas e instructivos que han sido elaborados previamente por los
diferentes centros de atencin.
Revisin:
Autorizacin:
- 166
-
BIBLIOGRAFIA
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3. Manual de Teraputica Peditrica. Hospital Nacional de Nios Benjamn
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4. Prof.
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CAPITULO IV. ENFERMEDADES POR FIEBRE
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CAPITULO V. ENFERMEDADES POR INTOXICACIONES
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CAPITULO VI. ENFERMEDADES POR ACCIDENTES
Quemaduras en nios
1. Nelson Textbook of Pediatrics, 17 Edition; 2004
2. Normas de Manejo Peditrico, Hospital San Juan de Dios, Santa Ana, 2 Edicin.
2001
3. Tarascon Pediatrics Emergency Pocketbook, 4 edition, 2003.
4. Tratamiento de las quemaduras en urgencias: Ana Pealba Citores y Rafael
Maran Pardillo. Seccin de Urgencias Peditricas.Hospital Universitario Gregorio

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2. Urgencias Peditricas; Barkin, Roger M. Tercera Edicin, 1993
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Cuerpo extrao en ojo
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en Atencin Primaria, Centro de Salud Parquesol (Valladolid). Centro de
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Cuerpo extrao en tubo digestivo
1. Carlos Maluenda Carrillo y Vicente Varea Caldern; Ingesta de cuerpos
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2. Tratado de Urgencias Peditricas; Fleisher, Gary R. Primera Edicin. 1986.
Cuerpo extrao en vias respiratorias
1. Javier Korta Murua y Olaia Sardn Prado, Hospital Donostia, Donostia- San
Sebastian; Cuerpos extraos en la va respiratoria; Asociacin Espaola
de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.
3. Nelson Textbook of Pediatrics, 17 edition, 2004
4. Tratado de Urgencias Peditricas; Fleisher, Gary R. Primera Edicin. 1986.
CAPITULO VII. ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Convulsiones en nios
1. Juan Carlos Molina Cabaero y Mercedes de la Torre Esp; Convulsiones;
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra, AEP; 2000. Espaa.
2. Plata Rueda, El pediatra eficiente, Sexta edicin. Editorial medica
panamericana. Bogota Colombia 2002.
3. Nelson Tratado de Pediatra. Dcima sptima edicin, Editorial
Interamericana Mxico. D .F. 2001.
- 173
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4. Pedriatic in review. Tratamiento medicamentoso para las convulsiones.

Volumen 25 numero 6. Agosto 2004.
CAPITULO VIII. ENFERMEDAD MEDICO QUIRURGICA
Abdomen agudo
1. Tratado de Urgencias Peditricas 30 Edicin. Editorial interamericana
Mxico D. F 1996.
2. Ciruga Peditrica 20 Edicin. Editorial Interamericana.
Mxico D. F 1995.
3. Pediatra Nelson 170 Edicin. Editorial lnteramericana.
Mxico D. F 2002.
4. Manual de Teraputica Pediatrica. Hospital Nacional de Nios Benjamn
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CAPTULO IX. ENFERMEDAD ALRGICA
Anafilaxia
1. Sal. S. Zimmerman MD Cuidados Intensivos y Urgencias en Pediatra Pg.
78-79.
2. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Urgencias en Pediatra Pg.
571-575.
3. Guas para diagnostico y tratamiento de Anafilaxia. Colegio mexicano de
alergia, asma e inmunologia peditrica (COMAAIPE).
CAPITULO X. ENFERMEDAD POR TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y
EQUILIBRIO ACIDO BASE.
Estado de Choque
1. Guas Clnicas para la atencin de las Principales Enfermedades Peditricas
en el segundo nivel de atencin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
Social, San Salvador, Octubre de 2006.
2. Dr. Erwin Leal; Manual de Normas del Servicio de Emergencia Peditrica del
Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela. 2001.
3. Dr. Jaime Fernndez Sarmiento; Acceso Intraseo en Pediatra: Estado del
Arte. Fundacin Cardio-Infantil. Profesor Asociado Universidad El Rosario UCI
FCI H. Misericordia. Revista de Pediatra, rgano oficial de la
Colombiana de Pediatra, Volumen 38 N 1. Marzo 2003.
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Sociedad
4. Rogers, C. Mark, Helfaer, A. Mark: Cuidados Intensivos en Pediatra. Pg.

326, 336, 348, 351 (1997).
5. Sal S. Zimmerman., MD Cuidados Intensivos y Urgencias en pediatra Pg.
75, 479 489. Hospital Infantil de Mxico, Federico Gmez Urgencias en
Pediatra Pg. 18 23 (2000).
6. Gua
clnica
Formulario
para
el tratamiento
de
infecciosas. OPS/ OMS- SLIPE 2005.
- 175
-
las
enfermedades
ANEXO NUMERO 1.
RCP AVANZADA EN NIOS
DEFINICIN:
Conjunto de tcnicas y maniobras fundamentales de la reanimacin cardiopulmonar
cuyos pasos son el control instrumental de la va area y ventilacin con oxgeno al
100 %, el acceso vascular, y la administracin de frmacos y fluidos.
OBJETIVOS:
Restaurar la circulacin y la respiracin, minimizando la lesin cerebral anxica en
el paciente que ha sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR).
INDICACIONES:
Parada cardiorrespiratoria (PCR).
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Pasos de la reanimacin cardiopulmonar avanzada:
A. CONTROL INSTRUMENTAL DE LA VA AREA Y VENTILACIN CON
OXGENO AL 100 %.
1. Va area: Asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz es
fundamental
2. Aspiracin de secreciones: Se debe aspirar boca, nariz, faringe y trquea.
3. Intubacin endotraqueal: La intubacin endotraqueal constituye el mtodo
definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va area
Secuencia de intubacin endotraqueal:
1. Ventilar con bolsa y mascarilla y oxgeno al 100 % (ver ms adelante en
ventilacin).
- 176
-
2. Monitorizar frecuencia cardaca y pulsioximetra, aunque sta es poco valorable

en situaciones de PCR y shock profundo.
3. Elegir el calibre del tubo endotraqueal y comprobar el material de intubacin,
especialmente el aspirador, la luz del laringoscopio cuya pala debe ser del
tamao adecuado a la edad del paciente, y el baln del tubo endotraqueal
seleccionado. Ver tabla siguiente.
Material para optimizacin de via area y ventilacin
Equipo
RN-6m
6m-1a
1 a-2a
2 a-5a
5 a-8a
>8a
Mascarilla
Bolsa
auto
inflable
Dimetro
tubo
orotraqueal
Cm
a
introducir
por boca
Redonda
500 cc
triangular
500 cc
triangular
500cc
3.5-4.0
4.0-4.5
10-12
(N tubo
x3)
12
(N
tubox3)
13-14
(N
tubox3)
triangular
16002000cc
4+ (edad/4)
(edad
en
aos )
14-16
(N
tubox3)
12+(edad/2)
Hoja
de
laringoscopio
Recta o
curva
Recta
curva
Curva
Curva
triangular
1600-2000
cc
4+ (edad/4)
(edad
en
aos )
16-18
(N tubox3)
12+(edad/2)
Curva
triangular
1600-2000
cc
4+ (edad/4)
(edad
en
aos )
18-22
(N tubox3)
12+(edad/2)
Curva
N 1
N 1-2
N 2
N 2
10-12
12-14
12-14
N 1
8-10
Sonda
de 6-8
8-10
aspiracin
traqueal
Fuente: An Pediatr (Barc). 2006, 65(4):342-63
Comprobacin de que su posicin es correcta:

1. Ambos hemitrax se expanden simtricamente durante la ventilacin con
presin positiva.
2. El tubo se empaa durante la espiracin.
3. Ausencia de distensin gstrica.
4. Auscultacin anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos
pulmones.
5. Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultacin del hemiabdomen
superior (estmago).
- 177
-
Importante recordar que: En el paciente en PCR, el masaje cardaco no

debe interrumpirse durante ms de 30 segundos para intubar.
Intubacin rpida:
Se realizar en los pacientes que no estn en PCR, ni en coma profundo y que
requieren intubacin urgente. Su objetivo es limitar el tiempo de hipoxia cerebral y
prevenir la broncoaspiracin. Los pasos son los siguientes:
1. Pre oxigenar durante 3 a 5 min con oxgeno al 100 % mediante una mascarilla
con bolsa reservorio para conseguir una SaO2 por pulsioximetra superior al 90
%. Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla, utilizar flujos de oxgeno
mximos y presin cricoidea (maniobra de Sellick).
2. Administrar atropina 0,02 mg/kg i.v., para evitar el reflejo vagal).
3. Administrar un frmaco hipntico (midazolam 0,2- 0,3 mg/kg e inmediatamente
despus un relajante muscular (Cisatracurio)
4. Ventilar con bolsa mascarilla durante 1 min.
5. Intubar rpidamente.
Uso de la va endotraqueal.
La administracin de frmacos a travs de la trquea produce niveles plasmticos
ms bajos que si se administran por va intravenosa, estando nicamente indicada
en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intraseo.
Las dosis recomendadas de los nicos frmacos que pueden administrarse por esta
va son:
Adrenalina: 0,1 mg/kg.
Atropina 0,03 mg/kg.
Lidocana 2-3 mg/kg.
Procedimiento para administrar medicamentos via endotraqueal:
1. Cargar la dosis estimada de frmaco a la que se aadirn 5-10 ml de suero
salino; mezclar el frmaco y el suero fisiolgico en una jeringa de 15 o 20 ml,
- 178
-
con el fin de que, al colocarla vertical, ambas sustancias se depositen en la parte

inferior mientras que en la superior quedar una gran cmara de aire.
2. Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal, al que previamente se le
ha retirado la conexin, y empujar enrgicamente el mbolo para propulsar el
contenido lo ms lejos posible dentro del rbol traqueobronquial.
3. Colocar de nuevo la conexin del tubo endotraqueal y efectuar 5 insuflaciones
con la bolsa de reanimacin para impulsar el medicamento hasta los alvolos
pulmonares.
Efectos adversos de intubacin endotraqueal
Introduccin de tubo oro traqueal en esfago.
Fracturas de piezas dentarias.
Laceracin de tejidos blandos en va oral.
Laceracin de estructuras nasales.
Recomendaciones para intubacin endotraqueal
El personal medico y paramdico debe de ser capacitado continuamente en

(R. C. P.).
Contar con equipo completo, adecuado, en buenas condiciones y accesible.
Realizar el procedimiento con asistencia del equipo medico involucrado.
Masaje cardaco.
El masaje cardaco es esencial para mantener una perfusin coronaria, por lo que
las interrupciones deben ser mnimas y durante el menor tiempo posible.
Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relacin masaje
cardaco/ventilacin 15:2. Si el paciente est intubado no es necesaria la
sincronizacin entre el masaje y la ventilacin y la frecuencia de ventilacin se
reduce a 6-8 por minuto (cada 8-10 segundos)
- 179
-
COMPRESIONES CARDIACAS POR GRUPO DE EDAD

Parmetro
Menor de 1
ao
1-8 aos
>8aos
Pulso
braquial
carotdeo
Carotdeo
Localizacin
compresiones
Por debajo de
lnea
de
pezones
Centro del pecho en

lnea de pezones
Centro del pecho en

lnea de pezones
Tcnica
2
dedos
(ndice
y
medio) 2
pulgares
1 2 manos
2 manos
Profundidad
1/3 trax
4-5 cm
4-5cm
FUENTE: SVB para personal del equipo de salud American Herat Association
El control de la eficacia de las maniobras se har con saturmetro.

B. ACCESO VASCULAR Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
Acceso vascular. El establecimiento de un acceso vascular para la infusin de
frmacos y lquidos es un paso imprescindible de la RCP.
Si no se consigue rpidamente una va venosa perifrica, luego de 3 intentos o
despus de 90 segundos, canalizar una va intrasea sin prdida de tiempo.
Canalizacin intrasea. La va intrasea es una tcnica fcil, rpida, y que permite
la administracin de cualquier tipo de frmaco, as como la infusin de grandes
cantidades de lquidos con escasas complicaciones.
Tcnica de canalizacin intrasea. (Ver gua de manejo de Estado de
choque en este mismo documento)
Medicamento
Adrenalina
Medicamentos utilizados en RCP

Indicacin
Otras
Dosis
indicaciones
Paro
Shock
0.01mg/kg
- 180
-
Va
EV,SC,
Anafilctico
Atropina
Amiodarona
Lidocana
Sulfato de
Magnesio
Shock
Cardiognico
0.1mg/kg
Endotraqueal
Secuencia de
intubacin
Bradicardia
sinusal
0.010.02mg/kg
EV,SC,IM,
Endotraqueal
ET:0.03mg/kg
PCR por FV/TV

refractaria a
3Desfibrilaciones
Bloqueo AV
completo
Taquicardia
paroxstica
ventricular
(junto con
digital)
Ampolla
0.5mg/ml
EV, ET
Taquicardia
ventricular con
pulso que fall
la cardioversin
Fibrilacin
Ventricular
Refractaria
Taquicardia
supraventricular
con pulso
PCR por FV en
sustitucin de
Amiodarona
Torsades de
Pointes
5 mg/kg en
bolo diluido
en 20cc SSN
5mg/kg a
pasar en
infusin en 4
horas
Bolo de
1mg/kg
repetir en 510 min (Max
3mg/kg en la
primera hora)
25-50 mg/kg
en 1-2
minutos
EV
1mEq/Kg
EV
20 mg/kg
EV lento y
diluido
ET 23mg/kg/do
EV
Intoxicacin
digitlica
Bicarbonato
de sodio
No indicada de
rutina en RCP
Arritmias con
hipomagnesemia
documentada
Intoxicacin con
antidepresivos
tricclicos
Hiperpotasemia
(Documentada)
Acidosis
metablica
PH<7.1
Gluconato de
Calcio
Es de utilidad en
PCR asociado a :
Hiperpotasemia
No
administrar
en la misma
va de
Hipocalcemia
(documentadas)
- 181
-
bicarbonato
de sodio
Glucosa
Hipoglicemia
documentada
asociada a PCR
0.5-1.0 gr/kg
de glucosa al
50%
C. MONITORIZACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS.

El diagnstico del ritmo cardaco durante una PCR en la infancia se puede realizar
mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos
autoadhesivos conectados a un monitor de ECG o del desfibrilador.
La monitorizacin con las palas del desfibrilador es ms rpida pero impide realizar
simultneamente el masaje cardaco, por lo que slo se utilizar para el diagnstico
inicial.
La asistolia seguida de las bradiarritmias son las arritmias ms frecuentes en el
nio con PCR
Sistemtica de diagnstico
En resumen el anlisis del ECG va orientado a determinar:
1. Complejos QRS:
No existen: el ritmo es una asistolia.
Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular.
a) Ritmo lento: bradicardia ventricular.
b) Ritmo rpido: taquicardia o fibrilacin ventricular.
Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular.
a) Ritmo lento: bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal).
b) Ritmo rpido: taquicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal).
2. Ondas P y acoplamiento P-R:
No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular.
Existen ondas P y estn acopladas con los complejos QRS: ritmo sinusal.
Existen ondas P pero no estn acopladas: bloqueo AV.
3. Existen latidos prematuros? Cmo son?: anchos (ventriculares), estrechos
(supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas.
4. Existen o no artefactos?
- 182
-
5. El ritmo es efectivo? Existe o no pulso arterial palpable.

ARRITMIAS EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN NIOS (FUENTE: An
Pediatr (Barc). 2006; 65(4):342-63)
Estado del
Trazo EKG
Conducta
Tratamien Observacion
paciente
to
es
Asistolia
Ritmo no
RCP +
desfibrilable
Adrenalina
Bradicardia
grave
Ritmo no
desfibrilable
Adrenalina
Atropina
Si FC es
<60 tratar
como
asistolia
RCP +
Adrenalina
Actividad
elctrica sin
pulso
Fibrilacin
Ventricular
Ritmo no
desfibrilable
Desfibrilacin en
mayores de 1 ao
2jl/kg
Taquicardia
ventricular
(sin pulso)es
esencial la
valoracin
del pulso
arterial
central
Taquicardia
ventricular
con pulso
RCP +
Desfibrilacin en
mayores de 1 ao
2jl/kg
Cardioversin*
0.5-1jl/kg
- 183
-
Taquicardia
Supraventric
ular
Paciente
inestable:
Cardioversin*
(0.5-1.0jl/kg)
Paciente
estable:
maniobras
vagales y
adesonina/Amioda
rona y si no
mejora
cardioversin
(0.5-1.0 jl/kg)
*Iniciar
cardioversin
sincronizn
dolo con
inicio de
QRS
No olvidar
desconectar
sensores de
monitor y
conectarlo
al
desfibrilado
r
Tcnica
1. Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora evitando que
contacten entre s (no usar pasta de ecografa ni compresas empapadas en
suero salino)
2. Poner el mando en asincrnico
3. Colocar las palas presionando contra el trax
Una infraclavicular derecha
Otra en pex
4. Cargar el desfibrilador a 4 J/kg
5. Separacin del paciente de todo el personal reanimador y comprobar de
nuevo que persiste la fibrilacin o taquicardia ventricular
6. Apretar simultneamente los botones de ambas palas
7. Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico, lnea
isoelctrica)
8. Reiniciar inmediatamente el masaje cardaco y comprobar el ritmo en el
monitor tras 2 min de reanimacin cardiopulmonar
- 184
-
Algoritmo unificado de la RCP avanzada en nios.

(Anales Espaoles de Pediatra 2006)
rcp
- 185
-
ANEXO NUMERO 2.
MATERIAL Y EQUIPO MEDICO BSICO EN EMERGENCIAS PEDITRICAS
1- Recomendaciones
a) Todo el personal mdico, de enfermera y auxiliar deber conocer el
contenido y la disposicin del material del carro de reanimacin.
b) El material del carro debe ser peridicamente revisado por el personal,
reponindolo y ordenndolo a diario.
c) En cada servicio debe existir una persona responsable del mantenimiento del
carro.
d) Es recomendable que haya en un lugar visible
descripcin
del
tamao
del
instrumental
del area una hoja con la

y
la
dosificacin
de
cada
medicamento recomendada para cada edad y peso de los nios.

e) Tambin es recomendable que la revisin se mantenga actualizada en los
libros de registro respectivos en la que conste el instrumental (incluyendo el
estado funcional del mismo) y la medicacin que debe existir en el carro
segn adenda del Manual de procedimientos mdico hospitalarios de mayor
frecuencia
en
el
ISSS,
especficamente
en
su
apartado
titulado:
Estructura, mantenimiento y revisin del carro de reanimacin

cardiopulmonar o carro de urgencias
2- Material/ Equipo
MATERIAL Y EQUIPO MEDICO BSICO EN EMERGENCIAS
PEDITRICAS
(Fuente: Nelson, tratado de pediatra. Behrman Richard, Robert
Kliegman. 2004)
VIAS RESPIRATORIAS
Cilindro de Oxigeno
Bolsa mscara 450ml y 1000 ml
Mascarillas (para adaptar a bolsa mascara)
Aspirador , pera de goma
Medidor de pico-flujo (peak-flow)
Nebulizador
- 186
-
E
E
E
E
E
E
Laringoscopio con hojas (rectas 0-2 y curvas 2-3)

Tubos endotraqueales (sin baln 2.5-5.5 y con baln 6-8)
Oxmetro de pulso
Sondas nasogstricas 8, 10, 12
Pinzas Magil
Bigoteras o mascarillas de oxigeno
Sondas de aspiracin (10-12-14)
Cilindro de oxigeno de transporte
E
E
R
R
R
R
R
R
APOYO CIRCULATORIO
Agujas cateter No 20-25
Frulas, esparadrapos de diferentes tamaos
Sistema de goteo normal y microgotero
Aguja para acceso intraseo N 16
Desfibrilador
E
E
E
E
R
EQUIPO/MATERIAL GENERAL
Vietas de medicamentos/sueros
Tabla RCP
Tensimetro peditrico
Otoscopio
Guantes desechables, estriles
Jeringas de diferentes tamaos
Yesos de 4 y 8 pulgadas, guata
Vendas elsticas y/o de gasa
Medidor de glicemia capilar
E: Esencial
R: Recomendado
E
E
E
E
E
E
E
E
R
3- Los Medicamentos a utilizar sern los que describen en la adenda

#01 21-05-2009 ANEXO A LA NORMA DE ATENCION DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS PEDIATRICAS DEL ISSS
- 187
-
ANEXO NUMERO 3
Listado de medicamentos para Reanimacin Neonatal para centros de
atencin que brindan atencin a pacientes en edad peditrica.
Medicamentos Utilizados en Reanimacin Cardiopulmonar neonatal
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
ADRENALINA SOLUCIN ACUOSA 1:1000 AMPOLLA 1ml
LACTATO DE RINGER FRASCO O BOLSA 250 ml
SOLUCION SALINA NORMAL FRASCO O BOLSA 100 ml
BICARBONATO DE SODIO AL 7,5% (75mg/ml)EQUIVALENTE A 44,6mEq

USO EV SOLUCION FRASCO VIAL 50ml
NALOXONA 0,4MG/ML USO IM-EV FRASCO VIAL AMPOLLA 1ML
DEXTROSA AL 5 % SOLUCION INYECTABLE IV, BOLSA O FRASCO 250 ML
DEXTROSA AL 10 % SOLUCION INYECTABLE IV, BOLSA O FRASCO 250

ML
AGUA ESTERIL PARA INYECCIN AMPOLLA DE 10 ML
FUENTE: Recomendaciones en Reanimacin Neonatal, Anales de Pediatra, Grupo de

Reanimacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de Neonatologa, 2004.
- 188
-
DIVISIN TCNICA NORMATIVA

DEPARTAMENTO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
2009
Ligia Lima/

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SEPTIEMBRE - 2009

l Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de

administrativas orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de

ser el documento normativo que tendr como objetivo establecer el portafolio de

especfico de esta especialidad as como brindar los

lineamientos para regular la atencin de emergencias que se otorga a los hijos de

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

l conocimiento cientfico es un recurso que se encuentra -como la realidad

vuelve ms o menos complejo y en definitiva, cambia y configura, en toda su

bibliogrficas exhaustivas en fuentes no slo actualizadas, sino validadas, nacional

habilidades y destrezas que en su proceso de formacin e instruccin han

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

JEFE UNIDAD TCNICA NORMATIVA

Dr. Simn Baltazar Agreda

Dr. Roberto Francisco Bonilla

Dra. Claudia M. Imbers de Lazo

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

Dr. Oscar Alvarado Miguel

Dra. Mara Anglica de Gomar

U.M. SAN MIGUEL

Dra. Mirna E. Zepeda de Ortz

Dr. Gustavo Domnguez

HOSPITAL DE SANTA ANA

Dr. Carlos Meja Muoz

Dra. Ana Leonor de Serafn

U.M. SANTA TECLA

Dra. Gladis de Bentez

U.M. SAN JACINTO

Dra. Margarita Barra de Fuentes

Dr. Roberto Gchez Lpez

Dr. Jos Alberto Hernndez Pea

Dra. Gilda Eneida Muoz

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

PERSONAL QUE PARTICIP EN LA VALIDACION DE LA GUIAS DE MANEJO DE

Dr. Salomn Ulises Blanco

Dr. Heriberto Martinez Martinez

Dr. Carlos Ernesto herrera Cabrera

Dra. Carlota Cruz de Benitez

Dr. Bruno Henrquez

Dr. David Rivas Lazo

Dra. Ada Carolina Villacorta de

HOSPITAL SAN MIGUEL

Dra. Sandra Elizabeth Rodrguez de

Dra. Silvia Dinora Lopez Galindo

Dr. Jaime Castro

Dra. Maritza E. Roldn Vsquez

Dr. Miguel ngel Rivera Romero

Dr. Sal Valds

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

U.M. SAN JACINTO

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.

"GUAS DE MANEJO DE EMERGENCIAS PEDITRICAS"

De acuerdo al proceso de modernizacin del ISSS la Divisin Tcnica Normativa