Neumona Adquirida en la Comunidad

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Introduccin:
- Las Enfermedades Respiratorias son la 3 causa de muerte en Chile.
- El 50% de las muertes por Enfermedades Respiratorias son por Neumona.
- Corresponde a la 1 causa de muerte por Enfermedades Infecciosas.
- Pronstico:
Ambulatorio ---> 80% de las NAC ---> 1-2% letalidad.
Hospitalizado ---> 20% de las NAC ---> 5-15% letalidad ---> 20-50% en UCI
B.- Fisiopatologa: Se produce un desequilibrio entre la capacidad de clearance inmune y el tamao del
inoculo bacteriano, puesto que normalmente existe paso de microorganismos a VAI, lo cual es
controlado por mecanismos de defensa, manteniendo la esterilidad de las vas respiratorias.
1.- Mecanismos Contagio:
Factores de Virulencia:

- Aspiracin Bucofarngea

--->

S. pneumoniae.
H. influenzae.
S. aureus.
Anaerobios
Gram (-) Entricos.

- Inhalacin Aerosoles (Gotas de Plgger) --->

Virus
M. pneumoniae.
M. tuberculosis.
L. penumophila.

- Hematgena

S. aureus.
Gram (-).

--->

- Por Contigidad: Abscesos Subfrnicos o Roturas Esofgicas.

- Reactivacin: En inmunocomprometidos (TBC, CMV, P carinni, etc).
- Iatrognica.
2.- Microbiologa:

Desconocida
S. pneumoniae
H. Influenzae
Virus
Bacilos Gram (-)
Mycoplasma
Chlamydia
S. aureus
Legionella
Anaerobios

---> 40-50 %
---> 30%
---> 10%
---> 6%
---> 5%
---> 3%

- Chlamydia pneumoniae produce un

factor ciliosttico.
- Mycoplasma pneumoniae pueden cortar
los cilios.
- Influenza reduce marcadamente la
velocidad del mucus traqueal a horas del
inicio de la infeccin hasta 12 semanas
despus.
- Pneumococo y Neisseria producen
proteasas de IgA secretora.
- Pneumococo posee cpsula que inhibe
fagocitosis, neumolisina, neuraminidasa y
hialuronidasa.
- Mycobacterium, Nocardia y Legionella
son resistentes a la actividad microbicida
de los fagocitos.

---> 2%

NAC Mixta: Estudios han identificado infecciones mixtas en un 13%, con un presencia de Pneumococo
en un 54% de estas (Eur Resp J 2006). En base a esto, se ha evidenciado que este contexto entrega
mayor tasa de complicaciones, con la salvedad de que ocurre en pacientes con ms comorbilidades.
(Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005).
* Se han descrito cerca de 100 microorganismos diferentes capaces de producir NAC.
* Virus: Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Metapneumovirus, VRS y ADV.

FR para Agente Especfico:

B.- Clnico:
1.- Diagnstico: Clnico-Radiolgico.
- Sntomas y Signos: - Fiebre (+) en un 50-80%.
- Disnea (+) en un 70%.
- Esputo Purulento (+) en un 50%.
- (S) Ex Fsico de un 50%.
Tos
Disnea
Esputo
Fr 30
Fc 120
T 37,8
MP (-)
Crpitos
Egofona

- Influenza A
- OH
- EPOC /TBQ
- PDN 10 mg/da
- Bronquiectasia
- ATB (3v/ao)
- ERC/DHC/DM
- B-H2/IBP y VMI

---> S. aureus.
---> Aspiracin y Gram (-).
---> H. influenzae y M. catarrhalis.
---> P. aeruginosa.
---> P. aeruginosa.
---> P. aeruginosa.
---> Gram (-).
---> Gram (-) (RS CMAJ 2011).

* TBQ y OH son FR Independientes para Bacteremia

por Neumococo.

---> LR (+) 1,8.

---> LR (+) 1,4.
---> LR (+) 1,3.
---> LR (+) 2,6.
---> LR (+) 1,9.
---> LR (+) 4,4.
---> LR (+) 2,5.
---> LR (+) 2,7.
---> LR (+) 2,0 - 8,6

Diagnstico Diferencial
- TBC.
- ICC.
- TEP.
- Atelectasia.
- Neumonitis HS.
- Neoplasia.
- ETC: LES, GW, AR y Churg-Strauss.
- Sarcoidosis.
- Neumona Eosinoflica.
- Neumona en Organizacin Criptognica.

- Rx Tx con Condensacin es el Gold Standard.

- Patrn Rx no predice el agente causal.
- La normalizacin Rx ocurre luego de 4-6 semanas, no recomendndose su utilizacin como control,
excepto frente a sospecha de malignidad.
- Rx Tx en paciente con patologa pulmonar de base no posee buen rendimiento.
- De existir clnica compatible, con Rx (-), se puede repetir a las 24-48 hrs.
2.- Estudio Complementario:
- Paciente Hospitalizado (mayor importancia en paciente con cuadro severo).
- Sin respuesta a tratamiento ATB.
- FR para grmenes resistentes.
- Paciente Inmunocomprometido.
- Neumopatas No Infecciosas: Neoplasia, Drogas o HS.

* CAPITAL Study (JAMA 2000): Pacientes con manejo ambulatorio, indicado Macrlidos o
Fluorquinolonas, slo en 1% tiene falla de tratamiento. No se recomienda bsqueda etiolgica.
2.1.- Hemocultivos - (S) 2% en ATS I-II ; 10-25%. En ATS III-IV.
2.2.- Gram/Cultivo de Expectoracin - (S) 10-100% (dependiendo del microorganismo).
- Cumplir con > 25 GB/Campo + < 10 Clulas Epiteliales/Campo.
- Procesar en < 2 horas.
- Sin ATB premuestra.
* Un 30-50% de los pacientes no tiene expectoracin suficiente al momento del diagnstico.
* Toma de muestra ptima: Tos profunda sin uso de ATB, lavarse la boca previo a la expectoracin, no
comer 2 horas previo, inoculacin del espcimen inmediatamente despus de obtenido
2.3.- Cultivo Aspirado Traqueal (+) si > 1.000.000 UFC/ml.
2.4.- Cultivo Lavado Bronqueo-Alveolar (+) si > 10.000 UFC/ml.
2.5.- Cultivo Cepillo Protegido (+) si > 1.000 UFC/ml.
* Estudios Microbiolgicos rinden entre un 48-72% en NAC ATS IV.
2.6.- Serologa: - L. pneumophila - (S) 10-75%.
- M. pneumoniae - (S) 75-95%.
- C. pneumoniae - (S) 40-95%.
- Virus.

2.6.- Deteccin Antignica:

- Virus.
- Antgeno Urinario S. pneumoniae
- Antgeno Esputo S. pneumoniae
- Antgeno Urinario L. pneumophila

- (S) 58%.
- (S) 46-90%.
- (S) 55-90%.

* Es (+) hasta 4 semanas, sin alterarse por ATB.

2.7.- PCR:

- L. pneumophila - (S) 83-100%.

- M. pneumoniae - (S) 44-100%.
- C. pneumoniae - (S) 30-95%.

2.8.- Lquido Pleural: De ser complicado se drena:

- pH < 7,1
- Glucosa Baja.
- Lactato > 5 mmol/dl.
- LDH Elevada.
- Gram/Cultivo (+).

* Procalcitonina: La procalcitonina es un precursor peptidico liberado por las clulas parenquimatosas

en respuesta a toxinas bacterianas; por el contrario, procalcitonina es down-regulada por virus. La
procalcitonina se ha estudiado en forma prospectiva para facilitar la decisin de si usar ATB en pacientes
con NAC (Lancet 2004 y Am J Respir Crit Care Med 2006). En estos 2 estudios a los clnicos se les solicito
dejar de prescribir si procalcitonina <0,1 y mantener si >0,25. Se logr reducir la exposicin a ATB y la
duracin de este (5 vs 12 das). La PCR ha demostrado utilidad ms limitada.
C.- Manejo: En primera instancia se debe evaluar ambulatorio v/s hospitalizado.
1.- Criterios de Hospitalizacin: con 2 o ms es mandatorio.
1.1.- Criterios Consenso Chileno:
- Edad > 65 aos.
- Presencia de Comorbilidad:
- Cardiopatas.
- ICC.
- EPOC.
- DM.
- IRC.
- DHC.
- AVE Secuelado.
- OH Crnico.
- Malnutricin.
- Estado Mental Alterado.
- FC 120 lpm.
- PA 90/60 mmHg.
- FR 20 rpm.
- Sat O2 < 90% (FiO2 Ambiental).
- Rx Tx: NAC Multinodular, Cavitacin y Derrame Pleural.
- Comorbilidad Descompensada
- Factores Sociales y Problemas de Adherencia a Tratamiento.
1.2.- Pneumonia Severity Index (NEJM 1997): Clasificacin segn edad y sexo del paciente,
comorbilidades, examen fsico, alteraciones en radiografa y laboratorio. Permite disminuir
hospitalizaciones en un 31%, de existir ausencia de 11 variables (Paso 1). De existir 1 (+) se pasa a una
segunda fase, que permite recategorizar:
Clase IV y V
Clase III
Clase I y II

---> Hospitalizar.
---> Criterio Mdico.
---> Ambulatorio.

* Se critica lo complejo de su aplicabilidad.

1.3.- CURB/CRB-65: Las guas actuales del ConsenSur II lo recomiendan como mtodo de eleccin.
Compromiso de Conciencia
Uremia > 20 mg/dl
Respiratory Rate > 30 rpm
Blood Preassure (PAD < 60)
Edad > 65 aos

---> Mortalidad a 30 das ---> 0 pts 0,7%

---> 1 pts 2,1 %
---> 2 pts 9,2%.
---> 3 pts 14,5%.
---> 4 pts 40%.

* La recomendacin es hospitalizar con 2 pts, siendo UCI si 3 o ms pts.

* Comparacin el PSI con el CURB-65 de forma prospectiva. El estudio encontr que el PSI clasificaba
68% como bajo riesgo, significativamente ms que el CURB-65 (61%). La mortalidad a 30 das fue
levemente menor para pacientes de bajo riesgo identificados por PSI pero esto no fue estadsticamente
significativo (Am J Med 2005).

2.- Tratamiento Antibitico Emprico:

2.1.- Manejo Ambulatorio:
ATS I

- Edad < 65 aos. (Gua 2010: Considera pacientes < 60 aos).

- Sin Comorbilidad.

Esquema de Eleccin:

- Amoxicilina 1 gr c/ 8 horas vo, por 5-7 das.

* Gua 2010: Amoxicilina 500 mg c/ 12 hrs vo, por 5-7 das.

Si el paciente debe quedar hospitalizado, puede usarse Penicilina iv.

Esquema Alternativo:

- Eritromicina 500 mg c/6 horas vo, por 5- 7 das.

- Claritromicina 500 mg c/12 horas vo, por 5-7 das.
- Azitromicina 500 mg/da vo, por 5 das.

* Gua 2010: Claritromicina 500 mg c/ 12 hrs vo, por 5-7 das.

ATS II

- Edad > 65 aos (Gua 2010: Considera pacientes > 60 aos).

- Comorbilidad de Bajo RR.

Esquema de Eleccin:

- Amoxicilina-c Clavulnico 875/125 mg c/ 12 horas vo, por 5-7 das.

- Cefuroxima 500 mg c/ 12 horas vo, por 7 das.

Esquema Alternativo (*): - Eritromicina 500 mg c/6 horas vo, por 5-7 das (embarazadas).
- Claritromicina 500 mg c/12 horas vo, por 5-7 das.
- Azitromicina 500 mg/da vo, por 5 das.
* Gua 2010: - Levofloxacino 750 mg/da vo, por 5-7 das.
- Moxifloxacino 400 mg/da vo, por 5-7 das.
2.2.- Manejo Hospitalario:
ATS III: Sala de baja complejidad (Se homologa con CRB-65 1-3 pts y SMART-COP < 3 pts).
Esquema de Eleccin:

- Ceftriaxona 1-2 gr/da iv.

- Cefotaxima 1 gr c/8 hrs iv.

* Gua 2010: - Amoxicilina-c Clavulnico 875/125 mg c/ 8 horas vo.

- Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr c/ 8 hrs iv.

Esquema Alternativo:

- Amoxicilina-c Clavulnico 1.000/200 mg c/ 8 horas iv.

- Ampicilina-Sulbactam 1.000/500 mg c/ 8 horas iv

* Gua 2010: - Ceftriaxona 1-2 gr/da iv ---> Incluye Quinolonas Respiratorias

---> Si fracaso de tratamiento o serologa (+) para atpicos, se debe agregar Macrlidos. Rol no
demostrado categricamente. Disminuira marcadores inflamatorios.
Duracin: 7-10 das. (Gua 2010: 5-7 das)
* Cobertura contra atpicos en pacientes hospitalizados como medida universal, no impacta en
pronstico (RS Cochrane 2012).

ATS IV: Criterios para UCI (Se homologa CRB-65 de 4 pts y SMART-COP de 3 pts).
Criterios ATS

Criterios Mayores (1 criterio):

- Necesidad de Ventilacin Mecnica.

- Presencia de Shock Sptico.

Criterios Menores ( 2 criterios): - PAS < 90 mmHg.

- Compromiso Rx Multilobar.
- PaO2 / FiO2 < 250

Esquema de Eleccin:

- Ceftriaxona 1-2 gr/da iv.

- Cefotaxima 1 gr c/8 hrs iv.

Esquema Alternativo:

- Amoxicilina-c Clavulnico 1.000/200 mg c/ 6 horas iv.

- Ampicilina-Sulbactam 1.000/500 mg c/ 6 horas iv

+
Asociado a:

- Eritromicina 500 mg c/ 6 horas iv.

- Levoflaxacino 750 mg/da < 48 hrs ---> 500 mg/da iv.
- Moxifloxacino 400 mg/da iv.

Duracin: 10-14 das. (Gua 2010: 7-10 das).

* Tratamiento asociado demostr disminuir mortalidad (RS Ann Intensive Care 2011).
NAC Aspirativa: Clsicamente afectan a segmentos inferiores de lbulos inferiores (> D), aunque en
pacientes en decbito, pueden comprometer segmentos superiores de lbulos inferiores, y segmentos
posteriores de los lbulos superiores. Considera dos espectros:
- Neumona Qumica: Hace referencia a la aspiracin de sustancias que per s son dainas,
independiente del inoculo bacteriano. Ejemplo emblemtico el de la aspiracin gstrica (cida),
primariamente descrita en 61 pacientes obsttricas, las cuales desarrollaron un SDRA a las 2 horas del
evento, con resolucin en 24-36 horas sin ATB (normalizacin de Rx a los 7 das). A esta evolucin se
conoce como Sd Mendelson, puesto que ocurre en un 62% de los pacientes, existiendo un 12% de
mortalidad.
- Neumona Bacteriana: La causa ms frecuente de neumona aspirativa, siendo causada por anaerobios
y streptococcus gingivales. Tiende a ser oligosintomtica (Ej: ausencia de calofros), lo cual explica que
exista riesgo de debutar con absceso, empiema o necrosis.
Esquema de Eleccin:

- Ceftriaxona 1-2 gr/da iv.

- Cefotaxima 1 gr c/8 hrs iv.

De presentar alguno de los siguientes se trata con Clindamicina:

- Expectoracin Ptrida.
- Enfermedad Periodontal Severa.
- OH.
- Sospecha de Aspiracin Gstrica Mayor.
- Absceso o Cavitacin.
Esquema Oral:

Clindamicina.
Amoxicilina-c Clavulnico.
Amoxicilina + MDZ.

* MDZ como monoterapia tiene 50% de fallo.

3.- Tratamiento Antibitico Especfico:

3.1.- Streptococcus pneumoniae: - Amoxicilina.
- Macrlidos.
- Levofloxacino.
- Moxifloxacino.
- Cefalosporinas 2 y 3 G.
Duracin: 7-10 das.
3.2.- Streptococcus pneumoniae Penicilino-Resistente: Resistencia a Penicilina por Neumococo de un
18%.
FR Neumococo Penicilino-Resistente:
- Edad > 65 aos.
- ATB -Lactmico en ltimos 3 meses.
- OH.
- Inmunocomprometido.
- Exposicin a nio asistente a sala cuna.
- Mltiples Comorbilidades.

- Levoflaxacino.
- Moxifloxacino.
- Amoxicilina + Macrlido.
- Anti-Pseudomnicos (3.8).
- Cefalosporinas 3 G.

3.3.- Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: - Macrlidos.

- Doxiciclina (100 mg c/ 12 horas).
- Levofloxacino.
- Moxifloxacino.
Duracin: 14 das.
* Azitromicina puede darse por 5 das.
3.4.- Legionella pneumophila:

- Claritormicina.
- Levofloxacino.
- Moxifloxacino.

Duracin: 21 das.
3.5.- Haemophilus influenzae:

- Amoxicilina.
- Macrlidos (Excepto Eritromicina)*.
- Levofloxacino*
- Moxifloxacino*.
- Cefalosporinas 2 y 3 G*.

Duracin: 10-14 das.

* En un 50% producen -lactamasa.
3.6.- Moraxella catarrhalis:

- Macrlidos.
- Levofloxacino.
- Moxifloxacino.
- Cefalosporinas 2 y 3 G.

Duracin: 10-14 das.

* En un 100% producen -lactamasa.
3.7.- Bacilos Gram (-) Entricos:
Duracin: 14-21 das.

- Cefalosporinas de 3 G.

3.8.- Pseudomona aeruginosa:

- Ceftazidima 2 gr c/ 8 horas iv
- Cefepime 1-2 gr c/ 12 horas iv.
- Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr c/ 8 horas iv.
- Imipenem 500 mg c/ 6 horas iv.
+
- Ciprofloxacino Levofloxacino (750 mg/da).

Duracin: 14-21 das.

3.9.- Staphylococcus aureus:

- Cloxacilina 500-1.000 mg c/ 6 horas iv.

- Vancomicina 1 gr c/ 12 horas iv.

Duracin: 14-21 das.

* SAMR adquirido en la comunidad se asocia a formas necrotizantes (Leucocidina Panton Valentine).
* Corticoides y NAC: En NAC ATS III el uso de dexametasona he mostrado disminuir das de
hospitalizacin, a expensas de mayores niveles de glicemias. Sin impacto en sobrevida.
(RCT Lancet 2011).

4.- Criterios de Estabilidad:

- La mayora de los pacientes alcanzan estabilidad entre el 3 y 5 da desde iniciado los ATB.
- De alcanzarse se puede pasara a ATB oral.
- De mantenerse estable tras 24 horas del inicio de terapia oral, se puede dar alta.
Criterios de Estabilidad:
- Signos vitales estables dentro de 24 horas:

- FC < 100 lpm.

- FR < 24 rpm.
- PAS > 90 mmHg.
- T < 37,8 C.

- Resolucin significativa de sntomas respiratorios.

- Disminucin de requerimientos de O2.
- Estado Mental Basal.
- Posibilidad de usar va enteral.
5.- Fracaso de Tratamiento: Se define como la no estabilidad tras 72 horas de ATB.
5.1.- Retardo de Resolucin Clnica: Condiciones que pueden retrasar la estabilidad, sin
necesariamente, modificar ATB:
- Edad > 65 aos.
- OH.
- EPOC.
- ICC.
- NAC Multilobar.
- NAC ATS IV.
- Inmunocompromiso: Primario, DM y ERCr.
- Patologa Neurolgica (predispone a aspiracin).
5.2.- ATB Inapropiado: Frmaco, Dosis, Ruta o Resistencia.
5.3.- Complicaciones:

- Absceso o Cavitacin.
- Empiema Pleural (0,7-1,3%).
- SDRA.
- Infeccin Extra-Pulmonar.

5.4.- Diagnstico Diferencial.

* Vacuna Antineumoccica: La vacuna antineumoccica (VAN)
polivalente, disponible desde 1983, incluye 23 cepas de
Streptococcus pneumoniae. Numerosos estudios y metanalisis han
demostrado que la Pneumo23 protege contra la ENI (enfermedad
neumoccica invasora) como bacteremia y meningitis. RS
Cochrane del 2008 evalu la eficacia de la Pneumo23,
encontrando fuerte evidencia contra ENI (RR 0,26), con datos no
concluyentes en relacin a neumona de todas las causas y sin
reduccin en mortalidad. Dentro de lo ms reciente (Clin Inf Dis
2010), un estudio en pacientes hospitalizados con NAC
(seguimiento a 5 aos) encontr que la vacuna no se asoci con
reduccin de mortalidad ni hospitalizacin. Tampoco se ha
demostrado su efectividad en reducir NAC en pctes con asma o
EPOC.