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SITUACION: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. La
misma puede ser:
1 Longitudinal: los ejes son paralelos.
2 Oblicua: eje del feto a 45 del eje longitudinal de la madre.
3 Transversa: ejes perpendiculares.
ACTITUD: es la relacin que guardan las distintas partes fetales entre si. Puede ser:
1 Flexin moderada (vrtice).
2 Deflexin mnima o actitud indiferente (bregma).
3 Deflexin acentuada (frente).
4 Deflexin mxima (cara).
POSICION: relacin del dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre y relacin del
punto de referencia con la hemipelvis derecha o izquierda.
VARIEDAD DE POSICION: relacin del punto de referencia de la presentacin con el extremo del
dimetro que esta utilizando dicha presentacin para su trabajo de parto. Puede ser:
1 Anterior: el punto de referencia se relaciona con la eminencia ileopectinea.
2 Posterior: el punto de referencia se relaciona con la articulacin sacroiliaca.
3 Transversa: el punto de referencia se relaciona con el extremo derecho o izquierdo del
dimetro transverso.
4 Sacra: el punto de referencia se relaciona con el sacro.
5 Pbica: el punto de referencia se relaciona con el pubis.
PUNTO DE REFERENCIA: es el punto arbitrario del feto que se relaciona con la pelvis materna.
Hace diagnostico de posicin y variedad de posicin.
PUNTO DE REPARO: es el elemento fetal ms declive de la presentacin que ocupa el centro de la
excavacin pelviana y se palpa.
SINCLISMO: es cuando los dos parietales de la presentacin descienden al mismo tiempo (con la
sutura sagital equidistante del sacro y el pubis).
PRESENTACION: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis,
ocupando en su mayor parte y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto y terminarlo. Puede
ser:
1 Pelviana.
2 Ceflica:
o De vrtice.
o Deflexionadas:
De bregma.
De frente.
De cara.
ACTIVIDAD UTERINA: es igual a frecuencia por intensidad. Indica trabajo de parto.
HISTORIA CLNICA Y SEMIOLOGIA
RUTINA NORMAL: se pide una por trimestre.
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Hemograma.
Glucemia.
Uremia y creatinemia.
VDRL-Toxo-Chagas-VIH.
Serologia para HBV y C.
Orina completa y urocultivo.
PAP y colpo.
Grupo y factor sanguineo.
Control odontolgico.
HABITOS PERSONALES
Drogadiccin.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
CONSULTAS
1 vez por mes hasta las 28 semanas.
28 y 36 semanas, 1 vez cada 15 das.
36 al parto, 1 vez por semana.
Por arriba de las 40, consultas seguidas.
MEDICACIN
cido Flico 1 mg por da (3-4 meses).
PESO Y TALLA
Incremento normal: es del 20% del peso (11 kg). Al principio (13-14 semanas) no hay gran
aumento. A partir del cuarto mes aumenta 500 gr por semana.
CONTROLES
Peso.
Altura uterina: medida indirecta del crecimiento fetal. Del borde superior del pubis a la lnea
perpendicular al fondo uterino (paciente acostada). Es de 33-34 cm en embarazo a trmino.
FUM
Se le suman 10 das y se le restan 3 meses = esa es la fecha probable del parto.
DIETA
Libre, con protenas, lcteos, frutas, verduras. 2000 caloras por da.
TENSIN ARTERIAL
Ligera hipotensin en el primer trimestre, el valor que mas se ve es 100/60 mmHg.
LATIDOS FETALES
Movimientos fetales: a partir de 19-20 semanas.
Al ltimo mes: VDRL, ECG y examen cardiolgico.
VACUNAS
Antitetnica al 5 y 7 mes.
ANEMIA: 10,5 Hb; 3.400.000 de GR, 34 Hto.
Requiere hierro.
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
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1) Por delante de la embarazada, con las dos manos en el fondo del tero. Trata de reconocer el
polo que se encuentra en el fondo.
2) Por delante de la embarazada, se deslizan ambas manos hacia los flancos intentando
reconocer partes fetales y el dorso.
3) Por delante de la embarazada, sirve para ver cual es el polo que se ubica en el segmento.
4) dem anterior, pero el medico se encuentra dando la espalda a la embarazada, a su lado.
AUSCULTACIN FETAL:
1 Presentacin ceflica (infraumbilical):
o Dorso derecho: media altura del ombligo y espina iliaca anterosuperior derecha.
o Dorso izquierdo: al lado izquierdo igual.
2 Presentacin pelviana: por encima del ombligo, derecha o izquierda.
POLO CEFLICO: es regular, duro, pelotea y duele.
POLO PELVIANO: irregular, zonas duras y blandas, no pelotea y no duele.
PLACENTACIN
La sangre materna baa directamente al trofoblasto vellocitario, sin interposicin de otros rganos.
La placentacin se divide en 2 periodos:
1. Periodo prevellositario: va desde la implantacin al 13 da, este a su ves se divide en dos
subetapas:
a. Etapa prelacunar: va desde el 6 al 9 da, el disco embrionario esta orientado hacia la
profundidad del endometrio. El trofoblasto blastocistico lo separa de las clulas
desiduales, se diferencia en: sinciciotrofoblasto primitivo, que es un maza citoplasmtica
que emite brotes que destruyen las clulas desiduales; y citotrofoblasto primitivo, que
esta vecino a la cavidad crinica y constituido por clulas polidricas.
b. Etapa Lacunar: se extiende del 9 al 13 da. En el sincicio se forman lagunas, los
brotes sinciciales perforan los capilares del endometrio. Prolifera el citotrofoblasto y con
el sincicio forman una envoltura al huevo.
2. Periodo vellositario: se extiende desde 13 hasta la formacin de la placenta. Las traveculas
sinsiciales, se disponen en forma radiada alrededor del corion y son penetradas por las
clulas citotrofoblasticas formando las vellosidades primarias, luego estas son penetradas
por el mesodermo extraembrionario constituyendo las vellosidades secundarias y cuando en
el eje vellocitario se esbozan capilares se forman las vellosidades terciarias, establecindose
la circulacin fetal. Esto fija al huevo.
Evolucin:
Vellosidades Inmaduras (entre la semana 14 a 16). Se forman los cotiledones fetales que es el
centro con cultivo vascular. Se forman las microvellosidades externas. Vellosidades Maduras: (entre
la semana 36 a 40) son mas numerosas, ramificadas y de menor dimetro.
1 Corion:
Esta formado por el trofoblasto y la capa mesodermica, se divide en Corion Calvo: que presenta
vellosidades atrofiadas que estn en relacin con la desidua capsular; y Corion Frondoso: que esta
en relacin con la desidia basal y origina a la placenta.
2 Desidua:
Despus de la implantacin, el endometrio se hipertrofia y aumenta su vascularizacin. La decidua
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Bilirrubina
Hormonas
Cloro 103 meq
Sodio 27 meq
Potasio 4 meq
Calcio 4 meq
Magnesio 2 meq
Osmolaridad 269
Protenas totales 250 mg
El volumen aumenta progresivamente hasta la semana 34 a 35 (1000 a 1500 ml), luego este
disminuye en forma leve y gradual hasta alcanzar el termino del embarazo (500 a 800ml).
Funcin:
a. Asegura hidratacin fetal.
b. Facilita los movimientos fetales.
c. Protege al feto de traumatismos externos.
d. Impide la compresin del cordn.
e. Baja la repercusin de movimientos fetales sobre el tero.
f. Concurre a la formacin de la bolsa de las aguas.
g. Lubrica el canal de parto.
h. Distribuye la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin.
Origen:
Posee 2 orgenes
1. origen amnitico: la membrana amnitica, al comienzo de la gravidez, esta revestida de una sola
hilera celular muy apta para la trasudacin de lquido. Antes de la semana 20 la similitud entre el
lquido amnitico y el plasma hace pensar ms en un dializado que en un producto de secrecin. En
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embarazos avanzados el pasaje de lquido puede hacerse en los 2 sentidos, el corioamnios acta
como barrera semipermeable con poros.
2. origen fetal: despus de la semana 20, el feto orina en la cavidad amnitica; la composicin del
lquido amnitico vara de acuerdo al plasma materno. La orina fetal produce variacin con respecto
a la osmolaridad y aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc.
Reabsorcin:
a. A travs de las membranas: se reabsorbe a travs de las paredes y lo hace por difusin simple,
movilizando grandes cantidades de agua.
b. A travs del cordn umbilical: el espacio esponjoso se contina con la gelatina de Warthon,
pudiendo almacenar grandes cantidades.
c. A travs del feto: el feto maduro deglute unos 500ml en 24hs y el 50% de agua transferido del
lquido amnitico se hara por medio del feto.
Circulacin:
Se renueva en forma continua y mantiene el volumen constante. El agua y los electrolitos se
encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos maternos y fetales. Habran
3 compartimentos: amnitico, materno y fetales. En embarazos tempranos la transferencia de agua
es principalmente entre el materno y el amnitico. Cuando avanza toma mayor importancia el
compartimiento fetal.
El 40% del agua es transferido de la madre al feto y el 60% es transferido a la membrana.
POLIHIDRAMNIOS
Sndrome clnico caracterizado por el aumento de lquido amnitico. Se considera polihidramnios
cuando en embarazo de trmino excede los 2000ml o los 1000ml a las 20 semanas. Se da en el 1%.
Etiologa
1 Factores fetales: gemelos, anencefalia, espina bfida, lesiones de hipfisis e hipotlamo,
atresia de esfago y duodeno
2 Factores maternos: toxemia gravdica y DBT.
3 Factores ovulares: lesin de la placenta o del cordn que interfiere en el intercambio acuoso
transplacentario.
Clnica y diagnstico
Crece mucho el vientre y con excesiva rapidez, se perciben menos los movimientos fetales. Puede
haber dolor abdominal y de muslos.
A la inspeccin el vientre esta aumentado de tamao y la piel presenta grietas y edemas. A la
palpacin se percibe el tero voluminoso, sobredistendido y fluctuante; puede haber signo del
tmpano. Al tacto, a travs del fondo de saco se provoca el peloteo fetal. A la auscultacin se
perciben los latidos fetales levemente aun con feto vivo.
Hidramnios Crnico: se produce en el ltimo trimestre, aumenta el flujo de forma discontinua y por
lo general es bien tolerado.
Hidramnios Agudo: es muy raro, se da entre la semana 20 a 26 es de mal pronstico. La grvida se
encuentra agitada, disneica y se queja de dolor abdominal. La altura uterina es mayor.
Diagnstico diferencial
Crnico: embarazo mltiple, ascitis y quistes de ovario
Agudo: mola hidatiforme, retencin de orina y desprendimiento normoplacentario.
Evolucin
Crnico: el aumento de lquido se produce por brotes, el organismo se adapta. Hay parto antes de
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trmino, por ruptura espontnea de membranas. Puede ocurrir distocias por sobre distensin uterina
y ausencia de acomodacin fetal, con contractilidad uterina baja y lenta dilatacin cervical
Agudo: se distiende rpidamente el tero. Hay trastornos respiratorios y cardiacos por compresin,
dolor intenso a nivel uterino. El parto se produce antes de que el feto sea viable.
Tratamiento
En el embarazo: restriccin hdrica, rgimen hiposodico y administracin de diurticos. Cuando es
crnico debe hacerse profilaxis del parto prematuro, cuando es agudo se aconseja disminuir la
tensin abdominal por puncin transabdominal, extraccin en forma parcial y paulatina de liquido.
Administrar tero inhibidores para evitar el trabajo de parto.
En el parto: cuando esta en periodo de dilatacin realizar rotura artificial de la bolsa cuando hay
dilatacin de 3 a 4cm, en el alumbramiento vigilar hemorragia y gotear OXITOCINA en dextrosa al
5%.
OLIGOAMNIOS
El lquido amnitico no excede los 300ml. Se ve en 4% de los partos.
Etiologa
De causa idiopatica, se lo vincula frecuentemente con anomalas renales del feto: agenesia, rin
poliquistico, obliteracin ureteral, retardo de crecimiento intrautero y anomalas congnitas.
Clnica
Altura uterina disminuida para edad gestacional, fetos nacidos con escaso desarrollo, piel dura y
seca. Deformacin de columna vertebral y pie bot.
Diagnostico
ECO y altura uterina
Evolucin
En embarazo: hay presentaciones anmalas y descenso temprano de la presentacin. Hay
compresin del cordn y sufrimiento fetal agudo.
En el parto: hay contracciones ms dolorosas. Hay bolsa de las aguas plana y sufrimiento fetal
agudo.
PELVIS SEA Y BLANDA
Pelvis sea
ESTRECHO SUPERIOR: Se denomina estrecho superior al anillo pelviano conformado por:
Snfisis pubiana (suprapubis)
Ligamentos leo-pubicos
Crestas iliacas
Articulacin sacro-iliaca
Promontorio (cartlago de la articulacin L5 S1)
ESTRECHO INFERIOR: Se denomina estrecho inferior a la ultima parte del canal del parto
conformado por:
Snfisis pubiana (sub-pubis)
Rama descendente Pubis o Isquio-pubianas (arcada inferior del Pubis)
Isquion
Ligamentos Sacro-Ciatico mayores
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Sub-coxis
MEDIDAS:
Estrecho superior:
Trasversa: 13 cm (til), 13.5 (anatmico o intil)
Antero-posterior o promonto pubiano: posee 3 medidas, 10.5 cm (promonto-pubiano
mnimo); 11 cm (promonto-supra-pubico); 12 cm (promonto sub-pubico).
Oblicuos: 11.5 cm (izquierdo), 11 cm (derecho), debido a que esta ocupado por el ciego.
Estrecho Inferior:
Trasverso o bi-isquitica: 11 cm
Anteroposterior: Sub-coxis sub-pubiano 9cm, durante el parto el coxis retropulsa y aumenta
el dimetro sub-sacro sub pubiano a 11 cm.
Dimetro de la excavacin: 11 cm
Pelvis Blanda
Presenta dos cinchas:
1. Precoxigea, es dilatable y presenta 2 planos musculares: superficial (esfnter externo del ano,
trasverso superficial isquitico) y profundo (msculo elevador del ano y trasverso profundo).
2. Coccgea, es ms posterior, msculo-fibroso e inextensible. Esta formada por el msculo glteo
mayor, ligamentos sacrociaticos y msculo isquiocoxigeo.
DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Consulta:
La consulta generalmente se realiza por atraso en la menstruacin.
Se realiza anamnesis completa, se pide ecografa transvaginal.
Diagnstico:
1) Signos de presuncin: son los signos y sntomas generales no referidos al aparato
genitomamario. Como ser: sialorrea, nauseas, vmitos, modificaciones del apetito y gusto,
perturbacin de los rganos de los sentidos, modificaciones del carcter, mareos, lipotimias,
palpitaciones, somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de tiroides, varices, polaquiuria,
cloasma gravdico.
2) Signos de probabilidad: signos locales referidos al sistema genitomamario: amenorrea,
aumento del tamao del tero, de la forma y consistencia, segmento reblandecido (signo de
Hegar 1) modificaciones de los senos y pigmentacin, cambio de color en vulva y vagina
(signo de Cladwick). Mtodos auxiliares: concentracin de GCh en suero y RIA de subunidad .
3) Diagnstico de certeza: ecografa transvaginal, rutina de laboratorio y examen mdico. La eco
certifica el embarazo (se ve el feto), establece la edad gestacional.
Aproximacin de la eco: hasta la semana 10 a 20 hay una aproximacin de +/- 1 semana,
entre la semana 20 a 30 hay una aproximacin de +/- 2 semanas, hasta la semana 30 a 40
hay una aproximacin de +/- 3 semanas. Todo embrin o feto miden muy parecidos en las
primeras semanas.
Pruebas inmunolgicas:
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10-30 UI/L
200-500 UI/L
1000-3000 UI/L
5000-10000 UI/L
70000-200000
UI/L
5000-500000 UI/L
2000-20000 UI/L
0-50
20-500
500-5000
3000-19000
14000-169000
16000-160000
2500-82000
2400-50000
i)
j)
k)
l)
m)
n)
histidina).
Urea: desciende 7-8 mg (VN: 20 a 40 mg/% en pac. No embarazadas)
Creatinina: llega a 0.50 mg en el tercer trimestre (VN= 0.6-1.2 en paciente no
embarazada).
cido rico: disminuido (VN= 3-5 en paciente no embarazada).
Glucemia: disminuye a 60 80 mg%.
Fosfatasa alcalina: hasta 600 es normal (VN= 200 en paciente no embarazada).
Lpidos: aumento gradual de lpidos totales (900 mg/100 ml). Colesterol aumenta
hasta 300 mg/100 ml.
VSG: aumenta hasta 80 mm en 1er hr (VN= 20mm en 1er hr en paciente no
embarazada) por aumento del fibringeno.
Cardiovascular: aumenta el VMC hasta la semana 36 y el VS, con aumento de la FC de 15
latidos/minuto. La TA es normal porque hay aumento del VM pero desciende la Resistencia
Perifrica, sobre todo a nivel placentario, por accin de la progesterona (110/70 mmHg). Hay
aumento de la PVC, especialmente en miembros inferiores. En el ECG hay eje hacia la
izquierda y puede haber alteracin del ST e inversin de la onda T en D III en algunos casos.
Respiratorio: aumenta la VA y la FR, puede haber disnea por elevacin del diafragma, aumenta
el volumen corriente (VN= 500 ml en paciente no embarazada).
Urinario: aumento e inversin del ritmo de diuresis, nicturia, glucosuria, aumento de
aminocidos y creatinina en orina, disminucin de cloruros; urea, nitrgenos y urobilina
levemente aumentados. Los urteres se encuentran dilatados por disminucin del tono muscular
por los altos niveles de progesterona.
Puede haber bacteriuria asintomtica (> 100.000 UFC/ml de orina).
Puede haber reflujo vesicoureteral.
La velocidad de filtracin glomerular, el flujo plasmtico y el flujo sanguneo renal son
menores en decbito dorsal y en posicin de pie que en decbito lateral. Debido a: 1. en
posicin dorsal o de pie los urteres se encuentran obstruidos por la compresin del tero que
esta aumentado de tamao y 2. el tero comprime tambin y obstruye la VCI, efecto que no se
observa en decbito lateral, condicionando una rmora circulatoria en el territorio venoso de los
miembros inferiores, con disminucin del VMC con la consiguiente disminucin del flujo
plasmtico renal y velocidad de filtracin glomerular (efecto de POSEIRO). La disminucin del
volumen circulante determina tambin un aumento en la secrecin de Aldosterona y un
incremento en la reabsorcin tubular de sodio y agua, lo que favorece la aparicin de edemas.
Digestivo: aumento del apetito, nauseas, sialorrea, constipacin, reflujo por disminucin de la
contraccin muscular lisa por accin de la progesterona, en el estmago hay dilatacin del
cardias y el piloro con atonia, la mucosa rectal es rojo oscura con pliegues acentuados, no son
frecuentes las hemorroides. El hgado se encuentra con aumento de actividad enzimtica.
Funcin biligenetica, la madre conjuga la bilirrubina fetal que viene de la normal destruccin
de los eritrocitos. Desde la semana 17 esta bilirrubina libre pasa por va transplacentaria a la
circulacin materna. En la madre el metabolismo bilirrubnico esta alterado tanto en
conjugacin como en excrecin, ya que el aumento de los estrgenos inhibe la
glucuroniltransferasa y dificulta la conjugacin. Pero no se produce perturbacin, ya que el
hgado puede soportar un incremento de bilirrubina cuatro veces mayor que el normal sin
ictericia
La funcin colesternica esta aumentada. La vescula presenta distensin y atonia con espasmos
del esfnter de Oddi, hay tendencia a la litiasis.
El pncreas se presenta con ligero aumento de la insulina por aumento de los islotes.
SNC: desequilibrio, somnolencia, alteracin de los sentidos.
Endcrino: aumenta la somatotrofina, creciendo el cuerpo de la mujer. Hay hipertrofia de
tiroides.
Modificaciones locales
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TRABAJO DE PARTO
Periodos del parto
Se divide en 3 tiempos:
1. Borramiento, dilatacin y acortamiento del cuello
2. Expulsin del feto
3. Periodo placentario o Alumbramiento
Se dice que la paciente entra en trabajo de parto cuando se suceden 2 contracciones en 10 minutos,
se espera 30 a 60 minutos y esta no debe cambiar ni de frecuencia ni de intensidad.
Fenmenos Activos del Trabajo de Parto
1. Contracciones uterinas (son las mas importantes)
2. Pujos
3. Contracciones del msculo elevador del ano
Contracciones uterinas
1 Contracciones uterinas de ALVAREZ: tiene alta frecuencia y baja intensidad, son
imperceptible por la madre y no respetan el triple gradiente descendente. Son indoloras.
2 Contracciones uterinas de BRAXTON-HICKS: tiene baja frecuencia y alta intensidad. Son
las que producen el trabajo de parto. La madre los percibe como dureza. Respetan el triple
gradiente.
3 Contracciones uterinas alternadas
Las contracciones comienzan en los cuernos uterinos.
Triple gradiente descendente: las contracciones uterinas del parto se inician en el fondo uterino,
pero terminan en el cuello siendo ms intensas y duraderas en el fondo. Tanto la intensidad como la
duracin y las ondas contrctiles van disminuyendo desde el fondo hacia el segmento inferior.
Caractersticas de las contracciones
1 Frecuencia: se toma la cantidad de contracciones en 10 minutos (600 segundos), se debe
medir con la paciente acostada. El efecto POSEIRO es la compresin de los grandes vasos
que da hipotensin y esta dada por tener el tero por delante y la columna por detrs.
2 Intensidad: (depende de la concentracin de oxitocina) se mide en mmHg, con catter
uterino y/o palpacin abdominal. Aumenta con el trabajo de parto. En el trabajo de parto la
intensidad es de 40 a 50 mmHg y aumenta a 60 mmHg en el momento expulsivo. Las
contracciones se palpan cuando llegan a 20 mmHg, a los 25 mmHg la mujer siente dolor.
3 Duracin: es un fenmeno activo y pasivo del parto. Es entre 35 a 40 segundos al comienzo,
50 segundos de promedio y de 60 segundos en la expulsin. Las contracciones constan de
una fase de relajacin rpida y una fase de relajacin lenta. La fase rpida dura 50 segundos
y la fase lenta de recuperacin, lo que resta de los 110 segundos. Duracin Clnica: es la
contraccin tomada con la mano que dura alrededor de 40 segundos. Duracin til: es
cuando esta por encima de 25 mmHg ya que en ese momento esta dilatando.
4 Ritmo: periodo entre una y otra contraccin, en el trabajo de parto son regulares y en el
preparto no.
5 Dolor: son dolorosas y van en aumento, vara segn la paciente.
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Localizacin
Afeccin
Periodo
Evolucin
CEFALOHEMATOMA
Entre periostio y hueso
Respeta suturas
Posterior al parto
Benigno
Desaparece en 15 das
Puede dar ictericia
TUMOR SEROSANGUNEO
Supra-aponeurtico
Afecta las suturas
Durante el parto
Es benigno
Desaparece en 48 hs.
1. Situacin: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.
a- longitudinal: (ms frecuente), ambos ejes paralelos.
b- oblcua: ejes que se cortan formando ngulo de 45.
c- trasversal: ejes que se cortan formando un ngulo de 90.
2. Presentacin: es el polo fetal que toma contacto directo con el ES de la pelvis (lo que ocupa en
su mayor parte), y es capaz de cumplir con un mecanismo de TP.
a ceflica: es la ms frecuente (97%).
b Podlica pelviana.
La trasversa no constituye una presentacin ya que no puede desencadenar un mecanismo de parto
(excepto fetos pequeos).
En los primeros meses el feto se mueve libremente. A medida que crece tiene la necesidad de
colocar su segmento ms voluminoso (ceflico), en el lugar de mayor amplitud (fondo uterino).
Despus del 7mo mes, el polo podlico con miembros inferiores es ms grande que el polo ceflico,
por lo que el feto tiene que girar para reubicar el polo ceflico en el fondo uterino y constituir una
presentacin ceflica: Versin espontnea fetal.
3. Actitud: es la relacin que guardan las distintos segmentos (cabeza, cintura escapular y
cintura pelviana) fetales entre s.
1 Flexionado :(actitud general del feto al final del embarazo) la cabeza y los miembros superiores
flexionados sobre el tronco, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos,
cruzndose.(Modalidad vrtice)
2 Deflexionado: el mentn se aleja del trax.
-deflexin mnima indiferente, (M. Bregma)
-deflexin acentuada, (M. Frente).
-deflexin mxima, (M. Cara).
4. Variedades de presentacin modalidades:
c
d
e
d y e se denominan directas.
Punto de reparo: es el punto (reparo anatmico) ms declive del polo que se presenta, que ocupa el
centro de la excavacin pelviana y que se palpa. Hace diagnostico de la modalidad de presentacin.
Punto de referencia: es el reparo anatmico fetal que se relaciona con la pelvis materna. Permite
hacer diagnostico de posicin y variedad de posicin.
Situacin
Longitudinal
Presentacin
Cef. Vrtice
Cef. Bregma
Cef. Frente
Cef. Cara
Podlica
Transversa
Punto de reparo
Fontanela menor
Fontanela mayor
Glabela
Base de la nariz
Sacro-cxis
Hueco axilar y parrilla costal
Punto de referencia
Occipital
Ang. ant. de font. mayor
Base de nariz
Mentn
Cresta sacra
Acromion
Nomenclatura:
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por orientacin : (de la cabeza) coincidiendo con el dimetro mayor de la pelvis del ES
(oblicuo)
por reduccin de dimetros: por mecanismos de palancas desiguales, brazo posterior corto
(desde el occipital al occipucio) y un brazo anterior largo (desde el occipital a la frente),
haciendo que la frente se eleve y el occipital descienda, produciendo la flexin de la cabeza.
Estas fuerzas son producidas por las contracciones que se transmiten a travs de la columna.
Es el descenso de la presentacin a travs del ES por la fuerza de las contracciones sin que la
actitud de la cabeza se modifique. El plano ms angosto que debe atravesar es el dimetro
promontopubiano mnimo (10,5cm) y concluye cuando llega al 3er plano de Hodge.
Tipos de descenso: lo mido con planos de Hodge.
-Sinclismo: los dos parietales descienden al mismo tiempo. (sutura sagital
equidistante del sacro y del pubis).
-Asinclismo: un parietal desciende antes que el otro. (en badajo de
campana). Posterior de Litzman, Anterior de Naegele.
Diagnostico de descenso, se hace con tacto de la sutura sagital.
3er Tiempo: Rotacin interna acomodacin al EI.
La presentacin se acomoda de forma tal que la sutura sagital coincida con el dimetro
anteroposterior del EI, mediante un giro de 45 (variedad ant), 90 (trasv), 135 (post),
quedando la nuca debajo del pubis y el facilimum de flexin coincide con la acodadura del canal
del parto.
Se cumple el 1er tiempo del parto de los hombros, que se acomodan al ES (utilizando el
dimetro opuesto al que utiliz la cabeza). Por apelotonamiento el dimetro biacromial se
reduce de 12,5cm a 9,5cm.
La regin suboccipital (Hipomoclion) se coloca debajo del pubis (punto de apoyo) y por un
movimiento de extensin, distiende el perineo, retropulsa el cccix y desprende bregma, frente,
cara y mentn. Simultneamente descienden los hombros, hacen una rotacin interna
ubicndose el hombro anterior hacia el pubis y el posterior hacia el sacro.
Exteriormente se observa la rotacin externa de la cabeza (vuelve a la variedad de posicin en
que descendi).
VRTICE
BREGMA
Punto de reparo Fontanela mayor Fontanela mayor
Punto
de Occipital
Fontanela mayor
referencia
Actitud
Flexionado
Indiferente
Variedad
posicin
1er Tiempo
2do Tiempo
por
Pg. n 16
FRENTE
Glabela
Base de nariz
CARA
Base de nariz
Mentn
Mnima
deflexin
NIIA, NIIT, NIIP
NIDA,
NIDT,
NIDP
NP, NS
Dimetro
que
rige el parto es
SM (13,5) que se
orienta en el
dimetro oblicuo
trasverso. Este
diametro
es
incompatible con la pelvis.
Baja primero el
mentn y luego
el occipital.
Mxima deflexin
MIIA, MIIT, MIIP
MIDA, MIDT, MIDP
MP, MS
Como el occipital esta
pegado a la regin dorsal
el diam.es SPE (13,5cm)
sincpito
preesternal.
Incompatible
con
la
pelvis. Para que el parto
sea posible la orientacin
debe ser Anterior.
El mentn se coloca detrs
de la emin.IP,
Y elonga el cuello y
despega el occipital del
3er Tiempo
Rotacin interna
de 90 hacia
bregmopbica y
apoya la glabela
(hipomoclion) en
la
snfisis
pubiana.
Flexiona (saca
occip)
y
deflecciona (saca
el frontal)
Hace mov. de
flexin
y
deflexin.
Pero gralmente
se encaja.
El hipomoclion
es la nariz.
4to Tiempo
Deflexiona
Flexin
(desprende
frente, parietales,
y
occipital).Deflexi
n (resto de cara)
Causas
Normal (97%)
-pelvis estrecha. -circular
de
-cabeza
cordn.
braquicfala
-cordn corto.
-distocias
pelvianas.
-tumor materno
previo que no
permite
encajarse.
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA
dorso.
Lleva
el
mentn
(hipomoclion) hacia el
pubis y el diam. SMB
coincide
con
el
anteroposterior
de
la
pelvis.
Flexin (desprende polo
ceflico). Si la pres.es post
el parto no es posible.
-estrechez pelviana.
-feto macrosmico.
-Malformacin fetal
-circular de cordn.
La nalga anterior se ubica por debajo del pubis para hacer hipomoclion. Rota 45, el
dimetro bitrocantereo queda anteroposterior.
4 tipo: desprendimiento.
4
Sale la cadera posterior por concavidad del sacro y retropulsin del coccis, y luego la cadera
anterior.
Idem anterior.
Rota 45 para poner el hombro anterior debajo del sub-pubis para hacer hipomoclion.
En este mismo tiempo la cabeza se acomoda al estrecho superior, eligiendo un dimetro
diferente a los hombros y cadera.
Conducta
Pg. n 18
Etiologa
1 Edad
2 Maniobras urolgicas previas
3 Episodios anteriores
4 Predominio de Gram negativos (80 a 90 % E. Coli)
5 Gram positivos ( St. Aureus, Sto. Beta-hemolitico)
6 Menos frecuentes: Proteus, Aerobacter, Enterobacter, Klebsiella y Chlamidia Trachomatis.
7 Puede existir asociacin de grmenes
Fisiopatologa
1 Caractersticas de la mujer y modificaciones fisiolgicas del embarazo
2 Factores que predisponen:
Uretra corta y estructuras anatmicas de continencia de la orina mas dbiles.
Reflujo urinario vesicoureteral (mas frecuente en 3er trimestre).
Progresiva obstruccin de los urteres, que comienza a las 20 semanas y
alcanza su mximo al trmino del embarazo.
Constipacin (Exacerbacin bacteriana intestinal).
Aumento del flujo sanguneo renal.
Otros factores: Procesos infecciosos del aparato genital, procesos patolgicos
renales previos a la gestacin o concomitantes con ella.
Vas de infeccin
Los grmenes pueden provenir de focos spticos, o de zonas donde normalmente habitan como
saprofitos.
1 Ascendente: es la ms importante, los grmenes llegan a la vejiga por procesos infecciosos
del aparato genital o zonas vecinas contaminantes.
2 Descendente: Alcanzan el rin por va hemtica o linfohematica
3 Por contigidad: (rara) Importante cuando el germen viene del intestino
4 Por submucosa ureteral, Vas linfticas y hemticas, venas periureterales
Bacteriuria asintomtica
4 a 7 %. Es la presencia de bacterias significativa y de la orina cultivada (100.000 colonias o mas
por ml). En ausencia de sintomatologa clnica.
Su incidencia es de 2 a 10% y aumenta con la edad y la paridad.
El 30% de estas mujeres presentan sntomas clnicos y tienen probabilidad de hacer una ITU alta.
Diagnstico
Urocultivo cuantitativo
La recoleccin de la orina se realiza tomando el chorro medio, puncin o sondeo. Se recogen en
frasco estril y se realiza el cultivo dentro de la 1er hora, o se refrigera entre 4 a 6 C.
Complicaciones
El 30% desarrollan infeccin urinaria sintomtica en el transcurso del embarazo, tambin aumenta
el riesgo despus del parto.
Tratamiento
Cefalosporina 1mg/dia por 7 das
Monodosis:
1 Cefalexina 2 a 4 g
2 Ampicilina 4g
3 Sulfisoxal 2 g
Pg. n 20
Sulfisoxasol 100mg 4 veces x da, de 7 a 10 das (no usar al final del embarazo)
Luego de 2 semanas se repite el urocultivo y luego a la 4ta semana, el 20 % presenta recurrencia. Se
vuelve a hacer Tto por 7 a 10 das y se mantiene una terapia supresiva con Nitrofurantoina 50 mg x
3 das.
Administrar simultneamente acidificantes de la orina (ac. mandelico, metionina o vitamina C).
Se considera curacin despus de 2 urocultivos negativos con diferencia de 15 das entre ellos.
Hacer urocultivo cada 6 semanas posparto y luego cada 3 meses.
Uretritis y Cistitis
Proceso infeccioso localizado, de sintomatologa bien definida (Sme. disuria-piuria, ms frecuente
en el 2do trimestre).
Clnica
Polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor de la regin vesico-uretral que puede irradia a muslos.
Etiologa
E. Coli especialmente o Chlamidia Trachomatis
Diagnostico
Idem Anterior
Tratamiento
Durante 7 a 10 das con Sulfas
Acidificantes de orina
Bao de asiento a 40C
Pielonefritis
Aguda:
Infeccin del tracto urinario que compromete el parnquima renal cuya sintomatologa se manifiesta
en algn momento de la gestacin (2 a 4 %).
Clnica:
Predomina del lado derecho, Ms comn en el 2do trimestre. Cursa con: cefaleas, escalofros,
fiebre, constipacin, lumbalgias, con irradiacin a epigastrio o ingle, disuria, polaquiuria, ardor y
dolor, tenesmo vesical, puo percusin positiva y puntos ureterales de Bassy. El punto superior
medio no puede ser investigado durante el embarazo avanzado, el inferior es accesible por va
vaginal. Es frecuente la presencia de piuria, en el periodo de estado o supuracin; en la fase presupurativa hay bacteriuria sin piuria.
Otras formas clnicas:
1 Gravidotoxicas: septicemia y gran alteracin del estado general.
2 Hematrica: predomina la hematuria.
3 Uropionefrotica: gran retencin urinaria.
4 Latente, mono u oligosintomatica: sin sntomas, dolores abdominales o lumbares difusos o
leves, pocos sntomas vesicales.
Diagnstico
Fiebre asociada a lumbalgia, con irradiacin o puo percusin positiva que requiere anlisis de
orina para confirmar la sospecha
Microscpicamente orina turbia, a veces con hematuria
Microscpicamente, proteinuria leucocituria, piocituria, hematuria y aumento de cilindros hialinos.
Pg. n 21
Pg. n 22
Distocias seas
Alteracin que se encuentra a nivel de la pelvis y puede comprender modificaciones tanto en la
forma como en las dimensiones.
Clasificacin (segn la dimensin).
1. Defectos en ms: las dimensiones de la pelvis estn aumentadas.
2. Defectos en menos: puede ser de 3 tipos.
a. Pelvis Simtrica
i. Reduccin de un dimetro: plana anillada, plana canalicular, y trasversa
estrecha.
ii.
Reduccin de todos los dimetros: infundibuliforme, generalmente
estrecha (tipo masculino), de ROBERTS (o dimetro transverso),
generalmente estrecha (plana).
b. Pelvis asimtricas
i. Reduccin de un dimetro: oblicuo oval de NAEGELE, pseudooblicuooval.
ii.
Reduccin de todos los dimetros: generalmente estrechada
c. Pelvis Obstruida
i. Espndilolicematica (fusin de L5 con S1)
ii.
Espondilolistesica (traumatismos espondilolistesis)
iii.
Con tumores seos
iv.
Con fracturas
v.Osteomalacicas
Caractersticas
1. Defectos en Ms.
Las dimensiones de la pelvis estn aumentadas.
Se encuentran mayor cantidad de desprendimiento en occipitosacra por gran amplitud de los
dimetros y mayor incidencia de partos en avalancha.
Mayor incidencia de desgarros perineales, por la rapidez con que se produce el descenso y
desprendimiento del feto.
2. Defectos en Menos
a. Pelvis simtrica: las 2 pelvis con menor o igual tamao
i. Con reduccin de un dimetro
1. Plana anillada: acortamiento del dimetro anteroposterior del estrecho
superior nicamente. Se da generalmente en el raquitismo.
2. Plana canaliculada: el segmento anteroposterior esta acortado en los 3
segmentos del conducto del parto. Raquitismo de la 1 infancia es la
primera causa.
3. Trasversalmente estrechada: disminuye el dimetro trasverso del
estrecho superior adoptando forma ovalada. Raquitismo de la 1
infancia es la primera causa.
ii.
Con reduccin de todos los dimetros
1. Infundibuliforme: disminuyen todos los dimetros del estrecho
inferior. Se produce a partir de una cifosis dorsal inferior o lumbar
alta. Causa mas frecuente: Mal de Pott.
2. Generalmente estrechada de tipo masculino: los dimetros estn
reducidos en los 3 niveles, pero la proporcin y armona se mantiene
conservada entre ellos. Se da en mujeres de corta estatura y con
aspecto viriloide.
3. Pelvis de Roberts: disminuyen todos los dimetros pero la reduccin
es ms importante en el trasverso, faltan ambos alerones del sacro.
Pg. n 23
Conducta
Se puede intentar una prueba de parto en las estrecheses de bajo grado.
Prueba de parto
Evaluar la progresin de los fenmenos del parto durante un lapso prudencial.
La dinmica uterina debe ser acorde con la dilatacin cervical. La falta de cambios durante 2 horas
o un lento avance del trabajo de parto (entre 3 y 4 hs) dan por finalizada la prueba.
Si hay sufrimiento fetal se finaliza la prueba. Esta contraindicada cuando la distocia se asocia con
otro factor de riesgo.
Eutosia: expulsin del feto sin complicaciones
Los grados altos de estrechez tienen indicacin absoluta de cesrea.
Distocias Dinmicas
Se dividen en:
1 Cuantitativas: hipodinamia o hiperdinamia.
2 Cualitativas: ondas anmalas (localizadas o generalizadas), anillos de contraccin.
3 Distocias maternas por alteracin de fuerza impulsora.
Cuantitativas
1 Hipodinamia
El triple gradiente se encuentra conservando, hay disminucin de la contractilidad (hipodinamia),
disminucin de la intensidad (hiposistolia) y disminucin de la frecuencia (bradisistolia).
Puede ser primitiva: se da desde el comienzo del trabajo del parto. Es funcional cuando la causa es
por vejiga llena, o mecnica cuando hay falta de apoyo de la presentacin, hipoplasia uterina o
sobredistensin. En este caso se debe colocar a la paciente en TRENDELEMBURG y evacuar el
liquido, y goteo con oxitocina (1UI/500cm3), se puede usar prostaglandinas.
Puede ser secundaria cuando es seguida a una hiperdinamia al final del periodo dilatante o
expulsivo por lucha contra un obstculo. Si el obstculo es irreducible hacer cesrea, de lo contrario
descartar el obstculo y gotear con ocitcicos.
2 Hiperdinamias
Hay aumento de la contractilidad, hipersistolia y aumento de frecuencia. Si hay mayor hipersistolia
Pg. n 25
HEPATOPATA
Colestasis intrahepatica del embarazo:
Etiologa
a. Desconocida
b. cidos biliares aumentados en suero y piel
c. Protenas anormales (lipoprotena X)
Clnica
80% de las pacientes presenta prurito despus de la semana 30, primeramente es palmo-plantar,
luego toma antebrazos, mamas y abdomen. Presenta coluria y puede haber ictericia en un 30%.
Diagnstico
8 Clnico
9 Laboratorio
Pg. n 26
Se madura hasta la semana 32-34, ya que no hay diferencia en los numeros de Distres con o sin
maduracin a partir de ah.
Conducta teraputica
De ataque: reposo absoluto en cama, tero inhibicin de rpida accin (evitando taquicardias
superiores a 120 latidos/minuto y variaciones de la TA mayores a 15%). Luego de 48 hs,
teroinhibicin con INDOMETACINA va rectal, induccin de la madures pulmonar fetal. Finaliza
el Tto de ataque cuando la contractilidad uterina decrece a menos de 2 a 3 contracciones por hora o
que la contractilidad no disminuya luego de 8 horas de infusin o/y el parto progresa superando los
4 cm de dilatacin.
De sostn: reposo absoluto en cama las primeras 48 hs con restriccin de exmenes vaginales. Se da
INDOMETACINA va oral 25 mg /6hs x 3 das, BETAMETASONA 12 mg IM a las 24 hs de la 1
dosis (repetir cada 7 das si el embarazo no alcanzo las 32 semanas).
Ambulatorio: retorno gradual a sus actividades hasta la semana 36. Dar BETAMETASONA 12 mg
IM (repetir cada 7 das si el embarazo no alcanzo las 32 semanas). Control prenatal en el 1 y el 4
dia del alta, y luego cada 7 das.
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
Absolutas:
3 Rotura prematura de membrana o evidencia de infeccin
4 Abrupto placentae
5 Placenta previa con hemorragia importante
6 Malformaciones congnitas graves
7 DBT descompensada con vasculopata
8 Nefropata crnica
Relativas:
1 Eritrobalstosis fetal
2 HTA
3 Preeclampsia moderada o grave
4 Retardo de crecimiento intrautero
5 Sufrimiento fetal crnico
6 Polihidramnios
7 Trabajo de parto con mas de 4 cm de dilatacin
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ocurre antes del comienzo del trabajo de parto hasta una hora antes. Se considera prolongada
cuando el tiempo de latencia entre la misma y el parto es mayor de 24 hs.
Etiologa
1 Traumatismos
2 Infeccin local
3 Incompetencia itsmocervical
4 Dficit de vitamina C
Diagnostico
La paciente consulta por prdida de lquido. Perdida de lquido de color blanco claro, opaco o
ambarino, o teido de meconio; presenta olor caracterstico semejante al semen o al hipoclorito de
Na. Con esta evidencia el diagnostico se confirma y se debe evitar cualquier accin que pueda
Pg. n 29
CESREA Y FRCEPS
Frceps
Pinza destinada a tomar el polo ceflico y extraerlo, hacindole cumplir los tiempos de mecanismos
del parto.
Consta de 2 cucharas cncavas entre si que se adaptan a ambos lados de la curvatura ceflica y 2
mangos que se unen a las cucharas por los pediculos, lo que poseen un sistema articular. Las ramas
del frceps presenta una curvatura cuya concavidad mira hacia arriba destinadas a adaptarse a la
curvatura del canal del parto.
Modelos
Pueden ser no cruzados (Palfin, tiene ramas paralelas; Melin, tiene ramas convergentes) o cruzados.
Dentro de los cruzados encontramos curvos con tractor (Tarnier) y curvos sin tractor (Naegele o
Simpson) o pueden ser rectos con tractor (Zweifeld) y recto son tractor (Kjelland).
Pg. n 30
Formas de accin
1. Accin Prensora: tiene efecto prensor sobre el polo ceflico, la mayora de los frceps tiene las
cucharas fenestradas para descargar la presin que ejercen sobre el crneo fetal.
1 Aplicacin: es la relacin entre el plano de las cucharas y el dimetro pelviano
comprendido entre las mismas, pudiendo ser: directo, oblicuo o trasverso.
2 Toma: es la relacin entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal,
ubicando las cucharas en forma paralela al eje mayor de la cabeza fetal, generando de
esta forma una fuerza homognea de traccin. Esta puede ser asimtrica cuando las
cucharas se ubican en distintas posiciones de la cabeza y simtricas cuando las mismas
son ubicadas de forma paralela al eje mayor longitudinal ceflico (toma IDEAL:
biparietal; toma INVERTIDA: biparietomalar).
2. Accin Tractora: logra progresar el mvil fetal por el canal del parto, esta debe seguir el eje del
canal. No podemos usar el frceps traccionando de los mismos sino que debemos utilizar un tractor
el cual sigue el eje de las cucharas y facilita la progresin de la cabeza fetal por el canal de parto, el
cual no es rectilneo sino que describe una curva umbilicocoxigea que es fcilmente seguida por la
accin del tractor.
Si no poseemos un tractor, realizaremos la maniobra de Saxstorph-Pajot, la que realiza una presin
hacia abajo efectuada por la mano aplicada sobre los pediculos, con lo cual se contina con la
progresin del canal de parto.
Se debe tratar de conducir el mvil fetal limitando el mecanismo de trabajo de parto y no extraerlo
por arrancamiento.
3. Accin Rotadora: se debe hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio
para que las cucharas puedan girar sobre su eje y as producir con suavidad la rotacin del polo
ceflico.
Indicaciones
1 Maternas: profilcticas (cesreas anteriores, enfermedad cardio pulmonar) o teraputicas
(posteclampsia, ICA y agotamiento materno).
2 Fetales: son las ms frecuentes, sufrimiento fetal agudo, falta de rotacin y/o descenso,
presentacin pelviana con cabeza ultima.
3 Ovulares: brevedad de cordn y circular de cordn.
Condiciones
1.
2.
3.
4.
5.
No desproporcin plvico-fetal.
Dilatacin completa.
Presentacin encajada o profundamente encajada (III o IV plano de Hodge).
Bolsa rota.
Variedad de presentacin conocida.
Tcnica
1. Preoperatorio (antisepsia, paciente sondada, guantes estriles).
2. Aplicacin del espacio.
3. Episiotoma.
4. Colocacin de las cucharas (maniobra de Madame Lachapel): rama izquierda 1 (en
variedad directa), derecha anterior o izquierda anterior, luego la rama derecha y se hace
entrecruzamiento de las ramas. En variedades oblicuas se coloca 1 la rama posterior.
5. Verificar la toma.
6. Traccin de prueva.
7. Rotacin y traccin.
8. Desarticulacin de las ramas.
Pg. n 31
9. Desprendimiento de la cabeza.
10. Exploracin del canal de parto.
Complicaciones
1 Maternas: inmediatas (desgarros y hemorragia), mediatas (fstulas, incontinencia rectal y/o
urinaria).
2 Fetales: Hundimiento de crneo y fractura de crneo
Cesrea
La operacin cesrea tiene por objetivo la extraccin del feto a travs de la incisin de las paredes
del abdomen y del tero.
Indicaciones
1 Maternas
1. Patologas locales: distocias seas, distocias dinmicas, distocias de partes blandas, tumores
previos, rotura uterina, cesrea anterior, plsticas vaginales previas, herpes genital activo,
cncer de cuello uterino.
2. Patologas sistmicas: preeclampsia, hipertensin crnica grave, nefropata crnica, TBC
pulmonar grave, cardiopata descompensada, desprendimiento de retina.
3. Fracaso de la induccin
1 Fetales
1. Colocaciones viciosas, situacin trasversa, pelviana, frente o cara.
2. Macrosomia fetal
3. Vitalidad fetal comprometida, sufrimiento fetal agudo, retardo del crecimiento fetal agudo,
enfermedad hemoltica grave, muerte habitual del feto.
1 Materno fetales
1. Desproporcin fetopelvica
2. Parto detenido
1 Ovulares
1. Placenta previa oclusiva total, prosidencia de cordn, desprendimiento prematuro de
placenta
Tipos
Son 3 tipos:
1. Cesrea segmentaria transperitoneal: se efecta la abertura del tero en direccin trasversa
(tcnica de Munrro-Kerr) o longitudinal (tecnica de Opitz).
2. De Pfannenstiel: la incisin de la pared puede ser mediana, infraunbilical o trasversal.
3. Cesrea corporal: se ejecuta solo cuando hay dificultad para abordar el segmento inferior o
procediendo a una histerectoma.
Tcnica:
1) Laparotoma (media infraumbilical o de Pfannenstiel).
2) Peritoneo parietal (se corta hacia abajo o hacia arriba, se puede desgarrar).
3) Peritoneo visceral (siempre se corta en forma trasversal, en el segmento inferior el peritoneo
se despega con facilidad).
4) Histerotoma del segmento inferior (vertical de Opitz trasversal de Munrro-Kerr).
5) Se saca el feto, membranas ovulares y placenta. Se observa q no queden restos.
6) Se sutura. La aponeurosis se sutura si o si, para evitar evisceracin o eventraciones.
Complicaciones
1 Maternas
Pg. n 32
1.
2.
3.
1
1.
2.
Pronstico
Ha ido mejorando con el correr de los avances mdicos.
ENFERMEDAD HEMOLTICA
Patologa del feto y del recin nacido, de carcter inmunolgico que resulta de una isoinmunizacin
materna a factores antignicos presentes en el eritrocito del feto.
Se produce porque el feto sufre un proceso de hemlisis producido por un anticuerpo, que es
producido por la madre que pasa a la circulacin fetal durante el embarazo a travs de la placenta,
este anticuerpo aparece como consecuencia de una reaccin del sistema inmune de la madre ante un
antgeno extrao que proviene del eritrocito fetal el cual a su ves heredo del padre.
Cuando la madre produce anticuerpos se dice que esta sensibilizada y las causas pueden ser
obsttricas o de otro tipo.
Causas sensibilizantes
1 Obsttricas: embarazo, aborto, parto, embarazo ectopico, placenta previa, trauma abdominal,
amniocentesis.
2 No obsttricas: transfusiones incompatibles, compartir jeringa, pactos de sangre.
Antgeno:
La incompatibilidad sangunea feto-neonatal se debe al factor Rh (D) de la superficie de los
glbulos rojos fetales.
Anticuerpos:
Existen 4 clases, nos interesan la clase 1 y 3. La IgG 1 comienza el pasaje transplacentario
alrededor de la semana 18 y no es de alto poder hemoltico, pero es acumulativo en el feto, tiene
una vida media de 21 das, siendo el motivo de los casos mas graves de la enfermedad, hidrops y
muertes fetales. La IgG 3 es de alto poder hemoltico y atraviesa la placenta a partir de la semana
28, la vida media es ms corta y no se acumula en el feto lo que da mas chance de sobrevida.
Investigacin de anticuerpos: Se realiza con la prueba de COOMBS, MOURAN y RACE:
1- mtodo indirecto, pone de manifiesto anticuerpos libres en el suero, utiliza sangre materna.
2- mtodo directo, investiga la presencia de anticuerpos fijos a la superficie de los glbulos rojos, o
sea, fijos al antgeno; por eso a los recin nacidos se les debe aplicar esta tcnica.
Puntos de corte: es de 1/64, por debajo de eso no hemolisa.
Seguimiento clnico
Toda paciente Rh negativa debe ser interrogada sobre antecedentes de parto, abortos y embarazos
ectopicos como sobre transfusiones de sangre en especial en accidentes.
Prueba de Kleihauver-Betke: Sangre materna mas solucin buffer, esta borra los glbulos rojos
maternos y tie de negro los glbulos rojos fetales; cuando hay mas de 5 clulas fetales se dice que
ha pasado 2 ml de sangre fetal a la sangre materna. Es muy caro y no se realiza ac en Argentina.
Pg. n 33
D1. Emergencia hipertensiva (es cuando hay dao de rgano blanco mas sntomas)
D2. Eclampsia: esta puede ser de 3 tipos: hemorrgica (asociada a crecimiento placentario),
comatosa o convulsiva. TA 170/110 mmHg.
Sntomas de la eclampsia Primarios:
Objetivos (hiperreflexia, excitacin psicomotriz, obnubilacin o amnesia, deterioro sbito del
estado general, insomnio e irritabilidad).
Subjetivos(cefalea frontooccipital, epigastralgias, vmitos y trastornos visuales).
Esta puede ser:
Leve: mayora a TA100/90 + proteinuria de 0.5 a 1 grs/24hs.
Moderado: TA 160/100 + proteinuria de 1 a 4 grs/24hs.
Grave: TA mayor a 180/110 + albuminuria mayor a 4grs/24hs.
Epidemiologa
1. Tercer lugar como causa de muerte materna.
2. Hay mayor incidencia en el noreste.
3. En multparas es mas comn.
4. Edad mayor de 35 aoso o adolescentes
5. Primigravedad (en adolescentes es mas grave)
6. No hay mayor incidencia en raza negra, pero si mayor afeccin renal.
7. Factor familiar, si la madre tuvo los hijos tambin lo padecern.
8. Tabaquismo: tiene menos tendencia a desarrollar pero si lo hace es muy grave. Se relaciona
con muerte sbita infantil, mayor incidencia de RCIU, desprendimiento y bajo peso al nacer.
9. Factor socioeconmico, pobreza, trabajo de 6 a 8 horas/dia, obesidad de mas de 70kg antes
de el embarazo.
10. Dieta: a mayor consumo de calcio e ingesta de aceite de pescado hay menos incidencia de
HTA gestacional.
11. Geografa: en zonas de altura hay mas incidencia de proteinuria (por hipoxia materna).
12. Estacin y clima: aumenta en das hmedos y fros?
13. Maternos: ciclos menstruales cortos e irregulares, DBT, Alteraciones renales y
cardiovasculares, baja volemia.
14. Unidad fetoplacentaria: feto masculino, embarazo mltiple, malformaciones polihidramnios,
mola.
Fisiopatologa
En condiciones normales el trofoblasto degrada la capa muscular de los vasos causando
vasodilatacin, en la hipertensin gestacional esto no sucede, de tal manera que el flujo se enlentece
por disminucin del dimetro, se reduce la perfusin multisistemica y se puede afectar tanto el
cerebro como el rin. Consecuencia de esta afeccin el endotelio reacciona liberando ON, y se
invierte la relacin prostaciclina/tromboxano a favor del Tx, a ello se le agrega la produccin de
endotelinas 1 y 2 (vasoconstrictores). Como consecuencia del dao tisular se liberan 2 marcadores:
la fibronectina y el factor VIII de la coagulacin, pero es muy caro. Hay un fallo en la expansin del
plasma y sensibilidad aumentada a la angiotensina II.
Diagnstico
1. TA: mayor a 140/90 o mas en mujeres normotensas. sistlica mayor a 30 mmhg y diastlica
mayor a 15mmhg, en por lo menos dos o tres tomas.
2. Proteinuria: mayor o igual a 300 mg en orina de 24hs.
3. Edemas: aumento de peso superior a 500 grs. Semanales
4. Funcin cardiaca: baja la precarga, aumenta la poscarga y baja el VMC.
5. Funcin renal: aumenta el Ac. rico y la creatinina, baja el volumen plasmtico y la lesin
patognomnica el la glomrulo endoteliosis.
Pg. n 36
6. Fondo de ojo: hemorragias, exudados, vasoespasmos, edema algodonoso y visin borrosa por
vasoespasmo o estrechamiento, tiene restituto ad integrum.
7. Cambios hematolgicos: trombocitopenia, fragmentacin del glbulo rojo, alteracin de
factores de la coagulacin y hemlisis microangiopatica. En el frotis hay formas inmaduras y
plaquetas fragmentadas.
Laboratorio
Uricemia: aumenta tempranamente
Proteinuria (cilindruria, microhematuria y urobilinuria)
Hematocrito: normal o aumentado
Creatinina
Cultivo de orina
Hepatograma
Coagulograma
ECG
Fondo de ojo (vasoconstriccin y edema)
Tratamiento
1 Reposo (sedacin, disminucin del estimulo adrenergico, reabsorcin de edemas y mejora del
flujo renal)
2 Farmacolgico
1. preeclampsia: alfa metildopa para HTA leve (baja la resistencia periferica, dando hipotensin
ortosttica) 500 a 2000 mg/dia va oral. Atenolol (que presenta mayor frecuencia de retardo de
crecimiento intrautero) 50 a 250 mg/dia va oral. Amlodipina (inhibidor clcico, bajando el tono
vascular) 10 a 40 mg/dia va oral. Se puede dar AAS 80-150 mg, tiene accin profilctica en
paciente con riesgo de HTA gestacional.
2. Emergencia hipertensiva: clonidina 0.15 a 0.75ng/dia va IV, 5 ampollas en 48 a 72 hs.
Hidralazina 5mg IV en bolo, luego 5 a 10 mg cada 20 minutos IV o IM hasta llegar a 40 mg
(total). Tambin se puede usar labetalol.
3. Eclampsia: Sulfato de Mg (inhibidor presinaptico mioneural, vasodilatador perifrico, accin
hipotensora mnima, aumenta liberacin de prostaciclinas, accin depresora central) bolo IV de
3 a 4 mg lento a pasar en 20 o 30 minutos, infusin de 1 a 3 gr hora. Se debe poner en forma
paralela un frmaco hipotensor (hidralazina, clonidina). Diazepam en bolo de 40mg IV lento,
infusin de 10mg/hora (le da depresin farmacolgica al feto).
EA: intoxicacin, se controla por 3 puntos principales: reflejo patelar, diuresis menor a 30
ml/hr y ritmo respiratorio. El antdoto es 1mg IV de gluconato de calcio.
Consecuencias fetales
1. desprendimiento de placenta normoinserta
2. Paro cardiorespirtorio
3. Edema agudo de pulmn
4. ACV
5. CID
6. Rotura heptica
7. aumento mortalidad fetal
8. prematurez
9. sufrimiento fetal crnico e intraparto
10. Sme. Distres respiratorio
11. retardo del crecimiento intrautero
12. Sme HELLP (hemlisis, plaquetopenia y aumento de las enzimas hepticas, GPT, GOT,
bilirrubina).
Pg. n 37
ECLAMPSIA
Se puede presentar segn su forma clnica en: Eclampsia CONVULSIVA y Eclampsia
COMATOSA.
La primera es la forma habitual de presentacin que se contina luego con el estado de coma. Su
frecuencia es muy baja, es mas frecuente en nulparas que en multparas.
Ataque eclmptico
Reconoce 4 periodos:
1) Periodo de INVASIN: dura alrededor de 10 segundos. La paciente fija la mirada y gira la
cabeza hacia un lado, si esta de pie se desploma. Hay contracciones fibrilares de los msculos
peribucales y orbitarios (facies satirica).
2) Periodo TNICO o de CONTRACCIN: duracin variada hasta 30 segundos. Se contracturan
todos los msculos del cuerpo aproximandose los brazos al cuerpo, con antebrazos en
semifloxin o pronacin forzada.
Apnea con cianosis e ingurgitacin yugular. Como puede durar hasta 30 segundos, se puede
producir hemorragia cerebral o asfixia.
3) Periodo CLNICO o de CONVULSIN: duracin muy variada (1-3 min). Los grupos
musculares se relajaban y contraen con ritmo rpido; la respiracin se reanuda, estertorosa,
cesando de a poco los movimientos.
4) Periodo de COMA: la duracin es bastante variable, desde horas hasta das. En ocasiones puede
sobrevenir la muerte antes de que despierte.
Se verifica amnesia de lo ocurrido.
Diagnstico
Toda gestante o puerpera hasta el septimo da que presente convulsiones, tiene que ser sospechosa
de este trastorno.
Complicaciones
1 Mordedura de lengua.
2 Asfixia.
3 Edema pulmonar.
4 Hemorragia cerebromeningea fulminante.
5 Paro cardiaco.
6 Anuria por necrosis cortical bilateral.
7 Desprendimiento normoplacentario.
Causa de muerte
1 Edema pulmonar.
2 Apopleja.
3 Acidosis.
4 Neumona espirativa.
5 Degeneracin hepatica grave.
6 IRA.
Pronstico
Multiparidad y mayor de 35 aos, son factores agraventes.
Pg. n 38
Tratamiento
Profilctico: control medico de la preeclampsia
Emergencia: hospitalizacin inmediata, sulfato de magnesio IV (lento, en 5 minutos) de 2-4 gr,
continuandose con 1 gr por hr en infusin contnua. En casos excepsionales de persistencia de las
convulsiones utilizar barbitricos: tiopental sodico 0.5 gr en 10-20 cm de dextrosa al 5%; la
posibilidad de paro respiratorio con esta medicacin, exige la disponibilidad de tubo endotraqueal.
Se debe hidratar a la paciente. Oxigenoterapia frente a la cianosis de cualquier grado con un ritmo
respiratorio >30/min y la digitalizacin pertinente en caso de edema pulmonar y signos de colapso
circulatorio.
Conducta obstetrica
La eclampsia solo se cura con la finalizacin del embarazo. Las medidas para efectuar el parto se
comienzan a aplicar una vez que la paciente se encuentre libre de convulsiones y coma (entre 2 y 6
hs despus del episodio convulsivo).
Si se empleo diazepam en vez de sulfato de magnesio, el bebe nace con mayor hipertonia.
DBT
Clasificacin
1. Diabetes previa: Tipo I Tipo II.
2. Diabetes gestacional.
3. Curva de tolerancia oral anormal.
4. sndrome de prediabetes (mayor tendencia a la diabetes)
3 y 4 necesitan curva (semanas 24-28)
Clasificacin de Freinkel: glucemia en ayuno.
A1: < 105
A2: 105-129
B1: > o = 130
Clasificacin de Priscila White:
A) PTOG anormal.
B) DBT de comienzo antes de los 20 aos de edad con menos de 10 aos de evolucin.
C) DBT con mas de 20 aos de evolucin de la enfermedad y aparicin antes de los 10 aos de
edad.
E) Calcificacin de vasos pelvicos.
F) Nefropatia.
G) gestaciones fallidas.
R) Retinopatas proliferativa.
R-F) Retino y nefropatia.
H) Coronariopatias.
T) Trasplante renal.
Etiologa
No esta aclarada, pero pueden estar involucrados los siguientes factores:
1 Aumento progresivo hormonal de: E2, P4, PRL, STH, ACTH (cortisol).
2 Defecto de la unin insulina-R (DBT tipo II).
3 Defecto de la insulin secrecin pancretica materna (DBT tipo I).
Defectos en el embarazo
1) Abortos espontneos: por hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis, genticos.
Pg. n 39
MUERTE FETAL
bito fetal ocurrido en la 2 mitad de la gestacin y sin trabajo de parto
Etiologa
1 Ambiental
2 Materna, ovular o fetal
El feto muere por:
1 Reduccin de la perfusin de sangre tero placentaria
2 Reduccin o supresin del aporte de O2 al feto
3 Aporte calrico ineficiente
4 DBT
5 Infecciones
6 Traumatismos
7 Malformaciones congnitas graves
8 Desconocidas o idiopticas
Evolucin anatmica
Se produce licuefaccin, momificacin, maceracin. Esta puede ser de 1 grado (del 2 al 8 dia): hay
reblandecimiento y flictenas; de 2 grado (9 al 12 dia): liquido amnitico con sangre, cabeza
reblandecida; o de 3 grado (13 dia en adelante): avanza la maceracin.
Examen clnico
Signos funcionales: ausencia de movimientos fetales, cesacin de signos gravidicos.
Signos locales: sensacin de blandura del feto a la palpacin, disminucin del tamao uterino,
Pg. n 41
o
o
o
o
Pronstico
Fracaso de 5-10%
1 Segn grado de maduracin cervical:
o Consistencia blanda.
o Dilatacin.
o Borramiento.
Si el cuello esta maduro, se induce. Si no esta maduro, primeramente se debe hacer
maduracin cervical.
Grado I: cuello maduro, muy posterior respecto al eje vaginal, poco reblandecido
con un largo de 3-4 cm.
Grado II: cuello parcialmente maduro.
Grado III: cuello maduro, centralizado con respecto al eje vaginal, muy
reblandecido, casi totalmente borrado, dilatacin 2-3 cm.
PUNTOS
Dilatacin
Borramiento
Plano
Consistencia
Posicin
0
0
0-30%
Movil
Firme/Dura
Posterior
I
1-2 cm
40-50%
Apoya
Media
Intermedio
II
3-4 cm
60-70%
Fija
Blanda
Centralizado
III
5-6 cm
>80%
Encajada
EMBARAZO PROLONGADO
Aquel que supera las 42 semanas completas o los 294 das contados desde el 1 dia de la ltima
menstruacin. Cuanto ms pasa las 42 semanas, mayor es la probabilidad de morbimortalidad
Patogenia
No se conoce bien su causa, pero se cree que es por un trastorno placentario, siendo la causa ms
comn del deterioro del EP.
Diagnstico
Embarazo normal: 40 semanas o 280 das
Embarazo prolongado: 41.5 + 2 das/41.3 (cesrea)
Los tipos de embarazo prolongado
1 Pseudo-prolongado: Ciclos irregulares, embarazo con lactancia, embarazo con ACO, FUM
incierta.
2 Prolongado verdadero: puede ser cronolgico cursando sin insuficiencia fetal o placentaria
o biolgico son signos de insuficiencia fetal o placentaria.
Embarazo Pseudoprolongado
Conducta:
1. Averiguar tipo de ciclo y FUM
2. Averiguar fecha de movimiento de movimiento fetal (multpara: a los tres meses y medio,
unpara a los 4 meses).
3. Averiguar si el embarazo es cronolgicamente prolongado con vitalidad fetal normal o
biolgicamente prolongado con peligro de salud fetal.
Signos clnicos
Pg. n 44
1
2
3
Mtodos auxiliares
1 ECO
2 Cardiotopografa
3 Amniocentesis
4 Fetolografia
Embarazo prolongado verdadero
1
2
3
Conducta teraputica
En todos los casos hay que controlar la vitalidad y madurez fetal.
1. Con fecha de ultima menstruacin conocida y pruebas de salud fetal normales, se inducir el
parto, en lo posible bajo monitoreo continuo de las contracciones uterinas y de la frecuencia
cardiaca fetal.
2. Con sospecha de embarazo prolongado y feto con madures pulmonar y cuello uterino
maduro, induccin.
3. Con cuello uterino inmaduro, conducta expectante y control de la salud y crecimiento fetal
hasta el inicio espontneo del parto.
4. Cesrea electiva se realiza solo en los casos en que hay certeza de la fecha y que este
complicado con otras patologas (macrosomia fetal), prueba de POSE positiva, previo
diagnostico de madurez pulmonar fetal.
5. Si hay poco liquido, meconio, si esta entre las semanas 41-42, se termina.
6. Se hace por la via mas conveniente segn condiciones obstetricas y vitalidad fetal.
Pronstico
La mortalidad fetal es minima a las 40 semanas, pero esta aumenta hasta el triple en la semana 44.
EMBARAZO MULTIPLE
Consiste en el desarrollo simultneo de varios fetos. Todos embarazo mltiple debe se considerado
patolgico.
Frecuencia
El embarazo doble o gemelar oscila alrededor de 1 cada 80 a 120 nacimientos nicos. Con la
introduccin de los inductores de la ovulacin en mujeres estriles se observo el aumento de esta
proporcin. Es ms frecuete en raza negra, menor en raza blanca y menos en raza amarilla. Ms
comn en aosas y multiparas.
Gnesis
Embarazo bivitelino: 75% de los casos. Su origen se debe al desarrollo de 2 vulos en el mismo
ciclo. Si estos son fecundados en un solo coito se denomina Impregnacin simple, si lo son en
coitos diferentes Superimpregnacin, si corresponde a 2 vulos del mismo ciclo Superfecundacin
Pg. n 45
1
2
real del cordn umbilical, evacuacin brusca del contenido uterino, sobredistencin uterina por
polihidramnios o embarazos mltiples.
Patologa
Preeclampsia, seguida de arteriolitis aguda degenerativa, luego degeneracin fibrinoltica y luego
necrosis de la desidia basal, formndose el hematoma retro-placentario.
Sintomatologa
1 Variada ya que depende de la superficie placentaria desprendida. Si es pequea es asintomtica.
Menor a 1/3: signos de anemia ms o menos aguda, perdida de sangre poco oscura por genitales,
tero irritable, doloroso y a veces con cierto grado de hipertensin. Mayor a 1/3: signos de
shock hipovolemicos maternos, hipertona uterina cuya forma mas grave esta en el ttanos
uterino. El tero puede aumentar de tamao por el crecimiento del hematoma, se constata
ausencia de latidos fetales por la muerte fetal. Puede parecer CID en la madre y signos de
sufrimiento fetal. Hay irritacin peritoneal.
Clnica
1 Auscultacin cardiaca fetal. Bradicardia, taquicardia, irregularidad sbita
2 Presencia de meconio en el liquido amnitico
3 Acidosis fetal. Signo capilar del cuero cabelludo fetal
Evolucin
1 Aumento progresivo hasta la separacin total.
2 Rotura de membrana ovulares, con lquido amnitico sanguinolento.
3 Abrirse camino hacia el OCI y exteriorizrse.
Diagnstico
1 Bradicardia fetal persistente.
2 DIPS tipo II/DIPS umbilical >40.
3 pH <7.20.
4 Membranas rotas.
5 Ecografia.
Tratamiento
1 Control de anemia y shock materno, evaluacin del tero.
2 Oxitocina IV
3 Seguimiento (casos agudos)
4 Cuando se hace uteroinhibicin va a haber mas sangre por parte de la madre por relajacin
uterina y vasodilatacin, pero le llega mas sangre al bebe. Reponer sangre a la madre y
extraer el feto
Placenta Previa
Principal causa de hemorragia.
Implantacin parcial o total, de la placenta en el segmento inferior del tero.
Clasificacin
1. placenta oclusiva total (cesrea)
2. placenta oclusiva parcial (ocupa parcialmente el OCI)
3. placenta previa marginal (borde inferior llega hasta el OCI)
4. placenta lateral ( se encuentra a menos de 7cm del OCI)
Pg. n 48
Sintomatologa
Hemorragia espontnea rojo rutilante
NO SE ACOMPAA DE DOLOR O CONTRACCIONES UTERINAS y se repite a intervalos
variables.
Generalmente aparece en los ltimos meses del embarazo. La hemorragia es mas intensa en la
variedad oclusiva.
Diagnstico
Se basa en la sintomatologa + exmen fsico + mtodos auxiliares.
1 Ausencia de contracciones uterinas o hipertona
2 Especuloscopia: ver slida de sangre de cavidad uterina
3 Tacto vaginal: con mucho cuidado. Detectar a travs de los sacos vaginales una sensacin de
acolchonamiento y/o inicio de trabajo de parto. Luego ECO.
4 Mtodo auxiliar de diagnstico es la ECO abdominal (que permite ver la localizacin de la
placenta)
Diagnstico diferencial
Desprendimiento normoplacentario
Rotura de seno marginal y vasa frena
Causas ginecolgicas: hemorragia de origen vulvovaginal o cevical.
Varices.
Rotura vaginal.
Estallido vulvar.
Pronstico
1 Riesgo materno aumenta por hemorragia, adherencias patolgicas (la placenta invade el
miometrio para nutrirse). Indicaciones de cesrea y atonia uterina posparto.
2 El riesgo fetal se eleva por el aumento de la prematuridad, anemia fetal y bajo peso al nacer
(20-40%).
Conducta teraputica
1. Aspectos generales
1 cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se interrumpir el embarazo
cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal.
2 Si la hemorragia es leve o moderada se indica internacin de la paciente, con reposo
absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales.
3 Evaluar anemias, estado de hipercoagulabilidad, valoraciones sanguneas, grupo y factor,
valoracin cardiolgica.
4 Se indicara uteroinhibicin, valoracin de la madurez fetal y vitalidad fetal con ECO
5 Paciente internada y en reposo hasta que el feto alcance la madures fetal y se realice el parto.
2. Conducta obsttrica
2 Las placentas oclusivas parciales o totales siempre van a cesrea, con feto vivo o muerto.
3 En las placentas marginales o laterales depender de la madures fetal, la presencia o no de
trabajo de parto y la intensidad de la hemorragia.
4 En los embarazos de 37 semanas o ms, si la hemorragia es leve, se puede esperar el inicio
espontneo del trabajo de parto.
5 Cuando la edad gestacional es de menos de 36 semanas, la hemorragia es leve a moderada y
la paciente no se encuentra en trabajo de parto, se indicara uteroinhibicin, evaluar la
madures fetal, cuando la intensidad de la hemorragia lo permite. Si estuviera indicada se
realizara la induccin pulmonar enzimatica.
Rotura del Seno Marginal
Pg. n 49
El seno marginal es un conducto ubicado en la periferia de la placenta por donde circula la sangre
venosa materna que retorna a los senos venosos.
Su rotura y la hemorragia, es mas frecuente en el embarazo que en el parto.
Clnica
Se asemeja a placenta previa, hemorragia roja rutilante, indolora, repentina y generalmente nica.
No se asocia con hipertona uterina ni alteracin de los latidos fetales y tampoco afecta al estado
general de la madre, no incide en la mortalidad materno-infantil
Aumenta la frecuencia de parto pretermino.
Diagnstico
Por descarte
procedente de la cava superior y parte de la arterializada de la cava inferior. Esta es expulsada del
ventrculo derecho hacia el tracto de la pulmonar y en su mayor parte se desva por el tracto
arterioso a la aorta descendente.
En la aurcula izquierda la sangre que proviene de la cava inferior se mezcla con una pequea
cantidad procedente de las venas pulmonares, luego pasa al ventrculo izquierdo y de este a la aorta.
Esta sangre antes de mezclarse con la proveniente del conducto arterioso es enviada al corazn,
cerebro y extremidades superiores.
La sangre de la aorta descendente mezclada con la proveniente del ductus se dirige a travs de las
venas umbilicales hacia la placenta.
Sangre Fetal
La hematopoyesis comienza en el saco vitelino del embrin. Otro sitio de hematopoyesis es el
hgado y finalmente la medula sea.
Aparato Digestivo
A la semana 20 de gestacin esta suficientemente desarrollada la funcin gastrointestinal para
permitir al feto deglutir liquido amnitico.
El hgado, por dficit de glucuroniltranferasa conjuga una pequea fraccin de bilirrubina, lo no
conjugado es eliminado por la placenta para ser conjugado en el hgado materno.
El pncreas fetal responde a la hiperglucemia materna e incrementa la insulina plasmtica.
Aparato Urinario
Entre la semana 13 y 14 los nefrones tienen una cierta capacidad de excrecin a travs de filtracin
glomerular, aumenta progresivamente su capacidad de concentracin.
Glndulas endocrinas
El feto participa activamente en la produccin de esteroides sexuales por intermedio de sus
hipfisis, suprarrenal, hgado y placenta.
Sistema Neuromuscular
Presenta movimientos activos intrauterinos desde la 7 y 8 semana, los movimientos aumentan a
medida que progresa la gestacin y son mximos entre las semanas 29 y 38, luego disminuye hasta
el parto.
La coordinacin succin-deglucin no existe hasta la semana 34.
Diagnstico
CLNICO: medicin de la altura uterina en todos los controles, si se encuentra por debajo del
percentilo 10 pedir ECO. Se hacen 2 determinaciones separadas por 15 das.
ECO: en el 1 trimestre nos da la edad gestacional y el error estndar es de +/- 1 semana (se mide la
Longitud Embrionaria Media). En la del 2 y 3 trimestre se puede sacar la curva de crecimiento
fetal, se toma la circunferencia ceflica, dimetro transcerebeloso, circunferencia abdominal o
circunferencia del hgado, longitud femoral, lquido amnitico.
ECODOPPLER: 1) a nivel de las aterias uterinas maternas; 2) a nivel de la ateria umbilical; 3) a
nivel de la ateria cerebral media. Ya que las alteraciones se producen en ese orden. En el 4 estadio
el feto pierde la capacidad de redistribucin de flujo, este es un estadio premortem.
MONITOREO: indica la vitalidad fetal y las contracciones maternas. Cuando es no reactivo hay
que repetirlo a las 12 horas y si sigue siendo no reactivo determinar la terminacin del embarazo.
INDICE PONDOESTATURAL: se determina con: Peso (gr)/ Talla (cm) x 100= 2.32-2.85 (es lo
normal, si esta por debajo de esto es mas probable que sea un RCIU).
Tratamiento
1 Mejorar la condicin de la paciente y los hbitos.
2 Elementos fundamental es el reposo en decbito lateral izquierdo.
Tratamiento de la enfermedad de base
teroinhibicin.
Maduracin enzimtica pulmonar fetal (entre la semana 26-34).
Anticoagulacin con AAS en bajs dosis y heparina de bajo peso molecular (principalmente en Sme
antifosfolipdico)
Va de terminacin: 70% cesrea, 30% parto normal.
Depende de la edad gestacional, de la maduracin, malformaciones, embarazo mltiple,
oligoamnios y alteracin del ECODOPPLER.
SNDROME EMETIZANTE
Emesis simple e hiperemesis gravdica
Se debe interrogar en que momento vomita, cuantas veces, si tiene alteraciones del estado general,
el peso antes del embarazo y ver si esta deshidratada.
Las causas de vomito puede ser por:
1 Enfermedades independientes del embarazo
2 Por enfermedades asociadas al embarazo en la 2 mitad (eclampsia y hepatopatias)
3 Vmitos gravidicos esenciales (emesis e hiperemesis)
Los vmitos son frecuentes al comienzo del embarazo (de la semana 6 a la 16).
Emesis simple
Son provocadas por olores con nauseas previas, al levantarse y postprandiales. Se acompaa de
sialorrea, espasmos y dolores epigstricos; la paciente presenta buen estado general. Aparecen al
final de la 5 semana y hasta antes de la semana 16 y tiene buen pronstico.
Pg. n 54
Tratamiento
Dar contencin a la paciente, tranquilizarla y una dieta fraccionada que debe ser fra y salada
(sndwich de miga). Se le puede dar METOCLOPRAMIDA 30 a 40 gotas media hora antes de las
comidas.
Hiperemesis gravdica
Es un estado grave de nauseas y vmitos asociados con el embarazo, rebelde al tratamiento y
provoca trastornos hidroelectrolticos y otras deficiencias nutricionales, con perdida de peso y
cetosis.
En etapas avanzadas hay trastornos neurolgicos, lesin heptica, renal y hemorragias retinianas.
Aparecen en la 1 semana de gestacin, siendo excepcional que lo sobrepase.
Etiologa
1 Causas endocrinas: hiperemesis por insuficiencia suprarrenal relativa.
2 Causas psquicas: temor al embarazo, deficiente preparacin para el mismo, embarazo no
deseado, personalidad psicoptica.
3 Causas hormonales: aumento de niveles de subunidad beta de gonadotrofina corionica
(mayor incidencia en mola y embarazo gemelar). Otra causa seria menor secrecin de
estrgeno y progesterona.
4 Causas mecnicas: la distensin del tero gravdico y modificaciones del cuello uterino
originaran los vmitos por va refleja.
Clnica
1 Vmitos mas intensos y frecuentes que comprometen el estado general. Hay perdida de peso
y aliento cetosico. Hay signos de hipovolemia y deshidratacin.
2 Se describen 3 periodos:
1. Enflaquecimiento. Comienza con la perdida de peso
2. Taquicardia. Intolerancia gstrica, deshidratacin, oliguria, hipotensin arterial, debilidad
muscular, prdida de peso acentuada. Aumenta el hematocrito, la osmolaridad y la densidad
urinaria. Cetonuria, trastornos hidroelectrolticos apreciables en plasma (alcalemia o
acidemia).
3. Fenmenos nerviosos. Neuritis periferica con disminucin de los reflejos profundos.
Diagnstico
Existencia real de embarazo
Se hace diagnostico de certeza cuando no hay otra patologa relacionada.
Tratamiento
De ataque: internacin y reposo absoluto
Prohibicin de ingesta por 48 hs
Reposicin hidroelectroltica
Antiemticos parenterales
Tratamiento de sostn (despus de las 48hs):
Paso gradual el reposo restringido
Sedacin
Realimentacin gradual va oral, rgimen blando fraccionado
Control diario de peso
Apoyo psicolgico
Pg. n 55
TORCH
Grupo de enfermedades producidas por diferentes agentes parasitarios y virales que tiene en comn
la produccin de abortos y partos prematuros, infecciones perinatales con microcefalia, hidrocefalia,
lesiones cerebrales, retardo mental y muerte fetal.
Agentes
1 Toxoplasmosis
2 Otras (HIV, hepatitis)
3 Rubola
4 Citomegalo virus
5 Herpes virus
TOXOPLASMOSIS
Agente: toxoplasma Gondii
Transmisin: carne, heces infestadas, transplacentaria
Husped definitivo: gato (contagia por 15 das)
Clnica
Primoinfeccin asintomtica, inespecfica, sndrome febril prolongado.
Tiene una frecuencia de 1 a 5% y un riesgo de infeccin fetal el 50% en el 1 trimestre 10% (es mas
grave) y en el 3 trimestre 60% (mas frecuente).
Cuadro clnico fetal
Sindrme mononucleosico, hepatoesplenomegalia.
Enfermedad generalizada, y neurolgica (produce calcificaciones cerebrales, es patognomnico de
la enfermedad).
Diagnstico
Serologia, se pide en la 1 consulta y una por trimestre
IgG (Sabin-Feldman) 1 por trimestre
Feto que no crece, que presenta calcificaciones cerebrales e hidromicrocefalia.
IFI
IgM (dura de 6 a 12 meses)
Agudo
Crnico
IgM
IgG
1
Neg
Neg
2
Neg
Pos
3
Pos
Pos
4
Pos
Neg
1. No tuvo contacto
2. Tuvo contacto
3 y 4. Esta en etapa aguda (tiene que tener 2 diluciones en aumento en el 2 trimestre para que sea
significativo).
Tratamiento
Para profilaxis cocer bien las carnes y lavar bien las verduras.
ESPIRAMICINA. Se da 2 comprimidos de 500mg cada 8 hs por 30 das. Repitiendo cada 15 das
hasta el parto
Pg. n 56
Prematuros
RCIU
Pg. n 58
Meningitis
Periostitis
Hidrops fetal no inmunolgico
Lesiones cutneas
Corisa sifiltica
Patologa oftlmica
Neumonitis
Patologa sea
Adenomegalia generalizada
Hepatoesplenomegalia
Anemia hemoltica
Sme nefrtico
Diagnstico
1) Inespecfico:
VDRL: se pide en la 1 consulta y un mes entes del parto. Si es positivo se repite 2 veces y se pide
FTA-Abs.
1 Entidades que dan falsos positivos
o Lupus
o HIV
o Isoinminizacin Rh
o Se descarta con el FTA-Abs
2) Especfico:
FTA-Abs: no negativiza nunca.
Tratamiento
Penicilina G benzatinica 2.400.000 UI/IM 1 vez por semana por 2 semanas (temprana) o por 3
semanas (tarda). Si el paciente es sensible se desensibiliza con penicilina IV por 10 das.
Penicilina sodica, se hace en el ltimo trimestre va IV.
Eritromicina, no evita la sfilis congnita porque no atraviesa placenta.
Control con VDRL hasta el parto.
REACCION DE JARISH-HERHEIMER: reaccin causada por la destruccin del treponema (da
escalofros, temblor, hipotermia)
Pedir serologia para hepatitis B, HIV, Gonococo, Chlamydia. Tambin para la pareja.
CHAGAS
Agente: Tripanosoma Cruzzy
Transmisin: Triatoma Infestans, transfusiones, transplacentaria.
Diagnstico
2 Agudo: Se realiza gota gruesa evidenciando la presencia del parasito en sangre.
3 Crnico: Serologia. Deben ser 2 positivas de 3 realizadas y ECG.
En nios recin nacidos corroborar la presencia de IgM.
Tratamiento
Sulfas de accin prolongada.
HIV
Incubacin de 2 a 3 meses.
Transmisin: transplacentaria.
Diagnstico
Mtodo ELISA. Si es positivo se repite y si es positivo se realiza el WESTERN-BLOOD.
Tratamiento
AZT 500mg dia VO. No se aconseja en 1 trimestre.
De acuerdo a la carga viral se elige si se realiza parto normal o cesrea, pero ante la duda cesrea.
Pg. n 59
HEPATITIS B
Clnica
En el feto causa hepatitis crnica.
Es oncognica.
Diagnstico
Serologia
Tratamiento
Se puede vacunar a las embarazadas.
POLIOMIELITIS
No se vacuna a la embarazada
Da parlisis respiratoria o de miembros inferiores por afectar el rea motora.
TBC
Transmisin: va sangunea y canal de parto
Da parto prematuro
Bajo peso para edad gestacional y mortalidad perinatal.
Diagnstico
Placa de trax con proteccin de plomo al tero, esputo, lavado gstrico y prueba de tuberculina.
Tratamiento
ISONIAZIDA 5mg/kg/dia
RIFAMPICINA 10mg/kg/dia
ETAMBUTOL
Si es resistente PIRAZINAMIDA
COAGULOPATIA
Durante el embarazo aumenta el volumen plasmtico (esta hemodiluida) produciendo
vasodilatacion, con esto aumenta la precarga y baja la poscarga habiendo mas sangre circulante por
plasma, lo que va a dar una anemia dilucional e hipotensin.
Tambin aumenta los factores de coagulacin, el fibringeno se convierte en fibrina, y aumentan
tambin los factores X, V y VIII, produciendo un aumento de la eritrosedimentacin.
1
Se puede producir patologas en ms: trombosis venosa profunda, se produce por remora
sanguinea, y trombofilia (dficit de AT-III, alteracin en protrombina, sndrome
antifosfolipdico).
Clnica
Se da porq hay focos de infarto.
Aborto habitual
Feto muerto intrautero
Perdida de embarazo precoz
RCIU.
Pg. n 60
Laboratorio
Tiempo de sangra: esta acortado in vivo, y prolongado in vitro, por el factor IgG antiantigenolupico.
Se saca 20cc de sangre y se coloca 2 a 3 cm en un tubo y se mueve. Si en 30 seg no forma el
cogulo, tiene menos de 100 de fibringeno.
Coagulograma:
El QUICK y KPTT pueden ser normales
PDF es positivo 16UI en CID
Recuento de fibringeno (valor normal: 400 a 600 mg/%)
Tratamiento
Anticoagulacin con enoxaparina en trombofilia.
Se debe vendar las piernas de la paciente, para el parto.
Profilaxis: caminar o hacer ejercicios con las piernas.
2 Patologas en menos: CID.
Se activan mecanismo de coagulacin que se agotan, produciendo CID, el pasaje de sustancias
tromboplsticas a la madre activa el sistema de coagulacin hasta agotarlo, pueden aparecer
hematomas, sangrados y ditesis sangunea.
Clnica
Desde alteraciones de laboratorio, hasta sangrados masivos.
Abdomen doloroso, metrorragia, tero retrado y disminucin de latidos fetales
Causas
Hepatopatias.
Placenta previa. Desprendimiento de placenta normoincerta.
Enfermedad trofoblastica gestacional.
Embarazo mltiple.
Rotura uterina.
Embolia de lquido amnitico
HTA
Sme HELLP
Aborto toxico
Feto muerto (disminuye el fibringeno 65 a 85 mg% por semana), aumenta el pasaje de sustancias
tromboplasticas.
Laboratorio
PDF (fibrinopeptido D, es mas especifico).
Tratamiento
Abrigar a la paciente (tiene que estar a 36 para que actuen los factores de coagulacin).
Colocacin de va IV para reposicin de volumen (sustitutos del plasma y sangre), cristaloides,
coloides, albuminoides.
Si hay desprendimiento evacuar el tero
Si hay feto muerto con coaguloapatia dar heparina.
CARDIOPATIAS
Clasificacin
Clase 1: asintomtica, sin sntomas en actividad
Clase 2: con sntomas ante esfuerzos poco comunes mximos, pero sin sntomas de reposo.
Pg. n 61
Clase 3: sntomas ante esfuerzos menores o comunes mnimos pero sin sntomas de reposo.
Clase 4: sntomas de reposo
Etiologa
3 Reumticas 61%, estenosis mitral pura o combinada, insuficiencia mitral, estenosis aortica,
insuficiencia aortica
4 Congnitas 36%: CIA, CIV, conducto arterioso permeable, coartacin aortica, estenosis
aortica, tetraloga de Fallot. Valvulopatia mitral es lo ms frecuente.
5 Hipertensin pulmonar primaria: es de origen desconocido, se da defecto cardiaco primario
ni enfermedad del parnquima pulmonar. Se puede complicar con insuficiencia cardiaca
congestiva. Tratamiento: digitalizar y anticoagular.
Diagnstico
Antes de la semana 16, se debe ver: las cuatro cavidades y el ductus arterioso; despus de la semana
23 pedir ecocardio.
Tratamiento
Debe ser vista semanal mente
RX despus del 3 trimestre
Limitacin de actividad fsica
Medias o vendas elsticas para aumentar el retorno venoso
Horas de sueo adecuadas
Reposo en decbito lateral izquierdo
Dieta restringida en sodio
Suplemento de Fe, vitaminas y minerales.
En parto:
No hacer maniobra de valsalva en trabajo de parto, forceps de descarga, analgesia peridural de
conduccin.
ATB profilaxis: 1gr de ampicilina 6-8 hs antes + 1.5 mg/kg de gentamicina, repitiendo a las 8 hs y
luego a las 16 de la primer dosis.
Frmacos:
DIURETICOS: en cardipatas graves con restriccin de sodio (0.5 a 1g/dia) pueden ocasionar
deplecin de potasio, atraviesa placenta y leche materna y baja el flujo tero placentario. Se usa
FUROSEMIDA
DIGITAL
Arritmias
El tratamiento es la cardioversin rpida y administracin de QUININA.
Riesgos fetales y profilaxis
Parto prematuro
RCIU
Sufrimiento fetal agudo
Las drogas beta adrenergicas en caso de amenaza de parto prematuro estn contraindicadas. Se
pueden
utilizar
SULFATO
DE
MAGNESIO
y
ANTIPROSTAGLANDINICOS
(INDOMETACINA)
Hospitalizar a la embarazada unos das antes del parto
Valorar la induccin al parto. Es mas aceptable aguardar su iniciacin espontnea y trata de que no
se prolongue (por el gasto cardiaco).
Si no hubo progreso en 15 minutos emplear frceps
O2 con mascara en cardipata con cianosis
Pg. n 62
sensacin negativa al palpar por el abdomen el fondo del tero y traccionar el cordn (Sign
del PESCADOR o de FABRE).
Signo de SCHOEDER: ascenso y lateralizacin derecha del tero.
4 Hemorragia discreta: es de aproximadamente de 300 a 500ml y cesa cuando el tero se
retrae
5 Retraccin: consiste en una retraccin permanente que confiere al tero una consistencia
leosa y asegura la hemostasia (globo de seguridad de PINARD).
Asistencia
1. Desarrollo espontneo: se debe vigilar:
a. Facies, pulso, tratando de reconocer el ndice de hemorragia
b. La prdida sangunea (normal entre 300 y 500ml)
c. Tamao del tero
d. Recepcin de la placenta a su salida y de las membranas, sostenindola y evitando su
cada. Maniobra de DUBLIN: plegar la placenta y membranas sobre su eje, rotando la
placenta.
e. Vigilancia del globo de seguridad
f. Examen de la placenta y de las membranas
2. Desarrollo no espontneo:
a. Expectacin de 30 minutos para el alumbramiento, siempre que no haya hemorragia.
b. Si no esta desprendida, debe excitarse la contractilidad (masaje uterino u oxitocina 5 a 10
UI IM)
c. Si esta desprendida se realiza la presin fundica (nunca practicar sin la seguridad de
desprendimiento)
d. Permanencia de 2 horas al lado de la parturienta (peligro de hemorragia)
Alumbramiento Patolgico
Se destaca la retencin de la placenta y de las membranas ovulares, las hemorragias del
alumbramiento y la inversin aguda del tero.
Retencin de placenta y membranas
Se las puede clasificar en:
Distocias dinmicas
Inercia
Anillo de contraccin
Total
Distocias anatmicas
Parcial
Adherencia anormal de la
placenta
De restos placentarios
De membranas
Retencin total
Distocias dinmicas:
1 Inercia: insuficiencia de la contractilidad o ausencia de ellas, para desprender o expulsar la
placenta.
Causas: primarias aosas, obesidad, parto prolongado con agotamiento materno, sedantes,
multpara, hipoplasia uterina.
Pg. n 64
Anillos de contraccin: a nivel de los anillos de VAN se produce la contraccin del tero en
forma circunferencial con el encarcelamiento de la placenta. Si se produce dentro de un
cuerno y esta totalmente en el anillo se llama encastillamiento placentario, si queda parte
fuera del cuerno, seria, que queda parte de la placenta por arriba y parte por debajo del anillo
se denomina engatillamiento placentario.
Causas:
1. antes de la expulsin de la placenta: distocias dinmicas, inercia y anillos de contraccin.
Adherencias, distocias anatmicas de placenta y lesiones de partes blandas.
2. despus de la expulsin de la placenta: retencin de cotiledones, inercias y defectos de
coagulacin.
Sntomas:
Hemorragias generalmente externas y otras veces internas o mixtas. Cuadro de shock (palidez,
sudoracin, disnea, taquicardia, hipotensin, etc).
Inversin del tero
Puede ser: local o parcial; completa, incompleta o total.
Causas:
Causa predisponente: atonia del tero (multpara, aosa, hipoplasia uterina).
Causa determinante: maniobras precipitadas en la atencin del alumbramiento normal, presiones
ejercidas desde el abdomen, traccin del cordn.
Diagnstico:
Dolor, ausencia del cuerpo del tero a la palpacin, tumor del cuerpo del tero invertido en la
vagina, hemorragia, shock.
Grados:
1. A nivel de los anillos de VAN
2. A nivel del cuello
3. En vagina
4. Vulva
Evolucin: Por lo general se debe realizar reduccin por correccin teraputica, puede haber
correccin espontnea o paso a la cronicidad, pero esto es excepcional. Se debe corregir si o si.
Tratamiento
Profilctico: correcta y paciente atencin del periodo de alumbramiento
Curativa: reintegracin del tero con el puo de la mano (maniobra de TAXIS) y se deja goteo con
oxitcicos, bolsa de arena o de hielo. Operacin de HAULTOIN.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO
Puerperio normal
Periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravidicas y que opera por un proceso involuntario hasta
su restitucin al estado primitivo. Excepcin las mamas.
Duracin: 60 das
Se divide en:
1. puerperio inmediato (primeras 24hs)
2. puerperio propiamente dicho (primeros 10 das)
3. puerperio alejado (hasta los 45 das, finalizando en el retorno de la regla)
4. puerperio tardo (desde los 45 das hasta los 60 das)
Pg. n 66
Puerperio inmediato
La paciente tiene sensacin de alivio y bienestar. Sus facies son tranquilas y normalmente
coloreadas, la respiracin es normal y calma, el pulso regular lleno y amplio con una frecuencia
entre 60 y 70 por minuto. Con TA normal y a veces algo baja. Ocasionalmente, puede haber
sensacin de quemadura a nivel bulbar en ausencia de lesin, dolor en cara anterior e interna de los
muslos por fatiga muscular, la paciente pude tener escalofros con facies plidas, temblor
generalizado y castaeo de dientes.
Conducta
Se debe hacer una estrecha vigilancia sobre todo en las primeras 2 hs, controlar la perdida
sangunea, la tensin del pulso, la frecuencia cardiaca, formacin y persistencia del globo de
seguridad. El derrame sanguneo es por lo general en 300 a 500ml variando segn la mujer. El tero
ubicado a nivel o un poco por debajo del ombligo tiene lmites bien definidos, consistencia firme y
elstica que cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobreviene las contracciones.
Puerperio propiamente dicho
Es el periodo de mxima involucin de rganos genitales, de mayor derrame loquial e instalacin de
la secrecin Lctea.
Modificaciones locales: la involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la 1 menstruacin,
el fondo desciende 2cm por dia. Regresan la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares del
tero con regeneracin del endometrio a partir de los fondos de saco glandulares, el cuello uterino
alcanza una longitud casi normal al 3 da cerrndose el orificio interno el dia 12 y el externo mas
lentamente. La vagina recupera su tonicidad disminuyendo su capacidad y los msculos elevadores
recuperan su resistencia.
Modificaciones generales: las pigmentaciones se aclaran lentamente, las grieteas adquieren tinte
nacarado. La hipertricosis gravdica desaparece. Los estrgenos disminuyen desde el 4 dia y los
progestagenos lo hacen progresivamente, la FSH es mayor en la mujer lactante, la prolactina
disminuye despues de la gestacin.
Clnica
Estado general perfecto. Si hay aceleracin persistente del pulso es signo de infeccin o trombosis.
La prdida de peso es de 4 a 6 kilos, hay transpiracin profusa y poliuria. Los eritrocitos y la
hemoglobina disminuyen ligeramente, hay leucocitosis y linfopenia o eosinopenia, la VSG contina
acelerada.
El abdomen se encuentra flcido con diastasis de los rectos. El tero en el dia 1 esta a nivel del
ombligo, en el dia 6 esta a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis y en el dia 12 se hace
pelviano y no se palpa, su consistencia es firme y elstica y la palpacin es indolora.
Entuertos: son los dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio, sobre todo en el
momento del amamantamiento, se acompaa de prdidas uterinas. Si perduran ms all del 3 da
deben hacer pensar en retencin de resto placentarios.
La regresin de las vas genitales bajas es mas rpida que la del tero. Los msculos del perin
estn flcidos y permite que la vulva quede entre abierta en forma de anillo, el ano puede presentar
un rodete hemorroidal. Frecuentemente hay retencin urinaria y constipacin.
Loquios: es la eliminacin liquida por la vulva, formada por la sangre que emana de la vulva y
excoriaciones en cuello y vagina, suele agregar liquido de exudacin, fragmentos de caduca en
degeneracin grasa y clulas de descamacin. Dura alrededor de 15 das. Su aspecto y color puede
variar siendo estos: sanguneos (los 2 primeros das), serosanguinolentos (3 y 4 da) y serosos
(desde el 7 da). Su olor recuerda al del esperma o hipoclorito de sodio; si es desagradable y ftido,
es caracterstico de procesos infecciosos. Pueden ser turbios, achocolatados o purulentos. Tiene
reaccin alcalina y presenta elementos sanguneos, leucocitos, elementos fetales, clulas de
descamacin y numerosos grmenes.
Pg. n 67
Conducta
General: reposo fsico y mental; control diario de temperatura, pulso, involucin uterina, loquios y
senos. Calmar entuertos. Alimentacin adecuada, gimnasia, levantamiento temprano y sexo precoz
(este es el momento de darle con tutti)
Locales: vigilancia y ayuda de evacuacin vesical e intestinal. Higiene con agua hervida adicionada
de antispticos y desodorantes.
Puerperio alejado
Concluye la involucin genital y puede sobrevenir la menstruacin. La vagina sufre un proceso de
atrofia transitoria.
Puerperio tardio
Es el de la mujer que amamanta. Vagina bien evolucionada y endometrio hipotrofico, hay bloqueo
de rganos genitales por la funcin Lctea.
Puerperio Patolgico
En la patologa del puerperio pueden estudiarse distintos sndromes:
1. Infecciones
2. Tromboticos
3. Hemorragias
Infecciones
La puerta de entrada puede ser por lecho placentario o heridas traumticas (desgarro vaginal, del
perin o laceracin del cervix).
Las infecciones pueden ser:
1 Localizadas: perin y bulbo vaginitis, endometritis, cervicitis
2 Propagadas: anexitis, parametritos o celulitis pelviana, peritonitis, pelviperitonitis,
septicemia o miometritis.
Infecciones localizadas:
perin y vulvovaginitis
Se infecta en la episiotoma o desgarros eventuales.
Tratamiento: cefalosporina de 2, sutura y antisepsia
Endometritis
Aparece despus de las 72 hs siendo esta la ms grave.
AE: strepto, stafilo, clostridium o gonococo.
Se presenta con fiebre alta, escalofros, taquicardia, loquios ftidos y oscuros, tero blando y
doloroso y puede llegar a dar piometra por retencin de loquios. La causa mas frecuente son los
restos ovulares y el diagnsticos se hace por ECO y cultivo de loquios.
Formas:
1 Endometritis sptica comn,
2 Endometritis gonoccica (infeccin endgena por focos preexistentes con loquios
purulentos pero no ftidos),
3 Endometritis ptrida ( por grmenes anaerobios asociados o no a colibacilos o streptococos,
Pg. n 68
hay gran compromiso del estado general y loquios ftidos de color castao)
Endometritis gangrenosa (estado general muy grave, tero crepitante a la palpacin,
generalmente por bacilos perfringens, clostridium welchy, aerogenes capsulatum y
evoluciona rpidamente al shock sptico).
Tratamiento
AMOXI + SULBACTAM 500mg/8hs
Acitromicina + metronidazol
Cervicitis
Se da como consecuencia de desgarros del cuello, y es secundario a infecciones vaginales o
reagudizacin de cervicitis preexistentes.
Infecciones propagadas
Anexitis
Es unilateral y por contigidad da piosalpinxs, hay fiebre, dolor en fosa iliaca, empastamiento para
uterino y puede originar reaccin peritoneal. Al tacto el anexo esta engrosado y doloroso.
Tratamiento
ATB o quirrgico en caso de piosalpinxs
Parametritis o celulitis pelviana
Se forma un flemn del ligamento ancho caracterizado por un tumor latero uterino que se extiende
hacia la cresta iliaca, aparece 10 das posparto. Hay fiebre y reaccin peritoneal.
Tratamiento
ATB o colpotomia
Peritonitis
Tiene un inicio y evolucin rpida, hay vmitos, meteorismo, contractura abdominal disociacin
entre al temperatura axilar y rectal, dolor, diarrea profusas, signo de BLUMBERG y GENEAU de
MOUSY.
Tratamiento
ATB o avenamiento de la cavidad peritoneal
Pelviperitonitis
Por propagacin de procesos anexiales, no se generaliza gracias a los fenmenos de bloqueo del
organismo, esta puede ser uni o bilateral y se inicia cerca de los 10 das posteriores con dolor para
uterino fiebre, taquicardia y vmitos. Puede evolucionar hacia la regresin, supuracin o cronicidad.
Septicemia
Puede ser 1 o 2 a una endometritis o tromboflebitis, presenta temperatura oscilante, taquicardia,
hipotensin, adinamia, diarrea, oliguria, y aumento de la frecuencia respiratoria. El diagnostico es
por hemocultivos seriados.
Tratamiento
ATB
Miometritis
Pueden verse diversas formas clnicas:
1 parenquimatosa simple
Pg. n 69
2
3
supurada
gangrenosa
Se presenta con sndrome febril severo y afeccin del estado general, tero blando,
subinvolucionado, doloroso, con expulsin genital de trozos de mucosa que puede llegar a la
perforacin uterina con propagacin peritoneal.
Tratamiento
ATB, hidratacin, transfusiones y exresis del tero de no obtenerse bueno resultados.
Sndrome Trombticos
Factores de riesgo:
Multiparidad, obesidad, varices preexistentes, episodios tromboemblicos, maniobras obsttricas,
partos distcicos y desgarro de partes blandas.
Pueden ser:
1. trombosis venos superficial: tiene evolucin benigna, y rara vez deja secuela. Puede
afectar la vena safena interna (aspecto de cordn duro, doloroso, enrojecido y edematoso) o afectar
varices superficiales (venas varicosas turgentes duras y dolorosas con cianosis local e hipertermia),
el tratamiento es reposo, analgsicos y movilizacin suave y temprana.
2. trombosis venosa profunda:
Se divide en:
a. flebotrombosis: es una alteracin leve de la pared vascular con trombo pequeo parcial y
frgilmente adherido al endotelio venoso, la luz no se ocluye totalmente. Son frecuentes las
embolias a distancia el 1 sntoma generalmente es el TEP. Si la zona fuera plvica puede
acompaarse de polaquiuria, paresia vesical y meteorismo.
b. tromboflebitis: puede asentar en MI o venas tero plvicas, se presentan con inflamacin de la
pared venosa, con trombo que ocluye toda la luz, firmemente adherido al endotelio, provoca gran
sintomatologa. Hay taquicardia temprana, febrcula, edema duro e importante del miembro,
hidrartrosis de la rodilla homolateral, impotencia funcional, dolor a la compresin de los territorios
venosos, dolor a la compresin de la plana del pie (signo de DENEK), dolor a la compresin del
tronco tibio-peroneo contra su plano seo (signo de PARY), dolor en la zona gemelar a la flexin
del pie (signo de HOMMAN), son raros los procesos embolitos a distancia. En la ubicacin tero
plvica la paciente puede presentar dolor en fosa iliaca, disuria, meteorismo y edema genital, las
venas profundas estn induradas y dolorosas a la palpacin vaginal junto a un tero mal
involucionado, este proceso puede infectarse constituyendo un cuadro potencial mente mortal y
generando embolias spticas. El diagnostico se hace por DOPPLER y flebografa. El tratamiento
constituye en la recanalizacin del vaso ocluido y detencin del crecimiento del trombo por
heparina, se debe hacer elevacin del miembro inferior, vendaje compresivo, ATB de amplio
espectro, corticoides y/o AINES.
Hemorragias
Pueden ser tempranas (durante la 1 semana posparto) o tardas (mas all de la 1 semana posparto).
Causas
1 Atonia o inercia uterina: ligada al posalumbramiento y puerperio inmediato. Las contracciones
no alcanza a producir la expulsin placentaria, hay ausencia de dolores y fondo uterino alto a la
palpacin, puede haber: hematometra. El tratamiento es con oxitcicos y alumbramiento manual
de ser necesario.
Pg. n 70
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3
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6
7
Clnica
Por lo general, luego de un esfuerzo menor la paciente refiere perdida hematica genital de grado
variable que puede llevar a la anemia aguda o incluso al shock. El tero conserva una buena
retraccin cuando el accidente es de causa extrauterina pero hay prdida de tonicidad y consistencia
si la causa reside dentro de la cavidad uterina.
La visualizacin del vaso lesionado confirma el diagnostico. Si el examen ginecolgico no muestra
la causa de la hemorragia puede realizarse exploracin de la cavidad uterina sin dilatacin.
Tratamiento
1. lesin del canal de parto: sutura, las heridas segmentarias suelen requerir abordaje
abdominal e histerectoma.
2. infeccin puerperal: se estimulara la retraccin uterina y ATB.
3. retencin de resto placentario: oxitocina IV ms legrado digital o instrumental.
Clnica
Los signos de sufrimiento fetal ms importantes se obtiene mediante:
1 Auscultacin cardiaca
2 Observacin de la presencia de meconio en el liquido amnitico
3 Acidosis fetal
Modificaciones de la frecuencia cardiaca: pueden haber 3 tipos de signos fetales: Bradicardia,
taquicardia o irregularidad de latidos.
Variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por las contracciones: pueden haber 3 tipos de
cadas transitorias: DIPS tipo 1 o desaceleraciones tempranas; DIPS tipo2 o desaceleraciones tardas
(se produce por hipoxias por contracciones uterinas); DIPS umbilicales o desaceleracin variable
(por oclusin transitoria de vasos umbilicales).
Perdida de meconio: la presencia de meconio en el lquido amnitico puede indicar un episodio de
sufrimiento fetal actual o ya superado.
Acidosis fetal: la determinacin del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el anlisis
complementario que completa el diagnostico de sufrimiento fetal. Valores por debajo de 7.20 son
patolgicos, excepto al final del periodo expulsivo en el que puede estar hasta por debajo de 7.17.
Diagnostico
1 Bradicardia fetal persistente (durante ms de 3 contracciones).
2 DIPS tipo 2 que se repite en la mayora de las contracciones o DIPS umbilicales mayo0res a
40 seg.
3 pH menor o igual a 7.20 en ms de una muestra.
4 Cuando hay presencia de meconio asociado con modificaciones de la frecuencia cardiaca
fetal se puede asegurar la existencia de sufrimiento fetal agudo.
Tratamiento
1 Corregir alteraciones del intercambio feto materno.
2 Oxitocina IV, se debe vigilar la respuesta uterina
3 Reposicin de sangre para corregir la anemia materna en casos agudos.
4 Cuando el sufrimiento fetal agudo es persistente se debe extraer el feto, en lo posible previa
reanimacin intrauterina mediante: Beta-mimticos y O2 durante 1 hora por lo menos.
Tratamiento
Suturar por encima del ngulo donde esta el vaso retrado y venirse a la parte mas superficial. Dar
ATB.
Vagina
Se dan por vagina estrecha, infecciones, maniobras traumticas, exceso de tacto (mas de 3 a 4),
frceps, feto macrosomicos, desgarros.
Los desgarros pueden ser:
1 Lineales
2 Transversales
3 nicos
4 Mltiples
Si diagnostica por: visualizacin, sangrado, tacto rectal y sonda vesical para ver lesiones asociadas.
Tratamiento
Suturar por planos.
Cuando hay desgarro de recto dejar puntos hacia la luz del recto.
Perin
Los desgarros pueden ser:
1 Incompletos: pueden ser de 1 grado (solo piel), de 2 grado (msculos perineales).
2 Completos: de 3 grado (compromete esfnter del ano), de 4 grado (mucosa rectovaginal)
Tratamiento
Sutura de la mucosa. Sutura del esfnter. Sutura de msculos del perin.
Siempre se debe suturar por planos.
En el desgarro central del perin la lesin esta entre la orquilla y el ano. Es un desgarro superficial.
Rotura Uterina
Hay factores que predisponen y otros que la desencadenan. Entre los factores predisponentes
encontramos: cicatrices (cesreas, miomectomias), tumores, infecciones, multiparidad.
Clnica
Hay una obstruccin al parto por desproporcin plvico fetal y el tero lucha contra el obstculo. Se
producen contracciones cada ves mas intensas y frecuentes, el segmento se elonga, haciende el
anillo de BRANDELL y se produce la rotura. Hay dolor, adelgazamiento y ascenso del anillo de
BRANDELL, tensin de ligamentos redondos (Signo de FROMEL), y perdida hemtica (Signo de
PINARD). Cuando hay inminencia de rotura uterina la paciente esta inquieta y luego termina por la
rotura con cese brusco de las contracciones, el dolor en el momento de la rotura es mas intenso. Hay
compromiso fetal, sufrimiento fetal agudo. Hay shock, hipotensin, hemorragia interna o externa.
A veces la rotura es silenciosa y se puede ver sin sintomatologa. Son roturas asintomticas
generalmente cubiertas por peritoneo visceral.
Puede haber hematomas en cualquier parte del aparato genital.
Signo de BANDL o BRANDL: se eleva gradualmente el anillo del susodicho y se acerca al ombligo.
Signo de FROMEL: con contracciones aumentadas los ligamentos redondos quedan tensos y se
palpan. Esto se da por ascenso del tero.
Pg. n 73
Signo de PINARD: hemorragia de sangr oscura con tero contrado. Cesa el dolor y bruscamente
las contracciones.
Sntomas Vaginales y Generales de Amenaza
1 Edema de cuello
2 Cianosis
3 Friable
4 Hemorragia oscura
5 No hay signos de anemia o shock
6 Inquietud, agitacin y angustia
Rotura Consumada
1 Presentacin en tero alta y movil
2 Feto en abdomen, imposible de reconocer por va vaginal
3 Tacto de la brecha
4 Anemia agudo
5 Shock
Tratamiento
1 Laparotoma (es diagnostico y tratamiento)
2 Extraer el feto
3 Suturar el tero, si es posible o realizar histerectoma.
4 La ECO puede llegar a mostrar una brecha.
Parciales
1. Hidrocefalia
Diagnostico: palpacin abdominal (polo grande), es comn que sea pelviana (ley de PAJOT), ECO
(confirma el diagnostico).
Conducta: cesrea (salvo feto enceflico y muerto).
Pg. n 74
Mielomeningocele
Siameses (vinculados)
Quiste sacro-coccgeo
Bocio
Distocias funiculares
El cordn normal mide aproximadamente 40 a 50 cm de largo.
1. Longitud exagerada del cordn (hasta 2 m). mayor posibilidad de circular de cordn.
2. Brevedad de cordn: esta puede ser real cuando es menor de 30cm (el feto no desciende) o
aparente cuando hay circular de cordn y resta menos de 30cm, se diagnostica solo en trabajo de
parto.
3. Nudos de cordn: (por longitud exagerada) puede ser real o aparente (sinuosidades).
4. Tortuosidad mayor de vasos: normalmente los vasos son ms largos que el cordn.
5. Implantacin anormal en la placenta.
6. Prosidencia de cordn: este desciende por delante de la presentacin, con membranas rotas.
7. Procbito de cordn: dem anterior, con membranas integras.
Distocias del canal blando
Cuello:
1. Tumor
2. Plipo
3. Miomas
4. Ca de cuello
5. Prolapso tratado
6. Aglutinacin (las adherencias son laxas y se pueden romper)
7. Obliteracin de cuello (las adherencias son firmes, se da por procesos fsicos).
Tanto la aglutinacin como la obliteracin son iguales al tacto si hay borramiento. Por las
adherencias el cuello no se dilata. Este se hace posterior.
Vagina:
1. Estrecheces
2. Tumores
3. Tabiques (totales, horizontales o verticales).
Perin y Vulva:
1. Resistente
2. Lesiones vulgares
3. Estrechez
Tanto en resistencia como en estrechez se supera con episiotoma, unilateral o bilateral.
Pg. n 75
MONITOREO FETAL
Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal con los movimientos fetales.
Indicaciones
1 Se monitoriza a todo paciente con hipoxia.
2 A partir de la semana 28, si tiene patologa previa.
3 Si aparece patologa de la semana 36 a 38.
4 Paciente sin patologa a partir de la semana 40(semana 41 a 43 se induce el parto).
Frecuencia cardiaca fetal: es igual a 120 a 160 latidos /minuto.
Existen dos tipos de estudio:
1) Sin estrs (sin contracciones): Prueba de Reactividad Fetal (PRF) CASA; estos pueden
ser: reactivos, dos o mas ascensos en 15 latidos en 10 minutos (el feto tiene buena sangre); o
no reactivos, no cumple con las caracteristicas del anterior por lo menos en 40 minutos.
2) Con estrs (con contracciones): PTC y POSSE; se hace cuando hay registro no reactivo Se
provocan contracciones similares a las del trabajo de parto. Es negativa cuando no aparecen
DIPS II, si aparecen es positiva.
El monitoreo fetal valora:
1 Frecuencia cardiaca fetal basal
2 Ascensos: es un trastorno de la FCF basal por movimientos fetales. En reposo es de 120 a
130 latidos/min. En movimiento el mnimo es de 2 ascensos en 10 minutos. Cuanto mas
tardan y mas duran es mejor.
3 Variabilidad: es la variacin que hay entre latido y latido (VN: 5 a 8 latidos). Puede ser
normal, disminuida o ausente.
o A corto plazo: amplitud de la onda R del QRS (el aparato c/3 latidos larga 1). Hace
promedio de la distancia que hay entre la mayor cantidad de puntos de arriba y la
mayor cantidad de puntos de abajo, lo normal es igual o mayor a 5 latidos.
o A largo plazo: presenta un patrn sinusal.
4 DIPS (desaceleraciones):
o Tipo 1 ceflico o temprano: se da por compresin de la cabeza, es reflejo. En el
parto, durante la contraccin disminuye la FCF. Desfasaje menor a 18 seg. La parte
mas declive del descenso se relaciona con las contracciones en su acm.
o Tipo 2 hipxia o tardo: se da entre 18-40 segundos despus de la contraccin, en
todas las contracciones. Es patolgico. Desfasaje mayor a 18 seg. Se modifica si se
cambia el decbito.
o Tipo 3 funicular o variable: se da por compresin del cordn. No hay sufrimiento si
no es reiterado ni en contracciones, puede no tener relacin con las contracciones. Se
modifica si se cambia el decbito.
Patrn Fijo: si aparece en las contracciones y durante el trabajo de parto.
5 Variabilidad Ausente: se da en presatures, reposo e hipoxia.
Variabilidad de FCF
Factores que la modifican:
1 Hipoxia
2 Drogas (deprimen el SNC)
3 Periodo de sueo fetal
4 Anomala congnita
5 Presatures extrema
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Taquicardia fetal
Patrn sinusoidal: variabilidad a largo plazo en ausencia de variabilidad a corto plazo. Es hipoxia
(Overshot).
Causas de desaceleracin temprana (DIPS tipo 1)
1. Compresin ceflica
2. Presin sobre la cabeza fetal
Causas de desaceleracin tarda (DIPS tipo 2)
1. Baja transferencia tero-placentaria de O2 al feto.
2. Sufrimiento fetal
3. Hipoxia
Prueba de tolerancia a las contracciones (POSSE)
1 Goteo de oxitocina en cantidades crecientes hasta lograr 3 contracciones en 10 minutos,
seguir hasta 10 contracciones (registrar 25 a 30 minutos).
2 Es positivo si responde:
o Con 3 DIPS en 10 contracciones, o si hay contracciones y desaceleraciones.
o Evalan niveles de presin parcial de O2 (18 mmHg o menos es hipoxia).
3 CASA (monitoreo anteparto)
o Reactivo cuando tiene ascenso.
o No reactivo cuando no tiene ascenso.
4 Estimulacin acstica (70 mmHg en dB)
o Si responde positivo (un ascenso)
o Si no responde negativo
5 Decbito dorsal (efecto POSSEYRO) comprime la aorta
6 Interpretacin:
o POSEE positiva: igual a 3 DIPS tipo 2 en 10 contracciones sucesivas o no (cesrea).
o POSEE negativo: ningn DIPS
o POSSE dudosa: 1 DIPS, que puede ser tardo o variable; o 2 DIPS cualquiera sean.
o POSSE insatisfactoria: trazado no interpretable.
Manejo medico de desaceleracin variable severa
1 Cambio de posicin a decbito lateral
2 Interrumpir la administracin de oxitocina
3 Descartar prolapso de cordn con parto inminente por examen vaginal
4 Administracin de O2 a la madre
5 tero inhibidores
6 Cesrea
Puede haber registro reactivo ante parto con DIPS tipo 2 (20 mmHg: es el lmite, con una
contraccin que desciende por debajo de 18 mmHg).
Condiciones
1) la paciente debe haber comido algo dulce 30 minutos antes.
2) Tomar la TA. La hipotensin puede ser permanente o postural, debiendo tenerla en cuenta.
3) Tomar la temperatura.
4) Consultar sobre medicaciones.
5) Posicin: puede ser sentada a 45 o en decbito lateral.
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