Вы находитесь на странице: 1из 77

VOCABULARIO

SITUACION: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. La
misma puede ser:
1 Longitudinal: los ejes son paralelos.
2 Oblicua: eje del feto a 45 del eje longitudinal de la madre.
3 Transversa: ejes perpendiculares.
ACTITUD: es la relacin que guardan las distintas partes fetales entre si. Puede ser:
1 Flexin moderada (vrtice).
2 Deflexin mnima o actitud indiferente (bregma).
3 Deflexin acentuada (frente).
4 Deflexin mxima (cara).
POSICION: relacin del dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre y relacin del
punto de referencia con la hemipelvis derecha o izquierda.
VARIEDAD DE POSICION: relacin del punto de referencia de la presentacin con el extremo del
dimetro que esta utilizando dicha presentacin para su trabajo de parto. Puede ser:
1 Anterior: el punto de referencia se relaciona con la eminencia ileopectinea.
2 Posterior: el punto de referencia se relaciona con la articulacin sacroiliaca.
3 Transversa: el punto de referencia se relaciona con el extremo derecho o izquierdo del
dimetro transverso.
4 Sacra: el punto de referencia se relaciona con el sacro.
5 Pbica: el punto de referencia se relaciona con el pubis.
PUNTO DE REFERENCIA: es el punto arbitrario del feto que se relaciona con la pelvis materna.
Hace diagnostico de posicin y variedad de posicin.
PUNTO DE REPARO: es el elemento fetal ms declive de la presentacin que ocupa el centro de la
excavacin pelviana y se palpa.
SINCLISMO: es cuando los dos parietales de la presentacin descienden al mismo tiempo (con la
sutura sagital equidistante del sacro y el pubis).
PRESENTACION: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis,
ocupando en su mayor parte y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto y terminarlo. Puede
ser:
1 Pelviana.
2 Ceflica:
o De vrtice.
o Deflexionadas:
De bregma.
De frente.
De cara.
ACTIVIDAD UTERINA: es igual a frecuencia por intensidad. Indica trabajo de parto.
HISTORIA CLNICA Y SEMIOLOGIA
RUTINA NORMAL: se pide una por trimestre.
Pg. n 1

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Hemograma.
Glucemia.
Uremia y creatinemia.
VDRL-Toxo-Chagas-VIH.
Serologia para HBV y C.
Orina completa y urocultivo.
PAP y colpo.
Grupo y factor sanguineo.
Control odontolgico.

HABITOS PERSONALES
Drogadiccin.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
CONSULTAS
1 vez por mes hasta las 28 semanas.
28 y 36 semanas, 1 vez cada 15 das.
36 al parto, 1 vez por semana.
Por arriba de las 40, consultas seguidas.
MEDICACIN
cido Flico 1 mg por da (3-4 meses).
PESO Y TALLA
Incremento normal: es del 20% del peso (11 kg). Al principio (13-14 semanas) no hay gran
aumento. A partir del cuarto mes aumenta 500 gr por semana.
CONTROLES
Peso.
Altura uterina: medida indirecta del crecimiento fetal. Del borde superior del pubis a la lnea
perpendicular al fondo uterino (paciente acostada). Es de 33-34 cm en embarazo a trmino.
FUM
Se le suman 10 das y se le restan 3 meses = esa es la fecha probable del parto.
DIETA
Libre, con protenas, lcteos, frutas, verduras. 2000 caloras por da.
TENSIN ARTERIAL
Ligera hipotensin en el primer trimestre, el valor que mas se ve es 100/60 mmHg.
LATIDOS FETALES
Movimientos fetales: a partir de 19-20 semanas.
Al ltimo mes: VDRL, ECG y examen cardiolgico.
VACUNAS
Antitetnica al 5 y 7 mes.
ANEMIA: 10,5 Hb; 3.400.000 de GR, 34 Hto.
Requiere hierro.
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
Pg. n 2

1) Por delante de la embarazada, con las dos manos en el fondo del tero. Trata de reconocer el
polo que se encuentra en el fondo.
2) Por delante de la embarazada, se deslizan ambas manos hacia los flancos intentando
reconocer partes fetales y el dorso.
3) Por delante de la embarazada, sirve para ver cual es el polo que se ubica en el segmento.
4) dem anterior, pero el medico se encuentra dando la espalda a la embarazada, a su lado.
AUSCULTACIN FETAL:
1 Presentacin ceflica (infraumbilical):
o Dorso derecho: media altura del ombligo y espina iliaca anterosuperior derecha.
o Dorso izquierdo: al lado izquierdo igual.
2 Presentacin pelviana: por encima del ombligo, derecha o izquierda.
POLO CEFLICO: es regular, duro, pelotea y duele.
POLO PELVIANO: irregular, zonas duras y blandas, no pelotea y no duele.
PLACENTACIN
La sangre materna baa directamente al trofoblasto vellocitario, sin interposicin de otros rganos.
La placentacin se divide en 2 periodos:
1. Periodo prevellositario: va desde la implantacin al 13 da, este a su ves se divide en dos
subetapas:
a. Etapa prelacunar: va desde el 6 al 9 da, el disco embrionario esta orientado hacia la
profundidad del endometrio. El trofoblasto blastocistico lo separa de las clulas
desiduales, se diferencia en: sinciciotrofoblasto primitivo, que es un maza citoplasmtica
que emite brotes que destruyen las clulas desiduales; y citotrofoblasto primitivo, que
esta vecino a la cavidad crinica y constituido por clulas polidricas.
b. Etapa Lacunar: se extiende del 9 al 13 da. En el sincicio se forman lagunas, los
brotes sinciciales perforan los capilares del endometrio. Prolifera el citotrofoblasto y con
el sincicio forman una envoltura al huevo.
2. Periodo vellositario: se extiende desde 13 hasta la formacin de la placenta. Las traveculas
sinsiciales, se disponen en forma radiada alrededor del corion y son penetradas por las
clulas citotrofoblasticas formando las vellosidades primarias, luego estas son penetradas
por el mesodermo extraembrionario constituyendo las vellosidades secundarias y cuando en
el eje vellocitario se esbozan capilares se forman las vellosidades terciarias, establecindose
la circulacin fetal. Esto fija al huevo.
Evolucin:
Vellosidades Inmaduras (entre la semana 14 a 16). Se forman los cotiledones fetales que es el
centro con cultivo vascular. Se forman las microvellosidades externas. Vellosidades Maduras: (entre
la semana 36 a 40) son mas numerosas, ramificadas y de menor dimetro.
1 Corion:
Esta formado por el trofoblasto y la capa mesodermica, se divide en Corion Calvo: que presenta
vellosidades atrofiadas que estn en relacin con la desidua capsular; y Corion Frondoso: que esta
en relacin con la desidia basal y origina a la placenta.
2 Desidua:
Despus de la implantacin, el endometrio se hipertrofia y aumenta su vascularizacin. La decidua
Pg. n 3

se elimina con el alumbramiento, existiendo 3 capas en la misma:


a. Decidua verdadera o parietal
b. Decidua basal o serotina
c. Decidua refleja o capsular
Membrana Corio-amnitica: es la fusin del amnios y del corion.
Placenta Madura
Es circular u oval, de 18 a 20 cm de dimetro y 2.5 cm de espesor. Pesa 500 a 600grs en embarazo a
trmino.
Presenta el espacio intervelloso que limita la placa corial y la basal.
Fisiologa
Flujo sanguneo: la sangre viaja por el cotiledn materno y pasan los nutrientes a la circulacin
fetal, por medio del cotiledn fetal, por la membrana de intercambio.
LIQUIDO AMNIOTICO
Normalmente el lquido amnitico es claro, ligeramente opaco, blanco grisceo de olor semejante al
esperma con una densidad de 1007 y reaccin ligeramente alcalina (pH de 7.4).
Constitucin
1 H2O 98%
2 Albmina
3 Sales
4 Glucosa 20 mg
5 Lpidos 15mg (lo mas importante son
los fosfolipidos)
6 Urea
7 Ac. rico
8 Creatinina
9 Vitaminas

10
11
12
13
14
15
16
17
18

Bilirrubina
Hormonas
Cloro 103 meq
Sodio 27 meq
Potasio 4 meq
Calcio 4 meq
Magnesio 2 meq
Osmolaridad 269
Protenas totales 250 mg

El volumen aumenta progresivamente hasta la semana 34 a 35 (1000 a 1500 ml), luego este
disminuye en forma leve y gradual hasta alcanzar el termino del embarazo (500 a 800ml).
Funcin:
a. Asegura hidratacin fetal.
b. Facilita los movimientos fetales.
c. Protege al feto de traumatismos externos.
d. Impide la compresin del cordn.
e. Baja la repercusin de movimientos fetales sobre el tero.
f. Concurre a la formacin de la bolsa de las aguas.
g. Lubrica el canal de parto.
h. Distribuye la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin.
Origen:
Posee 2 orgenes
1. origen amnitico: la membrana amnitica, al comienzo de la gravidez, esta revestida de una sola
hilera celular muy apta para la trasudacin de lquido. Antes de la semana 20 la similitud entre el
lquido amnitico y el plasma hace pensar ms en un dializado que en un producto de secrecin. En
Pg. n 4

embarazos avanzados el pasaje de lquido puede hacerse en los 2 sentidos, el corioamnios acta
como barrera semipermeable con poros.
2. origen fetal: despus de la semana 20, el feto orina en la cavidad amnitica; la composicin del
lquido amnitico vara de acuerdo al plasma materno. La orina fetal produce variacin con respecto
a la osmolaridad y aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc.
Reabsorcin:
a. A travs de las membranas: se reabsorbe a travs de las paredes y lo hace por difusin simple,
movilizando grandes cantidades de agua.
b. A travs del cordn umbilical: el espacio esponjoso se contina con la gelatina de Warthon,
pudiendo almacenar grandes cantidades.
c. A travs del feto: el feto maduro deglute unos 500ml en 24hs y el 50% de agua transferido del
lquido amnitico se hara por medio del feto.
Circulacin:
Se renueva en forma continua y mantiene el volumen constante. El agua y los electrolitos se
encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos maternos y fetales. Habran
3 compartimentos: amnitico, materno y fetales. En embarazos tempranos la transferencia de agua
es principalmente entre el materno y el amnitico. Cuando avanza toma mayor importancia el
compartimiento fetal.
El 40% del agua es transferido de la madre al feto y el 60% es transferido a la membrana.
POLIHIDRAMNIOS
Sndrome clnico caracterizado por el aumento de lquido amnitico. Se considera polihidramnios
cuando en embarazo de trmino excede los 2000ml o los 1000ml a las 20 semanas. Se da en el 1%.
Etiologa
1 Factores fetales: gemelos, anencefalia, espina bfida, lesiones de hipfisis e hipotlamo,
atresia de esfago y duodeno
2 Factores maternos: toxemia gravdica y DBT.
3 Factores ovulares: lesin de la placenta o del cordn que interfiere en el intercambio acuoso
transplacentario.
Clnica y diagnstico
Crece mucho el vientre y con excesiva rapidez, se perciben menos los movimientos fetales. Puede
haber dolor abdominal y de muslos.
A la inspeccin el vientre esta aumentado de tamao y la piel presenta grietas y edemas. A la
palpacin se percibe el tero voluminoso, sobredistendido y fluctuante; puede haber signo del
tmpano. Al tacto, a travs del fondo de saco se provoca el peloteo fetal. A la auscultacin se
perciben los latidos fetales levemente aun con feto vivo.
Hidramnios Crnico: se produce en el ltimo trimestre, aumenta el flujo de forma discontinua y por
lo general es bien tolerado.
Hidramnios Agudo: es muy raro, se da entre la semana 20 a 26 es de mal pronstico. La grvida se
encuentra agitada, disneica y se queja de dolor abdominal. La altura uterina es mayor.
Diagnstico diferencial
Crnico: embarazo mltiple, ascitis y quistes de ovario
Agudo: mola hidatiforme, retencin de orina y desprendimiento normoplacentario.
Evolucin
Crnico: el aumento de lquido se produce por brotes, el organismo se adapta. Hay parto antes de
Pg. n 5

trmino, por ruptura espontnea de membranas. Puede ocurrir distocias por sobre distensin uterina
y ausencia de acomodacin fetal, con contractilidad uterina baja y lenta dilatacin cervical
Agudo: se distiende rpidamente el tero. Hay trastornos respiratorios y cardiacos por compresin,
dolor intenso a nivel uterino. El parto se produce antes de que el feto sea viable.
Tratamiento
En el embarazo: restriccin hdrica, rgimen hiposodico y administracin de diurticos. Cuando es
crnico debe hacerse profilaxis del parto prematuro, cuando es agudo se aconseja disminuir la
tensin abdominal por puncin transabdominal, extraccin en forma parcial y paulatina de liquido.
Administrar tero inhibidores para evitar el trabajo de parto.
En el parto: cuando esta en periodo de dilatacin realizar rotura artificial de la bolsa cuando hay
dilatacin de 3 a 4cm, en el alumbramiento vigilar hemorragia y gotear OXITOCINA en dextrosa al
5%.
OLIGOAMNIOS
El lquido amnitico no excede los 300ml. Se ve en 4% de los partos.
Etiologa
De causa idiopatica, se lo vincula frecuentemente con anomalas renales del feto: agenesia, rin
poliquistico, obliteracin ureteral, retardo de crecimiento intrautero y anomalas congnitas.
Clnica
Altura uterina disminuida para edad gestacional, fetos nacidos con escaso desarrollo, piel dura y
seca. Deformacin de columna vertebral y pie bot.
Diagnostico
ECO y altura uterina
Evolucin
En embarazo: hay presentaciones anmalas y descenso temprano de la presentacin. Hay
compresin del cordn y sufrimiento fetal agudo.
En el parto: hay contracciones ms dolorosas. Hay bolsa de las aguas plana y sufrimiento fetal
agudo.
PELVIS SEA Y BLANDA
Pelvis sea
ESTRECHO SUPERIOR: Se denomina estrecho superior al anillo pelviano conformado por:
Snfisis pubiana (suprapubis)
Ligamentos leo-pubicos
Crestas iliacas
Articulacin sacro-iliaca
Promontorio (cartlago de la articulacin L5 S1)
ESTRECHO INFERIOR: Se denomina estrecho inferior a la ultima parte del canal del parto
conformado por:
Snfisis pubiana (sub-pubis)
Rama descendente Pubis o Isquio-pubianas (arcada inferior del Pubis)
Isquion
Ligamentos Sacro-Ciatico mayores
Pg. n 6

Sub-coxis
MEDIDAS:
Estrecho superior:
Trasversa: 13 cm (til), 13.5 (anatmico o intil)
Antero-posterior o promonto pubiano: posee 3 medidas, 10.5 cm (promonto-pubiano
mnimo); 11 cm (promonto-supra-pubico); 12 cm (promonto sub-pubico).
Oblicuos: 11.5 cm (izquierdo), 11 cm (derecho), debido a que esta ocupado por el ciego.
Estrecho Inferior:
Trasverso o bi-isquitica: 11 cm
Anteroposterior: Sub-coxis sub-pubiano 9cm, durante el parto el coxis retropulsa y aumenta
el dimetro sub-sacro sub pubiano a 11 cm.
Dimetro de la excavacin: 11 cm
Pelvis Blanda
Presenta dos cinchas:
1. Precoxigea, es dilatable y presenta 2 planos musculares: superficial (esfnter externo del ano,
trasverso superficial isquitico) y profundo (msculo elevador del ano y trasverso profundo).
2. Coccgea, es ms posterior, msculo-fibroso e inextensible. Esta formada por el msculo glteo
mayor, ligamentos sacrociaticos y msculo isquiocoxigeo.
DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Consulta:
La consulta generalmente se realiza por atraso en la menstruacin.
Se realiza anamnesis completa, se pide ecografa transvaginal.
Diagnstico:
1) Signos de presuncin: son los signos y sntomas generales no referidos al aparato
genitomamario. Como ser: sialorrea, nauseas, vmitos, modificaciones del apetito y gusto,
perturbacin de los rganos de los sentidos, modificaciones del carcter, mareos, lipotimias,
palpitaciones, somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de tiroides, varices, polaquiuria,
cloasma gravdico.
2) Signos de probabilidad: signos locales referidos al sistema genitomamario: amenorrea,
aumento del tamao del tero, de la forma y consistencia, segmento reblandecido (signo de
Hegar 1) modificaciones de los senos y pigmentacin, cambio de color en vulva y vagina
(signo de Cladwick). Mtodos auxiliares: concentracin de GCh en suero y RIA de subunidad .
3) Diagnstico de certeza: ecografa transvaginal, rutina de laboratorio y examen mdico. La eco
certifica el embarazo (se ve el feto), establece la edad gestacional.
Aproximacin de la eco: hasta la semana 10 a 20 hay una aproximacin de +/- 1 semana,
entre la semana 20 a 30 hay una aproximacin de +/- 2 semanas, hasta la semana 30 a 40
hay una aproximacin de +/- 3 semanas. Todo embrin o feto miden muy parecidos en las
primeras semanas.
Pruebas inmunolgicas:
Pg. n 7

1) Concentracin de GCh en suero:


3er semana
4ta semana
5ta semana
6ta semana
8-11va
semana
18va semana
30ma semana

10-30 UI/L
200-500 UI/L
1000-3000 UI/L
5000-10000 UI/L
70000-200000
UI/L
5000-500000 UI/L
2000-20000 UI/L

2) -hCG por RIA:


1 semana
2 semana
3 semana
4 semana
2 meses
3 meses
2 trimestre
3 trimestre

0-50
20-500
500-5000
3000-19000
14000-169000
16000-160000
2500-82000
2400-50000

MODIFICACIONES GRAVIDICAS DE LA MUJER


Modificaciones generales
a) Actitud y marcha: lordosis lumbosacra que se da a las 15 semanas (orgullo de la embarazada)
y marcha oscilante en el tercer trimestre.
b) Peso corporal: aumenta en total un 20% (11 kg al termino). Si aumenta ms de 15 kg, es porque
hay retencin de lquido.
c) Temperatura: 3-6 dcimas por encima de lo normal durante la primer mitad de la gestacin, que
se da por aumento de progesterona.
d) Piel: hiperpigmentacin, por aumento de MSH (cloasma gravdico, pezones, vulva, axilas, lnea
blanca abdominal). Estras, hiperhidrosis (vulva), hipersecrecin sebcea, edemas, varices.
e) Msculos: hipertrofia e hiperplasia.
f) Huesos: osteofitos gravdicos.
g) Articulaciones: mayor movilidad por aumento de espesor e imbibicin serosa (snfisis,
sacroiliaca y columna).
h) Sangre:
Aumenta la volemia al 50% de la inicial, hay hemodilucin progresiva.
Disminuye el hematocrito: limite mnimo 33%.
Hay anemia fisiolgica: 3.500.000-4.000.000 de GR.
Hemoglobina: 11 gr%.
Leucocitos: mas de 11.000 (normalmente entre 9.000-16.000).
Plaquetas: normales.
Fibringeno: aumenta hasta 360 mg/100 ml (por disminucin de actividad
fibrinoltica).
Protenas totales: disminuido (6.8 0.4).
Electrolitos: disminuyen las concentraciones, pero mantienen las proporciones.
Aminocidos: disminuidos (por aumento en su excrecin, especialmente de
Pg. n 8

i)

j)
k)

l)

m)
n)

histidina).
Urea: desciende 7-8 mg (VN: 20 a 40 mg/% en pac. No embarazadas)
Creatinina: llega a 0.50 mg en el tercer trimestre (VN= 0.6-1.2 en paciente no
embarazada).
cido rico: disminuido (VN= 3-5 en paciente no embarazada).
Glucemia: disminuye a 60 80 mg%.
Fosfatasa alcalina: hasta 600 es normal (VN= 200 en paciente no embarazada).
Lpidos: aumento gradual de lpidos totales (900 mg/100 ml). Colesterol aumenta
hasta 300 mg/100 ml.
VSG: aumenta hasta 80 mm en 1er hr (VN= 20mm en 1er hr en paciente no
embarazada) por aumento del fibringeno.
Cardiovascular: aumenta el VMC hasta la semana 36 y el VS, con aumento de la FC de 15
latidos/minuto. La TA es normal porque hay aumento del VM pero desciende la Resistencia
Perifrica, sobre todo a nivel placentario, por accin de la progesterona (110/70 mmHg). Hay
aumento de la PVC, especialmente en miembros inferiores. En el ECG hay eje hacia la
izquierda y puede haber alteracin del ST e inversin de la onda T en D III en algunos casos.
Respiratorio: aumenta la VA y la FR, puede haber disnea por elevacin del diafragma, aumenta
el volumen corriente (VN= 500 ml en paciente no embarazada).
Urinario: aumento e inversin del ritmo de diuresis, nicturia, glucosuria, aumento de
aminocidos y creatinina en orina, disminucin de cloruros; urea, nitrgenos y urobilina
levemente aumentados. Los urteres se encuentran dilatados por disminucin del tono muscular
por los altos niveles de progesterona.
Puede haber bacteriuria asintomtica (> 100.000 UFC/ml de orina).
Puede haber reflujo vesicoureteral.
La velocidad de filtracin glomerular, el flujo plasmtico y el flujo sanguneo renal son
menores en decbito dorsal y en posicin de pie que en decbito lateral. Debido a: 1. en
posicin dorsal o de pie los urteres se encuentran obstruidos por la compresin del tero que
esta aumentado de tamao y 2. el tero comprime tambin y obstruye la VCI, efecto que no se
observa en decbito lateral, condicionando una rmora circulatoria en el territorio venoso de los
miembros inferiores, con disminucin del VMC con la consiguiente disminucin del flujo
plasmtico renal y velocidad de filtracin glomerular (efecto de POSEIRO). La disminucin del
volumen circulante determina tambin un aumento en la secrecin de Aldosterona y un
incremento en la reabsorcin tubular de sodio y agua, lo que favorece la aparicin de edemas.
Digestivo: aumento del apetito, nauseas, sialorrea, constipacin, reflujo por disminucin de la
contraccin muscular lisa por accin de la progesterona, en el estmago hay dilatacin del
cardias y el piloro con atonia, la mucosa rectal es rojo oscura con pliegues acentuados, no son
frecuentes las hemorroides. El hgado se encuentra con aumento de actividad enzimtica.
Funcin biligenetica, la madre conjuga la bilirrubina fetal que viene de la normal destruccin
de los eritrocitos. Desde la semana 17 esta bilirrubina libre pasa por va transplacentaria a la
circulacin materna. En la madre el metabolismo bilirrubnico esta alterado tanto en
conjugacin como en excrecin, ya que el aumento de los estrgenos inhibe la
glucuroniltransferasa y dificulta la conjugacin. Pero no se produce perturbacin, ya que el
hgado puede soportar un incremento de bilirrubina cuatro veces mayor que el normal sin
ictericia
La funcin colesternica esta aumentada. La vescula presenta distensin y atonia con espasmos
del esfnter de Oddi, hay tendencia a la litiasis.
El pncreas se presenta con ligero aumento de la insulina por aumento de los islotes.
SNC: desequilibrio, somnolencia, alteracin de los sentidos.
Endcrino: aumenta la somatotrofina, creciendo el cuerpo de la mujer. Hay hipertrofia de
tiroides.

Modificaciones locales
Pg. n 9

o) Mamas: aumento de tamao que se percibe semiologicamente despus de la 5-6 semana.


Aumento de la pigmentacin de las areolas, grietas, secrecin de calostro, aparece red venosa de
Haller y tubrculos de Morgagni.
p) Pared abdominal: aumento de espesor, flaccidez, diastasis, hundimiento y aplanamiento del
ombligo.
q) Ovarios: hipertrofia, aparicin del cuerpo amarillo gravdico sustituido al final por el cuerpo
albicans.
r) tero: hipertrofia y crecimiento pasivo por crecimiento del huevo e hipertrofia y crecimiento
activo por accin hormonal. Pasa de la forma piriforme a la forma globosa.
Se tacta el tero desde el fondo de saco anterior o posterior, dependiendo de la situacin del
tero (AVF o RVF) y se tacta el segmento reblandecido (signo de Hegar 1)
Signo de Noble Budin: al avanzar la gestacin el cuerpo uterino tiende a hacerse globoso,
alrededor de la semana 12; el signo consiste en tactar el cuerpo uterino a travs de ambos
fondos de saco laterales de la vagina.
Signo de Pizkacek: deformidad del fondo uterino, dado por el crecimiento de la zona de
implantacin ovular en las inmediaciones de uno de los orificios tubarios.
El cuello del tero cambia su histologa (aumentan las fibras colgenas) se lo observa ciantico
y violceo, los orificios se encuentran cerrados (el OCE puede estar entreabierto en multparas).
s) Vagina: aumento de los pliegues, que se da por el edema; ampliacin de la cavidad,
reblandecimiento de las paredes, hipertrofia de las capas musculares, aumenta el cido lctico.
signo de Cladwick: coloracin violcea del introito vaginal.
t) Vulva: hipertrofia de labios, reblandecimiento, coloracin ciantica, varices.
LABORATORIO
Orina
1 Proteinuria: 165 mg/dl.
2 Microhematuria: >3-0.2/campo.
3 Leucocitos: 0-4/campo.
4 pH: 5-9.
5 Densidad urinaria: 1001-1035.
6 Diuresis: 1600 ml/da (oliguria: <500; anuria: <300).
Hemograma
1 GR: 4-4.8 millones/mm.
2 Hb: 11.5 mg% (VN: 12-15 mg%).
3 Hto: 33-34% (VN: 39-45%).
4 Leucocitos: 9000-16000 (VN: 5000-10000).
5 Plaquetas: normales.
Otros
6 Ac rico: disminuido (VN: hasta 5 mg%).
7 Creatinina: 1 trimestre = 0.8 mg/ml; 2 trimestre = 0.6 mg/ml; 3 trimestre = 0.5 mg/ml.
8 Glucemia: hasta 105 mg%.
9 Fibringeno: 600 mg% (VN: 250-400 mg%). Produce hipercoagulabilidad con plaquetas
normales.
10 Volumen plasmtico: aumenta, da anemia fisiolgica del embarazo.
11 Na, K, Ca, HCO3, PCO2: disminuido.
12 Exceso de base, pH, PO2: aumentado.
13 Fosfatasa alcalina: 250-800 UI/L (VN: 130-350 UI/L. Si es mayor a 1000, se considera
colestasis del embarazo TTo: induccin o cesrea).
Pg. n 10

14 Colesterol total: 300 mg%.

TRABAJO DE PARTO
Periodos del parto
Se divide en 3 tiempos:
1. Borramiento, dilatacin y acortamiento del cuello
2. Expulsin del feto
3. Periodo placentario o Alumbramiento
Se dice que la paciente entra en trabajo de parto cuando se suceden 2 contracciones en 10 minutos,
se espera 30 a 60 minutos y esta no debe cambiar ni de frecuencia ni de intensidad.
Fenmenos Activos del Trabajo de Parto
1. Contracciones uterinas (son las mas importantes)
2. Pujos
3. Contracciones del msculo elevador del ano
Contracciones uterinas
1 Contracciones uterinas de ALVAREZ: tiene alta frecuencia y baja intensidad, son
imperceptible por la madre y no respetan el triple gradiente descendente. Son indoloras.
2 Contracciones uterinas de BRAXTON-HICKS: tiene baja frecuencia y alta intensidad. Son
las que producen el trabajo de parto. La madre los percibe como dureza. Respetan el triple
gradiente.
3 Contracciones uterinas alternadas
Las contracciones comienzan en los cuernos uterinos.
Triple gradiente descendente: las contracciones uterinas del parto se inician en el fondo uterino,
pero terminan en el cuello siendo ms intensas y duraderas en el fondo. Tanto la intensidad como la
duracin y las ondas contrctiles van disminuyendo desde el fondo hacia el segmento inferior.
Caractersticas de las contracciones
1 Frecuencia: se toma la cantidad de contracciones en 10 minutos (600 segundos), se debe
medir con la paciente acostada. El efecto POSEIRO es la compresin de los grandes vasos
que da hipotensin y esta dada por tener el tero por delante y la columna por detrs.
2 Intensidad: (depende de la concentracin de oxitocina) se mide en mmHg, con catter
uterino y/o palpacin abdominal. Aumenta con el trabajo de parto. En el trabajo de parto la
intensidad es de 40 a 50 mmHg y aumenta a 60 mmHg en el momento expulsivo. Las
contracciones se palpan cuando llegan a 20 mmHg, a los 25 mmHg la mujer siente dolor.
3 Duracin: es un fenmeno activo y pasivo del parto. Es entre 35 a 40 segundos al comienzo,
50 segundos de promedio y de 60 segundos en la expulsin. Las contracciones constan de
una fase de relajacin rpida y una fase de relajacin lenta. La fase rpida dura 50 segundos
y la fase lenta de recuperacin, lo que resta de los 110 segundos. Duracin Clnica: es la
contraccin tomada con la mano que dura alrededor de 40 segundos. Duracin til: es
cuando esta por encima de 25 mmHg ya que en ese momento esta dilatando.
4 Ritmo: periodo entre una y otra contraccin, en el trabajo de parto son regulares y en el
preparto no.
5 Dolor: son dolorosas y van en aumento, vara segn la paciente.
Pg. n 11

Actividad uterina: es igual a frecuencia x intensidad.


Pujos
Caractersticas de los pujos
Es la maniobra de VALSALVA y presenta 2 funcionalidades a saber:
o Expulsin del bebe
o Alumbramiento
Contraccin del msculo elevador del ano
Caractersticas de la contraccin del msculo elevador del ano
Ayuda a la rotacin interna del feto en el 3 periodo del parto, tambin colabora en la
expulsin del feto y de la placenta.
Fenmenos Pasivos del Trabajo de Parto
1. Formacin del segmento inferior: es lo que era el istmo en tero no grvido, llega a tener 10 a
12 cm en embarazo a trmino. Por arriba esta limitado por el anillo de VAN y por abajo por el
orificio cervical interno (OCI). Esta compuesto por 2 capas musculares pero le falta la
plexiforme, es ms adelgazado y hay menor irrigacin, por lo que es una zona ideal para
cesrea.
2. Modificaciones cervicales: hay acortamiento, reblandecimiento y dilatacin del cuello, porque
con cada contraccin las fibras pasan hacia el segmento inferior a medida que desciende la
cabeza fetal. En las primerizas primero ocurre el borramiento y luego se dilata y en las
multparas el borramiento y la dilatacin se dan al mismo tiempo.
3. Expulsin de los limos: se produce la expulsivo del tapn mucoso, que es de consistencia
gelatinosa y color amarronado.
4. Formacin de la bolsa de las aguas: el polo inferior de la bolsa que contiene al feto se abomba
por contracciones uterinas para favorecer la dilatacin.
5. Ampliacin del canal blando: este esta compuesto por la vagina, la vulva y el perin.
6. Progresin del mvil a travs del canal del parto.
7. Fenmenos plsticos que sufre la cabeza fetal.

Localizacin
Afeccin
Periodo
Evolucin

CEFALOHEMATOMA
Entre periostio y hueso
Respeta suturas
Posterior al parto
Benigno
Desaparece en 15 das
Puede dar ictericia

TUMOR SEROSANGUNEO
Supra-aponeurtico
Afecta las suturas
Durante el parto
Es benigno
Desaparece en 48 hs.

PRESENTACIONES CEFLICAS Y MECANISMO DE PARTO


Ubicacin fetal intrauterina:
La ubicacin fetal durante el ltimo trimestre del embarazo resulta til para efectuar un pronstico
del parto.
Una vez que se desencadeno el trabajo de parto, la determinacin de las relaciones del feto con el
tero, con la pelvis materna y consigo mismo, permiten evaluar la progresin del parto y la
realizacin de maniobras obsttricas.
Pg. n 12

1. Situacin: es la relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.
a- longitudinal: (ms frecuente), ambos ejes paralelos.
b- oblcua: ejes que se cortan formando ngulo de 45.
c- trasversal: ejes que se cortan formando un ngulo de 90.
2. Presentacin: es el polo fetal que toma contacto directo con el ES de la pelvis (lo que ocupa en
su mayor parte), y es capaz de cumplir con un mecanismo de TP.
a ceflica: es la ms frecuente (97%).
b Podlica pelviana.
La trasversa no constituye una presentacin ya que no puede desencadenar un mecanismo de parto
(excepto fetos pequeos).
En los primeros meses el feto se mueve libremente. A medida que crece tiene la necesidad de
colocar su segmento ms voluminoso (ceflico), en el lugar de mayor amplitud (fondo uterino).
Despus del 7mo mes, el polo podlico con miembros inferiores es ms grande que el polo ceflico,
por lo que el feto tiene que girar para reubicar el polo ceflico en el fondo uterino y constituir una
presentacin ceflica: Versin espontnea fetal.
3. Actitud: es la relacin que guardan las distintos segmentos (cabeza, cintura escapular y
cintura pelviana) fetales entre s.
1 Flexionado :(actitud general del feto al final del embarazo) la cabeza y los miembros superiores
flexionados sobre el tronco, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos,
cruzndose.(Modalidad vrtice)
2 Deflexionado: el mentn se aleja del trax.
-deflexin mnima indiferente, (M. Bregma)
-deflexin acentuada, (M. Frente).
-deflexin mxima, (M. Cara).
4. Variedades de presentacin modalidades:

Presentacin ceflica: a-Vrtice.


b-Bregma.
c-Frente.
d-Cara.
Presentacin podlica o pelviana:
a Completa: muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas cruzadas y
flexionadas sobre los muslos.
b Incompleta: de nalgas (muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas se
extienden frente al tronco), de rodillas y de pie (que son secundarias a la
pelviana completa durante el TP).

5. Posicin y variedad de posicin:


Posicin: es la relacin del dorso fetal con el lado derecho izquierdo de la madre y tambin la
relacin del punto de referencia de la presentacin con la hemipelvis derecha izquierda de la
madre.
a Posicin derecha.
b Posicin izquierda.
Variedad de posicin: es la relacin del punto de referencia de la presentacin con el extremo del
dimetro que est utilizando dicha presentacin para su TP.
a
b

Anterior: el punto de referencia se relaciona con la eminencia ileopectnea.


Posterior: se relaciona con la articulacin sacroilaca.
Pg. n 13

c
d
e

Trasversa: se relaciona con el extremo derecho izquierdo del dimetro trasverso.


Sacra: se relaciona con el sacro.
Pbica: se relaciona con el pubis.

d y e se denominan directas.
Punto de reparo: es el punto (reparo anatmico) ms declive del polo que se presenta, que ocupa el
centro de la excavacin pelviana y que se palpa. Hace diagnostico de la modalidad de presentacin.
Punto de referencia: es el reparo anatmico fetal que se relaciona con la pelvis materna. Permite
hacer diagnostico de posicin y variedad de posicin.
Situacin
Longitudinal

Presentacin
Cef. Vrtice
Cef. Bregma
Cef. Frente
Cef. Cara
Podlica

Transversa

Punto de reparo
Fontanela menor
Fontanela mayor
Glabela
Base de la nariz
Sacro-cxis
Hueco axilar y parrilla costal

Punto de referencia
Occipital
Ang. ant. de font. mayor
Base de nariz
Mentn
Cresta sacra
Acromion

Nomenclatura:

1ra letra: (punto de referencia): presentacin ceflica:


-Vrtice: O
-Bregma: B
-Frente: N
-Cara: M
Presentacin podlica: -Sacro: S
Situacin trasversa: -acromion: A

2da letra: siempre I (hueso ilaco).


3ra letra: posicin:
-Izquierda: I
-Derecha: D
4ta letra: variedad de posicin:
-A: anterior.
-P: posterior.
-T: trasversa.
Si es directa: S P

Mecanismo del Parto:


Es el conjunto de movimientos que efecta el feto para franquear el conducto pelviano.
Para esto el feto se acomoda a los distintos ejes y dimetros de la pelvis, de modo que los
segmentos ms voluminosos (cabeza, hombros y nalgas) coincidan con los dimetros mas amplios
del canal, desencadenando el TP en 4 tiempos.
1er Tiempo: Acomodacin al ES.

Pg. n 14

por orientacin : (de la cabeza) coincidiendo con el dimetro mayor de la pelvis del ES
(oblicuo)
por reduccin de dimetros: por mecanismos de palancas desiguales, brazo posterior corto
(desde el occipital al occipucio) y un brazo anterior largo (desde el occipital a la frente),
haciendo que la frente se eleve y el occipital descienda, produciendo la flexin de la cabeza.
Estas fuerzas son producidas por las contracciones que se transmiten a travs de la columna.

2do Tiempo: Descenso y encaje.

Es el descenso de la presentacin a travs del ES por la fuerza de las contracciones sin que la
actitud de la cabeza se modifique. El plano ms angosto que debe atravesar es el dimetro
promontopubiano mnimo (10,5cm) y concluye cuando llega al 3er plano de Hodge.
Tipos de descenso: lo mido con planos de Hodge.
-Sinclismo: los dos parietales descienden al mismo tiempo. (sutura sagital
equidistante del sacro y del pubis).
-Asinclismo: un parietal desciende antes que el otro. (en badajo de
campana). Posterior de Litzman, Anterior de Naegele.
Diagnostico de descenso, se hace con tacto de la sutura sagital.
3er Tiempo: Rotacin interna acomodacin al EI.

La presentacin se acomoda de forma tal que la sutura sagital coincida con el dimetro
anteroposterior del EI, mediante un giro de 45 (variedad ant), 90 (trasv), 135 (post),
quedando la nuca debajo del pubis y el facilimum de flexin coincide con la acodadura del canal
del parto.
Se cumple el 1er tiempo del parto de los hombros, que se acomodan al ES (utilizando el
dimetro opuesto al que utiliz la cabeza). Por apelotonamiento el dimetro biacromial se
reduce de 12,5cm a 9,5cm.

4to Tiempo: Desprendimiento.

La regin suboccipital (Hipomoclion) se coloca debajo del pubis (punto de apoyo) y por un
movimiento de extensin, distiende el perineo, retropulsa el cccix y desprende bregma, frente,
cara y mentn. Simultneamente descienden los hombros, hacen una rotacin interna
ubicndose el hombro anterior hacia el pubis y el posterior hacia el sacro.
Exteriormente se observa la rotacin externa de la cabeza (vuelve a la variedad de posicin en
que descendi).

Movimientos fetales que permiten cumplir con estos tiempos:


1)
2)
3)
4)
5)

Orientacin de dimetros por rotacin.


Reduccin de dimetros por flexin.
Deflexin.
Apelotonamiento. (compresin de partes blandas).
Cabalgamiento de huesos: zonas de mxima flexibilidad en el cilindro fetal:
a) regin cervical.
b) articulacin atloidea-axoidea.
c) dimetro bitrocantereo.
Se denominan Facilimum de flexin.
La progresin del parto se manifiesta por el cumplimiento de los 4 tiempos. Se diagnostica por
Pg. n 15

medio de la semiologa obsttrica y tacto vaginal.


Para esto es imprescindible conocer los elementos de la cabeza fetal que intervienen activamente en
el TP.

Suturas: (uniones cartilaginosas entre los huesos del crneo) :


Sagital
Frontal
Coronaria
Lamboidea
Fontanelas: (espacios de confluencias de 2 ms suturas):
Mayor bregmtica (romboidal)
Menor lamboidea (triangular)
Dimetros:
-Trasversos:
1-Biparietal (BP): 9,5cm.
2-Bitemporal (BT):8cm.
-Anteroposteriores:
1-Occipitofrontal (OF):12cm.
2-Suboccpitobregmtico (SOB): 9,5cm.
3-Mentooccipital (MO): 13,5cm.
4-Submentobregmtico (SMB): 9,5 cm.
5-Suboccpitofrontal: (SOF): 10,5cm.
Circunferencias: 1-Occpitofrontal: 35cm.
2-Submentobregmtico: 34cm.
3-Suboccpitobregmtico: 32cm.
4-Mentoocipital: 36cm.

VRTICE
BREGMA
Punto de reparo Fontanela mayor Fontanela mayor
Punto
de Occipital
Fontanela mayor
referencia
Actitud
Flexionado
Indiferente
Variedad
posicin
1er Tiempo

2do Tiempo

de OIIA, OIIP, OIIT,


OP, OS
OIDA,
OIDP,
OIDT
El
diametro
OF(12cm)
es
remplazado por
el SOB (9,5cm)
coincidiendo con
el
diametro
oblicuo.(I)
Asinclismo

BIIA, BIIP, BIIT


BIDA,
BIDP,
BIDT
BP, BS
Por orientacin
el dimetro que
rige el parto es
SOF (12cm) que
se acomoda en
dimetro oblicuo
trasverso.
Desciende
simple
progresin

por

Pg. n 16

FRENTE
Glabela
Base de nariz

CARA
Base de nariz
Mentn

Mnima
deflexin
NIIA, NIIT, NIIP
NIDA,
NIDT,
NIDP
NP, NS
Dimetro
que
rige el parto es
SM (13,5) que se
orienta en el
dimetro oblicuo
trasverso. Este
diametro
es
incompatible con la pelvis.
Baja primero el
mentn y luego
el occipital.

Mxima deflexin
MIIA, MIIT, MIIP
MIDA, MIDT, MIDP
MP, MS
Como el occipital esta
pegado a la regin dorsal
el diam.es SPE (13,5cm)
sincpito
preesternal.
Incompatible
con
la
pelvis. Para que el parto
sea posible la orientacin
debe ser Anterior.
El mentn se coloca detrs
de la emin.IP,
Y elonga el cuello y
despega el occipital del

3er Tiempo

El feto rota para


poner
el
Occipital
(hipomoclion)
debajo del pubis.

Rotacin interna
de 90 hacia
bregmopbica y
apoya la glabela
(hipomoclion) en
la
snfisis
pubiana.
Flexiona (saca
occip)
y
deflecciona (saca
el frontal)

Hace mov. de
flexin
y
deflexin.
Pero gralmente
se encaja.
El hipomoclion
es la nariz.
4to Tiempo
Deflexiona
Flexin
(desprende
frente, parietales,
y
occipital).Deflexi
n (resto de cara)
Causas
Normal (97%)
-pelvis estrecha. -circular
de
-cabeza
cordn.
braquicfala
-cordn corto.
-distocias
pelvianas.
-tumor materno
previo que no
permite
encajarse.
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA

dorso.
Lleva
el
mentn
(hipomoclion) hacia el
pubis y el diam. SMB
coincide
con
el
anteroposterior
de
la
pelvis.
Flexin (desprende polo
ceflico). Si la pres.es post
el parto no es posible.

-estrechez pelviana.
-feto macrosmico.
-Malformacin fetal
-circular de cordn.

Ofrece al estrecho superior el polo pelviano. Puede ser completa o incompleta.


1 Presentacin pelviana completa
Ofrece los 2 pies y los cachetes del glteo al estrecho superior, las piernas y los muslos flexionados.
1 Presentacin pelviana incompleta
Ofrece las nalgas, o las rodillas, o los pies. Es la ms frecuente. Las nalgas y los miembros
inferiores se encuentran estirados.
Puntos de reparo y de referencia: son los mismos, constituidos por la cresta cox-sacra. Se dice que
es una sacro-iliaca.
El dimetro de encajamiento es el bitrocantereo y mide 9.5 cm.
Frecuencia
1/33. Se da 1/3 de pelviana completa en 2/3 de incompleta. Y dentro de ellas la ms frecuente es la
presentacin de nalgas.
Causas
2 Fetales: bebe prematuro, hidrocelafia, tumores fetales que hagan que la cabeza fetal se mas
grande, macrosomia fetal, gestaciones gemelares.
3 Maternas: DBT, tero bicorne, miomatosis, tumores previos, multiparidad.
4 Ovulares: Si tiene aumento de liquido, el feto esta flotando; si tiene disminucin del liquido,
no tiene espacio para girar; brevedad de cordn, circular, placenta previa.
Diagnostico
Se hace por la palpacin, del sacro en el tacto vaginal. Con maniobras de LEOPOLD, el polo
ceflico es mas chico, duro, regular, pelotea y duele. Y el polo pelviano es mas grande, blando, no
pelotea ni duele.
ECO durante el embarazo.
Pg. n 17

Mecanismo del parto


Cadera: dimetro bitrocantereo (9.5cm).
1 tiempo: acomodacin al estrecho superior.
1

Se ubica en el oblicuo y disminuye el dimetro por apelotonamiento, juntando los huesos de


la cadera.

2 tiempo: encaje y descenso.


2

Idem llegando hasta el 3 plano por contracciones.

3 tiempo: Acomodacin al estrecho superior.


3

La nalga anterior se ubica por debajo del pubis para hacer hipomoclion. Rota 45, el
dimetro bitrocantereo queda anteroposterior.

4 tipo: desprendimiento.
4

Sale la cadera posterior por concavidad del sacro y retropulsin del coccis, y luego la cadera
anterior.

Hombros (dimetro biacromial es de 12cm, reduciendose a 9cm)

5 tiempo: acomodacin al estrecho superior.


1

En el mismo oblicuo que el bitrocantereo.

6 tiempo: encaje y descenso.


2

Idem anterior.

7 tiempo: acomodacin al estrecho inferior.


3
4

Rota 45 para poner el hombro anterior debajo del sub-pubis para hacer hipomoclion.
En este mismo tiempo la cabeza se acomoda al estrecho superior, eligiendo un dimetro
diferente a los hombros y cadera.

8 tiempo: desprendimiento de hombros.


1
2

Aparece primero el hombro anterior y luego elevando al feto, sale el posterior.


Coincide con el encaje y descenso de la cabeza.

9 tiempo: acomodacin de la cabeza al atrecho inferior.


1

Rotacin interna de 45.

10 tiempo: desprendimiento de la cabeza.


2

Se hace por flexin, siendo el punto de apoyo el occipucio.

Conducta
Pg. n 18

Atencin del parto


1. No romper bolsa (porque puede haber prosidencia del cordn).
2. El obstetra comienza a actuar cuando comienza a salir la presentacin (cuando se ve el ngulo
inferior de las escapulas).
3. Tirar del cordn para afuera (anza de cordn).
4. Maniobra de BRACHT: sirve para hombros y cabeza ltima. Como condicin los brazos deben
estar abajo, sale por deflexin. Si los brazos estn en deflexin esta maniobra esta
contraindicada.
5. Maniobra de MAURICEAU: es para cabeza ltima. La mano del medico va en la panza fetal y
el dedo en la boca del bebe. Sale por flexin.
6. Maniobra de ROJAS: para deflexin de los brazos. Pongo el biacromial en antero-posterior, se
rota 180 y el hombro posterior se hace anterior, este hace hipomoclion saliendo el hombro
posterior, se vuelve a rotar para sacar el otro hombro. Hacer Mauriceau para la cabeza.
7. Maniobra de PAJOT: bajar los brazos por los codos (la mano lava la cara).
8. Maniobra de DEVENTER-MLLER:
9. Maniobra de CHAMPETIES de RIBES (con ayudante): para retencin de la cabeza.
Altura uterina al final de parto: 33 a 36 cm.
INFECCIONES URINARIAS
Patologa concomitante con la gestacin, muy frecuente. El ligamento redondo derecho es mas
corto, hace compresin y tracciona por lo que las infeccion urinarias son mas frecuentes de ese lado.
Se diferencia en 3 entidades clnicas:
1 Bacteriuria asintomtica.
2 Uretritis y cistitis.
3 Pielonefritis aguda y crnica.
La etiologa y fisiopatologa son comunes a todas estas formas clnicas.
Recurrencia:
1 Ms de 3 episodios iguales.
2 Se hace profilaxis con ATB (nitrofurantoina) 3 a 6 meses.
Recada:
1 Misma especie dentro de las 2 semanas.
Reinfeccin:
2 Especie distinta, aparece de 3 a 4 semanas.
Piuria estril
Agente etiolgicos:
3 Chlamidias
4 Glomrulonefritis
5 TBC
6 Litiasis renal
7 Tumores
8 Infarto renal
9 Deshidratacin (cuando hay deshidratacin se libera ADH provocando contracciones
uterinas, debido a que es smil Oxitocina con la diferencia de que esta ltima no acta como
diurtica).
Pg. n 19

Etiologa
1 Edad
2 Maniobras urolgicas previas
3 Episodios anteriores
4 Predominio de Gram negativos (80 a 90 % E. Coli)
5 Gram positivos ( St. Aureus, Sto. Beta-hemolitico)
6 Menos frecuentes: Proteus, Aerobacter, Enterobacter, Klebsiella y Chlamidia Trachomatis.
7 Puede existir asociacin de grmenes
Fisiopatologa
1 Caractersticas de la mujer y modificaciones fisiolgicas del embarazo
2 Factores que predisponen:
Uretra corta y estructuras anatmicas de continencia de la orina mas dbiles.
Reflujo urinario vesicoureteral (mas frecuente en 3er trimestre).
Progresiva obstruccin de los urteres, que comienza a las 20 semanas y
alcanza su mximo al trmino del embarazo.
Constipacin (Exacerbacin bacteriana intestinal).
Aumento del flujo sanguneo renal.
Otros factores: Procesos infecciosos del aparato genital, procesos patolgicos
renales previos a la gestacin o concomitantes con ella.
Vas de infeccin
Los grmenes pueden provenir de focos spticos, o de zonas donde normalmente habitan como
saprofitos.
1 Ascendente: es la ms importante, los grmenes llegan a la vejiga por procesos infecciosos
del aparato genital o zonas vecinas contaminantes.
2 Descendente: Alcanzan el rin por va hemtica o linfohematica
3 Por contigidad: (rara) Importante cuando el germen viene del intestino
4 Por submucosa ureteral, Vas linfticas y hemticas, venas periureterales
Bacteriuria asintomtica
4 a 7 %. Es la presencia de bacterias significativa y de la orina cultivada (100.000 colonias o mas
por ml). En ausencia de sintomatologa clnica.
Su incidencia es de 2 a 10% y aumenta con la edad y la paridad.
El 30% de estas mujeres presentan sntomas clnicos y tienen probabilidad de hacer una ITU alta.
Diagnstico
Urocultivo cuantitativo
La recoleccin de la orina se realiza tomando el chorro medio, puncin o sondeo. Se recogen en
frasco estril y se realiza el cultivo dentro de la 1er hora, o se refrigera entre 4 a 6 C.
Complicaciones
El 30% desarrollan infeccin urinaria sintomtica en el transcurso del embarazo, tambin aumenta
el riesgo despus del parto.
Tratamiento
Cefalosporina 1mg/dia por 7 das
Monodosis:
1 Cefalexina 2 a 4 g
2 Ampicilina 4g
3 Sulfisoxal 2 g
Pg. n 20

Sulfisoxasol 100mg 4 veces x da, de 7 a 10 das (no usar al final del embarazo)
Luego de 2 semanas se repite el urocultivo y luego a la 4ta semana, el 20 % presenta recurrencia. Se
vuelve a hacer Tto por 7 a 10 das y se mantiene una terapia supresiva con Nitrofurantoina 50 mg x
3 das.
Administrar simultneamente acidificantes de la orina (ac. mandelico, metionina o vitamina C).
Se considera curacin despus de 2 urocultivos negativos con diferencia de 15 das entre ellos.
Hacer urocultivo cada 6 semanas posparto y luego cada 3 meses.
Uretritis y Cistitis
Proceso infeccioso localizado, de sintomatologa bien definida (Sme. disuria-piuria, ms frecuente
en el 2do trimestre).
Clnica
Polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor de la regin vesico-uretral que puede irradia a muslos.
Etiologa
E. Coli especialmente o Chlamidia Trachomatis
Diagnostico
Idem Anterior
Tratamiento
Durante 7 a 10 das con Sulfas
Acidificantes de orina
Bao de asiento a 40C
Pielonefritis
Aguda:
Infeccin del tracto urinario que compromete el parnquima renal cuya sintomatologa se manifiesta
en algn momento de la gestacin (2 a 4 %).
Clnica:
Predomina del lado derecho, Ms comn en el 2do trimestre. Cursa con: cefaleas, escalofros,
fiebre, constipacin, lumbalgias, con irradiacin a epigastrio o ingle, disuria, polaquiuria, ardor y
dolor, tenesmo vesical, puo percusin positiva y puntos ureterales de Bassy. El punto superior
medio no puede ser investigado durante el embarazo avanzado, el inferior es accesible por va
vaginal. Es frecuente la presencia de piuria, en el periodo de estado o supuracin; en la fase presupurativa hay bacteriuria sin piuria.
Otras formas clnicas:
1 Gravidotoxicas: septicemia y gran alteracin del estado general.
2 Hematrica: predomina la hematuria.
3 Uropionefrotica: gran retencin urinaria.
4 Latente, mono u oligosintomatica: sin sntomas, dolores abdominales o lumbares difusos o
leves, pocos sntomas vesicales.
Diagnstico
Fiebre asociada a lumbalgia, con irradiacin o puo percusin positiva que requiere anlisis de
orina para confirmar la sospecha
Microscpicamente orina turbia, a veces con hematuria
Microscpicamente, proteinuria leucocituria, piocituria, hematuria y aumento de cilindros hialinos.
Pg. n 21

Urocultivo: 100.000 colonias x ml


Hemocultivo, es til para identificar el origen de la infeccin y naturaleza del germen.
Evolucin y Complicaciones
Depender de la identidad de germen, la intensidad de la infeccin, estado anatomofuncional del
tracto urinario y del tratamiento instituido. 20% desencadena parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Disfuncin pulmonar (posiblemente por fenmeno alrgico).
10 % hacen bacteremia.
Tratamiento
Recoger orina para cultivo y antibiograma, hemocultivo simultaneo.
Instaurar tratamiento emprico, controlar fiebre alta e hidratar.
Ampicilina 1 a 2 gr IV/4 horas durante las primeras 24 a 48 hs. Continuando por va oral con 500
mg/ 6 hs x 20 das.
Si el antibiograma indica otro germen se debe cambiar por ATB ms adecuado teniendo en cuenta
la toxicidad fetal.
A los 20 das se suspende el ATB si hay sintomatologa negativa y urocultivo negativo, continuando
con terapia supresiva por el resto de la gestacin para prevenir recurrencias
Acidificante de orina por 10 das.
Urocultivos por el resto del embarazo cada 15 a 20 das y al 4 meses despus del parto
Crnica:
La pielonefritis aguda puede pasar a cronicidad pese al correcto tratamiento por causas de
infecciones de gran virulencia o por su implantacin en riones vitalmente disminuidos por
lesiones, mal formaciones u obstruccin.
Diagnstico
Se manifiesta con signos poco definidos, como debilidad general, trastornos gastrointestinales,
febrcula, escalofros, manifestaciones nerviosas, dolores lumbares, hipertensin o escasas
manifestaciones del tracto urinario inferior con ligera disuria y polaquiuria.
Examenes complementarios para confirmar sospecha.
Urocultivo, suelen verse clulas centellantes (leucocitos degenerados con granulaciones con
movimiento brownianos que aparecen en orina hipostenurica).
Formas clnicas
2 Hipertensiva
3 Hematrica
4 Anemizante
5 Pseudos-adisoniana
6 Polirica
Evolucin y complicaciones
Atrofia tubular y glomerular
Insuficiencia renal y uremia
Abortos
Partos prematuros
Tratamiento
Encarado por un clnico nefrlogo
DISTOCIAS

Pg. n 22

Distocias seas
Alteracin que se encuentra a nivel de la pelvis y puede comprender modificaciones tanto en la
forma como en las dimensiones.
Clasificacin (segn la dimensin).
1. Defectos en ms: las dimensiones de la pelvis estn aumentadas.
2. Defectos en menos: puede ser de 3 tipos.
a. Pelvis Simtrica
i. Reduccin de un dimetro: plana anillada, plana canalicular, y trasversa
estrecha.
ii.
Reduccin de todos los dimetros: infundibuliforme, generalmente
estrecha (tipo masculino), de ROBERTS (o dimetro transverso),
generalmente estrecha (plana).
b. Pelvis asimtricas
i. Reduccin de un dimetro: oblicuo oval de NAEGELE, pseudooblicuooval.
ii.
Reduccin de todos los dimetros: generalmente estrechada
c. Pelvis Obstruida
i. Espndilolicematica (fusin de L5 con S1)
ii.
Espondilolistesica (traumatismos espondilolistesis)
iii.
Con tumores seos
iv.
Con fracturas
v.Osteomalacicas
Caractersticas
1. Defectos en Ms.
Las dimensiones de la pelvis estn aumentadas.
Se encuentran mayor cantidad de desprendimiento en occipitosacra por gran amplitud de los
dimetros y mayor incidencia de partos en avalancha.
Mayor incidencia de desgarros perineales, por la rapidez con que se produce el descenso y
desprendimiento del feto.
2. Defectos en Menos
a. Pelvis simtrica: las 2 pelvis con menor o igual tamao
i. Con reduccin de un dimetro
1. Plana anillada: acortamiento del dimetro anteroposterior del estrecho
superior nicamente. Se da generalmente en el raquitismo.
2. Plana canaliculada: el segmento anteroposterior esta acortado en los 3
segmentos del conducto del parto. Raquitismo de la 1 infancia es la
primera causa.
3. Trasversalmente estrechada: disminuye el dimetro trasverso del
estrecho superior adoptando forma ovalada. Raquitismo de la 1
infancia es la primera causa.
ii.
Con reduccin de todos los dimetros
1. Infundibuliforme: disminuyen todos los dimetros del estrecho
inferior. Se produce a partir de una cifosis dorsal inferior o lumbar
alta. Causa mas frecuente: Mal de Pott.
2. Generalmente estrechada de tipo masculino: los dimetros estn
reducidos en los 3 niveles, pero la proporcin y armona se mantiene
conservada entre ellos. Se da en mujeres de corta estatura y con
aspecto viriloide.
3. Pelvis de Roberts: disminuyen todos los dimetros pero la reduccin
es ms importante en el trasverso, faltan ambos alerones del sacro.
Pg. n 23

Causa: enfermedad pelviana prolongada con escaso desarrollo de


cadera.
4. Generalmente estrechada y plana: disminuyen todos los dimetros con
mayor acentuacin del anteroposterior. Causas: mujeres de baja
estatura con lordosis marcada y antecedentes de raquitismo, enanas
acondroplsicas.
b. Pelvis asimtricas: hemipelvis de diferente tamao
i. Reduccin de un dimetro
1. Oblicua oval de Naegele: disminuye uno de los oblicuos por el escaso
desarrollo de uno de los alerones del sacro, unindose la cresta iliaca
con las vrtebras. Causas: falta congnita del alern, o desaparicin
del mismo por raquitismo.
2. Pseudooblicuooval: disminucin del dimetro de un oblicuo por
desviacin escolitica de la columna vertebral, con cambios
compensadores del segmento inferior y superior de la columna
afectada. Causas: luxacin congnita de cadera, parlisis infantil.
ii.
Reduccin de todos los dimetros
1. Generalmente estrechada: disminuyen todos los dimetros pero
preponderantemente uno de los oblicuos. Causas: coxalgias, que
afectan la columna vertebral y miembros inferiores.
c. Pelvis Obstruidas: presentan un obstculo que imposibilita el trabajo de parto.
i. Espondilolisematica: los cuerpos vertebrales de L5 y S1 se aplastan y
deslizan por sobre el estrecho superior.
ii.
Espondilolistesica: hay desunin del cuerpo de L5 y desplazamiento
hacia delante con disminucin del dimetro anteroposterior del estrecho
superior obstruyendo el canal del parto la columna lumbar.
iii.
Tumores seos: pueden ser exostosis, espinas seas, tumores
malignos, etc. La obstruccin depende del tamao y ubicacin.
iv.
Obstruidas por fracturas: fracturas antiguas, consolidadas generan
dificultades.
v.Osteomalacica: puede producir diferentes tipos de anomalas pelvianas.
Diagnstico
1 Anamnesis (alimentacin, estado socio-econmico, edad, enfermedades de niez y pubertad,
antecedentes de raquitismo y tocoginecolgicos).
2 Examen clnico general (constitucin, estatura, anomalas esquelticas, formas del abdomen
y marcha de la embarazada).
3 Examen de pelvis y canal del parto (se realiza en el trabajo de parto, valoracin pelviana).
Clnica
1 Trabajo de parto en la estreches pelviana: el parto por va vaginal se har dificultoso y
prolongado.
2 El borramiento y la dilatacin del cuello es lenta y falta apoyo de la presentacin, la
formacin de la bolsa de las aguas es prominente y puede originar prosidencia del cordn o
de un miembro fetal.
3 Control de la dinmica uterina.
4 La desproporcin plvico fetal impide que la cabeza fetal se introduzca en la pelvis, esto se
evala a travs del tacto impresor de MLLER, y de la palpacin mensuradora de PINARD.
5 Tacto impresin de MLLER: tacto vaginal al final del embarazo mientras la otra mano en
el abdomen proyecta la cabeza hacia el estrecho superior, la mano vaginal debe percibir:
magnitud del descenso de la presentacin, distensin y grosor del segmento inferior, sutura
longitudinal, sinclitismo y asinclitismo y evaluar la proporcin del parietal que queda por
descender.
Pg. n 24

Palpacin mensurada de PINARD: determina presencia de desproporcin. Las 2 manos del


operador sobre el abdomen mientras una mano empuja la presentacin hacia el estrecho
superior la otra sobre el pubis palpa la proporcin del parietal que queda por encima de la
snfisis.
Grados de estrechez en pelvis simtrica
o Grado 1: el promontopubiano mnimo (PPM) mide 9 a 10.5cm. Es posible el parto
vaginal.
o Grado 2: el PPM mide 7.5 a 9cm. Es posible el parto vaginal.
o Grado 3: el PPM mide 5 a 7.5cm. Indicacin de cesrea.
o Grado 4: el PPM mide menos de 5cm. Indicacin de cesrea.
Grados de estrechez en pelvis asimtricas
o Grado 1: la longitud sacrocotiloidea (LSC) mide de8 a 9cm. Es posible el parto
vaginal.
o Grado 2: la LSC mide 7 a 8cm. Es posible el parto vaginal.
o Grado 3: la LSC mide de 6 a 7cm. Indicacin de cesrea
o Grado 4: la LSC mide menos de 6cm. Indicacin de cesrea.

Conducta
Se puede intentar una prueba de parto en las estrecheses de bajo grado.
Prueba de parto
Evaluar la progresin de los fenmenos del parto durante un lapso prudencial.
La dinmica uterina debe ser acorde con la dilatacin cervical. La falta de cambios durante 2 horas
o un lento avance del trabajo de parto (entre 3 y 4 hs) dan por finalizada la prueba.
Si hay sufrimiento fetal se finaliza la prueba. Esta contraindicada cuando la distocia se asocia con
otro factor de riesgo.
Eutosia: expulsin del feto sin complicaciones
Los grados altos de estrechez tienen indicacin absoluta de cesrea.
Distocias Dinmicas
Se dividen en:
1 Cuantitativas: hipodinamia o hiperdinamia.
2 Cualitativas: ondas anmalas (localizadas o generalizadas), anillos de contraccin.
3 Distocias maternas por alteracin de fuerza impulsora.
Cuantitativas
1 Hipodinamia
El triple gradiente se encuentra conservando, hay disminucin de la contractilidad (hipodinamia),
disminucin de la intensidad (hiposistolia) y disminucin de la frecuencia (bradisistolia).
Puede ser primitiva: se da desde el comienzo del trabajo del parto. Es funcional cuando la causa es
por vejiga llena, o mecnica cuando hay falta de apoyo de la presentacin, hipoplasia uterina o
sobredistensin. En este caso se debe colocar a la paciente en TRENDELEMBURG y evacuar el
liquido, y goteo con oxitocina (1UI/500cm3), se puede usar prostaglandinas.
Puede ser secundaria cuando es seguida a una hiperdinamia al final del periodo dilatante o
expulsivo por lucha contra un obstculo. Si el obstculo es irreducible hacer cesrea, de lo contrario
descartar el obstculo y gotear con ocitcicos.
2 Hiperdinamias
Hay aumento de la contractilidad, hipersistolia y aumento de frecuencia. Si hay mayor hipersistolia
Pg. n 25

aumenta el tono, puede haber sufrimiento fetal agudo.


Si es primitiva, hay contraccin subintrante (desgarro, SFA, y desprendimiento prematuro de
placenta).
Si es secundaria es de causa espontnea o iatrognica.
Puede ceder la dinmica y pasar a hipodinamia secundaria, o ceder la resistencia y continuar el
parto, si nada de esto sucede hay sobredistencion uterina y rotura uterina.
Tratamiento
Romper membranas, tero inhibidores, analgesia peridural, si hay obstculo reducirlo, luego soltar
la inhibicin de a poco. Todo esto si no hay tumor previo.
3 Hiperdinamia hipertnica
Es un grado mas avanzado con aumento del tono por aumento marcado de la frecuencia. El tero es
leoso y hay dolor continuo. Es propio del desprendimiento prematuro de la placenta.
Tratamiento
Si hay desprendimiento indicacin de cesrea.
4 Contractura
Es el ltimo estadio (ttanos). Va a haber feto muerto.
Cualitativas
El triple gradiente esta alterado por irritaciones anormales (adherencias, cicatrices, u oxitcicos)
5 Ondas anmalas generalizadas
Inversin del triple gradiente, del gradiente de intensidad y del gradiente de propagacin y duracin.
Parecen normales pero no producen dilatacin cervical.
6 Ondas contrctiles localizadas
Hay incoordinacin uterina de 1 grado (falta de sincronismo entre los 2 pasos) o de 2 grado
cuando hay fibrilacin uterina (varios marcapasos simultneos).
7 Anillos de contraccin
Hay espasmos del anillo de VAN con flacidez del segmento inferior (distocia de DEMELIN).

HEPATOPATA
Colestasis intrahepatica del embarazo:
Etiologa
a. Desconocida
b. cidos biliares aumentados en suero y piel
c. Protenas anormales (lipoprotena X)
Clnica
80% de las pacientes presenta prurito despus de la semana 30, primeramente es palmo-plantar,
luego toma antebrazos, mamas y abdomen. Presenta coluria y puede haber ictericia en un 30%.
Diagnstico
8 Clnico
9 Laboratorio
Pg. n 26

o FAL mayor a 4.5U


o TGO mayor a 40U
o TGP mayor a 33U
Pronstico
Resolucin espontnea en 4 a 10 das posparto.
Riesgo fetal
1 Peso al nacer menor a 2500grs.
2 Sufrimiento fetal intraparto.
3 Meconio.
4 Mortalidad perinatal 5 veces mayor.
Tratamiento
Colestiramina 4grs 2 a 3 veces por da.
Hgado graso
Etiologa
Se asocia generalmente con preeclampsia grave en el 3 Trimestre de la gestacin.
Clnica
1 Vmitos intensos
2 Adinamia
3 Hipertermia
4 Ictericia
5 Signo de insuficiencia heptica
6 Sme hemorragparo generalizado
7 Compromiso sensorial que puede llevar al coma
8 85% muerte materna
Tratamiento
1 Paliativo: corregir equilibrio hidroelectroltico y anemia, controlar el cuadro hemorragparo
y controlar anomalas coagulatorias.
2 Cesrea
Cirrosis heptica e Hipertensin portal
Riesgos potenciales
Hemorragia digestiva por varices esofgicas, puede haber deterioro de la funcin heptica y
hemorragia posparto.
Parto prematuro en un 20%.
Aumenta la mortalidad perinatal.
Tratamiento
Shunt quirrgico. Hay 3 tipos:
a. Esplenorenal
b. Ovaricomesenterico
c. Cavomesenterico
Durante el embarazo el tratamiento quirrgico mejora el pronstico materno y fetal.
Pg. n 27

AMENAZA DE PARTO PREMATURO


Se denomina parto prematuro al que se produce entre las semanas 28 y 36 de la gestacin. De los
neonatos de bajo peso (< 2500grs), el 40 70% son de predominio y con un peso adecuado para se
edad gestacional.
Factores de Riesgo
1 Antecedentes de parto prematuro.
2 < de 50 kg de peso preconcepcional.
3 Insuficiente aumento ponderal.
4 Incompetencia istmocervical.
5 DIU.
6 Infecciones cronicas.
Etiologa
1 Ambientales.
2 Socioeconmicas.
3 Educacionales.
4 Desnutricin (maternofetal).
5 Infeccin (materna, fetal u ovular).
6 Embarazo mltiple.
7 Rotura prematura de la membrana.
8 Induccin de cesareas iatrognicas por error de clculo de edad gestacional.
9 Hipertensin crnica o inducida por el embarazo.
10 Hidramnios.
11 Esfuerzo fisco y stress psquico.
12 Alteraciones uterocervicales (malformaciones, miomas, incompetencia istmocervical).
13 Defectos congnitos.
Diagnstico
Se basa en 3 pilares:
1 Edad del embarazo.
2 Caractersticas de las contracciones (dolorosas, y detectables por palpacin manual o
tocografa externa, su frecuencia excede los valores normales para la edad del embarazo).
3 Estado el cuello uterino (Signos a tener en cuenta: borramiento del cuello, dilatacin y
posicin, apoyo de la presentacin y estado de las membranas ovulares).
4 Tambien: fibronectina, grado de herniacin de las membranas ovulares (funelizacin) y
vaginosis bacteriana.
Tratamiento
tero inhibicin:
1 Beta-mimticos: por va IV se logra la mxima potencia con rpida instalacin del efecto en
5 y 20 minutos. FENOTEROL 1 4 ug/min (rpida accin) RITODINA,
ISOPROTERENOL, ISOXUPINA.
2 Antiprostaglandinas: INDOMETACINA 100 mg/da (detiene el parto prematuro) se puede
adicionar a los beta-mimticos.
Se realiza uteroinhibicin por 48 hs.
Maduracin pulmonar:
1 BETAMETASONA 12 mg/dia x 2 das IM
2 DEXAMETASONA 4 mg/8 hs x 2 das.
Pg. n 28

Se madura hasta la semana 32-34, ya que no hay diferencia en los numeros de Distres con o sin
maduracin a partir de ah.
Conducta teraputica
De ataque: reposo absoluto en cama, tero inhibicin de rpida accin (evitando taquicardias
superiores a 120 latidos/minuto y variaciones de la TA mayores a 15%). Luego de 48 hs,
teroinhibicin con INDOMETACINA va rectal, induccin de la madures pulmonar fetal. Finaliza
el Tto de ataque cuando la contractilidad uterina decrece a menos de 2 a 3 contracciones por hora o
que la contractilidad no disminuya luego de 8 horas de infusin o/y el parto progresa superando los
4 cm de dilatacin.
De sostn: reposo absoluto en cama las primeras 48 hs con restriccin de exmenes vaginales. Se da
INDOMETACINA va oral 25 mg /6hs x 3 das, BETAMETASONA 12 mg IM a las 24 hs de la 1
dosis (repetir cada 7 das si el embarazo no alcanzo las 32 semanas).
Ambulatorio: retorno gradual a sus actividades hasta la semana 36. Dar BETAMETASONA 12 mg
IM (repetir cada 7 das si el embarazo no alcanzo las 32 semanas). Control prenatal en el 1 y el 4
dia del alta, y luego cada 7 das.
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
Absolutas:
3 Rotura prematura de membrana o evidencia de infeccin
4 Abrupto placentae
5 Placenta previa con hemorragia importante
6 Malformaciones congnitas graves
7 DBT descompensada con vasculopata
8 Nefropata crnica
Relativas:
1 Eritrobalstosis fetal
2 HTA
3 Preeclampsia moderada o grave
4 Retardo de crecimiento intrautero
5 Sufrimiento fetal crnico
6 Polihidramnios
7 Trabajo de parto con mas de 4 cm de dilatacin
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ocurre antes del comienzo del trabajo de parto hasta una hora antes. Se considera prolongada
cuando el tiempo de latencia entre la misma y el parto es mayor de 24 hs.
Etiologa
1 Traumatismos
2 Infeccin local
3 Incompetencia itsmocervical
4 Dficit de vitamina C
Diagnostico
La paciente consulta por prdida de lquido. Perdida de lquido de color blanco claro, opaco o
ambarino, o teido de meconio; presenta olor caracterstico semejante al semen o al hipoclorito de
Na. Con esta evidencia el diagnostico se confirma y se debe evitar cualquier accin que pueda
Pg. n 29

contribuir a infectar la cavidad ovular.


Si no hay evidencia de perdidas por infeccin se introduce especulo esterilizado y seco, se
comprobara la perdida de liquido por el orificio cervical (se puede presionar el fondo uterino para
favorecer su salida). Se recoge una muestra con pipeta estril de lquido depositado en el fondo de
saco posterior realizando pruebas de laboratorio (prueba de pH, de la cristalizacin en hoja de
helecho, tincin de clulas de la piel fetal y glbulos lipidicos y presencia de fosfatidilglicerol. La
ecografa puede ayudar al diagnostico al observar ausencia o escasez de lquido amnitico.
Diagnostico diferencial
1 Emisin involuntaria de orina.
2 Flujo vaginal abundante.
3 Saco ovular doble (ruptura de bolsa amniocorial).
Conducta teraputica
Esta depende de la sospecha o presencia de infeccin ovular y del desarrollo y madurez fetal.
Ante sospecha de infeccin ovular, interrumpir el embarazo, extraer muestras para cultivo y
antibiograma, administrar ATB.
Si no hay infeccin y se presume inmadures pulmonar adoptar conducta expectante y brindar a la
madre cuidados aceptables de asepsia y antisepsia. En gestacin de 26 semanas o menos se analiza
segn el caso.
Embarazo extramembranosos o extraamniocoreal (rotura de la membrana antes de la fusin de las
caducas). La rotura ocurre antes de la semana 21, se retraen las membranas y el feto se desarrolla
fuera de la cavidad ovular en contacto con la pared uterina. En aborto o parto prematuro son la
regla. Si no hay liquido hay hipoplasia pulmonar.
Gestaciones de 27 a 33 semanas: si no hay posibilidad de estudio de madurez fetal, se administrar
BETAMETASONA y conducta expectante hasta la semana 34 y luego interrumpir el embarazo. No
practicar tero inhibicin. Si hay madurez pulmonar, interrumpir el embarazo.
Gestacin de 34 semanas o ms: si el parto no se inicia espontneamente dentro de las 24 hs de la
rotura se procede a la interrupcin del embarazo.
Durante el trabajo de parto: administrar ATB que sern mantenidos hasta el 4to dia del puerperio.
Si hay contraindicacin de induccin se decide cesrea. El nacimiento debe tener lugar dentro de
las 24hs de adoptada la decisin de interrumpir el embarazo.
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la infeccin neonatal.
Se puede complicar con procidencia de cordn.

CESREA Y FRCEPS
Frceps
Pinza destinada a tomar el polo ceflico y extraerlo, hacindole cumplir los tiempos de mecanismos
del parto.
Consta de 2 cucharas cncavas entre si que se adaptan a ambos lados de la curvatura ceflica y 2
mangos que se unen a las cucharas por los pediculos, lo que poseen un sistema articular. Las ramas
del frceps presenta una curvatura cuya concavidad mira hacia arriba destinadas a adaptarse a la
curvatura del canal del parto.
Modelos
Pueden ser no cruzados (Palfin, tiene ramas paralelas; Melin, tiene ramas convergentes) o cruzados.
Dentro de los cruzados encontramos curvos con tractor (Tarnier) y curvos sin tractor (Naegele o
Simpson) o pueden ser rectos con tractor (Zweifeld) y recto son tractor (Kjelland).
Pg. n 30

Formas de accin
1. Accin Prensora: tiene efecto prensor sobre el polo ceflico, la mayora de los frceps tiene las
cucharas fenestradas para descargar la presin que ejercen sobre el crneo fetal.
1 Aplicacin: es la relacin entre el plano de las cucharas y el dimetro pelviano
comprendido entre las mismas, pudiendo ser: directo, oblicuo o trasverso.
2 Toma: es la relacin entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal,
ubicando las cucharas en forma paralela al eje mayor de la cabeza fetal, generando de
esta forma una fuerza homognea de traccin. Esta puede ser asimtrica cuando las
cucharas se ubican en distintas posiciones de la cabeza y simtricas cuando las mismas
son ubicadas de forma paralela al eje mayor longitudinal ceflico (toma IDEAL:
biparietal; toma INVERTIDA: biparietomalar).
2. Accin Tractora: logra progresar el mvil fetal por el canal del parto, esta debe seguir el eje del
canal. No podemos usar el frceps traccionando de los mismos sino que debemos utilizar un tractor
el cual sigue el eje de las cucharas y facilita la progresin de la cabeza fetal por el canal de parto, el
cual no es rectilneo sino que describe una curva umbilicocoxigea que es fcilmente seguida por la
accin del tractor.
Si no poseemos un tractor, realizaremos la maniobra de Saxstorph-Pajot, la que realiza una presin
hacia abajo efectuada por la mano aplicada sobre los pediculos, con lo cual se contina con la
progresin del canal de parto.
Se debe tratar de conducir el mvil fetal limitando el mecanismo de trabajo de parto y no extraerlo
por arrancamiento.
3. Accin Rotadora: se debe hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio
para que las cucharas puedan girar sobre su eje y as producir con suavidad la rotacin del polo
ceflico.
Indicaciones
1 Maternas: profilcticas (cesreas anteriores, enfermedad cardio pulmonar) o teraputicas
(posteclampsia, ICA y agotamiento materno).
2 Fetales: son las ms frecuentes, sufrimiento fetal agudo, falta de rotacin y/o descenso,
presentacin pelviana con cabeza ultima.
3 Ovulares: brevedad de cordn y circular de cordn.
Condiciones
1.
2.
3.
4.
5.

No desproporcin plvico-fetal.
Dilatacin completa.
Presentacin encajada o profundamente encajada (III o IV plano de Hodge).
Bolsa rota.
Variedad de presentacin conocida.

Tcnica
1. Preoperatorio (antisepsia, paciente sondada, guantes estriles).
2. Aplicacin del espacio.
3. Episiotoma.
4. Colocacin de las cucharas (maniobra de Madame Lachapel): rama izquierda 1 (en
variedad directa), derecha anterior o izquierda anterior, luego la rama derecha y se hace
entrecruzamiento de las ramas. En variedades oblicuas se coloca 1 la rama posterior.
5. Verificar la toma.
6. Traccin de prueva.
7. Rotacin y traccin.
8. Desarticulacin de las ramas.
Pg. n 31

9. Desprendimiento de la cabeza.
10. Exploracin del canal de parto.
Complicaciones
1 Maternas: inmediatas (desgarros y hemorragia), mediatas (fstulas, incontinencia rectal y/o
urinaria).
2 Fetales: Hundimiento de crneo y fractura de crneo
Cesrea
La operacin cesrea tiene por objetivo la extraccin del feto a travs de la incisin de las paredes
del abdomen y del tero.
Indicaciones
1 Maternas
1. Patologas locales: distocias seas, distocias dinmicas, distocias de partes blandas, tumores
previos, rotura uterina, cesrea anterior, plsticas vaginales previas, herpes genital activo,
cncer de cuello uterino.
2. Patologas sistmicas: preeclampsia, hipertensin crnica grave, nefropata crnica, TBC
pulmonar grave, cardiopata descompensada, desprendimiento de retina.
3. Fracaso de la induccin
1 Fetales
1. Colocaciones viciosas, situacin trasversa, pelviana, frente o cara.
2. Macrosomia fetal
3. Vitalidad fetal comprometida, sufrimiento fetal agudo, retardo del crecimiento fetal agudo,
enfermedad hemoltica grave, muerte habitual del feto.
1 Materno fetales
1. Desproporcin fetopelvica
2. Parto detenido
1 Ovulares
1. Placenta previa oclusiva total, prosidencia de cordn, desprendimiento prematuro de
placenta
Tipos
Son 3 tipos:
1. Cesrea segmentaria transperitoneal: se efecta la abertura del tero en direccin trasversa
(tcnica de Munrro-Kerr) o longitudinal (tecnica de Opitz).
2. De Pfannenstiel: la incisin de la pared puede ser mediana, infraunbilical o trasversal.
3. Cesrea corporal: se ejecuta solo cuando hay dificultad para abordar el segmento inferior o
procediendo a una histerectoma.
Tcnica:
1) Laparotoma (media infraumbilical o de Pfannenstiel).
2) Peritoneo parietal (se corta hacia abajo o hacia arriba, se puede desgarrar).
3) Peritoneo visceral (siempre se corta en forma trasversal, en el segmento inferior el peritoneo
se despega con facilidad).
4) Histerotoma del segmento inferior (vertical de Opitz trasversal de Munrro-Kerr).
5) Se saca el feto, membranas ovulares y placenta. Se observa q no queden restos.
6) Se sutura. La aponeurosis se sutura si o si, para evitar evisceracin o eventraciones.
Complicaciones
1 Maternas
Pg. n 32

1.
2.
3.
1
1.
2.

inmediatas: herida de vejiga y fundamentalmente hemorragia, complicaciones de anestesia


Mediatas: peritonitis y oclusin intestinal
Tardas: adherencias, fstulas, diastasis de los rectos y eventraciones.
Fetales
Lesiones sobre el feto
Sufrimiento fetal

Pronstico
Ha ido mejorando con el correr de los avances mdicos.

ENFERMEDAD HEMOLTICA
Patologa del feto y del recin nacido, de carcter inmunolgico que resulta de una isoinmunizacin
materna a factores antignicos presentes en el eritrocito del feto.
Se produce porque el feto sufre un proceso de hemlisis producido por un anticuerpo, que es
producido por la madre que pasa a la circulacin fetal durante el embarazo a travs de la placenta,
este anticuerpo aparece como consecuencia de una reaccin del sistema inmune de la madre ante un
antgeno extrao que proviene del eritrocito fetal el cual a su ves heredo del padre.
Cuando la madre produce anticuerpos se dice que esta sensibilizada y las causas pueden ser
obsttricas o de otro tipo.
Causas sensibilizantes
1 Obsttricas: embarazo, aborto, parto, embarazo ectopico, placenta previa, trauma abdominal,
amniocentesis.
2 No obsttricas: transfusiones incompatibles, compartir jeringa, pactos de sangre.
Antgeno:
La incompatibilidad sangunea feto-neonatal se debe al factor Rh (D) de la superficie de los
glbulos rojos fetales.
Anticuerpos:
Existen 4 clases, nos interesan la clase 1 y 3. La IgG 1 comienza el pasaje transplacentario
alrededor de la semana 18 y no es de alto poder hemoltico, pero es acumulativo en el feto, tiene
una vida media de 21 das, siendo el motivo de los casos mas graves de la enfermedad, hidrops y
muertes fetales. La IgG 3 es de alto poder hemoltico y atraviesa la placenta a partir de la semana
28, la vida media es ms corta y no se acumula en el feto lo que da mas chance de sobrevida.
Investigacin de anticuerpos: Se realiza con la prueba de COOMBS, MOURAN y RACE:
1- mtodo indirecto, pone de manifiesto anticuerpos libres en el suero, utiliza sangre materna.
2- mtodo directo, investiga la presencia de anticuerpos fijos a la superficie de los glbulos rojos, o
sea, fijos al antgeno; por eso a los recin nacidos se les debe aplicar esta tcnica.
Puntos de corte: es de 1/64, por debajo de eso no hemolisa.
Seguimiento clnico
Toda paciente Rh negativa debe ser interrogada sobre antecedentes de parto, abortos y embarazos
ectopicos como sobre transfusiones de sangre en especial en accidentes.
Prueba de Kleihauver-Betke: Sangre materna mas solucin buffer, esta borra los glbulos rojos
maternos y tie de negro los glbulos rojos fetales; cuando hay mas de 5 clulas fetales se dice que
ha pasado 2 ml de sangre fetal a la sangre materna. Es muy caro y no se realiza ac en Argentina.
Pg. n 33

Tratamiento con gammaglobulina.


Entre las semanas 15 y 17 se debe iniciar la bsqueda en el suero materno empleando la prueba de
Coombs indirecta, si es negativo se repite cada 3 a 4 semanas hasta el momento ms cercano al
parto. Si es positiva realizaremos la titulacin de la Coombs indirecta para determinar la cantidad de
anticuerpos circulantes en la madre y un anlisis del tipo que presente. Se toma como punto de corte
una dilucin de 1/64.
Factor DU: es el factor Rh 0 o D positivo, que no se manifiesta con la reaccin habitual y una
persona puede ser rotulada como Rh negativo, por eso siempre debe investigarse el factor DU a
toda persona Rh negativa, y en caso de ser positivo esa persona es en realidad Rh positiva.
Es necesario conocer el factor Rh de la pareja y si es posible el genotipo.
A toda paciente sensibilizada se le practicara
1. Control obsttrico segn normas.
2. Ecografa precoz y peridica.
3. Control de anticuerpo cuali y cuantitativos cada 2 semanas.
4. Estudio del lquido amnitico cuando la titulacin sea 1/64 o mayor.
5. Monitoreo fetal.
Espectrofotometra del lquido amnitico
Prueba de Liley:
Se realiza en la semana 24.
El lquido amnitico en los embarazos sensibilizados al factor Rh puede contener pigmentos biliares
derivados de la hemoglobina de los glbulos rojos hemolizados.
El objetivo es detectar y cuantificar esos pigmentos para relacionarlos con la gravedad fetal.
La muestra (10 ml) se obtiene por amniocentesis, se centrifuga y se filtra (a 50 mm de longitud de
onda).
Interpretacin: se emplea la interpretacin de Liley que relaciona el valor obtenido por la
espectrofotometra con las semanas de gestacin
1. Zona baja: feto no afectado o hemlisis muy lenta, el feto presenta leve anemia. Se repite a
las 3 semanas, se hace prueba fetal ms amniocentesis.
2. A) Zona media baja: afeccin fetal entre leve y moderada. Se repite a las 2 semanas.
2. B) Zona media alta: afeccin moderada de riesgo cierto. Se repite a los 7 das y si se
mantiene en esa zona cuando se alcanza los parmetros de maduracin fetal se interrumpe el
embarazo o se realiza transfusin intrautero.
3. Zona alta: afeccin grave con riesgo de muerte inminente si la edad gestacional es de 32
semanas o mas por la madurez pulmonar suficiente, interrumpir el embarazo; si esta de
menos de 32 semanas, transfusin intrautero.
Grafico de Liley
Tratamiento:
Transfusin intrautero
Criterios para efectuarla
1. Edad gestacional: entre 29 y 31 semanas, zona alta del grafico de Liley
2. Entre 20 y 28 semanas A) antecedentes de enfermedad hemoltica grave; B) signos
inmunohematologicos de sensibilizacin; C) valores sucesivos de espectrofotometra
superiores; D) flujo por vena umbilical incrementado en un 120% sobre el valor del
percentilo 90. Es necesario que la placenta sea anterior, se repite a las tres semanas.
Tcnicamente consiste en inyectar glbulos rojos en cavidad peritoneal fetal para que desde all por
va linftica pasen a la circulacin general del feto. La sangre que se inyecta el grupo 0 Rh negativo.
Pg. n 34

Tambin se puede utilizar la va intracordonal o la va intracardaca.


Formula: nmero de semanas 20 x 10. (si tiene 20 semanas se le transfieren 20 cm por lo menos)
Prevencin de la inmunizacin: 100 % de efectividad
Consiste en inyectar por va intramuscular inmunoglobulina antiRh o antiD, dentro de las 72 hs de
ocurrido el parto o aborto, o luego de un embarazo ectopico, accidente o sangrado por placenta
previa, biopsia coreal, puncin de liquido amnitico (Coombs directa).
Se debe administrar gammaglobulina IV, 400 mg/kg/dia 3 veces por 5 das.
Prevencin en situacin de riesgo: gammaglobulina a partir de la semana 24 (hasta 30 das tiene
efectividad, despus disminuye) se da una inyeccin de 330ug intramuscular hasta 72 hs. Si pasan
dos meses, no vale la pena hacerlo. El precio es de $150.
Se debe cumplir: Que la madre sea Rh negativo, DU negativo y Coombs indirecta negativa.
Que el recin nacido sea Rh positivo, DU positivo y Coombs directa negativa.
Cuadro clnico del feto y del recin nacido
1 Ictericia: da kernicterus por anticuerpos de ncleos de la base.
2 Eritroblastosis: por eritropoyesis exagerada
3 Hemorragia: da sufrimiento fetal por anemia, da hipoxia con lesin del endotelio dando
hemorragia.
4 Edema
5 Hidrops fetal (edema generalizado, por insuficiencia cardiaca derecha. Es una situacin
premortem).
Algoritmo diagnostico
Se utiliza punto de corte 1/64. Si da menos se realiza nuevamente, si no varia se espera el parto
espontneo, si da menos se repite a las 2 semanas. Si da mas se realiza espectrometra: si es baja
(Liley 1 o 2A) se repite cada 2 semanas, si esta se mantiene igual o no aumenta se realiza induccin
a las 38 semanas (pulmones maduros). Si es alta (Liley 2B o 3) y es mayor de 30 semanas se ve la
madurez fetal, si esta maduro va a cesrea, si esta inmaduro: se madura y se realiza cesrea. Si tiene
menos de 30 semanas se realiza cordocentesis, esta es para diagnostico y tratamiento (hematocrito
del feto menos de 30 y hemoglobina). Se hace cada 2 a 3 semanas, se madura y se saca a las 38
semanas por cesrea.
HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Se denomina toxemia del embarazo a un sindrome hipertensivo de aparicin exclusiva durante la
gestacin humana, generalmente despus de la semana 20.
Clasificacin
A. Hipertensin y/o proteinuria gestacional: se presenta despus de la semana 20 en paciente
previamente normotensa sin proteinuria, con normalizacin luego del dia 42 de puerperio.
A1. Hipertensin arterial gestacional:
A2. Proteinuria
A3. Hipertensin arterial gestacional y proteinuria (preeclampsia, sntomas: dolor epigstrico,
cefalea, edema y hematuria). Tiene dao renal.
B. Se encuentra antes de la semana 20 o luego de la 6 semana del puerperio, en pacientes con
hipertensin arterial crnica o enfermedad renal crnica.
B1. Hipertensin arterial crnica.
B2. Enfermedad renal crnica.
B3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreimpuesta.
C. Hipertensin arterial y/o proteinuria no clasificada.
C1. HTA no clasificada sin proteinuria.
C2. Proteinuria no clasificada sin HTA.
C3. HTA proteinrica no clasificada.
Pg. n 35

D1. Emergencia hipertensiva (es cuando hay dao de rgano blanco mas sntomas)
D2. Eclampsia: esta puede ser de 3 tipos: hemorrgica (asociada a crecimiento placentario),
comatosa o convulsiva. TA 170/110 mmHg.
Sntomas de la eclampsia Primarios:
Objetivos (hiperreflexia, excitacin psicomotriz, obnubilacin o amnesia, deterioro sbito del
estado general, insomnio e irritabilidad).
Subjetivos(cefalea frontooccipital, epigastralgias, vmitos y trastornos visuales).
Esta puede ser:
Leve: mayora a TA100/90 + proteinuria de 0.5 a 1 grs/24hs.
Moderado: TA 160/100 + proteinuria de 1 a 4 grs/24hs.
Grave: TA mayor a 180/110 + albuminuria mayor a 4grs/24hs.
Epidemiologa
1. Tercer lugar como causa de muerte materna.
2. Hay mayor incidencia en el noreste.
3. En multparas es mas comn.
4. Edad mayor de 35 aoso o adolescentes
5. Primigravedad (en adolescentes es mas grave)
6. No hay mayor incidencia en raza negra, pero si mayor afeccin renal.
7. Factor familiar, si la madre tuvo los hijos tambin lo padecern.
8. Tabaquismo: tiene menos tendencia a desarrollar pero si lo hace es muy grave. Se relaciona
con muerte sbita infantil, mayor incidencia de RCIU, desprendimiento y bajo peso al nacer.
9. Factor socioeconmico, pobreza, trabajo de 6 a 8 horas/dia, obesidad de mas de 70kg antes
de el embarazo.
10. Dieta: a mayor consumo de calcio e ingesta de aceite de pescado hay menos incidencia de
HTA gestacional.
11. Geografa: en zonas de altura hay mas incidencia de proteinuria (por hipoxia materna).
12. Estacin y clima: aumenta en das hmedos y fros?
13. Maternos: ciclos menstruales cortos e irregulares, DBT, Alteraciones renales y
cardiovasculares, baja volemia.
14. Unidad fetoplacentaria: feto masculino, embarazo mltiple, malformaciones polihidramnios,
mola.
Fisiopatologa
En condiciones normales el trofoblasto degrada la capa muscular de los vasos causando
vasodilatacin, en la hipertensin gestacional esto no sucede, de tal manera que el flujo se enlentece
por disminucin del dimetro, se reduce la perfusin multisistemica y se puede afectar tanto el
cerebro como el rin. Consecuencia de esta afeccin el endotelio reacciona liberando ON, y se
invierte la relacin prostaciclina/tromboxano a favor del Tx, a ello se le agrega la produccin de
endotelinas 1 y 2 (vasoconstrictores). Como consecuencia del dao tisular se liberan 2 marcadores:
la fibronectina y el factor VIII de la coagulacin, pero es muy caro. Hay un fallo en la expansin del
plasma y sensibilidad aumentada a la angiotensina II.
Diagnstico
1. TA: mayor a 140/90 o mas en mujeres normotensas. sistlica mayor a 30 mmhg y diastlica
mayor a 15mmhg, en por lo menos dos o tres tomas.
2. Proteinuria: mayor o igual a 300 mg en orina de 24hs.
3. Edemas: aumento de peso superior a 500 grs. Semanales
4. Funcin cardiaca: baja la precarga, aumenta la poscarga y baja el VMC.
5. Funcin renal: aumenta el Ac. rico y la creatinina, baja el volumen plasmtico y la lesin
patognomnica el la glomrulo endoteliosis.
Pg. n 36

6. Fondo de ojo: hemorragias, exudados, vasoespasmos, edema algodonoso y visin borrosa por
vasoespasmo o estrechamiento, tiene restituto ad integrum.
7. Cambios hematolgicos: trombocitopenia, fragmentacin del glbulo rojo, alteracin de
factores de la coagulacin y hemlisis microangiopatica. En el frotis hay formas inmaduras y
plaquetas fragmentadas.
Laboratorio
Uricemia: aumenta tempranamente
Proteinuria (cilindruria, microhematuria y urobilinuria)
Hematocrito: normal o aumentado
Creatinina
Cultivo de orina
Hepatograma
Coagulograma
ECG
Fondo de ojo (vasoconstriccin y edema)
Tratamiento
1 Reposo (sedacin, disminucin del estimulo adrenergico, reabsorcin de edemas y mejora del
flujo renal)
2 Farmacolgico
1. preeclampsia: alfa metildopa para HTA leve (baja la resistencia periferica, dando hipotensin
ortosttica) 500 a 2000 mg/dia va oral. Atenolol (que presenta mayor frecuencia de retardo de
crecimiento intrautero) 50 a 250 mg/dia va oral. Amlodipina (inhibidor clcico, bajando el tono
vascular) 10 a 40 mg/dia va oral. Se puede dar AAS 80-150 mg, tiene accin profilctica en
paciente con riesgo de HTA gestacional.
2. Emergencia hipertensiva: clonidina 0.15 a 0.75ng/dia va IV, 5 ampollas en 48 a 72 hs.
Hidralazina 5mg IV en bolo, luego 5 a 10 mg cada 20 minutos IV o IM hasta llegar a 40 mg
(total). Tambin se puede usar labetalol.
3. Eclampsia: Sulfato de Mg (inhibidor presinaptico mioneural, vasodilatador perifrico, accin
hipotensora mnima, aumenta liberacin de prostaciclinas, accin depresora central) bolo IV de
3 a 4 mg lento a pasar en 20 o 30 minutos, infusin de 1 a 3 gr hora. Se debe poner en forma
paralela un frmaco hipotensor (hidralazina, clonidina). Diazepam en bolo de 40mg IV lento,
infusin de 10mg/hora (le da depresin farmacolgica al feto).
EA: intoxicacin, se controla por 3 puntos principales: reflejo patelar, diuresis menor a 30
ml/hr y ritmo respiratorio. El antdoto es 1mg IV de gluconato de calcio.
Consecuencias fetales
1. desprendimiento de placenta normoinserta
2. Paro cardiorespirtorio
3. Edema agudo de pulmn
4. ACV
5. CID
6. Rotura heptica
7. aumento mortalidad fetal
8. prematurez
9. sufrimiento fetal crnico e intraparto
10. Sme. Distres respiratorio
11. retardo del crecimiento intrautero
12. Sme HELLP (hemlisis, plaquetopenia y aumento de las enzimas hepticas, GPT, GOT,
bilirrubina).

Pg. n 37

ECLAMPSIA
Se puede presentar segn su forma clnica en: Eclampsia CONVULSIVA y Eclampsia
COMATOSA.
La primera es la forma habitual de presentacin que se contina luego con el estado de coma. Su
frecuencia es muy baja, es mas frecuente en nulparas que en multparas.
Ataque eclmptico
Reconoce 4 periodos:
1) Periodo de INVASIN: dura alrededor de 10 segundos. La paciente fija la mirada y gira la
cabeza hacia un lado, si esta de pie se desploma. Hay contracciones fibrilares de los msculos
peribucales y orbitarios (facies satirica).
2) Periodo TNICO o de CONTRACCIN: duracin variada hasta 30 segundos. Se contracturan
todos los msculos del cuerpo aproximandose los brazos al cuerpo, con antebrazos en
semifloxin o pronacin forzada.
Apnea con cianosis e ingurgitacin yugular. Como puede durar hasta 30 segundos, se puede
producir hemorragia cerebral o asfixia.
3) Periodo CLNICO o de CONVULSIN: duracin muy variada (1-3 min). Los grupos
musculares se relajaban y contraen con ritmo rpido; la respiracin se reanuda, estertorosa,
cesando de a poco los movimientos.
4) Periodo de COMA: la duracin es bastante variable, desde horas hasta das. En ocasiones puede
sobrevenir la muerte antes de que despierte.
Se verifica amnesia de lo ocurrido.
Diagnstico
Toda gestante o puerpera hasta el septimo da que presente convulsiones, tiene que ser sospechosa
de este trastorno.
Complicaciones
1 Mordedura de lengua.
2 Asfixia.
3 Edema pulmonar.
4 Hemorragia cerebromeningea fulminante.
5 Paro cardiaco.
6 Anuria por necrosis cortical bilateral.
7 Desprendimiento normoplacentario.
Causa de muerte
1 Edema pulmonar.
2 Apopleja.
3 Acidosis.
4 Neumona espirativa.
5 Degeneracin hepatica grave.
6 IRA.
Pronstico
Multiparidad y mayor de 35 aos, son factores agraventes.

Pg. n 38

Tratamiento
Profilctico: control medico de la preeclampsia
Emergencia: hospitalizacin inmediata, sulfato de magnesio IV (lento, en 5 minutos) de 2-4 gr,
continuandose con 1 gr por hr en infusin contnua. En casos excepsionales de persistencia de las
convulsiones utilizar barbitricos: tiopental sodico 0.5 gr en 10-20 cm de dextrosa al 5%; la
posibilidad de paro respiratorio con esta medicacin, exige la disponibilidad de tubo endotraqueal.
Se debe hidratar a la paciente. Oxigenoterapia frente a la cianosis de cualquier grado con un ritmo
respiratorio >30/min y la digitalizacin pertinente en caso de edema pulmonar y signos de colapso
circulatorio.
Conducta obstetrica
La eclampsia solo se cura con la finalizacin del embarazo. Las medidas para efectuar el parto se
comienzan a aplicar una vez que la paciente se encuentre libre de convulsiones y coma (entre 2 y 6
hs despus del episodio convulsivo).
Si se empleo diazepam en vez de sulfato de magnesio, el bebe nace con mayor hipertonia.

DBT
Clasificacin
1. Diabetes previa: Tipo I Tipo II.
2. Diabetes gestacional.
3. Curva de tolerancia oral anormal.
4. sndrome de prediabetes (mayor tendencia a la diabetes)
3 y 4 necesitan curva (semanas 24-28)
Clasificacin de Freinkel: glucemia en ayuno.
A1: < 105
A2: 105-129
B1: > o = 130
Clasificacin de Priscila White:
A) PTOG anormal.
B) DBT de comienzo antes de los 20 aos de edad con menos de 10 aos de evolucin.
C) DBT con mas de 20 aos de evolucin de la enfermedad y aparicin antes de los 10 aos de
edad.
E) Calcificacin de vasos pelvicos.
F) Nefropatia.
G) gestaciones fallidas.
R) Retinopatas proliferativa.
R-F) Retino y nefropatia.
H) Coronariopatias.
T) Trasplante renal.
Etiologa
No esta aclarada, pero pueden estar involucrados los siguientes factores:
1 Aumento progresivo hormonal de: E2, P4, PRL, STH, ACTH (cortisol).
2 Defecto de la unin insulina-R (DBT tipo II).
3 Defecto de la insulin secrecin pancretica materna (DBT tipo I).
Defectos en el embarazo
1) Abortos espontneos: por hiperglucemias, hipoglucemias, cetoacidosis, genticos.
Pg. n 39

2) Mortalidad perinatal: aumenta pasada la semana 36 dando riesgo de muerte fetal.


3) Macrosomia: esta dado por el hiperinsulinismo fetal crnico en madres con hiperglucemias
sostenidas y no controladas, de esta manera la insulina atravieza la placenta formando Acanti-insulina, por otra parte la insulina produce hipertrofia e hiperplasia celular, a pesar de
ser fetos macrosmicos, hay imadurez fetal.
4) HTA: signo de mal pronstico.
5) Hidramnios: dado en embarazadas diabeticas con mal control metablico exponiendolas a
un parto prematuro causado porel aumento de la presin osmtica que da aumento de la
concentracin de glucemia intraamnitica.
6) RCIU: se da cuando se asocia compromiso vascular ms HTA.
Diagnstico
1) Clnica, antecedentes familiares y personales.
2) Rutina: Hemograma, glucemia, uremia, infectolgico, grupo y factor, orina y urocltivo.
3) Glucemia basal: en ayuno, hasta 105 mg%; > a 140 mg% se repite; > a 105 mg% hacer
PTOG.
4) Glucemia post-prandial: para DBT gestacional se realiza en toda mujer con 24-31 semanas
luego de una ingesta de 50 gr de glucosa en 250 cm 3 de agua con limn. Es positivo a los 60
si es > o igual a 140 mg% (realizar PTOG).
5) Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): para DBT gestacional, dar dieta rica en
hidratos de carbono los tres das previos, no debe haber infeccin los 30 das previos; y
ayunos no menos de 10 hs ni mayor de 16 hs. Se extrae sangre venosa en ayunas y luego se
da 100 gr de glucosa en 500 cm3 de agua con limn.
Criterios de OSullivan plasmticos: con dos valores superiores a cualquiera de ellos, la
prueba se considera positiva o anormal.
1 Ayunas
105 mg%
2 60
190 mg%
3 120
165 mg%
4 180
145 mg%
Control
Para DBT mellitas y gestacional con hiperglucemias an ayunas:
Glucemia diaria: 4 controles en ayunas (antes de cada comida: VN <105) y 4 post-prandiales, a las
2 hs (<120 con dieta habitual).
Orina: cuerpos cetnicos y glucosa 1 vez al dia con tiras reactivas.
Glucemia de laboratorio: 1 vez al mes con hemoglobina glicosilada (cada 1 mes) y fructosamina
(cada 2 semanas).
Rutina
Rutina de embarazo + Hb glicosilada + consultas con especialistas.
Interconsulta por: cardiologa, oftalmologa y endocrinologa, mas perfil renal, exmen neurolgico
y vascular perifrico. Consulta en nutricin.
Conducta obsttrica
Hacer controles mas frecuentes (embarazo de alto riesgo).
Evitar infecciones (sobre todo urinarias).
Mantener buena perfusin utero-placentaria, con reposo de 12 hs diarias. Intentar que el feto llegue
a trmino. Eco y monitoreo (a partir de la semana 32).
Para DBT A y B: internar inicialmente a la paciente para estudiarla bien, educarla. Tomar las 89 tomas de glucemia, y dar el alta cuando hay valor de glucemia normal. Seguir el control 15 das
hasta la semana 28 y luego 1 por semana.
Evaluacin de la salud fetal
Pg. n 40

1) Eco: (edad, vitalidad, malformaciones, crecimiento), mensual.


2) Cardiotocografa fetal: para vitalidad con PRF a las 30 semanas y se repite cada 4
das.
3) Velocimetr Doppler: DBT con mas factores de riesgo (HTA, RCIU, neuropatas,
oligoamnios, etc). A partir de la semana 20.
4) Amniocentesis: para madurez fetal.
Tratamiento
Multidisciplinario
La paciente se interna, para educarla, en la primer consulta una vez hecho el diagnstico, porque el
xito del embarazo depende de que este euglucmica todo el da. Se hacen 4 tomas pre-prandiales y
4post-prandiales (2 hs despus). < de 120 mg% (perfil glucmico).
Educar a la paciente sobre: rgimen, insulina, interpretar hemoglucotest, sintomatologa. El feto
utiliza la insulina como STH, pero retarda la maduracin de los rganos.
Paciente virgen de tratamiento: 0.1 U/kg/dia de insulina NPH. Cuando llega a 9-10 U se hace la
curva. Ah se fracciona: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, se va aumentando la dosis.
Cuando se llega a la euglucemia y hay escapes (post-prandial) se corrige con insulina Cristalina.
Los hipoglucemiantes orales estan contraindicados en el embarazo.
Parto
A la semana 40 preferentemente.
Sacar antes si hay complicaciones: preeclampsia, placenta previa, infecciones, sufrimiento fetal, etc.
La glucemia disminuye en el post-alumbramiento, no dar insulina.
Trabajo de parto normal: 8-10 hs. Cada 4 hs hacer glucemia. Corregir con insulina cristalina.

MUERTE FETAL
bito fetal ocurrido en la 2 mitad de la gestacin y sin trabajo de parto
Etiologa
1 Ambiental
2 Materna, ovular o fetal
El feto muere por:
1 Reduccin de la perfusin de sangre tero placentaria
2 Reduccin o supresin del aporte de O2 al feto
3 Aporte calrico ineficiente
4 DBT
5 Infecciones
6 Traumatismos
7 Malformaciones congnitas graves
8 Desconocidas o idiopticas
Evolucin anatmica
Se produce licuefaccin, momificacin, maceracin. Esta puede ser de 1 grado (del 2 al 8 dia): hay
reblandecimiento y flictenas; de 2 grado (9 al 12 dia): liquido amnitico con sangre, cabeza
reblandecida; o de 3 grado (13 dia en adelante): avanza la maceracin.
Examen clnico
Signos funcionales: ausencia de movimientos fetales, cesacin de signos gravidicos.
Signos locales: sensacin de blandura del feto a la palpacin, disminucin del tamao uterino,
Pg. n 41

auscultacin fetal negativa.


Diagnostico
1. ECO: ausencia de ruido cardiaco y aortico, ausencia de movimiento
2. Signos radiolgicos: palidez o ausencia de sombra esqueltica fetal, cabalgamiento de los
huesos del crneo, distorsiones de la columna.
3. Signos de laboratorio: cada hormonal, colpocitolgica (desaparicin de preparacin
progestacional y aumento de clulas acidfilas).
4. Amnioscopia: liquido sanguinolento, color carne roja, presencia de hemates o hemoglobina.
Complicaciones
1 Infeccin
2 Hipofibrinogenemia
3 Trastornos emocionales maternos
Evolucin
Expulsin espontnea despus de 15 das en el 80%. Es conveniente esperar este plazo con apoyo
psicolgico de los padres.
Tratamiento
1. Induccin del parto si este no se inicio, una vez pasados 15 a 20 das
2. Aborto tardo o parto con prostaglandina E2 o misoprostol (mas de 13 semanas), oxitocina y
amniotomia si hace falta.
3. Legrado y aspiracin (cuando es menos de 13 semanas)
Indicacin absoluta de terminacin:
1 Membranas ovulares rotas
2 Sospechas o evidencias de infeccin ovular
3 Fibringeno menor de 200mg%
4 Estado emocional materno alterado
INDUCCIN AL PARTO
Aquellos mtodos que hacen iniciar contracciones similes a las normales, y aparecen fenmenos
activos y pasivos del trabajo de parto.
La CONDUCCIN del trabajo de parto se hace goteando con oxitocina una vez que este se inicia.
Es para reforzarlo.
Indicaciones
1 Maternas:
o DBT descompenzada.
o Preeclampsia-eclampsia.
o Embarazo prolongado.
o Colestasis intrahepatica.
o Enfermedades concomitantes.
2 Fetales:
o RCIU.
o Enfermedad RH.
o Feto muerto.
o Malformaciones fetales.
o Alteraciones de la salud fetal.
3 Ovulares:
Pg. n 42

o
o
o
o

Rotura prematura de membranas.


Oligohidramnios severa.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.

Pronstico
Fracaso de 5-10%
1 Segn grado de maduracin cervical:
o Consistencia blanda.
o Dilatacin.
o Borramiento.
Si el cuello esta maduro, se induce. Si no esta maduro, primeramente se debe hacer
maduracin cervical.
Grado I: cuello maduro, muy posterior respecto al eje vaginal, poco reblandecido
con un largo de 3-4 cm.
Grado II: cuello parcialmente maduro.
Grado III: cuello maduro, centralizado con respecto al eje vaginal, muy
reblandecido, casi totalmente borrado, dilatacin 2-3 cm.
PUNTOS
Dilatacin
Borramiento
Plano
Consistencia
Posicin

0
0
0-30%
Movil
Firme/Dura
Posterior

I
1-2 cm
40-50%
Apoya
Media
Intermedio

II
3-4 cm
60-70%
Fija
Blanda
Centralizado

III
5-6 cm
>80%
Encajada

Entre 0-5: es desfavorable, (no se induce).


Entre 6-13: es favorable, (oxitocina).
Contraindicaciones
1 Absolutas:
Tumores previos.
Situacin trasversa (cesarea).
Macrosmicos.
Presentacin pelviana o trasversa.
Sufrimiento fetal agudo.
Presentaciones distcicas (cara, frente).
2 Relativas:
Ciruga uterina corporal previa.
Presentacin podalica en primigesta.
Presentacin de bregma.
Salud fetal amenazada.
Mtodos de induccin
Mtodos directos (mecnicos)
Colocacin de sondas (Krause): se colocan 1-2 sondas gruesas tipo nelaton (N30) entre la pared
uterina y la membrana, puede permanecer hasta 24 hs. Administrar ATB. La induccin puede durar
das.
Rotura artificial y prematura de membranas: se puede practicar con dilatacin cervical minima,
suficiente para permitir el pasaje de una pinsa Kocher. El tiempo que transcurre excede las 12 hs.
Pg. n 43

Mtodos indirectos (frmacos)


Infusin intravenosa de oxitocina: se comienza infundiendo 2 mU/min. Se debe esperar una hora
para ver la respuesta; si es satisfactoria se continua todo el tiempo necesario, en caso contrario
aumentar a 5-10 mU/min. La induccin debe comenzar por la maana y a de durar entre 8 y 10 hs.
La infusin EV debe ser continuadiluida en 500 ml de Dextrosa al 5%. La ampolla viene de 5 mU
de oxitocina, 1 ml son 20 gotas y 4 gotas son 1 mU/min.
Cuando el cuello esta muy maduro se debe administrar localmente Prostaglandina E 2 por via
extraamniotica o endocervical. Se da una dosis unica de 0.4 mg o Misoprostol 50 mg.
Induccin con prostaglandinas: para su administracin intrauterina y endocervical se utiliza una
dosis nica de 0.4 g en 5 ml de gel, se coloca con sonda Foley. Por va vaginal se coloca una
capsula de 3 g en fondo de saco posterior.
Misoprostol: dosis de 50 g

EMBARAZO PROLONGADO
Aquel que supera las 42 semanas completas o los 294 das contados desde el 1 dia de la ltima
menstruacin. Cuanto ms pasa las 42 semanas, mayor es la probabilidad de morbimortalidad
Patogenia
No se conoce bien su causa, pero se cree que es por un trastorno placentario, siendo la causa ms
comn del deterioro del EP.
Diagnstico
Embarazo normal: 40 semanas o 280 das
Embarazo prolongado: 41.5 + 2 das/41.3 (cesrea)
Los tipos de embarazo prolongado
1 Pseudo-prolongado: Ciclos irregulares, embarazo con lactancia, embarazo con ACO, FUM
incierta.
2 Prolongado verdadero: puede ser cronolgico cursando sin insuficiencia fetal o placentaria
o biolgico son signos de insuficiencia fetal o placentaria.
Embarazo Pseudoprolongado
Conducta:
1. Averiguar tipo de ciclo y FUM
2. Averiguar fecha de movimiento de movimiento fetal (multpara: a los tres meses y medio,
unpara a los 4 meses).
3. Averiguar si el embarazo es cronolgicamente prolongado con vitalidad fetal normal o
biolgicamente prolongado con peligro de salud fetal.
Signos clnicos
Pg. n 44

1
2
3

Falta de crecimiento fetal


Disminucin de la altura uterina
Disminucin de la circunferencia abdominal y liquido amnitico (signo de BallantyneRunge).

Mtodos auxiliares
1 ECO
2 Cardiotopografa
3 Amniocentesis
4 Fetolografia
Embarazo prolongado verdadero
1
2
3

Falta de datos decisivos


No hay correlacin entre la edad de la placenta y la morfologa
Ecografa siempre de grado 2 3 (y dimetros biparietal de 92 cm o mas en el feto)

Conducta teraputica
En todos los casos hay que controlar la vitalidad y madurez fetal.
1. Con fecha de ultima menstruacin conocida y pruebas de salud fetal normales, se inducir el
parto, en lo posible bajo monitoreo continuo de las contracciones uterinas y de la frecuencia
cardiaca fetal.
2. Con sospecha de embarazo prolongado y feto con madures pulmonar y cuello uterino
maduro, induccin.
3. Con cuello uterino inmaduro, conducta expectante y control de la salud y crecimiento fetal
hasta el inicio espontneo del parto.
4. Cesrea electiva se realiza solo en los casos en que hay certeza de la fecha y que este
complicado con otras patologas (macrosomia fetal), prueba de POSE positiva, previo
diagnostico de madurez pulmonar fetal.
5. Si hay poco liquido, meconio, si esta entre las semanas 41-42, se termina.
6. Se hace por la via mas conveniente segn condiciones obstetricas y vitalidad fetal.
Pronstico
La mortalidad fetal es minima a las 40 semanas, pero esta aumenta hasta el triple en la semana 44.

EMBARAZO MULTIPLE
Consiste en el desarrollo simultneo de varios fetos. Todos embarazo mltiple debe se considerado
patolgico.
Frecuencia
El embarazo doble o gemelar oscila alrededor de 1 cada 80 a 120 nacimientos nicos. Con la
introduccin de los inductores de la ovulacin en mujeres estriles se observo el aumento de esta
proporcin. Es ms frecuete en raza negra, menor en raza blanca y menos en raza amarilla. Ms
comn en aosas y multiparas.
Gnesis
Embarazo bivitelino: 75% de los casos. Su origen se debe al desarrollo de 2 vulos en el mismo
ciclo. Si estos son fecundados en un solo coito se denomina Impregnacin simple, si lo son en
coitos diferentes Superimpregnacin, si corresponde a 2 vulos del mismo ciclo Superfecundacin
Pg. n 45

y si proviene de distintos ciclos Superfetacin.


Los gemelos bicigotos no son genticamente iguales. Existen siempre 2 cavidades amniticas y el
tabique consta de 4 membranas. La placenta puede estar tan unida que simulan uno, pero siempre
con circulacin separada.
Etiologa. Herencia
Embarazo univitelino. 25% de los casos de embarazo son dobles. El origen de estos gemelos es la
separacin de 2 masas del marterial embrionario de un solo ovulo. Si esta separacin es incompleta
aparecen los gemelos siameses.
Puede tener relacin con una noxa (hipoxia, frio, ambre), segn en que da del periodo embrionario
acta, va a dar alguna malformacin.
Diagnstico
Presuntivo:
Se inducen antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna, la hiperemesis
gravdica y la acentuacin de los movimientos fetales.
Inspeccin: mayor volumen abdominal y exacerbacin de los fenmenos de estasis. La altura
uterina es mayor. Palpacin de mltiples partes fetales y presencia de ms de 2 polos. 2 focos de
auscultacin, con 15 minutos de separacin entre ambos.
De certeza:
ECO. Se vern 2 sacos gestacionales, posteriormente las distintas partes fetales. Si no se dispone de
ECO, luego de las 28 semanas es factible la radiografa.
Diagnstico diferencial
Mola, pseudomenstruacin, embarazo y tumor uterino.
Clnica
Del embarazo.
1 Aumenta la frecuencia de abortos, preeclampsia, hidramnios y partos pretermino, y la mitad
de los neonatos son de bajo peseo al nacer (>2500kgrs).
2 Adems, aumenta la presencia de hemorragias por implantacin baja de la placenta.
3 Edema suprapbico
4 Palpacin de dos polos fetales cercanos, los cuales son diferentes entre si.
Del parto:
1 Evolucin normal. Es habitual la hipodinamia. Nacimiento del 1 nio con periodo de
descanso de 20 30 minutos, para luego comenzar con la salida del 2.
2 Evolucin anormal. Prolapso de pequeas partes fetales y/o del cordn umbilical por rotura
precoz de membranas. Periodo expulsivo: descenso simultneo de los 2 polos
(engatillamiento) acentuado la posibilidad de hemorragia y shock.
Del puerperio. Evolucin uterina lenta, con mayor riesgo de infeccin.
Conducta obsttrica
Profilaxis de la amenaza de parto prematuro, de la preeclampsia y del retardo de crecimiento fetal.
Cuidados prenatales.
A las 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las 37 semanas, aunque no se presente
ninguna complicacin.
Asistencia al parto.
Si el 1 feto se halla en:
Pg. n 46

1
2

Presentacin ceflica o pelviana, igual a la del embarazo nico.


Situacin transversa: operacin cesrea.

Si el 2 feto se encuentra en:


1 Presentacin ceflica o pelviana: parto por va vaginal; otros en pelviana, versin extrema.
2 Situacin trasversa: se intentara rotacin interna y gran extraccin pelviana.
La cesrea se practica adems en los casos de situacin trasversal del primero o de ambos gemelos,
ante prosidencia del cordn.
Situaciones
Ceflica-ceflica: 38-40%.
Ceflica-podlica: 21%.
Podlica-ceflica: 12%.
Pronstico
Prematurez 44%.
RCIU
Si hay muerte de un feto, buscar la causa y dejar el feto intrautero, este va a momificarse o
licueficarse.
Hay mayor frecuencia de distencin y mayor frecuencia de inercia uterina.
Trabajo de parto en embarazo gemelar
Si son 2, comienza a la semana 37-38.
Si son 3, comienza a la semana 32-33.
Si son 4, comienza a la semana 37-28.

HEMORRAGIA DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO


Causas
1 Generales: discrasias sanguneas
2 Ginecolgicas: cervicitis, plipos de cervix vaginal y cancer de cervix.
3 Obsttricas:
1. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
2. Placenta Previa
3. Rotura del Seno Marginal
4. Rotura de Vasos Previos
5. Rotura Uterina
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Total o parcial antes de la expulsin fetal luego de la semana 20.
Etiologa
1 Preeclampsia (40 60%)
2 Traumatismos
3 Brevedad del cordn umbilical
4 Evacuacin brusca del contenido uterino
5 Sobretensin uterina por polihidramnios o embarazo mltiple.
La causa de mayor frecuencia es la preeclampsia (HTA). Otras pueden ser: traumatismos, brevedad
Pg. n 47

real del cordn umbilical, evacuacin brusca del contenido uterino, sobredistencin uterina por
polihidramnios o embarazos mltiples.
Patologa
Preeclampsia, seguida de arteriolitis aguda degenerativa, luego degeneracin fibrinoltica y luego
necrosis de la desidia basal, formndose el hematoma retro-placentario.
Sintomatologa
1 Variada ya que depende de la superficie placentaria desprendida. Si es pequea es asintomtica.
Menor a 1/3: signos de anemia ms o menos aguda, perdida de sangre poco oscura por genitales,
tero irritable, doloroso y a veces con cierto grado de hipertensin. Mayor a 1/3: signos de
shock hipovolemicos maternos, hipertona uterina cuya forma mas grave esta en el ttanos
uterino. El tero puede aumentar de tamao por el crecimiento del hematoma, se constata
ausencia de latidos fetales por la muerte fetal. Puede parecer CID en la madre y signos de
sufrimiento fetal. Hay irritacin peritoneal.
Clnica
1 Auscultacin cardiaca fetal. Bradicardia, taquicardia, irregularidad sbita
2 Presencia de meconio en el liquido amnitico
3 Acidosis fetal. Signo capilar del cuero cabelludo fetal
Evolucin
1 Aumento progresivo hasta la separacin total.
2 Rotura de membrana ovulares, con lquido amnitico sanguinolento.
3 Abrirse camino hacia el OCI y exteriorizrse.
Diagnstico
1 Bradicardia fetal persistente.
2 DIPS tipo II/DIPS umbilical >40.
3 pH <7.20.
4 Membranas rotas.
5 Ecografia.
Tratamiento
1 Control de anemia y shock materno, evaluacin del tero.
2 Oxitocina IV
3 Seguimiento (casos agudos)
4 Cuando se hace uteroinhibicin va a haber mas sangre por parte de la madre por relajacin
uterina y vasodilatacin, pero le llega mas sangre al bebe. Reponer sangre a la madre y
extraer el feto
Placenta Previa
Principal causa de hemorragia.
Implantacin parcial o total, de la placenta en el segmento inferior del tero.
Clasificacin
1. placenta oclusiva total (cesrea)
2. placenta oclusiva parcial (ocupa parcialmente el OCI)
3. placenta previa marginal (borde inferior llega hasta el OCI)
4. placenta lateral ( se encuentra a menos de 7cm del OCI)

Pg. n 48

Sintomatologa
Hemorragia espontnea rojo rutilante
NO SE ACOMPAA DE DOLOR O CONTRACCIONES UTERINAS y se repite a intervalos
variables.
Generalmente aparece en los ltimos meses del embarazo. La hemorragia es mas intensa en la
variedad oclusiva.
Diagnstico
Se basa en la sintomatologa + exmen fsico + mtodos auxiliares.
1 Ausencia de contracciones uterinas o hipertona
2 Especuloscopia: ver slida de sangre de cavidad uterina
3 Tacto vaginal: con mucho cuidado. Detectar a travs de los sacos vaginales una sensacin de
acolchonamiento y/o inicio de trabajo de parto. Luego ECO.
4 Mtodo auxiliar de diagnstico es la ECO abdominal (que permite ver la localizacin de la
placenta)
Diagnstico diferencial
Desprendimiento normoplacentario
Rotura de seno marginal y vasa frena
Causas ginecolgicas: hemorragia de origen vulvovaginal o cevical.
Varices.
Rotura vaginal.
Estallido vulvar.
Pronstico
1 Riesgo materno aumenta por hemorragia, adherencias patolgicas (la placenta invade el
miometrio para nutrirse). Indicaciones de cesrea y atonia uterina posparto.
2 El riesgo fetal se eleva por el aumento de la prematuridad, anemia fetal y bajo peso al nacer
(20-40%).
Conducta teraputica
1. Aspectos generales
1 cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se interrumpir el embarazo
cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal.
2 Si la hemorragia es leve o moderada se indica internacin de la paciente, con reposo
absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales.
3 Evaluar anemias, estado de hipercoagulabilidad, valoraciones sanguneas, grupo y factor,
valoracin cardiolgica.
4 Se indicara uteroinhibicin, valoracin de la madurez fetal y vitalidad fetal con ECO
5 Paciente internada y en reposo hasta que el feto alcance la madures fetal y se realice el parto.
2. Conducta obsttrica
2 Las placentas oclusivas parciales o totales siempre van a cesrea, con feto vivo o muerto.
3 En las placentas marginales o laterales depender de la madures fetal, la presencia o no de
trabajo de parto y la intensidad de la hemorragia.
4 En los embarazos de 37 semanas o ms, si la hemorragia es leve, se puede esperar el inicio
espontneo del trabajo de parto.
5 Cuando la edad gestacional es de menos de 36 semanas, la hemorragia es leve a moderada y
la paciente no se encuentra en trabajo de parto, se indicara uteroinhibicin, evaluar la
madures fetal, cuando la intensidad de la hemorragia lo permite. Si estuviera indicada se
realizara la induccin pulmonar enzimatica.
Rotura del Seno Marginal
Pg. n 49

El seno marginal es un conducto ubicado en la periferia de la placenta por donde circula la sangre
venosa materna que retorna a los senos venosos.
Su rotura y la hemorragia, es mas frecuente en el embarazo que en el parto.
Clnica
Se asemeja a placenta previa, hemorragia roja rutilante, indolora, repentina y generalmente nica.
No se asocia con hipertona uterina ni alteracin de los latidos fetales y tampoco afecta al estado
general de la madre, no incide en la mortalidad materno-infantil
Aumenta la frecuencia de parto pretermino.
Diagnstico
Por descarte

Rotura de los Vasos Previos


Los vasos del cordn umbilical en su camino hacia la placenta pueden cruzar el orificio cervical
interno, situndose entre este y la presentacin. Al ser este sitio un lugar de alta presin puede
romperse espontneamente o cuando se rompe la bolsa de las aguas.
Diagntico
Cuando hay dilatacin suficiente se realiza por tacto vaginal. Se constata venas ovulares por delante
de la presentacin que laten sincrnicamente con el feto.
La hemorragia es roja de origen fetal
Morbimortalidad fetal 60%
Rotura Uterina
Efraccin total o parcial de la pared uterina que involucra al miometrio. Puede ocurrir en el
embarazo o en el trabajo de parto.
Clasificacin
1. por localizacin
1 Corporales
2 Segmentarias
3 Cervicales
2. por extensin
1 Corporales
2 Segmentarias
3 Cervico-segementarias
4 Segmento-corporales
5 Cervico-segmento-corporales
3. por su direccin
1 Longitudinales
2 Transversales
3 Oblicuas
4 Mixtas
4. por su profundidad
1 Completa: abarca las 3 capas
2 Incompleta submucosa: capa muscular y serosa
3 Incompleta subserosa: muscular y mucosa
Pg. n 50

5. segn la extensin a rganos vecinos


1 Simple: involucra tero
2 Complicada: se extiende a rganos vecinos
Sntomas
3 Sndrome de inminencia de rotura: debido a una disociacin plvico-fetal no diagnosticada
4 Sndrome de rotura uterina: consecutivo al anterior puede instalarse rpidamente. Dolor
agudo, y ceden las contracciones. tero con tumor duro y feto muerto.
5 Sndrome mnimo de rotura uterina: deficiencia de la cicatriz de una cesrea anterior. Hay
dolor en la regin de la cicatriz, bajan o ceden las contracciones y moderada ginecorragia
(Sme. de BAZAN). El diagnstico se hace durante el trabajo de parto o en el alumbramiento
o pos-alumbramiento.
Tratamiento
1 Paciente internada
2 Uteroinhibicin para evitar las contracciones y que el cuadro progrese.
3 Corregir el estado de shock, con transfusiones sanguneas y realizar rpidamente laparotoma.
4 Extraccin fetal y si la lesin lo permite, se sutura el rea lesionada. Si la rotura es extensa o
anfractuosa se procede a la histerectoma.

CRECIMIENTO FETAL, DESARROLLO Y FISIOLOGIA FETAL


El periodo embrionario abarca desde la 4 hasta la 10 semana de amenorrea, de ah hasta el
termino se extiende el periodo fetal.
Aparato Respiratorio
Se desarrolla a partir de la 6 semana. Los alvolos completan su formacin a las 28 semanas, a esta
edad es la que marca la divisin entre feto inmaduro y prematuro. La sntesis del agente surfactante
se alcanza normalmente a las 35 semanas.
Movimientos musculares desplazan lquido alveolar hacia la cavidad amnitica (presencia de
surfactante en el lquido amnitico).
La verdadera respiracin comienza inmediatamente despus del parto, este hecho es el responsable
de los cambios circulatorios.
Aparato Circulatorio
En la semana 5 de amenorrea aparecen esbozos de los vasos sanguneos que comunican al embrin
con el saco vitelino, y se desarrollan los vasos que unen al embrin con la alantoides.
La circulacin alantoidea se trasforma en el cordn umbilical.
Desde la 6 semana de amenorrea comienza el latido del tubo cardiaco primitivo.
Circulacin Fetal
La sangre fetal llega a la placenta a travs de las arterias umbilicales, ramas de las ateras iliacas
internas. Una vez realizado el intercambio del espacio intervelloso la sangre vuelve al feto por la
vena umbilical atraviesa el hgado y alcanza la vena cava inferior.
La sangre de la vena cava inferior es bifurcada por la cresta dividens en 2 corrientes. La mayor
parte de la sangre arterial oxigenada de la cava inferior desemboca directamente en la aurcula
izquierda a travs del agujero de Botal. En la aurcula derecha se mezcla la sangre venosa
Pg. n 51

procedente de la cava superior y parte de la arterializada de la cava inferior. Esta es expulsada del
ventrculo derecho hacia el tracto de la pulmonar y en su mayor parte se desva por el tracto
arterioso a la aorta descendente.
En la aurcula izquierda la sangre que proviene de la cava inferior se mezcla con una pequea
cantidad procedente de las venas pulmonares, luego pasa al ventrculo izquierdo y de este a la aorta.
Esta sangre antes de mezclarse con la proveniente del conducto arterioso es enviada al corazn,
cerebro y extremidades superiores.
La sangre de la aorta descendente mezclada con la proveniente del ductus se dirige a travs de las
venas umbilicales hacia la placenta.
Sangre Fetal
La hematopoyesis comienza en el saco vitelino del embrin. Otro sitio de hematopoyesis es el
hgado y finalmente la medula sea.
Aparato Digestivo
A la semana 20 de gestacin esta suficientemente desarrollada la funcin gastrointestinal para
permitir al feto deglutir liquido amnitico.
El hgado, por dficit de glucuroniltranferasa conjuga una pequea fraccin de bilirrubina, lo no
conjugado es eliminado por la placenta para ser conjugado en el hgado materno.
El pncreas fetal responde a la hiperglucemia materna e incrementa la insulina plasmtica.
Aparato Urinario
Entre la semana 13 y 14 los nefrones tienen una cierta capacidad de excrecin a travs de filtracin
glomerular, aumenta progresivamente su capacidad de concentracin.
Glndulas endocrinas
El feto participa activamente en la produccin de esteroides sexuales por intermedio de sus
hipfisis, suprarrenal, hgado y placenta.
Sistema Neuromuscular
Presenta movimientos activos intrauterinos desde la 7 y 8 semana, los movimientos aumentan a
medida que progresa la gestacin y son mximos entre las semanas 29 y 38, luego disminuye hasta
el parto.
La coordinacin succin-deglucin no existe hasta la semana 34.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)


Recin nacido cuyo peso esta debajo del percentilo 10 correspondiente a su edad gestacional. Bajo
peso para la edad gestacional (menos de 2500grs). Muy bajo peso (1500 grs), aumenta la mortalidad
perinatal.
La frecuencia variar de acuerdo a la poblacin, depende de la raza, nutricin, gentica, nivel social,
Pg. n 52

altura sobre el nivel del mar. 10% en nuestra poblacin.


Factores que intervienen
1. Nutricionales: circulatorios/nutricionales propiamente dichos (desnutricin materna).
2. No nutricionales: influencia gentica y factores hormonales.
Periodo critico de crecimiento
Periodo en que un rgano o sistema crece a mayor velocidad. El timo y el pulmn en la semana 30.
El peso total a las 33 semanas. La talla en la semana 20. A las 28 semanas de gestacin el feto tiene
el 70% de talla final pero 30% del peso fetal, entre las semanas 28 y 38 suma 200grs por semana.
Factores de riesgo
1. Preconcepcionales o progestacionales (estos siguen actuando durante el embarazo):
1 Edad materna: aumenta en menores de 18 y mayores de 35 aos.
2 Talla materna y paterna (talla menor a 1,50 aumenta la incidencia de RCIU).
3 Paridad (> peso en el 1 y 2 embarazo, se mantiene del 3-5 y es < del 5 en adelante).
4 Periodo intergenesico: entre terminacin de un embarazo y comienzo del otro (< a un ao,
aumenta la incidencia de RCIU).
5 Periodo de lactancia y embarazo siguiente(< a tres meses, aumenta la incidencia de RCIU).
6 Poder socioeconmico (tiene relacion con lo nutricional)
7 Hbitos maternos: tabaquismo, reducen el O2 al glbulo rojo y baja la perfusin tero
placentaria. Alcoholismo: ocasiona SAF. Drogas. Medicamentos (principalmente las drogas
antineoplasicas).
2. Postconcepcionales o gestacionales:
1 Sexo fetal
2 Generalidad: sindrome transfusor-transfundido (hay anastomosis arteriales fetales,
predominando la presin arterial de alguno de los dos), embarazos multiples.
3 Trisomia 21, 13 18: edad materna avanzada
4 TORCH: Infecciones urinarias a repeticin.
5 Anomalas uterinas: mioma uterino, malformaciones uterinas, sinequias uterinas,
hemorragias en estado de reposo.
6 Patologas maternas: cardiolgico (insuficiencia cardiaca), respiratorios, renales
(insuficiencia renal cronica), autoinmunes (LES) y sndrome antifosfolipidico, anemias
maternas, HTA, DBT, hipertiroidismo no tratado, enfermedad Rh, preeclampsia.
Tipos de retardo de crecimiento
3 tipos:
Tipo 1 intrnseco: simtrico o armnico: (baja talla como peso).
Tipo 2: asimtrico o disarmonico (bajo peso).
Tipo 3: mixto o semiarmonico (combinacin de los dos anteriores).
Causas
Tipo1: se da por noxas antes de la concepcin o en la 1 mitad del embarazo (20%).
Tipo 2: se da en la 2 mitad (70%), causas gestacionales tardias.
Tipo 3: condiciones nutricionales maternas (10%).
En el RCIU tipo 1 hay mayor incidencia de malformaciones congnitas, cromosomopatias e
infecciones. Despus de nacer baja la taza de crecimiento, presenta trastornos neurologicos
crnicos.
El RCIU tipo 2 se asocia a patologas circulatorias vasculares nutricionales. Despus de nacido hay
alta taza de crecimiento. Hay hipoglucemia, hipocalcemia, poliglobulia, SALAM (Sme de
Aspiracion de Liquido Amniotico Meconial), mayor frecuencia de patologa neurolgica e hipoxia,
oligoamnios por causa circulatoria vascular, haciendo redistribucin de flujo. Distrficos.
Pg. n 53

Diagnstico
CLNICO: medicin de la altura uterina en todos los controles, si se encuentra por debajo del
percentilo 10 pedir ECO. Se hacen 2 determinaciones separadas por 15 das.
ECO: en el 1 trimestre nos da la edad gestacional y el error estndar es de +/- 1 semana (se mide la
Longitud Embrionaria Media). En la del 2 y 3 trimestre se puede sacar la curva de crecimiento
fetal, se toma la circunferencia ceflica, dimetro transcerebeloso, circunferencia abdominal o
circunferencia del hgado, longitud femoral, lquido amnitico.
ECODOPPLER: 1) a nivel de las aterias uterinas maternas; 2) a nivel de la ateria umbilical; 3) a
nivel de la ateria cerebral media. Ya que las alteraciones se producen en ese orden. En el 4 estadio
el feto pierde la capacidad de redistribucin de flujo, este es un estadio premortem.
MONITOREO: indica la vitalidad fetal y las contracciones maternas. Cuando es no reactivo hay
que repetirlo a las 12 horas y si sigue siendo no reactivo determinar la terminacin del embarazo.
INDICE PONDOESTATURAL: se determina con: Peso (gr)/ Talla (cm) x 100= 2.32-2.85 (es lo
normal, si esta por debajo de esto es mas probable que sea un RCIU).
Tratamiento
1 Mejorar la condicin de la paciente y los hbitos.
2 Elementos fundamental es el reposo en decbito lateral izquierdo.
Tratamiento de la enfermedad de base
teroinhibicin.
Maduracin enzimtica pulmonar fetal (entre la semana 26-34).
Anticoagulacin con AAS en bajs dosis y heparina de bajo peso molecular (principalmente en Sme
antifosfolipdico)
Va de terminacin: 70% cesrea, 30% parto normal.
Depende de la edad gestacional, de la maduracin, malformaciones, embarazo mltiple,
oligoamnios y alteracin del ECODOPPLER.

SNDROME EMETIZANTE
Emesis simple e hiperemesis gravdica
Se debe interrogar en que momento vomita, cuantas veces, si tiene alteraciones del estado general,
el peso antes del embarazo y ver si esta deshidratada.
Las causas de vomito puede ser por:
1 Enfermedades independientes del embarazo
2 Por enfermedades asociadas al embarazo en la 2 mitad (eclampsia y hepatopatias)
3 Vmitos gravidicos esenciales (emesis e hiperemesis)
Los vmitos son frecuentes al comienzo del embarazo (de la semana 6 a la 16).
Emesis simple
Son provocadas por olores con nauseas previas, al levantarse y postprandiales. Se acompaa de
sialorrea, espasmos y dolores epigstricos; la paciente presenta buen estado general. Aparecen al
final de la 5 semana y hasta antes de la semana 16 y tiene buen pronstico.
Pg. n 54

Tratamiento
Dar contencin a la paciente, tranquilizarla y una dieta fraccionada que debe ser fra y salada
(sndwich de miga). Se le puede dar METOCLOPRAMIDA 30 a 40 gotas media hora antes de las
comidas.
Hiperemesis gravdica
Es un estado grave de nauseas y vmitos asociados con el embarazo, rebelde al tratamiento y
provoca trastornos hidroelectrolticos y otras deficiencias nutricionales, con perdida de peso y
cetosis.
En etapas avanzadas hay trastornos neurolgicos, lesin heptica, renal y hemorragias retinianas.
Aparecen en la 1 semana de gestacin, siendo excepcional que lo sobrepase.
Etiologa
1 Causas endocrinas: hiperemesis por insuficiencia suprarrenal relativa.
2 Causas psquicas: temor al embarazo, deficiente preparacin para el mismo, embarazo no
deseado, personalidad psicoptica.
3 Causas hormonales: aumento de niveles de subunidad beta de gonadotrofina corionica
(mayor incidencia en mola y embarazo gemelar). Otra causa seria menor secrecin de
estrgeno y progesterona.
4 Causas mecnicas: la distensin del tero gravdico y modificaciones del cuello uterino
originaran los vmitos por va refleja.
Clnica
1 Vmitos mas intensos y frecuentes que comprometen el estado general. Hay perdida de peso
y aliento cetosico. Hay signos de hipovolemia y deshidratacin.
2 Se describen 3 periodos:
1. Enflaquecimiento. Comienza con la perdida de peso
2. Taquicardia. Intolerancia gstrica, deshidratacin, oliguria, hipotensin arterial, debilidad
muscular, prdida de peso acentuada. Aumenta el hematocrito, la osmolaridad y la densidad
urinaria. Cetonuria, trastornos hidroelectrolticos apreciables en plasma (alcalemia o
acidemia).
3. Fenmenos nerviosos. Neuritis periferica con disminucin de los reflejos profundos.
Diagnstico
Existencia real de embarazo
Se hace diagnostico de certeza cuando no hay otra patologa relacionada.
Tratamiento
De ataque: internacin y reposo absoluto
Prohibicin de ingesta por 48 hs
Reposicin hidroelectroltica
Antiemticos parenterales
Tratamiento de sostn (despus de las 48hs):
Paso gradual el reposo restringido
Sedacin
Realimentacin gradual va oral, rgimen blando fraccionado
Control diario de peso
Apoyo psicolgico

Pg. n 55

TORCH
Grupo de enfermedades producidas por diferentes agentes parasitarios y virales que tiene en comn
la produccin de abortos y partos prematuros, infecciones perinatales con microcefalia, hidrocefalia,
lesiones cerebrales, retardo mental y muerte fetal.
Agentes
1 Toxoplasmosis
2 Otras (HIV, hepatitis)
3 Rubola
4 Citomegalo virus
5 Herpes virus
TOXOPLASMOSIS
Agente: toxoplasma Gondii
Transmisin: carne, heces infestadas, transplacentaria
Husped definitivo: gato (contagia por 15 das)
Clnica
Primoinfeccin asintomtica, inespecfica, sndrome febril prolongado.
Tiene una frecuencia de 1 a 5% y un riesgo de infeccin fetal el 50% en el 1 trimestre 10% (es mas
grave) y en el 3 trimestre 60% (mas frecuente).
Cuadro clnico fetal
Sindrme mononucleosico, hepatoesplenomegalia.
Enfermedad generalizada, y neurolgica (produce calcificaciones cerebrales, es patognomnico de
la enfermedad).
Diagnstico
Serologia, se pide en la 1 consulta y una por trimestre
IgG (Sabin-Feldman) 1 por trimestre
Feto que no crece, que presenta calcificaciones cerebrales e hidromicrocefalia.
IFI
IgM (dura de 6 a 12 meses)
Agudo
Crnico

IgM
IgG

1
Neg
Neg

2
Neg
Pos

3
Pos
Pos

4
Pos
Neg

1. No tuvo contacto
2. Tuvo contacto
3 y 4. Esta en etapa aguda (tiene que tener 2 diluciones en aumento en el 2 trimestre para que sea
significativo).
Tratamiento
Para profilaxis cocer bien las carnes y lavar bien las verduras.
ESPIRAMICINA. Se da 2 comprimidos de 500mg cada 8 hs por 30 das. Repitiendo cada 15 das
hasta el parto
Pg. n 56

PIRIMETAMINA. 1 a 2 comprimidos de 25mg por dia por 20 a 30 das. Requiere control


hematolgico seriado.
SULFADIACINA-SULFADOXINA. 0.50 a 1.50mg por kilo de peso por 24hs en 4 dosis durante 20
a 30 das.
Generalmente se asocia pirimetamina con espiramicina o con sulfas Se recomiendo cautela debido
a la toxicidad de los medicamentos. La pirimetamina esta contraindicada durante el 1 trimestre de
la gestacin.
Tratamiento del recin nacido
Los nios que presenta sntomas al nacimiento deben ser tratados con pirimetamina 1mg/kg cada 2
a 3 das por va oral o IV, y sulfadiacina de 50 a 100 mg/kg/dia va oral en 2 dosis diarias durante 3
semanas.
Este esquema debe repetirse 3 a 4 veces durante el 1 ao de vida.
RUBEOLA
Ribovirus
Deja inmunidad de por vida. Es una enfermedad teratogenica.
Trasmisin: vertical (7 antes o 4 das postexantema).
Tiene alto riesgo de aborto espontneo.
Clnica
La afectacin es en el 1 trimestre, siendo ms importante en el 1 mes.
Produce: cataratas, sordera y cardiopata como lesiones congnitas.
Abortos
Teratogenesis en el 1 trimestre.
Panencefalitis y DBT juvenil, este es el Sindrome de RUBEOLA EXTENDIDO.
Diagnstico
No es obligatoria la serologia. Se puede pedir muestras pareadas, a las 3 semanas se vuelve a tomar
muestras.
Tratamiento
No se debe vacunar a la embarazada
Se puede vacunar a la mujer si tiene serologia negativa y esta debe esperar 3 meses para
embarazarse.
Tambin se puede vacunar en el puerperio inmediato
No es aconsejable que se embarace antes del mes de la vacuna.
CITOMEGALOVIRUS
No deja inmunidad
Produce infeccin latente. El 80% de las mujeres en la concepcin padecieron la infeccin.
Transmisin: transplacentaria, canal de parto, y lactancia (esta contraindicada). El virus se excreta
por secreciones
Clnica
Causa sindrome febril prolongado.
Pg. n 57

Presenta una ttrada teratogenica o ENFERMEDAD CITOMEGALICA DE INCLUSION:


1 Retardo mental
2 Microcefalia
3 Corioretinitis
4 Calcificaciones cerebrales
Diagnstico
Serologia no es obligatoria. Se puede pedir por sospecha.
IgG precoz e IgM tarda
Cultivo viral de saliva o sangre
Cordocentesis
Prenatal: ECO, TAC o RMN para ver calcificaciones, cultivo por cordocentesis
Tratamiento
No posee
HERPES VIRUS
Herpes virus tipo II
Transmisin por contact directo de las lesiones.
Clnica
Aparecen papulas, luego vesculas que producen dolor y costras al final tardando 10 das su
curacin. Se pueden encontrar en cualquier lugar del canal de parto.
Tiene la capacidad de hacer recurrencia.
Produce encefalitis herptica: fallecen el 60% dejando un 20% consejuelas y con una recurrencia
del 4% en recin nacidos.
Diagnostico
Avistamiento directo de loa lesin.
Se hace por cultivo tisular.
PCR
IFI
Tratamiento
Indicacin de cesrea si hay lesiones y si hay rotura de bolsa.
OTRAS
SIFILIS
Agente: Treponema Pallidum
Es una enfermedad de denuncia obligatoria.
Incubacin de 10 a 90 das (6 a 8 semanas).
Transmisin
Transplacentaria, perinatal, infeccin neonatal (congnita se da de 2 a 10% de los recin nacidos, el
50% cursa asintomtico), transmisin sexual.
Cuadro clnico Fetal
50% asintomtico

Prematuros
RCIU
Pg. n 58

Meningitis
Periostitis
Hidrops fetal no inmunolgico
Lesiones cutneas
Corisa sifiltica
Patologa oftlmica

Neumonitis
Patologa sea
Adenomegalia generalizada
Hepatoesplenomegalia
Anemia hemoltica
Sme nefrtico

Diagnstico
1) Inespecfico:
VDRL: se pide en la 1 consulta y un mes entes del parto. Si es positivo se repite 2 veces y se pide
FTA-Abs.
1 Entidades que dan falsos positivos
o Lupus
o HIV
o Isoinminizacin Rh
o Se descarta con el FTA-Abs
2) Especfico:
FTA-Abs: no negativiza nunca.
Tratamiento
Penicilina G benzatinica 2.400.000 UI/IM 1 vez por semana por 2 semanas (temprana) o por 3
semanas (tarda). Si el paciente es sensible se desensibiliza con penicilina IV por 10 das.
Penicilina sodica, se hace en el ltimo trimestre va IV.
Eritromicina, no evita la sfilis congnita porque no atraviesa placenta.
Control con VDRL hasta el parto.
REACCION DE JARISH-HERHEIMER: reaccin causada por la destruccin del treponema (da
escalofros, temblor, hipotermia)
Pedir serologia para hepatitis B, HIV, Gonococo, Chlamydia. Tambin para la pareja.
CHAGAS
Agente: Tripanosoma Cruzzy
Transmisin: Triatoma Infestans, transfusiones, transplacentaria.
Diagnstico
2 Agudo: Se realiza gota gruesa evidenciando la presencia del parasito en sangre.
3 Crnico: Serologia. Deben ser 2 positivas de 3 realizadas y ECG.
En nios recin nacidos corroborar la presencia de IgM.
Tratamiento
Sulfas de accin prolongada.
HIV
Incubacin de 2 a 3 meses.
Transmisin: transplacentaria.
Diagnstico
Mtodo ELISA. Si es positivo se repite y si es positivo se realiza el WESTERN-BLOOD.
Tratamiento
AZT 500mg dia VO. No se aconseja en 1 trimestre.
De acuerdo a la carga viral se elige si se realiza parto normal o cesrea, pero ante la duda cesrea.
Pg. n 59

HEPATITIS B
Clnica
En el feto causa hepatitis crnica.
Es oncognica.
Diagnstico
Serologia
Tratamiento
Se puede vacunar a las embarazadas.
POLIOMIELITIS
No se vacuna a la embarazada
Da parlisis respiratoria o de miembros inferiores por afectar el rea motora.
TBC
Transmisin: va sangunea y canal de parto
Da parto prematuro
Bajo peso para edad gestacional y mortalidad perinatal.
Diagnstico
Placa de trax con proteccin de plomo al tero, esputo, lavado gstrico y prueba de tuberculina.
Tratamiento
ISONIAZIDA 5mg/kg/dia
RIFAMPICINA 10mg/kg/dia
ETAMBUTOL
Si es resistente PIRAZINAMIDA

COAGULOPATIA
Durante el embarazo aumenta el volumen plasmtico (esta hemodiluida) produciendo
vasodilatacion, con esto aumenta la precarga y baja la poscarga habiendo mas sangre circulante por
plasma, lo que va a dar una anemia dilucional e hipotensin.
Tambin aumenta los factores de coagulacin, el fibringeno se convierte en fibrina, y aumentan
tambin los factores X, V y VIII, produciendo un aumento de la eritrosedimentacin.
1

Se puede producir patologas en ms: trombosis venosa profunda, se produce por remora
sanguinea, y trombofilia (dficit de AT-III, alteracin en protrombina, sndrome
antifosfolipdico).

Clnica
Se da porq hay focos de infarto.
Aborto habitual
Feto muerto intrautero
Perdida de embarazo precoz
RCIU.
Pg. n 60

Laboratorio
Tiempo de sangra: esta acortado in vivo, y prolongado in vitro, por el factor IgG antiantigenolupico.
Se saca 20cc de sangre y se coloca 2 a 3 cm en un tubo y se mueve. Si en 30 seg no forma el
cogulo, tiene menos de 100 de fibringeno.
Coagulograma:
El QUICK y KPTT pueden ser normales
PDF es positivo 16UI en CID
Recuento de fibringeno (valor normal: 400 a 600 mg/%)
Tratamiento
Anticoagulacin con enoxaparina en trombofilia.
Se debe vendar las piernas de la paciente, para el parto.
Profilaxis: caminar o hacer ejercicios con las piernas.
2 Patologas en menos: CID.
Se activan mecanismo de coagulacin que se agotan, produciendo CID, el pasaje de sustancias
tromboplsticas a la madre activa el sistema de coagulacin hasta agotarlo, pueden aparecer
hematomas, sangrados y ditesis sangunea.
Clnica
Desde alteraciones de laboratorio, hasta sangrados masivos.
Abdomen doloroso, metrorragia, tero retrado y disminucin de latidos fetales
Causas
Hepatopatias.
Placenta previa. Desprendimiento de placenta normoincerta.
Enfermedad trofoblastica gestacional.
Embarazo mltiple.
Rotura uterina.
Embolia de lquido amnitico
HTA
Sme HELLP
Aborto toxico
Feto muerto (disminuye el fibringeno 65 a 85 mg% por semana), aumenta el pasaje de sustancias
tromboplasticas.
Laboratorio
PDF (fibrinopeptido D, es mas especifico).
Tratamiento
Abrigar a la paciente (tiene que estar a 36 para que actuen los factores de coagulacin).
Colocacin de va IV para reposicin de volumen (sustitutos del plasma y sangre), cristaloides,
coloides, albuminoides.
Si hay desprendimiento evacuar el tero
Si hay feto muerto con coaguloapatia dar heparina.
CARDIOPATIAS
Clasificacin
Clase 1: asintomtica, sin sntomas en actividad
Clase 2: con sntomas ante esfuerzos poco comunes mximos, pero sin sntomas de reposo.
Pg. n 61

Clase 3: sntomas ante esfuerzos menores o comunes mnimos pero sin sntomas de reposo.
Clase 4: sntomas de reposo
Etiologa
3 Reumticas 61%, estenosis mitral pura o combinada, insuficiencia mitral, estenosis aortica,
insuficiencia aortica
4 Congnitas 36%: CIA, CIV, conducto arterioso permeable, coartacin aortica, estenosis
aortica, tetraloga de Fallot. Valvulopatia mitral es lo ms frecuente.
5 Hipertensin pulmonar primaria: es de origen desconocido, se da defecto cardiaco primario
ni enfermedad del parnquima pulmonar. Se puede complicar con insuficiencia cardiaca
congestiva. Tratamiento: digitalizar y anticoagular.
Diagnstico
Antes de la semana 16, se debe ver: las cuatro cavidades y el ductus arterioso; despus de la semana
23 pedir ecocardio.
Tratamiento
Debe ser vista semanal mente
RX despus del 3 trimestre
Limitacin de actividad fsica
Medias o vendas elsticas para aumentar el retorno venoso
Horas de sueo adecuadas
Reposo en decbito lateral izquierdo
Dieta restringida en sodio
Suplemento de Fe, vitaminas y minerales.
En parto:
No hacer maniobra de valsalva en trabajo de parto, forceps de descarga, analgesia peridural de
conduccin.
ATB profilaxis: 1gr de ampicilina 6-8 hs antes + 1.5 mg/kg de gentamicina, repitiendo a las 8 hs y
luego a las 16 de la primer dosis.
Frmacos:
DIURETICOS: en cardipatas graves con restriccin de sodio (0.5 a 1g/dia) pueden ocasionar
deplecin de potasio, atraviesa placenta y leche materna y baja el flujo tero placentario. Se usa
FUROSEMIDA
DIGITAL
Arritmias
El tratamiento es la cardioversin rpida y administracin de QUININA.
Riesgos fetales y profilaxis
Parto prematuro
RCIU
Sufrimiento fetal agudo
Las drogas beta adrenergicas en caso de amenaza de parto prematuro estn contraindicadas. Se
pueden
utilizar
SULFATO
DE
MAGNESIO
y
ANTIPROSTAGLANDINICOS
(INDOMETACINA)
Hospitalizar a la embarazada unos das antes del parto
Valorar la induccin al parto. Es mas aceptable aguardar su iniciacin espontnea y trata de que no
se prolongue (por el gasto cardiaco).
Si no hubo progreso en 15 minutos emplear frceps
O2 con mascara en cardipata con cianosis

Pg. n 62

Embarazo en pacientes con vlvulas protsicas


Riesgo aumentado
Reemplazar DICUMARINICOS por HEPARINA (enoxaparina), hsta el parto. Luego del 1
trimestre se reinician los DICUMARINICOS.
Control con tiempo de protrombina
A las 37 semanas se vuelve a HEPARINA, hasta las 48 hs del puerperio, para reiniciar el
tratamiento oral.
Anestesia general, con tubo de drenaje y lmina por 24-48 hs.

ALUMBRAMIENTO, POSTALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLGICO


Alumbramiento Normal
Tiempo del parto, donde ocurre desprendimiento, descenso y excursin de la placenta y las
membranas ovulares. Se inicia en un breve periodo luego de la expulsin fetal, generalmente entre 7
y 10 minutos, esto es el tiempo de alumbramiento normal, si tarda entre 10 y 30 minutos se habla de
tiempo corporal prolongado, si tarda mas de 30 minutos se habla de retencin placentaria.
Tiempo de alumbramiento
Comprende 4 etapas
1. Desprendimiento de la placenta: se da por las contracciones del alumbramiento que siguen
de inmediato a las del periodo expulsivo. El plano de desprendimiento asienta en la capa
mas superficial de la esponjosa. La placenta puede iniciar su desprendimiento por el centro
(mecanismo de BAUDELOCQUE-SHULTZE), esto se da en un 80% y no hay perdida
hemtica interna o de manera periferica (mecanismo de BAUDELOCQUE-DUNCAN) en
este si encontraremos perdida hemtica.
2. Desprendimiento de Membrana: se desprende por las contracciones uterinas, finalmente el
mismo peso de la placenta en su descenso termina de desprenderlo. El proceso termina
luego de expulsar la placenta que aun cuelga de la membrana.
3. Descenso de la placenta: desciende desde el cuerpo al segmento y de este a la vagina por las
contracciones y el mismo peso de la placenta.
4. Expulsin de la placenta: normalmente va desde la vagina al exterior, por las contracciones,
el peso de la placenta y el hematoma retroplacentario (alumbramiento espontneo). Otra
situacin es que quede en la vagina desprendida y descendida y se debe extraer
manualmente (alumbramiento manual).
Clnica
1. Fenmenos Subjetivos:
1 Reposo clnico: la paciente presenta silencio clnico, pero la contractilidad se sigue
desarrollando. Luego sobrevienen nuevas contracciones dolorosas y la placenta se elimina al
exterior.
2. Fenmenos Objetivos
2 Palpacin: el fondo uterino desciende por debajo del nivel umbilical cuando la placenta cae
a la vagina. La consistencia es blanda en el reposo, dura en la contraccin y leosa en la
expulsin.
3 Se confirma el desprendimiento por: reaparicin del dolor, salida de sangre por genitales,
disminuye el dimetro trasverso y desciende el tero por debajo del ombligo despus de
haberse elevado, ausencia de ascenso del cordn al elevar el tero desde el abdomen (Signo
de KSTMER), el descenso de 10cm (Signo de ALFELD) de una pinza colocada
previamente al final de la expulsin fetal en el cordn en el sitio que emerge de la vulva,
Pg. n 63

sensacin negativa al palpar por el abdomen el fondo del tero y traccionar el cordn (Sign
del PESCADOR o de FABRE).
Signo de SCHOEDER: ascenso y lateralizacin derecha del tero.
4 Hemorragia discreta: es de aproximadamente de 300 a 500ml y cesa cuando el tero se
retrae
5 Retraccin: consiste en una retraccin permanente que confiere al tero una consistencia
leosa y asegura la hemostasia (globo de seguridad de PINARD).
Asistencia
1. Desarrollo espontneo: se debe vigilar:
a. Facies, pulso, tratando de reconocer el ndice de hemorragia
b. La prdida sangunea (normal entre 300 y 500ml)
c. Tamao del tero
d. Recepcin de la placenta a su salida y de las membranas, sostenindola y evitando su
cada. Maniobra de DUBLIN: plegar la placenta y membranas sobre su eje, rotando la
placenta.
e. Vigilancia del globo de seguridad
f. Examen de la placenta y de las membranas
2. Desarrollo no espontneo:
a. Expectacin de 30 minutos para el alumbramiento, siempre que no haya hemorragia.
b. Si no esta desprendida, debe excitarse la contractilidad (masaje uterino u oxitocina 5 a 10
UI IM)
c. Si esta desprendida se realiza la presin fundica (nunca practicar sin la seguridad de
desprendimiento)
d. Permanencia de 2 horas al lado de la parturienta (peligro de hemorragia)
Alumbramiento Patolgico
Se destaca la retencin de la placenta y de las membranas ovulares, las hemorragias del
alumbramiento y la inversin aguda del tero.
Retencin de placenta y membranas
Se las puede clasificar en:
Distocias dinmicas

Inercia
Anillo de contraccin

Total
Distocias anatmicas
Parcial

Adherencia anormal de la
placenta

De restos placentarios
De membranas

Retencin total
Distocias dinmicas:
1 Inercia: insuficiencia de la contractilidad o ausencia de ellas, para desprender o expulsar la
placenta.
Causas: primarias aosas, obesidad, parto prolongado con agotamiento materno, sedantes,
multpara, hipoplasia uterina.
Pg. n 64

Sntomas: ausencia del dolor de desprendimiento, disminucin de la consistencia del tero y


aumento de su volumen. Si hay desprendimiento parcial, puede haber hemorragias.
Tratamiento: con la placenta totalmente adherida, expectacin, masajes exteriores del tero,
oxitocicos y alumbramiento artificial manual (la mano del medico va desgarrando su adherencia en
su totalidad hasta que esta cae en la otra mano y se retira. Con placenta parcialmente desprendida, si
la hemorragia es leve hacer masajes y administrar oxitcicos, y si es grave alumbramiento manual.
Con la placenta desprendida y retenida expresin del tero y suave torsin del cordn, junto con
masajes y oxitcicos.
2

Anillos de contraccin: a nivel de los anillos de VAN se produce la contraccin del tero en
forma circunferencial con el encarcelamiento de la placenta. Si se produce dentro de un
cuerno y esta totalmente en el anillo se llama encastillamiento placentario, si queda parte
fuera del cuerno, seria, que queda parte de la placenta por arriba y parte por debajo del anillo
se denomina engatillamiento placentario.

Diagnstico: ausencia de la expulsin de la placenta y por tacto intrauterino comprobacin de la


existencia de un anillo.
Tratamiento: se realiza tratamiento profilctico y curativo (teroinhibidores o alumbramiento
manual).
Distocias anatmicas:
Adherencia anormal de la placenta: la placenta se implanta sobre la desidua basal defectuosa o
ausente. Las vellosidades coriales crecen ponindose en contacto con la pared muscular uterina. As
se establece entre placenta y endometrio fuertes puentes y no existe plano de clivaje. Existen 3
variedades:
Acreta: la vellosidad esta adherida al miometrio sin penetrar en el.
Increta: la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa
Percreta: la vellosidad atraviesa el miometrio, llegando hasta la serosa y puede atravezarla.
Sospechar en pacientes con cesareas previas, incersin placentaria baja anterior (por haber
mayor fibrosis), miomectomia, legrados, infecciones.
Diagnstico: retencin total o parcial, con tacto intrauterino, se comprueba la dificultad en el
desprendimiento por falta de plano de clivaje. Si hay desprendimiento parcial hay hemorragia. Se
puede hacer diagnostico de la insercin placentaria por ECO o RMN.
Tratamiento: en la placenta acreta se puede producir alumbramiento normal o se puede utilizar
cureta de PINARD y conducta expectante, si se deja el tero. En las 2 variantes restantes se realiza
histerectoma.
Retencin parcial
Retencin de restos placentarios: se diagnostica por el examen de la placenta y el tacto uterino
confirma el diagnostico. Puede tener una expulsin espontnea, desintegracin o infeccin.
Retencin de membrana: esto ocurre en maniobras apuradas o en friabilidad de las membranas. El
diagnostico se hace al examinar los anexos expulsados. Se suele eliminar espontneamente o hay
predisposicin a la infeccin. Se debe realizar tratamiento con oxitcicos, ATB y bolsa de hielo.
Hemorragias
Es la prdida de ms de 500ml de sangre durante las primeras 24 hs.
Pg. n 65

Causas:
1. antes de la expulsin de la placenta: distocias dinmicas, inercia y anillos de contraccin.
Adherencias, distocias anatmicas de placenta y lesiones de partes blandas.
2. despus de la expulsin de la placenta: retencin de cotiledones, inercias y defectos de
coagulacin.
Sntomas:
Hemorragias generalmente externas y otras veces internas o mixtas. Cuadro de shock (palidez,
sudoracin, disnea, taquicardia, hipotensin, etc).
Inversin del tero
Puede ser: local o parcial; completa, incompleta o total.
Causas:
Causa predisponente: atonia del tero (multpara, aosa, hipoplasia uterina).
Causa determinante: maniobras precipitadas en la atencin del alumbramiento normal, presiones
ejercidas desde el abdomen, traccin del cordn.
Diagnstico:
Dolor, ausencia del cuerpo del tero a la palpacin, tumor del cuerpo del tero invertido en la
vagina, hemorragia, shock.
Grados:
1. A nivel de los anillos de VAN
2. A nivel del cuello
3. En vagina
4. Vulva
Evolucin: Por lo general se debe realizar reduccin por correccin teraputica, puede haber
correccin espontnea o paso a la cronicidad, pero esto es excepcional. Se debe corregir si o si.
Tratamiento
Profilctico: correcta y paciente atencin del periodo de alumbramiento
Curativa: reintegracin del tero con el puo de la mano (maniobra de TAXIS) y se deja goteo con
oxitcicos, bolsa de arena o de hielo. Operacin de HAULTOIN.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO
Puerperio normal
Periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravidicas y que opera por un proceso involuntario hasta
su restitucin al estado primitivo. Excepcin las mamas.
Duracin: 60 das
Se divide en:
1. puerperio inmediato (primeras 24hs)
2. puerperio propiamente dicho (primeros 10 das)
3. puerperio alejado (hasta los 45 das, finalizando en el retorno de la regla)
4. puerperio tardo (desde los 45 das hasta los 60 das)
Pg. n 66

Puerperio inmediato
La paciente tiene sensacin de alivio y bienestar. Sus facies son tranquilas y normalmente
coloreadas, la respiracin es normal y calma, el pulso regular lleno y amplio con una frecuencia
entre 60 y 70 por minuto. Con TA normal y a veces algo baja. Ocasionalmente, puede haber
sensacin de quemadura a nivel bulbar en ausencia de lesin, dolor en cara anterior e interna de los
muslos por fatiga muscular, la paciente pude tener escalofros con facies plidas, temblor
generalizado y castaeo de dientes.
Conducta
Se debe hacer una estrecha vigilancia sobre todo en las primeras 2 hs, controlar la perdida
sangunea, la tensin del pulso, la frecuencia cardiaca, formacin y persistencia del globo de
seguridad. El derrame sanguneo es por lo general en 300 a 500ml variando segn la mujer. El tero
ubicado a nivel o un poco por debajo del ombligo tiene lmites bien definidos, consistencia firme y
elstica que cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobreviene las contracciones.
Puerperio propiamente dicho
Es el periodo de mxima involucin de rganos genitales, de mayor derrame loquial e instalacin de
la secrecin Lctea.
Modificaciones locales: la involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la 1 menstruacin,
el fondo desciende 2cm por dia. Regresan la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares del
tero con regeneracin del endometrio a partir de los fondos de saco glandulares, el cuello uterino
alcanza una longitud casi normal al 3 da cerrndose el orificio interno el dia 12 y el externo mas
lentamente. La vagina recupera su tonicidad disminuyendo su capacidad y los msculos elevadores
recuperan su resistencia.
Modificaciones generales: las pigmentaciones se aclaran lentamente, las grieteas adquieren tinte
nacarado. La hipertricosis gravdica desaparece. Los estrgenos disminuyen desde el 4 dia y los
progestagenos lo hacen progresivamente, la FSH es mayor en la mujer lactante, la prolactina
disminuye despues de la gestacin.
Clnica
Estado general perfecto. Si hay aceleracin persistente del pulso es signo de infeccin o trombosis.
La prdida de peso es de 4 a 6 kilos, hay transpiracin profusa y poliuria. Los eritrocitos y la
hemoglobina disminuyen ligeramente, hay leucocitosis y linfopenia o eosinopenia, la VSG contina
acelerada.
El abdomen se encuentra flcido con diastasis de los rectos. El tero en el dia 1 esta a nivel del
ombligo, en el dia 6 esta a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis y en el dia 12 se hace
pelviano y no se palpa, su consistencia es firme y elstica y la palpacin es indolora.
Entuertos: son los dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio, sobre todo en el
momento del amamantamiento, se acompaa de prdidas uterinas. Si perduran ms all del 3 da
deben hacer pensar en retencin de resto placentarios.
La regresin de las vas genitales bajas es mas rpida que la del tero. Los msculos del perin
estn flcidos y permite que la vulva quede entre abierta en forma de anillo, el ano puede presentar
un rodete hemorroidal. Frecuentemente hay retencin urinaria y constipacin.
Loquios: es la eliminacin liquida por la vulva, formada por la sangre que emana de la vulva y
excoriaciones en cuello y vagina, suele agregar liquido de exudacin, fragmentos de caduca en
degeneracin grasa y clulas de descamacin. Dura alrededor de 15 das. Su aspecto y color puede
variar siendo estos: sanguneos (los 2 primeros das), serosanguinolentos (3 y 4 da) y serosos
(desde el 7 da). Su olor recuerda al del esperma o hipoclorito de sodio; si es desagradable y ftido,
es caracterstico de procesos infecciosos. Pueden ser turbios, achocolatados o purulentos. Tiene
reaccin alcalina y presenta elementos sanguneos, leucocitos, elementos fetales, clulas de
descamacin y numerosos grmenes.

Pg. n 67

Conducta
General: reposo fsico y mental; control diario de temperatura, pulso, involucin uterina, loquios y
senos. Calmar entuertos. Alimentacin adecuada, gimnasia, levantamiento temprano y sexo precoz
(este es el momento de darle con tutti)
Locales: vigilancia y ayuda de evacuacin vesical e intestinal. Higiene con agua hervida adicionada
de antispticos y desodorantes.
Puerperio alejado
Concluye la involucin genital y puede sobrevenir la menstruacin. La vagina sufre un proceso de
atrofia transitoria.
Puerperio tardio
Es el de la mujer que amamanta. Vagina bien evolucionada y endometrio hipotrofico, hay bloqueo
de rganos genitales por la funcin Lctea.
Puerperio Patolgico
En la patologa del puerperio pueden estudiarse distintos sndromes:
1. Infecciones
2. Tromboticos
3. Hemorragias

Infecciones
La puerta de entrada puede ser por lecho placentario o heridas traumticas (desgarro vaginal, del
perin o laceracin del cervix).
Las infecciones pueden ser:
1 Localizadas: perin y bulbo vaginitis, endometritis, cervicitis
2 Propagadas: anexitis, parametritos o celulitis pelviana, peritonitis, pelviperitonitis,
septicemia o miometritis.
Infecciones localizadas:
perin y vulvovaginitis
Se infecta en la episiotoma o desgarros eventuales.
Tratamiento: cefalosporina de 2, sutura y antisepsia
Endometritis
Aparece despus de las 72 hs siendo esta la ms grave.
AE: strepto, stafilo, clostridium o gonococo.
Se presenta con fiebre alta, escalofros, taquicardia, loquios ftidos y oscuros, tero blando y
doloroso y puede llegar a dar piometra por retencin de loquios. La causa mas frecuente son los
restos ovulares y el diagnsticos se hace por ECO y cultivo de loquios.
Formas:
1 Endometritis sptica comn,
2 Endometritis gonoccica (infeccin endgena por focos preexistentes con loquios
purulentos pero no ftidos),
3 Endometritis ptrida ( por grmenes anaerobios asociados o no a colibacilos o streptococos,
Pg. n 68

hay gran compromiso del estado general y loquios ftidos de color castao)
Endometritis gangrenosa (estado general muy grave, tero crepitante a la palpacin,
generalmente por bacilos perfringens, clostridium welchy, aerogenes capsulatum y
evoluciona rpidamente al shock sptico).

Tratamiento
AMOXI + SULBACTAM 500mg/8hs
Acitromicina + metronidazol
Cervicitis
Se da como consecuencia de desgarros del cuello, y es secundario a infecciones vaginales o
reagudizacin de cervicitis preexistentes.
Infecciones propagadas
Anexitis
Es unilateral y por contigidad da piosalpinxs, hay fiebre, dolor en fosa iliaca, empastamiento para
uterino y puede originar reaccin peritoneal. Al tacto el anexo esta engrosado y doloroso.
Tratamiento
ATB o quirrgico en caso de piosalpinxs
Parametritis o celulitis pelviana
Se forma un flemn del ligamento ancho caracterizado por un tumor latero uterino que se extiende
hacia la cresta iliaca, aparece 10 das posparto. Hay fiebre y reaccin peritoneal.
Tratamiento
ATB o colpotomia
Peritonitis
Tiene un inicio y evolucin rpida, hay vmitos, meteorismo, contractura abdominal disociacin
entre al temperatura axilar y rectal, dolor, diarrea profusas, signo de BLUMBERG y GENEAU de
MOUSY.
Tratamiento
ATB o avenamiento de la cavidad peritoneal
Pelviperitonitis
Por propagacin de procesos anexiales, no se generaliza gracias a los fenmenos de bloqueo del
organismo, esta puede ser uni o bilateral y se inicia cerca de los 10 das posteriores con dolor para
uterino fiebre, taquicardia y vmitos. Puede evolucionar hacia la regresin, supuracin o cronicidad.
Septicemia
Puede ser 1 o 2 a una endometritis o tromboflebitis, presenta temperatura oscilante, taquicardia,
hipotensin, adinamia, diarrea, oliguria, y aumento de la frecuencia respiratoria. El diagnostico es
por hemocultivos seriados.
Tratamiento
ATB
Miometritis
Pueden verse diversas formas clnicas:
1 parenquimatosa simple
Pg. n 69

2
3

supurada
gangrenosa

Se presenta con sndrome febril severo y afeccin del estado general, tero blando,
subinvolucionado, doloroso, con expulsin genital de trozos de mucosa que puede llegar a la
perforacin uterina con propagacin peritoneal.
Tratamiento
ATB, hidratacin, transfusiones y exresis del tero de no obtenerse bueno resultados.
Sndrome Trombticos
Factores de riesgo:
Multiparidad, obesidad, varices preexistentes, episodios tromboemblicos, maniobras obsttricas,
partos distcicos y desgarro de partes blandas.
Pueden ser:
1. trombosis venos superficial: tiene evolucin benigna, y rara vez deja secuela. Puede
afectar la vena safena interna (aspecto de cordn duro, doloroso, enrojecido y edematoso) o afectar
varices superficiales (venas varicosas turgentes duras y dolorosas con cianosis local e hipertermia),
el tratamiento es reposo, analgsicos y movilizacin suave y temprana.
2. trombosis venosa profunda:
Se divide en:
a. flebotrombosis: es una alteracin leve de la pared vascular con trombo pequeo parcial y
frgilmente adherido al endotelio venoso, la luz no se ocluye totalmente. Son frecuentes las
embolias a distancia el 1 sntoma generalmente es el TEP. Si la zona fuera plvica puede
acompaarse de polaquiuria, paresia vesical y meteorismo.
b. tromboflebitis: puede asentar en MI o venas tero plvicas, se presentan con inflamacin de la
pared venosa, con trombo que ocluye toda la luz, firmemente adherido al endotelio, provoca gran
sintomatologa. Hay taquicardia temprana, febrcula, edema duro e importante del miembro,
hidrartrosis de la rodilla homolateral, impotencia funcional, dolor a la compresin de los territorios
venosos, dolor a la compresin de la plana del pie (signo de DENEK), dolor a la compresin del
tronco tibio-peroneo contra su plano seo (signo de PARY), dolor en la zona gemelar a la flexin
del pie (signo de HOMMAN), son raros los procesos embolitos a distancia. En la ubicacin tero
plvica la paciente puede presentar dolor en fosa iliaca, disuria, meteorismo y edema genital, las
venas profundas estn induradas y dolorosas a la palpacin vaginal junto a un tero mal
involucionado, este proceso puede infectarse constituyendo un cuadro potencial mente mortal y
generando embolias spticas. El diagnostico se hace por DOPPLER y flebografa. El tratamiento
constituye en la recanalizacin del vaso ocluido y detencin del crecimiento del trombo por
heparina, se debe hacer elevacin del miembro inferior, vendaje compresivo, ATB de amplio
espectro, corticoides y/o AINES.
Hemorragias
Pueden ser tempranas (durante la 1 semana posparto) o tardas (mas all de la 1 semana posparto).
Causas
1 Atonia o inercia uterina: ligada al posalumbramiento y puerperio inmediato. Las contracciones
no alcanza a producir la expulsin placentaria, hay ausencia de dolores y fondo uterino alto a la
palpacin, puede haber: hematometra. El tratamiento es con oxitcicos y alumbramiento manual
de ser necesario.
Pg. n 70

2
3
4
5
6
7

Retencin de fragmentos placentarios y /o membranas ovulares: es la ms frecuente.


Metrorragia de aparicin ms o menos brusca, indolora y con pocos cogulos, el orificio externo
esta entreabierto. Tratamiento: legrado.
Heridas del canal del parto: heridas incorrectamente suturadas, o que se efraccionan nuevamente
lesionando una arteria. Una lesin muy comn es el desgarro inadvertido del segmento inferior.
Infeccin puerperal: hemorragia por infeccin que produce subinvolucin uterina con atonia
muscular.
Afecciones ginecolgicas: miomatosis uterina, plipos y erosiones cervicales, pueden producir
hemorragias.
Depresin hormonal: solo se ve en la supresin de la lactancia con hormona terapia, en especial
con dosis excesivas.
Mola hidatiforme: hemorragia mas o menos intensa con dolores en el caso de aborto moral, el
tamao del tero generalmente es mayor que el correspondiente a la amenorrea.

Clnica
Por lo general, luego de un esfuerzo menor la paciente refiere perdida hematica genital de grado
variable que puede llevar a la anemia aguda o incluso al shock. El tero conserva una buena
retraccin cuando el accidente es de causa extrauterina pero hay prdida de tonicidad y consistencia
si la causa reside dentro de la cavidad uterina.
La visualizacin del vaso lesionado confirma el diagnostico. Si el examen ginecolgico no muestra
la causa de la hemorragia puede realizarse exploracin de la cavidad uterina sin dilatacin.
Tratamiento
1. lesin del canal de parto: sutura, las heridas segmentarias suelen requerir abordaje
abdominal e histerectoma.
2. infeccin puerperal: se estimulara la retraccin uterina y ATB.
3. retencin de resto placentario: oxitocina IV ms legrado digital o instrumental.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO


Perturbacin metablica por disminucin de los intercambios feto-maternos. De evolucin rpida
que altera la hemostasia fetal y puede provocar modificaciones fusilares o la muerte.
La mayora se da en trabajo de parto.
Fisiopatologa
Cuando disminuye el aporte de O2 al feto y eliminacin de CO2 este aumenta su concentracin
provocando acidosis respiratoria con lo que cae aun mas la concentracin de O2 producindose
hipoxia fetal por gluclisis anaerobia y a la vez aumenta la concentracin de hidrogeniones y lactato
en sangre, lo que lleva a una acidosis metablica.
Etiologa
1 Desprendimiento prematuro de placenta
2 Compresiones graves del cordn
3 Hipertona uterina
Las alteraciones placentarias de afecciones maternas o fetales de evolucin cronica, cuando no son
muy intensas determinan una disminucin de los mecanismos de reserva del feto. Durante el trabajo
de parto normal cada contraccin reduce el intercambio feto materno, cuando todo lo dems es
normal el feto se recupera entre las contracciones. En un parto distcico, la polisistolia o hipertona,
si son moderadas pero de larga duracin pueden causar hipoxia y acidosis.
Pg. n 71

Clnica
Los signos de sufrimiento fetal ms importantes se obtiene mediante:
1 Auscultacin cardiaca
2 Observacin de la presencia de meconio en el liquido amnitico
3 Acidosis fetal
Modificaciones de la frecuencia cardiaca: pueden haber 3 tipos de signos fetales: Bradicardia,
taquicardia o irregularidad de latidos.
Variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por las contracciones: pueden haber 3 tipos de
cadas transitorias: DIPS tipo 1 o desaceleraciones tempranas; DIPS tipo2 o desaceleraciones tardas
(se produce por hipoxias por contracciones uterinas); DIPS umbilicales o desaceleracin variable
(por oclusin transitoria de vasos umbilicales).
Perdida de meconio: la presencia de meconio en el lquido amnitico puede indicar un episodio de
sufrimiento fetal actual o ya superado.
Acidosis fetal: la determinacin del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el anlisis
complementario que completa el diagnostico de sufrimiento fetal. Valores por debajo de 7.20 son
patolgicos, excepto al final del periodo expulsivo en el que puede estar hasta por debajo de 7.17.
Diagnostico
1 Bradicardia fetal persistente (durante ms de 3 contracciones).
2 DIPS tipo 2 que se repite en la mayora de las contracciones o DIPS umbilicales mayo0res a
40 seg.
3 pH menor o igual a 7.20 en ms de una muestra.
4 Cuando hay presencia de meconio asociado con modificaciones de la frecuencia cardiaca
fetal se puede asegurar la existencia de sufrimiento fetal agudo.
Tratamiento
1 Corregir alteraciones del intercambio feto materno.
2 Oxitocina IV, se debe vigilar la respuesta uterina
3 Reposicin de sangre para corregir la anemia materna en casos agudos.
4 Cuando el sufrimiento fetal agudo es persistente se debe extraer el feto, en lo posible previa
reanimacin intrauterina mediante: Beta-mimticos y O2 durante 1 hora por lo menos.

COMPLICACIONES TRAUMATICAS DEL PARTO


Hay factores predisponentes (fibrosis, multiparidad y edades extremas) y mal manejo del parto.
Desgarros
Cuello
Se producen cuando hay pujos sin dilatacin completa, dilatacin manual o artificial del cuello,
frceps, presentacin muy descendida, parto en avalancha, desproporcin plvico-fetal, fallas en el
operador.
Se debe revisar el canal (valvas) despus del alumbramiento observando los desgarros. La
persistencia de sangrado no debida a inercia uterina hace diagnostico de CTP.
Pg. n 72

Tratamiento
Suturar por encima del ngulo donde esta el vaso retrado y venirse a la parte mas superficial. Dar
ATB.
Vagina
Se dan por vagina estrecha, infecciones, maniobras traumticas, exceso de tacto (mas de 3 a 4),
frceps, feto macrosomicos, desgarros.
Los desgarros pueden ser:
1 Lineales
2 Transversales
3 nicos
4 Mltiples
Si diagnostica por: visualizacin, sangrado, tacto rectal y sonda vesical para ver lesiones asociadas.
Tratamiento
Suturar por planos.
Cuando hay desgarro de recto dejar puntos hacia la luz del recto.
Perin
Los desgarros pueden ser:
1 Incompletos: pueden ser de 1 grado (solo piel), de 2 grado (msculos perineales).
2 Completos: de 3 grado (compromete esfnter del ano), de 4 grado (mucosa rectovaginal)
Tratamiento
Sutura de la mucosa. Sutura del esfnter. Sutura de msculos del perin.
Siempre se debe suturar por planos.
En el desgarro central del perin la lesin esta entre la orquilla y el ano. Es un desgarro superficial.
Rotura Uterina
Hay factores que predisponen y otros que la desencadenan. Entre los factores predisponentes
encontramos: cicatrices (cesreas, miomectomias), tumores, infecciones, multiparidad.

Clnica
Hay una obstruccin al parto por desproporcin plvico fetal y el tero lucha contra el obstculo. Se
producen contracciones cada ves mas intensas y frecuentes, el segmento se elonga, haciende el
anillo de BRANDELL y se produce la rotura. Hay dolor, adelgazamiento y ascenso del anillo de
BRANDELL, tensin de ligamentos redondos (Signo de FROMEL), y perdida hemtica (Signo de
PINARD). Cuando hay inminencia de rotura uterina la paciente esta inquieta y luego termina por la
rotura con cese brusco de las contracciones, el dolor en el momento de la rotura es mas intenso. Hay
compromiso fetal, sufrimiento fetal agudo. Hay shock, hipotensin, hemorragia interna o externa.
A veces la rotura es silenciosa y se puede ver sin sintomatologa. Son roturas asintomticas
generalmente cubiertas por peritoneo visceral.
Puede haber hematomas en cualquier parte del aparato genital.
Signo de BANDL o BRANDL: se eleva gradualmente el anillo del susodicho y se acerca al ombligo.
Signo de FROMEL: con contracciones aumentadas los ligamentos redondos quedan tensos y se
palpan. Esto se da por ascenso del tero.
Pg. n 73

Signo de PINARD: hemorragia de sangr oscura con tero contrado. Cesa el dolor y bruscamente
las contracciones.
Sntomas Vaginales y Generales de Amenaza
1 Edema de cuello
2 Cianosis
3 Friable
4 Hemorragia oscura
5 No hay signos de anemia o shock
6 Inquietud, agitacin y angustia
Rotura Consumada
1 Presentacin en tero alta y movil
2 Feto en abdomen, imposible de reconocer por va vaginal
3 Tacto de la brecha
4 Anemia agudo
5 Shock
Tratamiento
1 Laparotoma (es diagnostico y tratamiento)
2 Extraer el feto
3 Suturar el tero, si es posible o realizar histerectoma.
4 La ECO puede llegar a mostrar una brecha.

DISTOCIAS FETALES FUNICULARES Y DEL CANAL BLANDO


Distocias: anomalas que impiden o dificultan un parto por va vaginal. Pueden ser de pelvis, de
canal blando, fetal o funicular.
Distocias fetales
1 Generales
Fetos macrosomicos (cuando al termino pesa mas de 4 kg)
Diagnostico: altura uterina mayor 38cm.
Antecedentes: DBT, volumen uterino (mayor al percentilo 90), ECO.
Causas: DBT, PreDBT.
Conducta: cesrea o parto de prueba (nunca en pelviano). Ver desproporcin plvico fetal. Si hay
riesgo en la extraccin de los hombros se debe efectuar bien la extraccin, maniobra de
JAQUERMIER (descenso del brazo posterior para disminuir el dimetro), si no sale maniobra de
COULDERT (descenso del hombro anterior), fractura de 1 o 2 clavculas.
Complicaciones:
2 Maternas: desgarros
3 Fetales: fracturas
4

Parciales
1. Hidrocefalia
Diagnostico: palpacin abdominal (polo grande), es comn que sea pelviana (ley de PAJOT), ECO
(confirma el diagnostico).
Conducta: cesrea (salvo feto enceflico y muerto).
Pg. n 74

2. Anencefalia (adoptan posiciones viciosas)


Diagnostico: ECO
3.
4.
5.
6.

Mielomeningocele
Siameses (vinculados)
Quiste sacro-coccgeo
Bocio

Distocias funiculares
El cordn normal mide aproximadamente 40 a 50 cm de largo.
1. Longitud exagerada del cordn (hasta 2 m). mayor posibilidad de circular de cordn.
2. Brevedad de cordn: esta puede ser real cuando es menor de 30cm (el feto no desciende) o
aparente cuando hay circular de cordn y resta menos de 30cm, se diagnostica solo en trabajo de
parto.
3. Nudos de cordn: (por longitud exagerada) puede ser real o aparente (sinuosidades).
4. Tortuosidad mayor de vasos: normalmente los vasos son ms largos que el cordn.
5. Implantacin anormal en la placenta.
6. Prosidencia de cordn: este desciende por delante de la presentacin, con membranas rotas.
7. Procbito de cordn: dem anterior, con membranas integras.
Distocias del canal blando
Cuello:
1. Tumor
2. Plipo
3. Miomas
4. Ca de cuello
5. Prolapso tratado
6. Aglutinacin (las adherencias son laxas y se pueden romper)
7. Obliteracin de cuello (las adherencias son firmes, se da por procesos fsicos).
Tanto la aglutinacin como la obliteracin son iguales al tacto si hay borramiento. Por las
adherencias el cuello no se dilata. Este se hace posterior.
Vagina:
1. Estrecheces
2. Tumores
3. Tabiques (totales, horizontales o verticales).
Perin y Vulva:
1. Resistente
2. Lesiones vulgares
3. Estrechez
Tanto en resistencia como en estrechez se supera con episiotoma, unilateral o bilateral.

Pg. n 75

MONITOREO FETAL
Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal con los movimientos fetales.
Indicaciones
1 Se monitoriza a todo paciente con hipoxia.
2 A partir de la semana 28, si tiene patologa previa.
3 Si aparece patologa de la semana 36 a 38.
4 Paciente sin patologa a partir de la semana 40(semana 41 a 43 se induce el parto).
Frecuencia cardiaca fetal: es igual a 120 a 160 latidos /minuto.
Existen dos tipos de estudio:
1) Sin estrs (sin contracciones): Prueba de Reactividad Fetal (PRF) CASA; estos pueden
ser: reactivos, dos o mas ascensos en 15 latidos en 10 minutos (el feto tiene buena sangre); o
no reactivos, no cumple con las caracteristicas del anterior por lo menos en 40 minutos.
2) Con estrs (con contracciones): PTC y POSSE; se hace cuando hay registro no reactivo Se
provocan contracciones similares a las del trabajo de parto. Es negativa cuando no aparecen
DIPS II, si aparecen es positiva.
El monitoreo fetal valora:
1 Frecuencia cardiaca fetal basal
2 Ascensos: es un trastorno de la FCF basal por movimientos fetales. En reposo es de 120 a
130 latidos/min. En movimiento el mnimo es de 2 ascensos en 10 minutos. Cuanto mas
tardan y mas duran es mejor.
3 Variabilidad: es la variacin que hay entre latido y latido (VN: 5 a 8 latidos). Puede ser
normal, disminuida o ausente.
o A corto plazo: amplitud de la onda R del QRS (el aparato c/3 latidos larga 1). Hace
promedio de la distancia que hay entre la mayor cantidad de puntos de arriba y la
mayor cantidad de puntos de abajo, lo normal es igual o mayor a 5 latidos.
o A largo plazo: presenta un patrn sinusal.
4 DIPS (desaceleraciones):
o Tipo 1 ceflico o temprano: se da por compresin de la cabeza, es reflejo. En el
parto, durante la contraccin disminuye la FCF. Desfasaje menor a 18 seg. La parte
mas declive del descenso se relaciona con las contracciones en su acm.
o Tipo 2 hipxia o tardo: se da entre 18-40 segundos despus de la contraccin, en
todas las contracciones. Es patolgico. Desfasaje mayor a 18 seg. Se modifica si se
cambia el decbito.
o Tipo 3 funicular o variable: se da por compresin del cordn. No hay sufrimiento si
no es reiterado ni en contracciones, puede no tener relacin con las contracciones. Se
modifica si se cambia el decbito.
Patrn Fijo: si aparece en las contracciones y durante el trabajo de parto.
5 Variabilidad Ausente: se da en presatures, reposo e hipoxia.
Variabilidad de FCF
Factores que la modifican:
1 Hipoxia
2 Drogas (deprimen el SNC)
3 Periodo de sueo fetal
4 Anomala congnita
5 Presatures extrema
Pg. n 76

Taquicardia fetal

Patrn sinusoidal: variabilidad a largo plazo en ausencia de variabilidad a corto plazo. Es hipoxia
(Overshot).
Causas de desaceleracin temprana (DIPS tipo 1)
1. Compresin ceflica
2. Presin sobre la cabeza fetal
Causas de desaceleracin tarda (DIPS tipo 2)
1. Baja transferencia tero-placentaria de O2 al feto.
2. Sufrimiento fetal
3. Hipoxia
Prueba de tolerancia a las contracciones (POSSE)
1 Goteo de oxitocina en cantidades crecientes hasta lograr 3 contracciones en 10 minutos,
seguir hasta 10 contracciones (registrar 25 a 30 minutos).
2 Es positivo si responde:
o Con 3 DIPS en 10 contracciones, o si hay contracciones y desaceleraciones.
o Evalan niveles de presin parcial de O2 (18 mmHg o menos es hipoxia).
3 CASA (monitoreo anteparto)
o Reactivo cuando tiene ascenso.
o No reactivo cuando no tiene ascenso.
4 Estimulacin acstica (70 mmHg en dB)
o Si responde positivo (un ascenso)
o Si no responde negativo
5 Decbito dorsal (efecto POSSEYRO) comprime la aorta
6 Interpretacin:
o POSEE positiva: igual a 3 DIPS tipo 2 en 10 contracciones sucesivas o no (cesrea).
o POSEE negativo: ningn DIPS
o POSSE dudosa: 1 DIPS, que puede ser tardo o variable; o 2 DIPS cualquiera sean.
o POSSE insatisfactoria: trazado no interpretable.
Manejo medico de desaceleracin variable severa
1 Cambio de posicin a decbito lateral
2 Interrumpir la administracin de oxitocina
3 Descartar prolapso de cordn con parto inminente por examen vaginal
4 Administracin de O2 a la madre
5 tero inhibidores
6 Cesrea
Puede haber registro reactivo ante parto con DIPS tipo 2 (20 mmHg: es el lmite, con una
contraccin que desciende por debajo de 18 mmHg).
Condiciones
1) la paciente debe haber comido algo dulce 30 minutos antes.
2) Tomar la TA. La hipotensin puede ser permanente o postural, debiendo tenerla en cuenta.
3) Tomar la temperatura.
4) Consultar sobre medicaciones.
5) Posicin: puede ser sentada a 45 o en decbito lateral.

Pg. n 77

Вам также может понравиться