DECLARACIN JURADA PARA

TRAMITES DE VEHCULOS

Formulario

Nro. Orden

Ver.04

9999999

VEH. N 12

1. TIPO DE TRAMITE ( Puede marcar ms de un trmite, Ej.: Inscripcion con transferencia (solo para importacin directa), transferncia con cambio de radicatoria,
duplicado con carnet de propiedad con cambio de datos tecnicos(vehculos, contribuyentes).
A) ASIGNACION DE PLACA PTA
B) INSCRIPCION Radicatoria
C) TRANSFERENCIA

AL SERVICIO

Fecha de la Minuta

D) CAMBIO DE RADICATORIA
E) CAMBIO DE SERVICIO

00

00

00

Particular

Diplomatico
Bs.

$us.

Al Gobierno Municipal de
Al Servicio:

Particular

Oficial

F) CAMBIO DATOS DEL CONTRIBUYENTE (Llenar los RUBROS 3 y 4)

Publico. Segn Memo de T&T

G)

CAMBIO DE DATOS TECNICOS (Ver el rubro 7)

H) DUPLICADO

De:

Placa

Plaqueta

Certificado de Registro de Propiedad

I)

Por:

Siniestro

Exportacin

Obsolescencia

BAJA

Oficial

Valor consignado en minuta:

Tercera Placa

REEMPLAQUE (Ver rubro 7)

2. IDENTIFICACION DEL VEHICULO Y REGISTRO (Llenar los datos disponibles)

Placa / PTA

POLIZA

COPO

PLACA ANTIGUA

3. DATOS DEL PROPIETARIO TITULAR O COMPRADOR (Llenado obligatorio)

Tipo documento de Identidad

Nro. De Doc.

Expedido

Nombre o Razon Social

Nombre
Copropietarios

Apellido Paterno

Si (cuando haya ms de un propietario titular)

Apellido Materno / Casada

No

4. DATOS COMPLEMENTARIOS - PROPIETARIO TITULAR O COMPRADOR ( No llenar en caso de Dup. De placas / plaquetas, bajas)
Fecha de nacimiento / Creacin

99

99

99

SEXO
ESTADO CIVIL

Masculino
Casado

Alcaldia de residencia

Femenino
Soltero

Viudo

Barrio

Divorciado

Zona

5. DATOS DEL PROPIETARIO O RAZON SOCIAL ANTERIOR (Llenar solo para el caso de inscripcin con Transferencia)
Tipo documento de Identidad

Nro. De Doc.

Expedido

Nombre o Razon Social

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno / Casada

6. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (Llenar en caso de presentar poder que lo autoriza a realizar tramites)
Tipo documento de Identidad

Nro. De Doc.

Expedido

Nombre o Razon Social

Nombre
Segn Nro. De Poder

Apellido Paterno

de fecha

99

99

99

Notario Nro.

Apellido Materno / Casada

Nombre:

7. DATOS TECNICOS DEL VEHICULO (Llenar en caso de Cambio de Datos Tcnicos)

Clase del Vehculo:

Tipo:

Marca:

Subtipo:

Modelo:

Procedencia:

Latinoamerica

Mxico

Ao de Fabricacin:
USA

japon

Europa

Asia

Nmero del motor

TIPO DE MOTOR:

Inyeccin
TURBO

normal / Carburador

COMBUSTIBLE:

Nmero chass

Alcohol
TIPO CHASIS:

TIPO CARROCERIA:

Normal / Estacas

Micros

Color predominante
TRACCION:

Otros:

Pas:

Cilindradas del Motor CC

Buses

Otros

Gas Natural
Normal / Cabinado

Capacidad de carga (Tn)

Combinado con
Simple

Doble

Otros

Gasolina

Diesel
Torpedo

Capacidada Arrastre

Nro. Ruedas
Peso(Kg.)

Nro.Puertas

Nro.Plazas

III. AUTORIZACION PARA GESTION DE TRAMITE (Llenar en caso de que el propietario o comprador no realice personalmente el tramite)
Autorizo al Sr.(a)(ita)
con CI.
Expedido en:
a realizar en mi representacin el trmite al que adjunto los documentos y la firma al pie de la declaracion jurada que, certifican mi condicin de propietario y/o
apoderado.
Telefono:
Observaiones:
IV. FIRMA DEL PROPIETARIO O COMPRADOR
Yo

con CI

Expedido en

juro que la informacion proporcionada, refleja fiel y exactamente la verdad. En caso de no ser as, me pasible a las sanciones que estipule la ley, compromentiendome
adicionalmente a informar cualquier cambio que se produzca en esta informacin. En los casos de pago de Impuesto Municipal a la Transferencia, este no acredita el
derecho propietario debiendo protocolizar el Testimonio y presentar el Trnsito para la emisin de Resolucin de Trnsito que da curso a obtener el carnet y certificado
de propiedad.
Mi Direccin es:
Calle
Avenida
Nro.
Telef.

Firma del propietario actual o comprador

Firma Departamento de Vehculos Fiscalizacin GMSC