Guide de Pratique Toc PDF

Louis Chaloult
Avec la collaboration de Jean Goulet et Thanh-Lan Ng
GUIDE DE PRATIQUE
POUR LVALUATION ET
LE TRAITEMENT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL
DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC)
Polyclinique mdicale Concorde, Cit de la Sant de Laval,

Hpital du Sacr-Cur de Montral
PROPOS DE CE GUIDE DE PRATIQUE

Ce guide de pratique sadresse avant tout aux cliniciens qui il cherche fournir une
information concise, pratique et raisonnablement jour sur le traitement pharmacologique et la
thrapie cognitivo-comportementale (TCC) du Trouble obsessionnel-compulsif (TOC). La
prsente version demeure toutefois un document de travail. Elle na pas la prtention dtre
complte et peut faire lobjet de discussions, de corrections ainsi que de modifications futures.
Nous rfrons les lecteurs louvrage de Chaloult et coll. (2008) pour une prsentation pratique
des principes fondamentaux et des techniques de base de la TCC.
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PROPOS DES AUTEURS

Louis Chaloult est mdecin psychiatre. Il pratique en bureau priv la Polyclinique mdicale
Concorde Laval. Il a t professeur au dpartement de psychiatrie de lUniversit de Montral
de 1980 2010.
Jean Goulet est mdecin psychiatre. Il pratique aux dpartements de psychiatrie de la Cit de
la Sant de Laval et de lhpital du Sacr-Cur de Montral. Il est professeur au dpartement
de psychiatrie de lUniversit de Montral.
Thanh-Lan Ng est mdecin psychiatre. Elle pratique la clinique des maladies affectives du
Pavillon Albert-Prvost qui relve du dpartement de psychiatrie de lhpital du Sacr-Cur de
Montral. Elle est professeure au dpartement de psychiatrie de lUniversit de Montral.
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Guide de pratique pour le traitement du Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Chaloult, L., Goulet, J., Ng, T.L., 2014
SOMMAIRE
Section I
Description et valuation du Trouble obsessionnel-compulsif

(TOC) ........................
Section II
Traitement pharmacologique du Trouble obsessionnel-compulsif 12
Section III
Modle cognitivo-comportemental pour la comprhension

du Trouble obsessionnel-compulsif .
Section IV
17
Principales tapes du traitement cognitivo-comportemental du

Trouble obsessionnel-compulsif
22
Section V
Droulement du traitement
28
Section VI
Instruments de mesure et outils de traitement
34
Section VII
Bibliographie .
54
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SECTION I
DESCRIPTION ET VALUATION DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC)
Cette section se divise en trois parties :

A.
Description et quelques considrations sur le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC).
B.
Les critres diagnostiques du Trouble obsessionnel-compulsif selon le DSM-5.
C.
Lvaluation du Trouble obsessionnel-compulsif.
A. DESCRIPTION ET QUELQUES CONSIDRATIONS SUR LE TROUBLE

OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC)
Description
Le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) constitue sans doute le trouble anxieux le plus grave
et le plus incapacitant. Il est caractris par la prsence dobsessions rcurrentes lorigine
dune anxit le plus souvent svre et trs souffrante que le sujet cherche diminuer en se
servant de divers moyens appels stratgies de neutralisation. Celles-ci, nommes parfois
comportements scurisants, peuvent prendre diffrentes formes dont celle de compulsions ou
rituels.
Avant daller plus loin, commenons par mieux dfinir, en nous inspirant du DSM-5, en
quoi consistent les obsessions, les stratgies de neutralisation et les compulsions.
Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou des reprsentations
persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entrainent une
anxit ou une souffrance importante. Les obsessions les plus communes sont des
penses rptes de contamination (ex., tre contamin en serrant les mains), des
doutes rpts (ex., se demander si on a fait une certaine action comme avoir bless
quelquun dans un accident de la route), un besoin de mettre les choses dans un ordre
particulier (ex., une souffrance intense quand les objets sont en dsordre ou
asymtriques), des impulsions agressives ou horribles (ex., blesser son enfant ou crier
une obscnit lglise) et des reprsentations sexuelles (ex., une image
pornographique rcurrente).
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Les compulsions ou rituels sont des comportements rptitifs observables ( overt en

anglais, par exemple se laver les mains, ranger dans un certain ordre ou vrifier) ou des
actes mentaux galement rptitifs mais non observables ( covert en anglais, par
exemple prier, compter ou rpter des mots de manire silencieuse) dont le but est de
prvenir ou de rduire lanxit ou la souffrance causes par les obsessions et non de
procurer plaisir ou satisfaction.
Les stratgies de neutralisation ont galement pour but de prvenir ou de rduire

lanxit ou la souffrance causes par les obsessions mais on leur donne un sens plus
large que celui attribu aux compulsions. Elles incluent les compulsions qui sont par
dfinition des stratgies plus rigides et rptitives mais elles comprennent aussi dautres
stratgies plus flexibles et moins strotypes comme se distraire, analyser la pense,
se relaxer ou autres. Nous y reviendrons un peu plus loin.
pidmiologie
On croyait autrefois que le TOC tait plutt rare mais des tudes pidmiologiques rcentes
valuent sa prvalence vie entre 1.9% et 3% de la population gnrale (Leahy, Holland,
McGinn, 2012). Ce chiffre augmente si on y ajoute les pathologies associes ou celles faisant
partie du spectre des pathologies relies au TOC. Il se rpartit galement entre les deux sexes
mais il survient plus prcocement chez les hommes.
volution naturelle de la maladie
Le TOC dbute gnralement de faon progressive, parfois au cours de lenfance, mais le plus
souvent au cours de ladolescence ou chez le jeune adulte. Il devient habituellement chronique
et fluctue dans le temps avec des hauts et des bas pouvant tre influencs par des stresseurs
aigus ou chroniques.
Le Trouble obsessionnel-compulsif prsente un haut niveau de comorbidit (Leahy,
Holland, McGinn, 2012) :
Entre 50% et 60% de ceux qui souffrent dun TOC prsentent simultanment au moins
une autre pathologie psychiatrique.
28% 38% de ceux qui en sont atteints prsentent simultanment les critres dune
dpression majeure.
49% souffrent dun autre trouble anxieux, les plus frquemment en cause tant le
Trouble anxit gnralise, la Phobie spcifique et le Trouble panique.
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Une complication frquente est la toxicomanie.
Les pathologies relies au TOC :

Si on se rfre au DSM-5, il existe quatre pathologies relies au TOC. Ce sont :
Le Body Dysmorphic Disorder .
Le Hoarding Disorder .
Le Hair Pulling Disorder (Trichotillomanie) .
Le Skin Picking Disorder .
B. LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE

OBSESSIONNEL-COMPULSIF SELON LE DSM-5
A. Presence of obsessions, compulsions, or both:
Obsessions are defined by (1) and (2):
1. Recurrent and persistent thoughts, urges, or images that are experienced, at
some time during the disturbance, as intrusive and unwanted, and that in most
individuals cause marked anxiety or distress
2. The individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images, or
to neutralize them with some other thought or action (i.e., by performing a
compulsion)
Compulsions are defined by (1) and (2):
1. Repetitive behaviors (e.g., hand washing, ordering, checking) or mental acts
(e.g., praying, counting, repeating words silently) that the individual feels driven
to perform in response to an obsession, or according to rules that must be
applied rigidly
2. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or
distress, or preventing some dreaded event or situation; however, these
behaviors or mental acts either are not connected in a realistic way with what
they are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive.
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Note: Young children may not be able to articulate the aims of these behaviors
or mental acts.
B. The obsessions or compulsions are time-consuming (for example, take more than 1 hour a
day) or cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other
important areas of functioning.
C. The obsessive-compulsive symptoms are not attributable to the physiological effects of a
substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or another medical condition.
D. The disturbance is not better explained for by the symptoms of another mental disorder (e.g.,
excessive worries, as in generalized anxiety disorder; preoccupation with appearance, as in
body dysmorphic disorder; difficulty discarding or parting with possessions, as in hoarding
disorder; hair pulling, as in trichotillomania (hair pulling disorder); skin picking, as in excoriation
(skin picking) disorder; stereotypies, as in stereotypic movement disorder; ritualized eating
behavior, as in eating disorders; preoccupation with substances or gambling, as in substancerelated and addictive disorders; preoccupation with having an illness, as in illness anxiety
disorder; sexual urges or fantasies, as in a paraphilic disorders; impulses, as in disruptive,
impulse control, and conduct disorders; guilty ruminations, as in major depressive disorder;
thought insertion or delusional preoccupations, as in schizophrenia spectrum or other psychotic
disorders; or repetitive patterns of behavior, as in autism spectrum disorder).
Specify if:
With good or fair insight: The individual recognizes that OCD beliefs are definitely or probably
not true, or that they may or may not be true
With poor insight: The individual thinks OCD beliefs are probably true
With absent insight/delusional beliefs: The individual is completely convinced OCD beliefs
are true
Specify if:
Tic-related: The individual has a current or past history of a tic disorder
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C. LVALUATION DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC)

Principales obsessions et stratgies de neutralisation et comment les valuer en clinique
Nous savons que les obsessions constituent le point de dpart dans la symptomatologie du
TOC et que cest suite leur apparition que la maladie se forme et volue. Les obsessions
produisent une anxit intense que le sujet cherche diminuer au moyen de diverses stratgies
appeles stratgies de neutralisation dans lesquelles on retrouve les compulsions. Voyons
quelles sont les principales obsessions et les principales stratgies de neutralisation et
comment les valuer avec plus de prcision en clinique.
1. Les obsessions
a. Principales obsessions :
Les principaux thmes autour desquels on peut regrouper les obsessions sont la peur
dagresser ou de blesser une personne, de provoquer un accident et de perdre le contrle; la
peur dtre contamin ou de tomber malade; la ngligence, la malhonntet, la sexualit et la
religion. On retrouve parfois des obsessions prenant la forme de questions existentielles
angoissantes ou provenant de dtails sans importance (Ai-je march sur la fente du trottoir?).
b. valuation des obsessions : Au moment de lvaluation des obsessions, on peut se
poser les questions suivantes :
Quel est leur contenu, leur forme, leur intensit, leur frquence et leur dure?
Quels stimuli les dclenchent ou les renforcent?
Quelle signification et quelle importance la personne leur donne-t-elle et quelle

est son degr dautocritique leur endroit?
2. Les stratgies de neutralisation (compulsions, rituels ou autres)1

a. Principales stratgies de neutralisations :
Certaines sont de nature principalement comportementale :
Les compulsions ou les rituels. Les principales compulsions

concernent les sujets suivants : lavage, vrification, compter, ordre,
lenteur, collectionner, ou des combinaisons de plusieurs de ces
sujets.
Pour une liste plus complte des comportements scurisants, voir lindex des symptmes Y-BOCS dans
les annexes, p.35.
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Les distractions : lire, regarder la tlvision, faire du sport.
Dautres sont de nature surtout cognitive :
Remplacer la pense : liste dpicerie, vacances, pense positive.
Analyser et restructurer les penses : essayer de trouver les causes,

les raisons, les solutions, remplacer certaines penses par dautres
juges plus appropries.
Parler aux autres : aux proches, un professionnel de la sant,

socialiser.
Arrt de la pense.
Autres : prire, relaxation, etc.
b. valuation des stratgies de neutralisation. Lorsquon value les stratgies de

neutralisation, on peut se poser les questions suivantes :
Quelle est leur nature, leur frquence et leur dure?
Quels stimuli les dclenchent ou les renforcent?
Lvitement
Lvitement constitue un lment central dans la comprhension du TOC. Il prvient en effet
lexposition aux situations apprhendes et par le fait mme lanxit qui en dcoule. Une
personne, par exemple, qui craint la contamination vitera de toucher aux robinets ou aux
poignes de porte de la toilette. Elle pourrait aussi viter dy penser (vitement mental). De la
mme faon, les stratgies de neutralisation, compulsions ou autres, diminuent ou mettent fin
lanxit dclenche par le stimulus phobogne. Les deux donc, lvitement et les stratgies de
neutralisation, ont en commun de permettre la personne dliminer ou dattnuer lanxit
provoque par lexposition la situation apprhende. Ils diffrent cependant dans ce sens que
lvitement prvient lanxit en empchant lexposition la situation tandis que les stratgies
de neutralisation permettent de contrler lanxit survenue pendant ou aprs lexposition. Par
exemple, si la personne qui craint la contamination doit absolument ouvrir la porte de la toilette
pour en sortir, elle aura recours une ou des stratgies de neutralisation pour contrler son
anxit; ce peut tre ici des compulsions comme se laver les mains rptition. Si elle attend
quune autre personne ouvre la porte des toilettes sa place, elle naura plus besoin de se laver
les mains parce quelle aura vit la situation apprhende.
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Instruments de mesure pour valuer le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)2

Lorsque le clinicien au cours dune valuation souponne la prsence dun TOC, il dispose de
divers instruments de mesure permettant de justifier son impression et de mieux valuer la
gravit de la maladie de mme que la possibilit de comorbidit ou de maladies associes. En
voici quelques-uns :
1.
Lindex des symptmes Y-BOCS (Yale-Brown obsessive and compulsive scale) et

lchelle Yale-Brown.
Il existe plusieurs chelles de mesure pour valuer les obsessions et les stratgies de
neutralisation rencontres dans un TOC. Nous nous limiterons ici au Yale-Brown qui est
le plus frquemment utilis par les cliniciens. Cet instrument de mesure se divise en
deux parties :
a.
LIndex des symptmes Y-BOCS qui permet de faire linventaire des principales
obsessions et des principaux rituels.
b.
Lchelle Yale-Brown qui permet de mesurer en chiffres lintensit des

obsessions et des rituels et den suivre lvolution.
2.
Questionnaire suggr dans le DSM-5 pour valuer la gravit dun TOC.

Dans le nouveau DSM-5, des questionnaires sont suggrs pour valuer la prsence et
la gravit des divers troubles anxieux. Nous avons reproduit ici celui qui est suggr
pour valuer la gravit dun TOC.
3.
Le registre des obsessions, des rituels (compulsions) et des vitements.

Registre utile pour suivre l'volution des obsessions, des rituels et des vitements au
cours du traitement.
4.
TOC : Analyse et formulation du plan de traitement.

Il sagit dune fiche dvaluation adapte dEdna B. Foa (2012) qui couvre les divers
aspects de lanalyse fonctionnelle du TOC et qui facilite la formulation du plan de
traitement.
5.
LInventaire de Beck pour la dpression.

La comorbidit entre le TOC et la dpression est importante. Si on souponne la
prsence dun syndrome dpressif, cet inventaire aide signaler sa prsence (mme si
ce nest pas une chelle diagnostique) et de mieux en mesurer la gravit.
Ces instruments de mesure se trouvent la section VI, p.34.
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6.
Le questionnaire dvaluation de la peur.

Il existe galement une importante comorbidit entre les divers troubles anxieux. Ce
questionnaire a pour but de dtecter la prsence possible dautres troubles anxieux dont
pourrait souffrir le sujet.
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SECTION II
LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Lorsquun TOC est lger on peut limiter le traitement la psychothrapie quitte ajouter une
mdication en cours de route si on le juge ncessaire. Ceci est vrai pour les adultes mais
encore davantage pour les enfants ou pour les adolescents. Mais si la gravit du TOC est
modre ou svre et plus forte raison en prsence de comorbidit comme un autre trouble
anxieux ou une dpression majeure, le traitement pharmacologique devient de plus en plus
ncessaire.
Celui-ci est constitu avant tout dantidpresseurs mais parmi ces derniers, ceux qui
agissent plus spcifiquement sur le recaptage de la srotonine sont les plus efficaces. Parmi
ceux-ci, huit sont plus frquemment prescrits. Le plus ancien est la clomipramine (Anafranil) qui
fait partie de la famille des tricycliques. Six autres forment le groupe des ISRS; ce sont la
fluoxtine (Prozac), la fluvoxamine (Luvox), la sertraline (Zoloft), la paroxtine (Paxil), le
citalopram (Celexa) et lescitalopram (Cipralex). Le huitime est un IRSN, soit la venlafaxine
(Effexor). part le citalopram et la venlafaxine, les six autres font lobjet dune indication
officielle au Canada pour le traitement du TOC.
Comment dbuter la mdication.
Lefficacit des six antidpresseurs faisant lobjet dune indication officielle au Canada tant
sensiblement la mme dans le traitement du TOC, le clinicien peut dbuter avec la molcule qui
lui est la plus familire tout en tant la mieux adapte la situation. Il y a avantage ici tenir
compte du profil des effets secondaires. Soulignons galement que les patients souffrant de
troubles anxieux sont particulirement sensibles aux effets secondaires des antidpresseurs et
quil est donc prfrable de commencer avec de petites doses, soit environ 10 mg de fluoxtine,
50 mg de fluvoxamine, 25 50 mg de sertraline, 10 mg de paroxtine et 5 mg descitalopram.
On augmente ensuite la posologie en respectant les capacits dadaptation du sujet. Si
lintensit du TOC varie de lgre modre, des doses thrapeutiques quotidiennes
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moyennes peuvent tre suffisantes, soit 20 mg de fluoxtine, 150 mg de fluvoxamine, 100 mg

de sertraline, 20 mg de paroxtine et 10 mg descitalopram.
Si aprs six huit semaines le patient ne rpond pas ou ne rpond que partiellement
la mdication comme cest souvent le cas, la dose doit tre augmente sans tarder. Si le TOC
est svre, une forte dose sera prescrite le plus rapidement possible. Les doses maximales
sont de lordre de 80 mg par jour de fluoxtine, 300 mg de fluvoxamine, 200 mg de sertraline,
60 mg de paroxtine et 20 mg descitalopram. Notons que lorsquon traite un TOC avec des
antidpresseurs, on utilise gnralement des doses plus leves compares aux autres
troubles anxieux, la mdication prend plus de temps faire effet, la symptomatologie diminue
moins et les rechutes sont plus frquentes aprs la cessation de lantidpresseur.
Si le patient est trs anxieux en dbut de traitement, on peut le soulager en ajoutant
demble une benzodiazpine (BZD) lantidpresseur. La BZD peut tre diminue puis cesse
aprs quelques semaines lorsque le mdicament produit son effet.
Sil existe des tics concomitants (maladie de Gilles de la Tourette) ou des symptmes
psychotiques,
on
peut
parfois
ajouter
un antipsychotique lantidpresseur. Les
antipsychotiques atypiques sont les plus souvent employs, entre autres lhalopridol (Haldol),
lolanzapine (Zyprexa), la rispridone (Risperdal), la qutiapine (Seroquel) ou laripiprazole
(Abilify).
Notons ici quun essai avec un antidpresseur est considr comme srieux seulement
si cet antidpresseur est administr pendant une priode minimale de huit douze semaines et
si pendant ce temps la dose maximale a t atteinte pendant au moins de six dix semaines.
Aprs de huit douze semaines, on se retrouve donc en face de trois hypothses :
1.
La symptomatologie est amliore denviron 30 40 % ou plus avec la mdication

seulement et davantage si elle est combine une psychothrapie cognitivocomportementale. On considre alors que le traitement va bien et on continue dans la
mme direction.
2.
La symptomatologie est amliore mais pas suffisamment selon lavis du clinicien. On

utilise alors une stratgie de potentialisation.
3.
La symptomatologie nest pas amliore. On utilise alors une stratgie de substitution.
Stratgies de potentialisation
Si aprs de huit douze semaines la symptomatologie du TOC nest pas suffisamment
amliore, on peut ajouter un second mdicament pour augmenter lefficacit du premier.
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Les diffrents potentialisateurs utiliss dans la dpression peuvent tre prescrits mais il
y a peu de donnes prcisant leur efficacit dans le traitement du TOC rsistant. Nommons
entre autres les sels de lithium, lhormone thyrodienne T3, le pindolol, le tryptophane, le
topiramate et la gabapentine.
Des tudes rcentes (Foa, Yadin, Lichner, 2012) ont dmontr que lajout dun
antipsychotique atypique est souvent efficace pour rduire les symptmes obsessionnels
rsiduels. Cest pourquoi ce type de potentialisation est de plus en plus utilis.
Stratgies de substitution
Si aprs de huit 12 semaines (ou moins si le TOC est svre ou trs svre) la
symptomatologie nest pas amliore par la prescription dun antidpresseur, ou si les
stratgies de potentialisation nont pas t efficaces, on cesse lantidpresseur et on le
remplace par un autre antidpresseur. Si on a utilis un ISRS, on peut choisir un autre ISRS
mais la plupart des cliniciens prfrent passer demble un antidpresseur dune autre classe.
Les deux molcules les plus souvent utilises sont la venlafaxine (Effexor XR) ou la
clomipramine (Anafranil). La plupart du temps on augmente assez rapidement la posologie pour
se rendre jusqu une dose de 225 mg par jour ou plus de venlafaxine ou de 200 mg par jour de
clomipramine.
En cas dchec avec ces divers mdicaments, on peut utiliser un antipsychotique
atypique.
Considrations supplmentaires.
1.
Si le traitement pharmacologique du TOC est efficace, il doit tre poursuivi pour une dure
minimale dune anne. En fait, dans le TOC svre, les rechutes sont si nombreuses aprs
la cessation de la mdication quon peut se demander sil nest pas prfrable de prescrire
lantidpresseur au long cours demble.
2.
Aprs de 12 18 mois de traitement pharmacologique hautes doses, il est souvent

possible de baisser la posologie du tiers ou plus tout en gardant le mme contrle sur la
symptomatologie. Mme sil ne produit pas toujours de rsultat, cet essai en vaut la peine
parce que sil est fructueux il permet de diminuer les effets secondaires du mdicament tout
en conservant la mme efficacit thrapeutique.
3.
Dans tous les cas de TOC, une thrapie cognitivo-comportementale insistant en particulier
sur lexposition in vivo avec prvention de la rponse peut tre avantageusement ajoute
au traitement pharmacologique. Ceci est particulirement vrai chez les enfants ou les
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adolescents souffrant dun TOC lger ou modr pour lequel on ne prescrit gnralement
pas de mdicament au dpart.
4.
Chez un patient souffrant dun TOC, le pronostic est toujours plus rserv en prsence de
symptmes psychotiques, dune faible autocritique ou dun trouble de personnalit laxe
II. Les troubles de personnalit les plus frquemment rencontrs sont les troubles de
personnalit obsessionnel-compulsif, vitant et limite.
5.
Le pronostic est galement plus rserv chez les ramasseurs (hoarders).
6.
Si la pharmacothrapie et la psychothrapie sont inefficaces, il reste la neurochirurgie qui

peut produire des rsultats positifs dans les cas trs svres.
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Variables considrer avant de prescrire un

antidpresseur dans un trouble anxieux
ANTIDPRESSEUR
CONTRE-INDIQU
Absence de
comorbidit
ANTIDPRESSEUR
INDIQU
Comorbidit
Faible
Prsence de
comorbidit leve
lev
Degr de souffrance
Faible
Marque
Atteinte du
fonctionnement
Absent
lev
Nombre de rcidives
Marques
Faibles
Exprience du
thrapeute ou
disponibilit des
ressources
Absent
Marqu
Dsir du patient de
prendre une
mdication
Plus ces diffrentes variables tendent vers la droite en nombre et

en intensit, plus un antidpresseur est indiqu. Plus elles
tendent vers la gauche, moins un antidpresseur est indiqu.
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SECTION III
MODLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL POUR LA COMPRHENSION
Le modle cognitivo-comportemental du TOC repose avant tout sur une bonne

comprhension de ses causes et de leurs interactions rciproques. Comme dans toutes les
pathologies psychiatriques, nous pouvons les diviser en trois groupes :
A.
Les facteurs prdisposants.
B.
Les facteurs prcipitants.
C.
Les facteurs entretenants.

A) LES FACTEURS PRDISPOSANTS
Deux principaux groupes de facteurs peuvent prdisposer un individu souffrir dun
TOC. Ce sont :
1.
Les facteurs biologiques. On sentend de plus en plus parmi les scientifiques pour
attribuer une influence prdominante la biologie dans ltiologie du TOC. On pense
que celui-ci serait possiblement caus par un dficit au niveau du mtabolisme des
neurotransmetteurs ou par des maladies dorigine bactrienne ou virale ou par des
lsions organiques crbrales ou autres. Mais la nature exacte de ces divers facteurs,
leur rle prcis et leurs interrelations restent prciser.
2.
Les facteurs environnementaux. Le rle des facteurs environnementaux dans

ltiologie du TOC demeure trs mal connu. On parle de parents contrlants, rigides et
eux-mmes obsessionnels. Rien nest certain et tout reste prciser.
B) LES FACTEURS PRCIPITANTS
Le TOC peut dbuter graduellement sans tre beaucoup influenc par des facteurs
extrieurs. Mais gnralement des stresseurs aigus ou chroniques, parfois mme mineurs,
jouent un rle important tant dans son apparition que dans son volution future.
La combinaison des facteurs prdisposants et prcipitants est lorigine des obsessions
qui sont des penses intrusives, incontrlables, rcurrentes et persistantes qui provoquent
gnralement une souffrance intense. Cest lorsquelles apparaissent que la maladie dbute
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vritablement et cest sous leur influence que se forme et volue le reste de la

symptomatologie.
C) LES FACTEURS ENTRETENANTS
Rendu ce point, une srie de facteurs que lon retrouve galement dans dautres
troubles anxieux contribuent maintenir ou aggraver la maladie. Ce sont les distorsions
cognitives (linterprtation), les stratgies de neutralisation, lvitement et les renforcements
positifs (voir tableau p.20).
1. Les distorsions cognitives.
Le premier principe de base de la psychothrapie cognitive affirme que les motions des tres
humains sont causes surtout par leurs perceptions plutt que par les vnements. Si on
lapplique la comprhension du TOC, on peut dire que les souffrances de lobsessionnel sont
causes surtout par sa perception des obsessions plutt que par les obsessions elles-mmes.
En fait, les obsessions constituent un phnomne normal chez ltre humain. Qui na pas t
importun par des penses un peu drangeantes, souvent neutres au plan affectif, mais quand
mme dsagrables (par exemple une mlodie trop insistante) et dont il a de la difficult se
dbarrasser? Le mme phnomne se produit chez lobsessionnel mais il est fortement
accentu suite linfluence des facteurs prdisposants et prcipitants que nous venons de voir
auxquels sajoutent des facteurs entretenants. Les distorsions cognitives font partie de ces
derniers et leur rle est essentiel dans la survenue dun TOC. On peut les diviser en deux
groupes principaux qui sont les biais cognitifs ainsi que les attitudes et les croyances
dysfonctionnelles.
Les biais cognitifs sont des erreurs de raisonnement qui amnent la personne
percevoir les situations et les vnements de faon dforme et irraliste de telle sorte quil en
rsulte souvent des consquences nfastes pour la personne. En voici quelques uns
frquemment retrouvs dans le TOC :
La dramatisation. Elle consiste voir lensemble de la situation sous un angle

exagrment inquitant ou mme catastrophique. Exemple : Mme si cette
douleur abdominale est lgre et ne dure que depuis peu de temps, je suis presque
certain quelle est cause par un cancer. Quelle horreur, je dois voir durgence un
mdecin pour me rassurer.
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Lintolrance lincertitude ou lambigut. Exemple : Mon mdecin me dit que

tous les examens sont ngatifs et quil ne souponne rien de grave mais il peut se
tromper et je ne peux tolrer ce risque. Je vais consulter un deuxime, un troisime,
un quatrme mdecin .
La surveillance troite des dangers potentiels. Exemple : Ma douleur abdominale

est disparue, mais je me palpe le ventre plusieurs fois par jour pour tre bien certain
que de nouveaux symptmes ne sont pas apparus.
Dautres biais cognitifs sont frquents dans le TOC : le besoin de contrler, la

vulnrabilit accrue au danger, lhypervigilance au sujet des penses (images et
impulsions intrusives), etc.
En plus des biais cognitifs, on retrouve dans le TOC des attitudes et des croyances
dysfonctionnelles qui contribuent elles aussi gnrer ou accentuer la symptomatologie.
Donnons quelques exemples :
Lexagration du sens des responsabilits. Dans ce type de croyance, la personne
pense quelle peut provoquer ou quelle doit prvenir une catastrophe relle ou
morale. Exemple : Si je pile sur la fente du trottoir, un malheur pourrait arriver
moi ou ma famille .
La fusion entre la pense et laction. Ici la personne croit que sa pense va se
concrtiser dans la ralit. Exemple : Si jai pens faire mal quelquun je vais
certainement passer lacte mme si ce nest pas mon dsir . Il y a une variante
morale cette croyance : penser une mauvaise action est aussi pire que la faire.
Les jugements globaux sur la valeur personnelle. Il sagit ici dune attitude
extrmement frquente qui amne la personne svaluer globalement puis se
juger de faon exagrment svre. Exemple : Il marrive de penser malgr moi
que je pourrais blesser mon enfant avec un couteau. Puisque jai de telles penses,
je suis une personne dangereuse et mchante .
Etc.
Ce ne sont l que quelques exemples des multiples distorsions cognitives pouvant
survenir dans un TOC. Il va de soi que le thrapeute doit ncessairement en tenir compte
lorsquil entreprend la psychothrapie de ce type de pathologie.
2.
Les stratgies de neutralisation
Plus les distorsions cognitives sont nombreuses et marques, plus elles engendrent des
craintes et de la souffrance. Lobsessionnel va donc mettre en action divers mcanismes ayant
______________________________________________________________________
20
pour but de neutraliser les obsessions et lanxit. Ce sont ces mcanismes que lon nomme
stratgies de neutralisation comme nous lavons expliqu plus tt. Certaines sont de nature
surtout cognitive comme danalyser, de remplacer ou darrter lobsession ou encore de se
distraire en pensant autre chose; dautres sont de nature surtout comportementale comme les
compulsions ou les activits distrayantes (voir section I).
Mais mme si elles ont pour effet de diminuer lanxit court terme, les stratgies de
neutralisation laugmentent long terme entre autres pour les raisons suivantes :
-
Elles confirment lindividu dans sa conviction dtre envahi par des penses anormales
et dangereuses puisquil lui faut continuellement les neutraliser. Il en rsulte une
sensation de bizarrerie ou dtre part qui porte atteinte son estime de lui-mme.
Elles lempchent de raliser que mme si elle est dsagrable et souffrante, lanxit
ne saccentue pas indfiniment et surtout quelle ne comporte pas de dangerosit.
2.
Lvitement
Lorsque les stratgies de neutralisation plus anodines comme les rituels ou la distraction ne
suffisent plus, lobsessionnel emploie un moyen plus radical qui consiste viter les situations,
les endroits ou les objets lorigine de ses obsessions. Celui qui a peur de blesser quelquun
avec sa voiture dcidera de ne plus la conduire; lautre qui craint de se contaminer vitera les
endroits comme les toilettes publiques ou les objets comme les poignes de porte auxquels il
attribue un risque exagr de contamination; le bricoleur qui sinquite de provoquer un
incendie suite un court-circuit ne voudra plus utiliser doutils lectriques et ainsi de suite. Il va
sans dire que si lvitement stend trop de situations, dendroits ou dobjets, il en rsulte une
atteinte fonctionnelle pouvant nuire considrablement la personne en cause.
3.
Les renforcements ngatifs
Lorsquil utilise des stratgies de neutralisation ou lvitement lobsessionnel se sent

immdiatement soulag ce qui contribue accentuer lutilisation de mcanismes de ce genre
dans le futur.
Cette combinaison des facteurs prdisposants, prcipitants et entretenants est
responsable de lapparition, du maintien et de laccentuation du Trouble obsessionnelcompulsif. Sil nest pas trait adquatement, ce trouble peut saggraver avec le temps et crer
beaucoup de dommages : atteintes fonctionnelles, conflits familiaux, atteintes lestime de soi
ou autres.
______________________________________________________________________
21
TABLEAU 2
MODLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL
POUR LA COMPRHENSION DU TOC
FACTEURS BIOLOGIQUES
ET ENVIRONNEMENTAUX
+
STRESSEURS
OBSESSIONS
STRATGIES
DE NEUTRALISATION
(compulsions ou autres)
INTERPRTATIONS
FAUSSES
(danger, responsabilit)
Anxit, culpabilit
______________________________________________________________________
22
SECTION IV
PRINCIPALES TAPES DU TRAITEMENT COGNITIVO-COMPORTEMENTAL
Le traitement cognitivo-comportemental du TOC dcoule essentiellement de son modle

cognitivo-comportemental. Il comporte dix tapes principales que voici :
1re tape : lvaluation
Comme pour nimporte quelle pathologie psychiatrique ou organique, une valuation dtaille
est essentielle avant de dbuter le traitement. En plus de lhistoire de cas habituelle, on
complte lvaluation du TOC au moyen de questionnaires ou dinventaires permettant de
mieux en apprcier la nature et la gravit et de suivre lvolution en cours de route. La fiche :
TOC, analyse fonctionnelle et formulation du plan de traitement peut tre utile ici (voir section I
et VI).
Si elle est possible, une rencontre avec les membres de la famille ou de lentourage est
souvent utile. Des familles peuvent en effet contribuer la persistance du problme en
accommodant le patient; certains vont mme jusqu participer au rituel afin dviter de
dclencher des crises. Par ailleurs les comportements de lobsessionnel peuvent galement
restreindre les activits de la famille; par exemple les accumulateurs pathologiques (Hoarding
Disorder).
2e tape : linformation au patient
Il est essentiel avant le dbut du traitement de bien expliquer au patient les aspects suivants et
de sassurer quil les a bien compris :
1.
Les penses intrusives constituent un phnomne normal que lon retrouve chez tous
les gens mais qui est plus accentu dans le TOC.
2.
Il est impossible de les contrler compltement. Si on cherche les chasser, elles ont
tendance simposer de nouveau.
3.
La souffrance qui en rsulte provient surtout de linterprtation que lon en fait et de

limportance quon leur donne.
______________________________________________________________________
23
4.
On ne peut faire disparatre compltement les obsessions qui rsultent dun phnomne
involontaire mais on peut agir sur leur interprtation et les stratgies de neutralisation
qui en rsultent qui sont des phnomnes dpendant du contrle de la volont.
5.
Pour modifier linterprtation, on utilise surtout la restructuration cognitive. Pour contrler

les stratgies de neutralisation de nature mentale ou cognitive, on utilise surtout
lexposition en imagination (scnarios) et pour contrler les stratgies de neutralisation
de nature comportementale on utilise surtout lexposition gradue in vivo combine la
prvention de la rponse. Soulignons ici que cette dernire technique est de loin celle
dont lefficacit est la mieux dmontre dans la psychothrapie du TOC.
6.
Suite au traitement, les obsessions disparaissent rarement mais diminuent en nombre,

en dure et en intensit.
7.
La pharmacothrapie agit surtout sur les obsessions. La psychothrapie agit aussi sur
les obsessions mais davantage sur les stratgies de neutralisation en particulier les
rituels mentaux et comportementaux.
On peut aussi suggrer au patient de se procurer l'excellent volume d'Alain Sauteraud
(2000) intitul : Je ne peux pas m'arrter de laver, vrifier, compter. Il traite des diffrents
aspects du TOC de faon labore mais facilement accessible et il peut constituer une aide
prcieuse en cours de traitement.
3e tape : fixer des objectifs
Aprs s'tre assur d'une bonne intgration de ces informations, on s'entend avec le patient
pour fixer des objectifs clairs, prcis et limits et pour dterminer d'une marche suivre pour les
atteindre. Dans le but de mieux prciser les objectifs, on a intrt les exprimer sous forme de
comportements, d'motions, de situations ou d'attitudes modifier. La dmarche suivre
s'inspire des tapes habituelles du traitement cognitivo-comportemental du TOC mais celles-ci
doivent tre soigneusement adaptes pour chaque patient.
4e tape : prescrire une mdication si cest indiqu
Voir Section II, p.12.
5e tape : la restructuration cognitive
On parle peu dans la littrature de la restructuration cognitive dans le TOC et cest un aspect du
traitement qui est souvent nglig. Certains prennent pour acquis que les convictions de
______________________________________________________________________
24
lobsessionnel sont si enracines quil est inutile de vouloir les changer. Ceci est loin dtre
toujours vrai. Bien des obsessionnels tirent un profit sans doute partiel mais quand mme rel
dun travail au niveau cognitif. Et dans tous les cas, mme les plus rbarbatifs, il est important
dexpliquer avec soin le modle cognitivo-comportemental au patient (premire tape en
psychothrapie cognitive) et de lutiliser de faon au moins rudimentaire pour tenter de modifier
ses croyances irrationnelles. Mme si les rsultats ne sont pas apparents dans limmdiat, cest
un travail dont il tire gnralement profit dans la suite du traitement.
On continue ensuite la dmarche en regroupant les obsessions autour des principaux
thmes en cause puis on aborde chaque thme tour de rle en restructurant successivement
aux trois niveaux dintervention habituels :
1.
Premier niveau ou niveau des penses conscientes. La dmarche ce niveau a surtout

pour but de permettre lobsessionnel de prendre conscience des biais cognitifs entre
autres de la dramatisation et de lacceptation de lincertitude. Est-il si dangereux dtre
infect dans cette situation prcise? Est-ce vraiment utile de vrifier les portes vingt fois
tous les soirs? Les risques sont-ils si grands dtre atteint dun cancer suite une
premire douleur abdominale?
2.
Deuxime niveau ou niveau des attitudes dysfonctionnelles. On tente ici didentifier et de

diminuer les attitudes dysfonctionnelles du patient comme les exigences rigides et les
jugements globaux sur la valeur personnelle.
3.
Troisime niveau ou niveau des croyances sous-jacentes. ce niveau, on cherche entre

autres identifier les mcanismes comme la fusion entre la pense et laction ainsi que
le sens exagr des responsabilits et modifier les croyances dysfonctionnelles qui en
dcoulent : Je suis mauvais dangereux je mets les autres en dangeretc..
6e tape : lexposition en imagination

Les stratgies de neutralisation ont pour but de diminuer lanxit du patient face ses
obsessions. Les stratgies cognitives y arrivent en analysant lobsession, en la bloquant, en la
neutralisant au moyen dun rituel mental, en la remplaant par une autre pense ou autrement.
Ces stratgies soulagent lobsessionnel dans limmdiat mais il en dcoule plusieurs
inconvnients. Elles lempchent entre autres de raliser que lanxit ne saccentue pas
indfiniment et quelle ne comporte pas de dangerosit. linverse, les techniques dexposition
amnent lobsessionnel vivre pleinement les situations anxiognes en imagination ou dans la
ralit (in vivo) et faire face aux consquences pnibles quil leur attribue, plus
______________________________________________________________________
25
particulirement lanxit intense qui en rsulte. Il ralise alors que mme si son anxit
saccentue dans limmdiat, elle est sans danger et diminue rapidement en intensit et en dure
suite la rptition des sances dexposition. Voir ce sujet le document adapt dEdna B. Foa
intitul : TOC : utilit du traitement (voir section VI, p.49).
Dans le TOC, on peut utiliser lexposition en imagination comme tape prparatoire
une exposition in vivo. Par exemple, une personne obsde par la salet imagine devoir se
servir obligatoirement dune toilette rpugnante. Par la suite, elle shabituera graduellement
dans la ralit frquenter des toilettes normales. Ou encore, on sen sert comme outil de
dsensibilisation face des situations ne pouvant tre vcues dans la ralit. Par exemple, une
personne obsde par une peur exagre dtre contamine simagine entoure de malades
infects par des microbes dangereux ou un hypochondriaque simagine tre atteint de la
maladie quil redoute.
Les principales tapes de l'exposition en imagination sont les suivantes :
1.
Expliquer au patient l'objectif, le mode d'action et les tapes de l'exposition en

imagination. Vrifier sa comprhension.
2.
Slectionner les principaux thmes l'origine des obsessions et des compulsions.
3.
Assister le patient pour prparer un scnario dramatisant d'une dure d'une minute
environ portant sur une de ces situations. Le scnario est rdig au prsent. Il doit tre
dramatique mais crdible. Voir ce sujet la fiche : Scnario pour lexposition en
imagination (section VI)
4.
En utilisant l'imagerie mentale, demander au sujet de lire le scnario voix haute,

lentement et avec expression.
5.
Enregistrer le scnario sur le support audio dont vous disposez et dont il dispose. Dans
la mesure du possible, faire la premire sance dexposition prolonge sous la
supervision du thrapeute.
6.
couter le scnario domicile tous les jours pendant une dure de 30 45 minutes. Ne
pas dbuter l'coute domicile tant que les tapes antrieures (rdaction, lecture et
enregistrement du scnario) ne sont pas entirement compltes.
7.
Poursuivre l'coute du scnario jusqu' ce que le niveau d'anxit soit sensiblement

diminu.
8.
Aprs chaque coute, complter la grille d'auto observation pour l'exposition en

imagination (voir Section VI).
______________________________________________________________________
26
9.
Continuer les expositions quotidiennes tant que l'anxit n'est pas disparue ou
considrablement attnue.
10.
Lorsque l'anxit provoque par la premire situation est suffisamment matrise,

reprendre au besoin la mme dmarche avec les autres thmes dj identifis qui sont
l'origine des obsessions et des compulsions.
7e tape : lexposition gradue in vivo avec prvention de la rponse

Lorsque le sujet est devenu familier avec le modle cognitivo-comportemental du TOC, sil a
commenc identifier et modifier ses distorsions cognitives et sil peut faire mentalement face
ses obsessions, il est alors prt affronter graduellement dans la ralit les situations qui les
provoquent et quil vitait partiellement ou totalement jusquici. Simultanment il limine les
stratgies de neutralisation qui en rsultent. Cest cette tape quon appelle lexposition gradue
in vivo avec prvention de la rponse.
Le mot rponse sert gnralement dsigner les compulsions ou les rituels
comportementaux faisant suite aux obsessions et ayant pour but de neutraliser lanxit qui en
dcoule. En fait, on peut largir le sens de ce mot en lappliquant toutes les stratgies de
neutralisation engendres par les obsessions. Il importe donc tant au cours de lexposition en
imagination que de lexposition gradue in vivo de bien identifier les diffrentes stratgies de
neutralisation et de tenter de les liminer laide de divers moyens : contrle de lobsessionnel
sur lui-mme, contrle du thrapeute, contrle de lentourage ou autres.
Cette tape de lexposition gradue in vivo avec prvention de la rponse est de loin la
plus importante dans laspect cognitivo-comportemental du traitement du TOC. Voici quelques
aspects dont on a intrt tenir compte pour la rendre plus efficace :
1.
Expliquer au patient l'objectif, le mode d'action et les tapes de l'exposition gradue in

vivo. Insister sur le fait que les situations sont affrontes graduellement.
2.
tablir une hirarchie des situations l'origine de la symptomatologie. Commencer par

les situations les moins anxiognes. Pour tablir lhirarchie, on peut utiliser la fiche
adapte dEdna B. Foa intitule : Hirarchie pour lexposition gradue in vivo (section
VI).
3.
Dbuter l'exposition en cours d'entrevue par la situation la moins anxiogne.

Commencer par diminuer la frquence et la complexit du rituel puis le cesser
compltement. Empcher l'vitement.
______________________________________________________________________
27
4.
Recommander de faire une sance d'exposition domicile tous les jours. La poursuivre
jusqu' ce que le niveau d'anxit soit diminu d'au moins 50 %, ce qui prend
gnralement de 30 45 minutes.
5.
Complter la grille d'auto observation des situations problmatiques avant, pendant et

aprs chaque exposition (section VI).
6.
Continuer les expositions quotidiennes tant que l'anxit n'est pas disparue ou
considrablement attnue.
7.
Lorsque la premire situation est suffisamment matrise, reprendre la mme dmarche

avec les autres situations responsables des obsessions, des compulsions et des
vitements, en allant toujours de la situation la plus facile la plus difficile.
8e tape : aspects complmentaires

Dautres aspects ont souvent intrt tre abords pendant ou aprs les sept premires
tapes : bnfices secondaires, estime de soi, affirmation de soi, traits de personnalit
pathologiques comme la dpendance, problmes conjugaux, familiaux ou autres. Cest
galement ici que lon peut passer au traitement dautres pathologies sil y a prsence de
comorbidit sauf sil sagit dune dpression majeure dont on doit soccuper en priorit. Cest
galement ici que lon peut entreprendre une psychothrapie plus introspective si on le juge
bon.
9e tape : terminaison
La faon de terminer ici est la mme que pour nimporte quelle forme de psychothrapie
cognitivo-comportementale : on effectue un bilan en fin de traitement, on prvoit des entrevues
de consolidation (booster sessions) et on prend les mesures habituelles pour prvenir une
rechute.
______________________________________________________________________
28
SECTION V
DROULEMENT DU TRAITEMENT
1re ET 2e ENTREVUES (OU PLUS)

valuation, psychopdagogie, fixer des objectifs et pharmacothrapie
1.
2.
Histoire de cas habituelle :
liminer lorganicit.
Poser le diagnostic.
liminer ou confirmer la comorbidit.
Complter avec le patient les questionnaires suivants :
L'Inventaire de Beck pour la dpression.
Le questionnaire d'valuation de la peur.
L'index des symptmes Y-BOCS.
L'chelle Yale-Brown.
3.
Rencontrer les membres de la famille ou de l'entourage si c'est indiqu.
4.
Psychopdagogie :
Expliquer en quoi consiste le TOC.
Expliquer les diffrentes tapes du traitement.
Si appropri, recommander de se procurer et de lire le volume de Sauteraud (2000) :

Je ne peux pas m'arrter de laver, vrifier, compter.
5.
Prescrire une mdication si c'est indiqu.
6.
Fixer des objectifs.
7.
Travaux domicile :
Complter les questionnaires d'valuation aprs la premire entrevue. Ceux-ci sont

revus par le thrapeute au dbut de la deuxime entrevue.
Dbut de la lecture de : Je ne peux pas m'arrter de laver, vrifier, compter.
______________________________________________________________________
29
3e 7e ENTREVUES (OU PLUS)

Restructuration cognitive
1.
Suivi.
Suivi signifie ici de sinformer sur lvolution de la situation en gnral et de la
symptomatologie en particulier. Assurer le suivi pharmacologique si ncessaire.
Complter au besoin les formules dassurance ou autres documents, ce quil est
prfrable de faire en dbut dentrevue.
2.
Le patient s'est-il procur Je ne peux pas m'arrter de laver, vrifier, compter En a-t-il
commenc la lecture? A-t-il des questions?
3.
Entreprendre et complter la restructuration cognitive.
Expliquer en quoi consiste la restructuration cognitive.
Restructurer aux trois niveaux d'intervention.
Se limiter aux cognitions et aux croyances propres au Trouble obsessionnelcompulsif.
4.
Travaux domicile :
Continuer et terminer la lecture de Je ne peux m'arrter de laver, vrifier, compter.
Travail de restructuration cognitive au quotidien pendant environ une demi-heure.
______________________________________________________________________
30
e
7 12 ENTREVUES (OU PLUS)

Exposition en imagination
1.
Suivi.
2.
Entreprendre et complter l'exposition en imagination :
Expliquer en quoi consiste l'exposition en imagination.
Identifier les principaux thmes l'origine des obsessions et des compulsions.
Rdiger et enregistrer un premier scnario.
L'couter tous les jours domicile pendant 30 45 minutes. Aprs chaque coute,
complter la grille d'auto-observation.
Lorsque l'anxit est suffisamment diminue, reprendre avec une ou deux autres
situations.
3.
Travail domicile :
Effectuer chaque jour les exercices dexposition en imagination.
______________________________________________________________________
31
e
12 18 ENTREVUES (OU PLUS)

Exposition gradue in vivo et prvention de la rponse
1.
Suivi.
2.
Entreprendre et complter l'exposition gradue in vivo :
Expliquer en quoi consiste l'exposition gradue in vivo.
Dresser la liste des endroits ou des situations dans lesquelles se manifestent le plus
les obsessions et les compulsions.
Dbuter l'exposition par un endroit ou une situation facile.
Sance quotidienne d'exposition d'une dure de 30 45 minutes. chaque sance,

complter la grille d'auto-observation.
Lorsque l'anxit est suffisamment diminue, reprendre la mme dmarche avec les
autres situations de la hirarchie.
3.
Travail domicile :
Sance quotidienne d'exposition gradue in vivo.
______________________________________________________________________
32
e
19 ET 20 ENTREVUES
Aspects complmentaires
1.
Suivi.
2.
Terminer l'exposition gradue in vivo si ce nest dj fait.
3.
Complter nouveau les questionnaires suivants :
Index des symptmes Y-BOCS.
chelle Yale-Brown.
Registre des obsessions et des rituels.
4.
la lumire des rsultats, modifier ou complter le traitement au besoin.
5.
Si ncessaire et si le patient est motiv, largir le champ d'intervention :
Y a-t-il une autre pathologie secondaire qu'il serait important de traiter?
Y a-t-il d'autres aspects qu'il serait galement important de traiter : rsolution de

problme, affirmation de soi, estime de soi, problme de couple, etc.?
6.
Si l'tape prcdente n'est pas indique, passer la terminaison.
7.
Aborder les craintes du patient face la fin du traitement.
8.
Travaux domicile :
Si on s'achemine vers la terminaison, demander au patient de repasser les

principales tapes du traitement ainsi que les moyens utiliss pour contrler les
obsessions et les compulsions. En tenant compte des objectifs de dpart, lesquels
de ces moyens se sont avrs les plus efficaces?
______________________________________________________________________
33
e
21 ENTREVUE
Terminaison
1.
Suivi.
2.
Revenir sur les craintes en fin de traitement si ncessaire.
3.
Revoir avec le patient les principales tapes du traitement et les moyens utiliss pour
contrler les obsessions et les compulsions. Comment les rutiliser dans le futur si les
symptmes se manifestent nouveau.
4.
Prparer le suivi au long cours si indiqu (booster sessions).
5.
Suivi pharmacologique au long cours (mdecin de famille).
6.
Rechute :
Possibilit d'une rechute.
Symptmes laissant prsager la rechute.
Utiliser les outils appris pendant le traitement en cas de rechute.
Quand et qui consulter si ncessaire.
______________________________________________________________________
34
SECTION VI
INSTRUMENTS DE MESURE ET OUTILS DE TRAITEMENT
______________________________________________________________________
35
INDEX DES SYMPTMES Y-BOCS

Instructions : Gnrez une Liste des symptmes-cibles partir de lIndex en questionnant le patient sur des
obsessions et compulsions spcifiques. Cochez tout ce qui sapplique. Faites la distinction entre les symptmes
courants et les symptmes passs. Indiquez p pour les principaux symptmes. Ces derniers serviront de base
la Liste des symptmes-cibles. Les items marqus dun * peuvent tre ou ne pas tre des phnomnes TOC.
OBSESSIONS
Courantes
Passes
OBSESSIONS D'AGRESSIVIT
Peur de se faire du mal
Peur de faire du mal aux autres
Images de violence ou dhorreur
Peur de profrer des obscnits ou des insultes
Peur de faire quelque chose dautre dembarrassant*
Peur dagir sous une impulsion non voulue (par ex. poignarder un ami)
Peur de voler
Peur de faire du mal quelquun cause dun manque dattention (par ex. frapper
quelquun avec son automobile et ne pas arrter)
Peur dtre responsable dune chose terrible (par ex. un feu, un vol)
Autre :
OBSESSIONS DE CONTAMINATION
Inquitude ou dgot pour les dchets ou les scrtions corporelles (par ex : matires
fcales, urine, salive)
Inquitude concernant la salet ou les microbes
Inquitude excessive concernant les contaminants environnementaux (par ex :
amiante, radiation, dchets toxiques)
Inquitude excessive concernant les articles mnagers (par ex : nettoyants, solvants)
Inquitude excessive concernant les animaux (par ex : insectes)
Inquitude cause par des substances ou des rsidus collants
Peur que des contaminants rendent malade
Peur de rendre les autres malades par contamination (agressivit)
Autre inquitude des consquences de la contamination
Autre :
OBSESSIONS SEXUELLES
Penses, images ou impulsions sexuelles dfendues ou perverses
Contenu impliquant des enfants ou linceste
Contenu impliquant lhomosexualit*
Comportement sexuel envers dautres personnes (agressivit)*
Autre :
OBSESSIONS DACCUMULATION/DAMASSAGE
( distinguer des loisirs et de lattachement aux objets ayant une valeur montaire ou sentimentale)
OBSESSIONS RELIGIEUSES (scrupulosit)
Inquitude se rapportant au sacrilge et au blasphme
Inquitude excessive se rapportant ce qui est bien ou mal, la moralit
Autre :
OBSESSIONS DE LA SYMTRIE OU DE LEXACTITUDE
Accompagne de pense magique (par ex : sinquite de ce quune autre personne aura
un accident si tout nest pas sa place)
Non accompagne de pense magique
OBSESSIONS SOMATIQUES
Inquitude se rapportant un mal ou une maladie*
Inquitude excessive se rapportant une partie du corps ou son apparence (par ex :
dysmorphophobie)*
Autre :
______________________________________________________________________
36
Courantes Passes
OBSESSIONS DIVERSES
Besoin de connatre ou de se rappeler
Peur de dire certaines choses
Peur de ne pas dire exactement ce quil faut
Peur de perdre certaines choses
Images importunes (non violentes)
Sons, mots ou musique importuns ou insenss
Gne due certains sons ou bruits*
Chiffres chanceux ou malchanceux
Couleurs ayant une signification particulire
Craintes superstitieuses
Autre :
COMPULSIONS
COMPULSIONS DE PROPRET/LAVAGE
Lavage des mains excessif ou ritualis
Besoin excessif ou ritualis de prendre des douches, bains, brossage des
dents, toilette routinire
Lavage rpt darticles mnagers ou autres objets inanims
Autres mesures pour prvenir ou liminer le contact avec les contaminants
Autre :
RITUELS RPTS
Besoin de relire ou de rcrire de nouveau
Besoin de rpter des activits routinires (par ex : passer et repasser dans
une porte, se lever et se rasseoir sur une chaise)
Autre :
COMPULSIONS DE COMPTAGE
COMPULSIONS DORDRE, DARRANGEMENT MTICULEUX
COMPULSIONS DACCUMULATION/DAMASSAGE
( distinguer des soins et de la collection dobjets ayant une valeur montaire ou sentimentale) par ex :
lecture attentive de toute la publicit postale, accumulation de vieux journaux, fouille de rebuts, collection
dobjets inutiles, etc.
COMPULSIONS DIVERSES
Rituels mentaux (autres que vrification/ comptage)
Besoin excessif de rdiger des listes
Besoin de dire, de demander ou de confesser
Besoin de toucher, taper ou frotter*
Rituels de clignotements des yeux ou de fixation*
Comportement ritualis dans la manire de manger
Mesures (non-vrification) pour prvenir :
un mal soi-mme ____, du mal aux autres___
des consquences terribles ____
Comportements superstitieux
Trichotillomanie*
Autres comportements auto-blessants ou auto-mutilants*
Autre :
______________________________________________________________________
37
CHELLE YALE-BROWN SUR LE TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF

NOM : ______________________
DATE : ___________ RSULTAT : _________
Les questions 1 5 ont trait vos obsessions.

Les obsessions sont des ides, des images ou des impulsions qui sinsinuent dans votre esprit contre votre gr en dpit de vos
efforts pour leur rsister. Elles ont habituellement comme thmes la violence, la menace et le danger. Des obsessions courantes
sont une peur excessive de la contamination, un pressentiment rcurrent de danger, un souci exagr dordre ou de symtrie, une
minutie extrme ou la peur de perdre des choses importantes.
Rpondez chacune des questions en inscrivant le chiffre appropri dans la case adjacente.
1. Temps accapar par les penses obsdantes
Vos penses obsdantes occupent quelle partie de votre
temps?
0 = aucune
1 = moins de 1 heure par jour/occasionnelles
2 = entre 1 et 3 heures par jour/frquentes
3 = entre 3 et 8 heures par jour/trs frquentes
4 = plus de 8 heures par jour/presque constantes
2. Interfrence cause par les penses obsdantes

quel point vos penses obsdantes nuisent-elles votre
travail, vos tudes ou aux autres activits importantes de votre
vie? Y a-t-il des choses que vous ne faites pas cause de vos
obsessions?
0 = aucune interfrence
1 = nuisent un peu mes activits sociales ou autres,
mais ne mempchent pas de fonctionner
2 = nuisent sans aucun doute mes activits sociales
ou professionnelles, mais jarrive quand mme
fonctionner
3 = nuisent considrablement ma vie sociale ou
mon travail
4 = mempchent de fonctionner
3. Dtresse occasionne par les penses obsdantes

Vos penses obsdantes vous drangent-elles?
0 = pas du tout
1 = un peu
2 = un niveau tolrable
3 = normment
4 = je me sens presque constamment dans un tat de
dtresse invalidante
4. Rsistance oppose aux obsessions

Quels efforts faites-vous pour rsister vos penses
obsdantes? Essayez-vous de ne pas en tenir compte ou de les
chasser de votre esprit?
0 = jessaie toujours de leur rsister

1 = jessaie de leur rsister la plupart du temps
2 = je fais certains efforts pour leur rsister
3 = je cde toutes mes obsessions sans essayer
de les dominer, mais un peu contrecur
4 = je cde compltement et volontiers toutes mes
obsessions
5. Degr demprise sur les penses obsdantes

Quelle emprise avez-vous sur vos penses obsdantes? quel
point russissez-vous refrner ou dtourner votre attention
de vos obsessions? Pouvez-vous les chasser de votre esprit?
0 = je les matrise compltement

1 = jarrive gnralement les refrner ou les
dtourner avec des efforts et de la concentration
2 = jarrive parfois les refrner ou les dtourner
3 = jarrive rarement et avec peine les refrner ou
les chasser de mon esprit
4 = je nai aucune emprise sur mes obsessions,
jarrive rarement dtourner mon attention mme
momentanment
*Cette adaptation de lchelle Y-BOCS a t abrge partir de

la version originale avec lautorisation de Wayne Goodman.
Pour plus dinformation sur lchelle Y-BOCS, adressez-vous au
Dr Wayne Goodman, University of Florida, College of Medicine,
Gainesville. Floride 32610. La version originale (anglaise) a t
publie par : Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. The
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale I : Development, use,
and reliability, Arch Gen Psychiatry, 1989; 46 : 1006-11
______________________________________________________________________
38
Les 5 questions suivantes se rapportent vos

comportements compulsifs
Les compulsions sont des actes que le sujet est pouss
accomplir pour attnuer son angoisse ou son malaise. Ces
actes prennent souvent la forme de comportements rptitifs,
rgls et intentionnels appels rituels. Lacte lui-mme peut
sembler appropri mais il devient un rituel quand il est accompli
lexcs. Des exemples de compulsions sont des rituels de
lavage ou de dsinfection, de vrifications interminables, des
rptitions incessantes, le besoin de constamment ranger ou
redresser des objets et le collectionnisme. Certains rituels sont
dordre intellectuel, par exemple ressasser toujours les mmes
choses.
8. Dtresse occasionne par les comportements compulsifs

Comment vous sentiriez-vous si on vous empchait de donner
libre cours vos compulsions? Est-ce que cela vous
angoisserait?
0 = je ne me sentirais nullement angoiss(e)

1 = je me sentirais un peu angoiss(e)
2 = je me sentirais angoiss(e) mais un niveau
tolrable
3 = je me sentirais trs angoiss(e)
4 = je me sentirais extrmement angoiss(e) au point
dtre incapable de fonctionner
6. Temps accapar par les comportements compulsifs
9. Rsistance oppose aux compulsions
Quelle partie de votre temps passez-vous accomplir des actes

compulsifs? Combien de temps supplmentaire (par rapport la
plupart des gens) vous faut-il pour effectuer vos activits
journalires cause de vos rituels? Quelle est la frquence de
vos rituels?
Quels efforts faites-vous pour rsister vos compulsions?
0 = jessaie toujours de leur rsister

1 = jessaie de leur rsister la plupart du temps
2 = je fais certains efforts pour leur rsister
3 = je cde presque toutes mes compulsions sans
essayer de les dominer, mais un peu contrecur
4 = je cde compltement et volontiers toutes mes
compulsions
0 = aucune
1 = moins de 1 heure par jour/occasionnels
2 = entre 1 et 3 heures par jour/frquents
3 = entre 3 et 8 heures par jour/trs frquents
4 = plus de 8 heures par jour/presque constants
(trop nombreux pour les compter)
7. Interfrence cause par les comportements compulsifs
10. Degr demprise sur les compulsions
quel point vos comportements compulsifs nuisent-ils votre

travail, vos tudes ou aux autres activits importantes de votre
vie? Y a-t-il des choses que vous ne faites pas cause de vos
compulsions?
Quelle emprise avez-vous sur vos compulsions? quel point

vous sentez-vous contraint(e) daccomplir un acte compulsif?
0 = aucune interfrence
1 = nuisent un peu mes activits sociales ou autres,
mais ne mempchent pas de fonctionner
normalement
2 = nuisent sans aucun doute mes activits sociales
ou professionnelles, mais jarrive quand mme
fonctionner
3 = nuisent considrablement vie sociale ou mon
travail
4 = mempchent de fonctionner
0 = je les matrise compltement

1 = je me sens pouss(e) accomplir un acte
compulsif mais jarrive gnralement me dominer
2 = je ressens une forte envie daccomplir un acte
compulsif mais jarrive me dominer avec beaucoup
defforts
3 = jprouve un besoin pressant daccomplir un acte
compulsif, jarrive seulement en retarder
laccomplissement et avec peine
4 = jprouve un besoin irrsistible daccomplir un acte
compulsif, je nai aucune emprise sur mes
compulsions, jarrive rarement me retenir ne seraitce que quelques instants
Score total
______________________________________________________________________
39
COMMENT INTERPRTER LES RSULTATS DE LCHELLE YALE-BROWN SUR LE

TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
07:
normal
8 15 :
TOC lger
16 23 :
TOC modr
24 31
TOC svre
32 40 :
TOC trs svre
Lchelle Yale-Brown sur le Trouble obsessionnel-compulsif doit tre utilise dans un contexte
avant tout clinique et les chiffres ci-dessus ne constituent que des repres permettant de mieux
se situer pour ceux qui sont moins familiers avec cette chelle de mesure.
______________________________________________________________________
40
QUESTIONNAIRE SUGGR DANS LE DSM-5 POUR VALUER LA GRAVIT DUN TOC
Below is an alternative scale that has been developed and is being tested.
Obsessive-Compulsive Disorder
Based on your evaluation, you have symptoms of obsessive-compulsive disorder. We would like to better understand
how much of a problem these symptoms are. Please answer the following five questions for the following symptoms
over the past 7 days:
1) Obsessions (unwanted thoughts, urges, or images that repeatedly enter your mind (for example, concerns with
contamination, with terrible things happening, with keeping objects in perfect order or arranged exactly, or personally
unacceptable religious or sexual thoughts)
AND
2) Compulsions (feeling driven to perform certain behaviors or mental acts over and over again (for example,
excessive or ritualized washing or cleaning; repeatedly checking or asking for reassurance; counting, arranging, or
making things even or right)
On average
how much time
is occupied by
these
symptoms?
How much
distress do
these
symptoms
cause you?
How hard is it
for you to
control these
symptoms?
0
None
Extreme (more
Mild (less than Moderate (1 to Severe (3 to 8
than 8 hours a
an hour a day) 3 hours a day) hours a day)
day)
4
None
Mild
Moderate
Severe
Extreme
(disabling)
Little control
No control
Frequent and
extensive
avoidance
Extreme
avoidance
(housebound)
0
Complete
control
How much do
these
symptoms
0
cause you to
avoid doing
anything, going No avoidance
anyplace, or
being with
anyone?
How much do
these
symptoms
interfere with
school, work or
your social or
family life?
Much control
Moderate
control
Occasional
avoidance
Moderate
avoidance
2
0
None
1
Slight
Interference
3
Moderate;
definitely
interferes with
functioning
Much
interference
4
Extreme
interference
(disabling)
______________________________________________________________________
41
REGISTRE DES OBSESSIONS, DES RITUELS (COMPULSIONS) ET DES VITEMENTS
OBSESSIONS
(0-100%)
RITUELS MENTAUX
(0-100%)
RITUELS
COMPORTEMENTAUX
(0-100%)
VITEMENT
(0-100%)
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Ncrire que le chiffre correspondant dans chaque carreau :

100 81 =
extrme
60 41 =
moyen
21 1
trs lger
80 61 =
marqu
40 21 =
lger
absence
______________________________________________________________________
TOC : ANALYSE FONCTIONNELLE ET FORMULATION

DU PLAN DE TRAITEMENT
Une fois lauto observation dbute, dcrire les lments suivants.
1. Dclencheurs externes
2. Dclencheurs internes
3. Penses obsdantes
a.
Consquences anticipes court terme

-
Louis Chaloult, Jean Goulet, Aot 2001

Guide de pratique pour l'valuation et le traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie (TPA)
43
b.
Consquences anticipes long terme

-
4. motions (anxit, culpabilit, honte, dgot)

Consquences anticipes de ces motions
5. Ractions physiologiques
Consquences anticipes de ces ractions physiologiques
-
______________________________________________________________________
44
6. Compulsions
-
7. Rituels mentaux
8. vitements
-
XXX
Goulet J. (07/2012): adapt dEdna B. Foa (2012)
______________________________________________________________________
45
INVENTAIRE DE BECK POUR LA DPRESSION (IBD)
Nom : _____________________
Date : _________________
Rsultat : ______________
Ceci est un questionnaire contenant plusieurs groupes de phrases. Pour chacun des groupes :
1.
Lisez attentivement toutes les phrases.
2.
Placez un X dans la parenthse ct de la phrase qui dcrit le mieux comment vous vous sentez depuis une semaine et dans le
moment prsent.
3.
Si plusieurs phrases vous conviennent, placez un X chacune.
1.
0( )
1( )
2( )
2( )
3( )
Je ne me sens pas triste.

Je me sens morose ou triste.
Je suis morose ou triste tout le temps et je ne peux pas
me remettre daplomb.
Je suis tellement triste ou malheureux(se) que cela me
fait mal.
Je suis tellement triste ou malheureux(se) que je ne
peux plus le supporter.
11.
1( )
2( )
3( )
12.
2.
0( )
1( )
2( )
2( )
3( )
3.
0( )
1( )
2( )
2( )
3( )
4.
5.
7.
8.
9.
)
)
)
)
)
Je ne suis pas particulirement mcontent(e).

Je me sens tann(e) la plupart du temps.
Je ne prends pas plaisir aux choses comme auparavant.
Je nobtiens plus de satisfaction de quoi que ce soit.
Je suis mcontent(e) de tout.
0(
1(
1(
2(
)
)
)
)
Je ne me sens pas particulirement coupable.

Je me sens souvent mauvais(e) ou indigne.
Je me sens plutt coupable.
Je me sens mauvais(e) et indigne presque tout le
temps.
Je sens que je suis trs mauvais(e) ou trs indigne.
0( )
1( )
2( )
3( )
3( )
Je nai pas limpression dtre puni(e).

Jai limpression que quelque chose de malheureux peut
marriver.
Je sens que je suis ou serai puni(e).
Je sens que je mrite dtre puni(e)
Je veux tre puni(e).
0(
1(
1(
2(
3(
)
)
)
)
)
Je ne me sens pas du(e) de moi-mme.

je suis du(e) de moi-mme.
Je ne maime pas.
Je suis dgot(e) de moi-mme.
Je me hais.
0(
1(
2(
3(
)
)
)
)
Je ne sens pas que je suis pire que les autres.

Je me critique pour mes faiblesses et mes erreurs.
Je me blme pour mes fautes.
Je me blme pour tout ce qui marrive de mal.
0( )
1( )
2(
2(
3(
3(
10.
Je ne sens pas que je suis un chec.

Je sens que jai chou plus que la moyenne des gens.
Je sens que jai accompli trs peu de choses qui aient
de la valeur ou une signification quelconque.
Quand je pense ma vie passe, je ne peux voir rien
dautre quun grand nombre dchecs.
Je sens que je suis un chec complet en tant que
personne (parent, mari, femme).
0(
1(
2(
2(
3(
3( )
6.
Je ne suis pas particulirement pessimiste ou

dcourag(e) propos du futur.
Je me sens dcourag(e) propos du futur.
Je sens que je nai rien attendre du futur.
Je sens que je narriverai jamais surmonter mes
difficults.
Je sens que le futur est sans espoir et que les choses
ne peuvent pas samliorer
)
)
)
)
0( )
1( )
2( )
3( )
Je nai aucune ide de me faire du mal.

Jai des ides de me faire du mal mais je ne les mettrais
pas excution.
Je sens que je serais mieux mort(e).
Je sens que ma famille serait mieux si jtais mort(e).
Jai des plans dfinis pour un acte suicidaire.
Je me tuerais si je le pouvais.
Je ne pleure pas plus que dhabitude.
Je pleure plus maintenant quauparavant.
Je pleure tout le temps maintenant. Je ne peux plus
marrter.
Auparavant, jtais capable de pleurer mais maintenant
je ne peux pas pleurer du tout, mme si je le veux.
0( )
0( )
1( )
2( )
3( )
Je ne suis pas plus irrit(e) maintenant que je le suis

dhabitude.
Je deviens contrari(e) ou irrit(e) plus facilement
maintenant quen temps ordinaire
Je me sens irrit(e) tout le temps.
Je ne suis plus irrit(e) du tout par les choses qui
mirritent habituellement.
Je nai pas perdu intrt aux autres.
Je suis moins intress(e) aux autres maintenant
quauparavant.
Jai perdu la plupart de mon intrt pour les autres et
jai peu de sentiment pour eux.
Jai perdu tout mon intrt pour les autres et je ne me
soucie pas deux du tout.
13.
0(
1(
2(
3(
)
)
)
)
Je prends des dcisions aussi bien que dhabitude.

Jessaie de remettre plus tard mes dcisions.
Jai beaucoup de difficults prendre des dcisions.
Je ne suis pas capable de prendre des dcisions du
tout.
14.
0( )
Je nai pas limpression de paratre pire

quauparavant.
Je minquite de paratre vieux(vieille) et sans attrait.
Je sens quil y a des changements permanents dans
mon apparence et que ces changements me font
paratre sans attrait.
Je me sens laid(e) et rpugnant(e).
1( )
2( )
3( )
15.
0( )
1( )
1( )
2( )
3( )
16.
0( )
1( )
2( )
3( )
Je peux travailler pratiquement aussi bien quavant.

Jai besoin de faire des efforts supplmentaires pour
commencer faire quelque chose.
Je ne travaille pas aussi bien quavant.
Jai besoin de me pousser fort pour faire quoi que ce soit.
Je ne peux faire aucun travail.

Je peux dormir aussi bien que dhabitude.
Je me rveille plus fatigu(e) que dhabitude.
Je me rveille 1-2 heures plus tt que dhabitude et
jai de la difficult me rendormir.
Je me rveille tt chaque jour et je ne peux dormir
plus de cinq heures.
17.
0(
1(
2(
3(
)
)
)
)
Je ne suis pas plus fatigu(e) que dhabitude.

Je me fatigue plus facilement quavant.
Je me fatigue faire quoi que ce soit.
Je suis trop fatigu(e) pour faire quoi que ce soit.
18.
0(
1(
2(
3(
)
)
)
)
Mon apptit est aussi bon que dhabitude.

Mon apptit nest plus aussi bon que dhabitude.
Mon apptit est beaucoup moins bon maintenant.
Je nai plus dapptit du tout.
19.
0( )
1( )
2( )
3( )
20.
0( )
1( )
2( )
3( )
21.
0( )
1( )
2( )
3( )
Je nai pas perdu beaucoup de poids (si jen ai

vraiment perdu dernirement).
Jai perdu plus de 5 livres.
Je ne suis pas plus proccup(e) de ma sant que
dhabitude.
Je suis proccup(e) par des maux ou des douleurs,
ou des problmes de digestion ou de constipation.
Je suis tellement proccup(e) par ce que je ressens
ou comment je me sens quil est difficile pour moi de
penser autre chose.
Je pense seulement ce que je ressens ou comment
je me sens.
Je nai not aucun changement rcent dans mon
intrt pour le sexe.
Je suis moins intress(e) par le sexe quauparavant.
Je suis beaucoup moins intress(e) par le sexe
maintenant.
Jai compltement perdu mon intrt pour le sexe.
______________________________________________________________________
COMMENT INTERPRTER LES RSULTATS

DE L'INVENTAIRE DE BECK POUR LA DPRESSION
09:
normal
10 19 :
dpression lgre
20 25 :
dpression modre
26 29 :
dpression modre svre
30 40 :
dpression svre
41 ou plus :
dpression trs svre
LInventaire de Beck pour la dpression doit tre utilis dans un contexte avant tout clinique et
les chiffres ci-dessus ne constituent que des repres permettant de mieux se situer pour ceux
qui sont moins familiers avec cette chelle de mesure.
Louis Chaloult, Jean Goulet, Aot 2001

Guide de pratique pour l'valuation et le traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie (TPA)
47
QUESTIONNAIRE DVALUATION DE LA PEUR (QEP)
NOM : __________________________
A)
DATE : _________________________
Veuillez inscrire quel point vous viteriez chacune des situations suivantes par peur ou cause
dautres sentiments dsagrables. Utilisez lchelle suivante :
_____________________________________________________
Je nviterais
pas
_____ 1.
Jviterais
rarement
Jviterais
assez souvent
Jviterais
trs souvent
Jviterais
toujours
La principale phobie pour laquelle je veux tre trait(e). Dcrivez cette phobie
dans vos propres mots et valuez.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_____ 2.
Les injections ou les interventions chirurgicales mineures.
_____ 3.
Manger ou boire avec dautres personnes.
_____ 4.
Les hpitaux.
_____ 5.
Voyager seul(e) en autobus.
_____ 6.
Marcher seul(e) dans des rues achalandes.
_____ 7.
tre observ(e) ou dvisag(e).
_____ 8.
Aller dans des magasins achalands.
_____ 9.
Parler des personnes qui reprsentent lautorit.
_____ 10.
La vue du sang.
_____ 11.
tre critiqu(e).
_____ 12.
Aller loin de la maison seul(e).
_____ 13.
Penser la maladie ou un accident.
_____ 14.
Parler en public.
______________________________________________________________________
48
_____ 15.
Les espaces ouverts.
_____ 16.
Aller chez le dentiste.
_____ 17.
Autres situations (dcrivez-les et valuez-les)

________________________________________________________________
________________________________________________________________
B)
Indiquez quel point les problmes ci-dessous vous troublent ou vous drangent.
Utilisez lchelle suivante :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
_____________________________________________________
Pas du tout
troublant
Un peu
troublant
Passablement
troublant
Trs
troublant
Extrmement
troublant
_____ 18.
Se sentir misrable ou dprim(e).
_____ 19.
Se sentir irritable ou agressif (ve).
_____ 20.
Se sentir tendu(e) ou paniqu(e).
_____ 21.
Avoir des penses dplaisantes.
______22.
Se sentir trange, bizarre ou sentir que les autres sont tranges.
_____ 23.
Autres sentiments (dcrivez-les et valuez-les).

________________________________________________________________
________________________________________________________________
C)
Comment valuez-vous ltat actuel de vos symptmes phobiques? Encerclez le chiffre

Entre 0 et 8 correspondant votre valuation.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
_____________________________________________________
Aucune
phobie
prsente
Un peu
drangeant
Passablement
drangeant et
handicapant
Trs
drangeant et
handicapant
Extrmement
drangeant et
handicapant
Rfrences :
Marks IM, Mathews, A.M. (1979). Brief standard self-rating for phobic patients. Behaviour research and therapy, 17 :
263-267.
Adaptation franaise :
Marchand, A,.,Lalonde, J., (1982). Module de thrapie bhaviorale, Hpital Louis-H. Lafontaine. Version modifie par
D. Gareau, sept. 1992.
______________________________________________________________________
49
TOC : UTILIT DU TRAITEMENT
EXPOSITION IN VIVO AVEC PRVENTION DE LA RPONSE (EIVPR)
Dcrire lEIVPR puis souligner les aspects suivants quelle nous apprend :
Avec lexposition prolonge (sans vitement, chappement ni neutralisation dont les

rituels et les compulsions) lanxit finit par diminuer delle-mme. Cest lhabituation
qui est lingrdient actif du traitement.
Lenvie de faire les rituels qui en dcoule diminue aussi.
Les consquences anticipes court terme ne surviennent pas.
Lexprience de cette dtresse ne nous rend pas fous.
Lorsque les consquences plus long terme crent de lincertitude, on apprend la

mieux tolrer. Dans cette alternative, il est prfrable dutiliser lexposition en
imagination dont les avantages sont dcrits ci-dessous.
EXPOSITION EN IMAGINATION (EI)

Dcrire lEI puis souligner les aspects suivants quelle nous apprend :
Avec lexposition prolonge, les penses et les images mentales provoquent moins
danxit (habituation).
Lenvie de faire les rituels qui en dcoule diminue aussi.
On peut penser au danger trs intensment et trs longtemps sans quil ne

survienne.
On peut imaginer se comporter dune horrible faon sans agir de la sorte ni sans
que cela ne change nos valeurs ou nous donne envie de nous comporter ainsi.
Lexprience de cette dtresse ne nous rend pas fous.
En faisant moins deffort pour ne pas y penser, on y pense moins.
La pense du danger nest pas le danger.
Goulet J. (07/2012): adapt dEdna B. Foa (2012)
______________________________________________________________________
50
Scnario pour lexposition en imagination

Titre du scnario : _____________________________________________________________
Version # :________
Date : ___________________
Rdigez un scnario qui reprsente une de vos principales craintes.

Il doit provoquer une anxit assez leve mais tolrable.
Il doit tre trs apeurant tout en restant crdible.
La lecture lente du scnario doit prendre de une cinq minutes.
vitez les introductions ou les temps morts qui brisent le rythme. Le scnario doit tre apeurant du
dbut la fin.
Il doit tre rdig au prsent. Faites une description dtaille incluant ce qui se passe et ce que vous
faites, mais aussi ce que vous voyez, ce que vous entendez, ce que vous pensez de mme que les
motions et les sensations physiques que vous prouvez. Lobjectif est que vous vous sentiez le plus
possible comme si vous y tiez.
vitez toute forme de neutralisation, tant dans la rdaction ( a nest pas grave , a va bien
aller ) que dans la lecture (ton monotone ou lecture trs rapide).
La lecture se fera lentement en prenant des pauses aux moments stratgiques pour laisser venir les
images mentales et les motions. Votre thrapeute prcisera avec vous les modalits prcises
dexposition en imagination.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Au besoin, continuer au verso.
______________________________________________________________________
51
GRILLE D'AUTO-OBSERVATION
POUR L'EXPOSITION EN IMAGINATION
Nom : ____________________________________
Jour :
Jour :
Jour :
Jour :
Jour :
Jour :
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Scnario :
Scnario :
Scnario :
Scnario :
Scnario :
Scnario :
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Essai
NAS* Essai
(0-10)
NAS* Essai
(0-10)
NAS* Essai
(0-10)
NAS* Essai
(0-10)
NAS* Essai
(0-10)
NAS*
(0-10)
10
10
10
10
10
10
15
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
30
30
30
30
30
30
35
35
35
35
35
35
40
40
40
40
40
40
45
45
45
45
45
45
50
50
50
50
50
50
55
55
55
55
55
55
60
60
60
60
60
60
Commentaires Commentaires Commentaires Commentaires Commentaires Commentaires
* NAS : niveau d'anxit subjective
______________________________________________________________________
52
TABLEAU DENREGISTREMENT DES PENSES DYSFONCTIONNELLES
SITUATION OU
VNEMENT
MOTIONS
Dcrire
brivement la
situation ou
lvnement
Spcifier
lmotion et
valuer son
intensit
(0-100%)
PENSES
AUTOMATIQUES
crire vos penses au

moment ou est survenue
lmotion
PENSES ADAPTES
crire les penses

adaptes
RSULTAT
ACTION
Rvaluer
lintensit de
votre
motion
(0-100%)
crire la conduite
(ou les
comportements)
dcoulant des
penses
adaptes
______________________________________________________________________
53
GRILLE D'AUTO-OBSERVATION DE L'EXPOSITION AUX SITUATIONS PROBLMATIQUES (TOC)
Nom : ____________________________________________
Date
Dcrire la situation
problmatique
Avez-vous :
1. FaIt face la situation
2. vit la situation
Combien de
temps avezvous fait face
la
situation?
Date : ___________________________
Avez-vous
diminu ou
limin vos
compulsions
(rituels)?
Niveau danxit
quoi pensiez-vous :
(0-10)
a) avant
b) pendant
c) aprs
a) __________
b) __________
c) __________
a) avant
b) pendant
c) aprs
la situation?
a=
b-=
c=
a) __________
b) __________
c) __________
a=
b-=
c=
a) __________
b) __________
c) __________
a=
b-=
c=
a) __________
b) __________
c) __________
a=
b-=
c=
a) __________
b) __________
c) __________
a=
b-=
c=
Adapt de La peur d'avoir peur, d'Andr Marchand et Andre Letarte. ditions Alain Stank, 1993.
______________________________________________________________________
54
SECTION VII
BIBLIOGRAPHIE
1.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). Diagnostic and Statistical Manual,

5th edition, (DSM-5). Washington.
2.
BRILLON, P. (2001). Instruments d'valuation des troubles anxieux : caractristiques et

usages. Les Presses de l'Hpital du Sacr-Cur de Montral, Montral.
3.
FOA, E.B., YADIN, E., LICHNER, T.C. (2012). Exposure and Response (Ritual)
Prvention for Obsessive-Compulsive Disorder. (Therapist Guide). Oxford University
Press, New-York.
4.
FREESTON, M.H., LADOUCEUR, R., GAGNON, F., THIBODEAU, N., RHAUME, J.,
LGER, E., LETARTE, H., BUJOLD, A. (1997). The cognitive behavioral treatment of
obsessions : A treatment Manual. cole de Psychologie. Universit Laval, Qubec,
Canada.
5.
JENIKE, M.A., MINICHIELLO, W.E. (1998). Obsessive-Compulsive Disorders, Practical

Management. Mosby Inc., St. Louis, U.S.A..
6.
LEAHY, R.L., HOLLAND, J.S., Mc GINN, L.K. (2012). Treatment Plans and Interventions
for Depression and Anxiety Disorders, New York: The Guilford Press.
7.
MAVASSIKALIAN, M.R., PRIEN, R.F. (1995). Long-Term Treatment of Anxiety

Disorders. American Psychiatric Press, Washington.
8.
LA REVUE CANADIENNE DE PSYCHIATRIE, 51(8) SUPPLMENT 2, (Juillet 2006).

Guide de pratique clinique : Traitement des troubles anxieux (CANMAT).
9.
SAUTERAUD, A. (2000). Je ne peux pas m'arrter de laver, vrifier, compter. ditions

Odile Jacob, Paris.
10.
SWINSON, R.P., MARTIN, M.A., RACHMAN, S., RICHTER, M.A. (1998). ObsessiveCompulsive Disorder, Theory, Research, and Treatment. The Guilford Press, New York.
11.
Yadin, E., Foa, E.B., Lichner, T.C. (2012). Treating your OCD with Exposure and
Response (Ritual) Prvention, (Workbook). Oxford University Press, New-York.
______________________________________________________________________

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Louis Chaloult

Avec la collaboration de Jean Goulet et Thanh-Lan Ng

Polyclinique mdicale Concorde, Cit de la Sant de Laval,

PROPOS DE CE GUIDE DE PRATIQUE

PROPOS DES AUTEURS

Description et valuation du Trouble obsessionnel-compulsif

Traitement pharmacologique du Trouble obsessionnel-compulsif 12

Modle cognitivo-comportemental pour la comprhension

Principales tapes du traitement cognitivo-comportemental du

Instruments de mesure et outils de traitement

Cette section se divise en trois parties :

Description et quelques considrations sur le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC).

Les critres diagnostiques du Trouble obsessionnel-compulsif selon le DSM-5.

Lvaluation du Trouble obsessionnel-compulsif.

A. DESCRIPTION ET QUELQUES CONSIDRATIONS SUR LE TROUBLE

Les compulsions ou rituels sont des comportements rptitifs observables ( overt en

Les stratgies de neutralisation ont galement pour but de prvenir ou de rduire

Une complication frquente est la toxicomanie.

Les pathologies relies au TOC :

Le Body Dysmorphic Disorder .

Le Hair Pulling Disorder (Trichotillomanie) .

Le Skin Picking Disorder .

B. LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE

C. LVALUATION DU TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF (TOC)

Quels stimuli les dclenchent ou les renforcent?

Quelle signification et quelle importance la personne leur donne-t-elle et quelle

2. Les stratgies de neutralisation (compulsions, rituels ou autres)1

Certaines sont de nature principalement comportementale :

Les compulsions ou les rituels. Les principales compulsions

Les distractions : lire, regarder la tlvision, faire du sport.

Dautres sont de nature surtout cognitive :

Remplacer la pense : liste dpicerie, vacances, pense positive.

Analyser et restructurer les penses : essayer de trouver les causes,

Parler aux autres : aux proches, un professionnel de la sant,

Autres : prire, relaxation, etc.

b. valuation des stratgies de neutralisation. Lorsquon value les stratgies de

Quelle est leur nature, leur frquence et leur dure?

Quels stimuli les dclenchent ou les renforcent?

Instruments de mesure pour valuer le Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)2

Lindex des symptmes Y-BOCS (Yale-Brown obsessive and compulsive scale) et

Lchelle Yale-Brown qui permet de mesurer en chiffres lintensit des

Questionnaire suggr dans le DSM-5 pour valuer la gravit dun TOC.

Le registre des obsessions, des rituels (compulsions) et des vitements.

TOC : Analyse et formulation du plan de traitement.

LInventaire de Beck pour la dpression.

Ces instruments de mesure se trouvent la section VI, p.34.

Le questionnaire dvaluation de la peur.

moyennes peuvent tre suffisantes, soit 20 mg de fluoxtine, 150 mg de fluvoxamine, 100 mg

un antipsychotique lantidpresseur. Les

La symptomatologie est amliore denviron 30 40 % ou plus avec la mdication

La symptomatologie est amliore mais pas suffisamment selon lavis du clinicien. On

La symptomatologie nest pas amliore. On utilise alors une stratgie de substitution.

Aprs de 12 18 mois de traitement pharmacologique hautes doses, il est souvent

Le pronostic est galement plus rserv chez les ramasseurs (hoarders).

Si la pharmacothrapie et la psychothrapie sont inefficaces, il reste la neurochirurgie qui

Variables considrer avant de prescrire un

Plus ces diffrentes variables tendent vers la droite en nombre et

Le modle cognitivo-comportemental du TOC repose avant tout sur une bonne

Les facteurs prdisposants.

Les facteurs prcipitants.

Les facteurs entretenants.

Les facteurs environnementaux. Le rle des facteurs environnementaux dans

vritablement et cest sous leur influence que se forme et volue le reste de la