Sistema de Sade: modo de usar

Lucas Pedrucci
Corpo so
Que me perdoem os professores de matemtica, mas resolver
polinmios pelo algoritmo de Briot-Ruffini no se mostrou das coisas
mais teis na minha vida. bvio que para (quase) tudo h alguma
aplicao prtica e que conhecimento no costuma atrapalhar. O
ponto que poderamos usar melhor nosso tempo aprendendo e
discutindo questes um pouco mais pragmticas, de cuja ignorncia
resultam prejuzos, aflies e conflitos desnecessrios.
Por que no ensinar na escola noes bsicas de direito e oferecer
uma formao inicial em economia e planejamento financeiro?
Introduzir e discutir um mnimo de filosofia, estimulando o estudo da
lgica, do dilogo e da argumentao, com seus
pecados e armadilhas? Descortinar os caminhos da arte, em suas
infinitas formas e contedos?
Da mesma forma, por que no debater conceitos fundamentais de
educao em Sade indo alm dos cuidados pessoais, domsticos
e noes de Suporte Bsico de Vida? Devamos aprender na
escola como organizado o Sistema de Sade e, mais
importante, como utiliz-lo.
Vamos aprender agora, ento
Censuras veementes aos servios mdicos, sejam do subsistema
pblico ou suplementar, j so mais que lugar-comum. Muitas crticas
so pertinentes temos muito a melhorar, em ambos os modelos. No
entanto, alguns improprios esbravejados por acompanhantes
raivosos e discursos repetidos exaustivamente em mesas de bar tm
suas razes na total ignorncia dos objetivos de cada nvel de ateno
e de suas diferentes unidades.
Tentando aclarar um pouco o assunto, ofereo este pequeno Manual
do Usurio dos servios de sade. Dou certa nfase ao glorioso SUS,
por ser o maior alvo de pedradas (muitas vezes injustas), mas a maior
parte dos conceitos tambm se aplica rede suplementar.

SUS

O Sistema nico de Sade, criado para substituir o falecido INAMPS

(que s contemplava os trabalhadores registrados), veio ao mundo
em 1990, trazendo a ateno sade nova realidade da
Constituio de 1988. Em consonncia com a nossa Lei Maior, a
ousada proposta do SUS uma das mais avanadas e completas do
mundo.

No bem assim
Props-se, atravs da Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080 de
19/09/1990), que nosso sistema de sade se pautasse por trs
princpios ticos ou doutrinrios (universalidade, integralidade e
equidade) e trs diretrizes organizacionais (descentralizao,
regionalizao e hierarquizao).
Muita manga poderamos coser com o pano dessas definies, mas,
em resumo, os princpios ticos propem que a assistncia sade:

um direito de todos,

que todas as demandas em sade devem ser supridas (o SUS

um plano de sade que cobre tudo) e

que o acesso aos recursos deve ser homogneo para todos os

estratos sociais e regies do Brasil.

Belo. Pretensioso. Fantasioso para alguns, mas no essa a discusso

que proponho por enquanto.
As diretrizes organizacionais estabeleceram que as decises
administrativas fossem tomadas em esferas (nacional, estadual e
municipal) com atribuies especficas e que as unidades da rede
seriam classificadas em nveis de complexidade e teriam reas de
abrangncia definidas, trabalhando em um fluxo de referncia e
contra-referncia para cobrir todas as demandas de todos os

usurios. Parece meio complicado e exatamente essa parte que a

maioria dos usurios no entende e que vamos destrinchar em breve.
Outra caracterstica fundamental do SUS, regulada pela Lei 8.142 de
28/12/1990, o controle social. As Conferncias de Sade e os
Conselhos de Sade so mecanismos criados para que a gesto do
SUS conte com a participao direta dos seus usurios. Nos
Conselhos, presentes em todos os nveis, metade das vagas pertence
aos usurios, um quarto ao governo e um quarto aos trabalhadores.
(O que me faz querer perguntar: voc, que critica o SUS, j
cogitou botar o pau na mesa no lugar certo pra isso?)
Voc poderia ter estado l (ou pode estar na prxima municipal da sua cidade)
Importante lembrar, ainda, que o sistema suplementar (particular),
que pode operar sob vrios modelos de gesto, organiza-se, no que
diz respeito alocao de recursos, de forma no muito diferente. E
que os recursos do sistema suplementar podem e so muito utilizados
pelo SUS, sob a forma de servios contratados, com ou sem lucro. A
via reversa a utilizao de recursos do SUS pelas empresas da
sade suplementar polmica suficiente para um artigo separado.
Feitas as apresentaes, vamos s vias de fato.

Nveis de ateno (ou Por que no devemos procurar o Hospital

das Clnicas da FMUSP para tratar presso alta)
O sistema de sade dividido em nveis de ateno. Cada estrato
tem suas prerrogativas e responsabilidades e atende a demandas
com determinada complexidade, custo e necessidade de uso de
tecnologia.
Ateno Primria, cujo carro-chefe o Programa de Sade da
Famlia, cabe resolver a grande maioria dos agravos sade, alm do
recrutamento dos nveis subseqentes da Ateno Primria a
tarefa de definir quando um paciente deve ser referenciado aos nveis
de mais alta complexidade, se houver necessidade do uso desses
recursos. A casa da Ateno Primria a UBS Unidade Bsica de
Sade, e esse nvel de ateno deve estar presente em todos os
municpios.
A Ateno Secundria opera quando h necessidade de consultas
com especialistas, exames complementares e internaes
hospitalares por agravos que no requerem grande uso de tecnologia.
Por sua vez, a Ateno Terciria responsvel por um nmero
muito menor de condies, mas que demandam muitos recursos

tecnolgicos e atuao de sub-especialidades. Casos um pouco mais

raros e com necessidade de cuidados mais especficos.
Alm dessa classificao, existe a figura dos centros quaternrios,
como oHCFMUSP (Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de
So Paulo), normalmente associados a ncleos acadmicos, com
disponibilidade de recursos muito alm dos usuais, intensa produo
cientfica, super-especialistas e atendimentos de casos muito raros e
graves.
O fluxo dos pacientes entre as unidades acontece pelos mecanismos
de Referncia (para nveis acima) e Contra-Referncia (para nveis
abaixo). Utilizar recursos de determinado nvel para o atendimento
de pacientes com doenas de outro um dos mais belos tiros no p
que poderamos dar. Gera gastos excessivos, diminui a eficincia e a
eficcia dos servios, produz disparidades entre demanda e
capacidade de ateno nas diferentes unidades e destri a autonomia
da Ateno Primria, a quem caberia a regulao desse sistema.
Os centros quaternrios, por exemplo, so recursos para casos raros,
complexos, desafiadores. Essa , inclusive, uma de suas funes
primordiais.
Como normalmente esto associados a ncleos acadmicos muitos
nasceram como hospitais-escola de faculdades de medicina pode
sim haver espaos especficos nestes servios para a ateno a
usurios com demandas mais simples, com objetivos de ensino ou
pesquisa, dois dos pilares dessas instituies.
Na maioria das vezes, no entanto, ao procurarmos o Hospital das
Clnicas por uma doena que no pudesse figurar em um episdio
duplo do House, talvez estejamos encurtando a vida do
camarada com uma doena mais grave ou rara, que s ser
atendido depois de vrios meses.

Regionalizao (ou "Por que no devemos pegar um avio na Bahia

para tratar insuficincia renal no Rio de Janeiro")
Como a maior parte dos casos pode ser resolvida na Ateno
Primria, no precisamos construir um hospital tercirio em cada
municpio, mesmo que em todos os lugares haja pacientes que, em
determinado momento, apresentam demandas tercirias. Isso seria
estpido mesmo que sobrasse dinheiro (e sabemos que no sobra).
Todos os municpios devem contar com recursos de ateno primria
(a Organizao Mundial da Sade recomenda e existncia de uma
UBS para cada 20 mil habitantes). Hospitais secundrios devem
existir em cidades de mdio porte, sendo referncia para uma

determinada regio, que engloba os municpios vizinhos. Hospitais

tercirios e quaternrios localizam-se em grandes centros, drenando
casos selecionados da sua macro-regio, que devem seguir o fluxo
coerente desde a ateno primria at o topo da referncia.
Muitas vezes esse fluxo burlado por profissionais ou pacientes
desinformados ou inescrupulosos. Muitos mdicos (eu incluso)
perderam a conta dos pacientes que vieram por conta prpria ou
encaminhados dos mais distantes rinces do pas para tratar
doenas de nvel secundrio ou tercirio no Hospital das Clnicas,
alegando que em sua cidade no h recursos para tal.
bvio que em Machadinho dOeste - RO no h (nem deveria haver)
recursos para hemodilise prontamente disponveis, por exemplo. J
em Porto Velho, capital do estado, certamente h suporte para tanto.
Cinquenta e sete equipamentos, precisamente, segundo dados do
DATASUS. No h justificativa, portanto, para um paciente ser
encaminhado para um servio distante por um agravo tratvel no
servio de referncia de sua regio. Os complexos hospitalares
quaternrios, como o HC, recebem casos de todo o continente,
quando h indicao para isso. E assim funcionam todos os servios
de referncia.
Quando fraudamos nosso CEP para fazer nos grandes centros o que
poderia ser feito em casa, de novo, talvez estejamos encurtando a
vida do camarada com uma doena mais grave ou rara, que s ser
atendido depois de vrios meses.
O Brasil grande, e voc provavelmente pode ser (bem) atendido prximo de
onde mora

A funo de cada unidade ou ambiente (ou "Por que no devemos

procurar o pronto-socorro por causa daquela tosse que comeou h
dois meses")
Dentro dos diferentes nveis de ateno, cada ambiente dos servios
de sade tem uma funo bem especfica.
Quando vamos a um consultrio com hora marcada, fazemos a
consulta e vamos embora, qualquer que seja a proposta teraputica
ou diagnstica, estamos falando de medicina ambulatorial. por essa
estrutura que devemos atender a maioria das demandas,
especialmente a Promoo Sade. nesse ambiente que
investigamos queixas crnicas (de longa durao), que
fazemos rastreamentos e seguimento de qualquer doena.

Por vezes, necessria uma internao hospitalar. Ocupamos um

leito, dormimos no hospital. Isso acontece quando necessrio um
tratamento mais invasivo (com medicaes endovenosas ou
procedimentos cirrgicos, por exemplo), quando precisamos
monitorar mais de perto o tratamento e a evoluo ou quando isso
facilita a logstica de uma determinada investigao, com exames em
sequncia ou envolvendo maior risco. Isso pode acontecer no
ambiente de enfermaria ou de terapia intensiva.
Quando falamos em enfermaria, nos referimos a um setor de
internao sem monitorao contnua dos parmetros vitais e sem a
presena constante do mdico. Isso independe da quantidade de
leitos por quarto, a despeito dos aspectos mercantis muitas vezes
associados a essa definio (um apartamento particular em um
hospital de luxo continua sendo, do ponto de vista mdico,
enfermaria). Nas unidades de terapia intensiva, que atendem a
doentes gravemente enfermos ou potencialmente instveis, h a
presena constante do mdico, monitorao contnua e maior
proporo de outros profissionais de sade e outros recursos.
O pronto-socorro, este antro de estresse, conflitos,
pacientes pitizando, acompanhantes surtados e ameaas de
processo, mereceria um texto prprio, tamanha a confuso gerada
pela sua procura indevida e por demandas imprprias baseadas em
ignorncia e egosmo.
Adiantando o que todos os mdicos gostariam que o mundo
soubesse: o pronto-socorro serve para atender casos
potencialmente graves, de doenas agudas (de instalao
muito recente), com risco de morte ou algum grau de
incapacidade.
Ao procurarmos o PS para ver como est o diabetes ( noite,
porque a fila menor), fazer check-up, investigar aquela dor nas
costas que nos incomoda h um ms e meio (e hoje, s trs da
manh, decidimos que no aguentamos mais), pedir atestado para
matar o trabalho ou aproveitar que viemos trazer nosso filho e j
dar uma olhada nessa manchinha que apareceu na pele,
certamente estamos reduzindo as chances de vida do camarada que
est infartando em silncio ao nosso lado e vai ter que esperar
(preciosos) minutos a mais por nossa causa.
Por isso, no Pronto Socorro, o atendimento deve ser o mais rpido e
objetivo possvel, com histria e exame clnico focados na queixa
principal, assim como a solicitao de exames complementares que
devem ter indicao clara de acordo com as hipteses diagnsticas.
(No, no d pra aproveitar e j ver como anda o colesterol).
Se o mdico investigar cada pequena queixa e der espao a essas
demandas imprprias, alongando a consulta e aumentando o tempo

de espera, ele no est sendo atencioso e prestativo, mas sim

protagonizando m-prtica mdica. Est fazendo errado (alm de
validar a desinformao e o uso indevido dos recursos).
E, sim, consenso entre mdicos e outros profissionais de sade que
os pacientes mais irritadios e revoltados com o tempo de espera e
com a brevidade do atendimento so os que tm maior probabilidade
de no estarem doentes, e/ou terem procurado o PS indevidamente,
por afeces sem o menor sinal de gravidade ou por interesses
escusos. Com alta sensibilidade e especificidade.