Tratamiento de un caso de Trastorno por Dficit de

Atencin e Hiperactividad
Se presenta el tratamiento cognitivo conductual de un caso de trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad con todo detalle. Se puede ver en la prctica cmo se
realiza un tratamiento: la evaluacin, la colaboracin de padres y colegio, los
programas empleados, la evolucin que ha tenido el paciente, etc.

Violeta Esteban Pons

Psicloga. Master en Psicologa Clnica y de la salud
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
Consltanos en el
Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia
C/ Hermosilla, 114. 1C Telfono: 914119140 Madrid 28009
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3.2.- Historia y origen del problema:

(Se ha cambiado el nombre del nio y cualquier detalle que pudiera indentificarle)
Pedro es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 aos. Nacido a las 39 semanas de
gestacin, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrn de alimentacin fue normal. En
cuanto al patrn de sueo, no durmi bien hasta los 2-3 meses. Le describen como un beb
intranquilo.
Respecto a los antecedentes mdicos, presenta convulsiones febriles desde que tena 1 ao,
manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo
(Diafenon), pero no regular, con revisiones neurolgicas frecuentes. A los 5 aos fue operado del
odo. A esa misma edad se repiten las convulsiones.
En relacin al desarrollo motor, adquiri la marcha liberada en torno a los 14 meses. En la
actualidad, no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, refieren
que es poco habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una fuerte presin en el trazo.
En relacin con la adquisicin del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la actualidad,
explican que Pedro pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario simple, y le cuesta
expresarse cuando el discurso es ms complejo, utilizando frases sencillas. En ocasiones se atranca
en la narracin.
Los hbitos de autonoma, en cuanto al vestido y la comida estn adquiridos. En referencia al control
de esfnteres, tambin est adquirido.
En cuanto a la atencin, los padres advierten dificultades para mantener la atencin. Cualquier
actividad que requiere concentracin le cuesta, as como escuchar cuentos, por ejemplo. Informan
de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intencin, sino que parecen ser
reacciones automticas. Pedro tiene poca conciencia del problema. Adems, respecto al rea
de memoria, Pedro presenta algunos olvidos muy llamativos. A raz de estos indicadores, se
recomienda complementar nuestro trabajo con evaluacin neurolgica.
Respecto a la escolaridad, Pedro inici su escolarizacin en el Colegio ---, desde 1 de Educacin
Infantil. En 3 de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la
actualidad, cursa 1 de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energa e inquietud motora,
observando que se come los puos, cuellos, lpices y muerde los muecos. Adems comenta

que a Pedro es muy cabezota y le cuesta tolerar las crticas. Por otro lado, observa dficit de
atencin que afecta al aprendizaje, debido a que Pedro no atiende lo necesario,
obteniendo insuficientes en sus notas. Segn su profesora, presenta menos dificultad en lectura,
que en escritura, con una grafa inadecuada. Realiza todos los trabajos rpidamente. A nivel de
lenguaje verbal, la profesora comenta que es adecuado. Asimismo la tutora ha reforzado las
dificultades de Pedro con apoyos en clase, y se ha coordinado con el colegio, para trabajar con
Pedro de la forma ms adecuada. En casa, los padres comentan que ayudan a Pedro conlos
deberes.
Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que cuando le llevan
la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasin.
Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones violentas, pegando a otros
nios, si est muy nervioso. Por otro lado advierten una falta de conciencia de peligro por parte
del nio.
A nivel social, los padres describen a Pedro como un nio simptico, sociable y carioso.
Normalmente se acerca a los nios ms pequeos y dbiles, y mantiene la relacin con los amigos
de infantil. Tiene buenas relaciones con la familia en general.
Como antecedentes familiares de inters, el padre tuvo hiperactividad y dficit de atencin no
diagnosticado, as como enuresis hasta los 9-10 aos.

3.3.- Resultados de las pruebas:

Observacin conductual:
Pedro se manifiesta como un nio con aptitudes para comunicarse e interaccionar con la terapeuta.
En cuanto a su motivacin, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la
tarea. Respecto a la atencin, muestra dificultades de atencin sostenida y focalizada. Le cuesta
iniciar la tarea y focalizar la atencin en sta, se despista fcilmente con cualquier estmulo de la
sala, como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a
despistarse, levantarse de la silla o coger algn objeto de la habitacin (atencin sostenida). Pese a
tems o pruebas en las que su desempeo y capacidad son buenos, se despista rpidamente y
pierde la atencin, por lo que su desempeo es menor, especialmente en las pruebas que implican
memorizar.
Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla
continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita,
coge objetos de la sala, interesantes o no, como juguetes, pero tambin bolgrafos, un reloj, las
hojas de la mesa, o las fichas de una prueba.
En cuanto a memoria, en ocasiones, durante las pruebas especficas refiere no me acuerdo de
nada, lo cual informa de dificultades de memoria, as como de una estrategia de escape de la
situacin de trabajo. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la
inatencin. Olvida las instrucciones ante tems sucesivos. Repite errores cometidos en los tems
anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero
escapa de la prueba en pocos minutos.
Los aspectos emocionales influyen en su desempeo. Escapa de las situaciones en las que
anticipa dificultad y se muestra inquieto. Respecto a los aspectos conductuales, es necesario
reforzarle continuamente para que contine trabajando. En una de las pruebas, que le resulta
aburrida, se niega a continuar. Teatraliza que ronca y dice tengo sueo, para escapar de la
situacin. Presenta cantidad de respuestas de escape. Quiere establecer sus propias normas:
ahora juego, ahora hago esto, ahora pinto, no voy a hacer eso. Y muestra conductas algo
retadoras, para tantear los lmites. Por ejemplo, si le indicas que hay que hacer rayitas para
responder en la prueba, l contina haciendo crculos. Pese a estas dificultades conductuales,
responde a las contingencias de la terapeuta y aprecia el reforzamiento verbal.

Otras pruebas

La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sita a Pedro en una capacidad
intelectual media (C.I. Total: 102). En Comprensin Verbal (PC: 89) obtiene una puntuacin global
normal-baja. Este ndice es una medida de la inteligencia cristalizada, y representa la capacidad del
nio para razonar con informacin previamente aprendida. Respecto al ndiceRazonamiento
Perceptivo (PC: 100), Pedro se sita en la media. Se trata de una medida del razonamiento fluido,
el procesamiento espacial y la integracin visomotora. Respecto a la Memoria de Trabajo (PC:
108), su rendimiento es medio. Este ndice es una medida de la memoria a corto plazo que refleja la
capacidad para retener temporalmente en la memoria cierta informacin, trabajar u operar con ella y
generar un resultado. En el ndice de Velocidad de Procesamiento (PC: 93), obtiene una
puntuacin promedio, dentro de los lmites.
Evaluamos la Atencin a travs del Test de Atencin Selectiva y Concentracin (d-2). No existe
baremo, para su edad, as que utilizamos el correspondiente a 8 aos. Teniendo en cuenta esta
limitacin en la valoracin, se sita muy por debajo de la media en atencin selectiva (centil 2), en
concentracin (centil 3). Asimismo, est muy por debajo de la media en comisiones (centil 5),
relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destaca muy por encima de la media en
omisiones (centil 95), ya que no comete ni un solo error por omisin en toda la prueba, relacionado
con la atencin.
En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuacin media
en Impulsividad (centil 55) y puntuacin media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en
esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, s se
muestra impulsivo segn la observacin conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de
estrategias para la resolucin de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Adems, su rendimiento
es irregular a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los tems.
En el test de Atencin Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja (d=0(0-8)), y
sin embargo, una capacidad de discriminacin normal-alta (A=62).
Respecto a funciones ejecutivas, segn la prueba Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones
Ejecutivas en Nios (ENFEN), Pedro presenta un nivel por encima de la media en fluidez
fonolgica (decatipo 9, muy alto) y en sendero gris (decatipo 10, alto) y se mantiene en el promedio
para su edad en fluidez semntica (decatipo 6, medio) y sendero a color (decatipo 6, medio). Sin
embargo, ante la tarea de interferencia, su desempeo est por debajo de lo esperable para su
grupo normativo (decatipo 3, bajo). Este ltimo dato es indicador de dificultades en atencin
selectiva y sostenida, capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y
capacidad para clasificar.
Los resultados en el test de colores y palabras, Stroop, estn dentro del promedio. No indican
dificultades de interferencia (pt Inter.= 58).
Segn el test de copia y reproduccin de memoria de figuras geomtricas complejas, REY, los
resultados de Pedro informan de importantes dificultades. Se sita en un centil inferior a 10, tanto en
copia como en memoria. La figura que realiza en copia, no presenta ninguna planificacin, no realiza
un armazn, si no que dibuja slo algunos de los detalles de la figura, y stos sobre un fondo
confuso. En memoria realiza prcticamente una sucesin serial de garabatos, que no se
corresponden con la figura inicial.
En el Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL, los resultados de Pedro estn dentro del promedio
para su grupo de edad. En memoria verbal se sita ligeramente por encima de la media (IMV=104,
centil=61), mientras que en memoria no verbal, se sita algo por debajo de la media (IMNV=95,
centil=37). Esto en conjunto supone un resultado promedio en memoria (IMC=103, centil=47).
En el Test de Aprendizaje Verbal. Espaa-Complutense Infantil (TAVECI), todos los resultados
estn dentro del promedio esperado para su grupo de edad. No presenta dificultades.
En la prueba de habilidades metafonolgicas y segmentacin, prerrequisito para la adquisicin
de la lecto-escritura, presenta dificultades. Tiene dificultades para identificar la slaba medial
(eliminar, aadir, comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la slaba medial).
Tambin presenta alguna dificultad en las tareas con la slaba inicial (aadir) y con la slaba final
(comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la slaba final).

En relacin a la lecto-escritura, segn los resultados obtenidos (TALE), presenta ciertas

dificultades en la mecnica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de
slabas y de texto. Aparecen silabeo, repeticin y rectificacin. Asimismo presenta dificultades en la
exactitud lectora, aparecen muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotacin. En
comprensin lectora su desempeo es bueno.
Sus dificultades son ms importantes en la escritura. Destacamos las dificultades en el grafismo, as
como tiempos de copia elevados, mientras que el tiempo en el dictado es adecuado. La posicin del
cuerpo es mala, se tumba sobre la mesa, siendo ste un aspecto ms conductual. En exactitud de
lectura tambin aparecen errores significativos de ortografa natural: omisiones, uniones y
sustituciones, tanto en copia como en dictado. No traza bien la b, que confunde con la l. Tambin
aparecen errores en ortografa arbitraria. Pedro muestra rechazo hacia la lecto-escritura.
La Escala de valoracin del Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes
(BASC, padres-profesores) hace referencia a la percepcin de los padres y profesores de Pedro.
Lo ms destacable son la hiperactividad y los problemas de atencin, donde coinciden tanto
padres como profesora.
En los cuestionarios sobre los criterios DSM-IV TR, para el diagnstico del TDAH, las
apreciaciones de padres y profesores son bastante coincidentes. En cuanto a sntomas
de inatencin, Pedro no presta atencin suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener la
atencin, parece no escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se
distrae fcilmente por estmulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a
sntomas de hiperactividad, Pedro mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla,
abandona su asiento en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y
suele actuar como si tuviera un motor. Sin embargo, no presenta los sntomas de hiperactividad
siguientes: hablar en exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno.

Observacin en el colegio
Segn informa la tutora del colegio, en cuanto a los hbitos de trabajo, Pedro muestra sntomas de
hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los dems, hablando, movindose o
haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificacin, ni un ritmo y velocidad de trabajo
adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En
cuanto a la organizacin, trabaja sin ninguna previsin, siguiendo lo que hacen sus compaeros. La
tutora considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus dificultades
acadmicas se centran en comprensin escrita y ortografa. Necesita continuamente la atencin y
aprobacin de sus profesores. No muestra conciencia de problema, y parece sobrevalorar sus
trabajos escolares. En cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginacin.
Y en cuanto a su actitud en el grupo, adopta una actitud pasiva, mostrando una actitud pasiva en la
interaccin. No interviene, se distrae. Continuando con la informacin de la tutora, referida al
comportamiento personal y social de Pedro, dice que es un nio afectuoso, desenvuelto y siempre
dispuesto a colaborar. Presenta dificultades en atencin sostenida, ya que se interesa fcilmente por
todo, pero de forma poco duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia
de problema. En cuanto a la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. Pedro tiene
baja tolerancia a la frustracin, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeas
contrariedades. La tutora considera que se siente incapaz de afrontar solo cualquier dificultad, lo
cual puede deberse a una baja autoestima y posible anticipacin de incapacidad ante las tareas. En
las relaciones con sus iguales, tiende ms a someterse que a dominar. La tutora observa que es
descuidado en su aspecto. Y a nivel conductual, presenta conductas de escape ante las dificultades.

4.- Formulacin clnica del caso.

4.1.- Conclusiones y Orientaciones:
En resumen, los resultados de la evaluacin indican que Pedro tiene una capacidad intelectual
media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento est algo por
debajo de la media en las reas de Comprensin Verbal y Velocidad de Procesamiento.

En relacin a los aspectos atencionales, en su ejecucin general muestra problemas en atencin

selectiva y sostenida, costndole centrarse en una tarea sin atender a otros estmulos del entorno y
permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la informacin que aportan los
padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo
del desarrollo. Paralelamente, Pedro muestra un estilo cognitivo impulsivo, costndole planificar y
generar estrategias adecuadas para la resolucin de las pruebas que as lo requieren. Muestra
asimismo inquietud motora.
A nivel de problemas de conducta, Pedro presenta rabietas, dificultades de autocontrol e
inhibicin. stas las muestra especialmente en el colegio, estn relacionados con las dificultades
mencionadas que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan
frustracin.
En cuanto a los aspectos emocionales, Pedro no es consciente de sus dificultades de atencin,
impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atencin del adulto. Muestra
inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.
En relacin al rea social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su
elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustracin, pueden repercutir de forma
negativa en una adecuada resolucin de conflictos.
Por sus resultados en las pruebas, as como por la observacin conductual, su estilo impulsivo y sus
dificultades en atencin y concentracin, planificacin, memoria de trabajo e inhibicin de conductas,
se valora que el diagnstico que presenta Pedro esTrastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (TDAH). Adems, para poder dar esta valoracin, atendemos a la historia de
desarrollo de Pedro, su escolaridad y las observaciones de sus padres y su profesora.
Presenta asimismo problemas de aprendizaje en la lecto-escritura.

5.- Objetivos de la intervencin

Por todo ello se recomienda tratamiento psicolgico con los siguientes objetivos de intervencin:

rea Psicolgica:
Atencin:

Estimulacin de la atencin selectiva.

Ampliar los tiempos de atencin sostenida.

Entrenar habilidades de planificacin

Entrenar la memoria de trabajo.

Impulsividad, hiperactividad:

Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

Aumentar el autocontrol emocional y conductual.

Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las respuestas

impulsivas.

Tolerancia a la frustracin:

Aumentar la tolerancia a la frustracin y trabajar las reacciones desproporcionadas y de

enfado ante las regainas.

Aspectos emocionales:

Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales (nerviosismo,

anticipacin dificultad).

rea de Lecto-escritura:

Entrenar habilidades de segmentacin lingstica.

Entrenar la mecnica lectora (para mejorar los errores de silabeo, repeticin, rectificacin) y
la velocidad lectora.

Razonamiento, comprensin y expresin verbal.

Practicar la grafa en la escritura, suavizar el trazo y adquirir los grafemas b,l.

Entrenar la ortografa natural (omisiones, sustituciones, uniones).

Entrenar la ortografa arbitraria (esto ltimo como objetivo 2ario, para ms adelante).

rea familiar
Paralelamente, se recomienda que los padres reciban asesoramiento sobre cmo potenciar las
habilidades de su hijo, mejorar los aspectos atencionales y cmo controlar su estilo cognitivo
impulsivo. Asimismo, sobre cmo establecer criterios educativos firmes, estableciendo lmites claros,
a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo del terapeuta con padres y
profesores para manejar las contingencias adecuadas e ir sistemticamente reduciendo las
conductas problemticas y creando conductas alternativas ms adaptativas. Es importante
administrar estas contingencias de manera sistemtica. Entrenarles tambin en cmo manejar las
variables emocionales detectadas.

rea escolar:
Resulta fundamental la colaboracin con los profesores. Es necesario mantener comunicacin
continua con el colegio, para poder coordinarnos en las ayudas aplicadas.
Asimismo, nos ayudaremos de la tutora para realizar registros conductuales en el aula cuando sea
necesario y para aplicar tcnicas operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el
control de la impulsividad y aumento del autocontrol del nio as como la estimulacin de los
aspectos atencionales. De igual forma, asesorar a los profesores en ciertos cambios metodolgicos
y de entorno de trabajo que ayuden a Pedro a controlar estos aspectos y manejar su sintomatologa
en el aula.

Orientaciones generales:
Es fundamental que se valore muy positivamente su inters y su esfuerzo por compensar sus
dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las conductas que impliquen un mayor
grado de autonoma y responsabilidad.

Derivacin al neurlogo:

Se recomienda acudir para una evaluacin neurolgica y que el especialista estime si resulta
necesario prescribir medicacin.

Formulacin de estos objetivos de intervencin en trminos

conductuales:
1.- Mejorar la atencin selectiva.
2.- Aumentar la atencin sostenida.
3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas.
4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo.
5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas.
Entrenar al nio en autocontrol emocional y conductual.
6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres
en pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesin, casa y clase.
7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivacin por el trabajo autnomo.

6.- Intervencin
Es necesario que el nio se perciba competente y que no considere las fichas y ejercicios como un
castigo. Para evitar esto, se utilizan fichas con dibujos y temas preferentemente ldicos.
Comenzamos con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de xito, que ayuden a
disminuir la anticipacin de dificultad, aumentar la percepcin de capacidad y aumenten as la
motivacin por la tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas ms complejas y que
requieren ms tiempo atencional.
Todas las tcnicas aplicadas en el tratamiento se encuadran el modelo cognitivo conductual. Entre
las habilidades del terapeuta, es esencial un buen uso del reforzamiento positivo y extincin:
tcnicas operantes de demostrada eficacia. Los reforzadores se aplican para incrementar las
conductas de baja frecuencia, como hacer los deberes, mantener la atencin en una tarea hasta
finalizarla, etc. Para que sea eficaz, el refuerzo ha de ser contingente a la realizacin de una
conducta deseada por parte del nio, as como sistemtico. Al principio la tasa de reforzadores
externos debe ser muy alta. En este caso concreto se utilizaron refuerzos sociales como la
aprobacin, el elogio, el reconocimiento, etc. Se utiliza adems el modelado participativo.
En cuanto a las conductas disruptivas y los dficits conductuales, se realiza una intervencin
puramente conductual. Aplicamos extincin sobre las conductas problema (golpear, levantarse,
gritar, etc.) y refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre las
conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas. Les
entrenamos en las tcnicas operantes de modificacin de conducta: refuerzo positivo y extincin. Y
les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el escape de la tarea.
Con el objetivo de mejorar en el nio su percepcin de competencia y motivacin, es necesario
reforzarle positivamente en las tareas para que se perciba competente y ajustar el nivel de exigencia
a sus capacidades reales.
Con esto trabajamos tambin los aspectos emocionales que dificultan su desempeo, en su caso,
anticipacin de dificultad que lleva a escape o demora de la tarea.

6.1.- Mejorar la atencin selectiva:

Entrenar la atencin selectiva busca que el nio discrimine eficazmente estmulos dentro de
conjuntos para, as, poder reconocerlos y procesarlos con el mnimo error. Para ello se utilizan

ejercicios que requieran: 1) reconocer estmulos (letras, smbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro de
conjuntos; 2) localizar y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3) elegir
entre varios elementos desordenados (slabas, nmeros, smbolos, etc.) los que figuran en un
modelo dado; 4) reconocer elementos que tengan una determinada caracterstica; 5) sealar
elementos diferentes dentro del mismo conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas entre dibujos; 7)
continuar series a partir de los elementos dados; 8) en una sucesin de elementos, identificar todos
los que pertenecen o no a la serie; 9) elegir elementos para completar palabras, nmeros o figuras;
10) unir puntos o rellenar espacios siguiendo unas instrucciones; 11) localizar palabras sinnimas a
las dadas; 12) reconocer el significado de frases, dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar
objetos, palabras, ideas principales, detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

6.2.- Aumentar la atencin sostenida.

En cuanto a la atencin sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentracin en una
misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simtricos; 2)
construir o completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numricos o grficos) que
los constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que
se han visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de acuerdo a distintos
criterios (alfabticamente, cronolgicamente, por tamao, por orientacin, etc.), etc.

6.3.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo

reflexivo.
Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones de Isabel Orjales, basadas en las
autoinstruccions de Meichenbaum. Hacemos unas cartulinas en color, con los dibujos de un nio
que se plantea estas mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en
autoinstrucciones son:
1.- primero miro y digo todo lo que veo
2.- identificar el problema (qu es lo que tengo que hacer?)
3.- cmo lo voy a hacer?
4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta
5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el nio recuerde la importancia del proceso
reflexivo previo, necesario antes de coger el lpiz y comenzar la tarea.
6.- Genial! / En qu he fallado? Repaso y la prxima vez no cometer ese error.
El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta acta como
estmulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los nios que observan
su actuacin. Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas
inapropiadas. Es muy til para que el nio aprenda a planificar, seguir estrategias, etc.
Las autoinstrucciones se aplican en un principio modelados por la terapeuta, quien tiene que actuar
como modelo, plantendose todos los pasos y alternativas en voz alta; en las siguientes sesiones,
es el nio quien va pasando las cartulinas y se dice a s mismo las autoinstrucciones en presencia
de la terapeuta; Cuando esto est adquirido, se las dice en voz baja; Por ltimo, termina
interiorizndolas, sin necesidad de articularlas.
Adems, entrenamos al nio en descifrar instrucciones escritas. Utilizamos fichas especficas,
con dibujos, nmeros y letras. En el enunciado se da una instruccin compuesta por varias partes
consecutivas y relacionadas. (Ej.: Colorea de rojo el avin ms grande. Cuenta el nmero de pjaros
que hay en el dibujo, y escribe el nmero en el ala trasera del avin ms pequeo). Las pautas
entrenadas son leer todo el enunciado y dividirlo por partes, colocando un nmero al inicio de cada
parte. Aplicar aqu los pasos de las autoinstrucciones entrenadas y hacer el ejercicio de manera
ordenada.

6.4.- Alcanzar el rendimiento en lecto-escritura exigido para su

grupo normativo.
Respecto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una orientacin psicopedaggica.
Se realizan ejercicios para mejorar la conciencia fonolgica, como formar palabras con slabas
desordenadas, discriminar sinfones, completar nombres de dibujos con el mismo grupo
consonntico; ejercicios de conciencia semntica, como unir pares de palabras relacionados y hacer
frases con ellos, buscar sinnimos o antnimos; ejercicios para mejorar la expresin escrita
(transformar objetos en una historia o utilizar palabras dadas para formas una historia; ejercicios de
comprensin lectora y ejercicios para mejorar la mecnica lectora.

6.5.- Las rabietas explosivas

se refieren a las situaciones en las que el nio presenta baja tolerancia a la frustracin y como
consecuencia reacciona de manera desproporcionada y explosiva (pataletas, gritos, golpes, etc.).
Utilizamos el programa de TEA del libro qu puedo hacer cuando exploto. ste explica
detalladamente las dificultades las reacciones explosivas, adaptado a nios de 6 a 12 aos. Para
este paciente el programa del libro es de un nivel un ligeramente alto, pero vamos adaptndolo y
simplificndolo en los apartados en los que sea necesario. En este programa se contemplan
gradualmente ejercicios infantiles para (a) tomar conciencia del problema, identificacin de
emociones y situaciones que me hacen explotar, motivacin hacia el cambio y locus de control
interno, en los captulos del programa: (1) En el asiento del conductor; (2) Un secreto sobre la ira; (3)
Te ayuda la ira a hacer amigos?; (4) Fuego!. Cuando estos objetivos estn superados, damos
paso a (b) Entrenamiento en mtodos de extincin de la ira, como entrenamiento en respiracin,
estiramientos, tensin relajacin muscular o actividad incompatible, en los captulos: (5) Tmate un
descanso; (6) Busca pensamientos fros; (7) Lbrate de la ira de forma segura; (8) Resuelve el
problema. En los ltimos captulos del programa se trabajan el reconocimiento de estmulos
desencadenantes, las consecuencias negativas a largo plazo, trucos para no explotar y recuerdo de
la motivacin para el cambio y el locus de control interno, en los captulos: (9) Cmo reconocer los
desencadenantes; (10) Venganza y pelotas de pinchos; (11) Cmo alargar la mecha; (12) Puedes
conseguirlo!
Este programa es especialmente interesante porque contamos con la colaboracin de los padres. Es
beneficioso entrenarlo con ellos, y dar el seguimiento, para que sean los propios padres quienes
monitoricen el manejo emocional del nio desde casa. A partir de la 6 sesin (2 mes), comenzamos
los ejercicios en casa, a razn de un captulo a la semana o un captulo cada dos semanas, segn la
dificultad. En cada sesin del libro en casa, se va repasando lo aprendido anteriormente, as como
se da la pauta a los padres de que insistan en ejercicios aprendidos durante situaciones del da a
da, para que el nio aprenda a aplicar lo aprendido y sepa darle utilidad.
En sesin, nos encargamos de comenzar el programa con la identificacin de emociones y
situaciones que me hacen explotar. A continuacin, los padres repiten la identificacin de
emociones y situaciones, y comienzan con los ejercicios de intervencin. Peridicamente en sesin
repasamos la marcha del programa. Con el nio, las herramientas adquiridas y la conciencia de
stas. Con los padres las dificultades que aparecen en el manejo y monitorizacin del aprendizaje
de estas herramientas.
En clase no podemos intervenir en este aspecto, as que esperamos que las habilidades aprendidas
se generalicen a sus reacciones en clase.
Al utilizar a los padres como coterapeutas en la aplicacin de este programa, garantizamos la
mejora a largo plazo y el mantenimiento de los logros conseguidos en la intervencin. Las tcnicas
que se entrenan son tcnicas cognitivo-conductuales de identificacin y manejo de las reacciones
explosivas adaptadas al nivel del nio. Si los padres conocen estas tcnicas, pueden utilizarlas ellos
tambin y monitorizar el manejo emocional del nio.

6.6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las

conductas disruptivas.

El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el da a da del
nio.
Para modificar estas conductas, utilizamos tcnicas operantes: Aumento de la tasa de
reforzadores positivos, extincin de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas
alternativas. Comenzamos aplicando las contingencias en sesin y, ms adelante, aplicamos
pautas especficas en casa y colegio.
6.6.a.- En la consulta, comenzamos con estas tcnicas operantes bsicas de modificacin de
conducta desde la primera sesin (1 mes). Las conductas desadaptativas elegidas para la
intervencin son: levantarse de la silla y subirse a la mesa, esconderse debajo o salir del despacho,
coger objetos de la sala, quitarse la camiseta, levantar la voz. La frecuencia inicial de estas
conductas es alta. Con la aplicacin de las contingencias adecuadas, disminuyen en pocas
sesiones. Vamos registrando su frecuencia mes a mes (ver tabla y grfico). Debido a su inquietud
motora, permitimos expresamente 3 veces en cada sesin que se levante de la silla o haga alguna
actividad con movimiento, siempre que sea de manera justificada, por ejemplo una actividad
pautada que se realice expresamente de pie; Pedirle un recado, breve juego como reforzador al
terminar la sesin, etc.
6.6.b.- Damos pautas a los padres para que comiencen a intervenir en casa. Preguntamos por 4
cosas que el nio hace bien. Con stas, comenzamos el 1er mes con el aumento de la tasa de
reforzadores positivos. Con esto pretendemos darle la atencin que est demandando con
estrategias disfuncionales, as como aumentar su tasa de reforzadores y consiguiente autoconcepto
y percepcin de adecuacin al contexto y a la tarea.
En el 2 mes introducimos la extincin (6sesin) y las habilidades de manejo parentales. Estas
habilidades y pautas son: mostrar acuerdo entre ambos progenitores (no contradecirse o permitirle
que demande ms de uno que de otro en cuanto a cumplimiento de normas); Mostrarse firmes y
tranquilos (es decir, evitar las broncas desmesuradas, los gritos, las charlas nerviosas. Pero tambin
evitar las instrucciones dubitativas, o las normas cambiantes); Ser sistemticos en la aplicacin de
consecuencias (ej.: no amenazar con falsos castigos, o prometer falsos premios); Aplicar las
consecuencias consistentemente (es decir, aplicar Reforzamiento positivo y Castigo negativo
contingentemente a las conductas).
En esa misma sesin (2mes, 6sesin), introducimos las normas en casa. Pedimos que los
progenitores se pongan de acuerdo en unas normas a cumplir en casa. Acordar estas normas con
el nio, exponerlas en una cartulina visible e ir observando el cumplimiento. A continuacin, una vez
que el nio ya ha interiorizado las normas, en la 8 sesin (3er mes), se pactan las consecuencias:
programa de fichas con refuerzo positivo y coste de respuesta. En la sesin 11 (3er mes)
introducimos el tiempo fuera.
Las conductas adecuadas en casa que los padres refuerzan son: escuchar el cuento que se le lee
en la cama, tranquilo; Comer todos los alimentos que se le ponen y terminarse la comida del
plato; Carioso, saluda sonriente y da un beso a los invitados (abuela y otros familiares);
Natacin. Sobre estas conductas, las primeras semanas pedimos a los padres que las refuercen
explcitamente y lo registren. Con esto, aseguramos que estas conductas adecuadas aumenten y se
mantengan. Tambin conseguimos aumentar la tasa de reforzadores que se aplica al nio, para que
ste se sienta suficientemente atendido, busque menos llamar la atencin con conductas
inadecuadas. Respecto a los padres, tambin es beneficioso comenzar con los reforzadores las
primeras semanas, para asegurarnos que los padres entienden la sistematicidad en la aplicacin de
contingencias, comiencen con el seguimiento de nuestras pautas y vayan obteniendo resultados
positivos. Durante las 4 primeras semanas, les pedimos que refuercen explcitamente al menos 4
veces al da cada uno. Cuando introducimos el siguiente paso de la intervencin, dejamos de
registrar reforzadores, y dejamos a su eleccin el reforzamiento explcito, recordndoles su
importancia y utilidad.
Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su
hermano, y golpear cosas.
Entre las normas, introducimos las conductas que queremos instaurar: recoger los juguetes
cuando termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de

dormir. stas, las introducimos ms adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es

eliminar las conductas disruptivas.

Para las normas, introducimos un programa de economa de fichas.

Normas en casa y correspondencia fichas:

- Gritar

Quitar 1 ficha

- Palabrotas

Quitar 1 ficha

- Pegar hermano

Quitar 3 fichas

- Golpear cosas

Quitar 1 ficha

- Recoger juguetes al terminar juego

Ganar 2 fichas

- Ropa sucia al cubo

Ganar 2 fichas

- Lavar dientes antes de dormir

Ganar 2 fichas

Reforzadores canjeables por fichas:

Postre rico

10

Cromos

20

Rotuladores o pinturas

30

Libro

50

Lego

6.6.c.- En el colegio, introducimos tambin las normas.

Comenzamos el contacto con el colegio enviando una carta a travs de los padres. En sta
explicamos brevemente que estamos trabajando con el nio y que nos gustara establecer contacto
para colaborar y trabajar en la misma direccin. Por normativa del colegio, no nos permiten hacer
observacin conductual en el aula. Comenzamos la intervencin con una conversacin telefnica,

tras la sesin 11 (3er mes), indicando el aumento de la tasa de reforzadores positivos. En las
sesin 14 (mes 4), por telfono, introducimos el programa de normas para el colegio.
Se incluye entre las normas sus conductas problema: pegar o empujar a los compaeros. Damos a
la profesora a travs de un mail las pautas para establecer las consecuencias, el programa de fichas
y el tiempo fuera. En la semana 16 (mes 4) comprobamos por telfono el grado de acuerdo de la
profesora con el programa y los cambios o sugerencias planteadas.
Para las normas, introducimos un programa de economa de fichas, similar al de casa. La profesora
entrega las fichas segn las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres
quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos ambos
programas de economa de fichas, conformando un mismo programa. La cartulina de normas es
diferente para casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores
premios) es similar. Con esto, conseguimos que el nio generalice lo aprendido en casa al colegio y
viceversa.

6.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivacin por el trabajo autnomo.
El escape de la tarea lo realiza a travs de demora en el comienzo de la tarea, cambio de actividad,
o estrategias de escape, como por ejemplo teatralizar que ronca. Estas estrategias de escape
aparecen por factores emocionales asociados a la tarea, anticipacin de la dificultad o fracaso,
aprendida por las experiencias escolares de fracaso.
Una vez evaluado el nivel del nio en las tareas escolares (test de capacidad, test de lectoescritura),
utilizamos actividades sencillas que garanticen el xito (comenzamos por un nivel por debajo, es
decir, por habilidades ya adquiridas y asentadas). Utilizamos asimismo tareas cortas y
multisensoriales en la medida de lo posible. Aplicamos mucho refuerzo positivo que lleve a
atribucin interna de logro qu trabajador, qu bien se te da esto.
Esto lo comenzamos en sesin desde la primera sesin y lo mantenemos todo el tratamiento,
aumentando el nivel segn sus logros.
En casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesin 6 (2 mes). Las instrucciones para los
padres son: poner la hoja de tarea sobre la mesa. Explicarle que tiene que ponerse a trabajar l solo
y que no pida atencin o ayuda hasta que no haya terminado la hoja. Los padres deben dar la
instruccin una sola vez, revisar la tarea y atenderle slo cuando haya terminado. Ante las
demandas de atencin o consultas, aplicar extincin, y al final de la tarea, aplicar mucho
reforzamiento positivo.
Mantenemos esta actividad para casa desde la 6 sesin hasta siempre, para facilitar no slo
mantenerse en la tarea y la motivacin por el trabajo autnomo y rpido, sino tambin para realizar
los deberes que tendr que hacer para el colegio ms adelante.
Ms adelante, aplicamos tambin la medicin del tiempo de tarea, para que l se esfuerce por
terminar rpido como variable de logro y por tanto de motivacin.
En el colegio no introducimos programa, sino que esperamos a que estas habilidades se
generalicen. Al eliminar la anticipacin de dificultad ante las tareas escolares, mejorar la percepcin
de capacidad y manejar los factores emocionales, esperamos que estos cambios trabajados en
sesin y en casa, se generalicen a otros contextos y por tanto, dejen de provocar escape de la tarea
en el colegio.

7.- Resultados de la intervencin

7.1.- Mejorar la atencin selectiva:
Evaluamos la Atencin Selectiva a travs del Test de Atencin Selectiva y Concentracin (d2). Se hizo la medicin tanto en la evaluacin inicial como despus de la intervencin. No existe

baremo, para su edad, as que utilizamos el correspondiente a 8 aos. Teniendo en cuenta esta
limitacin en la valoracin, antes de la intervencin, se situaba muy por debajo de la media en
atencin selectiva (centil 2), en concentracin (centil 3). Asimismo, estaba muy por debajo de la
media en comisiones (centil 5), relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destacaba muy
por encima de la media en omisiones (centil 95), ya que no cometa ni un solo error por omisin en
toda la prueba, relacionado con la atencin. En la evaluacin posterior a la intervencin,
encontramos cambios significativos en las puntuaciones:

Pre test

Post test

Atencin Selectiva

45

Concentracin

30

Comisiones

Omisiones

95

class="center"60

95

En las tareas realizadas en sesin se observan mejoras significativas. Disminuye el nmero de

errores en las fichas. Aplicamos una ficha de trabajo de atencin selectiva de formato similar antes
de la intervencin, a mitad y al final de la intervencin. Contabilizamos el nmero de errores por
omisin y comisin. Para una ficha de 77 imgenes o smbolos, antes de la intervencin, comete 5
errores por omisin y 3 errores por comisin; En la sesin 14 (mes 4) comete un nmero inferior de
errores, 2 errores por omisin y 1 error por comisin; En la sesin 29 (mes 7) para un ficha del
mismo formato, compuesta por 77 imgenes o smbolos, no comete ningn error por omisin ni por
comisin.

N de errores en ficha de atencin selectiva:

PRE

Mes 4

POST

Omisiones

Comisiones

7.2.- Aumentar la atencin sostenida:

Evaluamos la atencin sostenida con el test de Atencin Sostenida CSAT. En la evaluacin inicial
obtiene una capacidad atencional muy baja (d=0(0-8)), y sin embargo, una capacidad de
discriminacin normal-alta (A=62). En la evaluacin posterior, obtiene puntuaciones ms altas.
Podemos observar un cambio en el ndice de Capacidad Atencional d, de una puntuacin centil 0 a
una puntuacin centil 30. Contamos con que esta prueba no tiene baremo para nios menores de 8
aos, por lo que la puntuacin no se corresponde con el grupo normativo de Pedro. Sin embargo,
podemos confirmar el cambio en esta variable. Asimismo, la capacidad de discriminacin aumenta
de una puntacin centil 62 a una puntuacin centil 70.

class="center"Capacidad atencional d

Capacidad de discriminacin A

Pre

Post

30

62

70

En las tareas que realiza en sesin se observan mejoras en atencin sostenida. Al inicio de la
intervencin, Pedro no es capaz de mantenerse en la tarea ms de 55 segundos. Con el trabajo
realizado en las sesiones, va aumentando el tiempo el tiempo que se mantiene en una tarea, sin
necesidad de instigarle durante la misma tarea, hasta 450 segs (7 minutos y medio).

Tiempo mantenerse en la tarea.

PRE

mes 3

mes 5

mes 7

POST

55 segs

172 segs

260 segs

436 segs

450 segs

7.3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas

impulsivas:
En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuacin media
en Impulsividad (centil 55) y puntuacin media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en
esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, s se
muestra impulsivo segn la observacin conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de
estrategias para la resolucin de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Adems, su rendimiento
es irregular a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los tems. En la evaluacin
post-tratamiento sus puntuaciones centiles mejoran. Obtiene puntuacin baja tanto en Impulsividad
(centil 15), como en Ineficiencia (centil 20).

Pre

Impulsividad

55

Ineficiencia

35

Post

15

20

Los cambios conductuales trabajados, en los que se observa mejora despus del tratamiento son:
(1) Aumento en el tiempo de latencia de respuesta: en sesin, antes de coger el lpiz, piensa, y
cuando tiene la respuesta, entonces escribe; (2) Disminuye el nmero de ejercicios errneos por lo
leer las instrucciones. En sesin, el nio lee comprensivamente las instrucciones antes de comenzar
el ejercicio; (3) Divide las instrucciones de la tarea por partes. Distingue las partes de un enunciado
en el que hay varias tareas. Separa las partes con un palito y escribe un nmero al inicio de cada
parte.
En sesin utiliza las cartulinas de autoinstrucciones, primero siguiendo el modelado de la terapeuta,
despus repitindose l las autoinstrucciones en voz alta, y con el paso de las sesiones,
dicindoselas mentalmente.
En las tareas pactadas de casa, aplica las autoinstrucciones. La madre controlaba en un principio
que las repitiese en voz alta. Al final del tratamiento pedimos a la madre que vuelva a comprobar el
uso de las autoinstrucciones, preguntando al nio qu se dice al comenzar y realizar el ejercicio.
Comprobamos como el nio ha interiorizado estas pautas y las aplica con xito.
Asimismo, le propusimos durante unas semanas que llevara las cartulinas al colegio y las aplicase
ante algunas de las tareas, con el conocimiento de la profesora. Esto facilit que el uso de las
autoinstrucciones se generalizase a las tareas escolares y al comportamiento en el aula.
En el colegio, los profesores informan de que el nio trabaja de manera ms reflexiva. Antes del
tratamiento, en los controles del colegio frecuentemente realizaba ejercicios errneos por no haber
ledo y comprendido las instrucciones. Despus del tratamiento estos ejercicios errneos
disminuyen: se observa cmo ha comprendido el enunciado y realiza el ejercicio que se le pide en el
enunciado, con un estilo de respuesta ms reflexivo.

7.4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el

rendimiento de su grupo normativo:
Segn la prueba de habilidades metafonolgicas y segmentacin, en la evaluacin previa, el
nio presentaba dificultades para identificar la slaba medial (eliminar, aadir, comparar si son
iguales y elaborar una palabra similar en la slaba medial), as como alguna dificultad en las tareas
con la slaba inicial (aadir) y con la slaba final (comparar si son iguales y elaborar una palabra
similar en la slaba final). En la prueba post-intervencin, no comete errores en los ejercicios de
habilidades metafonolgicas y segmentacin, lo cual indica que ha adquirido estas habilidades que
son prerrequisito para la adquisicin de la lectoescritura.
En la prueba TALE de lectura y escritura, en la evaluacin previa, aparecan ciertas dificultades en
la mecnica lectora. Despus de la intervencin, los tiempos de lectura en slabas y texto, continan
siendo ligeramente elevados. Disminuyen los errores de silabeo y rectificacin, y desaparecen los
errores de repeticin. En cuanto a la exactitud lectora, en la evaluacin previa aparecen dificultades,
con muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotacin. Despus de la intervencin no
aparecen errores por rotacin, y aparecen nicamente dos errores por sustitucin de consonante y
una sustitucin de vocal. En comprensin lectora no aparecan dificultades en la evaluacin previa, y
vemos como despus de la intervencin, la comprensin contina siendo buena e incluso mejora, ya
que responde correctamente a todas las preguntas referidas al apartado de comprensin lectora de
la prueba. En la evaluacin inicial aparecan importantes dificultades en la escritura. Despus de la
intervencin, el grafismo ha mejorado pero contina sin ser adecuado. Los tiempos de copia se
reducen respecto al desempeo inicial, pero continan siendo algo elevados. El tiempo en el dictado
es adecuado. Antes de la intervencin, se tumbaba sobre la mesa. Ha mejorado este aspecto
conductual de la posicin corporal. En exactitud de escritura, aparecan errores notables de
ortografa natural, omisiones, uniones y sustituciones. Despus de la intervencin, mejora la
ortografa natural. No comete ningn error de exactitud escritora por unin, slo dos por omisin y
dos por sustitucin. Antes de la intervencin, no traza bien la b, que confunde con la l. Despus
observamos como tiene bien adquiridos estos dos grafemas, realiza un buen trazo y no los
confunde. Continan apareciendo errores en ortografa arbitraria, donde no hemos insistido en la
intervencin.

Mejoran de manera muy importante los factores emocionales asociados a la lectoescritura. El nio
ya no muestra rechazo, no tiene verbalizaciones de anticipacin de dificultad y no retrasa el
comienzo de la tarea. Incluso verbaliza comentarios sobre su ejecucin lo he hecho genial! y de
atribucin interna qu bueno soy!
Despus de la intervencin, seguimos observando dificultades en lectoescritura. Se han logrado
mejoras en su desempeo, hasta llegar a un nivel acadmico aceptable para su grupo normativo.
Sin embargo, dado que los objetivos principales de la intervencin se han logrado (referidos a
conducta, atencin e impulsividad), se estima oportuno terminar la intervencin en este punto,
recomendando las ayudas oportunas en el colegio para la adquisicin de la lectoescritura.
Recomendamos incidir especialmente en mecnica lectora, grafa y adquisicin de normas de
ortografa.
En las tareas, observamos tanto en sesin como en el colegio, que el nio discrimina correctamente
fonemas y grafemas, lee y escribe correctamente slabas trabadas y utiliza prosodia adecuada.
Desde el colegio nos informan de que el nio ha alcanzado el nivel necesario para su grupo
normativo.

7.5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo

conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al nio en
autocontrol emocional y conductual:
Cuantificamos el nmero de rabietas o reacciones explosivas y desproporcionadas que aparecen a
la semana. Mantenemos este registro a lo largo de todo el tratamiento. Para no saturar a los padres
de tareas, entre los meses 3 y 7, no pedimos el registro todas las semanas, sino que lo pedimos a
semanas alternas. A partir del 3 mes las rabietas y reacciones explosivas disminuyen notablemente,
pasando de 4 rabietas/semana, a 1 rabieta/semana. Al terminar la intervencin, las rabietas
desaparecen durante varias semanas consecutivas. El nio verbaliza estar satisfecho con este
cambio ya me porto bien!, y los padres expresan asimismo estar sorprendidos y muy satisfechos
con la mejora conductual en este aspecto.

PRE 2 mes

N Rabietas/ semana

3er mes

4 mes

5 mes

6 mes

7 mes

POST

7.6.- Cumplimiento de normas:

7.6.a.- Cumplimiento de normas en sesin.

En sesin las mejoras en cumplimiento de normas e instrucciones comienzan a verse pronto.

Contabilizamos la frecuencia de las conductas inadecuadas, medidas en sesin una vez al mes.
Para la conducta levantarse, que aparece al inicio de la terapia 8 veces/sesin, nos proponemos el
objetivo de reducirla hasta 3 veces/sesin. Eliminamos de stas las que suponen conductas
disruptivas (subirse a la mesa, salir del despacho,). Sin embargo, pactamos que pueda levantarse
3 veces de manera controlada, para permitir cierta inquietud motora, utilizada en conductas
adecuadas (coger las pinturas del estante, colocar el juego en su lugar, etc.). Para la conducta coger
objetos, que aparece 6 veces/sesin al inicio, y se logra el objetivo de eliminar la conducta hasta 0
veces/sesin. Para la conducta quitarse la camiseta, que aparece de manera repetitiva en las
primeras sesiones (2 veces/sesin), se logra eliminar la conducta hasta 0 veces/sesin. Para la
conducta gritar, que ocurre 2 veces/sesin al inicio de la intervencin teraputica, se logra eliminar
hasta 0 veces/sesin. En la grfica podemos ver como las conductas inadecuadas en sesin
disminuyen hasta lograr el objetivo.

N conductas/ sesin. Medidas 1 vez al mes.

2 mes

2 class="center"1 0 class="center"0 1

0 class="center"0

- Coger
objetos.

- Quitarse la
camiseta.

- Gritar.

class="center"0

- Levantarse
de la silla.

3
mes

4 mes

5 6
mes mes

8 mes

1
mes

PRE

7 mes
POST

De las cuales:
- subirse a la
mesa,
- esconderse,
- o salir del
despacho.

7.6.b.- Cumplimiento de normas en casa.

Obtenemos progresivamente un aumento significativo de las conductas adecuadas (tanto las que ya
presentaba previamente como las nuevas instauradas). Los padres comprueban como las 4
conductas adecuadas que refuerzan sistemticamente aumentan, y aprenden as la importancia y
utilidad del reforzamiento positivo. Posteriormente en la intervencin, les recordamos que pueden
utilizarlo con otras conductas que quieran mantener o instaurar.
Asimismo, las conductas disruptivas o inadecuadas, disminuyen. Pedimos a los padres que registren
su frecuencia. Un registro inicial, un registro tras la 6 semana (2 mes), cuando introducimos las
primeras normas, un registro la semana de la 15 semana (4 mes), cuando ya est implantado todo
el programa, y un registro POST tratamiento, la semana de la sesin 29 (8 mes).
En las mediciones de la 6 semana, vemos como aumentan las conductas disruptivas, por el efecto
paradjico que supone la extincin cuando comienza a aplicarse. Previamente se haba explicado a
los padres que esto poda suceder para que no se alarmasen y continuasen aplicando las pautas de
manera sistemtica. En las siguientes mediciones se observa como la aplicacin consistente de las
contingencias adecuadas produce el efecto deseado sobre las conductas. Las conductas disruptivas
en casa disminuyen hasta el nivel previsto y los padres conocen las pautas de manejo.

Frecuencia de conductas disruptivas en CASA

Gritar

Palabrotas

Pegar
hermano

Golpear
cosas

Total

PRE

14

6 semana

14

15 semana

POST. 29
semana

En las ltimas sesiones, para preparar el seguimiento les indicamos que podremos utilizar estas
herramientas en el futuro, para eliminar, aumentar o instaurar nuevas conductas segn la evolucin
del nio y las necesidades que se detecten en la familia. As mismo nos aseguramos de que se
sienten seguros con las pautas aprendidas, para enfrentar nuevas dificultades o recadas si
surgieran.

7.6.c.- Cumplimiento de normas en el colegio.

En clase, la profesora informa de que la frecuencia de conductas disruptivas ha disminuido hasta
dejar de presentar un problema de conducta en el aula. Siguen aparenciendo conductas
desobedientes, pero de menor intensidad y de frecuencia aceptable segn el criterio de los
profesores.
Con el paso de las sesiones, segn va funcionando el programa de economa de fichas, debemos ir
quitando reforzadores continuos, para pasar a reforzamiento intermitente. Cambiamos los
reforzadores materiales, por reforzadores verbales, sociales y autoreforzamiento positivo.
Paulatinamente, llevamos al desvanecimiento del reforzamiento explcito de estas conductas ya
adquiridas.
Haber introducido un programa de economa de fichas coordinado entre casa y colegio, nos ofrece
la ventaja de que las mejoras conductuales de casa se transfieren al colegio y viceversa. Esta
transferencia de conductas no premiadas en el otro contexto, tambin nos ayuda en el
desvanecimiento del programa manteniendo los logros conductuales establecidos.

7.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivacin por el trabajo autnomo:
Observamos como el nio disminuye el uso estrategias de escape de la tarea tanto en sesin como
en casa. En sesin aparecen autoverbalizaciones positivas indicadoras de una mejora en su
autoconcepto, ej.: qu listo soy!. Comienza las fichas motivado, lo que indica que disminuye la
anticipacin de dificultad.
En casa los padres informan de que se sienta l solo a hacer la tarea cuando se le indica y en
muchas ocasiones no se levanta hasta que termina (ante tareas sencillas y breves).
En el colegio cesan las quejas diarias sobre su mala conducta en los ratos de trabajo individual y los
profesores informan de que es capaz de mantenerse haciendo una ficha y disminuyen las conductas
de levantarse continuamente, cesar el trabajo o demandar atencin.

8.- Discusin
En los casos infantiles en los que se sospecha el diagnstico de TDAH, la evaluacin exhaustiva
resulta muy importante, ya que permite, no slo establecer un diagnstico claro, sino tambin
determinar la problemtica detallada, y as intervenir especficamente sobre el nivel de dficit en
cada aptitud y proceso. En este caso, se determin el nivel de dficit para cada cuestin especfica,
lo cual permiti intervenir con xito sobre sus dificultades individualizadas y mejorar su rendimiento
en stas.
Asimismo, en un caso como ste, en el que aparecen conductas inadecuadas, as como dficits
conductuales, es importante determinar las conductas problema y las contingencias que las
mantienen. Un anlisis funcional detallado gua la aplicacin de las tcnicas de modificacin de
conducta. Es necesario informar a los padres de la funcionalidad de las contingencias, para
entrenarles en la aplicacin de tcnicas operantes en casa.
En los casos infantiles que cursan con dificultades en el colegio, es esencial contar con
la colaboracin estrecha con profesor y orientador. En este caso, pudimos contar con su
colaboracin en la aplicacin sistemtica del programa de economa de fichas. Sin embargo hubiera
sido positivo contar con ellos en una sesin de observacin en el aula, as como la posibilidad de
una sesin presencial conjunta, ya que la comunicacin fue en todos los casos telefnica o por
correo electrnico. El clima que se estableci con el colegio fue de colaboracin en todos los casos,
pese a las negativas que respondieron en algunas ocasiones.
En la intervencin con nios impulsivos, para trabajar las reacciones impulsivas, rabietas o
reacciones emocionales desproporcionadas, una tcnica bien extendida es la tcnica de la tortuga.
sta es breve y de fcil comprensin y explicacin. Sin embargo, en esta intervencin, hemos
considerado oportuno aplicar el programa qu puedo hacer cuando estallo. ste es ms extenso,
ofrece diversas tcnicas a lo largo de las sesiones. Se decidi aplicar debido a que las reacciones
explosivas en el nio eran frecuentes e intensas, y contbamos con una fuerte colaboracin por
parte de los padres. Que los padres hayan ido aplicando y conociendo el programa nos facilita el
mantenimiento de los resultados a largo plazo, ya que conocen tcnicas que utilizar con su hijo para
ayudarle en su manejo emocional.
Los resultados obtenidos con este caso han sido positivos. Se le dio el alta tras haber conseguido y
consolidado cambios en los objetivos planteados, en aspectos conductuales del nio, en aspectos
de rendimiento y en cuestiones de manejo parental y adaptacin al colegio. Sin embargo, se trata
de un nio con TDAH, que posiblemente vuelva a necesitar apoyo e intervencin ms
adelante. Conocemos cantidad de estudios longitudinales sobre la comorbilidad del TDAH con otros
trastornos en la niez, adolescencia y vida adulta. (Lpez J.A., Serrano I., Delgado J., 2004; Fuente
de la, J.E., 2003). En las sesiones de seguimiento, se refuerza a los padres por su buen manejo
conseguido, animndoles a afrontar con el mismo buen manejo las dificultades que puedan aparecer
en un futuro. Sin embargo, tambin se hace una prevencin de recadas, explicndoles que volver a
pedir apoyo en un futuro no supondra fracaso, sino que retomaramos el trabajo para volver a
conseguir buenos resultados.

Metfora teraputica de la semana

El uso de las metforas en la terapia
Por cortesa del Centro de Psicologa Clnica y Psicoterapia

Dedicar tiempo a cuidar nuestra mente

Haba una vez un terrateniente que era dueo de un gran bosque en el que quera talar muchos rboles.
Buscaba un leador eficaz y convoc un concurso. Se presentaron todos los leadores de la regin porque
pagaba muy bien. All fue nuestro protagonista, hombre serio, responsable, muy trabajador y con gran
experiencia.
Gan
el
concurso,
le
contrataron
y
comenz
a
trabajar.
El primer da cort cien rboles y regres muy contento a su casa. Pero el segundo da solo pudo cortar
ochenta, pese a que tenan la misma dificultad que los del da anterior. Para quedar bien con el terrateniente, el
tercer da madrug ms y se puso a cortar rboles desde el amanecer hasta el anochecer; sin embargo, solo

pudo cortar cincuenta. Ante la impotencia de nuestro leador, las cosas fueron empeorando segn pasaban los
das: se levantaba antes de que amaneciera, se acostaba ya anochecido y se esforzaba al mximo, pero cada
vez
cortaba
menos
rboles.
Por fin decidi hablar con el terrateniente y todo compungido le explic la situacin: Mire, estar viendo que me
esfuerzo ms y ms, pero no s lo que pasa que cada vez corto menos rboles. Estoy desesperado, pero ya no
puedo ms, no descanso, no paro, casi no duermo, pero no puedo cortar ms rboles.
Ante esto su jefe le dijo: Vengo observando tus dificultades y veo tus esfuerzos para resolverlas, me he dado
cuenta de que no descansas ni un segundo, pero te has parado a afilar tu hacha?
Hoy da todos necesitamos nuestra mente para trabajar: es nuestra principal herramienta y necesitamos afilarla.
Jorge Bucay (2002)

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ansiedad.