Matrise des risques

UV TS 01
Premire approche
Les grandes notions
(module n1)

Plan
1. Dfinitions
2. Caractrisation du risque
3. Lois de Murphy
4. Etude de cas : LAmoco Cadiz
5. Le retour dexprience (REX)
6. Historique des mthodes
Conclusion

De quoi parle ton ?

DFINITIONS

DANGER

RISQUE

ALEA
VULNERABLE

Dfinitions
DANGER n.m. (du lat. dominas, seigneur).
Ce qui constitue une menace, un risque,
qui compromet l'existence de quelquun,
de quelque chose.

Dfinitions
RISQUE n.m. (ital. risco). 1. Danger,
inconvnient plus ou moins probable
auquel on est expos. Courir le risque
dun chec. Un pilote qui prend trop de
risques, risque(s) : prdispos
certains inconvnients ; expos un
danger, une perte, un chec ; qui
prsente un danger. Capitaux risques.
Grossesse risque. Zone risques.

Dfinitions
Au risque de : en s'exposant au danger
de. Aux risques et prils de qqn : en
assumant toute la responsabilit de ce
qu'il entreprend, y compris les
consquences fcheuses ventuelles.
2. Prjudice, sinistre ventuel que les
compagnies d'assurance garantissent
moyennant le paiement d'une prime

Dfinitions
ALEA n.m. (lat. ala, coup de ds).
1.(Surtout pluriel) Risque d'incidents
dfavorables, dinconvnients. Cette
affaire prsente bien des alas
2.Ala thrapeutique : risque deffets
indsirables inhrent un traitement,
mme en labsence de faute de la part du
mdecin.

Dfinitions
VULNRABLE adj. (du lat. vulnerare,
blesser).
1. Faible, qui donne prise une attaque.
Sa situation personnelle le rend
vulnrable.
2. Susceptible d'tre bless, attaqu.
Position vulnrable.

Dfinitions : lment dangereux, situation dangereuse, accident

Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Accident

Consquences

ET

Le flacon
chute et se
brise

Intoxication de
loprateur

Evnement
causant
laccident

Produit
toxique dans
un flacon
ET

Flacon de
produit toxique
manipul

Manipulation
du flacon
Maladresse
de loprateur

Dfinition du Risque
Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Accident

Consquences

Evnement
causant
laccident

Gravit
Probabilit

R=PxG
P

Risque = Ala x Enjeux

Enjeux

Ala

RISQUE = Proba x Gravit

RISQUE = Ala x Vulnrabilit

Rsistance

RISQUE = Ala

Consquences (matrielles
humaines & financires)
x

Enjeux

Lobjet (le centre dintrt) de ltude influe sur la dfinition

et le mode dapproche du risque

Evnement redout
Contamination
microbienne
lors de la fabrication
dun produit alimentaire

Risque direct
Intoxication alimentaire
de clients provocant
des dcs

Risques indirects :
rappel des produits
arrt de la production => chmage technique ( => grve)
perte dimage de marque =>
perte de clientle
drfrencement
interdiction dexportation
dstabilisation du personnel (dmission, difficult dembauche,)
cot de campagne publicitaire
perte financire => faillite ou rachat de lentreprise
impact sur lensemble du march (y compris les concurrents)

Des exemples ces dernires annes ?

Les lasagnes la viande de cheval

1. Dcouverte du scandale (les protagonistes se
renvoient la balle)
2. Dcouverte du circuit
3. Dcouverte du minerai de viande
4. Dsignation du coupable (perte dagrment =>
chmage technique)
5. Dcouverte daffaires similaires dans
dautres pays europens
6. Sondage : 31% ne veulent plus acheter de
plats cuisins la viande
7. Faillites de PME du secteur

Risque acceptable ou inacceptable ?

CARACTRISATION DU
RISQUE

Dfinition du Risque
Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Accident

Consquences

Evnement
causant
laccident

Gravit
Probabilit

R=PxG
P

Probabilit

Risque inacceptable

P1
P2
P3

Risque acceptable
Gravit
G1

G2

G3

Probabilit
par mission

10-2

Objectifs de scurit de la navette

spatiale europenne Herms

Risque inacceptable

10-3
10-4
Risque acceptable
Gravit

Probabilit

Risque inacceptable

P1
P2
P3

Risque acceptable
Gravit
G1

G2

G3

Grille de Criticit
Gravit
Mineure

Significative

Critique

Catastrophique

Frquent ou
Peu frquent

C2

C3

C3

C3

Rare

C1

C2

C3

C3

Extrmement
rare

C1

C1

C2

C3

Extrmement
improbable

C1

C1

C1

C2

Probabilit

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaire

C2 : acceptable sous contrle
C3 : inacceptable => empcher les scnarios

Probabilit

Protection
E

E
Prvention

E
Gravit

Probabilit

Protection
E

E
Prvention
E

Drogation ou
assurance
Gravit

Prvention & protection

Probabilit

Protection
E

E
Prvention

E
Gravit

Prvention ou protection ?
Remplacer un solvant inflammable par un
autre non inflammable
Installer un systme dextinction incendie

Dpend de lvnement envisag

Sprinklers
Pour une entreprise

Dbut dun incendie

Prvention

Protection

Pour lassureur
Incendie grave
Prvention

Franchise

Protection

Accident du travail
Protections individuelles
ou collectives
Blessure ou accident mortel
Prvention

Protection

Eviter deux erreurs !

Prvention avant laccident, protection aprs laccident

Mais tout se prpare bien avant laccident !

Prvenir (prvention)

Alerter

Pause ??

LES LOIS DE MURPHY

Lois de Murphy
Tout ce qui peut aller mal, ira mal
Toute pice susceptible davoir une dfaillance, aura cette
dfaillance au moment le plus inopportun ou le plus prjudiciable.
Un raccourci pour entreprendre une opration dangereuse est le
chemin le plus rapide qui mne au dsastre.
Rien ne peut tre fait lpreuve des imbciles parce que les
imbciles sont trop ingnieux
Un nombre infini de gens apparatra d'un nombre infini d'endroits, dans un
intervalle infinitsimal, aprs un accident, pour dire ce qu'il aurait fallu faire
avant que l'accident n'arrive afin de le prvenir.
Aprs avoir fix un couvercle en place avec 36 boulons, on s'apercevra que l'on
a oubli le joint
Des units identiques, avec un fonctionnement identique sous des conditions
identiques fonctionneront diffremment dans leur utilisation oprationnelle.

Un cas exemplaire

LE NAUFRAGE DE
LAMOCO CADIZ

Chronologie
Le 16 mars 1978 8h, l'Amoco Cadiz, parti du Golfe Persique pour Rotterdam
passe au large de lle dOuessant. Il fait route la vitesse de 9,5 nuds.

Chronologie 1
9h45 : Avarie de gouvernail 7,5 milles d'Ouessant
Un premier message radio de scurit est envoy.
11h05 : L'Amoco Cadiz prend contact avec la station de radio du
Conquet.
L'armateur Chicago, dcalage horaire pas de contact.
11h20 : Avarie non rparable demande l'assistance d'un remorqueur
Le ptrolier est alors 10 milles au nord d'Ouessant.
Le Pacific, est 13 milles de l.
11h28 : Prise de contact directe entre l' Amoco Cadiz et le Pacific.
38

Chronologie 2
12h : Le Pacific est 6 milles du ptrolier.
Ngociations dlicates
Le ptrolier a dj driv se rapprochant des ctes
13h15 : Premire tentative de remorquage.
13h31 : La remorque est amarre l'Amoco Cadiz.
14h05 : Le remorqueur commence tirer lentement.
15h15 : L'Amoco Cadiz refuse une nouvelle fois la proposition de contrat.
16h : Le contrat est finalement accept.
Le Simson prvoit d'arriver vers 23h.
39

Chronologie 3
16h15 : La chane de remorque casse.
La mer est trs mauvaise
18h20 : Nouvelles tentatives de remorquage, les officiers des deux bateaux ne
sont pas d'accord sur la manuvre.
19h26 : Aprs 3 checs, le 4me lanc damarre sera fructueux mais celle-ci casse
et la remorque retombe l'eau.
19h40 : Le courant est plus fort prsent et les deux bateaux continuent
driver.
20h00 : L'Amoco Cadiz jette lancre pour viter lchouement

40

Chronologie 4
21h04 : Le ptrolier touche pour la premire fois le fond. Ses machines sont
noyes.
21h10 : L'Amoco Cadiz est priv d'clairage et de radio.
21h39 : Le ptrolier touche une seconde fois le fond.
21h43 : La mare noire commence.
24h : L'quipage de l'Amoco Cadiz est hlitreuill.
1h45 : 42 personnes sur 44 ont t sauves. Le capitaine et un officier restent
bord, ils seront vacus 5h.

41

En rsum
Une dfaillance du gouvernail (il y avait eu des antcdents)
Des ngociations trop longues
Une mto dfavorable
Des difficults de comprhension
Une trop grande proximit de la cte
Des checs dans les tentatives de remorquages
Des moyens non disponibles dans les temps

La dpollution

Les consquences

Tourisme 1 an aprs

Retour aux quilibres antrieurs

aprs 6 7 ans

Les consquences

Des dcharges oublies (bilan tabli en 2008)

Les suites judiciaires

14 ans de procs
La demande initiale: 1 milliard de francs (150 M )
Premier jugement 1988 : 340 MF soit 695 MF avec
les intrts de retards
Deuxime jugement 1992 : revalorisation des dommages et des intrts
1,25 Milliards de francs (190 M)
Non prise en compte des dommages cologiques

Les enseignements

Refonte du plan Polmar

Le rail dOuessant
Les remorqueurs de haute mer (et lintervention non ngocie)
La surveillance 24 h/24 des CROSS
La cration du CEDRE

Les enseignements

En voyez vous dautres ?

Les enseignements
Loi de Murphy :
Toute pice susceptibles davoir une dfaillance, aura cette
dfaillance au moment le plus inopportun ou le plus prjudiciable.
En rsum :
Une dfaillance du gouvernail (il y avait eu des antcdents)

La ncessit du Retour dExprience

Une imprieuse ncessit

LE RETOUR DEXPRIENCE

Le respect des rgles et rglements

Fin du XIXme

Souvent association dindustriels

Pour prvenir :

- les accidents du
travail
- ou les destructions
de matriel

Le respect des rgles et rglements

Retour dexprience
(sinistres)

Rgles de lart
Exigences rglementaires

Rgles respecter
Obligation de moyens

Contrles rglementaires

Le respect des rgles et rglements

Dmarches similaires chez les assureurs

Elle peut influer la tarification

Elle conditionne la couverture dassurance

La sret de fonctionnement
Absence de rgle pour de nouvelles
technologies :
Arbre de dfaillance pour les missiles
La certification de Concorde

Principe danalyse des risques

laboration des scnarios
de risques
Analyse des risques
Exprience mtiers

Modlisation des
consquences

valuation de la probabilit
doccurrence
Quantification
de la gravit
Dtermination des
niveaux de risque

Expertise
Technique

Hirarchie des risques et

des recommandations

Retour
dexprience

Principe danalyse des risques

Evnement
redout

Causes
potentielles

Retour dexprience

Consquences
Prjudices

Niveau de
gravit et de
vraisemblance

Actions
correctives

Modlisation & Rex

Quarrive t-il?
Caractristiques
les plus
probables

Analyse des
accidents

Modlisation
Mthode
physique

Mthode
empirique
Niveau de
gravit

Niveau de
probabilit

Niveau de risque

Modlisation & Rex

Quarrive t-il?
Caractristiques
les plus
probables

Analyse des
accidents

Modlisation
Mthode
physique

Mthode
empirique
Niveau de
gravit

Niveau de
probabilit

Niveau de risque

Modlisation & Rex

Modlisation & Rex

Quarrive t-il?
Caractristiques
les plus
probables

Analyse des
accidents

Modlisation
Mthode
physique

Mthode
empirique
Niveau de
gravit

Niveau de
probabilit

Niveau de risque

Modlisation & Rex

Mthode de lquivalent TNT

Bases de donnes de Rex

BdD vnementielles

BdD quantitatives (scurit, fiabilit & maintenabilit)

ESReDA

OREDA

Guideline for process equipment

Reliability Data

Autres usages du Rex

Faire admettre la possibilit de certains
vnements,
tablir une liste dvnements tudier,
Valider une tude en recherchant les oublis
ventuels,
Comprendre des systmes trop complexes
(dissonances).

Pour aller plus loin que le simple Retour

dexprience

HISTORIQUE DES MTHODES

Des mthodes rcentes

Dbut des annes 60 :
Analyse des risques inconnue
Fiabilit limite quelques secteurs autour de larospatial
Concernant la chimie (et plus gnralement lindustrie)
Rien avant 1966
Quelques rares publications avant 1970
Dissmination aprs 1970 motive par
Responsabilit
Environnement
Durcissement des exigences administratives

Historique
Entre deux guerres :
Industrie aronautique (plusieurs moteurs ?)
1940 :
Les fuses V1 : R = Ri
Aux USA fiabilit par la qualit (robustesse)
1950 :
Apparition de la mthode AMDE (domaine militaire)
Taux de dfaillance, Esprance de vie,
Cot de la maintenance (Guerre de Core : 2$/an . $)
Fiabilit humaine (approche quantitative)

Historique (suite)
1960 : De la fiabilit la Scurit des Systmes
Dbut de la gnralisation de lutilisation de lAMDE
Bloc diagrammes
Arbre de dfaillance
(1961 Waston du Bell Telephone Laboratories)
Accident Silos ICBM
1970 : Gnralisation
Rapport Rasmussen (WASH 1400) (1974)

La sret de fonctionnement
Gnralisation de la dmarche :
De larmement, laronautique et le nuclaire civile lensemble
des activits,
De la scurit la fiabilit et la disponibilit.

AMDEC

HAZOP

Les accidents technologiques majeurs

4 janvier 1966 : Feyzin
=> Loi relative aux Installations Classes (1976)

1 juin 1974 : Flixborough

=> Etude de Canvey Island (1978)

10 juillet 1976 : Seveso

=> Directive Europenne dite SEVESO (1982)

En Conclusion
Le risque est une construction

Evolution des perceptions des

causes des accidents

Gravit
Mineure

Significative

Critique

Catastrophique

Frquent ou
Peu frquent

C2

C3

C3

C3

Rare

C1

C2

C3

C3

Extrmement
rare

C1

C1

C2

C3

Extrmement
improbable

C1

C1

C1

C2

Probabilit

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaire

C2 : acceptable sous contrle
C3 : inacceptable => empcher les scnarios

Estimer les effets des recommandations

R= P x G

(Risque brut ou Risque potentiel)

R = P x G x M Matrise

(Risque rsiduel)

Robustesse
Tolrance aux fautes
Barrires (techniques, humaines ou organisationnelles)

Modification de la dfinition
R=PxG
R=PxIxV
R = A x V (ou E)

Se dmarquer de lapproche technocentriste

Le risque est une construction

Dfinir lobjet de ltude (et percevoir ce
sur quoi on pourra agir)
Construire les outils de mesure du risque
(critres mesurs, acceptabilit)
Vraisemblance

Conduire ltude

16 29

13 17

4 19 20 24

1 6 8 10 11
18 21

12

7 27

2 14 25 26
28

15 23

3 22

Gravit

ATTENTION !
Pas de cours ni de TD le mardi 24 fvrier
(journe des soutenances de stages)
Pas de TD le mercredi 25 fvrier
Reprise normale le 10 mars

Exemple de Retour
dExprience (REX)