Вы находитесь на странице: 1из 4

ENFERMEDAD VIRUS ZIKA

SIENO
SISTEMA DE INFORMACION
DE ENFERMEDADES DE
NOTIFICACION OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACION
VIRUS ZIKA

CASO SOSPECHOSO: PACIENTE QUE PRESENTA EXANTEMA O ELEVACIN DE


TEMPERATURA CORPORAL AXILAR (>37,2 C) Y UNO O MS DE LOS SIGUIENTES
SNTOMAS (QUE NO SE EXPLICAN POR OTRAS CONDICIONES MDICAS):
ARTRALGIAS O MIALGIAS, CONJUNTIVITIS NO PURULENTA O HIPEREMIA
CONJUNTIVAL, CEFALEA O MALESTAR GENERAL..
CASO CONFIRMADO: CASO SOSPECHOSO CON PRUEBAS DE LABORATORIO
POSITIVAS PARA LA DETECCIN ESPECFICA DE VIRUS ZIKA.

DATOS DE IDENTIFICACIN:
1- Numero del Caso:

2 -Fecha de Elaboracin:

5- Municipio

6-Estado

9-Primer Apellido:

13-C.I.
Pasaporte

3- Establecimiento de Salud:

18-Pueblo Indgena

10-Segundo Apellido:

11-Primer Nombre :

14-Nacionalidad:

15-Fecha de
Nacimiento

19- Nivel
Educativo:

22- Profesin:

8- Fuente de Notificacin:
Bsqueda Activa

7-Cdigo

E
I

TM

TSU/U

Da

Pblico

Privado

Laboratorio

12-Segundo Nombre:
Me

Ao

20- Aos
Aprobados:
24-Embarazo: SI

23- Ocupacin:

4-Parroquia

17Sexo

16-Edad:

21-Situacin

S
C

Conyugal:

NO

M
F

U
Se

D
V

25-Edad gestacional:

DIRECCIN DE HABITACIN:
26-Entidad de Residencia:

28-Parroquia de Residencia

27-Municipio de Residencia:

30- Urb./Sector/Zona Industrial:

31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda:

32-Casa/Edif./Quinta/Galpn:

34-Telfono de
Habitacin (fijo):

35-Telfono Celular (mvil):

36-Punto de Referencia:

37-Lugar donde el Paciente enfermo:

29-Localidad de Residencia

33-Piso/Planta/Local:

38-Nombre de la Madre:

39-Nombre del Padre:

43-Fecha de Atencin Medica

40--Sitio de trabajo :

41-Plantel Estudiantil :

42-Direccin y Punto de Referencia :

44-Fecha de Inicio de Sntomas :


(D / M / A ) ___ ___ ____

45-Fecha de Toma de Muestra:


( D / M / A) ___ ___ ___

46-Fecha de Denuncia o Notificacin y Semana Epidemiolgica :


(D/ M /A ) __ ___ ___ N de Semana Epidemiolgica: _______

ANTECEDENTES DE VIAJE EN LOS ULTIMOS 15 DIAS:


47- SI
NO

48-Lugar visitado y fecha:

DATOS DE LA ENFERMEDAD:
Signos y Sntomas:
49-

DATOS CLINICOS

SI

NO

NO PRECISA

DATOS CLINICOS

FIEBRE

SINDROME DE GUILLAN BARRE

CEFALEA

MENINGITIS

CONJUNTIVITIS

ENCEFALITIS

ARTRALGIAS

PURPURA TROMBOCITOPENICA

MIALGIAS

COMPLICACIONES CARDIACAS

ERUPCION MACULO PAPULAR

COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

OTRO
ESPECIFIQUE:

SI

NO

NO PRECISA

50-

FACTOR DE RIESGO

SI

NO

FACTORES DE RIESGO

SI

CRIADEROS EN LA CASA O EN LOS VECINOS

ANTECEDENTES DE HIPERTENCION

USA TAMBORES , PIPAS, PIPOTES

ANTECEDENTES DE ASMA

PRESENCIA DE MOSQUITOS EN EL AREA

ANTECEDENTES DE DIABETES

AGUA POR ACUEDUCTO

ANTECEDENTE DE DENGUE

SUMINISTRO DE AGUA EN FORMA CONTINUA

CUANTAS HORAS ESTA EN SU CASA

ALMACENA EL AGUA EN SU CASA

CASA EN AREA NO PLANIFICADA

DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA

NUMERO DE PERSONAS DEL GRUPO FAMILIAR

NEUMATICOS O CAUCHOS EN SU CASA

NUMERO DE HABITACIONES PARA DORMIR

PROTECTORES

FAMILARES O VECINOS CON SINTOMAS PARECIDOS EN LOS


ULTIMOS 10 DIAS

NO

USO DE TELAS METALICAS EN VENTANAS


USO DE INSECTICIDA EN LA CASA
USO DE REPELENTE

* Criadero: Todo recipiente servible o no que contenga agua

51- Exmenes de laboratorio:


Tipo de Examen

Fechas de toma Muestra D/M/A

Resultados y fecha D/M/A

52- TIPO DE PRUEBA

FECHA (D/M/A)

RESULTADO

AISLAMIENTO VIRAL

HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO

PCR
LEUCOCITOS
IGM

LINFOCITOS
EOSINOFILOS

IgG

MONOCITOS
SEGMENTADOS

OTRO

GLICEMIA
ESPECIFIQUE ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

UREA
CREATININA
PT
PTT
PLAQUETAS
OTROS
SI

NO

FECHA (D/M/A)

MANEJO Y CONDICIONES

SI

NO

FECHA (D/M/A)

53-MANEJO Y CONDICIONES
HOSPITALIZACION

MOTIVOS DE ALTA MEDICA

AMBULATORIO

MEJORIA

BSQUEDA ACTIVA

TRASLADO

SERVICIO DE EMERGENCIA

CONTRA OPINION MEDICA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

FUGA

MOTIVOS DE ALTA MEDICA

MUERTE

OBSERVACIONES:

54- LABORATORIO:
FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA (D /M / A) __ ___ ____ F ECHA DE PROCESAMIENTO ( D/M /A ) __ ___ ___ FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS (D/ M /A) ___ ___ ___

55 CLASIFICACION FINAL DEL CASO :


CASO PROBABLE :_______________________ CASO CONFIRMADO ___________________________________________CASO DESCARTADO __________________________

56- FECHA DE DECLARACION DEL CASO ( D/M/A)

57- NOMBRE Y APELLIDO DEL Medico/a TRATANTE : _____________________________________


TELEFONO _____________________EMAIL ____________________________TELEFAX

58-NOMBRE Y APELLIDO DEL EPIDEMIOLOGO /A REGIONAL :_______________________________________________


FIRMA ___________________________ FECHA (D/M/A) _______ ________ _________

SIENO

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN DEL VIRUS ZIKA

SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN DEL VIRUS ZIKA

Instrucciones Generales:

si esta cursando o curs solo el nivel de Primaria, S: si se encuentra en


el nivel de Secundaria, TM: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico

Escribir en letra de molde y con bolgrafo negro toda la informacin solici-

Medio, TSU/U: si esta cursando o curso el nivel de Tcnico Superior

tada. En caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacos

Universitario o Educacin universitaria y EE: si se encuentra cursando o

1.- Registrar el nmero de caso.

curso algn nivel de Educacin Especial (incluye la educacin recibida a

2.- Registrar la fecha de elaboracin segn formato d /m / a.

travs de las Misiones).

3.- Registrar el nombre del establecimiento de salud donde se notific el

20.- Registrar los aos aprobados en el ltimo nivel educativo cursado.

caso.

21.- Marcar con una X en el ovalo correspondiente la alternativa que

4.- Registrar el nombre de la parroquia donde est ubicado el estableci-

identifique la situacin conyugal del usuario para el momento de la notifi-

miento de la salud.

cacin de la enfermedad; S: soltero, C: casado, U: unido, D: divorciado,

5.- Registrar el nombre del municipio donde est ubicado el estableci-

Se: separado, V: viudo.

miento de salud.

22.-Indicar la profesin desempea el usuario.

6.- Registrar el nombre del estado donde est ubicado el establecimiento

23.- Colocar la ocupacin del usuario.

de salud.

24.- Registrar si hay embarazo en caso de ser mujer .

7.-Registrar el cdigo el cual tiene asignado el estado

25. Registrar en caso de embarazo la edad gestacional en semanas.

8.- Marque con una X en el ovalo correspondiente la fuente de Notifica-

26.- Escribir el nombre de la entidad de residencia del paciente.


27- Escribir el nombre del Municipio en que se encuentra la residencia del

cin.

paciente.
9.- Registrar el primer apellido del paciente tal como aparece en la cedula de identidad.

28- Registrar el nombre de la parroquia donde se encuentra ubicada la


residencia del paciente.

10.- Registrar el segundo apellido del paciente tal como aparece en

la

29.- Indicar el nombre de la localidad en que se encuentra la residencia


del paciente.

cedula de identidad.

30.- Indicar Urb./Sector/Zona Industrial en que se encuentra la residen-

11.- Registrar el primer nombre del paciente tal como aparece en la cdu-

cia del paciente.


31.- Indicar Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda en que se encuentra

la de Identidad.

la

residencia del paciente.


12.- Registrar el segundo nombre del paciente tal como aparece en la
cdula de Identidad.

paciente

Casa/Edif./Quinta/Galpn en que se encuentra

la residen-

cia del paciente.

13.- Marcar con una X en el ovalo correspondiente, segn la nacionalidad del

32.- Indicar

(V si es de nacionalidad venezolana

E si es de

nacionalidad Extranjera) seguidamente colocar el nmero de cdula de


identidad o pasaporte, utilizar una casilla para cada nmero. En caso de
ser un nio y no poseer cdula de identidad colocar el nmero de Cdula

da la residencia del paciente.


34- Escribir el nmero de telfono fijo donde habita el paciente.
35.- Indicar el nmero de telfono celular donde pueda ser ubicado el
paciente.
36.- Registrar un punto de referencia que facilite la ubicacin de la resi-

de Identidad de la madre.
14.- Registrar la nacionalidad en caso de ser venezolano o el pas de

dencia del paciente.


37- Indicar el lugar donde el usuario contrajo la enfermedad.

origen en caso de ser extranjero.


15.- Registrar en las casillas correspondientes el da, mes y ao de naci-

38.- Escribir el nombre y apellido de la madre en caso de que el paciente


sea menor de edad.

miento del paciente o usuario.

39.- Escribir el nombre y apellido del padre en caso de que el paciente

16.- Registrar la edad del paciente.


17.- Marcar en el ovalo correspondiente

33.- Escribir el nmero del piso, planta o local donde se encuentra ubica-

con una X el sexo al cual co-

40.- Registrar el lugar o sitio de trabajo.

rresponda.
18.- Indicar el nombre de la etnia o pueblo indgena a que pertenece

41.- Registrar en caso de estudiante el plantel estudiantil donde cursa


estudios.

el paciente.
19.- Marcar una X en el ovalo correspondiente al nivel educativo en el
cual se encuentra el paciente; I: si se encuentra en el nivel Inicial,

sea menor de edad.

P:

42.- Registrar la direccin y punto de referencia del plantel estudiantil .


43.- Registrar la fecha de atencin medica segn formato (d/m/a).

SIENO

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN DEL VITUS ZIKA

SISTEMA DE INFORMACION DE
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
FICHA DE INVESTIGACIN DEL VIRUS
ZIKA

44.- Registrar la fecha de inicio de los sntomas segn formato (D/M/A).


45.- Registrar la fecha

en que se realiza la toma de muestra segn for-

mato (d/m/a).
46.- Registrar la fecha en que se realiza la denuncia o notificacin segn
formato (d/m/a) as como el N de la semana epidemiolgica.
47.- Marcar con una X en la casilla correspondiente de acuerdo al si,
no, el antecedente de viaje en los ltimos 15 das.
48. Especificar el lugar del viaje y la fecha del mismo.
49.- Marcar con una X en la casilla correspondiente de acuerdo al si,
no, no precisa, los datos clnicos de la enfermedad.
50. Marcar con una X en la casilla correspondiente la ausencia o presencia de los factores de riesgo .
51.-

Registrar en el espacio correspondiente la fecha de la toma de

muestra (D/M/A) as como los resultados con sus respectivas fechas


(D/M/ A) .
52- Registrar en la columna correspondiente la fecha (D/M/A) y los resultados de los tipos de prueba.
53.- Registrar en la columna correspondiente el manejo y condicin del
paciente segn corresponda y la fecha (D/M/A) .
54.- Registrar en los espacios correspondientes segn formatos, las fechas (D/M/A) de recepcin de las muestras, procesamiento y resultados
de la muestras.
55.- Marcar con una X en la casilla correspondiente, la clasificacin del
caso si es probable, confirmado o descartado.
56- Registrar en el espacio correspondiente segn formatos la fecha de
declaracin del caso (D/M/A).
57- Registre en el espacio correspondiente Nombre y Apellido del Medico
tratante, telfono ,Email, y telefax.
58- Registrar en el espacio correspondiente el Nombre y Apellido del
Epidemilogo/a Regional ,firma y fecha (D/M/A)