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NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

1.

FISIOLOGA.

4)

Seale la respuesta FALSA:

5)

1)
2)
3)
4)
5)

2.

Seale la relacin FALSA:


1)
2)
3)
4)
5)

3.

2)
3)
4)
5)

Preguntas TEST

2)
3)
4)
5)
5.

El volumen residual se eleva, aunque en algunas enfermedades la elevacin es ms marcada.


La CVF suele estar disminuida.
El patrn obstructivo se acompaa en la mayora de los casos
de una disminucin en la DLCO.
El VEF1 es menor del 80% del terico.
La CPT puede aumentar.

La ventilacin alveolar es:


1)

El volumen de gas contenido en la zona comprendida entre


la trquea y los bronquiolos terminales.
El volumen de gas comprendido en la zona entre bronquiolos
respiratorios y alveolos.
El volumen de gas que no participa del intercambio de gases
por unidad de tiempo.
El volumen de gas intrapulmonar en la posicin de inspiracin mxima.
El volumen de gas que participa del intercambio de gases por
unidad de tiempo.

NO es correcto en relacin a la hipoxemia:


1)
2)
3)

6.

2)
3)
4)
5)
7.

Las alteraciones en la difusin son una causa de hipoxemia


frecuente.
La hipoxemia de las grandes alturas se acompaa de normo
o hipocapnia.
Son causa de hipoxemia las anomalas vasculares con cortocircuito arteriovenoso, que pueden ser hereditarias o adquiridas.
M exico A rgentina
C hile U ruguay

3)
4)
5)

La PaO2 60 mmHg corresponde a una saturacin de Hb del 90%.


Cuando la Hb alcanza una saturacin del 90%, la curva
adquiere un aspecto de meseta, de tal forma que el aumento
de PaO2 modifica escasamente la saturacin.
El desplazamiento de la curva a la derecha implica una mayor
cesin de O2 a los tejidos por parte de la Hb.
El aumento de hidrogeniones desplaza la curva a la izquierda.
La acidosis respiratoria y las situaciones febriles desplazan la
curva a la derecha.

Uno de los siguientes NO constituye un mecanismo compensador de hipoxemia:


1)
2)
3)
4)
5)

9.

Los vrtices pulmonares estn mejor perfundidos que las


bases.
Las bases pulmonares estn mejor ventiladas que los vrtices.
La relacin ventilacin/perfusin es algo mayor en los vrtices
pulmonares.
De todas las causas de hipoxemia, los trastornos de ventilacin/perfusin intervienen en la mayora de los casos.
La sangre que procede de los vrtices tiene una PaO2 algo
mayor que la procedente de las bases.

Respecto a la curva de saturacin de la hemoglobina (Hb),


seale lo FALSO:
1)
2)

8.

La administracin de oxgeno corrige la hipoxemia producida por trastornos de ventilacin/perfusin.


En un mismo paciente pueden existir varios mecanismos
causantes.

De las siguientes afirmaciones indique la INCORRECTA:


1)

Capacidad vital (CV): volumen espirado mximo despus de


una inspiracin mxima.
Capacidad pulmonar total (CPT): volumen que contienen
los pulmones en la posicin de inspiracin mxima.
Volumen espiratorio de reserva (VER): volumen espirado
despus de una espiracin normal.
Volumen residual (VR): volumen inspirado y/o espirado en
cada movimiento respiratorio.
Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que
contienen los pulmones tras una espiracin normal.

Con relacin al patrn ventilatorio obstructivo, todo es cierto,


EXCEPTO:
1)

4.

La zona de transicin est constituida por los bronquiolos


respiratorios.
El espacio muerto anatmico se denomina tambin zona de
conduccin.
El acino es la unidad anatmica situada distal al bronquiolo
terminal.
El lobulillo secundario est formado por sacos alveolares y
ductus alveolares.
La cantidad de moco bronquial producido por el rbol
bronquial es de 100 ml/da.

Seguimiento a distancia

Aumento del gasto del VD.


Aumento de la eritropoyesis.
Aumento de bicarbonato en orina.
Aumento de PCO2 en sangre arterial.
Aumento de la frecuencia respiratoria.

La hipoxemia que aparece en un embolismo pulmonar agudo


se relaciona con:
1)
2)
3)
4)
5)

Aumento del espacio muerto anatmico, en relacin con la


presencia de reas mal perfundidas.
Aumento de las reas de cortocircuito.
Es secundaria a una hiperventilacin perifrica.
Aumento del espacio muerto fisiolgico.
No se corrige con O2 al 100% ya que se debe a un shunt
intrapulmonar.

10. De las siguientes situaciones clnicas, indique en cul NO est


disminuida la DLCO:
1)
2)
3)
4)
5)

Fibrosis pulmonar.
Enfisema.
Bronquitis crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Embolismos pulmonares recurrentes.

11. Respecto al control de la ventilacin, es FALSO:


1)

El principal regulador de la ventilacin es la PCO2, que


estimula a los quimiorreceptores centrales y tambin a los
perifricos.

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E-mail: secretaria@ctomedicina.com; iberocto@ctomedicina.com WEB: www.ctomedicina.com; www.iberocto.com

NM Pg. 1

2)
3)
4)
5)

La respuesta de PCO2 disminuye con la edad y durante el


sueo.
El nivel de PO2 altera la sensibilidad al CO2. As, si hay
hipoxemia se es ms sensible al nivel de PCO2.
La ingesta de barbitricos baja la sensibilidad tanto al CO2
como al O2.
Las variaciones de PO2 y pH estimulan a los receptores
centrales y perifricos, con la misma intensidad.

12. Un paciente con insuficiencia respiratoria muestra una gasometra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36 y
una diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se
administra O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases
arteriales. El cuadro subyacente MENOS probable es:
1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad vascular pulmonar.


Atelectasia.
Edema agudo de pulmn.
Shunt intracardaco.
Shunt intrapulmonar.

13. Un paciente de 50 aos acude a Urgencias por disnea de curso


progresivo. La gasometra arterial muestra los siguientes datos:
pH 7,47, PaO2 62 mmHg, PaCO2 30 mmHg, bicarbonato 26
mEq/l. Indique, de las siguientes posibilidades, la que mejor
explicara su situacin:
1)
2)
3)
4)
5)

Hipoventilacin alveolar primaria.


Poliomielitis bulbar.
Cifoescoliosis.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Insuficiencia cardaca.

14. Un paciente con EPOC presenta en situacin de estabilidad una


gasometra arterial con los siguientes valores: pH 7,40, PaO2 58
mmHg, PaCO2 46 mmHg. Ante una descompensacin presumiblemente infecciosa acude a Urgencias y se obtiene una gasometra que demuestra: pH 7,36, PaO2 50 mmHg, PaCO2 60
mmHg, bicarbonato 35 mEq/l. Una de las siguientes respuestas
es correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

La gasometra presenta una acidosis respiratoria aguda.


La gasometra demuestra una acidosis mixta.
En este caso, existe insuficiencia ventilatoria crnica con
hipoxemia.
El gradiente (A-a) de O2 probablemente es de 10 mmHg.
En este caso est indicada la ventilacin mecnica.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.


15. Qu dato caracteriza, de entre los siguientes, a los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?:
1)
2)
3)
4)
5)

Exposicin al tabaco durante al menos 10 aos, ms de 20


cig/da.
Presencia de disnea de moderados esfuerzos de un ao de
evolucin.
Hipersecrecin bronquial.
Limitacin al 50% del flujo areo reversible.
Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamiento.

Pg. 2 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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16. Uno de los siguientes datos NO es tpico de los pacientes EPOC


tipo bronquitis crnica:
1)
2)
3)
4)
5)

Frecuentes reagudizaciones infecciosas.


Tendencia al desarrollo de poliglobulia.
Tendencia al desarrollo de cor pulmonale crnico.
Hiperinsuflacin pulmonar.
Aspecto abotargado, cianosis labial.

17. Uno de los siguientes datos NO aparece en la Rx de trax de un


paciente con enfisema:
1)
2)
3)
4)
5)

Aplanamiento diafragmtico.
Oligoemia vascular.
Aumento de la trama broncovascular.
Corazn en gota.
Imgenes qusticas de pared fina.

18. Un paciente de 65 aos, fumador de 25 cigarrillos diarios desde


su juventud, presenta tos y expectoracin crnicas, que a veces
ha sido ligeramente hemoptoica, sobre todo coincidiendo con
agudizaciones infecciosas. En los ltimos 6 meses nota disnea
progresiva, que es en la actualidad de medianos esfuerzos. De los
siguientes enunciados, indique el que NO esperara encontrar:
1)
2)
3)
4)
5)

Indice de Tiffeneau del 60%.


Hipocapnia.
Frecuentes descompensaciones infecciosas.
PaO2 55 mmHg.
Aumento del ndice cardiotorcico.

19. Respecto al tratamiento de la EPOC, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

Los antitusgenos estn contraindicados.


La hidratacin del esputo, no ha demostrado ningn beneficio.
La vacuna anti-influenza reduce la morbimortalidad de los
EPOC durante las epidemias gripales, y es eficaz en 3/4 partes
de los pacientes.
La rehabilitacin mejora la tolerancia al ejercicio.
Los anticolinrgicos son los broncodilatadores de eleccin,
presentando una accin ms duradera que los adrenrgicos
beta 2 de accin corta.

20. Indique lo que NO es cierto en relacin al enfisema por dficit


de alfa-1-antitripsina:
1)
2)
3)
4)
5)

La enfermedad se hereda de modo autosmico codominante.


Los homocigotos Z y S tienen concentraciones reducidas del
enzima, pero los ltimos suelen tener cantidad suficiente para
conseguir la proteccin.
El enfisema predomina en lbulos inferiores.
En el mismo paciente no se ha descrito la existencia de
enfisema y bronquiectasias.
Hay controversia sobre si el heterocigoto se asocia a alteracin de la funcin pulmonar.

21. Seale lo que NO es cierto en relacin a la oxigenoterapia


continua domiciliaria:
1)
2)
3)
4)
5)

Mejora la tolerancia al ejercicio.


Mejora la funcin neuropsicolgica.
Alivia la hipertensin pulmonar.
Una vez conseguida la estabilizacin clnica puede suspenderse.
El tratamiento incluye un mnimo de 16 horas al da.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


22. Respecto al cor pulmonale y su tratamiento, es FALSO de entre
las siguientes opciones:
1)
2)
3)
4)
5)

La correccin de la hipoxemia es el mejor tratamiento del cor


pulmonale.
Los diurticos se emplean para tratamiento del edema, aunque
tienen poco efecto sobre el problema primario.
Si se instaura tratamiento diurtico es necesario un control
riguroso de iones sricos, ya que la aparicin de alcalosis
metablica disminuira el estmulo del centro respiratorio.
Los vasodilatadores muestran una mejora de la relacin V/Q.
La digoxina slo est indicada si existe fracaso del ventrculo
izquierdo.

23. Paciente varn de 60 aos, fumador desde hace 30 aos,


diagnosticado de EPOC tipo enfisema, acude a urgencias
porque, tras un episodio de infeccin de va area superior,
presenta empeoramiento de su disnea habitual, agitacin e
insomnio. Se le realiza gasometra arterial con PO2 50 mmHg,
PCO2 55 mmHg, pH 7,25 y bicarbonato de 31 mEq/l. Ante la
situacin de insuficiencia respiratoria se le administra oxgeno,
y a las pocas horas comienza con cuadro de estupor y coma.
En la gasometra arterial con O2 se objetiva pH 7,09, PO2 70
mmHg y PCO2 75 mmHg. El paso siguiente es:
1)
2)
3)
4)
5)

Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.


Retirar el oxgeno, porque es la causa del aumento de CO2.
Aumento del oxgeno, pues el estupor es secundario a la
hipoxia cerebral.
Iniciar tratamiento antibitico.
Teofilinas para estimular el centro respiratorio.

24. Un paciente con EPOC presenta disnea de medianos esfuerzos.


La espirometra muestra un VEF1 del 60%. De los siguientes
tratamientos, indique el ms adecuado:
1)
2)
3)
4)
5)

Bromuro de ipratropio y betaadrenrgicos.


Teofilina.
Corticoides inhalados y bromuro de ipratropio.
Oxigenoterapia domiciliaria y betaadrenrgicos.
Betaadrenrgicos orales.

Preguntas TEST

ASMA.

2)
3)
4)
5)

El asma extrnseco est mediado generalmente por una


reaccin inmunolgica semirretardada.
El asma intrnseco presenta en la mayora de los casos una
elevacin importante de la IgE.
El asma extrnseco no suele tener en la familia miembros con
alguna enfermedad alrgica.
En el asma intrnseco podemos encontrar algunos pacientes
que tengan intolerancia a la aspirina.
La eosinofilia es mayor en el asma extrnseco.

26. Respecto al diagnstico del asma bronquial, es FALSO:


1)

3)
4)

5)

Ante una historia clnica compatible y una espirometra


obstructiva, hemos de realizar un test broncodilatador para
demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial.
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Si la espirometra es normal, podemos descartar el diagnstico de asma.


En un paciente con tos crnica y espirometra normal hemos
de realizar un test de metacolina.
En un paciente con tos y opresin torcica tras el ejercicio,
en el que se haya descartado una cardiopata como causa de
su opresin, hemos de realizar un test de metacolina o un test
de ejercicio.
El test de metacolina y el test de histamina son test de
provocacin que se realizan ante la sospecha clnica de asma
con espirometra basal normal.

27. Respecto al diagnstico diferencial del asma, es FALSO entre las


siguientes opciones:
1)
2)
3)
4)
5)

En el asma de predominio nocturno evidente, es necesario


descartar episodios de aspiraciones digestivas.
En los lactantes es de enorme importancia plantearse como
diagnstico diferencial la aspiracin de cuerpo extrao.
En personas ansiosas hay que descartar que se trate de una
disfuncin gltica. Estos casos suelen presentar una mala
respuesta al tratamiento convencional.
Conviene examinar si existen datos cutneos, neurolgicos
o de otros rganos, que nos hiciesen pensar que se trata de
una vasculitis.
Si no hay antecedentes familiares de asma o eosinofilia, es
raro que sea realmente un caso de asma por lo que hay que
insistir en el diagnstico diferencial.

28. De los siguientes hallazgos en el paciente con crisis de asma,


seale el que se relaciona con obstruccin grave:
1)
2)
3)
4)
5)

Sibilancias difusas.
Hiperinsuflacin acentuada.
Tos con expectoracin.
Taquicardia.
Disnea.

29. Indique lo FALSO en relacin a una crisis asmtica:


1)
2)
3)
4)

25. A propsito de las diferencias entre el asma intrnseco y extrnseco, seale la afirmacin correcta:
1)

2)

Seguimiento a distancia

5)

Uno de los indicadores de gravedad de la obstruccin es el


pulso paradjico.
El pico de flujo es un importante indicador de la gravedad.
En situaciones extremas las sibilancias disminuyen de forma
considerable.
La aparicin de neumomediastino es una complicacin muy
frecuente.
Pueden producirse atelectasias.

30. De los siguientes frmacos, indique cules son de eleccin en


el tratamiento de los episodios agudos de asma:
1)
2)
3)
4)
5)

Glucocorticoides inhalados.
Metilxantinas.
Simpaticomimticos subcutneos.
Simpaticomimticos inhalados.
Glucocorticoides sistmicos.

31. En la evolucin de un paciente con crisis de asma se decide


trasladarle a una UVI. Seale de los siguientes el parmetro que
ha hecho con mayor probabilidad que esta actuacin sea la
recomendada:
1)
2)

PEF 60%
Taquipnea.

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NM Pg. 3

3)
4)
5)

Hiperinsuflacin torcica.
PaO2 61 mmHg.
PaCO2 46 mmHg.

32. Un paciente presenta clnica de disnea con sibilancias con una


frecuencia aproximada de 3 veces/semana. De los siguientes
tratamientos, cul sera el ms apropiado?:
1)
2)
3)
4)
5)

Corticoides sistmicos de base y betaadrenrgicos durante los


episodios de clnica.
Cromoglicato de base y betaadrenrgicos durante los episodios de clnica.
Corticoides inhalados de base y betaadrenrgicos cuando
tenga clnica.
Betaadrenrgicos de modo continuo.
Nedocromil sdico y corticoides sistmicos.

33. Paciente con diagnstico de asma desde hace dos aos y que
realiza tratamiento de forma estable con corticoides inhalados
y betaadrenrgicos inhalados de corta duracin a demanda.
Acude a Urgencias porque en los ltimos dos das presenta
aumento de su disnea, y en la ltimas 24 horas se ha administrado 12 pulsaciones del betaadrenrgico. Su pico de flujo (PEF)
nada ms llegar es 90 l/min (<50%). Esto indicara:
1)
2)
3)
4)
5)

Que la crisis es moderada (PEF <50% del terico), y deben


utilizarse nicamente 4 pulsaciones del betaadrenrgico
inhalado.
Que en este caso existe indicacin de ventilacin mecnica.
Que la crisis es severa, y deben utilizarse betaadrenrgicos
inhalados de accin corta y corticoides sistmicos.
Que no precisa oxigenoterapia.
Que no precisar aminofilina intravenosa.

34. Un paciente con historia de asma de 5 aos de evolucin tiene


sntomas continuos con limitacin de su actividad fsica habitual. En perodos de aparente estabilidad su PEF y/o VEF1 est
entre el 60-80%. En situacin de estabilidad, el tratamiento ms
adecuado sera:
1)
2)
3)
4)
5)

Bromuro de ipratropio pautado y betaadrenrgicos de accin corta a demanda.


Prednisona oral en dosis de 10 mg/da y betaadrenrgicos de
accin corta a demanda.
Corticoides inhalados (budesonida o beclometasona) a dosis
>800-1.000 microg/da y betaadrenrgicos inhalados de
accin larga a demanda.
Corticoides inhalados en la dosis del punto anterior, betaadrenrgicos inhalados de accin larga y betaadrenrgicos
inhalados de accin corta a demanda.
Cromoglicato disdico, teofilinas de accin retardada y
betaadrenrgicos inhalados de accin corta empleados a
demanda.

BRONQUIECTASIAS.

En Espaa, una causa frecuente es la post-tuberculosis.


La clnica ms frecuente es tos y expectoracin purulenta
aunque en ocasiones los pacientes se encuentran asintomticos.

Pg. 4 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

3)
4)
5)

Las inmunodeficiencias con dficit de produccin de anticuerpos suelen asociar sinusitis a la presencia de bronquiectasias.
El dficit de IgA es la inmunodeficiencia que ms comnmente presenta bronquiectasias.
Las bronquiectasias post-tuberculosis son causantes de hasta
el 40% de los casos de hemoptisis masivas.

36. Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bronquiectasias tiene tambin asma mediado por una reaccin
inmunolgica tipo I. Indique cul:
1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de Williams-Campbell.
Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sndrome de Kartagener.
Panhipogammaglobulinemia.

37. De los siguientes grmenes, indique cul coloniza a ms del 90%


de los pacientes con fibrosis qustica (FQ):
1)
2)
3)
4)
5)

Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide.
Mycoplasma.
Legionella.

38. Respecto a la fibrosis qustica, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva.


Es la enfermedad letal ms frecuente en la raza blanca.
El 90% debuta al nacimiento con leo meconial.
El cromosoma afecto es el 7 en su brazo largo.
La causa ms frecuente de muerte son las complicaciones
pulmonares.

39. Ante las repetidas sinusitis, otitis y bronquitis que padece un


paciente de 16 aos, su mdico de familia le solicita un TC
torcico que demuestra la presencia de espacios areos qusticos en toda la va area, junto con ubicacin cardaca en
hemitrax derecho. Por todo ello, usted piensa en:
1)
2)
3)
4)
5)

Fibrosis qustica.
Sndrome de Young.
Sndrome de Kartagener.
Dficit de alfa-1-antitripsina.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.

BRONQUIOLITIS.
40. Respecto a la bronquiolitis, es FALSO:
1)
2)

35. Es FALSO, respecto a las bronquiectasias:


1)
2)

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

3)
4)
5)

La bronquiolitis simple presenta un infiltrado inflamatorio


en la pared bronquiolar, mientras que la obliterante asocia,
adems, mltiples tapones fibrosos que "obliteran" la luz.
La bronquiolitis constrictiva muestra fibrosis en la muscular
con epitelio intacto.
Si en la bronquiolitis obliterante se asocia fibrosis en los
alveolos cercanos, el proceso se denomina B.O.N.O. (bronquiolitis obliterante con neumona organizada).
La bronquiolitis infecciosa suele deberse al VRS.
La bronquiolitis infecciosa suele afectar a adultos y ser
irreversible.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

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Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


41. Respecto a las bronquiolitis, una de las siguientes afirmaciones
NO es correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

La bronquiolitis obliterante (B.O.) idioptica se sospecha


ante una obstruccin no reversible rpidamente progresiva
con ms de un 25% de neutrfilos en el LBA y sin causa clara.
La B.O.N.O. idioptica suele tener una clnica subaguda
consistente en malestar general, fiebre, tos, expectoracin y
prdida de peso.
La B.O. idioptica generalmente presenta Rx normal o con
discreta hiperinsuflacin, siendo rara la existencia de infiltrados.
La B.ON.O. idioptica suele presentar una Rx tpica con
infiltrados perifricos bilaterales.
La B.O.N.O. idioptica suele manifestarse con crepitantes y
acropaquias.

3)
4)
5)

42. Respecto al tumor carcinoide, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

Comprenden el mayor porcentaje en el grupo de adenomas


bronquiales.
Pueden comportarse como tumores malignos metastatizando por va hematgena y ganglionar.
Suelen ser tumores centrales que presentan sintomatologa
durante meses o aos.
El diagnstico de confirmacin se realiza con puncin aspiracin con aguja fina.
Su tratamiento es la reseccin quirrgica.

43. Es cierto, respecto del tumor de Pancoast:


1)
2)
3)

Preguntas TEST

4)
5)

El tipo histolgico que se asocia con ms frecuencia es el


carcinoma de clulas pequeas.
No est indicada la mediastinoscopia como procedimiento
de estadificacin ganglionar.
La radioterapia preoperatoria est indicada dentro de la
planificacin teraputica.
Aparece sndrome de Horner en todos los pacientes.
Es tpico el dolor escapular y en regin radial de miembros
superiores.

44. En relacin a las manifestaciones clnicas locales y a distancia


del carcinoma pulmonar son ciertos todos los enunciados,
EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser preferentemente


centrales, suelen manifestarse con tos y expectoracin hemoptoica.
Cuando el tumor central alcanza un tamao capaz de
obstruir un bronquio lobar, puede producirse neumonitis
obstructiva.
El adenocarcinoma pulmonar, al ser perifrico, a veces es
descubierto de modo accidental, antes de producir sntomas.
El pulmn contralateral es metastatizado con mucha frecuencia.
Cerebro, hueso, hgado y glndulas suprarrenales son rganos metastatizados con frecuencia.

45. Indique la asociacin INCORRECTA:


1)
2)

Carcinoma microctico - hiponatremia.


Adenocarcinoma - tumor que asienta sobre zonas cicatrizales.
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Carcinoma epidermoide - tumor que puede cavitarse.


Carcinoma epidermoide - hipercalcemia por secrecin ectpica de PTH.
Carcinoma microctico - variedad histolgica de carcinoma de
pulmn que ms frecuentemente produce derrame pleural.

46. En el estudio de extensin del cncer de pulmn, una de las


siguientes exploraciones NO est indicada:
1)
2)
3)
4)

TUMORES PULMONARES.

Seguimiento a distancia

5)

Gammagrafa sea si hay sntomas o aumento de la fosfatasa


alcalina.
Toracoscopia en pacientes con derrame pleural con citologa negativa.
Mediastinoscopia si hay parlisis completa del nervio recurrente larngeo.
TAC abdominal para valorar hgado y las suprarrenales si hay
signos de afectacin.
TAC craneal en el adenocarcinoma.

47. Uno de los siguientes NO es criterio de irresecabilidad en el


cncer de pulmn:
1)
2)
3)
4)
5)

Sndrome de vena cava superior.


Metstasis heptica nica.
Adenopatas en mediastino contralateral.
Invasin de cuerpos vertebrales.
Carcinoma microctico en estadio I.

48. NO se considera criterio de inoperabilidad en el cncer de


pulmn:
1)
2)
3)
4)
5)

VEMS preoperatorio <1000 cc.


IAM en los tres meses previos a la ciruga.
PCO2 > 45 mmHg.
CV > 45%.
VEMS postoperatorio predicho 670 ml.

49. Enfermo de 48 aos con carcinoma epidermoide de 4 cm de


dimetro en LID. En la FBC se observa lesin endobronquial en
el bronquio del LID situada a 4 cm de la carina principal y en el
TAC se observan adenopatas hiliares ipsilaterales mayores de
1cm. Cul es el estadio TNM del paciente?:
1)
2)
3)
4)
5)

IIa.
IIb.
IIIa.
IIIb.
IV.

50. Un paciente de 60 aos, ex fumador desde hace 10, presenta


en una Rx de trax realizada por una cada casual, un ndulo
pulmonar de 2 cm de dimetro con bordes muy ntidos. La
actitud ms correcta sera:
1)
2)
3)

Ya que es ex fumador, se dar de alta al paciente, no sin antes


indicarle que consulte en el caso de presentar sintomatologa
respiratoria.
Indicar una Rx de trax a los 3 meses para controlar el tamao,
y si hubiera algn cambio, realizar entonces broncoscopia.
Realizar un TC torcico, y si el ndulo tuviera calcificacin,
dar el alta al paciente, ya que cuando los ndulos tienen
calcio son benignos.

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NM Pg. 5

4)
5)

Realizar broncoscopia con biopsia transbronquial.


Realizar de entrada toracotoma diagnstica, ya que a un
ndulo de ese tamao es prcticamente imposible acceder
con biopsia transbronquial.

51. Est usted valorando la operabilidad de un paciente con carcinoma anaplsico de clulas grandes y se encuentra con un
VEMS de 1.500 ml. Esto indicara que:
1)
2)
3)
4)
5)

Ya es inoperable el paciente.
Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
Se debe mirar el valor de la DLCO.
Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular el
VEMS predicho postoperatorio.
No hay problema para la operabilidad.

52. Con respecto a la clasificacin TNM del cncer de pulmn,


seale cul de las siguientes opciones le parece correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Tumor de 2 cm de dimetro: T2.


Derrame pleural tumoral: M1.
Metstasis ganglionares subcarnicas: N1.
Invasin del nervio frnico: T4.
Parlisis recurrencial: T4.

53. Paciente diagnosticado de carcinoma broncognico tipo oat


cell que presenta hinchazn de cara, cuello y circulacin
colateral desde hace varias semanas, con adenopatas subcarnicas tumorales y sin evidencia clnica de metstasis a
distancia. Seale el estadio correcto:
1)
2)
3)
4)
5)

Ia ( T1N0M0 ).
IIIb ( T4N3M0 ).
IIIb ( T4N2M0 ).
IIb ( T2N1M0 ).
IV ( T4N0M1).

Gammagrafa sea.
ECO-TC abdominal.
TC cerebral.
RM torcica.
Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspirado.

55. Seale cul es el tratamiento de eleccin de un paciente con


carcinoma epidermoide en LID, de 7 cm de dimetro mayor,
con invasin de diafragma derecho y sin afectacin de ganglios
linfticos locorregionales ni evidencia clnica de metstasis a
distancia:
1)
2)
3)

RT torcica, por tratarse de un caso irresecable.


QT, pues se trata de una enfermedad T4.
Ciruga con reseccin pulmonar ampliada a diafragma y
linfadenectoma.

Pg. 6 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

4)
5)

QT neoadyuvante y posterior intervencin quirrgica.


QT de induccin, seguida de RT.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA, EL MEDIASTINO Y EL DIAFRAGMA.


56. En relacin a la etiologa del derrame pleural, son ciertos todos
los enunciados, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuficiencia


cardaca.
El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente de
exudado.
El derrame pleural producido por el mesotelioma est en
clara relacin con exposicin al asbesto.
El derrame tuberculoso es una causa frecuente de derrame
pleural, sobre todo en mayores de 65 aos.
El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural.

57. Indique el signo radiolgico ms frecuente en Rx de trax en


bipedestacin en un paciente con derrame pleural:
1)
2)
3)
4)
5)

Aumento de distancia entre cmara gstrica y margen pulmonar izquierdo inferior.


Menisco en borde lateral de uno de los hemitrax.
Ensanchamiento cisural.
Opacificacin de un hemitrax.
Borramiento de ngulo costofrnico.

58. El derrame pleural en relacin con la artritis reumatoide presenta todas las siguientes caractersticas, EXCEPTO:
1)
2)
3)

54. Paciente de 61 aos de edad, diagnosticado de carcinoma


epidermoide en LSI. En la broncoscopia se identific que la
tumoracin se originaba en un bronquio subsegmentario del
culmen. Rx y TC: masa de 2 cm de dimetro en LSI, sin
evidenciarse adenopatas mediastnicas de tamao significativo. Analtica: Ca 9,8, FA 105, Na 130, K 3,9, bilirrubina 1,4,
GOT 258, GPT 450. Seale cul de las siguientes exploraciones estara indicada en este caso:
1)
2)
3)
4)
5)

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

4)
5)

Predominio por el sexo masculino.


Es generalmente unilateral y de predominio derecho.
Puede aparecer antes que las manifestaciones articulares de
la enfermedad.
Es un exudado con niveles de glucosa <30 mg/dl en la
mayora de los casos.
El nivel del pH es generalmente >7,35.

59. En relacin al derrame pleural del lupus eritematoso sistmico,


todas las caractersticas son ciertas, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

En la mitad de los casos el derrame es bilateral.


Cuando es unilateral, predomina en el lado izquierdo.
La combinacin de derrame pleural bilateral y aumento del
tamao de la silueta cardaca sugiere el diagnstico, sobre
todo en mujeres jvenes.
El pH en lquido pleural es tpicamente <7,2.
La glucosa en lquido pleural es aproximadamente igual al
valor en sangre.

60. Un paciente con derrame pleural unilateral presenta en el estudio


del lquido de toracocentesis un hematocrito del 2%. De los
siguientes diagnsticos, indique el ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Derrame pleural tuberculoso.


Derrame pleural paraneumnico.
Derrame pleural por embolismo pulmonar.
Insuficiencia cardaca.
Linfangioleiomiomatosis.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


61. Un paciente presenta un derrame pleural de las siguientes
caractersticas protenas LP/P 0,65, glucosa 60, pH 7,4, linfocitos 60% y ADA 15 U/L. NO es probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Derrame pleural maligno.


TBC Pleural.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
Empiema.

62. Seale lo FALSO en relacin al mesotelioma maligno:


1)
2)
3)
4)
5)

Es el tumor pleural ms frecuente.


En la mayora de los casos se relaciona con exposicin previa
al asbesto.
Uno de los sntomas es el dolor torcico.
En muchos casos, el diagnstico no se confirma hasta la
autopsia.
Con frecuencia hay derrame pleural hemorrgico.

63. Todos los enunciados siguientes referidos al neumotrax son


correctos, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

El neumotrax espontneo primario ocurre sin traumatismo


previo.
El neumotrax espontneo secundario ocurre con traumatismo previo.
El neumotrax espontneo primario suele ocurrir por ruptura de bullas apicales.
El anterior neumotrax puede ocurrir en fumadores.
La causa ms frecuente de neumotrax espontneo secundario es la EPOC.

64. Con relacin a la parlisis diafragmtica, seale lo FALSO:


1)
2)
3)
4)

Preguntas TEST

5)

La parlisis unilateral puede deberse a infiltracin tumoral


por carcinoma broncognico.
La parlisis unilateral suele tener intensa disnea.
El diagnstico de lo anterior se confirma mediante fluoroscopia o radioscopia dinmica.
En la parlisis bilateral, la capacidad vital est marcadamente
reducida.
En la parlisis bilateral, el tratamiento de eleccin es la
respiracin asistida.

65. Con relacin a las hernias diafragmticas, seale lo FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

Las del agujero de Bochdalek se localizan en la parte posterolateral de trax.


Generalmente aparecen en el lado izquierdo.
Son ms frecuentes en pacientes obesos las de Bochdalek.
La hernia de Morgagni aparece con ms frecuencia en la
parte anterior del trax.
Si dan sntomas, se deben intervenir.

66. Un paciente se realiza una Rx de trax para incorporarse al


servicio militar, y se aprecia una masa en el mediastino anterior
con calcificaciones. El paciente est asintomtico. El diagnstico ms probable ser:
1)
2)

Ganglioneuroma.
Linfoma.
M exico A rgentina
C hile U ruguay

3)
4)
5)

Seguimiento a distancia

Teratoma.
Neurofibroma.
Paraganglioma.

67. Cul de las siguientes NO es indicacin de intervencin quirrgica en un neumotrax?:


1)
2)
3)
4)
5)

Neumotrax espontneo bilateral simultneo.


Primer episodio de neumotrax con fuga area durante ms
de 7 das.
Neumotrax espontneo contralateral a uno previo.
Segundo episodio de neumotrax espontneo ipsilateral.
Neumotrax yatrgeno.

68. Mujer de 52 aos de edad, con antecedente de mastectoma


derecha por adenocarcinoma de mama. Acude a Urgencias
por presentar disnea progresiva hasta hacerse de reposo. La
Rx de trax muestra la presencia de derrame pleural izquierdo
en cantidad moderada. Se realiza una toracocentesis diagnstica, obteniendo un exudado mononuclear con citologa positiva para adenocarcinoma. Seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

El derrame pleural maligno es una contraindicacin de


drenaje pleural con tubo, dado el mal pronstico que tienen
estos pacientes.
Si no existe atelectasia asociada, debera colocarse tubo de
trax para realizar pleurodesis.
Abstencin teraputica, pues la disnea suele desaparecer con
el tiempo.
Se realizar biopsia pleural percutnea, pues la citologa
positiva no es diagnstica de derrame maligno.
Debe realizarse toracotoma con extirpacin de las metstasis
pleurales.

69. Un paciente de 50 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios desde


los 20 aos, presenta tos desde hace 2 meses y sintomatologa
constitucional. En el ltimo mes observa disnea que se ha hecho
progresiva, siendo en el momento de la consulta de medianos
esfuerzos. Se realiza una Rx de trax, donde se aprecia un
derrame pleural izquierdo. La espirometra muestra una CVF
del 60%. Se realiza una toracocentesis, donde se aprecia un
lquido serohemtico, con una relacin de protenas lquido
pleural/suero 0,7 y una glucosa 70 mg/dl. Se realiza una biopsia
pleural cerrada donde no se objetivan granulomas, y la citologa
es negativa para proceso tumoral. La actitud ms correcta en
este caso sera:
1)
2)
3)
4)
5)

Iniciar tratamiento con un antibitico de amplio espectro, ya que


se ha descartado de modo razonable un proceso neoplsico.
Ya que la causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardaca, deberamos iniciar tratamiento con
un diurtico y repetir la Rx de trax a los 7 das.
Ya que el lquido es serohemtico, esto hace que la causa ms
probable sea un tromboembolismo pulmonar.
No se ha descartado un proceso tumoral, por lo tanto el
siguiente proceder debera ser la toracoscopia y biopsia con
control visual.
Debera ponerse de inmediato un tubo para drenar la
cavidad pleural.

70. Ante el diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago, se


realiza una reseccin del tercio superior del esfago a un varn

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NM Pg. 7

de 62 aos, transcurriendo el postoperatorio sin incidencias,


y siendo dado de alta a los 6 das de la intervencin. Una semana
despus, el paciente acude al hospital por disnea de moderados
esfuerzos. Se realiza una Rx trax, objetivndose un derrame
pleural izquierdo. Seale la cierta:
1)
2)
3)
4)
5)

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

Probablemente se trata de un hemotrax, dado el antecedente quirrgico reciente.


Debe tratarse de un derrame tumoral metastsico, ya que los
tumores pleurales suelen ser de origen metastsico.
Se debe sospechar un quilotrax. Un nivel de triglicridos
>110 mg/dl apoyar este diagnstico.
Se trata de un pseudoquilotrax de larga evolucin.
El tratamiento es quirrgico de entrada.

3)
4)
5)

74. Con respecto al TEP, una de las siguientes afirmaciones NO es


correcta. Cul?:
1)
2)
3)
4)

EMBOLISMO PULMONAR E HIPERTENSIN PULMONAR


PRIMARIA.

5)

71. Es FALSO sobre la hipertensin pulmonar primaria (HPP):


1)
2)

3)

4)
5)

Para su diagnstico se requiere una presin media de la


arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo y mayor de
30 mmHg con el esfuerzo.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria, es preciso haber descartado patologa cardaca o pulmonar que pueda producir una forma secundaria, as como
enfermedad del tejido conectivo.
La infeccin por VIH, la inhalacin de cocana y la ingesta de
frmacos supresores del apetito, as como la hipertensin
portal, pueden producir una enfermedad vascular pulmonar
con caractersticas clnicas y patolgicas similares a la HPP.
Es una enfermedad rara que predomina en mujeres en la 2
y 4 dcada.
Una forma anatmica llamada venooclusiva predomina sin
embargo a partir de los 60 aos.

72. Indique lo FALSO en relacin al tratamiento de la HPP:


1)
2)

3)

4)
5)

La enfermedad es de mal pronstico, con una supervivencia


media sin tratamiento de 2,5 aos.
Tienen ms probabilidad de responder a los vasodilatadores a largo plazo por va oral los pacientes que respondieron
al test de vasorreactividad aguda con vasodilatadores de
accin corta y potente (prostaciclina i.v.) con una disminucin de la presin de la arteria pulmonar, un aumento del
gasto cardaco y pocos cambios en la presin sistmica.
Cuando el test de vasorreactividad es como el descrito
anteriormente, el uso de vasodilatadores como los bloqueantes del calcio producen una mejora sostenida en la
mayora de los pacientes.
Cuando los pacientes dejan de responder a los vasodilatadores orales, se podra utilizar la prostaciclina i.v. de modo
crnico como puente al trasplante.
El trasplante sera la opcin teraputica cuando los pacientes
tienen la enfermedad ms avanzada.

73. Seale lo FALSO en relacin al embolismo pulmonar:


1)
2)

La disnea de instauracin brusca es generalmente el sntoma


ms frecuente.
Cuando el embolismo se acompaa de una zona de infarto,
puede haber dolor pleurtico.

Pg. 8 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

Ante un cuadro clnico compatible es preciso una historia


detallada para buscar factores de riesgo.
El derrame pleural unilateral es la manifestacin radiolgica
ms frecuente.
El sncope suele ser un sntoma de embolismo masivo.

La sospecha clnica alta es muy valiosa para tomar decisiones.


La radiografa de trax puede mostrar elevacin de un
hemidiafragma.
La pletismografa de impedancia en pacientes con sntomas
de trombosis venosa profunda tiene una sensibilidad del
90% aproximadamente cuando se evalan las pantorrillas.
La ultrasonografa es en la actualidad una de las tcnicas ms
utilizadas entre las no invasivas para evaluar las extremidades
inferiores.
En algunos casos es preciso realizar una arteriografa pulmonar
para asegurar o descartar el tromboembolismo pulmonar.

75. Con relacin al tratamiento anticoagulante, seale lo FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

La heparina sdica por va intravenosa es el anticoagulante


de eleccin.
Para conseguir el efecto deseado, el tiempo parcial de
tromboplastina activado (TTPA) se establece entre 1,5-2,5 el
tiempo control.
Las HBPM han demostrado ser tan eficaces y seguras en el
tratamiento del TEP como las HNF, por lo que cada vez son
ms utilizadas.
La principal complicacin del tratamiento con heparina es
la hemorragia, que aparece aproximadamente en un tercio
de los pacientes.
Son tambin efectos secundarios de la heparina la plaquetopenia y osteoporosis.

76. Paciente varn de 75 aos, con antecedentes de fumador y


bebedor habitual. Ha sido intervenido hace 5 das de una
tumoracin en el sistema nervioso central y presenta disnea
brusca. A la exploracin, el paciente est taquicrdico y taquipneico, y en la GAB presenta como nico dato relevante hipoxemia moderada. Se realiza una gammagrafa ventilacin-perfusin con hallazgo de alta probabilidad de TEP. La actitud ms
correcta es:
1)
2)
3)
4)
5)

Evaluar las EEII con tcnicas invasivas para valorar la etiologa


del TEP.
Iniciar anticoagulacin con heparina i.v. los primeros das y
posteriormente cambiar el tratamiento por ACO durante 6
meses.
Colocarle un filtro de cava.
Iniciar tratamiento con terapia tromboltica.
Realizar tratamiento con HBPM durante 3 meses.

77. En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersensibilidad, todo es cierto, EXCEPTO:
1)
2)

La forma aguda aparece a las 4-8 horas de la exposicin, lo cual


est en relacin con un mecanismo inmunolgico tipo III.
La clnica aguda se caracteriza por fiebre, escalofros, tos no
productiva, disnea, mialgias, malestar general.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


3)
4)
5)

Los sntomas pueden durar hasta 3 das, tras cesar la exposicin, pero generalmente duran 1 da.
El diagnstico puede confundirse con una neumona viral o
bacteriana.
La forma aguda y subaguda se caracterizan por un patrn
intersticial nodular, a veces acompaado de zonas de condensacin del espacio areo, con un claro predominio en
lbulos superiores.

78. Una de las siguientes afirmaciones en relacin con las enfermedades producidas por polvos inorgnicos NO es verdadera.
Seale cul:
1)
2)
3)
4)
5)

Las placas pleurales, que son lesiones localizadas sobre todo


en la pleura parietal, son especficas de la exposicin a asbesto.
La atelectasia redonda es una complicacin rara de la
exposicin a asbesto.
Las formas de silicosis que ms predisponen a tuberculosis
son la aguda y la acelerada.
La enfermedad intersticial producida por exposicin a asbesto es de predominio en lbulos inferiores.
El derrame pleural benigno en relacin con la exposicin a
asbesto tiene un perodo de latencia menor que el mesotelioma.

79. Con respecto a la silicosis, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presentando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
La silicosis complicada presenta conglomerados mayores de
1 cm en lbulos superiores.
La silicosis acelerada predomina en campos medios.
La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
inferiores.
Se han descrito adenopatas hiliares calcificadas en la
silicosis, pero no son patognomnicas de esta enfermedad.

80. Uno de los siguientes datos NO esperara encontrarlo en un


paciente en el que se sospecha una fibrosis pulmonar idioptica
(alveolitis fibrosante criptogentica):

Preguntas TEST

1)
2)
3)
4)
5)

Predominio de la enfermedad alrededor de los 50 aos.


Crepitantes teleinspiratorios en las bases pulmonares.
Patrn reticular en la radiografa de trax de predominio en
campos inferiores junto a la existencia de placas pleurales.
Disminucin de la CPT.
Disminucin de la difusin.

81. En la afectacin pulmonar en las enfermedades del colgeno


todo es cierto, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

Es ms frecuente en el lupus la enfermedad intersticial que la


pleural.
El lupus puede presentar hemorragia pulmonar.
La afectacin pulmonar por la artritis reumatoide es ms
frecuente en hombres.
El Sndrome de Sjgren puede comportarse como linfoma.
La esclerodermia es la que con ms frecuencia desarrolla
enfermedad intersticial.

82. Con respecto a las eosinofilias pulmonares, es FALSO:

M exico A rgentina
C hile U ruguay

1)
2)
3)
4)
5)

Seguimiento a distancia

La neumona eosinfila crnica presenta infiltrados migratorios.


La neumona eosinfila crnica puede asociar asma.
La toxicidad aguda por nitrofurantona presenta infiltrados
basales.
La eosinofilia pulmonar simple se trata en ocasiones con
mebendazol.
El sndrome hipereosinfilo afecta sobre todo a varones de
edad media.

83. La aspergilosis broncopulmonar se caracteriza por todo lo


siguiente, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

Al depositarse el hongo en el rbol bronquial, prolifera y


provoca la produccin de Ig G y E especficas, as como Ig E total.
Los anticuerpos especficos se unen a antgenos del hongo y se
producen inmunocomplejos, los cuales daan las paredes
bronquiales producindose bronquiectasias centrales.
En la patogenia se implica una reaccin inmunolgica tipo
I y tipo III.
El cultivo del Aspergillus fumigatus es un criterio principal de
enfermedad.
La eosinofilia sangunea (generalmente ms de 1.000 eosinfilos/mm3) es un criterio principal.

84. Con respecto a la sarcoidosis, cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:


1)
2)
3)
4)
5)

El sndrome de Lfgren presenta tpicamente adenopatas


hiliares unilaterales y patrn intersticial nodular.
El sndrome de Heerfordt presenta entre sus caractersticas
uvetis posterior.
La sarcoidosis es algo ms frecuente en mujeres, y la mayor
incidencia ocurre entre los 20-40 aos.
Es tpica de pacientes fumadores.
El derrame pleural aparece aproximadamente en la mitad de
los casos.

85. Indique lo verdadero en relacin a la sarcoidosis:


1)
2)
3)
4)
5)

El eje hipotlamo-hipofisario es la parte del sistema endocrino que se afecta con ms frecuencia.
Los rganos reproductores, cuando se afectan, suelen producir esterilidad.
Con el embarazo, las manifestaciones de sarcoidosis suelen
empeorar.
Cuando hay afectacin de la glndula partida, suele ser
unilateral.
La afectacin de la partida no es caracterstica de la sarcoidosis.

86. Indique la relacin INCORRECTA en la sarcoidosis:


1)
2)
3)
4)
5)

Estadio I: adenopatas hiliares.


Estadio II: adenopatas hiliares y paratraqueales.
Estadio III: patrn intersticial reticulonodular.
Estadio IV: patrn en panal.
Sndrome de Lfgren: eritema nodoso ms adenopatas
hiliares bilaterales.

87. La histiocitosis X primaria pulmonar o granuloma eosinfilo


pulmonar se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:

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NM Pg. 9

1)
2)
3)
4)
5)

Es una enfermedad infrecuente que produce una enfermedad pulmonar intersticial y que puede acompaarse de
lesiones osteolticas solitarias.
Se afectan sobre todo varones fumadores con edad fundamentalmente entre 20-40 aos.
El pulmn presenta una infiltracin por clulas de Langerhans (clulas muy diferenciadas), que son histiocitos dendrticos que pertenecen a la serie monocito-macrfago.
La proliferacin de clulas de Langerhans es patognomnica
de esta enfermedad.
Las clulas de Langerhans se distinguen de otros monocitos
porque al microscopio electrnico tienen unos grnulos
intracitoplsmicos que se llaman de Birbeck.

88. La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por todo lo siguiente,


EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pulmones y en los linfticos del trax y abdomen.
Formacin de quistes de pared fina en pulmones.
Adenopatas retroperitoneales.
Angiomiolipomas renales.
Derrame pleural hemtico.

89. Con relacin a la granulomatosis de Wegener, todos los siguientes enunciados son correctos, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta fundamentalmente a vasos pequeos (arteriolas, vnulas y capilares),
aunque a veces puede afectar tambin a arterias y venas.
Los granulomas pueden ser intra y extravasculares.
Afecta generalmente a personas alrededor de los 50-60 aos
de edad.
En la biopsia renal es tpico encontrar tanto la vasculitis
caracterstica como los granulomas.
La biopsia de senos paranasales y nasofarngeos suele mostrar
granulomas pero no vasculitis.

90. En relacin al sndrome de Goodpasture, es FALSO que:


1)
2)
3)
4)
5)

El aumento de la DLCO refleja la ocupacin alveolar por la


hemorragia.
La biopsia renal es diagnstica.
Los corticoides mejoran la glomerulonefritis.
La causa principal de muerte en estos pacientes es la hemorragia pulmonar.
La biopsia renal tiene implicacin pronstica.

91. Seale, de todos los enunciados, el que NO es correcto en


relacin a las neumonas:

2)
3)

Las formas tpicas suelen cursar con tos, expectoracin, fiebre


alta y dolor pleurtico.
El aumento de las vibraciones vocales y el soplo tubrico en
la auscultacin pulmonar es tpico sobre todo de las neumonas virales.
Las neumonas atpicas suelen tener manifestaciones generales y poca focalidad pulmonar.

Pg. 10 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

4)
5)
92

La radiografa de las formas tpicas suele cursar con patrn


alveolar y broncograma.
El derrame pleural acompaa con ms frecuencia a las
neumonas bacterianas.

Respecto a la clnica de las neumonas atpicas, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

La Legionella spp en ocasiones cursa con hiponatremia (que


puede ser causa de confusin mental), diarrea o hematuria.
La Chlamydia pneumoniae ocasiona broncoespasmo, con
sibilancias en la auscultacin pulmonar.
La Chlamydia psittaci (causante de la psitacosis) se relaciona
con la exposicin a pjaros y cursa con esplenomegalia.
La Coxiella burnetti (causante de la fiebre Q), al ser una
rickettsiosis, cursa con exantema.
En la fiebre Q, la manifestacin extrapulmonar ms frecuente
es la hepatitis.

93. Paciente de 47 aos de edad, no fumador, con antecedente de


contacto profesional con ganado, clnicamente asintomtico,
en el que en estudio radiolgico rutinario mediante Rx y TAC
torcico se detecta una lesin qustica de contenido lquido de
6 cm de dimetro en LID. En la analtica sangunea destaca una
leve eosinofilia y serologa positiva para hidatidosis. Cul de las
siguientes opciones le parece adecuada:
1)
2)
3)
4)
5)

Seguimiento radiolgico del paciente, ya que el quiste hidatdico pulmonar no suele presentar complicaciones durante
su evolucin.
Iniciar tratamiento con albendazol, ya que la hidatidosis
pulmonar rara vez requiere ciruga y con tratamiento mdico
suele controlarse.
Realizar broncoscopia y biopsia de la lesin para descartar
la posibilidad de carcinoma broncognico.
PAAF de la lesin, si no es accesible mediante broncoscopia.
Toracotoma y extirpacin.

94. Un paciente de 35 aos, sano previamente y fumador ocasional,


presenta despus de una gripe un cuadro de fiebre de 38C, tos,
expectoracin herrumbrosa y dolor pleurtico derecho. En la
analtica hay leucocitosis y la Rx de trax muestra una condensacin alveolar en el lbulo superior derecho. Se realiza una
gasometra arterial, que es normal. Indique la respuesta correcta:
1)
2)
3)

NEUMONAS.

1)

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

4)
5)

Como se trata de una neumona severa, hay que ingresar al


paciente y tratarle con penicilina i.v.
Como es una neumona probablemente por Legionella, le
ingresaramos y pautaramos tratamiento con eritromicina
intravenosa.
Como se trata de una neumona severa, ingresaramos al
paciente y le administraramos una cefalosporina de 3
generacin intravenosa.
Como lo ms probable es que la etiologa sea neumoccica,
el tratamiento sera con penicilina oral durante 7-10 das.
La sospecha de C. psittacci es alta, por lo que le trataramos
con tetraciclina.

95. Una de las siguientes situaciones en un paciente con neumona


NO rene criterios de ingreso hospitalario:
1)

Paciente de 26 aos, previamente sano, con 3.500 leucocitos/mm3.

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Preguntas TEST

Seguimiento a distancia

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Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


2)
3)
4)
5)

Paciente de 45 aos, con diabetes mellitus tipo II bien


controlada.
Paciente de 23 aos, sin antecedentes de inters, con TA 70/
40 mmHg, 115 lpm y ms de 28 rpm.
Paciente de 62 aos, sin antecedentes, con 14.000 leucocitos/mm3, 16 rpm y PO2 64 mmHg.
Paciente de 31 aos, diagnosticado hace 3 das. Se inici
tratamiento antibitico, pero acude a Urgencias nuevamente
por persistencia de la clnica (fiebre y disnea de moderados
esfuerzos).

96. En los sndromes de hipoventilacin, NO es cierto que:


1)
2)
3)
4)
5)

Seguimiento a distancia

100. Con respecto al trasplante de pulmn, seale la opcin FALSA:


1)
2)
3)
4)
5)

La mayora de los trasplantados sufre al menos un episodio


de rechazo agudo en los primeros tres meses.
En el rechazo agudo, los pacientes pueden presentar leucocitosis, febrcula e infiltrados pulmonares.
El rechazo agudo es la primera causa de mortalidad.
En el rechazo agudo la sensibilidad y especificidad de la
biopsia transbronquial es alta (80-100% respectivamente).
La manifestacin principal del rechazo crnico es la bronquiolitis obliterante, que ocurre generalmente entre el 1-2
aos postrasplante.

Los pacientes con defecto a nivel neuromuscular y del


aparato ventilatorio son capaces de hiperventilar voluntariamente.
Los pacientes con defecto a nivel del sistema de control
metablico tienen mediciones normales de resistencia y
distensibilidad.
La presin inspiratoria y espiratoria mximas estn conservadas cuando hay una alteracin a nivel del sistema de control
metablico.
Cuando el defecto es a nivel neuromuscular, las presiones
que se pueden generar en la va area estn disminuidas.
Cuando hay un defecto a nivel del aparato ventilatorio, los
volmenes y flujos son tpicamente anormales y est deteriorada la respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos.

97. Con relacin a las apneas, NO es cierto:


1)
2)
3)
4)
5)

En la apnea central cesa el impulso a los msculos respiratorios.


En gente sana puede haber episodios de apnea central.
Un ndice apnea-hipopnea de 10 o ms sugiere apnea
obstructiva del sueo.
En la apnea obstructiva no cesa el impulso respiratorio.
El mtodo definitivo que confirma la apnea obstructiva es la
oximetra nocturna.

Preguntas TEST

98. En el sndrome de dificultad respiratoria aguda, NO esperara


encontrar:
1)
2)
3)
4)
5)

Compliance pulmonar disminuida.


Presin capilar enclavamiento alta.
Shunt intrapulmonar.
Membranas hialinas intraalveolares.
Infiltrados alveolointersticiales.

MALFORMACIONES Y TRASPLANTE PULMONAR.


99. Es FALSO, con relacin al secuestro broncopulmonar:
1)
2)
3)
4)
5)

No presenta comunicacin con la va area.


Habitualmente su aporte sanguneo procede de una arteria
intercostal.
El secuestro extralobar tiene un drenaje venoso anmalo
hacia la circulacin sistmica.
El secuestro intralobar suele asentar en el ngulo costofrnico
posterior izquierdo.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica, aun cuando se
trate de un hallazgo casual.

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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NM Pg. 11

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Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


Pregunta 1.- R: 4
La pregunta hace referencia a la divisin de la va area y sus unidades anatmicas. La va area se divide en tracto respiratorio superior,
cuya funcin fundamental es acondicionar el aire inspirado para que
llegue en perfectas condiciones a la zona de intercambio gaseoso. Este
ltimo se divide en:
Zona de conduccin: desde la trquea hasta los bronquiolos terminales. Como dice la respuesta 2, se denomina tambin espacio
muerto anatmico y contiene un volumen aproximado de 150ml.
Zona de transicin: formada por los bronquiolos respiratorios
(Resp. 1).
Zona respiratoria: constituida por los ductus y sacos alveolares.
Realizan la funcin fundamental del aparato respiratorio, el intercambio de gases.

Seguimiento a distancia

Pregunta 3.- R: 3
Los patrones ventilatorios anormales vienen definidos en funcin
de las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmicos. Hay dos alteraciones ventilatorias fundamentales, las restrictivas y
las obstructivas.

Las unidades anatmicas son:


Acino: unidad anatmica distal al bronquiolo terminal, es decir
ductus y sacos alveolares.
Lobulillo primario: sacos alveolares dependientes de un ductus
alveolar (por ello es falsa la respuesta 4, ya que define al lobulillo
primario).
Lobulillo secundario: mnima porcin de parnquima pulmonar
independiente de los lobulillos vecinos y rodeada de tejido conjuntivo.

Comentarios TEST

La ltima respuesta hace referencia a la cantidad de moco bronquial formado por da en el aparato respiratorio. En la trquea y
bronquios es producido en su mayor parte por las glndulas submucosas y en los bronquiolos por las clulas de Clara.
Pregunta 2.- R: 4
En esta pregunta se repasan los parmetros que evalan la funcin
ventilatoria.
Hay dos tipos de volmenes, los estticos y los dinmicos.
La mayora de los volmenes y capacidades pulmonares (suma de
distintos volmenes) se determinan mediante una espirometra simple
en el caso de los estticos, y forzada en los dinmicos. Sin embargo,
tanto el volumen residual como las capacidades que dependen de l
(capacidad pulmonar total y capacidad funcional residual) requieren
otras tcnicas como la pletismografa o la dilucin con Helio.
El volumen corriente es el volumen inspirado o espirado que se
moviliza en cada movimiento respiratorio (aproximadamente 500ml).
Esto es lo que define la respuesta 4, haciendo referencia al volumen
residual, por lo que es la respuesta falsa. El volumen residual es el
volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima. Es muy importante para que sea posible el intercambio
gaseoso en todas las fases de la ventilacin. La capacidad vital, la
capacidad pulmonar total, el volumen de reserva espiratorio y la capacidad funcional residual son volmenes estticos correctamente
definidos en esta pregunta.

Pregunta 3. Alteraciones ventilatorias.

El patrn ventilatorio obstructivo se caracteriza por una dificultad


en la espiracin, lo que se pone de manifiesto en las pruebas de
funcin respiratoria con una disminucin de los flujos espiratorios y
un aumento del volumen residual. El primer parmetro que se altera
es el FEF 25-75%, y a ste le sigue la disminucin del FEV1 y del ndice
de Tiffeneau, junto con el aumento progresivo del volumen residual.
La CPT puede mantenerse normal o aumentar a medida que aumenta el VR. Nunca disminuye, dato caracterstico de las enfermedades
restrictivas. La CV, sin embargo, permanece normal o disminuida, al
igual que en las enfermedades restrictivas, motivo por el que no es un
parmetro muy til en el diagnstico diferencial. La CVF es menor
que la CV puesto que encontramos un colapso precoz de la va area
durante la espiracin en estos enfermos.
La DLCO slo estara disminuida si hubiese una destruccin acompaante de la zona de intercambio gaseoso, como ocurre en el enfisema, pero no en un gran grupo de enfermos con patrn obstructivo,
como son los bronquticos crnicos.
Pregunta 4.- R: 5
La ventilacin es el volumen de aire que se moviliza en la respiracin por unidad de tiempo. De todo ese volumen de aire, hay una
parte que no interviene en el intercambio gaseoso. Por ello, cuando
hablamos de ventilacin, podemos hacer referencia a:
Ventilacin Total (VT): volumen total de aire movilizado por unidad de tiempo (minuto).
- VT = Volumen corriente (VC) x Frecuencia resp reposo.
- VT = 500 ml x 12-16 rpm (7L/m).
Ventilacin Alveolar (VA): volumen de aire que interviene en el
intercambio gaseoso por unidad de tiempo (minuto).
- VA = (volumen corriente - Volumen espacio muerto) x
frecuencia respiratoria en reposo.
- VA=(500 ml - 150 ml) x 12-16 rpm (5L/m).

Pregunta 2. Volmenes pulmonares estticos.


M exico A rgentina
C hile U ruguay

Ventilacin del Espacio Muerto (VEM): volumen de gas que no


interviene en el intercambio gaseoso (volumen del espacio muerto)
por unidad de tiempo.
- VEM =Volumen Espacio Muerto x F.R. reposo.
- VEM = 150 x 12-16 rpm (2L/m).

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NM Pg. 1

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Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta

Pregunta 5.- R: 1
Se define hipoxemia como una PaO2 menor de 80mmHg. Hay
varios mecanismos causantes de hipoxemia:
Disminucin de la PO2 en el aire inspirado. Es la hipoxemia que
aparece en las grandes alturas. Segn la intensidad de la hipoxemia, el individuo aumentar su frecuencia respiratoria ms o menos, por lo que puede acompaarse de normocapnia o hipocapnia por hiperventilacin compensadora (respuesta 2).
Hipoventilacin. Cursa de modo caracterstico con un aumento
de la PaCO2 y mejora con la administracin de oxgeno. Generalmente el gradiente alvolo arterial de oxgeno es normal, salvo que
haya sobreaadido otro mecanismo causante de hipoxemia como
el shunt o las alteraciones ventilacin-perfusin.
Alteraciones de la relacin V/Q. Son las ms frecuentes (resp 1 es
incorrecta). La PaCO2 es variable, depende de la enfermedad subyacente, y el gradiente de O2 suele estar aumentado, ya que la
lesin est en el pulmn, y es entonces cuando se altera este parmetro. Es caracterstica la respuesta a la administracin de oxgeno
a alto flujo.
Efecto Shunt. Los alveolos estn perfundidos, pero no ventilados.
Como en el caso anterior, hay una alteracin del gradiente de
oxgeno, pero sin respuesta a la administracin de O2 , ya que al
estar lesionada la zona ventilatoria, ste no llega a la zona de intercambio gaseoso.
Alteraciones de la difusin. Produce hipoxemia en ejercicio. Si
aparece en reposo, hay sobreaadido otro mecanismo como las
alteraciones V/Q.

correcta de la tcnica denominada pulsioximetra, ya que mediante


su utilizacin obtenemos valores de saturacin de la hemoglobina
por el oxgeno. La curva de disociacin de la hemoglobina tiene
forma sigmoidea y nos interesa diferenciar en ella dos partes en las
que el comportamiento es completamente diferente. Una zona de
pendiente en la que pequeas variaciones en la PaO2 condicionan
grandes cambios en la saturacin de hemoglobina, y una zona de
meseta donde grandes cambios en la PaO2 casi no condicionan variaciones en la saturacin de la hemoglobina. En condiciones normales,
el punto donde cambia la curva de pendiente a meseta es lo que
corresponde con una PO2 de 60 mmHg y una saturacin aproximadamente del 90%. Este valor y todos los valores superiores aseguran
una oxigenacin adecuada.
Esta curva puede ser desplazada hacia la derecha o hacia la izquierda en funcin de distintos factores que modifican la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno. La disminucin del pH (o aumento del
hidrogeniones), el aumento de la PaCO2, el aumento del 2-3 DPG y el
aumento de la temperatura desplazan la curva a la derecha, con lo que
la afinidad de la Hb es menor y se libera el O2 a los tejidos con mayor
facilidad. Situaciones inversas desplazan la curva hacia la izquierda.
% SATURACIN
HEMOGLOBINA

Sangre
arterial

Sangre
venosa

80

60

AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG

40

20

20

40

50

60

Muestra A

80

100

120
PO2 (mmHg)

Muestra B

Pregunta 7. Curva de disociacin de la hemoglobina y factores modificadores.

Pregunta 5. Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.

Pregunta 6.- R: 1
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso debe existir una
adecuada relacin entre la ventilacin y la perfusin. La situacin
ideal es la concordancia completa entre la ventilacin y la perfusin,
con lo que el cociente V/Q tiende a 1. Sin embargo, en bipedestacin
y por efecto de la gravedad, se establece tanto un gradiente de ventilacin como un gradiente de perfusin. En ambos casos, las bases estn
mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices, pero el gradiente creciente que se establece vrtice-base es mayor en caso de la perfusin
que en el de la ventilacin, motivo por el que la relacin V/Q es mayor
en los vrtices.
La mayor relacin V/Q de los vrtices conlleva que la sangre procedente de esa zona tenga una mayor PO2 y una menor PCO2, puesto
que el intercambio es casi perfecto.
Pregunta 7.- R: 4
En esta pregunta repasamos la curva de disociacin de la oxihemoglobina, que es indispensable conocer para hacer una interpretacin
Pg. 2 NM

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Pregunta 8.- R: 4
La hipoxemia condiciona la activacin de mecanismos compensadores que son tanto ms eficaces cuanto ms lenta y progresiva es su
instauracin. Sus mecanismos compensadores son los siguientes:
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la eritropoyesis. Se estimula la secrecin de eritropoyetina y aparece poliglobulia.
Aumento de la ventilacin. El estmulo hipoxmico acta sobre los
quimiorreceptores articos y carotdeos condicionando un aumento de la frecuencia respiratoria que induce la aparicin de
alcalosis respiratoria por una disminucin de la PaCO2 secundaria
a la hiperventilacin (la respuesta 4 es incorrecta). Posteriormente
se intenta compensar la alcalosis respiratoria perdiendo bicarbonato a nivel renal.
Aumento del 2-3 DPG para desviar la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha y liberar ms oxgeno a los tejidos.
Vasodilatacin tisular.
Pregunta 9.- R: 4
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso se necesita una
adecuada relacin ventilacin perfusin. Cuando hablamos de trom-

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Comentarios TEST

NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

Preparacin Examen de Seleccin 05/06 1 Vuelta


boembolismo pulmonar hablamos de una alteracin ventilacin-perfusin tipo espacio muerto. Lo que ocurre es que la unidad est correctamente ventilada y pobremente perfundida porque hay mbolos en el lecho vascular. Esto condiciona que la relacin V/Q tienda a
infinito a expensas de un aumento del espacio muerto alveolar (despreciable en condiciones de normalidad) que conlleva un aumento
del espacio muerto fisiolgico. La respuesta correcta es por tanto la 4.
La respuesta 1 es incorrecta, porque el espacio muerto anatmico
es el volumen de aire contenido en la va area que no participa en el
intercambio de gases, y por tanto no se modifica cuando se lesionan
las zonas de intercambio gaseoso.
La respuesta 2 hace referencia al otro tipo de alteracin de la
ventilacin-perfusin, el efecto shunt o cortocircuito, en el que la
unidad de intercambio est bien perfundida e incorrectamente ventilada, por lo que la relacin V/Q tiende a cero y la mezcla de sangre
que llega a la unidad es similar a la que sale al no realizarse el intercambio de gases. En este caso, la administracin de O2 no corrige la
hipoxemia mientras que en el efecto espacio muerto s.
Pregunta 10.- R: 3
La determinacin de la capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO) hace una distincin del estado funcional de la membrana alveolocapilar. La DLCO slo aumenta en 2 situaciones:
Fases iniciales de la ICC por un aumento del volumen de sangre
que llegue al capilar de la zona de intercambio, uno de los factores
que condicionan la DLCO.
Hemorragia alveolar, pues la hemoglobina de los hemates vertidos
al alveolo tambin capta monxido de carbono.

Comentarios TEST

Generalmente la DLCO disminuye de forma tpica en todas las


situaciones en las que hay alteracin de alguno de los factores que
condicionan la DLCO, como la superficie de intercambio, la concentracin de hemoglobina en la sangre, la relacin V/Q y el grosor de la
membrana alveolocapilar. Esto ocurre tpicamente en el enfisema, las
enfermedades intersticiales, el TEP recurrente y la HT Pulmonar.
En el caso de la bronquitis crnica, no se producen alteraciones de
la DLCO hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Pregunta 11.- R: 5
Hay 2 sistemas de control de la ventilacin: el control voluntario,
localizado en la corteza cerebral y responsable de estimular o inhibir
el impulso cerebral, y el control involuntario. En el control involuntario intervienen varios factores:
Quimiorreceptores (QR): hay 2 tipos: los centrales y los perifricos. Los QR centrales estn localizados fundamentalmente a nivel
bulbar y son sensibles a las variaciones de la PaCO2 , que es el
principal regulador de la ventilacin. Su aumento condiciona un
aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilacin). Las variaciones de PaO2 no actan como estmulo directo a este nivel.
Los quimiorreceptores perifricos estn localizados en el seno
carotdeo y cuerpo artico. Estos son sensibles a las variaciones
tanto de PaCO2 como de PaO2. La respuesta a las variaciones de
PaCO2 disminuye con la edad, durante el sueo y con la ingesta de
barbitricos. La hipoxemia, sin embargo, aumenta la sensibilidad a
las variaciones de la PaCO2.
Mecanorreceptores: protegen al pulmn de la sobredistensin
mediante el reflejo de Hering-Breuer. Cuando se activan inhiben la
inspiracin.
Centros respiratorios: generan el impulso ventilatorio y son regulados tanto por las aferencias que provienen desde los QR centrales como las que provienen de los QR perifricos.
En condiciones normales, el principal regulador de la ventilacin
es la PaCO2; pero en situaciones de hipercapnia crnica es la PaO2 el
principal estmulo respiratorio. Por este motivo, en los pacientes con
EPOC no se debe corregir bruscamente la hipoxemia.
Pregunta 12.- R: 1
Estamos ante el manejo habitual de un paciente en insuficiencia
respiratoria. En los casos clnicos es importante conocer exactamente
a qu hace referencia la gasometra. En este caso, lo que tenemos es
un paciente con una PaO2 < 60, es decir, hipoxemia en rango de
M exico A rgentina
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Seguimiento a distancia

insuficiencia respiratoria, sin hipercapnia (PaCO2 normal). Adems


hacen mencin al GA-a de O2, que est alterado (>15mmg), lo que
indica una alteracin a nivel del parnquima pulmonar o de la va
area, puesto que en las alteraciones de la regulacin de la ventilacin y de caja torcica est en rango de normalidad. Por ltimo, nos
dicen que no hay respuesta a la administracin de O2 a alto flujo para
corregir la hipoxemia. Una vez excluidas las causas de hipoventilacin, al tener la PCO2 normal, el diagnstico diferencial se va a realizar en funcin de la respuesta al O2 de la hipoxemia:
Hay respuesta alteracin V/Q efecto espacio muerto. Por ello la
respuesta 1 es la menos probable.
No hay respuesta shunt o cortocircuito (resp. 2-5).
Pregunta 13.- R: 5
En este caso estamos ante un paciente que presenta en la GAB una
alcalosis respiratoria, es decir, est hiperventilando, por lo que las dos
primeras respuestas son falsas, ya que hacen referencia a enfermos
incapaces de hiperventilar. La alcalosis respiratoria aparece cuando el
enfermo aumenta su frecuencia respiratoria y elimina ms CO2 de lo
habitual. La prdida de CO2 condiciona que el pH aumente por encima de 7,45 y d lugar a una situacin de alcalosis de origen respiratorio. En el caso de las respuestas 3 y 4, estamos hablando de enfermos cuya situacin basal es de acidosis respiratoria compensada, es
decir, pacientes que retienen CO2 y compensan el pH reteniendo
bicarbonato por va renal. Sera necesario una hiperventilacin excesiva para eliminar ese exceso de PCO2 por debajo del rango de normalidad, y adems en ningn caso encontraramos unas cifras de
bicarbonato inferiores a lo normal, ya que existe el mecanismo de
compensacin en estas enfermedades.
En resumen:
pH
PCO2 HCO3 Alcalosis Resp
>7,45
<35 Normal
Acidosis Resp
- Aguda
<7,45
>45 Normal
- CR/Compensada
normal >45 Aumentada
Pregunta 14.- R: 3
En esta pregunta tenemos que valorar 2 gasometras en un mismo
paciente con EPOC como enfermedad de base.
La primera gasometra hace referencia a la situacin habitual del
enfermo en fase estable y la segunda al momento de la reagudizacin.
En ambas hay que valorar 2 cosas:
Oxigenacin: en ambas hay una situacin de hipoxemia, puesto
que la PO2 es inferior a 80 mmHg. Adems, estn en rango de
insuficiencia respiratoria al ser la PO2 <60 mmHg.
Equilibrio cido-base: la situacin es diferente segn el momento.
En fase estable, el paciente tiene una acidosis respiratoria crnica,
es decir, tiene una hipercapnia que compensa reteniendo bicarbonato por va renal para mantener el pH compensado. En el
momento de la reagudizacin la hipercapnia aumenta y el bicarbonato retenido por va renal no es suficiente para compensar el
pH, por lo que los encontramos en un valor prximo a la acidosis.
Es lo que se denomina acidosis respiratoria parcialmente compensada o crnica descompensada, si el pH es < a 7,35.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas, ya que el paciente tiene datos
de insuficiencia respiratoria crnica en ambas gasometras, como expresa la respuesta 3.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que la lesin est en la va area y
el parnquima pulmonar, por lo que el GA-a O2 debe ser patolgico
(>15 mmHg) y la 5 tambin, porque no hay datos que indiquen la
ventilacin mecnica.
Pregunta 15.- R: 5
La EPOC es una patologa que se caracteriza por una obstruccin
crnica al flujo areo que generalmente es progresiva y no revierte
completamente con tratamiento (respuesta 5). El principal factor de
riesgo es el tabaco. El efecto depende del nmero de cigarrillos, de la
edad de inicio y del tiempo que se fuma. Esto se valora con un
parmetro que se denomina paquetes/ao.
Paquetes/ao = n de paquetes/da por aos fumando.
Si se superan los 20 paquetes/ao, hay mayor riesgo para desarrollar una EPOC, y si se superan los 40 paquetes/ao, mayor riesgo de
cncer de pulmn.

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NM Pg. 3

La disnea suele aparecer alrededor de los 60 aos y tiene un desarrollo progresivo a lo largo de aos. Generalmente antes de la aparicin de la disnea suelen referir tos y expectoracin.
El estudio de la funcin pulmonar es til para establecer tanto el
diagnstico de obstruccin bronquial (FEV1 < 80% respecto al valor
terico) como la gravedad de la enfermedad (EPOC grave: FEV1 <
40% del valor terico).
Pregunta 16.- R: 4
Cuando hablamos de EPOC, hablamos de 2 grandes grupos de
enfermos que se comportan de forma diferente:
Bronquitis crnica: son enfermos con un hbito pcnico (obesos y
con cuello corto) y presentan una clnica habitual de disnea progresiva no muy importante que toleran bien, acompaada de tos con
expectoracin habitual. Tienen infecciones bronquiales con frecuencia, lo que condiciona episodios repetidos de insuficiencia respiratoria. Son enfermos que en situacin basal tienen una buena tolerancia
a la hipercapnia, por lo que no hiperventilan y mantienen una insuficiencia respiratoria crnica con acidosis respiratoria compensada. La
presencia de hipoxemia crnica conlleva la aparicin de poliglobulia
e hipertensin pulmonar (HTP). Esto se manifiesta clnicamente en su
aspecto ciantico abotargado. Todas estas caractersticas se definen en
las respuestas 1, 2, 3 y 5.
Enfisema: en estos enfermos la manifestacin clnica mas importante es la disnea. No toleran bien la hipercapnia, por lo que hiperventilan para compensarla. Por esta razn en su GAB presentan una
hipoxemia leve sin hipercapnia, lo que hace que la aparicin de
HTP y poliglobulia sea rara. Lo caracterstico en esta alteracin es la
destruccin de los septos alveolares y el aumento de los espacios
alveolares con la hiperinsuflacin consiguiente (respuesta 4).
Pregunta 17.- R: 3
La radiologa del enfisema es bastante expresiva en casos evolucionados, pero puede ser normal en estadios iniciales. Los datos ms
relevantes son:
Hiperclaridad pulmonar por un aumento del volumen de aire y
ausencia de vasos en las zonas ms perifricas al perderse los septos
alveolares (resp. 2).
Hiperinsuflacin que se manifiesta por un corazn pequeo y
alargado (corazn en gota, resp. 4), horizontalizacin de las costillas con aumento de los espacios intercostales, aplanamiento y
descenso diafragmtico (resp. 1) y aumento de los espacios retroesternal y retrocardaco.
Presencia de bullas, evidenciables como imgenes qusticas de
pared fina (resp 5).
Datos de hipertensin pulmonar. Solamente se van a apreciar en
casos muy avanzados.

Pregunta 17. Radiografa de trax en un paciente con EPOC tipo enfisema.

Pg. 4 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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En la radiologa de la bronquitis crnica no hay un patrn caracterstico, aunque podemos encontrar habitualmente:
Aumento de la trama bronquial con imgenes en ral de tranva por
engrosamiento y fibrosis de las paredes bronquiales.
Signos de hipertensin pulmonar precapilar con aumento de la
trama vascular perihiliar y cardiomegalia por aumento del tamao
de la aurcula derecha y del ventrculo derecho.
En casos avanzados aparecern datos radiolgicos de enfisema
centroacinar, con aumento de los espacios retroesternal y
retrocardaco y aplanamiento diafragmtico. Es ms raro el hallazgo de imgenes compatibles con bullas.
Pregunta 18.- R: 2
Estamos ante un paciente fumador desde su juventud, con clnica
caracterstica de EPOC tipo bronquitis crnica. Refiere tos con expectoracin que a veces es hemoptoica y frecuentes reagudizaciones
infecciosas. En este momento ya tiene disnea de moderados esfuerzos, lo que nos tiene que hacer pensar que es un paciente que al
menos tiene una EPOC moderada.
En sus pruebas de funcin respiratoria lo que vamos a encontrar es
un patrn ventilatorio obstructivo con un VEMs y un ndice de
Tiffeneau disminuidos, junto con un aumento del volumen residual.
La capacidad de difusin de monxido de carbono, sin embargo,
estar poco afectada. Como en este momento de la enfermedad la
insuficiencia respiratoria ya est consolidada, lo habitual es encontrar
hipoxemia asociada a hipercapnia (no hipocapnia como dice la respuesta 2), encontrando datos en la gasometra de acidosis respiratoria
crnica con pH normal, PCO2 y HCO3- altos.
En la radiografa de trax encontraremos un aumento de la trama
bronquial como consecuencia del engrosamiento y fibrosis de las paredes de los bronquios, y un aumento del ndice cardiotorcico y de las
ramas vasculares perihiliares, ya que en este momento el paciente ya
tendr asociada a la hipoxemia crnica una hipertensin pulmonar.
Pregunta 19.- R: 2

Pregunta 19. Algoritmo teraputico del EPOC.

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El tratamiento de la EPOC comprende varios aspectos:


Tratamiento especfico: tiene tres objetivos fundamentales, supresin del hbito tabquico, evitar la contaminacin ambiental y
control de la infeccin. El tabaco es el factor de riesgo fundamental
en el desarrollo de EPOC. Su abandono, junto con oxigenoterapia
domiciliaria cuando est indicada, son las nicas medidas que
mejoran la supervivencia. Para conseguir la deshabituacin
tabquica se han creado unidades de apoyo en las que se hace un
tratamiento psicolgico y mdico, con terapia sustitutiva y otros
frmacos ms recientes como el bupropin. En el control de la
infeccin se van a emplear las vacunas antigripal y antineumoccica. La vacuna antigripal disminuye el riesgo de infeccin en aproximadamente 2/3 de los pacientes.
Tratamiento sintomtico: va dirigido a controlar el trastorno ventilatorio y la insuficiencia respiratoria y a conseguir una readaptacin al ejercicio y una reinsercin laboral. El tratamiento del trastorno ventilatorio comprende una serie de medidas destinadas a
facilitar la eliminacin de secreciones; son la estimulacin de la tos
voluntaria y la hidratacin correcta del esputo. El tratamiento
broncodilatador es un pilar fundamental. Los ms utilizados en
estos enfermos son los anticolinrgicos, ya que actan tanto a nivel
de la pequea va area como en las zonas de mayor calibre. Hasta
el momento slo exista un compuesto, el bromuro de ipratropio.
En la actualidad existe el bromuro de tiotropio, cuya ventaja principal es la administracin cada 24h frente a la administracin cada
8h del bromuro de ipratropio. Los frmacos utilizados para disminuir la inflamacin son los corticoides, cuya indicacin fundamental son las reagudizaciones. Los programas de rehabilitacin
han demostrado mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida, aunque no mejoran los parmetros de funcin pulmonar.
Pregunta 20.- R: 4
El dficit de 1 antitripsina (AAT) es una enfermedad hereditaria
que se caracteriza por una disminucin de las concentraciones plasmticas de AAT.
La AAT es una protena sintetizada en el hgado y localizada fundamentalmente en los pulmones. Inactiva a la elastasa de los neutrfilos
contrarrestando as su accin destructora sobre la matriz estructural del
pulmn. Es codificada por un nico gen en el cromosoma 14. La
enfermedad se hereda de forma autosmica codominante, ya que el
fenotipo se determina genticamente por la expresin independiente
de los 2 alelos paternos. La mayora de los enfermos tienen un fenotipo
PiZZ con niveles de enzima por debajo del 16% de lo normal (se establece como nivel protector el 35%). El fenotipo de la poblacin normal
es el PiMM y el de aquellos pacientes con dficit de la enzima (AAT
54%) sin manifestaciones clnicas es el Pizz.
Existe controversia sobre si la heterocigosis asocia manifestaciones.
El dficit de AAT se asocia fundamentalmente a enfisema panacinar, aunque tambin podamos encontrar otras lesiones del parnquima pulmonar como las bronquiectasias (la respuesta 4 es incorrecta).
La afectacin heptica es menos frecuente que la pulmonar y raras
veces coexisten. En nios se ha descrito hepatitis neonatal con marcada colestasis y en adultos cirrosis heptica.
Las manifestaciones de la enfermedad pulmonar son las del enfermo EPOC tipo enfisema cuyo sntoma fundamental es la disnea. La
principal caracterstica es la localizacin radiolgica en las bases (en
el enfisema del fumador es en los vrtices) y la precoz aparicin, en la
4 dcada de la vida, si el paciente es adems fumador. El tratamiento
de la enfermedad heptica es el trasplante. Para la afectacin pulmonar
inicialmente se intenta el tratamiento sustitutivo junto con las medidas
generales y si no va bien, se recurre al trasplante.
Pregunta 21:- R: 4
En estadios avanzados de la enfermedad, cuando existe insuficiencia respiratoria clnica, se ha demostrado que la OCD aumenta la supervivencia de los enfermos. Adems mejora las funciones
neuropsicolgicas, reduce los perodos de hospitalizacin y consigue una mayor tolerancia al ejercicio. Estas acciones se obtienen
como resultado de la correcin de la hipoxia tisular que conlleva
una disminucin de la hipertensin pulmonar y de la poliglobulia.

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia y mantener una


PaO2 aproximada de 65 mmHg, lo que se consigue generalmente con
flujos de 1,5-2 lpm administrados mediante gafas nasales un mnimo
de 16 horas al da, incluyendo el perodo del sueo.
La OCD siempre se plantea con el enfermo en fase estable (resp 4.
incorrecta), una vez abandonado el hbito tabquico y recibiendo
un tratamiento correcto y completo. Los criterios de OCD son una
PO2 persistente inferior a 55mmHg o una PaO2 entre 55mmHg y
60mmHg con evidencia de hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale
crnico, insuficiencia cardaca congestiva, arritmias o poliglobulia. La
indicacin se considera definitiva tras 3 meses de tratamiento. Una
indicacin no plenamente aceptada es la presencia de una PaO2 >
60mmHg que presente importante descenso durante el ejercicio o
durante el sueo.
Nos podemos replantear el tratamiento en aquellos enfermos en
los que en la evolucin encontramos cifras de PaO2 superiores a
60mmHg respirando aire ambiental de forma persistente.
Pregunta 22.- R: 4
El tratamiento del Cor Pulmonale (CP) supone actuar sobre la enfermedad de base y la insuficiencia respiratoria que provoca, y sobre
la hipertensin pulmonar. El tratamiento de la enfermedad de base
supondr en la mayora de los casos actuar sobre la EPOC.
La correccin de la hipoxemia, que es la causa ms importante de
hipertensin pulmonar, es el tratamiento ms adecuado del cor pulmonale. Si iniciamos el tratamiento con oxgeno en la fase reversible de la
circulacin pulmonar, obtenemos grandes mejoras hemodinmicas
como la disminucin de la resistencia vascular pulmonar (resp. 1).
Los diurticos tienen un papel en el paciente con cor pulmonale y
edema perifrico. Pero hay que recordar que la expansin de volumen permite al corazn derecho mantener el G.C. cuando las RVP
estn aumentadas. Una diuresis excesiva puede provocar una mala
perfusin por disminucin del G.C. y una alcalosis metablica que a
su vez inducir de forma compensadora una mayor retencin de
CO2. Por ello es necesario un control riguroso de los iones sricos
(resp. 2 y 3). La digoxina no est indicada en estos pacientes, salvo si
hay asociada una taquiarritmia o una insuficiencia ventricular izquierda. Este frmaco, aunque mejora la contractilidad del VD, produce
una vasoconstriccin pulmonar, lo que empeora la hipertensin
pulmonar (resp. 5).
Los vasodilatadores no han demostrado beneficios a largo plazo.
La utilizacin de estos frmacos produce fundamentalmente dos efectos
adversos: la hipotensin sistmica, derivada de que su accin es fundamentalmente sistmica, y empeoramiento de la relacin V/Q, al
mejorar el flujo sanguneo de zonas mal ventiladas (por ello la resp. 4
es la incorrecta).
Pregunta 23.- R: 1
Estamos ante un paciente diagnosticado de EPOC. El enfermo acude a urgencias por empeoramiento de su situacin clnica y con datos
clnicos de encefalopata hipercpnica. En la GAB, el paciente muestra una marcada acidosis respiratoria (pH 7,25) y una hipoxemia importante (pO2 50mmHg). Se instaura tratamiento con oxigenoterapia
que consigue mejorar la oxigenacin. Sin embargo, el paciente no
slo no mejora clnicamente sino que progresa a un cuadro de estupor y coma. En este momento, la GAB muestra una acidosis an ms
importante con unas cifras de PCO2 muy altas.
La respuesta 4 es correcta, hay que tratar la infeccin que ha desencadenado la reagudizacin, pero no es el objetivo prioritario en
este momento. Las teofilinas, como dice la respuesta 5, son estimulantes respiratorios, pero no lo suficientemente potentes como para resolver la situacin en la que se encuentra el paciente.
Son incorrectas tanto la respuesta 2 como la 3. No es posible retirar
el O2, porque se producir una hipoxemia tisular brusca sobre la
situacin de acidosis que ya tiene el paciente que podra provocarle
la muerte y tampoco es necesario aumentar el flujo, porque el estupor
es secundario a la hipercapnia y no a la hipoxemia.
La actitud adecuada, como expresa la respuesta 1, es la instauracin de la ventilacin mecnica. El deterioro del nivel de conciencia
es el dato clnico fundamental para indicar la ventilacin mecnica
tanto en la insuficiencia respiratoria aguda como en la crnica.

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NM Pg. 5

Pregunta 24.- R: 1
El tratamiento de la EPOC en fase estable se establece en funcin
de la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la enfermedad depende a su vez del FEV1:
EPOC leve (FEV1 60-80% del valor terico).
El dato clnico ms frecuente es la "tos del fumador" y la disnea o no
existe o es mnima. El tratamiento depende fundamentalmente del
tipo de disnea que presente el paciente. Si es continua, se instaurar
tratamiento con anticolinrgicos y se reservarn los agonistas 2
para las crisis como medicacin de rescate. Si la disnea es intermitente, se utilizarn los agonistas 2 a demanda.
EPOC moderada (FEV1 40-59% del valor terico).
Hay disnea moderada, tos acompaada o no de expectoracin y
ruidos patolgicos en la auscultacin pulmonar. Este grupo de enfermos recibe tratamiento con anticolinrgicos y agonistas 2 de
larga duracin para mantener una broncodilatacin sostenida. Los
agonistas 2 de corta duracin permanecen como medicacin de
rescate. Si no hay control sintomtico, se aaden las teofilinas y si
hay insuficiencia respiratoria se instaura la OCD. En la pregunta
estamos en este grupo de enfermos, por lo que la respuesta correcta es la 1.
EPOC grave (FEV1 del 40% del valor terico).
Todos reciben tratamiento con anticolinrgicos, agonistas 2 de
corta y larga duracin y teofilinas. Si no hay buena respuesta se
plantea la utilidad del tratamiento con corticoides inhalados. Al
igual que en el grupo anterior, si hay insuficiencia respiratoria se
instaura la OCD.
Pregunta 25.- R: 4
Hay distintas clasificaciones de asma. En esta pregunta se hace
referencia a la clasificacin etiolgica. Segn la etiologa, distinguimos
entre asma extrnseco o atpico y asma intrnseco. El asma extrnseco
es la que se desencadena por un agente inmunolgico determinado.
La reaccin inmune est mediada por la IgE. Los linfocitos B segregan
IgE especfica cuando son activados por los linfocitos Th2, los cuales
se activan al contacto con el antgeno. Los alergenos se unen a la IgE,
que est unida a la membrana de clulas productoras de sustancias
proinflamatorias que van a desencadenar la sintomatologa. La reexposicin aumenta la sntesis de IgE especfica. Suele iniciarse en la
infancia o en la juventud y cursa de forma intermitente en relacin a
la exposicin a los antgenos. Es frecuente la historia familiar o personal de alergia, por lo que son tiles las pruebas cutneas que son
positivas. Por todo lo anterior podemos descartar las respuestas 1 y 3.
En el asma intrnseco no se puede demostrar la existencia de un
agente etiolgico ni un mecanismo inmunolgico responsable. Los
linfocitos pueden liberar citoquinas, que activan los leucocitos. Esto se
produce tambin en respuesta a algn antgeno, pero sin intervencin
de la IgE. Los eosinfilos son las clulas caractersticas de la reaccin
asmtica activados por la interleuquina 5 y liberan un gran nmero de
sustancias inflamatorias responsables de la sintomatologa. La eosinofilia es mayor en este tipo de pacientes (las respuestas 2 y 5 son incorrectas). De forma caracterstica, comienza en la edad adulta, se asocia a
veces a poliposis nasal e intolerancia a los salicilatos y tiene peor evolucin, con sntomas ms persistentes y peor respuesta al tratamiento. Por
lo dicho, la respuesta 4 es la respuesta correcta.
Pregunta 26.- R: 2
La sospecha de asma bronquial se basa siempre en la historia clnica y en los hallazgos de la exploracin fsica. La trada clsica es la
disnea, sibilancias y tos, y a veces opresin torcica. Pueden aparecer
de forma simultnea o aislada y son muy importantes las situaciones
ante las que aparecen estos sntomas.
Para confirmar el diagnstico se realizan unas pruebas de funcin
respiratoria. Si demostramos un patrn obstructivo, el paso siguiente es
realizar un test de broncodilatacin para demostrar la reversibilidad de
la obstruccin. Se considera que el test es positivo cuando hay una
mejora del FEV1 igual o mayor al 15%. Si la espirometra es normal, no
se puede excluir el diagnstico de asma y hay que continuar el estudio
realizando un test de provocacin bronquial. Por ello, la respuesta
incorrecta es la 2. Los test de provocacin demuestran la hiperreactividad de la va area. Se define como hiperreactividad a la disminucin
Pg. 6 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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del FEV1 un 20% o ms de su lnea basal tras la realizacin de una


prueba de provocacin con agentes inhalados (metacolina o histamina)
o estmulos fsicos (ejercicio o hiperventilacin). Esto se debe a que hay
una respuesta exagerada a estos agentes por parte de la va area. Las
respuestas 3, 4 y 5 son correctas. Generalmente, despus de realizar el
test de provocacin se realiza el test de broncodilatacin para demostrar la reversibilidad de la obstruccin.
Pregunta 27.- R: 5
En el diagnstico diferencial del asma hay que tener en cuenta
mltiples procesos. La respuesta 1 hace referencia al reflujo gastroesofgico. Durante la noche, con el decbito, el reflujo aumenta y son
ms fciles las microaspiraciones digestivas. Esto produce una irritacin sostenida en la va area que conduce a una situacin de hiperreactividad fundamentalmente de predominio nocturno. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y medidas posturales suprime las manifestaciones. En nios de corta edad hay que tener
en cuenta, como dice la respuesta 2, la posibilidad de aspiracin de
un cuerpo extrao. En ese caso las manifestaciones suelen ser localizadas en la zona del pulmn donde se encuentra el cuerpo extrao.
La respuesta tres hace referencia a las crisis de ansiedad. El diagnstico
diferencial se basa en la ausencia de alteraciones en el intercambio de
gases y la mala respuesta al tratamiento convencional. Otros procesos
con los que se puede plantear el diagnstico diferencial son la EPOC,
el asma cardial, el tromboembolismo pulmonar, fibrosis qustica y
bronquiolitis. Tambin hay que descartar estenosis en las VAS. El diagnstico diferencial se basa fundamentalmente en los ruidos respiratorios. En el caso del asma aparecen sibilancias, que son ruidos respiratorios de predominio espiratorio. En las estenosis de las VAS aparece el
estridor, ruido de predominio inspiratorio.
Por ltimo, al valorar un a paciente asmtico hay que considerar
aquellos procesos que pueden cursar con asma, como la neumona
eosinfila crnica, la aspergilosis broncopulmonar alrgica, las vasculitis (respuesta 4) y el sndrome carcinoide.
Para terminar, la ltima respuesta es incorrecta, puesto que los
antecedentes familiares aparecen en el caso del asma extrnseca, pero
no son caractersticos de la intrnseca, y la eosinofilia puede no aparecer en enfermos diagnosticados de asma.
Pregunta 28.- R: 2
Las crisis de asma se clasifican en funcin del grado de obstruccin. A mayor obstruccin bronquial, ms grave es la crisis. No obstante en el momento de la crisis la valoracin se basa, adems de en
los datos de pico flujo, en la situacin clnica del enfermo.
Son signos de gravedad la presencia de disnea de reposo, la utilizacin de la musculatura accesoria, las sibilancias intensas, la diaforesis,
taquicardia mayor a 120 lpm, taquipnea mayor a 30 rpm y el pulso
paradjico mayor a 25mmHg.
Existen tambin unos signos llamados de extrema gravedad, que son
a los que hace referencia el enunciado de la pregunta. En estos enfermos el signo que ms se relaciona con la gravedad de la obstruccin es
la hiperinsuflacin, ya que a medida que la broncoconstriccin aumenta, el aire va quedando atrapado en el interior del pulmn. Al no
salir el aire a travs de una va cerrada, no encontraremos sibilancias
(ruido que se produce al salir el aire por una va estenosada) sino silencio auscultatorio, otro de los datos de extrema gravedad. En este momento aparecen signos de compromiso hemodinmico como la
bradicardia y la hipotensin. Por ltimo, la caracterstica en el patrn
respiratorio es la disnea intensa acompaada de una incapacidad para
hablar. La tos y la expectoracin no son posibles en este momento
porque el paciente es incapaz de generar un flujo espiratorio suficiente.
Pregunta 29.- R: 4
La crisis asmtica se manifiesta por la aparicin aguda de disnea,
sibilancias, opresin torcica, tos, etc. Estos sntomas y signos pueden
aparecer de forma aislada o combinada. Adems hay que conocer
los signos de gravedad y los de extrema gravedad para tomar una
actitud teraputica adecuada.
Son signos de gravedad la disnea de reposo, las sibilancias intensas,
la diaforesis, la taquicardia >120 lpm, la taquipnea >30 rpm y el
pulso paradjico > 25mmHg.

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A medida que la crisis es ms grave, cambia la auscultacin pulmonar. En las fases de menor obstruccin encontramos una disminucin
del murmullo vesicular y sibilancias difusas. Cuando progresa la obstruccin, las sibilancias van disminuyendo hasta llegarse al silencio
auscultatorio en crisis muy graves. Acompaan al silencio auscultatorio
otros signos de extrema gravedad como la cianosis, bradicardia, hipotensin y deterioro del nivel de conciencia.
La medicin del pico flujo espiratorio (PEF) es el parmetro de
mayor valor para evaluar el grado de obstruccin al flujo areo y la
respuesta al tratamiento. El PEF corresponde al flujo mximo obtenido en una espiracin forzada y tiene una buena correlacin con el
volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Idealmente debe valorarse con un espirmetro, pero en el entorno de las urgencias se
utilizan medidores de flujo espiratorio ambulatorios (peak flow meter,
o PFM).
Es importante tambin identificar las posibles complicaciones en el
contexto de una crisis asmtica como el neumotrax, neumomediastino y atelectasias por impactacin de tapones mucosos. Son manifestaciones infrecuentes que aparecen generalmente en crisis graves empeorando la situacin del enfermo (la resp. 4 es la incorrecta).

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Pregunta 30.- R: 4
Los agonistas 2 de accin rpida inhalados representan el tratamiento inicial de eleccin en la crisis asmtica. Proporciona una broncodilatacin inmediata pero breve (menos de tres horas). Estos frmacos
tambin pueden administrarse por va parenteral, subcutnea o intravenosa, aunque no se consigue una mejor respuesta. Por ello, esta va de
administracin es para aquellos pacientes que no responden a la va
inhalada, o cuando, por algn motivo, sta no es posible.
Los corticoides sistmicos se utilizan en pacientes que no responden al tratamiento inicial con agonistas 2. Esto generalmente ocurre
en crisis moderadas y graves. El efecto beneficioso de estos frmacos
ocurre aproximadamente a las 6-12 horas de su administracin. La
eficacia de los corticoides administrados por va intravenosa y por va
oral es similar.
Los corticoides inhalados no tienen una utilidad demostrada en el
momento agudo, pero su uso debe iniciarse antes de suspenderse la
terapia sistmica, si el paciente lo tena como tratamiento de base. Esto
se debe a que el inicio de su accin es gradual.
Las metilxantinas se utilizan como coadyuvantes de los agonistas
2. Como monoterapia es un tratamiento menos eficaz. Se utilizan
como tercera lnea de tratamiento en las crisis graves. Tras el momento
inicial en el que se administran por va intravenosa se aportan por va
oral.
Pregunta 31.- R: 5
En los pacientes asmticos, los criterios de ingreso en UCI en una
reagudizacin son clnicos, gasomtricos y de funcin pulmonar.
Entre los datos clnicos est la necesidad de ventilacin mecnica
por deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria y el
agotamiento fsico.
Los criterios gasomtricos son la hipoxemia <60 mmHg refractaria
al tratamiento y la hipercapnia refractaria al tratamiento. Nunca se
indicar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica antes de comprobar la respuesta al tratamiento, ya que ms del 80% mejoran con
la terapia broncodilatadora y no requieren esta tcnica cruenta. Pero
hay que tener en cuenta que una PaCO2 dentro de los valores de
normalidad indica que el paciente se est fatigando, ya que lo habitual en el contexto de una crisis asmtica es que la PaCO2 est disminuida por hiperventilacin.
Por ltimo, el criterio de funcin pulmonar que indica ingreso en
UCI es el PEF menor del 33% a pesar del tratamiento.
La taquipnea y la hiperinsuflacin torcica son signos de crisis
asmtica grave, pero no de ingreso en UCI.
Por tanto, la respuesta 5, que nos habla de una PCO2>45mmHg,
es la opcin adecuada.
Pregunta 32.- R: 3
Segn el estado basal del paciente y la frecuencia de las crisis,
podemos establecer la clasificacin clnica del asma bronquial. Es la
ms til desde un punto de vista teraputico, ya que en ella se basa el
M exico A rgentina
C hile U ruguay

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esquema de tratamiento. Utiliza criterios clnicos y funcionales para


definir cuatro escalones:
Asma intermitente: los sntomas diurnos aparecen menos de una
vez por semana con crisis nocturnas muy infrecuentes (menos de
dos veces por mes). Su funcin pulmonar es normal (PEF, o FEV1
>80%) y la variabilidad del PEF es menor del 20%.
Asma persistente leve: hay ms de una crisis semanal, pero menos
de una diaria. Los sntomas nocturnos aparecen ms de 2 veces al
mes. La funcin pulmonar es normal, pero a diferencia del grupo
anterior, la variabilidad est entre el 20-30%.
Este es el escaln en el que se sita el enfermo del enunciado de la
pregunta. En el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en
dosis bajas asociados a un agonista 2 de accin corta de rescate. Si
aparecen sntomas nocturnos se pueden aadir agonistas 2 de
accin prolongada. En los nios se pueden sustituir los corticoides
inhalados por inhibidores de las clulas cebadas. Este tratamiento
es el que aparece en la respuesta 3.
Asma persistente moderada: sntomas continuos durante el da
con crisis nocturnas semanales. Su PEF / FEV1 est entre el 60-80%
del terico con una variabilidad mayor del 30%.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos con
crisis graves que le limiten su actividad normal y el sueo. PEF o FEV1
<60% del valor terico con una variabilidad mayor del 30%.

Pregunta 32. Tratamiento del asma.

1234

567689
7 9286

92694726

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94

6

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83464

146527424
83464$256
88%949
6 975 582
9482&

Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben
suministrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante
una reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin
mdica. La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se
basan en los sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad
de la crisis, el tratamiento comprende agonistas 2 nebulizados,
oxigenoterapia y corticoides sistmicos fundamentalmente.
Crisis leve: los sntomas slo aparecen con el ejercicio. Es capaz de
hablar normalmente y hay buena respuesta al tratamiento inicial.
El FEV1 o PEF es > 70-80%. La PaO2 es > 80 mmHg y la PaCO2 <35
mmHg. Generalmente es suficiente el tratamiento con agonistas 2
en nebulizacin o mediante inhalacin con cmara espaciadora.
La reevaluacin inicial se hace a los 30 minutos, y si hay mejora
completa, puede darse de alta a las 4-6 horas.
Crisis moderada: el paciente refiere disnea de reposo y es capaz
de hablar con frases cortas. Hay respiracin sibilante y la frecuencia cardaca supera los 100 lpm. La respuesta al tratamiento habitual es slo parcial. El FEV1 o PEF se sita entre el 50-80%. La PO2
est entre 60-80 mmHg y la PCO2 < 42mmHg. Se iniciar tratamiento con oxigenoterapia y agonistas 2 mediante nebulizacin o
inhalacin con cmara. Se aadir tambin tratamiento con

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corticoides sistmicos. Deben ingresar al menos unas horas, y si es


preciso, se pueden aadir otros broncodilatadores.
Crisis grave: el paciente sufre una importante disnea y tiene un
habla entrecortada. Presenta signos de gravedad como diaforesis,
agitacin, uso de la musculatura accesoria, frecuencia respiratoria
>30 rpm, frecuencia cardaca >120 lpm, pulso paradjico > 25
mmHg y respiracin sibilante. El FEV1 o PEF es < 50% o es imposible de realizar. La PaO2 es < 60 mmHg y la PaCO2 >42 mmHg. Se
considera muy grave con criterios de ingreso en UCI cuando aparece deterioro del nivel de conciencia, cianosis, silencio auscultatorio, bradicardia e incapacidad para hablar, la PaO2 es <60mmHg
y la PCO2 >45 mmHg, su PEF es <33% y puede complicarse con
PCR. En este momento estara indicada la intubacin orotraqueal
y la ventilacin mecnica. En la pregunta se hace referencia a un
enfermo con una crisis grave pero sin criterios de UVI. Su tratamiento es con agonistas 2 inhalados o nebulizados ms corticoides sistmicos. Si no hay mejora se pueden aadir teofilinas i.v. y
sulfato de magnesio. La respuesta correcta por tanto es la 3.
Pregunta 34.- R: 4
Para establecer el tratamiento de asma bronquial estable, lo ms til
es utilizar la clasificacin clnica. Se utilizan para establecer dicha clasificacin criterios clnicos y funcionales. Se establecen 4 escalones.
Asma intermitente: la sintomatologa es infrecuente y la funcin
pulmonar es normal.
Asma persistente leve: los pacientes refieren ms de una crisis
semanal, pero menos de una al da. Hay sntomas durante la noche ms de 2 veces al mes. La funcin pulmonar es normal, pero la
variabilidad se sita entre el 20-30%.
Asma persistente moderada: tienen sntomas continuos que limitan su actividad fsica, y durante la noche aparecen sntomas con
mucha frecuencia, lo que altera la calidad del sueo. La funcin
pulmonar (VEF1 o PEF) se sita entre el 60-80% y la variabilidad es
>30%. En el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en altas
dosis (800-1600 mg/d) ms agonistas 2 inhalados de larga duracin. Los de corta duracin se utilizan como medicacin de rescate.
El paciente del enunciado est situado en este escaln diagnstico
y el tratamiento correcto es el descrito en la respuesta 4.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos
con crisis graves que pueden condicionar ingresos hospitalarios de
repeticin. El FEV1 o PEF es < 60% con una variabilidad >30%.
Pregunta 35.- R: 4
Las bronquiectasias se definen como la dilatacin anormal e irreversible del rbol bronquial causada por la destruccin de los componentes elsticos y musculares de las paredes bronquiales. Aunque
nuestro pas debe considerarse como un pas desarrollado, la tuberculosis sigue siendo el factor predisponente que se asocia a bronquiectasias con mayor frecuencia. A ello contribuyen la prescripcin
de tratamientos incorrectos, el retraso en el diagnstico y la alta incidencia en pacientes VIH seropositivos.
Causas de bronquiectasias son:
Infecciones: sarampin, tosferina, neumonas necrotizantes, infecciones virales.
Obstruccin bronquial: cuerpo extrao, estenosis postuberculosas, adenopatas, tumoraciones.
Neumonitis inflamatorias por aspiracin de contenido gstrico o
inhalacin de gases.
EPID como sarcoidosis.
Alteraciones de la inmunidad:
- Por hiperrespuesta: ABPA, post-trasplante pulmonar.
- Inmunodeficiencias: variable comn, enfermedad Bruton, enfermedad granulomatosa crnica, VIH, dficit de inmunoglobulinas (dficit de subclases de IgG, con o sin dficit de IgA). La
IgA deficitaria de forma aislada no condiciona la aparicin de
bronquiectasias (respuesta 4 incorrecta).
Malformaciones congnitas traqueobronquiales: sndrome de
Williams-Campbell y sndrome Mounier-Khun.
Alteraciones de la escalera mucociliar: FQ, discinesia ciliar primaria, sndrome de Young.
Pg. 8 NM

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C hile U ruguay

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La tos y la expectoracin mucopurulenta son los sntomas principales, aunque algunos pacientes pueden estar asintomticos. La disnea, la anorexia y la prdida de peso son sntomas tardos que indican enfermedad evolucionada. La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente que habitualmente se asocia a
infecciones del tracto respiratorio inferior. La hemoptisis masiva no
es frecuente, y en nuestro medio las bronquiectasias secundarias a
tuberculosis son responsables de esta complicacin en el 40% de los
casos. La sinusitis se asocia con frecuencia a bronquiectasias de
predisposicin gentica como la F.Q., sndrome de Young, sndrome
de Kartagener y las inmunodeficiencias con dficit de produccin
de anticuerpos.
Pregunta 36.- R: 3
Hay mltiples enfermedades que se asocian a bronquiectasias.
El sndrome de Williams-Campbell y el sndrome de MounierKhun son entidades que cursan con bronquiectasias debido a una
alteracin congnita del rbol traqueobronquial. El sndrome de
Kartagener es una alteracin congnita donde hay una reduccin o
ausencia del trasporte mucociliar debido a un mal movimiento de los
cilios de las clulas respiratorias. Es por tanto una discinesia ciliar
constituida por bronquiectasias, sinusitis y situs inverso.
La ausencia de los brazos de denena es la responsable ultraestructural de esta anomala, que afecta al epitelio ciliado del aparato respiratorio, al de los senos paranasales, trompas auditivas, conducto deferente
y flagelo de los espermatozoides. Junto con la F.Q. y el sndrome de
Young son las 3 entidades que cursan con esterilidad y bronquiectasias.
La panhipogammaglobulinemia, tambin denominada inmunodeficiencia variable comn, puede pasar desapercibida en la infancia y
debutar en la edad adulta con infecciones pulmonares recurrentes. Es
importante establecer su diagnstico, ya que es susceptible de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, con buena respuesta en el
control de las infecciones. La Aspergilosis brocopulmonar alrgica es un
sndrome asmtico secundario a una reaccin de hipersensibilidad
tipo I y tipo III frente a antgenos del Aspergillus. Las bronquiectasias en
estos enfermos tienen un aspecto caracterstico, ya que la dilatacin
tiene lugar en la porcin proximal del bronquio (bronquiectasias centrales). La respuesta 3 es la correcta.
Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las
bronquiectasias y a la fibrosis pulmonar es el responsable de la elevada mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicionada por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al principio, los grmenes habituales son el Staphylococcus aureus y el
Haemophilus influenzae. La prevalencia de S. aureus es mucho ms
acentuada durante los primeros aos de vida (30-40%) y disminuye
con la edad. Con el transcurso del tiempo es la Pseudomonas aeruginosa
el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la edad alcanzando a ms del
90% de los pacientes adultos. Inicialmente la colonizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas mucoides (la
resp. 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respiratoria. A veces, se
encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En general, no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La fibrosis qustica (F.Q.) es la enfermedad hereditaria letal ms
frecuente en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entidades
que ms casos est aportando como causa de bronquiectasias en la
edad adulta. El defecto gentico produce una alteracin en el regulador de conductancia transmembrana (CFTR). El gen del CFTR se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 y se transmite por una herencia autosmica recesiva. Se han descrito ms de 600 mutaciones que
pueden producir el fenotipo F.Q.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente
son la enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y fibrosis
pulmonar, la insuficiencia pancretica con esteatorrea, prdida de
peso y, en menor frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una
forma de presentacin clsica en el recin nacido es el leo meconial.

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Aparece inmediatamente despus del nacimiento y cursa como una
obstruccin intestinal. Su incidencia se sita aproximadamente entre
el 10-15% (la respuesta incorrecta es, por tanto, la 3). El tratamiento es
quirrgico, aunque ocasionalmente responden al enema con
gastrografn, sobre todo si se utiliza precozmente.

Comentarios TEST

Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va
area inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo
es muy amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que
cursan con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una
reduccin o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios,
como el del aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas
auditivas. En este grupo de enfermos podemos incluir la F.Q., el sndrome de Young y el sndrome de Kartagener.
El dficit de -1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que
como manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente enfisema y bronquiectasias. La ABPA cursa con sintomatologa asmtica y
bronquiectasias. En ninguna de las dos suele existir afectacin de los
senos paranasales o los conductos auditivos, por lo que se pueden
descartar las respuestas 4 y 5.
El diagnstico definitivo nos lo dan los hallazgos del TAC torcico.
Adems de imgenes compatibles con bronquiectasias (stas aparecen en las 3 entidades enunciadas en las 3 primeras respuestas) nos
hablan de la existencia de un situs inversus. Esto, junto con la presencia de bronquiectasias y sinusitis, nos tiene siempre que hacer pensar
en el sndrome de Kartagener (respuesta 3).
Pregunta 40.- R: 5
La bronquiolitis simple es la inflamacin de la pared bronquiolar.
Esa inflamacin inicial puede conducir a un proceso de reparacin
en el que se produce una proliferacin excesiva de tejido de granulacin y posteriormente una fibrosis, apareciendo a nivel histolgico
mltiples tapones fibrosos que "obliteran" la luz bronquiolar. Esta entidad es la que se denomina bronquiolitis obliterante.
La bronquiolitis obliterante se divide en dos grupos:
Bronquiolitis obliterante, sin neumona organizada. Afecta de forma exclusiva o predominante al bronquiolo terminal. La afectacin puede ser constrictiva o proliferativa segn la afectacin histolgica. La proliferativa muestra lesiones de tejido fibroso ocupando
la luz y la constrictiva fibrosis concntrica en la muscular acompaada de infiltrado inflamatorio en la pared bronquiolar.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada. En ella la proliferacin ocurre tambin a nivel de los bronquiolos respiratorios o
a nivel alveolar. Si no hay afectacin del bronquiolo terminal, se
denomina neumona organizada.
Esta clasificacin tiene una traduccin clnica, ya que desde un
punto de vista funcional, la primera se expresa como un trastorno
obstructivo y la segunda como uno restrictivo o con menor frecuencia
mixto.
La bronquiolitis infecciosa es una de las enfermedades pulmonares que con mayor frecuencia requiere hospitalizacin durante la
infancia. Durante los dos primeros aos de vida, el VRS es el responsable de la mayora de los casos. Pasada esta edad, los virus siguen
siendo los agentes ms frecuentemente implicados, aunque otros grmenes como el Mycoplasma pneumoniae son ocasionalmente responsables. Los adenovirus tipos 3, 7 y 21 ocasionan las formas ms
graves, pudiendo desencadenar la aparicin de una bronquiolitis
obliterante en el 60% de los casos que se recuperan. La respuesta 5 es
la incorrecta, porque en adultos el nmero de casos es escaso. Por
tanto, la bronquiolitis infecciosa es una enfermedad tpicamente infantil.
Pregunta 41.- R: 5
La bronquiolitis obliterante se clasifica fundamentalmente en:
Bronquiolitis obliterante sin neumona organizada: debe sospecharse en pacientes con tos seca, disnea de esfuerzo y obstruccin
bronquial no reversible rpidamente progresiva. La sospecha diagnostica es ms fcil si no hay otros factores de riesgo para la obstruccin bronquial como el tabaquismo. Hoy en da se admite que
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la mayora de estas formas de bronquiolitis son errneamente incluidas entre otras formas ms comunes de obstruccin crnica al
flujo areo. La radiografa de trax puede ser normal o estar discretamente hiperinsuflada. La exploracin funcional respiratoria muestra una disfuncin obstructiva con una DLCO conservada. En el
TACAR se observan datos indirectos de obstruccin bronquiolar
como dilatacin de bronquios y bronquiolos terminales, areas de
mosaico (distinta atenuacin) e hiperinsuflacin. En el LBA es caracterstica la presencia de neutrfilos en un porcentaje superior al
25%. Se tratan con corticoides sistmicos en altas dosis, siendo
pobre la respuesta.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada: afecta por
igual a ambos sexos, preferentemente entre los 40-60 aos. Los
pacientes suelen referir los sntomas a partir de un cuadro pseudogripal que se contina con tos persistente, fiebre, malestar general,
disnea y prdida de peso. Suele haber crepitantes en la exploracin fsica y son raras las acropaquias (resp. 5 incorrecta). Desde un
punto de vista funcional presenta un trastorno restrictivo con disminucin de la DLCO. La Rx trax muestra en la mayora de los
pacientes infiltrados alveolares mltiples, parcheados y bilaterales.
En el LBA se ha descrito un aumento de linfocitos con disminucin
del cociente CD4/CD8. Una BTB de buena calidad permite el diagnstico por un patlogo experimentado. La mayor parte de los
pacientes responde a la corticoterapia.
Pregunta 42.- R: 4
El tumor carcinoide representa el 80-90% de los adenomas bronquiales. Aunque son los tumores primitivos distintos al cncer de
pulmn ms frecuentes, slo representan el 1-2% de todos los tumores pulmonares. Son tumores neuroendocrinos que se originan
en las clulas del sistema APUD. Desde el punto de vista histolgico
se dividen en carcinoide tpico y atpico. El tpico representa el
90% de todos los carcinoides bronquiales. Son tumores de baja
malignidad. El atpico representa el 10% de estos tumores y tienen
un comportamiento agresivo con metstasis por va ganglionar y
hematgena.
El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomatologa se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, fiebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos.
Los tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sndrome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestaciones cutneas (enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiperperistaltismo), respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso vasomotor). Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides
intestinales. Slo aparece en el 2% de los carcinoides bronquiales, y
es caracterstico que aparezca sin presencia de metstasis distales. El
diagnstico de confirmacin se realiza mediante fibrobroncoscopia.
Su aspecto muy vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado con la toma de biopsia. La puncin aspiracin aguja fina se reserva
para aquellos que escapan al diagnstico por fibrobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza
ciruga conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para
los atpicos. En aquellos pacientes que presentan una enfermedad
ms all de las posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia.
Para el tratamiento del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de
la somatostatina.
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores
que por su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen
manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con
ms frecuencia es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con
dolor en el hombro o en la regin vertebroescapular por invasin
directa de las costillas y msculos. El tumor progresa produciendo
una afectacin de las races C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que
conlleva un dolor irradiado por el brazo en su regin cubital y una
atrofia de la musculatura de la mano. Cuando invade el ganglio
estrellado y afecta a la cadena simptica causa un sndrome de Horner
(ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial). El diagnstico se basa

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Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localizacin tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central,
como el carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como
consecuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin pueden aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin
del parnquima pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin
hemoptoica es el sntoma ms frecuente. El dolor torcico y la disnea
aparecen con menos frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de repeticin en la misma localizacin deben hacer sospechar
la existencia de una obstruccin bronquial que favorece las complicaciones infecciosas en el parnquima distal. Los tumores de localizacin
perifrica, como el adenocarcinoma, pueden ser diagnosticados de
forma casual en un examen radiolgico. Dan sntomas ms tardamente y suelen hacerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, dependen del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema
nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El
pulmn contralateral es una afectacin poco frecuente (resp. 4 incorrecta). En el momento del diagnstico existen metstasis en el SNC en
aproximadamente el 10% de los casos, dando lugar a nuseas, vmitos,
cambios de conducta, cefalea y focalidad neurolgica. Las metstasis
seas ocurren con preferencia en la columna vertebral, pelvis y fmur,
produciendo dolor intenso con mala respuesta a los analgsicos. Las
metstasis hepticas y suprarrenales suelen ser asintomticas.
Ver tabla en la parte inferior.
Pregunta 45.- R: 5
Aproximadamente el 2% de los pacientes tienen sntomas y signos
sistmicos no relacionados con la propagacin tumoral. Son los sndromes paraneoplsicos. La mayor parte de las manifestaciones estn
en relacin con liberacin de sustancias.
El tumor que asocia con mayor frecuencia la presentacin de
sndromes paraneoplsicos es el carcinoma de clulas pequeas.
Pueden ser la primera manifestacin, aparecer de forma simultnea a
otros signos y sntomas o ser el dato de recidiva tumoral en pacientes
ya tratados.
El carcinoma microctico puede asociar hiponatremia (por secrecin inadecuada de ADH), hipopotasemia (por secrecin inadecuada

de ACTH), y con menor frecuencia, sndrome de Lambert-Eaton y ceguera retiniana (resp. 1). El carcinoma epidermoide puede asociar hipercalcemia (secrecin inadecuada de PTH) (resp 4) y el carcinoma de
clulas grandes ginecomastia (produccin de gonadotropinas).
Adems de los sndromes paraneoplsicos, hay determinadas formas de presentacin que se asocian ms a una estirpe histolgica que
a otra. La cavitacin es ms frecuente en el carcinoma epidermoide
(>20%) y en el carcinoma de clulas grandes (<20%), mientras que el
derrame pleural y la asociacin a cicatrices previas es caracterstico
del adenocarcinoma (resp 2 correcta y 5 incorrecta), que es adems
la extirpe histolgica que se diagnostica con mayor frecuencia en
pacientes no fumadores.
Pregunta 46.- R: 3
Una vez establecido el diagnstico, tipificacin histlogica del tumor y situacin endoscpica, es preciso realizar un estudio de extensin tumoral.
La realizacin de una TAC torcica y de la porcin superior del
abdomen es en la actualidad una exploracin rutinaria. La TAC torcica nos aporta informacin sobre la lesin primaria y su relacin con
estructuras vecinas. Es el mtodo no invasivo ms eficaz para la evaluacin ganglionar mediastnica. La TAC abdominal sirve para evaluar el
hgado y las glndulas suprarrenales (resp 4 correcta).
La mediastinoscopia es la tcnica ms precisa para evaluar la
afectacin mediastnica de forma bilateral. Unos autores la indican
en todo paciente que vaya a ser sometido a ciruga y otros slo en
aquellos cuyas adenopatas sean mayores de 1cm en el TAC o sean
tumores hiliares de gran tamao. La mediastinotoma se inicia cuando hay sospecha de afectacin ganglionar en la ventana aortopulmonar, es decir, en tumores de lbulo superior izquierdo y bronquio principal izquierdo. Estas dos tcnicas son invasivas y no se
realizan en pacientes con criterios de irresecabilidad (parlisis del
nervio recurrente larngeo). Por este motivo, la respuesta 3 es incorrecta. La toracoscopia es til en el estudio del derrame pleural con
citologa negativa para comprobar realmente la ausencia de afectacin pleural.
La gammagrafa sea est indica ante la presencia de dolores seos,
hipercalcemia o aumento de la fosfatasa alcalina. La TAC craneal
debe hacerse de rutina en el adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por el alto riesgo de metstasis en SNC. En el resto de
estirpes histolgicas slo se realizar si aparece clnica sugestiva de
lesin subyacente.
Pregunta 47.- R: 5
La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor
sea oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz de
quitar toda la masa tumoral.
No son pacientes quirrgicos los pacientes en estadio IIb y IV en la
clasificacin TNM para el cncer de pulmn de clulas no pequeas
y el carcinoma microctico con estadio TNM superior a I (la respuesta

Pregunta 44. Caractersticas diferenciales de los carcinomas pulmonares.


Relacin con tabaco

L ocalizacin y cavitacin

Epidermoide

+++

Centr a l
++

- Sndr om e de Pa ncoa st
- Aum enta PTH

Microctico

++

Centr a l
-

Adenocarcinoma
(incluy e
bronquioloalveolar)

Per ifr ico


-

Osteoa r tr opa ta hiper tr fica

Clulas grandes

Per ifr ico


+

Pg. 10 NM

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Sndromes paraneoplsicos

Aum enta ADH


Aum enta ACTH
Dedos pa lillo ta m bor
Sndr om es neur olgicos m iop ticos

Caractersticas especficas

Tum or m a s m eta st tico


- Der r a m e pleur a l m a ligno
- Segundo tum or m s
m eta st tico
- Cr ecim iento sobr e cica tr ices
- Aum ento secr eciones
Ginecom a stia

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en la historia clnica, la radiologa de trax y la broncoscopia o la


puncin aspiracin aguja fina. En el estudio de extensin tumoral se
utilizarn el TAC toracoabdominal, la mediastinoscopia y la mediastinotoma. El TAC cerebral y la gammagrafa sea se realizan cuando
se sospecha una posible afectacin en estos rganos. La radioterapia
no aumenta la supervivencia en pacientes con cncer de pulmn
pero est indicada, de forma preoperatoria, en el tumor de Pancoast
para incrementar las posibilidades de reseccin. La ciruga que se
realiza es una reseccin en bloque (la respuesta 3 es la correcta). La
supervivencia a los 5 aos flucta entre el 25-50%.

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5 es la incorrecta). Por lo tanto, son irresecables los tumores que
invaden el mediastino, corazn, grandes vasos, trquea o carina
traqueal, esfago y cuerpos vertebrales, y los que ocasionan derrame
pleural maligno, metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales
o supraclaviculares y metstasis a distancia.

Afectacin
NLR
Sdme. VCS

Afectacin
Traqueal extensa
o < 2 cm de la carina

Pregunta 49.- R: 2
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos es
un T2 , ya que su tamao supera los 3cms, est situado a ms de 2cms
de la carina traqueal y no hay aparente invasin de estructuras vecinas. En la TAC tenemos hallazgos de adenopatas hiliares homolaterales, lo que corresponde a un N1. Finalmente la ausencia de metstasis
es un M0.
El estadio tumoral T2N1M0 corresponde a un estadio TNM IIb (respuesta 2). Podemos resumir los estadios TNM como aparecen en el
siguiente esquema:

Pregunta 49. Estadiaje TNM del cncer pulmonar no microctico.

25
Cncer microctico
estadio > 1

Seguimiento a distancia

11

12

13

14

12

13

113

1113

21

112

113

1112

1113

22

1112

1112

1112

1113

23

1113

1113

1113

1113

4567862898
1

Derrame
pleural maligno

Metstasis
a distancia

Afectacin del
nervio frnico

Comentarios TEST

Pregunta 47. Criterios de irresecabilidad.

No obstante, y a pesar de darse las circunstancias enunciadas, hay


un grupo de pacientes estrictamente seleccionados que pueden ser
sometidos a ciruga. En algunos tumores que invaden el frnico inferior puede hacerse una exresis completa. Pacientes jvenes con tumores localizados que invaden carina pueden ser subsidiarios de
carinoplastia y las metstasis nicas en SNC pueden ser extirpadas
junto al tumor primario en su totalidad.
En relacin con el estadio IIIa, la invasin ganglionar mediastnica
N2 es un dato de mal pronstico. Por ello, antes de considerar los
resecables hay que someterlos a quimioterapia de induccin. Si hay
buena respuesta se operan, y si no, se tratan con quimioterapia.
Pregunta 48.- R: 4
La operabilidad se refiere a la situacin funcional y fisiolgica del
paciente que le har resistir la ciruga dejando suficiente parnquima
como para mantener un adecuado intercambio gaseoso. La edad por
s misma no es una contraindicacin quirrgica, aunque es conocida
la peor evolucin de los pacientes mayores de 70 aos a los que se les
realiza una neumonectoma.
Los criterios de inoperabilidad se dividen en:
Globales: el estado clnico (Karnofsky < 40%) y las enfermedades
sistmicas graves e incontrolables (insuficiencia heptica o renal
severas, diabetes, coagulopatas, malnutricin, alteraciones psquicas o cerebrales).
Cardacas: arritmias incontrolables, insuficiencia cardaca grave
refractaria al tratamiento e IAM en los 3 meses previos (en las ltimas revisiones se reduce a 4-6 semanas).
Pulmonares: el principal criterio es el FEV1. Si es superior a 2l, el
paciente es operable, y si es inferior a 1l, inoperable. Si se sita
entre 1 y 2l, hay que calcular el FEV1 postoperatorio predicho
mediante una gammagrafa de perfusin. Si es mayor de 800cc, es
operable, si es menor de 08l, no. La CV <45%, la PaCO2 >45mmHg
y la hipertensin pulmonar grave son tambin criterios de inoperabilidad. (La respuesta incorrecta es la 4).

M exico A rgentina
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Pregunta 50.- R: 4
En esta pregunta valoramos la actitud ante el Ndulo Pulmonar
Solitario (NPS). Se define as el hallazgo de una densidad radiolgica
rodeada de parnquima pulmonar sano, con margen circunscrito
que mide de 1 a 6 cms en un paciente asintomtico. Lo primero que
hay que hacer es determinar si hay criterios de malignidad o de benignidad. Son criterios de benignidad: edad menor de 35 aos y no
fumador, ausencia de crecimiento en 2 aos, duplicacin en menos
de un mes, margen ntido, lesiones satlites, calcificacin en "ojo de
buey" o en "palomitas de maz".
En estos casos se hace un seguimiento radiolgico cada 3 meses
durante 1 ao, y luego anualmente. Cuando no hay criterios de
benignidad se considera un NPS con criterios de malignidad. En
estos casos, el primer paso es la realizacin de una fibrobroncoscopia (FBC) con biopsia. Si se llega al diagnstico de malignidad, hay
que hacer el estudio de extensin para indicar el tratamiento correcto. Cuando no se llega al diagnstico con la FBC se valora la
localizacin. Si es central, se repite la fibrobroncoscopia. Si es perifrico, se pasa al siguiente escaln diagnstico, puncin aspiracin
aguja fina (PAAF) guiada por TAC. Esta misma prueba diagnstica se
utiliza cuando hay un NPS central con 2 fibrobroncoscopias negativas. Cuando la PAAF es negativa hay que realizar una toracotoma
diagnstica. En este caso tenemos un paciente mayor de 35 aos
con antecedentes de tabaquismo, por tanto tiene criterios de malignidad. Lo primero que hay que realizar entonces, es una fibrobroncoscopia con biopsia (resp. 4).
Pregunta 51.- R: 4
Cuando se habla de operabilidad se hace referencia a la situacin
funcional y fisiolgica del enfermo. Se valora si podr resistir la ciruga,
si quedar suficiente parnquima sano para poder realizar correctamente el intercambio de gases.
Se valoran distintas facetas:
Situacin global del paciente: donde hay que tener en cuenta su
estado general y las enfermedades de base.
Si el Karnofsky es menor del 40% o hay enfermedades graves asociadas, no ser subsidiario de tratamiento quirrgico.
Situacin cardaca: las arritmias mal controladas o los antecedentes de infarto agudo de miocardio en las semanas previas tambin
contraindican la ciruga.
Situacin pulmonar: el principal criterio de inoperabilidad se basa
en el FEV1 del paciente, que se evala de la siguiente manera:
- FEV1 < 1l: inoperable.
- FEV1 1-2l: es necesario valorar la situacin en la que el paciente
quedar tras la ciruga. El FEV1 postoperatorio predicho se reali-

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za mediante una gammagrafa de perfusin. Esta es la situacin


en la que se encuentra nuestro paciente, por lo que la respuesta
correcta es la 4. Si en este clculo obtenemos un FEV1 >08l, el
paciente podr operarse.
- FEV1 >2l: operable.

ECO-TAC abdominal: se plantea ante la sospecha de metstasis


heptica o suprarrenal. Este es nuestro caso; encontramos aumentada tanto la bilirrubina como las enzimas hepticas, lo que nos
obliga a descartar la existencia de dao heptico secundario a
metstasis hepticas (resp. 2 correcta).

Pregunta 52.- R: 5
Cuando hay situaciones especiales debemos conocer a qu categora TNM pertenecen.
Podemos definir las siguientes situaciones:
Invasin del nervio frnico T3.
Parlisis de la cuerda vocal (resultante de la invasin del nervio
recurrente larngeo) T4.
Afectacin grandes vasos T4.
Sndrome de vena cava superior T4.
Extensin pericardio visceral T4.
Extensin pericardio parietal T3.
Tumor de Pancoast T3.
Tumor de Pancoast con afectacin de cuerpos vertebrales T4.
Afectacin traqueal o esofgica T4.
Derrame pleural o pericrdico con citologa positiva T4.
Cncer bronquioloalveolar difuso bilateral M1.
Segn esto, la respuesta 5 es correcta; adems, los tumores < 3 cms
se clasifican como T1, el derrame pleural maligno como T4, las metstasis ganglionares subcarinales como N2 y la invasin del nervio frnico como T3, por lo que las otras respuestas no son ciertas.

Pregunta 55.- R: 3
Estamos ante un paciente con un carcinoma de clulas no pequeas. Para poder decidir cul es el tratamiento de eleccin hay que
conocer el estadio TNM, ya que en funcin de ste decidimos la
actitud teraputica.
En este caso, tenemos un tumor de 7cms que afecta a estructuras
de la pared inferior de la caja torcica. Por ello se corresponde con un
tumor T3. No hay afectacin ganglionar locorregional linftica ni metstasis a distancia. Es por tanto un N0, M0. Un tumor T3 N0 M0 se
clasifica como estado TNM IIb. La reseccin quirrgica es el tratamiento indicado en los pacientes en estadio I, II, y IIIA, siempre que el
tumor y su drenaje linftico sea complementariamente extirpado. La
lobectoma y la neumonectoma son los procedimientos de eleccin.
Cuando hay afectacin de estructuras de la pared torcica, como es
nuestro caso, hay que ampliar la ciruga haciendo reseccin de la
pared torcica, o el diafragma. Si hablamos de un tumor de sulcus,
estara indicada la radioterapia preoperatoria. Otra situacin especial
son los tumores IIIb con N2. En estos pacientes es necesario realizar
poliquimioterapia previa para controlar la enfermedad ganglionar antes
de la ciruga. Nuestro paciente tiene un tumor IIb con extensin
diafragmtica, por tanto la respuesta correcta es la que incluye la
ciruga. Hay que elegir entre la 3 y la 4. La respuesta 4 no es correcta,
ya que nuestro paciente no tiene afectacin ganglionar, por lo que no
estara indicada la quimioterapia neoadyuvante. La respuesta 3 permite la reseccin completa del tumor y su drenaje linftico, es la
correcta. No son candidatos a ciruga los pacientes en estadio IIIb y IV.
Estos pacientes recibirn tratamiento con poliquimioterapia y radioterapia.
CIRUGA:
- IA.
- IB.
- IIA.
- IIB.
- IIIA.
- (T3 N1 M0).

Pregunta 53.- R: 3
Esta pregunta hace referencia a un carcinoma microctico. Habitualmente en esta histologa tumoral se diferencian dos estadios:
Enfermedad localizada: indica que la enfermedad puede ser abarcada por un campo de radioterapia torcica, es decir est limitada
al trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y
supraclaviculares, ipsi y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.
Sin embargo, a veces tambin se emplea la clasificacin TNM en
estos pacientes. Esto es importante sobre todo si hablamos de estadios
tumorales Ia Ib, ya que son resecables.
Nuestro paciente tiene clnica de SVCS, por tanto corresponde a
una clasificacin tumoral T4; tiene adenopatas mediastnicas, lo que
corresponde a un estadio ganglionar N2 , y no tiene metstasis (M0). El
estadio TNM que corresponde al T4N2M0 es el IIIb (respuesta 3). En la
clasificacin habitual sera un tumor de clulas pequeas en estadio
localizado no subsidiario de ciruga. Recuerda que el carcinoma
microctico con estadio TNM>1 es un criterio de irresecabilidad.
Pregunta 54.- R: 2
Estamos ante un paciente con 61 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide en LSI. Por los hallazgos radiolgicos y de fibrobroncoscopia nos encontramos con una masa tumoral <3 cm que est a
> 2 cm de la carina traqueal. Es, por tanto, un estadio tumoral T1.
Adems no hay evidencia radiolgica de existencia de metstasis ganglionares (N0). La respuesta 5 no tiene ningn sentido, ya que la clasificacin histolgica del tumor ya la conocemos. La respuesta 4 tambin es incorrecta ya que la RMN rara vez es necesaria, al no aportar
informacin adicional al TAC. Salvo en los tumores de Pancoast o en
los ntimamente relacionados con el mediastino (no es nuestro caso),
donde la RMN torcica nos ayuda a dilucidar la relacin del tumor
con el plexo braquial y los grandes vasos mediastnicos, esta prueba
no est indicada. La bsqueda exhaustiva de metstasis en pacientes
asintomticos y sin anormalidades analticas no est indicada ante la
baja probabilidad de deteccin de metstasis silentes. Sin embargo,
cuando existen sntomas o signos sugestivos hay que indicar las exploraciones pertinentes.
TAC cerebral: se realiza cuando hay sntomas neurolgicos, en el
oat cell (hay un 10% de metstasis asintomticas) y en algunos
casos de adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes.
Gammagrafa sea: est indicada cuando hay un aumento de la
fosfatasa alcalina, hipercalcemia o sntomas articulares.

Pg. 12 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE + CIRUGA:


- IIIA.
- T 1-3 N2 M0.
QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA:
- IIIb.
- IV.
Pregunta 56.- R: 4
Las causas de derrame pleural son mltiples y el mecanismo de
produccin vara de unas a otras. Precisamente, atendiendo a estos
mecanismos, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes
grupos exudados y trasudados.
En general, cada patologa produce uno u otro tipo de derrame,
aunque algunas enfermedades, como el tromboembolismo pulmonar o el mixedema, pueden originar ambos (resp. 5).
Los exudados se producen cuando hay enfermedad pleural. Los
trasudados cuando los factores sistmicos que influyen en la formacin o absorcin de lquido pleural se alteran (aumento de la presin
hidrosttica o disminucin de la presin onctica).
La separacin entre exudados y trasudados se establece en funcin de los criterios de Light:
Protenas en LP / Protenas plasmticas > 0,5.
LDH en LP / LDH plasmtica > 0,6.
LDH superior 2/3 del lmite superior plasmtico.
Si no se cumple ningn criterio, se considera trasudado. La causa
ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva (resp. 1). Otras
causas son el tromboembolismo pulmonar y la cirrosis heptica.

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Si se cumple alguno de los criterios, hablamos de exudados. Son
causa de exudado:
Derrame pleural paraneumnico: es la causa ms frecuente de
derrame tipo exudado (resp. 2). La etiologa ms frecuente son los
anaerobios, neumococo y gram negativos. El tratamiento es el de la
infeccin de base.
Tuberculosis pleural: suele ser una primoinfeccin. Los pacientes
afectados suelen ser jvenes y con Mantoux negativo (resp. 4 incorrecta).
Derrame neoplsico: la causa ms frecuente son los tumores pulmonares. Los tumores pleurales malignos son poco frecuentes y
estn en relacin con el asbesto (resp. 3).
Derrame asociado a enfermedades gastrointestinales: pancreatitis,
rotura esofgica, enfermedad de Whipple.
Otras: colagenosis, neumotrax, quilotrax, mixedema, embolismo pulmonar, sndrome de Meigs, etc.

Seguimiento a distancia

Pregunta 58.- R: 5
La afectacin pleural es posiblemente la afectacin pleuropulmonar ms frecuente de la artritis reumatoide. Su prevalencia se ha estimado en menos del 5%. El derrame pleural puede aparecer antes de
las manifestaciones articulares o coincidir con las fases de artritis activa. Suele aparecer en pacientes varones mayores de 40 aos y con
ndulos subcutneos. Puede cursar asintomtico y descubrirse en
una Rx de trax, o debutar con dolor pleurtico acompaado o no de
disnea. Puede acompaarse de enfermedad parenquimatosa
pulmonar y con menos frecuencia de pericarditis. Suele ser de escasa
o moderada cuanta, generalmente unilateral y de predominio derecho. Suele persistir durante semanas o meses y, finalmente, resolverse
de forma espontnea. En algunos casos persiste durante aos, evolucionando a pseudoquilotrax. Es un lquido con caractersticas de
exudado, con niveles altos de protenas y LDH, y tpicamente presenta cifras bajas de glucosa (<30mg/dl), pH (por debajo de 7,20, la
respuesta 5 es incorrecta) y complemento. El recuento celular suele
mostrar predominio linfoctico. Un dato interesante es la presencia de
cristales de colesterol cuando es de larga evolucin. Otro hallazgo son
ttulos altos de FR, aunque hay que tener en cuenta la relativa inespecificidad de este dato, ya que ttulos altos de FR pueden encontrarse
en derrames neoplsicos, tuberculosos o lpicos.
El tratamiento no est estandarizado; el uso de frmacos inductores de remisin de la enfermedad de base tambin induce a la resolucin de la afectacin pleural. Si evolucionan a fibrotrax extenso, es
necesaria la ciruga.

Pregunta 58. Diferencias entre exudado tuberculoso y reumatoide.



Comentarios TEST



Pregunta 56. Causas de trasudado pleural.

Pregunta 57.- R: 5
Desde el punto de vista radiolgico puede manifestarse como derrame pleural libre o encapsulado. El derrame pleural encapsulado se
produce por acmulo de lquido en una zona de la pleura con amplias adherencias entre ambas hojas que impiden su despegamiento.
Puede simular una condensacin del parnquima o una tumoracin.
El derrame pleural libre es el que ocupa una cavidad pleural sin
adherencias o tabicaciones y se sita, por tanto, en la zona declive,
movilizndose con los cambios de posicin. Puede presentarse como
derrame pleural tpico. Aqu la distribucin del lquido con el paciente
en bipedestacin se acumula entre la superficie inferior del pulmn y el
diafragma, sobre todo en las zonas posteriores. Lo primero que se ocupa es el seno costofrnico, por ello se borra el seno en la Rx de trax. Es
el signo ms frecuente (resp. 5 correcta). A medida que aumenta la
cantidad de lquido, el lmite superior adopta la forma de una curva de
concavidad superior y vrtice externo. Esto se denomina lnea de
damoisseau, y es el signo ms caracterstico. Otra forma de presentacin es el derrame pleural subpulmonar. El acmulo de lquido simula
la elevacin del hemidiafragma. En el lado izquierdo se sospecha cuando la distancia entre el borde inferior del pulmn y la cmara gstrica es
superior a 2cms. Por ltimo, puede presentarse como un derrame atpico (en las cisuras), o un derrame masivo (opacificacin completa de un
hemitrax).

M exico A rgentina
C hile U ruguay

123245637859428
4 68

123245637859428
963649268

12343567
89


  343
3
23

3
 8 3
3
 8 3

Pregunta 59.- R: 4
Las manifestaciones pleuropulmonares en el lupus eritematoso
sistmico (LES) aparecen en alrededor del 50% de los pacientes en
algn momento de su evolucin. La afectacin pleural es el cuadro
ms frecuente (45% de los pacientes). Aunque es habitual que aparezca en fases iniciales de la enfermedad, slo en aproximadamente
el 2% de los casos es la forma de presentacin. Suele manifestarse
como dolor pleurtico acompaado de roce pleural a la auscultacin. Los brotes de pleuritis suelen durar pocos das o semanas,
remitiendo espontneamente o con tratamiento y tendiendo a la
recidiva. Suele ser bilateral, y cuando es unilateral, es de localizacin izquierda. Es un exudado rico en protenas, con pH alto (>7,35;
la respuesta 4 es incorrecta), glucosa similar a la srica (>60mg/dl) y
recuento celular con moderada leucocitosis de predominio mononuclear. Puede ser de carcter neutroflico si el derrame es reciente.
Podemos encontrar adems ttulos altos de ANA, bajos de complemento y clulas con fenmeno LE. El tratamiento es sencillo, con
buena respuesta y con escasa formacin de paquipleuritis. Se suele
comenzar con AINEs, y si no hay respuesta, se recurre a los
corticoesteroides. No es rara la asociacin de pleuritis y pericarditis
en mujeres jvenes, lo que sugiere en este grupo de enfermos la
etiologa lpica de la serositis.
Pregunta 60.- R: 3
Se ha comprobado que aproximadamente el 15% de los trasudados y el 40% de los exudados tienen aspecto serosanguinolento. Cuando esto ocurre, es importante la realizacin de un hematocrito para
diferenciar entre las distintas etiologas:
< 1% del hematocrito perifrico: suele estar en relacin con la
realizacin traumtica de la tcnica de toracocentesis. Si esto ocurre, la coloracin no es uniforme a lo largo de la extraccin y los
macrfagos no contienen inclusiones de hemoglobina.

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> 50% del hematocrito perifrico: es una entidad especfica denominada hemotrax. Las causas ms frecuentes son las traumticas. El tratamiento es la colocacin de un tubo de drenaje para
cuantificar el sangrado.
1 - 50% del hematocrito perifrico: las causas ms frecuentes en
este grupo son los derrames pleurales de origen neoplsico, secundarios a un tromboembolismo pulmonar y los traumatismos
torcicos. En esta pregunta no estn las neoplasias, por lo que la
respuesta correcta ser el embolismo pulmonar (respuesta 3). Recuerda que el tromboembolismo pulmonar puede producir derrames pleurales exudados o trasudados, siendo ms frecuentes los
exudados asociados a pequeos infartos pulmonares.

en el recuento celular aparece, sin embargo, en todas las etiologas


descritas en las cuatro primeras respuestas y es poco probable en el
empiema, donde lo habitual es el predominio de neutrfilos. Adems, el empiema se define como presencia de pus en el lquido pleural.
Para ello se necesita que se complique un derrame pleural
paraneumnico, y esto va definido en funcin del pH. Si est entre 7
y 7,2, hay alto riesgo; si es < 7, se define como empiema. Con un pH
de 7,4, no es posible la existencia de un empiema.
Ver tabla en la pgina siguiente.
Pregunta 62.- R: 1
Es un tumor que deriva de las clulas mesoteliales que tapizan la
cavidad pleural. Es un tumor raro (la resp. 1 es incorrecta, son las
metstasis) que tiene una clara relacin con la exposicin a asbesto,
aunque tambin se ha asociado a otros factores concomitantes como
las radiaciones. El tiempo desde la primera exposicin al asbesto y la
presencia del tumor es variable, y puede oscilar entre los 20 a 40
aos. Dos tercios de los casos tienen edad entre 40 y 70 aos. La
clnica es muy insidiosa, con dolor torcico de caractersticas pleurticas y disnea. Posteriormente presentan prdida de peso, febrcula y
tos seca. Puede asociar hipoglucemia por consumo excesivo de glucosa por parte del tumor y osteopata hipertrfica. El hallazgo radiolgico ms frecuente es el derrame pleural, y se acompaa en 1% de

Pregunta 61.- R: 5
Estamos ante un paciente con un derrame pleural con criterios de
exudado, ya que el cociente protenas LP/SP es mayor de 0,5. En
funcin del pH podemos determinar que, al ser superior a 7,2, es
poco probable que ocurra en derrames complicados. Es probable
que sea un lupus eritematoso y poco probable que sea un cncer,
una tuberculosis pleural, un empiema o una artritis reumatoide, donde habitualmente el pH es menor de 7,20. Por esto la respuesta 3
queda excluida. Lo mismo ocurre con las cifras de glucosa; son normales en el lupus y estn bajas en el resto. El predominio de linfocitos

Pregunta 61. Caractersticas diferenciales de los derrames pleurales.


Bioqumica

Neumona

Exudado.
Bact = Pm n.
Virus: m ononucleares.
Cuanto m s inflam acin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin em piem a.

Neoplasia

Hem tico, seroso o serohem tico.


Exudado.
Hto >1% y <50%.
Citologa lq. pleural.

Otras caractersticas

Tratamiento

Etiologa + frecuente: bacteriana


(neum ococo, BGN)

El de la neum ona

Es la causa m s frecuente de
derram e sanguinolento.
Ca pulm n > m am a >linfom a.
Sintom tica.

T EP

Exudado (75%).
Trasudado (25%) si existe fracaso hem odinm ico.
Hem tico, Hto >1% y <50%.

T BC

Exudado.
linfocitos.
ADA.
IFN (lo m s sensible y especfico).
Glucosa <60 m g/dl.
Ausencia de clulas m esoteliales.

< 35a .
Prim oinfeccin tuberculosa:
m a n to u x - .
Con frecuencia unilateral.
Diagnstico con biopsia pleural
ciega.

L ES

Exudado seroso.
Clulas lupus.
Glucosa norm al.
pH >7,2 (norm al).
C' .
ANA lquido pleural.

Bilat 50%.
Unilat 50%.
Con m ayor frecuencia el lado
izquierdo.

AR

Exudado.
pH <7,2.
Glucosa <30 m g/dl (si <15m g/dl
diagnstico confirm acin).
C' .
FR en lquido pleural.

25-50% de los TEP

5% casos.
U n il a t e r a l .
M s frecuente en lado derecho.
Varn con ndulos subcutneos y
ttulos altos de FR.

Rotura esofgica

Exudado.
am ilasa pancretica.

Clulas epiteliales, partculas de


a l im e n t o .
pH cido.

Pancreatitis

Exudado.
am ilasa pancretica.

Localizacin.
Lado izquierdo.
15-20% de las pancreatitis.

Pg. 14 NM

M exico A rgentina
C hile U ruguay

Paliativo/sintom tico=
evacuacin del derram e
El del TEP.
Peligro de transform ar el derram e
en hem otrax por el tratam iento
anticoagulante.
Tto TBC.
Si el paciente:
- < 35 a .
- No factores de riesgo de neoplasia.
- ADA >70.
Iniciar tto antituberculoso em prico.

Tto del LES (corticoides)

Tratam iento AR

Tto etiolgico
y
Tto de la m ediastinitis
Tto etiolgico

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Proceso

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casos de placas pleurales. En el TAC se observa una pleura engrosada
e irregular. En el anlisis del lquido pleural encontramos un exudado
seroso o serosanguinolento con cifras de pH y glucosa disminuidas. A
mayor disminucin, peor pronstico. Adems suele ser un lquido
rico en cido hialurnico. El diagnstico suele requerir toracoscopia
e incluso toracotoma. La biopsia pleural cerrada no puede distinguir
entre mesotelioma y metstasis de adenocarcinoma. No es infrecuente que el diagnstico se haga en la autopsia. El tratamiento de los
mesoteliomas localizados es la ciruga. En los extensos se puede proponer la quimioterapia y radioterapia. De todas formas, la supervivencia no es muy prolongada (supervivencia media de 7 meses tras el
diagnstico), ya que cualquier forma de tratamiento es paliativo.

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Pregunta 63.- R: 2
El neumotrax se define por la presencia de aire en el espacio pleural,
con la consiguiente prdida de la presin subatmosfrica pleural y
colapso pulmonar parcial o total. Habitualmente el neumotrax se
clasifica segn su etiologa. Se distinguen los neumotrax traumticos,
iatrognicos y espontneos. A su vez, los neumotrax espontneos pueden ser primarios (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) o
secundarios (en el curso de otra enfermedad pulmonar); siempre sin
traumatismo previo (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta).
El neumotrax espontneo primario se produce preferentemente
en individuos jvenes, talla alta y delgados. No se ha demostrado su
relacin con el consumo de tabaco. Alguna teora establece como
causa la sobredistensin de los alveolos apicales del pulmn, especialmente en los pulmones muy alargados, que acaban por romperse
dando lugar a zonas localizadas de enfisema paraseptal (blebs
subpleurales). La rotura de estos blebs son la causa inmediata del
neumotrax.
El neumotrax traumtico es el que aparece en el contexto de un
traumatismo torcico, y el iatrgeno el debido a maniobras diagnsticas o teraputicas.
Pregunta 64.- R: 2
La parlisis diafragmtica es una patologa que cursa con un aspecto clnico muy amplio. Afecta al principal msculo implicado en la
inspiracin, y segn su afectacin, el enfermo puede estar desde completamente asintomtico hasta en insuficiencia respiratoria franca. Hay
dos tipos segn la localizacin de la lesin.
En la parlisis diafragmtica unilateral se afecta slo el nervio frnico de un lado. Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado
en la Rx de trax, ya que habitualmente el enfermo est asintomtico
o paucisintomtico (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta). La causa
ms frecuente es la infiltracin tumoral del nervio frnico (generalmente por extensin local de un carcinoma pulmonar). Otras causas
son el traumatismo quirrgico y la idioptica. Su diagnstico se confirma por radioscopia dinmica o fluoroscopia. La parlisis diafragmtica
bilateral puede ser secundaria a enfermedades neurodegenerativas y
a traumatismos cervicales o dorsales altos con compromiso medular.
Estos enfermos desarrollan un problema ventilatorio restrictivo de origen extratorcico, comportndose como sndromes de hipoventilacin graves. La mayora de los enfermos refiere intensa disnea que
empeora con el decbito. El tratamiento de eleccin es la ventilacin
mecnica, y si el nervio frnico est intacto se puede emplear marcapasos diafragmtico.
Pregunta 65.- R: 3
Con el nombre de hernia diafragmtica se entiende la profusin de
vsceras abdominales en la cavidad torcia a travs de una abertura
normal o patolgica del diafragma. Pueden ser de etiologa traumtica o atraumtica.
Las hernias traumticas aparecen en el contexto de traumatismos
con lesin diafragmtica y no son verdaderas hernias, ya que carecen
de saco herniario. La mayora tienen indicacin quirrgica.
Las hernias atraumticas son tres:
Hernia de hiato esofgico: una parte del estmago pasa a travs
del hiato esofgico del diafragma al trax. La pirosis y el dolor
torcico a nivel del apndice xifoides son los sntomas ms habituales. Casi siempre responden a tratamiento mdico.

M exico A rgentina
C hile U ruguay

Seguimiento a distancia

Hernia de Bochdalek o lumbocostal: es casi siempre una hernia


sin saco herniario. Se produce a travs de un defecto congnito
situado en la zona posterolateral del trax, sobre todo en el lado
izquierdo. La forma neonatal es la ms frecuente. Hay un paso del
contenido abdominal a la caja torcica y al nacimiento el RN tiene
un pulmn total o parcialmente colapsado. Segn la gravedad de
insuficiencia respiratoria siempre tienen indicacin quirrgica, y
en el momento actual se realiza incluso tratamiento intratero.
Hernia de Morgagni: es poco frecuente. La puerta herniaria se
encuentra en la hendidura situada entre la pared esternal y la parte
costal de la musculatura diafragmtica. Se localizan en la zona
anterior del trax, fundamentalmente en el lado derecho Ocurren
con mayor frecuencia en adultos obesos (la respuesta 3 es incorrecta). Tienen saco herniario y pueden contener grasa y/o vsceras
abdominales. Son quirrgicas cuando producen sntomas, se han
estrangulado o hay riesgo de estrangulacin.
Pregunta 66.- R: 3
Las masas mediastnicas se clasifican en funcin de su localizacin
en los distintos compartimientos mediastnicos. Segn donde se encuentren es ms orientativo de una u otra etiologa.
Mediastino anterior: aqu podemos encontrar una masa tmica, la
ms frecuente del compartimento. Asocia con frecuencia sndromes generales, como el sndrome de Cushing, la miastenia gravis o
la aplasia de la serie roja. Otras lesiones son las tiroideas, como el
bocio endotorcico, y los tumores germinales, como el seminoma
o el coriocarcinoma. El teratoma es un tumor de origen dermoide
que afecta con mayor frecuencia a adultos jvenes. Raramente son
sintomticos y generalmente su hallazgo es casual en un Rx de
trax, donde se presentan como masas bien definidas con calcificaciones en su interior. Este es el tumor al que hace referencia la
pregunta, por lo tanto la respuesta correcta es la 3.
El resto de los tumores de las otras cuatro respuestas se localizan en
mediastino posterior, a excepcin del linfoma, que puede aparecer en cualquier compartimento mediastnico.
Mediastino medio: los tumores ms frecuentes en esta localizacin son los quistes del desarrollo. Otras masas son derivadas de la
afectacin ganglionar (metstasis, tuberculosis, linfoma).
Mediastino posterior: el grupo principal de esta regin lo constituyen los tumores neurognicos como el neurofibroma, ganglioneuroma y paraganglioma. Con menos frecuencia aparecen lesiones
esofgicas, pseudoquistes pancreticos o hernia de Bochdalek.
Pregunta 67.- R: 5
El tratamiento del neumotrax viene definido fundamentalmente
en funcin de su cuantificacin y la presencia de compromiso respiratorio. En pacientes con un neumotrax < 20-30% y sin compromiso respiratorio, la actitud teraputica es la analgesia para controlar el
intenso dolor y la observacin. En pacientes con compromiso respiratorio y en pacientes con neumotrax >20-30%, la actitud teraputica
indicada es la colocacin de un tubo de drenaje endotorcico. Si no
hay reexpansin o a pesar de la reexpansin persiste la fuga area ms
de 7 das, es necesario recurrir al tratamiento quirrgico, al igual que
en las siguientes situaciones:
Fuga persistente ms de 7-10 das tras la colocacin de tubo de
drenaje endotorcico.
Segundo episodio de neumotrax.
Neumotrax bilateral simultneo.
Neumotrax contralateral a uno previo.
Complicaciones del neumotrax como hidroneumotrax, fstula
broncopleural, empiema, neumotrax a tensin, fracaso respiratorio o edema de reexpansin.
Enfermedad de base susceptible de tratamiento quirrgico como
quiste hidatdico, absceso neoplsico o bullas de gran tamao.
Situacin socioprofesional peculiar (pilotos, buceadores).
La pleurodesis qumica, generalmente realizada con talco o tetraciclinas, se utiliza en enfermos con pulmn ya expandido y en mal
estado, que por algn otro motivo no pueden tolerar la actitud
quirrgica.
Todas las respuestas son indicacin de ciruga, a excepcin del
neumotrax iatrgeno (respuesta 5). Cuando se produce un neumo-

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NM Pg. 15

trax en el contexto de la realizacin de una tcnica diagnstica o


teraputica hay que valorar igualmente la repercusin respiratoria y
su cuantificacin para decidir si es susceptible de ciruga.
Pregunta 68.- R: 2
En esta pregunta se plantea la actitud ante un derrame pleural
neoplsico. La causa ms frecuente de derrame pleural maligno
son las metstasis de tumores extrapleurales. El cncer de pulmn,
de mama y los linfomas suponen el 75% de los casos, y hay un 6%
de casos en los que se desconoce el tumor primitivo. Desde un
punto de vista histolgico las metstasis ms frecuentes son las del
adenocarcinoma de cualquier origen. Es el segundo tipo de exudado ms frecuente (tras los derrames paraneumnicos). La forma de
presentacin ms tpica es un derrame pleural de cuanta importante con dolor torcico y disnea. El diagnstico se realiza por
citologa (entre el 50-80% de los casos), biopsia pleural ciega o
toracoscopia. El derrame pleural maligno indica enfermedad sistmica y se debe valorar la quimioterapia si el tumor primario es
sensible. Si produce sintomatologa respiratoria debe ser evacuado.
Inicialmente se realiza una toracocentesis evacuadora, y si recidiva,
hay que plantearse la pleurodesis qumica tras colocacin de drenaje, endotorcico (respuestas 1 y 3 incorrectas). Los tumores no
quimiosensibles slo son subsidiarios de tratamiento paliativo (respuesta 5 incorrecta). En los derrames pleurales malignos secundarios a tumor pulmonar, antes de colocar un tubo de drenaje endotorcico hay que ver si hay lesin endobronquial, ya que si la hay,
es imposible la reexpansin pulmonar y la resolucin del derrame.
En este caso es un tumor de mama diseminado; es posible tambin
que exista afectacin pulmonar endobronquial por metstasis, por
tanto habr que descartarla antes de colocar el tubo de drenaje endotorcico, como dice la respuesta 2.
Pregunta 69.- R: 4
Estamos ante un paciente con factores de riesgo para desarrollar
cncer de pulmn (es >35 aos y fumador) que presenta un sndrome constitucional en el contexto de un derrame pleural.
Las caractersticas bioqumicas del lquido pleural confirman que
es un exudado porque cumple uno de los criterios de Light (protenas
LP/SP >0,5). Esto descarta la respuesta 2, que habla de un derrame
pleural tipo trasudado.
El aspecto serohemtico nos obliga a hacer el diagnstico diferenciado entre derrame de origen neoplsico, tromboemblico y traumtico fundamentalmente. Lo ms frecuente es el derrame pleural
maligno, por lo que la respuesta 3 tambin es incorrecta.
El hallazgo en la biopsia pleural cerrada de ausencia de granulomas indica la poca probabilidad de que sea una tuberculosis, pero en
ningn caso la citologa negativa descarta la existencia de proceso
tumoral. La respuesta 1 es por tanto incorrecta, ya que no se puede
asumir que es infeccioso, tratarlo con antibioterapia y no seguir adelante en el algoritmo diagnstico. La respuesta 5 tambin es incorrecta
porque no concurre ninguna indicacin de tubo de drenaje. No hay
criterios de empiema (glucosa <50) ni repercusin respiratoria suficiente para indicar drenaje inmediato.
Estamos, por tanto, ante un derrame pleural exudado donde an
no se ha descartado el proceso tumoral. Hay que realizar la siguiente
prueba diagnstica que, como dice la respuesta correcta (la 4), es la
biopsia guiada por toracoscopia.
Pregunta 70.- R: 3
La presencia de derrame pleural 1 semana despus de que el paciente sea sometido a una ciruga de cavidad torcica debe hacer
pensar en rotura iatrgena del conducto torcico, sobre todo si se
tiene en cuenta la proximidad anatmica del campo quirrgico y
dicha estructura.
Adems el tiempo de evolucin hasta que aparece el derrame es
amplio (1 semana), lo que hace ms probable que sea secundario al
acmulo de linfa en el espacio pleural tras la rotura del conducto
torcico, y no a una lesin vascular donde el tiempo de presentacin
del hemotrax sera menor (respuesta 1 incorrecta).
Igualmente es poco probable que sea un derrame pleural maligno,
ya que debera tener un mayor tiempo de evolucin, no tiene por qu
Pg. 16 NM

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estar en relacin con la ciruga y se hubieran visto los implantes pleurales durante la ciruga (respuesta 2 incorrecta). Tampoco es probable el
pseudoquilotrax porque stos son derrames pleurales de larga evolucin, secundarios fundamentalmente a artritis reumatoide y tuberculosis pleural (respuesta 4 incorrecta). Lo ms probable es, como decamos
al principio, el quilotrax, que se caracteriza por ser un lquido lechoso
con cifras altas de triglicridos y grasas totales.

Pregunta 70. Conducta a seguir ante un derrame pleural.

El tratamiento es la nutricin rica en triglicridos de cadena media


y pobre en el resto de grasas. Si es secundario a traumatismo, se colocar un tubo de drenaje endotorcico, y slo si no mejora, se proceder a la ciruga (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 71.- R: 5
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es una rara enfermedad
que predomina en mujeres entre la 2-4 dcada. Se asume el diagnstico cuando el paciente tiene una presin media en la arteria
pulmonar mayor de 25mmHg en reposo o mayor de 30mmHg en
ejercicio, con una presin de enclavamiento normal.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria hay
que haber excluido otras causas ms frecuentes de hipertensin pulmonar secundarias como la EPOC, el TEP de repeticin, la infeccin
VIH, la inhalacin de cocana, los frmacos estimuladores del apetito,
la hipertensin portal.
Hay varios tipos histolgicos:
Arteriopata pulmonar plexognica: es la forma ms frecuente.
Hay hipertrofia de la media, lesiones en la ntima y lesiones plexiformes que consisten en destruccin segmentaria de la media con
plexos de microvasos proliferantes. Las lesiones estn en arteriolas
y arterias de pequeo calibre.
Arteriopata pulmonar trombtica: los hallazgos son similares a la
anterior con signos de trombos recanalizados.
Enfermedad venoclusiva: representa aproximadamente el 10%
de los casos de hipertensin pulmonar primaria. Hay lesin de las
arteriolas y fundamentalmente de las vnulas donde se produce
una arterializacin de las venas y vnulas. Predomina en la infancia, y si aparece en adultos, lo hace con ms frecuencia en varones
(respuesta 5 falsa).
Hemangiomatosis capilar: es una enfermedad poco frecuente donde proliferan microvasos de paredes finas que infiltran el intersticio
y el parnquima.

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Pregunta 72.- R: 3
La hipertensin pulmonar primaria es una enfermedad progresiva
para la que no hay curacin. La supervivencia media sin tratamiento
es inferior a 2,5 aos.

Comentarios TEST

Pregunta 72. Tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria.

Hay 3 medidas fundamentales en el tratamiento:


Vasodilatadores: en el momento del diagnstico de la hipertensin pulmonar primaria se plantea la realizacin de un test de
vasorreactividad para predecir la respuesta del paciente al tratamiento con vasodilatadores va oral (antagonistas del calcio). Se
realiza con prostaciclina i.v. y se considera que la respuesta es
positiva si la presin media de la arteria pulmonar disminuye un
20%. Si esto ocurre, se administrarn vasodilatadores va oral. Estos
producen una mejora sostenida en un tercio de los pacientes (la
respuesta 3 es incorrecta). En los pacientes en los que no hay respuesta utilizaremos vasodilatadores de accin corta y potente como
la prostaciclina i.v.; siempre y cuando tengan un grado de ICC III IV de la NYHA.
Anticoagulantes orales: el tratamiento con estos frmacos aumenta
la supervivencia al prevenir la trombosis in situ. Estn indicados en
todos los pacientes con hipertensin pulmonar primaria.
Transplante pulmonar. Est indicado en pacientes con enfermedad muy avanzada con insuficiencia cardaca derecha a pesar del
tratamiento vasodilatador. No se ha descrito recidiva de la enfermedad en los rganos trasplantados.
Pregunta 73.- R: 4
El sntoma ms frecuente cuando hay un tromboembolismo pulmonar (TEP) es la disnea, y el signo ms frecuente la taquipnea.
Sin embargo hay que realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica para identificar qu sntomas y signos acompaan con
mayor frecuencia a las distintas formas de presentacin del TEP.
El tromboembolismo de localizacin central en arterias pulmonares
proximales se caracteriza por producir importantes alteraciones en el
intercambio de gases. Tiene poco riesgo de infarto parenquimatoso, al
ser posible la vascularizacin del parnquima por circulacin colateral.
El TEP perifrico, en arterias segmentarias y subsegmentarias, produce pocas alteraciones del intercambio gaseoso, pero tiene un mayor riesgo de asociar infarto pulmonar. Cuando esto ocurre, aparece
generalmente dolor pleurtico, hemoptisis y febrcula.
Cuando hay un TEP muy importante pueden existir alteraciones
hemodinmicas asociadas. A la disnea sbita se suele aadir hipotensin, sncope o cianosis.
Las pruebas complementarias habitualmente son normales, aunque podemos encontrar en ocasiones datos que ayuden al diagnstico de TEP. En la Rx de trax puede existir derrame pleural, generalM exico A rgentina
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mente asociado a una condensacin parenquimatosa triangular perifrica en la zona inferior. Es lo que se denomina "joroba de Hampton"
y aparece cuando hay infarto pulmonar asociado. La resp. 4 es incorrecta porque, aunque ste es un dato caracterstico, la forma de
presentacin radiolgica ms frecuente es la Rx de trax normal.
Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin
de una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una
serie de tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. Dada la gravedad del proceso, la presencia de clnica compatible, junto con la presencia de
factores de riesgo, es suficiente para iniciar tratamiento anticoagulante
(respuesta 1 correcta).
Las pruebas complementarias habituales no muestran generalmente
alteraciones. En ocasiones en la Rx de trax podemos encontrar elevacin de un hemidiafragma, oligohemia perifrica , atelectasias
laminares o derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las
alteraciones ms comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas
inespecficas del ST. En la GAB suele encontrarse hipoxemia con
hipocapnia.
La gammagrafa de perfusin es el test de screening ms til para
descartar un TEP clnicamente importante, pero en ocasiones es necesario realizar una angiografa pulmonar. Es la tcnica gold standard,
y puede precisarse cuando la sospecha clnica es muy alta y la gammagrafa y el resto de tcnicas diagnsticas no son concluyentes (respuesta 5 correcta).
Cuando tenemos sospecha clnica de TEP, si se demuestra la existencia de TVP se puede asumir el diagnstico de TVP + TEP (enfermedad tromboemblica). En el estudio de la TVP se utiliza fundamentalmente la ultrasonografa venosa, ya que detecta enfermedad tanto en
el sistema venoso profundo proximal como distal (la respuesta 4 es
correcta).
Otras tcnicas diagnsticas son la pletismografa de impedancia,
que detecta trombos en el sistema venoso proximal (popltea o superior) y la flebografa isotpica con fibringeno marcado, que detecta
trombos en el sistema venoso distal (pantorrilla). Por tanto, la respuesta
incorrecta es la 3.
Pregunta 75.- R: 4
Una vez diagnosticado el paciente de TEP, el tratamiento de eleccin, si no hay contraindicaciones, es la anticoagulacin. En el momento inicial, el tratamiento debe realizarse con heparina. Este frmaco acelera la accin de la antitrombina III, por lo que adems de
prevenir la formacin de nuevos trombos, permite que la fibrinlisis
endgena disuelva parcialmente el trombo ya formado.
La heparina sdica intravenosa se utiliza la mayora de las veces
como anticoagulante de eleccin (respuesta 1 correcta). Requiere
monitorizacin de los tiempos de coagulacin para controlar su accin. El efecto deseado se consigue cuando el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) se establece alrededor del doble del tiempo control (respuesta 2 correcta).
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan
eficaces y seguras como la heparina intravenosa, por lo que en el
momento actual se utilizan de forma habitual en el tratamiento inicial
del TEP (respuesta 3 correcta). Se administran por va subcutnea y no
requieren monitorizacin del TTPa, ya que su respuesta es predecible
en funcin de la dosis.
Son frmacos bastante seguros, aunque pueden asociar efectos
secundarios como la osteopenia, plaquetopenia o hemorragia. La
hemorragia es una complicacin poco frecuente que suele aparecer
si hay otros factores sobreaadidos como trombopenia o alteraciones
de la coagulacin (respuesta 4 incorrecta).
Se ha puesto de manifiesto que las complicaciones hemorrgicas
aparecen con menos frecuencia en las heparinas de bajo peso molecular en la heparina sdica intravenosa.
Ver esquema en la pgina siguiente.
Pregunta 76.- R: 3
Estamos ante un paciente que, tras ser sometido a una ciruga de larga
duracin, comienza con clnica muy sugestiva de embolismo pulmonar
que se confirma en una gammagrafa de ventilacin perfusin.

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Pregunta 75. Algoritmo diagnstico- teraputico del TEP

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La presencia de factores de riesgo (ciruga prolongada) ms clnica
sugestiva (disnea brusca con hipoxemia) y el hallazgo de alta probabilidad de TEP nos permite hacer un diagnstico de certeza en este paciente.
El estudio de las extremidades inferiores para valorar el origen del embolismo
pulmonar es recomendable, pero no es necesario realizar tcnicas
invasivas. Es suficiente con un Eco doppler (resp. 1 incorrecta).
El tratamiento anticoagulante descrito en la respuesta 2 es correcto,
pero en este caso el paciente tiene una contraindicacin de anticoagulacin al estar recin intervenido de una tumoracin en el sistema nervioso central. El tratamiento anticoagulante que aparece en la respuesta
5 es poco probable porque la duracin habitual de la anticoagulacin
suele ser 6 meses. Aunque en este caso da igual, puesto que la
anticoagulacin est contraindicada. Son contraindicaciones absolutas de anticoagulacin las ditesis y procesos hemorrgicos, la hipertensin arterial severa, los aneurismas y hemorragias intracraneales y las
cirugas recientes del sistema nervioso central y ocular. El embarazo es
contraindicacin absoluta slo de anticoagulacin oral.
La terapia tromboltica a la que se hace referencia en la respuesta 4
slo est indicada en el TEP y TVP masivos.
La mejor alternativa para este paciente es el filtro de cava (resp. 3).

Comentarios TEST

Pregunta 77.- R: 5
Segn la intensidad y frecuencia de la exposicin a polvos inorgnicos se describen 3 formas clnicas de alveolitis alrgica o neumonitis
por hipersensibilidad. La reaccin inmunolgica ms relevante es el
dao tisular mediado por inmunocomplejos (reaccin tipo III).
Forma aguda: se produce ante exposiciones breves e intermitentes a dosis bajas de antgeno. Su clnica puede confundirse con
una neumona infecciosa (respuesta 4 correcta). A las pocas horas de exposicin el paciente presenta fiebre, escalofros, disnea,
tos seca, mialgias y malestar general. En la exploracin fsica hay
crepitantes en ambos pulmones, taquipnea y cianosis. Los sntomas suelen cesar tras la exposicin en menos de 24 horas, aunque a veces pueden durar 2-3 das. Radiolgicamente se caracteriza por infiltrados nodulares mal definidos localizados en lbulos inferiores (respuestas 1, 2, 3, correctas; respuesta 5 incorrecta).
Forma subaguda: es similar a la anterior, con un comienzo ms
insidioso y una sintomatologa menos florida. La Rx trax es igual
que en la forma aguda.
Forma crnica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis
bajas de antgenos. Presenta durante meses o aos sntomas como
disnea progresiva, tos seca, prdida de peso. No es infrecuente la
presencia de COR PULMONALE. La clnica es parecida a la bronquitis crnica. En la radiografa de trax se encuentran los hallazgos definidos en la respuesta 5. Es muy raro que revierta.

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Pregunta 78.- R: 1
La inhalacin y depsito de polvos inorgnicos provoca reacciones tisulares que con el paso del tiempo conllevan un dao pulmonar importante.
La exposicin a asbesto puede producir distintas manifestaciones:
Asbestosis: produce una fibrosis pulmonar similar a la fibrosis pulmonar idioptica, es decir, una enfermedad intersticial de predominio bibasal. Suele aparecer por encima de 10 aos de exposicin y
su curso es variable (respuesta 4 correcta). Las placas pleurales en la
Rx trax slo indican exposicin a asbesto, pero no asbestosis. Se
localizan preferentemente en pleura diafragmtica, y aunque cuando aparecen en el contesto de una enfermedad intersticial son muy
orientativas de asbestosis, no son, como dice la respuesta 1, que es
incorrecta, especficas de enfermedad por asbesto. Pueden aparecer en otras patologas como la tuberculosis pleural.
Cncer de pulmn: aumenta el riesgo a partir de 15 aos de exposicin. Dicho riesgo aumenta si el paciente es fumador, puesto que
el asbesto y el tabaco son cocarcingenos. La histologa ms frecuente es el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
Mesotelioma maligno: aumenta el riesgo por encima de 20-30
aos de exposicin.
Derrame pleural benigno y atelectasia redonda: son complicaciones que pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin de la exposicin a asbesto por encima de los 10 aos.
Pregunta 79.- R: 3
Se diferencian cuatro formas de silicosis segn la intensidad de la
exposicin, el periodo de latencia y la historia natural. Cada una de
ellas tiene un patrn radiolgico caracterstico, que es a lo que hace
referencia esta pregunta. La silicosis simple o clsica suele aparecer
tras 15 aos o ms de la exposicin. Radiolgicamente presenta lesiones micronodulares menores de 1 cm, de predominio en lbulos
superiores, como dice la respuesta 1. Pueden existir tambin adenopatas hiliares calcificadas en "cscara de huevo". Este hallazgo es frecuente y caracterstico, pero no patognomnico de esta enfermedad
(la respuesta 5 es correcta). La silicosis acelerada es similar a la simple,
pero aparece con exposiciones ms intensas y tiene un tiempo de
latencia menor, entre 5 y 10 aos. Radiolgicamente presenta las
mismas alteraciones que la simple; por tanto, la respuesta 3 es la
incorrecta, ya que las lesiones predominan en lbulos superiores y no
en medios como se dice en ella. La silicosis complicada ocurre como
evolucin de otras formas de silicosis. La imagen radiolgica tpica es
la fibrosis masiva progresiva (conglomerados silicticos mayores de
1cm localizados en lbulos superiores). Hay compromiso clnico y de
funcin respiratoria importante, y el riesgo de tuberculosis est aumentado (respuesta 2 correcta). Por ltimo, la silicosis aguda es conse-

Pregunta 79. Patrones radiolgicos de afectacin en la silicosis.


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cuencia de una exposicin muy intensa. La radiografa de trax muestra un patrn miliar o patrn alveolar difuso que predomina en lbulos inferiores. La respuesta 4 tambin es correcta.
Pregunta 80.- R: 3
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una enfermedad intersticial que aparece generalmente entre los 50 y 70 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Inicialmente el paciente comienza
con clnica tpica de tos seca y disnea al ejercicio. A medida que la
enfermedad progresa la disnea se hace ms intensa. En la exploracin fsica lo caracterstico es la aparicin de acropaquias y los crepitantes teleinspiratorios bibasales. En fases avanzadas pueden aparecer sntomas de hipertensin pulmonar secundaria y cor pulmonale. En el estudio de funcin pulmonar inicialmente no hay hallazgos patolgicos, pero a medida que progresa la enfermedad aparece
un patrn restrictivo (disminucin de la CPT, la CV, el VR y el FEV1)
con descenso de la DLCO. A veces este parmetro se ve afectado
antes que los datos de la espirometra. En la Rx de trax aparece,
como dice la respuesta 3, un patrn reticular o reticulonodular de
predominio bibasal. Sin embargo no hay, como tambin dice la
respuesta 3, placas pleurales. Estas aparecen fundamentalmente con
la exposicin a asbesto. Por tanto, la respuesta 3 es la incorrecta.
Recuerda que la asbestosis es casi igual a la FPI, salvo por los antecedentes de exposicin a asbesto, la presencia de placas pleurales y el
hallazgo de fibras de asbesto en material histolgico. La TC de alta
resolucin es muy til en el diagnstico precoz, aunque el diagnstico definitivo se hace siempre sobre una muestra histolgica (de
biopsia transbronquial en el 25% de los pacientes y de biopsia
toracotmica en el resto).
Pregunta 81.- R: 1
Las enfermedades del tejido conectivo son un grupo heterogneo
de trastornos inflamatorios de origen multifactorial mediados inmunolgicamente. Los pulmones se afectan frecuentemente, dada la
abundancia de tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares
pueden, en ocasiones, preceder o anunciar el comienzo de la expresin sistmica de estas enfermedades. Las enfermedades del colgeno
que hay que conocer son:
Artritis reumatoide: puede presentar varias manifestaciones. La
afectacin pleuropulmonar ms frecuente es la pleuritis. La afectacin intersticial aparece fundamentalmente en varones con ttulos
altos de factor reumatoide, y a veces precede a la enfermedad
articular (respuesta 3 correcta). Otras manifestaciones son los ndulos reumatoideos o la bronquiolitis obliterante.
Lupus eritematoso sistmico: tambin es la afectacin pleural ms
frecuente y aparece aproximadamente en el 50% de los casos. La
afectacin intersticial, por el contrario, es muy poco frecuente y
aparece en lupus de larga evolucin (respuesta 1 incorrecta). En
ocasiones puede aparecer en cuadro de hemorragia alveolar secundario al depsito pulmonar de inmunoglobulinas y complemento.
Puede alcanzar tasas de mortalidad de hasta el 80%.
Esclerodermia: la afectacin pulmonar es frecuente (alrededor
del 40%) y es la principal causa de mortalidad. Es la colagenosis
que con mayor frecuencia desarrolla enfermedad intersticial (respuesta 5 correcta).
Espondilitis anquilosante: es la nica que presenta afectacin en
vrtices, el resto la tiene en bases.
Pregunta 82.- R: 1
La eosinofilia pulmonar en un sndrome clnico que engloba a
diversos procesos que cursan con infiltrados pulmonares con eosinfilos y eosinofilia perifrica (a veces no aparece). Los infiltrados pulmonares suelen manifestarse radiolgicamente en forma de opacidades bilaterales de distribucin segmentaria, de aspecto no homogneo y carcter migratorio; salvo la neumona eosinfila crnica donde los infiltrados no son migratorios, y si recurren, lo hacen en la
misma localizacin (por tanto, la respuesta 1 es incorrecta).
Se clasifican en funcin de si se conoce o no su etiologa. Son de
etiologa conocida la ABPA, las neumonas por parsitos y las secundarias a frmacos. Es caracterstica la afectacin por nitrofurantona
que presenta en su forma aguda fiebre, escalofros, tos y disnea. Ra-

Pg. 20 NM

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diolgicamente hay infiltrados bibasales, como dice la respuesta 3.


Son de etiologa desconocida la esosinofilia pulmonar simple (a veces
es secundaria a parsitos y est indicado el tratamiento con mebendazol, la respuesta 4 es correcta), la neumona eosinfila crnica, que es
caracterstica de mujeres de mediana edad con historia de rinitis,
atopia y asma (como dice la respuesta 2), y el sndrome hipereosinfilo, que como veis en la respuesta 5, afecta fundamentalmente a
varones de edad media. Hay una infiltracin difusa de rganos por
eosinfilos y el aparato respiratorio se afecta slo en la mitad de los
casos. La enfermedad cardaca es la principal causa de muerte. Sin
tratamiento, la supervivencia es menor de un ao, pero si tratamos
con corticoides en altas dosis, supera los 10 aos.
Pregunta 83.- R: 4
La Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es una eosinofilia
pulmonar de origen conocido. Est producida por el hongo Aspergillus fumigatus como consecuencia de una reaccin inmunolgica
tipo I y tipo III frente a antgenos del Aspergillus. Al depositarse el hongo
en el rbol traqueobronquial, se producen IgG e IgE especficos, as
como un aumento de la IgE total. Estos anticuerpos se unen a los
antgenos del hongo y forman inmunocomplejos circulantes que se
depositan en la pared bronquial dandola. Esto conlleva la aparicin de bronquiectasias de localizacin preferentemente central. A
todo esto se aade la presencia de infiltrados pulmonares por el
acmulo de clulas inflamatorias, principalmente eosinfilos (las respuestas 1 a 3 son correctas). Clnicamente se presenta de forma tpica
como asma de difcil control, disnea, sibilancias, febrcula y tos productiva con tapones marronceos.
Sin embargo, para el diagnstico existen unos criterios mayores y
menores, que son los siguientes:

Criterios mayores:
Asma.
Eosinofilia sangunea (>1000/mm3) (Resp. 5).
Precipitinas IgG contra Aspergillus.
Test cutneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus.
IgE total srica elevada.
Infiltrados pulmonares transitorios.
Bronquiectasias centrales.
IgG e IgE especficas elevadas.

Criterios menores:
Expectoracin marroncea.
Aspergillus en esputo (la respuesta 4 no es correcta, porque dice
que es un criterio mayor).
Reaccin cutnea retardada.
Pregunta 84.- R: 3
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no
caseificados en los tejidos afectados. Prcticamente, cualquier rgano
puede verse involucrado, aunque son el pulmn y los ganglios linfticos torcicos los ms frecuentemente afectados (hasta el 90% de los
casos). Es rara la afectacin pleural y el derrame es excepcional (respuesta 5 incorrecta). Es una enfermedad de distribucin mundial ms
frecuente en la raza negra. El 80% de los casos ocurre en personas entre
20-40 aos de edad y es algo ms habitual en las mujeres. Por tanto, la
respuesta que buscamos es la 3. La respuesta cuatro es incorrecta, ya
que es ms frecuente en pacientes no fumadores donde no hay afectacin de la inmunidad pulmonar y se pueden perpetuar los procesos
inflamatorios que ocurren en esta enfermedad. Se describen dos
sndromes clnicos que se enuncian en las respuestas 1 y 2 cuyas manifestaciones no son las descritas en dichas respuestas. El sndrome de
Lfgren es un cuadro de fiebre, poliartralgias, eritema nodoso y
adenopatas hiliares bilaterales y simtricas. El sndrome de Heerfordt
presenta fiebre, uvetis anterior, parotiditis y parlisis facial.
Pregunta 85.- R: 1
Las manifestaciones extrapulmonares a las que hace referencia
esta pregunta son muy variadas y confieren gran pleomorfismo a la
enfermedad. Destacan por su frecuencia y relevancia:

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Cutneas: la ms frecuente es el eritema nodoso y la ms especfica el lupus pernio.


Oculares: la afectacin ms frecuente es la uvetis anterior, aunque
se pueden presentar escleritis o queratitis.
Neurolgicas: aparecen con mayor frecuencia en las formas crnicas. Son mononeuritis (parlisis facial o multineuritis).
Articulares: generalmente son artritis errticas.
Hepticas: hay afectacin histolgica en el 60-90% de los pacientes, pero slo hay sntomas como hepatomegalia o alteraciones
enzimticas en 1/3 de los pacientes.
Cardacas: son poco frecuentes y generalmente asintomticas.
Renales: son muy raras.
Sistema endocrino metablico: el eje hipotlamo-hipofisario es
lo ms afectado (la respuesta 1 es correcta). Clnicamente se manifiesta como una diabetes inspida.
Glndulas exocrinas. Es caracterstica la afectacin bilateral de las
partidas, que slo da clnica en el 10% de los pacientes (respuestas 4 y 5 incorrectas).
Aparato reproductor. En el varn, lo ms frecuente es el aumento
del tamao testicular. Es rara la esterilidad. En la mujer, es caracterstica la mejora con el embarazo (respuestas 2 y 3 incorrectas).

Pregunta 87.- R: 4
La histiocitosis X es una enfermedad de etiologa desconocida incluida dentro del grupo de desrdenes proliferativos del sistema
mononuclear fagoctico. Es una afeccin poco frecuente, aunque no
excepcional, que incide fundamentalmente en varones fumadores
entre 20 y 40 aos, como dice la respuesta 2. Aunque la lesin predominante es la pulmonar, como enfermedad intersticial, puede afectar
tambin a huesos e hipfisis (respuesta 1 correcta). Se desconoce el
mecanismo patognico mediante el cual se produce una proliferacin y activacin de los macrfagos alveolares y las clulas de
Langerhans. Estas clulas son clulas muy diferenciadas que pertenecen a la serie monocito-macrfago y presentan de forma caracterstica grnulos intracitoplasmticos de Birbeck al estudio con microscopio electrnico. Estas clulas son caractersticas, pero no patognomnicas de la enfermedad (resp. 4 incorrecta), ya que tambin las encontramos aumentadas en los pacientes fumadores sin histiocitosis X.
La enfermedad intersticial se inicia en los bronquiolos ms pequeos,
donde se asocia un infiltrado inflamatorio. Es de distribucin broncovascular y se afectan tambin arteriolas y vnulas. Al avanzar el proceso aparece la fibrosis intersticial y los quistes areos, dato muy caracterstico de estos enfermos.

Pregunta 86.- R: 2
Las manifestaciones radiolgicas difieren de unos casos a otros y se
han utilizado para establecer distintas situaciones que se correlacionan con la severidad, pronstico y evolucin de la enfermedad. A
esto hacen referencia las cuatro primeras respuestas. Son correctas la
1, 3 y 4, mientras que es incorrecta la respuesta 2. La clasificacin
radiolgica es la siguiente:
Estadio 0: la radiologa es normal. Ocurre en menos de un 5% de
las formas subagudas.
Estadio I: se presenta fundamentalmente en las formas agudas.
Ocurre aproximadamente en un 75% de los pacientes. Es la forma
ms benigna por su escasa repercusin funcional y su tendencia a
la remisin espontnea. Slo se evidencian adenopatas hiliares y
mediastnicas bilaterales y simtricas. No se pone de manifiesto
afectacin pulmonar.
Estadio II: se manifiesta por la presencia de adenopatas y patrn
intersticial bilateral difuso. Se presenta tanto en las formas agudas
como crnicas. La tendencia a la regresin con tratamiento con
corticoides es ms lenta y menos constante.
Estadio III: generalmente aparece en formas crnicas. Se manifiesta como un patrn intersticial difuso con tendencia a la evolucin
fibrtica. No suelen existir adenopatas.
Estadio IV: fibrosis pulmonar difusa (pulmn en panal).

Pregunta 88.- R: 5
La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que se caracteriza por la proliferacin de clulas musculares lisas alrededor de las estructuras broncovasculares y el intersticio, unido a dilatacin qustica
de los espacios areos terminales que en el TAC de alta resolucin se
identifican como quistes de pared fina (respuestas 1 y 2 correctas).
Tambin hay afectacin linftica con dilatacin y tortuosidad de los
vasos linfticos, incluyendo el conducto torcico. Los linfticos pueden
verse daados tanto a nivel torcico como extratorcico, por lo que
podemos visualizar adenopatas en distintas regiones (respuesta 3 correcta). Los angiomiolipomas renales son otra manifestacin extratorcica que hay que estudiar (respuesta 4 correcta). El sntoma ms frecuente es la disnea. El neumotrax espontneo por ruptura de quistes
aparece en el 50% de los casos y el derrame pleural, que es raro al
diagnstico de la enfermedad, ocurre en 1/3 de los enfermos a lo largo
de su evolucin. Las caractersticas del derrame pleural son de un
quilotrax, ya que es secundario a la lesin del conducto torcico o los
vasos linfticos pleurales. Encontraremos, por tanto, ttulos altos de grasas totales y triglicridos con cifras normales de colesterol. Esto justifica
que la respuesta 5 sea incorrecta.

Pregunta 86. Estadiaje radiolgico de la sarcoidosis pulmonar.

El sndrome de Lfgren es una forma aguda de sarcoidosis que


presenta eritema nodoso, fiebre, adenopatas hiliares bilaterales y simtricas y poliartralgias (respuesta 5 correcta).
M exico A rgentina
C hile U ruguay

Pregunta 89.- R: 4
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granulomatosa de pequeo vaso que afecta tanto al tracto respiratorio superior como inferior. En ocasiones tambin afecta a arterias y a venas
(respuesta 1 correcta). La sinusitis es el sntoma de presentacin ms
frecuente. La afectacin pulmonar vara desde infiltrados asintomticos o acompaados de tos, disnea, dolor torcico y de forma caracterstica hemoptisis. En la Rx de trax es frecuente el hallazgo de infiltrados nodulares bilaterales y tpico la cavitacin de estos infiltrados.
Podemos encontrar tambin afectacin ocular, articular, cutnea y
con mayor frecuencia renal. Una asociacin frecuente es la
glomerulonefritis rpidamente progresiva. El diagnstico ms rentable
es la biopsia pulmonar, donde en la muestra histolgica encontramos
hallazgos de vasculitis y granulomas intra y extravasculares (respuesta
2 correcta). Sin embargo en la biopsia de otros rganos no encontramos todos los hallazgos histolgicos de esta vasculitis. Como dice la
respuesta 5, en la biopsia de senos paranasales hay granulomas pero
no vasculitis, y en la biopsia renal hay vasculitis, pero no granulomas.
La respuesta 4 es la incorrecta.
Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desconocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina
en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a la insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos de la membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse con hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas se acompaan

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NM Pg. 21

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Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.

Pg. 22 NM

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en el 80% de los pacientes de infiltrados alveolares perihiliares. La
afectacin renal inicial consiste en proteinuria y microhematuria. La
insuficiencia renal manifiesta aparece posteriormente. Es caracterstico que curse en brotes. Es caracterstico encontrar la DLCO aumentada cuando hay hemorragia alveolar aguda (respuesta 1) y en la exploracin funcional el hallazgo ms frecuente es un patrn restrictivo.
Para el diagnstico, la biopsia renal es el proceder de eleccin, ya que
desde fases precoces el depsito de inmunoglobulinas es constante,
teniendo adems implicacin pronstica (respuestas 2 y 5 correctas).
La causa principal de muerte es la hemorragia pulmonar, que se trata
con corticoides intravenosos a altas dosis (respuesta 4 correcta). El
tratamiento de la enfermedad se hace con inmunosupresores y
plasmafresis, siendo esta ltima la que ha aumentado la tasa de supervivencia.
Ambos tratamientos y la hemodilisis son necesarios para controlar
la afectacin renal (respuesta 3 es incorrecta, porque los corticoides
solos no bastan para controlar la glomerulonefritis).
Ver esquema en la pgina 23.

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Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasificar segn su forma de presentacin clnica en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de
forma brusca con fiebre alta, escalofros, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin frecuente la asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes,
aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de
trax el hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A
veces se asocia derrame pleural. Los patgenos que de forma caracterstica se presentan as son las bacterias como el neumococo, el estafilococo, el Haemophilus o los gram negativos (respuestas 4 y 5 correctas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predominio de sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir
febrcula y tos seca. En la exploracin fsica son raros los hallazgos
patolgicos. La respuesta 2 es incorrecta, ya que describe la semiologa de una condensacin. En la Rx de trax el hallazgo ms caracterstico es un infiltrado intersticial y es rara la presencia de derrame paraneumnico asociado (respuesta 5 correcta).
Patgenos que producen estas manifestaciones son el Mycoplasma,
la Coxiella y los virus.
Pregunta 92.- R: 4
La Legionella pneumophila es ubicua en ambientes hmedos y clidos, siendo el agua su hbitat natural. La infeccin de individuos
debilitados o inmunocomprometidos es consecuencia de la inhalacin de la bacteria en aerosol. Puede originar neumonas espordicas
o en brotes epidmicos. La confusin puede ser un rasgo prominente
y en la mitad de los pacientes aparece cefalea importante, confusin
y delirio. Entre las manifestaciones extrapulmonares podemos encontrar pericarditis, miocarditis, afectacin digestiva, afectacin renal y
encefalitis. Sospechamos Legionella ante todo paciente grave con neumona sin respuesta a betalactmicos, fiebre alta, hiponatremia, manifestaciones neurolgicas, alteraciones digestivas y LDH >700 u/ml. La
respuesta 1 es, por tanto, correcta. La Chlamydia, tanto la pneumoniae
como la psittaci, cursan como neumonas atpicas y pueden manifestarse como broncoespasmos con sibilancias en la auscultacin
pulmonar. En la C. psittaci hay que buscar tambin en la exploracin
esplenomegalia. Este germen es causante de la psitacosis y se relaciona
con la exposicin a pjaros (respuestas 2 y 3 correctas). La respuesta 4
es incorrecta porque, aunque es cierto que la Coxiella burnetti es una
rickettsiosis, es la nica que cursa sin exantema. Es el agente responsable de la Fiebre Q, enfermedad febril aguda que se acompaa de
neumona en casi la mitad de los pacientes. La transmisin al hombre
suele ser resultado de la inhalacin de polvo contaminado con
coxiellas procedentes de heces secas, orina, lecho o aerosoles en
mataderos. Como resiste mucho tiempo en el medio ambiente, a
veces no se conoce el antecedente epidemiolgico del contacto animal. Como dice la respuesta 5, la manifestacin extrapulmonar ms
frecuente es la hepatitis.

M exico A rgentina
C hile U ruguay

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Pregunta 93.- R: 5
La hidatidosis pulmonar es una antropozoonosis producida por el
desarrollo, en dicha vscera, de un gusano llamado Echinococcus. El
hombre se contagia cuando ingiere aguas o verduras contaminadas
por heces de crnidos que portan los huevecillos de este parsito.
Inicialmente la infeccin se localiza a nivel heptico, y desde all el
germen migra por las venas suprahepticas hasta la circulacin pulmonar. La clnica caracterstica en sus primeros estadios evolutivos es
la que presenta el paciente de nuestra pregunta, es decir, asintomtico. El diagnstico de sospecha es radiolgico (Rx trax, TC, y RMN) y
se confirma mediante serologa. El quiste ir progresando en sus distintos estadios evolutivos, siendo frecuentes las complicaciones. Estas son
ms probables a mayor evolucin de la lesin. Por este motivo, las
respuestas 1 y 2 son incorrectas. El tratamiento farmacolgico se utiliza generalmente asociado a ciruga. Tanto la biopsia mediada por
fibrobroncoscopia como la PAAF guiada por TAC estn contraindicadas, ya que el riesgo con estas tcnicas de rotura del quiste es muy alta.
Si esto ocurre, puede aparecer un sndrome sptico o una anafilaxia
grave. El tratamiento de eleccin es la exresis mediante toracotoma,
como dice la respuesta 5.
Pregunta 94.- R: 4
El cuadro clnico del paciente es compatible con una neumona
de origen bacteriano, una neumona tpica. El germen ms frecuentemente implicado es el neumococo. Las respuestas 1 y 3 son incorrectas porque no es un enfermo que cumpla criterios de gravedad para
neumona extrahospitalaria. Los criterios de gravedad son: taquipnea
importante (FR>30), insuficiencia respiratoria, signos de fatiga muscular, disminucin del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar, shock sptico (TA< 90/60) y oliguria. La respuesta
2 es incorrecta, porque no nos dan ningn dato que nos oriente a que
el paciente tiene una neumona por Legionella como hiponatremia,
diarrea o sndrome confusional. La respuesta 5 tambin es incorrecta
porque, como decamos al principio, es una neumona tpica y la C.
psitacci se pone de manifiesto como una neumona atpica. La respuesta 4 es, por tanto, la respuesta correcta. Al ser de probable etiologa neumoccica, el tratamiento inicial en un paciente sin factores de
riesgo es la penicilina oral durante 7-10 das. Slo si la clnica no
mejora o hay datos de progresin radiolgica, valoraremos cambiar el
tipo de antibitico. Esto suele ocurrir en pacientes infectados por
neumococos resistentes a la penicilina, ms frecuentes en las otitis
peditricas que en las neumonas adquiridas en la comunidad.
Pregunta 95.- R: 4
En esta pregunta, lo que necesitamos conocer son los criterios de
ingreso en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
Son los siguientes:
Edad superior a los 65 aos.
Enfermedades subyacentes crnico-debilitantes, principalmente
EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca o renal crnicos,
alcoholismo, esplenectoma, malnutricin, cirrosis heptica, demencia y sospecha de aspiracin.
Cavitacin o derrame paraneumnico.
Recuento leucocitario <4000 o > 30000/l.
Hematocrito < 30%.
Sospecha de etiologa poco habitual, como S. aureus, bacilos gram
negativos o anaerobios.
Complicaciones spticas extrapulmonares, por ejemplo, meningitis, artritis o endocarditis.
Neumona grave (FR >30 rpm, insuficiencia respiratoria, fatiga
muscular, deterioro del nivel de conciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar, TA < 90/60 y oliguria).
Falta de respuesta al tratamiento inicial, imposibilidad de ingesta
oral o dificultad para el manejo ambulatorio.
El paciente de la respuesta 1 tiene una cifra de leucocitos <4000/
ml; el de la respuesta 2 presenta comorbilidad asociada; el de la
respuesta 3 est hipotenso (TA < 90/60), y el de la respuesta 5 presenta
un fallo teraputico. El nico paciente sin criterios de ingreso es el
paciente de la respuesta 4.

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NM Pg. 23

Pregunta 96.- R: 1
La hipoventilacin se produce cuando la PaCO2 aumenta por encima de los valores normales, es decir, hay hipercapnia.
Los sndromes de hipoventilacin crnica pueden producirse por
3 mecanismos: alteracin del impulso respiratorio, defectos en el sistema neuromuscular o alteracin del aparato ventilatorio.
Las alteraciones del impulso respiratorio se localizan en los quimiorreceptores centrales y perifricos y en las neuronas respiratorias
del tronco enceflico. En estos enfermos no hay respuesta de hiperventilacin a los estmulos qumicos y la Po.1 y el EMGdi estn alterados. Son capaces de hiperventilar de forma voluntaria y las presiones
mximas, volmenes, flujos, resistencia y distensibilidad son normales
(respuestas 2 y 3 correctas).
Los defectos en el sistema neuromuscular se localizan en la mdula
y nervios perifricos, y en los msculos respiratorios. La respuesta a los
estmulos qumicos, la Po. 1 y el EMGdi son patolgicos. En estos
enfermos es caracterstica la incapacidad para hiperventilar voluntariamente (respuesta 1 incorrecta) y la disminucin de las presiones
mximas (respuesta 4 correcta).
Los defectos en el aparato ventilatorio se localizan en la pared
torcica, en el pulmn y en las vas respiratorias. La respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos est deteriorada, pero la Po.1 y el EMGdi
estn conservados. Lo tpico en estos defectos es la disminucin de los
volmenes y flujos, el aumento de las resistencias, la disminucin de
la distensibilidad y el aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
Pregunta 97.- R: 5
Una apnea consiste en el cese completo del flujo inspiratorio superior a 10 segundos de duracin. Hay tres tipos de apnea: la obstructiva, la central y la mixta. En la apnea obstructiva hay una oclusin de
la va area superior a nivel de la orofaringe. Como consecuencia de
esto, el flujo cesa mantenindose el esfuerzo muscular ventilatorio, ya
que el impulso respiratorio continua. Son las apneas ms frecuentes.
En la apnea central, el flujo cesa al abolirse transitoriamente el impulso a los msculos respiratorios. No hay, por tanto, esfuerzo muscular.
Las apneas mixtas consisten en episodios centrales seguidos de un
componente obstructivo. Las apneas obstructivas casi siempre son
patolgicas, las centrales pueden aparecer de forma aislada en el
sueo REM de gente sana (respuestas 1, 2 y 4 correctas).
Una hipopnea consiste en el cese del flujo areo de al menos un 50%,
acompaado de una desaturacin de la hemoglobina de al menos 4%.
El ndice de apnea-hipopnea (IAH) es el nmero total de apneas e
hipopneas dividido por los minutos totales de sueo y multiplicado
por 60. Se considera patolgico un IAH >10 (respuesta 3 correcta).
El diagnstico definitivo para confirmar el SAOS es la polisomnografa, en la que se evidencian los episodios de cese de flujo areo con
mantenimiento del esfuerzo respiratorio con IAH mayor o igual a 10.
La oximetra domiciliaria se utiliza como prueba de screening (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 98.- R: 2
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) se sospecha cuando aparece una insuficiencia respiratoria aguda de rpida
evolucin, junto con un patrn radiolgico con infiltrados alveolointersticiales difusos sin cardiomegalia. La ausencia de cardiomegalia, al igual que la presencia de una presin capilar de enclavamiento (PCP) normal, son muy importantes, ya que sitan el problema en
el pulmn. Si hay aumento de la PCP o cardiomegalia la afectacin
pulmonar es por hipertensin pulmonar postcapilar secundaria a
un problema cardaco en cavidades izquierdas. Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
En el SDRA aparece un edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar cuando es lesionada. Esto
hace que el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas e interfiera
con el surfactante, lo que conlleva el colapso alveolar. Se forman
entonces membranas hialinas en las zonas ms declives y queda solamente una pequea parte de parnquima sano que debe realizar
todo el trabajo. Estas alteraciones ventilacin/perfusin condicionan
la aparicin en fases avanzadas de la enfermedad de shunt
intrapulmonar secundario al colapso y atelectasias que aparecen. Si
Pg. 24 NM

M exico A rgentina
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la situacin es sostenida en el tiempo, aparece la fibrosis en 2-3 semanas. La sospecha clnica se confirma con criterios gasomtricos (PO2
< 55mmHg con FiO2 >50%; PaO2 <50mmHg con FiO2 > 60%) y
con la presencia de una compliance pulmonar disminuida (<50ml/
cm M2O).
La causa ms frecuente de este cuadro es la sepsis, y el tratamiento
consiste en solucionar el problema de base, oxigenoterapia y ventilacin mecnica.

Pregunta 98. Fisiopatologa del SDRA.

Pregunta 98. Diagnstico diferencial SDRA vs EAP

5789
9

8

3
66
9
8 

 7 879

1234

546

12342565789
39 95 54944
23 92556589

4 925889425
 789
93
 25259 79892

25238
3253982
2582595 1
3982

 7 824529 984 


294 "5 7 8245292894
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Pregunta 99.- R: 2
El secuestro broncopulmonar es una masa de tejido pulmonar
separada del parnquima sano, sin comunicacin con la va area y

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cuyo aporte sanguneo proviene de una arteria sistmica (lo ms frecuente es la aorta torcica o abdominal y en ocasiones una arteria
intercostal). De la definicin de esta malformacin pulmonar extraemos la informacin necesaria para decir que la respuesta falsa es la 2
y que la respuesta 1 es correcta.
Hay 2 tipos de secuestros: intralobar y extralobar. El secuestro
intralobar carece de pleura propia y suele localizarse en el ngulo
costofrnico posterior izquierdo. El secuestro extralobar tiene pleura
propia, est en relacin con el hemidiafragma izquierdo en ms de un
90% de los casos y su drenaje venoso es anmalo a la circulacin
sistmica, creando un cortocircuito izquierda - derecha (respuestas 3
y 4 correctas).
Suelen ser asintomticos hasta que se infectan. En este momento
cursan con clnica de hemoptisis y expectoracin purulenta.
El tratamiento siempre es quirrgico, aun cuando todava no hayan aparecido los sntomas, para evitar las complicaciones. En el estudio preoperatorio es necesario realizar una arteriografa, para ver de
donde proviene el aporte sanguneo, y un esofagograma, para descartar comunicacin con el esfago.

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Pregunta 100.- R: 3
Una de las complicaciones del trasplante pulmonar es el rechazo.
Hay dos tipos de rechazo: agudo y crnico. El rechazo agudo lo
presentan tres cuartas partes de los pacientes, generalmente en los dos
o tres primeros meses. Clnicamente se presenta como fiebre, tos, disnea, crepitantes..., simulando un proceso infeccioso. Hay afectacin
de la funcin pulmonar con hipoxemia y disminucin del FEV1. El
diagnstico se realiza con biopsia transbronquial (tiene una alta sensibilidad y especificidad) y la respuesta al tratamiento con corticoides
intravenosos es bueno (respuestas 1, 2, y 4 correctas). El rechazo crnico aparece en el 50% de los pacientes y cursa como una bronquiolitis obliterante (respuesta 5 correcta). El diagnstico es clnico (infeccin respiratoria de curso subagudo en pacientes con antecedentes
de rechazo agudo y cada importante y progresiva del FEV1), ya que la
biopsia transbronquial es poco sensible. El tratamiento consiste en
aumentar los inmunosupresores, aunque no siempre se consigue frenar la enfermedad. Es la principal causa de muerte tarda, pero no la
causa ms frecuente de muerte. La primera causa de mortalidad son
las infecciones (respuesta 3 incorrecta). La neumona ms frecuente es
la neumona por CMV. Aparece tras el primer mes postrasplante y
antes de los 6 meses. Clnicamente es indistinguible del rechazo agudo y se trata con ganciclovir. Otras causas de neumonas son el estafilococo, los bacilos gram negativos y el Aspergillus.

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NM Pg. 25