RESUMO DE SEMIOLOGIA DERMATOLGICA FARMACODERMIAS

Prof Edilbert Pellegrini

13.11.2015

FARMACODERMIAS: REAES CUTNEAS ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Conceitos
Epidemiologia
Classificao
Mecanismos
Formas Leves
Formas Graves
Diagnstico
Tratamento
CONCEITOS:
1. Droga:
Droga toda substncia qumica (ou combinao delas) administradas para a
investigao, preveno e/ou tratamento em situaes de doena ou de sintomas, sejam
eles reais ou imaginrios.
As vias de administrao de drogas so: ingesto, injeo, inalao, insero,
instilao ou aplicao tpica.
2. Reao adversa Droga:
Consiste em toda resposta nociva ou indesejvel aos medicamentos, ocorrendo
nas doses utilizadas para profilaxia, diagnstico e/ou tratamento de doenas, ou ainda
para modificaes de uma funo fisiolgica.
toda consequncia no teraputica do uso de uma droga, exceo de abuso,
envenenamento e falncia teraputica.
* Qualquer droga pode causar qualquer tipo de reao!
3. Farmacodermia
So reaes tegumentares (pele e/ou mucosas), com ou sem manifestaes
sistmicas (normalmente rins, pulmes, fgado e rgos hematopoiticos), produzidas
direta ou indiretamente por uma droga.

EPIDEMIOLOGIA
- 5 a 30% dos doentes hospitalizados evoluem com farmacodermias em
consequncia do tratamento institudo, sendo 2% dessas reaes consideradas graves e
0,1 a 0,3% fatais.
- Principais drogas: penicilina,sulfonamidas, antiinflamatrios no esteroides e
anticonvulsivantes.
- Incidncia aumenta com administrao simultnea de drogas.
- Reaes cutneas em 2,7% dos casos. Exantema mculo-papular > urticria >
vasculite.
- Mulheres > Homens
- Idosos > Crianas
- Ateno para neonatos, metabolizadores lentos, pacientes com insuficincia
heptica, hipotireoidismo, insuficincia renal crnica.
- Administrao: EPI > ID > SC > IM > ORAL > EV
- Durao do tratamento um fator predisponente.
CLASSIFICAO DE EFEITOS ADVERSOS COM USOS DE DROGAS (LANCET,
2000)
Tipo A: Reaes txicas, dose dependentes.
Ex: hipoglicemia por hipoglicemiantes, xerose (ressecamento) por retinides
(medicamentos que incentivam a descamao da pele e reduo da oleosidade).
Tipo B: Reaes idiossincrsicas (pessoais, peculiares) que no mostram relao dosedependente e apresentam variao individual:
- B1: Reaes alrgicas imediatas, tardias e retardadas. Ex. urticria, anafilaxia e
exantemas.
- B2: Reaes de fotossensibilidade.
- B3: Doenas autoimunes.
- B4: Reaes pseudoalrgicas.
Tipo C: Manifestaes tardias decorrentes da resposta farmacolgica alterada, resultante
de uma exposio mantida droga e/ou progresso da doena.
Ex: Sndrome de Cushing, Hepatotoxicidade por paracetamol

Tipo D: Efeitos tardios como carcinognese ou teratognicidade.

Ex: Teratognicidade por retinides e talidoma, tumores epiteliais por ciclosporina.
Tipo E: Sobrecarga da droga por superdosagem ou acmulo excessivo, seja da prpria
droga ou de algum metablito derivado da mesma.
Ex: insuficincia adrenal por corticoides, epilepsia por suspenso de anticonvulsivantes.
Tipo F: Falncia teraputica inesperada. Ex: falha de anticoncepcionais
MECANISMOS
1. Imunolgicos (Classificao de Gell e Combs)
a) Caractersticas:
- So imprevisveis e diferentes das aes farmacolgicas
- Uma nica droga pode produzir reaes diferentes
- Drogas diferentes podem produzir reaes semelhantes
- Reaes semelhantes a quadros alrgicos
- Necessita de um perodo de sensibilizao. Na reexposio a reao imediata.
- Normalmente so dose-independentes
- A hipersensibilidade persistente
- Podem ocorrer reaes fotoqumicas ou fotoalrgicas
b) Tipos
- Tipo I: Anafiltica
- Tipo II: Citotxica
- Tipo III: Atravs de imunocomplexos
- Tipo IV: Celular
2. No imunolgicos:
a) Caractersticas:
So previsveis, dose-dependentes e normalmente relacionados ao
farmacolgica da droga.
b) Exemplos:
- Efeito colateral ou secundrio ao farmacolgica

- Superdose (ao txica)

- Intolerncia ou idiossincrasia (rejeio/reao particular, isolada)
- Alteraes da homeostase
- Interaes medicamentosas (interferncias na exceo, inibio ou estimulao
de enzimas de degradao/ competio pelo mesmo stio proteico)
- Liberao de histamina
- Reaes fotoqumicas
- Alteraes metablicas
- Teratogenicidade
- Desencadeamento ou exacerbao de doenas:
* Reao de Jarisch-Herxheimer: reao autolimitada que ocorre aps a dose
inicial do tratamento antimicrobiano, decorrente da intensa lise celular bacteriana
determinada pela medicao. Entre os possveis antibiticos envolvidos, a penicilina a
responsvel na imensa maioria dos casos e o tratamento de sfilis o exemplo principal.
3. Mecanismos Indeterminados:
a) Caractersticas:
So

imprevisveis,

dose-independentes,

no

relacionados

com

ao

farmacolgica de possveis bases genticas ou de mecanismos imunolgicos.

b) Tipos:
- DRESS: Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
- Necrlise epidrmicatxica (Sndrome de Lyell):
- Sndrome de Stevens- Johnson
- Lpus eritematoso sistmico-smile
- Reaes drogas em pacientes HIV+
FORMAS LEVES
1. Prurido: sensao incmoda na pele ou mucosas que leva a coar, devido
liberao pelo organismo de substncias qumicas, esp. a histamina, que irritam algum
nervo perifrico; comicho, coceira.
2. Eczema de Contato: Dermatite de contato ou eczema de contato uma reao
inflamatria que ocorre devido ao contato da pele com um agente irritativo (eczema por
irritante primrio) ou que cause alergia (eczema alrgico).

* Eczema = afeco alrgica, aguda ou crnica, da pele, caracterizada por reao

inflamatria com formao de vesculas, desenvolvimento de escamas e prurido.
3. Erupo exantemtica: Um exantema ou rash cutneo o aparecimento de
erupes cutneas vermelhas em um regio especfica ou por todo o corpo causadas por
infeces virais e/ou bacterianas, ou efeito colateral de medicamentos como as
penicilinas.
* Exantema diz respeito alterao caracterizada por um eritema disseminado no corpo.
Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta
por manchas vermelhas, mas que apresentam regies de colorao normal.
4. Eritema pigmentar fixo:

mancha eritematosa redonda ou oval, bem

delimitada, que recidiva sempre no mesmo local, mesmo que apaream novas leses
simultaneamente em outras reas.
* Eritema: mancha de colorao avermelhada provocada por vasodilataes cutneas,
seja por um processo infeccioso ou inflamatrio, causando um maior aporte de sangue
na regio e alterando a colorao da pele. a manobra semiolgica de dgito-presso faz
com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que importante para diferenciar
outras leses elementares que no desaparecem (que so as manchas hemorrgicas). O
termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas.
5. Urticria: erupo cutnea caracterizada pela presena de placas congestivas
pouco salientes e frequentemente pruriginosas.
6. Fotodermatoses induzidas por droga: afeces da pele aps a exposio solar
provocada por uma sensibilidade anormalmente elevada luz devido ao uso de
medicamentos.
7. Erupo liquenide: Erupo cutnea semelhante ao lquen plano induzida
pelo uso de drogas.
* Lquen plano: placacom acentuao das pregas da pele, com acentuao das estrias da
pele, o que resulta em um quadriculado em rede, como se a pele estivesse sendo vista
atravs de uma lupa. A regio circundante torna-se, em geral, de cor castanho escura.
encontrada nos eczemas liquenificados ou em qualquer rea sujeita a coaduras
constantes (Eczemas crnicos)

8. Erupo acneiforme: leses avermelhadas com centro contendo secreo

amarelada.
9. Vasculite (cutnea e/ou sistmica): processo de inflamao vascular
imunologicamente mediado, que determina dano funcional e estrutural na parede dos
vasos
FORMAS GRAVES
1. Eritema multiforme: leses erosadas que variam em nmero, aspecto e formatos.
Podem apresentar leses em alvo: puntiforme com diversos halos ao seu redor, ou leses em
placas eritematosas sem ser em alvo.

* Alvo tpico = vescula + 2 halos.

2. Sndrome de Stevens Johnson: apresenta leses semelhantes ao Eritema
Multiforme, com mculas purpricas e bolhas disseminadas pelo tronco e face. Podem
surgir leses em alvo atpicos no dorso das mos, regies palmo-plantares, face
extensora das extremidades, face, regio cervical e perneo. Pode ser precedido por
exantema morbiliforme. Acometimento de mucosas comum, podendo apresentar
enantema, edema, eroses e pseudomembranas. Pode haver formao de crostas
hemticas, principalmente na boca (MUITO COMUM), conjuntivite purulenta sem
necessria associao bacteriana.Tambm causa febre, leses no trato respiratrio e
TGI, sendo mais comum em pacientes HIV positivos. Tratamento: suspenso da droga
que causa da doena, suporte bsico de vida e corticoides (nas primeiras 48h).
3. Necrlise epidrmica txica: nestas leses a parte superficial da epiderme est
necrosada (perdendo muita gua para o meio), o paciente pode entrar facilmente em
desequilbrio eletroltico. A pele pode estar descamativa com facilidade (qualquer toque
nas leses pode causar descamao). mais comum em pacientes com HIV e mulheres.
Pode causar febre, dor de garganta, tosse, queimao solar, acometimento de mucosas,
orofaringe, olhos, genitlia e nus, erupo eritematosa crnio caudal com queimao e
dor na pele. Esses sintomas predominam nas rea fotoexpostas. Pode haver
comprometimento de rgos internos importantes.
*Sinal de Nikolsky positivo = ao redor da leso, se o mdico pressionar na pele normal
e deslizar o dedo, a pele ir se soltar. Grau de mortalidade de cerca de 30%. Etiologia =
uso de medicamentos, e drogas. Tratamento como um grande queimado.

4. Eritema nodoso: consiste na presena de ndulos dolorosos principalmente

nas pernas. No unicamente associado a frmacos, mas tambm gravidez e doenas
infecciosas ou no. Leses mais palpveis que visveis (pele por cima no apresenta
muitas caractersticas exceto leve eritema. Isso por ser ndulo).
* Diferenciar de eritema nodoso hansnico = os 2 so idnticos, mas o hansnico pode
acontecer em qualquer parte do corpo e este ocorre apenas nas pernas.
5. Eritrodermia esfoliativa: quando se fala de eritrodermia refere-se a eritemas
presentes no corpo todo. Pode predominar o eritema ou a descamao, ou ainda ambos.
6. Pustulose exantemtica generalizada aguda (PEGA): micro pstulas muito
superficiais sobre uma pele eritematosa. Diagnstico diferencial com psorase pustulosa
generalizada. Causado por antibiticos, paracetamol, itraconazol, podendo ocorrer com
febre e leucocitrio. autolimitada, tendendo a desaparecer com a retirada do
medicamento.
7. DRESS (Reao a droga com eosinofilia e sintomas sistmicos sndrome de
hipersensibilidade):
- Critrios diagnsticos: eosinofilia ou linfocitose aguda, erupo cutnea
relacionada droga (normalmente exantema maculopapular), envolvimento sistmico.
- As manifestaes clnicas podem surgir at 2 meses aps o incio do frmaco
etiologia por droga subestimada. Pode ser eritema violceo descamativo.
- Manifestaes virais podem facilitar a reao adversa droga.
OUTROS
1. Iododerma e bromoderma
2. Estrias por corticoide: muito comuns na face medial das coxas (principalmente
em mulheres), no abdome e na regio esternal. Ocorrem tanto por uso sistmico
quanto tpico.
3. Atrofia por corticoide (injeo de corticoide por depsito): placa de atrofia no
local da injeo.
4. Alopcia: quimioterpicos, anticoncepcionais.

5. Hipertricose: Minoxidyl - primeiro era usado como anti-hipertensivo, mas

percebeu-se que capaz de aumentar os pelos quando aplicado localmente.
Contudo, pode aumentar pelos a distncia.
6. Ictiose: glofasemina (quimioterpico para hansenase) causa ressecamento
7. Lpus eritematoso smile: o complemento est normal (no consumido), no
so encontrados anticorpos anti-DNA prprio, mas sim anticorpos anti-histonas
(90% dos casos). A forma clnica mais branda, no acomete rins e SNC. Pode
ser causado por anticonvulsivantes.
8. Discromia: presena de reas hiper ou hipopigmentadas. Pode ser causada por
antiarrtmico (miudarona).
* Tetraciclina pode causar pigmentao definitiva em dentes de crianas menores de
9 anos.
9. Granuloma piognico: antivirais no tratamento de HIV, gravidez.
DIAGNSTICO
1. Anamnese cuidadosa:
- Relao temporal entre o uso de medicamentos e o incio dos sintomas
- Tipo de erupo
- Excluso de outras causas
- Observao de possvel envolvimento sistmico (pode estar associado ou ser a
causa dos sintomas): glomerulonefrite, necrose tubular, cardite e pericardite, aplasia
medular, distrbios de coagulao, hepatite, pancreatite, encefalite, uvete, dentre
outros.
2. Suspenso da droga suspeita.
3. Reexposio droga s deve ser realizada em casos especiais e em ambiente
hospitalar, para devido suporte em caso de complicaes, uma vez que a segunda
exposio pode ser mais grave que a primeira.
4. Testes in vivo:
- Teste cutneo de leitura imediata.
- Teste de provocao.
- Teste de contato de letura tardia.
5. Testes in vitro:

- Radioallergosobent (RAST).
- Teste de transformao blstica de linfcitos.
- Liberao de histamina pelos basfilos.
- Histopatolgico.
- Dosagem sria da triptase.
- Hemograma, EAS, dosagem srica de IGE...
6. Tratamento:
- Diagnstico precoce
- Imediata suspenso da droga suspeita (muitas vezes para fins diagnsticos)
- Tratamento de acordo com quadro clnico: cutneo x sistmico, ambulatorial x
hospitalar.
- Anti-histamnicos (Tipo I), corticoesterides, fotoprotetores, emolientes (hidratantes),
etc.