HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha y hora: 12/11/2015 a las 8.00 am
Anamnesis directa y confiable

1. Datos de Filiacin

Nombre: C.G. R
Edad: 58 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Chofer
Fecha y Lugar de Nacimiento: 26/02/1957 Trujillo,
La Libertad
Lugar de Procedencia: Trujillo, La Libertad
Grado de Instruccin: Superior incompleta (psicologa)
Religin: Catlica
Direccin: Psj. San Martn 122
Nmero de cama: 123
Persona Responsable: E. C. E (esposa)
Fecha de Ingreso: 11/11/2015
Admisin: Emergencia

2. Perfil del paciente

a. Datos biogrficos
Paciente naci en Trujillo, parto por cesrea a los 9 meses, sin
complicaciones. Su niez y adolescencia fue tranquila, vivi
en Trujillo con sus padres, con quienes tuvo una buena
relacin interpersonal, su padre era comerciante y su madre
ama de casa. Tambin estudi la primaria y secundaria en el
colegio San Juan. Realiz viajes a Arequipa, Tumbes y Piura. En
su juventud fue a la universidad y estudi dos aos la carrera
de psicologa y abandon los estudios. Trabaj de forma
independiente y viaj por Argentina, Brasil y Chile. En la
adultez se cas a los 28 aos, trabaj en una empresa como
chofer de maquinaria pesada.

b. Modo de vida actual

Hogar y Vivienda: Vive con su esposa y tiene dos hijos, un
hijo varn que estudia la secundaria y depende de l y una
hija mujer que es independiente y vive en Lima. Tiene una
buena relacin interpersonal con ellos. Vivienda alquilada, es
un departamento de un piso, tiene 3 dormitorios, 2 baos, 1
cocina, 1 sala. Cuenta con los servicios de luz, agua potable y
desage. Vivienda es ventilada. Refiere crianza de un perro.
Carro recolector de basura pasa diario.
Economa: Paciente trabaja en una empresa y percibe un
sueldo de 1400 soles para la sostenibilidad del hogar.
Ocupacin: Se desempea como chofer de maquinaria
pesada, refiere adaptarse bien a su trabajo a pesar que no es
lo que realmente le gusta hacer.
Sueo: 8 horas diarias continuas, sin problemas para
conciliar el sueo.
Recreacin: Mira televisin, lee su peridico, sale a caminar
con su esposa y va a misa.
Hbitos Alimenticios: Dieta muy variada rica en frituras.
Refiere que entre comidas come golosinas como galletas.
- Desayuno: Una taza de caf.
- Almuerzo: Entrada regularmente caldo de pollo y de
segundo pollo o pescado frito con menestra y de bebida
gaseosas.
- Cena: Comida recalentada o 3 panes con algn
contenido y caf o leche.
Hbitos nocivos: Consume 5-6 cigarrillos/da desde hace 44
aos aproximadamente (desde los 14 aos). Consume 2 tazas
de caf/da desde hace 3 aos aproximadamente. Refiere
beber bebidas alcohlicas ocasionalmente.
Da rutinario: Se levanta a las 6.00am, se asea, se viste y
toma una taza de caf, a las 7:00am va a su trabajo y a las
7:30am ingresa luego inicia sus actividades diarias que

consiste en manejar un camin y abastece los pedidos; a las

12:00am almuerza en la misma empresa, regresa a su trabajo
a la 1pm y se queda hasta las 5pm, su cena es a las 8pm en
casa, descansa a las 10pm.

3. Molestia principal
Dolor abdominal

4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 14
Forma de inicio: Insidiosa
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
Paciente refiere diagnstico de hipertensin arterial desde
hace cuatro meses, con tratamiento irregular con Losartn
50mg una tableta 2 veces al da. Refiere diagnstico de
hipercolesterolemia
con
tratamiento
irregular
con
medicamento el cual desconoce nombre.
10 das antes del ingreso, inicia con cuadro de dolor en
epigastrio tipo sordo, de intensidad 4/10, que se mantena
todo el da, tom sal de Andrews sin mejora alguna y se
acompaa de hiporexia.
9 das antes del ingreso, refiere que el dolor migra hacia
regin umbilical y en minutos se dirige hacia todo el
cuadrante superior derecho, tipo clico, intensidad 6/10 y
constante. Viaja a Lima por motivos de trabajo.
8 das antes del ingreso, dolor se mantiene con las mismas
caractersticas por los siguientes das, adems refiere no
ingerir alimentos as como no realizar deposiciones. Refiere
que dolor no le deja conciliar el sueo, por lo que toma
alprazolam.
3 das antes del ingreso, paciente acude al Hospital de la
Solidaridad en Lima en donde refiere le dieron analgsico y
antibitico sin presentar mejora. Al da siguiente decide
regresar a la ciudad de Trujillo.

2 das antes del ingreso, acude al Hospital Albrecht en donde

le sacaron estudios de sangre sin presentar alteraciones en el
resultado, le administran antibitico y analgsico por va
intramuscular, calmando parcialmente los sntomas.
Al da del ingreso, present dolor con las mismas
caractersticas, incrementndose dolor a 7/10, por lo que esta
vez acudi al HVLE en donde fue internado para su estudio.
Funciones biolgicas:
Apetito: Hiporexia.
Sed: Conservada.
Orina: No disminucin en la frecuencia y volumen.
Deposiciones: Estreido hace 4 das (las ltimas
deposiciones fueron provocadas con laxante, refiere que
estas eran negras, pastosas, brillantes y de muy mal olor).
Sueo: Conservado.
Variaciones de peso: Perdi 7 kilos en 2 semanas (9084kg).

5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores:
Diagnsticos de hipertensin arterial hace 4 meses e
hipercolesterolemia hace dos meses.
Hospitalizaciones previas:
Niega.
Intervenciones Quirrgicas:
Niega.
Eliminacin de parsitos:
Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas:
Niega accidentes.

Vacunaciones, sueros y transfusiones:

Refiere haber recibido todas las vacunas.
No ha recibido transfusiones.
Alergia a medicamentos.
Niega alergias.

6. Antecedentes familiares
Madre: Hipertensa, fallece a los 74 aos por accidente cerebro
vascular.
Padre: Fallece a los 56 aos por infarto cardaco.
Hijo: Vivo, alrgico a la antalgina (metamizol)

EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 37 C
Pulso radial derecho: 78 pulsaciones/minuto rtmicos,
simtricos y sincrnicos.
Respiraciones: 20 respiraciones/minuto
Presin arterial: 140/100 mmHg, brazo: izquierdo
Somatometra: peso habitual: 90kg, peso actual: 84kg,
talla: 1,75m, IMC
2. Aspecto general:
Aparenta su edad cronolgica, aparente buen estado de
nutricin y buen estado de hidratacin. Lcido, orientado
en espacio, tiempo y persona. En decbito dorsal
indiferente. No facie caracterstica. No halitosis. Vestido con
pijama acorde a la situacin. Colaborador al examen.
3. Piel y anexos:
A la inspeccin, de color triguea, simtrica, aparente buen
estado de higiene, hidratada y mvil.
A la palpacin, tibia y lisa.
No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas,
no atrofia.
Pelo:
Cabello negro, corto, delgado, lacio, con buena
implantacin,
en
abundante
cantidad,
distribuido
uniformemente. Aparente buena higiene.
Cejas medianamente pobladas, de buena implantacin

Escasa cantidad de vello en brazos y piernas.

Uas
- Manos: Cortas, de consistencia dura, superficie lisa,
bordes regulares, con buena adherencia al lecho ungueal.
Pliegues ungueales sin lesiones, aparenta buena higiene.
- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con
una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal.
Aparente buena higiene.
- El llenado capilar del lecho ungueal es < a 2 segundos.
4. Sistema linftico:
A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los
ganglios
linfticos:
preauriculares,
postauriculares,
submentoniano,
submandibular,
axilares
ni
supraclaviculares.

Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos
presentes, en posicin central y simtrica.

faciales

A la palpacin, no presenta dolor ni masas.

A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.
2. Ojos:
A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin
alteraciones, prpados mviles y apertura espontnea,
conjuntiva bulbar transparente, conjuntiva tarsal rosada,
iris transparente, pupilas redondas y simtricas ambas de
2mm de dimetro aproximadamente, glndulas lagrimales
sin alteraciones aparentes.
A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y
no dolor.
Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin
presentes. Reflejo corneal presente.

Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada.

Fondo de ojo no evaluado.
3. Nariz y senos paranasales:
Mediana, simtrica, tamao proporcional al rostro, de forma
piramidal, no dolorosa a la palpacin y no se observa
descarga nasal ni secreciones. Agujeros nasales ovalados,
simtricos. Vestbulo nasal con escaza cantidad de pelos,
mucosa rosada en los 2/3 posteriores. No es posible
observar los cornetes nasales.
Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpacin y
percusin no doloroso. Tcnica de transluminacin no
evaluada.
4. Odos:
Pabellones auriculares alineados, simtricos y con
implantacin a nivel del vrtice lateral de los ojos. No
doloroso a la traccin, no presencia de tofos, ni
tumoraciones. No presencia de dolor a la palpacin del
trago ni de la apfisis mastoides.
Escucha claramente durante la realizacin del examen
fsico y a la prueba del susurro.
Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.
5. Boca y faringe:
A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones,
con dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda.
Encas rosadas. Lengua de color rosada mvil y sin lesiones
superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su
estructura. Paladar blando mvil. vula central sin
desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas
rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones.
A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta
dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.

6. Cuello:
A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin
limitaciones en su movilidad. No se evidencian
tumoraciones.
A la palpacin, no puntos dolorosos.
Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable
ni dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la
auscultacin.
Trquea: De posicin central, mvil y simtrica.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso
carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan
soplos.
7. Mamas:
No evaluada.
8. Trax y aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico, con dimetro antero posterior
menor al dimetro transversal. Expansin torcica
disminuida. No tirajes ni uso de musculatura accesoria.
Respiracin traco-abdominal, superficial y rtmica.
Palpacin: Frmito tctil presente en todo el campo
pulmonar. No dolor a la palpacin. Expansin torcica
conservada.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares en la
cara posterior, cara anterior no evaluada por pudor de la
paciente. Excursin diafragmtica no evaluada.
Auscultacin: Buen pasaje del ruido laringo traqueal,
bronco vesicular y murmullo vesicular. No se auscultan
ruidos agregados.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.

Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la

altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medio clavicular izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de
moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos,
sincrnicos y depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular
no evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax.
No vrices en miembros inferiores.
10.
Abdomen:
A la inspeccin, abdomen distendido y simtrico. Patrn
respiratorio traco-abdominal. No se observa peristaltismo.
No circulacin colateral.
A la auscultacin, ruidos hidroareos disminuidos en
intensidad y con frecuencia 10/min. No se auscultan soplos.
A la percusin, timpnico en todo el abdomen.
A la palpacin, abdomen blando y depresible, sin dolor a la
palpacin superficial y con dolor a la palpacin profunda.
Murphy (-), Blumberg (-). No se palpan masas. Signo de la
oleada y matidez desplazable ausente.
Hgado: altura LMC: 8 cm, altura ME: 4cm, borde no
palpable.
Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin.
Maniobra de puo percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado

13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao
del paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular
conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpacin, no
deformaciones, movimiento conservado.
Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin
curvaturas laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad
al movimiento
14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
Paciente lcido, orientado en espacio, tiempo y persona.
Facie simtrica, expresiva y no caracterstica. Marcha sin
alteraciones, metra de los pasos 40cm, no se desva ni
pierde la orientacin al cerrar los ojos.
Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barr negativas.
Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
Hombr
o
5/5
5/5
Brazos 5/5
5/5
Antebr
azo
5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna 5/5
5/5

2. Tono
muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen
tono

- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al

movimiento
3.

Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)

Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
- Dolorosa: (Con una aguja)
- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada
- Barosgnosia: conservada
- Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
- Batiestesia: conservada
- Dolor profundo: conservado
- Estereognosia: conservada
Taxia:

Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones.

Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones.
Prueba taln-rodilla: sin alteraciones.
Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)

Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas
isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro.

Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin

conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y
hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin
primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en
las 6 direcciones conservados.
Trigmino
presente.

(V):

Sensibilidad

conservada,

motilidad

Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.

Vestibulococlear (VIII): Rama coclear. Agudeza auditiva
conservada en ambos odos. Rama vestibular: no vrtigos,
no tinnitus.
Glosofarngeo
conservados.

(IX):

Deglucin

reflejo

nauseoso

Vago (X): Movimiento del velo del paladar simtrico.

Accesorio (XI): Movimientos y fuerza de msculos
esternocleidomastoideos y trapecio conservados.
Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.
Signos menngeos:
Signos de kerning: (-)
Signos de Brudzinski: (-)
Rigidez de Nuca: (-)

DATOS BSICOS
1. Varn
2. 58 aos
3. Fumador de tabaco
4. Sedentario
5. Dieta rica en grasas
6. Hipertensin
7. Dislipidemia
8. Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
9. Hiporexia
10.
Astenia

11.
12.
13.
14.

Prdida de peso
Nuseas
Melena
Estreimiento

PROBLEMAS DE SALUD
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemorragia digestiva alta

Dolor abdominal
Sindrome consuntivo (9, 10, 11)
Estreimiento
Hipertensin arterial no controlada
Dislipidemia

HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Adenocarcinoma ductal de cabeza de pncreas
2. Adenocarcinoma duodenal

PLAN DIAGNSTICO
1. Evaluar hemorragia digestiva alta:
- Hemograma y constantes corpusculares: esperamos
hallar datos que nos indiquen una anemia ferropnica
(microcitosis, hipocroma)
- Ferritina srica: hipoferritinemia
2. Evaluar si existe cierto grado de obstruccin
intestinal:
- Radiografa simple de abdomen de pie: no se espera
encontrar niveles hidroareos debido a que estos se
producen cuando la obstruccin es completa, adems en
esta existe distencin abdominal, vmitos y dolor
abdominal.

- Radiografa de abdomen baritada: se podr observar si

existe algn grado de estenosis a nivel de la 3 porcin
del duodeno.
3. Se realizarn exmenes de imagen para evaluar
presencia de masas:
- Ecografa de hgado, pncreas y vas biliares: se
observar presencia de masa y si existe signos de
compresin de las vas biliares.
- Tomografa helicoidal de abdomen con contraste: se
confirmar la presencia de masa, se evaluar si existe
quistes o necrosis, adems de determinar la localizacin
de la tumoracin. Tambin se evaluar afeccin heptica,
intestinal y ganglionar regional.
En el paciente: Aumento de tamao del hgado (17,6cm),
bordes regulares, presencia de quistes de 9mm.
Pncreas: quistes paraparenquimales, masa que infiltra
en la cabeza del pncreas de 76x64x74 mm con
necrosis, bordes imprecisos y captador de contraste.
Mltiples
adenopatas
abdominales
(paraportales,
paraartico) mayores a 8mm de dimetro. Adems
imgenes lticas en hueso iliaco.
4. Marcadores de dao pancretico:
- Amilasa y lipasa: no estn indicados para el diagnstico
de cncer de pncreas el aumento de amilasa o lipasa,
pero si estn presentes.
- Glicemia: la hiperglicemia est asociada en 65% de los
casos de cncer de pncreas.
5. Marcadores de dao heptico: para evaluar
metstasis y colestasis.
En el paciente:
TGO: 22 U/L
FA: 136 U/L
GGT: 208 U/L
6. Marcadores tumorales:
- Antgeno carcinoembrionario (ACE) (0 -5 mcg/L): Sus
valores elevados indican presencia de cncer (clulas
indiferenciadas), aunque no determina el sitio de la

neoplasia, se asocia ms con cncer de pncreas,

pulmn, mama, tiroides y colon.
En el paciente: 1.96 mcg/L.
- Alfa fetoprotena (aFP) (0 - 40 mcg/L): Al igual que la
primera, es un indicador de cncer. Asociado al cncer
de ovarios, estmago, hgado y pncreas.
En el paciente: 1.98 mcg/L
- Ca 19.9 (0 37 mcg/L): Es altamente especfico (95%) y
sensible (90%) en el diagnstico y seguimiento de cncer
de pncreas. Su utilidad especfica radica en la
valoracin para la resecabilidad del tumor, ya que con
unos valores mayores a 1000 la ciruga est
contraindicada.
7. Estudio anatomopatolgico: Se evidenciar un
adenocarcinoma ductal de la cabeza del pncreas danto
el dx definitivo.

PLAN TERAPUTICO:
En primer lugar se debe realizar una correcta estadificacin de
la enfermedad para de acuerdo a eso dar el tratamiento:

T2: tumor de 7.6x6.4x7.4 cm.

N1: presencia de adenopatas abdominales. Comprobar con
biopsia.
M1: presencia de ndulos en hgado e imgenes lticas en
hueso iliaco sugerente de afeccin maligna. Comprobar con
biopsia.
Estadio: IV
1. Medidas generales:
- Dieta: semilquida baja en cantidad, y baja en grasas.
- Dolor: Tramadol 50100 mg cada 46 horas sin exceder
los 400 mg/da.
- Laxantes: si es necesario, evaluando siempre que no
existe obstruccin completa.
2. Hemorragia digestiva alta: segn grado de
anemia.
- Sulfato ferroso 100 mg/ 3 veces por da, media hora
antes o dos horas despus de las comidas.

3. Hipertensin arterial:
- Losartn 50 mg / 2 veces por da.
4. Dislipidemia:
Atorvastatina 10 mg / da
5. Control del cncer de pncreas:
Gencitabina (10 meses): infusin intravenosa en dosis de
1000 mg/2 en 30 minutos una vez a la semana durante 7
semanas. Los siguientes ciclos consistirn en infusiones
una vez al da durante 3 semanas consecutivas seguida
de una semana de descanso.
Su eficacia reside en su actividad inhibidora de la
ribonucleotido-reductasa, enzima responsable de la
generacin de los trifosfatos de deoxinuclesidos
necesarios para la sntesis del DNA inhibiendo as la
replicacin de las clulas tumorales.