Paracoccidioidomicose

Autores
1
Arnaldo Lopes Colombo
Publicação: Nov-2001
Revisão: Abr-2007

1 - O que é a paracoccidioidomicose?
A paracoccidioidmicose é uma doença granulomatosa sistêmica, de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fungo dimórfico Paracocccidioides brasiliensis, que acomete
indivíduos imunocompetentes expostos à “reservárea” do fungo em áreas endêmicas.
2 - Quais são os dados epidemiológicos existentes sobre a paracoccidioidomicose
(PCM)?
De acordo com dados de inquéritos epidemiológicos realizados com paracoccidioidina, no
Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina, acredita-se que 40% a 75% dos habitantes de zonas
endêmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. Felizmente, apenas uma proporção
muito pequena de indivíduos expostos ao P. brasiliensis desenvolve alguma manifestação
clínica da micose.

Uma vez que a PCM não é doença de notificação compulsória, não temos dados precisos
sobre sua incidência no Brasil. Entretanto, baseado na experiência de serviços de referência no
atendimento de pacientes com PCM, acredita-se que sua incidência em zonas endêmicas varie
de 3 a 4 novos casos/milhão até 1a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano.

Informações registradas no Ministério da Saúde analisadas por Coutinho e colaboradores

(2002) atestam que 3.181 casos de óbito por PCM foram registrados no Brasil entre 1980 a
1995, resultando em taxa de mortalidade por PCM de 1,45 casos por milhão de habitantes.
3 - Quais são as características microbiológicas do P brasiliensis?
O P. brasiliensis é considerado um fungo termodimórfico, por crescer sob a forma miceliana à
temperatura ambiente e sob a forma leveduriforme, quando em cultivo a 37° C ou quando em
parasitismo. A transformação de uma fase para outra é reversível. As colônias da fase
leveduriforme são compostas por células de tamanho variado (4 a 30 mm), com espessa
membrana birrefringente. As figuras 1, 2 e 3 ilustram os aspectos macroscópicos das culturas
do P. brasiliensis nas formas filamentosa e leveduriforme, bem como seus aspectos
microscópicos

»» Figuras 1, 2 e 3

Figura 1. Aspecto macroscópico de cultura de P brasiliensis em sua forma filamentosa,

encontrada na natureza.

1
Professor Titular - Disciplina de Infectologia da UNIFESP.
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Figura 2. Aspecto macroscópico de cultura de P brasiliensis em sua forma leveduriforme, forma
parasitária do fungo no hospedeiro infectado.

Figura 3 A: Formas filamentosas de P brasiliensis (Cortesia Prof.

Dr. Flavio Queiroz-Telles).

Figura 3 B: Formas leveduriformes de P brasiliensis (Cortesia

Prof. Dr. Flavio Queiroz-Telles).

Figura 3. Aspectos microscópicos das formas filamentosas (3A) e leveduriforme (3B) do P

brasiliensis, com imagens obtidas em microscopia eletrônica.

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4 - Qual a distribuição geográfica do P brasiliensis?
Este agente tem sua distribuição restrita à América Latina, desde o sul do México até
Argentina, excetuando-se Chile, Guianas, Suriname e algumas ilhas do Caribe. No Brasil,
tendo em vista as grandes casuísticas desta micose já publicadas na literatura, sua presença
parece ser maior nas áreas rurais dos estados das regiões sul, sudeste e centro-oeste. No
nordeste, a casuística de paracoccidioidomicose é menor, sendo reconhecidos casos
autóctones no sul da Bahia e Maranhão. Recentemente, casos autóctones desta micose foram
descritos na Amazônia, havendo maior casuística em Rondônia.
5 - Qual o nicho ecológico do P brasiliensis?
O nicho ecológico do fungo não foi ainda completamente elucidado. Apesar de tecnicamente
difícil, o P brasiliensis pode ser isolado a partir de amostras de solos de regiões endêmicas da
doença. Cresce em restos vegetais e coleções de água. Recentemente, o P brasiliensis foi
isolado de vísceras de tatus (Dasypus novemcinctus) no estado do Pará e em regiões
endêmicas para a doença, como Botucatu e Ribeirão Preto. Ainda não se conhece o
verdadeiro papel do tatu no ciclo de vida do P. brasiliensis, mas é possível que sua passagem
por este hospedeiro tenha auxiliado o fungo na sua adaptação ao hospedeiro humano.
6 - Qual a população de risco para paracoccidioidomicose (PCM)?
A maioria dos pacientes com PCM é proveniente de zona rural, sendo que parcela significativa
apresenta histórico profissional com lides agropecuários. A faixa etária predominante situa-se
entre 30 e 60 anos, sendo que apenas 3% a 10% dos pacientes são representados por
crianças ou adultos jovens. A PCM acomete principalmente indivíduos do sexo masculino. A
proporção geral de homens e mulheres doentes é de 13:1, respectivamente, sendo que em
alguns países da América latina pode ser de até 70 a 100:1. Quando a doença envolve
crianças, a proporção entre os sexos é a mesma. Estes dados indicam a participação de
fatores hormonais na progressão da doença. É sabido que a transformação de elementos da
fase miceliana do fungo para leveduras é inibida por concentrações fisiológicas de estrógeno.

Apesar de ser uma doença que se beneficia da imunodepressão celular, há poucos relatos de
PCM entre pacientes portadores de AIDS, câncer ou mesmo pacientes submetidos a
transplante de órgãos.
7 - Como se dá a infecção pelo P brasiliensis no homem?
A via de entrada é a inalatória. Propágulos da fase micelial do fungo atingem porções distais
dos pulmões, onde se transformam em leveduras e são fagocitados por macrófagos alveolares.
Na maioria dos indivíduos, a infecção é controlada ainda nesta fase, mas pode haver
multiplicação do fungo levando a alveolite, extensão da infecção até linfonodos regionais e
disseminação linfo-hematogênica do processo.

Não existem relatos de transmissão perinatal da paracoccidioidomicose, mas poucos casos de

gestantes com esta micose em atividade têm sido publicados até o momento. Não há registro
de casos de transmissão inter-humana desta micose, nem mesmo a ocorrência de surtos a
partir de fontes comuns de contaminação pelo fungo.

A inoculação traumática do fungo em subcutâneo pode desencadear lesão em porta de

entrada. Entretanto, entre os casos de acidente de laboratório já publicados, em que houve
inoculação direta acidental do fungo em tecido subcutâneo, não foi observada a disseminação
da doença. Tivemos a oportunidade de acompanhar um caso de inoculação acidental do fungo
em estudante adulto jovem, sem doença de base, em que houve a formação de pápula no local
do acidente, com sinais inflamatórios, sem qualquer sinal ou sintoma de envolvimento
sistêmico. Interessante observar que a sorologia para PCM foi persistentemente negativa
(incluindo ELISA).

Informações contidas em livros textos de que a porta de entrada pode ocorrer por lesão
traumática na boca, por hábito de mascar capim, não têm base científica.

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8 - Quais dados confirmam a via inalatória como a principal entrada do P brasiliensis no
hospedeiro humano?
Em relação à aquisição do fungo por via respiratória, os seguintes fatos sustentam sua
veracidade:

• O fungo já foi isolado do solo e restos vegetais em diversos experimentos. A grande

maioria dos pacientes com paracoccidioidomicose mora e/ou habita em zonas rurais,
onde a inalação do fungo seria facilitada por atividades agrícolas.
• Modelos experimentais de paracoccidioidomicose são obtidos com a inoculação do
fungo por via respiratória.
• Análise de séries de necropsia certifica que os pulmões são os órgãos mais
freqüentemente acometidos, independentemente da forma de apresentação clínica dos
casos envolvidos. Estes dados sugerem que o envolvimento freqüente de pele e de
mucosas seja secundário à disseminação do fungo por via linfática e hematogênica a
partir de foco primário pulmonar.
• A análise detalhada de peças cirúrgicas de pacientes infectados possibilitou o
reconhecimento de: lesões cicatriciais pulmonares com fungo não viável (Fialho, 1946),
lesões involutivas de linfonodos em hilo pulmonar (Motta, 1956), calcificações
pulmonares com P. brasiliensis (Angulo Ortega, 1973), complexo primário de infecção
por P. brasiliensis incluindo foco pulmonar primário, linfangite e adenite satélite
(Severo, 1979) e, finalmente, relatos de casos de forma pulmonar com regressão
espontânea (Lopez e Restrepo, 1973).
9 - Como se dá a resposta imunológica do hospedeiro à infecção pelo P brasiliensis?
A resposta imune protetora contra o fungo consiste de uma efetiva resposta imune celular, com
padrão tipo 1 da resposta imunológica, caracterizada por citocinas que ativam macrófagos e
linfócitos T CD4+ e CD8+, resultando na formação de granulomas compactos, eventualmente
com a persistência de elementos fúngicos quiescentes em seu interior. Nos indivíduos que
adoecem, entretanto, a resposta tipo 1 tende a estar comprometida, havendo correlação entre
a depressão da atividade imune celular e a gravidade da doença.

Se o sistema imunológico do hospedeiro não for capaz de conter a infecção, a doença poderá
progredir para uma de suas formas clínicas: aguda ou subaguda (tipo juvenil) e forma crônica
(tipo adulto). Se levarmos em consideração os aspectos clínicos, achados histopatológicos e
diferentes padrões de resposta imune celular e humoral, podemos considerar que a
paracoccidioidomicose se manifesta sob uma forma bipolar. Em um extremo, observam-se
lesões disseminadas, respostas deficientes da imunidade celular e resposta humoral
exacerbada, traduzindo-se por altos títulos de anticorpos específicos ou policlonais, elevadas
concentrações de IgE, granulomas mal formados e presença de grande quantidade de formas
fúngicas em preparações histopatológicas. No outro pólo, temos hospedeiros em melhor estado
geral, ocorrência de testes cutâneos positivos, baixos títulos de anticorpos e presença de
granulomas bem formados com escassez de parasitas.
10 - Quais são as formas clínicas da paracoccidioidomicose (PCM)?
Diversas classificações das formas clínicas da PCM foram publicadas desde o descobrimento
da doença. A classificação de formas clínicas e gravidade da doença apresentada na tabela 1
é aquela adotada pelo Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose, tendo sido adaptada da
classificação apresentada no “International Colloquium on Paracoccidioidomycosis” realizado
em fevereiro de 1986 em Medellín, Colômbia, que correlaciona dados clínicos com a história
natural da moléstia.

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»» Tabela 1
Tabela 1. Classificação das formas clínicas da paracoccidioido,icose
1 – Paracoccidioidomicose infecção
2 – Paracoccidioidomicose doença
2.1 – Forma aguda/subaguda
2.1.1 – Unifocal
2.1.2 – Multifocal
2.2 – Forma crônica
2.2.1 – Unifocal
2.2.2 – Multifocal
2.3 – Forma residual ou sequelar

11 - Quais são as características da forma aguda/sub-aguda (tipo juvenil) da

paracoccidioidomicose (PCM)?
Esta forma de apresentação da micose é responsável por 3% a 10% dos casos da doença,
sendo geralmente documentada em pacientes com menos de 30 anos e constituindo, via de
regra, a manifestação da micose em indivíduos com idade entre 0 e 14 anos.

A forma aguda caracteriza-se por apresentar evolução mais rápida que a forma crônica, sendo
que em 4 a 12 semanas há envolvimento importante do estado geral do paciente, febre alta e
comprometimento disseminado de órgãos do sistema linforeticular, com presença de
adenomegalia e hepatoesplenomegalia, sendo também freqüente a ocorrência de
manifestações digestivas, osteoarticulares e cutâneas. Muitas vezes, a hipertrofia de linfonodos
mesentéricos leva a quadros de obstrução intestinal ou mesmo compressão do colédoco com
prejuízo do fluxo biliar. Também pode contribuir para quadros de má absorção intestinal,
piorando o estado nutricional e diminuindo absorção de drogas administradas por via oral. A
figura 4 mostra três casos de pacientes com a forma juvenil da PCM.

Indivíduos com esta forma de apresentação têm geralmente febre alta persistente e perda de
peso acentuada. Lesões mucosas estão raramente presentes. O achado de lesões pulmonares
é bastante raro na forma aguda, podendo estar presente adenomegalias peri-hilares.

»» Figura 4

Figura 4A

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 Figura 4B

Figura 4C

Figura 4. Ilustração de forma aguda (tipo juvenil) da doença, sendo a figura 4A ilustrativa de
paciente com adenomegalia exuberante, cervical e supraclavicular; a figura 4B ilustrando
criança com adenomegalia em mediastino, sem qualquer lesão em parêncquima pulmonar; a
figura 4C mostrando paciente com hepatoesplenomegalia.
12 - Quais são as características da forma crônica (tipo adulto) da
paracoccidioidomicose (PCM)?
Esta forma responde por mais de 90% dos pacientes, sendo que a doença progride
lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos até que seja diagnosticada. As
manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes. Pode ser unifocal (lesão
restrita a somente um órgão) ou multifocal (envolvimento de múltiplos órgãos). Geralmente, a
doença envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões,
mucosas de orofaringe e trato respiratório alto os sítios mais freqüentes de acometimento.

Havendo disseminação do fungo por vias linfática e hematogênica, inúmeros outros órgãos
podem ser acometidos, incluindo adrenais, alças intestinais, sistema ósteo-articular e sistema
nervoso central. Mais raramente podemos ver envolvimento de sistema gênito-urinário,
endotélio de grandes vasos, tireóide e globo ocular.

Importante observar que sintomas gerais, como febre e emagrecimento, são mais acentuados
na forma aguda que na crônica. Na forma crônica, o emagrecimento é maior nas formas mais
graves e disseminadas, particularmente quando há lesões de mucosa de trato digestivo alto,
com odinofagia e conseqüente diminuição de ingestão de alimentos.

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13 - Como são as manifestações pulmonares na paracoccidioidomicose (PCM)?
O envolvimento pulmonar é a regra na forma crônica da PCM, mas é muito raramente visto nos
pacientes com forma aguda. Os sinais e sintomas de PCM pulmonar são inespecíficos, sendo
que os pacientes apresentam queixa de meses de evolução com tosse, expectoração e
dispnéia de lenta progressão, queixa que geralmente é o principal motivo da consulta médica
nos casos de envolvimento exclusivamente pulmonar. Importante lembrar que a grande maioria
dos pacientes com PCM crônica é tabagista, fato que leva os indivíduos a pensar que seus
sintomas podem estar relacionados apenas ao hábito de fumar.

A semiologia pulmonar é muitas vezes pobre, contrastando com os achados radiológicos desta
micose. Quando alterado, o exame clínico revela tórax hiperinsuflado e estertores
subcreptantes difusamente distribuídos, eventualmente com roncos e sibilos. Derrame
pulmonar é muito raro.

Na vigência de quadro pulmonar compatível com PCM, os dados clínicos que mais
freqüentemente levam à suspeita da micose são os sítios de acometimento extra-pulmonares,
particularmente as lesões de mucosas, que levam a odinofagia e rouquidão, adenomegalias e
lesões de pele.
14 - As manifestações pulmonares na paracoccidioidomicose (PCM) evoluem com
seqüelas?
Sim, seqüelas em paracoccidioidomicose pulmonar são muito comuns em decorrência da
própria história natural da micose, assim como pelo hábito de tabagismo, muito freqüente entre
os pacientes. O processo infeccioso pulmonar resolve-se com fibrose importante e a grande
maioria dos pacientes exibe padrão pulmonar tipo obstrutivo, ao qual se segue padrão misto
(obstrutivo e restritivo). Hipoxemia e alterações no gradiente alvéolo-arterial estão presentes na
maioria dos pacientes com fase mais avançada da doença.

Em estudo recentemente publicado pelo grupo de Restrepo (Tobón e cols, 2003), 50% dos
pacientes com PCM tratados com itraconazol evoluíram com fibrose pulmonar persistente, ao
final do tratamento. Os autores demonstraram haver relação direta entre a extensão da lesão
pulmonar no momento do diagnóstico e o risco de seqüela. Pacientes com DPOC avançado
podem evoluir com cor-pulmonale e, conseqüentemente, apresentar sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca.
15 - Quais são as alterações na radiografia de tórax na paracoccidioidomicose (PCM)?
Embora não exista um padrão radiográfico específico da doença, alguns sinais sugestivos
podem fazer suspeitar de PCM. Assim, as lesões são habitualmente bilaterais e simétricas,
acometendo mais freqüentemente os campos médios pulmonares. As bases são geralmente
poupadas, embora possam estar hiperinsufladas.

Diferentes padrões de lesão pulmonar são descritos na PCM, podendo haver concomitância
entre eles no mesmo paciente. Os mais freqüentes são:

• Micronodular: geralmente com micronódulos de diferentes tamanhos, ao contrário do

que ocorre na tuberculose e na histoplasmose.
• Nodular: nódulos de diferentes tamanhos, isolados ou agrgupados.
• Intersticial: imagens reticulares, geralmente grosseiras, podendo estar associadas a
imagens nodulares. Geralmente de distribuição simétrica, com predomínio nos campos
médios dos pulmões.
• Alveolar: consolidações de aspecto broncopneumônico, também de distribuição
simétrica, com predomínio nos campos médios dos pulmões.
• Cavitário: pequenas cavidades irregulares e confluentes.
• Fibrótico: estrias fibróticas grossas, geralmente do hilo para a periferia e
acompanhadas por sinais de hiperinsuflação pulmonar. Padrão mais característico
após a remissão da doença.

O acometimento pleural, sob a forma de derrame ou placas pleurais, é muito raro. Deve-se
estar atento para a presença de lesões líticas em clavículas, escápulas ou costelas, em função

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do freqüente acometimento ósseo nessa micose sistêmica. A figura 5 ilustra diferentes
apresentações radiográficas da PCM.

»» Figura 5

Figura 5A

Figura 5B

Figura 5C

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 Figura 5D

Figura 5. Imagens de radiografia simples de tórax de pacientes com diferentes apresentações

radiológicas da paracoccidioidomicose pulmonar: Figura 5A com infiltrado típico em asa de
borboleta; Figura 5B com infiltrado bilateral em campos médios, com áreas de consolidação
alveolar de distribuição assimétrica; Figura 5C ilustrando múltiplos nódulos pulmonares; Figura
5D: infiltrado intesticial e lesão cavitada.
16 - Como são as manifestações mucosas e cutâneas na paracoccidioidomicose (PCM)?
O envolvimento de mucosas é muito freqüente nos pacientes da forma crônica da doença,
estando presente em cerca de 50% dos casos. As mucosas mais envolvidas são aquelas da
cavidade oral, orofaringe e laringe. O envolvimento de laringe manifesta-se por quadros de
disfonia e, mais raramente, desconforto respiratório por obstrução alta. Lesões de hipofaringe e
epiglote levam a quadros de odinofagia e disfagia, com piora do estado nutricional do paciente.
Lesões orais freqüentemente apresentam aspecto ulcerativo, de fundo granuloso, irregular e
com pontilhado hemorrágico (aspecto moriforme característico).

Lesões cutâneas podem estar presentes em 12% a 32% dos pacientes, apresentando-se como
lesões únicas ou múltiplas, com freqüente localização facial, perioral ou perinasal. O aspecto
morfológico das lesões inclui pápulas, nódulos, ulcerações e lesões de aspecto verrucoso ou
úlcero-vegetante.

»» Figura 6

Figura 6A

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 Figura 6B

Figura 6C

Figura 6. Lesões de mucosa oral (figuras 6A e 6C) e em epiglote (figura 6B) de pacientes
portadores de forma crônica de paracoccidioidomicose. A Figura 6A ilustra a forma de
estomatite moriforme, característica desta doença, onde há leões ulceradas com fundo
granuloso e pontos hemorrágicos. Comprometimento de faringe e epiglote (figura 6B) são
freqüentes, causando intensa odinofagia no paciente.

»» Figura 7

Figura 7A

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 Figura 7B

Figura 7. Lesões de pele documentadas em paciente com forma crônica da

paracoccidioidomicose. A figura 7A ilustra ulceração em região ínguino-escrotal, com bordas
nítidas, não infiltradas, com ausência de secreção. A figura 7B ilustra lesão eritematosa em
placa.

17 - Quais são as manifestações neurológicas na paracoccidioidomicose (PCM)?

O envolvimento de sistema nervoso central (SNC) é bastante freqüente nesta micose, podendo
ocorrer entre 6% a 20% dos casos registrados em diferentes séries. Na maioria das vezes, o
envolvimento de SNC ocorre concomitantemente com lesões em pulmões e/ou do tegumento.
Entretanto, mais raramente, envolvimento de SNC na ausência de outras lesões fúngicas pode
ser observado. Caracteristicamente, pacientes apresentam-se com história compatível com
processo expansivo cerebral, evoluindo com convulsões (≈30%), hemiparesias (≈30%), cefaléia
(≈30%), sinais cerebelares (≈30%), parestesias (≈10%), e/ou confusão mental (≈10%).

A investigação tomográfica dos pacientes ilustra lesões hipodensas únicas (≈30%) ou múltiplas
(≈70%), com realce de contraste e edema cerebral peri-lesional. A presença de meningite
crônica é evento raro, sendo que o exame citobioquímico do líquido céfalo-raquidiano está na
maioria das vezes pouco alterado, com celularidade inferior a 5 células, glicose normal e
discreto aumento de proteínas.

»» Figura 8

Figura 8. Tomografia de crânio de paciente com envolvimento de SNC por

paracoccidioidomicose, apresentando lesão expansiva em hemisfério cerebral D, com
abscesso bem delimitado por realce de contraste e edema peri-lesional.

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18 - Como são as manifestações de acometimento adrenal na paracoccidioidomicose
(PCM)?
Insuficiência adrenal pode ocorrer em até 3% dos pacientes, sendo a suspeita relacionada ao
escurecimento de pele, episódios de tontura, adinamia, emagrecimento, dores abdominais e
hipotensão. Lembrar que cerca de 14% dos pacientes com formas disseminadas podem
apresentar reserva adrenal diminuída, com níveis de cortisol basal normais, com possibilidade
de crise adrenal em caso de estresse clínico ou cirúrgico. Estes pacientes são identificados
apenas com o auxílio de testes bioquímicos para avaliação de reserva da função adrenal.
19 - São comuns co-morbidades em pacientes com paracoccidioidomicose (PCM)?
Sim. Pacientes com PCM, freqüentemente, apresentam co-morbidades de natureza infecciosa
e/ou não infecciosa. Dos processos infecciosos, destacam-se a tuberculose, cuja associação é
reportada em 5% a 10% dos casos, as enteroparasitoses, exacerbação infecciosa de doença
pulmonar obstrutiva crônica e a AIDS. Das doenças não infecciosas, foram reportados casos
de doença de Hodgkin e carcinomas associados. Neste contexto, indivíduos que apesar do uso
regular da medicação antifúngica apresentam resposta clínica insatisfatória devem ser
investigados para a presença de uma co-morbidade ou seqüela.
20 - Como pode ser feita a investigação de co-morbidades em pacientes com
paracoccidioidomicose (PCM)?
Condutas práticas para a pesquisa de co-morbidades:

1. Solicitar pesquisa de BAAR (3 amostras de escarro) em pacientes com quadro de PCM

pulmonar, particularmente naqueles com febre e sudorese noturna.
2. Investigar a possível infecção por HIV em pacientes com epidemiologia sugestiva, bem
como em casos de PCM com formas disseminadas consideradas graves.
3. Fazer acompanhamento com otorrinolaringologista de pacientes portadores de lesão
laríngea e que persistam com disfonia, para diagnóstico diferencial com tuberculose ou
malignização.
4. Pacientes com envolvimento pulmonar e piora da função respiratória apesar do
tratamento regular, considerar a possibilidade de exacerbação aguda de quadro de
doença pulmonar crônica resultante de PCM e/ou tabagismo associado e/ou neoplasia
ou outras doenças associadas.
21 - Quais são as chaves para a suspeita clínica da paracoccidioidomicose (PCM)?
Deve ser considerado um caso suspeito desta micose todo paciente proveniente de área
endêmica que apresente uma ou mais das seguintes manifestações, durante pelo menos
quatro semanas:

1. Tosse com ou sem expectoração e dispnéia

2. Sialorréia, odinofagia, rouquidão
3. Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral
4. Lesões cutâneas (ulceras, vegetações, nódulos, placas etc)
5. Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulização
6. Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia ou tumoração abdominal
22 - Como é feito o diagnóstico microbiológico da paracoccidioidomicose (PCM)?
O diagnóstico de certeza de PCM é obtido pela visualização do agente etiológico em material
biológico proveniente de órgão infectado, por meio de exame direto, cultura ou exame
anatomopatológico de peça cirúrgica.

Pesquisa direta e cultura para isolamento de P. brasiliensis podem ser obtidas em material
biológico colhido de raspado de lesões de pele ou mucosa, assim como escarro e aspirado de
linfonodos. O rendimento da cultura com material biológico originalmente contaminado por
bactérias é ruim. Meios contendo extrato de levedura com antibióticos parecem mais
apropriados para isolamento deste agente. A pesquisa direta em material clareado com
potassa (eventualmente com tinta Parker®) é método de grande utilidade, particularmente
quando analisado por profissionais de grande experiência.
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Exame anatomopatológico de lesões de tegumento e outros órgãos acometidos apresentam
excelente rendimento, particularmente quando corados pela prata metanamina (Gomori-
Grocott).

»» Figura 9

Figura 9. Imagem microscópica obtida de pesquisa direta de fungo em secreção clareada com
KOH e corada com tinta Parker®, na qual se observa célula “mãe” circundada por múltiplos
brotamentos (“roda de leme”).

»» Figura 10

Figura 10. Diversos elementos fúngicos corados por prata metanamina, incluindo formações
em “roda de leme”, visualizados em corte histológico de lesão pulmonar.

23 - Qual o papel da sorologia no diagnóstico da paracoccidioidomicose (PCM)?

A sorologia, com pesquisa de anticorpos específicos anti-P. brasiliensis, tem valor diagnóstico
limitado pelas reações cruzadas com outras micoses. Este aspecto pode ser minorado quando
utilizamos antígenos purificados e consideramos títulos mais elevados. Entretanto, de maneira
conservadora, o diagnóstico sorológico deve ser utilizado no seguimento da resposta ao
tratamento e não como critério único diagnóstico.

Inquéritos cutâneos com paracoccidioidina têm valor apenas para estudos epidemiológicos,
não devendo ser utilizado como critério de definição de doença.

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24 - Qual a melhor técnica sorológica na paracoccidioidomicose (PCM)?
Atualmente, as técnicas sorológicas mais utilizadas no diagnóstico de PCM são:

• imunodifusão dupla (ID),

• contraimunoeletroforese (CIE),
• imunofluorescência indireta (IFI),
• ensaio imunoenzimático (ELISA),
• imunoblot (IB).

Utilizando-se técnicas bem padronizadas e antígenos adequados, estes testes apresentam

sensibilidade entre 60% e 100%, dependendo da forma clínica dos pacientes. Em relação à
especificidade, valores de 80% a 100% são reportados, na dependência da preparação de
antígeno e do método utilizados. Reações falso-positivas podem ocorrer com soros de
pacientes com histoplasmose, aspergilose e outras infecções fúngicas e parasitárias. A
interpretação do resultado deve ser feita mediante titulação da presença de anticorpos e dados
clínicos dos pacientes.

Em razão da maior especificidade e simplicidade do teste, que não requer equipamentos, e da

experiência acumulada nas últimas décadas, a reação de imunodifusão dupla em gel ágar,
situa-se atualmente como principal método de diagnóstico sorológico da
paracoccidioidomicose.

ELISA representa um método alternativo para o sorodiagnóstico da paracoccidioidomicose,

mais rápido e mais apropriado para exame de grande número de soros. É mais sensível, porém
sua especificidade é menor do que na imunodifusão, exigindo cuidadosa padronização e
interpretação dos resultados positivos.

Recursos adicionais para o sorodiagnóstico são encontrados em centros de referência e de

pesquisa, mas ainda não foram incorporados à rotina de atendimento dos doentes. São
exemplos destes métodos a pesquisa de antígeno específico em soro, LCR ou lavado
broncoalveolar por técnica de ELISA, ou mesmo a pesquisa de ácidos nucléicos
representativos de seqüências específicas do fungo por técnicas de PCR.
25 - Quais são os principais diagnósticos diferenciais da paracoccidioidomicose (PCM)?
O diagnóstico diferencial desta micose é muito amplo, tendo em vista a diversidade de suas
apresentações clínicas. No caso da forma juvenil da micose, em que predominam
adenomegalias, hepatoesplenomegalia e febre, o diagnóstico diferencial principal inclui
tuberculose ganglionar, calazar e doenças hematológicas malignas.

Na forma crônica do adulto, na qual predominam sinais e sintomas de doença crônica pulmonar
e/ou lesões crônicas de pele e mucosas, o diagnóstico diferencial inclui tuberculose,
leishmaniose, histoplasmose, fibroses pulmonares de diferentes origens, esporotricose,
neoplasias de pele ou mucosa, cromoblastomicose, lobomicose (Doença de Jorge Lobo),
treponematoses, hanseníase e sarcoidose.
26 - Quais são as principais opções de tratamento da paracoccidioidomicose (PCM)?
As opções de tratamento da PMC são:

• sulfas
• azólicos
• anfotericina B

Tendo em vista a eficácia de derivados de sulfa e azólicos no tratamento da PCM, a

anfotericina B tem sido muito pouco utilizada nesta moléstia. Outro aspecto a ser considerado é
que tais pacientes podem ser tratados em regime ambulatorial, na maioria dos casos. Neste
contexto, não há sentido utilizar droga de administração exclusivamente parenteral e que
apresenta níveis de toxicidade tão elevados como a anfotericina B. A maioria dos autores
reserva a anfotericina B para o tratamento de formas graves de PCM, com risco de vida
eminente.

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27 - Quais as posologias das sulfas usadas no tratamento da paracoccidioidomicose
(PCM)?
As poslogias das sulfas disponíveis para o tratamento da PCM estão descritas na tabela 2.

Utilizando-se derivados de sulfa, o período de ataque dura em torno de 6 a 9 meses, sendo

este o tempo necessário para a melhora clínica ou resolução dos sintomas associados à
micose, negativação das culturas e queda significativa dos títulos de sorologia. A fase de
terapêutica de manutenção persiste por mais 2 ou 3 anos, período necessário para a
negativação da sorologia (ou sua estabilização em títulos baixos) e estabilização ou resolução
das imagens radiológicas.

»» Tabela 2
Tabela 2. Sulfas para o tratamento da PCM
Medicamentos Posologia
Sulfadiazina Ataque: 4 g/dia
Manutenção: 2 g/dia
Sulfametoxazol- Ataque: 800 mg/dia de SMT e 160 mg/dia de TMT, 2 a 4
trimetoprim tomadas diárias, por via oral ou venosa
(cotrimoxazol) Manutenção: 400 mg/dia de SMT e 160 mg/dia de TMT, 2x/dia
Sulfadiazina- 820 mg/dia de sulfa e 180 mg/dia de TMT, 2 tomadas diárias,
trimetoprim por via oral
(cotrimazina)

28 - Quais as posologias dos azólicos usadas no tratamento da paracoccidioidomicose

(PCM)?
As poslogias dos azólicos disponíveis para o tratamento da PCM estão descritas na tabela 3.

Há evidências de que o fluconazol tenha atividade em PCM, mas a experiência documentada

na literatura com este medicamento é muito limitada. Entre as novas drogas antifúngicas
recentemente licenciadas pela ANVISA para uso no Brasil, o voriconazol (triazólico de segunda
geração) tem mostrado boa eficácia em estudos in vitro e in vivo. Apesar de haver estudo
clínico já concluído mostrando segurança e eficácia de voriconazol em PCM, este trabalho
ainda não foi publicado e a ANVISA não recomenda a utilização deste medicamento nesta
micose. Equinocandinas, a exemplo de caspofungina, provavelmente não atuam de forma
satisfatória nesta micose.

No caso do itraconazol, a resposta clínica parece ser mais rápida e o tempo para a negativação
sorológica é mais curto. Sendo assim, pacientes tratados com itraconazol recebem doses de
200 mg ao dia por 2 a 3 meses, passando então para fase de manutenção com 100 mg/dia por
períodos de 6 a 18 meses, na dependência da gravidade do caso e evolução clínica.

A experiência com ketoconazol é também satisfatória, mas sua toxicidade é bastante maior que
o itraconazol. Sendo assim, tendo em vista o longo período que os pacientes deverão ser
expostos a antifúngicos na terapêutica de paracoccidioidomicose, nossa opinião é de que o uso
deste medicamento seja limitado nesta indicação clínica. Ao nosso ver, o itraconazol é a melhor
opção terapêutica nesta micose, considerando sua eficácia e segurança. Importante lembrar
que o itraconazol não pode ser utilizado conjuntamente a: astemizol, antiácidos e bloqueadores
de receptor H2, astemizole, barbitúricos, carbamazepina, cisaprida, ciclosporina, didanosina,
digoxina, fentanil, fenitoína, rifampicina, e terfenadina.

Uma vez que não há disponibilidade de estudos comparativos, randomizados, avaliando a

segurança e eficácia dos diferentes esquemas e drogas disponíveis, os regimes propostos para
terapêutica de PCM nos diversos centros de referência baseiam-se em dados gerados em
estudos abertos e opiniões de especialistas.

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»» Tabela 3
Tabela 3. Azólicos para o tratamento da PCM
Medicamentos Posologia
Ketoconazol Ataque: 400 mg/dia
Manutenção: 200 mg/dia
Itraconazol Ataque: 200 mg/dia
Manutenção: 100 mg/dia

29 - Quais são os regimes terapêuticos sugeridos pelo I Consenso Brasileiro em

Paracoccidioidomicose?
Em 2006 foi concluído o I Consenso em Paracoccidioidomicose patrocinado pelas Sociedades
Brasileira de Medicina Tropical, Paulista e Brasileira de Infectologia. A tabela 4 resume as
principais recomendações para o tratamento desta micose.

»» Tabela 4
Tabela 4. Esquemas de tratamento ambulatorial da PCM segundo o I consenso
brasileiro sobre a enfermidade
Droga Dose Duração do
tratamento
Itraconazol* 200 mg por dia, logo após uma das refeições 6-9 meses nas formas
principais (almoço ou jantar), em uma única leves e
tomada. Crianças com <30 kg e >5 anos, 8 12-18 meses nas
mg/kg/dia, ajustar a dose não abrindo a formas moderadas
cápsula.
Sulfametoxazol- Adultos – TMP 160 mg; SMX 800-1.200 mg 12 meses nas formas
trimetoprim Crianças – TMP, 6 mg/kg; SMX, 30 mg/kg, vo leves e de 18 a 24
12/12 h meses, nas formas
moderadas
* Primeira escolha, com base na facilidade de administração, melhor aderência e tolerabilidade.
Crianças que não deglutem cápsulas de itraconazol podem ser tratadas com a solução oral de
SXT.
Obs. Casos graves devem ser encaminhados a centros de maior resolutividade.
30 - Quando está indicado o tratamento endovenoso com anfotericina B na
paracoccidioidomicose (PCM)? Como ele é feito?
Tendo em vista a eficácia de derivados de sulfa e azólicos no tratamento da PCM, a
anfotericina B tem sido muito pouco utilizada no tratamento desta moléstia. Outro aspecto a ser
considerado é que tais pacientes podem ser tratados em regime ambulatorial, na maioria dos
casos. Neste contexto, não há sentido em se utilizar droga de administração exclusivamente
parenteral e que apresenta níveis de toxicidade tão elevados como a anfotericina B. A maioria
dos autores reserva a anfotericina B para o tratamento de formas graves de PCM, em que haja
risco de vida iminente.

Nos casos em que a anfotericina B é indicada, ela deve ser utilizada em dose de 0,5 a 0,7
mg/kg ao dia, infundida por 2 horas, por um período suficiente para que ocorra a estabilidade
no quadro clínico do paciente. Após melhora clínica inicial, o paciente deve completar o
tratamento com drogas de menor toxicidade e de administração oral. São opções para a
terapêutica seqüencial os derivados de sulfa (sulfadiazina, sufametoxazol + trimetoprima),
ketoconazol e itraconazol, nas doses já descritas.
31 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) na gravidez?
Itraconazol e fluconazol são drogas NÃO liberadas para utilização durante a gestação. Como
opções terapêuticas de PMC na gestação temos anfotericina B e sulfametoxazol+trimetoprim,
sendo esta última combinação segura apenas após as 4 primeiras semanas da gestação,
devendo ser suspenso pelo menos uma semana antes do parto para evitar a ocorrência de
kernicterus.

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32 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) em pacientes com insuficiência renal?
Os azólicos constituem boa opção, não havendo necessidade de redução de dose em
pacientes com insuficiencia renal. A anfotericina B deve ser evitada em pacientes com
tratamento conservador de insuficiência renal não dialítica, tendo em vista sua nefrotoxicidade.
33 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) em pacientes com doença hepática?
Anfotericina B, triazólicos e sulfametoxazol-trimetoprima são todos medicamntos com potencial
hepatotóxico. Neste sentido, pacientes portadores de doença hepática usando qualquer uma
destas drogas devem ser monitorados de perto com provas de função hepática.
34 - Quais as particularidades do tratamento da paracoccidioidomicose (PCM) em
crianças?
São poucos os trabalhos que relatam o tratamento específico para crianças e, geralmente,
estes são apenas relatos de casos. O medicamento mais usado em crianças é o cotrimoxazol,
pela eficácia conhecida, boa tolerabilidade, pela facilidade de administração (a apresentação
na forma de xarope facilita o acerto das doses), tolerabilidade da solução oral pelas crianças e
pelo fato de ser disponível na rede pública de saúde. A dose recomendada é de 8 a 10
mg/kg/dia do trimetroprim, em duas tomadas diárias, sendo que dose semelhante pode ser
administrada por via endovenosa, sendo a dosagem dividida em 2 a 4 vezes.
35 - Quais são os critérios para o término da terapia antifúngica na
paracoccidioidomicose (PCM)?
Após ciclo de terapêutica antifúngica bem sucedida, ainda pode restar no organismo infectado
santuários contendo fungos em estado de latência, contidos no tecido por reação inflamatória
crônica granulomatosa bem formada. Estes santuários, muitos deles localizados em tecido
linfóide, podem ser fonte de recorrência tardia de atividade clínica da doença. Entretanto, caso
o tratamento seja realizado por tempo adequado, os riscos de recorrência diminuem
significativamente.

Neste contexto, tendo em vista minimizar a ocorrência de recaídas da doença, preconiza-se a

manutenção de medicação antifúngica até que o paciente atinja os critérios de “cura clínica”
aparente. Os critérios de cura aparente, usados para suspensão da medicação, foram
estabelecidos por opinião de especialistas e não em ensaios clínicos para validação da
conduta. Apesar desta limitação, a maioria dos serviços utiliza os seguintes critérios para
suspensão da medicação:

Melhora clínica

Melhora ou resolução dos sinais e sintomas associados à doença em atividade. Utilizamos

também o critério melhora para contemplar casos de seqüela em que a resolução total do
processo não será possível, ocorrendo apenas a estabilização funcional do órgão acometido.

Negativação microbiológica

Na prática clínica, cultura e pesquisa direta do fungo nos fluidos biológicos relacionados aos
sítios de acometimento são solicitadas apenas na presença de dúvida sobre possível
reativação da doença.

Negativação (ou estabilização em baixos títulos) das provas sorológicas

Este critério nos dá segurança de que houve diminuição significativa na população de fungos
nos tecidos do hospedeiro.

Positivação do teste de paracoccidioidina

Este exame apresenta-se negativo nas formas mais graves e disseminadas. Sua positivação
ilustra a melhora da capacidade do hospedeiro em organizar a resposta de imunidade celular
contra o fungo.

Resolução ou estabilização das lesões pulmonares em exames de diagnóstico por imagem

Permite identificar que o processo pulmonar resolveu totalmente ou deu origem a áreas de
fibrose e seqüela.

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Concluídos todos estes critérios é possível suspender a medicação antifúngica e observar o
paciente por período de 1 a 2 anos, fazendo controle semestral de radiografia de tórax e
sorologia com titulação de anticorpos específicos. Após este período, o paciente pode ser
conscientizado dos sinais e sintomas de recidiva de sua doença, liberado do atendimento
médico e orientado para retorno em caso de suspeita de recidiva. Após anos de ambulatório
observamos que, em caso de recidiva, os pacientes assim orientados procuram serviço médico
muito cedo, em período de tempo bem menor do que aquele registrado no primeiro diagnóstico.
Este aspecto nos dá tranqüilidade de que havendo recidiva, o diagnóstico será precoce.
36 - Leitura recomendada
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paracoccidioidomycosis: clinical features and laboratorial findings. J Infect 200448:193-198.

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Benard G, Duarte AJ. Paracoccidioidomycosis: a model for evaluation of the effects of human
immunodeficiency virus infection on the natural history of endemic tropical diseases. Clin Infect
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