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Patologa genital masculina.

Dr Gebauer

sin ppt

La patologa genital la vamos a dividir en patologa genital benigna y maligna.


Es importante hacer la diferencia entre la torsin testicular y la epididimitis y
existen elementos que ayudan y son muy importantes, porque el da de
maana recibiremos pacientes en el servicio de urgencia, y se va a decidir si
operar o no operar.
Primero vamos a revisar patologas que provocan dolor testicular (varicocele,
quistes de epiddimo, testculo en ascensor, criptorquidia) aumento de
volumen escrotal (hidrocele, hernia inginoescrotal, edema escrotal y algunas
enfermedades del pene).
Testculo agudo: aqu encontramos un aumento de volumen muy doloroso y
ac puede ser una urgencia urolgica dependiendo de la causa.
Diagnostico diferencial entre epididimitis y la torsin: primero la epididimitis que
es habitualmente una inflamacin del epiddimo y si esta infeccin progresa
puede adems comprometer el testculo y generar orquiepididimitis, el dolor
testicular es progresivo, irradiado a regin inguinal, puede haber sensacin
febril y malestar general pero no es lo habitual, el paciente principalmente
refiere el dolor testicular de comienzo relativamente sbito, dependiendo de la
edad del paciente va a estar asociado a sntomas de hiperplasia prosttica
benigna o infeccin urinaria en pacientes mayores, y en pacientes jvenes va
a estar asociado a uretritis o infecciones de transmisin sexual, al examen,
ustedes ven una cosa importante, esta inflamado, congestin, zona
eritematosa y a diferencia esto debera estar mas laxo, pero esta mas
compacto, doloroso, hay edema escrotal, puede haber secrecin uretral en
caso de que halla asociado una infeccin uretral como una uretritis, en el caso
de que el paciente sea mayor, va a tener sntomas de uropata y una prstata
al tacto de mayor tamao y al examen va a ver un testculo que no se puede
diferenciar del epiddimo con claridad, se toca un epiddimo duro, muy
sensible, y sin limites claros.
Que elementos de imgenes nos van a aportar para saber si esto es una
inflamacin del epiddimo, del testculo u otra cosa? Una ecografa doppler, en
la cual nos muestra un aumento del flujo compatible con patologa
inflamatoria, pero adems nos muestra el testculo que esta indemne, se ve
todo el parnquima testicular sano y se ve el epiddimo aumentado de tamao
con un flujo perifrico mayor.
Los exmenes de laboratorio como el hemograma puede tener una elevacin
de leucocitos pero no es muy significativa, tambin puede tener elevacin de
la PCR no mayor a 100.
El examen de orina puede estar alterado en caso de infeccin urinaria y tener
urocultivo positivo, el tratamiento recomendado en pacientes sobre los 45
aos que asumimos que la causa es prosttica va a ser ciprofloxacino 2 veces

al da por 15 das asociado a analgsicos y suspensin escrotal. La causa mas


probable en un paciente joven, 20 y tantos aos, uno va a pensar que es una
causa de infeccin de transmisin sexual, por lo tanto el ciprofloxacino no va
a cubrir todo el espectro, el cipro lo podemos usar en una gonorrea, pero en
las clamidias, micoplasmas, hay q usar claritromicina, azitromicina o
doxiciclina, estas son las alternativas que se usan hoy en da, en este caso
puede tomar claritro o azitro por 14 das. El paciente tu lo controlas a la
semana y va a decir que ha disminuido el dolor en forma significativa y la
inflamacin va a disminuir pero no tan rpido, entonces ese paciente puede
estar un mes, incluso a veces quedar con zonas induradas que es importante
considerar, porque otro medico podra verlo, y un par de meses despus
pensar que tiene un tumor por ser una zona indurada que no le duele.
El diagnostico diferencial porque es importante? Porque uno tiene q pensar
tambin en la torsin, paciente q inicia con dolor agudo en testculo, intenso,
aumento de volumen, rojo, pensar siempre en torsin, y porque es importante?,
porque si el testculo no se trata adecuadamente se pierde, el dolor es de
comienzo sbito, muy intenso, puede ser en la noche, paciente despierta en la
noche sbitamente con ese dolor, se produce principalmente en la pubertad,
en el desarrollo de los genitales, entre los 12 a los 16 aos, es raro sobre 20
aos, en mayores de 30 aos el doctor no lo ha visto nunca, y no aparece
descrito en la literatura, sobre 40 aos mucho mas raro, ah uno empieza a
pensar en que sea una epididimitis, y si tiene mas de 50 aos, puede ser
epididimitis de causa prosttica, porque digo eso, porque varias veces en la
urgencia llegan pacientes de 50 o 60 aos, con aumento de un testculo,
alguien va a decir, hay q pasarlo a pabelln antes de 6 horas, y ustedes le van
a decir no, a esta edad no hacen torsin testicular, y aunque ustedes no lo
crean hay pacientes operados de 60 aos y que eran orquiepididimitis.
Dentro de la anatoma es importante como esta dispuesto el testculo, el
testculo se va a rotar en sentido de las manecillas del reloj, y existe la
descripcin semiolgica de que uno podra desrotar el testculo, la verdad es
que esa maniobra es dolorosa y podra no generar alivio del paciente, si
tenemos la sospecha de torsin testicular y no tienen imgenes, en un
paciente joven, 12 a 16 aos, la indicacin es operarlos antes de las 6 horas.
Muchas veces el paciente consulta a las 24 o 48 horas, en ese caso uno se da
el tiempo de hacer la ecografa doppler y mostrar q ese testculo ya no tiene
flujo y no hay posibilidad de recuperarlo, en ese caso lo que uno hace es
cortar el testculo, fijar el otro, lo que se llama una pexia testicular contralateral.
Ah vemos la anatoma con las capas que tiene el testculo, como les deca
hay dos tipos de torsiones, una que se da en recin nacidos, que es una torsin
completa con la capa vaginal, en cambio la torsin que se produce en el
desarrollo puberal es que hay una torsin solo en el testculo y su cordn, sin
alterar las capas vaginales, y eso esta en unas teoras en que se produce
debido a que hay un cremaster hiperexcitable que permite generar una
contraccin violenta, asciende el testculo y eso permite la rotacin, y por
ejemplo una vez q se ha operado de forma oportuna, se ha desrotado el
cordn, se deja en posicin y se colocan suturas, fijando el testculo a una
capa del escroto que es la mas firme que se llama DARTOS.

Aqu tenemos una imagen de un testculo agudo, ustedes se dan cuenta que
esta imagen comparndola con la que vimos de la epididimitis, no hay
mucha diferencia, la diferencia esta ac, este es un testculo que est
emmmm , debido a la congestin venosa, ustedes comprendern que al
torcer el flujo venoso que es mas dbil, se va a cortar antes, hay congestin y
el flujo arterial demora mas en cortarse y se ve una imagen como un IMPACTO
TESTICULAR, al examen hay testculo sensible, perdida del eje testicular,
ascenso, dolor al ascender, esa es una prueba que un puede hacer: en
pacientes con una epididimitis, al ascender, disminuye el dolor y en la torsin
el dolor no se modifica.
Palpacin anterior del epiddimo, cuando hay una gran inflamacin tampoco
se reconoce nada, porque ya han pasado varias horas, adems de perdida
del reflejo cremasteriano.
Al doppler, encontramos el cordn torcido y sin flujo, hay casos en que los
pacientes pueden tener torsin y destorcion espontnea, en esos pacientes la
indicacin es a la brevedad hacer una pexia bilateral ( fijar los testculos).
Aqu se hace una comparacin entre las dos patologas, orquiepididimitis y
torsin.
Esta entidad que es la torsin de la hidtides ? que es una estructura que
mide de 2 a 3 milmetros y que esta desde el polo del testculo y que es un
remante embrionario a veces genera mucho dolor, muy sensible, pero uno
toca epiddimo normal testculo normal y en el polo anterior de testculo va a
tocar una zona muy sensible, uno podra confundirse por lo doloroso, pero el
resto de la clnica es diferente.
Los antecedentes, el comienzo, en la torsin testicular el paciente despierta
durante la noche por un dolor muy agudo. En la palpacin es un dolor que
cede al levantarlo o aumenta al levantarlo.
Este es un diagrama de flujo ante la duda, exploracin, que es lo q uno va
encontrando, la ecografa concluyente, que puede ser torsin, orquiepidimitis
o torsin del hidtides y los tratamientos que uno debe seguir.
Una causa muy frecuente de consulta en la especialidad y medicina general
es el dolor testicular, la connotacin que le damos a ese dolor hace la
diferencia, por ejemplo nosotros vemos q hacen programas de cncer de
testculo, al da siguiente hay 5 personas preguntando porque a ellos le ha
dolido el testculo y eso se parece a lo del programa. El dolor testicular en el
hombre tiene mucho componente psicosomtico, es increble como ante
situaciones de estrs se contrae el cremaster y empiezan los dolores, la
recomendacin en estos pacientes es igual hacerle una ecografa testicular,
porque no es infrecuente encontrar hallazgos de tumores, varicocele, etc.
Siempre que tengan alguien con dolor testicular, hacer ecografa, as quedan
tranquilos y el manejo en estos pacientes es con analgesia.
VARICOCELE: es otra patologa frecuente, entre el 20 a 50 % del hombre,
sintomtico es mucho menos, existe dilatacin del plexo venoso panpiniforme
anterior, en que se produce un reflujo, para que haya varicocele tiene q haber
reflujo
Que es varicocele? son varices, venas dilatadas, al lado izq. es mas frecuente
q al derecho, por varias razones, porque la vena espermtica izq. llega en

forma recta a la vena renal izq. a diferencia de la derecha q llega en forma


oblicua a la cava, por lo tanto esta columna de presin es 10 cm mas larga,
eso hace q sea mas factible el varicocele al lado izq., adems existe un factor
de incompetencia valvular que hace mas factible el problema del lado izq.
Que genera el varicocele? existen varias teoras de como el varicocele va a
producir un dao en el testculo y en la formacin de los espermatozoides.
1. aumento de la T testicular debido a que la sangre q refluye viene
directamente del rin.
2. Adems presenta acumulacin de radicales libres y esto genera
alteracin de la formacin de los espermatozoides, ocurre oligo, terato,
y astenoespermia ?( disminuyen tamao, se altera la forma, la
movilidad y el recuento).
Cuales son las manifestaciones habituales de estos pacientes? La mayora son
asintomticos, puede haber dolor, pero no es intenso, aumenta luego de
actividades fsicas, estar de pie, cede parcial o totalmente con el reposo, al
examen clnico encontramos ingurgitacin venosa sobre el testculo q tiene
distintos grados, 1,2 o 3 segn dilatacin q existe, puede haber disminucin del
tamao del testculo afectado, principalmente es el izq. El diagnostico se hace
con ecodoppler venoso que demuestra el reflujo, hay una inversin del flujo
venoso.
Grados de varicocele: (Segn Dubin)
I) Pequeo, palpable se detecta slo por Valsalva (no visible)
II) Moderado, visible con Valsalva.
III) Severo, visible sin Valsalva
Cuando se indica ciruga:
1. cuando la clnica indica q le molesta (le limita actividad diaria)
2. si presenta atrofia del testculo
3. si esta en estudio de infertilidad ( aqu hay varicocele bilateral)
4. si el varicocele es grado tres, o sea severo, donde el paciente se pone
de pie sin hacer actividad y se ve bolsa sobre el testculo q se mueve
5. si hay varicocele grado dos, la ciruga depende si hay dolor o asociado
a atrofia.
Los cirujanos infantiles tiene indicaciones distintas y su tcnica es distinta, tienen
mas recidivas luego de la ciruga. Los cirujanos infantiles cortan la vena
espermtica, el problema es q los vasos hipogstricos se pueden dilatar y
provocar mas varicocele,
en cambio la ciruga q se recomienda es una a nivel inguinal, cortando todo el
plexo panpiniforme anterior, pero esta ciruga tambin tienen complicaciones,
como el hidrocele, recidiva del 10% en pacientes operados.
Alguna duda ?: en el tratamiento conservador? En grado 1 o 2, asintomtico y
sin problemas de infertilidad, se le da analgesia y reposo.

QUISTE DE EPIDIDIMO:
El examen fsico es concluyente, la mayora son indoloros y los mando para la
casa, lo habitual es q no crezcan. La eco confirma el diagnostico, ah se ve un
quiste, con contenido liquido, parnquima normal.
CRIPTORQUIDEA: cuando se hace el diagnostico se opera, porque si pasa un
ao el testculo no recupera su condicin, no produce espermatozoides, pero
si testosterona, pero lo mas importante de esto, es q la criptorquidia se asocia
con cncer de testculo y aunque se opera la criptorquidea a los 2 meses,
igual hay riesgo de cncer de testculo.
TESTICULO EN ASCENSOR: patologa q genera dolor, el manejo cuando no
cede el dolor con medidas generales es cortar el msculo cremaster y as
testculo no vuelve a subir.
AUMENTO DE VOLUMEN ESCROTAL: puede ser por causas mdicas o
quirrgicas.
Ejemplo: - Quirrgicas: hernia con un hidrocele
- Medicas: edema del prepucio, edema del escroto, anasarca, insuf
renal, cncer.
HIDROCELE: acumulacin de lquido entre las capas vaginales (parietal y
visceral), tiene varias causas.
1. cuadros inflamatorios ( epididimitis)
2. traumticas
3. tumorales
4. idiopticas ( son las menos)
Un hidrocele puede estar a tensin o blando, en hidrocele a tensin no se toca
testculo, se puede hacer prueba de transiluminacin, adems se puede hacer
ecografa.
En la transiluminacin: uno encuentra un aumento de volumen bastante
significativo, se puede sacar incluso 1 litro de lquido de un hidrocele.
PATOLOGIAS FRECUENTES DEL PENE:
1. Fimosis: incapacidad para retraer el prepucio, es relativa o absoluta,
relativa el paciente puede en ciertas ocasiones retraer el prepucio,
como por ejemplo cuando esta flcido y cuando esta en ereccin no
lo puede retraer, puede ser doloroso, siempre en mayor de 50 aos q
presenta balanitis, investigar diabetes. El tratamiento de la fimosis es la
circuncisin. Cuando a urgencia llega un paciente que tenga tan
estrecho el prepucio q no se podr pasar sonda, en esas condiciones lo
q se hace es una prepuciotomia dorsal, esta es una incisin de
descarga para que pueda orinar. Esto tambin se tiene q hacer en
parafimosis.
2. Parafimosis: estrangulacin peneana secundaria al prepucio estrecho
retrado, el prepucio queda atrapado, no puede volver, se edematiza,
tambin se hace incisin de descarga. Esto se ve en pacientes con
sonda foley.

3. Priapismo: ( picado de la araa, jajaja segn Snchez por Latrodectus


mactans), patologa rara, es una ereccin prolongada y dolorosa del
pene, sin relacin con el deseo sexual, mas de 4 horas de ereccin, hay
dolor, estn los cuerpos cavernosos ingurgitados, y con glande y cuerpo
esponjoso estn flcidos. Esta es una URGENCIA UROLOGICA, porque
sino se resuelve dentro de 24 horas, puede generar una impotencia
irreversible, sin mas erecciones, el tratamiento aqu es una prtesis. El
tratamiento ideal es dentro de las primeras 4 a 6 horas.
Causas mas frecuentes: uso de viagra, inyecciones de prostaglandinas
intracuerpo cavernoso, estos medicamentos se usan para los pacientes
con disfuncin y hoy en da se usan en gente joven para mejor la
performance en la relacin sexual. En nios hay otras causas, lo primero
q se piensa es una leucemia (la leucemia provoca mayor viscosidad de
la sangre, el flujo es mas lento, se tapa el sistema venoso del pene).
Hay dos tipos de priapismo: los considerados de alto flujo y de bajo flujo
o isqumico y no isqumico. El de alto flujo es de origen arterial, por
fstula arteriovenosa, la ereccin es ms flcida y no son dolorosos, hay
antecedentes de traumatismos, son los ms raros. El habitual es el de
bajo flujo, hay obstruccin al flujo de salida de los cuerpos cavernosos,
mltiples etiologas, gran dolor. Tratamiento: en servicio de urgencia, se
coloca atravs del glande un trocar grueso, uno a cada lado, y
empieza a lavarlo con suero, adems se coloca medicamentos como
fenilefrina, esta provoca contraccin arterial y va a permitir que los
senos venosos permitan evacuarla sangre.
El tratamiento quirrgico: se corta punta a los cuerpos cavernosos y
hace comunicacin entre cuerpo esponjoso y cavernoso y as sale la
sangre.
4. Enfermedad de Peyronie: mas frecuente de lo que se cree, estos
pacientes tienen una curvatura mayor del pene, lo que es anormal, se
produce una placa dura que genera una retraccin, es complicado
porque no puede tener relaciones (algunos se las van a ingeniar jaja), el
tratamiento es quirrgico.
Preguntas:
1. Cuando hablo de criptorquidea se menciono que la indicacin
quirrgica es al momento del diagnostico, pero en ciruga infantil se
puede postergar? Lo ideal es lo ms antes posible, porque si dejamos
pasar tiempo, eso ya puede ser daino porque el testculo sufre
disgenesia.
2. Hasta que edad se sospecha torsin testicular por sobre la epididimitis?:
hasta los 20 a 22 aos, mayor a esa edad lo habitual es epididimitis.
3. Como medico general tenemos que saber la ciruga de la torsin
testicular?
Hoy en da no, por el asunto medico legal, lo que tenemos q saber es
sospechar y derivar adecuadamente.

Ejemplo: si tiene dolor, no hospitalizar y observar dentro de 24 horas, sino


que sospechar y derivar de inmediato.

Imagenologa urolgica
La imagenologa ha cambiado considerablemente los ltimos aos, de hecho, la urologa se ha
caracterizado por tener una estrecha relacin con los servicios de radiologa especialmente con la
radiografa convencional y posteriormente con el avance en el uso de scanner y resonancia,
cintigrafa. De hecho hay muchos procedimientos en donde se utiliza pabelln con radiologas
incorporadas para cirugas endo urolgicas, ya sea para ciruga percutnea de rin o para
procedimientos endoscpicos a nivel del urter.
1) RADIOGRAFA RENAL Y VESICAL SIMPLE
Es un estudio radiolgico bsico, que nos permite identificar masas, litiasis, cuerpos extraos,
lesiones del esqueleto, etc. Se debe analizar, siempre el esqueleto, la distribucin de gases, partes
blandas (especialmente la sombra del psoas y rin), presencia de calcificaciones, etc.
Es un examen que nos permite orientar ciertas condiciones, y
no necesariamente nos permite aseverar que es as.
En este caso de la placa al lado izquierdo, es una paciente que
tiene un clculo en el rin derecho se logra ver la sombra
renal, tambin se puede apreciar una sombra lineal que es el
psoas que se puede perder cuando existe una masa
retroperitoneal, una tumoracin, un cuadro infeccioso. Y en
esta placa tambin se puede ver la sombra del rin. Entonces
uno normalmente debera identificar estos elementos. En este
caso en particular fue tratado en otro centro con litotripsia por
presentar un clculo de gran volumen, que luego del
tratamiento quedaron distintos fragmentos del clculo por toda
la va urinaria, lo que se conoce como la estructura de calle de
piedra (llamado tambin Stein Traser), que corresponde a
presencia de clculo post litotripsia en el urter.
2) PIELOGRAFIA DE ELIMINACION
Se ocup en urologa por muchos aos, pero sigue siendo un elemento importante en centros que
carecen de pieloTAC y uroTAC como estudio habitual. Consiste bsicamente en una rradiografa
renal y vesical simple basal, en donde se inyectan 50 cc de medio de contraste endovenoso,
tomndose las placas a los 5, 10, 15 y 20 minutos. Existe una variacin de esto que es la pielografa
minutada -que serva para estudiar patologa vascular de arteria renal y hoy ya no se ocupa, ya
que existen exmenes mucho mejores que este-, en donde se tomaban placas a los 1, 2, 3, 4 y 5
minutos y con eso se poda ver la perfusin renal; luego se toman placas vesicales pre y post
miccionales, para ver cuanta orina residual quedaba. Si se quiere ver el vaciamiento se pueden
tomar placas tardas en retardo de eliminacin.
Un concepto general es que el rin derecho puede ser 0,5 cm ms pequeo que el izquierdo, y el
primero se visualiza 1 cm ms bajo que el izquierdo por la posicin del hgado, y presenta el rin
una longitud de 9 - 12 cm. En algunas ocasiones se deben pedir proyecciones oblicuas que son
tiles para desproyectar imgenes superpuestas, detrs del rin.

Un ejemplo esta placa de un paciente que tiene una


hidrocalicosis (deformacin de los clices menores) y la pelvis
renal normal, en donde se puede ver de buena forma la vejiga y
urteres.

sta es una paciente con un TBC renal donde no se ve el


rin izquierdo pero se ve una gran hidroureteronefrosis con
una deformacin severa con una microvejiga.
Tanto la Rx como la pielografa de eliminacin son estudios
de rigor en muchos centros hospitalarios, que no presentan
los exmenes ms actualizados.

3) PIELOGRAFIA RETRGRADA
Es casi lo mismo que el anterior, solo que el procedimiento es endoscpico, se realiza en pabelln
con paciente anestesiado, se realiza mediante el cateterismo del orificio ureteral, para inyectar
medio de contraste y se toman placas radiolgicas durante el procedimiento, para poder
identificar algunas lesiones, se hace en algunos procedimientos diagnsticos. Indicado para el
estudio de lesiones del sistema pielo ureteral.
4) URETROCISTOGRAFA
Complicaciones de la ureteropielografa son poco frecuentes: 5% falsas vas, avulsiones ureterales,
pero tienen una tasa de xito importante sobre el 90 % en la eliminacin de clculos de urter distal
en comparacin a la litroitripsia (75%), o cual es el tratamiento de eleccin para los clculos.
Indicada en estudio de:
reflujo vesico ureteral.
masas vesicales.
fstulas.
estenosis uretral.
falsa va.
ruptura vesical y uretral.
En la foto de la derecha se puede apreciar que el
paciente presenta un divertculo a nivel del urter.

5) MEDICINA NUCLEAR
Es un procedimiento de gran ayuda, nos permite evaluar cambios funcionales, es operador
independiente, costo aceptable y de bajo riesgo, y nos sirve para estudio renal y suprarrenal, etc.
Existe una serie de elementos que se pueden ocupar: (con negrita los que se usan)
En filtracin glomerular
o 99mTc diethylenetriaminepenta-acetic acid (99mTc-DTPA; glomerular filtration solely)
o 99mTc glucoheptonate (99mTc-GHA; glomerular filtration and cortical binding)
Tbulos renales
o 99mTc mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3) (some glomerular filtration, more
tubular secretion)
o Iodohippurate (OIH) I 131 or I 123 (maximal tubular secretion and glomerular filtration)
Morfologa cortical renal
o 99mTc-GHA
o 99mTc dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA)
Agentes miscelneos
o Gallium citrate Ga 67
o 99mTc pertechnetate (99mTc-TcO4), el tecnecio es muy bueno para ver todo lo que
es metstasis seas
Agentes usados en evaluacin de trasplante renal
o 99mTc-MAG3
o 99mTc-DTPA
o 131I-OIH
o 123I-OIH
Estudio de funcin renal con DTPA
Indicado en estudio de:
alergia al medio de contraste
Estudio funcional
Estudio de estenosis pieloureteral (en donde se hace un test dinmico, estudio basal del
paciente para luego usar furosemida, no hay estenosis existe un barrido del medio utilizado
del medio isotpico en un tiempo adecuado, pero si no se tiende a mantener en la zona
obstruida).
Estudio renovascular (test de captopril de 25 mg sublingual, los pacientes tienden a
presentar un retardo de la captacin de las estructuras, y eso influye que tiene cambios en
la curva reno grfica)
Control en enfermos renales.
Estudio rin transplantado.
Estudio de funcin renal con DMSA
Indicado en estudio de:
Masa tubular funcionante, y la diferencia de la funcionalidad entre los dos los riones, en
donde uno ve por ejemplo un 90% de funcionalidad de un rin y del otro de un 10%, es un
indicador a ir a nefrectoma.
Ectopia renal, con un cintigrama.
Tamao renal
Alergia a medios de contraste.
Estudio de rin transplantado.

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Cintigrama seo con Tc.


Es unos de los elementos que ms se usa.
Estudio de metstasis seas, el 90% de las metstasis
son de carcter osteoblsticas.
En cncer de prstata, las lesiones son osteoblsticas.
PREGUNTA DE EXAMEN, es ms frecuente las metstasis
seas en la regin pelviana y el sacro, en la espina
lumbar, fmur proximal, costillas, escpulas y clavcula
La distribucin es en el esqueleto axial.
6) ECOTOMOGRAFIA
Indicado en estudio de:
Morfologa y tamao renal.
Nefropata mdica.
Tumores slidos y qusticos.
Hidronefrosis.
Litiasis.
Alergia a medios de contraste.
Estudio de rin transplantado.
Se realiza esencialmente con estudio de baja frecuencia (35 hz), para realizar estudio renal y abdominal
ECO VESICOPROSTATICA
Es realizado por va abdominal con vejiga llena.
Utiliza transductor de 3-5 mHZ.
Nos permite definir:
o Volumen prosttico.
o Residuo postmiccional.
o Lesiones vesicales (tumores, exofticas como
los divertculos, engrosamiento de la pared vesical)
o Cuerpos extraos (litiasis, o en algunos casos la mujeres con DIU migrados a la vejiga)

En esta foto se puede apreciar la vejiga

y en esta la prstata

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ECO TESTICULAR
Es uno de los exmenes ms eficientes para realizar un estudio adecuado del testculo y de bajo
costo. Utiliza transductor de alta frecuencia, y permite definir testculo y anexos.
Indicado en el estudio de:
Tumores testiculares.
Hidrocele.
Espermatocele.
Varicocele.
Testculo agudo (trauma y torsin).
En esta foto se puede apreciar el parnquima del testculo de
forma normal, nos permite ver el volumen y si hay lesiones.

En la foto de la
derecha podemos ver
un cuadro no tan
frecuente que es la
torsin de la hidtide,
en donde se ve en la
flecha la torsin
respectiva, y con
mucho lquido
alrededor.
En este cuadro podemos ver un varicocele y la
presencia o no de reflujo, tambin en el caso
de torsin testicular podemos si hay flujo
sanguneo o no.

ECOTOMOGRAFIA TRANSRECTAL
Utiliza transductor de alta frecuencia, principalmente para ver el volumen de la prstata y para
guiar al doctor para realizar la biopsia necesaria y permite definir prstata y vesculas seminales.
Se pueden identificar:
arquitectura zonal.
Alteraciones la ecogenicidad.
Ndulos.
lmite capsular y pex.
Adems, permite la toma de biopsia bajo visin directa.

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Para la ecografa transrectal se utiliza un tranductor


endocavitario, con alta frecuencia de 10-12 Hz y usa junto
con la pistola de biopsia que va a tomar la muestra
respectiva de prstata.
En el servicio de chillan se estn tomando entre 10-12
muestras de la prstata para aumentar la cantidad de
informacin encontrada.

SCANNER (TAC)
Ha habido un cambio en los scanners en los ltimos 10 aos de forma considerable, en los primeros
aos existan muchas limitaciones al momento de tomar las muestras. Se utiliza un Scanner
abdominal y pelvian, con procedimientos con y sin contraste. Actualmente el scanner helicoidal es
de gran utilidad, destacando el uso de pielotac en litiasis.
Indicado en el estudio de:
Rin (tumores y trauma)
Cancer de testiculo.
Litiasis.
Cancer de vejiga.
Cancer de prstata.
Este es un ejemplo de PieloTAC, es uno de los
exmenes ms usados en estudio de clculo, lo que
requiere es un TAC helicoidal, con cortes que sean
menores de 5 mm, y tiene la gran ventaja que no utiliza
medio de contraste, y tiene una sensibilidad mayor a
95 % para diagnosticar clculos. Y especificidad alta.
En este caso se ve un clculo en la pelvis renal
izquierda.

Este es un paciente con clculo de cido rico, con


compromiso a nivel proximal del urter, y con un
pionefrosis del lado contrario, lo cual requiri
nefrectoma.
La ventaja de este examen en comparacin a los
otros como la radiografa, la pielografa permite ver
la presencia de clculos calcio ricos, que son radio
lcidos

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Litiasis de reter distal, lo cual el diagnstico se hace


de forma en endoscpica baja. Se ve bien el urter y
la reconstruccin de los riones y con leve dilatacin
del reter.

Esta es con medio de contraste, y se puede ver los


vasos, donde se puede ver la aorta, vena cava, y
las arterias renales.

Aqu se ve un tumor renal, con mielolipoma, donde se ve


las glndulas suprarrenales de forma triangular de forma
normal

UroTAC.
Paciente con cncer de testculo con conglomerado de
masas peritoneales, con medio de contraste

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UroTAC.
Recordar que tambin existe el UroTAC que se diferencia del PieloTAC, que el primero utiliza medio
de contraste. Este UroTAC es un scanner helicoidal de multicortes menos de 5 mm, en general la
indicacin es bajo de los 3 mm, que est indicado por estudio de hematuria y patologa urinaria, y
ha reemplazado al pielografa con creces y a su vez tiene mayor utilidad.
A diferencia del PieloTAC, entrega mucha informacin del parnquima renal y sobre tejidos vecinos
y asociados.
RESONANCIA MAGNTICA
Cada da con menor utilidad, se usa en:
Evaluacin de masas solidas, quistes
Etapificacin de cncer renales
Estudio de masa suprarrenales
Sirve tambin para estudio vascular renal como es el caso de la AngioRM.
Puede evaluar lesiones de un 1 cm
Tiene mayor rendimiento en determinar compromiso de vena cava inferior y renal, por
presencia de tumores
Se usa contraste como el gadolinio, este medio de contraste se debe usar con mucha
precaucin, en pacientes con insuficiencia renal y puede producir complicaciones
bastante severas.
Puede ser til para planificar nefrectoma parcial, por esta RM aumenta el grado de visin
de la anatoma por lo cual se ven mayores detalles.
URETRO CISTOSCOPIA
Es un procedimiento endoscpico, pero son muy raros, que es indicado en el estudio de:
Vejiga
o hematuria y tumores
o cuerpo extrao y litiasis.
o fstulas
o ITU recurrente
Prstata
o Uropatia obstructiva, sobre con prstatas muy pequeas que dejan residuos
Uretra
o estenosis uretral
o trauma y falsa va
Se requiere de:
ptica.
Camisa de trabajo.
Fuente de luz.
Liquido de irrigacin
Requiere Ausencia de infeccin urinaria.
Se accede a travs de uretra, con anestesia local.
La cistoscopa es un examen que lleva ms de 100 aos hacindose y que
ha mejorado considerablemente, incluso hoy da se ocupan endoscopios
rgidos o flexibles, y se usan de preferencia los rgidos ya que los flexibles
son de un costo ms alto y de una vida media muy baja
pticas ms tecnolgico

15

Se puede ver en la A una


camisa de trabajo, agujas en la B, y
elemento que permite deflectar
catteres en la C y lentes pticos en
la D y E.

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA


ADENOMA DE PRSTATA
Es lejos el tumor benigno mas frecuente del hombre
Es el mayor causante de patologa tumoral en mayores de 50 aos.
Visto dentro del contexto masculino es mucho mas frecuente que
cualquier otro cncer.
Entre el 20% al 30% de los hombres que llegan a los 80 aos se operan
de HPB. Esto debido al envejecimiento de la poblacin (hombre vive en
promedio 80 aos).

HPB

TAMAO PROSTTICO
Pocos cambios desde el nacimiento hasta la pubertad.
Entre la pubertad y los 30 aos crece 1,6 gr. al ao aprox.
Entre los 30 y los 90 aos crece 0,4 gr. por ao.
La HPB es hiperplasia de toda la glndula (incluye epitelio, estroma y
msculo liso).
EPIDEMIOLOGA
Estudios en necropsias revelan que :
HPB est presente en el 50% de los hombres entre los 50 y 60 aos
(esto es diagnstico netamente histolgico, no clnico),
Sntomas obstructivos se encuentran en el 20% de los hombres de 55
aos y en el 50% a los 70 aos (esto no implica tratamiento). Hay
pacientes sintomticos que solo se observan, otros que reciben
tratamiento medico y otros tratamiento quirrgico.
PATOLOGA
Se origina en las glndulas periuretrales de la zona preprosttica de Mc
Neal y estn cubiertas por la zona de transicin.
Hiperplasia glandular que al crecer abarca la zona de transicin y
rechaza la zona perifrica, formando esta la capsula quirrgica. La zona
perifrica rechazada por este crecimiento que es desde el medio hacia
fuera transforma la zona perifrica en una capsula que se puede
distinguir fcilmente, sobretodo cuando se opera (ciruga abierta o
cerrada) se distingue ecogrficamente.
La HPB se compone de glndulas, estroma (alrededor de la glndula),
msculo liso (por fuera de la glndula), y tejido fibroso.

FISIOPATOLOGA
Existen 2 tipos de obstruccin:
Obstruccin mecnica del tumor: propia del crecimiento de esta
glndula que obstruye la salida de orina.
Obstruccin dinmica: la capsula que contiene el adenoma (que
corresponde a la zona perifrica de Mc Neal) recibe estmulos
autonmicos por receptores adrenrgicos y colinrgicos, segn el
estimulo la capsula comprime mas o menos el adenoma. Por lo tanto al

16

haber del sistema autonmico se comprime la uretra y eso causa la


obstruccin.
Al haber una obstruccin hay una resistencia al flujo de orina en la
uretra prosttica, por lo tanto el detrusor debe aumentar su tono (para
vencer la obstruccin y el hombre pueda orinar), pierde su elasticidad,
desarrollando hiperplasia, hipertrofia y deposito de colgeno, lo que
genera inestabilidad vesical (esto significa que la vejiga responde ante
mnimos estmulos generando urgencia miccional que puede llegar
hasta la incontinencia), disminucin del volumen vesical y aumento de
la frecuencia miccional. Este cuadro tpico de inestabilidad vesical es un
90-95% mas frecuente en las mujeres que en el hombre.
El detrusor, que es como un globo, al hipertrofiarse pierde su capacidad
elstica, pierde su capacidad de contener. Cada vez se acumula orina
en menor volumen (pierde capacidad de acumular orina). En este
momento ya se tiene un aumento de la frecuencia miccional. Si la
persona orina 2 L diarios, cuando estaba sana orinaba 500 cc por vez,
ahora que la vejiga se ha hipertrofiado tiene una capacidad de 300 cc,
orinar mas seguido y mas veces por el simple hecho de disminuir su
capacidad.
El aumento del grosor del detrusor genera una vejiga de lucha (se
observan a la cistoscopa y a la ecografa las fibras musculares
entrecruzadas con la mucosa vesical entre ellas), con trabeculaciones
de su pared que pueden herniar la mucosa vesical produciendo
pseudodivertculos (formados solo por mucosa, no por la pared vesical
completa). Finalmente el detrusor se descompensa, relajndose, lo que
lleva a la retencin urinaria. La evolucin natural de la enfermedad es la
hiperplasia vesical y mayor obstruccin progresivas. Esto lleva a que la
vejiga no pueda luchar ms, se relaja y lleva a la retencin urinaria, que
en ese caso necesita ser tratado con una sonda, porque el paciente
que no orina genera un globo vesical por la retencin urinaria y
finalmente una insuficiencia renal porque no puede orinar. Sin embargo,
queda con incontinencia, eliminando solo gotas de orina, pero con la
vejiga sobre el ombligo.
Clnicamente lo primero que ocurre, producto de la obstruccin a la
salida del chorro, es la disminucin de la fuerza y el calibre de este.
Despus viene la dificultad para orinar y finalmente el aumento de la
frecuencia urinaria nocturna y diurna, porque si ese aumento de
frecuencia miccional es solo diurna, sin signos obstructivos (sin chorro
delgado y dbil, ni latencia al empezar a orinar) es muy probable que
sea otra enfermedad.
La obstruccin del adenoma eleva la presin intravesical, la que se
transmite al sistema pielocaliceal (hidroureteronefrosis) provocando
insuficiencia renal progresiva que si no se trata r a tiempo puede llegar a
ser terminal (muy comn hace 15 aos, como motivo de consulta, en
pacientes rurales). Antes de llegar a la retencin urinaria completa se
produce residuo postmiccional aparte la dificultad miccional. En vez de
orinar los 300 cc que orinaba antes, va a orinar 200 cc, 150 cc, 100 cc
hasta que no pueda orinar ms y va a caer en retencin urinaria. Ese
residuo (valor normal es el 10% de la capacidad vesical) produce:
La retencin urinaria progresiva produce litiasis e infeccin urinaria.
Explica esquemas.

17

Nota
a:
Es anorm
mal que la
a prstata protruya
p
ha
acia el lum
men vesica
al y solevan
nte
la pared
d.
ncin urina
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eta requiere sonda vesical.
v
La reten
ETIOLOGA
ACTORIAL
MULTIFA
ALES: LA EX
XISTENCIA DE
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do a la
PRINCIPA
snte
esis de testtosterona, los eunuco
os no hace
en
HPB
B ni cnce
er de prsta
ata).
EL ENVEJECIM
E
MIENTO (no aparece en gente
jove
en, normalmente en mayores de
d 50 aoss).
TEORASS:
[La mas ac
ceptada] Aumento
A
d la testossterona librre y de los
de
e
estrgenos
que actua
aran sinrg
gicamente
e. Estrgenos
a
aumentara
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ce la
a
andropaus
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nuye la pro
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d
de
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ento relativ
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de
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aran a los receptore
es
p
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ensibles a la
a accin de
d la
testosterona.
Reactivaci
R
n embrionaria que se produc
cira por ind
duccin
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humoral
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el estroma sobre las g
glndulas prostticas
p
s (los
e
embriones
humanos tienen ambos sistemas genitale
es, masculino y
fe
emenino, de
d los cua
ales quedaran restos embrionarios mascu
ulinos
e mujeres y restos fe
en
emeninos en
e hombre
e. La prsta
ata seria un
n
e
equivalente
e embrionario del tero femen
nino que se
eria estimulado
p los and
por
drgenos y se produc
cira esta patologa).
p
a histologa
a no m inte
eresa mucho, lo impo
ortante es la fisiopato
ologa y lo
os
Dr: la
snto
omas y diagnsticos.
Cmo hacer el diagnsstico?: con
n los sntom
mas, pregun
ntar en comparacin
con aos ante
eriores y de
e una pregunta por vez.
v

18

Sntomas por la obstruccin


Como orina: chorro delgado y dbil.
Latencia urinaria: retardo en el inicio de la miccin.
Goteo postmiccional.
Retencin urinaria.
Sntomas por complicacin de la HPB:
Aumenta la frecuencia miccional diurna y nocturna.
Disuria.
Hematuria.
Examen fsico urolgico (en este orden):
1. Fosa renal (riones).
2. Puntos ureterales.
3. Hipogastrio (vejiga): se puede hallar un globo vesical por la retencin
urinaria.
4. Testculos.
5. Pene.
6. Retraer prepucio.
7. Mirar el meato uretral.
8. Tacto rectal: tamao (normal: 15-20 gr.) y superficie prostticas (Normal:
lisa. Ante cualquier superficie irregular o con aumento de consistencia
se debe sospechar cncer de prstata).
ADENOMA DE PRSTATA
VOLUMEN
0 a 20 normal
20 a 40 grado I
40 a 60 grado II
60 a 80 grado III
80 y ms grado VI

Manera de hacer el TR: las vesculas seminales se palpan en hombres flacos.


Dr usa la posicin en decbito prono para hacerlos no la del examen rectal
habitual.
DIAGNOSTICO
Uroflujometra: medir el flujo mximo con vol. miccional + de 150 ml
+ de 15 ml segundo --------------normal
de 15 a 10 ml segundo ----------dudoso
- de 10 ml segundo ----------------obstruccin

19

El uroflujmetro mide la cantidad de orina de que elimina el hombre por el


pene en un perodo de tiempo (seg). Se orina sobre una balanza que hace un
grfico que muestra una relacin entre la presin que ejerce orina al caer
versus el tiempo. Tiene una limitacin que es medir el flujo mximo con un
volumen miccional mayor a 150 ml (si tiene menor a 150 ml este examen no va
a ser significativo, no va a ayudar)

Imagenologa:
Ecotomografa renal y vesicoprosttica: es el examen ms
importante, sirve para ver hiperplasia prosttica, morfologas
renal y vesicoprosttica y evaluar va urinaria (porque la
hiperplasia causa insuficiencia renal).
Ecotomografa prosttica transrectal: no es el examen ideal (es el
ideal para cncer de prstata), pero sirve para medir el tamao
de la prstata (es ms certero que el anterior pero no dice nada
sobre vejiga y riones).
Pelografa de eliminacin: se puede ver la sombra ?

Qu buscar en la ecotomografa renal?


Presencia de hidronefrosis.
Forma de los riones.
Hallazgos (quistes, tumores renales).
Qu buscar en la ecotomografa vesico-prosttica?
Capacidad vesical.
Pared vesical (grosor).
Residuo postmicional (hacerlo orinar y volver a medir): si es mayor de 10
% de la capacidad urinaria es indicacin de tratamiento.
Volumen prosttico.
Tumor o litiasis vesical.
Lo ms importante es definir las caractersticas de la vejiga y tamao de la
prstata.
El informe debe decir indicar la capacidad vesical y el residuo postmiccional.

Uretrocistoscopa: no es de eleccin. Se usa si no es claro el grado de la


obstruccin y en caso de hematuria (cncer de vejiga).

Laboratorio:
Examen de orina completo y urocultivo.
Antgeno prosttico especifico: protena producida por la
prstata que tiene cierta relacin directa con el cncer de
prstata (no es tan especifica como se crea en un principio). Se
usa para buscar de forma indirecta el cncer prosttico.
Evaluar funcin renal: creatininemia, uremia, BUN y uricemia.

Exmenes preoperatorios (hemograma, glicemia y prueba de


coagulacin) y electrocardiograma (si es que tiene indicacin
quirrgica)

20

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ESTENOSIS URETRAL: provoca un sndrome de uropata obstructiva baja
que puede llegar a la insuficiencia renal.

ESTENOSIS DEL CUELLO VESICAL: es rara pero puede verse cuando el


cuello vesical, en vez de abrirse durante la miccin, se cierra (existe una
relacin entre el cuello vesical y la contraccin al momento de la
miccin: la vejiga se comprime y el cuello vesical tiene que abrirse para
que la vejiga se pueda vaciar). Hay veces que no se abre bien el cuello
vesical por lo tanto hay una estenosis de cuello.
LITIASIS VESICAL: el calculo se va a la salida de la vejiga, obstruye y no
permite salir bien la orina, otras veces hace de tapn.
NEOPLASIA DE PRSTATA.
VEJIGA NEUROGNICA: no es un problema de la prstata o del lumen,
es una vejiga neurognica que es hipotnica, la persona tendr
problemas para orinar. Esto se puede ver en los diabticos por su misma
neuropata perifrica y en algunos pacientes con esclerosis mltiple
como primera manifestacin (hacen alteraciones miccionales que
pueden ceder en forma espontnea).

COMPLICACIONES
INFECCIN URINARIA: por retencin urinaria o por residuo patolgico.
HEMATURIA: al comprimirse los 2 lbulos prostticos, estos comprimen a
su vez la mucosa vesical y los vasos submucosos forman varices. Esta es
la causa habitual de la hematuria debida a hiperplasia.
LITIASIS VESICAL: se produce un stasis de la orina, esta decanta en la
vejiga, pasa mas tiempo de lo necesario y precipitan sales que forman
los distintos tipos de calculo (habitualmente de oxalato y fosfato de
calcio).
REFLUJO VESICO-URETERAL: no se da en todos los pacientes con HPB,
sino en aquellos que tienen una vlvula relativamente no competente.
Les provoca una hidroureteronefrosis que finalmente los lleva a la
insuficiencia renal. Van asociadas: reflujo-hidroureteronefrosisinsuficiencia renal.
HIDROURETERONEFROSIS.
INSUFICIENCIA RENAL.
TRATAMIENTO
MDICO: se indica cuando el paciente es relativamente sintomtico pero no le
altera la calidad de vida o se la altera muy poco.

HORMONAL:
INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA (convierte testosterona en
dihidrotestosterona, la testosterona es la causante del aumento
de volumen): detiene, bloquea e incluso disminuye el volumen
prosttico pero que no va mas all del 30 % (si tiene 90 gr, baja el
30% pero sigue siendo patolgico). Altera el antgeno prosttico,
que es lo incomodo, porque puede esconder un cncer. En estos
casos el APE tiene un valor normal de: 0-2 (en los no usuarios es
de 0-4). Antes de partir con este tratamiento lo lgico es tener un
valor de APE. El APE es muy importante porque el cncer de

21

prstata es el mas frecuente cncer del hombre (mas frecuente


que el de pulmn y el de estomago). Adems se puede
pesquisar a tiempo. Es muy importante tener un APE lo mas
normal y menos manipulado posible. El APE se altera por los
tactos rectales (segn algunos) y con todas las manipulaciones
(se eleva en caso de: sonda vesical, una instrumentacin,
infecciones de la prstata, ITU y retencin urinaria). Entonces se
piensa: ser o no un cncer? Si se sospecha que es un cncer
se debe investigar y la nica manera de hacer diagnstico de
cncer de prstata es mediante la histologa por lo tanto se debe
hacer biopsia. Por eso se trata en lo posible de no usarlo y
cuando se usa se debe saber usarlo muy bien.

BLOQUEADORES ALFA 1 ADRENRGICOS: son los ms frecuentes,


valen o 1/3 de los primeros y tienen menos complicaciones. Bloquean
los recetores alfa del msculo liso de la prstata y del cuello vesical. Por
lo tanto (recordar que haba un estimulo autonmico que produca
contraccin) al bloquear, relaja, abre la uretra y el paciente puede
orina mucho mejor. Esto se da cuando tiene indicacin de tratamiento
mdico.

Los tratamientos son: observacin, tratamiento mdico y tratamiento


quirrgico.
QUIRRGICO: paciente con sintomatologa que le altere la calidad de vida
(paciente que trabaja en un banco o que es chofer de bus o camin no es lo
mismo que un obrero agrcola que puede orinar cada 2 horas sin problemas),
cualquiera de las complicaciones ya mencionadas (ITU a repeticin,
insuficiencia renal, hematuria, litiasis, sonda vesical (cuando el paciente llega a
tener retencin urinaria debida a hiperplasia [hay otras causas de retencin
urinaria que no son debida a una hiperplasia a pesar de que tengan
hiperplasia] esos pacientes ya tienen indicacin de tratamiento quirrgico).
Resumen: todas las complicaciones + alteracin de la calidad de vida.
ADENOMECTOMA TRANSVESICAL: segn experiencia del cirujano.
ADENOMECTOMA TRANSCAPSULAR:
RESECCIN TRANSURETRAL (RTU): tratamiento ideal (Gold Standard). Limitacin:
habilidad del urlogo y tiempo quirrgico (se usan sueros hipotnicos durante
la ciruga que pueden provocar intoxicacin acuosa).
Prstata de mas 60 gr: tcnica abierta (transvesical o transcapsular),
habitualmente transvesical.
Resto: RTU.
PROSTATOTOMA: incisiones que se hacen en la prstata a travs de un
resectoscopio. Se le hacen 2 o 4 para descomprimir solo un poco.
STENT PROSTTICO: se usaron antes que los cardiovasculares (hace 50 aos).

22

DILATACIN CON BALN.


TERMOTERAPIA: Dr. opina q no son tratamiento.
Otro tratamiento en boga: Lser (15 aos antes no anduvo bien) porque
mejor la tcnica pero no es 100% seguro. Hay que evaluarlo en 2 aos ms si
vale la pena.
Un buen tratamiento quirrgico debe durar 10 aos. La HPB puede recidivar,
pero si lo hace en 3-4 aos es porque quedo mal operado, no se saco toda la
hiperplasia/adenoma, qued algo y entonces le falto poco para volver y ser
sintomtico nuevamente.

Este es un resectoscopio, tiene un gatillo y en la punta tiene un electrodo con


el que corta.

Se saca esa asa, corta hacia atrs y van los trozo de prstata quedando
dentro de la vejiga y despus se sacan con un evacuador y dejan una sonda
puesta para prevenir la hematuria y la hemovejiga.

Esta es la tcnica abierta, aqu esta la pared abdominal, aqu esta abierta la
vejiga, aqu esta sobre el adenoma, este es el adenoma, y este es el cuello
vesical que esta abultado por este adenoma, se hace una incisin con el

23

electrobistur, despus de la incisin con el electrobistur, antes de llegar a esto,


se usa una tijera, y esta es la zona perifrica normal de la glndula que esta
comprimida por este tejido que es la hiperplasia o adenoma y uno despus lo
termina de liberar con el dedo y despus hace una seccin de la uretra con
tijera o si es fcil con el dedo pero no traccionando porque puede producir un
desgarro del esfnter.

Preguntas:
Cuando es indicacin de observar al paciente?: Cuando tiene sintomatologa
que no le complica la calidad de vida (Ej: yo antes no me despertaba a orinar
en la noche y ahora lo hago una vez, antes orinaba 4 veces y ahora orino 5, o
orina el chorro mas delgado o le cuesta a veces orinar, no es para tratamiento
mdico).
Cuando se hacen los exmenes de estudio?, cuando se presentan los
sntomas o afecta la calidad de vida (pedir una ecografa por ejemplo)?: Yo le
pido a todos los pacientes con sintomatologa les pido una ecografa. La
manera de prevenir el cncer de prstata es ir al urlogo una vez al ao. Si el
paciente no tiene sntomas o son muy leves les pido slo un APE, pero si tiene
sntomas (chorro dbil, latencia) le pido todo, (ecotomografa incluida). Pensar
que estamos en la parte legal de la medicina y en las implicancias medicolegales (demandas).
Los grados de hiperplasia se evalan a travs del TR?: Primero a travs de TR y
luego de la ecografa (estima el peso segn una formula).
Hay muchos pacientes que rehsan la opcin quirrgica por los problemas de
disfuncin erctil, cual es el % q puede tener?: Bajsimo, 0,1-0,5 %. Lo que pasa
es que antiguamente los pacientes que se operaban de la prstata se moran
porque hacan hemorragia, infecciones porque no haba ATB. Es una ciruga
que lleva hacindose mucho ms que otro tipo de ciruga. Las personas o
hacia insuficiencia renal y se moran de ello o hacas algo (ciruga) para
tratarlo. Lo otro es que la disfuncin erctil exista de antes de la ciruga en
muchos pacientes, quienes lo ocultaban y luego culpaban a la ciruga de ello
(debido al machismo).
Indicacin de ciruga?: Todos los que tengan complicaciones, mas los que
estn con sonda Foley, retencin urinaria a repeticin y los sintomticos que le
alteran la calidad de vida.

24

Los principales
p
s exmene
es para sosspechar un
n cncer de
d prstata
a son el TR y el
APE. El 80% de los cance
eres son de
e la zona perifrica y el 20% no se palpa por
p
lo ta
anto se deb
ben hacer los 2.
Hay
y un valor de APE qu
ue oriente a un cnc
cer?: Si tienes un valo
or mas de 10 es
casi seguro y debes
d
busc
car un cn
ncer por to
odos lados..
Apendice

Nota
as: los apuntes de la PUC tienen errores (ssegn Dr.)..
Adju
unto unos pdf
p bien co
ortos con los temas que
q
el Dr. dijo
d que ha
aba que te
ener
claro
o.

25

Traumatismos urogenitales y renales

o
o

Traumatismo Renal
Los riones son rganos retroperitoneales muy bien protegidos, envueltos por la cpsula de gerota, que es fibrosa, y entre
ellos, hay grasa que puede ser de mayor o menor cantidad, depende del volumen del individuo (lo cual es importante
considerar ya que puede complicar las cirugas). El rin puede movilizarse 7 cm en la inspiracin y expiracin forzada, no
es un rgano inmvil.
Los traumatismos renales se clasifican segn el mecanismo en:
Penetrantes, son frecuentes, se ven en relacin a accidentes de trabajo, astillas, heridas corto punzantes, etc. Segn su va de
entrada pueden ser:
Anterior
Posterior
No penetrantes, que son por golpe directo al rin, cada de altura, aceleracin y desaceleracin. Puede comprometer
seriamente la viabilidad del rin por lesin a nivel del pedculo renal.
Segn la magnitud del trauma pueden ser:
Menores: son las contusiones donde no hay dao importante como por ejemplo en los hematomas, fisuras, laceracin
superficial, sangramiento menor.
Mayores: las laceraciones mayores profundas o con compromiso vascular (la vena es la ms frgil).
En el esquema podemos ver una clasificacin de
acuerdo al tipo de lesin que se presenta:
Grado 1: fisura menor (laceracin menor), muy superficial con
un hematoma contenido, subcapsular.
2: hematoma que sale de la capsula renal y es contenido por la
cpsula de gerota (contusin)
3: laceracin profunda, ms all de 1 cm de dao, con hematoma
severo.
4: disrupcin del parnquima que llega a los clices, hay salida
de contenido urinario al retroperitoneo. Hematoma con
urinoma en retroperitoneo. (rin fracturado)
5: se afecta al pedculo, hay fractura renal. Es de magnitud
mayor. En estos casos hay problema hemodinmico
importante del paciente, bastante grave por la cantidad de
sangre extravasada. Hay extensin al sistema colector
6: aceleracin y desaceleracin, se rompe la arteria o vena renal,
puede haber trombos. No hay dao del rin mismo, pero los
hematomas son severos debido al alto flujo sanguneo de esta
zona, considerando que por minuto pasa un litro y medio de
sangre, pudiendo generarse un shock hipovolmico en poco tiempo.
El traumatismo renal se debe sospechar en paciente politraumatizado

Diagnstico
Historia clnica Debe ser detallada ya que la severidad del dao renal depende del mecanismo de accin. Por ejemplo: No es lo
mismo cada a nivel con un poco de hematuria que una colisin de dos vehculos a alta velocidad. Debemos por tanto
investigar el mecanismo.
Examen fsico Se debe buscar la presencia de fractura costal la que se sospecha por dolor importante al movilizar las ultimas
costillas (11, 12), lo que puede dar un trauma por herida penetrante por el fragmento de la costilla fracturada (habitualmente
la costilla protectora), situacin frecuente. Palpacin bimanual en flanco buscando masa, explorar abdomen bajo buscando
globo vesical, revisar pene o meato uretral para buscar contenido sanguneo.
Anlisis de orina. Nos permite sospechar el trauma cuando hay sangre. La cuanta de la hematuria no se relaciona con la
magnitud del dao, puede haber dao severo de la corteza sin que esto lleve a una salida de sangre a las vas de evacuacin

26

urinaria. Es importante en los nios, en quienes siempre se deben pedir exmenes exploratorios cuando hay micro o
macrohematuria y se sospecha dao de tipo urolgico.
Radiologa. Importante en politraumatizado, nos interesa evaluar la presencia de fracturas costales, de pelvis, de columna, que
son los lugares prximos a las vas urinarias.
Pielografa. Nos permite observar la morfologa renal y tener una idea de la funcin. Nos permite saber si hay o no
extravasacin de orina, y en caso de sospechar lesin de cliz o pelvis (en los cuales uno sospecha extravasacin), la
pielografa es el mtodo que ms informacin nos da. Cada vez se usa menos ya que el TAC es ms eficiente para evaluar
trauma urolgico, pero sigue siendo muy buen examen, sobre todo cuando hay accidente importante de un rin y queremos
saber qu pasa con el contra lateral y de esta manera prevenir insuficiencia cuando hay que sacar uno, por ejemplo si hubiese
dao congnito en el rin que se pretende dejar. Hay pabellones que tienen incorporado sistemas radiolgicos que permiten
hacer exmenes en el momento de la ciruga, en situacin de gravedad por trauma, muchas veces el cirujano quiere ver que
pasa en retroperitoneo sin abrir para lo que se usa un examen pielogrfico de una sola placa despus de 10 min de inyectado 2
mg/kg de contraste. Cuando hay mucho edema, infiltrado, con sangre, hay que ayudarse de algunos exmenes de este tipo.
Arteriografa cada vez se usa menos, requiere radilogo competente que pueda instalar catter por va femoral y llegar a la
arteria renal, inyectarla y ver si hay escape de medio de contraste.
TAC Es el gold estndar. No requiere preparacin del paciente. Da imgenes fieles que permiten evaluar el dao de rin con
mucha fidelidad (tambin urter y vejiga) y permite hacer un pronstico de acuerdo con la situacin. Es el examen de
eleccin.
En el esquema herida penetrante a bala. Ha aumentado
en frecuencia, es importante conocer el calibre del arma,
porque las armas que tienen mayor fuerza de penetracin
generan un dao pequeo en sitio de entrada pero un
gran dao en punto de salida. Dejan secuela importante
por necrosis debido a la quemadura que produce la bala,
lo que no se evidencia cuando la lesin es reciente.
Fractura renal. Dao hasta la pelvis renal, hasta el seno
renal, con gran extravasacin de sangre. Tiene alto riesgo
de perderse el rin si uno no tiene las condiciones
adecuadas de pabelln. Es un hallazgo del cirujano
general, por lo que estos riones generalmente se
pierden. Dao intraciruga. Iatrogenia, se causa dao en
algunas vsceras, la colocacin de sonda u otras
herramientas pueden generar dao importante. Adems
de la litotripsia extracorprea existe la litotripsia
percutnea para clculos coraliformes. Por visin
radiolgica se pasa un instrumento que permite pasar un
lente y un martillo para romper el clculo al cliz, si rompeos una arteria segmentaria durante el procedimiento, podemos
terminar con una hemorragia severa que finaliza en nefrectoma.

Trauma de urteres.
Muy escasos, el 80% son iatrognicos y de ellos el 80% lo provocan los gineclogos. Raramente hay heridas penetrantes, ya
que es poco probable porque el urter es mvil, tiene peristaltismo, tiene posibilidades de desplazamiento o elongacin
exceptuando los nios que en accidentes de trnsito hacen hiperflexin pudiendo arrancar el urter, debe considerarse en
accidentes de alta energa que han sufrido nios pequeos.
Se pueden clasificar segn la porcin en la que se produce el trauma:
Urter alto
Urter medio o
Urter bajo.
Raro que se seccione completamente, pensar en herido a bala.
Segn el mecanismo pueden ser:
directo,
27

por heridas corto punzante,


contusin,
ciruga (por ejemplo durante las histerectomas puede seccionarse o ligarse el urter).
Por ejemplo la instalacin de catter para sacar clculo en la unin ureteropilica, puede romperlo. No es raro porque se usa
muy frecuentemente la sonda doble J o pig tail para dar tiempo al urter obstruido para solucionarlo. En un comienzo muchas
veces no se sospecha, en algunas ocasiones el drenaje tiene contenido urinario, se hace cistografa, la cual no mostrar
extravasacin vesical y en ese caso se sospecha lesin del urter.
Cuando se secciona un urter siempre se deja un catter puesto en el lumen y despus se ponen 4 puntos para poder hacer la
unin, el catter se mantiene 20 a 25 das y despus se saca (mediante endoscopa)

Pelvis masculina
El Anillo plvico que protege los rganos urinarios bajos, lo que involucra a la vejiga y a la uretra. Si ustedes se dan cuenta
tenemos una porcin de la vejiga que es la cpula vesical que
tiene intima relacin con la cavidad peritoneal y la parte
inferior es extraperitoneal. La vejiga estando vaca se defiende
muy bien, pero si la vejiga est llena y existe un trauma esta se
puede romper y su contenido pasar a la cavidad peritoneal. Se
produce una peritonitis qumica, sin la clnica caracterstica de
una peritonitis clsica como el abdomen en tabla, el dolor
exquisito al comprimir, sino que nos da sntomas recin al 4 o 5
da con un paciente intoxicado, con abdomen doloroso, diarrea,
y ah se sospecha extravasacin.
En el esquema se puede observar que la prstata protege muy
bien el segmento prosttico de la uretra, luegocontinua la
porcin membranosa, la bulbar y la peneana.
Cuando hay fractura de cadera puede:
Aponeurosis perineal media por donde pasa la uretra, acte como
guillotina con la uretra membranosa y la rompe. El paciente queda
inmediatamente con retencin de orina, hay vejiga distendida,
equimosis en la zona perineal, Prstata ascendida al TR. Puede haber abombamiento en la cara anterior del recto.
Rotura vesical De las lesiones abdominales que requieren ciruga, solo 2% involucra a la vejiga. El 97% tiene fractura
plvica, hay que buscarla. Los politraumatizados con mltiples lesiones que sufren rotura vesical tienen una tasa de
mortalidad del 22% al 44%, porque generalmente son traumas de alta energa, hay muchas lesiones, hay ruptura pedculo
plvico que sangran mucho. Sospechar cuando hay antecedentes de trauma con dolor abdominal bajo, con hematuria y/o
retencin urinaria. El mejor examen para saber el sitio de la lesin y grado de extravasacin que tiene es la cistografa
miccional en tres placas, y son tres porque si se llena la vejiga con medio de contraste a capacidad normal puede no haber
extravasacin, sobre todo si la ruptura es pequea, puede no verse nada, si se ponen 500 cc y se sobredistiende la vejiga
puede verse la extravasacin, la ltima placa es postmiccional y se evala si hay algn residuo patolgico entre cadera y
vejiga. El TAC tambin es til cuando se hace en sospecha de otras lesiones, se puede aprovechar y poner medio de
contraste, 300 cc en forma retrograda y se hace igual que el otro.

28

Tratamiento:
Toda perforacin vesical debe ser explorada y reparase quirrgicamente de urgencia., generalmente se abre ampliamente la
vejiga y se va revisando toda la superficie, porque muchas veces son mltiples y todas deben reparase. Hay alto riesgo de
peritonitis en caso de roturas intraperitoneales por trauma cerrado. La mayora de los pacientes con roturas extraperitoneales
evolucionan bien con tratamiento conservador, sonda 22 Fr por 2 semanas y retiro previo cistografa.

Trauma de uretra posterior


En promedio, un 10 % de las fracturas de pelvis presentan asociadas una lesin uretral
Entre 10% y 20% de los pacientes con rotura vesical por trauma tienen asociada lesin uretral
La uretra posterior est sobre uretra membranosa, y su lesin se diagnostica por hemorragia del meato uretral,
Se sospecha cuando hay:
Hemorragia del meato uretral
retencin urinaria con globo vesical,
prstata ascendida al tacto rectal y
hematoma perineal.

Hay una clasificacin:


Tipo 1: no hay ruptura uretral propiamente tal sino que
de los tejidos periuretrales. Se produce una
elongacin de la uretra prosttica que, se observa
como asciende la vejiga y la uretra esta estirada,
pero hay una comunicacin perfecta entre la vejiga y
la uretra bulbar.

Tipo2 : aqu ya hay una lesin de la uretra membranosa, y si hacemos una


uretrografa va a existir extravasacin del medio de contraste, no pasa a la
vejiga, por lo que no hay continuidad.

29

Tipo 3: pasa lo mismo, pero no solo hay una disrupcin en la zona de la uretra
membranosa sino que tambin a nivel de la uretra bulbar, por lo que el liquido
de contraste tambin se extravasa hacia el perin, tiene que ver con la
complejidad del cuadro. En este caso la vejiga asciende porque se rompen los
ligamentos que la sujetan a la pelvis y los dos cabos uretrales quedan
sumamente lejos uno del otro.
La reparacin es compleja, habiendo dos maneras de solucionarlo:
Reparacin primaria. Inmediatamente luego del accidente, en paciente
estalibilzado. Ventajosa cuando hay gran
separacin de los cabos
uretrales o tiene asociada lesiones en el cuello vesical o del recto.

Se aproximan los cabos con una sonda.


Reparacin diferida. Conducta correcta en pacientes con estado crtico o cirujano con poca experiencia o sin los medios
adecuados.(cistostomia y reparacin secundaria). Se prefiere cuando los pacientes han
tenido un gran hematoma o los cabos estn demasiado lejanos, esperamos que se reabsorba
el hematoma, evaluar la distancia entre ambos cabos y hacer la tcnica para unir los cabos.
Se puede hacer por :
o Uretrotoma interna, en estenosis menores a 3 centmetros.
o Pubectoma ya no se hace, se sacaba el pubis y se expona la lesin (uretra membranosa y
prosttica). Se realizaba anastomosis termino-terminal entre ambos cabos cuando solo
haba una estrechez de la uretra

o La reparacin en un tiempo y en dos tiempos se hace con el paciente en posicin ginecolgica.

30

En un tiempo

En dos tiempos.

Disrupcin de la uretra anterior.


La uretra anterior se encuentra confinada por la
Fascia de Buck , por lo tanto al romperse la uretra genera un hematoma
interno. Tambin puede romperse esta facie, irrumpiendo el hematoma hacia
el perin y el escroto.
Mecansimo Cada a horcajadas, es la causa ms frecuente, es dramtico
porque hay que hacerles cistostoma y el paciente queda con un hematoma
durante mucho tiempo, ya que se debe reabsorber solo. Tambin puede
producirse en la fractura de pene (10-20%), que tambin produce estas
lesiones. Se producen durante el acto sexual. Se rompen los cuerpos
cavernosos. Los que deben suturarse ya que sino se hace, queda una hendidura
que puede dificultar la
ereccin
posteriormente,
por lo cual debe operarse y limpiarse el hematoma para evitar infecciones
y otras complicaciones. Fractura de pene es sinnimo de ciruga.
Estas son las variaciones en la uretroplasta, aqu hay una estrechez uretral,
se corta el segmento estrecho y se hace un anastomosis, incluso se pude
hacer un colgajo de mucosa bucal para poder reparar una uretra, andan
bastante bien.

Secuelas de la lesin de la uretra


Dependen del tipo de lesin uretral, si el paciente se encuentra con fractura
de pelvis con seccin completa de uretra posterior en quien se ha tenido
que hacer una uretroplastia, donde se ha elevando la uretra, debe buscarse
en pex de la prstata y ah hacer la sutura, habitualmente quedan con

31

estrecheces uretrales peridicas, que habitualmente requieren ureterotomia interna peridica para poder mantener la uretra
permeable, es un grave problema pero se presenta a largo plazo.
Antes de ver si le pasa o no una sonda en un paciente que se sospeche una fractura con ruptura uretral se debe hacer una
uretrografa para evitar un sondaje mal hecho, lo que puede significar una gran iatrogenia por el paso de infecciones, o que la
uretra no se haya roto completamente y mediante el procedimiento se termine de romper. Cuando hay globo vesical lo mejor
es sacar la orina por cistotoma antes de instalar una sonda. Sobre todo en uretrorragia (hilo de sangre por la uretra) ms el
antecedente del accidente (por ej. La cada a horcajadas, golpe potente en la zona plvica) hay que ser bastante precavido
para no daar al paciente.
(**) Ojo en cuadros por ciruga ginecolgica en las cuales muchas veces ni se ha sospechado el cuadro de lesin de vas
urinarias. Hay que tenerlo presente en todos los cuadros en los que pudiese suceder, si hay un paciente con un cuadro
abdominal que ha sido intervenido por tumor o lesin plvica y que no evoluciona satisfactoriamente uno debiera pensar en
la posibilidad de una rotura de algn elemento urinario, ya sea urter o vejiga y que eso le est dando na peritonitis qumica al
paciente, diagnstico difcil de realizar porque no evoluciona con un cuadro multisintomtico tpico que se ve por ejemplo en
las peritonitis bacterianas ( la PCR si que se eleva rpidamente). Tambin hay que sospecharlo en paciente con
politraumatismo que tb se han explorado pero a pesar de todo no andan bien, cuadros spticos larvados hay que pensar en un
problema de este tipo.

32

Cncer de Prstata
Epidemiologa
Eselcncermsfrecuenteenelhombreycadavezvaasermsfrecuenteporquelapoblacinesta
envejeciendo.
Estudiosdeautopsia:depersonasfallecidasporotracausaquenoseaurolgica,histolgicamentealos
50aosyahay30%depersonasquepresentancncerdeprstata;40%alos60aosy90%alos90
aos.Estonosignificaqel90%deloshombresmayoresde90aospresentencncerdeprstata,pero
histolgicamentesiestpresente

Etiologa
Sedesconoce,peroserelacionacon:
Factoresgenticos,esmsfrecuenteenhijosdepadresquehayantenidocncer.
Factoreshormonales,tienequeverexclusivamenteconlatestosterona
Factoresambientales:dieta(grasasanimalyvegetales),losorientalessonmasvegetarianosq
losoccidentales,quecomenmsgrasa,porestoelcncerprostticoesmenosfrecuenteenel
orienteymayoreneloccidente;contaminacin(cadmio)

Patologa
Latransformacinmalignaocurreenelepitelio.95%deloscanceressonadenocarcinomas
5%deloscanceressondeorigenductal
Aqunoestnconsideradoloscancerescomolossarcoma,linfoma;sonrarsimos,peroexisten
Sistemadegradacinsegnlamalignidad,paradeterminarpronsticoytto.Histolgicamente:
o biendiferenciado,mientrasmsseacerquealepiteliooriginal
o moderadamentediferenciado
o maldiferenciado(indiferenciado)

CarcinomadeclulasTransicionalestambinpuedehaber,acurdensequelaprstatatambintiene
epiteliotransicional.

33

ClasificacinTNM

Estaeslaltima,lamsreciente.
HabladeT1,T2,T3,T4
Estenelesquemabiendetallado
Conlosaosvacambiando,pqconeltiempo
aparecenmsmedicionesqdicenqestosvana
evolucionarmejorqestosotros.Unodeloqha
hechomodificarestoeslallegadadelantgeno,
dpconlaradioterapia.

Patologa

Gradacindegleason:
o Consideraelgradodediferenciacinglandularyla
relacindeestasconestromaprosttico.As
comotalaclasificacindelepitelio,gleasondijo,
no,hayquefijarseenladiferenciacindela
glandula
o Hay5gradosquesonnumeradosdel1al5.
Loquemsseparecealtejidonormales1yelms
indiferenciadoes5.
o Enlasbiopsiassediocuentaquenohabaunsolo
tipodetejidoglandularyseceroelscorede
gleason
Puntajedegleason:
o secorrelacionabastantebienconelpronostico
o eslasumadelosdosgradosmspredominantes
delapiezadebiopsia.
o Elpuntajevade2a10
o Ej.deinforme:adenocarcinomadeprstata
moderadamentediferenciado3+4,tambin
tieneqdecirqpartedelapiezaoperatoriaocupa,
etc,etc,yesodarunpronostico.

Patologa
Diseminacin:tieneorigenmulticentricodentrodelaprstata,noescomoporejemploqunopuede
sacaruntrozoderganoparasacarciertotipodetumor,comounalobectomas;localizndoseel80%en
lazonaperifrica,elotro20%esdelazonadetransicin.

34

Podemosencontrarunpcteqlehacemosuntacto,leencontramosqtieneunahiperplasiabenignaela
prstata,supongamos50gparadarunejemplo,setocacomohiperplasia,setocanormal,perole
pedimosunantgenoprostticoysaleelevado,lehacemosbxysalenegativa;ahhayqbuscarotra
alternativaybuscarotrotipodebx,pabuscarsieseantgenotarevelandouncaonoqestoculto,yen
esecasohayqhacerunabxatravsdelauretra.Habitualmentenosotroshacemosunreseccin
endoscpica,lomismoqhacemospaladenomadeprstata,peroconlaintencindehacerdg
Invasinlocaldirecta,esdecirtraspasalacapsulaprosttica,qesunacapaunicelularmilimtrica
Invasinlinftica
Invasinhematogena,laprincipalmetstasisesseayenetapastardasvisceralescomohgadoy
pulmn
Lahistorianaturaldelaenfermedaddependedelaraza(esmuchomsfrecuenteyagresivaenlos
negros),edad(mientrasmsjovenselehaceeldiagnosticomasagresivaeslaenfermedad)y
competenciainmunolgica.Cuandounointervieneenlaenfermedadydependecomoacteylos
factoresvaaserlasobrevidayevolucindelospacientes.

ParagraficarlescomoeselesquemadeunpcteconCade
prstataestoquehabladel80%del20%,qestapalpableal
alcancedeldedo.
Estaesmsomenoslahistologa

Diagnostico
Sntomasysignos
o Habitualmenteesasintomtico(ahoraseestenunaetapaendondesetratadepesquisaren
Ca,enunaetapacurativa,sobretodoenlaspersonasalrededordelos,seesthaciendo
pesquisadesdelos45)
o Incidental(unpcteqseoperadeadenomaylesaleqeraunCa)
o Obstruccin(secomporta=qlahiperplasia)
o Complicacionesdelaobstruccin
o Doloresseos,aquestladiferenciapqpuededebutarconmetstasisseas,enun%bajo;a
vecesdebutanconunaparaparesiaqesuncadeprstataqtacomprimiendolacolumna
lumbar
o Insuficienciarenal
Examenfsico
o Tactorectal,elexfsicodebeteneruntacto,nosololosurlogosysobretodositieneun
antgenoprostticoelevado
PrimerasospechaesunTRalterado
Untactorectalalteradoestodaprstataqnosepalpenormaloqtengaconsistencia
deadenoma,quehayanirregularidadesenlaparedcomondulosycambiosenla
consistencia.irregulares,etc.Sitaalteradopedirantgeno
Antgenoprostticoespecificovalornormal<4(pa>50aos)
Antgenoentre4y10,no100%essegurodeCa(lahiperplasiatbproduceantgeno,perolarelacines
1:10enrelacinconelCa),entoncessitenemosestosvalorespedimosRelacinentreA.P.E.Librey
A.P.E.total;ysilafraccinlibreesmayorde25%tieneun10%deposibilidaddeca,sitiene>25%
nosotrosnolehacemosBx.Siesmenorde10%tiene90%deposibilidaddeca.
Ecotransrectal,eselnicoexqnospermiteverlaarquitecturaprosttica,esmuchomejorquntaco
unaR.M,paraverinvasinlocalyvaacompaadadeunaBiopsiadeprstata.Cuandotenemossospecha

35

Dpdehechoeldiagnsticoconlabx(+)hayqueetapificarybuscardiseminacin.Desdeaquhaciaabajo
conlabx(+)vaincluidoenelAUGE
Cintigramaseo,estocuandoyasetieneeldg,paverlaetipificacion.(qestincluidoenelauge.Dijode
labxpaabajoestincluidoenelauge)
Tomografaaxialcomputadasihubiesealgunaduda,cuandohaycompromisolinfticolocoregional,
tamoshablandodelosganglioscentinelaqtanenelespacioileoobturatris.Ynosotrosantesdeirloa
operarysacarlelosgangliosydecirlehastaaqunomasllegamosvemossipodemospesquisarlopor
tomografa

ConelTactorectalpodemosversielcaesinvasor,pqsitocounganglio,qseguramentevamosa
confirmarloconlabxylehagamoscintigramaynadamsyprobablementelehagamosunttopaliativo
Sieltactotanormalyelantgenorelativamentealteradopuedotomarecotransrectalmsbx,silabxme
salepositivalehagocintigrama,sisalenegativanoysitengodudatomografa.
Elcintigramavadereglaenelca,antesnoeraas,solosehacaantesdecx,perocomoahorataincluido
enelAUGEsehace
AlTactorectalseve
o Tamaodelaprstata,qnoindicaagresividadogrado
o Superficie
o Consistencia
A.p.esospechoso(410)
o %apelibre
<de10%
de10a25%
>de25%(yolehagobx)
SitengounA.p.eanteriorpuedomedirlavelocidaddeantgeno
o <0,75ngdecrecimientoxaoesnormal
o >0,75ngdecrecimientoxaoessospechadecaydebohacerunabx
Densidadape(ape/peso)(eldrencuentraqesmejoryqleapuntamas)
o <de0,15esnormal
o >0,15BX

Tratamiento
Dependesiestlocalizadodentrodelaprstata,osiestaavanzado(comprometelacapsula).
Localizadoypacienteconexpectativadevidade+de10aos
o Seleofreceunttocurativo
- Prostatectomiaradical,cx(estaeslanicacurativa)
- Terapiaradianteintersticial(norespondenlosantgenosmayoresde10ogleasonmayores
de7.Estaespalosdebuenpronosticoomedianoeldrnorecuerda)
- Radioterapiaexterna(nosirve)
Avanzadoopacienteconexpectativadevidade10a.

Estecuadradoes+chico,
qnotomeanonivejiga

36

bloqueohormonalcompleto,escuandounobloqueatodalaproduccindeesteroides,
bloqueandoelejehipotalmicohipofisiarioyotrobloqueandolosesteroidesproducidosporla
SSRR
- permanenteointermitente
- Sepuedeusar
- agonista lhrh (tambin lo financia el AUGE) + un antiandrogeno (permanente o
intermitente)
- estrgenossolos,qtienenelriesgodeproducirpatologascardiovascular,TVP,infarto
cerebral.(permanenteointermitente)
- orquiectomiabilateral(eraloqmassehaciaantesdeAUGEpqesmuchomsbarato)+
antiandrogenos.
o Bloqueohormonalincompleto:Separteconestenomasnodicecual,ysinorespondems
adelanteseleagreganantiandrogenosylovamoscontrolandoconantgeno.
o Intermitente:darleelttoylosvaloreslleganamenoresde1,sesuspendeelttoyseva
controlandoycuandollegaa4o10seiniciadenuevo.Elfundamentoqtieneestoesqsediceq
losqsemuerendecaespqsehicieronhormonoresistentesysesuponeqhaydospoblaciones
celularesunosensibleylaotraresistenteyaldarintermitenteestaspaliaranporsobrevivir.
o AclohacemospartiendoconagonistaLhRH,departidaledamosantiandrogenospqescomoun
agonista,produceunpeackdeLHyesteproduceunpeakdetestosterona?Yelpaciente
asintomticosehacemuchomassintomtico,poresousamosunantiandrogenodepartida
dependiendodelagravedaddelcuadroentre15o30dasydespusseguimosconesto??Nodijoq,
supongoqagonitasLhRH,peronose.
o
o

o
Aqutalaterapiahormonal,elbloqueoenelhipotlamoporelLHRH

37

Ciruga
Esteesunesquema,enestoconsistela
cxradicaldeprstata
Aquestalavejiga,laprstataqestacon
unasonda,lauretrayaseccionada,el
restodelauretraqqueda.
Estoeslomismoperovistoporarriba.
Aqutalaprstataconlasondaqlatiene
traccionada.
yaqusevelauretrayaquenelladotan
lasbandeletas
esteeselnervioerector.Deaqusalen
lasramasdelnervioerectoryformanun
solonervioaestaalturaaamboslados;
poresoqseproducelaimpotencia
cuandosehacelacxradical,pqunocorta
losnervioserectores,qnotieneqverconlaeyaculacin

aqutenemoslapieza
operatoria,inclusoaqudice
paquetevasculonerviosoqesta
incluidoenlapiesapqaqutaba
eltumor
estaeslaprstatalasvesculas
seminales,los2deferentes
ligados,elrectoligado,lauretra
ylavejiga.
Ydespusunohaceuna
anastomosisentreelcuellodelavejigaylauretra.
Esaeslatcnicaagrandesrasgosdelaproctectomiaradical.

Adenomapredominaelaumentodevolumenyelprocesoobstructivo,inclusohaycrecimientointevesicaldeltu
Cncer:aquaparecemaspequeo,habitulalmentesiunoloandapesquisandonolovaaver,nolovaapalpar,
peroparaqveanladiferenciaentreunoyotro.

Aqulomismo,lavejiga,lauretra.Estaeslalocalisacionmashabitual
delcncer,estaeslaubicacindelahiperplasiaqesmascentral

Noolvidar
Deteccionprecoz
Examenanualtactoyapedesdelos45
Desdelos40aoslosquetienenantecedentesfamiliares

38

Cn
ncer de
d Vejiga
a
Dr. Geba
auer
Incidencia
El Cncer de
d Vejiga ess la 2 patolo
oga en frecu
uencia de lo
os cnceres urolgicos, el 1 en frec
cuencia
es el Cncer de Prstata. La relacin hombre:mujer es de 3:1.
Edad de aparicin
edio al diag
a
ess entre los 50-70 aos (e
edad prome
gnosticarse es de 65 a
os), al
diagnostica
arse a esta edad
e
el 85%
% se encuenttra localizad o en la vejig
ga y el 15% sse ha diseminado a
los ganglio
os linfticoss. Esto se da principa
almente po
orque este cncer tie
ene 2 form
mas de
presentacin: superficiial y profund
da.

Ass se ve un tu
umor de vejiga, que hab
bitualmente tiene una fo
orma de un plipo,
lo normal es que tenga una base p
pequea (esso depende
e si es superrficial o
prrofundo), y puede
p
estar ubicado en
n cualquier p
parte de la v
vejiga.

Histopato
ologa
Un 98% de
e todos loss cnceres de vejiga son neopla
asias epiteliales, la ma
ayor parte de las
cuales son
n carcinom
mas de clulas transicio
onales.
Papilom
ma: tumor papilar
p
con un fino tallo fibrovasc
cular que so
ostiene una capa epite
elial de
clulas transicionales. Se presenta en pacie
entes jvene
es.
Carcino
oma de C
lulas Transic
cionales: son
n el 90% de los cncere
es de vejiga
a.
Tienen un aspecto de lesiones papilares, exofticas.
e
OJJO: El uroteliio llega en e
el
hombre
e hasta el nivel
n
de la prstata,
p
esto
o tiene impo
ortancia para el tipo de
e
tratamiiento que se
e hace.
Carcinoma in situ: se hace reco
onocible co
omo un ep
pitelio plano
o,
anaplsico. Las clulass contienen ncleos hip
percrmatico
os grandes e
irregulares. Puede prese
entarse cerc
ca de una le
esin exoflic
ca o lejos de
e
ella, en muc
chos casos progresa
p
hac
cia una enfe
ermedad inv
vasiva.
Carcino
oma Clulas Escamosa
as: en Chile se ve muy poco, pero
o hay pases donde se da en
forma muy
m habitua
al. Se acomp
paa de una
a historia de
e infeccin c
crnica, procesos inflam
matorios
crnico
os, uso crn
nico de cattteres. Esto
os tumores a menudo son nodula
ares e invassivos al
momen
nto del diagnstico.
Adenocarcinoma: es mucho ms
m raro (me
enos del 2%
% de los canc
ceres de vejjiga). Puede
en estar
preced
didos por cisttitis y metaplasias.
0

39

Metast
sicos de sa
arcomas, me
elanomas.

Factores de riesgo
Tabaco
o: 50% en lo
os hombres y en un 30%
% en mujeress. Riesgo ap
proximado d
de 2 veces m
ms de
tener un Ca de vejiga.
Industrias qumicass: tinturas, ca
aucho, petrrleo, cuero
o, imprenta, anilinas, arssenico. (exp
posicin
ocupac
cional y amb
biental).
Frmac
cos: ciclofosfamida y la Radioterap
pia pelviana que es un a
antecedentte importantte. Que
se usa en
e los cnce
er de testculos y Ca cerrvicouterino.
Endulza
antes artificia
ales: no esta
a comprobad
do
Trauma
atismo fsico en el urotelio
o y clculos.

Clasificac
cin TNM

40

La clasifica
acin TNM ess lo que se usa
u hoy en da,
d y nos mu
uestra la dife
erencia el tamao del tu
umor, la
invasin lo
ocal (T), ganglios (N), y metsttasis (M). A
Antiguamentte se usab
ban otro tiipo de
clasificacio
ones, como por
p ejemplo
o, la Jewett-S
Strong, que sse usa en tod
da la parte urolgica.
Lo importante de esta clasificacin
n es que desde el estad
do T2a se co
omienza con
n un tumor in
nvasivo,
donde hay
y compromiso del msculo superficial y profu
undo. Pero la mayora de los caso
os estos
canceres llegan hasta mximo la lamina propia, que sera
an los superficiales.
El Ca in situ (Tis), es un c
cncer invassor que
todava no se ha maniffestado invadiendo
la capa muscular, o ssea, es un cncer
agresivo, pero que se
e encuentra
a en la
etapa supe
erficial. Cua
ando encon
ntramos
este estado
o en un pa
aciente, tien
ne mal
pronstico, por lo que
e hay que sser ms
agresivo en su tratamiento.
En esta enfe
ermedad cu
uando hay in
nvasin
a tejidos, o
otros rgan
nos o gang
glios, el
pronstico d
disminuye drramticame
ente.
Capas de
e la vejiga: mucosa; m
muscular
(tiene fibra
as en distinta dispo
osicin);
serosa.

Diagnostiico.
A. Sntoma
as.
La forma ms
m comn de presenta
acin de estta patologa
a es la hema
aturia (85-90
0%), que pue
ede ser
microscpiica o macro
oscpica. Po
or lo genera
al esta hema
aturia es asintomtica, e
en estos pacientes
hay que pe
ensar en alg
go maligno so
obre todo si tiene ms d
de 40 aos.
Este tumor como esta dentro de la vejiga pue
ede ocasion
nar otro tipo
o de molestia
as del tipo irritativa
como son: disuria, urgencia micciional, aume
ento de la frrecuencia. P
Puede asociarse a infec
cciones
urinarias recurrentes.
En un pac
ciente que tenga una obstruccin
n del tracto urinario superior, cnc
cer disecan
nte que
comprome
ete el orificio
o ureteral, va
a a generar dilatacin, p
por lo que el paciente p
puede prese
entar un
clico rena
al.

41

La sintomatologa que hoy en da es poco frecuente es la de diseminacin como dolor seo por
metstasis en hueso o dolor en el costado por metstasis retroperitoneal u obstruccin ureteral.
B. Signos
Masa palpable: en estados mas avanzados
Palpacin bimanual: permite si el tumor esta adherido a planos profundos.
Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular son signos de enfermedad metstasica.
C. Laboratorio
Examen de orina: el valor de globulos rojos normal es de 3-5, por lo tanto hay que sospechar
en pacientes que presenten ms que este valor, por lo tanto todo paciente con hematuria
microscpica se debe estudiar.
Excepciones para no estudiar: paciente sintomtico que esta con un clico renal;
infeccin urinaria demostrada con cultivo.
Hemograma: presencia de anemia por la prdida crnica de sangre
Pruebas hepticas: pensando en metstasis hepticas. Lo que habitualmente se eleva son las
fosfatasas alcalinas, la GGT y GOT.
D. Exmenes
Pielografa de eliminacin: cada vez se esta dejando ms de lado, fundamentalmente porque
necesita una preparacin previa.
Ecografa de nivel pelviano: es un examen que no es invasivo y entrega mucha informacin. Es
fundamental que el paciente tenga la vejiga llena.
Citoscopia: examen mucho ms invasivo, donde se va a ir a mirar directamente el tumor
vesical. La presencia del cncer se confirma por medio de la citoscopia y la biopsia.
Cistologa urinaria: no se utiliza mucho, porque no hay experiencia de los patlogos en este
tipo de examen.
TAC: nos aporta informacin sobre adenopatas pelvianas y paraarticas; y nos dice si hay
metstasis hepticas o suprarrenales que son las primeras en aparecer.
Rx Trax: se usa porque es de bajo costo, y por que el TAC de trax tiene altos niveles de falsos
positivos.
Cintigrama seo: nos puede orientar.

Ojo: los cogulos en la vejiga pueden formar un aspecto de tumor, para diferenciarlo se mueve al
paciente para ver si la imagen que se esta viendo es mvil o no, y tambin se le aplica doppler
para ver si tiene vascularizacin.

42

Cistouretrroscopia y Resecci
n del Tum
mor
El diagnsstico y estad
dificacin de
el cncer se
e llevan
a cabo a travs de la citoscop
pia y la resseccin
transuretra
al (RTU). Lo q
que nos interresa saber a travs
de esots p
procedimien
ntos es si el ttumor es sup
perficial
o profund
do, si esta localizado o hay mettstasis,
porque el tratamiento
o va a ser disstinto dependiendo
del estadiio en el qu e se encue
entre. Para esto se
envan las muestras a biopsia y ell patlogo in
ndica si
est comp
prometido el msculo y a que nivel,, lo que
nos va a in
ndicar si hay
y compromisso y hay que
e seguir
con tratam
miento o si n
no hay com
mpromiso y se
e hace
un seguimiiento del pa
aciente.
Luego de que
q
se realizza la reseccin, basta con
c
mirar la llesin para d
darse cuentta si es superficial o
profunda. En el caso de
d los tumorres superficia
ales de bajo
o grado porr lo general se aprecian
n como
lesiones pa
apilares nicas o mltiple
es y que mid
den menos d
de 3 cm. En cambio las lesiones de grados
ms altos son
s
grandes (>3-4cm) y ssiles. El ca
arcinoma in situ por lo c
comn se ob
bserva como
o reas
planas de eritema
e
e irregularidad mucosa.
m

RTU

Si solo hac
cemos la re
eseccin, sin
n ningn ottro tratamie
ento el pac
ciente pued
de
recurrir enttre un 50-70%
% dentro de
e los primero
os 12 meses.. Es por esto
o que hoy e
en
da lo que se hace es:
Si la
a lesin es menor
m
a 1cm se observa; tambin se
e est usando
o la quimioterapia intrav
vesical,
lo que
q
ha demo
ostrado que
e se disminuy
ye la recidiva
a.
Se supone que el cn
ncer de vejiiga es multiffocal, ya qu
ue las sustancias van lle
egando a d
distintos
puntos de la vejiga. La ubicacin
n habitual de
d las lesion es primariass son alrede
edor de los orificios
ureterales principalme
ente porque llega la orrina siendo la concentrracin de su
ustancias un
n poco
mayor.

Factores pronstico
os
Tamao del tumor
Numero
o
Etapa
Grado

43

Tratamiento
Opciones de tratamiento inicial

Estadio de cncer
Tis
Ta (simple, grado bajo a moderado, no
recurrente)
Ta (grande, mltiple, grado alto o recurrente)
T1

T2-T4

Cualquier T + N+M

Opciones de tratamiento
RTU completa seguida de BCG intravesical
RTU completa
RTU completa seguida de quimioterapia o
inmunoterapia intravesical
RTU completa seguida de quimioterapia o
inmunoterapia intravesical
Cistectoma radical
Quimioterapia neocoadyuvante seguida de
cistectoma radical
Cistectoma radical seguida de quimioterapia
coadyuvante
Quimioterapia neocoadyuvante seguida de
quimioterapia concomitante e irradiacin
Quimioterapia sistmica seguida de ciruga
selectiva o irradiacin

A. Tumor Superficial
Citoscopia de control se realiza al mes para ver si la lesin a cicatrizado y as se determina si se le
dar el tratamiento complementario, que es una instilacin con BCG (BACILO CALMETTE GUERIN),
que va a estimular una respuesta inflamatoria, lo que tiene un efecto inmunomodulador actuando
en el factor de necrosis tumoral, destruyendo las clulas tumorales, el beneficio de este tratamiento
es que retarda la recidiva y disminuye en nmero de recidivas (de un 70% baja a un 11-27%). Es
necesario que la vejiga este cicatrizada para que no se produzca una BCGitis (tuberculosis).
Esquema de tratamiento BCG (no es muy importante)
El rgimen de tratamiento ms comnmente recomendado es la administracin de BCG cada
semana durante 6 semanas, seguido por un perodo de otras 6 semanas en que no se administra. A
las 12 semanas si no se identifica la presencia de cncer, el BCG se administra semanalmente por 3
semanas
Complicaciones de BCG
Fiebre
Mialgias y artralgias
Cuadro sptico
Hemorragia
Prostatitis
Obstruccin uretral
Contraccin vesical
Urgencia miccional

44

Seguimiento
Una vez que se instilo la vejiga con la BCG se hace un seguimiento con citoscopia, si en el tiempo
aparece nuevamente tumor, se opera y etapifica, y si es superficial se comienza denuevo con
BCG.
B. Tumor Profundo
Cuando el cncer es profundo, o sea hay un compromiso muscular el tratamiento es mucho ms
agresivo. Para el tratamiento hay 2 escuelas: una que saca la vejiga y la otra que observa la vejiga.
Cistectoma radical: implica la remocin de rganos plvicos
En el hombre se realiza la reseccin de la vejiga, prstata, vesculas seminales y ganglios
regionales.
En la mujer se extrae la vejiga, anexos peritoneales, crvix, tero, pared vaginal anterior,
uretra y ovarios.
Se construye una vejiga con intestino y esto se puede dejar conectado al ombligo (unido a la
piel) o unido a la uretra. En general estos pacientes tienen incontinencia urinaria (3-30%).
Derivaciones urinarias (continente): quiere decir que la orina se acumula (es un reservorio)
Autotpica: se coloca en el mismo lugar de la vejiga
Heterotpica: se coloca en un lugar distinto de la posicin de la vejiga
Conducto inguinal: tomar un pedazo de intestinal, cerrarlo por un cabo y el otro cabo se une a
la pared abdominal y se coloca una bolsa de colostoma, donde se unen los urteres y la orina
sale en forma continua. Se usa ms que nada en pacientes paliativos.
Preservar la vejiga.
Ciruga endoscpica: donde se hace una reseccin mucho ms amplia de donde estaba el
tumor. Posteriormente se realiza quimioterapia sistmica asociada a una radioterapia. El
problema de estos pacientes es cuando recidiva la enfermedad, ya que un paciente que esta
irradiado tiene una alta cantidad de riesgos quirrgicos, porque como tiene todo el tejido
quemado, las lesiones vasculares son mucho mayores.
Esquema de quimioterapia
Quimioterapia de 1 lnea:
CIGE (Cisplatino+Gemcitabina)
Dosis: 80mg/m , 1250mg/m. Cada 21dias*4 ciclos.
CAG (Carboplatino+Gemcitabina)
Para pacientes con disfuncin renal u otra contraindicacin para recibir
cisplatino.
Cada 21dias * 4 ciclos.
Quimioterapia de 2 lnea:
CMV (Cisplatino+Mtx+Vinblastina)
Cada 21 das.
Se puede sustituir el cisplatino por Carboplatino en caso de disfuncin renal u
otra contraindicacin para la utilizacin de Cisplatino
Gemcitabina cada 28 das * 6 ciclos

45

Manejo del Ca in situ.


Se ve macroscpicamente como una mancha violcea en la vejiga, por lo tanto al estar viendo un
carcinoma in situ eso le da un mal pronstico al paciente, porque habitualmente son agresivos y el
curso es totalmente impredecible.
En Chilln no se realizan cistectomas radicales, ya que se necesita un apoyo de UTI y la parte
medica muy importante, y ac eso no se tiene.
Caractersticas de la neoplasia intraepitelial
Lesiones planas, aplsicas, difusas y de extensin variable. Estos pacientes por lo general estn
botando clulas neoplsicas en forma continua, por lo tanto la citologa de estos pacientes va a
ser positiva.
Reconstruccin de vejiga con intestino
Se selecciona un pedazo de intestino y se corta, se unen los dos cabos. El trozo que se selecciona
se abre y se cose por el medio, formando una especie de esfera. La idea de abrir el intestino es
porque este tiene fibras circulares para el movimiento peristltico, por lo tanto los pacientes con la
vejiga hecha de intestino al tener mucho movimientos peristlticos se produca reflujo, por lo que
tenan muchas infecciones urinarias, haciendo PNA e IR. La idea de abrir el intestino, es para que
este tenga una gran capacidad y de baja presin, con esto elimina el problema del peristaltismo.
En el caso del problema de la produccin de mucosidad no se ha podido solucionar usando
intestino delgado.

Ojo: cuando los pacientes que tienen este tipo de vejiga hacen una infeccin urinaria, los sntomas
que presentan son de dolor abdominal, como si estuvieran con una diarrea. Estos pacientes
adems tienen que tener el cuidado de estar lavando la vejiga todos los das para ir eliminando la
mucosidad que se produce, porque pueden formar clculos e infecciones.

Daniela Lpez
PD: esta clase no tenia ppt, asi que la
complemente con el Smith

46

DIISFUN
NCI
N ER
RECTTIL
INTRODUCCION:
La c
conducta sexual
s
est
relaciona
ada con la
a libido (deseo sexua
al, la cual est
com
mandada por
p el sistema lmbico
o), en los estmulos
e
p
para
la libiido se incluyen
horm
monas (lo que
q
es men
nos importtante en se
eres human
nos) y la estimulaci
e
n de
los diversos
d
sen
ntidos (tacto, visin, etc).
e
Rela
acin sexua
al = interac
ccin entre
e dos seress de sexo opuesto.
o
Siin connota
acin
de o
otro sentido
o, no apunta a la id
dea del ac
cto sexual, sino a la simple
s
rela
acin
com
mo puede ser
s la comu
unicativa.
Senssacin de deseo, ca
ambios ana
atmicos y fisiolgico
os corpora
ales. Todos ellos
son e
elementoss para que se pueda lleva a ca
abo un actto sexual normal.
n
Fisiollgicamen
nte existe una
u
serie de
d pre-requisitos, com
mo es un equilibrio entre
e
el sim
mptico y el parasimptico, buenas conexiones
c
s de las vas
v
espina
ales y
med
dulares con los cen
ntros superriores a niivel enceflico, nerv
vios perif
ricos
inde
emnes, aporte sanguneo arte
erial (tanto
o peniano
o como va
aginal), te
ejidos
endo
oteliales con
c
funcin secretorra normal en cuerpo caverno
oso y en vasos
v
vagiinales.
DEFINICIN:
Inca
apacidad parcial
p
o to
otal de ten
ner y/o mantener la ereccin,
e
c
con
una rig
gidez
sufic
ciente (en tiempo y calidad de la miisma) que
e permita el coito (o
( la
pene
etracin).
FREC
CUENCIA:
~2% alrededo
or de los 40 aos y ~25% en >60aos y sigue en rela
acin
direc
ctamente proporcional con la edad.
CAU
USAS:
1) Pa
atologas concomitan
c
ntes. Esta patologa
p
ecida por otras
se puede ver favore
pato
ologas de base com
mo la diabe
etes, la cual es una enfermeda
e
ad, que po
or sus
cara
actersticass, aumenta
a las tasas de disfunc
cin sexual. Esto en la
a DM se pu
uede
deber a alteraciones vascula
ares y la
neurropata.
*La iirrigacin del
d pene ess una irrigacin termin
nal
de v
vasos finos,, por ello, un dao a este niv
vel
(com
mo en la DM
M) puede ser
s causantte sin lugarr a
duda
as de una disfuncin
d
errctil.
disfuncin erctil ante
ecede a lo
os problemas
*La d
coronarios en 5 aos. Va
ale decir un
u pcte co
on
prob
blemas de ereccin
e
pu
uede estar manifestand
m
do
temp
pranamente
e que tendr
t
un
n problem
ma

47

coronario. Por ello en pcts con HTA, DM, Hipercolesterolemia, debemos prestar mayor
atencin si expresan problemas en la ereccin del pene dada esta asociacin
antecesora de esta patologa a una enfermedad a nivel coronario.

Cirugas. Como en CA de prstata va a lesionar en un porcentaje


importante los nervios erectores (estn constituidos por fibras del sistema
nervioso autnomo provenientes del plexo simptico hipogstrico. Estos nervios
discurren adosados a la superficie posterolateral de la prstata, perforan el
diafragma endopelviano y se ubican por fuera de la uretra membranosa) que
son los que determinan la seal para la ereccin. Esos nervios pasan pegados
a la prstata.
3) Traumatismos medulares bajos. En un alto porcentaje van a provocar un
dao nervioso.
4) Radioterapia. Es un tratamiento que, a parte de poder provocar otros
cnceres, puede generar disfuncin sexual.
2)

Se espera que la poblacin envejezca. Con ello aumentarn las


enfermedades crnicas, problemas prostticos y (como se mencion en la
frecuencia) disfuncin erctil.
Hace 20 aos atrs la DM y la HTA no eran un problema, hoy lo son. Ello
demuestra los vuelcos que se van dando en salud, dada las caractersticas
que va tomando nuestra poblacin.
La epidemiologia de las enfermedades va cambiando debido a esto.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA:

* El pene humano est conformado por tres columnas de tejido erctil: dos

cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los primeros se encuentran uno al


lado del otro en la parte superior del pene, mientras que el ltimo se ubica en
la parte inferior.
El glande, una zona muy sensible, constituye el final del cuerpo esponjoso y la
parte ms ancha del mismo. Tiene forma de cono y est recubierto por un
pliegue de piel suelta, el prepucio, que puede ser retirado hacia atrs, para
dejar el glande expuesto, o puede incluso eliminarse a travs de una sencilla
intervencin quirrgica (la circuncisin, muy til en casos de fimosis o de
parafimosis). El rea de la parte inferior del pene de donde se sujeta el
prepucio se llama frenillo.
* La uretra es una va comn para el paso de la orina y del semen, atraviesa el
cuerpo esponjoso y termina en un orificio conocido con el nombre de meato
urinario, el cual se encuentra en el extremo del glande. El esperma (hasta ese
punto an no se denomina semen) es producido en los testculos y
almacenado en el epiddimo. Durante la eyaculacin, el esperma es
propulsado hacia los vasos deferentes. Los fluidos son agregados por las
vesculas seminales. Los vasos deferentes desembocan en los conductos
eyaculatorios, los cuales se unen a la uretra dentro de la prstata. sta ltima y
las glndulas bulbouretrales (tambin conocidas con el nombre de glndulas
de Cowper) adhieren secreciones y, por ltimo, el semen es expulsado a travs
del orificio del pene.
* La eyaculacin de semen ocurre cuando el varn alcanza el orgasmo, el
cual puede ser el resultado de un coito, de una masturbacin, de una felacin

48

o de los sue
eos hme
edos. Esto
os ltimos,, tambin
n llamado
os emisiones o
polu
uciones no
octurnas, son eyac
culaciones que se producen
n de ma
anera
involuntaria durante
d
ell sueo. Sin
S
emba
argo se puede
p
darr orgasmo
o sin
eyac
culacin (orgasmo
(
seco, porr ejemplo durante el
e sexo t
ntrico, el cual
perm
mite multi-o
orgasmos en
e una sola
a copulacin) y eyaculacin sin orgasmo
o.
* Se conoce como
c
erecc
cin al estado en el que el pen
ne se vuelv
ve rgido y
aum
menta de ta
amao, de
ebido a qu
ue su tejido
o interno se
e llena de sangre. La
as
erec
cciones sue
elen ser co
onsecuenc
cia de la exxcitacin sexual, aun
nque tamb
bin
se presenta en
n ocasione
es en las qu
ue no existe
e estimulac
cin tctil ni psicolg
gica.
ecanismo primario que
q
hace posible
p
una
a ereccin
n es la dilattacin de las
l
El me
arterrias que su
uministran sangre
s
al pene,
p
las cuales
c
perm
miten de esta manerra el
paso
o de ms sangre parra llenar el tejido esponjoso y erctil de la
as tres cm
maras
interrnas, causa
ando aumento en el tamao d
del pene y rigidez en el mismo.
El tejjido erctill, ya ensan
nchado, prresiona las venas, impidindole
es llevarse
dem
masiada sangre. Es mayor la ca
antidad de lquido qu
ue entra al pene que
e la
que sale del mismo,
m
hastta que se alcanza
a
un
n equilibrio, en el que
e fluye el
mism
mo volume
en de sangre a travss de las artterias dilata
adas que a travs de
e las
vena
as comprim
midas. Por ello, el tam
mao defin
nitivo en erreccin de
el pene no se
alca
anza sino hasta que se
s llega a dicho
d
equiilibrio.

mecan
nismos:
E
Estimulaci
n
Ereccin,
asimptico
o
re
elajacin
para
arterrial y trab
becular aumento
a
del flujo (a nivel del pene)
e
a
activacin
llene
del
mec
canismo y rigidez
r
pen
neana.

central

ac
ctivacin

del

D
Deserecci
n, mec
canismos:
simp
ptico
(para
detu
umescenciia) aum
menta el
tono
o muscula
ar disminuye el
flujo viene aumento del flujo
veno
oso y des ereccin.
e

El nervio pa
arasimptico es el que
q
deterrmina la ereccin,
e
tico
y el simp

dete
ermina la eyaculaci
e
n. El simp
ptico ade
ems, prov
voca que se contra
aigan
de n
nuevo los senos,
s
eso permite que se desc
comprima y comienzza a vacia
arse y
com
mienza la detumescencia del pene.

- Artteria pasa por dentro


o del cuerp
po cavernoso.
- Ne
ervios pasa
an dentro de la prstata. Inerv
vacin: S2, S4, nervio
o pudendo
o que
van a entreg
gar inervac
cin al pe
ene. Por tanto lesio
ones sobrre esos niv
veles
originarn prob
blemas er
ctiles.
La p
parte sexu
ual en el hombre, a diferencia de la
a mujer, tiiene vas bien
dete
erminadas,, que a travs de
e oxido ntrico (a nivel
n
cave
ernoso) va
an a
dete
erminar se
eal erctil y la ereccin
e
del pene
e. Ese xxido ntrico
o es
trem
mendamen
nte importa
ante.

No
orepinefrina
a, permite
e la entrada de calcio, eso pro
ovoca la contraccin
c
n del

msc
culo liso.

49

Las vas de la Norepinefrina, la va del oxido ntrico, GMPc, y fosfodiesterasa


cclica, hay tambin algunas prostaglandinas especficas que actan. Todas
esas vas son importantes de tener en cuenta ya que por medio de ellas se
puede intentar farmacolgicamente mejorar este cuadro.

- Contraccin y relajacin de los sinusoides penianos regula la ereccin.


- Para que los frmacos acten, la va nerviosa debe estar indemne,

o al

menos haber estmulo nervioso. Si no hay oxido ntrico no sacamos nada, no


habr ereccin. Ejemplo: un pcte que ha sido operado con prostatectomia
radical, en la cual se cortaron los nervios, los medicamentos no tendrn
ninguna funcin. Sin va nerviosa no se puede hacer nada, ya que la accin
sobre la fosfodiesterasa-5 (que se suele intentar inhibir para con ello aumentar
GMPc) sin sustrato oxido ntrico, no habr ereccin de todas formas.

- GMPc es donde acta la fosfodiesterasa (disminuyendo la concentracin de


ste), Adenilciclasa es donde actan los otros componentes.

- No solo existe fosfodiesterasa a nivel del cuerpo cavernoso, sino que tambin
a nivel de la retina, cardiovascular, y ello determina muchos sntomas
asociados a la farmacologa de los medicamentos para la disfuncin erctil.
ETIOLOGIA:
Causas comunes de disfuncin sexual: Psicolgicas, Neurolgicas, hormonales,
drogas, entre otras.

La parte psicolgicas (por stress laboral disminuye deseo sexual). La baja

autoestima. La eyaculacin precoz. Depresiones. Ansiedad. Miedo a las ETS.

- Causas neurognicas (traumas, Qx pelvianas).


- Alcohol y DM.
- La parte hormonal (niveles androgenicos anormales, problemas tiroideos).
Vasculares (ciclismo competitivo por dao de los sillines que compromete las
arterias pudendas, Trasplante renal, arterioesclerosis, HTA, Fcos para la HTA,
cigarro, dislipidemias).

Alteracin del mecanismo veno-oclusor (priapismo->mantencin de la

ereccin ms all de las 6hrs, solo de los cuerpos cavernosos, no del esponjoso.
En pcts con fistula arteriovenosa entra mucha sangre al pene, Enf de Peyronie>placa dura que deforma el pene, no afecta la ereccin pero si la
penetracin).

Drogas (Anti-HTA, antidepresivos, betabloqueadores->propanolol, Tiazidas,

Antiandrgenos->muy usados en pcts con CA de prstata avanzado, lo que


elimina deseo sexual, Ketoconazol, Estrgenos->usados como alternativa al CA
de prstata avanzado, Cocana).

* Una ereccin requiere la interaccin del cerebro, los nervios, las hormonas y los vasos
sanguneos. Cualquier cosa que interfiera con el proceso normal puede volverse un
problema. Entre las causas comunes estn:
Enfermedades y afecciones: como diabetes, hipertensin, afecciones
cardacas y de la tiroides, mala circulacin, nivel bajo de testosterona,

50

depresin, lesin de la mdula espinal, dao a nervios (por ejemplo, por una
ciruga de prstata) o trastornos neurolgicos (como esclerosis mltiple o
enfermedad de Parkinson).
Medicamentos: por ejemplo, para la presin arterial (especialmente
betabloqueadores), para el corazn (como Digoxina), algunos medicamentos
para tratar las lceras ppticas, pastillas para dormir y antidepresivos.
Consumo de nicotina, alcohol o cocana
Mala comunicacin con la pareja
Estrs, miedo, ansiedad o enojo
Expectativas sexuales irreales, que hacen del sexo una tarea en lugar de un
placer
"Crculo vicioso" de duda, fracaso o comunicacin negativa que refuerza los
problemas erctiles
Los problemas con la ereccin tienden a ser ms comunes a medida que se envejece,
pero pueden afectar a un hombre a cualquier edad y en cualquier momento de la
vida. Las causas fsicas son ms comunes en los hombres de mayor edad, mientras que
las psicolgicas son ms comunes en los hombres ms jvenes. Endocr Pract. 2003 JanFeb;9(1):77-95.

DIAGNOSTICO, MANEJO, ESTUDIO:

Hay un antes y despus del Viagra. Antes se hacia un examen que consista

en colocar una cinta de papel en el pene la que determinaba durante el


sueo si haba habido ereccin. Si esta ocurra se cortaba esta cinta, y eso era
lo que se revisaba al otro da en la maana, si la cinta estaba rota (con
ereccin) o estaba indemne (sin ereccin).
Mucho se habl que pcts que haban consumido Viagra haban muerto. Eso
fue debi a la libre disposicin inicial del medicamento. El consumo del mismo
por cardipatas, con capacidad funcional limitada, les provocaba la muerte.
La restriccin ms importante es no usarlo junto a ciertos medicamentos
especficos.
* Sildenafil (VIAGRA): El citrato de Sildenafil se da por va oral. Se sabe que
fisiolgicamente la ereccin peneana se debera a la liberacin de oxido ntrico (NO)
a nivel del cuerpo cavernoso durante la etapa de estimulacin sexual. Por accin del
NO se produce la activacin de la enzima guanilatociclasa que genera un aumento
en la concentracin del monofosfato cclico de guanosina (GMPc), que al relajar la
musculatura lisa del cuerpo cavernoso permite el ingreso de sangre. El Sildenafil
incrementa el efecto del NO al inhibir a la fosfodiesterasa 5 (PDE5) responsable de la
degradacin del GMPc en el cuerpo cavernoso. Durante la estimulacin sexual se
libera localmente NO, y la inhibicin de la enzima PDE5 por el frmaco provoca un
aumento del GMPc en el cuerpo cavernoso, lo que da lugar a la relajacin del
musculo liso y al ingreso de sangre. Este agente no posee accin relajante directa
sobre el cuerpo cavernoso humano aislado, ni efecto en ausencia de estimulo sexual.
La afinidad y selectividad sobre PDE5 es notablemente superior (80veces ms) que
sobre la PDE1, 1.000 veces respecto de otras fosfodiesterasas como la PDE2 y PDE4; 10
veces respecto de la PDE6, y 4.000 veces ms que sobre la PDE3 involucrada en el
control del inotropismo cardiaco. El Sildenafil es absorbido velozmente luego de su
administracin oral, con una biodisponibilidad del 40%, y alcanza su pico plasmtico
mximo entre 30 y 120 minutos. Estos valores se reducen levemente si su administracin
se realiza junto a comidas grasas. Tiene una amplia difusin y distribucin plasmtica, y
circula unido a las protenas en un 90%. Sufre biotransformacin metablica heptica

51

(citocromo p450 3A4), y su principal metabolito circulante es el N-desmetilado, con


una vida media de aproximadamente 4 horas. Su via de eliminacin principal es fecal
(80% de la dosis administrada) y solo una pequea fraccin (13%) lo hace por orina. La
respuesta erctil evaluada mediante pletismografia peniana aument junto con el
incremento de la dosis y de concentracin srica. La duracin del efecto fue de hasta
4 hrs, pero con una respuesta menor comparada con la obtenida a las 2 hrs.
* Dosis: la dosis media aconsejada es de 500mg administrada 1 hr antes del coito,
aunque puede darse entre a 4 hrs antes de la actividad sexual. El rango posologico
vara de 25mg a 100mg de acuerdo con la eficacia y la tolerancia. Siempre 1 vez por
da.
* Reacciones adversas: la tolerancia demostrada para el Sildenafil en miles de pcts
tratados, algunos de ellos por ms de un ao, mostr un ndice de secundarismos del
2.5%, similar al placebo. Los fenmenos adversos detectados fueron por lo general
transitorios y leves, y algunos de ellos aumentaron su incidencia con dosis ms
elevadas. Con una incidencia >2% se registraron cefalea, rubor facial, congestin
nasal, diarrea, dispepsia, mialgia, artralgia, visin anormal (alteracin leve en la
diferenciacin de los colores azul/verde), fotofobia, visin borrosa.
* Precauciones y advertencias: deber determinarse, antes de iniciar el tratamiento, el
estado cardiovascular del paciente. No se aconseja la combinacin con otros
frmacos destinados al tratamiento de la disfuncin sexual en sujetos con
deformidades anatmicas penianas (fibrosis cavernosa, calcificacin, angulacin) o
patologas que predisponen al priapismo (leucemias, mielomas, anemia de clulas
falciformes). No se conoce la influencia que pueda tener el frmaco en pcts con
retinitis pigmentaria hereditaria, patologas hemorragparas, enfermedad ulcerosa
gastroduodenal, es por ello que se debe administrar con precaucin en estos pcts.
* Interacciones: los agentes que son fuertes inhibidores del citocromo p450 3A4, como
Eritromicina, Ketoconazol, Itraconazol, pueden aumentar los niveles plasmticos del
Sildenafil, por ello en esos pcts se sugiere dosis inicial de 25mg. Situaciones similares
ocurren con la edad avanzada (>65aos), cirrosis, insuficiencia renal severa. In vitro el
Sildenafil potencia el efecto del nitroprusiato de sodio (agente donante de NO). La
Cimetidina puede incrementar las concentraciones plasmticas de Sildenafil cuando
se administran juntos. No se registr potenciacin farmacolgica con alcohol, aspirina,
tolbutamida, warfarina, tiazidicos, calcioantagonistas (amlodipina), antidepresivos (IRS
o triciclicos).
* Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al frmaco. Nios y mujeres (con o
sin embarazo). Agentes dadores de NO o Nitritos (Nitroprusiato).

La percepcin del pcte y su pareja respecto a lo que es la sexualidad en

general es un aspecto sumamente importante en ste tema.


La sexualidad se suele no ensear. Nadie ensea la relacin con la pareja, lo
que es bueno o malo.
* Eyaculacin precoz-> antes de definir esto es necesario saber que lo normal
es alrededor de 2 a 5 minutos. Por tanto, muchas veces se cree que se es
eyaculador precoz no sindolo. Falta informacin al respecto y las
expectativas actuales de ambos influye. Lo importante de este cuento es el
juego previo, no la penetracin, ya que estos tiempos (2-5min) suelen no poder
modificarse. Esta satisfaccin de las expectativas actuales, de mayor tiempo
del acto sexual han llevado al consumo, si se quiere indiscriminado y/o
irresponsable de Viagra ya que este provoca un acortamiento del periodo

52

refractario absoluto, provocando que una segunda ereccin venga ms


rpido de lo que ocurrira normalmente provocando la falsa sensacin de que
se tiene una capacidad sexual (penetracin sin eyaculacin) mayor.

- El impacto en la autoimagen es tremendo, el paciente se siente mal.


* Para ayudar al diagnstico de la causa, se sugieren las siguientes preguntas:
(AACE Male Sexual Dysfunction Task Force, Endocr Pract. 2003 Jan-Feb;9(1):77-95.)

Ha sido capaz de alcanzar y mantener erecciones anteriormente?


La dificultad radica en lograr las erecciones o en mantenerlas?
Tiene erecciones mientras duerme?
Hace cunto tiempo que se presentan las dificultades con la
ereccin?
Qu medicamentos est tomando (bien sea de prescripcin, de venta
libre o drogas psicoactivas)?
Fuma? Cunto fuma diariamente?
Consume alcohol? Qu cantidad?
Tuvo una ciruga recientemente?
Tuvo alguna vez una ciruga u otro tratamiento vascular?
Est deprimido?
Tiene algn tipo de temor o preocupacin?
Sufre de mucho estrs?
Ha disminuido su nivel de energa?
Duerme bien todas las noches?
La actividad sexual produce temor debido a problemas fsicos?
Hubo cambios recientes en su vida?
Qu otro tipo de sntomas experimenta?
Ha notado cambios en las sensaciones del pene?
Tiene problemas con la miccin?

Entre los exmenes que se pueden realizar se encuentran:


(AACE Male Sexual Dysfunction Task Force, Endocr Pract. 2003 Jan-Feb;9(1):77-95.)

Anlisis de orina
Anlisis de sangre incluyendo CSC, pruebas metablicas, niveles
hormonales, antgeno prosttico especfico
Ultrasonido del pene (para detectar problemas vasculares o
circulatorios)
Tumescencia nocturna del pene (TNP) para verificar si el paciente tiene
erecciones nocturnas y monitoreo de rigidez (Rigiscan)
Evaluacin neurolgica
Evaluacin psicomtrica

EXAMEN FSICO:

Buscar problema genital algn testculo ms pequeo, signos de

hipogonadismo.

- daos vasculares, anomalas (usualmente es normal)


- test fisiolgicos inyectar sustancias vasoactivas directo

al pene, o bien,

realizar eco doppler peniano. El Eco Doppler peniano mide flujo, como todo
doppler, primero se debe medir el flujo basal (con pene flcido), luego se

53

inyecta intrac
cavernosam
mente una
a sustanciia vasoac
ctiva y se mide flujo, la
diferrencia entrre ambos flujos.
f
EXAM
MENES:

Artteriografa pelvianass, solo en caso


c
de pe
ensar en fisstulas arterriovenosass que

este provocan
ndo algn priapismo
o o algo por el estilo
o. Es raro que
q
esto se
ea la
caussa de una
a disfunci
n erctil, de ser as,, estos pro
oblemas so
on sumam
mente
difciles de resolver ya que
q
la Qx vascular
v
a nivel pelv
viano es muy
m
compleja y
esultados no
n son muy
y buenos.
los re

Rigid-sca
anbusca
a

erecciones

noctturnas-------->

- Dooppler
Inyecciones

d
de

susta
ancias

vaso
oactivas, lo
os test fisiolgicos.
TRATTAMIENTO:
1) explicarlo no
ormal y lo adecuado
a
2) co
onversar ac
cerca de la
as expecta
ativas de pcte
p
y de su
s pareja
3) ex
xplicar y rev
visar la parrte emocio
onal y auto
oestima
4) lue
ego de eso
o se puede recetar Viagra (si dentro de
e los punto
os anteriore
es no
se ha
a logrado una mejorra).

* DROGAS:

- ha
ay drogas promotora
p
s o iniciadoras
- ha
ay drogas facilitadora
f
as
* Dro
ogas ms tiles

son 3 principalm
mente:
1) Inyeccin directa (Pro
ostadil)
2) Pa
apaverina con Fento
olamina
3) Sildenafil
MED
DICAMENTO
OS ORALESS:

* Efe
ectos colatterales del Viagra: Bo
ochornos, Congesti
C
n nasal, ottros.
* A
Alternativa al Viagra Sialis: dura
a 36hrs
* Tom
marse un Viagra
V
pro
ovoca varia
aciones de
e la PA casi imperce
eptibles (po
or ser
vaso
odilatador se podra pensar qu
ue provoca hipotenssin, pero no es tan
n as).
La frrecuencia cardaca tampoco se ve afe
ectada de
e manera importante
e. No
tiene
e efectos in
notrpicoss positivos tampoco.
t

* NITTRITOS + VIAGRA = HIIPOTENSIN SEVERA !!


He ah
a el gran
n problem
ma y pero del Viagra
a. Esto fue
e lo que provoca
p
ta
antas
mue
ertes en un
n comienzzo. Eran pcts que to
omaban nitritos
n
en alguna de
e sus
form
mas, con dao
d
cardiiaco impo
ortante, qu
ue al con sumir Viag
gra sufran una
hipo
otensin se
evera y su capacidad de respuesta ya liimitada po
or su patologa
de b
base (por la cual co
onsuman los
l nitritos) los llevo a la muertte. Hipotensin
seve
era->baja en
e el flujo coronario->
c
>muerte.

54

Ejem
mplos de nitratos: Isossorbide, Nittroprusiato
o, Nitroglice
erina.
Esta es la contraindicacin fundam
mental del uso de Via
agra.

* Un
n pcte que
e esta con nitritos probablem
p
mente tiene una ang
gina estab
ble o
inesttable, o tenia
t
un infarto, o tiene un
n dao coronario
c
o miocarrdico
impo
ortante.

* Via
agra: sin efectos
e
inotrpicos, no
n altera gasto
g
card
daco, no altera
a
ECG
G. No
alterra coagula
acin. Alte
eracin de
e la visin es transito
oria. No alltera el semen.
Congestin na
asal y ruborr.
En general, el Viagra es un
u medica
amento co
on un perfill bastante seguro. Se
e han
tejid
do muchos mitos a su
u alrededorr, que son mentira.

* Un
no de los riesgos para
a la gente
e joven, a parte del dolor
d
de cabeza,
c
ess que
gene
eren un priapismo (e
ereccin mantenida)
m

* En el mercad
do hay una
as 22 copia
as del Viag
gra (de disttintos prec
cios).
* Pa
ara pcts co
on problem
mas orgn
nicos impo
ortantes ne
ecesitaran una copia de
las b
buenas o el
e Viagra orriginal.

* El Syalis? y el
e Evitra? Tienen
T
un precio m
s o meno
os similar, entre $8.0
000 a
$9.00
00 la pastilla. Las cop
pias se pue
eden enco
ontrar a $1..000 o $500
0 la pastilla
a.
El efe
ecto sin du
uda que no es el mismo.
) hizo unass recomen
* AH
HA (Americ
can Heart Asociation
A
ndaciones para el uso
o del
Viag
gra:
- con
ntraindicad
do en pctss usuarios de
d nitritos (es
( el ms importante
e de todoss)
- pro
oblemas co
oronarios
- otro
os
MED
DICAMENTO
OS INYECTA
ABLES:

* Cu
uando los medicam
mentos orales no logran el efe
ecto desea
ado, o en pcts
operrados de CA
C de prsstata, es inyectar dire
ectamente
e la droga. Se usa:
- Pap
paverina
- Fen
ntolamina
- Pro
ostaglandin
na (Prostad
dil)

* Eso
o habitualm
mente logrra una ereccin dura
ante 4 a 6 hrs.
* n
nica recom
mendaci
n importa
ante ac es coloca
ar el med
dicamento
o por
regi
n lateral del pene, ya que por
p arriba esta
e
la parte vascu
ular y por abajo va la uretra.. El
cuerrpo espon
njoso sangrra mucho, si se pinc
cha
pued
de genera
ar un hema
atoma imp
portante y eso
sobre agrega un p
problema (ms bien
b
psico
olgico) al
a paciente
e ya que de
d por s ess un
traum
ma tener que pincharse el pene,
p
y lo
o es
muc
cho ms si se lle
ega a producir
p
e
esta
hem
morragia al pinchar el cuerpo cavernoso.
-> Mecan
* Pro
ostadil y averjet?

nismo acc
cin:
inhib
bidores alfa 1 adren
nrgicos. Tienen
T
efe
ecto
relajante direc
cto sobre la muscullatura lisa del

55

cuerrpo
cav
vernoso.
Contraind
dicacioness:
hiperse
ensibilidad
d
a
drroga,
pred
disposicin en priapissmo, deforrmacin anatmica peniana que
q
comp
plique
ubic
car zona a pinchar. Reaccion
nes adverssas: dolor,, hematom
ma, erecciiones
prolo
ongadas (riesgo de
e priapism
mo), edem
ma peniano, necrosiis, hipoten
nsin,
taqu
uicardia.

BOM
MBAS DE VA
ACO:

* Son
n la alterna
ativa previia a los imp
plantes
* Me
ecanismo de accin
n: generan
n una espe
ecie de
succ
cin, y una
a vez que han lograd
do la erec
ccin se
colo
oca una especie
e
de plstico
o en la ba
ase del
pene
e (para mantenerr sangre dentro), y eso
man
ntiene la erreccin.

IMPLLANTES:
Esos son los tipos de implantes que existen ho
oy en da:
F
Figura:prte
esissemirrgida

* V
lvula que se coloca
a en escroto hace que
q
se
inflen unos sistemas neu
umticos y se logra
a una
ccin (prtesis inflablle).
erec

Figura:P
Prtesisinflable

* Pro
oblemas de
e colocar una prtessis:
- una
a vez que se le coloc
ca una pr
tesis al pc
cte se
le ha
a destruido
o todo el tejido sinusoidal, por tanto
es un jugarse al todo o nada, puesto que dicho
paciente o fun
nciona con
n prtesis o no funcio
onar
con nada (obv
viamente ya
y no se puede
p
volver atrs co
on esos pcts).
- las prtesis su
uelen com
menzar a fa
allar a los 5 a 6 ao
os. Pensando en un pcte
joven, que necesitara recambio
o, la ciruga genera cicatric
ces y hay
y un
impo
ortante riessgo de infeccin en
n cada una
a. (Siempre
e un pacie
ente joven
n con
prob
blemas de
e ereccin
n es un problema
p
muy muy
y complica
ado, dado
o las
impliicancias de
d tratamie
ento y la pa
arte psicollgica)

56

IN
NFERTTILIDA
AD:
* De
efinicin: se
e considerra que la in
nfertilidad es una co
osa de parreja. (Eso es
e un
puntto que sie
empre deb
bemos rec
calcar. no es de un
no o de otro.
o
No e
es de
hom
mbre o de mujer. Es de ambos). Cuando
o la pareja ha estado un ao
o, en
form
ma regularr y sin usso de con
nceptivos, mantenie
endo coito
os y no llogra
conc
cebir, se habla de un
n problema
a de infertiilidad.

* Ca
ausas: 33%
% origen masculino,
m
25% orige
en femenino, 20% ambos,
a
15%
% sin
caussa establecida.

* Fisiologa: GnRH estimu


ula la LH, la
l que estimula la te
estosterona
a, y la FSH que
regu
ula la espermogenesis.

* Pro
oduccin espermttica norma
al, vas espermtica
as permea
ables, gln
ndula
func
cionantes,
repro
oductiva.

sistema

erctil

n
normal,

so
on

necesarios

parra

la

fun
ncin

* Ma
aduracin del esperm
matozoide
e: una vez que
q
se pro
oduce el espermatozzoide
pasa
a a travs de tbulo
os seminferros al
epid
ddimo. El
E tiempo
o normal de
prod
duccin ess de 21 das.

* La esperm
ma se fa
abrica en
n los
testc
culos, viaja
a a travs de la prstata
por dos con
nductos, los
l
condu
uctos
erentes. Se
e mezcla con secre
ecin
defe
prosttica y de las dos vesc
culas
dicha
semiinales,
combina
acin
(esp
perma de los testculo
os, secreciones
d las vesc
culas seminales
prostticas y de
perma) se almacena
a en las vessculas sem
minales.
es ell semen, antes es esp

* Ca
ausas de in
nfertilidad: muchas.
- pattologas en
ndocrinas (que altere
en el eje); disfunciones tiroidea
as; disfuncio
ones
enfermed
supra
arrenales; factores gonadales;
g
dades com
mo varicocele,
cripttorquidia; agenesia
a
d epitelio
del
o terminal; infeccione
es neuroge
enticas;
radio
oterapia; toxicometa
ablicas; se
ecuelas po
ost quirrgiicas (ejemplo de
secu
uela post-Q
Qx: pcte qu
ue tiene un
n CA de te
estculo, le sacan el testculo, lo
o
tiene
en que irra
adiar adem
ms porque
e tiene un seminoma
s
a, obviame
ente tiene un
u
riego
o de hace
er una form
ma de inferrtilidad.).
* En
nfermedad
des genticas relaciionadas y la proba
abilidad de tenerlass (las
mue
estra y no habla
h
de ellas, en to
odo caso demor 3 segundoss en pasarr a la
siguiiente diapo
ositiva)

* Va
aricocele es
e la causa ms fcil de tratar. Se
S hace una ciruga que va y
corriige el varic
cocele (Anatmicame
ente, el variicocele est
constituido por la

dilata
acin del plexo venoso
o pampinifo
orme depen
ndiente de la vena esp
permtica
intern
na, y de tod
dos los otross sistemas efluyentes de
e la sangre testicular y asociadas a la
prime
era, esto es: vena espe
ermtica exxterna, vena
a deferenciial y la pude
enda extern
na.
En la generacin de sta dilatacin
d
se
e han propu
uesto ms de
d un meca
anismo: una
a

57

insuficiencia valvular en el tronco principal de la vena espermtica interna


condicionando un reflujo venoso y la subsecuente distensin venosa, o bien un
mecanismo de hiperpresin venosa (fenmeno de cascanueces) que genera la
dilatacin venosa retrgrada sin necesariamente existir un reflujo de sangre. Para
entender la fisiopatologa de la disfuncin gonadal asociada a varicocele se han
propuesto varias teoras: hipertermia gonadal, hipoxia testicular, reflujo de metabolitos
txicos renales o suprarrenales, disfuncin endocrina eje hipotlamo-hipfisis,
cofactores y gonadotoxinas, disfuncin epididimaria). Eso dependiendo del dao

que haya provocado y dependiendo del tiempo de evolucin, se puede


hacer una estabilizacin del dao o incluso una mejora. Pero depende
fundamentalmente del tiempo de evolucin del pcte (un pcte que a los
40aos viene a operarse de varicocele no es lo mismo que uno que viene a los
20aos).
* Se acuerdan de las teoras por la que el varicocele genera dao?

* Lesiones post gonadales: factores que alteran la va canalicular, como las


enfermedades de transmisin sexual, y la TBC.

* Alteraciones de la funcin eyaculatoria: ejemplo, pcte que ha sido operado


y tiene lesin del plexo para-artico que puede tener problemas de
aneyaculacin (no eyacula) o eyaculacin retrgrada. Por ejemplo pcts
operados de CA de testculo, antiguamente cuando operaban de CA de
testculo les sacaban una gran cantidad de ganglios y los dejaban casi sin
ganglios (prcticamente se sacaba todo alrededor de arterias y venas, hasta
llegar a la bifurcacin de la aorta abdominal). Eso provocaba una disfuncin
del sistema parasimptico/simptico, lo que provocaba problemas de
aneyaculacin severos. Por ello, se decidi modificar la ciruga y hacerla ms
abreviada, en el sentido de la extirpacin ganglionar y su agresividad.

* Medicamentos que pueden afectar eyaculacin: son una serie, como el


Ketoconazol, Tetraciclinas, Bloqueadores H2, Quimioterapia, Antihipertensivos.
DIAGNSTICO:

* considerar:
Historia Clnica.
Antecedentes (sobretodo los que se han ido nombrando en esta clase).
3) Examen fsico (en busca de un varicocele).
1)
2)

* Exmenes adicionales:
Ecografa testicular, siempre pedir una.
Espermiogramas REPETIDOS, (importante que sean repetidos, y considerar
que debe tener abstinencia sexual de mnimo 5 das, para ver en el tiempo
que pasa).
6) Cultivos de semen.
7) Perfiles hormonales.
8) Biopsias testiculares (a veces, no es de rutina).
4)
5)

* Valores normales de un Espermiograma:


Volumen: 2mL 6mL
pH: 7.2-8.0
Concentracin (de espermios): >20millones
Motilidad: >50% progresiva y por lo menos en el 5% rpida

58

Morfologa: mnimo un 30% normales


Vitalidad: por lo menos 50% de formas vivas
Cantidad de leucocitos: < 1millon/mL
*definiciones:
Normozoospermia: >20millones/mL
Oligozoospermia: < 20millones/mL
Azoospermia: sin espermios
Astenospermia: motilidad menor a 50%
Teratospermia: morfologa menor a 30% normal

* Cuando se junta todo eso se llama alteracin densidad-motilidad-morfologa


* Aspermia: es ausencia de eyaculado
* Saben Uds. qu porcentaje del lquido eyaculado son espermatozoides? 23% mximo, el resto son lquidos prostticos y lquidos seminales (que son los
nutrientes para los espermatozoides)

* Algunos test que se realizan:


- Test de fructosa, anlisis de lquidos seminales, anlisis de penetracin de
mucosa in vitro, evaluacin de anticuerpo
* Usualmente con ecografa y doppler testicular uno pudiese tomar una
decisin, si el pcte tiene un varicocele uno lo va a operar, sino hay que
derivarlo a un centro donde se dediquen ms a infertilidad, porque todo
estudio posterior sern biopsias testiculares u otros test especficos que no se
disponen al menos ac en Chilln.
TRATAMIENTO:

* Dependiente de la causa, ser especfico


* Pregonadal: restituir niveles hormonales
*Gonadal: operar si es varicocele; si estn las vas cortadas hay que sacar
espermatozoides desde el testculo y hacer inseminacin artificial.
PREGUNTAS:
Con un implante el paciente siente deseo y placer sexual en el coito, o es
ms bien una alternativa pensada en la pareja del paciente?
Sentir placer igualmente. La sensibilidad est en la parte de la piel. Pero no es
lo mismo, ya que el cuerpo esponjoso no tiene ereccin, as como tampoco el
glande. Luego, es fcil imaginar que la ereccin en s es distinta y el tipo de
sensaciones/placer que sentirn es distinto. Pero el pcte a veces debe evaluar,
entre nada a eso. Para los hombres, en general, la parte sexual es muy
importante y es un tema no menor. Es por ello que las ventas de todos estos
medicamentos (los orales sobretodos) son muy altas.
En cuanto al Viagra, los nicos Antihipertensivos contraindicados son los
Nitritos?
Lo importante es ver la capacidad funcional, porque si esta con capacidad
funcional 4 no los podemos cambiar. Pero se podran intentar cambiar si su
estado cardiaco funcional lo permite. Vale decir solo los nitritos.

59

Es necesario antes de uso de Viagra, una evaluacin por cardilogo?


Pcts jvenes no es necesario hacer evaluacin previa por cardilogo. A menos
que no sepa explicarse el pcte o bien se sospeche que se oculta informacin o
hay informacin mal dada no es necesario.

60

ANEXOS
ANEXO 1:

Conceptos Bsicos Sobre Anatoma Funcional del


rgano Erctil del Varn
Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza
Universidad de Buenos Aires

EL PENE
El pene es el rgano que permite la funcin coital, presente en casi
todos los mamferos, incluido el hombre. Durante el reposo sexual se
encuentra inhabilitado para permitir la cpula y cumple nicamente la
funcin de alojar el ltimo segmento de la uretra. El pene sufre una
metamorfosis de su estado de flaccidez al de ereccin para alcanzar la
longitud, el grosor y la rigidez adecuados para lograr la penetracin
vaginal. Esta metamorfosis es ms notable en el resto de los mamferos
que en el hombre dado que en los primeros el pene se encuentra
semioculto debajo de la piel y en algunos casos slo es advertido por un
pliegue prepucial. El ser humano, en cambio, presenta una
conformacin peniana definida. Durante la flaccidez el pene se
encuentra totalmente exteriorizado y sus cambios en el acto sexual son
slo pondurales (aumento de longitud, dimetro y situacin espacial de
pendular a erecta), sin que existan diferencias morfolgicas. Segn
Masters y Johnson los hombres con pene ms corto en estado de
flaccidez presentan durante la ereccin un aumento
proporcionalmente mayor en su longitud que aquellos con el pene ms
largo y el tamao del pene flccido no permite predecir cmo ser
durante la ereccin.
El tamao del pene es motivo de angustiosas consultas, confusin y
mitos. El ltimo informe Kinsey public cifras recogidas por encuestas en
las que el tamao promedio del pene, para la poblacin de los Estados
Unidos, era de 10 cm de longitud en estado de flaccidez, mientras que
en ereccin las cifras oscilaban entre 12,5 y 17,5 cm. Algunos trabajos

61

antropomtricos aparecidos en los ltimos aos han definido patrones


para la poblacin caucsica de 10,74 cm 1,84 cm con una
circunferencia en la base de 8,31 0,93 cm (poblacin francesa). Un
primer estudio efectuado en Brasil en 1992 arroj cifras promedio de 6,4
a 13,5 cm de longitud para el rgano en reposo y de 8,83 a 16,6 para la
ereccin normal. En un estudio posterior sobre la ereccin inducida con
la inyeccin intracavernosa de 10 mg de prostaglandina E1 el tamao
promedio del pene erecto era de 14,5 cm en el 76% de los casos y de
ms de 16 cm en el 12% de los hombres evaluados, con circunferencias
proximal y distal promedio de 11,2 y 11,05 cm, respectivamente; an no
existen estudios similares para la Argentina.
Cuerpos erctiles
El pene est conformado por tres estructuras cilndricas, dos de ellas de
mayor envergadura que corren paralelamente -los cuerpos cavernosos
(CC)- y la tercera -el cuerpo esponjoso (CE)- de menor dimetro y similar
longitud, que transcurre medialmente por debajo de ellas. Gracias al
fenmeno de la ereccin la triloga CC y CE constituye una formidable
estructura para llevar a cabo la funcin coital con un mnimo de gasto
circulatorio. Luego del coito, al retornar a su estado de flaccidez, el
rgano presenta una mnima exposicin extracorporal.
Para comprender el intrincado mecanismo de la ereccin debemos
describir los cuatro niveles de organizacin o complejidad estructural
que permiten llevar a cabo esa funcin. El primer nivel est dado por la
macroanatoma de los cuerpos erctiles, en tanto que el segundo nivel
es histolgico y est conformado por el sinusoide cavernoso, que es la
principal estructura microanatmica; el tercer nivel es citolgico y en l
se destacan las clulas musculares lisas y endoteliales y el cuarto y
ltimo nivel es el molecular, compuesto por una gran variedad de
neurorreceptores, neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas
que median entre el origen del impulso nervioso y la respuesta
hemodinmica del receptor. En los prximos captulos describiremos los
dos ltimos niveles y las alteraciones predominantes en cada uno de
ellos.
Los CC y el CE estn constituidos por tejido muscular liso, epitelio
endotelial y un soporte fibroelstico. stos forman el sinusoide
cavernoso, con paredes de msculo liso tapizadas por endotelio
vascular. sta es la unidad microanatmica y funcional; el sinusoide
cavernoso tiene una cavidad casi virtual durante el reposo o la
flaccidez, la que est destinada a henchirse de sangre arterial hasta
lograr su mxima distensin durante la ereccin. Cada cuerpo erctil
contiene millares de estos sinusoides, que son los responsables del
aumento de su longitud, dimetro y tensin. Se encuentran
interconectados entre s por medio de clulas musculares lisas que se
intercomunican a travs de estructuras de la membrana plasmtica
llamadas uniones huecas o de hendidura (gap junction), las que como
ms adelante veremos permiten una rpida difusin del impulso

62

recibido en las terminales nerviosas. Por otra parte, los sinusoides tienen
una interconexin entre sus cavidades, lo que permite que la sangre
difunda de un compartimiento a otro. Esto sucede cuando se inyecta
una sustancia en un CC (droga vasoactiva o material de contraste
radiolgico) y se observa su pasaje al otro.
El cuerpo esponjoso
La funcin de los CC es puramente erctil, o sea que le confiere al pene
la longitud y rigidez necesarias para introducirse en la cavidad vaginal.
El CE en cambio cumple funciones de rgano principalmente
eyaculatorio y accesoriamente excretor urinario. Sigue solidariamente la
longitud alcanzada por los CC, pero slo logra turgencia sin llegar a la
rigidez. La mayor distensibilidad de la tnica albugnea que lo recubre y
una comunicacin directa con el sistema venoso dorsal profundo no le
permiten alcanzar un mecanismo corporoclusivo eficiente como en el
caso de los CC.
El CE presenta dos dilataciones en sus extremos, distalmente el glande y
el bulbo uretral en su extremo proximal. El glande aumenta de volumen
sobre todo a expensas de su dimetro y constituye una almohadilla que
se interpone al extremo de ambos CC. Durante los movimientos coitales,
por tener el dimetro superior al del tallo peniano el glande provoca, a
modo de vlvula, una obliteracin efectiva del introito vaginal que
impide el escurrimiento del semen al exterior. Asimismo, gracias a la
propiedad que tiene la vagina de adaptarse al volumen peniano
mediante las contracciones orgsmicas femeninas, la obliteracin y los
movimientos del glande producen un aumento en la presin
intravaginal que facilita el ascenso del semen al tero. Adems, durante
la ereccin el glande tiene una consistencia similar a la del cuello
uterino congestivo en el momento del coito y desempea el papel de
amortiguador de los impactos que los CC pudieran causar en el crvix.
El extremo posterior o bulbo uretral se encuentra cubierto por un
msculo estriado que circunda la cara lateral e inferior del tercio
proximal del CE, el msculo bulbocavernoso. ste transforma al CE en
una cmara de presin variable segn sean tnicas o clnicas las
contracciones que le imprime durante la ereccin y la eyaculacin.
El CE tambin est compuesto por sinusoides, interconectados como en
los CC, y en su interior transcurre la uretra anterior o esponjosa. Est
cubierto por una membrana albugnea, que a diferencia de la de los
CC tiene un mayor contenido de fibras elsticas y menor grosor, lo que
le confiere mayor distensibilidad durante la ingurgitacin de los
sinusoides. Esto hace del CE una estructura erctil de baja presin
acorde con sus requerimientos fisiolgicos. Si bien debe acompaar a
los CC durante la ereccin, por una parte permite mantener la uretra
con una baja presin endoluminal para posibilitar el pasaje del bolo
seminal durante la eyaculacin pero por otra le brinda un entorno lo
suficientemente elstico como para superar la presin de la
musculatura del introito vaginal. Esto es posible gracias a las

63

contracciones clnicas, que constituyen el motor que impulsa el bolo


seminal desde el extremo proximal de la uretra esponjosa. Por lo tanto,
la accin muscular es directa a ese nivel e indirecta al crear en el tejido
erctil esponjoso distal una onda pulstil que completa la expulsin
seminal.
Los cuerpos cavernosos
Los CC se encuentran ntimamente sujetos a la pelvis sea a nivel de las
ramas isquiopubianas mediante adherencias albugneo-peristicas y por
un msculo estriado -el msculo isquiocavernoso- que envuelve su
extremo posterior o raz. Los CC presentan tres segmentos. El proximal o
crural se encuentra formado por la porcin fija descrita. Aqu se hallan
separados, confluyendo hacia la lnea media, ocupada debajo de ellos
por el bulbo uretral. En el segmento medio transcurren adosados por su
cara interna, que constituye a ese nivel un tabique completo,
recorriendo el piso de la pelvis, paralelos al perin. Al llegar el segmento
medio a la snfisis del pubis, se halla fijo a sta a travs de un ligamento,
dependiente de la aponeurosis del oblicuo mayor, el ligamento ancho
o ligamento suspensorio. ste desciende longitudinalmente hasta la
lnea media de los CC abrindose inmediatamente por encima de ellos
en dos hojas envolventes, que a modo de cincha se unen en la cara
inferior de la uretra continundose hacia abajo en el tabique
interescrotal. En el segmento medio se encuentra el hilio peniano por
donde acceden las principales estructuras neurovasculares. A partir del
ligamento suspensorio los CC y el CE se hacen pndulos y constituyen el
pene propiamente dicho. El tabique intercavernoso se encuentra
fenestrado y permite la libre comunicacin entre ambos cuerpos, no
slo de sangre sino tambin de tejido muscular liso. A travs de estas
conexiones es posible el pasaje de transmisores de segundo orden que
llevarn de un cuerpo a otro los estmulos principalmente generados por
el sistema nervioso autnomo. Esta cualidad es propia del CC humano,
ya que en muchas especies los CC constituyen cavidades estancas.
El msculo isquiocavernoso no slo contribuye a la fijacin de las crura
en la tuberosidad isquitica sino que adems su contraccin tnica
sostenida comprime el segmento posterior contra el hueso, desplazando
distalmente parte del contenido sanguneo. Esto aumenta
notablemente la presin intrasinusoidal, que en ese momento iguala a
la presin arterial sistlica de las arterias cavernosas responsables de su
lleno. Esta elevacin suprasistlica se denomina fase muscular de la
ereccin. Este msculo, que segn Varolio (siglo xvi) era el responsable
de la ereccin, an hoy sigue siendo objeto de controversias en cuanto
a su verdadero papel dentro de este complejo mecanismo. Segn
algunas opiniones constituira un resabio filogentico sin trascendencia
en la especie humana. Como muchos investigadores han podido
demostrar, al contraerse lleva al lmite la dilatacin de la albugnea, lo
que produce un aumento forzado de la presin sangunea
intracavernosa hasta niveles 10 veces superiores a la presin sistlica de

64

las arterias penianas. Cuando el pene est erecto, adems de la


alineacin de todos sus segmentos, forma un ngulo menor de 90
grados con respecto a la cara anterior de la snfisis pubiana, de ah la
denominacin de ereccin. La apertura de este ngulo se encuentra
limitada por el ligamento suspensorio del pene. En aquellos individuos
que tienen un pene de mucha longitud y volumen este ligamento suele
ser ms laxo o menos efectivo como para lograr el ngulo necesario
para que permanezca erecto y, sin menoscabo de su rigidez,
presentar un ngulo muy abierto con respecto a la pared abdominal
que dar un aspecto de pene cado y motivar equvocas consultas de
impotencia.
Cubiertas penianas
El pene tiene una cubierta epidrmica que asienta sobre un tejido
celular fino y laxo por donde transcurre el sistema venoso superficial.
Una fascia profunda cubre la albugnea de los CC y crea entre ambos
un espacio donde se aloja el paquete neurovascular dorsal del pene,
compuesto en el centro por la vena dorsal profunda y sobre cada CC la
arteria dorsal superficial y las ramas somtico-sensitivas del nervio dorsal
del pene.
Finalmente el tejido cavernoso se encuentra alojado en una cmara
formada por la albugnea de los CC, una cubierta nacarada,
medianamente extensible, formada por colgeno y fibras de elastina.
De sta emergen fibras o pilares que corren en forma transversal,
perpendiculares al eje longitudinal del CC. En algunos casos estos
pilares son ms desarrollados y forman los seudotabiques que se pueden
observar en los pacientes con pene corvo congnito como lo
evidencian las cavernosografas, constituyendo a nuestro entender una
firme evidencia de su etiopatogenia.
El pene contiene estructuras neurovasculares que ayudan a regular la
distribucin de la sangre dentro del CC. Existe una gran cantidad de
corpsculos sensitivos subepiteliales en el tejido conectivo del glande;
esas estructuras se parecen, aunque son algo mayores, a los
corpsculos de Krause localizados en la conjuntiva, los labios y la
cavidad oral y posiblemente acten como termorreceptores. Se piensa
que en el glande actan como mecanorreceptores que desempean
un papel en la vasodilatacin y tumescencia de los CC. Estas
estructuras son responsables de los mecanismos de retroalimentacin e
inician un potencial de accin que ser recogido por las fibras del
nervio dorsal del pene.
El sinusoide cavernoso
Tanto los CC como el CE tienen un parnquima musculovascular cuya
unidad funcional es el sinusoide cavernoso. stos son cavidades
alveolares que miden aproximadamente 300 a 500 m y cuyas paredes
de msculo liso se hallan cubiertas de endotelio. Cada sinusoide se
encuentra irrigado por una arteriola que es rama terminal de las arterias

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helicinas y es drenado por diminutas vnulas que confluyen con las de


los sinusoides vecinos para formar las venas emisarias que atravesarn la
membrana albugnea. En el estroma conectivo que rodea los sinusoides
hay abundante cantidad de tejido colgeno, la mayora del tipo III, en
una cantidad tres veces superior a la del tipo I; esta proporcin
disminuye con la edad y los procesos isqumicos, restndole capacidad
de expansin al CC. En esa trama intersinusoidal transcurren las arterias
cavernosas, sus ramas terminales, las arterias helicinas y las arteriolas de
los sinusoides. Los filetes nerviosos, fibras amielnicas del sistema nervioso
autnomo, se distribuyen en la profundidad del tejido cavernoso.

Vascularizacin del pene:


Arterias penianas
La irrigacin arterial del pene se lleva a cabo a travs de las arterias
pudendas internas (ramas terminales de las arterias hipogstricas), las
que en su segmento terminal dan origen a las arterias penianas. Existen
casos en los que las arterias intrapenianas son vicariantes que provienen
del territorio femoral, escrotal o epigstrico. Las arterias pudendas
internas tienen un trayecto de considerable longitud, pues salen de la
pelvis y reingresan a travs de la escotadura citica menor, lo que las
hace vulnerables en caso de traumatismos pelvianos. A la salida del
perin dan tres ramas, la bulbouretral, destinada al bulbo y al CE distal
(arteria uretral), la arteria dorsal del pene que irriga el glande y la arteria
cavernosa (la responsable del mecanismo de la ereccin), que irriga el
CC homolateral. Las arterias dorsales corren entre la tnica albugnea y
la fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal profunda del pene.
Segn Khodos son de aspecto tortuoso con el pene flccido y se
elongan durante la ereccin. Terminan ramificndose en el glande,
antes de lo cual dan ramas terminales que perforan la tnica albugnea
distribuyndose en la parte perifrica del tejido erctil, o
anastomosndose con la arteria dorsal profunda como se observa con
bastante frecuencia durante los estudios de imgenes con el ecoDoppler color, o aun reemplazando parcial o totalmente alguna arteria
cavernosa. Emiten 4 o 5 ramas colaterales a ambos lados del CC que
terminan en el CE y se denominan arterias circunflejas. En el glande se
puede establecer una circulacin anastomtica con las ramas
terminales de las arterias uretrales.
Las arterias cavernosas o profundas del pene penetran a nivel del hilio
peniano y transcurren longitudinalmente en el eje del CC hasta el
glande. Pueden dar ramas que atraviesan el septum, conectndose
con las contralaterales o reemplazando un trayecto de ellas. Suministran
pequeos ramos nutrientes a los elementos vasculonerviosos
intracavernosos. Desprenden a lo largo de su trayecto una gran
cantidad de ramas de aspecto espiralado que Mller denomin en 1835
arterias helicinas o helicoidales. En el pene flccido su aspecto es
sinuoso y se rectifican durante la ereccin. Se dividen como ramas de

66

un rbol en 3 pequeos vasos o ms, cuyo calibre interno vara entre el


estado de reposo y su mxima dilatacin. De cada uno de ellos nacen
las arteriolas terminales, cuyo extremo ampular se abre en el espacio
cavernoso. stas son las arterias penianas de resistencia, que tienen una
luz de 200 a 800m y una delgada pared caracterizada por una
respuesta migena pronunciada al estiramiento, capaz de desarrollar
una presin transmural 3 o 4 veces mayor que el resto de las arterias de
resistencia. Cada segmento peniano depende de las ramas de las
arterias helicinas que emergen (circulacin terminal), lo que ante una
amputacin parcial de pene permite conservar la plena irrigacin de
este rgano hasta su segmento ms distal, y con ello la ereccin.
Drenaje venoso del pene
La ereccin peniana no es otra cosa que la pltora sangunea de los
CC que alcanzan una presin similar a la presin arterial sistlica,
originada por un balance positivo entre el ingreso de sangre arterial y la
restriccin del flujo de drenaje venoso. No depende como se crea de
un sistema activo de venoclusin ni de la existencia de un sistema
valvular (aunque la vena dorsal profunda del pene posee vlvulas)
errneamente conocido como polsters o almohadillas. La venoclusin, o
mejor dicho corporoclusin, es un mecanismo por el cual la sangre
acumulada en los CC ve dificultada su salida hacia los sistemas venosos
profundos por la compresin que las venas emisarias y perforantes sufren
entre el tejido erctil y la albugnea. Otro factor secundario restrictivo
del vaciado venoso es la elongacin de las venas circunflejas y de la
vena dorsal profunda. Las venas emisarias son canales cortos que
atraviesan tangencialmente la albugnea (se originan a partir de la
confluencia de pequeos canales venosos de 30 a 50 m de dimetro,
que drenan los sinusoides cavernosos). Su oclusin se ve facilitada por la
turgencia cavernosa y drenan en 5 a 8 vasos venosos arciformes que
rodean a cada CC y que llevan la sangre venosa directamente a la
vena dorsal profunda (VDP) del pene.
La VDP nace de un plexo venoso retrobalnico superior, transcurre por
el surco intercavernoso superior entre las dos hojas del ligamento
suspensorio del pene y debajo de la snfisis pubiana y desemboca en el
plexo de Santorini. La VDP mide de 3 a 5 mm de dimetro, sus paredes
musculares son delgadas, puede ser nica, doble o bifurcada y dentro
de ella transcurre un sistema valvular evidenciable anatmica y
radiolgicamente. La sangre venosa tambin puede drenar a travs de
las venas emergentes del hilio cavernoso o de las venas de las crura en
la extremidad de los CC. stas representan un sistema de drenaje de
menor cuanta que el de la VDP y recogen principalmente la sangre de
los segmentos posteriores. Se haba descrito una vena central de los CC,
que corra en el interior de ellos a travs de toda su longitud. Estudios
ultramicroscpicos posteriores demostraron que se trata de un canal
formado por el aumento de dimetro y la interconexin de los sinusoides

67

centrales, lo que crea una corriente intracavernosa con sentido


proximal (que se puede observar en estudios dinmicos con ecoDoppler color) y que se canaliza hacia las venas del hilio cavernoso y las
venas de las crura (sistema venoso profundo).
Finalmente existe un sistema venoso superficial que transcurre por
encima de la fascia de Buck y que drena a travs de vasos nicos o
mltiples la sangre de las cubiertas penianas (sin ningn valor en el
mecanismo de la ereccin) hacia los territorios safeno, femoral o
epigstrico.
Inervacin del pene:
Otros elementos anatmicos del pene son los nervios del paquete
dorsal, cuyas fibras (mielnicas aferentes y sensitivas) transcurren debajo
de la fascia de Buck por fuera de la ADP. El nervio dorsal del pene nace
del canal pudendo como la primera colateral del nervio pudendo, que
se forma a partir de las ramas anteriores de las races sacras 2, 3 y 4. Los
nervios erectores estn constituidos por fibras del sistema nervioso
autnomo provenientes del plexo simptico hipogstrico (segmentos
torcicos 12 y lumbares 1 y 2). Estos nervios discurren adosados a la
superficie posterolateral de la prstata, perforan el diafragma
endopelviano y se ubican por fuera de la uretra membranosa. De all se
introducen en cada CC a nivel de las crura y se distribuyen a lo largo de
ellos, acompaando el recorrido de las arterias. Algunas ramas emergen
a nivel del hilio peniano, transcurren con las fibras del nervio dorsal del
pene y cumplen una funcin vasomotora extraalbugnea con las
arterias circunflejas. De la misma forma, fibras del nervio dorsal del pene
se adentran en el tejido cavernoso y recogen informacin de
terminaciones dolorosas o barorreceptivas. El tronco principal del nervio
pudendo, el nervio perineal, inerva estructuras musculares perineales
como el esfnter del ano, el transverso del perin, el elevador del ano y
los msculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.
Fenmenos Hemodinmicos de la Ereccin
Durante la ereccin se aprecia primero el aumento de la longitud y
luego del calibre del pene, que progresa desde la base hasta la punta,
para lograr una ingurgitacin uniforme y completa a medida que se va
tornando erecto y adquiriendo rigidez. Estos fenmenos suceden
rpidamente en el adulto joven con mxima estimulacin coital; en los
adultos jvenes la mxima ereccin se logra a los pocos segundos, a
diferencia de lo que sucede en el geronte, que requiere varios minutos.
Por otra parte las erecciones nocturnas son las que requieren ms
tiempo para desarrollarse; para Karacan, en estudios de tumescencia
nocturna el tiempo promedio es de 7,92 minutos, valores que con leves
diferencias hemos reproducido en estudios de las erecciones nocturnas
con Rigiscan en jvenes sin patologa orgnica de la ereccin, lo que
reafirma la diferencia entre las vas de las ereccin coital y la producida
durante el sueo.

68

En el fenmeno erctil es posible distinguir tres perodos apreciables


mediante su observacin:
La importancia del conocimiento de la fisiologa de la ereccin
La funcin sexual del varn depende de un conjunto de acciones
instintivas y adquiridas que se pueden manifestar gracias a un complejo
sistema psico-neuro-fisiolgico que se expresa en lo que denominamos
conductas apetitivas (deseo, bsqueda de la pareja y cortejo) y
consumatorias (ereccin penetracin, eyaculacin y orgasmo). Este
ciclo se repite una y otra vez a lo largo de la vida del varn, con la
intensidad propia de cada edad y el ritmo que le imprimen su gentica,
su propia personalidad, su salud, su tono hormonal, su psiquis, sus
estmulos y el medio ambiente. Como se puede apreciar nuestra funcin
sexual depende de una cantidad de factores hereditarios, adquiridos y
ambientales; de esta misma forma, la disfuncin sexual presentar el
mismo grado de complejidad y el padecimiento de alguna de ellas
repercutir de diferente forma en la vida de cada individuo de acuerdo
a su personalidad, edad y entorno afectivo. Estos matices justifican el
trmino disfunciones sexuales y no enfermedades sexuales dado que
una alteracin de la funcin sexual puede ser vivida por algunos como
una tragedia y por otros como un inconveniente menor, no
modificando su ciclo vital y en algunos casos, ni an su ciclo
reproductivo (por ejemplo un paciente afectado de eyaculacin
precoz).
La funcin erctil del pene
Como la ereccin es el tema de mayor repercusin clnico patolgica,
soslayaremos el resto de los mecanismos psico fisiolgicos que hacen al
contexto general de la sexualidad humana y la enfocaremos desde los
centros cerebrales que la inician hasta las estructuras del pene que la
ejecutan.
El primer concepto fisiolgicamente firme aunque equvoco sobre la
ereccin del pene se remonta al perodo de la Grecia clsico cuando
Hipcrates propone el concepto del neuma o fluido vital areo. Este era
insuflado al pene provocando la ereccin. Esta idea se renov en el
renacimiento como se puede apreciaren uno de los ms interesantes
estudios anatmicos de Leonardo Da Vinci en el cdice de Windsor. En
l reproduce la figura de un hombre con el pene erecto alojado en la
cavidad vaginal de una pelvis femenina. All esquematiza a los cuerpos
cavernosos conectados mediante una suerte de tripa tubular a los
pulmones. Poco despus otro prestigioso anatomista del renacimiento
DeGraff, mediante el simple experimento de seccionar el pene erecto
de un perro durante un acto coital, descubre que es sangre y no aire lo
que contenan los cuerpos cavernosos durante la ereccin. En el Siglo
XIX Ekhart -a quien deberamos considerar uno de los padres de la
neurofisiologa- estimula elctricamente los ramos nerviosos eferentes de
las races sacras (nervio plvico) del perro y otros animales logrando una

69

respuesta erctil. Introduce as el concepto de respuesta neurovascular,


Casi un siglo despus, el fisilogo Conti, describe un sistema de esclusas
que desvan la sangre arterial, la que por un sistema de shunts se dirige
en estado de flaccidez al sistema venoso, hacia los espacios lacunares
de los cuerpos cavernosos durante la ereccin. Bas su deduccin en la
observacin de estructuras formadas por clulas epitelioides
subendoteliales, conocidas ya desde principios del siglo como polsters
(Von Ebner). Posteriormente se comprob que correspondan a una
manifestacin patolgica de tales arterias. La historia de la moderna
fisiologa de la ereccin se comienza a escribir al comienzo de los
ochenta. Desinters, tabes, arraigados conceptos freudianos
distanciaron el conocimiento de la ereccin y sus consecuencia
patolgica la impotencia- del resto de los avances de la medicina
racional y cientfica. En veinte aos este tema ha cobrado un
impresionante impulso en el terreno de la fisiologa, patologa,
farmacologa y biologa molecular, recuperado as el tiempo perdido.
La ingeniera vascular del pene
Millones de aos de evolucin han diseado un apndice copulatorio
en el cuerpo de los mamferos. En su estado retrctil y flccido cumple
la funcin de vehiculizar la orina hacia el exterior a travs de la uretra y
en su estado erctil (elongacin y rigidez) por la misma uretra que
contiene puede vehiculizar el semen hacia el rgano genital receptivo
de la hembra (la vagina). Resultara una especulacin filosfica
determinar porqu la naturaleza desarroll un mecanismo tan complejo
y sensible para una funcin tan vital y frecuente como lo es propagar la
especie. Porqu no se concibi para cada especie al pene en
ereccin permanente?. Observando como en la mayora de los
mamferos este se halla tan oculto que en algunos solo se observa un
pliegue prepucial podemos inferir que sera un obstculo para la
evasin ante un predador, un apndice voluminoso y sumamente
expuesto en algunas especies. Los primates son las especies que tienen
el pene ms expuesto y el ser humano el que ms, constituyendo ya en
este gnero una caracterstica de atraccin sexual.
La unidad histolgica bsica del pene es el sinusoide cavernoso, un
alveolo tapizado de endotelio, recubierto por msculo liso, en el cual
confluyen pequeas arteriolas de resistencia y del cual emergen
vnulas de drenaje. Estos espacios alveolares interconectados entre si,
formando una suerte de sincitio son la base de ambos cuerpos
cavernosos y del cuerpo esponjoso que rodea a la uretra.
La estructura del armazn que el tejido colgeno imprime al tejido
cavernoso permitira una grosera comparacin con el casco de un
navo, con sus cuadernas y su cubierta. En su interior se distribuye el
tejido sinusoidal formando a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo
esponjoso (con su dilatacin proximal o bulbo y su dilatacin distal o
glande). Esta cubierta de colgeno, que presenta dos capas de fibras,
una interna longitudinal y otra externa o circular, difiere en los cuerpos

70

cavernosos de la del cuerpo esponjoso. En los cuerpos cavernosos es de


mayor grosor y resistencia, adquiriendo una poderosa rigidez al
momento de la mxima ingurgitacin sangunea, la ereccin. Por el
contrario, el cuerpo esponjoso tiene una cubierta ms elstica que al no
provocar rigidez permite vehiculizar el bolo seminal durante la
eyaculacin.
Fenmenos hemodinmicos
Durante la ereccin se aprecia primero el aumento de la longitud y
luego del calibre del pene, que progresa desde la base hasta la punta,
para lograr una ingurgitacin uniforme y completa a medida que se va
tornando erecto y adquiriendo rigidez. Estos fenmenos suceden
rpidamente en el adulto joven con estimulacin coital, logrando la
mxima ereccin a los pocos segundos, a diferencia de lo que sucede
en el geronte que requiere varios minutos. Por otra parte las erecciones
nocturnas son las que requieren ms tiempo para desarrollarse, lo que
reafirma la diferencia entre las vas de la ereccin coital y la producida
durante el sueo.
En el fenmeno erctil es posible distinguir tres perodos apreciables
mediante su observacin:
1. Perodo de tumescencia
El pene aumenta de volumen (longitud y grosor) y consistencia en
forma ms o menos rpida segn tipo de ereccin y la edad del
paciente.
2. Perodo de rigidez o ereccin en meseta
El pene adopta la rigidez y la posicin necesarias para llevar a
cabo la penetracin, cuya duracin depende del origen de la
ereccin (coital o nocturna).
3. Perodo de detumescencia o resolucin
El pene retorna a su estado de reposo o flaccidez.
El estado de reposo o flaccidez peniana implica:
a) un bajo flujo sanguneo a travs de las arterias cavernosas
(msculo liso arterial contrado);
b) de igual manera sus ramas las arterias terminales de resistencia
tambin estn contradas -restringen al mnimo la entrada de
sangre a los sinusoides- (msculo liso arteriolar contrado) y
c) los espacios sinusoidales colapsados (msculo liso sinusoidal o
cavernoso contrado) con sangre conteniendo un bajo nivel de
tensin de oxgeno (entre 35 y 40 mm Hg.)
El pasaje al estado erecto implica:
a) un alto flujo sanguneo a travs de las arterias cavernosas
(msculo liso arterial relajado),
b) arterias terminales de resistencia abiertas posibilitan la mayor

71

entrada de sangre a los sinusoides- (msculo liso arteriolar


relajado) y espacios sinusoidales pletricos de sangre arterial
(msculo liso sinusoidal o cavernoso relajado) con sangre
conteniendo una alta saturacin de oxgeno (entre 95 y 100 mm
Hg.).
En este punto, el lleno completo de los sinusoides cavernosos
produce un fenmeno de atrapamiento sanguneo dentro de los
cuerpos cavernosos por compresin y cierre de los canales
venosos de salida; fenmeno conocido como veno oclusin o
crporo oclusin.
Podemos asegurar que
1. El estado de reposo o flaccidez del pene se debe a un fenmeno
activo, pero de muy bajo consumo energtico, dado por el tono
contrctil del msculo liso (arterial, arteriolar y cavernoso) y la
baja saturacin de oxgeno del sinusoide (endotelio)
Sistema de mayor intervencin: Simptico adrenrgico
Neurotransmisor involucrado:
Simptico -> (norepinefrina y epinefrina) receptores a1-2
Endotelio -> endotelinas (ET1 y ET2)
Eicosanoides constrictores -> prostaglandinas (PEF1a) y
trombozano A2 (TA2)
Sistema de bajo consumo energtico de la RHO kinasa
2. La ereccin implica la relajacin del msculo liso (arterial,
arteriolar y cavernoso) y la oxigenacin del endotelio del
sinusoide.
Sistema de mayor intervencin: Intervienen fibras nerviosas
autnomas colinrgicas y fibras no adrenrgicas no colinrgicas o
NANC y algunas simpticas, aportadas por los nervios erectores
Neurotransmisor involucrado:
Por el estmulo neurovascular parasimptico -> (efector el
endotelio) acetilcolina
Por el estmulo neurovascular NANC -> (efector el msculo liso
arteriolar y cavernoso) xido ntrico (NO) y pptido intestinal
vasoactivo VIP,
Por estmulo neurovascular simptico -> (efector el msculo liso
arteriolar) norepinefrina receptores 2
Por el endotelio -> estmulo nervioso colinrgicos y directo del
oxgeno sanguneo NO y cicloxigenasa PGE1
3. La detumescencia est determinada por un fuerte estmulo
contrctil sobre los sinusoides cavernosos que determinan su
vaciado venciendo el fenmeno de veno oclusin pasiva
Sistema nervioso de mayor intervencin: simptico
Neurotransmisor involucrado:
norepinefrina -> receptor

72

El estado de flaccidez del pene, puede comprender entre 21 y 23 horas


diarias. Adems de las posibles erecciones por estmulo sexual, existen
diariamente 1 a 3 horas de erecciones involuntarias durante el sueo
nocturno). Estas erecciones nocturnas son imprescindibles para la
oxigenacin y el tropismo del tejido cavernoso.
Es necesario para una mejor comprensin de la patologa y
farmacologa de la ereccin enunciar algunos eventos moleculares que
constituyen la llave de la flaccidez y la ereccin, la contraccin y la
relajacin del msculo liso cavernoso y arteriolar.
ARTERIAS CERRADAS
SINUSOIDE COLAPSADO

MUSCULO LISO CONTRAIDO

CALCIO IONICO Ca++


DENTRO DEL CITOSOL

FLACCIDEZ

ARTERIAS ABIERTAS
SINUSOIDE DILATADO

MUSCULO LISO
RELAJADO

CALCIO IONICO Ca++


FUERA DEL CITOSOL

ERECCION

Mecanismos moleculares que contraen y relajan el msculo liso arteria


del pene y cuerpos cavernosos
Los transmisores primarios de origen neural o endotelial, ya provoquen
contraccin del msculo liso (estado de flaccidez) o lo relajen (estado
de ereccin), solo acceden a un pequeo nmero de fibras musculares.
No obstante el msculo liso se comporta como un sincitio mediante la
comunicacin del citoplasma de una fibra a otra por puentes
citoplasmticos, acuosos. A travs de dichas comunicaciones circulan
molculas de segundo orden (segundos mensajeros) que generarn de
clula en clula la transmisin de las seales primarias generando una
respuesta sincrnica en todo el tejido cavernoso.
Simplificando al mximo este concepto, el ingreso del calcio inico al
citosol provoca la contraccin del msculo liso y con ello la flaccidez
del pene. Por otra parte, la relajacin del msculo liso arterial y
cavernoso que provoca la ereccin peniana se llevar a cabo por
bajos niveles de calcio citoslico o por una disminucin a la sensibilidad
a los mecanismos contrctiles del calcio Ca+2.
Hay varios mecanismos mediante los cuales el Ca+2 citoslico se puede
reducir y lograr la relajacin; mantenindose fuera de la clula muscular
lisa o permaneciendo secuestrado dentro de sus organelas (retculo
endoplasmtico o miticindrias) pero nunca disuelto en el citisol.
Para tratar de comprender como los neurotransmisores causantes de la
relajacin del msculo liso (por lo tanto de la ereccin del pene) inician
estos procesos al unirse a los receptores de la membrana celular

73

(excepto el NO que es un gas que difunde libremente a travs de ella)


enunciaremos dos sistemas intermedios de segundos mensajeros, que
actan en forma sinrgica:
1. El sistema de relajacin del msculo liso activado por la
guanilatociclasa la cual cataliza la conversin del GTP guanosin
trifosfato a GMPc guanosin monofosfato cclico. Se encuentra
activado por el NO; a su vez el GMPc activa la proteinkinasa G
(PKG) la cual a travs de mltiples fosforilaciones reduce el Ca+2
citoslico.
2. El otro sistema de relajacin muscular acta mediante la va del
AMPc adenosinmonofosfato cclico la que activa la proteinkinasa
A (PKA) la cual tambin reduce la entrada del Ca+2 al citosil. Sus
activadores son neurioransmisores como la prostaglandina E, el
pptido intestinal vasoactivo (VIP) y los receptores beta de las
catecolaminas.
3. Tanto la accin del GMPC y del AMPc se ven catalizadas y
acotadas en su accionas por las enzimas fosfodiesterasas (FDE),
siendo la FDE5 la de mayor actividad en el tejido cavernoso y
cuya accin es especfica para el GMPc. Una de las primeras
drogas vasoactivas empleadas para el tratamiento de la
impotencia (la inyeccin intracavernosa de papaverina) es un
inhibidor inespecfico de las fosfodiesterasas. Mientras que la
ltima generacin de frmacos orales para el tratamiento de la
disfuncin erctil, lo constituyen potentes y cada vez ms
especficos inhibidores de la FDE5 como el sildenafil, vardenafil y
tadalafil.
Cuando pensamos en fisiologa de la ereccin debemos transitar un
universo que comienza con la idea abstracta de un instinto vital, el
impulso sexual, para culminar con una cadena de eventos moleculares
que la posibilitan. En todo ese trayecto descenderemos por diversos
niveles de organizacin conceptuales, psicosomticos, orgnicos,
tisulares, celulares, moleculares y farmacolgicos. Cada nivel puede ser
la manifestacin o el asiento de una falla patolgica, pero solo una
visin de la totalidad del fenmeno permitir arribar a soluciones que
superen lo meramente.
FIN ANEXO 1

ANEXO 2:

74

MANUAL UROLOGA ESCENCIAL, DISFUNCIONES


SEXUALES
Dr Carlos Martnez S
Pontificia Universidad Catlica

Mecanismo de la Ereccin del Pene:


Basndose en disecciones en cadveres, Conti en 1952 describi lo que
llam los esfnteres de Conti, los que situados en las arterias y venas
regularan la ereccin. Esta teora fue rebatida en 1980 por Newmann y
Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recin nacidos. Luego
Benson y cols., en 1980, quienes piensan que lo descrito por Conti no
corresponde a esfnteres, sino a arterioesclerosis.
Estudiando el cuerpo cavernoso en ereccin y flacidez es posible
examinar las modificaciones que ocurren en la anatoma. Esto se ha
hecho en perros y monos. El tono intrnseco del msculo liso y la
descarga tnico-adrenrgica conservan la contraccin de los msculos
lisos en estado de flacidez. Esta resistencia perifrica alta distribuida en
la totalidad de las sinusoides contradas y tortuosas permite que penetre
a los espacios sinusoidales un flujo mnimo. Cuando se relajan los
msculos lisos por la liberacin de neurotransmisores o inyeccin de
adrenrgicos alfa o relajantes del msculo liso, aumenta la
adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del rbol arterial y cae al
mnimo la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por el
incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal causa un
aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad
de la tnica albugnea. Mientras tanto, la expansin de las paredes
sinusoidales entre s y contra la tnica albugnea causa compresin del
plexo venoso subtunical. Una siguiente expansin estira la tnica
albugnea, estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al
mnimo.

Hormonas:
Los andrgenos son esenciales para la madurez sexual masculina. La
testosterona regula la secrecin de gonadotrifinas y el desarrollo
muscular. La dihidrotestosterona media el crecimiento del vello, acn,
calvicie, tipo masculino y espermatognesis. Las hormonas pueden
modular la transmisin sinptica, incluyendo sntesis, almacenamiento y
liberacin de neurotransmisores y tambin la sensibilidad de los
receptores. En adultos, la prdida de los andrgenos provoca prdida
en el inters sexual y deterioro de la emisin seminal. Se reducen la
frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones nocturnas. Sin

75

embargo, los andrgenos parecen estimular, pero no seran esenciales


para la ereccin en sujetos hipo-gonadales frente a la estimulacin
visual. Despus de la sptima dcada se produce una declinacin
progresiva de la testosterona. Esto sera de causa testicular o por
disfuncin hipotlamo-hipfisis. La testosterona exgena aumentara el
inters sexual en algunos individuos.

Neurotransmisores y farmacologa de la ereccin


El control neurolgico de la ereccin peneana comprende la accin de
los sistemas neuroefectores adrenrgico, colinrgico y no adrenrgico y
no colinrgico (NANC). Los nervios adrenrgicos median la contraccin
del msculo liso intracavernoso, lo que causa la detumescencia del
pene erecto.
Los nervios colinrgicos contribuyen a la relajacin del msculo liso y a la
ereccin del pene mediante:
- La inhibicin de los nervios adrenrgicos a travs de las interneuronas
inhibitorias.
- La liberacin del factor relajador derivado del endotelio. Gracias a la
acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinrgicas.
Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el
elemento principal en la ereccin peneana. Esto sobre la base de que
la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la ereccin. En
1993, Trigo-Rocha y cols. mostraron que la va NO-GMPc es el
mecanismo principal de la ereccin canina. Es posible que adems
participen en la ereccin sustancias secretadas por el endotelio que
cubre los espacios sinusoidales, como las prostaglandinas, el factor de
contraccin derivado del endotelio. Algunos piensan que las
endotelinas 1, 2 y 3 son el factor de contraccin del endotelio.
Estos conocimientos aqu resumidos y la inyeccin de sustancias
vasoactivas en los cuerpos cavernosos han cambiado el enfoque
diagnstico y teraputico de la disfuncin erectil.

Disfuncin Sexual Masculina:


Disfuncin erctil
Es la imposibilidad de lograr una ereccin firme o conservarla el tiempo
adecuado. Los pacientes deben buscar asesora si esto se repite en forma
constante o parcial en un perodo de 6 meses.

Disfuncin eyaculatoria

76

Aqu se divide el problema en la eyaculacin precoz, cuando la emisin de


semen se produce a poco de haber penetrado en la vagina. Retraso de la
eyaculacin y eyaculacin retrgrada en que sta se produce hacia la vejiga
por incompetencia del cuello vesical. Tambin existe la falta de eyaculacin
frecuente en los diabticos y en pacientes sometidos a linfadenectoma
lumboartica extensa con dao del simptico.

Estudio de la Disfuncin Erctil:


Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la ereccin el estudio
se ha visto considerablemente simplificado. Han quedado fuera de uso
el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometra
y cavernosografa realizada con punciones para el estudio de presiones
intracavernosas. Estos exmenes se desprestigiaron por la ausencia de
un examen normal bien conocido. Por otro lado, los estudios arteriales y
de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la
ciruga arterial y venosa.
En la actualidad se ha llegado a la conviccin de que la disfuncin
erctil no tiene una sola causa. Es una sumacin de causas. La
anamnesis debe detectar problemas en la pareja, en especial
dispareumia y frigidez, que lleva a la mujer a evitar la relacin sexual o a
tratar de disminuirla pasando a ser su participacin excesivamente
pasiva. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan es
cuando es ms necesaria la colaboracin de la pareja para lograr una
buena relacin sexual. Cuando esto no ocurre, se agregan todos los
factores que producen la frustracin, la sensacin de fracaso y la
depresin secundaria. Es por esto que deben explorarse los problemas
femeninos. La falta de una adecuada lubricacin y la incontinencia de
esfuerzos son factores que deben ser considerados.
Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un papel
fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la ereccin es
mucho ms larga que la lista de las que no la afectan.
Los hipotensores, vasodilatadores, diurticos encabezan esta lista. Los
mdicos que tratan esta patologa deben tomar conciencia que los
tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. Hoy se
aconseja variar los tratamientos, en especial los hipotensores, cada 12
meses empleando otros con distinto mecanismo de accin para
atenuar los efectos secundarios. Ya no es aceptable el mantener un
tratamiento, tomando como necesario el precio de la disfuncin erctil.
La diabetes contribuye con un gran nmero de problemas. Esto en
especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfuncin. En la
tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal
control.

77

El estudio bsico se centra en la historia de los meses previos, buscando


la fecha de la ltima ereccin adecuada. Si han pasado ms de 6
meses, puede hablarse de un cuadro de disfuncin erctil. Con este
plazo se eliminan causas circunstanciales y de corta evolucin, como los
trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o
accidentes. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema
de ereccin. Ello se logra fcilmente con la inyeccin de prostaglandina
E1 intracavernosa. La respuesta con ereccin firme y de duracin
adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso
indemne. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por medio
del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre
otras cosas por la falta de parmetros normales y por los efectos
inhibitorios que provoca la situacin en que se realiza el examen.
Inmediatamente de hecho este test debe irse a la terapia. Esta es una
enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran
inters por conocer la causa precisa, como que se lo devuelva a una
vida sexual normal.

Tratamientos:
Se ha simplificado la eleccin de tratamientos. Debe respetarse el orden
mencionado a continuacin, yendo de lo ms simple a lo ms
complejo.

Terapia oral
Principalmente el uso de sildenafil, droga que facilita la ereccin. Debe
ser usada acompaada de una adecuada estimulacin psicolgica y
fsica. La dosis es de 100 mgs, 45 minutos a 1 hora antes. Se recomienda
que se hagan a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estmago
vaco antes de considerarla poco efectiva. No debe repetirse la droga
antes de transcurridas 24 horas y est contraindicada en aquellos
pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su
mecanismo es bloquear la fosfo-diesterasa 5 con lo que aumenta el
GMPc. Provoca una mejora de la ereccin o una mantencin de ella
en el tiempo. Tiene poco efecto en diabticos con dao vascular y en
la disfuncin secundaria a prostatectoma radical. Los efectos txicos
son la cefalea y en el abuso de la droga, las alteraciones visuales.
Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados insuficientes.

Terapia intracavernosa
La ms empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse por
inyeccin en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos son prolongados, se
puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja que la primera dosis se
coloque bajo control mdico. La complicacin ms temida es la
ereccin prolongada y el priapismo, si no se trata en forma adecuada.
Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en

78

un 95%. Sin embargo, la gran limitacin est en la inyeccin, que no es


bien aceptada por los pacientes. No ms all de un 40% llega a usarla
como tratamiento.
Aparatos de Vaco
Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y
complicados para la adaptacin del paciente. Antes del sildenafil, fueron los
ms empleados por los pacientes. La tecnologa los ha mejorados y la adicin
de motores elctricos pequeos para provocar el vaco y la ereccin facilitan
las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversin en
ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptacin para emplearlos. No
impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable.

Prtesis Intracavernosas
Diseadas desde hace muchos aos, mejoraron su tecnologa y los tipos van
desde las rgidas hasta las inflables. Representan el final del camino, ya que son
irreversibles. Cuando la colocacin es exitosa el paciente puede conservarla
por aos. Las inflables imitan la fisiologa normal, pero aumenta el porcentaje
de fallas por fatiga de material o falla de las vlvulas. Son de alto costo al igual
que la ciruga y la infeccin es el principal riesgo. Son muy empleadas en los
diabticos.
El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. Debe conocer la
posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptacin tanto masculina como
femenina. Ha sido criticada por producir una ereccin fra.
FIN ANEXO 2

ANEXO 3

Produccin de espermatozoides.
Serono, 2004

Los testculos son los rganos sexuales (gnadas) esenciales en el


hombre, que sirven para producir los gametos masculinos
(espermatozoides) y la hormona sexual masculina, testosterona. Las
estructuras reproductivas accesorias masculinas ayudan en la
maduracin, nutricin y transporte del espermatozoide a lo largo del
aparato reproductor del hombre y al interior del cuerpo de la mujer,
para la fertilizacin. A diferencia de las estructuras reproductivas de la
mujer, que estn ubicadas dentro de la cavidad plvica, los rganos
reproductivos del hombre estn fuera del abdomen. En la siguiente

79

figurra se mue
estran las e
estructura
as reprodu
uctivas de
el hombre
e y su
loca
alizacin.

oto
Los ttestculos y el escro
Los ttestculos estn fue
era del ab
bdomen, suspendid
s
dos en una
a bolsa
carn
nosa llama
ada escro
oto. Los te
estculos estn
e
hech
hos del mismo material
emb
brionario que
q
los ov
varios en la mujer. Los
L testcu
ulos se dessarrollan
den
ntro del ab
bdomen, pero alred
dedor de dos mese
es antes del
d
nac
cimiento desciende
d
en a travs de la pa
ared abdo
ominal ha
asta entrar en
el esscroto. Lo
os testculo
os estn conectado
c
os con el cuerpo a travs de
el
tejid
do escrota
al y dos co
ordones espermtic
e
cos que estn
e
com
mpuestos por
p
nerv
vios, vasoss sangune
eos y los vasos
v
defe
erentes, o conducttos
espe
ermticoss.
La fu
uncin de
e los testc
culos es prroducir esspermatozzoides y la
a hormona
a
sexu
ual mascu
ulina, la te
estosterona. Para prroducir y nutrir los
espe
ermatozoides, la te
emperaturra dentro de los tesstculos de
ebe
perm
manecer aproxima
adamente
e 1C por debajo de la temp
peratura
corp
poral norm
mal. Parte
e de la fun
ncin del escroto
e
es mantener esta
temperatura ptima, mantenien
m
ndo a los testculos ms lejoss del cuerrpo
ante el clima caluro
oso o con
ntrayndo
ose y llev
ndolos ms cerca del
dura
cuerpo duran
nte el clim
ma fro.
Los ttestculos estn com
mpuestoss de estruc
cturas ang
gostas, disspuestas
apre
etadamente en esp
piral, llam
madas tbulos semin
nferos. Lo
os testculo
os
tam
mbin conttienen lass clulas in
ntersticiale
es de Leyd
dig y las clulas
c
de
e
Serto
oli. Las c
lulas de Leydig
L
pro
oducen te
estosteron
na. Las clulas de
Serto
oli nutren al esperm
matozoide
e inmadurro dndoles un sop
porte

80

mec
cnico y protegin
p
dolos hassta que pu
uedan lleg
gar a la madurez
m
y
sean
n liberado
os en los t
bulos. La
as clulas de Sertolii tambin juegan un
u
pap
pel activo en la liberacin de
d los espe
ermatozo
oides mad
duros en lo
os
tbu
ulos.
En lo
os siguienttes diagra
amas de corte
c
transversal se muestran
n las diverrsas
estru
ucturas de
entro de los testculos.

Epid
ddimo
El ep
piddimo es
e un tubo
o en espirral apretada, localiizado sobre los
testculos. Estiirado, me
edira apro
oximadam
mente 6 metros
m
de largo.
l
Los
espe
ermatozoides son almacena
a
ados en el epiddim
mo hasta 2 semanass,
don
nde madu
uran, desa
arrollan su motilidad
d y se hac
cen capac
ces de
fertilizacin.
Vaso
os deferentes

81

Los vasos deferentes son tubos largos y curvos que comienzan en el


extremo de la cola del epiddimo y surgen afuera del escroto hacia la
regin abdominal. Pasa luego por encima de la vejiga y se conecta a
las vesculas seminales en la regin plvica para formar el conducto
eyaculatorio. Adems de funcionar como parte del sistema de
transporte de los espermatozoides, acta tambin como sitio de
almacenamiento para la mayora de los espermatozoides producidos
hasta la eyaculacin. Todo el proceso de maduracin del
espermatozoide, desde sus comienzos primitivos en los tbulos
seminferos hasta su forma totalmente madura en los vasos deferentes,
lleva alrededor de 74 das.
Vesculas seminales
Las vesculas seminales son dos bolsas localizadas en la regin plvica
detrs de la vejiga urinaria. Su principal finalidad es aportar una
secrecin viscosa, alcalina, que forma parte del lquido seminal. El
lquido seminal es tambin conocido como semen e incluye secreciones
de las vesculas seminales, prstata y glndulas bulbouretrales, as como
clulas espermticas. Las vesculas seminales aportan alrededor de 30%
del volumen del lquido seminal. El lquido de las vesculas seminales es
rico en nutrientes, incluyendo cido ctrico y aminocidos y fructosa
para suministrar una fuente de energa para el metabolismo del
espermatozoide y para aumentar la motilidad de los espermatozoides.
Glndula prosttica
La glndula prosttica, la mayor de todas las glndulas reproductivas
masculinas, tiene el tamao de un castaa y est ubicada por debajo
de la vejiga, cerca de la salida de la uretra. La prstata contribuye con
alrededor de 60% del lquido seminal, secretando un lquido poco
espeso, alcalino, blanco lechoso similar al de las vesculas seminales. El
lquido es eliminado hacia la uretra durante la eyaculacin para ayudar
a neutralizar los lquidos cidos en la uretra masculina y la vagina
femenina. Esta funcin es importante porque los cidos pueden tener
un efecto adverso sobre los espermatozoides y, a concentraciones ms
altas, los puede matar.
Conductos eyaculatorios
Los conductos eyaculatorios son dos tubos cortos que descienden a
travs de la glndula prosttica y se ah a la uretra. Estn formados por
la unin de los vasos deferentes y los conductos de las vesculas
seminales. La siguiente figura muestra la formacin de los conductos
eyaculatorios.

82

La u
uretra
La u
uretra es un
u tubo qu
ue recorre
e la vejiga
a, a travss de la pr
stata, ha
asta
el exxtremo de
el pene, fo
ormando el sector final del pasaje
p
de
el lquido
sem
minal. La urretra func
ciona com
mo el puntto de salid
da para el
e semen y la
orina
a. Al cerra
arse los essfnteres musculares
m
s automticamente, bloque
ean
el flu
ujo de un proceso cuando
c
e
est
desarrrollndosse el otro.
Gln
ndulas bu
ulbouretrales
Las glndulas
g
s bulboure
etrales (algunas vec
ces llama
adas glnd
dulas de
Cow
wper) son dos glnd
dulas del tamao de
d una ha
abichuela
a, localizad
das
justo
o por deb
bajo de la prstata. Tambin secretan
n un lquido alcalino
o, si
bien
n constituy
ye menoss de 5% de
el volumen del lquiido seminal.
El pe
ene:
El pe
ene es el rgano masculino
m
d cual pasan
p
los
a travs del
espe
ermatozoides y la orina
o
desd
de el cuerrpo. Est cubierto
c
d una ca
de
apa
de p
piel ms la
axa y est
compue
esto de un
n tejido errctil espo
onjoso que
e
contiene grandes seno
os entremezclados de venass y arteriass. Durante
e la
estim
mulacin sexual, las arterias se dilatan
n y el pene
e presenta erecci
n al
llena
arse de sa
angre los tejidos
t
esp
ponjosos. El tejido del
d extrem
mo peneano
form
ma el glan
nde del pe
ene. En el varn no
o circuncid
dado, hay
y un plieg
gue
de p
piel laxa denomina
d
ada prepu
ucio, que cubre el glande.
g
En el proce
eso

83

de la eyaculacin, el pene transporta los espermatozoides contenidos


en el lquido seminal hasta el cuerpo de la mujer para la fertilizacin del
vulo.
Resumen del Aparato Reproductor Masculino:
La siguiente tabla resume los rganos del aparato reproductor
masculino.
rganos del aparato reproductor masculino
Estructura

Descripcin

Funcin

Testculos

Dos glndulas de forma


ovalada localizadas
fuera del abdomen
Considerados como los
rganos sexuales
masculinos esenciales.

Produce espermatozoide
clulas y testosterona.

Escroto

Bolsa de piel laxa que


contiene los testculos.

Sostiene los testculos


Mantiene la temperatura
adecuada en los
testculos.

Cordones
espermticos

Dos cordones adosados


a los testculos.

Ayuda a fijar los testculos


al escroto Funcionan
como conductos de los
espermatozoides.

Epiddimo

Tubo en forma de espiral


localizado encima de los
testculos.

Los espermatozoides se
almacenan aqu para
madurar.

Vasos
deferentes

Tubo largo curvo que sale Almacenamiento y


del epiddimo hacia la
transporte de los
regin abdominal.
espermatozoides.

Vesculas
seminales

Dos bolsas localizadas en


la regin plvica detrs
de la vescula.

84

Produce elementos del


lquido seminal, que
transporta y nutre a los
espermatozoides.

Prstata

Glndula del tamao de


una castaa localizada
debajo de la uretra.

Produce elementos del


lquido seminal, que
transporta y nutre a los
espermatozoides.

Conductos
eyaculatorios

Dos tubos cortos que


descienden atravesando
la prstata entrando en
la uretra.

Forman el punto de fusin


entre los vasos deferentes
y la vescula seminal.

Uretra

Tubo que corre desde la


vejiga a travs de la
prstata, hasta el
extremo del pene.

Porcin final del sistema


de transporte de los
espermatozoides.
Tambin transporta la
orina del cuerpo.

Glndulas
bulbouretrales

Llamadas tambin
Secreta pequeas
glndulas de Cowper Dos cantidades de lquido
glndulas del tamao de seminal.
una habichuela, debajo
de la prstata.

Pene

rgano sexual masculino


que se extiende desde
fuera del abdomen y que
comprende tejido erctil,
vasos sanguneos y
cavidades sinusales.

FIN ANEXO 3

85

Transporta a los
espermatozoides al
interior del cuerpo de la
mujer. Elimina la orina del
cuerpo.

8. Cnc
C
er de
e Ve
ejiga
Dr. Geba
auer
Incidenciia
El Cncer de
d Vejiga ess la 2 patolo
oga en frecu
uencia de lo
os cnceres urolgicos, el 1 en frec
cuencia
es el Cncer de Prstata. La relacin hombre:mujer es de 3:1.
Edad de aparicin
edio al diag
a
ess entre los 50-70 aos (e
edad prome
gnosticarse es de 65 a
os), al
diagnostica
arse a esta edad
e
el 85%
% se encuenttra localizad o en la vejig
ga y el 15% sse ha diseminado a
los ganglio
os linfticoss. Esto se da principa
almente po
orque este cncer tie
ene 2 form
mas de
presentacin: superficiial y profund
da.

Ass se ve un tu
umor de vejiga, que hab
bitualmente tiene una fo
orma de un plipo,
lo normal es que tenga una base p
pequea (esso depende
e si es superrficial o
prrofundo), y puede
p
estar ubicado en
n cualquier p
parte de la v
vejiga.

Histopato
ologa
Un 98% de todos los c
nceres de vejiga
v
son neoplasias
n
ep
piteliales, la mayor parte
e de las cua
ales son
carcinoma
as de clulass transicionales.
Papilom
ma: tumor papilar
p
con un fino tallo fibrovasc
cular que so
ostiene una capa epite
elial de
clulas transicionales. Se presenta en pacie
entes jvene
es.
Carcino
oma de C
lulas Transic
cionales: son
n el 90% de los cncere
es de vejiga
a.
Tienen un aspecto de lesiones papilares, exofticas.
e
OJJO: El uroteliio llega en e
el
hombre
e hasta el nivel
n
de la prstata,
p
esto
o tiene impo
ortancia para el tipo de
e
tratamiiento que se
e hace.
Carcinoma in situ: se hace reco
onocible co
omo un ep
pitelio plano
o,
anaplsico. Las clulass contienen ncleos hip
percrmatico
os grandes e
irregulares. Puede prese
entarse cerc
ca de una le
esin exoflic
ca o lejos de
e
ella, en muc
chos casos progresa
p
hac
cia una enfe
ermedad inv
vasiva.
Carcino
oma Clulas Escamosa
as: en Chile se ve muy poco, pero
o hay pases donde se da en
forma muy
m habitua
al. Se acomp
paa de una
a historia de
e infeccin c
crnica, procesos inflam
matorios
crnico
os, uso crn
nico de cattteres. Esto
os tumores a menudo son nodula
ares e invassivos al
momen
nto del diagnstico.
Adenocarcinoma: es mucho ms
m raro (me
enos del 2%
% de los canc
ceres de vejjiga). Puede
en estar
preced
didos por cisttitis y metaplasias.

86

U
Urologa

Metast
sicos de sa
arcomas, me
elanomas.

Factores de riesgo
Tabaco
o: 50% en lo
os hombres y en un 30%
% en mujeress. Riesgo ap
proximado d
de 2 veces m
ms de
tener un Ca de vejiga.
Industrias qumicass: tinturas, ca
aucho, petrrleo, cuero
o, imprenta, anilinas, arssenico. (exp
posicin
ocupac
cional y amb
biental).
Frmac
cos: ciclofosfamida y la Radioterap
pia pelviana que es un a
antecedentte importantte. Que
se usa en
e los cnce
er de testculos y Ca cerrvicouterino.
Endulza
antes artificia
ales: no esta
a comprobad
do
Trauma
atismo fsico en el urotelio
o y clculos.

Clasificac
cin TNM

87

Urologa

acin TNM ess lo que se usa


u hoy en da,
d y nos mu
uestra la dife
erencia el tamao del tu
umor, la
La clasifica
invasin lo
ocal (T), ganglios (N), y metsttasis (M). A
Antiguamentte se usab
ban otro tiipo de
clasificacio
ones, como por
p ejemplo
o, la Jewett-S
Strong, que sse usa en tod
da la parte urolgica.
Lo importante de esta clasificacin
n es que desde el estad
do T2a se co
omienza con
n un tumor in
nvasivo,
donde hay
y compromiso del msculo superficial y profu
undo. Pero la mayora de los caso
os estos
canceres llegan hasta mximo la lamina propia, que sera
an los superficiales.
El Ca in situ (Tis), es un c
cncer invassor que
todava no se ha maniffestado invadiendo
la capa muscular, o ssea, es un cncer
agresivo, pero que se
e encuentra
a en la
etapa supe
erficial. Cua
ando encon
ntramos
este estado
o en un pa
aciente, tien
ne mal
pronstico, por lo que
e hay que sser ms
agresivo en su tratamiento.
En esta enfe
ermedad cu
uando hay in
nvasin
a tejidos, o
otros rgan
nos o gang
glios, el
pronstico d
disminuye drramticame
ente.
Capas de
e la vejiga: mucosa; m
muscular
(tiene fibra
as en distinta dispo
osicin);
serosa.

Diagnostico.
A. Sntoma
as.
La forma ms
m comn de presenta
acin de estta patologa
a es la hema
aturia (85-90
0%), que pue
ede ser
microscpiica o macro
oscpica. Po
or lo genera
al esta hema
aturia es asintomtica, e
en estos pacientes
hay que pe
ensar en alg
go maligno so
obre todo si tiene ms d
de 40 aos.
Este tumor como esta dentro de la vejiga pue
ede ocasion
nar otro tipo
o de molestia
as del tipo irritativa
como son: disuria, urgencia micciional, aume
ento de la frrecuencia. P
Puede asociarse a infec
cciones
urinarias recurrentes.

88

Urologa

En un paciente que tenga una obstruccin del tracto urinario superior, cncer disecante que
compromete el orificio ureteral, va a generar dilatacin, por lo que el paciente puede presentar un
clico renal.
La sintomatologa que hoy en da es poco frecuente es la de diseminacin como dolor seo por
metstasis en hueso o dolor en el costado por metstasis retroperitoneal u obstruccin ureteral.
B. Signos
Masa palpable: en estados mas avanzados
Palpacin bimanual: permite si el tumor esta adherido a planos profundos.
Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular son signos de enfermedad metstasica.
C. Laboratorio
Examen de orina: el valor de globulos rojos normal es de 3-5, por lo tanto hay que sospechar
en pacientes que presenten ms que este valor, por lo tanto todo paciente con hematuria
microscpica se debe estudiar.
Excepciones para no estudiar: paciente sintomtico que esta con un clico renal;
infeccin urinaria demostrada con cultivo.
Hemograma: presencia de anemia por la prdida crnica de sangre
Pruebas hepticas: pensando en metstasis hepticas. Lo que habitualmente se eleva son las
fosfatasas alcalinas, la GGT y GOT.
D. Exmenes
Pielografa de eliminacin: cada vez se esta dejando ms de lado, fundamentalmente porque
necesita una preparacin previa.
Ecografa de nivel pelviano: es un examen que no es invasivo y entrega mucha informacin. Es
fundamental que el paciente tenga la vejiga llena.
Citoscopia: examen mucho ms invasivo, donde se va a ir a mirar directamente el tumor
vesical. La presencia del cncer se confirma por medio de la citoscopia y la biopsia.
Cistologa urinaria: no se utiliza mucho, porque no hay experiencia de los patlogos en este
tipo de examen.
TAC: nos aporta informacin sobre adenopatas pelvianas y paraarticas; y nos dice si hay
metstasis hepticas o suprarrenales que son las primeras en aparecer.
Rx Trax: se usa porque es de bajo costo, y por que el TAC de trax tiene altos niveles de falsos
positivos.
Cintigrama seo: nos puede orientar.

89

Urologa

Ojo: los cogulos en la


a vejiga pue
eden formar un aspecto
o de tumor, p
para diferen
nciarlo se mu
ueve al
paciente para
p
ver si la
a imagen que se esta viendo
v
es m
mvil o no, y tambin se
e le aplica d
doppler
para ver si tiene vascularizacin.

Cistouretroscopia y Resecci
n del Tum
mor

El diagnsstico y estad
dificacin de
el cncer se
e llevan
a cabo a travs de la citoscop
pia y la resseccin
transuretra
al (RTU). Lo q
que nos interresa saber a travs
de esots p
procedimien
ntos es si el ttumor es sup
perficial
o profund
do, si esta localizado o hay mettstasis,
porque el tratamiento
o va a ser disstinto dependiendo
del estadiio en el qu e se encue
entre. Para esto se
envan las muestras a biopsia y ell patlogo in
ndica si
est comp
prometido el msculo y a que nivel,, lo que
nos va a in
ndicar si hay
y compromisso y hay que
e seguir
con tratam
miento o si n
no hay com
mpromiso y se
e hace
un seguimiiento del pa
aciente.
Luego de que
q
se realizza la reseccin, basta con
c
mirar la llesin para d
darse cuentta si es superficial o
profunda. En el caso de
d los tumorres superficia
ales de bajo
o grado porr lo general se aprecian
n como
lesiones pa
apilares nicas o mltiple
es y que mid
den menos d
de 3 cm. En cambio las lesiones de grados
ms altos son
s
grandes (>3-4cm) y ssiles. El ca
arcinoma in situ por lo c
comn se ob
bserva como
o reas
planas de eritema
e
e irregularidad mucosa.
m

RTU

Si solo hac
cemos la re
eseccin, sin
n ningn ottro tratamie
ento el pac
ciente pued
de
recurrir enttre un 50-70%
% dentro de
e los primero
os 12 meses.. Es por esto
o que hoy e
en
da lo que se hace es:
Si la
a lesin es menor
m
a 1cm se observa; tambin se
e est usando
o la quimioterapia intrav
vesical,
lo que
q
ha demo
ostrado que
e se disminuy
ye la recidiva
a.
Se supone que el cn
ncer de vejiiga es multiffocal, ya qu
ue las sustancias van lle
egando a d
distintos
puntos de la vejiga. La ubicacin
n habitual de
d las lesion es primariass son alrede
edor de los orificios
ureterales principalme
ente porque llega la orrina siendo la concentrracin de su
ustancias un
n poco
mayor.

90

Urologa

Factores pronsticos
Tamao del tumor
Numero
Etapa
Grado

Tratamiento
Opciones de tratamiento inicial
Estadio de cncer
Tis
Ta (simple, grado bajo a moderado, no
recurrente)
Ta (grande, mltiple, grado alto o recurrente)
T1

T2-T4

Cualquier T + N+M

Opciones de tratamiento
RTU completa seguida de BCG intravesical
RTU completa
RTU completa seguida de quimioterapia o
inmunoterapia intravesical
RTU completa seguida de quimioterapia o
inmunoterapia intravesical
Cistectoma radical
Quimioterapia neocoadyuvante seguida de
cistectoma radical
Cistectoma radical seguida de quimioterapia
coadyuvante
Quimioterapia neocoadyuvante seguida de
quimioterapia concomitante e irradiacin
Quimioterapia sistmica seguida de ciruga
selectiva o irradiacin

A. Tumor Superficial
Citoscopia de control se realiza al mes para ver si la lesin a cicatrizado y as se determina si se le
dar el tratamiento complementario, que es una instilacin con BCG (BACILO CALMETTE GUERIN),
que va a estimular una respuesta inflamatoria, lo que tiene un efecto inmunomodulador actuando
en el factor de necrosis tumoral, destruyendo las clulas tumorales, el beneficio de este tratamiento
es que retarda la recidiva y disminuye en nmero de recidivas (de un 70% baja a un 11-27%). Es
necesario que la vejiga este cicatrizada para que no se produzca una BCGitis (tuberculosis).
Esquema de tratamiento BCG (no es muy importante)
El rgimen de tratamiento ms comnmente recomendado es la administracin de BCG cada
semana durante 6 semanas, seguido por un perodo de otras 6 semanas en que no se administra. A
las 12 semanas si no se identifica la presencia de cncer, el BCG se administra semanalmente por 3
semanas
Complicaciones de BCG
Fiebre
Mialgias y artralgias

91

Urologa

Cuadro sptico
Hemorragia
Prostatitis
Obstruccin uretral
Contraccin vesical
Urgencia miccional
Seguimiento
Una vez que se instilo la vejiga con la BCG se hace un seguimiento con citoscopia, si en el tiempo
aparece nuevamente tumor, se opera y etapifica, y si es superficial se comienza denuevo con
BCG.
B. Tumor Profundo
Cuando el cncer es profundo, o sea hay un compromiso muscular el tratamiento es mucho ms
agresivo. Para el tratamiento hay 2 escuelas: una que saca la vejiga y la otra que observa la vejiga.
Cistectoma radical: implica la remocin de rganos plvicos
En el hombre se realiza la reseccin de la vejiga, prstata, vesculas seminales y ganglios
regionales.
En la mujer se extrae la vejiga, anexos peritoneales, crvix, tero, pared vaginal anterior,
uretra y ovarios.
Se construye una vejiga con intestino y esto se puede dejar conectado al ombligo (unido a la
piel) o unido a la uretra. En general estos pacientes tienen incontinencia urinaria (3-30%).
Derivaciones urinarias (continente): quiere decir que la orina se acumula (es un reservorio)
Autotpica: se coloca en el mismo lugar de la vejiga
Heterotpica: se coloca en un lugar distinto de la posicin de la vejiga
Conducto inguinal: tomar un pedazo de intestinal, cerrarlo por un cabo y el otro cabo se une a
la pared abdominal y se coloca una bolsa de colostoma, donde se unen los urteres y la orina
sale en forma continua. Se usa ms que nada en pacientes paliativos.
Preservar la vejiga.
Ciruga endoscpica: donde se hace una reseccin mucho ms amplia de donde estaba el
tumor. Posteriormente se realiza quimioterapia sistmica asociada a una radioterapia. El
problema de estos pacientes es cuando recidiva la enfermedad, ya que un paciente que esta
irradiado tiene una alta cantidad de riesgos quirrgicos, porque como tiene todo el tejido
quemado, las lesiones vasculares son mucho mayores.
Esquema de quimioterapia
Quimioterapia de 1 lnea:
CIGE (Cisplatino+Gemcitabina)
Dosis: 80mg/m , 1250mg/m. Cada 21dias*4 ciclos.
CAG (Carboplatino+Gemcitabina)

92

Urologa

Para pacientes con disfuncin renal u otra contraindicacin para recibir


cisplatino.
Cada 21dias * 4 ciclos.
Quimioterapia de 2 lnea:
CMV (Cisplatino+Mtx+Vinblastina)
Cada 21 das.
Se puede sustituir el cisplatino por Carboplatino en caso de disfuncin renal u
otra contraindicacin para la utilizacin de Cisplatino
Gemcitabina cada 28 das * 6 ciclos
Manejo del Ca in situ.
Se ve macroscpicamente como una mancha violcea en la vejiga, por lo tanto al estar viendo un
carcinoma in situ eso le da un mal pronstico al paciente, porque habitualmente son agresivos y el
curso es totalmente impredecible.
En Chilln no se realizan cistectomas radicales, ya que se necesita un apoyo de UTI y la parte
medica muy importante, y ac eso no se tiene.
Caractersticas de la neoplasia intraepitelial
Lesiones planas, aplsicas, difusas y de extensin variable. Estos pacientes por lo general estn
botando clulas neoplsicas en forma continua, por lo tanto la citologa de estos pacientes va a
ser positiva.
Reconstruccin de vejiga con intestino
Se selecciona un pedazo de intestino y se corta, se unen los dos cabos. El trozo que se selecciona
se abre y se cose por el medio, formando una especie de esfera. La idea de abrir el intestino es
porque este tiene fibras circulares para el movimiento peristltico, por lo tanto los pacientes con la
vejiga hecha de intestino al tener mucho movimientos peristlticos se produca reflujo, por lo que
tenan muchas infecciones urinarias, haciendo PNA e IR. La idea de abrir el intestino, es para que
este tenga una gran capacidad y de baja presin, con esto elimina el problema del peristaltismo.
En el caso del problema de la produccin de mucosidad no se ha podido solucionar usando
intestino delgado.
Ojo: cuando los pacientes que tienen este tipo de vejiga hacen una infeccin urinaria, los sntomas
que presentan son de dolor abdominal, como si estuvieran con una diarrea. Estos pacientes
adems tienen que tener el cuidado de estar lavando la vejiga todos los das para ir eliminando la
mucosidad que se produce, porque pueden formar clculos e infecciones.

93

UROLITIASIS

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: sobre12 % varones y 6% mujeres
Incidencia: Mas elevada en varones, alcanza a 3/1.000/ ao, entre los 40 y 60 aos. En mujeres a finales de dcada de los 20
aos alcanza mayor incidencia 2,5/1.000/ao.
Tasas de recurrencia: si no se trataba despus del episodio inicial, es del 30 al 40%. Si se trata, el riesgo de recurrencias cae
en un 50% o ms.
FACTORES DE RIESGO
No dietticos:

Familiares: 2,5 veces ms en quienes tienen antecedentes de clculos en familiares directos.


Enfermedades sistmicas:
Hiperparatiroidismo primario (5%)
Enfermedad de Crohn
Acidosis tubular
Aumento de tamao corporal (peso, ICM)
En hombres que tienen ICM > o = a 30, en comparacin a los que tienen 21-23, aumenta en 30% la incidencia de clculos y
el doble en mujeres
Antecedentes de Gota ( 50 % ms ). Por la hiperuricemia.
Diabetes mellitus ( >30-50% en Mujeres).
Factores ambientales : Trabajo en ambientes calurosos (panaderas, desierto, etc) o con escaso acceso al agua

Dietticos:
La composicin de la orina esta influida por ingesta de la dieta y se han propuesto varios factores dietticos para modificar
riesgo de nefrolitiasis
Calcio
Oxalato
Protenas de origen animal. Importante
Magnesio
Vitamina C
Vitamina B6
Ingesta de lquidos y bebidas pobre.

FACTORES URINARIOS.
La bioqumica en orina de 24 horas
sobre la prevencin.
Hiperalciuria
Hiperoxaliuria
Hiperuricosuria
Hipocitraturia
Diuresis escasa

aporta importante informacin pronostica y recomendaciones teraputicas directas

CONCEPTOS FSICOS
Teora que postula la secuencia de acontecimientos que conducen a formacin de clculos renales:
Saturacin > Sobresaturacin (por aporte importante de sales o por pobre dilucin) > formacin de ncleos (estos se
agregan) > crecimiento o agregacin de cristales > retencin de cristales (en la parte interna del rin) > formacin de
clculos.
SATURACIN, SOBRESATURACIN Y Ksp

El factor principal de la formacin de clculos es la saturacin de la orina.


Si se aade sal a un disolvente, se disuelve hasta que alcanza una concentracin determinada, ms all de la cual no es
posible la disolucin adicional, en ese punto el disolvente est saturado de sal. Si se aade ms sal, se cristaliza en la
solucin siempre que no cambie la temperatura ni el pH.

94

La concentracin a la que se alcanza la saturacin y comienza la cristalizacin se denomina producto de solubilidad


termodinmica (Ksp), que es una constante, igual al producto de la concentracin de los componentes qumicos puros del
soluto en saturacin.
En la orina las condiciones de cristalizacin son diferentes a una solucin pura, ya que existen agentes inhibidores y
agregantes que permiten por ejemplo que se mantengan en solucin concentraciones ms altas de fosfato de calcio que en
disolventes puros. Esta es una importante manera de proteccin natural.
En un proceso de cristalizacin, siempre se debe especificar la temperatura y el pH. Para nosotros la temperatura no es tan
fundamental porque la mantenemos estable, si es importante el pH. Se sabe que el fosfato de calcio en la orina se concentra
mucho cuando el pH es mas acido y lo contrario pasa con los uratos.
El pH es importante ya que si se incrementa, en el caso del fosfato clcico, ms fosfato se desplaza a forma inica,
reducindose la solubilidad del fosfato clcico en orina (se concentra a pH acidos). Por el contrario la solubilidad del urato se
incrementa ms de 25 veces cuando el pH cambia de 5 a 7.
FORMACIN DE NCLEOS
El proceso en que se forman los primeros ncleos de cristales que no se disuelven en la orina y tiene una estructura de red,
sobre superficies existentes, en un proceso denominado nucleacin heterognea. La orina se sobresatura, se forman los
cristales mediante formacin de ncleos que en algn momento se tiene que adherir a la superficie epitelial por donde pasa.
Focos de nucleacin pueden ser clulas epiteliales, moldes de protenas, eritrocitos y otros cristales.
CRECIMIENTO O AGREGACIN CRISTALES
Los ncleos iniciales, que se forman en los tubos colectores, pueden crecer por precipitacin adicional de sal sobre estructura
de la red, y una vez que se han formado estos ncleos pueden establecer contacto por fuerzas qumicas o elctricas y se unen
unos a otros en un proceso que se denomina agregacin cristalina
RETENCIN DE CRISTALES
En la mayora de los casos los agregados cristalinos son
muy frgiles para ocluir un tubo colector por lo que se
ha propuesto que debe haber un mecanismo por el cual
los cristales se adhieren a las clulas epiteliales hasta
formar un clculo.
Esto puede ocurrir en las anomalas anatmicas como en
el rin esponjoso o en las estrechez ureteropilicas y en
las llamadas placas de Randal.
Placas de Randal:
Son pequeas lesiones en el epitelio. Aqu es donde se
supone que se adhieren los ncleos que se cristalizan. En
la foto son las zonas amarillas que quedaron luego de
liberado un clculo.
INHIBIDORES URINARIOS

Inhibidores de cristales de fosfato de Ca. Magnesio,


citrato, pirofosfato y nefrocalcina.
Inhibidores de Oxalato de Ca: Citrato, pirofosfato,
glucosaminoglicanos, fragmentos de ARN, nefrocalcina,
protena de Tamm-Horsfall y uropontina.
El sistema de uratos no tiene inhibidores
Lo importante en tener claro aqu es el concepto de que
la orina no se comporta igual que el agua en el proceso
de formacin de cristales, involucrando mas variables.
AGREGANTES
Se denominan agentes agregantes las sustancias que forman complejos solubles con los iones reticulares de cristales
especficos como el oxalato de calcio, disminuyendo la actividad de los iones libres y reduciendo el nivel de saturacin de
sustancias formadoras de clculos.

95

El ms importante en mencionar es el citrato es un agregante potente del Ca. Inico en orina y ejerce su efecto mximo a pH.
6,5.
MATRIZ
Es una sustancia gelatinosa, descrita desde hace mucho. La matriz es una mucoproteina compleja constituida por protena y
carbohidratos que constituyen entre el 2 y 5% del peso de los clculos.
Desde su descripcin en 1684 por Anton Von Heyden, su papel es controversial en relacin a si es causa o consecuencia de
los clculos. Se dio cuenta que los clculos expulsados a triturarse, tenan una sustancia gelatinosa.
En ala clnica se ven clculos con consistencia gelatinosa pero por otro lado tambin se ven con consistencia sumamente dura
difcil de romper, estando esta matriz presenta en casi todos los clculos.
TIPOS DE UROLITIASIS EN USA
En Chile no hay estadsticas importantes.

Oxalato de Calcio puro


33%
Mezcla de Oxalato y Fosfato de Ca 34%
Estruvita
15%
cido rico
8%
Fosfato de Ca puro
6%
Cistina
3%
Artefactos y otros
1%
CLCULOS DE OXALATO DE CALCIO

Oxalato de Ca puro o en combinacin con fosfato de Ca. es el componente ms frecuente de los clculos urinarios y sus
causas son las siguientes:
Hipercalciuria idioptica. (la mas comn)
Procesos con hipercalciuria
Citrato urinario bajo
Hiperoxaliuria
Hiperuricosuria
HIPERCALCIURIA IDIOPTICA
La hipercalciuria con calcio srico normal se denomina hipercalciuria idioptica. Esto ocurre entre el 30 al 60 % de los
pacientes con clculos de oxalato de calcio.
(Dentro de la batera de exmenes bsica en pacientes con urolitiasis, es la calcemia y la calciuria.
Calciuria > 200mg/24h es rango patolgico. )

Origen hipercalciuria idiopatica


Hipercalciuria de absorcin, heredada como rasgo autosmico dominante, con aumento de la absorcin pasiva de calcio y
oxalato en yeyuno. Esto explica la tendencia familiar.
Hipercalciuria renal de causa desconocida, causa estimulacin de funcin paratiroide.
Hipercalciuria de reabsorcin, secundaria a desmineralizacin sea aumentada, habitualmente por hiperparatiroidismo leve.
Esta tambin se puede producir en gente joven con mucho tiempo de reposo absoluto. (ej. Accidentes con multiples
fracturas. Como punto a considerar en este contexto, usuarios de sonda permanente hay que tener cuidado porque estas se
llenan de sales mas frecuentemente, requiriendo un recambio ms seguido )

HIPERCALCEMIA POR PROCESOS NO PARATIROIDEOS


Procesos granulomatosos.
Hipertiroidismo
Por glucocorticoides
Feocromocitomas
Inmovilizacin
Diurticos tiazidicos.

96

CITRATO URINARIO BAJO,


Es un importante inhibidor al formar complejos con el calcio e inhibe la nucleacin espontnea y heterognea de los cristales
de oxalato de calcio.
La causa ms importante de hipocitraturia es la acidosis metablica, que origina aumento en la reabsorcin tubular proximal
del citrato.

HIPEROXALIURIA .
80% de oxalato es de origen endgeno y 20% de origen diettico.
Hiperoxaliuria primaria: por dficit de enzima alamina o dficit de enzima heptica D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato
reductasa.
Hiperoxaliuria entrica en pacientes con sndrome de intestino corto o mal absorcin. Tambien en ciruga bariatrica.
HIPERURICOSURIA.
Causa ms comn es por consumo de purinas en la dieta, presentes en productos proticos de origen animal.
El cido rico promueve la cristalizacin del oxalato de calcio debido a que facilita la formacin de ncleos.
Cuando se aaden cristales de cido rico a una solucin sobresaturada de oxalato de calcio, estos cristales se depositan
sobre los cristales de cido rico.
Esto es muy importante en el tratamiento. Por que las 2 condiciones efectivas para prevenir la recurrencia del clculo son,
dilucin de la orina logrando diuresis superior a 2 litros y disminuyendo la ingesta de protenas de origen animal a no ms de
220 g/dia. (Consenso actual)
CLCULOS DE ESTRUBITA
Compuestos por magnesio, amonio y fosfato mezclados con carbono.
Se forman en la orina por amoniaco producido por bacterias productoras de ureasa y un pH superior a 7,2. La ureasa hidroliza
la urea en amonaco y dixido de carbono.
El microorganismo ms frecuentemente asociado a estos clculos es el p. Mirabilis
Son los que se producen por infecciones recurrentes. Eran los ms comunes antes y los mas comunes en la poblacin
africana, por las infecciones que sufren.
CLCULOS DE CIDO RICO
La causa principal de la formacin de cido rico es la sobresaturacin de la orina con cido rico no disociado
Periodos de prolongados de acidez en la orina predisponen a su formacin, y este es el hallazgo ms frecuentemente
asociado. En estos pacientes el pH promedio es de 5.5. El pH normal en ayunas es de 6 app.
Otro factor coadyuvante son los bajos volmenes de orina.
CLCULOS DE FOSFATO CLCICO PUROS
Son infrecuentes.
Se producen slo cuando la presin de cristalizacin es alta y en procesos de litiasis muy activa.
Casi siempre se asocian a defectos de acidificacin tubular renal, cuando el rin pierde parte de su capacidad de disminuir
el pH urinario, el incremento resultante de pH aumenta las formas divalentes y trivalentes de fosfato originando
sobresaturacin de fosfato clcico
Esta acidificacin se produce en gente que tiene una insuficiencia renal. Los procesos que llevan IRC llevan tambin en el
tiempo a una acidificacin tubular renal.
CLCULOS DE CISTINA
Se presentan solamente en pacientes con cistinuria. La cistinuria es un trastorno autosmico recesivo del transporte de cistina
a travs de membranas, que se manifiesta en el intestino y en los riones. En nuestro pas son muy pocos los que tiene n este
transtorno.
Son los mas duros de todos, casi imposibles de romper con la litotripsia extracorprea. Se puede confundir con los de acido
rico porque son poco densos a la radiografia. Son radiotransparentes. Esto tiene cierta densidad, pero cuesta
encontarlos.

OTROS CLCULOS MENOS FRECUENTES


De xantina.
De triamterene
De matriz.
De dihidroxiadenina.

97

De cido rico amnico


DIAGNOSTICO, CUADRO AGUDO

El clico renal es la manifestacin clsica que tienen estos pacientes.


Empieza en zona lumbar, se irradia al flanco y posteriormente desciende. En el hombre en ocasiones se acompaa de dolor
testicular
Pueden haber sntomas urinarios, que delatan cuadro irritativo. (ej. Disuria)
Es un dolor de activacin brusca, de elevacin de intensidad muy rpida.
Es inquieto, no puede conservar una posicin. Nauseas y vmitos pueda acompaarlos, lo que produce confusin con cuadros
intestinales. Pueden ser muy intensos, incluso impidiendo la medicacin oral o deshidratndolos.
Habitualmente no tiene sntomas de cuadro infecciosos. ( t normal, sin calofros)
Paciente muy angustiado
Siempre es un dolor lateralizado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Clicos intestinales severos. Lo ms comn.
Pancreatitis
Pielonefritis podra ser pero generalmente se presenta con sntomas de infeccin, donde tiende al reposo.
Clico biliar. Aqu puede estar el antecedente de ingesta de comidas grasas o cuadros anteriores.
IAM. No siempre hay dolor precordial, puede ser subdiafragmatico
Aneurisma disecante de la Aorta
Infarto o trombosis mesentrica
Menciona adems la posibilidad de apendicitis o Torsin anexial

Exmenes
Hemograma. Aumento de Blancos o alteracin de la formula, buscando infeccin
PCR
Examen completo de orina. Sedimento de orina para ver si hay GR. Un porcentaje importante no tendr hematuria
microscpica, y otros pueden tener hematuria macroscpica.
Otros: Perfil bioqumico, hoja heptica (rion), (hgado via biliar)
Estudios de imagen
Ecotomografa: En estos casos, es bueno para clculos intrarenales y del urter distal. El trayecto ureteral no se ve bien.
Podria sospechar cuando se ve dilatacin del sistema colector renal y del urter proximal. No es el mejor examen.
Rx renal simple: No es muy bueno en urgencia. No es un examen radiolgico de abdomen. Es diferente porque los riones
estn en el retroperitoneo, cubierto por los rganos abdominales, por lo que en una toma rpida sin preparacin no se ver
nada, a menos que sea muy grande.
PieloTAC: Es el gold estndar. Con TAC helicoidal, no requiere de medio de contraste ni preparacin mayor del paciente,
solo requiere de una vejiga llena, que se logra hidratando al paciente.
Imagen: Se ve un clculo en urter derecho. Sobre el nivel de la obstruccin se
aprecia una hidroureteronefrosis moderada, con urter contralateral uniforme en
toda la extensin
Gracias al desarrollo del TAC helicoidal, hay imgenes que indican incluso
lesiones adicionales que puede tener el rin afectado.
El pronstico del paciente, estar determinado por el tamao del clculo
principalmente. Este determinara si es mvil, que puede liberarse
espontneamente, o si requiere tratamiento ms agresivo.
Calculo <5mm: 68% evacuacin espontanea.
Calculo entre 5-10mm: 47%
En relacin al tiempo, clculos ms grandes demorarn ms en liberarse. Los clculos ms pequeos, ms mviles, duelen
ms.
FACTORES QUE FAVORECEN LA ELIMINACIN
*Tamao menor a 5 mm.

98

*Localizacin en urter distal


*Movimientos de desplazamiento progresivo del clculo durante el cuadro.
*Que no tenga signos de imputacin importante (HUN). Se determina por la dilatacin que tenga el urter y el sistema
colector sobre el clculo

EXPULSIVE MEDICAL TREATMENT


(EAU - AUA Nephrolithiasis Panel, 2007)
Calcium channel blocker Nifedipine.
4 studies ( 160 patients)
Passage rate 75%
Increase in stone passage rate vs control: 9% p=not significant
-receptor antagonist (se usa para relajar musculatura prosttica en pacientes con adenoma)
6 studies (280 patients)
Passage rate 81%
Absolute increase vs control: 29% p=significant
Este ltimo es frmaco utilizado para dilatar el ureter y facilitar el flujo del clculo.
EVALUACIN
Pacientes que merecen ser evaluados para tratar de evitar la recurrencia.
Nios
Varones entre 20 y 50 aos
Clculos recurrentes
Los con historia familiar de urolitiasis
Los con trastornos intestinales crnicos
Quienes tienen gota o nefrocalcinosis
Los que padecen de clculos de estrubita,
PRUEBAS DISPONIBLES
ANALISIS DEL CLCULO: Siempre intentar recuperar algn fragmento, para determinar la qumica del clculo. (orinar a
travs de un colador)
Suero : Electrolitos (Na,Cl,K ), Ca, Mg , PO4, cido rico, Creatinina, PTH , 1-25-(OH)2D
Orina : sistemtico de orina, pH, Cultivo de orina (por infeccin), Test de
nitroprusiato,
Orina de 24 horas: Volumen ( cuanto orina es importante saberlo), Creatinina, Na , Ca ,
Mg, Oxalato, Citrato, PO4, cido rico. Sobre todo en un paciente con

VALORES A CONSIDERAR
Hipercalciuria= Ms de 200 mg. de calcio/dia
Hiperuricosuria= Ms de 600 mg da.
Hiperoxaliuria = Ms de 45 mg. da , ms de 80 puede ser hiperoxaliuria primaria
hiperabsorcin entrica.
Citrato= Mayor a 640 mg/dia.
Magnesio= cantidad normal ms de 50 mg. da
ESTUDIO METABLICO
Se analizan los valores en 2 muestras de orina de 24 hrs.
Se somete a estricta dieta de 7 das con ingesta de Ca menor a 400 mg/da y ingesta de sodio menos de 100 mEq al da y
oxalato menos de 50 mg diarios.Se recoge luego una 3a muestra de orina 24 hrs.
Luego se somete a un estudio ayuno-sobrecarga de calcio ( ayuno de 12 horas y muestra orina 24 horas , sobrecarga con 1
gr de Ca y muestra de orina a las 4 horas post prandial.
Tratamiento mdico en casos recurrentes
Medidas conservadoras: dieta y lquidos
La hidratacin adecuada permite disminuir la incidencia de clculos en 60% y en quienes no tiene un defecto metablico en
100%.
99

La cantidad debe ser suficiente como para que produzcan entre 2 y 3 lts.
Dieta
Ingestin elevada de sal aumenta el nivel de Ca. y disminucin de citrato en orina con el consiguiente aumento en la
saturacin de fosfato de calcio y la disminucin de la actividad inhibidora de la formacin de cristales de oxalato de Ca.
Reducir la ingestin de protenas animales porque producen incremento de nivel calcio urinario( > reabsorcin sea y <
reabsorcin Ca renal ), adems reduce pH urinario ,< el nivel de citrato y aumenta nivel de cido rico.
Se recomienda no ms de 227 grs. por da.
Restriccin de Calcio ha sido una propuesta tradicional sin embargo ha resultado intil en los pacientes con calciuria normal
y clculos de oxalato de calcio y en ausencia de restriccin de oxalato puede aumentar el oxalato en la orina ya que existe
menos Ca. en intestino para fijar el oxalato e impedir su absorcin. Finalmente la restriccin de Ca puede causar
osteoporosis.
Tratamiento farmacolgico
Tiazidas : Aumentan reabsorcin renal del calcio.
Indicaciones: Hipercalciuria Absortiva l
Hipercalciuria Absortiva ll
Hipercalciuria renal
Dosificacin : hidroclorotiazida 20-50 mgs en 24 hrs.
Ortofosfato: No se usan porque tienen muchos efectos adversos.
Disminuye sntesis de 1,25-(OH)2 D
Aumenta inhibidores urinarios
Indicacin : Hipercalciuria absortiva y perdida renal de fosfatos.
Dosificacin : Ortofosfato 500 mg/8 horas.
Fosfato de sodio celulosa: Tambien con
Fija el calcio intestinal.
Accin : Fija el calcio intestinal.
Indicacin: Hipercalciuria absortiva l
Dosificacin: 10-15 mg/24 hrs. Dividida en las comidas
Citrato potsico . Bueno para los que hace clculos de oxalato de calcio. Esta en Chile, pero es muy caro.
Accin : aumenta los inhibidores urinarios
disminuye el calcio urinario.
aumenta el pH urinario.
Indicacin: Hipocitraturia
pH urinario bajo
Hipopotasemia o hipocitraturia
inducida por tiazidas.
Dosificacin : Citrato de potsico 10-30 mEq 2 a 3 veces al da.
Alopurinol
Accin : Disminuye la sntesis del cido rico.
Indicacin: Hiperuricosuria.
Dosificacin : Alopurinol 300 mg/24 hrs.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga abierta de clculos en el sistema urinario
Ciruga de paratiroides (En hiperparatiroidismo)
Litotripsia electro hidrulico
Nefrostolitotomia percutanea
Uso de Instrumentos para extraccin de clculos (cestillas, frceps, en asas)
Litotripsia intraluminal por ultrasonido
Litotripsia extracorprea por onda de choque
A QUIEN OPERAMOS ?
QUE TECNICA UTILIZAMOS?

100

MAQUINA ACTUAL:
Se ubica el clculo en un arco C, se adosa el baln que se v, dentro tiene una buja. El monitor permite ver cuando se
desintegra
LITOTRIPSIA TRANSCUTANEA.
CARACTERISTICAS DEL ACCESO PERCUTANEO
Transparenquimatoso
Se introduce directamente el instrumento a la papila del rin, destruyndose el clculo.
Seguir misma direccin del cliz seleccionado
Fragmentacin del clculo:
Visualizacin adecuada dentro de sistema colector
Activar fuente de energa solo bajo control visual adecuado
Fragmentacin ordenada del calculo
Evitar sobredistencin de sistema intrarrenal
Aqu se ve como el instrumento rompe el clculo a la izquierda. A la derecha luego de destruido, donde tambin se aprecia la
sonda que se instala desde el urter hacia arriba.

Acceso:
Objetivo del acceso:
Establecer un tracto o riel desde la uretra hasta el rin sobre el cual los instrumentos puedan desplazarse con seguridad a
travs del urter si riesgo de perforacin o traumatismo adicional

Introduccin del Ureteroscopio:


Dilatacin ptica del urter
Dilatacin Transureteroscopica :
Ureteroscopio Rgido
Tcnica quirrgica:

101

Fragmentacin y extraccin de clculos


Retirar gua de trabajo por arriba de iliacos
Acceder bajo visin hasta el sitio de la
patologa
Fijar calculo
Fragmentacin del calculo bajo visin
(holmium- lser)
Remover fragmentos (> 2mm)
Estas cestillas se utilizan para evitar

que el clculo ascienda mientras se esta rompiendo. Hay varios tipos.

102

CA
ANCE
ER RE
ENAL Y SU
UPRARREN
NAL.
3 % DE LO
OS CANCE
ERES DEL ADULTO
A
RELACION HOMBR
RE MUJER ES
E
2: 1
MAYOR FRECUENC
F
CIA EN LA SEXTA
S
DEC
CADA DE LA
A VIDA
ETIOLOGIA :
SE DESCONOCE
SE ORIGINA EN EL TUBULO CONTORNE
EADO PROXIMAL
Histolgicamen
nte clasific
cado como cncer de clulas claras, o
originado e
en
el tb
bulo conto
orneado proximal.
p
Los
L cromfforos y los papilaress se origina
an
en la parte ms distal de la membrrana.

103

TUMORES RENALES BENIGNOS


QUISTE RENAL SIMPLE
(tambin estn los complejos, que tienen distinta categora segn un
radilogo)
ADENOMA CORTICAL RENAL
ONCOCITOMA : en la clasificacin anterior estaba aparte. En los
mayores de 13cm. Pueden dar metstasis linftica
ANGIOMIOLIPOMA
LEIOMIOMA
OTROS; LIPOMAS, FIBROMAS, HEMANGIOMAS, ETC
PATOLOGIA
DE DISTINTOS TAMAOS
SINONIMOS ADENOCARCINOMA
HIPERNEFROMA
CARCINOMA RENAL
TIPOS CELULARES CELULAS CLARAS
CELULAS GRANULARES
CELULAS AHUSADAS
TODOS LOS TUMORES TIENEN DE LOS TRES TIPOS CELULARES
EN LOS QUE PREDOMINAN LAS AHUSADAS SON DE PEOR
PRONOSTICO
CLASIFICACION CONVECIONAL (clulas claras) 70 A 80 %
PAPILAR
10 A 15 %
CROMOFOBO
4 A 5%
TUBO COLECTOR
< 1%
CELS. MEDULARES
<1%
ONCOCITOMA
3 A 7%
BENIGNO
(no esta claro se colocarlo en benigno o maligno)
VARIANTE SARCOMATIODE 1 A 5 % CCR
DIAGNOSTICO
HALLAZGO INCIDENTAL
HEMATURIA. Lo ms frecuente
DOLOR EN FOSA RENAL: cuando el tumor ya empieza a crecer.
MASA PALPABLE
BAJA DE PESO
FIEBRE: por necrosis tumoral, cuando ya comienza el CEG. El tumor
renal, es uno de los tumores que produce ms angiognesis, por lo
que crece mucho, pero cuando queda sin esa irrigacin, se necrosa.
Para encontrar el hilio, a veces hay que mover estas masas, y al ser
tan sensibles, se rompen estos vasos.
SUDOR NOCTURNO
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

104

DESARROLLO SUBITO DE VARICOCELE. Adulto con varicocele al lado


derecho, al lado derecho tiene la vena cava, son el 10% de los
varicoceles
(el varicocele izquierdo es el 80%) y si aparece brusco , mejor ser mal
pensado y sospechar un tumor renal con trombo en la vena renal o de
la vena cava incluso
HIPERTENSION
VHS AUMENTADA
Ahora con la ecografa se pueden detectar cada vez ms precoces, cada
vez carcinomas de menor tamao
.
SINDROME PARANEOPLASICO
POLICITEMIA
ENDOCRINOPATIAS
HIPERCALCEMIA
DISFUNCION HEPATICA

LABORATORIO
HEMOGRAMA Y VHS. La eritropoyetina se fabrica en el rin
PRUEBAS HEPATICAS. Como sd paraneoplsico
CALCEMIA hay transformacin en el rin, para el metabolismo de la
vit D.
RENINEMIA
EXAMEN DE ORINA
Sin los exmenes generales mnimos para el cncer renal, aparate hay que
pedir funcin renal , si hay hematuria hay que pedir pruebas de
coagulacin.
IMAGENOLOGIA
ECOTOMOGRAFIA renal. Si se confirma, realizar TAC para
etapificacin.
T.A.C. DE ABDOMEN
RX. DE TORAX si no es concluyente, se pide TAC de torax.
T.A.C. DE TORAX
ARTERIOGRAFIA ANGIOTAC. Casi no se hace, sino, un angiotac
cuando hay duda. Ejemplo: un oncocitoma uno lo puede diferenciar
de un carcinoma renal

105

ESTAD
DIFICACIO
ON TNM
Tumor primario (T)
e puede va
alorar el tu
umor prima
ario
TX: No se
T0: No ha
ay evidenc
cia de tum
mor primari o
T1: Tumorr de 7 cm o menos en
e su dime
ensin may
yor, limitad
do al rin
n
enos en su
u dimensi
n mayor,, limitado al
- T1a: Tumor de 4 cm o me
rin
- T1b: Tumor > 4 cm
c pero no ms de 7 cm en su dimen
nsin mayo
or,
limitado al rin
os menore
es de 4 cm, uno podria h acer nefrrectomia parciales o
En lo
polec
ctomia (si esta en el polo rena
al)
ESTA ES LA PARTE IMPOR
RTANTE DE LA CLASIIFICACIN
N Y LO QU
UE TENEMO
OS
S
QUE SABER.
T2: Tumorr > 7 cm en su dimen
nsin may
yor, limitad
do al rin
nas renale
es mayoress, suprarrenal o tejid
do perirren
nal
T3: Extensin a ven
sin pasarr fascia de Gerota

106

- T3a: Invasin directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin


transpasar la fascia de gerota (ya esta fuera de la cpsula renal )
- T3b: Extensin macroscpica a la vena renal o sus segmentos o a la
cava abajo del diafragma
- T3c: Extensin macro a la cava arriba del diafragma o invade la
pared de la vena cava
T4: Invasin ms all de la fascia de Gerota : Donde podrpiamos
decir que hay compromiso de los rganos vecinos.

Ganglios linfticos regionales (N)*


NX: Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar
N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis a un nico ganglio linftico regional
N2: Metstasis en ms de una ganglio linftico regional
*La lateralidad de los ganglios linfticos regionales no afecta la
clasificacin N.
Si hay diseccin de ganglios debemos encontrar al menos ocho.
Metstasis a distancia (M)
MX: No se puede valorar presencia de metstasis
M0: No hay metstasis
M1: Hay metstasis
Estadio I
T1 - N0 - M0
Estadio II
T2 - N0 - M0
Estadio III T1 - N1 - M0
T2 - N1 - M0
T3 (a, b c) - N0 - M0
T3 (a, b c) - N1 - M0
Estadio IV T4 - N0 - M0
T4 - N1 - M0
Cualquier T - N2 - M0
Cualquier T - Cualquier N - M1
Todo tumor que se encuentre dentro del rin (T2) , es curativo casi en el
100% de los casos. El nico tratamiento posible es la ciruga. Lo importante
es que no este ms all de la facia de gerota.

PRONOSTICO. Tenerlo claro.


ESTA DADO POR:
ESTADIO HISTOPATOLOGICO DEL TUMOR y adems si hay compromiso de:

VENA RENAL. Es un trombo (producido por celulas tumorales) que


habitualmente flota
COMPROMISO DE LOS LINFONODOS
COMPROMISO DE LA GEROTA
COMPROMISO DE ORGANOS CONTIGUOS

107

METASTA
ASIS A DISTA
ANCIA
Todo esto es de
e mal pron
nostico.
TAMAO
O TUMORAL
GRADO NUCLEAR
R (MORFO
OLOGIA D
DEL NUCLE
EO Y PRE
ESENCIA D
DE
NUCLEOLLOS) GRAD
DOS DE FUHRMAN
SUBTIPO HISTOLOG
H
ICO (DIFER
RENCIACIO
ON SARCO
OMATIODE
E)
DO NUCLEA
AR DE FUHRMAN
GRAD
Grrado 1. N
cleos red
dondos, un
niformes (a
aprox. 10 micras); n
nuclolos n
no
vissibles
o
inconspicu
uos
a
400
0X
Grrado 2. Ncleos
N
ms
m
grand
des (apro
ox. 15 mic
cras) con
n contornos
irre
egulares;
se
ven
pequeo s
nuclolos
0X
a
400
Grrado 3. N
cleos m
s grande
es (aprox. 20 micrass) con con
ntornos ms
irre
egulares;
nu
uclolos
minentes
a
0X
prom
100
Grrado 4. Caracterst
C
ticas del grado 3 ms nc
cleos pleo
omrficos o
multilobulad
dos, con o sin clulass fusiforme
es (sarcom
matoides)
Grrado 4 el ms
m alejad
do de lo no
ormal.
Del 1 al 4.

TRATA
AMIENTO
CURA
ATIVO. Exclusivamen
nte quirrgico.
--NEFFRECTOMIA
A RADICALL
EXTIRPAC
CION DEL RION
R
INCLUIDA LA G
GRASA PE--RIRRENAL,
LA GEROTTA Y LA GANDULA
G
SUPRARR
RENAL.(si ffuera un tumor chic
co,
del polo inferior, quizs uno podra decidir de
ejar la gln
ndula suprrarrenal.)

108

--NEFRECTOMIA PARCIAL
-- TUMOR < DE 4 CMS. . es lo ideal. Ahora si el tumor compromete el
hilio renal es imposible.
-- RION UNICO (ya que el tto de un paciente sin rion e muy difcil
por su regulacin metabolica.)
-- DAO RENAL BILATERAL
-- CA RENAL BILATERAL
PALIATIVO
Cuando hacemos NEFRECTOMIA?
POR HEMATURIA ANEMIZANTE
ANGIOINFARTO SEGUIDO DE NEFRECTOMIA. As no es tan sangriento
al hacer la ciruga.
RADIOTERAPIA A METASTASIS OSEAS : de tipo ltica, a diferencia del
cncer de prstata, que da una metstasis sea osteoblstica

Tumor de glandula suprarrenal: (sin power.)


hay tumores de la corteza y de la mdula.
Tumores de la corteza:
Benignos: adenomas generalmente menores de 6cms.
Cuando son ms grandes uno piensa en neoplasia de
clulas renales.
Mielolipoma
Quistes.
Incidentaloma: clasificados as por una patologa X, al paciente uno le
pide un TAC, y en la suprarrenal aparece un tumor. Si es mayor de 3cm
considerar que es maligno y hacer la ectomia de ese tumor de la
suprarrenal.
80% de los tumores son funcionales. Cuando uno descarta esto y ve que es
no funcional, uno puede pensar que es un carcinoma. Esto es muy raro.
En el hospital se opera un tumor suprarrenal de cualquier tipo cada 3-4
aos.
Presentacin clnica:
a)Secrecin hormonal:
a1) funcional
sd cushing
Virilizacin
Feminizacin

109

Hiperaldosteronismo: HTA (sospecha cuando no responden a


tto anti HTA tambin tener en cuenta los feocromositomas) si a estos le
hacen electrolitos plasmticos: HIPOKALEMIA
a2) No funcional
b)Incidentalota
c)Metstasis. El 40% es por el rion.
MEDULA. Otros tipos celulares.
-el mas importante. Feocromositoma. Tto antihipertensivo resistente. <0.1%
de los hipertensos. (es ms frecuente que el de hiperraldosteronismo.) :
liberacin catecolaminas: HTA paroxstica, HTA sostenida, cefalea,
sudoracin excesiva
-El feocromositoma: es de tejido nervioso, y se puede dar en cualquier
parte del cuerpo
Exm. Catecolaminas en sangre y orina
TAC
TTO : QUIRURGICO con cuidados perioperatorios sper importantes.

110

Tumores suprarrenales
corteza
Vamos a hacer una pincelada, porque hay cosas que me interesa que
sepan, sobretodo cando van a tener un hallazgo en un tac.
Tenemos tumores de corteza y de medula
Benignos:
--adenomas: generalmente menos de
grandes uno piensa en una neoplasia
--- mielolipomas
--- quistes

6 cms., cuando son mas

Incidentalotas: estos se llaman as, porque se encuentran de manera


incidental.
Tumores que incidentalmente se pesquisan en una ECOT. o TAC.(en la
ecografa normalmente no se ven las suprarenales) y dependiendo de su
tamao se evaluara segn algoritmo: si es > 6 cms, considerar maligno, aqu
hay que hacer la ectomia de este Tu suprarrenal. Eso es una cosa que me
interesa que sepan

Carcinoma suprarrenal
Clasificacin (representan el 0,02 % de los canceres, esto es casi nada)
Funcionales
80%, cuando uno descarta que sea funcional, y ve que
es no funcional; habitualmente uno aqu puede pensar que este es un
carcinoma, pero les vuelvo a repetir es suuper raro un Tu suprarrenal
de cualquier tipo operaremos uno cada tres aos, de unas 400
cirugas al ao, as es que saquen la relacin
De los funcionales entonces podemos tener:
-- Sindrome de Cushing
-- Sindrome Virilizante
-- Sindrome Feminizante
-- Hiperaldosteronismo, La clnica de este es La HTA, si la HTA no les
responde a la terapia habitual, tienen que pensar en dos cosas:
1- Adenoma o hiperaldosteronoma
2- Feocromocitoma, este ltimo se diferencia de los dems porque ustedes le
hacen un electrolito plasmtico y andan con hipocalemia
-- mixtos

No Funcionales

111

Tumores suprarrenales
Metastsicos
Porque se queda en la suprarrenal? Porque el 40% de las metstasis
suprarenales, son del rin, estn al ladito y comparten vasos.

40% provienen del

60% provienen de:

-- rin

--- mama
--- pulmn
--melanomas, hasta los melanomas dan
metstasis en las suprarenales

otras procedencias, como en todas las cosas, existen pero son raras

Tumores suprarrenales
Medula
En la medula tenemos otros tipos de tumores, segn el tipo celular.

Segun tipo celular:


--- simpatogonioma embriones y lactantes
--- simpatoblastoma lactancia e infancia
--- ganglioneuroma benigno
--- feocromocitoma este es el que a mi me interesa

Tumores suprarrenales
Feocromocitoma
Si ustedes como mdicos generales ven un paciente, que lo tratan por
hipertensin, y no les responde, le agregan 2 tipos de medicamentos, 3 tipos..
hablemos de vasodilatadores, diurticos, IECA, inhibidores de la renina y sigue
hipertenso, ustedes tiene que pensar en estas otras cosas para confirmarlo.

Menos del 0,1% de la poblacin hipertensa, pero nosotros vemos mas


frecuente
el
feocromocitoma,
que
el
aldosterinomas.
Del
feocromocitoma vemos 1 cada 2 aos mas o menos.

Clnica:
Las manifestaciones clnicas estn dadas por catecolaminas:
- h.t.a. paroxistica, es la mas frecuente
- ansiedad
- h.t.a. mantenida
- temblor
- cefalea severa
- dolor toracico y/o
abdominal
- sudoracion excesiva
- nauseas y vomito
- palpitaciones

112

Una cosa importante es que el feocromocitoma no solo se da en las


suprarenales, se puede dar en cualquier parte del cuerpo, porque acurdense
que es tejido nervioso, nosotros tuvimos una paciente que tenia uno
retrovesical.
Bueno, ms manifestaciones clnicas:
- decaimiento y fatiga
- perdida severa de peso
- disnea
- intolerancia al calor
- alteraciones visuales
- vertigo y / o sincope
- constipacion
- dolor o parestesias en los brazos
- bradicardia
- convulsiones tipo gran mal
No se olviden que esto es: HTA mas cualquiera de estos sntomas hay que
poner ojo
Diagnostico

Exmenes:

Cuando nosotros encontramos un Tu de suprarrenal que no es


funcionarte, debemos pedirle TODOS los exmenes posibles, todo lo que
produce la corteza que nosotros podramos estudiar, y en este caso, en un
feocromocitoma, que le vamos a pedir??
- Laboratorio: medicin de catecolaminas en sangre y orina ( acido
vanililmandelico, metabolito no conjugado ), ahora, no es fcil medir
catecolaminas en sangre, es mas fcil medir acido vanililmandelico
- Imagenologa:
retroperitoneo

TAC o

RMN que tambin es bastante buena para

Tratamiento:

SIEMPRE quirrgico, con unos cuidados peri operatorios sper


importantes, aqu hay que mirar la suprarrenal e irse por el lado y plantear?
Todas las venas posibles, sin tocar la glndula, porque si la tocan, el paciente
hace unas crisis hipertensivas de 150 o mas y el paciente se les puede morir por
una hemorragia intracraneala en el peri operatorio, por eso el anestesista esta
con un goteo de nitroprusiato.
APAG.

113

ESTUDIOURODINAMICO
Paraunafuncinvesicalnormalserequierequelavejigatenga:

Distensibilidad(elasticidadparadistenderse)
Estabilidad.Duranteelperiododellenedelavejiga(distole).Presinnormaldelavejiga
10cmH2O.
Competenciadelosorificiosureterovesicales.Paraevitarelreflujoalosurteresenla
miccin.
Continenciadelcuelloperfectoenelcuellovesicalparaevitarlaprdidadeorina.
Sensibilidaddelosreceptores,quepermitencensarelestadodellenedelavejiga.

Parapermitirunabuenarelacinsocialdelaspersonasyevitarlamiccininoportuna,launidad
esfinterianadebefuncionarmuybien.Enelhombrehayunesfnterinvoluntarioenelcuello
vesicalyunoestriado,voluntario,aniveldelauretramembranosa.

CENTROSNERVIOSOSDECONTROLVESICAL.

Paraqueelsistemavesicoesfinterianofuncione,debemostenerindemneslasconexionesdela
vejigaconlacorteza,queesdondeseprocesanlosestmulos.
Loscentrosqueestnencargadosdelamiccinson:
Aniveldelacortezafrontal
ElcentrodeBarringtonenlospednculosanivelbulbopontino
Eltercercentroanivelsacro.

Igualmentedebenestarindemneslosnervios
perifricosquetransmitenlosimpulsos.

Paraelflujodelosimpulsosaferentesyeferentes
debehaberunacontinuidad.

Ciclomiccionalconstade2fases:

Enelllenadohayprotagonismosimpticoalfay
betaadrenrgico.Coninhibicindelparasimptico
Eneldeeliminacin/vaciadohaypredominio
colinrgico(parasimptico)coninhibicin
simptica.
Ambos sistemas interactan armnicamente para
poder tener estos ciclos de sstole y distole en la
vejiga.

114

ESTUDIOURODINAMICO.
Grupo de tcnicas que permiten analizar en forma detallada los eventos fisiolgicos o
fisiopatolgicos que se producen en el ciclo vesical (llenado y vaciado vesical). Ciertos
instrumentosparaesteestudioson:
*uroflujometria.
*cistometra
*electromiografia
*urovideo

Uroflujometria

Elequipodeurodinamia,posee4canales,permitiendomedirlas
presiones dentro de la vejiga, de la cavidad abdominal, en el
esfnter y tambin permite hacer electromiografa de la
musculaturaperineal,ademsdelflujoduranteelescape.

115

Lo ms sencillo es la uroflujometria. En ella se


haceorinarauninstrumentoquemideelflujoen
razn del tiempo. Lo normal es que en adulto, el
flujo sea 20ml/seg. Esto permite diagnosticar
problemasobstructivosenelcuellovesicalouna
hipotonicidaddelavejiga.

Todoesto,nosentregarunaideaclaradeloque
ocurre en el momento de llenado y vaciamiento
delavejiga.

Una curva de urodinamia estable, hasta el


momentodondeseproducelamiccin,dondela
presinintrabdominalempiezaaaumentar.
Laelectromiografaperinealmuestrauntrazado
queserelajaparapermitirlamiccin.
Msabajosegraficalamiccin,queseproduce
enelvaciamiento.

LESIONDENEURONACENTRAL.
SonlasqueestnentrelacortezayelcentrodeBarrington.
Clnicamenteelpacientepresentasntomasirritativosvesicalesquedeterminanmiccinimperiosa
eincontinenciadeorinadeurgenciamotora.
Etiologa
Traumtica
Accidentescerebrovasculares.
Neoplasias(TuIntracranealocerebeloso)
Desmielinizantes(esclerosismltiple)
Degenerativas(atrofiacerebral,Alzheimer)
Mecnicas(hidrocefaliahipertensiva)
Vascularesdifusas(arteriosclerosis)

Como las neuronas de la corteza ya no inhiben,


comandanlasneuronasdelcentrodeBarrington(por
la ley de Jackson las funciones cerebrales ms
complejassemodificanconmayorfacilidad,elcentro
nerviososuperioreselqueinhibealinferior).

116

El paciente tiene una presin del detrusor estable hasta el momento que desea orinar. El
problema es que al tener una vejiga hipertnica el paciente tiene una brusca elevacin de la
presin intravesical, ocurriendo un escape urinario de no mucha cuanta que deja un residuo,
porquenoalcanzaamantenerelesfntercerrado.
Enestecasoelpacientehabitualmentetieneunaincontinenciadeorina.
TRATAMIENTO.

Loindicadoestratarderelajareldetrusorparadisminuirlahiperactividadylaspresiones
de contracciones involuntarias que el paciente empieza a presentar y con esto lograr
mayor capacidad vesical. Esto se puede intentar con drogas anticolinergicas solas o con
antagonistasdelcalcio.

LESIONDENEURONASUPERIOR
(cuandoseafectalamdulaespinalentrecentrodeBarringtonycentrosacro)
ETIOLOGIA:

Traumtica
Degenerativa(esclerosisMltiple)
Neoplsicas(Tudemdulaoextrnseca)
Virales(mielitistransversa)
Mecnicas(canalmedularestrecho)

Clnicamentepacientenorefieredeseomiccionalylaslesionesmedularesproducencuadriplejias
oparaplejasespsticassegnniveldelesin.
Lomsfrecuenteesporlesionestraumticas,dondehayfractura
vertebralconcompromisoespinal.
En ese momento el paciente presenta el llamado Shock medular,
con toda la musculatura totalmente flcida (lisa y estriada),
posteriormentelleganlosreflejosysemanifiestaestecuadro.
Elproblemadeestaslesiones,esquehayunahipertensindentro
de la vejiga, lo que puede producir reflujo. El detrusor se
hipertrofia porque en el momento en que se produce la
contraccin del detrusor, tambin se contrae el esfnter, por lo
tantonohayescapeoesmuypequeo.Estoconeltiempoysintratamientollevaalainsuficiencia
renal.Deestosemorananteslosaccidentadosmedulares.

117

Tratamiento

Debe tratarse la hiperactividad del detrusor con anticolinergicos solos o en combinacin


con antagonistas del calcio, utilizando el cateterismo intermitente para mantener vejiga
vaca,sinunresiduoimportante.

Si existe reflujo VU y/o los frmacos no resultaran hay que hacer ampliacin vesical y
cateterismointermitente.
Esta es una tcnica donde se
haceunavejigaapartirdeun
asa intestinal, que permite
tener una vejiga a baja
presinparaevitarproblemas
renales.

LESINDENEURONAINFERIOR
(encoladecaballoonerviosperifricos)
Etiologa

Lesionesdelacoladecaballo
Tumores
Compresinextrnseca(herniadeldisco,canalmedularestrecho)
LesionesdelosnerviosperifricosTraumatismosquirrgicos
Neuropatadiabtica.

En estas lesiones la capacidad vesical esta aumentada y la percepcin del deseo es percibido
como molestia hipogstrica por la distensin vesical. El paciente tiene una vejiga totalmente
hipotnica,dondeseacumulagrancantidaddeorina.Eltambinescandidatoauncateterismo.
Tratamiento

Si hay retencin crnica y como consecuencia de esto tienen incontinencia por


rebosamientodebevaciarvejigaporcateterismointermitente.

118

Sihayincontinenciadeorinadeesfuerzoconbuenaevacuacinvesicaldebeaumentarse
laresistenciauretralconcolposuspensin

Las lesiones a distintos


niveles y cuando se
comprometen los nervios
perifricos plvicos, que
inervaranlavejiga.

COMORESUMEN:
Localizacinde
lalesin
Subsacra o del cono
o a nivel de nervios.
(BAJA)
Medular
suprasacra(ALTA)

Efectoenvejiga

Esfnterinterno

Esfnterexterno

Arreflexica
hipoactiva

coordinado

Denervado
hipoactivo

Hiperrreflexica
hipoactiva

Suprapontina
(CENTRAL)

hiperrreflexica

Descoordinadoen
Descoordinado
lesionesdeD6oms
altas
coordinado
coordinado

Uno de los problemas mas asociados a lesiones de nervios perifricos es la diabetes, que
generavejigashipotnicas.Comienzan atenerinfeccionesarepeticinnosoloportener un
estadoinmunitariobajosinotambinportenerunresiduomiccionalpersistente.

119

CLASIFICACINDEVEJIGANEUROGENICA
SegnInternationalContinenceSocietydeacuerdoalcompromisode:

DETRUSOR:
o Normal(N),hiperrreflexica(+)ohiporreflexica()
ESFINTERESTRIADO
o Normal(N),hiperactivo(+)ohipoactivo()
SENSACION
o Normal(N),hipersensible(+)ohiposensible()

ALTERACIONESFUNCIONALESDELAFASEDECONTINENCIA
(loquepuedesucederenelmomentoenqueseestacumulandolaorinaenlavejiga)

DETRUSOR:
Disminucin de la acomodacin. hace que se tenga sensacin de orinar de forma
frecuente,conunasensacindequerervaciarconmnimosestmulosoacadarato.
o alteraciones viscoelasticidad de la pared. Una alteracin caracterstica que
produceestecuadroeselcuadroobstructivodelaprstata.
o alteracionesdelainhibicindeltono

Aumentodelacontractilidad:
o inestabilidadvesical
o hiperreflexiavesical

COMPLEJOESFINTERIANO

INCONTINENCIADEESFUERZOlYII.
o La Tipo I es la genuina, al momento que tose o re se produce el escape, por
debilidaddelosmsculosplvicosypordescensoehipermovilidaddelavejiga.
o LatipoIIomixta,seacompaaconurgenciamiccionalelescape.
INCONTINENCIADEESFUERZOTIPOIII(INCOMPETENCIAESFINTERIANAINTRENSECA).Ya
hayundaodelesfnter,generalmentesecundarioacirugasuretralesyquepuedeserde
origen:
o neurognica
o uretrapasiva
o falladelsello
o alteracinanatmica
INESTABILIDADURETRAL?Estendiscusin.
INCONTINENCIAEXTRAURETRAL.Cuandohayunafistula,yaseadeorigenquirrgico,por
cncercervicouterino,etc.

ALTERACIONESFUNCIONALESDELAFASEMICCIONAL(RETENCIONES).

DETRUSOR:
Disminucinoausenciadelacontractibilidaddeldetrusor(vejigasflcidas,quesellenan
congrandistensibilidad)

120

neurognico.Daoenneuronasalfa
miognico

Inhibicin psicgena: Pueden existir grandes retenciones totalmente voluntarias. En


algunoscuadrosdeneurosisporcausasdeconflictosfamiliares.

COMPLEJOESFINTERIANO:(UROPATAOBSTRUCTIVA)
*Activas
o disinergiasdetrusoresfnter
o externo
o interno
*Pasivas
o compresivas(adenomadeprstata)
o restrictivas(estrechezdelauretra)
o otros(acodadurauretral)

VEJIGAHIPERACTIVA

Complejo de sntomas caracterizados por la presencia de urgencia miccional con o sin


incontinenciaotambinporaumentodelafrecuencia.Seproduceporaparicindecontracciones
queelcerebronolograinhibir.(sedenominavejigainestablecuandolacausaesidioptica)

En norteamerica afecta al 16,5% de poblacin adulta. Afecta a mucha gente y requiere muchos
recursosparasutratamiento.

Tratamiento
Medidasprimarias:
TratamientoconservadorconOxibutininaytolterodina.Soncarosynotaneficaces,abandonan
eltratamientolospacientes.
Medidassecundarias:

Neuromodulacion
Ampliacinvesical

Opcionales:
Denervacinvesical
Terapiaconfibrasdeelectromiografa

Nuevasopciones:
Botox
RTX:desdeelcactus
Capsaina:Buenosresultadosperonoestaenelcomercioan.

121

TcnicadeinyeccinBotox:
Se entra con cistoscopia, aplicndose sobre el trgono de la vejiga, a 1,5 cm de distancia entre
aplicacin,enformadeabanicootambinenzigzag,entrando2mmeneldetrusorcuidandode
noperforarlavejiga.Elefectoescortoysedeberepetir.
La toxina botulnica logra generar algo de regeneracin neurolgica en la vejiga, disminuyendo
msquesololossntomasenestecuadro.
Elcostoanesalto.
Efectosdeestemedicamentoson:

Aumentodelacapacidadvesical
Mejoradelaacomodacin
Disminucindelaspresionesdellenadoyvaciadovesical.
Disminucindelasensacindeurgencia

Conclusiones:

Mejoraenelmanejodelaincontinenciaurinaria,demostradospor:

ReduccinrpidaysostenidadelosepisodiosdeIU

MejoraenlosparmetrosurodinmicosydeQoL

Noefectosadversos

La combinacin de eficacia, tolerabilidad y duracin sostenida son de particular


importanciaenpacientesconVN.

Losestudiosdeurodinamiasehacenenpocoslugaresdelpas,espocoatractivasurealizaciny
susconclusionesmuchasvecesnosonrelevantesparaeltratamiento.
Muchasdelaslesionesdelasvejigasneurognicassonindependientesdelactuardeunurlogo,
yaquedependemuchodelcuadroneurolgico.
Losmedicamentossoncarosyescasos.Tampocodanunacuracinefectivaalargoplazo.
Otraalternativaeselbiofeedaback,quesehaceconelectromiografa.Lagentepuedeaprendera
identificarlamusculaturayentrenarseaactuardirigidamente.

ADR

122

CANCERDETESTICULO
Dr.RodrigoRiveriL.
Patologamuyprevalente,sobretodoenhombrejoven,30a50aos.Enchillanhemosestudiado
algo el tema a nivel pas, siendo reconocidos por los dems. El Cncer de testculo (CdT),
correspondeal1a1,5%deloscanceresenelhombre.Eselmsfrecuenteentrelos15y35aos.
Conceptualmente el 95% de los tumores son de clulas germinales, por lo que ante una masa
solida de testculo deberamos pensar en Tu de clulas germinales como 1ra opcin, por sobre
cosasbenignasincluso.El1al2,8%delostumoressonbilaterales.EstosignificaquesitengoCdT
enunlado,existelaposibilidaddequesecomprometaelotro,porloquehayqueincluirloenel
seguimiento,juntoconlasmetstasisadistancia.Dehechoel0,5%deloscanceresdetestculo
son sincrnicos, es decir se comprometen ambos testculos al mismo tiempo. El 2 % son
asincrnicos.
Alanalizarlaliteraturaactual,hemosvistounatendenciamundialalaumentodelaincidencia,en
USA, pases nrdicos por ejemplo. Chile no tiene una distribucin geogrfica homognea, en la
zonasurtenemosmayorincidencia.Enstgopublicanunaincidenciade3por100.000,enchillan
tenemosfcil6por100.000.EnValdiviahablande10por100.000,porlotantoexisteunfactor
geogrficoimportante.
INTRODUCCION
La incidencia mundial es 3 6 por 100,000 hombres/ ao. En USA, la incidencia es de 3.7 por
100,000 hombres. En Dinamarca, la incidencia ajustada es de 6.4 por 100,000. Las mayores
incidencias ocurren en Dinamarca, Noruega, Suiza, Alemania y Nueva Zelanda. Incidencias
intermediasocurrenenUSAyGranBretaa.Lasmenoresincidencias,seobservanenfricayAsia.
En1994,laincidenciaenChilefuede3,32por100.000hombres.Enublelacifrafuede6,91por
100.000 hombres. Esta elevada incidencia, se ha mantenido a lo largo de los aos. En nuestra
provincia, la presentacin ms frecuente es el TGNST (Tumor Germinal No Seminomatoso de
Testiculo)conun76,3%deloscasos.

(*)TumorGerminalNoSeminomatosodeTesticulo
INCIDENCIAGLOBALESTIMADA

Ao
1995

18

Incidencia
8,21

1996

12

5,43

1997

12

1998

14

6,24

1999

14

6,20

5.39

123

2000

15

6,59

2001

17

7.40

2002

10

4.34

2003

13

5.61

2004

14

5.96

(*)por100.000hombres

Acpodemosverlasincidenciasnuestras,estntodasporsobrelos5por100.000,ydesdeelGES
en2005enadelantevemosmuchosmspacientes,porqueestamosconcentrandopacientesque
antesnollegaban.

Incidencia cancer de testiculo provincia de uble. (1995 - 2004)


9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1995

1996

1997

1998
SEMINOMA

1999

2000

NO SEMINOMA

2001

2002

2003

2004

TOTAL

Sibienlaspublicacioneshablanqueelseminomaesmsfrecuente,enelcasonuestroel95casi
no tuvimos seminoma y eran casi todos mixtos o de variante no seminoma. Y que despus ha
tenidounpatrnvariableeneltiempo.Nuevamentenopodemosdecirqueesmsfrecuenteel
seminomaonoseminoma,sinoqueesvariablesegnellugardondeestn.Todoestosondatos
deuble,peroserepiteenValdiviayTemuco.

124

ANTECEDENTES
Sobreelcncerdetestculodebentenerpresente1cosas.Primerolaedaddepresentacin,que
esentrelos10alos40aos.Segundo,queessensiblealaquimioterapia(QT),loqueyallevadoa
cambiosenlaterapiaenlosltimos30aos,graciasalaincorporacindelplatinoenQT.Tercero
vienen los marcadores biolgicos como la alfa feto protena (AFP) y la bhCG, que sin ser
marcadoresdealtasensibilidadoespecificidad,yquenecesariamenteaparecenentodoslostipos
histolgicosdecncertesticular,sonmuybuenosparaelseguimientodelaenfermedadcuando
estnpresentes.Talvezelmejormarcadorqueexistehoyeselantgenoprosttico.Cuartoesque
tiene un patrn de metstasis predecible, acorde al drenaje linftico que tienen, importantes al
momento de la linfadenectoma. Quinto existe una capacidad de diferenciacin tumoral, nica
entre los canceres, es decir cuando uno parte con un tipo de cncer, puede terminar con
metstasisdeotrotipohistolgico.Otambinpuedendarsemuchossubtiposhistolgicosdentro
delmismotumor,loqueafectaalcomportamiento.
FACTORESPREDISPONENTES
Hay5factorespredisponentesconocidos,

Historiadecriptorquidea;cadavezmenosfrecuente,porquehayungranesfuerzoporlos
cirujanos infantiles en corregir este defecto. Se soluciona a los 4 aos, al ao ya hay
alteracionesenlamicroscopiaelectrnica.
SndromedeKlinefelter.

Historiafamiliardecncertesticular.Esunfactorimportante,sobretodosiestpresente
enpadresyhermanos.
Presenciadetumorcontralateral.
Infertilidad asociado a neoplasia germinal intratubular, que corresponde con a un tumor
intratubular

Todos los factores predisponentes tienen que ver con la transformacin de clulas germinales
primordiales, que pueden ser alteradas por factores ambientales que resultan en una alteracin
de su diferenciacin (criptorquidea, disgenesis gonadal, predisposicin hereditaria, qumicos,
traumayorquitis).Estamediadoporprotooncogenes.Estosnoestnbiendefinidosaun,sipara
otroscancerescomoelcncerrenal,hayunprotooncogenpresenteenel70%delosCaderin
espordicos, que da seales de hipoxia, desencadenando mecanismo donde la clula aprovecha
mejoreloxigeno,aumentandolavascularidad,lacapacidaddemigracineinvasin,alterandola
apoptosis.Estotienetratamientoqueactaninhibiendolasquinasas,permitiendofrenarengran
medida el desarrollo de los canceres. Por ende el tratamiento va por esta lnea, habiendo 2
medicamentosaprobados.Enelcasodelcncerdetestculofaltaestopordefinir.

Lacriptorquideaenlosaos70veamosqueel10%delospacientescontumortienehistoriade
criptorquidea(Whitaker,1970).Lospacientesconcriptorquidea,tieneunriesgo3a14vecesms
quelapoblacingeneraldecontraeruncncerdetestculo(Hendersonetal,1979;Schottenfeld

125

etal,1980;Farreretal,1985).Porendeenpacientesconcriptorquideadebenhacerunchequeo
mnimoanual.

Eltraumaylaorquitisnofavorecenelcncer.Muchasveceslospacientesconcncerdetestculo
sedancuentadelalesinapartirdeuntraumatismo,peronofavorecealcncer.
BIOLOGIAMOLECULAR
Hay alteraciones genticas a nivel del cromosoma 12, con activacin de protooncogenes
dependiendo de las distintas variables celulares. Se desencadena una neoplasia testicular
intraepitelial, que sera un cncer in situ en otras variantes tumorales. Y se genera el tumor
germinalintraepitelialquepuedetenerunavariantehaciaelseminoma,oalnoseminoma.
La tumorigenesis involucra la transformacin de clulas germinales primordiales a clulas
maduras,medianteprotooncogenes.Entodoslostumores,seobservaelcKirasyNras(Shuin
etal,1994).EnseminomaestapresentelaexpresindeCkit(Strohmeyeretal,1995).ElNmyc,
estpresenteenel94%delosseminomasyel83%deloscarcinomasembrionarios.ElcerbB1
estpresenteenlosteratomasinmaduros.P53,notieneungranroleneldesarrollodetumores
detestculo(Pengetal,1993).
AUTOEXAMEN
Es importante examinar los testiculos mensualmente a travs del autoexamen. Se sostiene el
testiculoconunamanoyseexaminaconlaotra.Sepuederealizarenladucha.Debeidentificarse
elepiddimoyeltesticulo.Laexistenciadeunndulotesticular,usualmenteduroeindoloro,debe
motivar el control precoz. Mas del 80% de los canceres de testculos corresponden a ndulos
indoloros.
Esrecomendableelcontrolregularenpacientes
conantecedentesdecriptorquidea.
Recordandoalanatoma,tenemoselepiddimo,
el eferente, y a veces ocurre que los paciente
confundenlacabezadelepiddimoconlesiones
que no lo son. Sobre todo si hay un
espermatocele. A veces tambin se confunde
con el apndice testicular si este est
aumentadodetamao.Porestoesimportante
saberdiferenciasestasestructurasaalhorade
examinaralpaciente.

126

HISTORIANATURAL
Loscanceresdetestculoocurrendentrodelparnquima,esoesalgoimportantealmomentodel
examen,yaquesidiferenciamoslasestructurascomoelepiddimo,yencontramosuntumoren
estazona,aniveldelpolosuperior,conaltaprobabilidadpensamosqueesunquiste.Laslesiones
delpoloinferior,enelepiddimo,pensamosenunaepididimitis,sobretodosiseasociaadisuria,o
alteracionesparaorinar,coninflamacin.Perocualquierlesindentrodeltestculopropiamente
taldebehacernossospecharuncncerdetestculo.
En general tenemos el tumor que hace metstasis retroperitoneales. Pero el 10% de los casos
clnicos hace metstasis directamente (especialmente el coriocarcinoma), el otro 90% lo hace a
travs de adenopatas retroperitoneales, como primer punto de estadiaje. Entonces frente a la
sospecha,debemospedirunaECOtesticular,paraconfirmarelhallazgo,ypediralmenosunaAFP
yunabhCG,paradocumentarsiesuntumorproductoronodemarcadores.Conconfirmacin
diagnosticaelpacientevaaunaorquiectomiaradical,yconesotenemoslapiezapatolgicadela
enfermedad que nos permite hacer la clasificacin histolgica de la lesin. Con eso mas los
marcadorestumorales,msunTACabdominal,yunaRxoTACdetrax,podemosetapificareste
tumor.Loquefinalmentenosvaaorientarquetratamientovamosadar.
SINTOMASYSIGNOS
Lo ms frecuente es una tumoracin dura e indolora, rpidamente progresiva. De los pacientes
quehemosvisto,dentrode15dasaparecelalesinqueantesnonotaban.Puedehabermalestar
y dolor cuando el crecimiento es muy rpido y se produce la necrosis precoz. El 10% de los
tumorestienenhidrocelesecundaria.Porlotantoesimportantetenerundocumentodeimagen
como es la ecografa. La ecografa nos permite diferenciar lesiones tumorales que estn
escondidas por hidrocele. Otra cosa que nos puede hacer sospechar es el crecimiento testicular
unilateral postpuberal, por lo que hay que sospecharlo. En pacientes con un coriocarcinoma, se
puede observar ginecomastia, por ello si viene alguien y consulta por ginecomastia, debemos
examinar bien los testculos. En caso de diseminacin, puede haber dolor lumbar bajo (por
metstasis retroperitoneales), tos irritativa y disnea (por metstasis pulmonares). En casos de
mayor severidad, podemos ver incluso sndromes compresivos cerebrales, que debutan por
hemiplejiapormasa.
Recordarenpacientejovenconsospechadelesinoalgunosdeestoscuadros,pensarencncer
testicular.
MARCADORESTUMORALES
Alfafetoproteina; tiene una vida media de 4 a 6 das y no se eleva en el seminoma. Esto es
importante ya que si en un informe de patologa nos dice que tiene un seminoma, y tenemos
alfafetoproteinaaumentada,indicaquehayquerevisarlabiopsiaoquetieneunametstasistipo
noseminoma.Esunaglicoproteina,conpesomolecularde70,000daltons.Tieneunvalornormal
hasta10ng/ml,convidamediade4a6das.

127

La Gonadotrofina Corionica, es una glicoproteina, con peso molecular de 38,000 daltons. Cuyo
valor normal es hasta 9 mUI/ ml, con vida media de 24 a 36 horas.se ve en tumores de gran
volumen,enunpacienteporlogeneralenetapasavanzadas.
DeshidrogenasaLctica;Enzimaconpesomolecularde134,000daltons.LaLDHtipo1,seelevaen
tumorestesticularesdegranvolumen,sinserespecificadeningntipotumoral.

MARCADORESSEGNTUMOR

hCG

FP

Seminoma

7%

0%

Teratoma

25%

38%

Teratocarcinoma

57%

64%

Carcinomaembrionario

60%

70%

Coriocarcinoma

100%

0%

SmithsGeneralUrology,13thedition:416.
Estoselosmuestroparaquevean quelosmarcadoresnosonhomogneosensupresentacin.
Por ejemplo en el coriocarcinoma la hCG se eleva en el 100% y la AFP nunca. En el caso del
seminoma,nuncaseelevalaAFP,yenpocasocasionesseelevaalahCG.Enelcoriocarcinomalas
elevaciones son monstruosas varios miles de UI, pero en el seminoma, se ve menos de 300 UI.
Siendoelvalornormalhasta10.Enelrestolosmarcadoressonvariables,
ORQUIECTOMIARADICAL
Eslaprimeraetapadeltratamiento,medianteabordajeinguinal.Esteabordaje,permiteelcontrol
precozdelcordnespermticoysuremocincompletahastaanilloinguinalprofundo.Lagraciaes
queevitaelcompromisodeloslinfticosescrotales,quedrenanporunavadiferentealtestculo.
El escroto drena a los ganglios inguinales superficiales y profundos, y el testculo drena al
retroperitoneo. La idea es manejar las vas linfticas para evitar diseminacin. Los riesgos en
generaldetodacirugasoneldehematoma,infeccinyenestecasoenparticularlalesinnervio
ileoinguinal.
CLASIFICACION
I.TumoresPrimarios

A.Germinales

1.Seminoma
2.CarcinomaEmbrionario.

3.Teratoma
4.Coriocarcinoma.

5.Tumordesacovitelino.

128


B.NoGerminales(queengeneralsonmuypocofrecuentes)

1.Tumoresdelestroma(e.g.TumordeclulasdeLeydig)

2.Gonadoblastoma 3.Miscelneos.

II.TumoresSecundarios

A.TumoresReticuloendoteliales.

B.Metstasis(quesonfactoresdemalpronstico)

III.TumoresParatesticulares

Loimportanteesquecuandoseencuentrenconuntumortesticular,lomsprobableesquese
estnenfrentandoauntumorgerminal,yqueahtenemos5variantes.
La etapificacion es muy fome, hace muy poco que la usamos realmente. Pero la TNM tiene una
gracia,queesmuyparecidaalaRoyalMardsenqueesmuyantigua.SiendolaMlamsparecida.
En la prctica recordar que hay 3 formas de presentacin; 1 en forma localizada, sin MTX, 2 si
tienecompromisoretroperitoneal,yla3conMTXadistancia.
ETAPIFICACIONROYALMARDSEN
EtapaI

tumorconfinadoaltesticulo.

EtapaIIA

Metstasisenunlinfonodomenorde2cm,odemltiples
linfonodosningunomayorde2cmdedimetro.

EtapaIIB

Metstasisenunlinfonodoentre2y5cm,odemltiples
linfonodosningunomayorde5cmdedimetro.

EtapaIIC

Metstasisenunlinfonodoomasa,mayorde5cmen
dimetromayor.

EtapaIII

Compromisolinfticodemediastinoy/osupraclavicular.

EtapaIV

metstasisextralinfatica.

ETAPIFICACIONTNM

pTX :Eltumorprimarionopuedeserdeterminado.*
pT0 :Nohayevidenciadetumorprimario(e.g.,cicatriz)
pTis :Neoplasiagerminalintratubular(carcinomainsitu)
pT1 : Tumor limitado al testiculo y epiddimo, sin compromiso vascular / linftico. El tumor
puedeinvadirlatnicaalbugneaperonolatnicavaginalis
pT2 : Tumor limitado al testiculo y epiddimo, con compromiso vascular / linftico. El tumor
puedeextenderseporlatnicaalbugneaconcompromisodelatnicavaginalis
pT3 :Eltumorcomprometeelcordnespermtico,con/sininvasinvascular/linftica.
pT4 :Eltumorinvadeelescroto,con/sininvasinvascular/linftica.

129

GangliosRegionales(N)
NX
:Linfonodosnopuedenserdeterminados.
N0
:Ausenciadecompromisolinftico.
N1
:Metstasisenunlinfonodomenorde2cm,odemltipleslinfonodosningunomayorde
2cmdedimetro.
N2
:Metstasisenunlinfonodoentre2y5cm,odemltipleslinfonodosningunomayorde5
cmdedimetro.
N3
:Metstasisenunlinfonodoomasa,mayorde5cmendimetromayor.

MetstasisaDistancia(M)
MX
:Lapresenciademetstasisadistancianopuedenserdeterminados.
M0
:Ausenciademetstasisadistancia.
M1
:Metstasisadistancia.
M1a :Linfonodosextraregionales/metstasispulmonar.
M1b :Metstasisdistintasalinfonodosextraregionales/metstasispulmonar.

ETAPIFICACIONTNM
Marcadorestumorales(S)
SX
:Marcadorestumoralesnodisponibles/norealizados.
S0
:Marcadorestumoralesenlimitesnormales.

S1
:
LDH<1.5XN*AND

hCG(mIU/ml)<5000AND

AFP(ng/ml)<1000

S2
:
LDH1.510XN*OR

hCG(mIU/ml)500050,000OR

AFP(ng/ml)100010,000

S3:

LDH>10XN*OR

hCG(mIU/ml)>50,000OR

AFP(ng/ml)>10,000

ETAPIFICACIONTNM
EtapaIIB
Etapa0
AnypT/Tx,N2,M0,S0
pTis,N0,M0,S0
AnypT/Tx,N2,M0,S1
EtapaI
EtapaIIC
pT14,N0,M0,SX
AnypT/Tx,N3,M0,S0
EtapaIS
AnypT/Tx,N3,M0,S1
AnypT/Tx,N0,M0,S13
EtapaIIA
EtapaIIIA
AnypT/Tx,N1,M0,S0
AnypT/Tx,anyN,M1a,S0
AnypT/Tx,N1,M0,S1
AnypT/Tx,anyN,M1a,S1

130

EtapaIIIB
AnypT/Tx,N13,M0,S2
AnypT/Tx,anyN,M1a,S2
EtapaIIIC
AnypT/Tx,N13,M0,S3
AnypT/Tx,anyN,M1a,S3
AnypT/Tx,anyN,M1b,any
S

SUGERENCIAMANEJO
Haidocambiandoeneltiempo,anteseranpacientesjvenesquemoransometidosatremendas
ciruga, con mucha reseccin. Hasta la introduccin del platino en la quimioterapia. Cada vez la
ciruga es ms pequea, hoy en da la ciruga est reservada para estadiaje. Hay opciones de
hacerlas incluso por va laparoscpica. Como concepto en general debemos retener, que el
seminomayelnoseminomatienenmanejosdistintos,porelcomportamientobiolgicodecada
uno.Perolos2tienenelmismomanejocuandosonenetapa2mayoresa5cm,yaquetodosvan
aquimioterapia.SihayMTXadistanciatambinvanaquimioterapiaambosgrupos.Entumores
confinados al testculo, en el seminoma se recomienda la radioterapia, hasta hace poco donde
tambin sitan la quimio como opcin ms efectiva de terapia. Este cambio se da porque
pacientessometidosaradioterapia,enun porcentajenodespreciable,hacenunsegundotumor
pelviano,bastanteanaplasicoyagresivo,afectandoprstata,vejiga,etc.Quepuedenllegarhasta
la muerte. Hoy la quimioterapia es bastante vlida. Aun as hoy en da seguimos usando la
Radioterapia en los primeros estados del seminoma localizado. El no seminoma, desde nuestra
posturaeshacerlinfadenectomialumboaortica(LALA),permitehacerunbuenestadiaje,yaveces
basta con eso. Pero tambin hay grupos que trabajan con quimioterapia, y con observacin.
Influyetambinenlaeleccindelaterapia,laexperticiadelequipoyellugardondeestn.

EtapaI

Seminoma

radioterapia

LALA/QMT/OBS

EtapaII<5cm radioterapia

NoSeminoma

LALA/QMT

EtapaII>5cm quimioterapia

quimioterapia

EtapaIII

quimioterapia

quimioterapia

SUGERENCIAMANEJOEUA2008

EnEuropahacenmsobservacin,peroenchileesdifcilporelmalseguimientoycumplimiento
delospacientes.LarecomendacindeobservacinestipoB.laquimioterapiasehaceconplatino
debase,ypuedeserrecomendadocomoalternativaalaRTylaobservacin.LaRTa20greyesel
tratamientoindicadoparaelseminomalocalizado.

131


EnlostumoresNoseminomatosos,haydiferentesvaloraciones,lasrecomendacionessonmasB,
enpacientesconcncerdebajoriesgoyseaceptahacerelseguimientopor5aos.Nosotrosno
hacemoseso,primeroporqueescaro,involucraexmenesdemarcadores,escner,ecografas,y
segundoporelmalseguimiento.EnCanaddemostraronqueyaalsegundoaohabranfallasen
el seguimiento. La QT coadyuvante o LARA sigue siendo opcin en pacientes de bajo riesgo. En
pacientesdealtoriesgoseplantealaQT,peroobservacinyLARAesunaopcinparalosqueno
quierenlaquimioterapia,sinembargosilahistologadelaLARAmuestraunalesindebeiraQT.

RADIOTERAPIA

IndicadaenSeminomaenetapaIyIIconmasas<de5cm.Lospacientesconinvasinvascular,
tieneunmayordemetstasislinftica.Serecomiendandosisde25a30Gy,endosisfraccionadas.
EnpacientesenetapaI,serecomiendalaaplicacindedosisenretroperitoneo.Enpacientesen
etapa IIA y IIB, se recomienda la aplicacin de las dosis en retroperitoneo y linfticos pelvianos
ipsilaterales.Noexisteevidenciadequelairradiacindemediastinoseadebeneficio.

LINFADENECTOMIALUMBOAORTICA

Indicada en TGNST en etapa I y II con masas < de 5 cm. El objetivo es realizar un estadiaje ms
preciso. El 10% puede presentar metstasis posteriores en trax. Esto depende de factores de
riesgodeltumorprimario:

carcinoma embrionario(+). invasin vascular / linftica, tnica albugnea


(+),teratomayYolksac()

AlternativasenetapaIsonlaobservacinylaquimioterapia.

132

En protocolos de observacin, el 35% de los pacientes desarrolla metstasis. El 75% de las


metstasisocurrenenretroperitoneo.Hayfundamentosdesobraparadecirqueaestospacientes
hayquetratarlosdeformaactiva

LINFADENECTOMIALUMBOAORTICA

Preparacindepiel,sondanasogstricaysondafoley.Laparotomamediasupraeinfraumbilical.
Exposicinderetroperitoneo(decolamientoydiseccinalangulodeTreitz).
DiseccindezonasdediseminacinsegnDonahue.Reseccindevenaespermaticaipsilateralal
tumor.Cierreporplanos.

EsimportanteconsiderarqueelpatrndeMTXespredecibleenrelacinaldrenajelinftico.Hoy
hacemos una linfadenectomia reducida, donde al lado derecho son laterocabo, Precabo e
intercaboartico.Diferentealladoizquierdo.(explicalafigura,peronosequparteesque)
Complicaciones:

Infeccionheridaoperatoria(5%)
Ileoparalitico(23%)
Complicacionespulmonares(<2%)
Linfocele
Hematomaretroperitoneal
Eyaculacinretrograda(226%)

133

LINFADENECTOMIALAPAROSCOPICA
Correspondeaunalinfadenectomareglada,realizadaporvialaparoscopica.
Contraindicaciones:

Contraindicacindeanestesiageneral.
Cardiopatiasevera.
LCFA(hipercarbiayneumoperitoneo).
IleoObstructivo.
Coagulopata,
Infeccin
Shockhipovolmico.
Obesidadmorbida

LINFADENECTOMIALAPAROSCOPICA
o Hospitalizareldaprevioparapreparacindecoln
Rgimenhdricosolucionglucosadaal5%mselectrolitos.
Polietilenglicol(PEG)4litrosatomaren12+horas
Ranitidina50mgrsc/8hrsev
Acantex1gr.evc/12hrs+Flagyl500mgevc/8hrs

o Decubitolateral,consoportelumbar.
o Sondafoleyysondanasogastrica.
o Proteccindezonasdeapoyo.
o Vendaselsticas.
LINFADENECTOMIALAPAROSCOPICA
Lascomplicacionesserelacionanconlaexperienciadelequipoquirrgico.(Kavoussietal,1993c;
Seeetal,1993;Gilletal,1995b;Peters,1995a).Muchasdelascomplicacionessonsimilaresalas
de la ciruga abierta. Las complicaciones especificas se relacionan con; acceso abdominal, el
neumoperitoneo,ladiseccinylafinalizacindelprocedimiento.
o Lesiones Acceso Abdominal: Con la insercin de la aguja de Veress y los trocares, se
puedenproducirlesionesvasculares,derganosslidosyhuecos.

o Lesiones relacionadas con el neumoperitoneo: Se puede producir enfisema subcutaneo,


insuflacinpreperitonealodeunaviscerahueca.Elaumentodelapresinintrabdominal,
puede producir alteraciones ventilarorias y disminucin del retorno venoso. De baja
frecuencia, la embolia gaseosa es una de las complicaciones ms temidas del
neumoperitoneo,
o Lesionesdeladiseccin:Propiasdelalinfadenectoma,puedenocurrirlesionesvasculares
ydevisceras.

134

o Lesiones del cierre: El neumoperitoneo, puede tamponar sangramientos venosos que se


hacenevidentesconpresiones<7mmHg.Porestemotivo,elretirodelostrocares,debe
hacerse bajo visin directa para evitar sangramientos. Los sitios de entrada de trocares
>10 mm, deben cerrarse, para evitar las hernias incisionales (Thomas etal, 1990; Bloom
and Ehrlich, 1993). Previo al retiro del ltimo trocar, debe evacuarse todo el dioxido de
carbono,paraprevenireldolorporirritacindiafragmatica.
QUIMIOTERAPIA

IndicadaenSeminomaenetapaIICyetapassuperiores.
IndicadaenTGNSTenetapaIIBpatolgica(2ciclos).
IndicadaenTGNSTenetapaIICyetapassuperiores.
Esquemasenbasadosencisplatino,realizadoenciclosvariables.
ElesquemamsutilizadoesPEB(platino,etoposidoybleomicina)
Existenterapiasderescate,parapacientesconrecidiva.(VIP)
Lasmasasresidualesdebenserresecadas(tumorresidual20%).Enun30%hayteratomas.
Enel50%hayfibrosisdelasmasassobretodocuandosonsuperioresalos5cm.

PROTOCOLODESEGUIMIENTO
(MONTIEMODIFICADO)

AO1

AO2y3

AO4

AO5

ExamenFsico

c/3mesesc/4mesesc/6mesesanual

AFP

c/3mesesc/4mesesc/6mesesanual

hCG

c/3mesesc/4mesesc/6mesesanual

Radiografadetrax*

c/3mesesc/4mesesc/6mesesanual

Ecotomografaabdominal

c/3mesesc/4mesesc/6mesesanual

ScannerdeAbdomen mes12mes24y36mes48mes60
*Scannerdetrax,encasodesospechademetstasispulmonar.DondeelAUGEloincorporauna
vezalao.

135


RESULTADOS5AOS

Seminoma

NoSeminoma

EtapaI

95%

>95%

EtapaII

7092%

>95%

EtapaIII

90%

70%

Los porcentajes de curacin son extremadamente buenos. Cuando estamos tratando con un
cncer, y tenemos porcentajes de curacin de un 95% a 5 aos, es muy bueno en oncologa,
inclusositienemetstasisretroperitoneales,oadistancia.
SOBREVIDAACTUARIALENTGNSTETAPAIV

Lance Amstrong, es el campen en ciclismo a nivel mundial, a pesar de haber tenido cncer
testicularconmetstasiscerebrales.Elconceptoesqueunpacienteconcncerdetestculopuede
volverahacervidanormal,ynosoloeso,sinoquepuederealizaractividadescompetitivas.
Haymuchainformacindelacualnoserefiriendetalle,algunascosasnilasley;muchodel
TNM,delalifadenectomialaparoscopica,elltimografico.

JFSV

136

Trasplantes

Introduccin

El trasplante es un tratamiento mdico complejo. Permite que


rganos, tejidos o clulas de una persona (donante) puedan reemplazar
rganos, tejidos o clulas enfermos de otra persona (receptor). En algunos
casos esta accin sirve para salvarle la vida, en otros para mejorar la calidad
de vida o ambas cosas. Existen 2 tipos de donantes:
Donante vivo. En este caso el donante sigue vivo luego de la donacin, que
puede ser de un fluido, tejido renovable o clulas (ejemplo, sangre, piel,
mdula sea), de un rgano (ejemplo, rin) o parte de un rgano que tiene
capacidad de regeneracin (ejemplo, hgado).
Donante cadavrico. En este caso el donante es un individuo fallecido en
muerte enceflica, en el cual los rganos a trasplantar son mantenidos con
vida hasta el trasplante mediante tcnicas de ventilacin artificial y drogas
especficas para ello, que permiten que el corazn siga latiendo e irrigando los
rganos a ser trasplantados.
Recientemente, se han empezado a realizar trasplantes de individuos
fallecidos y en paro cardaco, con la finalidad de aumentar el ndice de
donantes, pero dado los problemas inherentes a dicha tcnica, la mayora de
los donantes cadavricos son individuos en muerte enceflica. Un solo
donante al fallecer puede beneficiar a varios receptores.

Antecedentes
Es en el ltimo siglo donde se ha generado un mayor inters en los trasplantes. rganos desde un ser humano a otro, en
especial el transplante renal.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Algunos hechos histricos son:


1945: Hume, Landsteiner y Hufganel realizaron el primer transplante renal transitorio en un caso de insuficiencia renal aguda
(IRA).
1954: Murray realiza el primer transplante renal entre gemelos.
1960: se crea la definicin de muerte cerebral y se inician las terapias de inmunosupresin.
1967: se realiza el primer transplante renal en Chile, en el hospital J. J. Aguirre.
1968: se hace el primer transplante cardiaco en Chile (tercero a nivel mundial), en el hospital Naval Almirante Neff.
1974: Creacin de la ASODI (Asociacin de Dializados y Trasplantados de Chile).
1976: se descubre la Ciclosporina (pilar del tratamiento inmunosupresor).
1985: se realiza el primer transplante heptico en Chile, en el hospital Militar.
1990: creacin de la Corporacin Nacional de Fomento al Transplante.
1996: publicacin de la Ley 19.451, con su reglamento.
1997: Fonasa asigna recursos especficos para los programas de transplante renal y heptico.
Muerte Cerebral
Mediante la Ley 19.451, se establecen en el pas los criterios de muerte enceflica, que se definen mediante un
neurlogo o un neurocirujano. Esta ley adems establece la regulacin de la donacin de rganos y crea la Comisin Nacional
de Trasplantes.
La muerte cerebral se define como el cese irreversible de todas las funciones del tronco y hemisferios cerebrales. En trminos
generales se define como la muerte del tronco enceflico, ya que es en esta zona del sistema nervioso donde se encuentran los
centros respiratorios y cardiacos, los cuales son autonmicos. Por tanto, si hay muerte de tronco, habr una prdida absoluta de
la capacidad respiratoria y cardiocirculatoria, y si no hay apoyo extracorpreo de las funciones vitales, el paciente no las tendr.
Sin embargo, a pesar de este apoyo, una persona en muerte de tronco fallecer irremediablemente luego de 24 a 48 horas luego
de la falla de los centros cardiorrespiratorios (la flor se marchita cuando se corta).
El criterio de Muerte de Tronco Enceflico est aceptado por la legislacin chilena, segn la ley 19.451. Este criterio fue
descrito como un ente clnico en 1960, basndose en:
137

1. La imposibilidad de reparacin del dao al tejido del SNC.


2. La ausencia de mtodos de reemplazo extracorpreos efectivos.
3. La imposibilidad tcnica- de realizar un transplante de encfalo.
Por tanto, hoy en da, un paciente en muerte cerebral est muerto, aunque tenga respiracin y circulacin dadas por mquinas
extracorpreas.
Epidemiologa
Los individuos que sufren muerte cerebral equivalen aproximadamente al 1-3% del total de fallecimientos, lo que es igual a una
tasa de 30-40 casos por milln de habitantes. Los sectores hospitalarios donde se dan estos fallecimientos son las Unidades de
Cuidados Intensivos, las Unidades Coronarias, las Unidades de Anestesia y Reanimacin, los Servicios de Urgencia, los
Servicios de Neurologa y Neurociruga y los Servicios de Scanner.
Se ha calculado que ocurren 3 muertes cerebrales por cada 100 camas de hospital, y 1 por cada cama de UTI. Sin embargo, a
pesar de estas cifras, slo el 50% de las muertes cerebrales (potenciales donantes) llegarn a ser donantes efectivos.
La tasa de donantes por pas es variable. Chile no tiene malas cifras (alrededor de 10
donantes por milln de habitantes) con respecto a otros pases de Amrica Latina, pero
tenemos la mitad de la tasa de Estados Unidos y estamos muy por bajo de Espaa (35 por
milln). En este pas poseen una de las campaas ms agresivas de trasplantes del mundo.
Con respecto a las tasas de donantes efectivos en Chile, se puede ver que han variado
durante el tiempo, aunque se han mantenido constantes. Sin embargo, al observar los
nmeros de los donantes, se puede ver que han aumentado casi en un 300% desde 1993 al
2006. Estos valores son bajos para la realidad nacional.

Trasplantes en Chile. A la izquierda, tasa de donantes efectivos desde 1998 a 2006. A la


derecha, nmero total de rganos en el pas, desde 1993 a 2006.

Realidad Nacional
En Chile, haba 9.000 pacientes en dilisis al ao 2003. Teniendo en cuenta que la mortalidad en dilisis es
aproximadamente del 10% por ao hace algunos aos atrs, se pudiera esperar que la cantidad de esperas de trasplante de rin
fuese una cifra similar a esta.
GRUPO RELIGIOSO
Bautista
Evanglico

DONACION

TRANSPLANTE

Decisin individual
Recomendada

Aceptable
Recomendada

A ese ao, haba 700 personas en espera de trasplante de rin,


70 de hgado, 25 de corazn, 15 de pulmn, 2 de pncreas y 3
que esperaban un trasplante combinado de 2 o ms rganos. Se
puede ver que las necesidades de rganos en el pas son
grandes, es por esto que se ha insistido tanto en el tema de la
procuracin y en los donantes cadveres con muerte cerebral.

Para ser donante en Chile se ha formulado un sistema


de libre opcin. Toda persona puede expresar el deseo de ser donante al renovar la licencia de conducir, al renovar la cdula de
identidad y la aceptacin familiar de la solicitud de donacin al momento de la muerte cerebral. Este ltimo punto es imperativo,
o sea, siempre se debe realizar frente a una persona en muerte cerebral; aunque exista la voluntad en vida de ser donante, si la
familia no acepta esta solicitud, no se puede hacer efectiva la donacin. Es por esto que a las personas se les insiste en informar
a sus familiares acerca de los deseos de donar los rganos (se ha visto que han aumentado las tasas). Por ltimo, existe un
registro exclusivo de donantes en el ISP, pero no es operativo y no se utiliza.

138

Griego Ortodoxo
Gitanos
Islam
Testigo de Jehov
Judasmo
Mormones
Catlicos
Metodistas

Aceptable
En contra
Aceptable
Decisin individual
Recomendada
Decisin individual
Recomendada
Recomendada

Aceptable
En contra
Aceptable
Aceptable*
Recomendada
Decisin individual
Aceptable
Aceptable

Donacin de rganos y Religin. En muchas ocasiones se ha


dicho que la donacin depende de la creencia religiosa. Sin
embargo, como se puede ver en la tabla, la mayora de las
religiones considera que tanto la donacin como los
trasplantes son decisiones individuales recomendadas, a
excepcin de los gitanos que se encuentran en contra. Los
testigos de Jehov aceptan la donacin, pero con el requisito
que el rgano a transplantar debe ser drenado de sangre por
completo previo al transplante.

Procuracin
El trasplante de rganos de origen cadavrico es el ltimo eslabn de una larga
cadena que implica un trabajo especfico y arduo llamado procuracin de rganos.
En ella participan muchas personas del servicio sanitario, en grupos de trabajo
liderados por coordinadores. Estos grupos trabajan identificando los donantes
potenciales y hacen todos los esfuerzos posibles para que se transforme en un
donante efectivo.
La primera parte de la procuracin es identificar a los donantes potenciales. Esto se
realiza principalmente en la UCI, en primer lugar por el mdico tratante, el que
mantiene el manejo y la estabilizacin hemodinmica del paciente hasta que un
neurlogo o neurocirujano defina que el paciente est en Muerte Enceflica.
Cuando se certifica esto, el paso siguiente es solicitar a la familia directa del
donante potencial la donacin de los rganos. Esto nunca se realiza por el mdico
tratante del paciente, el jefe de la UCI el mdico de turno, porque se pensar que
no se hicieron los esfuerzos suficientes para salvar la vida del fallecido. Lo que se
hace en estos casos es avisar al coordinador del proceso de trasplantes del hospital
para que l se comunique con la familia afectada a presentar la solicitud.
Luego de esto se realizan exmenes generales y especficos y se evala la situacin Mdico Legal del fallecido. Se debe tener en
cuenta que existen contraindicaciones para que el fallecido sea un donante efectivo.
o Absolutas: VIH positivo, Septicemia no controlada, Cncer con metstasis (no cerebrales)
o Relativas: Paciente mayor de 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, alcoholismo crnico, factores de riesgo de
infeccin VIH, consumo de drogas y situacin hemodinmica inestable. Muchas de estas contraindicaciones han sido dejadas de
lado por la falta de donantes.
Cuando se obtiene la solicitud de donacin, se comienza la coordinacin de los Equipos Procuradores de donacin, a la vez que
se evalan los resultados de los exmenes y se hace una elaboracin de los registros. Los equipos procuradores se componen de
varias personas que siempre estn atentas frente a estos eventos.
El proceso de procuracin de un rgano abdominal sigue los siguientes pasos:
1. Incisin xifopubiana, amplia.
2. Abordaje de retroperitoneo medio con maniobra de super Kocher (desde el ciego).
3. Identificacin de urteres.
4. Control proximal y distal de cava y aorta.
5. Control de vena porta y vasos hepticos, en caso de extraccin heptica.
6. Canulacin vascular para perfusin in situ del rgano a extraer.
7. Administracin de heparina, 300 U/Kg, previo al clampeo.
8. Perfusin con solucin de preservacin (Wisconsin Collins, aprox. 2.000 mL) por 10 minutos, hasta obtener lquido claro
por vena cava (se limpia de sangre el rgano).
9. Adicionar hielo estril a la cavidad abdominal (se enfra para reducir metabolismo).
10. Extraccin de rganos en block, con parche de aorta y cava.
11. Divisin de rganos (fuera del paciente) y empaque segn norma, consignando identificacin, procedencia, lado, inicio de
isquemia fra y otros (caractersticas, etc).
12. Toma de muestra de ganglios y bazo (muestras aparte) para histocompatibilidad.
13. Cierre reglado del donante: recordar que es una ciruga.
14.
Llene de protocolos respectivos.
15.
Transporte de rganos:
139

a.
b.

En caso de ser 2 rganos: uno va al ISP para el Pool Nacional y el otro se queda en el hospital donde se realiza la
procuracin.
En caso de ser un rgano: se va al centro de transplante respectivo (heptico, cardiaco y otros).
Con este proceso de la procuracin se han visto beneficiados muchos pacientes. Si se observa el grfico, los
trasplantes han ido aumentando cada ao ms, hasta llegar a 379 el ao 2006 (aunque todava se podran mejorar las
cifras).
En la tabla del lado podemos observar la cantidad de trasplantes hechos durante este mismo ao: podemos ver
que no todos los rganos procurados (extrados) son implantados en donantes. Muchas de estas prdidas se dan porque
los rganos procurados tienen anomalas en su estructura y/o anatoma vascular, que los hacen no ser aptos para ser
trasplantados.
rgano
Rin
Hgado
Corazn
Pulmn
Pncreas
TOTAL

Total procurado

Total implantado

Prdida

277
90
20
7
1
395

265
86
20
7
1
379

12
4
0
0
0
16

Siempre recordar: sin donante no hay trasplante. Debemos tratar de inculcar a nuestras familias y a
nuestros conocidos que en una donacin de rganos hay donacin de vida, ya que se est permitiendo al enfermo
sobrevivir.

140

Incontinencia de orina (IO)


Habla acerca de unos artculos, uno del diario la nacin de buenos aires donde
se habla de los ejercicios a realizar para prevenir la IO. Y otro de Espaa, donde
se dice que 4 de cada 10 mujeres sufren de IO.
Al principio las mujeres lo consideran como un accidente, un escape leve, pero la
situacin puede ser bastante ms complicada cuando deja de ser un escape
urinario y se convierte en un problema de dolor?(02:04)

Definicin:
Prdida involuntaria de orina, suficiente como para resultar un problema mdico
y/o social.
International Continence Society, 1992
-

Ntese que no se consideran los escapes solamente de orina, sino que


cuando resultan un problema para el paciente, con el medio, con su
gente, con su familia.
De la gente que est en los hogares de ancianos la gran mayora, entre el
70 y 80% tiene incontinencia de orina. ( al menos ac en chile)
El problema pasa por el hecho de que la gente lo considera como un
hecho casi natural del envejecimiento. Y lo que es peor es que el equipo
de salud lo considera como que prcticamente no tiene remedio, y eso es
una responsabilidad bastante grande para uds, el poder detectar, evaluar
y derivar a tiempo pacientes que tienen esta condicin.
Mucha gente no cuenta que tiene incontinencia de orina por vergenza,
por lo tanto, en cada historia clnica por cualquier tipo de enfermedad,
sobre todo en pacientes con factores de riesgo (que hayan tenido muchos
hijos, obesos u otras patologas asociadas); se debe preguntar:
Usted se moja?
Cuntas veces se moja? etc.

Magnitud del Problema


AFECTA A EL 25 % DE LAS MUJERES MENORES DE 50 AOS Y 33% EN
MAYORES DE 60 AOS, o sea prcticamente 3 mujeres de 10 se hacen pip
despus de los 60 aos. (dijo pich pero lo encuentro feo)
SOBRE LOS 60 AOS LA PREVALENCIA ES DE 3 MUJERES POR UN HOMBRE.
ES LA SEGUNDA CAUSA DE INGRESO EN HOGARES DE ANCIANOS Y EL 60%
DE QUIENES ESTAN EN UNA CASA DE REPOSO LA PADECEN

141

EN USA. EL
E COSTO EQUIVALE A US 10.000 M
MILLONES ((MS QUE EL COSTO D
DE
DIALISIS Y CIRUGIA DE
D DERIVAC
CION CORO
ONARIA JUN
NTAS). De essto slo el 8
8%
se gast en
e diagnstico y exm
menes para
a la gente c
con IO, todo el resto
est inverrtido en tod
do lo que tie
ene que ha
acer la sociiedad para
a apoyar a
esta gente. El ltimo dato que l
tuvo hab
bla de 1900
00 millones d
de dlares..
nosotros esttaramos ga
astando 66
66
Si lo extrapolamos a chile, con este dato n
millones de
d dlares, una cantid
dad bastan te importan
nte para ell presupuessto
con que cuanta
c
la salud. (% de
el PIB destin
nado a salu
ud es entre 1.8 y 2.2%)..
Por lo tanto se hace bastante con
c
lo poco
o que hay, tenemos in
ndicadores
de pases casi desarrollados.
Como ven el gasto que
q
se hace en paa les, recolec
ctores, sond
das, etc e
es
altsimo y resulta que
e EL 90% DE
E LOS CASO
OS CON INC
CONTINENC
CIA SE
PUEDEN SO
OLUCIONAR.

Ciclo
o Funcion
nal

Ya decam
mos la clase pasada que
q
la vejig
ga es un rg
gano basta
ante
especial, quiz el n
nico rgano
o visceral d e msculo liso que tie
ene una

142

inervacin sensitiva y motora que esta inhibida por el rea prefrontal de la


corteza, que permite que con una interaccin muy especial del sistema
autnomo y motor, nosotros lo podamos controlar.
Dentro de este control tenemos el rea prefrontal del cerebro, el centro de
Barrington y el centro sacro.
El centro sacro (S1-S4), es el que funciona hasta los 2 aos, porque nosotros
durante el periodo de lactantes, prcticamente funcionamos de forma
refleja.
Posteriormente se va mejorando todo el sistema sinptico hasta arriba y
llegamos a controlar con el rea prefrontal.
La vejiga funciona con un sistema CCLICO Y PERMANENTE de llenado y de
vaciado.
Para que eso funcione, la vejiga tiene que tener una condicin de
viscoelasticidad funcionando perfectamente bien. Eso permite que sea un
muy buen reservorio, que se mantenga con baja presin y que podamos
tener una capacidad aceptable de ms o menos 350-400 cc., que nos
permite interactuar socialmente y estar sin necesidad de vaciar.

Fase de Almacenamiento

Reservorio urinario

Con baja presin

Adecuada capacidad

Buena continencia

En el momento en que la vejiga est llena, la distensin de sta, estimula a


los censores que informan que ya viene la fase de vaciamiento, en la
cual fundamentalmente acta la capacidad de viscoelasticidad de la
vejiga (poder estrujarse). Al vaciar el contenido, en ese mismo momento se
relaja la musculatura de esfnter interno y externo en forma muy
coordinada.
Si nosotros entendemos esto, es muy sencillo notar que la IO es un
problema de la fase de almacenamiento; es ah donde se puede producir
un escape de orina

Fase miccional
o

Vaciar contenido

En forma coordinada

143

Sin afectar la va urinaria superior

Desde un punto de vista bien simplificado, nosotros podemos tener problemas


derivados de la vejiga o a nivel esfinteriano.
As, los cuadros donde el compromiso est a nivel del tracto de salida, es decir a
nivel esfinteriano en el cuello de la vejiga al comienzo de la uretra, podemos
tener una incontinencia de esfuerzo grado 1 o grado 2, en que el esfnter est
indemne, pero se ha perdido la posibilidad de tener una tensin de soporte de los
msculos plvicos que mantienen el cuello y la vejiga en su lugar habitual. Eso se
puede producir por la multiparidad, por hipoestrogenismo perimenopusico, en
que hay una flaccidez de los m. plvicos y eso genera una perdida del ngulo
entre la vejiga y la uretra lo que lleva a un escape de orina fcil que segn la
severidad del escape se clasifica en 1 o 2.
Cuadros donde el trastorno est en el tracto de salida
Incontinencia de esfuerzo G1
Incontinencia de esfuerzo G2

Mecanismo de la IOE
El mecanismo esta dado por una hipermovilidad del cuello o una deficiencia
intrnseca del esfnter. Este es un concepto que introdujo McGuire, cuando l hizo
un anlisis retrospectivo de la gente que tena cirugas retropbicas, vea al hacer
la endoscopa que el esfnter interno estaba abierto en mayor o menor medida.
ENTONCES LA DEFICIENCIA INTRNSECA DEL ESFNTER REPRESENTA UNA
MALFUNCIN URETRAL, INDEPENDIENTE DE LA POSICIN ANATMICA QUE TENGA.
Esa deficiencia intrnseca del esfnter tiene que ver con la edad; a medida que
avanza en edad hay una mayor deficiencia del esfnter y por lo tanto se va
perdiendo el sello del esfnter que impide la prdida de orina.
Hay una cantidad de personas que tiene solamente como causa de la IO, una
deficiencia intrnseca del esfnter y esto es lo que nosotros consideramos que es la
incontinencia urinaria tipo 3, que se produce en personas con alteraciones
anatmicas, que han sido sometidos a ciruga genitales, radioterapia, etc.
Las personas que tienen episiotomas grandes tienen mayor probabilidad de tener
una incompetencia esfinteriana severa; y tambin las personas con alteraciones
del cono medular o neurolgicas perifricas.

144

Causas de origen vesical por hiperactividad del detrusor


Las causas que generan alteraciones de origen vesical son las que tienen
contraccin involuntaria del detrusor y las vejigas con hiperreflexia o inestabilidad
motora, eso significa que hay contracciones no inhibidas durante la fase de
retencin de la vejiga y hay personas que tienen una acomodacin disminuida
por causa neurognica o no neurognica cuando ya hay alteraciones de la
viscoelasticidad.

1) Con contracciones involuntarias:


Hiperreflexia del detrusor
(existe alteracin neurolgica de base)
AVE (frontal)
Parkinson
Tumores cerebrales
Esclerosis mltiple
Dao espinal supracono
Espina bfida
Mielitis transversa (viral)
2) Inestabilidad motora (hay incremento activo de la presin intravesical
durante la fase de continencia):

vejiga de lucha con dificultad para el vaciamiento o


hipersensibilidad generada por una obstruccin uretral (clculo
vesical, tumor, infeccin urinaria)
Se ve mucho que la ITU produce IO, hay pacientes que llegan
consultando por IO y con el examen detallado se encuentra que a
veces tienen tumores o clculos en la vejiga que generan esta
inestabilidad motora que genera IO.

3) Neurognica
a. Mielodisplasia
b. Sndrome de Shy-Drager: es muy similar al problema del Parkinson
porque hay un dao autnomo y motor. Caractersticamente tienen
hipotensin posicional (al sentarse o pararse de la cama se
desmayan). Se produce por dao degenerativo.

145

c. Dao espinal toracolumbar


4) No neurognica: por alteracin en la visco elasticidad
a. TBC vesical: puede llegar a una microvejiga con muy poca
continencia por fibroesclerosis
b. Vejiga actnica: irradiacin hipogstrica
c. Cistitis intersticial: inflamacin crnica de la vejiga que la
diagnosticamos por biopsia. Se cuenta el nmero de mastocitos
celulares. Episodios de disuria frecuente que puede coincidir o no
con ITU, tiene un poco de hematuria tambin. Son dx diferencial de
ITU.
d. Catter vesical a permanencia
e. Obstruccin prosttica: vejiga de lucha, el detrusor se va
hipertrofiando y el paciente va perdiendo la elasticidad (poliaquiuria
y dificultad al orinar)

Mtodos de diagnstico
Confirmar de manera precisa el diagnstico:
Distinguir IUE de la IUMx (mixta)
La IOMx es incontinencia junto con urgencia miccional.
Distinguir hipermovilidad de DIE (def. intr. Esfnter)
Determinar la presencia de trastornos del vaciamiento
almacenamiento.
Cuantificar la severidad de manera precisa
Orientar la eleccin de un tratamiento evaluando potencial xito o
complicaciones.
Explicarle al paciente toda la pelcula y no hacerle falsas ilusiones.

Evolucin (duracin)
1) Incontinencia urinaria aguda (transitoria):
a) Delirio
b) Uretritis o vaginitis atrfica
c) Problema medicamentoso:

146

SEDANTES pueden provocar enuresis porque no despiertan en


la noche.
OH al embriagarse
DESCONGESTIONANTES CON PSEUDOEFEDRINA
ANTIPARKINSONIANOS
ANTICOLINRGICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIHIPERTENSIVOS
BL. DEL CALCIO
DIURTICOS COMO LAXUR
Sicolgico (DEPRESIN)
Endocrino (DIABETES, HIPERCALEMIA)
Movilidad restringida
Impactacin fecal: lo ha visto varias veces, con incontinencia por
rebalse.

d)
e)
f)
g)

D
I
A
P

ACRNICO PARA RECORDAR


LAS CAUSAS TRANSITORIAS DE
LAS CUALES NO NOMBR
MS QUE DELIRIO E
INFECCIN.

P
E
R
S

2) Incontinencia persistente:
a) DE ESFUERZO O GENUINA: Sin urgencia alguna. Por debilidad de
msculos plvicos.
b) DE URGENCIA: Por inestabilidad o hiperactividad de detrusor.

147

c) MIXTA O URGIINCONTINENCIA.
d) POR INCOMPETENCIA ESFINTERIANA
e) POR REBOSAMIENTO: Obstructivas, detrusor hipoactivo (diabticos con
retencin urinaria), causas medicamentosas.
f) FUNCIONAL.- Alteraciones fsicas o intelectuales graves. (demencia)

Historia clnica
Minuciosa y completa: hay situaciones en que se puede confundir por
ejemplo con flujo vaginal importante.
Lenguaje comprensible: cuantas veces moja o se tiene que cambiar
paos. Para saber la cuanta preguntar si se le mojan o no las piernas.
Principales molestias
Inicio, duracin, severidad: importante saber cuando comenz la
incontinencia para descartar hay algunas que son puntuales (agudas). O
podra ser que comience con 2 o 3 embarazo; hay personas que siempre
han tenido incontinencia y lo han ido ocultando, podran tener una causa
neurolgica.
Cuenta la historia de una nia de 13 aos con mielomeningocele operado
cuando nia, que tena incontinencia urinaria y fecal. Se hospitalizo y se le
hizo un slim?, que consiste en sacar aponeurosis de los rectos anteriores y
pasrselas por detrs del cuello; y quedo con una retencin lo que le
permiti autocateterizarse. Al mismo tiempo, no se sabe porque pero
quedo con continencia fecal.
Factores precipitantes asociados
Proteccin o no
Afectacin en la calidad de vida: es muy importante. Hay personas que se
empiezan a aislar socialmente.
Sntomas asociados a las prdidas: como dermatitis del paal, micosis, etc.
Utilidad de la H. Clnica: MEDLINE
-

La utilidad seria relativa


Se hizo un estudio en el que el VPP de la historia clnica seria del 53% para
IOE aislada y del 77% para IOE asociada a otras anormalidades.
Se pueden utilizar ciertas pautas anamnsticas. (anexo 1)
La gente nunca recuerda las veces que orin el da anterior, por lo tanto es
importante pedir que hagan una cartilla miccional. Basta con que 3 das
seguido escriban cuantas veces orinan al da.

148

La Hx.clinica es pobre para diferenciar que tipo de incontinencia es

Exploracin fsica
Examen completo como a cualquier paciente.
Prueba de esfuerzo:
a. Despus de cistometra simple con vejiga llena, o cistoscopa (> 250
mL): con una sonda se llena la vejiga con 250-300 cc de suero y se
hace toser para ver si pierde o no pierde orina.
b. Inicialmente en litotoma dorsal-pujo-tos, si es negativa, repetirla de
pie.
c. VPP 55% dx. De IUE pura
d. VPP 91% para IUE + otras anormalidades
Maniobra de Marshall: consiste en ver si la mujer pierde orina al toser. Se
colocan los dedos en la vagina haciendo como una hamaca a la uretra y
hacerla toser.
Puede hacerse la maniobra del TDT?: que imita lo que hara una malla, se
hace colocando el dedo sin presin en la parte media de la uretra,
hacemos toser y vemos si hay o no escape. Si deja de haber escape con el
dedo, consideramos que una intervencin podra solucionar el problema.
(la foto no necesaria encuentro)
Pad Test: consiste en colocarle un pao o toalla higinica previamente
pesada al paciente y hacerlo que camine, suba y baje escaleras, haga
sentadillas, tosa, se lave las manos un minuto y luego se pesa la toalla

0-2 gr
2-10gr
11-50gr
51 o ms

Ingesta de 500 mL de agua y reposo de 15 min


Normal
Leve
Severa
Muy severa

Test-retest: es bastante conveniente por el factor nerviosismo del


paciente

El problema de este test es que tiene poca correlacin con la


severidad y tipo de IO.

Recomendaciones para hacer estudio urodinmico

149

Aqu hay una controversia en el sentido de que hay pacientes que nosotros
intervenimos y no resulta la intervencin, y no son pocos, y eso es porque no se ha
hecho bien el diagnstico. Podra ser porque tiene un problema neurognico no
detectado.
Por este motivo se han hecho estas recomendaciones hace poco en mayo:
1. Cuando los otros mtodos son insuficientes
2. Incontinencia urinaria mixta
3. Falla en los tratamientos empricos
4. No demostracin clnica de la incontinencia
5. Ciruga previa (incontinencia plvica radical)
6. Radioterapia plvica previa
7. Diagnstico o sospecha de enfermedad neurolgica
8. Sntomas miccionales importantes
9. Elevado residuo postmiccional

Urodinamia previa a terapia no conservadora para IUE:


Nosotros hacemos urodinamia previa si:
o Los resultados de esta pueden confirmar el diagnstico
o Historia de sntomas severos o elevado residuo postmiccional
o La determinacin del puntodefuga y otros parmetros afectarn la
decisin quirrgica
No hacer urodinamia si nosotros aconsejaremos igual el tratamiento sin ella.

Tratamientos
Reeducacin
Dispositivos
Teraputica medicamentosa
Terapia quirrgica
Productos de absorcin
Sondas y recolectores

150

Mtodos para controlar la urgencia


o

CONTRAER LOS MSCULOS DEL SUELO PLVICO

RECURRIR A LA RELAJACIN, IMAGINACIN

NO CORRER HACIA EL CUARTO DE BAO

CONCENTRARSE PARA CONSEGUIR QUE DESAPAREZCA LA


URGENCIA.

En algunos pacientes basta con un cronograma de la ingesta de lquido o uno


para ir a orinar y eso puede mejorar bastante la situacin.
Los ejercicios de kegel son los que recomendamos para IO. Sirven mucho para
mujeres con incontinencia postparto por flaccidez de los msculos plvicos. Y nos
sirven mucho tambin en los pacientes que quedan con incontinencia por
extirpacin radical de la prstata por cncer.
Lo ms importante es la individualizacin de los msculos cortando el chorro de
orina. Si el paciente no identifica cuales son los msculos que debe contraer, los
ejercicios no son efectivos. Para esto, durante el examen, si es mujer se le puede
introducir el dedo en la vagina haciendo que ellas sientan que contraen el dedo.
En el varn hacemos un tacto rectal y le pedimos que contraigan el ano para
que identifiquen el elevador del ano.
http://www.permanente.net/homepage/kaiser/pdf/6272.pdf

Tratamientos medicamentosos:
Alfa adrenrgicos y estrgenos:
La fenilpropalina.- retirada del mercado por asociacin con AVC
hemorrgicos en mujeres jvenes
Pseudoefedrina disponible en liberacin sostenida para congestin nasal.
Estrgenos de uso vaginal como el Vagifem (silesia) en comprimidos
vaginales dan buenos resultados. Asociaciones estrgeno-progesterona no
han dado resultado
Frmacos para la vejiga hiperactiva
Se esperan resultados de 20 a 30% y produzcan mejora importante en el
50% de los casos.
Imipramina.- Antidepresivo tricclico, mecanismo exacto de accin no se
conoce pero presenta un efecto anti- muscarnico leve en la vejiga y

151

efecto inhibidor directo sobre el msculo liso vesical. De eleccin en I.U.


mixta
Oxibutinina.- anticolinergico ( urazol, comp. de 5 -10mgs.) Se usa cada 8
hrs., efecto secundario sequedad de boca
Tolterodina.- Antagonista competitivo de receptor muscarinico.
o

Detrusitol , Viene en comprimidos de 2 Mg. y produce menos


sequedad de boca que Oxibutinina y se usa cada 12 hrs.( 4mg/dia,
2mg c/12)

Teoras y tratamientos para mejorar la incontenencia de orina


Hay tres teoras:
1. Teora del esfnter interno
2. Teora de transmisin de presiones
3. Teora del dficit esfintrico
Teora de Kelly (teora del esfnter interno): se pensaba que el defecto es
por falta de compresin en la parte de la uretra, entonces lo que se hace
es una aplicatura alrededor de la uretra, esto muchas veces terminaba
con retencin urinaria
Teora de la transmisin de presiones: defecto por hipermovilidad y en el
momento en que se ejercen presiones intraabdominales la uretra
desciende y eso altera la continencia, esto gener la tcnica de Burch??,
que aun sigue siendo un gold estndar para comparar la otras tcnicas en
que uno al intervenir por va supra pbica pasa puntos a la vagina por al
lado de la uretra y estos los sutura al retropubis y con eso hace una
colposuspensin que permite formar una hamaca a la uretra y que es lo
que nosotros hacemos artificialmente con los dedos cuando hacemos
toser a la persona y ella tiene prdida
Teora del dficit esfintrico: Teora de Mc Gaer??: hay un problema con
dficit intrnseco del esfnter, que provoca un problema en el cuello de la
uretra, en que queda abierta o semiabierta y no sirve tanto la suspensin,
sino que hay que hacer otro tipo de tcnica
Y finalmente, y esto es ms moderno, se formula la teora de Delancey
1994: fueron los gineclogos los que la desarrollaron y la lograron explicar.
Dice que la uretra descansa en una hamaca formada por la fascia
endoplvica y la pared vaginal anterior, la estabilidad la da el arco
tendneo unido al hueso pbico y la espina isquitica.
Como muestra el dibujo: la uretra descansa sobre la vagina y si la pared de
la vagina esta flcida eso hace de que la uretra y el cuello de la vejiga
desciendan, generando inestabilidad.

152

Esto llev a Petros y Ulmsten (1990) a plantear la teora integral: dicen que
la laxitud ligamentosa parauretral hace perder el soporte a nivel de la
uretra media.
Luego se generan las teoras de los Slim sintticos: se empiezan a colocar
desde los aos noventa y los primeros slim que se colocaron (las primeras
mallas) generaron bastantes problemas como erosin, obstruccin,
dispareunia, dolor suprapbico, fstulas y abandono.
La malla sinttica ideal es un monofilamento, macroporo (porque resiste la
infeccin), las bacterias crecen en microporos no en macroporos, los
macrfagos son incapaces de atacar bacterias si los poros son menores de
10 micrones y los tejidos y vasos crecen a travs de los poros si estos son
mayores de 75 micrones), por lo tanto esta es la malla ideal
Cual acceso?
El suprapbico y el obturador andan practicamente iguales.
El supra pbico tiene una mejora entre el 84 y el 88% y la falla entre el 5 y el
8%, a 90 meses el 80% estn curados, las complicaciones (menores):
Disfuncin de vaciamiento transitorio, Formacin de hematomas, algunas
perforaciones vesicales que se manejan con cistoscopio, que se utiliza para
ver si estamos pasando por dentro o fuera de la vejiga y las
complicaciones mayores son las erosiones de la uretra, lesiones vasculares,
lesiones intestinales y retenciones de orina.
En el Transobturador o TOT hay menos complicaciones: difcil tener lesiones
de viscera hueca, hemorragias y hematomas escassimos y le sacamos el
quite a la vejiga al hacerlo por va mas externa.
El promedio de esta ciruga en expertos es en promedio de 15 min, sin
lesiones de la uretra. Otra tcnica: Slings de incisin nica ominislings: no
usa incisiones laterales o plvicas, con los mismos resultados que TOT, son
pequeas y simples de colocar

153

Si la in
ncontinencia es genuiina grado I o II en que
e hay una h
hipermovilid
dad uretral
pero que
q
la vejig
ga est esta
able, si es menor
m
de 55
5 aos, sin cistocele siignificativo
podemos hacer una rehab
bilitacin de
el piso plviico con los ejercicios d
de Kegel,
podemos utilizarr elctroestim
mulacin co
on impulsoss magnticos, si el resu
ultado es
bueno
o, mantene
er entrenam
miento, si el resultado e
es malo se le puede h
hacer un
Silng o una Op de
d Burch qu
ue si es bue
eno observa
amos y si ess malo reev
valuamos
con exmenes
e
de
d urodinam
mia. En el caso
c
de que
e sea mayo
or de 55 a
os con
defec
cto significa
ativo en el piso
p
plvico
o, realizamo
os ciruga c
con reparac
cin del pisso
plvic
co mas susp
pensin dell cuello vesical, si el re sultado es bueno, obsservamos, ssi
es neg
gativo hacemos urodinamia.

154

En el caso de un
na incontinencia urina
aria por vejiiga hiperac
ctiva, si es p
primaria
podemos usar drogas como la oxibutiirina o la te
elterodina o biofeedba
ack con
estimu
ulacin que
e se usa ba
astante, y que consiste
e de coloca
ar tranducttores en los
mscu
ulos plvico
os y visualizarlos en una pantalla con distinto
os colores y la persona
a
apren
nde a contrraer los mssculos depe
endiendo c
cuales est
n indicado
os para cad
da
muscu
ulo, con bu
uenos resulttados. Si el resultado
r
c
con el biofe
eedback no
o es bueno
se pueden usar drogas,
d
ele
ectroestimulacin y co
omo ultima alternativa
a la ciruga,
que no
n siempre es totalmen
nte reparad
dora, pued
de soluciona
ar la inconttinencia
pero no
n la urgen
ncia, por lo tanto el pa
aciente igu al queda d
defraudado
o con la
ciruga. SI es secundario a litiasis o infe
eccin urina
aria se trata
a la causa, si el
resulta
ado es neg
gativo utiliza
amos biofee
edback ele
ectroestimu
ulacion o ciiruga.
En ressumen, la in
ncontinencia es un pro
oblema ba stante solucionable, frecuente y
basta
ante caro, son muy pocos los que
e consultan
n, lo que ma
as se cuestiionan los
pacie
entes es de no haber acudido
a
an
ntes, cuand
do el proble
ema era solucionable
solam
mente con ejercitar
e
la musculatur
m
ra plvica. La poblacin obesa a
aumenta,
por lo
o tanto la fre
ecuencia tambin au
umenta.

155

Anexo 1: pautas anamnsticas IO


Cuestionario de incontinencia urinaria ISIQ-SF

El ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es un


cuestionario autoadministrado que identifica a las personas con
incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida.
Puntuacin del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las preguntas 3+4+5.
Se considera diagnstico de IU cualquier puntuacin superior a cero

Con qu frecuencia pierde orina? (marque slo una respuesta).


Nunca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Una vez a la semana . . . . . . . . . . . 1
2-3 veces/semana . . . . . . . . . . . . . 2
Una vez al da . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Varias veces al da . . . . . . . . . . . . . 4
Continuamente . . . . . . . . . . . . . . . 5

Indique su opinin acerca de la cantidad de orina que usted cree


que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde
habitualmente (tanto si lleva proteccin como si no). Marque slo
una respuesta.
No se me escapa nada . . . . . . . . . 0
Muy poca cantidad . . . . . . . . . . . . 2
Una cantidad moderada . . . . . . . . 4
Mucha cantidad . . . . . . . . . . . . . . 6

En qu medida estos escapes de orina, que tiene, han afectado su


vida diaria?
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nada

Mucho

Cundo pierde orina? Seale todo lo que le pasa a Ud.


Nunca.
Antes de llegar al servicio.
Al toser o estornudar.
Mientras duerme.
Al realizar esfuerzos fsicos/ejercicio.
Cuando termina de orinar y ya se ha vestido.

156

Sin motivo evidente.


e
De forma co
ontinua.

157

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL


Ha sido una noticia actual el problema de las notificaciones de casos de VIH. Esto da cuenta
de la importancia que tienen algunas enfermedades especialmente el VIH que implica que
por cada caso no notificado hay otra persona que lo contagi, y que a su vez hay otros
posibles contagiados. Esta el ejemplo de un travesti que sin saber que estaba infectado hizo
una gira por todo el sur de Chile como trabajador sexual. El gobierno detect que deben
haber unos 550 casos sin notificar, 130 notificaciones Express en que se les aviso a los
infectados de mala forma el que estaban contagiados, y estn los casos que se dan en el
rea privada donde el control no es tan riguroso, lo que nos da cuenta de que el VIH es un
tema que est en evolucin.
Las ETS son un problema serio, hay aproximadamente 400 millones de casos de ETS al ao
en el mundo, y esto sin considerar la vaginosis que aun no est claro si se considera o no
una ETS; considerndola aumenta a 1000 millones de notificaciones al ao. Es una gran cifra
que adems implica un gran gasto en temas de prevencin y tratamiento.
Entrando en el tema, veamos algunas consideraciones:
Aparato reproductor femenino: se ve la
vecindad entre reproductor y la vejiga. El
sistema tiene continuidad del exterior y con las
trompas y cavidad abdominal. Esto deja ver que
algunos procesos infecciosos de carcter
crnico pueden generar enfermedad plvica, la
que puede tener grandes repercusiones no solo
en los biolgico, sino en lo social de la paciente
(esterilidad, problemas de pareja, etc).
Aparato reproductor masculino: en el hombre
la continuidad de las infecciones se da desde
uretra hacia conductos deferentes, con los
epiddimos y testculos o prstatas y vesculas
seminales, por lo que se puede dar una itis de
cualquiera de estas partes.
Conocer el drenaje linftico en hombre y mujer
es importante pues nos orienta a saber hacia
donde se puede extender una infeccin presentada.
Conceptos
Entendemos por ETS a enfermedades de diversa etiologa que se agrupan por que la va de
transmisin sexual es epidemiolgicamente significativa, aunque no necesariamente es la
nica va por la cual se puede adquirir.
Las ETS se conocen comnmente como las enfermedades venreas, y son infecciones que
se transmiten por relaciones sexuales o contacto genital principalmente. Estas mismas

158

enfermedades pueden tener otras vas de transmisin por ejemplo la sfilis por va cervical de
madre a hijo, va transplacentaria, u otras por compartir agujas; pero lo caracterstico es que
tienen una va preferente de transmisin sexual. La mayora de ellas son curables, pero otras
son solo de tratamiento mdico con curso crnico como la hepatitis C o VIH.
Algunas son asintomticas lo que aumenta el riesgo de contagio y complicaciones como
esterilidad o procesos inflamatorios crnicos como los casos de mujeres con ETS que
comprometan las trompas y la cavidad abdominal.
Una vez superados los cuadros agudo de infeccin ETS no generan inmunidad, y no existen
vacunas excepto para la hepatitis A y B, por lo que son muy frecuentes las reinfecciones. Las
reinfecciones son frecuentes de ver en la prctica mdica.
Las ETS son un problema de salud pblica, y la respuesta social ha sido insuficiente. Lo que
en general sucede es que por ser enfermedades estigmatizadas las consultas suelen ser
tardas, especialmente en la juventud (temor de los jvenes de explicar a los padres la
situacin). Muchas veces ests enfermedades remiten por si mismas, pero est el riesgo de
que dejen secuelas; adems del riesgo de actuar como portador y contagiar a otras
personas.
Aun existe mucha ignorancia, desconocimiento y rechazo respecto a algunas enfermedades,
entre ellas la ms fcil de reconocer es la infeccin VIH, ya que aun hay gente que cree que
ser contagiada por estar en contacto con personas VIH (+) en actividades diarias a travs
de la tos o dar la mano. Sin ir ms lejos en el mismo hospital se recuerda que el caso de la
primera embarazada VIH (+) cuyo mdico tratante se neg a operar, y que finalmente debi
intervenir el jefe de servicio con personal voluntariado. As mismo hay muchos pacientes que
dan notificacin de su enfermedad despus de ser intervenidos por temor a la discriminacin.
El problema de estas enfermedades es que aun hay un concepto muy arraigado de
confidencialidad, donde se protege al portador, sin considerar el riesgo que significa para la
gente que debe trabajar con ellos, especialmente el equipo de salud, el que est muy
expuesto al contagio por el tipo de labor que se realiza.
Otra situacin frecuente es que los enfermos de alguna ETS temen contarlo a sus parejas, o
por evitar un conflicto. Esto limita a que el tratamiento sea unilateral y no haya trabajo sobre
los contactos. Es labor del mdico indagar sobre los contactos posibles del paciente caso, ya
que la gente no lo dice espontneamente o aun ms lo niega.
De forma muy general las ETS se dividen o clasifican entre supurativas y ulcerativas.
Veremos algunas de las ms frecuentes. Podemos citar en general la gonorrea, sfilis,
alteraciones inflamatorias genitales y pelvicas, sida, herpes genital, hepatitis, verruga genital,
condilomas, vaginitis, infecciones intestinales por relaciones anales, vulvovaginitis y balanitis,
parsitos (ladillas, sarna), etc.

159

GONORREA (purgariones, claps, tiene varios nombres alternativos).


Enfermedad altamente contagiosa, pero no por contacto con superficies o tpicas
explicaciones que dan los pacientes cuando van a la consulta con la pareja en que justifican
infeccin con el uso de baos sucios.
La bacteria responsable es la neiseria gonorreae y se aloja en la uretra y cuello
uterino. No se contagia por uso de toallas o servicios pblicos.
Aparece despus de 3 das a 3 semanas despus del coito. Generalmente llegan los
lunes o martes a consultar, justo coincidente con el fin de semana.
La neisseria gonorreae es una cocacea gram (-) con
forma de granos de caf, fciles de ver a la tincin de
Gram. Hasta un 20% es resistente a penicilina , resistencia
dada principalmente por los plasmidios (molculas de ADN
que actan extracromosomicamente). En la imagen se ven
las cococeas caractersticas intracelulares y otras fuera de
la clula como granos de caf.
La
secrecin
es
amarillenta
por
lo
polimorfonucleares, abundante, sin olor caracteristico. La
uretritis ojala se examine luego de la miccin, ya que a
veces por mucho que se presione la uretra el flujo logra
salir. Al examinar al paciente uno debe fijarse bien en los
genitales, pero tambin observar el flujo. Suele haber
eritema alrededor del meato, muy edematoso, con
secrecin que se junta en poco tiempo, por lo que se
puede hacer esperar al paciente para tomar una muestra
u ordenar el ordeamiento suave de la uretra. En las
fotos se puede ver la tpica secrecin amarillenta de
consistencia variable. El varn relata intenso dolor urente, en que
incluso tienen que cruzarse de piernas para orinar. En la mujer la
infeccin se da en la trompa y los ovarios, con sntomas que mas
bien simulan una cistitis -dolor abdominal, poliaquiuria- pero al
examinar y abrir los labios vaginales uno ve que el sustrato de los
sntomas es compartido, es decir puede haber una irritacin urinaria
con la infeccin sexual. A diferencia del hombre que siente mucho
dolor, en la mujer no hay sensacin dolorosa por lo que no
consultan. Siempre se debe examinar los genitales pues la historia
que relata el paciente puede ser muy similar a una infeccin urinaria
y desorientar el diagnstico, o bien ser tpico de una enfermedad
venrea pero se pasa por alto el examen del flujo, el que es muy importante, incluso el tomar
del olor de la secrecin es importante pues orienta y ayuda a crear experiencia.
El tratamiento es sencillo y efectivo, con seguimiento despus del tratamiento. Un
aspecto muy importante es que el paciente debe ser notificado pues la gonorrea es una

160

enfermedad de notificacin obligatoria. Es esencial tratar a los contactos del pacientes pues
poco se logra con solo tratar al caso ndice pues se reinfecta fcilmente aunque haya sido
bien tratado.
o Se puede tratar con:

Ciprofloxacino 500mg oral en dosis nica (a doctor no le gusta)


Azitromicina 1g oral dosis nica (este si le gusta): logra detener de un da a otro
la secrecin y dolor.
Espectinomicina 2g intramuscular dosis nica (ms caro)
Ceftriaxona 250mg intramuscular dosis nica. (ms caro)

*** Se prefiere el tratamiento oral***


o En gonorrea genital y rectal en embarazadas, se debe tratar con:

Espectinomicina 2g intramuscular
Ceftriaxona 250mg intramuscular
Azitromicina 1g oral

o A los nios al nacer se les debe hacer profilaxis con cloranfenicol de la


conjuntivitis por gonococo por infecciones que puedan estar latentes y no
diagnosticadas en la madre.
CLAMIDIAS.
La clamidia tamin es una ETS que suele ser acompaante de la gonorrea. Una de
cada 10 mujeres sexualmente activas hay infeccin por clamidia y el 75% de ellas son
asintomticas. El 50% de las mujeres se contagiar alguna vez en su vida con clamidias.
Estos son datos de EEUU ya que no hay registros nacionales, pero tenemos un perfil social
similar al de EEUU as que son valores posiblemente homologables. En el hombre causa
entre el 25 y 55% de las uretritis no gonoccicas. En EEUU se detectan 2.8 millones de
casos nuevos al ao, lo que representa un 1% de la poblacin total, siento esta una cifra
altsima de nuevos casos. El 2006 se hizo estudios de ETS en alumnos de la U de Chile y
demostraron que el 60% de las infecciones urinarias tenan clamidias.
La clamidia est asociada hasta en un 50% a los casos de infertilidad; tanto las
clamidias como la gonorrea pueden causar pseudo obstrucciones en las trompas y generar
embarazos tubaricos o derechamente infertilidad. (relata caso de secretaria que se cas, el
marido en despedida de soltero tiene relaciones con otra mujer y a la semana la secretaria
tiene infeccin ginecolgica que le causa esterilidad). Las enfermedades inflamatorias
plvicas son complicadas, difciles de tratar, generalmente no se tiene antecedentes y la
persona no sabe que ha estado infectada por clamidia.
La sintomatologa de la clamidia es muy menor respecto a la gonorrea y puede pasar
desapercibida y causar un sndrome de dolor plvico crnico. Muchas veces llegan con
sntomas de infeccin urinaria y se les toma muestra de orina y se les trata para infeccin por
e. coli, y la paciente al control relata estar mejor pero con leve persistencia de molestias
menores al orinar. Al recontrolar se ve que persiste con molestias pero los exmenes de
orina no revelan ms que leve elevacin de leucocitos, algunos piocitos y cultivo negativo.
Ante esto hay que tener presente que puede haber una clamidia detrs. Esta es una
situacin que puede verse frecuentemente pues es una enfermedad muy comn.

161

SIFILIS
La sfilis es una enfermedad muy comn y endmica en pases desarrollados, le debe
su nombre al poema Syphilis sive morbus gllicus(1530) de Giorlamo Fracastoro.
Por lo general no hay un buen diagnstico por lo que tampoco hay un buen
tratamiento. Es una enfermedad altamente contagiosa de transmisin sexual y vertical. Tiene
presentacin de sntomas por etapas por lo que da la falsa sensacin de curacin.
Es una infeccin causada por el treponema pallidum que se desarrolla en 3 estadios:
o Primario: chancro sifilitico en el sitio de infeccin, incubacin de 3 a 90 das con
promedio de 21 das.
o Secundaria: rush, lesiones muco-cutneas, adenopatas
o Terciaria: lesiones cardiacas, neurolgicas, oftlmicas y auditivas.
El chancro sifiltico no es doloroso, limpia, sin supuracin, de borde indurado y prominente
acompaado de adenopata regional dolorosa. A las 2 a 3 semanas desaparece dando la
falsa sensacin de mejora. Suelen ser lesiones nicas, a diferencias de otras ETS que
pueden dar lesiones mltiples. La lesin primaria se desarrolla en el sitio de infeccin por
tanto puede ser genital, anal, lingual, manos, etc. Antiguamente se podan ver chancros en
las manos de las matronas.

La manifestacin secundaria aparece a la tercera o sexta semana o a los meses, es un rush


maculo papular, generalizados, no pruriginoso. Caracterstico de este eritema morbiliforme
es el compromiso de las manos, con malestar general, fiebre, micropoliadenopatas,
condilomas planos (los que son muy infectantes). no confundirlos con los acuminados.

En la sfilis terciaria ya hay compromiso de rganos, puede encontrarse lesiones orales,


demencia, tabes dorsales, meningitis lutica, gomas cutaneos, etc. Puede ser un desastre.
En Chile hubo un pick en 1975 justo en el periodo
militar, y se eleva hasta el ao 1987. Esto ocurri no solo en
Chile, si no en el mundo. Baja en 1987 por la aparicin del
SIDA y el miedo que caus. Esta baja tambin coincidi en
el mundo. Este miedo fue inicial, actualmente como hay
terapias y se sabe ms del tema, las ETS en general siguen
la tendencia al aumento.

162

El estudio serolgico permite diagnosticar la sfilis en estado latente. Si se determina


que el diagnstico est dentro del primer ao de infeccin es una sfilis temprana o precoz. Si
el diagnstico es despus de un ao es deteccin tarda. Los casos tardos son las personas
que no han sabido de su infeccin y que se les detecta por exmenes de rutinas por otras
causas como en embarazadas. Hay diferentes medios de deteccin:
o Por campo oscuro: hay visualizacin directa de la espiroqueta. Su dimetro es
de 0,1 a 0,2 micrones y su longitud entre 5 y 15 micrones, se ven como
hlices.
o Test no treponmicos: VRDL, RPR. El problema de estos es que no son tan
sensible como uno quisiera pues solo detectan el 60% de los estados primarios,
un 80% de los secundarios, y vuelve a bajar en el terciario. As en los casos
muy sospechosos se pueden usar los test treponmicos.
o Test treponmicos: FTA-ABS, MHA-TP. La FTA-ABS es ms sensible y
especfico pero es ms caro pues requiere de un microscopio especial (lo
realiza el ISP, valor $7700). Los chinos crearon entonces un test de deteccin
por hemaglutinizacin que es el MHA-TP que no requiere un microscopio tan
especial.

El tratamiento es sencillo con penicilina-benzatina 2.4 millones por una vez, o por dos
semanas. En alrgicos se usa doxicilina o bien un macrlido o tetraciclinas. (anexo: Para la sfilis
primaria se recomienda penicilina G benzatnica 2,4 MUI i/m en 1 sola dosis. Se prefiere repetir la dosis
semanal de penicilina benzatnica (1 o 2 veces) cuando se presume que la personas no va a concurrir a los
controles posteriores y en la embarazada. Para las personas alrgicas a la penicilina no embarazadas la
alternativa es tetraciclina 2 g/d v/o fraccionados en 4 tomas diarias o doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas,
cualquera de ellas durante 14 das. Para personas que no toleran la tetraciclina, puede administrarse
eritromicina 500 mg c/6 horas v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se han observado fracasos. Otra
alternativa es la ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 10 das). En aquellos con un desarrollo de ms dao se

usa la penilicina-benzatina 2.4 millones a la semana por 3 veces, o la doxiciclina por un mes.
(anexo: Para los pacientes con sfilis latente tarda, latente de duracin no conocida y terciaria no neurosfilis,
se recomiendan 7,2 MUI de penicilina G benzatnica i/m en 3 dosis con intervalo de 1 semana. En caso de
alergia a la penicilina la alternativa es tetraciclina o doxiciclina en la forma dicha, por 4 semanas) En la sfilis

terciaria se usa la penicilina en bolo en alta dosis, o ceftriaxona 1g/da por 14 das, o
doxiciclina 200mg/da por 14 das (anexo: El plan para neurosfilis tanto sintomtica como asintomtica
es de penicilina G cristalina 12 a 20 MUI/d i/v en 6 dosis diarias, por 10 a 14 das. Se menciona la alternativa de
ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 14 das, pero se han observado fallas teraputicas en pacientes infectados VIH
con neurosfilis, sfilis latente o presunta sfilis latente). Hay que tener presente la reaccin de Jarisch-

Herxheimer que es una reaccin de mal estar general, calofros, fiebre, mialgias,
poliartralgias, que dura 1 a 3 horas de iniciado el tratamiento con penicilina.
El chancro no debe confundirse con el chancroide de dupreyi que generalmente
multiples, tambin solevantado pero de fondo muy purulento, secretorio y de muy mal olor.

163

CHANCROIDE
El chancroide es producida por el
hemophilus dupreyi una bacteria gram (-), que
se caracteriza por ser una ulcera de fondo
purulento, secretorio de muy mal olor.
Aparece a los 4 a 7 das despus de la
relacin. Comienza como una pstula y
presenta linfoadenopata igualmente purulenta
que puede abscedificarse y requerir ciruga.
El tratamiento es con eritromicina 500mg cada 6 horas por 7 das. Tambin es til el
ciprofloxacino cada 12 horas por 5 das o la azitromicina (muy bueno) 1g en dosis nica o la
ceftriaxona 250mg im por una vez.
LINFOGRANULOMA VENEREO
Para hacer ms compleja la diferenciacin hay que considerar que
est el linfogranuloma venreo que es causado por la clamidia tracomatis,
donde se producen pstulas en el pene o labios mayores. Son pequeas por
lo que pueden pasar desapercibidas. Lo que le llama la atencin al paciente
es el aumento de volumen inflamatorio con varias adenopatas inflamatorias
que puedes ser suprainguinales y femorales. Pueden formar un surco que es
bastante caracterstico de este padecimiento.
Lo producen los serotpos L1 L2 Y L3. Tiene una incubacin de 30
das.
El tratamiento es drenaje quirrgico y doxiciclina 100mg cada 12 horas o 200mg cada
24 horas por das, o bien eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 das.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana est en controversia si se considera o no una ETS.
Es producida por la Gardenerela, y es la causa ms frecuente de flujo vaginal.
La clnica es un flujo adherente, grisceo, homogneo con olor a pescado. No se
asocia a prurito ni disuria, lo que lo diferencia de otros flujos. Tiene un ph de 4.5 y es positivo
para el test de aminas, que es el que le da ese olor caracterstico a pescado. Son
caracteristicas tambin las clue cells que son celulas vaginales cubiertas por bacilos cortos
adheridos a ellas.
El tratamiento es con metronidazol oral 500mg vo en dosis nica. En casos ms
severos metronidazol vo 2g cada 12 horas por 7 das.

164

TRICOMONIASIS
Causada por la tricomona vaginalis que es un protozoo flagelado. Tiene un
cromosoma que tiene casi los mismos genes que el ser humano.
Hay factores que influyen en la patogenicidad del protozoo como son la alteracin del
ph vaginal (alcalinizacin) y de la flora comensal (por ejemplo uso de ATB).
Produce vaginitis infecciosa con un flujo amarillo verdoso, de mal
olor, con burbujas de aire. En el hombre puede ser asintomtico o tener
una uretritis o balanitis.
En el laboratorio se puede observar directamente el protozoo.
En la colposcopa se ve un cervix inflamado con aspecto de fresa,
eritematoso, congestionado, con pequeas lesiones solevantadas.
El tratamiento es el mismo que para gardenerela. Se recomienda tratamiento con
metronidazol 500 mg c/12 por 14 das o 1 gr. Diario por 7 das
CANDIDIASIS
Da un flujo como quesillo en el hombre

Cuadro comparativo entre las causas ms comunes de flujo vaginal:

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La vaginosis es bastante frecuente como cuadro y tiene distintos grados de intensidad. Es


muy comn hacer este diagnstico. Es un potencial problema infeccioso en embarazadas y
como peligro para el feto. Por esto los obstetras son bien cuidadosos con todos estos
cuadros en las embarazadas. Hacer la diferenciacin clnica no es fcil, incluso para los
expertos. Es ms para la gardenerela hay pocos laboratorios que hagan el diagnstico aqu
en Chilln.
PEDICULOSIS DEL PUBIS
Generalmente dan se presentan como una caspa que aparece en la
ropa interior. Al paciente le da prurito y que molesta. Al examinar, se ve en el
vello pbico granulaciones, en la ropa interior se ve un moteado como de
la caspa.
El tratamiento se hace con lindano u otros acaricidas.
ESCABIOSIS
En forma precoz da lesiones escrtales tpicas de la sarna. Da prurito molesto y
doloroso. Hay lesiones rosadas solevantadas con signos de gratage ya que es muy
pruriginoso. Cuando se encuentra se debe buscar lesiones en otras partes como las manos.
VIRUS PAPILOMA HUMANO
80% de riesgo de presentarse en algn momento de la vida.
Se calcula que 24 millones de norteamericanos estn infectados. Esto es
impresionante considerando que es casi el doble de la poblacin chilena.
Existen ms de cien cepas distintas
Difcil saber incidencia ya que solo se detectan los casos sintomticos, no mas del
20% que causan verrugas en pene (condilomas) o lesiones vaginales cuello del tero que
pueden ser pre-ca
El que se infecta lleva el virus
por resto de la vida.
Son lesiones de presentacin
precoz, de rpida replicacin y que
tienden a sangrar.
Los tipos asociados a cncer son 16 -18 - 31 y 45. En el frotis del papanicolau se
raspan clulas del cuello uterino y se las examina bajo el microscopio para determinar la
presencia de enfermedades u otros problemas. Condiciones precancerosas son las lesiones
intraepiteliales de bajo y alto grado. Actualmente est disponible el gardasil que es la
vacuna conta el VPH serotipos 6 11 y 18, que son los que ms se asocian a cncer.

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HERPES SIMPLE GENITAL


La mayora de las lesiones causadas por el tipo 2 aunque hay
del tipo 1 por mayor practica de sexo oro-genital
El primer episodio es el ms violento con erupciones de
vesculas que duran varias semanas. Hay dolor intenso en zona
genital, poco despus aparecen pequeas vesculas que luego
confluyen y forman ulceras.
Una de cada 5 personas sexualmente activa esta contagiada
con VHS.
Se trata con aciclovir 200mg c/4 horas o valaciclovir 500 Mg.
por 2 veces al da. Hoy tambin se usa el aciclovir de 400mg cada 8
horas sumado al aciclovir en crema. Esto da un tratamiento paliativo acortando el tiempo de
duracin de la lcera, pero no elimina el virus, el que continua viviendo intracelularmente en
el paciente.
SIDA
Es uno de los problemas de salud ms grave en todo el mundo, en nuestro pas desde
1984 a diciembre del 2001 se reportan 4646 casos. Hoy es tema nacional por los casos de
no notificacin.
Se transmite tanto sexual, como vertical, y a travs de hemoderivados. La situacin de
los hemoderivados se ha controlado actualmente. Hoy se pregona la formacin de bancos de
sangre regional con buenas tecnologas, lo que evita problemas de hace 10 aos atrs en
que haban mini bancos en las clnicas con poco control.
Destruye las defensas y nos hace propenso a todo tipo de enfermedades oportunistas:
gripe diarrea, tuberculosis.
Los sntomas pueden tardar aos en aparecer. Mientras tanto somos portadores.
Sntomas:
o Cansancio, fatiga, diarrea.
o Inflamacin de ganglios (secas).
o Dolor de garganta, articular, muscular y de cabeza.
o Sudor nocturno y perdida importante de peso, sin causa aparente.
Diagnostico:
o Anlisis hematolgico.
Tratamiento:
o Se tratan y curan las enfermedades oportunistas, pero no se acaba con el virus.
NO HAY CURA.

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Tendencia epidemiologca:
o La localizacin es urbana y rural, con mayor tendencia a urbanidad.
o Predominio en hombres homo bisexuales
o Tendencia a la heterosexualidad, es decir, el segmento de homosexuales ha
dejado de ser el problema con transmisin frecuente entre hombres y mujeres.
o Pauperizacin: los pobres siempre los ms afectados y susceptibles.
o Diagnostico mayoritario en la edad adulta
o Tasa acumulada 34,3 por 100.000 habitantes, datos de 5 aos atrs.
Probablemente ha cambiado.
Ver pgina: www.vihsida.cl
En general e importante de tener en cuenta es que la edad de inicio sexual esta bajando.
Esto significa que nios de 13 o 14 aos ya estn expuestos a estas enfermedades, por lo
que si toca el caso de tener que verlos hay que tener la sutileza de hablar con ellos en
privado de ser necesario, pues muchos de ellos tienen vergenza o no se atreven a hablarlo
frente a sus padres o cuidadores.
El no tratar estas enfermedades puede dejar importantes consecuencias, por ejemplo una
estrechez uretral, la que es muy difcil de manejar. Estas secuelas son de por vida. Otras son
esterilidad, o contagio vertical. Se debe pensar en estas enfermedades pese a que el cuadro
inicial sea aparentemente benigno.

Hay gente que es importante conocer como los premios Nbel que descubrieron el virus del
VHI (dos franceses) y el virus del VPH. (anexo: Tres virlogos Luc Montagnie, Francoise Barr-Sinoussi
y Harald zur Hausen, alcanzaron el Premio Novel de Medicina 2008. Los dos cientficos franceses descubrieron
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) causante del sida, mientras que el alemn estableci que exista
una relacin directa entre el virus del papiloma y el cncer cervical.)

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