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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del Paciente


Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS16409

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o
insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto
Mxico: Secretara de Salud; 2010.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

H400 Sospecha de glaucoma


H401 Glaucoma Primario de Angulo Abierto
H403 Glaucoma secundario a traumatismo ocular
H404Glaucoma secundario a inflamacin ocular
H405 Glaucoma secundario a otros trastornos del ojo
H406 Glaucoma secundario a drogas
H408 Otros glaucomas
H409 Glaucoma, no especificado
H40X Glaucoma
H42X Glaucoma en enfermedades clasificadas en otra parte
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico del paciente adulto con Glaucoma de ngulo Abierto
Autores:
Dr. Jos Luis Aquino Fernndez
Dra. Martha Vernica Cesea
Salgado
Dr. Carlos Garca Vallejo

Mdico
Oftalmlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Internista

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Daniel Garza Cant


Dra. Laura Patricia Hurtado de
Mendoza Godnez
Dra. Yael Ileana Morales
Martnez

Instituto Mexicano del Seguro Social


Instituto Mexicano del Seguro Social
Mdico
Oftalmlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Gerardo del Carmen Palacios


Saucedo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Omar Piquet Uscanga

Dr. Gustavo Velasco Gallegos

Mdico Internista

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico
Oftalmlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital de Especialidades#25/ Delegacin Nuevo Len/


Monterrey Nuevo Len /Mdico adscrito al Departamento de
Oftalmologa.
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len /Jefe de Divisin de Medicina
Interna
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len/ Profesor Titular de Residencia
Oftalmologa
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len /Mdico adscrito al Departamento
de Oftalmologa
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidades/ Mxico
D.F. /Coordinador de Programas Mdicos de la Divisin de
Excelencia Clnica
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len / Jefe de la Divisin Investigacin
en Salud
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len /Medicina Interna/Maestra en
Ciencias
Hospital de Especialidades del #25/Delegacin Nuevo
Len/Monterrey Nuevo Len /Jefe del Servicio de Oftalmologa

Validacin Interna:
Dra. Adriana Hernndez Lpez

Instituto Mexicano del Seguro Social


Mdico
Oftalmlogo

Dra. Maria de Lourdes Soto


Hernndez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin Interna:
Dr. Virgilio Lima Gmez
Mdico Oftalmlogo
Dr. Jaime Lozano Alczar
Mdico Oftalmlogo
Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Ciruga, Agosto 2014
Dr. Jaime Lozano Alczar
Mdico Oftalmlogo

Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo


XXI/Delegacin Distrito Federal Sur/Mxico DF/ Jefe del Servicio
de Oftalmologa.
Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI/Delegacin Distrito Federal Sur/Mxico DF /Mdico adscrito
al Departamento de Oftalmologa.

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

ndice:
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ...................................................................................................7
3. Aspectos Generales ...............................................................................................................................8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................8
3.2 Objetivo de esta Gua .....................................................................................................................8
3.3 Definicin.......................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 10
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 11
4.1.1 Deteccin ............................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica ................................................................................. 11
4.1.2 Factores de Riesgo ............................................................................................................... 13
4.1.3 Historia Clnica y Exploracin Oftalmolgica ..................................................................... 15
4.1.4 Estudios de Gabinete ........................................................................................................... 17
4.1.5 Diagnstico .......................................................................................................................... 18
4.2. Tratamiento ................................................................................................................................ 21
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................... 21
4.2.2. Tratamiento no Farmacolgico .......................................................................................... 23
4.3 Criterios de Referencia del segundo nivel .................................................................................. 27
4.3.1 Criterios de Referencia del segundo al tercer nivel ............................................................ 27
4.3.2 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin. Contrarreferencia al primer nivel de
atencin .......................................................................................................................................... 27
4.3.3 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................... 28
Algoritmos ............................................................................................................................................... 31
5. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 35
6. Anexos................................................................................................................................................. 37
6.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................................... 37
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ...................... 38
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad. .................................................................................. 45
6.4. Medicamentos indicados en el tratamiento de glaucoma de ngulo abierto ............... 48
7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 50
8. Agradecimientos ................................................................................................................................. 53
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 54
10. Directorio .......................................................................................................................................... 55
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ..................................................................................... 56

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

1. Clasificacin
Registro IMSS16409
PROFESIONALES DE LA
SALUD

CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO
EN SALUD

METODOLOGA

Oftalmlogos
H400 Sospecha de glaucoma
H401 Glaucoma primario de ngulo abierto
H403 Glaucoma secundario a traumatismo ocular
H404 Glaucoma secundario a inflamacin ocular
H405 Glaucoma secundario a otros trastornos del ojo
H406 Glaucoma secundario a drogas
H408 Otros glaucomas
H409 Glaucoma, no especificado
H40X Glaucoma
H42X Glaucoma en enfermedades clasificadas en otra parte
Diagnstico
Segundo y Tercer nivel de atencin
Tratamiento
Mdico Oftalmlogo, Mdico Familiar, Mdico General, Personal de salud en formacin y servicio social, Enfermeras generales
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D F
Delegacin Nuevo Len/ Hospital de Especialidades UMAE 25/Monterrey Nuevo Leon
Delegacin Distrito Federal Sur/ Hospital de Especialidades Siglo XXI Mxico D F
Mujeres y hombres mayores de 18 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Deteccin de factores de riesgo
Diagnstico
Clasificacin
Campimetra
Fotografa de nervio ptico
Tomgrafo de Retina Heidelberg
Tomografa ptica coherente
Seguimiento y control
Tratamiento mdico
Tratamiento lser
Tratamiento quirrgico
Incapacidad mdica
Referencia y contrarreferencia
Incrementar el diagnstico temprano
Instalar tratamiento oportuno
Mantener vigilancia y seguimiento adecuado
Referencia oportuna
Disminuir los casos de ceguera
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 12
Guas seleccionadas: 10 del periodo 20002008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 11
Ensayos controlados aleatorizados 7
Reporte de casos 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERS
Registro
Actualizacin

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos


Validacin Interna: Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
IMSS16409
Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada,
a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Diagnstico
1. Cul es la utilidad de la clnica en el diagnstico del glaucoma?
2. La historia familiar del glaucoma u otras enfermedades sistmicas aumentan la incidencia
y/o gravedad del glaucoma?
3. Los antecedentes personales de otras enfermedades sistmicas aumentan la incidencia y/o
gravedad del glaucoma?
4. Cul es la utilidad de la gonioscopa en el diagnstico de glaucoma?
5. Cul es la validez de la tonometra y la paquimetra en el diagnstico de glaucoma?
6. Cul es la utilidad de la curva de presin intraocular diurna en la deteccin de la variabilidad
tonomtrica y diagnstico?
7. Qu es la presin intraocular basal?
8. Cul es la implicacin clnica de una asimetra papilar mayor de 2 mm?
9. Cul es la validez de los estudios funcionales y estructurales para el diagnstico de
glaucoma?
10. En pacientes con glaucoma, hay factores agravantes que pueden empeorar la enfermedad?
11. Qu pacientes se consideran sospechosos de glaucoma?
12. Caractersticas de un paciente hipertenso ocular?
13. Definicin de pseudohipertenso ocular?
Tratamiento
14. Qu es la presin intraocular meta?
15. Cules son los medicamentos de primera lnea y por que se consideran as?
16. Cundo realizar una adicin o sustitucin de medicamento?
17. Cules son los medicamentos de segunda lnea de eleccin?
18. Cul es la terapia mxima recomendada antes de ciruga?
19. Cul es el tratamiento quirrgico de primera eleccin en glaucoma de ngulo abierto y
cuando debe realizarse?
20. Cul es el valor del uso de antimetabolitos en la ciruga de glaucoma?

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las principales causas de deficiencia visual en pases industrializados y emergentes que pueden
generar ceguera en sus poblaciones segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son la
diabetes que causa retinopata diabtica, el glaucoma, una enfermedad ocular conocida por siglos,
que permanece en los programas de salud pblica debido a las dificultades para el diagnstico precoz
y su necesidad de tratamiento a lo largo de la vida y la degeneracin macular que ocupa el tercer
lugar mundial entre las causas de la discapacidad visual.
El nmero estimado de personas ciegas como consecuencia del glaucoma primario es de 4,5
millones, que representan algo ms del 12% del total de la ceguera mundial (Quigley 2006).
Estudios epidemiolgicos demuestran que al menos la mitad de la poblacin que lo padece
desconoce ser portador (Heijl 2002). En diversos estudios de poblacin, el glaucoma de tensin
normal ha sido mayor de lo esperado, representando del 40 al 75% de los individuos con
diagnstico reciente de glaucoma de ngulo abierto (Mitchell 1996, Dielemans 1994).
En el Estudio de Manifestaciones Tempranas de Glaucoma (EMGT), el rango de progresin de
glaucoma en 4 aos fue de 49% sin tratamiento y al reducir la PIO un 25% sobre la PIO meta, el
promedio de pacientes que progresaron fue de 30%.(Heijl 2002). El Estudio Colaborativo de
Glaucoma de Tensin Normal (NTGS) sigui a un grupo con glaucoma avanzado y presiones ms
bajas encontrando una progresin de 60% a 5 aos sin tratamiento. Este porcentaje cay a 20%
cuando la presin la disminuyeron ms de 30% (NTGS 1998).
El deterioro visual aumenta los riesgos de cadas, accidentes y mortalidad. Por otra parte, la falta de
visin est relacionada con el estado funcional y la depresin. La carga econmica de todos los
trastornos visuales a los Estados Unidos se estim en $ 35,4 mil millones, con un presupuesto
gubernamental impacto de $ 13,7 millones de dlares americanos en el 2005. Estas estimaciones
no incluyen costos de las comorbilidades asociadas (depresin, lesin traumtica) o relacionados
con los ojos bien cuidado y no estratificada por la prdida de la visin causa. Dado que el glaucoma
es responsable de aproximadamente 3 de cada 4 casos de deficiencia visual y es
predominantemente una enfermedad de las personas de edad, su costo es muy importante.
(Bramley 2008)

3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de
ngulo Abierto, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Realizar pruebas de escrutinio especficas y referencia oportuna


Establecer criterios estandarizados para el diagnstico
Ofrecer tratamiento temprano
Disminuir los casos de ceguera por esta causa
Conservar por ms tiempo una mejor calidad de vida para el paciente y su familia
Identificacin de caractersticas clnicas tempranas de la enfermedad
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.

3.3 Definicin

El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), tambin conocido como glaucoma crnico de
ngulo abierto, o glaucoma crnico simple puede definirse como una neuropata ptica caracterizada
por cambios de la papila y deterioro del campo visual acompaada o no de hipertensin ocular.
(Brechtel 2001)

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

2++
(GIB, 2007)

travs de la escala de Braden tiene una capacidad


predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada

Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

10

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena prctica

4.1 Prevencin Secundaria


4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica
Evidencia/Recomendacin

E
E

Dado que es una enfermedad asintomtica, el


tamizaje es esencial para el diagnstico
temprano del glaucoma que se incrementa
haciendo evaluaciones en la poblacin sana.
(ver algoritmo 1)

Examen oftalmolgico a la poblacin general a


partir de los 40 aos, cuando el resultado sea
normal: revisin cada 2 aos.
Debido a la baja sensibilidad (47,1% y 92,4%
de especificidad) de la tonometra si se realiza
esta como nico mtodo de diagnstico
temprano, ms del 50% de los pacientes
portadores de glaucoma no sern detectados

Nivel/Grado
III
[E. Shekelle]
Mitchell 1996
III
[E. Shekelle]
Dielemans 1994
III
Guidelines Comprehensive Adult Medical Eye
Evaluation 2009
Ib
[E. Shekelle]
Kass 2002
IIa
MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005

11

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Los pacientes sospechosos de glaucoma deben


ser sometidos a los siguientes exmenes:
Medicin de la presin intraocular con
tonometra de Goldmann
Examen clnico del nervio ptico
(documentar con fotografa)
Campos visuales
Paquimetra
Gonioscopia:
Configuracin
y
profundidad de cmara anterior (ver
anexo 6.3.1)
Y cuando la tecnologa este disponible se
realizar adems evaluacin de la capa de fibras
nerviosas de la retina.
Se recomienda que la deteccin de la poblacin
considerada
de
alto
riesgo
debera incluir medidas estructurales y
funcionales de la enfermedad. La deteccin
exclusiva mediante toma de PIO debera
evitarse, ya que tiene baja sensibilidad, baja
especificidad
y
pobre valor predictivo para la deteccin de
glaucoma.
El tamizaje es til y debe realizarse a mayores
de 40 aos:
Siempre que sea posible deber incluir:
1. Medicin de la presin intraocular con
tonometra de Goldmann
2. Examen clnico del nervio ptico
(documentar con fotografa)
3. Perimetra Humphrey
4. Paquimetra
El seguimiento depender de los resultados:
Con resultados normales:
1. Cada ao si tiene factores de
riesgo
2. Cada 2 aos si no tiene
factores de riesgo
Con resultado anormal: seguimiento por
oftalmologa de acuerdo al dao evidenciado y
al control de la enfermedad.

Ib
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
III
[E. Shekelle]
Pierre 1999
IV
MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005
IIIII
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009
Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

A
[E. Shekelle]
Kass 2002
A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
A
Guidelines Comprehensive Adult Medical Eye
Evaluation AAO 2009
A
Primary Open Angle Glaucoma Suspect AAO
2008
C
[E. Shekelle]
Mitchell 1996
C
[E. Shekelle]
Dielemans 1994
D
MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005
C
[E. Shekelle]
Pierre 1999
12

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

En el OHTS se encontr que los pacientes con


hipertensin ocular y hemorragia papilar tienen
riesgo 6 veces superior de desarrollar GPAA, al
igual que la edad avanzada, corneas delgadas,
aumento de la desviacin estndar en la
perimetra automatizada y una relacin vertical
excavacin papila aumentada.
Cuando se encuentra hemorragia de la papila
en el paciente con hipertensin ocular y se han
descartado otras posibles causas, debe
considerarse iniciar tratamiento debido a que
es fuertemente predictiva para el desarrollo de
GPAA.

IIb
[E. Shekelle]
Budenz 2006

B
[E. Shekelle]
Budenz 2006

4.1.2 Factores de Riesgo

Evidencia/Recomendacin
Presin intraocular: La PIO meta debe
ser 20% a 40% ms bajo que la PIO
basal de acuerdo al caso
Edad: La prevalencia aumenta
drsticamente con la edad
Sexo: Masculino
Raza: La prevalencia es mayor en
personas de frica Occidental, afro
caribea, o latinos que en otros grupos.
La ceguera por glaucoma es seis veces
ms frecuente en los afro americanos
que en caucsicos
Sndrome de pseudoexfoliacin
Miopa.

Grosor corneal: Es un factor que afecta


la exactitud de las mediciones de la
PIO con tcnica de aplanacin
Antecedentes
familiares:
Es
importante considerarlos ya que es 3.7
veces ms frecuente que en la
poblacin general

Nivel/Grado
I
Academy American Ophthalmology 2005
I
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003

II
Academy American Ophthalmology 2005
III
[E. Shekelle]
Shih 2004

13

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

E
R

El paciente con sospecha de glaucoma debe


tener una evaluacin oftalmolgica que
incluya:
Segmento anterior
Excavacin de nervio ptico
Dao en campo visual
Gonioscopa
Evaluacin de nervio ptico y capa de
fibras nerviosas
Paquimetra.
Durante el interrogatorio debern investigarse
antecedentes de:
Hipertensin sistmica
Fluctuaciones de tensin arterial
Vasoespasmo perifrico
Migraa
Enfermedad reumatolgica(GTN).
La diabetes mellitus ha sido reportado factor
de riesgo por diversos estudios con riesgos de
hasta 2 veces ms que la poblacin que no la
padece.

III
Academy American Ophthalmology 2005

Realizar historia clnica completa, dirigida y


evaluacin oftalmolgica en busca de
antecedentes patolgicos y familiares como
son:
Presin intraocular
Edad
Sexo masculino
Raza
Sndrome de Pseudoexfoliacin
Historia familiar de Glaucoma
Grosor corneal
Segmento anterior
Excavacin de nervio ptico
Dao en campo visual
Ciruga ocular
Gonioscopa
Evaluacin de nervio ptico y capa de
fibras nerviosas
Hipertensin sistmica
Fluctuaciones de tensin arterial
Vasoespasmo perifrico
Migraa
Diabetes mellitus.

A
[E. Shekelle]
Bonovas 2003

III
[E. Shekelle]
Brandt 2001

III
Academy American Ophthalmology 2005
III
[E. Shekelle]
Cartwright 1992
I
[E. Shekelle]
Bonovas 2003

A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003

A
Academy American Ophthalmology 2005
C
[E. Shekelle]
Cartwright 1992
C
[E. Shekelle]
Brandt 2001

14

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

4.1.3 Historia Clnica y Exploracin Oftalmolgica


Evidencia / Recomendacin

E
R

La presin intraocular se mide utilizando el


mtodo de aplanacin (normalmente un
tonmetro Goldmann) antes de la gonioscopa
o dilatacin de la pupila.
Cuando exista un aumento en el dao
glaucomatoso a nivel de nervio ptico no
relacionado con descontrol de la PIO en la cita
medica. Se puede encontrar beneficio en la
determinacin de las fluctuaciones de la PIO
diurna ya sea en el mismo da o en das
diferentes mediante una curva de tensin
horaria.

Nivel / Grado
III
Academy American Ophthalmology 2005
III
Primary Open Angle Glaucoma Suspect AAO
2008
III
[E. Shekelle]
Barkana 2006

El registro de la PIO deber incluir la hora del


da para determinar la variacin diurna. Adems
de registro de Tensin Arterial.

III
Academy American Ophthalmology 2005

Pacientes valorados en una cita habitual en


horario de oficina que no presentan descontrol
de la PIO, toma capital importancia el realizar
curva horaria de 24 horas para demostrar la
fluctuacin anormal as como toma de tensin
arterial para descartar hipotensin, adems de
tener la certeza de que el tratamiento
establecido esta controla posibles picos de
presin intraocular
La escala lineal de correccin se establecer en
2,5 mm Hg por cada 50 micras de diferencia en
el grosor corneal central con valor de referencia
de 545 micras (es decir, un 1.0mm Hg por
cada 20 micras de diferencia).Ver anexo 6.3.2

B
Academy American Ophthalmology 2005

III
[E. Shekelle]
Shih 2004
Ia
[E. Shekelle]
Kohlhaas 2006

15

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

E
R
E

Durante la evaluacin oftalmolgica es


importante realizar observacin de la pupila.

III
Academy American Ophthalmology 2005

La pupila debe ser observada y registrar su


reactividad, presencia o ausencia de reflejo
pupilar aferente.

B
Academy American Ophthalmology 2005

La mejor tcnica para la evaluacin de la


cabeza del nervio ptico y la capa de fibras
nerviosas es la observacin estereoscpica
(con la lmpara de hendidura) de a travs de
una pupila dilatada. La oftalmoscopia directa es
til y complementaria de la observacin
estereoscpica magnificada y proporciona
informacin sobre el tamao del disco. La
iluminacin libre de rojo ayuda en la evaluacin
de la capa de fibras nerviosas retinianas.
(ver anexo 6.3.3)

III
[E. Shekelle]
Quigley 1990
III
Academy American Ophthalmology 2005

Durante la exploracin debe realizarse


evaluacin del nervio ptico y de la capa de
fibras nerviosas mediante observacin
estereoscopia con lmpara de hendidura, bajo
dilatacin pupilar y lente de contacto.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Debe realizarse oftalmoscopia directa


complementaria que permitir considerar la
posibilidad de megalopapila o micropapila. La
incapacidad para dilatar (o la razn para no
dilatar) debe ser documentada.

B
Academy American Ophthalmology 2005

La
imagen
obtenida
en
fotografa
estereoscpica de color o el anlisis de la
imagen de la cabeza del nervio ptico y capa de
fibras nerviosas retinianas son actualmente los
mejores mtodos disponibles para documentar
la morfologa del disco ptico.

II
Academy American Ophthalmology 2005

La fotografa estereoscpica de color o el


anlisis de la imagen de la cabeza del nervio
ptico y capa de fibras nerviosas retinianas
debe realizarse cuando la tecnologa este
disponible. Cuando no se disponga de ella
puede realizarse un dibujo detallado de la
cabeza del nervio ptico como registro.

A
Academy American Ophthalmology 2005

16

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Examen de fondo incluye la bsqueda de otras


anormalidades que pudieran presentar defectos
de campo visual (por ejemplo, palidez,
inclinacin, drusas, excavacin, hipoplasia,
enfermedad
neurolgica,
degeneracin
macular, DR, RTD, retinopata hipertensiva y
otras enfermedades). Una megalopapila da una
apariencia de excavacin sospechosa, mientras
que en una micropapila es difcil detectar
cambios en la excavacin aun teniendo una
disminucin importante de fibras.

III
[E. Shekelle]
Landers 2006

III
Academy American Ophthalmology 2005

Cuando se presente un paciente con dao


glaucomatoso y PIO normal, sin antecedentes
oculares de importancia puede sospecharse de
problemas vasculares (hipotensin sistmica,
vasoespasmo, aumento de la resistencia
vascular en la arteria oftlmica y la central de la
retina, reologa sangunea anormal) y/o
glaucoma de tensin normal.

Ia
[E. Shekelle]
Sycha 2008

Las hemorragias en astilla desaparecen en un


periodo de seis semanas y los cambios en el
anillo neurorretiniano corresponden a muesca
o defecto en cua en el campo visual. La
progresin de un glaucoma bajo tratamiento y
control la podemos detectar mediante
hallazgos fundoscpicos como serian una
hemorragia en astilla, una muesca, vasos en
bayoneta y vaso en puente.

IIb
[E. Shekelle]
Budenz 2006

4.1.4 Estudios de Gabinete


Evidencia/Recomendacin

El glaucoma inicia con cambios estructurales


que preceden a las alteraciones campimtricas,
por lo que es importante realizar estudios de
anlisis de fibras del nervio ptico, campimetra
azulamarillo y perimetra doble frecuencia a
los pacientes que presentan factores de riesgo
para padecer la enfermedad. (ver anexo 6.3.4)

Nivel/Grado
Ib
[E. Shekelle]
Kass 2002
III
Academy American Ophthalmology 2005
B/C
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
17

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

La campimetra esttica automatizada es la


tcnica preferida para la evaluacin del umbral
del campo visual, siendo el central 302 y 242
los aceptados para diagnstico de glaucoma.
Debe realizarse blancoblanco inicialmente en
caso de tener resultado normal se sugiere
realizar azulamarillo.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Cuando los pacientes no pueden realizar la


perimetra automatizada de manera confiable o
si no est disponible una alternativa aceptable
es una prueba manual esttica y cintica.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Las causas de la prdida del campo visual


distinto a la neuropata ptica glaucomatosa
deben ser evaluadas y tratadas durante la
historia y examen fsico.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Cuando el examen de campo visual es basado


en la perimetra automatizado con tecnologa
de longitud de onda corta y frecuencia
duplicada puede detectar defectos tempranos.
Actualmente esta estrategia es de utilidad para
el tamizaje no as para el seguimiento.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Deteccin de la progresin del dao del campo


visual en COAG es esencial para que los
tratamientos para prevenir la progresin se
creen en el tiempo para evitar la eventual
deterioro permanente de la discapacidad visual
severa.

ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

4.1.5 Diagnstico
Evidencia/Recomendacin

En todos los pacientes con glaucoma e


hipertensin ocular se debe realizar medicin
del espesor corneal central. Ya que puede
causar variacin en y sobrestimar el verdadero
valor de la PIO, y puede influir en el riesgo de
un individuo para pasar de hipertensin ocular
a glaucoma.

Nivel/Grado
Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

18

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Se recomienda la tonometra de aplanacin de


Goldmann para la medir la PIO ya que es el
mtodo ms reproducible, en pacientes con
crneas sanas.

Nivel 3
Canadian Ophthalmological Society 2009

Nivel 4
Canadian Ophthalmological Society 2009
Al considerar el diagnstico de glaucoma, en
particular cuando la PIO esta en rango normal,
deben investigarse especficamente eventos
que pueden generar excavacin amplia y
atrofia ptica.

Criterios para el diagnstico de GPAA


PIO sin tratamiento de ms de 21 mm
Hg con ausencia de causa secundaria
ngulo abierto
Paquimetra
Cabeza del nervio ptico
1. Anillo neuroretiniano con perdida de
la relacin ISNT
2. Excavacin de la papila siendo
superior el eje vertical
Campo visual: que dependern de la
etapa clnica de la enfermedad
1. Campo normal preperimtrico
2. Escotoma de Bjerrum,
3. Escotoma paracentral profundo
4. Escaln nasales
5. Depresiones concentricas
Pueden encontrarse adems:
Hemorragias en astilla del nervio
ptico localizadas o difusas en la capa
de fibras nerviosas
Atrofia peripapilar con presencia de
anillos alfa y beta.

A
[E. Shekelle]
Vass 2007
D
Terminology and Guidelines for Glaucoma
2003
B
[E. Shekelle]
Budenz 2006
ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

19

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Criterios para el diagnstico de sospechoso de


glaucoma
Defecto pupilar aferente
Biomicroscopia
que
descarta
mecanismo secundario para elevacin
de la PIO
Presin Intraocular consistentemente
elevada de 22 a 30 mm Hg sin
tratamiento y antes de goniscopia o
dilatacin pupilar
Paquimetra para interpretar la PIO y
estratificar el riesgo
Gonioscopia excluye las causas
secundarias de elevacin de la PIO
Primer campo visual sospechoso o
normal
Diferencia de PIO mayor de 4 mm Hg
entre ambos ojos
Excavacin normal o sospechosa
Asimetra papilar
Capa de fibras nerviosas normal o
sospechosa con cambios sobre todo en
los polos superior e inferior.
Criterios para el diagnstico de hipertenso
ocular
PIO sin tratamiento > 21 mmHg sin
tratamiento
Gonioscopa: ngulo abierto
Nervio ptico: Ausencia de dao
Campo visual: Ausencia de dao
Ausencia de causa secundaria de
elevacin de la PIO.

A
[E. Shekelle]
Cochrane 2008
D
Terminology and Guidelines for Glaucoma
2003
A
Primary OpenAngle Glaucoma Suspect AAO
2008
ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

A
[E. Shekelle]
Vass 2007
ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

Criterios
para
el
diagnstico
de
pseudohipertenso
PIO elevada debido a grosor corneal
aumentado que generan una falsa
elevacin de PIO
Resto de exploracin normal.

C
[E. Shekelle]
Shih 2004

Criterios para el diagnstico de glaucoma de


tensin normal
PIO promedio de 21 mm Hg o menos,
de forma consistente, con ningn
valor individual superior a 24 mm Hg,
sin tratamiento, con curva de tensin

A
[E. Shekelle]
Sycha 2003
D
20

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

horaria, tensin arterial y paquimetra


Gonioscopa: ngulo abierto
Nervio ptico: dao tpico, en forma
de copa, con prdida del borde
neuroretiniano,
Ausencia de cualquier otra causa
secundaria de la neuropata ptica
glaucomatosa (trauma, esteroides,
uvetis)
Campo visual: defecto compatible con
el defecto del nervio ptico
(correlacin disco/campo visual).
El glaucoma de presin normal es un
diagnstico de exclusin y no se iniciar
terapia a menos que existan factores de
riesgo significativos y signos de progresin,
o si la fijacin est en peligro en el
momento del diagnstico.

Terminology and Guidelines for Glaucoma


2003

Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

4.2. Tratamiento
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico
Evidencia/Recomendacin

E
R

Nivel/Grado

Si una droga falla para reducir la PIO, debe ser


sustituido o adicionar otra hasta encontrar el
tratamiento mdico efectivo.

III
Academy American Ophthalmology 2005

Si un solo medicamento no es eficaz en la


reduccin de la PIO, esta sustituir drogas de la
misma lnea o adicionar otro medicamento de
diferente lnea. Puede ser apropiada terapia de
combinacin fija o por separado.

A
Academy American Ophthalmology 2005

El oftalmlogo deber examinar los beneficios


y riesgos del tratamiento mdico con el
paciente. Efectos adversos como alergia,
intolerancia, hiperemia conjuntival, etc.
Contraindicaciones al medicamento.

III
Academy American Ophthalmology 2005

El oftalmlogo deber evaluar efectos


secundarios, toxicidad, interacciones y
reacciones adversas de medicamentos locales y
sistmicos.

A
Academy American Ophthalmology 2005

21

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

El paciente deber reportar la dosis y


frecuencia de uso de los medicamentos, as
como su tcnica de de aplicacin. Adems de
cumplir con los procedimientos diagnsticos
recomendados.

III
Academy American Ophthalmology 2005

A fin de reducir la absorcin sistmica, los


pacientes deben ser educados sobre oclusin
nasolacrimal en la aplicacin de medicamentos
tpicos y debe evaluarse la adhesin al
tratamiento.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Es conveniente realizar ensayo monocular para


comparar el efecto hipotensor de cada
medicamento, cuando existe terapia previa y se
desconoce la presin intraocular basal. Se
requiere un periodo de lavado:
Parasimpticomimticos: 1 semana
Bbloqueadores
adrenrgicos:4
semanas
Agonistas alfa2: 4 semanas
Inhibidores de la
anhidrasa
carbnica:2 semanas.

Ib
[E. Shekelle]
OHTS 1999

Ia
[E. Shekelle]
Zhang 2001

E
El efecto hipotensor y su posologa de 1 vez al
da hacen del anlogo de las prostaglandinas el
frmaco de primera eleccin en el tratamiento
de glaucoma. Considerando que estn
contraindicados en caso de ciruga ocular
previa, procesos inflamatorios y alteraciones
maculares.

Los medicamentos de primera lnea son los


anlogos de prostaglandinas y beta
bloqueadores no selectivos
que estn
contraindicados en casos de cardiopata,
neumopata y dislipidemia.

1+
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009
I
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
Ia
[E. Shekelle]
Van dervalk 2005

22

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003

R
Se sugiere iniciar con anlogos de
prostaglandinas en caso de contraindicacin se
recomienda el uso de beta bloqueador y
cuando no se logre obtener la PIO meta
adicionar inhibidores de anhidrasa carbnica
tpica, alfa agonistas o pilocarpina.
(Ver algoritmo 2,3 y 4)

R
R
R

Si una droga falla en reducir la PIO, debe ser


sustituido hasta encontrar el agente efectivo.

A
[E. Shekelle]
Zhang 2001
ABCE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009
A
Academy American Ophthalmology 2005

El oftalmlogo debera programar una visita de


seguimiento 2 a 8 semanas despus del cambio
de medicamentos para evaluar la respuesta de
los nuevos medicamentos.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Iniciar con tratamiento farmacolgico a menos


que:
No se logre llegar a la PIO meta
Progrese el dao del nervio ptico
Progrese el defecto del campo visual
Exista intolerancia a la droga
Considerar ciruga o trabeculoplasta.

ABCE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

4.2.2. Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia/Recomendacin
No hay pruebas para determinar la eficacia de
la trabeculoplasta lser en comparacin con
medicamentos contemporneos (anlogos de
la prostaglandina, inhibidores de la anhidrasa
tpicos y alfa2agonistas) y tomar en
consideracin el grupo racial especfico,
diagnstico y las diferentes etapas de estos.

Nivel/Grado
1++
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

23

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

R
E
R

No es posible generar alguna recomendacin


por falta de evidencia actual.

La trabeculectoma es la alternativa quirrgica


en aquellos pacientes que cuentan con terapia
mxima o intolerancia medicamentosa.
Los pacientes que estn con terapia mxima y
que no logren alcanzar la PIO meta o que
presenten intolerancia a los medicamentos son
candidatos a tratamiento quirrgico de
trabeculectoma .

A
NICE 2009

I
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003
C
MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005
III
Academy American Ophthalmology 2005

La ciruga de catarata y glaucoma combinada


no es tan efectiva como la ciruga de glaucoma
sola en la reduccin de la presin intraocular.

Los pacientes que requieren ciruga filtrante y


que tambin tienen cataratas leves puede ser
mejor realizar ciruga filtrante y ciruga de
catarata despus.

B
Academy American Ophthalmology 2005

Una catarata que afecta visualmente en


presencia de glaucoma inicial, controlado con 1
o 2 medicamentos y debe ser tratado con
facoemulsificacin e implante de LIO.

Nivel 2
Canadian Ophthalmological Society 2009

Una catarata que afecta visualmente en


presencia de glaucoma moderado o avanzado,
con PIO preoperatoria dentro o cerca de la PIO
meta, debe ser tratado con ciruga combinada
de ciruga de catarata con implante de LIO y
trabeculectoma.

Nivel 3
Canadian Ophthalmological Society 2009

Consideraciones para determinar la indicacin


de trabeculectomia:
Etapa del glaucoma: Dao avanzado
PIO meta: No alcanzada.

A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003

D
Terminology and Guidelines for Glaucoma
2003
D
Japan Glaucoma Society
Guidelines for Glaucoma
2004
24

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

/R

El seguimiento para el paciente con


trabeculectoma deber incluir: En ausencia de
complicaciones visitas adicionales por un
perodo de 6 semanas para evaluar agudeza
visual, PIO, estado del segmento anterior y
posterior. En pacientes complicados estas
visitas pueden ser ms frecuentes y puede
requerirse cuidados especficos para formacin
de una cmara anterior plana o fracaso de la
bula, aumento de la inflamacin o quiste de la
cpsula de Tenon
Se debe considerar alto riesgo de falla
quirrgica cuando se rene una de las
siguientes caractersticas:
Paciente < de 40 aos
Raza negra
Fibrosis conjuntival por ciruga previa
Uso de medicamentos tpicos
antiglaucomatosos de larga evolucin.
El uso de 5 fluoracilo es benfico si el riesgo de
falla de la trabeculectoma es alto, es
considerado menos toxico que otros, con el
inconveniente de que requiere de aplicacin
continua subconjuntival postquirrgica lo que
precisamente limita el efecto toxico al
controlar el numero de aplicaciones,
El uso de mitomicina C. Aplicacin nica
transoperatoria,
con
el
riesgo
significativamente alto de catarata y mucho
menor de isquemia y
perforacin por
adelgazamiento de los tejidos.
Es conveniente considerar el beneficio de un
implante valvular frente al uso de
antimetabolitos y los riesgos que esto
representa.
En pacientes con Sndrome de Sturge Weber,
glaucoma
neovascular,
glaucomas
inflamatorios, fibrosis conjuntival secundaria al
uso crnico de hipotensores oculares o con
antecedentes de ciruga intraocular la mejor
alterativa quirrgica es la colocacin de
implante valvular.

A
Academy American Ophthalmology 2005

Ib
[E. Shekelle]
Wormald 2001

Ib
[E. Shekelle]
Wormald 2001

Ia
[E. Shekelle]
Wilkins 2005

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
Wu 2006
III
[E. Shekelle]
Montaez 2005

25

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Consideraciones para determinar la indicacin


de ciruga con implante valvular:
Glaucoma neovascular en etapa de
ngulo abierto
Glaucoma secundario a silicn en
cmara anterior
En casos con PIO elevadas se puede
considerar el uso de inhibidores de
anhidrasa carbnica sistmicos y
agentes hiperosmticos
previa a
ciruga.

El cirujano deber explicar al paciente los


riesgos antes y despus del procedimiento
quirrgico que deber considerar. Adems
alertara sobre dolor, enrojecimiento y
disminucin de la visin como emergencia
mdica que requiere atencin urgente.

D
[E. Shekelle]
Wu 2006
C
[E. Shekelle]
Montaez 2005

III
Academy American Ophthalmology 2005

II
Academy American Ophthalmology 2005
El seguimiento postoperatorio deber
realizarse el primer da y la primera semana
para evaluar PIO, segmento anterior y el uso
de esteroides tpicos en el postoperatorio, a
menos que este contraindicado.
A
Academy American Ophthalmology 2005
El seguimiento postoperatorio deber
realizarse el primer da y la primera semana
para evaluar PIO, segmento anterior y
posterior, as como el uso de esteroides tpicos
o AINES.
A
Academy American Ophthalmology 2005
Las ventajas y desventajas de un
procedimiento ciclodestructivo, debe ser
discutida con los pacientes de los que se espera
un pobre resultado visual.

26

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

4.3 Criterios de Referencia del segundo nivel


4.3.1 Criterios de Referencia del segundo al tercer nivel

/R

Evidencia/Recomendacin
Debern ser enviados a tercer nivel:
Pacientes valorados en horario de
oficina que no presentan descontrol de
la PIO, con dao nervioso en los que se
requiere realizar curva horaria de 24
horas para demostrar la fluctuacin
anormal
Pacientes en los que se requiere tener
la certeza de que el tratamiento
establecido esta controlando picos de
presin intraocular
Pacientes candidato a implante
valvular
Cuando el paciente requiera de
tratamiento quirrgico y la unidad no
cuente con recursos fsicos o personal
capacitado para realizarla
Pacientes con dao moderado a
severo.

Nivel/Grado

Buena Practica

4.3.2 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin. Contrarreferencia al primer nivel de


atencin

/R

/R

Evidencia / Recomendacin
Paciente con dao leve y PIO controlada en el
que se evalo la efectividad del medicamento a
las 34 semanas y consecutivamente se
encontr seguro a los 3 meses, logrando PIO
meta y sin efectos secundarios que requieran
cambio de medicamento puede ser evaluado
anualmente en segundo nivel y su UMF puede
proporcionar los medicamentos mensualmente.
Pacientes con perdida total de agudeza visual
que solo ameritan tratamiento mdico de
mantenimiento.

Nivel / Grado

Buena Practica

Buena Practica

27

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

4.3.3 Vigilancia y Seguimiento

E
R

Evidencia/Recomendacin
La relacin entre dao estructural y dao
funcional se verifica mediante estudios que
permiten una adecuada medicin y
seguimiento. Se recomienda tomar fotografas
estereoscpicas de la cabeza del nervio ptico
y la medicin estructural del mismo mediante
el anlisis topogrfico y la medicin de la capa
de fibras nerviosas. La funcin debe ser
evaluada mediante los campos visuales
seriados con estrategia SitaStandard 302
242.

Nivel/Grado
II
Academy American Ophthalmology 2005

Puede ser necesario repetir el campo visual 2 a


6
veces
con
el
fin
de
confirmar la progresin del campo visual,
incluso cuando el campo visual se ha
examinado utilizando el mismo instrumento
con el mismo programa.

A
Finnish evidencebased
guideline for OAG 2003

Los resultados de los ensayos controlados


aleatorios proporcionan pruebas de que la
reduccin de la PIO inhibe la progresin del
dao glaucomatoso del nervio ptico por lo
que se recomienda realizar campos visuales
mnimo una vez por ao.
Cuando la tecnologa este disponible.

A
Academy American Ophthalmology 2005

El sndrome de dispersin pigmentaria aumenta


cuatro veces el riesgo de de desarrollar
glaucoma.

IIb
[E. Shekelle]
Astrm 2007

En el paciente con glaucoma de


pseudoexfoliacin se requiere estrecha
vigilancia y terapia agresiva para disminuir la
PIO, debido a su mayor tendencia a presentar
picos de PIO, con grandes fluctuaciones de PIO
las 24 horas, y su relativo peor pronstico en
comparacin con pacientes con GPAA.

Nivel 2
Canadian Ophthalmological Society 2009

28

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Los pacientes diagnosticados con sndrome de


dispersin pigmentaria debern mantener
seguimiento mediante evaluacin anual, por la
alta posibilidad de desarrollar glaucoma.

B
[E. Shekelle]
Astrm 2007

No se recomienda que se iridotoma lser en


forma
rutinaria
para pacientes con glaucoma pigmentario

Nivel2
Canadian Ophthalmological Society 2009

Un paciente sospechoso de glaucoma con


cualquier nmero de factores de riesgo bien
establecidos debe ser monitorizado por la
posibilidad de desarrollo de glaucoma.

Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

Se recomienda la perimetria estndar


automatizada como prueba estndar de campo
visual en el diagnstico y control del glaucoma.
Es la preferida para el seguimiento de los
pacientes con glaucoma.

Nivel 3
Canadian Ophthalmological Society 2009

La vigilancia a la poblacin deber ser de la


siguiente forma:

A
Academy American Ophthalmology 2005
A
Guidelines Comprehensive Adult Medical Eye
Evaluation AAO 2009
A
Primary Open Angle Glaucoma Suspect AAO
2008
ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

Examen normal: revisin cada 2 aos


Sospechoso de glaucoma: Anualmente
Dao leve: Cada 6 meses en caso de
difcil control
Dao moderado o severo: Cada 3
meses.

El seguimiento en cada caso es diferente


Dao leve: buscar PIO meta 2030%
inferior a la basal
Dao avanzado: buscar PIO meta de
40% o ms de reduccin de la PIO
basal
Glaucoma de presin normal: la PIO
meta es una reduccin de al menos
30%
Hipertensin ocular con PIO basal
entre 20 y 30 mm Hg sin dao del
nervio ptico, deber buscar una
reduccin de al menos 20%.

D
[E. Shekelle]
Goldberg 2003

29

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

R
R
R

Documentacin de la PIO meta


Individualizar la reduccin de la PIO
basal a la meta
Mantener los campos visuales estables
durante el curso de tratamiento y
seguimiento.

En cada visita de seguimiento, el mdico


oftalmlogo debe considerar el evaluar
Historia ocular
Historia sistmica
Registro de medicamentos tpicos o
sistmicos pasados y actuales
Efectos locales o sistmicos con los
medicamentos
Impacto en la funcin visual
Frecuencia y uso apropiado de los
medicamentos
Agudeza visual en ambos ojos
Biomicroscopa con lmpara de
hendidura
PIO en cada ojo
Seguimiento del dao al nervio ptico
Evaluar la gravedad de la enfermedad para
determinar las pruebas que son ms tiles para
cada persona. Deben ser controlados tanto
estructural como funcionalmente.
Se debe buscar establecer una correlacin
entre los cambios funcionales y los cambios
estructurales en los casos de sospecha de
progresin.
El estado del nervio ptico es esencial en el
manejo del la hipertensin ocular y el
glaucoma, debe documentarse el estado inicial
y su seguimiento con fotografa, cuantificacin
de la cabeza del nervio ptico y anlisis de
capa de fibras nerviosas.

A
Academy American Ophthalmology 2005
C
MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005

A
Academy American Ophthalmology 2005
ABE
Glaucoma
Diagnosis and management of chronic open
angle
glaucoma and ocular hypertension
NICE 2009

Nivel 2
Canadian Ophthalmological Society 2009

Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

Nivel 1
Canadian Ophthalmological Society 2009

30

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin y diagnstico de glaucoma

31

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Algoritmo 2. Determinacin de la PIO meta

Tomado de Terminology and Guidelines for Glaucoma 11 edition www.eugs.org European Glaucoma Society.

32

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Algoritmo 3.Tratamiento del glaucoma

33

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Algoritmo 4. Ensayo teraputico antiglaucomatoso

34

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

5. Definiciones Operativas
Caractersticas que apoyan fuertemente dao glaucomatoso en el nervio ptico:
1. Adelgazamiento localizado
2. Adelgazamiento generalizado
3. Muescas
4. Hemorragias sin causa aparente o secundaria (por ejemplo, diabetes)
5. Prdida de tejido en la capa de fibras nerviosas (que no siempre estn visibles)
6. Relacin vertical taza al disco> 0,85 (excepto en presencia de un nervio optico pequeo)
Caractersticas que sugieren dao glaucomatoso del nervio ptico:
1. Asimetra de la excavacin > 0.2
2. Excavacin > 0,6
3. Excavacin nasal
4. Atrofia peripapilar
5. Adelgazamiento del anillo neuroretiniano con alteracin del patrn "inferior superior
nasal temporal (ISNT)
6. Excavacin profunda con lamina cribosa prominente
7. Vasos en bayoneta
Dao leve: anomalas del nervio ptico caractersticas compatibles con glaucoma y un campo visual
con una desviacin media menor de 6 con perimetra automatizada estndar.
Dao moderado: anomalas del nervio ptico caractersticas compatibles con glaucoma y
alteraciones del campo visual en un hemicampo y no dentro de los 5 grados de fijacin con una
desviacin media mayor de 6 y menor de 12.
Dao grave: anomalas caractersticas del nervio ptico compatible con glaucoma y alteraciones del
campo visual en ambos hemicampos y la prdida dentro de los 5 grados de fijacin en al menos un
hemicampo con desviacin media mayor de 12
Glaucoma: se define como una neuropata ptica crnica progresiva, asociadas a defectos
caractersticos en el campo visual con un deterioro gradual en la cabeza del nervio ptico
(excavacin), prdida de la capa de fibras nerviosas y puede o no relacionarse con hipertensin
ocular. (Panel de Expertos Mxico 2000, CNTGS 1998, Lichter 2001, Heijl 2002, Kass2002)
Glaucoma de tensin normal (GTN) actualmente se define como PIO promedio, determinada de
da, con el paciente sin tratamiento, de 21 mm Hg o menos, de forma consistente, con ningn valor
individual superior a 24 mm Hg, gonioscopa con ngulos de drenaje abiertos, dao glaucomatoso
tpico del disco ptico, en forma de copa, con prdida del borde neuroretiniano, ausencia de
cualquier otra causa secundaria de la neuropata ptica glaucomatosa (trauma, esteroides, uvetis)
defecto del campo visual compatible con el defecto del disco ptico (correlacin disco/campo
visual)(Sycha 2003)

35

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Goniotomia: (operacin de Barkan) es la tcnica de eleccin en el glaucoma congnito. En esta


operacin se realiza una incisin arcuada, utilizando un bistur especial, a travs de la malla
trabecular, a un nivel intermedio entre la raz del iris y la lnea de Schwalbe, de modo que se secciona
la membrana de Barkan (tejido mesodrmico persistente en el ngulo camerular que impide el
drenaje hacia el canal de Schlemm).
Hipertensin ocular es un trmino reservado para los ojos en el que la PIO se encuentra por encima
de la gama normal de la poblacin, el nervio ptico y el campo visual no muestran signos
glaucomatosos, y no hay comorbilidad ocular. (The Royal Collage of Ophthalmologists 2004)
Presin intraocular es la medida indirecta de la presin intraocular que adems de sta depende del
grosor y rigidez de las distintas capas del ojo. Se mide con el tonmetro.
Presin intraocular basal representa el nivel de la presin intraocular sin tratamiento
antiglaucomatoso en tres o ms mediciones, preferentemente en momentos diferentes del da. Con
frecuencia, la PIO basal es un rango o una tendencia en las PIO y es til para establecer la eficacia del
tratamiento de reduccin de la PIO. De manera prctica, cuando se documenten fluctuaciones
iguales o menores de 3 mmHg, se puede considerar a la PIO basal como el promedio de las
mediciones; cuando rebasa esta diferencia, el nivel de PIO ms elevado puede ser empleado como la
PIO basal. Es til conocer que los pacientes con glaucoma con fluctuaciones considerables de PIO
(mayor de 46 mmHg), tienen una mayor predisposicin al deterioro funcional, por lo que se
recomienda implementar un rgimen de tratamiento ms radical. En todo paciente con glaucoma o
sospecha de glaucoma debe establecerse la PIO basal, a menos que se trate de una urgencia (p. ej.,
ataque agudo de glaucoma) y debe consignarse as en el expediente. (Panel de expertos 2005)
Presin intraocular controlada: es cuando se logra la PIO con un medicamento en el que se evalu
la efectividad del medicamento a las 34 semanas de iniciado y se evalu la seguridad a los 3 meses,
sin presencia de efectos secundarios que impliquen cambio de medicamento
Presin intraocular meta es el rango de PIO obtenida bajo tratamiento, que previene o retrasa la
progresin del dao glaucomatoso. La decisin que permita ubicar la PIO meta para cada paciente es
emprica e implica el conocimiento de diversos aspectos, algunos de los cuales se describen
enseguida:
La severidad del dao glaucomatoso (por ejemplo, en un paciente con dao leve, la terapia podra
ser menos enrgica que en un paciente con dao moderado o avanzado).
Presin intraocular basal
Expectativa de vida (los pacientes jvenes con dao moderado a avanzado deben ser tratados de
manera ms enrgica, comparativamente a los de edad avanzada).
De esta manera, se advierte que la PIO meta representa un concepto complejo y multifactorial que
an no est completamente definido.
Trabeculectoma: tambin llamada ciruga de filtracin, es una tcnica quirrgica consistente en la
exresis de una parte de la trabculo y dems estructuras del ngulo iridocorneal con el fin de
facilitar la salida del humor acuoso al espacio subconjuntival y as disminuir la presin intraocular en
aquellos casos de glaucoma que no responden al tratamiento convencional

36

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin
comparacinresultado (PICO) sobre glaucoma de ngulo cerrado en el adulto.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre glaucoma de ngulo cerrado en el adulto en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.

Idioma ingls y espaol


Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 68 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:


1. Preferred Practice Pattern. Primary Angle Open Academy American Ophthalmology 2005
2. Terminology and Guidelines for Glaucoma. European Glaucoma Society. II Edition 2003
3. Clinical Practices Guidelines, Glaucoma. MOH Clinical Practice Guidelines 3/2005. Ministry
of Health, Singapore
4. International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmological
Societies. ICO International Clinical Guidelines Primary Angle Closure (Initial Evaluation and
Therapy) April 2007
5. Evidence basedmedicine. The Finnish evidence based guidelines for open angle glaucoma
6. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas
de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Caja Costarricense de
Seguro Social. Gerencia de Divisin Mdica. Direccin de Medicamentos y Teraputica.
Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.2005
7. Comprehensive adult medical eye evaluation. San Francisco (CA): American Academy of
Ophthalmology (AAO); 2005. 15 p.
8. Glaucoma. Diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular
hypertension. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence.
April 2009.
9. Canadian Ophthalmological Society evidencebased clinical practice guidelines for the
management of glaucoma in the adult eye vol. 44, suppl. 1 June July 2009.
http://article.pubs.nrc
cnrc.gc.ca/RPAS/rpv?hm=HInit&calyLang=eng&journal=cjo&volume=44&afpf=cjo44s1.p
df
37

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: glaucoma, angle open,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La escala modificada de shekelle y colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
38

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia


categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II

B. Directamente basada en evidencia


categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

D. Directamente basadas en evidencia


categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:59359

Cuadro II. Academy American of Ophthalmology/ International Council of


Ophthalmology/International Federation of Ophthalmological Societies
Recomendacin
A
B
C

Evidencia
La ms importante
Moderadamente importante
Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor

El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles

Recomendacin
I
II

III

Evidencia
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico
controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir
metaanlisis de ensayos controlados aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios
estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados
Mltiples series temporales con o sin la intervencin
Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes:
Estudios descriptivos de
casos clnicos Informes de los
Comits de expertos y organizaciones
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor

39

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Cuadro III. The finnish evidencebased guidelines for open angle glaucoma
Fuerza de la recomendacin
A. Representa evidencia fuerte y relevante. Estudios de alta calidad, con resultados homogneos (
dos o mas ensayos clnicos alatorizados) o revisiones sistemticas
B. Representa evidencia moderada (Evidencia de por lo menos un estudio controlado aleatorizado o
mltiples estudios adecuados)
C. Representa evidencia limitada ( estudios abiertos, prospectivos controlados no aleatorizados)
D. Representa debil evidencia obtenida de estudios retrospectivos, u obtenida de grupos de
consenso en ausencia de evidencia de mejor calidad.
Acta Ophthalmologica Scandinavica 2003:81:318

Cuadro IV. Tratamiento de glaucoma y catarata en el primer y segundo nivel


Grado de
Nivel de
Fuente
Recomendacin
Evidencia
A Extremadamente
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos
recomendable.
aleatorios
1b
Ensayo clnico aleatorio individual
1c
Eficacia demostrada por los estudios de
prctica clnica y no por la experimentacin.
B Recomendacin
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
favorable
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos
3a
Revisin sistmica de estudios casocontrol,
con homogeneidad.
3b
Estudios de casocontrol individuales
C
Recomendacin 4
Series de casos, estudios de cohortes y caso
favorable,
pero
no
control de baja
concluyente
D Corresponde a
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica
/consenso de expertos
explcita.
http://www.ccss.sa.cr

40

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Cuadro V. Niveles de evidencia y grado de recomendacin de MOH Clinical Practice


Guidelines 3/2005
Niveles de
Tipo de evidencia
evidencia
Ia
Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados aleatorios
Ib
Evidencia obtenida de al menos un Ensayo clnico controlado aleatorio
IIa
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado bien diseado sin
aleatorizar
IIb
Evidencia obtenida de al menos uno estudio cuasi experimental bien diseado
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseado no experimentales,
como estudios comparativos, de correlacin y estudio de casos
IV
Evidencia obtenida de comit de expertos, repostes, opiniones u/o experiencia
clnica de autoridades respetadas
Grados de recomendacin
Grado
Recomendacin
A (nivel de
Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio, como parte del cuerpo de la
evidencia Ia, Ib) literatura de buena calidad y coherencia abordar la recomendacin especfica.
B (nivel de
Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien realizados pero no los
evidencia IIa, IIb, ensayos clnicos aleatorios sobre el tema de la recomendacin.
III)
C (nivel de
Requiere pruebas obtenidas de los informes de las comisiones de expertos u
evidencia IV)
opiniones y/o experiencias clnicas de respetarse autoridades. Indica falta de
aplicacin directa estudios clnicos de buena calidad.
GPP (Puntos de Las mejores prcticas recomendadas sobre la base de la experiencia clnica de la
buena prctica) directriz del grupo de desarrollo
http://www.hpp.moh.gov.sg/HPP/MungoBlobs/525/22/2005%20Glaucoma_booklet.pdf

Cuadro VI. Terminology and Guidelines for Glaucoma. European Glaucoma Society. II
Edition 2008
Calidad de la evidencia
A (Alta)
Ensayos clnicos aleatorios de mucha calidad
B (Moderada)
C (baja)
Observacionales
D (Muy baja)
Consenso
Recomendacin
I (Fuerte)
Nosotros recomendamos y/o muy relevante en
la prctica clnica
II (Debil)
Nosotros sugerimos y/o menos relevante en la
prctica clnica

41

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

Cuadro VII. Criterios para evaluar el nivel de evidencia de los estudios publicados
Nivel
1

(i) la interpretacin de los resultados de pruebas independientes (sin el conocimiento del


resultado de la norma de diagnstico o de oro
ii) la interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del
resultado de la prueba)
(iii) La seleccin de las personas sospechosas (pero no se sabe) que han el trastorno
(iv) la descripcin reproducible de la prueba de diagnstico y de estndar
(v) Por lo menos 50 pacientes y 50 pacientes sin el desorden
Cumple 4 del Nivel 1 criterios

Nivel
2
Nivel
Cumple con 3 de los criterios de nivel 1
3
Nivel
se rene 1 o 2 de los criterios de nivel 1
4
Los estudios de tratamiento y prevencin de
Nivel
Revisiones sistemticas o metaanlisis de alta calidad, ensayos aleatorizados, controlados.
1A
Adecuadamente diseados aleatorizado, controlado con placebo con
potencia adecuada para responder a la pregunta formulada por la investigadores
Nivel
Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohortes con indiscutible de resultados
1B
Nivel
Ensayo aleatorio y controlado o visin general y sistemtica que no cumple los criterios de
2
nivel 1
Nivel
Ensayo clnico no aleatorio o grupo de estudio
3
Nivel
Otros
4
Estudios de pronstico
Nivel
i) la cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero libre de los resultados de
1
inters
(ii) Criterios de inclusin / exclusin reproducible
(iii) Seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
(iv) Ajuste estadstico de los factores de pronstico externos (factores de confusin)
(v) Descripcin reproducible de las medidas de resultado
Nivel
cumple el criterio (i) anterior, ms 3 de los otros 4 criterios
2
Nivel
Cumple con el criterio (i) anterior, ms 2 de los dems criterios
3
Nivel
responde al criterio (i) anterior, ms 1 de los otros criterios
4
http://article.pubs.nrccnrc.gc.ca/RPAS/rpv?hm=HInit&calyLang=eng&journal=cjo&volume=44&afpf=cjo44s1.pdf

42

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

CUADRO VIII. Niveles de Evidencia y Grado de Recomendacin Scottish Intercollegiate


Guidelines Network (SIGN)
Niveles de evidencia cientfica
1++
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados
con poco riesgo de sesgo.
1
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto
riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casoscontrol o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casoscontrol o de pruebas
diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o casoscontrol o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados
con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin
causal.
2
Estudios de cohortes o casoscontrol o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos;
o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
?
Consenso del equipo redactor.
Buena prctica clnica
1

Prctica recomendada, basada en la experiencia


clnica y el consenso del equipo redactor

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios
sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los
estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia
cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden
alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE
introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para
los estudios de pruebas diagnsticas.

43

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

NIVELES DE EVIDENCIA Y ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO


Tipo de
Evidencia
cientfica

Niveles
Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b

Ia
Estudios de nivel 1 b
Ib
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
II
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
III
IV

Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia clnica


sin valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la
investigacin o principios bsicos

Notas:
a

Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los
resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.

Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
c
Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en
la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
d
Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas
sealadas anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (2001) and the
Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
National Institute for Health and Clinical Excellence.

44

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad.


6. 3. 1. Clasificacin clnica del ngulo camerular
El sistema de clasificacin del ngulo que se utiliza de forma casi universal actualmente fue
introducido por Shaffer y registra el ngulo en grados de arco delimitados por la superficie interior
de la malla trabecular y la superficie anterior del iris, alrededor de un tercio de distancia desde su
periferia. Se consigue un clculo de la anchura del ngulo observando el grado de separacin entre
dos lneas tangentes imaginarias trazadas hacia la superficie interior de la trabcula y la superficie
anterior del iris, respectivamente. En la prctica, el explorador clasifica el ngulo segn la visibilidad
de las diversas estructuras angulares. El sistema de clasificacin de Shaffer proporciona un mtodo
de comparacin de las anchuras de diferentes ngulos camerulares. El sistema asigna un grado
numrico a cada ngulo con una descripcin anatmica asociada, la anchura del ngulo en grados y
la interpretacin clnica correspondiente.
Grado IV
(3545)
Grado III
(2535)
Grado II
(20)
Grado I
10)
Grado 0 (0)

Es el ngulo mximo caracterstico de la miopa y la afaquia en el cual el


cuerpo ciliar puede visualizarse con facilidad.
Es un ngulo abierto en el cual puede identificarse como mnimo el espoln
escleral.
Es un ngulo moderadamente estrecho en el cual slo puede identificarse la
trabcula; el cierre del ngulo es posible pero poco probable.
Es un ngulo muy estrecho en el cual solo puede identificarse la lnea de
Schwalbe y quizs tambin la parte superior de la trabcula; el cierre del
ngulo no es inevitable aunque el riesgo es alto.
Es un ngulo en hendidura en el cual no pueden identificarse estructuras
angulares; este ngulo presenta el mayor peligro de cierre.

Con objeto de comparar los hallazgos en diferentes estudios epidemiolgicos, se considera que un
ngulo "ocluible" es un ngulo en el cual la malla trabecular pigmentada no es visible sin la
indentacin o manipulacin en tres cuadrantes de la circunferencia, esto es un ngulo grado 0 I. Se
considera un ngulo con riesgo de cierre un ngulo grado II. (Salmon 2000)
Anexo 6.3.2 Relacin entre la lectura de la PIO por aplanacin y el grosor corneal central
Grosor corneal central m
475
500
525
550
575
600
625
650
675
700

Valor a corregir en mm Hg
+3.19
+2.13
+1.07
+0.02
1.04
2.10
3.16
4.21
5.27
6.33

Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Prsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on
applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006;124(4):4716.

45

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

6.3.3. Anatoma del Nervio ptico


El nervio ptico est compuesto por distintas porciones en su recorrido a la corteza occipital,
comenzando desde su nacimiento: la porcin intraocular, la porcin orbitaria, la porcin
intracanalicular y la porcin intracraneal.
La porcin intraocular o papila ptica representa la cabeza del nervio ptico y es la porcin visible
del mismo. All se traduce el dao glaucomatoso (neuropata ptica) y normalmente, tiene un
dimetro de 1,5 a 2,5 mm, pero se ha demostrado una gran variabilidad en su tamao en la
poblacin general. El dimetro vertical es mayor que el horizontal. (Quigley HA, 1990Jonas JB,
1998). Una papila de una superficie mayor que 2,5 mm2 es considerada una megalopapila, y una
de menor tamao que el normal (< a 1,5 mm2), una micropapila.
El anillo neurorretiniano, constituido por los axones de las clulas ganglionares, suele ocupar una
superficie de entre 1,2 y 1,6 mm2, y no es muy variable en la poblacin. La cantidad de axones que
conforman el anillo neurorretiniano vara entre un milln y un milln y medio y hay una lenta
disminucin fisiolgica con el envejecimiento. En cuanto a la distribucin de stos axones, el mayor
nmero se encuentra distribuido en forma decreciente de mayor a menor en la porcin inferior,
posteriormente superior, nasal y por ltimo temporal, encontrando que no hay una diferencia entre
las diferentes razas. (Harizman, 2006)
La papila se divide en cuatro porciones:
Capa superficial, irrigada por ramas de la arteria central de la retina.
Porcin prelaminar, al igual que la laminar, irrigada por ramas de las arterias ciliares cortas
posteriores y la coroides peripapilar.
Lmina cribosa.
Porcin retrolaminar, irrigada por las arterias ciliares cortas posteriores y por la arteria
central de la retina. (Anderson 1969 Hayreh 1995)
La lmina cribosa tiene dos aberturas grandes, por las que pasan los vasos centrales retinianos y
mltiples agujeros de diferentes tamaos, con paredes ms finas, ubicados en la porcin superior e
inferior de la lmina, por donde pasan los haces de fibras.

46

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

6.3.4 Clasificacin de HODAPP


Dao
Dao Leve

Dao
Moderado

Dao
Avanzado

Caractersticas

La desviacin media (DM) debe ser menor a 6 dB


En la grfica de desviacin del modelo, menos de 13 puntos (menos del 25%
del total de puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y
existen menos de 8 puntos con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos ningn punto de los 5 centrales debe tener
una sensibilidad menor a 15 dB.
La DM debe ser menor a 12 dB
En la grfica de desviacin del modelo, menos de 26 puntos (menos del 50%
del total de puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y
existen menos de 18 puntos con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos no debe existir ningn punto en los 5
centrales, con una sensibilidad de 0 dB; solamente un hemicampo puede
tener 1 punto con sensibilidad 15 dB dentro de los 5 de fijacin.
La DM es igual o mayor a 12dB
En la grfica de desviacin del modelo, 26 o ms puntos (50% o ms del
total de puntos) se encuentran deprimidos por debajo del nivel 5% y existen
ms de 18 puntos con una depresin por debajo del nivel 1%.
En la grfica de valores crudos la presencia de uno o ms puntos en los 5
centrales con una sensibilidad de 0 dB; existen puntos dentro de los 5
centrales con sensiblidad 15 dB en ambos hemicampos.

47

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

6.4. Medicamentos indicados en el tratamiento de glaucoma de ngulo abierto


Clave

Principio
Activo

Dosis
recomenda
da

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Aumento
de
la
pigmentacin del iris,
hiperemia
conjuntival,
visin borrosa, sensacin
de
cuerpo
extrao,
irritacin, queratopata
epitelial
punctata,
hipertricosis,
edema
macular qustico, uveitis
anterior.
Hiperemia ocular, prurito,
dolor,
sensacin
de
cuerpo
extrao,
conjuntivitis, queratitis,
blefaritis.

Con medicamentos anti


glaucoma aumentan sus
efectos adversos.

Hipersensibilidad al frmaco,
lactancia y nios.
Recomendaciones: Evitar su
uso con lentes de contacto.

Con
agonistas
y
antagonistas
beta
adrenrgicos e inhibidores
de la anhidrasa carbnica,
aumenta
el
efecto
reductor de la PIO
Con antihipertensivos del
grupo de glucsidos
cardiacos, bloqueadores
beta adrenrgicos. Con
alcohol,
barbitricos,
opioides, sedantes o
anestsicos,
debe
considerarse la posibilidad
de un efecto aditivo o
potencializador.

Hipersensibilidad al frmaco.

4411

Latanoprost

1 vez al da
Preferible
en la noche

Solucin
oftlmica
50
g/ml
Frasco
gotero con 2.5
ml 3.0 ml

A criterio del
mdico

4418

Travoprost

1 vez al da
Preferible
en la noche

Solucin
oftlmica
40
g/ml
Frasco
gotero con 2.5
ml

A criterio del
mdico

2858

Maleato de timolol

1 vez al da
2 veces al
da

0.20,
0.5%
Solucin
oftlmica 5 mg/
ml
Gotero
integral con 5 ml

A criterio del
mdico

Sensacin de ardor y de
picazn en el ojo,
hiperemia
conjuntival,
prurito ocular, resequedad
oral y ocular, astenia.
Adinamia, somnolencia,
sensacin de cuerpo
extrao, eritema y edema
palpebral,
queratitis
punteada
superficial,
foliculosis
conjuntival,
blefaritis,
conjuntivitis
alrgica, dolor ocular,
cefalea.

Hipersensibilidad
a
los
frmacos.
Precauciones: Pacientes con
asma bronquial, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
severa, bradicardia sinusal,
bloqueo aurculaventricular
de segundo o tercer grado,
insuficiencia cardiaca, choque
cardiognico,
insuficiencia
coronaria,
fenmeno
de
Raynaud,
hipotensin
ortosttica,
tromboangeitis
obliterante,
insuficiencia
vascular cerebral, depresin,
que
estn
recibiendo
inhibidores de MAO

48

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

2302

Acetazolamida VO

2 a 4 veces
al da

Tabletas
250mg

125,

A criterio del
mdico

Somnolencia,
desorientacin,
parestesias, dermatitis,
depresin de la mdula
sea, litiasis renal.

Aumenta las respuestas a


frmacos alcalinos y las
disminuye
con
los
frmacos cidos.

Hipersensibilidad al frmaco,
acidosis
metablica
e
insuficiencia renal.
Precauciones: Hiponatremia e
hipokalemia

4410

Dorzolamida

2 veces al
da

2.0% Solucin
oftlmica 20
mg/ml Gotero
integral con 5 ml

A criterio del
mdico

Visin borrosa, fotofobia,


reacciones alrgicas,
conjuntivitis.

Aumentan sus efectos


oftalmolgicos con
acetazolamida.

Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Uso de lentes de
contacto.

49

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

7. Bibliografa
1.

American Academy of Ophthalmology (AAO); Comprehensive adult medical eye evaluation. San Francisco (CA): 2005.
15 p. http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1

2.

American Academy of Ophthalmology. Primary OpenAngle Glaucoma. 2005. Available at: www.aao.org/ppp,
http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1

3.

American Optometric Association; Care of the Patient with Primary Angle Open Glaucoma Optometric Clinical Practice
Guideline 2002. http://www.aoa.org/documents/CPG9.pdf

4.

Autores no enlistados. Comparison of Glaucomatous Progression Between Untreated Patients with Normal Tension
Glaucoma and Patients With Therapeutically Reduced Intraocular Pressures. (Collaborative Normal Tension Glaucoma
Study). Am J Ophthalmol 1998; 126(4):487497.

5.

Autores no enlistados. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS); 3. Baseline characteristics of black and white
patients. Ophthalmology 1998:105(7):113745

6.

Autores no enlistados. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7 The relationship between control of
intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):42940.

7.

Autores no enlistados. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 8: Risk of cataratct formation after trabeculectomy.
Archives of ophthalmology. 2001; 119(12):17719.

8.

Autores no enlistados. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normaltension glaucoma.
Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126(4):498505

9.

Barkana Y, Anis S, Liebmann J, Tello C, Ritch R. Clinical Utility of Intraocular Pressure Monitoring Outside of Normal Office
Hours in Patients With Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2006; 124(6):793797

10. Bramley T, Peeples P, Walt JG, Juhasz M, Hansen JE. Impact of Vision Loss on Costs and Outcomes in Medicare
Beneficiaries with Glaucoma. Arch Ophthalmologic. 2008;126(6):849856
11. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central Corneal Thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study
(OHTS) Ophthalmology 2001;108(10): 17791788
12. Bonovas,S, Peponis V, * and Filioussi K. Diabetes mellitus as a risk factor for primary openangle glaucoma: a meta
analysis 2004. Survey Ophthalmology 2003;48(1)609614.
13. BrechtelBindel. Margot, GonzlezUrquid Osvaldo, De la FuenteTorres Marco A, AguilarMontes Gustavo, Bustos
Zepeda Magali, HernndezOrd Ordez Tzilacatzin, Dvila Dvila Jorge Gonzlez. Glaucoma primario de ngulo abierto
Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez. 2001;4(3)6168.
14. Caja Costarricense de Seguro Social. Gerencia de Divisin Mdica. Direccin de Medicamentos y Teraputica. Tratamiento
de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin 2005. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas
en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de
Atencin.http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/pdfs/32_TratamientoCatarata
Glaucoma.pdf
15. Canadian Ophthalmological Society evidencebased clinical practice guidelines for the management of glaucoma in the
adult eye 2009; 44: suppl. 1 http://pubservices.nrccnrc.ca/rpps/inDetail.jsp?jcode=cjo&lang=eng&vol=44&is=S1
16. Cartwright MJ, Grajewski AL, Friedberg ML, Anderson DR, Richards DW. Immune related disease and normal tension
glaucoma. Arch Ophthalmol 1992; 110(4):500502.
17. Dielemans I, et al. The prevalence of primary ipenangle glaucoma in a populationbased study in The Netherlands: the
Rotterdam Study. Ophthalmology 1994;101:1851
nd

18. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma II Edition. Disponible en www.eugs.org 2003.
http://www.eugs.org/eng/egs_guidelines.asp

50

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

19. Goldberg I. Relationship Between Intraocular Pressure and Preservation of Visual Field in Glaucoma. Survey of
Ophthalmology 2003;48:Suppl 1:S37.
20. Harizman, Noga MD et al The ISNT rule and Differentiation of Normal from Glaucoma tous Eyes. Archives of
Ophthalmology.2006 124 (11):15791583
21. Hayreh, S.S et al The 1994 Von Sallman lectura. The optic nerve head circulation in health and disease. Experimental Eye
Research 1995; 61(3):259272
22. Heijl A, Leske MC, Bengstaan B, Hyman L, Hussein M. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results
from the Early Manifest Glaucoma Trial (Early Manifest Glaucoma Trial). Arch Ophthalmol 2002; 120(10):126879.
23. Hodapp E, Parrish IIRK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St Louis, The CV Mosby, 1993:84126.
24. International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmological Societies. ICO International
Clinical
Guidelines
Primary
Angle
Open
(Initial
Evaluation
and
Therapy)
2007
http://www.icoph.org/pdf/ICOPriAngleClosure.pdf
25. Japan Glaucoma Society. Guidelines for Glaucoma 2004 http://www.ryokunaisho.jp/
26. Jonas JB, Mardin CY, Grundler AE. Comparison of measurements of neuroretinal rim area between confocal laser scanning
tomography and planimetry of photographs. Br J Ophthalmol 1998; 82(4):3626.
27. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines
that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol
2002; 120(6):70113;82930.
28. Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Prsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature,
and axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol. 2006;124(4):4716.
29. Landers John A, Henderson Tim R, and Craig Jamie E. Optic nerve head parameters of an indigenous population living
within Central Australia Clinical & Experimental Ophthalmology 2006;34(9) 852 856
30. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, Mills RP; CIGTS Study Group. Interim Clinical Outcomes
in the CITGS comparing Initial Treatment Randomized to Medications or Surgery (Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study). Ophthalmology 2001; 108(11):194353.
31. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of openangle glaucoma in Australia: the Blue Mountains Eye Study.
Ophthalmology 1996; 103(10):166169.
32. Montaez, FJ, Laso, E, Suner, M. Amaya C. Implante de vlvula de Ahmed. Nuestra experiencia 19952003. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2005; 80(4):239244.
33. National Institute for Health and Clinical Excellence. Glaucoma. Diagnosis and management of chronic open angle
glaucoma and ocular hipertensin. 2009. http://www.nice.org.uk/CG85
34. Nordman JP, Hamard P, et al .EMB Cochrane Central Register of Controlled Trials, Evaluation of the SITA Standard and
SITA Fast perimetric algorithms in normals and glaucoma patients. Journal Francais DOphtalmologie 1998;21(8):549
554
35. Organizacin
Mundial
de
la
Salud
http://www.who.int/blindness/causes/priority/en/index.htmlhttp://www.who.int/blindness/causes/priority/en/ind
ex7.html
36. Panel de Expertos en Glaucoma. Diagnstico en: lineamientos y recomendaciones para el manejo del glaucoma. Pharmacia
corporation 2000, Mxico; pp:225 http://webadmin.pfizer.com.mx/files/crossContent/ccFile_749.pdf
37. Pierre CP, Ravi T; Mermoud A, Corneal Thickness in Ocular Hypertension, Primary Openangle Glaucoma, and Normal
Tension Glaucoma. Arch Ophthalmol. 1999;117:1416
38. Quigley HA, Brown AE, Morrison JD, et al. The size and shape of the optic disc in normal human eyes. Arch Ophthalmol
1990;108(1):5157
39. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol.
2006;90(3):2627.

51

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

40. Shih CY., Graff ZJ, Trokel Stephen L, Tsai James C., Clinical Significance of Central Corneal Thickness in the Management
of Glaucoma Arch Ophthalmol. 2004;122:12701275
41. Sycha T, Vass C, Findl O, Bauer P, Groke I, Schmetterer L, Eichler H. Intervenciones para el glaucoma de tensin normal
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.)Fecha de la modificacin ms reciente: 26 de agosto de 2003. Fecha de la modificacin
significativa ms reciente: 08 de octubre de 2002
42. The Royal Collage of Ophthalmologists Guidelines of Management of
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/glaucoma2004.pdf

Open

Angle

Glaucoma

43. Tuulonen A, Airaksinen PJ, Erola E, Forsman E, Friberg K, Kaila M, Klemetti A, Mkel M, Oskala P, Puska P, Suoranta L,
Teir H, Uusitalo H, VainioJylh E, Vuori ML. The finnish evidencebased guideline for open angle glaucoma. Acta
ophthalmologica Scandinavica 2003;82(1):318
44. Van dervalk R. Et al Intraocular pressurelowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a metaanalysis of
randomized clinical trials. Ophthalmology 2005; 112(7):117785
45. Vass C, Hirn C, Sycha T, Findl O, Bauer P, Schmetterer L. Intervenciones mdicas para el glaucoma de ngulo abierto
primario y la hipertensin ocular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue .
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
46. Workgroup the National Committee on Ophthalmology Ministry of Health, Singapore. MOH Clinical Practice Guidelines
3/2005 Available on the MOH website: http://www.moh.gov.sg/cpg
47. Wu SC; Lin KK, Ahmed Glaucoma Valve Implant for Childhood Glaucoma in SturgeWeber Syndrome with Choroidal
Hemangioma. Chang Gung Med J 2006;29:52831
48. Zhang Y, PoA L, DuaH S, AzuaraBlancoA. Metaanalysis of randomsed controlled trials comparing latanoprost with
timolol in the treatment of patients with open angle glaucoma or ocular hypertension. British Journal of Ophthalmology
2001; 85(8):983990.

52

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro

Director de UMAE Hospital de Especialidades Siglo XXI

Dr. Virgilio Lozano Leal

Director de UMAE Hospital de Especialidades. Monterrey, Nuevo Len

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

53

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de


Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos


Coordinador de Programas Mdicos
Coordinadora de Programas Mdicos
Coordinadora de Programas Mdicos
Coordinadora de Programas Mdicos
Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez


Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica


Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

54

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Mario Madrazo Navarro


Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

55

Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con Glaucoma de ngulo Abierto

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 20082009
Titular 20082009
Titular 20082009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

56