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ANATOMIA APLICADA A LAS ANESTESIAS REGIONALES DE LA CARA

Los ramos terminales de la segunda y tercera rama del trigmino atraviesan zonas
estratgicas de los maxilares, incluidas en el interior de canales o conductos, cuyos
orificios de desembocadura en la cara son generalmente fciles de ubicar. La mayora de
los conductos, canales y orificios estn labrados en el espesor de un solo hueso, mientras
los menos se forman de la conjuncin de ms de uno. Comunican regiones del crneo con
regiones de la cara, lo que los hace importante de conocer dado que constituyen el
trayecto obligado de punciones anestsica que buscan el bloqueo regional de las ramas
del nervio trigmino. Se pueden clasificar segn pertenezcan al maxilar o a la mandbula.
En el maxilar se estudiarn: conductos dentarios anteriores, conductos y orificios
dentarios posteriores, conducto y orificio palatino anterior y, los conductos y orificios
palatinos posteriores y accesorios. La mandbula est atravesada prcticamente en toda
su extensin por el conducto mandibular, al que le corresponde un orificio de entrada, en
la cara interna de la rama mandibular y, un orificio de salida en la cara lateral del cuerpo
mandibular, el agujero mentoniano.
CONDUCTO Y AGUJERO INFRAORBITARIO
El conducto infraorbitario (o suborbitario) se halla situado en la cara superior de la apfisis
piramidal del maxilar y no es ms que la prolongacin hacia anterior del canal
infraorbitario que recorre el piso de la cavidad orbitaria, por delante de la fisura orbital
inferior (o hendidura esfenomaxilar). Con una longitud total (conducto y canal) que vara
entre los 25 y 40 mm. y un eje inclinado desde atrs a adelante, de lateral a medial y
ligeramente de arriba abajo, el conducto se desva en su extremo anterior hacia abajo y
adentro para terminar en la cara anterior del maxilar. Contiene los vasos y nervios
homnimos. El agujero infraorbitario es la desembocadura facial o anterior del conducto
del mismo nombre. De forma generalmente ovalada, su eje mayor es oblicuo hacia abajo y
afuera, con una longitud mxima de 6 mm. Dada la orientacin final de desembocadura
del conducto, el agujero posee un borde supero-externo cortante, notorio, mientras su
borde inferior es imperceptible, confundindose con la cara anterior del maxilar, que a
esa altura forma la fosa canina. La topografa tanto del canal como del agujero
infraorbitario tiene especial importancia en la prctica de la anestesia de los nervios
alveolares antero- superiores y del ramillete infraorbitario. Con relacin al reborde
infraorbitario, elemento fcil de palpar a travs de los tegumentos, se sita entre 5 y 6
mm. por debajo de l. En sentido lateral se ubica en la unin del tercio interno y el tercio
medio del reborde infraorbitario. Tambin se corresponde con una lnea vertical
imaginaria que une los agujeros supraobitario, infraorbitario y agujero mentoniano. En el

vivo, lateralmente se ubica 5 mm. por dentro de una lnea vertical imaginaria desde el
centro de la pupila.
CONDUCTOS Y AGUJEROS DENTARIOS ANTERIORES Y POSTERIORES
Entre 5 y 10 mm. por detrs del agujero infraorbitario, del conducto infraorbitario derivan
dos o tres conductos (ocasional y parcialmente surcos) que se dirigen hacia abajo, por la
pared anterior del seno maxilar, rodean la escotadura piriforme y terminan en las
cercanas de la espina nasal anterior. Llevan los nervios y vasos homnimos que nutren los
rganos dentarios antero superiores.

En la cara posterior de la tuberosidad del maxilar se pueden observar claramente uno a


tres orificios pequeos, de 1 a 2 mm. de dimetro, que se ubican entre 10 y 25 mm. por
arriba del borde alveolar y por detrs del segundo o a la altura del tercer molar superior.
Estos orificios se continan con pequeos conductillos o surcos que recorren la pared
pstero-lateral del seno maxilar, hasta alcanzar los pices dentarios. Contienen los vasos y
nervios alveolares pstero-superiores, destinados a los molares y premolares superiores y
tejidos vecinos.(Fig. 1)
CONDUCTO Y AGUJERO PALATINO ANTERIOR
El conducto palatino anterior, tambin llamado nasopalatino, presenta una forma de Y al
formarse por la unin de dos canales laterales excavados en las apfisis palatinas de los
maxilares, a cada lado del septum nasal, en la zona anterior del piso nasal, que hacia la
bveda palatina confluyen en uno solo. Con una direccin de arriba hacia abajo y de atrs
a delante, su longitud total vara entre 8 y 20 mm. Su desembocadura en el paladar lo
hace a travs de una depresin o fvea, el agujero palatino anterior o foramen incisivo, el
que puede presentar una forma ovalada, triangular, rectangular o en raqueta, con un eje
mayor de aproximadamente 1 cm. y un ancho de 5 mm. Mientras los agujeros nasales que
dan inicio a esta conducto se ubican aproximadamente 15 a 20 mm. por detrs de la
escotadura piriforme, el agujero incisivo se ubica entre 4 y 10 mm. por detrs del borde
alveolar, bajo un engrosamiento de la mucosa palatina, llamada papila palatina. En las
radiografas comunes retroalveolares o periapicales de los incisivos antero- superiores
este agujero aparece como una sombra radiolcida (oscura), de contornos ntidos, de
forma ovalada, ubicada entre las races o los pices de los incisivos centrales. En
radiografas con ejes laterales inclinados este agujero se puede sobreproyectar con los
pices dentarios, insinuando la existencia de una lesin periapical. El diagnstico
diferencial debe considerar otras proyecciones, con otros ngulos o definitivamente en
otro plano..

CONDUCTOS Y AGUJEROS PALATINOS MAYORES Y MENORES


El conducto palatino mayor se forma por la articulacin de dos canales excavados uno en
el maxilar y otro en la lmina vertical del hueso palatino. A partir del paladar su direccin
es hacia fuera, hacia atrs y francamente hacia arriba (inclinaciones de 5-10 grados, 15-20
grados y 60-70 grados , respectivamente). Constituye una va de acceso a la fosa
pterigomaxilar con fines anestsicos desde la cavidad oral, con una longitud que vara
entre 10 y 22 mm., segn el biotipo facial. El agujero palatino mayor es la exteriorizacin
del conducto en la bveda palatina. Presenta una forma ovalada, con un dimetro mayor
que puede alcanzar fcilmente los 5 mm. Se ubica en el ngulo diedro que forman la
porcin horizontal del palatino y la cara interna del reborde alveolar. En los tejidos
blandos que lo cubren se observa una suave y pequea depresin, aspecto importante
para la puncin anestsica. Su borde posterior se ubica aproximadamente un cm. por
delante del gancho de la apfisis pterigoides y 5 a 6 mm. por delante del lmite entre
paladar duro y blando, lo que traduce clnicamente como un cambio de coloracin de la
mucosa palatina. La ubicacin del agujero palatino con relacin a los molares vara con la
edad y las caractersticas individuales, pudiendo estar frente al tercer molar o -menos
frecuentemente- entre ste y el segundo; en individuos jvenes que no presentan an el
tercer molar se ubica frente a la cara distal del segundo; y en nios menores de doce aos
suele estar frente a la cara distal del primer molar. El conducto palatino, que da paso a la
arteria palatina descendente, un vaso venoso y al nervio palatino mayor, es una va de
acceso de eleccin para la anestesia troncular del nervio maxilar. La proyeccin
radiogrfica del agujero palatino posterior, especialmente en las radiografas oclusales, da
una imagen ovalada, oscura, radiolcida, ocasionalmente slo como una mancha
radiolcida, proyectada por medial del tercer molar superior.
Los conductos palatinos menores se encuentran por dentro y por debajo de la apfisis
piramidal del palatino y pueden ser independientes, terminando en la fosa pterigomaxilar,
pueden terminar en el conducto palatino mayor o, independientemente, por detrs y
medial del conducto palatino mayor. En este ltimo caso suelen hacerlo en nmero de
uno a dos pequeos agujeros redondeados, por los que afloran los nervios palatinos
medios y accesorios, que se distribuyen por la mucosa del velo del paladar.(Fig. 2)

CONDUCTOS Y AGUJEROS MANDIBULARES Y MENTONIANOS


El agujero mandibular (o alveolar inferior) se ubica en la cara interna de la rama
mandibular y es la puerta de entrada del conducto mandibular, excavado en el espesor de
la mandbula. Este agujero adquiere relevancia en ciruga oral ya que es un punto crtico
para la anestesia troncular del nervio alveolar inferior. Presenta el aspecto de un amplia
hendidura, limitada hacia delante y abajo por una borde agudo en forma de lengueta
sea, denominada lngula mandibular o espina de Spix. La ubicacin del agujero alveolar
inferior sera equidistante de los cuatro bordes de la rama mandibular, aunque suele
observarse ms cercana a la escotadura mandibular y al borde posterior de la rama de la
mandbula. En sentido vertical se ubica, en adultos, a la altura de la proyeccin del plano
oclusal de los molares inferiores; y bajo ste en los nios. El conducto mandibular transita
por el espesor de la mandbula, primeramente cercano a la tabla interna para luego
mantenerse equidistante y, ya en el extremo anterior, acercarse a la tabla externa.
Mantiene cierta distancia con los pices radiculares de molares y premolares, aunque
suele guardar una relacin de inmediatez y contacto directo con los pices de los terceros
molares, aspecto que deber tenerse en cuenta en su exresis quirrgica. La proyeccin
radiogrfica del conducto alveolar inferior suele verse claramente en el sector posterior
como un canal radiolcido rodeado de dos lneas finas radiopacas. Sin embargo, hacia la
zona de molares y premolares, adems de describir una ligera curva para ascender hasta
alcanzar el agujero, suele perderse la nitidez de la cortical superior del conducto, lo que
puede llegar a complicar los clculos de distancia entre el conducto y la cresta sea
alveolar.
El conducto y agujero mentoniano se deben considerar como la porcin final del conducto
alveolar inferior, aunque hay autores que esta calificacin se la dan a los nervios incisivos
antero inferiores. El conducto mentoniano, con una longitud media de 3 a 6 mm., tiene
una orientacin de emergencia hacia atrs, arriba y afuera, con un ngulo de 45 grados
con el plano seo mandibular. A consecuencia de lo anterior, el agujero mentoniano,
regularmente redondeado y con un dimetro de 3 a 5 mm., presenta un borde anteroinferior agudo, mientras la mitad pstero-superior se confunde con el plano seo del
cuerpo mandibular. Estas disposiciones anatmicas obligan a que el abordaje del
conducto mentoniano con fines anestsicos considere la direccin de la aguja desde atrs
hacia adelante y de arriba hacia abajo. En sentido antero-posterior la ubicacin del
agujero mentoniano es a frente al segundo premolar o entre ambos premolares, a una
altura -en el adulto joven- equidistante entre el borde basilar y el reborde alveolar. En la
medida que se pierden las piezas dentarias posteriores y se atrofia el reborde alveolar, el
agujero se encuentra ms cercano del plano superior, pudiendo -en casos extremos- estar
expuesto, inmediatamente submucoso. En recin nacidos y nios, el agujero mentoniano

se ubicaba ms prximo al borde basilar. La sobreproyeccin del agujero mentoniano con


los pices dentarios de los premolares, obliga al clnico a agudizar el ejercicio diagnstico
(anatoma normal v/s lesin osteoltica periapical), necesitando muchas veces otras
proyecciones, otro tipo de imgenes (tomografas) o test de vitalidad pulpar.(Fig. 3)
AGUJEROS OVAL Y REDONDO
El agujero oval se encuentra en la porcin horizontal del ala mayor del esfenoides, por
detrs del proceso pterigoideo y por dentro del tubrculo articular. Con un eje mayor
horizontal hacia delante y adentro da paso al nervio mandibular, tercera rama del
trigmino. El agujero redondo desemboca en la porcin ms alta y posterior de la fosa
pterigomaxilar y da paso al nervio maxilar, segunda rama del trigmino. El bloqueo
anestsico, especialmente extra oral, de ambos troncos nerviosos obliga a conocer
previamente una serie de relaciones anatmicas que poseen ambos agujeros, as como la
proyeccin de ellos en los tegumentos faciales. Existen elementos anatmicos externos e
internos de importancia para ubicar dichos agujeros. Los externos son los siguientes: - El
tubrculo cigomtico, palpable fcilmente por delante de la articulacin
tmporomandibular, constituye un punto de reparo fcil de hallar. En su prolongacin
hacia medial da origen al tubrculo articular. Su proyeccin hacia medial pasa por el
agujero oval. - El arco cigomtico, que se halla constituido por el temporal y el hueso
cigomtico propiamente tal, es fcilmente palpable en individuos con poco tejido graso.
Especial importancia tienen su extremo posterior, que da origen al tubrculo articular, que
ya vimos orienta sobre la ubicacin del agujero oval; su borde superior que hacia delante
conforma un ngulo con el borde posterior del proceso orbitario del hueso cigomtico
(punto yugal); y, su borde inferior hacia anterior, que en conjunto con la escotadura
mandibular constituyen importantes puntos de reparo. - Rama de la mandbula,
especficamente la apfisis coronoides, la escotadura mandibular (sigmoidea) y el cndilo
mandibular. Entre ellos y la proyeccin del borde inferior del arco cigomtico se conforma
un espacio a travs del cual se puede acceder en profundidad a la base del crneo. Si esto
se hace en el cuadrante antero-superior del espacio delimitado, a una profundidad de 35 a
40 mm. se accede la fosa pterigomaxilar.

Los elementos anatmicos de reparo internos son: - El proceso pterigoideo,


especficamente la cara externa de su placa lateral, guarda relaciones anatmicas
importantes de conocer para la ubicacin de ambos agujeros. El borde anterior del ala
externa, en su porcin inferior se articula con la tuberosidad del maxilar, mientras hacia
arriba se separa conformando la fosa pterigomaxilar. Por lo tanto, el borde anterior de la
base del ala externa guarda una relacin directa hacia medial con el agujero redondo

mayor. Por su parte, el borde posterior del ala externa, libre en toda su extensin, hacia
atrs guarda una relacin ntima con el agujero oval. - El ala mayor del esfenoides,
presenta dos porciones: una vertical y una horizontal, las que al unirse forman la cresta
esfenotemporal, que sirve de lmite entre las fosas temporal e infratemporal. Esta cresta
se proyecta hacia lateral en un plano horizontal inmediatamente por arriba del borde
inferior del arco cigomtico, sirviendo por tanto para guiar el acceso al agujero redondo
mayor (por delante de la apfisis pterigoides) o al agujero oval (por detrs de la misma). La tuberosidad del maxilar, participa en la conformacin de la fosa pterigomaxilar, por lo
que es un punto de reparo til cuando se busca alcanzar el nervio maxilar en su salida del
agujero redondo mayor. En resumen, el agujero oval est, en profundidad, 35 a 40 mm.
del tubrculo cigomtico, en el plano de la porcin horizontal del ala mayor del
esfenoides, a la misma altura del borde inferior del arco cigomtico y por detrs de la base
del proceso pterigoides. Est, adems, por detrs y afuera de la fosa pterigomaxilar. El
agujero redondo, por su parte, desemboca en la parte posterior de la porcin ms alta de
la fosa pterigomaxilar; y en profundidad est a 38 mm. del punto yugal y a 42 mm. del
borde inferior del arco cigomtico, en una posicin ms elevada que el agujero oval (Fig.
4)
ANATOMIA APLICADA A LA CIRUGIA BUCODENTOMAXILAR
Tanto para la realizacin de procedimientos anestsicos (infiltrativos o regionales), como
para la realizacin de los procedimientos quirrgicos propiamente tales (exodoncias,
curetajes, biopsias maxilares, terapias periodontales, etc.), se deben tener muy en cuenta
las consideraciones anatmicas de los maxilares. Y no slo la anatoma de los rebordes
alveolares, sino de todas las estructuras seas que rodean las apfisis alveolares.

El maxilar presenta engrosamientos corticales en ciertas zonas, que generalmente no


alcanzan espesores de ms de 1 mm. Sin embargo, la mandbula suele presentar
engrosamiento de sus corticales internas y externas que alcanzan fcilmente los 3 mm.
(en la porcin basal se logran espesores de hasta 5 mm.). Estas caractersticas anatmicas
de los maxilares se habrn de tomar en cuenta para definir la tcnica anestsica a utilizar,
el tiempo de latencia de la misma y la concentracin de droga anestsica necesaria. En la
mandbula se tendr que acceder a los troncos nerviosos con el bloqueo anestsico antes
de que se introduzcan en el espesor del hueso mandibular.

De igual modo, las etapas de luxacin y expansin de las tablas alveolares, dentro de las
etapas de la exodoncia dentaria, deber considerar estos engrosamientos anatmicos. En
el flanco vestibular del maxilar, destacan las eminencias caninas y las apfisis cigmatoalveolares; mientras que la corticalizacin y engrosamiento de su flanco palatino impide
intentar movimientos de luxacin hacia ese lado. Por su parte, la mandbula mostrar
engrosamientos generalizados, hacia ambos flancos (vestibular y lingual), que impedirn
no tan slo que la solucin anestsica difunda hacia el interior del hueso mandibular, si no
que tambin limitarn los movimientos de luxacin hacia vestibular o lingual.
Eventualmente, hacen excepcin a estas limitaciones de la mandbula, las corticales
vestibulares anteriores, entre canino y canino, las que generalmente permiten la difusin
en profundidad de soluciones anestsicas y, movimientos de luxacin en ese sentido.
No nos referiremos en esta oportunidad a las caractersticas anatmicas propias de cada
pieza dentaria, que indudablemente repercuten directamente en el procedimiento y
tcnica quirrgica. Sern tratadas en el estudio de la anatoma radicular de cada pieza
dentaria.
Por otro lado, existe una serie de reparos anatmicos que, adems de otorgarle
caractersticas propias a los diversos segmentos de las apfisis alveolares, se deben tener
presente dadas las relaciones de vecindad que estos mantienen con los dientes y sus
alvolos: Piso de las fosas nasales. Dependiendo de las caractersticas craneomtricas del individuo,
la relacin de los pices dentarios puede llegar a ser de bastante inmediatez, lo que puede
a su vez llegar a complicar bastante un procedimiento quirrgico en esa zona (necesidad
de abordajes por piso de fosas nasales). Seno maxilar. Especficamente es el piso del seno maxilar la zona que suele guardar
relacin con los procesos patolgicos o con las variantes anatmicas normales. As por
ejemplo, las races del segundo molar, del tercer molar, y de los premolares, suelen
aparecer proyectados en el interior del seno maxilar. En senos neumatizados puede tener
una relacin antral incluso el canino. Los procesos infecciosos derivados tanto del interior
de los dientes como del tejido periodontal, suelen provocar reacciones inflamatorias en la
mucosa del seno maxilar. Tuberosidad del maxilar. Su anatoma se deber tener presente especialmente en las
exodoncias de terceros molares superiores, dado el alto riesgo de fracturas altas de -a
veces- significativas porciones de la tuberosidad del maxilar. -

Proceso cigomtico del maxilar. Su presencia puede limitar la libertad de movimientos de


luxacin hacia vestibular, durante el procedimiento de exodoncia de un primer molar; los
que sumados a los inconvenientes derivados de la morfologa radicular, puede complicar
el acto quirrgico. Conducto mandibular. La mayor preocupacin es la relacin de inmediatez que puede
tener con el tercer molar inferior, llegando en raras ocasiones a entrelazarse con los
pices de este molar. Lo anterior complica ostensiblemente el procedimiento quirrgico,
empobreciendo el pronstico. Conducto y agujero mentoniano. Si bien generalmente se encuentra ms caudal que los
pices dentarios, segn el biotipo facial pueden aproximarse bastante. Adems, la
eliminacin de lesiones apicales, tumores odontognicos, odontomas, etc., de la zona, con
abordaje vestibular, se complica significativamente dada la exteriorizacin del nervio
mentoniano. Esto puede verse complicado con una hipoestesia del nervio mentoniano. Trgono retromolar y lneas oblicuas interna y externa. Son reparos anatmicos que
pueden complicar significativamente los procedimientos quirrgicos en esa zona,
especialmente la eliminacin quirrgica de los terceros molares inferiores.