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psicolgica
de
diagnstico
avaliao
Este artigo discute algumas das principais estratgias de diagnstico e avaliao utilizadas
pelos psiclogos na prtica clnica. O termo estratgia usado aqui como o meio, o caminho
ou o procedimento empregado para atingir determinado objetivo. Na primeira parte do texto,
realizada uma breve contextualizao histrica do desenvolvimento das prticas de avalia
psicolgica, destacando as principais influncias que marcaram esse campo de atuao da
Psicologia. Em seguida, discute-se a importncia do psicodiagnstico como instrumento
tradicional de avaliao psicolgica, suas variaes dentro das abordagens psicanaltica e
fenomenolgica, e outros procedimentos clnicos de diagnstico menos estruturados. Ao final,
constata-se que esse campo de atuao engloba hoje uma pluralidade de estratgias e
destaca-se a importncia de atualizar essa discusso nos cursos de graduao em Psicologia,
uma vez que as novas demandas colocadas para os psiclogos exigem constantes reflexes e
atualizaes dessas prticas.
Introduo
O conceito de diagnstico tem origem na palavra grega diagnstiks, que significa
discernimento, faculdade de conhecer, de ver atravs de. Na forma como vem sendo
utilizado, na atualidade, significa estudo aprofundado realizado com o objetivo de
conhecer determinado fenmeno ou realidade, por meio de um conjunto de procedimentos
tericos, tcnicos e metodolgicos. Tradicionalmente usado na Medicina, o termo foi
incorporado aos discursos e s prticas profissionais de diferentes reas de conhecimento.
No mbito da Psicologia, as prticas de diagnstico e avaliao psicolgica tiveram, e tm
ainda hoje, um papel fundamental na formao e constituio da identidade profissional
do psiclogo.
A avaliao psicolgica um procedimento clnico que envolve um corpo organizado de
princpios tericos, mtodos e tcnicas de investigao tanto da personalidade como de
outras funes cognitivas, tais como: entrevista e observaes clnicas, testes
psicolgicos, tcnicas projetivas e outros procedimentos de investigao clnica, como
jogos, desenhos, o contar estrias, o brincar etc. A escolha das estratgias e dos
instrumentos empregados feita sempre de acordo com o referencial terico, o objetivo
(clnico, profissional, educacional, forense etc.) e a finalidade (diagnstico, indicao de
tratamento e/ou preveno), conforme Ocampo et al. (2005), Arzeno (2003) e Trinca
(1984a).
diagnstico mdico, tais como: a nfase nos sintomas, o uso da classificao nosolgica e
o emprego de testes (exames), para identificar determinadas caractersticas patolgicas
da personalidade do indivduo.
O modelo psicomtrico manteve a preocupao de avaliar com objetividade e neutralidade
e inaugurou uma fase de maior prestgio da Psicologia, em que os testes psicolgicos
passaram a ser usados na classificao e medida da capacidade intelectual e aptides
individuais. A Psicometria ampliou a rea de atuao da Psicologia da clnica para as
reas escolar (diagnstico de dificuldades de aprendizagem das crianas) e profissional
(seleo de indivduos para funes especficas). Com essa expanso, o psiclogo ganhou
maior autonomia: os resultados dos testes deixaram de ser obrigatoriamente entregues ao
mdico ou a outros profissionais; os prprios psiclogos comearam a prestar orientao
aos pais e professores e at mesmo aos mdicos. No modelo psicomtrico, tornou-se
menos importante detectar e classificar os distrbios psicopatolgicos; a nfase passou a
ser dada identificao das diferenas individuais e orientaes especficas. Esse modelo
foi muito valorizado nos Estados Unidos, especialmente durante a Segunda Guerra
Mundial, quando se atribuiu Psicologia a funo de selecionar indivduos aptos e noaptos para o exrcito, bem como avaliar os efeitos da guerra sobre os que retornavam
(ANCONA-LOPEZ, 1984).
O humanismo apia-se em correntes filosficas que se contrapem viso positivista e
questionam a aplicao do mtodo das cincias naturais s cincias humanas. Defende
que no possvel uma total separao entre o sujeito e o objeto de estudo, pois a
subjetividade tem uma importncia essencial: o sujeito est implicado com o seu objeto de
estudo, ele constitui o objeto e constitudo por ele. Se todo o conhecimento
estabelecido pelo homem, no se pode negar a participao da sua subjetividade,
portanto no possvel estudar o homem como um mero objeto fazendo parte do mundo,
pois o mundo no passa de um objeto intencional para o sujeito que o pensa (ANCONALOPEZ, 1984).
Essa forma de pensar teve um papel marcante no desenvolvimento de uma Psicologia
humanista, influenciada por vertentes tericas ligadas principalmente Fenomenologia e
Psicanlise que enfatizam a subjetividade, a intencionalidade, o sentido e o significado
das experincias (e dos sintomas), o inconsciente e a relao entre sujeito e objeto de
estudo. Entre suas principais influncias, esto Heidegger e Freud (FIGUEIREDO, 2004).
Contrapondo-se viso reducionista da vertente positivista, a Psicologia humanista
buscava uma compreenso global do homem, na apreenso do mundo e do seu
significado. Sob esse influxo, passou-se a questionar os modelos de avaliao
classificatria, baseados apenas nos testes psicolgicos (estruturados e padronizados).
Outras prticas de diagnstico, mais identificadas com a Psicanlise e a Fenomenologia,
foram surgindo dentro do chamado modelo psicolgico, que deu origem ao
psicodiagnstico e a outros procedimentos de avaliao, como as entrevistas diagnsticas,
com ou sem o uso de testes ou tcnicas (estruturadas ou no) de investigao da
personalidade.
O psicodiagnstico inaugurou uma nova viso da avaliao psicolgica, diferente da
realizada pelos testlogos da Psicometria. Ao adotar uma perspectiva clnica, mais
identificada com a teoria psicanaltica ou fenomenolgica, distanciou-se da preocupao
com a neutralidade e a objetividade, passando a enfatizar a importncia da subjetividade
e dos aspectos transferenciais e contratransferenciais presentes na relao. E o uso dos
testes passou a ser complementado com outros procedimentos clnicos, com o objetivo de
integrar os dados levantados nos testes e na histria clnica, para obter uma compreenso
global da personalidade.
histria clnica, para obter uma compreenso global do caso. Essa fase exige do
profissional domnio terico-metodolgico e grande capacidade analtica, a fim de
identificar as recorrncias e convergncias entre os dados, assim como os aspectos mais
relevantes dentro do material, que possibilitam uma compreenso ampla da personalidade
do indivduo e/ou da dinmica familiar e do casal. O sexto passo o momento da
devoluo da informao, que pode ser feita em uma ou mais entrevistas. Geralmente,
realizada de forma separada uma com o indivduo que foi trazido como protagonista
principal da consulta, e outra com os pais e o restante da famlia. Freqentemente,
durante a entrevista devolutiva, surgem novos elementos, os quais ajudam a validar as
concluses ou esclarecer os pontos obscuros. O ltimo passo envolve a elaborao do
laudo psicolgico com as concluses diagnsticas e prognsticas, incluindo as
recomendaes teraputicas adequadas ao caso. A elaborao do laudo um aspecto
importante do processo, pois, quando malfeito, pode prejudicar o paciente, em vez de
ajud-lo.
O modelo compreensivo
O processo diagnstico do tipo compreensivo, desenvolvido por Trinca (1984a), outro
modelo muito difundido entre os profissionais brasileiros, que trabalham com avaliao
psicolgica na abordagem psicanaltica. Ele tambm busca uma viso totalizadora e
integradora da personalidade, por meio de uma compreenso abrangente das dinmicas
psquicas, intrafamiliares e socioculturais. Para isso, utiliza referenciais mltiplos alm da
psicanlise, a anlise complementada com outros referenciais tericos (teorias do
desenvolvimento e maturao e da famlia). Tem ainda, como caractersticas importantes,
a valorizao do pensamento clnico e uma maior flexibilidade, na estruturao do
processo.
O modelo compreensivo se estrutura de acordo com o contexto. O uso ou no de testes
psicolgicos ou de outros procedimentos clnicos de investigao da personalidade fica na
dependncia do pensamento clnico empregado (TRINCA, 1983). Na interpretao dos
dados, o pensamento clnico funciona como um princpio organizador, define critrios,
procedimentos e esquemas de raciocnio, para integrao dos dados e anlise. Ele
influenciado no s pela teoria, mas, tambm, pela experincia clnica do profissional, pelo
contexto e pelas personalidades do cliente e do psiclogo. Para Trinca (1984b, p. 32):
embora as teorias sejam fatores importantes no background do profissional, mister que sua atividade
clnica seja empreendida com o mnimo de interferncia de suas teorias sobre sua capacidade de
observar e captar os fatos relevantes.
O modelo fenomenolgico
a criana, na troca dos desenhos, tem grande importncia para o sucesso da tcnica, pois
no d criana a impresso de que est sendo avaliada, como ocorre, com freqncia,
quando lhe aplicado um teste psicolgico.
No h regras, no jogo do rabisco, de sorte que as instrues so bastante simples, como
diz Winnicott (2005a, p. 232):
Em um momento adequado, aps a chegada do paciente [...] digo criana: Vamos jogar alguma coisa.
Sei o que gostaria de jogar e vou lhe mostrar. H uma mesa entre a criana e eu, com papel e dois lpis.
Primeiro apanho um pouco de papel e rasgo as folhas ao meio, dando a impresso de que o que estamos
fazendo no freneticamente importante, e ento comeo a explicar. Digo: Este jogo que gosto de jogar
no tem regras. Pego apenas o meu lpis e fao assim [...] e, provavelmente, aperto os olhos e fao um
rabisco s cegas. Prossigo com a explicao e digo: Mostre-me se se parece com alguma coisa a voc ou
se pode transform-lo em algo; depois faa o mesmo comigo e verei se posso fazer algo com o seu
rabisco.
A hora do jogo
Esse procedimento consiste em uma entrevista diagnstica que tem como base o brincar
livre e espontneo da criana. Foi originalmente apresentado por Aberastury (1992), a
partir de observaes feitas durante o primeiro contato com a criana. Ela observou que a
criana estrutura, por meio dos brinquedos, a representao de seus conflitos bsicos,
suas principais defesas e fantasias, permitindo, dessa forma, o aparecimento de uma
perspectiva ampla a respeito do seu funcionamento mental. Ao brincar, a criana desloca
para o exterior seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os desse modo.
Todas as situaes excessivas para seu ego dbil so repetidas no jogo, o que permite
criana um maior domnio sobre os objetos externos, tornando ativo o que sofreu
passivamente.
O valor do jogo e do brincar como formas de expresso de conflitos e desejos
reconhecido por diversos autores. Freud (1969b), observando um beb de 18 meses
brincando, descobriu o significado psicolgico da atividade ldica e compreendeu que a
criana no brincava somente com o que lhe dava prazer, mas tambm jogava, repetindo
situaes dolorosas, elaborando assim o que era excessivo para o seu ego. Klein (1997),
ao usar o jogo como meio de acesso ao inconsciente infantil, reafirma essa compreenso
de que a criana expressa, por meio do jogo e no brincar, suas fantasias, desejos e
experincias, de forma simblica.
A sala onde se realiza a observao diagnstica deve ser um lugar razoavelmente amplo,
seguro e fcil de limpar, de maneira que d liberdade criana para se expressar. Os
brinquedos so colocados sua disposio, para us-los como quiser. Eles devem ser
bastante variados, incluindo bonecos de plstico, animais domsticos e selvagens,
carrinhos, caminhes e avies de plstico, tinta de diversas cores, papel sulfite, lpis
(preto e de cores), pincel, tesoura sem ponta, cola, barbante, argila, bacia ou pia com
gua etc. importante observar como a criana d incio estruturao do seu brincar
qual a seqncia dos jogos, brinquedos preferidos, comentrios verbais etc. A primeira
ao que ela realiza, na hora do jogo, e o tempo que transcorre at seu incio denotam sua
atitude perante o mundo. O grau de inibio no jogo manifesta a gravidade da sua
neurose. Por isso, a primeira sesso to importante, pois nela a criana mostra sua
fantasia inconsciente de enfermidade e de cura e, tambm, como aceita ou rejeita o papel
do terapeuta.
A maior dificuldade da hora do jogo diagnstico est na sua avaliao. Por ser um
procedimento no estruturado, depende da experincia clnica do psiclogo e da sua
capacidade de observao e interpretao. Na anlise, levam-se em conta os aspectos
evolutivos (desenvolvimento da criana, segundo a idade), desenvolvimento emocional,
inibio/sociabilidade, bem como os contedos inconscientes expressos nos jogos
defesas, fantasias, ansiedades, agressividade e a capacidade adaptativa, criativa e
simblica da criana.
O Procedimento de Desenhos-Estrias
O desenho livre um recurso auxiliar da entrevista, muito utilizado para levantar
informaes sobre vrios aspectos da personalidade. Quando associado a estrias, como
prope Trinca (1997), torna-se um mtodo de investigao diagnstica extremamente til
na prtica clnica.
O Procedimento de Desenhos-Estrias (D-E) uma tcnica no estruturada, baseada no
mtodo da associao livre, que d liberdade criana para criar e associar. um
procedimento clnico de investigao diagnstica, o qual emprega recursos das tcnicas
grficas e temticas, a fim de construir uma nova abordagem da vida psquica. Formado
basicamente pela associao de processos expressivomotores (entre os quais se inclui o
desenho livre) e processos aperceptivo-dinmicos (verbalizaes temticas), o D-E
consiste de cinco unidades de produo, realizadas pelo examinando, cada uma composta
de um desenho livre, estria, inqurito e ttulo.
A tcnica de aplicao bastante simples, assim como o material: folhas de papel em
branco, sem pauta, tamanho ofcio, lpis de cor e lpis preto n 2. O material espalhado
sobre a mesa, onde devem estar sentados, frente a frente, o aplicador e o examinando.
Uma vez estabelecido um bom rapport, coloca-se diante do sujeito uma folha de papel na
posio horizontal e pede-se a ele para fazer um desenho livre o que quiser e como
quiser. Em seguida, solicita-se ao examinando para, olhando o desenho, criar uma estria
sobre ele o que acontece, quem so seus personagens etc. Concluda a estria, faz-se
um inqurito, com a finalidade de esclarecer os aspectos que no ficaram claros, no
desenho ou na estria. O inqurito importante na interpretao do material produzido, j
que estimula o surgimento de novas associaes. Ao final do inqurito, pede-se ao
examinando para dar um ttulo sua produo. Se uma sesso no for suficiente para as
cinco produes, pode-se marcar outra sesso para complet-las. Os desenhos podem ser
cromticos ou acromticos. Durante a aplicao, toma-se nota detalhada da estria, das
verbalizaes do sujeito enquanto desenha, da ordem das figuras desenhadas, dos
recursos auxiliares utilizados por ele, das perguntas e respostas na fase do inqurito, do
ttulo, bem como de todas as reaes expressivas, verbalizaes paralelas e outros
comportamentos observados.
Na anlise importante levar em conta os diversos componentes das cinco produes
aspectos do conjunto dos desenhos e estrias em que o examinando expressa suas
fantasias, angstias bsicas e desejos. Cada unidade oferece um ngulo analtico. A
anlise pode comear pelos movimentos grficos e verbais do conjunto da produo,
Consideraes finais
Este artigo discutiu questes extremamente relevantes para a rea de avaliao
psicolgica. Alm de fazer uma reviso terica das principais influncias, modelos, crticas
e mudanas que tm marcado o desenvolvimento das prticas de diagnstico e avaliao,
abordou duas importantes estratgias diagnsticas amplamente utilizadas na Psicologia
Clnica: o psicodiagnstico e a entrevista clnica diagnstica. Na descrio dessas
estratgias, priorizou procedimentos fundamentados nos referenciais psicanaltico e
fenomenolgico, destacando, de forma geral, os processos, os recursos e as tcnicas
utilizadas nas duas modalidades.
O campo da avaliao psicolgica abarca hoje uma pluralidade de prticas diagnsticas
que podem ou no recorrer a instrumentos estruturados e padronizados, como os testes
psicolgicos, e a outras tcnicas e procedimentos menos estruturados, como jogos,
brinquedos, desenhos e estrias. A flexibilidade na escolha de determinada estratgia (ou
instrumentos) influenciada pela experincia do profissional, referencial terico e objetivo.
O contexto e as novas demandas das Psicologias (Clnica, Hospitalar, Jurdica, Institucional
etc.) tambm influenciam na escolha. Quando adotados fora da clnica tradicional, mais
restrita aos consultrios particulares, os procedimentos clnicos de diagnstico e avaliao
psicolgica em geral carecem de adaptaes para atender s peculiaridades de cada caso.
Sobre isso, ver estudos sobre o uso da avaliao psicolgica nos contextos da sade
(CAPITO; SCORTEGAGNA; BAPTISTA, 2005) e institucional (GUIRADO, 2005).
Diante disso, considera-se de fundamental importncia a atualizao dessas discusses
nos cursos de graduao em Psicologia, uma vez que, apesar do valor que a avaliao
psicolgica teve, e ainda tem, como um domnio especfico do psiclogo, ela tem sido alvo
de muitas crticas. Conforme se apontou na introduo deste trabalho, tais crticas
relacionam-se, principalmente, ao mau uso e validade dos testes psicolgicos.
Desenvolvidos em outros pases e em outros contextos, muitos deles so apenas
traduzidos para o portugus sem serem submetidos a estudos para validao com
amostras brasileiras, como apontam Freitas e Noronha (2006). Da a pertinncia da
preocupao do Conselho Federal de Psicologia em instituir a obrigatoriedade da avaliao
dos testes psicolgicos adotados no Brasil.
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