ESTUDIO DE CASO

Objetivos Generales
Estudio de caso
Jullissa Fernndez Cordero
Marielys Rivera Daz
National University College
Recinto de Bayamn
Programa de Enfermera
Prof. Eliot Rivera
25 de febrero de 2016

ESTUDIO DE CASO
Tabla de contenido
Introduccin.3
Objetivos generales..4
Historial de enfermera.5
Listado de problemas.12
Plan de Cuidado.13
Etapas de crecimiento14
Anlisis de aspectos...15
Farmacoterapia...16
Anlisis laboratorios...18
reas de necesidades..19
Listado de diagnsticos NANDA20
Conclusin...21
Referencias..22
Apndice..23

ESTUDIO DE CASO
Introduccin
Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que lleven a un
mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se crean Los
estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del paciente
teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos En el estudio de caso se
incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial completo y un
anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos lleve a cumplir
con los objetivos pautados con nuestro paciente.

En el siguiente estudio de caso se realizo en un adulto en estado critico con diagnostico medico
de sangrado gastrointestinal mayor. Se utilizo el Modelo de Virginia Henderson para la
valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso se emitieron
diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn NOC y las
intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado.

ESTUDIO DE CASO
Objetivos Generales
1.

Recolectar datos del paciente.

2.

Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue
asignado en el rea clnica.

3.

Redactar un anlisis de los datos obtenidos.

4.

Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de

diagnsticos de enfermera.

5.

Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones

adecuadas para lograr as los resultados esperados.

6.

Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin
establecidos.

7.

Crear un estudio de caso completo que cumpla con los requisitos establecidos.

ESTUDIO DE CASO
Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA

A) Perfil del paciente

Nombre (Iniciales)

JRB

Edad que aparenta

70

Direccin

Edad

Genero M

Cond San Ignacio, San Juan

Religin Metodista

Estado Civil Casado

Nivel educativo (Escolaridad)

Ocupacin

Aspecto socio-econmico

Fecha

Grado Universitario

Retirado

Total de miembros en la familia

Plan medico

77

Regular (clase media)

MCS CC

3 de enero de 2016

Hora

7:50 am

Diagnostico medico Major GI Bleeding

Signos y sntomas presentados al ser admitido (queja principal) Dolor de pecho, sangrado
rectal, dificultad respiratoria, perdida de conocimiento
Tratamiento presente
Tratamiento pasado

Hemodilisis
Hemodilisis, Stent Corazn

Hospitalizaciones previas

Si: ESRD, DM, CAD

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B) Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)
Medicamento
Ranitidine
Procrit
Tessalun
Humalog
Phoslo

Dosis
150 mg
10000 u
200 mg
100 u
2668 mg

Vasotec

10 mg

Propsito
Anticido
Crear clulas rojas
Antitusivo
Insulina
Disminuir niveles de
fosfato
Disminuir BP

Problema
Reflujo
Anemia
Tos
Diabetes
Hiperfosfatemia
Hipertensin

C) Tratamientos especiales
Tratamientos

Descripcin y propsitos por los cuales

fueron ordenados
Fallo renal (Quinton lado izquierdo)
RBC/FRACC/LC para reponer volumen

Hemodilisis
Transfusin de sangre
D) Otros exmenes diagnsticos

Resultados

Rayos X: Placa de pecho

Quinton en sitio / ETT en sitio

Otros: Vascular

Normal

Ecocardiograma

Mild aneuritic LVH

CT abdominopelvico

Cistitis, Duodenitis, Diverticulosis

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E) Pruebas de laboratorio significativas
Prueba de laboratorio
WBC
RBC
HGB
HCT
RDW CV
PLATELETS
BUN
CO2
CREATININE
CHLORIDE
FBS
POTASSIUM
PHOSPHORUS

Valor
13.75
2.5
7.6
22.4
14.6
104.0
42.0
21
5.61
94
181
125
5.4

Valor normal
4.8-10.80
4.6-6.2
13.0-18.0
40.0-54.0
11.5-14.5
130.0-400.0
7.0-20.0
22-30
0.70-1.50
98-107
70-99
137-145
2.0-4.5

Interpretacin
HI
LOW
PANIC LOW
PANIC LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI
LOW
HI

F) Historial de salud presente

Datos Subjetivos
Razn para buscar cuidado de salud: dolor en
el pecho, dif para respirar, sangrado rectal,
perdida de conocimiento
Valoracin de la salud (prognosis): pobre
Percepcin de la salud: deterioro general de la
salud
Efecto de la enfermedad en las ADL:
reduccin considerable en la realizacin de
ADL
Uso de alcohol, tabaco, drogas: no
Hbitos particulares de salud: toma caf

Ultima inmunizacin: Influenza XII-15

Neumococo XII-15
Cumplimiento con el tratamiento prescrito: si

Datos Objetivos
Apariencia general: enfermo
Cuidado personal: buena higiene corporal
Postura: paciente acostado
Expresin facial: dolor
Ht: 54 Wt: 130 lbs
V/S: T 36.0 oral
P 131
R 30
BP 156/55 acostado

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Historial
familiar
Enfermedad del
corazn
Cncer
Diabetes
mellitus
Hipertensin
otros

Madre

Padre

Hermanos

Otros

X
X
X

G) Estado nutricional y metablico

Ingesta diaria de alimentos y lquidos:
Desayuno: normal
Almuerzo: normal
Comida: normal
Meriendas: normal
Intolerancia de alimentos: no refiere
Dificultad al masticar: no
Disfagia: no
Problemas en las encas: no
Problemas en la lengua: no
Nauseas y vmitos: nauseas
Dolor abdominal: no
Uso de anticidos: no
Uso de laxantes: no
Problemas en la piel: no
Problemas con el pelo y cuero cabelludo: no
Problemas en las uas: no
Peso: normal para edad y estatura
Intolerancia al frio / calor: no

Dieta: regular / baja en consumo de lquidos

Cambios en la voz: no
Dificultad con la energa / vigor: debilidad,
fatiga, cansancio

Piel:
Color: normal
Lesiones: laceraciones y hematomas
Textura: pobre turgor
Temperatura: tibia
Humedad: piel seca
Turgencia: pobre
Dieta: regular
Pelo:
Color: gris
Cantidad: abundante
Textura: normal
Lesiones en el cuero cabelludo: no
Sequedad: no
Uas:
Color: transparentes
Condicin: en buen estado
Textura: suave
Sensibilidad al tacto: no
Boca:
Mucosa oral: seca
Condicin: intacta
Num de dientes: 14
Encas: rosadas
Lengua: rosada

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H) Eliminacin urinaria y gastrointestinal
Hbitos de eliminacin fecal:
Frecuencia: diario
Color: roja
Dolor: si
Consistencia: liquida
Olor: ftido
Uso de enemas: no
Uso de supositorios: no
Ileostoma: no
Colostoma: no
Hbitos de eliminacin urinaria:
Frecuencia: diaria
Cantidad: 5cc aprox
Color: amarilla
Olor: normal
Dolor: no
Incontinencia: no
Nocturia: no
Retencin: ESRD
Infecciones: frecuentes

Abdomen:
Contorno: normal
Lesiones: no
Ombligo: normal
Estras: no
Venas: no
Peristalsis: si
Ano:
Rash: no
Lesiones: no
Sensibilidad al tacto: no
Eliminacin urinaria:
Catter (Foley): no

I) Actividades y ejercicios
Actividades diarias:
Higiene: normal
Cocinar: no
Compras: no
Labores del hogar: livianas
Trabajo en el patio: no
Periodos de alimentacin: si
Disnea: si
Palpitaciones: si
Dolor de pecho: si
Dolor en el cuerpo: si
Dificultad / rigidez al movimiento: si
Pasatiempos: ver televisin
Rutina de ejercicios: no
Ocupacin: retirado
Efecto de la enfermedad en las actividades
diarias: las actividades diarias se han visto
seriamente afectadas

Cardiovascular:
Pulsos periferales:
Radial: irregular, rpido
HR: 131 bpm Ritmo: irregular
Interpretacin EKG: taquicardia sinosal
BP acostado: 156/55 mmHg
Respiratorio:
Forma del trax: normal
Simetra: si
Retracciones: no
Sensibilidad al tacto: no
RR: 30/min
Ventilacin mecnica: si
Modalidad: ETT
Parmetros de ventilacin: o2 100% RR 20
Gases arteriales:
Sat o2: 92% PH: 7.4 CO2: 40mmHg
HCO3: 26mEq/L PO2: 90 mmHg
Otros aditamentos para oxigenacin: no

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Musculoesqueletal:
Modo de caminar: lento
Postura: encorvado
Edema extremidades: inferiores
Simetra: si
ROM: limitado
Tono: normal
Fuerza: limitada
Flexin: normal
Extensin: normal
Marcha: normal
Balance: normal
J) Sueo descanso
Horas de sueo: 10 calidad: regular
Dificultad en dormirse: si
Dificultad en permanecer dormido: si
Ayudas para dormir: no

Apariencia: normal
Irritabilidad: no
Periodos de atencin cortos: no
Sooliento: no

K) Patrones sensoriales perceptuales

Percepcin de:
Visin: espejuelos
Audicin: limitada
Gusto: normal
Olfato: normal
Sensacin: normal
Dolor: si
Localizacin: abdomen
Frecuencia: no mejora / continuo
Descripcin: agudo
Que lo alivia: nada
Ayudas visuales: espejuelos
Ayudas auditivas: ninguna

Escala de dolor:

ESTUDIO DE CASO
L) Procesos cognoscitivos
Entendimiento de la enfermedad: si
Entendimiento del tratamiento: si
Habilidad para expresarse: si
Habilidad para recordar:
Remota: normal
Reciente: normal
Habilidad para hacer decisiones: si
Expresin de sentimientos: si

Proceso de pensamiento:
Alerta: si
Consciente: si
Coherente: si
Funcin cognoscitiva:
Orientado: tiempo, lugar, persona
Responde a estmulos: verbales
Niveles de conciencia: AOX3
Comportamiento: cooperador
Pupilas: normales
reflejos corneales: presentes
Reflejo plantal: presente

M) Roles y relaciones
Rol en la familia: padre de familia
Responsabilidad en la familia: padre-esposa
Rol en el trabajo: retirado
Nivel de satisfaccin: bueno
Efecto de la enfermedad en los roles: ninguno
N) Auto percepcin-autoconocimiento
Identidad: normal/buena
Percepcin de las habilidades: normal/buena
Imagen del cuerpo: normal/buena
O) Manejo y tolerancia de estrs
Estresores: hospitalizaciones
Mtodo de ldeo: oracin
Sistema de apoyo: familiar (esposa)
P) Valores-creencias
Practicas religiosas: metodista, oracin
Relacin con Dios: buena
Actividades religiosas: culto semanal

Comunicacin entre los miembros de la

familia: buena
Visitas familiares: semanales
Duracin: 3-4 horas

ESTUDIO DE CASO

Listado de problemas o necesidades identificados y diagnsticos de enfermera en orden de

prioridad
Problema o necesidad
Perdida de volumen (liquido/sangre)
Disminucin del gasto cardiaco
Dolor agudo
Riesgo de shock hipovolmico
Riesgo de desarrollar ulceras

Diagnostico de enfermera (NANDA)

00027 Dficit de volumen hdrico
00029 Disminucin del gasto cardiaco
00132 Dolor agudo
00205 Riesgo de shock
00249 Riesgo de ulceras por presin

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Plan de cuidado
Problemas o
necesidades
Perdida de volumen
(sangre)

Estimado (Datos
subjetivos y
objetivos)
Sangrado rectal
Dificultad
respiratoria RR
30pmin
Paciente con pulso
acelerado HR
131bpm
Perdida de
conocimiento

Diagnostico de
enfermera

Resultados esperados

Intervenciones de
enfermera

Racional cientfico

Evaluacin

00027 Dficit de
volumen hdrico
relacionado con
perdida activa de
liquido (Hemorragia
GI) manifestado por
taquicardia,
dificultad respiratoria
y cambios en el
estado mental
(perdida de
conocimiento)

041303 Ninguna
sangre manifiesta por
el ano

4030 Administracin
de productos
sanguneos

Paciente no presenta
sangrado rectal

0700 Ninguna
reaccin
transfusional
sangunea

4180 Manejo de la
hipovolemia

Aumentar la
capacidad de
transportar oxigeno,
reponer factores de
coagulacin, reponer
volumen

Presin arterial
156/55 mmHg

080208 Mantener
frecuencia cardiaca
dentro de rango
normal

4050 Precauciones
cardiacas
3350 Monitorizacin
respiratoria

080204 Mantener
frecuencia
respiratoria dentro de
rango normal
041923 Mantener a
paciente sin
disminucin del
estado de conciencia

Disminucin del
gasto cardiaco

Paciente con pulso

acelerado HR
131bpm
Dolor de pecho
Disnea RR 30pmin

00029 disminucin
del gasto cardiaco
relacionado con
perdida de volumen
manifestado por
taquicardia, disnea y
dolor de pecho

040002 mantener
frecuencia cardiaca
dentro del rango
normal

2300 administracin
de medicacin
4040 cuidados
cardiacos

040012 paciente se
mantendr sin angina
de pecho

4120 manejo de
lquidos

040010 paciente no
presentara arritmias

6680 monitorizacin
de los signos vitales

Paciente no presenta
reaccin a
transfusin
sangunea

Reposicin hdrica
Los cambios en
signos vitales pueden
servir para estimar la
hemorragia

Paciente con
frecuencia cardiaca
dentro de los
parmetros normales

Los cambios en la
frecuencia
respiratoria pueden
indicar la aparicin
de shock a causa de
la hemorragia o
perdida de liquido

Paciente con
frecuencia
respiratoria dentro de
rango normal

Se pueden
administrar
diferentes frmacos
para aumentar el
volumen latido,
mejorar la
contractilidad y
reducir la congestin

Paciente muestra
frecuencia cardiaca
dentro de rango
normal

Reponer volumen
El monitoreo de
signos vitales sirven
para estimar el gasto
cardiaco

Paciente se muestra
alerta, consciente y
orientado x3

Paciente no refiere
angina
Paciente no presenta
arritmias cardiacas

ESTUDIO DE CASO
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo

Segn Erikson el paciente se encuentra en la etapa VIII que comprende desde los 60 aos
hasta la muerte.
Esta etapa se caracteriza por la integridad del yo frente a desesperacin. En esta etapa la
persona se dedica a la familia y busca un equilibrio entre el ser productivo y el no serlo
(estancamiento). En esta etapa la persona deja de ser productivo como lo era antes.
En esta etapa la vida cambia drsticamente al igual que la forma de vivir. Los amigos y
familiares van muriendo y la persona tiene que afrontar los duelos al igual que las enfermedades
que llegan junto a esta etapa.
Durante este periodo se contemplan los logros pasados y se considera que se ha llevado
una vida certera o no lo que en muchos casos lleva a la depresin.
En lo que se refiere al paciente el mismo debido a sus mltiples condiciones medicas
siente que es muy poco productivo para sus familiares y en ocasiones llega a sentir que es una
carga para su familia, lo que constantemente lo mantiene deprimido.

ESTUDIO DE CASO
Anlisis de los aspectos fsicos, sociales, emocionales y espirituales del paciente

Dimensin fsica
o Paciente con fallo renal en tratamiento de hemodilisis lo que lo mantiene
varias horas a la semana conectado a un rin artificial y sometido a una
dieta rigurosa y baja en lquidos.
o Paciente muestra dificultad para ponerse de pie y caminar.
o Paciente muestra sangrado rectal lo cual se ve agravado debido al
consumo de anti coagulantes.
Dimensin social
o El paciente se considera igual que otras personas.
o El mismo vive con su esposa quien se encarga de su cuidado.
o El paciente es constantemente visitado por sus hijos y familiares.
Dimensin emocional
o El paciente se muestra un tanto deprimido ya que deseara poder ser tan
productivo e independiente como lo era antes.
o El paciente refiere conocer su diagnostico y su rgimen teraputico.
Dimensin espiritual
o El paciente refiere ser metodista e indica que utiliza de manera frecuente
la oracin para relajarse.
o Paciente indica asistir con regularidad al culto.

ESTUDIO DE CASO
Anlisis de la farmacoterapia

Ranitidine
o Medicamento utilizado para el reflujo
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:

Vrtigo

Nauseas

o Este medicamento va acorde con los problemas gastrointestinales del

paciente.
Procrit
o Medicamento utilizado para tratar la anemia
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:

Nauseas

Tos

Mareos

o Este medicamento va acorde con el diagnostico sangrado gastrointestinal y

anemia.
Tessalon
o Medicamento utilizado para la tos
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:

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Nauseas

Mareos

o Este medicamento va acorde con los sntomas del paciente y los efectos
adversos del Procrit.
Humalog
o Medicamento utilizado para la diabetes
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:

Hipoglicemia frecuentes

o Este medicamento va acorde con el diagnostico de Diabetes.

Phoslo
o Medicamento utilizado para la hiperpotasemia en pacientes con ESRD
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:

Nauseas

o Este medicamento va acorde con el diagnostico de ESRD.

ESTUDIO DE CASO
Anlisis de resultados de laboratorio y la relacin de estos con el tratamiento

WBC en 13.75 (HI) lo que esta por encima del nivel normal lo que indica
infeccin.
RBC en 2.5 (LOW) lo que indica que hay pocas clulas rojas transportadoras de
oxigeno lo que puede estar relacionado a la perdida de sangre.
HGB 7.6 (LOW) esto indica que el paciente tiene la hemoglobina baja lo cual esta
relacionado a la perdida de sangre lo cual lleva a el paciente a una transfusin
sangunea.
HCT 22.4 (LOW) indicando hematocritos bajos lo que se puede deber a el
sangrado y anemia.
RDW CV 14.6 (HI) esto indica anemia ferropnica.
Plaquetas 104 (LOW) esto indica que el paciente tiene las plaquetas bajas lo que
se puede deber al uso de anticoagulantes y a el sangrado.
BUN 42.0 (HI) esto significa que los riones no trabajan bien en este caso el
paciente presenta fallo renal en hemodilisis.
Creatinina 5.61 (HI) tambin indica fallo en los riones por lo que el paciente esta
en hemodilisis.
FBS 181 (HI) indica que el paciente es diabtico por lo que se le administra
humalog.
Potasio 125 (LOW) esto puede deberse a la falla renal.
Fosforo 5.4 (HI) esto indica niveles altos de fosforo lo cual se puede atribuir al
fallo renal por lo que el paciente toma phoslo

ESTUDIO DE CASO
reas de necesidades o problemas a riesgo en orden de prioridad

1. Perdida de volumen (liquido/sangre)

2. Disminucin del gasto cardiaco
3. Dolor agudo
4. Riesgo de shock hipovolmico
5. Riesgo de desarrollar ulceras

ESTUDIO DE CASO
Listado de diagnsticos de enfermera en orden de prioridad

1. 00027 Dficit de volumen hdrico

2. 00029 Disminucin del gasto cardiaco
3. 00132 Dolor agudo
4. 00205 Riesgo de shock
5. 00249 Riesgo de ulceras por presin

ESTUDIO DE CASO
Conclusin
Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto
los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta
de que todo debe de coincidir. El hacer esto estudio nos sirvi adems de herramienta para
entrelazar y comprender las condiciones medicas del paciente y el porque del tratamiento
brindado. Tambin nos llevo a conocer como un diagnostico medico o sntoma del paciente como
lo es en este caso el sangrado GI mayor lleva a otra serie de problemas y riesgos y como estos a
su vez afectan otras condiciones pre existentes como es el caso del fallo renal.

ESTUDIO DE CASO
Referencias
Bulechek, G. (2014). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) (Sexta ed., pp. 1666). Barcelona: Elsevier.
Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006). Nursing care plans: Guidelines for individualizing
patient care (7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (n.d.). NANDA International, Inc. nursing diagnoses:
Definitions & classification 2015-2017.
Moorhead, S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC): Medicin de Resultados
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Runge, M. S., Greganti, M. A., & Netter, F. H. (2009). Netter's internal medicine. Philadelphia:
Saunders/Elsevier.