CIRUGIA PEDIATRICA

PATOLOGIAS QUIRURGICAS NEONATALES

Es el grupo etario con mayor morbimortalidad y esto normalmente es
debido a la falta de un diagnostico precoz.
CLASIFICACION SINDROMATICA

Obstruccin intestinal
Defectos congnitos de la pared abdominal
Sndrome de dificultad respiratoria de etiologa mecnica
Sndrome inflamatorio intestinal

OBSTRUCCION INTESTINAL
Las obstrucciones intestinales pueden ser altas o bajas, tambin pueden
clasificarse como intraluminales y extraluminales dependiendo de dnde
est ubicado el defecto que compromete la luz del intestino.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES ALTAS
Se caracterizan por comprometer la luz del intestino, impidiendo el libre
trnsito a travs de este. En el neonato siempre responden a alteraciones
congnitas.
Clasificacin: en el neonato han sido divididas topogrficamente como altas
y bajas, tomando como punto de referencia el ngulo de Treitz. Las altas se
localizan entre el ploro y el ngulo de treitz, mientras que las bajas se
sitan ente este y el ano. Las obstrucciones altas a su vez son clasificadas
en supravaterianas e infravaterianas, de acuerdo a si se localizan por
encima o por debajo de la ampolla de vter.

Atresia duodenal
Pncreas anular
Mal rotacin intestinal

ATRESIA DUODENAL
Representa la primera causa de obstruccin intestinal alta, puede ser parcial
o completa.
Etiologa: teora de Tandler: segn la cual el intestino durante la vida
embrionaria es un cordn solido que pasa por fases de vacuolizacin y
fusin de vacuolas para restituir su luz, la vacuolizacin insuficiente o
incompleta dara lugar a la formacin de diafragmas que obstruyen el
interior del intestino.
PANCREAS ANULAR
Esta anomala se caracteriza por que el duodeno, en su segunda porcin, se
encuentra rodeado en su totalidad por tejido pancretico. Se considera una

causa extrnseca de obstruccin, aunque a veces se acompaa de atresia

duodenal a la altura del defecto.
MALROTACION INTESTINAL
Representa la tercera causa ms comn de obstruccin intestinal altas en el
neonato. Producen una obstruccin extrnseca y generalmente parcial. La
malrotacin del intestino intratero alrededor de los vasos mesentricos
superiores explica esta patologa. Cuando el movimiento de rotacin normal
del ciego no es completado, este no alcanza su posicin normal en la fosa
iliaca derecha, y las adherencias que persisten como bandas de Ladd,
cruzan el duodeno en la segunda o tercera porcin provocando su
obstruccin extrnseca.
Anomalas asociadas: las anomalas de rotacin se asocian con frecuencia a
defectos congnitos de la pared abdominal y hernias diafragmticas.
MANIFESTACIONES CLINICAS (para las 3 entidades)
Sntomas: vmitos, distencin abdominal y ausencia de evacuaciones. En
patologas adquiridas se suma el dolor abdominal tipo clico (en edades
mayores, no en neonatos).
Los vmitos son de tipo bilioso y constituyen un signo cardinal, mientras
ms alta sea la obstruccin los vmitos ocurren de forma ms precoz,
presentan distencin a nivel del epigastrio y el resto del abdomen plano o
excavado, pueden presentar ondas peristlticas o contracciones en reloj de
arena, tambin es tpica la alteracin en el patrn evacuatorio.
DIAGNOSTICO
Prenatal: la presencia de polihidramnios hace sospechar el diagnostico, ya
que el lquido amnitico normalmente es deglutido por el feto y luego es
absorbido en el intestino, por lo que las obstrucciones altas das lugar a
acumulacin excesiva de lquido amnitico. Debido a la obstruccin
intratero durante varios meses de gestacin, el duodeno proximal se dilata
y el ploro se hace incompetente, lo que puede observarse en el ultrasonido
del tercer trimestre como quistes llenos de lquidos en el abdomen del feto.
Posnatal: se realiza sobre las bases de la historia clnica y los hallazgos en la
radiologa simple de abdomen en posicin de pie, la cual demuestra la
imagen de doble burbuja, en caso de obstruccin parcial, la radiologa
simple muestra el duodeno menos dilatado, con pequeas burbujas de aire
distales al sitio de la obstruccin, mientras que estudios contrastados
muestran dilatacin proximal al sitio de la lesin y retardo en el transito del
material de contraste.
El estudio de trnsito intestinal est contraindicado excepto que la
obstruccin sea parcial.
La imagen con una sola burbuja es tpica de atresia pilorica.

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica.
No obstante es obligatorio la correccin de desequilibrios hidroelectrolticos,
descompresin gastrointestinal, antibioticoterapia, oxigenoterapia, y los
cuidados propios del recin nacido. (Todo esto importante para el mdico
general). Siempre debe referirse el paciente.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS
Son aquellas que ocurren por debajo del ngulo de treitz.

Atresias intestinales
Anomalas anorrectales
Enfermedad de Hirschsprung

ATRESIAS INTESTINALES
Constituyen la etiologa ms frecuente, aproximadamente 1 de cada 3000
nacidos vivos, ambos sexos afectados por igual.
Se dice que la etiologa es una lesin vascular en los vasos del mesenterio
que al obliterarse estos vasos el territorio que irrigan no se desarrolla.
Las anomalas asociadas son muy infrecuentes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Comprenden vmitos, distencin abdominal, ausencia de evacuaciones e
ictericia.
Vmitos: de aspecto bilioso o fecaloide, no son tan precoces como en las
altas.
Distencin abdominal: es generalizada, y ms acentuada mientras ms bajo
el sitio de obstruccin. Aumenta el peristaltismo con movimientos
serpentiginosos.
Ausencia de evacuaciones: las evacuaciones suelen ser escasas, mucosas,
claras o grisceas, o en formal de tapones mucosos.
Ictericia: se presenta hasta en el 40% de los casos, es a predominio de la
bilirrubina indirecta, se produce por aumento en la circulacin enteroheptica y por efecto de la b-glucoronidasa en la mucosa intestinal.
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas.
La radiologa simple de abdomen en posicin de pie, permitir observar
dilatacin de asas intestinales, niveles hidroareos (estos no se ven en una
placa acostado) edema de pared intestinal y opacidad plvica.

El enema con bario, aunque no demostrara el sitio de la obstruccin

muestra la imagen de microcoln, ya que el contenido intestinal y los gases
no distienden el colon, debido a que la obstruccin es proximal a la vlvula
ileocecal.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica.
No obstante es obligatorio la correccin de desequilibrios hidroelectrolticos,
descompresin gastrointestinal, antibioticoterapia, oxigenoterapia, y los
cuidados propios del recin nacido. (Todo esto importante para el mdico
general). Siempre debe referirse el paciente.
MALFORMACIONES ANORECTALES
Se encuentran entre las anomalas congnitas ms frecuentes del tracto
gastrointestinal, siendo su incidencia aproximada de 1 por cada 5000
nacidos vivos, son discretamente ms frecuentes en el sexo masculino, la
etiologa es desconocida.
Anomalas asociadas: se acompaan de mltiples anomalas congnitas,
entre ellas, anomalas gastrointestinales, genitourinarias, cardiovasculares y
vertebrales. Tambin otras anomalas como la asociacin VACTERL.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Son ms graves en los varones que en las hembras. Los varones
normalmente se complican con fistula recto uretral y las hembras con fistula
vaginal, la forma ms grave es la cloaca.
Cloaca: es una anomala compleja, caracterizada por que el intestino, la
vagina y la uretra desembocan en un canal comn, con frecuencia se
acompaa de anomalas cardiovasculares, esquelticas y renales, adems
de anomalas vaginales y uterinas complejas.
La nia: pocas veces representa una emergencia ya que casi siempre tiene
un orificio por donde evacuar, normalmente por medio de la fistula rectoperineal.
El varn: si representa una emergencia por que no puede evacuar.
En esta patologa hay acumulacin de meconio
evacuar.

por imposibilidad para

La clnica es de obstruccin intestinal baja.

DIAGNOSTICO
Realizar siempre examen ano genital al recin nacido,
permeabilidad anal con una sonda nasogstrica o termmetro.

comprobar

Los estudios incluyen:

Invertograma: determina la distancia existente entre el fondo de saco rectal
o la fistula y el perin o la fvea anal, y adems la relacin entre el intestino
terminal y el diafragma plvico y el complejo muscular estriado. Se requiere
que descienda el aire deglutido del tubo digestivo hacia el segmento ms
distal del recto, por lo tanto hay que esperar las 18 horas de vida que es
cuando esto ocurre, adems en este periodo puede ocurrir expulsin de
meconio a travs de la uretra en caso de fistulas recto-urinarias.
Colostograma distal: la instilacin de material de contraste hidrosoluble a
alta presin a travs del estroma distal de la colostoma. Identifica el
trayecto fistuloso, el nivel de desembocadura y las relaciones con el
complejo muscular.

TRATAMIENTO
Conducta a seguir: referir, las nias generalmente tiene un orificio por
donde evacuan.
3 eventos pueden ocurrir:

Pacientes con fistulas funcionales (pueden evacuar)

Pacientes con fistulas no funcionales (no pueden evacuar) (presenta
cuadro obstructivo intestinal)
Pacientes sin evidencias de fistulas: en neonatos en quienes no se
logren demostrar fistulas, debe aguardarse 18 y 24 horas despus del
nacimiento para realizar el invertograma y determinar el tipo de
malformacin.

El tratamiento definitivo es quirrgico.

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Esta patologa se caracteriza por la alteracin en la contractilidad de los
segmentos intestinales comprometidos. Debido a disturbios en la
inervacin. Dado que la luz intestinal se encuentra permeable, debe
considerarse como un leo funcional, antes que una obstruccin mecnica.
Su incidencia aproximada es de 1 de cada 5000 nacidos vivos, es ms
comn es varones en una relacin 4:1.
Etiologa: la enfermedad de Hirschsprung se explica por la ausencia de
clulas ganglionares en algunos segmentos del intestino. Estas zonas de
aganglionosis se extienden proximalmente en distancias variables, pero
siempre incluye el ano y la parte ms distal del intestino.
Se debe a una interrupcin del proceso de migracin de neuroblastos en
diferentes periodos embrionarios.

Los pacientes presentan un leo espstico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La afectacin ms comn es el megacolon de segmento corto: tambin
conocido como megacolon clsico, se caracteriza por que las clulas
ganglionares se detienen a nivel de la unin recto-sigmoide.
La clnica se divide en megacolon del recin nacido y megacolon del nio
mayor.
Megacolon del RN: retardo en la primera evacuacin de meconio 48 horas
posteriores al nacimiento un nio sano, asociado a distensin abdominal y
vmitos biliosos, es sugestivo de la enfermedad y caracteriza el sndrome
obstructivo intestinal.
El examen fsico abdominal generalmente
demuestra distensin, con ondas peristlticas evidentes y ruidos
hidroareos aumentados. Lo estrecho del ano y la ampolla rectal dificultan
la exploracin fsica, sin embargo, con frecuencia a la estimulacin rectal se
obtienen evacuaciones explosivas. En ocasiones, los nios presentan
cuadros obstructivos o sub-obstructivos a repeticin, los cuales mejoran con
enemas y supositorios. Otra forma de presentacin clnica es la
constipacin.
DIAGNOSTICO
Por medio de los hallazgos clnicos y los estudios radiolgicos.
Signos en la Radiografa

Colon dilatado
Gas en la pelvis
Asas de diferente calibre

Otros hallazgos

Zona de transicin: es el signo radiolgico ms importante, est

representado por una regin o en forma cnica o de embudo, con la
forma ms estrecha orientada a la parte distal de la obstruccin. Esta
se corresponde con el segmento hasta el cual se extienden las
clulas ganglionares, de manera que se observa de manera ms
frecuente en la unin recto-sigmoide.
Imagen dentada de la mucosa
Retardo en la eliminacin del material de contraste

Estos 3 hallazgos se observan despus de los 18 das de vida.

El diagnostico definido se hace por medio de biopsia.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico: debe corregirse el desequilibrio hidroelectroltico,
descomprimir el intestino a travs de sonda nasogstrica y el colon a travs

de la irrigacin mecnica repetida, antibioticoterapia, oxigenoterapia,

estabilizar el paciente para referirlo.
Tratamiento quirrgico: una vez el paciente este estabilizado.

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO EN EL RECIN NACIDO.

1. Atresia esofgica

Incidencia
Constituye una de las malformaciones congnita de mayor
morbimortalidad.
La incidencia vara de 1 en 3000 a 1 en 5000 nacidos vivos.
Es discretamente ms frecuente en varones que en hembras.
Anomalas congnitas asociadas.
Son embriopatas, es decir, la alteracin temprana en la
organognesis que produce la atresia esofgica tambin afecta otros
sistemas. Entre ellas se destacan:
Cardiopatas congnitas (40%): afectan el septum ventricular del
corazn.
Esquelticas (13%): afectan la columna, las costillas y los pies.
Genitourinarias.
Intestinales: afecta el tubo digestivo.
Sndrome de Vacter: consiste en defecto vertebral, ano rectal,
cardiovascular, traqueo-esofgico, renal y radial.
Clasificacin.
Atresia esofgica sin fistula traqueo esofgica.
Atresia esofgica con fistula traqueo esofgica proximal.
Atresia esofgica con fistula traqueo esofgica distal.
Atresia esofgica con doble fistula proximal y distal.
Fistula traqueo esofgica sin atresia
Estenosis esofgica sin fistula
Manifestaciones clnicas

Atresia esofgica sin fistula: constituye alrededor del 10% de los

casos. La falta de continuidad del esfago no permite la deglucin de
saliva, lo que causa sialorrea abundante con bronco-aspiracin de la
misma, conduciendo a atelectasia y neumona, manifestadas con
disnea.
Atresia esofgica con fistula traqueoesofgica distal: representa el
85% de los pacientes y tiene manifestaciones clnicas ms graves.
Adems de los anteriormente mencionados se acompaa de aumento
de la presin intratorcica provocando distensin del abdomen por
acumulacin del aire en el estoma e intestino. La distensin gstrica
produce regurgitacin del contenido hacia los pulmones que conduce
a neumonitis qumica.
Diagnostico
los hallazgos ecogrfico evidencian polihidramnios aproximadamente
en el 30% de los neonatos con fistula traqueoesofagicas y en ms de
los 90% con atresia esofgica sin fistulas.
Tambin se puede observar el cabo proximal dilatado y contante
esfuerzos de deglucin y regurgitacin.
Al nacer el paciente el paso de la sonda orogstrica no progresar
ms de 12cm desde la comisura labial.
La utilizacin de contrate permitir observar la falta de continuidad
esofgica.
La radiologa simple de trax permitir obtener informacin sobre la
silueta cardiaca, conformacin costo vertebral y parnquima,
El ecocardiograma confirma la localizacin del arco artico.
Tratamiento.
Medico: incluye aspiracin continua de las secreciones para evitar
bronco-aspiracin, correccin hidroelectroltica, administracin de
antimicrobianos adecuados, nutricin parenteral total y prevencin
del reflujo gastrotraqueopulmonar
Quirrgico: consiste en la unin de los segmentos atrsicos y la
correccin de la fistula traqueoesofgicas cuando estn presente.
Durante la intervencin, el esfago distal debe ser cuidadosamente
separado de la trquea y pared de esta hermticamente cerrada.
2. Hernia diafragmtica congnita
Incidencia
Se encuentra entre las urgencias neonatales ms graves
Ocurre cerca de uno por cada 2200 a 5000 nacidos vivos.
La relacin varn: hembra es de 1.5:1
Etiologa
Se cree que es producida por la falta de fusin de las membranas
pleuro-peritoneales (normalmente esta fusin se da a la dcima
semana de gestacin), las cuales en condiciones normales forman el
diafragma. De lo contrario, las vsceras intra-abdominales se
trasladaran al interior del trax comprimiendo el pulmn ipsilateral,
desviando el mediastino y provocando hipospadia pulmonar.
Anomalas asociadas

Estn asociadas a malformaciones, mltiples en 40% de los

pacientes, entre ellas tenemos:
Cardiacas, genitourinarias, gastrointestinales en el sistema nervioso.
Las malrotacin intestinales estn presente en todos los casos
Defecto anatmicos diafragmticos
Defecto posterolaterales: son los ms frecuentes. El tamao vara
desde muy pequeo hasta ocupar todo el hemidiafragma. El 90% de
los casos del defecto es del lado izquierdo (hernia de Bochdalek).
Mientras que el 7% se localiza en el lado derecho y el 1% es bilateral
Agenesia del diafragma: es rara y fatal
Defecto se septum transverso
Fisiopatologa
La hipertensin, hipoplasia pulmonar, la disfuncin del surfactante y
las anomalas cardiacas se han asociado a la hernia diafragmtica
Manifestaciones clnicas
Disnea: intensidad variable, puede o no haber traje subcostal,
cianosis y taquipnea. Los sntomas empeoran con la deglucin de aire
que distiende el intestino herniado y comprimido del pulmn.
Dextrocardia: el mediastino es desviado hacia el lado contralateral
Ruidos intestinales en trax: el 90% de las hernias incluye en su
interior el intestino, lo que permite auscultar el peristaltismo en el
hemitorax comprometido.
Abdomen excavado: se explica por el desplazamiento de contenido
abdominal hacia el trax.
Diagnostico
Historia clnica
Ultrasonido prenatal: releva polihidramnios y estomago intratoracico
Radiologa de trax: presencia de asas intestinales en trax, silueta
cardiaca y trquea desviada hacia el lado opuesto de la lesin y el
paso de sondas demostrara un estmago intratorcica
Radiologa de abdomen: se evidencia escaso gas intestinal
Tratamiento
Medico: utilizacin de sondas nasogstricas, drogas surfactantes,
ventilacin mecnica y oxigenacin
Quirrgico: consiste en devolver el contenido herniado al abdomen y
corregir el defecto diafragmtico con suturas no reabsorbibles.
DEFECTOS CONGNITOS DE LA PARED ABDOMINAL
Solo su inspeccin permite su diagnstico.
1. Gastrosquisis
Se caracteriza por la salida o evisceracin del contenido intestinal a
travs de un defecto en la pared abdominal, desprotegido de cubierta
alguna.
Anomalas asociadas
Son muy raras debido a que nos son embriopatas sino accidentes
embrionarios.
Etiologa
Se debe a un fracaso en la vascularizacin de la pared abdominal,
secundaria da disolucin completa de la vena umbilical derecha antes

de que la circulacin colateral pueda conservar la integridad del

mesnquima.
Patologa
Se presenta con un defecto usualmente localizado a la derecha de la
cicatriz umbilical, separada del cordn umbilical normalmente
implantado por un reborde cutneo. No existe cubierta sobre los
rganos expuestos, pudiendo protruir vejiga, tero, testculos
Diagnstico.
El ultrasonido prenatal permite diferenciarlo del onfalocele, segn la
implantacin del cordn(G: Normal), presencia y ausencia de la
membrana ( G:Ausentes), rganos eviscerados (G: nunca hgado),
entre otros paramentos
Tratamiento
Medico: hidratacin adecuada, administracin de antibiticos, sondas
nasogstricas y estar en un ambiente libre de contaminacin.
Quirrgico: consiste en devolver el contenido abdominal expuesto y
cerrar la pared abdominal por planos fasciales. Cuando hay gran
cantidades de asas expuestas bajo elevada presin hay alteraciones
ventilatorias y hemodinmicas significativas por los que es necesario
emplear material protsico, para crear un envoltorio o silo que
permita cubrir el material expuesto sin aumentar la presin
intraabdominal.
2. Onfaloceles
Representa una alteracin de la pared abdominal congnita del recin
nacido, caracterizada por un defecto de tamao variable a nivel
umbilical, la cual se encuentra ocupada por un saco avascular y
transparente, localizado en la base del cordn. En ella transcurren
generalmente asas intestinales, sin embrago, tambin se puede
encontrar estmago, hgado, etc.
El defecto puede variar de tamao, pero generalmente es de 5cm.
Etiologa.
Se puede explicar por la falta de sustitucin mesodrmica lateral del
peritoneo u amnios en el tallo corporal.
Anomalas asociadas
A diferencia de la gastrosquisis son embriopatas por lo que pueden
asociarse con alteraciones: Cardiacas, cromosmicas (13, 18, y 21),
intestinales, de miembros, etc.
Diagnostico
Examen fsico con otras malformaciones asociadas
El Dx. Prenatal puede hacerse por ecografa intrauterina.
Tratamiento
Al haber exposicin del contenido abdominal es necesario corregirlo
quirrgicamente.
En defecto menores de 5cm puede realizarse un cierre primario
definitivo
En defecto mayor de 5 cm la introduccin del contenido puede elevar
la presin dentro del abdomen, por lo que es necesario realizar
procedimiento provisionales (creacin de hernias ventrales) que

incrementen el espacio de la cavidades y as disminuir la presin para

luego hacer el cierre definitivo.

3. Hernias umbilicales
Se definen como la protrusin del contenido abdominal recubierto por
piel, tejido celular subcutneo y peritoneo a travs del anillo
umbilical, en su interior puede hacer epipln o asas intestinales.
Es una de las patologas ms frecuente en la infancia.
Son discretamente ms comunes en las nias que en los nios.

Etiopatogenia
La hernia umbilical es el resultado de una oclusin cicatrizal
insuficiente del lugar de penetracin del cordn umbilical a la pared
abdominal
Cuando la fascia de Richet es dbil o ausente, se producir la hernia
vesical.
Se produce generalmente en el extremo superior, en el lugar ocupado
por la vena umbilical.
Manifestaciones clnicas.
Son asintomticas y auto limitadas
A la inspeccin demuestra exceso de piel a nivel umbilical, el cual
aumenta al incrementar la presin abdominal.

Tratamiento
Tiende a cerrar antes de los 5 aos de edad. Sin embargo, hay
indicaciones quirrgicas que seran:
Defectos mayores de 1cm a cualquier edad
Defecto menores de 1cm debe esperarse hasta los 5 aos
Cualquier hernia que presente dolor

SINDROME OBSTRUCTIVO INTESTINAL

Lo ms importantes es realizar un diagnstico precoz y un tratamiento
oportuno
ILEO
Se define ese trmino como la falta de progresin del contenido intestinal
en sentido aboral (ano-boca), debido a agente mecnico, reflejos,
humorales, negenos y vasculares entre otros.
CLASIFICACION

leo paralitico adinmico: en este tipo, conocido tambin como leo

por inhibicin, no existe progreso en el contenido intestinal, debido a
que la falta de actividad neuromuscular suprime el peristaltismo. El
leo paralitico puede ser secundario a intervenciones quirrgicas,
alteraciones electrolticas del tipo de hipopotasemia (ms frecuente),
hiponatremia, o hipomagnesemia, intoxicaciones por frmacos tales
como:
narcticos,
propantelina,
anticidos,
anticoagulantes,
fenotiacidas y bloqueadores ganglionares, tambin por traumatismos
medulares o craneoenceflicos, infecciones intrabdominales como
peritonitis o abscesos intrabdominales e infecciones torcicas como
neumonas basales.
leo espstico o dinmico: se
produce por la contraccin
espasmdica de la musculatura intestinal, inhibindose la motilidad

de propulsin coordinada, es tpico de la enfermedad de

Hirschsprung.
leo mecnico u obstruccin intestinal: se explican por obstculos
mecnicos, que actan en forma intrnseca, extrnseca u ocupando la
luz intestinal.

CLASIFICACION DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES

Nivel topogrfico: altas o bajas, tomando como referencia el ngulo

de Treitz, las altas (por encima del ngulo de Treitz) se subdividen en
supravaterianas o infravaterina segn se localicen por encima o por
debajo de la ampolla de Vter.
Grado de obstruccin: parciales o totales.
Grupo etario

Compromiso de la
vascularizacin intestinal: se clasifican en obstrucciones simples o
complicadas. En las obstrucciones simples la irrigacin arterial esta
preservada. En las complicadas o estranguladas existe isquemia y
necrosis del segmento intestinal comprometido, por lo que se suman
a los efectos del bloque intestinal la toxicidad y el choque, las
obstrucciones complicadas tambin se conocen como oclusiones
intestinales.
Mecanismo de obstruccin
- Intraluminales: la lesin que produce la obstruccin ocupa el
lumen intestinal, suele ocurrir en los sitios donde la luz intestinal
es ms estrecha, como la vlvula ileocecal y el ngulo
duodenoyeyunal o ngulo de Treitz. La patologa ms comn es la
obstruccin por paquetes de scaris y los fecalomas.
- Lesiones intrnsecas de la pared: la lesin que produce la
obstruccin se localiza en la misma pared intestinal. Ej.:
malformaciones congnitas del tipo de atresias, diafragmas
congnitos mucosos o duplicaciones intestinales.
- Lesiones extrnsecas: la lesin que produce la obstruccin se
localiza fuera de la luz intestinal, comprimiendo la pared y

colapsando la luz. Ej.: hernias inguinales, bridas congnitas y/o

adherencias
posquirrgicas, hernias
internas
y vlvulos
intestinales.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal: es el sntoma cardinal, excepto en RN que solo

presentan dolor abdominal cuando la causa es adquirida. El dolor es
de aparicin sbita y tipo clico, la localizacin es difusa y peri
umbilical, los clicos se presentan cuando el peristaltismo intestinal
trata de vencer el obstculo y se producen por la distencin rpida
del intestino. Despus del dolor inicial, se alteran periodos de crisis y
acalmias, que suelen ser ms frecuentes mientras ms proximal se
encuentre la obstruccin. Entre una crisis y otra el dolor desaparece,
salvo que ocurra un infarto intestinal donde el dolor se hace continuo
e intenso.
Vmitos: se presentan tan pronto ocurre la obstruccin, al inicio son
de tipo reflejo y de contenido biliar. Posteriormente los vmitos son
fecaloides. En las obstrucciones altas varan de acuerdo a si la
obstruccin se encuentra por encima de la ampolla de vter donde
sern de contenido alimenticio, sin bilis, en las infravaterianas sern
biliosos e igualmente precoces. En obstrucciones bajas son ms
retardados y de tipo fecaloide. Mientras ms alta sea la obstruccin
ms precoces sern los vmitos.
Distencin abdominal: el intestino proximal al sitio de obstruccin se
distiende con gases y lquidos. El gas acumulado tiene tres fuentes
diferentes: aire deglutido, gases orgnicos y dixido de carbono.
Alteraciones del patrn evacuatorio: el paciente puede evacuar poco
tiempo despus de la obstruccin, la presencia de evacuaciones no
descarta el cuadro obstructivo, ms que la presencia o no de
evacuaciones llama la atencin las caractersticas de las mismas.
Luego de instalarse la expulsin del intestino no se expulsan gases.
Deshidratacin: el desequilibrio hidroelectroltico representa uno de
los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin simple
del intestino delgado. Lo lquidos y electrolitos perdidos tienen varios
orgenes en diferentes cantidades y concentraciones; es decir,
vmitos, secreciones intestinales, edema de pared intestinal,
trasudado hacia la cavidad peritoneal, todo lo anterior agravado por
la falta de ingesta. Estos trastornos llevan a acidosis lo que lleva a
compromiso respiratorio.

Los eventos mencionados ocurren en la obstruccin intestinal simple,

pero si esta no es tratada en forma oportuna, conduce a obstruccin con
necrosis y posterior perforacin. El contenido una mezcla de bacterias,
toxinas bacterianas, tejido necrtico y sangre- puede extravasar la luz
intestinal, su pared, y la cavidad peritoneal, penetrando a la circulacin
general a travs de los vasos linfticos, dando como resultado un choque
sptico.

VALORACION FISICA
A la inspeccin abdominal, la distencin ser ms acentuada y
generalizada mientras ms distal sea la obstruccin, e inexistente con
abdomen excavado en obstrucciones altas, y ser menos acentuadas en
obstrucciones parciales. La existencia de cicatrices en la superficie de la
pared por intervenciones previas, puede explicar obstrucciones por
bridas o adherencias posquirrgicas, las ondas de contraccin del
intestino proximal dilatado pueden observarse sobre la superficie
abdominal y traducen signos de lucha intestinal, tambin puede
observarse red venosa colateral. A la auscultacin abdominal se
evidencia la alteracin en los ruidos hidroareos, estos se encentran
aumentados al inicio del cuadro y se caracterizan por el tono metlico,
musical o brillante, finalmente el musculo liso intestinal se fatiga por la
hipercontractilidad y la dilatacin, relajndose la actividad muscular y
desapareciendo por ende los ruidos.
La percusin demostrara
hiperresonancia por acumulacin del aire. La palpacin dar indicios
sobre la causa de la obstruccin, tales como tumoraciones
en
invaginaciones, paquetes de scaris lumbricoides o vlvulos intestinales.
En obstrucciones con estrangulamiento se evidenciaran signos de
irritacin peritoneal, como defensa muscular, hiperestesia cutnea o
dolor a la descompresin. La exploracin rectal permite verificar materia
fecal en la ampolla, sangre en heces, masas en recto o sensibilidad en
las paredes rectales por irritacin peritoneal en estrangulamiento
intestinal.
DIAGNOSTICO

Manifestaciones clnicas
Estudios radiolgicos: confirman la obstruccin e identifican la
causa en un porcentaje elevado de pacientes.
Radiologa simple de abdomen: debe hacerse de pie, evidencia
signos radiolgicos clsicos, distencin de asas intestinales, la
presencia de sombras negras por acumulacin de gas dentro de
las asas. Los niveles hidroareos que se observan en forma de
semilunas o U invertidas, la opacidad plvica, el edema de pared
intestinal que se identifica por el grosor aumentado de las paredes
de las asas intestinales distendidas reflejadas como una lnea
blanca en su periferia.
En obstrucciones a nivel del ploro est presente el signo de una
sola burbuja que corresponde a la cmara gstrica dilatada. Las
obstrucciones en la segunda porcin del duodeno producen el
signo radiolgico de la doble burbuja, la primera localizada a la
izquierda de la columna corresponde a la cmara gstrica,
mientras que la segunda, a la derecha de la columna y por debajo
de la anterior corresponde a la segunda porcin del duodeno
dilatada. En pacientes con obstruccin en el intestino delgado no
se observan asas colonias, mientras que una radiografa simple de

abdomen con asas delgadas y gruesas, o niveles hidroareos en

leon y colon, traduce obstruccin intestinal por debajo de la
vlvula ileocecal. Asas intestinales fijas, en radiografas repetidas
se presentan en vlvulos intestinales. La distencin de asas
intestinales con escasos niveles hidroareos y gas en pelvis en
comn en pacientes con obstruccin intestinal parcial.
-

Transito gastrointestinal (es de especialista): est contraindicado

en la obstruccin intestinal completa por riesgo de vmitos con
bronco aspiracin de material de contraste. Sus indicaciones son
limitadas. Aqu vemos un retardo en el paso o eliminacin del
material de contraste y la presencia de zonas estrechas.
Enema baritado: es til en RN, determina si el colon se ha usado
o no, es decir, en lesiones proximales a la vlvula ileocecal que
impidan el paso de meconio hasta el colon, se observara el colon
de calibre reducido. Este estudio tambin deja ver la disposicin
del colon, la cual puede estar alterada en obstrucciones por mal
rotacin intestinal.

TRATAMIENTO
El definitivo es quirrgico.
Se da soporte hidroelectroltico, antibiticos, en muchos casos debe
transfundirse el paciente, descompresin intestinal con sonda NG.

INVAGINACION INTESTINAL

La invaginacin intestinal o intususcepcin se caracteriza por la introduccin

de un segmento intestinal proximal dentro de la luz del segmento
inmediatamente distal, con compromiso de la vasculatura.
1,5 a 4 casos por cada 1000 nacidos vivos, es ms frecuente en el 1er ao
de vida, despus de la edad neonatal, con mayor incidencia entre los 6 y 8
meses. Mayor incidencia del sexo masculino.
ETIOLOGIA

Invaginaciones idiopticas: representan el 95% de los casos y se

caracterizan por que se desconoce su etiologa. Existen factores
predisponentes que tratan de explicarlas, la mayora de los cuales
producen hiperplasia linfoide y/o alteraciones en el peristaltismo
intestinal. Entre estos factores se encuentran: diarreas, dentro de las
afecciones que aumentan el peristaltismo. Factores infecciosos, se
han reportado un porcentaje anormalmente alto de reovirus,
rotavirus, adenovirus y algunas bacterias. Las infecciones alteran el
peristaltismo intestinal, al tiempo que causan hiperplasia linfoide
primaria en el ilen distal y aun en los ganglios linfticos
mesentricos. Factores dietticos, se han relacionado el cambio de
leche materna a frmulas como factor predisponente. Estado
nutricional, se describe una mayor incidencia de la patologa en
nios
con estado nutricional normal o sobrepeso. Variaciones
estacionales, se seala mayor incidencia en invierno y en verano,
relacionado con infecciones virales respiratorias y enterales.
Factores anatmicos, en los lactantes parece existir una
desproporcin entre el dimetro del ilen terminal (reducido) y el de
la vlvula ileocecal (amplio) que condiciona la mayor incidencia de
esta entidad en este grupo etario. Estados posoperatorios, las
invaginaciones pueden presentarse despus de intervenciones
quirrgicas, aun las practicadas fuera de la cavidad abdominal,
probablemente
debidas
a
hiperperistalsis
segmentaria.
Inmunizaciones, se ha demostrado una marcada asociacin entre la
intususcepcin y la vacuna oral contra el rotavirus, especialmente en
los primeros 14 das despus de la inmunizacin.
Invaginaciones secundarias: son conocidas como invaginaciones con
punto de partida, ya que son producidas por lesiones anatmicas, las
cuales se localizan en la cabeza o extremo de la invaginacin. Las
lesiones anatmicas suelen tratarse de divertculos de Meckel,
duplicaciones intestinales, ndulos pancreticos heterpicos, quistes
entergenos, adenomas, neurofibromas, hemangiomas o placas
linfticas hipertrofiadas.

SEGMENTOS INTESTINALES COMPROMETIDOS

Invaginaciones Ileocecocolicas: representan el tipo ms frecuente. Se

caracterizan porque el ilen terminal se introduce dentro del ciego y
este dentro del colon ascendente.

Invaginaciones ileocolicas: en estas el leon terminal avanza hacia el

colon ascendente, pero el ciego no se encuentra comprometido en la
invaginacin.
Invaginaciones ileoileales: son poco frecuentes. En ellas un segmento
de ilen se introduce dentro de otro. Dado que usualmente no se
produce obstruccin de la luz de intestino ni se compromete su
vascularizacin, la mayora de las veces evolucionan en forma
crnica.
Invaginaciones ileoileocecocolicas: muy frecuentes, descritas como
invaginaciones mltiples por comprometer varios segmentos del
intestino, se caracterizan porque un segmento del leon terminal muy
cerca de la vlvula ileocecal se introduce dentro de otro, este
conjunto se introduce dentro del ciego, y este complejo a su vez
dentro del colon ascendente.
Invaginaciones colocolicas: son infrecuentes, en estas un segmento
de colon se introduce dentro de otro.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal: en nios sanos y lactantes menores, es de tipo

clico y de aparicin brusca, producto de las ondas peristlticas
intestinales que tratan de vencer el obstculo que impide el libre
paso del contenido intestinal. El aumento de la intensidad del dolor es
progresivo con crisis y acalmias que se van acortando poco a poco.
Vmitos: aparecen despus del dolor abdominal, al inicio son reflejos
con contenido de alimentos y luego se hacen biliosos por el leo
mecnico.
Evacuaciones con moco y sangre, asemejan la jalea de frambuesa,
son mucoides, escasas y de color rojo oscuro.

EXAMEN FISICO
Al inicio de la enfermedad, entre cada crisis dolorosa, el estado general y los
signos vitales son normales. A medida que la enfermedad progresa, los
vmitos, la distencin abdominal y la isquemia intestinal causan
deshidratacin, taquicardia, taquipnea, fiebre y choque hipovolmico.
En el abdomen se evidencias signos de obstruccin intestinal, a la
inspeccin se observa aumento del abdomen, y ocasionalmente la presencia
de ondas peristlticas. A la auscultacin, durante las crisis dolorosas los
ruidos hidroareos estarn aumentados y de tono metlico, mientras que, a
medida que progresa la obstruccin, los ruidos se tornan ms escasos hasta
desaparecer por completo. La percusin demostrara timpanismo. La
palpacin identificara la tumoracin patognomnica en invaginacin, esta es
de forma alargada, descrita como en forma de salchicha, dolorosa, mvil,
frecuentemente encontrada a nivel del hipocondrio derecho.
La palpacin del cuadrante inferior derecho puede demostrar una fosa iliaca
derecha vaca por elevacin del ciego con la cabeza de la invaginacin

(signo de dance), no obstante, es un signo difcil de demostrar, ya que el

espacio dejado libre al ascender el ciego es ocupado inmediatamente por
asas delgadas vecinas. Al tacto rectal son frecuencia se obtiene secrecin
mucosanguinolentas. En algunos pacientes puede palparse la cabeza de
la invaginacin, lo que da una sensacin similar a la producida por el cuello
uterino al tacto vaginal.
DIAGNOSTICO

Historia clnica
Ultrasonido abdominal: se ha convertido en la regla estndar del
diagnstico no invasivo. Los hallazgos caractersticos incluyen la
imagen de diana en un corte trasversal de la tumoracin y la de
pseudorion en un corte longitudinal.
Radiologa simple de abdomen: revela signos compatibles con
obstruccin intestinal pero no identifica la causa,
Radiologa con contraste (enema con bario): se realiza instilando
material de contraste a travs de una sonda rectal. El material de
contraste no progresa ms all del sitio de obstruccin, dando la
impresin de que el colon es incompleto. El sitio donde se detiene el
material radiopaco con mayor frecuencia es el ngulo heptico del
colon. La cabeza de la invaginacin sobresale en la luz del colon,
producindose una imagen en forma de cliz, descrita como el signo
radiolgico de la copa. En ocasiones el medio de contraste se insina
entre los dos segmentos del intestino, semejando un espiral, por lo
que se identifica como el signo del resorte. Este estudio no se puede
realizar si hay signos de necrosis.
Tomografa computarizada

TRATAMIENTO

Medico: Se da soporte hidroelectroltico, antibiticos, en muchos

casos debe transfundirse el paciente, descompresin intestinal con
sonda NG.
Quirrgico: la finalidad del mismo es la restitucin del trnsito
intestinal. Si el intestino es viable se intenta desinvaginar o reducir
manualmente la invaginacin. Si fallan las maniobras de
desinvaginacin, existe necrosis intestinal, o se diagnostican lesiones
anatmicas durante la exploracin quirrgica, se practicara reseccin
intestinal y anastomosis termino-terminal.
No operatorio: puede intentarse a travs de reduccin hidrosttica
con enemas baritados o neumtica con insuflacin de aire.

ESTENOSIS PILRICA HIPERTRFICA

Representa la causa ms frecuente de vmitos de etiologa obstructiva en el
lactante. Se manifiesta exclusivamente a partir de la 2da semana de
vida es una patologa muy frecuente casi 9 por cada 1000 recin nacido
vivos, y ms frecuente en el sexo masculino con un proporcin entre
varones y hembras de 2:1 a 5:1
Factores predisponentes: Ms frecuente en primognitos varones, se ha
relacionado con estrs materno el tercer trimestre del embarazo,
variaciones estacionales y la ingestin de lagunas drogas. Existen
antecedentes familiares de estenosis pilrica aproximadamente en el 13%
de los pacientes; si la madre sufri la enfermedad el nio tiene 4 veces ms
el riesgo de sufrirla que si hubiese sido el padre afectado, relacionado
tambin con los grupos sanguneos B y O.
Se caracteriza porque existe un engrosamiento con una hipertrofia e
hiperplasia de las fibras musculares localizadas en el ploro(es una vlvula
que regula el paso del tegumento entre el estmago y duodeno, de forma
secuencial se contrae y se relaja de acuerdo a las necesidades de los
nutrientes)
Por causa d esta hipertrofia e hiperplasia de las fibras
musculares se reduce la luz del ploro de manera que al reducirse la luz
acta como una obstruccin parcial.
Al inicio del cuadro clnico no existe edema de la mucosa, lo cual
invariablemente se presentara despus de numerosos vmitos. La
hipertrofia de la masa muscular produce una tumoracin caracterstica a
nivel de la vlvula pilrica cuyo extremo dista se proyecta dentro del
dudeno. El extremo proximal al ploro generalmente se encuentra dilatado
y sus paredes engrosadas y edematosas
Etiologa: De causa desconocida
Manifestaciones clnicas:
a) Vmitos: Su aparicin a partir de la segunda semana de vida es el
sntoma
caracterstico. El contenido es de alimentos, sin bilis, se
presenta en proyectil, es decir, con tal fuerza que hay eliminacin incluso
por las fosas nasales. Son postprandiales se presenta 30 a 60 minutos
despus de la alimentacin, por lo que el nio permanece con hambre. Los
vmitos ser progresivos, por un lado cada vez ms frecuente y por el otro

se presentaran de acuerdo al cuajo del contenido gstrico, de manera que la

leche materna por ser de contenido ms denso ser lo primero que el nio
comenzara a vomitar y finalmente vomitara hasta el agua
B) Estreimiento: Se explica por deshidratacin y falta de alimentacin real
del nio
c) Prdida de peso: Dado que el paciente no se nutre de forma adecuada
d) Hematemesis: Vmitos de borra de caf puede ocurrir por gastritis o
esofagitis por reflujo
e) Ictericia: se presenta en el 2 a 5 % de los nios con estenosis pilrica
hipertrfica. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia a expensas de la
bilirrubina indirecta. La causa exacta se desconoce pero existen teoras que
intenta explicarlo, la deprivacin alimentaria inducida por vmitos
recurrentes sobre la base de un ya existente dficit de glucoroniltransferasa, considerando adems por una manifestacin temprana del
sndrome de Gilbert
El efecto compresivo de la oliva pilrica sobre las vas biliares
extrahepticas fue considerado el responsable de la ictericia pero se
descart porque la bilirrubina que produce el paciente es a causa de la
bilirrubina indirecta. La disminucin del flujo sanguneo heptico por
aumento de la presin intraperitoneal, tambin ha sido sugerida como
causa de ictericia
Examen fsico
El paciente luce deshidratado, hambriento
La inspeccin: se demostrara ondas peristlticas en el
superior
despus de la ingestin de alimentos, los
comoabultamientos en el cuadrante superior izquierdo,
como constricciones en forma de reloj de arena hasta
hipocondrio derecho
A la auscultacin:
(borborigmo)

descubre

contracciones

hemiabdomen
cuales inician
que progresan
finalizar en el

gstricas

energticas

Percusin: Revela timpanismo en la cmara gstrica

A la palpacin del ploro hipertrfico es la maniobra semiolgica ms
importante para establecer el diagnostico, la cual realizada de la manera
adecuada permite evidenciar la oliva pilrica en ms del 90% de los
pacientes. Es ms fcil con la mano izquierda del examinador desde el lado
izquierdo del
paciente, es til colocar el paciente en un ngulo de 45
grados; palpar suavemente sobre la punta del dedo ndice y medio izquierdo
siguiendo el borde externo del recto anterior derecho en sentido ascendente
sobre el reborde costal. La oliva usualmente se palpa entre el ombligo y el

reborde costal derecho, es mvil tiene un dimetro de 2cm y es de

consistencia cartilaginosa
Diagnstico: Historia clnica (antecedentes familiares, si la madre presento
la enfermedad y si es primognito varn, estrs en el embarazo)

Estudios por imagen:

1) Ultrasonido: es el procedimiento de primera lnea de eleccin por
su utilidad, Los criterios diagnostico se fundamentan en la
presencia de una imagen ecogrfica localizado medial a la
vescula biliar, anterior al rin derecho y lateral a la cabeza del
pncreas. El musculo pilrico hipertrofiado produce un anillo
hipoecoico alrededor de una mucosa central hipercoica, cuyo corte
transversal se ha descrito como el signo de la diana, tiro al blanco
u ojo del buey
En una visin longitudinal se observa la protrusin del ploro, hacia
al duodeno y al antro gstrico lo que se ha descrito como
hombros del ploro.
Se han hecho clculos del volumen del ploro e ndices de
medidas, tomando en cuenta la edad y el sexo del paciente.
Se establecen los siguientes criterios diagnsticos para neonatos
de cualquier edad y peso: *Longitud del canal pilrico mayor de
16mm, grosor muscular de 4mm o ms, dimetro mayor de
14mm, radio mayor de 7mm y luz menor de 2mm. Signos
ecogrficos indirectos incluyen ausencia de paso de lquidos a
travs del canal pilrico, perstasis gstrica vigorosa e
improductiva y distensin de cama gstrica
2) Radiologa Simple de abdomen: Es frecuente observar la cmara
gstrica distendida con poco gas en el resto del intestino. La
radiologa en posicin de pie y en proyeccin anteroposterior
puede revelar adems un nico y grande nivel liquido en el
estmago distendido
3) Transito digestivo superior: Se reservan para nios con
manifestaciones sugestivas a quienes no se le logre palpar la
oliva o a quienes la ecografa es dudosa, adems de confirmar el
dx permite descartar otras malformaciones digestivas que
producen vmitos en el lactante como reflujo gastroesofgico,
hernias del hiato, y estenosis esofgica. El signo ms importante
en paciente con estenosis pilrica es el signo de la cuerda pilrica
o riel de ferrocarril producido por el paso medio de contraste en
escasas cantidades a travs del canal pilrico
Signos radiolgicos indirectos incluyen el signo del hombro o tres
invertidos producidos por el relieve que ocasiona el ploro
hipertrfico en el antro gstrico
El signo de la mama y el pezn producido por una onda de
contraccin al nivel del antro gstrico con insinuacin del material
de contraste en el extremo ms proximal del canal del pilrico

El signo de la sombrillas que se produce por el paso de escaso

material de contraste que al llegar al duodeno se esparce
semejando paraguas. Aunque el vaciamiento a travs del ploro es
muy variable; el retraso en el mismo es considerado como un
signo indirecto de estenosis pilrica
Exmenes de laboratorios: orienta el dx y gua la teraputica. La
principal alteracin metablica que se produce es la
alcalosis metablica hipercloremica e hipocalemica producto
de las grandes prdidas de cido clorhdrico e hidrogeniones con
los vmitos
La hipopotacemia se explica por el paso del potasio al interior de
la clula en contra de un gradiente de concentracin al producirse
alcalosis
La deshidratacin produce aldostenorismo secundario que
aumenta la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio por los
riones
La compensacin renal de la alcalosis metablica incluye la
excrecin de orina alcalina que contiene sodio en el espacio
extracelular y potasio en el interior de la clula, esto resultara en
la concentracin de hidrogeniones para mantener pH sanguneo.
La prdida renal de potasio unido al de los vmitos no se reflejara
en hipocalcemia srica hasta que el potasio celular este
completamente depletado ; si los vmitos continan el rin
comenzara a conservar sodio y a excretar orina que contiene
amonio y aniones cidos, cuerpo cetnicos e hidrogeniones que se
pierde a travs de los tbulos renales distales; eventos estos que
producen orina con pH acido pacientes con pH srico alcalino,
fenmeno este de aparicin tarda y conocido como aciduria
paradjica
El Dx diferencial debe realizarse con todo lo que produzca vmitos
en el recin nacido y lactantes durante los primeros meses de
vida. Estas patologas incluyen: intolerancia a las frmulas lcteas,
reflujo gastroesofgico, malas tcnicas de alimentacin, ulcera
pptica, lesiones del sistema nervioso central con hipertensin
intracraneal.
Nios con hiperplasia adrenal congnita perdedora de sal, pueden
sufrir vmitos entra la las identificacin segunda y tercera semana
de vida. Vmitos persistentes representa desorden metablico
innato especialmente aquellas asociadas con intolerancia a las
protenas.
La que merece especial atencin es la identificacin de reflujo
gastroesofgico este define los sndromes clnicos caracterizado
por incompetencia de las barreras antirreflujo que favorece el
regreso del contenido gstrico en sentido retrogrado hacia esfago
dada su alta frecuencia en lactantes es considerado como un
estado fisiolgico normal y transitorio
Tratamiento: El definitivo es el quirrgico

Tratamiento mdico: va dirigido a corregir las alteraciones

hidroelectrolticas y el PH, adems de la anemia y alteraciones de
la coagulacin (vitamina k) y tambin el control cuando estn
presentes. El esquema e hidratacin debe individualizarse para
cada paciente, como la principal perdida es de sodio y de cloro
debe emplearse solucin dextrosal 0,45% mientras que los
requerimientos de potasio son recubiertos atreves de una solucin
de cloruro de potasio. Se debe descomprimir el estmago a travs
de una sonda nasogstrica y las perdidas atreves de esta
registradas y reemplazadas
Tratamiento quirrgico: La intervencin quirrgica ms empleada
es la piloromiotomia, consiste en practicar una incisin en la
superficie anterior del ploro en la zona ms avascular que se
extiende desde la vejiga pilrica hasta un sitio cercano al antro,
posteriormente las fibras musculares son separadas hasta
observar la protrusin o prolapso de la mucosa pilrica. Debe
evitarse el uso de electrocauterio ya que generalmente el
sangrado de la piloromiotomia es venoso y cede cuando el ploro
es regresado a su posicin normal. El vmito posquirrgico es
frecuente
Entre las complicaciones ms frecuente estn
A) Perforacin de la mucosa duodenal: se produce entre el 0,5 y
3,5% de los pacientes
B) Piloromiotomia incompleta: su incidencia es del 2% se
caracteriza por vmitos postoperatorios prolongados
C) Infeccin del sitio postoperatorio: su incidencia es del 15%

COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LAS ASCARIDIASIS INTESTINAL

Hablaremos de una patologa que se produce por efecto especficamente
del scari lumbricoides, esta causa una patologa muy frecuente que es la
obstruccin intestinal. Cuando se encuentra en el paciente una cantidad
muy grande dentro del intestino de scaris puede obstruir la luz del
intestino o sino debido a una tendencia natural que tiene el parasito a
explorar los orificios, puede introducirse a travs de orificios naturales
dentro del tubo intestinal o de las glndulas anexas y puede producir
patologas tambin.

Las patologas que puede producir el scari dentro del intestino hablaremos
especficamente la que produce OBSTRUCCION INTESTINAL en el nio.
El scari o la ascaridiasis es una parasitosis con prevalencia mundial y es
ms frecuente en los pases con un clima tropical como el nuestro con altas
temperaturas y humedad el huevo puede sobrevivir en el medio ambiente
durante meses e incluso durante aos.
Es propia del individuo mal nutrido que vive en pobres condiciones de
saneamiento, es decir, del hombre con mala deposicin de excretas o las
familias que no tiene normas de higiene elementales sobre todo con la
preparacin de los alimentos y deposicin de excretas.
El scaris puede afectar cualquier grupo etario, a partir de la edad de
lactancia sobre todo en lactantes mayores, pasando por los escolares y
preescolares.
Dentro de los grupos etarios ms frecuentes, se encuentran los preescolares
debido a la delgada luz del intestino que puede producir patologas
obstructivas y para poder entender mucho de la morbilidad que produce la
obstruccin intestinal es importante conocer el ciclo evolutivo del parasito.
La forma infestante son huevos parcialmente embrionarios que se
encuentran en el medio ambiente especficamente en la tierra, habamos
dicho anteriormente que la condiciones climticas en medios trpicos de
temperatura y humedad el huevo puede sobrevivir durante muchsimos
meses en el ambiente, el huevo pasa a la boca a travs de los alimentos
contaminados que el individuo los digiere y cuando el huevo pasa por el
estmago los cidos debilitan la cutcula del huevo y las larvas hacen
explosin y estas larvas pasan a circulacin general a travs del sistema
meso porta, a travs del sistema porta pasan a la aurcula derecha de ah al
ventrculo derecho una vez en el VD viajan a travs de la pulmonar y llegan
a los pulmones, en los pulmones las larvas perforan las paredes de los
bronquiolos, pasan a travs de los bronquiolos terminales, luego a los
bronquios, suben hasta la trquea y son deglutidos y llegan al intestino
delgado que es su habitad natural donde viven o sobreviven sobre
alimentos parcialmente digeridos. Cada hembra adulta puede poner ms de
200000 mil huevos, estos huevos son exteriorizados y all comienza un
nuevo ciclo evolutivo. Este ciclo dura aproximadamente dos meses y medio
72 das de manera que en 72 das este huevo pasa a unos scaris adultos y
eso explica en gran medida la gran prevalencia y morbilidad que presenta
esta enfermedad:
1. Por el gran nmero de huevos que pone cada hembra.
2. Porque tiene un periodo de vida relativamente corto.
De manera que en 72 das puede pasar desde un huevo hasta una adulta
hembra que puede poner 200000 mil huevos ms.

Una obstruccin intestinal es cuando se produce una obstruccin mecnica

bien sea a nivel de la luz, de la pared o bien sea por fuera de este que
obstruye la luz del intestino. El intestino es un rgano hueco y cuando su luz
es obstruida esto impide que haya paso del contenido de alimento en el
sentido aboral, es decir, desde la boca hasta el ano.
El scari puede producir obstruccin intestinal a travs de diferentes
mecanismos:
1. Por el efecto mecnico dentro de la luz: este es aquel que se produce
cuando hay muchos scaris, esto hace que al nivel de la luz del
intestino, sobre todo al nivel del leo terminal donde el peristaltismo
intestinal se hace ms lento, de manera que se empiezan a
apelotonar las scaris lumbricoides y produce la obstruccin de la luz
del intestino y este tal vez sea el mecanismo de obstruccin ms
importante.
2. Produccin del vlvulo intestinal: No es ms que la torsin de un
segmento del intestino sobre su propio eje. La presencia del scaris
lumbricoides en la pared, hace que el intestino se comience a
contraer con mucha energa y fuerza para tratar de vencer esa
resistencia, el intestino se contrae con tanta intensidad que por un
momento hace que el eje del intestino rote, es decir que el asa
intestinal rote sobre su eje y eso produce la pertenencia de un vlvulo
intestinal y por ende la obstruccin intestinal producida por el
parasito.
3. Efecto inflamatorio: Efecto de las enzimas que tiene los scaris sobre
su superficie. Hay enzimas que se encuentra en la pared del parasito
que produce un efecto inflamatorio, este efecto inflamatorio altera el
peristaltismo del intestino y por ende puede producir obstruccin de
su luz o que altere su motilidad.
4. Invaginacin intestinal (mecanismo menos importante y el ms raro):
por efecto enrgico de la contraccin del intestino un segmento del
intestino se puede introducir sobre s mismo y esto hace que se
obstruya la luz del intestino y produce tambin una obstruccin.
El scaris lumbricoides a nivel del intestino cursa un espectro de
manifestaciones clnicas que es producto por un lado del grado de
obstruccin de la luz y por otro lado cuando se produce la obstruccin
intestinal completa del compromiso de la patogenicidad del asa
intestinal, de manera que un paciente con una Obstruccin Intestinal se
nos puede presentar desde una obstruccin intestinal parcial, ya que el
paciente que presenta una ascaridiasis intestinal importante a nivel del
intestino pero que no ocupa completamente la luz del intestino, es decir
que hay un espacio entre el paquete de scaris y la pared del intestino,
si este paciente no lo tratamos de forma adecuada, se siguen
aglomerando los scaris lumbricoides, este paciente nos puede pasar de
una obstruccin intestinal parcial a una obstruccin intestinal simple que
es aquella en la cual la luz del intestino se encuentra completamente
ocupada pero la vitalidad del intestino se encuentra completamente

indemne y la ltima parte que nos presenta el paciente, es el paciente

anterior que la luz del intestino est ocupada y producto del
peristaltismo intestinal o bien se vlvulo el asa intestinal y compromete
la vitalidad porque hay isquemia a nivel de los vasos que irrigan el asa
intestinal o bien por efecto de la sobre extensin que produce los scaris
lumbricoides dentro de la luz.
De manera que un paciente nos puede cursar con una obstruccin
intestinal parcial, pasar por una obstruccin intestinal completa sin
compromiso de la vitalidad del asa y llegar a una obstruccin intestinal
completa con compromiso o con necrosis del asa intestinal. Y es
importante identificar cada una de las fases. De todas esas fases que
acabamos de mencionar, tal vez la nica que puede ser tratada sin
necesidad de ciruga puede ser la obstruccin intestinal parcial, es decir
que la nica que podemos tratar nosotros (mdicos generales) en la rural
es esa ltima mencionada, que es la ms frecuente.
Si hay una patologa en la que ustedes pueden tener seguridad que les
va tocar tratar o ver cuando estemos ejerciendo la rural es la obstruccin
intestinal parcial por scaris. Esta obstruccin produce manifestaciones
clnicas que son caractersticas en un paciente que tambin es
caracterstico, uno ve un paciente con una obstruccin intestinal y se
identifica fcilmente, son pacientes que estn desnutridos, plidos,
muchas veces el aspecto delata el medio socioeconmico del cual
vienen, pacientes mal vestidos, tiene lesiones a nivel de la piel,
pacientes que se ven muy empobrecidos, ese es el paciente tpico con
una obstruccin intestinal producida por scaris. Las manifestaciones
son:
1. Dolor abdominal de tipo clico: cuando se produce una obstruccin a
nivel de la luz del intestino, este trata de vencer la resistencia que le
ofrece este cuerpo extrao. Es un dolor que cada vez es ms
frecuente, ms intenso, con periodos de acalmia ms cortos y la
duracin del mismo es cada vez ms larga al tiempo que esto ocurre
el paciente va presentando distencin de la luz del intestino.
2. Los vmitos se presentan al principio de tipo reflejo, es decir, se
altera la presin a nivel del intestino y el paciente vomita en forma
refleja, de manera que los primeros vmitos son de contenido de
alimentos muchas veces acompaados por la presencia de parsitos,
generalmente el paciente cuando presenta los primeros vmitos aun
siendo de contenido de alimentos estos paciente se acompaan con
expulsin de parsitos a travs del vomito o con mucha frecuencia
existe el antecedente de que el paciente recientemente ha expulsado
scaris o no solamente el sino tambin otros miembros del grupo
familiar, posteriormente se acenta ms la distencin abdominal a
medida que se va comprimiendo la luz del intestino el aire no puede
pasar, entonces el aire que el paciente deglute se va acumulando en
el segmente intestinal proximal y la distribucin intestinal cada vez se

va haciendo ms manifiesta, es en estos momentos que las

caractersticas de los vmitos puede cambiar es decir de pasar de
contenido de alimentos a pasar con contenido bilioso.
3. Alteracin del patrn evacuatorio, cuando se produce una obstruccin
intestinal como se afecta el paso a travs del intestino pues se altera
tambin la presencia de evacuaciones.
Sin embargo debemos tomar en cuenta que en la primera fase la
obstruccin intestinal parcial existe una luz entre el paquete y la pared del
intestino de manera que este paciente puede tener evacuaciones liquidas e
incluso puede expulsar gases, es mas en un 20 % de los pacientes se
acompaan de evacuaciones liquidas, estas manifestaciones clnicas nos
permites sospechar de que el paciente presenta una obstruccin intestinal
parcial adems de esto el tiempo de evolucin, el paciente debe tener pocas
horas de evolucin para pensar en la posibilidad de que la obstruccin hasta
ese momento es parcial.
En los hallazgos fsicos del paciente depende mucho del tiempo de
evolucin, podemos decir que el paciente con obstruccin intestinal parcial
generalmente tiene pocas horas de evolucin, en este paciente lo ms
importante es el estado de hidratacin, porque es un paciente que por un
lado est vomitando y por otro no se est alimentando eso hace que tenga
una grado de hidratacin, finalmente es un paciente que el estado general
adems de lo que mencionamos anteriormente en relacin a su aspecto no
esta tan alterado y que pocas veces se acompaa de fiebre aunque
sabemos que el scaris sobre su superficie presenta enzima que produce
elevacin de la temperatura, ese paciente dado de que no existe
compromiso de la vitalidad del asa no es de esperar que el paciente
presente fiebre ni hipertermia.
A nivel del abdomen conseguimos los hallazgos ms especficos que nos
permiten identificar la patologa y nos permiten tambin sospechar el grado
de obstruccin en la inspeccin podemos observar que la silueta abdominal
se encuentra ms aumentada de lo habitual y le preguntamos a la mama lo
ve ms barrigoncito o si la correa del nio ha cambiado en los orificios
esto sirve para trata de evaluar el grado de aumento del abdomen, a veces
a la inspeccin podemos evaluar la presencia de ondas peristlticas lo
hemos mencionado en otras oportunidades que son movimientos rectantes
(no s qu dijo y esto fue lo que entend) que se producen en el intestino y
cuando se distiende las asa intestinales y que el intestino trata de vencer la
resistencia y podemos ver como se contrae a travs de la pared abdominal
la presencia de las asas intestinales.
Si ese paciente lo percutimos vamos a ver a que hay hper resonancia,
pareciera que estuviramos tocando un tambor, producto de la acumulacin
de gases dentro del intestino y en ese paciente generalmente cuando
auscultamos evidenciamos que los ruidos hidroareos se encuentran
aumentados producto del mismo esfuerzo para vencer la resistencia, los

ruidos hidroareos aumentan debido a que el intestino se contrae con ms

energa, en el lado donde se desplazan los gases y lquidos se produce algo
que se llama borborigmos incluso a veces
se puede auscultar el
desplazamiento de los gases y de los lquidos y esto es lo que se llama
ruidos intestinales de tono metlico, debido a que el tono es muy brillante y
es caracterstico de unas fases de la obstruccin intestinal.
Otro hallazgo muy importante al examen fsico es la palpacin, muchas
veces ese paciente que tiene pocas horas de evolucin que an no tiene
compromiso de la vitalidad del asa, es decir no tiene signos de irritacin
peritoneal, que no tiene un abdomen tan doloroso, ese paciente nos puede
colaborar para realizar una palpacin abdominal ms o menos adecuada,
esos pacientes con poquitas horas de evolucin podemos evidenciar la
presencia de una masa, la presencia del ovillo de scaris, una masa con
caractersticas que le son propias y que cuando lo podemos palpar
fcilmente nos ayuda a realizar el diagnostico, es una masa dolorosa porque
sobre distiende las paredes del intestino, una masa que es deformable,
parece que estuviramos palpando un paquete de fideos, una masa que es
mvil, dado que se encuentra dentro de la luz del intestino delgado, el
intestino tiene un meso que permite que esta movilidad una vez que la
tocamos y tenemos entre las manos la podemos mover, una masa que l se
puede desplazar e incluso cambiar de posicin, mientras que el paciente
tenga peristaltismo intestinal. Por eso es importante la palpacin en las
primeras fases porque es en las nicas fases en la que obstruccin intestinal
causada por scaris que podemos palpar normal porque en etapas ulteriores
por un lado la distencin abdominal y por otro el dolor que el paciente
presenta aun presente la masa No la podemos palpar.
Otro hallazgo es el tacto rectal, es muy importante cuando sospechamos en
el paciente una obstruccin intestinal porque nos permite saber el estado de
vacuidad o de plenitud de la ampolla rectal, nos permite saber si la ampolla
rectal est vaca o si est llena, el tacto rectal tambin es importante sobre
todo cuando la hacemos en forma repetida, si tenemos un paciente con una
obstruccin intestinal parcial lo tratamos medicamente, ese paciente nos
damos cuenta que la ampolla rectal est vaca y a las horas luego de
instaurar el tratamiento mdico nos damos cuenta a travs de un tacto
rectal que existe un scaris en la ampolla o un paquete de scaris eso nos
est diciendo que el paciente esta evolucionado en forma satisfactoria
porque est restableciendo el trnsito a travs del intestino, dado que el
peristaltismo intestinal ya hizo que el paquete se acercara a la ampolla.
Adems se dice que en tacto rectal estimula el peristaltismo y eso puede
favorecer a que se desplace el paquete de scaris.
El otro extremo del espectro de manifestaciones clnicas es la
obstruccin intestinal complicada, donde hay una obstruccin total de la
luz del intestino y que hay necrosis de la pared intestinal de manera que
las manifestaciones clnicas a pesar de haber iniciado con un cuadro
intestinal parcial ya las manifestaciones clnicas est en el otro extremo

del espectro, de manera que estos pacientes va a presentar fiebre,

generalmente elevada por la necrosis que se produce a nivel del
intestino y el dolor abdominal en esta fase dejo de ser de tipo clico, ese
intestino se contrajo con tanta intensidad que llego un momento que se
fatigo y ese dolor que comenz tipo clico ya se hizo continuo de fuerte
intensidad, lo vmitos ya no ser con contenido de alimentos son ms
bien de contenido bilioso y muchas veces son vmitos de contenido
fecaloide es decir que se parecen a las heces siempre con la presencia
de scaris lumbricoides en cualquier etapa evolutiva de la enfermedad.
La distribucin abdominal va a ser manifiesta ese abdomen va a estar
muy distendido porque han pasado muchas horas y existen mucha
acumulacin de gases dentro del intestino y en este paciente ya no van
a ver ni flatos ni evacuaciones. Recuerden que a pesar de que hay una
obstruccin intestinal completa puede evacuar ya que el intestino
secreta una gran cantidad de lquidos al da. El intestino de un escolar o
de un adulto puede secretar hasta 9 litros por da. Entonces este
paciente puede tener evacuaciones liquidas o mucosas cuando esto nos
pasa, nosotros tenemos que indagar acerca de las caractersticas de las
evacuaciones porque muchas veces la mama nos dice que el nio tiene
diarrea pero cuando estamos indagando nos damos cuenta que ese
paciente lo que presenta es moco intestinal, No son evacuaciones formes
de manera que el paciente presenta una alteracin en el patrn
evacuatorio.
En un paciente que presenta un vlvulo intestinal por scaris, la necrosis
se produjo por obstruccin de las asas intestinales. Lgicamente hay
tanta necrosis y esta tan distendido y le duele el abdomen que presenta
mucha resistencia (abdomen en tabla) y es tambin ese mismo dolor
hace difcil la palpacin de esta masa, este paciente presenta fiebre muy
elevada, con una respiracin acidtica y con compromiso de la
ventilacin producto del mismo dolor y de la misa distencin, ese
paciente no est comiendo, est vomitando y se produce un secuestro
de lquido muy importante a nivel del abdomen, el examen fsico del
abdomen nos hace complementar el diagnostico, porque a la inspeccin
vemos que el abdomen esta aumentado en sus dimensiones, piel
brillante, edematosa, red venosa colateral muy acentuada, existen
cambios de coloracin a nivel de la pared producto de la inflamacin que
se produce por la necrosis del asa intestinal, al auscultarlo no tiene
ruidos hidroareos porque ese intestino hace mucho tiempo dejo de
contraerse, al palparlo vemos signos evidentes de irritacin peritoneal
siendo muy difcil palpar la masa, a la percusin esta hper resonante por
la acumulacin de aire, si se le hace un tacto rectal la ampolla
generalmente est vaca y en ocasiones podemos evidenciar que hay
sangre digerida y eso de forma indirecta no est diciendo que hay
necrosis a nivel del intestino
La fase intermedia es la obstruccin intestinal simple: est
completamente ocupada la luz del intestino pero todava la pared esta

viable, es importante destacar que es muy difcil diferencial cada una de

las fases porque muchas tiene caractersticas en comn.
Las manifestaciones clnicas comienzan todas de la misma forma porque
son etapas sucesivas de una enfermedad comienza con parcial luego a
completa y luego a complicada. Todas inician con dolor abdominal tipo
clico y aqu los vmitos sern de contenido bilioso siempre con la
porcin de scaris, distencin abdominal y alteracin en el patrn
evacuatorio.
El diagnostico de esta enfermedad es demasiado sencillo es una
enfermedad muy frecuente sobretodo en el medio rural y por la edad del
paciente y puede estar presente en cualquier grupo etario siendo ms
frecuente en los escolares debido a que la luz intestinal es muy amplia y
que se produce digestin enzimtica del huevo en el intestino del escolar
no es tan frecuente la obstruccin intestinal del paciente escolar como
en el paciente preescolar y era casi exclusiva de este grupo etario pero a
medida que se ha ido deteriorando las condiciones socioeconmicas del
pas, no es raro ver la obstruccin intestinal parcial o completa en el
paciente lactante mayor. La radiologa nos ayuda a realizar el diagnstico
y nos permite saber en algn caso si la obstruccin es parcial o
complicada, ejemplo las imgenes en migas de pan que son
patognomnicos de la lesin, el laboratorio tambin nos ayuda porque al
scaris produce una elevacin de los eosinfilos adems que mientras
mayor sea el compromiso de la vitalidad del asa mayor ser la
leucocitosis con neutrfilia y el ultrasonido nos permite ver hallazgos
ecogrficos que nos ayuda a saber el diagnostico pero muy pocas veces
no es necesario usarlo debido a que el paciente nos viene muy tarde tal
vez cuando migran a travs de la va biliar o al pncreas el ultrasonido si
nos puede ayudar sin embargo si la obstruccin es por scaris en el
intestino generalmente no se usa.

VOMITO

evacuacin

PARCIAL
alimentarios

SIMPLE
Biliosos

Generalmente el
paciente
esta
evacuando hasta

Estn
pero
saber

ausente
debemos
si estn

COMPLICADA
Fecaloides
parecen
heces
pero NO SON,
debido
a
que
tiene
mucho
tiempo
contenidos y hay
una proliferacin
de bacterias
Estn
ausentes
(igual que en la
parcial)

el 20% presenta
evacuaciones
liquidas
obstruccin

Estado
general
malnutrido

Abdomen

Se palpa la masa

RX de abdomen

Dilatacin
de
asas,
niveles
hidroareos pero
generalmente
hay gas a nivel
de
la
pelvis
porque
existe
paso
de
gas
entre el paquete
y la pared del
intestino
Ya se mencion
anteriormente
Lo
ms
importante para
que el paciente
pueda vencer la
obstruccin
es
mantener
al
paciente que siga
contrayndose
porque lo que
hace
que
se
expulse
el
paquete es el
peristaltismo
intestinal.

Laboratorio
tratamiento

evacuando moco
porque esto no
significa que sea
diarrea
Est
prcticamente
murindose, esta
toxico
y
deshidratado
igual que en el
complicado, est
febril, luce muy
enfermo
La
distencin
abdominal limita
la palpacin de la
masa
Hay
opacidad
plvica

Depende
de
criterio
del
cirujano y de la
edad
del
paciente. Vigilar
que no llegue a
obstruccin
complicada. Si es
un
paciente
escolar con luz
intestinal gruesa
se trata de forma
medica como se
hace
en
la
obstruccin
intestinal parcial

Aqu
es
prcticamente
imposible,
hay
mucho
gas
acumulado
Opacidad plvica

Tratamiento: PARCIAL: Aqu se tiene que velar porque el paciente se

mantenga hidratado porque los electrolitos estn dentro de los valores
normales, porque si el paciente cae en un leo paralitico por una
hipocalcemia o por una hiponatremia ese paquete no se va a poder contraer
y no podr ser expulsado, indicar Agua y electrolitos para evitar que el
paciente caiga en un leo paraltico, hay que colocar una sonda nasogstrica
para que al descomprimir el intestino al sacar todo el gas y todo el lquido
que se encuentre acumulado antes del paquete ese intestino vuelva a su
calibre normal y pueda seguir contrayndose.
Otra parte del tratamiento es la administracin de drogas antihelmnticos
aqu existe mucha controversia porque si le dan antihelmnticos lo que hace
es formar una masa inerte que al intestino le cuesta mucho manipular, sin
embargo nosotros la aplicamos una de ellas que es la piperazina y produce
una parlisis flcida sobre el scaris y se piensa que se le hace ms fcil al
paciente moldear el paquete y se pueda hacer ms fcil su obstruccin.
Mientras que hay otras drogas que producen parlisis espstica y al
colocarse el paquete de scaris duro no permite que el intestino se pueda
deformar y le cuesta ms expulsar. Nosotros damos piperazina a racin de
150mg x kg de peso nunca sobrepasar los 3gr porque la piperazina es
neurotxica, este se colocar despus de descomprimir el intestino
aproximadamente por 2 horas con la sonda y una vez terminado le pasamos
la piperazina pero se debe sacar esta sonda porque si se deja abierta la
misma sonda sacara la piperazina
Al colocarle la el tratamiento no significa que la obstruccin ces,
debemos estar monitorendolo contantemente y evaluar:
1.
2.
3.
4.
5.

El grado de distencin
Las evacuaciones
Los ruidos hidroareos
Si la masa se est desplazando de lugar
Si conseguimos heces en la ampollas que previamente estaban
vacas
6. Si mejora los signos vitales, FC y pulso.
7. Si previamente le habamos hecho una placa y esta placa de control
vemos mejorar el patrn gaseoso intestinal y vemos ms gases en la
ampolla rectal nos est indicando que el paciente est evolucionando
de forma satisfactoria.
El tratamiento definitivo es el quirrgicos, antes de llevarlo a pabelln
debemos mejorar sus condiciones incluso calcular los lquidos que van a
recibir. Para evitar que el paciente llegue en malas condiciones al hospital
donde se har la intervencin quirrgica, es importante hidratarlo y colocar
la sonda nasogstrica y por supuesto colocar antibiticos.

PATOLOGA QUIRRGICA EN LA REGIN INGUINOESCROTAL

Son muchas patologas que afectan esta regin, representan las
patologas quirrgicas de forma selectiva que representan los motivos
de consulta ms frecuente en el nio, y estas patologa se pueden
presentar de manera selectiva la mayora de las veces y otras veces
se presentan como emergencia.
Vamos hablar de aquellas patologas que producen aumento de
volumen de la regin inguinoescrotal que son un grupo de patologas
que se presentan de forma selectiva que de forma accidental o
permanente afectan esta regin produciendo aumento de volumen.
Vamos hablar de patologas que cursan con escroto vaco, es decir
que al momento del examen fsico el testculo no est presente en el
escroto. Y la patologa que se presenta de urgencia el escroto agudo,
representa un conjunto de patologas cuyas caractersticas principales
es que se presenta de forma aguda, independientemente de la
patologa se presenta de forma brusca y se acompaan con signos de
flogosis a nivel de la regin escrotal.
Dentro de las patologas que producen aumento de volumen de la
regin inguinoescrotal:

Hernias Inguinales
Hidroceles
Varicoceles
Tumores Testiculares: estas son las menos frecuentes.

Es importante para poder entender estas patologas conocer el

descenso del testculo durante la vida embrionaria. El testculo se
desarrolla a nivel del retro peritoneo justo por debajo de los riones,
despus comienza a descender por el resto del retro peritoneo hasta
que llega a la lnea inguinal profunda, cuando llega a la lnea inguinal
profunda se hace acompaar por una invaginacin o un fondo de saco
del peritoneo parietal , esta invaginacin o fondo de saco del
peritoneo parietal acompaa al testculo hasta que llegue al escroto,
de manera que durante la vida embrionaria existe un fondo de saco o
una comunicacin entre la cavidad peritoneal y la tnica vaginal del
testculo, en condiciones normales esa tnica vaginal se debe
obliterar, cuando no se oblitera, el conducto peritoneo vaginal

dependiendo del calibre va a dar a diferentes patologas. Si el

conducto es muy amplio de manera que permite el paso de asas
intestinales estaremos en presencia de hernia inguino-escrotal y si es
muy finito el conducto peritoneo vaginal que permite solo el paso de
lquidos estaremos en presencia de un hidrocele comunicante.
El conducto peritoneo vaginal se debe obliterar en condiciones
normales y queda el conducto a travs del cual no puede pasar anda,
solamente una coleccin de lquido que es normal con la tnica
vaginal del testculo, a veces no se oblitera y queda muy amplio de
manera que pueden pasar asas intestinales desde la cavidad
abdominal hacia la tnica vaginal del testculo y estaremos en
presencia de una hernia inguino-escrotal, a veces queda permeable
hasta la regin inguinal y estaremos en presencia de una hernia
inguinal. Dependiendo del segmento estas pueden ser inguinales o
inguino-escrotales, si queda permeable pero es muy fino, que
solamente permite el paso de agua estaremos en presencia de un
hidrocele comunicante, dado que permite el paso de agua desde la
cavidad peritoneal hasta la tnica vaginal del testculo, si se oblitera
en el extremo proximal y queda acumulado lquido a nivel de la
tnica vaginal del testculo estaremos en presencia de un hidrocele
tabicado del testculo, y en raras ocasiones se oblitera en el extremo
distal, se oblitera en el extremo proximal, y queda un pequeo quiste
a nivel del cordn espermtico que es lo que se conoce como
hidrocele del cordn.
Hernias Inguinales
De todas estas tal vez ms frecuentes sean las hernias inguino
escrotales, son patologas bastantes frecuentes, se estima que hasta
el 5% de la poblacin se presenta o se acompaa de una hernia
inguino-escrotal
Son ms frecuentes en el sexo masculino, una proporcin importante:
9 varones por cada hembra.
Son mucho ms frecuentes del lado derecho aproximadamente el 60
%, el 25% del lado izquierdo, 15% bilaterales sobre todo en las
hembras, se estima que en las nias el ms del 50% de las hernias
afecta ambas regiones.
Factores Predisponentes
Sabemos que se producen las hernias inguino-escrotales porque hay
permeabilidad del conducto peritoneo vaginal esa es la condicin
para que se produzcan las hernia que quede permeable y que quede
amplio , pero la causa exacta por la cual se produce esta
permeabilidad no se conoce exactamente,

Existen varios factores predisponentes que la tratan de explicar entre

estos las prematuridad (30%), y es lgico entender que si el
paciente no alcanzo su desarrollo embrionario la posibilidad de que
presente un conducto peritoneo vaginal permeable ser ms alta que
el paciente que ha llegado a trmino.
Otro factor predisponente importante es la historia familiar (20%),
las hernias inguinales no se heredan, pero si se observa que muchas
familias presentan hernias inguinales sobre todo si los padres la
presentaron es ms probable que los descendientes la presenten.
La gemelaridad (10%) estos son pacientes que nacen con bajo
peso y muchas veces son pre trminos eso asociado al embarazo
mltiple predispone al que paciente pueda hacer una hernia inguinoescrotal. Existen otros factores que son menos importantes, sobre
todo lo que aumente la presin abdominal representa un factor
predisponente para que se produzca la hernia. Las anomalas
congnitas, todo lo que afecte al tejido de soporte, tejido conectivo
representa un factor predisponente para que se presente las hernias
inguinales en los nios, existen varias condiciones que afectan el
anillo plvico, estn los pacientes con atrofia de vejiga que tienen una
separacin importante a nivel se la snfisis pbica.
Manifestaciones Clnicas.
Las manifestaciones clnicas de un paciente con una hernia inguinoescrotal son muy sencillas, tanto en el varn como la hembra, el
hecho ms importante que nos refiere la mama es que el muchacho
al momento del llanto, al momento de la defecacin o a la depuracin
presenta un aumento de volumen a nivel de la regin inguino-escrotal
que generalmente cede cuando el paciente se encuentra en reposo,
lgicamente si no presenta una complicacin, y este aumento se
acompaa de dolor abdominal.
Si observamos a la inspeccin ese aumento de volumen se presenta
desde la regin inguinal y muchas veces se acompaa hasta el
escroto.
Es importante evidencia que la regin inguinal siempre esta
aumentada de volumen porque lo que produce aumento de volumen
son las asas intestinales, y las asas intestinales provienen del
abdomen, emergen a travs del anillo inguinal profundo recogen el
conducto inguinal y finalmente llegan hasta el escroto, de manera
que un paciente con una hernia inguino- escrotal siempre hay
aumento de volumen.
Si realizamos la palpacin de ese paciente vamos a evidenciar que la
masa que protruye es blanda generalmente reductible, si la masa se
extiende hasta el escroto vamos a evidenciar que se encuentra

desplazado el testculo hasta el extremo inferior del escroto, y otra

caracterstica muy importante es que la masa es reductible a veces
con la palpacin sentimos el desplazamiento del contenido intestinal
del lquido de las asas intestinales.
Si le hacemos transiluminacin vamos a evidenciar que no permite el
paso de luz y esto hay que interpretarlo con mucho cuidado sobre
todo en pacientes recin nacidos o lactantes menores, porque
estando presentes las asas intestinales puede que la luz atraviese el
asa del intestino y da la falsa impresin de lo que hay es liquido en el
interior cuando en realidad es un asa intestinal que permite el paso
de la luz. Si colocamos el estetoscopio podemos evidenciar la
presencia de ruidos hidroarros.
En los varones las hernias se producen porque hay persistencia del
conducto peritoneo vaginal. En las nias porque hay persistencia del
conducto de nuck, este es una estructura anatmica que en
condiciones normales cuando se oblitera representa un medio de
fijacin del ligamento redondo del tero.
En las hembras es ms frecuente el onfalocele, en los varones el
enterocele dependiendo del contenido.
A nivel de la espina del pubis realizamos la palpacin del conducto
peritoneo vaginal y cuando hay engrosamiento da la sensacin de
que estuvisemos frotando dos cedas, cabello, es lo que es el signo
de Gross, es importante para el diagnstico.
El diagnstico es muy sencillo, en base a los factores predisponentes,
en base a las manifestaciones clnicas que presenta el paciente, en
base al sexo, es fcil realizar el diagnostico de una hernia inguinoescrotal, simplemente con interrogar a la mama, y examinar el
paciente.
El tratamiento es quirrgico.
Complicaciones
Las hernias inguinales son susceptibles a complicarse, la ms tenida
es la estrangulacin herniaria, es cuando se introduce el contenido
herniario dentro del saco y generalmente el anillo inguinal profundo
comprime de forma extrnseca las asas intestinales y los elementos
del cordn espermtico, si ese paciente no lo solucionamos a tiempo
y pasa muchas horas se estima que
18 a 24 horas, existe
compromiso de la circulacin venosa, linftica y arterial y adems de
tener una hernia inguino-escrotal presenta una obstruccin a nivel del
intestino porque la compresin extrnseca obstruye la luz del intestino
y tenemos paciente con obstruccin intestinal, si tiene pocas horas de
evolucin solamente se compromete la circulacin venosa y linftica

es decir se introducen las asas intestinales dentro del saco herniario

pero an no se produce la necrosis.
Otra complicacin que sobre todo se presenta en pacientes recin
nacidos o lactantes de muy pocos meses de edad, es que cuando el
contenido herniario emerge a travs del anillo as como se presionan
las asas intestinales ese contenido herniario comprimen los
elementos del cordn espermtico entonces no es infrecuente en
recin nacidos y en lactantes que hacen peligro de incarceramiento
herniario que se produce una atrofia testicular por compromiso de la
vascularizacin del testculo y que a veces puede llegar a un infarto
testicular. Y otra complicacin que es muy rara, es que se reproduzca
la hernia, es decir que recidiva la hernia.
Hidroceles
Otra patologa que produce aumento de volumen es el hidrocele, se
produce porque hay acumulacin de lquido a nivel del conducto
peritoneo vaginal o a nivel de la tnica vaginal del testculo. A nivel
del testculo cuando se oblitera el conducto peritoneo vaginal como
no hay comunicacin entonces el lquido se encuentra acumulado
alrededor del testculo, en este caso estaremos en presencia de un
hidrocele tabicado del testculo. En ocasiones queda permeable un
pequeo cilindro y se llena y se vaca entonces estaremos en
presencia de un hidrocele comunicante del testculo y son patologas
frecuentes. Todo recin nacido nace con un hidrocele tabicado,
debemos tomar en cuenta que son patologas auto resolutivas, es
decir desaparecen en forma espontnea.
Desde el punto de vista de la clasificacin pueden ser comunicantes,
de acuerdo si comunican la tnica vaginal del testculo con el
abdomen, y no comunicantes o tabicados si no lo hacen. El hidrocele
no comunicante o tabicado puede clasificarse en: hidrocele tabicado
del testculo e hidrocele tabicado del cordn, cuando se oblitera el
conducto del peritoneo vaginal en el extremo inferior y en el extremo
superior y queda un pequeo quiste a este nivel entonces estaremos
en presencia de un hidrocele tabicado del cordn, abdomino escrotal
es muy infrecuente.
Desde el punto de vista de las manifestaciones clnicas los hidroceles
comunicantes generalmente el diagnostico lo hace la mama, nos dice
que el aumento de volumen a nivel de la bolsa escrotal es progresivo.
En pacientes con hidrocele tabicado no existe forma de que el lquido
pueda devolverse a la cavidad abdominal, de manera que siempre
esta inalterable el aumento de volumen.
Son patologas asintomticas, salvo al aumento de volumen, el
paciente no se queja de dolor, ya que el conducto es muy estrecho

que solo permite el paso del agua es imposible que presente un

encarceramiento de un asa intestinal. Si observamos la regin
inguinal no existe nada que obstruya la regin inguinal el conducto es
muy finito y eso produce aumento de volumen, a nivel de la regin
escrotal sobre todo en los hidroceles que son tabicados o no
comunicantes, se encuentra con mucha tensin a nivel del escroto se
encuentra con tanta tensin que muchas veces los pliegues
escrotales se pierden, a diferencia de los hidroceles comunicantes
que dependiendo del momento en que el paciente llegue puede que
observemos ms u observemos menos los pliegues escrotales , pero
sin embargo el paciente no llega a tener la tensin como en el
hidrocele tabicado, la consistencia es como si palpramos una vejiga
de agua, incluso en los hidroceles tabicados, es a veces tanta la
tensin que se nos dificulta palpar el testculo, el testculo est
nadando en el centro y como el lquido no tiene para donde escapar
entonces palpamos la vejiga pero no el testculo a diferencia de
pacientes con hidroceles comunicantes dado lo que hay es agua,
colocamos una linterna y hay transiluminacin en los dos, el hidrocele
no comunicante es imposible disminuir el tamao de la bolsa, en
pacientes con hidroceles comunicantes si tenemos paciencia
podemos lograr que se disminuya la bolsa escrotal

Las hidroceles tabicados del cordn no se reabsorben de manera que

a diferencia de los hidroceles tabicados del testculo
hay que
operarlo. Decamos que los hidroceles tabicados del testculo se
reabsorben en forma espontnea, dijimos que todos los recin

nacidos nacen con un hidrocele tabicado del testculo y antes de que

lleguen al primer ao de edad eso se reabsorben entonces no se
operan al menos que persista un hidrocele tabicado del testculo
despus del primer ao o que aparezca en forma extempornea. Los
pacientes con hidroceles tabicados del cordn si lo tenemos que
operar, son pacientes asintomticos no le duelen pero no van a
desaparecer de manera que est indicado la intervencin quirrgica.
Tratamiento: el hidrocele tabicado del testculo la conducta es
expectante y desaparece en forma espontnea antes que llegue al
primer ao, hidrocele comunicante hay que operarlo, la nica
diferencia entre un hidrocele comunicante y una hernia
inguinoescrotal es el calibre del conducto peritoneo vaginal, en el
hidrocele es muy finito y solamente permite el paso del agua en las
hernias el conducto peritoneo vaginal es muy amplio y permite el
paso de asas intestinales.
Varicoceles
Es una condicin tambin muy frecuente en el adolescente, es una
patologa que se caracteriza por una dilatacin varicosa a nivel del
escroto.
Se presentan hasta el 15% de los adolescentes y hasta 35% de los
hombres infrtiles, de manera que hay una ntima relacin entre
varicocele e infertilidad.
90% de los casos es de lado izquierdo, solamente el 9% de lado
derecho,
Produce dao pantesticular, que quiere decir, el testculo tiene 2
funciones, funcin germinal que produce los espermatozoides y
hormonal que es el que produce el tejido intersticial del testculo
que produce las hormonas. El varicocele produce tanto afectacin
germinal como en tejido intersticial de las hormonas de ambos
testculos. Casi siempre son de naturaleza mecnica, se sabe que
del lado izquierdo el plexo venosos drenan a travs de las venas
espermticas desemboca a travs de la vena renal del lado
izquierdo y de lado derecho a travs de la vena cava inferior.
Sabemos que los productos de secrecin de las glndulas
suprarrenales
que
son
catecolaminas
que
producen
vasoconstriccin drenan a travs de la vena espermtica entonces
como el vaso esta drenando a nivel de la vena renal eso produce
vasoconstriccin produce ms rmora sanguneas debido a que la
vena espermtica le cuesta ms llegar hacia la vena renal y eso es
un factor predisponente para que se produzca el varicocele en el
paciente. Se dice tambin que la forma en la que desemboca en la
vena renal forma un ngulo de noventa grados, mientras que de

lado derecho un ngulo de 45 grados de manera que es ms difcil

que sea el vaciamiento de sangre en la vena renal en el lado
izquierdo que de lado derecho, se piensa tambin que la vena
espermtica es ms alta del lado izquierdo que del lado derecho, si
es ms alta hay ms rmora sangunea y por ende condiciona la
aparicin de varicocele, se piensa tambin que no tiene vlvulas y
eso favorece que aparezca el varicocele.
El varicocele se presenta en la edad peri puberal y cuando no se
presenta en esa edad difcilmente pueda presentarse despus.
Otro factor predisponente son los tumores, cuando tengan un
paciente con varicocele fuera de la edad usual hay que pensar en
la posibilidad de que tenga un tumor renal que disemine a travs
de la vena renal que obstruya el ostium de la vena espermtica y
eso representa un factor predisponente, se piensa tambin que el
colon del lado izquierdo comprime la vena espermtica.
La mayora de las veces es asintomtica, muchas veces los
pacientes no presentan ninguna manifestacin.
Las manifestaciones clnicas dependen del grado de varicocele que
presente el paciente, el grado de dilatacin del plexo venoso que
presente el paciente, lgicamente mientras ms dilatacin eso
produce un afecto de masa por eso se estudian los varicoceles
dentro del aumento de volumen del escroto, de manera que
produce una sensacin de peso y a veces produce dolor a nivel del
escrotal, de manera que mientras ms acentuado sea el grado de
varicocele las manifestaciones pueden ser ms notorias.
Los grados ms acentuados, grado III o grado V, dependiendo son
pacientes que a la simple inspeccin se puede ver el varicocele,
son pacientes que hay aumento de volumen a nivel de la bolsa
escrotal. Uno palpa el testculo con un varicocele grado III
importante y el testculo del lado izquierdo est ms pequeo de
consistencia ms blanda que el testculo contralateral. Los
pacientes con varicoceles muy leves a la inspeccin no vemos
nada pero tenemos que pedirle que realice las maniobras de
Valsalva que puje para poder evidenciar, y los grados intermedios
tal vez no lo veamos tal vez no tengamos que pedir al paciente las
maniobras de Valsalva pero a la palpacin tenemos que pedir que
puje al momento que lo palpamos y vemos como se congestionan
los vasos.
El diagnostico en base a las manifestaciones clnicas, el ultrasonido
nos puede ayudar hacer el diagnostico, y hay que hacerlo con
mucho cuidado. Siempre en el conducto hay venas lo que hay que

identificar que estn dilatadas o no. Si bien es cierto que el

varicocele puede producir infertilidad no lo produce en todos los
pacientes, hay pacientes que tienen un varicocele importante que
no son infrtiles. En los adultos es muy fcil, llega un hombre que
no puede tener hijos le hacen un espermograma y en base a ello le
hacen la conducta, nosotros no lo podemos hacer, por eso hay que
hacer pruebas hormonales

Indicaciones quirrgicas para un varicocele:

Paciente que presente las manifestaciones clnicas, paciente que
consulta porque tiene dolor.
Paciente con varicocele grado III.
Los varicoceles bilaterales tambin deben operarse. Estas son las
3 indicaciones absolutas, y lo que produzca una disminucin del
tamao del testculo mayor de 20%.