Atenção À Saúde Do Idoso Aspectos Conceituais PDF

ATENO SADE DO IDOSO:
Aspectos Conceituais
Edgar Nunes de Moraes
ATENO SADE DO IDOSO:

Aspectos Conceituais
Braslia-DF
2012
Ministrio da
Sade
2012 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1. edio 2012 1000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL
Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil
www.apsredes.org
Elaborao:
Reviso Tcnica:
Elisandra Sguario Kemper
Flvio Goulart
Capa e Projeto Grfico:
All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Moraes, Edgar Nunes
Ateno sade do Idoso: Aspectos Conceituais. / Edgar Nunes de Moraes. Braslia: Organizao
Pan-Americana da Sade, 2012.
98 p.: il.
1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Modelo de Ateno Sade 4. Envelhecimento. 5.
Sade do Idoso I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: W 84
NOTA
O projeto grfico e a editorao dessa publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n43
firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana
da Sade.
EDGAR NUNES DE MORAES

Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da UFMG
Mestre e Doutor em Medicina pela UFMG
Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG
Coordenador do Instituto Jenny de Andrade Faria de Ateno Sade do
Idoso
Coordenador do Centro Mais Vida da Macrorregio Centro I
Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Geriatria do HC-UFMG
Inovao na Gesto do SUS: Experincias Locais
Esse texto faz parte de uma nova linha de produo no mbito da gesto do
conhecimento e produo de evidncia para a gesto, coordenado pela OPAS/OMS
Brasil com a parceria do Ministrio da Sade, Conass e Conasems.
A linha Inovao na Gesto do SUS tem como objetivo contribuir para a divulgao e valorizao das prticas inovadoras desenvolvidas pelos gestores do SUS,
com foco em solues prticas e instrumentos inovadores, visando transformar o
conhecimento tcito em explcito. A ideia produzir e disseminar conhecimentos
e, no somente, introduzir tecnologias j validadas empiricamente.
Introduzir novas prticas, instrumentos e novas maneiras de realizar a ateno
sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Isso o significado da
inovao na gesto em sade: promover mudanas que resultem em melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da
gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios.
Para o gestor, a inovao uma funo essencial. Como no existem manuais
que expliquem como inovar, torna-se necessrio conhecer e compartilhar experincias, para que o gestor possa desenvolver competncias e administrar o processo
de mudana da melhor forma possvel, visando conter os custos, tempo, minimizar
os riscos e maximizar o impacto para melhorar a ateno sade.
LISTA DE SIGLAS
ACE: Acute Care for Elderly

ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elder
AINE: Anti-Inflamatrio No Esteroidal
APS: Ateno Primria Sade
AGA: Avaliao Geritrica Ampla
AVD: Atividades de Vida Diria
CEM: Centro de Especialidades Mdicas
CP: Circunferncia da Panturrilha
CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease
CIF: Classificao Internacional da Funcionalidade
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EGD: Escala de Depresso Geritrica
GDS: Geriatric Depression Scale
GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders
GEMU: Geriatric Evaluation and Management Units
HELP: Hospital Elder Life Program
IQ: Indicadores de Qualidade
IMC: ndice de Massa Corporal
ITU: Infeco do Trato Urinrio
IU: Incontinncia Urinria
LC: Linha de Cuidado
MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas
MEEM: Mini Exame do Estado Mental
MAN: Miniavaliao Nutricional
NSI: Nutrition Screening Initiative
ONG: Organizao No Governamental
PC: Plano de Cuidados
RAS: Rede de Ateno Sade
REM: Rapid Eyes Movement
SUS: Sistema nico de Sade
PACE: Program of All-Inclusive Care for the Elderly
PASA: Ponto de Ateno Secundria de Uma Rede de Ateno Sade
USPSTF: United State Preventive Services Task Force
Sumrio
APRESENTAO.................................................................................................... 7
Captulo 1: SADE DO IDOSO........................................................................... 9
Captulo 02: AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO............................ 23
1 Funcionalidade Global....................................................................................... 24
2 Sistemas Funcionais Principais.......................................................................... 26
2.1 Cognio............................................................................................................ 26
2.2 Humor ............................................................................................................... 28
2.3 Mobilidade......................................................................................................... 30
2.4 Comunicao..................................................................................................... 34
3 Sistemas Fisiolgicos Principais....................................................................... 36
3.1 Sade bucal....................................................................................................... 36
3.2 Sono ............................................................................................................... 37
3.3 Nutrio............................................................................................................. 38
4 Medicamentos....................................................................................................... 40
5 Histria pregressa............................................................................................... 42
6 Fatores contextuais............................................................................................ 42
6.1 Avaliao sociofamiliar...................................................................................... 42
6.2 Avaliao do cuidador........................................................................................ 43
6.3 Avaliao ambiental.......................................................................................... 44
Captulo 3: PLANO DE CUIDADOS................................................................... 49
Captulo 4: Modelos de Ateno Sade do Idoso............................. 61
APRESENTAO
O envelhecimento rpido da populao brasileira traz profundas consequncias

na estruturao das redes de ateno sade. A Organizao Pan-Americana da
Sade um organismo internacional de sade pblica com um sculo de experincia dedicado a melhorar as condies de sade dos pases das Amricas, sempre
com uma ateno especial aos grupos mais vulnerveis, como a populao idosa. A
Organizao exerce papel fundamental na melhoria de polticas e servios pblicos
de sade, por meio da transferncia de tecnologia e da difuso do conhecimento
acumulado por meio de experincias produzidas nos Pases-Membros.
Em janeiro de 2012, o Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, em
parceria com a OPAS/OMS Brasil e o Ministrio da Sade, organizou uma Oficina de Trabalho sobre o tema Ateno Sade do Idoso, no Instituto Jenny
de Andrade Faria, em Belo Horizonte, Minas Gerais. A oficina contou com a
participao de representantes das Secretarias Municipais e Estaduais da Sade,
Federao Nacional das Cooperativas Mdicas, Presidente da Associao de Hospitais de Minas Gerais, Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de
Minas Gerais (Federassantas), Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento
do Setor de Sade (IBEDESS), Centro de Estudos e Pesquisa do Envelhecimento
(RJ), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e operadoras da sade
suplementar. No evento, foram apresentados vrios pontos de debate, como:
Repensar o conceito de idoso e essa etapa do ciclo de vida.
Conflito idoso doente: trabalhar na perspectiva do envelhecimento saudvel, de uma condio normal do ciclo de vida.
Ateno Primria Sade (APS) como centro da ateno sade do idoso:
como a APS se organiza para a ateno ao envelhecimento saudvel e como
a APS garante o vnculo na assistncia.
Organizao da rede de ateno ao idoso, com forte regulao pela APS,
garantindo a continuidade do cuidado nos outros pontos de ateno.
Idoso usurio scio-sanitrio e preciso investir na integrao com assistncia social, permitindo o suporte necessrio para promover a autonomia
e independncia.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
Trabalhar com inovao no modelo de ateno, adotando e investindo na

implementao de ferramentas como autocuidado, plano de cuidados, interdisciplinaridade, mudana do modelo tradicional de referncia e contrarreferncia.
A proposta de encaminhamento foi trabalhar o tema envelhecimento por
meio da metodologia que a OPAS vem trabalhando Laboratrios de Inovao
investindo nas seguintes reas:
Produo de evidncia da mudana do modelo de ateno ao idoso: prticas, instrumentos, ferramentas que envolvem a reorientao da APS, a gesto da clnica, as mudanas das prticas tradicionais de referncia e contrarreferncia, a abordagem interdisciplinar e intersetorial.
Sistematizao e divulgao, utilizando-se as linhas de produo da OPAS
Srie NavegadorSUS, Srie Inovao na Gesto e utilizando o ambiente web
do Portal da Inovao na Gesto Redes e APS (www.apsredes.org) para
divulgao de estudos, relatos, vdeos, documentrios ou outras mdias.
Comunidade de prtica: constituir uma rede para intercmbio de informaes e conhecimentos relativo ao tema envelhecimento saudvel, envolvendo outros municpios, estados e pases.
Essa publicao apresenta, de forma suscinta, as bases conceituais da sade
do idoso e como avali-la de forma sistematizada, utilizando-se a metodologia
do Plano de Cuidados, como ferramenta facilitadora do cuidado integral e integrado s redes de ateno sade. Os principais modelos de ateno sade
do idoso descritos na literatura, baseados no Modelo de Ateno Crnica (MAC)
e na Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram amplamente revisados e serviro
como parmetros de comparao para a discusso de experincias brasileiras
concretas na ateno sade do idoso, tema das prximas edies.
Renato Tasca
Eugnio Vilaa Mendes
Elisandra Sguario Kemper
Captulo 1: SADE DO IDOSO
O Brasil apresenta uma taxa de envelhecimento populacional exuberante.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, em 2010, a populao
brasileira era de 190.755.799 habitantes, dos quais 20.590.599 eram considerados idosos (idade 60 anos), correspondendo a 10,8% da populao brasileira.
Percebe-se claramente uma rpida mudana na representatividade dos grupos
etrios: o grupo de crianas do sexo masculino de zero a quatro anos, por exemplo, representava 5,7% da populao total em 1991, enquanto o feminino representava 5,5%. Em 2000, esses percentuais caram para 4,9% e 4,7%, chegando
a 3,7% e 3,6% em 2010. Simultaneamente, o alargamento do topo da pirmide
etria pode ser observado pelo crescimento da participao relativa da populao
com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, passando a 5,9% em 2000
e chegando a 7,4% em 2010 (14.081.480 habitantes). Em 1991, o grupo de 0
a 15 anos representava 34,7% da populao. Em 2010 esse nmero caiu para
24,1% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE, 2012).
Os principais determinantes dessa acelerada transio demogrfica no Brasil
so a reduo expressiva na taxa de fecundidade, associada forte reduo
da taxa de mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida. Estima-se
que, em 2025, o Brasil ocupar o sexto lugar quanto ao contingente de idosos,
alcanando cerca de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais. Em 2050, as
crianas de 0 a 14 anos representaro 13,15%, ao passo que a populao idosa
alcanar os 22,71% da populao total.
Assim, o Brasil caminha rapidamente para um perfil demogrfico mais envelhecido, caracterizado por uma transio epidemiolgica, onde as doenas
crnico-degenerativas ocupam lugar de destaque. O incremento das doenas
crnicas implicar a necessidade de adequaes das polticas sociais, particularmente aquelas voltadas para atender s crescentes demandas nas reas da
sade, previdncia e assistncia social (MENDES, 2011).
Na rea da sade, essa rpida transio demogrfica e epidemiolgica traz

grandes desafios, pois responsvel pelo surgimento de novas demandas de
sade, especialmente a epidemia de doenas crnicas e de incapacidades
funcionais, resultando em maior e mais prolongado uso de servios de sade.
Logo, o conceito de sade deve estar claro. Define-se sade como uma
medida da capacidade de realizao de aspiraes e da satisfao das necessidades e no simplesmente como a ausncia de doenas. A maioria dos idosos
portadora de doenas ou disfunes orgnicas que, na maioria das vezes, no
esto associadas limitao das atividades ou restrio da participao social.
Assim, mesmo com doenas, o idoso pode continuar desempenhando os papis
sociais. O foco da sade est estritamente relacionado funcionalidade global
do indivduo, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de
si mesmo. A pessoa considerada saudvel quando capaz de realizar suas
atividades sozinha, de forma independente e autnoma, mesmo que tenha
doenas (MORAES, 2009).
Bem-estar e funcionalidade so equivalentes. Representam a presena de
autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras) e independncia (capacidade de realizar
algo com os prprios meios), permitindo que o indivduo cuide de si e de sua
vida. A prpria portaria que institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
considera que o conceito de sade para o indivduo idoso se traduz mais pela
sua condio de autonomia e independncia que pela presena ou ausncia de
doena orgnica (BRASIL, 2006). Por sua vez, a independncia e autonomia
esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso dos
seguintes sistemas funcionais principais (Figura 01):
Cognio: a capacidade mental de compreender e resolver os problemas
do cotidiano.
Humor: a motivao necessria para atividades e/ou participao social.
Inclui, tambm, outras funes mentais como o nvel de conscincia, a senso-percepo e o pensamento.
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ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos Conceituais
Mobilidade: a capacidade individual de deslocamento e de manipulao

do meio onde o indivduo est inserido. Depende da capacidade de alcance/
preenso/pina (membros superiores), postura/marcha/transferncia (membros inferiores), capacidade aerbica e continncia esfincteriana.
Comunicao: a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo
com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias, sentimentos;
e est intimamente relacionada habilidade de se comunicar. Depende da
viso, audio, fala, voz e motricidade orofacial.
Figura 1
Sade e funcionalidade
SADE
FUNCIONALIDADE GLOBAL
a capacidade de funcionar sozinho ou de gerir a prpria vida e
cuidar de si mesmo
AUTONOMIA
INDEPENDNCIA
DECISO: a capacidade individual de deciso e comando sobre as aes,

estabelecendo e seguindo as prprias regras.
EXECUO: Refere-se capacidade de realizar algo com os prprios meios
COGNIO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAO
a capacidade mental de
compreender e resolver os
problemas do cotidiano
a motivao necessria para as

atividades e/ou participao
social
a capacidade de deslocamento
do indivduo e de manipulao do
meio
a capacidade estabelecer um
relacionamento produtivo com o meio
Marcha, postura
e transferncia
Viso
Audio
Fala, voz e
motricidade orofacial
Alcance,
preenso e pina
Capacidade
aerbica
Continncia
esfincteriana
As tarefas do cotidiano necessrias para que o indivduo cuide de si e de sua

prpria vida so denominadas atividades de vida diria (AVD). Podem ser classificadas, conforme o grau de complexidade, em bsicas, instrumentais e avanadas
(Figura 2). Quanto maior for a complexidade da AVD, maior ser a necessidade
11
do funcionamento adequado dos sistemas funcionais principais (cognio, humor,

mobilidade e comunicao), de forma integrada e harmoniosa.
As atividades de vida diria bsicas so fundamentais para a autopreservao
e sobrevivncia do indivduo e referem-se s tarefas do cotidiano necessrias
para o cuidado com corpo, como tomar banho, vestir-se, higiene pessoal (uso
do banheiro), transferncia, continncia esfincteriana e alimentar-se sozinho. As
atividades banhar-se, vestir-se e uso do banheiro so funes influenciadas pela
cultura e aprendizado, portanto, mais complexas. Atividades como transferncia,
continncia e alimentar-se so funes vegetativas simples, portanto, mais difceis de serem perdidas. Esse carter hierrquico das tarefas extremamente til,
capaz de traduzir a gravidade do processo de fragilizao do indivduo. Assim,
o declnio funcional inicia-se por tarefas mais complexas, como o banhar-se, e
progride hierarquicamente at chegar ao nvel de dependncia completa, quando
o paciente necessita de ajuda at para alimentar-se. O comprometimento do
controle esfincteriano, isoladamente, pode no refletir maior grau de dependncia, por ser uma funo e no uma tarefa. A gravidade do declnio funcional nas
AVD bsicas pode ser classificada em:
Independncia: realiza todas as atividades bsicas de vida diria de forma
independente.
Semidependncia: representa o comprometimento de, pelo menos, uma
das funes influenciadas pela cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro).
Dependncia incompleta: apresenta comprometimento de uma das funes vegetativas simples (transferncia e/ou continncia), alm de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presena isolada de incontinncia urinria no deve ser considerada, pois uma
funo e no uma atividade.
Dependncia completa: apresenta comprometimento de todas as AVD,
inclusive para se alimentar. Representa o grau mximo de dependncia funcional.
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Figura 2
Atividades de vida diria
SADE
FUNCIONALIDADE GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
Atividades Relacionados ao
Autocuidado
Referem-se s tarefas necessrias
para o cuidado com corpo ou autopreservao.
Atividades de Vida Diria

BSICAS
Atividades Relacionados ao
Domiclio
Atividades Relacionados
Integrao Social
Referem-se s tarefas necessrias

para o cuidado com o domiclio ou
atividades domsticas.
Referem-se s atividades produtivas,

recreativas e sociais.

INSTRUMENTAIS

AVANADAS
As atividades de vida diria instrumentais so mais complexas que as bsicas

e so indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. Incluem as atividades relacionados ao cuidado intradomiciliar ou domstico, como
preparo de alimentos, fazer compras, controle do dinheiro, uso do telefone,
trabalhos domsticos, lavar e passar roupa, uso correto dos medicamentos e sair
de casa sozinho (LAWTON; BRODY, 1969). Essas tarefas so significativamente
influenciadas pelo gnero e pela cultura, limitando a sua universalizao para
todos os indivduos. Em homens, por exemplo, pode-se no valorizar tarefas
como preparo de alimentos, lavar e passar roupa e trabalhos domsticos.
As atividades de vida diria avanadas referem-se s atividades relacionadas
integrao social, englobando as atividades produtivas, recreativas e sociais,
como trabalho formal ou no, gesto financeira, direo veicular, participao em
atividades religiosas, servio voluntrio, organizao de eventos, uso de tecnologias (uso da internet, hobbies, etc.), dentre outros. So atividades extremamente
individualizadas e de difcil generalizao. Da a importncia do conhecimento
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da funcionalidade prvia, nica forma de comparar o indivduo com ele mesmo

e reconhecer a presena de declnio funcional.
A funcionalidade global o ponto de partida para a avaliao da sade do
idoso e deve ser realizada de forma minuciosa, utilizando-se todos os informantes, familiares ou no, desde que convivam com o paciente e sejam capazes de
detalhar o seu desempenho em todas as atividades de vida diria. A presena
de declnio funcional no pode ser atribuda ao envelhecimento normal e sim s
incapacidades mais frequentes no idoso.
O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades
e, por conseguinte, as grandes sndromes geritricas: a Incapacidade cognitiva,
a Instabilidade postural, a Imobilidade, a Incontinncia e a Incapacidade comunicativa. Alm disso, o desconhecimento das particularidades do processo de
envelhecimento pode gerar intervenes capazes de piorar a sade do idoso,
conhecidas como Iatrogenia. A iatrogenia traduz os malefcios causados pelos
profissionais da rea de sade e pelo sistema de sade despreparado para dar
uma resposta adequada aos problemas de sade do idoso. A famlia, por sua vez,
outro elemento fundamental para o bem estar biopsicosocial e a sua ausncia
capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independncia do
idoso (Insuficincia familiar). As grandes sndromes geritricas foram descritas por
John Bernard Isaacs, em 1965. No incio, foram includas somente a incapacidade
cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade e a incontinncia. Mais tarde,
Isaacs acrescenta a iatrogenia. Entretanto, percebe-se ao analisar a Figura 1 que
a capacidade comunicativa um dos determinantes da funcionalidade global.
A famlia uma instituio de apoio capaz de modular o funcionamento do
indivduo reduzindo ou exacerbando suas incapacidades. Sugere-se, portanto,
a incorporao da incapacidade comunicativa e da insuficincia familiar nas
grandes sndromes geritricas (Figura 3).
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Figura 3
Grandes sndromes geritricas

FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diria (AVDs bsicas, instrumentais e avanadas)
AUTONOMIA
COGNIO
INDEPENDNCIA
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAO
Viso
Alcance
Preenso
Pina
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
Postura
Marcha
Transferncia
Capacidade
aerbica
IMOBILIDADE
Audio
Motricidade orofacial
Continncia
esfincteriana
INCONTINNCIA
ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
IATROGENIA
INSUFICINCIA FAMILIAR
A presena de incapacidades o principal preditor de mortalidade, hospitalizao e institucionalizao em idosos. Baseado nessa premissa, Saliba et al, em
2001, desenvolveram um instrumento simples e eficaz capaz de identificar o idoso
vulnervel, definido como aquele indivduo com 65 anos ou mais que tem risco
de declnio funcional ou morte em dois anos. O questionrio valoriza a idade, a
autopercepo da sade, a presena de limitao fsica e de incapacidades. O
instrumento pode ser respondido pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores,
inclusive por telefone. Cada item recebe uma determinada pontuao e o somatrio final pode variar de 0 a 10 pontos, como pode ser observado no Quadro 1.
Pontuao igual ou superior a trs pontos significa um risco de 4,2 vezes maior
de declnio funcional ou morte em dois anos, quando comparado com idosos
com pontuao 2 pontos, independentemente do sexo e do nmero ou tipo
de comorbidades presentes. Os cinco itens referentes s incapacidades so independentes do sexo e idade do paciente e so altamente preditores (>90%) de
incapacidades nas outras atividades de vida diria bsicas e instrumentais (MIN
et al., 2009). A idade e a autopercepo da sade so excelentes preditores de
morbimortalidade, pois so considerados indicadores indiretos da presena de
doenas crnico-degenerativas. Segundo Lima-Costa e Camarano (2009), a auto-
15
Quadro 1 Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13)

Varivel
IDADE
AUTOPERCEPO DA SADE
Em geral, comparado com pessoas de sua idade, voc diria que a sua sade :
Classificao
75 a 84 anos
85 anos
Excelente
Muito boa
Boa
Razovel
Pssima
Inclinar-se, agachar-se ou ajoelhar-se
b c
d e
Levantar ou carregar objetos com peso igual ou superior a 4,5kg
b c
d e
Alcanar ou estender os braos acima dos ombros
b c
d e
Escrever ou manipular e segurar pequenos objetos

a
LIMITAO FSICA
a
Qual o grau de dificuldade, Caminhar 400 metros
em mdia, que voc apreRealizar trabalhos domsticos pesados como esfregar o cho ou limpar
a
senta para realizar a seguinte as janelas
atividade fsica:
No apresenta nenhuma dificuldade (pontuao: 0)
Apresenta um pouco de dificuldade (pontuao: 0)
Apresenta dificuldade (pontuao: 0)
Apresenta muita dificuldade (pontuao: 1 ponto)
Incapaz (pontuao: 1 ponto)
b c
d e
b c
d e
b c
d e
Mximo 2
pontos
1. Comprar itens pessoais, como produtos de perfumaria ou medicamentos?

Sim
Necessita de ajuda para comprar?
Sim
No faz mais
Por causa de sua sade?
Sim
No
2. Controlar as finanas, como as despesas da casa ou pagar as contas?
INCAPACIDADES
Sim
Necessita de ajuda para controlar as finanas?
Sim
No faz mais
Sim
No
(04 pontos para uma ou mais 3. Caminhar pelo quarto, mesmo com uso de bengala ou andador?
respostas positivas)
Sim
Necessita de ajuda para caminhar?
No faz mais
Sim
Sim
Mximo
4 pontos
Como consequncia de
No
problemas de sade ou de
4. Realizar trabalhos domsticos leves, como lavar pratos, organizar a casa ou limpeza leve?
sua condio fsica, voc tem
Necessita de ajuda para trabalhos domsticos
alguma dificuldade para:
Sim
Sim
leves?
No faz mais
Sim
No
5. Tomar banho?
Sim
Necessita de ajuda para tomar banho?
Sim
No faz mais
Sim
No
avaliao da sade ou sade autoreferida fidedigna e apresenta confiabilidade

e validade equivalentes a outras medidas mais complexas da condio de sade
e prediz de forma robusta e consistente a mortalidade e o declnio funcional,
mesmo na realidade brasileira.
16
As doenas ou condies de sade podem comprometer os sistemas funcionais

por diversos mecanismos e causar incapacidades e o bito. Portanto, devem ser
prontamente reconhecidas no idoso e manejadas de forma adequada, evitando-se, assim, a iatrogenia.
Polipatologia, poli-incapacidades e polifarmcia so comuns no idoso e constituem um dos principais fatores de risco para iatrogenia. O cuidado com a sade
do idoso frgil difere bastante do adulto, onde predomina a presena de uma
nica doena ou fator de risco. O idoso no um adulto de cabelos brancos!
Em 2001 foi organizado um comit de especialistas com o objetivo de elaborar
um painel abrangente de Indicadores de Qualidade (IQ) para a sade do idoso,
denominado ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) (WENGER; SHEKELLE,
2001). Foi elaborado um conjunto de indicadores da qualidade do cuidado, denominados indicadores de processo, relacionados ao processo de cuidado com
idosos vulnerveis, definidos com a utilizao do Instrumento de Identificao do
Idoso Vulnervel (VES-13: Vulnerable Elders Survey). Inicialmente, foram identificadas 22 condies ou reas de atuao consideradas essenciais no cuidado com
idosos: demncia, depresso, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica,
doena arterial coronariana, insuficincia cardaca (ICC), acidente vascular enceflico/fibrilao atrial, subnutrio, osteoartrite, osteoporose, pneumonia/influenza, lcera por presso, quedas e instabilidade postural, incontinncia urinria,
dficit visual, dficit auditivo, dor crnica, continuidade do cuidado, estratgias
de preveno, manejo de medicamentos, cuidado hospitalar e cuidado paliativo.
Para cada uma das 22 condies, foram elaborados indicadores de qualidade
(IQ), totalizando 236 IQ, construdos mediante a seguinte trilogia: condio (Se),
processo/interveno (Ento) justificativa (Porque). Dessa forma, o Se identifica
a condio ou rea de incluso; o Ento indica o processo ou interveno que
dever ser realizado ou no; o Porque refere-se ao impacto esperado caso o
indicador de qualidade seja implementado. Por exemplo, SE o idoso vulnervel
for portador de ICC com frao de ejeo menor que 40%, ENTO dever ser
prescrito uma droga inibidora da enzima conversora, PORQUE est demonstrado
que a medicao melhora a sobrevida (SHEKELLE, 2001). Em 2005, Higashi e
colaboradores confirmaram que os indicadores de processo utilizados foram associados melhora nos indicadores de resultados (mortalidade), em estudo com
17
372 idosos vulnerveis por um perodo de trs anos. Ao verificar a relao entre
os IQ e a mortalidade (indicador de resultado) detectou-se uma relao robusta,
indicando que a aplicao dos indicadores de qualidade nos idosos vulnerveis
com as condies de sade preestabelecidas est associada reduo da mortalidade em trs anos (HIGASHI et al., 2005). Dessa forma, concluiu-se que os
indicadores de processo so alternativas eficazes aos indicadores de resultados e
que devem ser utilizados rotineiramente na avaliao da qualidade da ateno
sade do idoso. Infelizmente, a utilizao rotineira dos indicadores de qualidade
para a sade dos idosos ainda relativamente baixa (ASKARI, 2011). Em 2007, o
ACOVE-3 acrescentou mais 5 novas condies clnicas (DPOC, cncer colorretal,
cncer de mama, distrbios do sono e hiperplasia prosttica benigna), totalizando
392 IQ para 26 condies (WENGER; YOUNG, 2007) (Figura 4).
Figura 4
Condies clnicas prioritrias, segundo ACOVE-3
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diria (Bsicas, instrumentais e avanadas)
AUTONOMIA
COGNIO
HUMOR
Alcance
Preenso
Pina
INCAPACIDADE
COGNITIVA
Demncia
Demncia Avanada
Dor crnica
INDEPENDNCIA
MOBILIDADE
Postura
Marcha
Transferncia
INSTABILIDADE
POSTURAL
Depresso
Desordens do sono
AVC e Fibrilao Atrial
Subnutrio
Diabetes mellitus
Capacidade
aerbica
IMOBILIDADE
Osteoporose
ICC
Continncia
esfincteriana
Osteoartrite
Pneumonia
Hiperplasia prosttica
benigna
18
Coordenao do
Cuidado
(Continuidade)
Audio
Cncer colo-retal
Cuidado
Paliativo
Cuidado
Hospitalar
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
Perda Auditiva
Doena Arterial Coronariana
IATROGENIA
Cuidado
Preventivo
Viso
INCONTINNCIA
ESFINCTERIANA
Hipertenso Arterial
DPOC
COMUNICAO
Cncer de mama
Perda Visual
lcera de Presso
O declnio funcional a principal manifestao de vulnerabilidade e o foco

da interveno geritrica e gerontolgica, independentemente da idade do paciente. O termo fragilidade utilizado para descrever o idoso com maior risco de
incapacidades, institucionalizao, hospitalizao e morte. Todavia, o conceito
de fragilidade ainda bastante controverso (LACAS; ROCKWOOD, 2012). Fried
(2001) definiu algumas exigncias para o diagnstico de sndrome de fragilidade,
baseadas na presena de trs ou mais dos seguintes critrios: perda de peso,
fatigabilidade (exausto), fraqueza (reduo da fora muscular), baixo nvel de
atividade fsica e lentificao da marcha. Esse fentipo da fragilidade ou frailty est presente em cerca de 10% dos idosos e maior com o aumento da
idade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, presena de comorbidades,
particularmente, o diabetes mellitus e doenas cardiovasculares, respiratrias e
osteoarticulares. Nessa classificao h uma excessiva valorizao da mobilidade
subestimando-se a importncia de outras determinantes da funcionalidade global
(cognio, humor e comunicao), alm de outros indicadores de mau prognstico, como a presena de polipatologia, polifarmcia, internao hospitalar
recente, idade avanada e risco psicosociofamiliar elevado (insuficincia familiar).
O reconhecimento dos idosos frgeis fundamental para o planejamento das
aes em sade (Figura 5). Outros critrios de fragilidade valorizam a idade ou
a utilizao excessiva dos servios de sade. No Reino Unido, todo idoso acima
de 75 anos avaliado anualmente pela ateno primria (General Practitioner-GP), de forma multidimensional (FLETCHER et al., 2004). Alguns programas so
direcionados aos indivduos que mais utilizam o sistema de sade ou aqueles
que demandam maior custo financeiro. Na perspectiva da funcionalidade e da
maior vulnerabilidade, podemos definir a presena de declnio funcional como o
principal determinante da presena de fragilidade, entendida como uma condio
clnica preditora do risco de incapacidades, institucionalizao, hospitalizao
e morte. O declnio funcional, por sua vez, pode ser estabelecido ou iminente.
Idosos com comprometimento dos sistemas funcionais principais e suas incapacidades (incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia
esfincteriana e incapacidade comunicativa) so portadores de declnio funcional
estabelecido. Por outro lado, idosos com idade igual ou superior a 80 anos, polipatologia ( 5 diagnsticos), polifarmcia ( 5 drogas/dia), histria de internaes
19
recentes, emagrecimento significativo no intencional ( 4,5kg ou 5% do peso

corporal total no ltimo ano) ou risco psicossociofamiliar elevado (insuficincia
familiar) apresentam alto risco para o desenvolvimento de incapacidades, sendo considerados portadores de declnio funcional iminente. Os idosos frgeis,
por sua vez, podem ser portadores de condies mltiplas, com alto grau de
complexidade clnica, poli-incapacidades ou dvida diagnstica ou teraputica.
Nesse caso, so classificados como idosos frgeis de alta complexidade. Nos
extremos dessa classificao clnico-funcional temos os idosos robustos, que so
independentes para todas as atividades de vida diria e portadores de condies
clnicas mais simples, e os idosos em fase final de vida, que apresentam alto grau
de dependncia fsica e baixa expectativa de sobrevida.
Figura 5
Classificao Clnico-Funcional dos Idosos
CLASSIFICAO CLNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS

(Sade Pblica)
IDOSO
ROBUSTO
DECLNIO FUNCIONAL
IMINENTE
IDADE
IDOSO FRGIL DE
ALTA COMPLEXIDADE
IDOSO
FRGIL
80 ANOS
POLIPATOLOGIA
( 5 diagnsticos)
POLIFARMCIA
( 5 drogas/dia)
SUBNUTRIO OU
EMAGRECIMENTO
SIGNIFICATIVO RECENTE
INTERNAES RECENTES
DECLNIO FUNCIONAL
ESTABELECIDO
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
IDOSO EM FASE
FINAL DE VIDA
IDOSO PORTADOR DE DECLNIO

FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO,
ASSOCIADO COM:
ou
ALTO GRAU DE
COMPLEXIDADE
CLNICA
ou
PO R TADO R DE
POLI-INCAPACIDADES
DVIDA
DIAGNSTICA OU
TERAPUTICA
IMOBILIDADE
INCONTINNCIA
ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO

(Insuficincia Familiar)
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21
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18. SHEKELLE, P. G. et al. Assessing care of vulnerable elders: methods for developing quality
Indicators. Ann. Intern. Med., Philadelphia, v. 135, p. 647-652, 2001.
19. WENGER, N. S.; SHEKELLE, P. G. Assessing care of vulnerable elders: ACOVE project
overview. Ann. Inter. Med., Philadelphia, v. 135, n. 8 pt 2, p. 642-646, 2001.
20. WENGER, N. S.; YOUNG, R. T. Quality indicators for continuity and coordination of care in
vulnerable elders. J. Am. Geriat. Soc., New York, v. 55, p. S285-S292, 2007.
22
Captulo 02: AVALIAO

MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
A avaliao multidimensional do idoso o processo diagnstico utilizado para

avaliar a sade do idoso. Segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade
(CIF), os componentes da sade so a funcionalidade e a incapacidade. Funcionalidade um termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao
social; de maneira similar, incapacidade um termo que abrange as deficincias,
limitao das atividades ou restrio da participao social. As funes do corpo
so as funes dos sistemas fisiolgicos e representam a perspectiva corporal da
funcionalidade. A perda dessa funo provoca um nvel de incapacidade denominado deficincia (perspectiva corporal da incapacidade). Atividade a execuo
de uma tarefa ou ao por um indivduo. Representa a perspectiva individual da
funcionalidade. A limitao das atividades a dificuldade que um indivduo pode
ter na execuo de uma atividade. Participao o envolvimento de um indivduo
em uma situao de vida real. Representa a perspectiva social da funcionalidade.
Restries da participao social so problemas que um indivduo pode enfrentar
quando est envolvido em situaes reais da vida (perspectiva social da incapacidade) (FARIAS; BUCHALLA, 2005). Dessa forma, a reviso dos sistemas fisiolgicos
corresponde avaliao da funcionalidade das estruturas e funes do corpo
(deficincias), enquanto que a reviso das funes corresponde avaliao das
atividades (limitao) e da participao social (restrio).
Bem-estar um termo geral que engloba o universo total dos domnios da
vida humana, incluindo os aspectos biolgicos, psquicos e sociais. A doena
pode comprometer diretamente o bem-estar biopsicossocial, dependendo da
capacidade de adaptao do indivduo. Essa capacidade de adaptao est diretamente relacionada ao contexto onde o indivduo est inserido. Esses fatores
contextuais representam o histrico completo da vida e do estilo de vida de cada
indivduo. Eles incluem os fatores ambientais e os fatores pessoais. Os fatores
ambientais constituem o ambiente fsico, social e de atitudes nas quais as pessoas
vivem e conduzem a sua vida. Os fatores pessoais so o histrico particular da
vida e do estilo de vida de um indivduo, como, por exemplo, o sexo, idade, estilo
de vida, hbitos, estilos de enfrentamento, nvel de instruo, padro geral de
23
comportamento e de carter. So responsveis pela manuteno do equilbrio

psquico do indivduo, protegendo-o de conflitos internos.
O envelhecimento normal est associado a diversas alteraes estruturais e
funcionais nos sistemas fisiolgicos principais (sistema nervoso, cardiovascular,
respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, locomotor, etc.). Alguns exemplos de
alteraes normais do envelhecimento so a sarcopenia (reduo da massa muscular), a osteopenia (reduo da massa ssea), a reduo do contedo de gua
corporal, reduo da capacidade aerbica, dentre outros. Esse declnio normalmente no traz nenhuma restrio da participao social do indivduo, apesar
de caracterizarem uma deficincia. Admite-se que, no envelhecimento normal,
o indivduo apresente, no mximo, uma lentificao global no desempenho das
tarefas do cotidiano (limitao das atividades). Esse declnio funcional fisiolgico afeta somente aquelas funes que no so essenciais para a manuteno
da homeostasia do organismo na velhice, sendo, por sua vez, essenciais para
o indivduo adulto, que necessita de todas as funes no seu mais alto nvel de
funcionamento para a reproduo e manuteno da espcie humana. Em outras
palavras, o organismo tem um compromisso filogentico com a perpetuao
da espcie. Dessa forma, podemos afirmar que toda a funo perdida com o
envelhecimento normal suprflua, no sendo indispensvel para a manuteno
de uma vida funcionalmente ativa e feliz.
A avaliao multidimensional do idoso busca descortinar problemas que at
ento eram atribudos ao processo de envelhecimento per si (da idade) e,
portanto, no abordados de forma adequada. um processo global e amplo
que envolve o idoso e a famlia, e que tem como principal objetivo a definio
do diagnstico multidimensional e do plano de cuidados.
1 Funcionalidade Global
Toda a abordagem geritrica tem como ponto de partida a avaliao da funcionalidade global, atravs das atividades de vida diria bsicas, instrumentais e
avanadas. O principal sintoma a ser investigado a presena de declnio fun-
24
cional. Diversas escalas funcionais esto disponveis, mas as mais utilizadas so

as escalas descritas por Katz et al. (1963) e Lawton e Brody (1969). Em seguida,
recomenda-se a avaliao dos sistemas funcionais principais, representados pela
cognio, humor, mobilidade e comunicao (Figura 1). O comprometimento das
atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena grave ou conjunto
de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes
funes, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a presena de declnio
funcional nunca deve ser atribuda velhice e sim, representar sinal precoce de
doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas pela ausncia de
sinais ou sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida como
a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desencadear uma
ampla investigao clnica, buscando doenas que, em sua maioria, so total ou
parcialmente reversveis.
Figura 1
Diagnstico multidimensional do idoso
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
DIAGNSTICO
MULTIDIMENSIONAL
Preditores de Risco
Diagnstico das Demandas

Biopsicossociais
Funcionalidade
Global
AVD
Avanada
AVD
Instrumental
Sistemas Funcionais
Principais
Sistemas Fisiolgicos
Principais
AVD
Bsica
Medicamentos
Histria Pregressa
Nutrio
Fatores
Contextuais
Avaliao ScioFamiliar
Sade Bucal
Sono
Pele / Anexos
COGNIO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAO
Avaliao do
Cuidador
Avaliao
Ambiental
Sistema Cardiovascular
Sistema Respiratrio
Alcance/
Preenso/Pina
Postura /Marcha
Transferncia
Capacidade
aerbica
Sistema Digestivo
Continncia
esfincteriana
Sistema Gnito-Urinrio
Sistema Msculo-Esqueltico
Viso
Audio
Fala/Voz
Motricidade
orofacial
Sistema Nervoso
Sistema Endcrino-Metablico
25
2 Sistemas Funcionais Principais

A avaliao dos sistemas funcionais principais deve incluir testes ou escalas
apropriadas para a anlise da cognio, humor, mobilidade e comunicao. Foram
desenvolvidas vrias escalas especficas para avaliao do idoso e a escolha do
instrumento baseia-se na simplicidade, rapidez, portabilidade e fidedignidade
dos resultados. Todas apresentam vantagens e desvantagens e no devem ser
utilizadas como critrios diagnsticos, tampouco para definio etiolgica, mas
sim como indicadores da presena de incapacidades. No Quadro 1, sugere-se
alguns instrumentos mais utilizados na prtica clnica (MORAES, 2010).
2.1 Cognio
A cognio um conjunto de capacidades mentais que permitem ao indivduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada pela memria
(capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade
de planejamento, antecipao, sequenciamento e monitoramento de tarefas
complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem
oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia/percepo
(capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo
visuoespacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos
objetos entre si). responsvel pela nossa capacidade de decidir. Juntamente
com o humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia. A
perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento
ou o apagamento da identidade que nos define como ser pensante.
A avaliao das atividades de vida diria a primeira fase da avaliao cognitiva. As funes cognitivas necessrias para o desempenho apropriado das
tarefas do cotidiano so as mesmas que so avaliadas nos testes neuropsicolgicos, que variam desde baterias mais rpidas at a avaliao neuropsicolgica
formal. Existem diversos testes para a avaliao cognitiva, mas recomenda-se
que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando-se testes mais simples, rpidos
e de fcil aplicao, que possam ser utilizados, rotineiramente, no consultrio.
26
Quadro 1 Avaliao da funcionalidade global e sistemas funcionais principais

Dimenses a serem avaliadas
Avaliao Individualizada: lazer,

trabalho e interao social
AVD Avanada
FUNCIONALIDADE
GLOBAL
AVD Instrumental
SISTEMAS
FUNCIONAIS
PRINCIPAIS
Instrumentos de
avaliao
Escala de Lawton-Brody
AVD Bsica
ndice de Katz
COGNIO
Mini Exame do Estado Mental

Lista de 10 palavras do CERAD
Fluncia Verbal
Reconhecimento de 10 Figuras
Teste do Relgio
HUMOR
Escala Geritrica de Depresso
MOBILIDADE
COMUNICAO
Alcance, preenso e
pina
Avaliao do membro superior:

ombro, brao, antebrao e mo
Postura, marcha e
transferncia
Timed up and go test / Get up

and go test Teste de Romberg e
Nudge test
Equilbrio unipodlico
Capacidade aerbica
Teste de Caminhada de 6 minutos

Dispnia de esforo
Continncia esfincteriana
Presena de incontinncia urinria

ou fecal. Dirio miccional
Viso
Teste de Snellen simplificado
Audio
Teste do sussurro
Fala, voz e motricidade orofacial
Avaliao da voz, fala e deglutio
Os testes mais utilizados so o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN et al.,

1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998; 2001;
NITRINI et al., 2004), o teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994),
o teste de fluncia verbal (BRUCKI, 1997) e o teste do relgio (MORAES; LANNA,
2010). Tais testes so teis para o diagnstico de declnio cognitivo, no sendo
especficos para o diagnstico de demncia. Podem estar alterados nas outras
causas de incapacidade cognitiva, como na depresso, delirium e doena mental
27
primria. O diagnstico especfico de demncia no depende exclusivamente

do resultado de testes cognitivos, mas sim da presena de critrios diagnsticos
estabelecidos, como aqueles propostos por McKhan et al. (2011). O diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presena de declnio funcional
associado a declnio cognitivo (Figura 2).
Figura 2
Diagnstico de incapacidade cognitiva
PERDA DE AVD
ESQUECIMENTO
Autopercepo
AVD
Avanada
AVD
Instrumental
Paciente > Famlia
Tipo
MEMRIA DE
TRABALHO
Paciente = Famlia
Evoluo
Tipo
AVD
Bsica
Tipo
MEMRIA
EPISDICA
Paciente < Famlia
DECLNIO
COGNITIVO
DECLNIO
FUNCIONAL
Escala de
Pfeffer
Escala de
Lawton-Brody
Escala de Katz
MEEM
Teste de
Figuras
Teste de
Palavras
Fluncia
Verbal
Teste do
Relgio
INCAPACIDADE
COGNITIVA
2.2 Humor
O humor uma funo indispensvel para a preservao da autonomia do
indivduo, sendo essencial para a realizao das atividades de vida diria. A
presena de sintomas depressivos frequente entre os idosos, variando de 8 a
16%, e, muitas vezes, negligenciada. O espectro dos problemas associados ao
28
rebaixamento do humor ou baixa motivao varia desde a tristeza isolada at

a depresso maior. Existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. Os transtornos depressivos podem ser acompanhados de tristeza ou no. A depresso
refere-se a uma sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda
do interesse ou prazer, alteraes do funcionamento biolgico, com repercusses
importantes na vida do indivduo e com uma durao de meses a anos. No
uma consequncia natural do envelhecimento. Est entre as trs principais causas
de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia
silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade geral se aproxima observada
nas doenas cronicodegenerativas. Em 2030, estima-se que o transtorno depressivo unipolar venha a assumir a segunda posio como causa de incapacidade
em todo o mundo e a primeira causa nas naes de renda per capita elevada
(GONZALEZ, 2010).
fundamental que os profissionais de sade tenham familiaridade com o
reconhecimento dos transtornos depressivos no idoso, utilizando-se instrumentos estruturados ou escalas de depresso. A U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) recomenda o rastreamento de depresso em todos os adultos,
utilizando-se escalas especficas ou duas perguntas simples, como: Nas ltimas
duas semanas, voc sentiu-se triste, deprimido ou sem esperana? Nas ltimas
duas semanas, voc percebeu diminuio do interesse ou prazer pelas coisas?
(MORAES, 2011). A escala de depresso mais utilizada em idosos a Escala
de Depresso Geritrica (Geriatric Depression Scale GDS), desenvolvida por
Brink e Yesavage, em 1982 (verso 30 itens) (BRINK; YESAVAGE, 1982). Diversos
estudos demonstraram que a GDS oferece medidas vlidas e confiveis para a
avaliao dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas verses simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questes), reduzindo o tempo gasto na sua
aplicao (ALMEIDA, 1999). Outras escalas de humor amplamente utilizadas
so a Patient Health Questionnare-9 (PHQ-9) e Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CDS-20), dentre outras. Independentemente da escala
utilizada, o diagnstico de depresso maior deve ser confirmado pela avaliao
dos critrios padronizados do DSM-IV.
29
2.3 Mobilidade
A mobilidade fundamental para a execuo das decises tomadas (independncia funcional), responsvel pelo deslocamento do indivduo e manipulao
do meio. A capacidade de deslocamento avaliada atravs da postura, marcha
e transferncia. A capacidade de manipulao do meio depende dos membros
superiores, responsveis pelo alcance, preenso e pina. A capacidade aerbica
fornece a energia necessria para o gasto energtico inerente a toda atividade
muscular. A continncia esfincteriana decisiva para a independncia do indivduo. A perda do controle esfincteriano causa importante de restrio da
participao social, limitando a mobilidade e levando ao isolamento social do
indivduo (Figura 3).
Figura 3
Avaliao da mobilidade
MOBILIDADE
Alcance,
Preenso e Pina
Postura, Marcha
Transferncia
Capacidade
Aerbica
Continncia
Esfincteriana
Teste do alcance,
preenso e pina
Levantar e andar 3 metros
Caminhada
por 6 minutos
Dirio
miccional
(Timed up and go test)

Romberg Nudge test
Equilbrio unipodlico
INSTABILIDADE
POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINNCIA
ESFINCTERIANA
2.3.1 Instabilidade Postural

A instabilidade postural frequente nos idosos e tem como complicaes as
quedas e a imobilidade. As quedas ocorrem em 30% dos idosos, apresentam
30
alta taxa de recorrncia e constituem a sexta causa mortis de idosos. Tm causa

multifatorial e devem ser prontamente investigadas. Os testes mais utilizados
para avaliao da marcha so o Timed Up and Go Test (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), o Get Up and Go Test (MATHIAS et al., 1986), o teste de Romberg, o Nudge test e o equilbrio unipodlico (STEFFEN et al. 2002). As causas
podem ser secundrias a doenas do sistema nervoso central, rgos aferentes
ou eferentes (Figura 4). As complicaes mais temidas so a fratura de fmur e
o hematoma subdural. O medo de cair frequente e pode desencadear o ciclo
vicioso da imobilidade.
Figura 4
Abordagem das quedas em idosos
QUEDA
Sensao de desequilbrio
Avaliao da postura, marcha e equilbrio
Timed up and go test
20 seg
Get up and go test
Perda de conscincia total ou parcial

Sncope
Convulso
Dficit focal
Hipoglicemia
Alterao da prova de Romberg, Nudge

test ou equilbrio unipodlico
MARCHA ANORMAL
NVEL SENSRIO-MOTOR
NVEL SENSRIO-MOTOR
SUPERIOR/MDIO
INFERIOR
Parkinsonismo
Hemiplegia/paresia
Doena cerebelar
Apraxia da marcha
rgos Aferentes
rgos Eferentes
Viso, propriocepo e
sistema vestibular
Articulaes,
msculos e ossos
Marcha cautelosa
Os membros superiores tambm so importantes para a execuo de aes

fundamentais para a independncia funcional. A manipulao do meio depende
diretamente dos ombros e das mos. O ombro a articulao mais flexvel do
31
corpo, graas a sua constituio complexa. A sndrome do ombro doloroso

uma importante causa de dor, limitao funcional e dependncia fsica no idoso.
Tem como causas principais as artrites, tendinites e bursites. A leso do manguito
rotador ou sndrome do impacto a principal causa de dor e incapacidade no
ombro, especialmente quando ocorre sua ruptura, parcial ou total. Sua leso
caracteriza-se pela presena de dor e dificuldade de elevao e sustentao do
brao afetado, em tarefas como pentear o cabelo, pendurar roupas no varal,
tocar as costas, arremessar objetos, vestir-se ou despir-se, segurar objetos acima
da cabea, etc. As mos, por sua vez, so estruturas extremamente complexas
e funcionalmente decisivas para a independncia do indivduo. A presena do
dedo oponente ao polegar permite o movimento de pina, fundamental para
a evoluo da espcie humana. As mos so frequentemente acometidas nas
doenas reumatolgicas e podem trazer limitaes importantes para o paciente,
como a osteoartrie, artrite reumatide, o dedo em gatilho e a sndrome do
tnel do carpo (MORAES, 2010).
2.3.2 Imobilidade
O conceito de imobilidade muito varivel. A mobilidade est intrinsecamente associada ao movimento ou deslocamento no espao, possibilitando a
independncia do indivduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao do
movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade
de vida (ISAACS, 1969). O espectro de gravidade varivel e, frequentemente,
progressivo. No grau mximo de imobilidade, conhecido como sndrome de
imobilizao ou da imobilidade completa, o idoso dependente completo e,
usualmente, apresenta dficit cognitivo avanado, rigidez e contraturas generalizadas e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urinria e fecal, lceras por
presso. Necessita de cuidados em tempo integral.
As principais consequncias da imobilidade em cada sistema so: 1. Sistema
cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotenso ortosttica);
intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea, sudorese e sncope aps repouso
prolongado); redistribuio do volume circulante dos membros inferiores para
32
a circulao central (11% ou 500 mL), especialmente, para o pulmo; reduo

da capacidade aerbica, com reduo da tolerncia ao exerccio; maior risco de
trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratrio: reduo do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz; atelectasia;
pneumonia; reteno de secreo; embolia pulmonar; insuficincia respiratria;
3. Sistema digestrio: anorexia secundria a restrio diettica, doena de base,
efeito de medicamentos, alteraes psquicas; desidratao por reduo da ingesto hdrica; maior risco de aspirao pulmonar, por engasgo, tosse ou refluxo
associados a posicionamento inadequado; doena do refluxo gastroesofgico;
constipao intestinal e fecaloma; 4. Sistema genitourinrio: aumento do volume
residual da bexiga e maior risco de reteno urinria (bexigoma); maior risco de
incontinncia urinria de urgncia, transbordamento e/ou funcional; maior risco
de infeco urinria aguda ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolitase
(hipercalciria da imobilidade e menor ingesto de gua); 5. Pele: intertrigo nas
regies de dobras cutneas, particularmente nas regies inframamria e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; escoriaes, laceraes e equimoses,
frequentemente causadas por manipulao inadequada do idoso; xerodermia;
prurido cutneo; lcera por presso devido compresso prolongada da pele,
reduo do tnus e da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia
muscular; reduo da elasticidade das fibras colgenas, com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas (MORAES et al, 2010).
2.3.3 Incontinncia urinria

A prevalncia varia de 30 a 60%, dependendo da idade e do grau de fragilidade do idoso. No considerada consequncia inevitvel do envelhecimento fisiolgico ou senescncia. Apesar da sua frequncia e das repercusses funcionais,
a queixa mais negligenciada no exame clnico usual. A presena de incontinncia
urinria deve ser prontamente reconhecida, solicitando-se ao paciente a descrio
da sua mico (volume, frequncia, intervalo, aspecto, etc.), dando-se nfase na
presena de urgncia miccional e noctria, sintomas comumente associados
incontinncia urinria. O diagnstico de incontinncia urinria deve ser seguido
por uma ampla investigao das possveis causas.
33
A incontinncia urinria (IU) pode ser de curta durao ou de longa durao.

A IU de curta durao geralmente apresenta causas transitrias (fecaloma, ITU,
frmacos, etc.), enquanto que a IU de longa durao pode ser de urgncia, de
esforo, de transbordamento ou mista, dependendo da causa subjacente.
2.4 Comunicao
A comunicao atividade primordial do ser humano. A possibilidade de
estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias e sentimentos est intimamente relacionada habilidade
de se comunicar. atravs dela que o indivduo compreende e expressa seu
mundo. Problemas de comunicao podem resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o mundo, sendo um dos mais frustrantes
aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa
pode ser considerada importante causa de perda ou restrio da participao
social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execuo das decises
tomadas, afetando diretamente a independncia do indivduo.
Cerca de um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta problemas
de comunicao. As habilidades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e a fala/voz. A viso pode ser includa
como a quinta funo comunicativa, atuando como funo compensatria, na
ausncia das outras habilidades da comunicao oral-verbal. O rastreamento da
funo auditiva deve ser feito anualmente entre os idosos, utilizando-se o teste
do sussurro e a otoscopia para a deteco de rolha de cermen.
A fala e a voz devem ser avaliadas rotineiramente, observando-se a respirao
(capacidade, controle e coordenao da produo sonora), a fonao (intensidade
e qualidade vocal), a ressonncia (grau de nasalidade), a articulao (preciso
articulatria e fonatria e coordenao motora) e a prosdia (ritmo e velocidade
da fala espontnea).
34
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os

seguintes instrumentos (EEKHOF, 2000):
Avaliao da capacidade de reconhecimento de faces a uma distncia de
4 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a incapacidade de
reconhecimento confirma a presena de dficit visual e a necessidade de
avaliao oftalmolgica especfica.
Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio:
pergunte se as hastes do E esto viradas para cima ou para baixo, para a
direita ou para a esquerda. A presena de viso < 0,3 confirma a presena de
dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.
Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a dificuldade para leitura confirma a presena de dficit visual e a
necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.
A durao da avaliao dos sistemas funcionais principais varivel (ROSEN;
REUBEN, 2011), conforme a fragilidade do paciente e a experincia do avaliador
(Quadro 2). Nem todos os testes so aplicados no mesmo paciente. Por vezes
no so necessrios ou so redundantes, pois no se tem dvida da presena da
incapacidade. As escalas recomendadas so consideradas de triagem e podem
ser aplicadas por qualquer profissional da rea de sade.
35
Quadro 2 Durao mdia dos testes de triagem mais utilizados no Ncleo de

Geriatria e Gerontologia da UFMG
Sistema
Funcional
Teste
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Cognio
(22 a 25 min)
Humor
Mobilidade
5 min.
Reconhecimento de Figuras
12 min.
Lista de Palavras do CERAD
15 min.
Fluncia Verbal
3 min.
Teste do Relgio
2 min.
Escala Geritrica de Depresso
4 min.
Avaliao do membro superior: ombro, brao, antebrao

e mo
2 min.
Timed up and go test / Get up and go test
1 min.
Teste de Romberg, Nudge Test, Equilbrio Unipodlico

Comunicao
Durao
Mdia
2-3 min.
Snellen modificado
1 min.
Teste do sussurro
1 min.
Avaliao da voz, fala e deglutio
1 min.
Durao Estimada
35 a 38 min.
3 Sistemas Fisiolgicos Principais

A sade bucal, a nutrio, o sono e os rgos/sistemas devem ser avaliados
rotineiramente (Quadro 3).
3.1 Sade bucal

Os profissionais da rea de sade devem estar preparados para a realizao de
uma boa avaliao da sade bucal, particularmente em idosos frgeis. O edentulismo est presente em mais da metade dos idosos, prejudicando a capacidade
mastigatria. A qualidade do rebordo sseo residual, entre outros fatores locais,
muitas vezes dificulta a reabilitao prottica desses indivduos. Outro problema
relacionado s prteses dentrias refere-se sua condio de higiene. A qualidade de limpeza das prteses odontolgicas dos idosos, por motivos diversos,
36
geralmente considerada ruim. A limpeza de dentaduras e prteses parciais

removveis deve ser considerada no momento da avaliao bucal. A colonizao
de prteses dentrias por patgenos da cavidade bucal est relacionada a leses
de mucosa, como a candidase. Na avaliao da cavidade bucal, deve-se estar
atento presena de cncer de boca. O uso de prteses por muitos anos pode
ocasionar desgastes nos dentes, fraturas e outros problemas relacionados ao uso
constante. Esses problemas podem levar ao desenvolvimento de hiperplasias e
leucoplasias, predispondo o aparecimento de leses malignas, particularmente
quando associadas ao fumo. Em relao ao fluxo salivar, a avaliao de indivduos
idosos saudveis mostra que o fluxo de saliva integral estimulada no diminui com
a idade. A hipossalivao a reduo no fluxo salivar. A sensao de boca seca ou
xerostomia refere-se a uma sensao subjetiva. Diversos frmacos podem reduzir
o fluxo salivar, como os anticolinrgicas, antidepressivos e anti-hipertensivos,
dentre outros. A reduo do fluxo salivar afeta funes bucais como mastigao,
fonao e deglutio. Alm disso, altera o equilbrio do processo de desmineralizao e remineralizao que ocorre entre a superfcie dos dentes e o fluido da
placa bacteriana, favorecendo o desenvolvimento da crie dentria. A doena
periodontal um processo inflamatrio causado por bactrias que acometem os
tecidos gengival e sseo. Essa doena causa destruio dos tecidos de suporte
dos dentes (gengiva e osso alveolar) em surtos aleatrios e em stios especficos,
podendo levar mobilidade e perda do elemento dental.
3.2 Sono
O sono um componente distinto e essencial do comportamento humano.
Praticamente um tero de nossa vida gasto dormindo. O sono um estado
reversvel de desligamento da percepo do ambiente, com modificao do nvel
de conscincia e de resposta aos estmulos internos e externos. um processo
ativo envolvendo mltiplos e complexos mecanismos fisiolgicos e comportamentais em vrios sistemas e regies do sistema nervoso central. O sono no
um estado nico. Ele se divide em sono REM (do ingls rapid eyes movement:
movimento rpido dos olhos) e sono no REM. Esses dois estados se alternam
durante a noite. O sono REM caracterizado por um padro de baixa amplitude
37
no eletroencefalograma, por uma atonia muscular e pela presena de movimento

rpido dos olhos. O sono no REM caracterizado por padres de ondas bem
definidos (fusos e complexos K) e atividade de ondas lentas no eletroencefalograma. O sono distribudo de forma distinta na poro escura do ciclo luz
escurido. Essa regulao do sono reflete mecanismos cerebrais bsicos que
possibilitam a organizao circadiana dos processos tanto fisiolgicos quanto
comportamentais. Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alteraes
tpicas no padro de sono. A quantidade de tempo gasto nos estgios mais
profundos do sono diminui. H um aumento associado de acordares durante
o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte,
essas mudanas parecem representar uma perda da efetividade da regulao
circadiana, por diminuio da populao neuronal. Os trs principais tipos de
queixas de sono so sonolncia excessiva (hiper-sonia), dificuldade em iniciar ou
manter o sono (insnia) e comportamentos estranhos ou no usuais durante o
sono (parassonias). Uma histria mdica cuidadosa necessria para determinar
a presena e a severidade de uma doena concomitante. A histria de roncos,
pausas ou esforos respiratrios, movimentos peridicos durante o sono e comportamentos automticos so melhor descritos pelo parceiro de cama ou outros
observadores. Medicamentos prescritos como as drogas sedativas, uso de lcool
e automedicao podem ter um efeito importante na arquitetura do sono e
podem incapacitar os mecanismos cardiopulmonares durante o sono. A histria e avaliao psiquitrica identificam ansiedade, depresso e acontecimentos
importantes da vida que, comumente, afetam os hbitos ou a higiene do sono.
3.3 Nutrio
A nutrio a capacidade de transformao, utilizao e assimilao de nutrientes para a realizao das funes celulares vitais. O estado nutricional o
resultado do equilbrio entre a oferta e a demanda de nutrientes. No existe um
mtodo nico e eficiente para estabelecer o estado nutricional, principalmente
em idosos. Na triagem nutricional, recomenda-se a utilizao da avaliao antropomtrica e aplicao da miniavaliao nutricional (MAN). O ndice de massa
corporal (IMC) pode ser obtido dividindo-se o peso corporal (kg) pela altura2 (m).
38
um mtodo simples e rpido, que se correlaciona muito bem com outros

mtodos da avaliao nutricional. Tanto o baixo peso quanto o sobrepeso tm
efeitos deletrios conhecidos para a sade geral. Na populao idosa, conservar
o peso adequado caracteriza uma das medidas bsicas na preveno de fraturas
e na manuteno da independncia e da qualidade de vida. Os valores do IMC
aumentam com o passar da idade, uma vez que a adiposidade aumenta, mesmo
com o peso estvel. Consequentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de
idade-especfica para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 2
7kg/m2,
Nutrition Screening Initiative (MORAES, 2010). importante estar atento aos valores de IMC abaixo de 22 e acima de 27, devido ao risco para a sade em geral.
A massa muscular e a sarcopenia podem ser avaliadas pela medida da circunferncia da panturrilha (CP). A sarcopenia definida como uma condio
na qual a fora muscular insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente ocorre devido perda involuntria de
massa muscular. Ela pode aparecer com o avanar da idade e, tambm, resulta
no decrscimo da fora e da resistncia muscular. Est significativamente associada perda de independncia. Assim, a CP um indicador em potencial da
capacidade funcional. Trata-se de um procedimento de medida simples, barato
e no invasivo e parece ser relevante no diagnstico da condio nutricional,
da capacidade funcional e de sade. Uma CP inferior a 31 cm considerada,
atualmente, o melhor indicador clnico de sarcopenia (sensibilidade de 44,3%,
especificidade = 91,4%) e est agregada incapacidade funcional e ao risco
de queda, pelo papel fundamental da musculatura das pernas, particularmente
trceps sural e quadrceps, na mobilidade.
A Miniavaliao Nutricional (MAN) uma ferramenta til para que mdicos
e outros profissionais faam uma avaliao rpida do risco de subnutrio. O
questionrio da MAN composto de perguntas simples sobre medidas antropomtricas (peso, altura e perda de peso), informaes dietticas (nmero de
refeies, ingesto de alimentos e lquidos e capacidade de autoalimentao),
avaliao global (estilo de vida, medicao, estado funcional) e autoavaliao
(autopercepo da sade e nutrio) para serem respondidas em menos de 10
minutos (COELHO; FAUSTO, 2002).
39
Quadro 3 Avaliao dos sistemas fisiolgicos principais, medicamentos, histria

pregressa, fatores contextuais e preditores de risco
SISTEMAS
FISIOLGICOS
PRINCIPAIS
MEDICAMENTOS
Sade bucal
Miniavaliao da sade bucal
Avaliao Nutricional
Miniavaliao nutricional + IMC +

Circunferncia da panturrilha
Sono
Rastreamento de distrbios do sono
rgos e sistemas
Pele/anexos, sistema cardiovascular,

respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, musculoesqueletico, nervoso e
endocrinometabolico
Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, durao

Tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica, direo veicular,
HISTRIA PREGRESSA imunizao, rtese, prtese, hospitalizaes clnicas, cirurgias prvias,

diagnsticos prvios e histrico de doenas heredofamiliares
FATORES
CONTEXTUAIS
Avaliao Sociofamiliar
Avaliao qualitativa
Avaliao do Cuidador / Famlia
Anamnese familiar e Inventrio de

Sobrecarga de Zarit
Avaliao Ambiental
Escala ambiental (risco de quedas)
4 Medicamentos
Os medicamentos tm um papel decisivo no tratamento das condies de
sade mltiplas em idosos frgeis, agudas e/ou crnicas. Todavia, as alteraes
farmacocinticas do envelhecimento, como aumento da gordura corporal,
reduo da gua corporal, reduo do metabolismo heptico e da excreo
renal aumentam, significativamente, o risco de reaes adversas a drogas e,
consequentemente, podem desencadear declnio funcional, incapacidades,
internao e bito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das
alteraes fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do
idoso. Muitas vezes, os efeitos colaterais so confundidos com novas doenas
ou atribudos ao prprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda o seu
diagnstico. Alm disso, sabe-se pouco sobre as propriedades farmacocinticas e
farmacodinmicas de vrios medicamentos amplamente utilizados, pois os idosos
frgeis so comumente excludos dos estudos farmacuticos necessrios para
40
a aprovao de novas drogas (SHRANK et al., 2007). Outro aspecto relevante

a alta frequncia de interaes medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo
droga-doena. A prevalncia de prescries inapropriadas para idosos varia de
20 a 40% e so mais frequentes na presena de polifarmcia e nos idosos com
80 anos ou mais (WILLCOX et al., 1994). A reviso dos medicamentos em uso
deve ser feita em toda consulta geritrica e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem causa aparente, deve ser atribudo reao adversa a
drogas (ROUCHON; GURWITZ, 1997). O Quadro 4 destaca alguns frmacos que
devem ser contraindicados em idosos frgeis ou utilizados somente se for possvel o monitoramento clnico ou laboratorial rigoroso (AMERICAN GERIATRICS
SOCIETY, 2012 ).
Quadro 4 Frmacos com alto risco de toxicidade em idosos
AINE no seletivos (diclofenaco, ibuprofen, meloAnalgsicos e Antixicam, piroxicam), fenilbutazona, indometacina,
-Inflamatrios
propoxifeno, meperidina
Antidepressivos
Amitriptilina, clomipramina, imipramina e fluoxetina
Metildopa, clonidina, nifedipina de curta ao,
Antihipertensivos
prazosin e reserpina
Amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina,
Antiarrtmicos
sotalol
Diciclomina, hyoscyamina, propantelina, alcalide
Antiespasmdicos
beladona, escopolamina, hyoscina, homatropina
Frmacos usualmente
e atropina
contraindicados em
Difenidramina, hidroxizina, ciproheptadina, promeAnti-histamnicos
idosos frgeis
tazina, dexclorfeniramina, clorfeniramina
Antipsicticos (clorpromazina, tioridazina)
Psicotrpicos
Antidepressivos (amitriptilina e fluoxetina)
Benzodiazepnicos de curta e de longa ao (diazepam, clordiazepxido, flurazepam)

Relaxantes musculares Carisoprodol, ciclobenzaprina, orfenadrina
Barbitricos (fenobarbital), biperideno, cimetidina, clorpropamida, codergocrina , dipiridamol de curta ao, laxativos estimulantes e leo mineral,
nitrofurantona, pentoxifilina, ticlopidina.
Frmacos utilizados
com monitoramento Antipsicticos (tpicos e atpicos), antivertiginosos (metoclopramina, cinarizina, flunarizina), clozapina, digoxina, espironolactona (25mg/dia) ferro
clnico ou laboratorial e warfarin.
cuidadoso
41
5 Histria pregressa
A histria pregressa deve incluir todas as informaes referentes aos diagnsticos prvios, internaes, cirurgias e os procedimentos diagnsticos. Deve
ser investigada a presena de tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica,
direo veicular, imunizao e uso de rteses ou prteses.
6 Fatores contextuais
Os fatores contextuais incluem a avaliao sociofamiliar, avaliao do cuidador
e a segurana ambiental.
6.1 Avaliao sociofamiliar

A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimensional do
idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuidadora de idosos dependentes, assumindo todo o cuidado de longa durao. Entretanto, a transio
demogrfica atinge diretamente essa entidade, reduzindo drasticamente a
sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A reduo da taxa de
fecundidade trouxe profundas modificaes na estrutura familiar. O nmero de
filhos est cada vez menor e as demandas familiares so crescentes, limitando
a disponibilidade tanto dos pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de
cuidar de seus pais. Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares. Essas mudanas
sociodemogrficas e culturais tm repercusses importantes na sua capacidade
de acolhimento das pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam
de apoio e cuidado familiar. A prpria modificao nas dimenses das habitaes
limita as possiblidades de cuidado adequado s pessoas com grandes sndromes
geritricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade
e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar deu origem
42
a outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja abordagem

extremamente complexa.
Dessa forma, a composio familiar e o risco psicossocial na esfera familiar
devem ser investigados detalhadamente. Deve-se estar atento aos indicadores
de violncia domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa. Leses corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de ateno
mdica, discordncias entre a histria do paciente e a do cuidador, internaes
frequentes por no adeso ao tratamento de doenas crnicas, ausncia do
familiar na consulta ou recusa visita domiliciar so extremamente sugestivos
de violncia familiar.
A rede de apoio ou suporte social decisiva para o envelhecimento saudvel.
A capacidade de socializao e integrao social considerada fator protetor da
sade e bem estar. Participao em clubes de terceira idade, centros comunitrios,
associao de aposentados, centros-dia, e organizaes de voluntrios devem
ser estimuladas em todo idoso.
6.2 Avaliao do cuidador

A avaliao da sade fsica e mental do cuidador considerada fundamental
na avaliao multidimensional do idoso. O cuidado de longa durao uma demanda crescente para as famlias brasileiras e, na sua imensa maioria, realizado
no domiclio. Segundo Camarano (2007), no Brasil a certeza da continuao nos
ganhos de vida vividos acompanhado pela incerteza a respeito das condies
de sade, renda e apoio que experimentaro os longevos. Cerca de 100.000
idosos residem em instituies de longa permanncia no Brasil, representando
menos de 1% da populao idosa, ao contrrio do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essa proporo chega a 10 a 15% dos idosos. O cuidador de
idosos usualmente um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, tambm
idoso. Na sua maioria so pessoas no qualificadas, que assumiram o papel de
cuidador pela disponibilidade, instinto ou vontade. frequente encontrarmos
cuidadores idosos, por vezes, to ou mais frgeis que os idosos que esto sendo
43
cuidados. Apresentam fragilidades orgnicas e emocionais, vivenciando um alto

nvel de estresse e demandando mais ateno que o prprio paciente. Nos EUA
estudos mostram que aproximadamente 35% dos cuidadores tinham 65 anos
ou mais e quase 10% deles tinham mais de 75 anos. No Brasil, a realidade no
se faz muito diferente, com o agravante dos altos ndices de analfabetismo.
Alm disso, muitos idosos vivem em condies precrias, tendo a aposentadoria
como nica fonte de renda para todo o grupo familiar (DUARTE et al., 2009).
O Inventrio de Sobrecarga de Zarit consiste em 22 questes que avaliam o
impacto das atividades de cuidados nas esferas fsica, psicolgica e social. A escala foi validada no Brasil e pode ser utilizada como uma medida da sobrecarga
apresentada pelos cuidadores de pacientes com demncia (TAUB et al., 2004).
6.3 Avaliao ambiental

A avaliao ambiental tambm considerada essencial. As reas de locomoo,
iluminao, quarto de dormir, banheiro, cozinha e escada devem ser priorizadas.
Cerca de 25% dos idosos caem dentro de suas prprias casas pelo menos uma
vez por ano. A interao de fatores intrnsecos e extrnsecos ou ambientais est
presente na maioria das quedas. Entre os diversos fatores causadores de quedas
em idosos, destacamos a especificao inadequada de materiais de acabamento
do piso, que por muitas vezes feita sem considerar a necessidade especfica
de quem vai utilizar esse espao. Partindo desse fato, as pessoas idosas devem
se beneficiar de intervenes no planejamento de ambientes que compensem
as suas perdas funcionais Assim, considera-se de fundamental importncia que
os espaos fsicos sejam aprimorados, aumentando suas qualidades funcionais,
em conformidade com as necessidades dos usurios que vivero ali. Dessa forma
acredita-se que a ideia do espao para todos, possa ser uma ferramenta a ser
incorporada ao processo de criao, onde a segurana e a acessibilidade passam
a ser fatores relevantes (VIDIGAL; CASSIANO., 2009).
44
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46
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47
Captulo 3: PLANO DE CUIDADOS
A sade do idoso frgil caracterizada pela presena de mltiplas condies

clnicas, poli-incapacidades, polifarmcia, propedutica complementar extensa
e vrios especialistas envolvidos no cuidado. A resposta do sistema de sade ,
usualmente, fragmentada, tanto no que se refere integralidade quanto continuidade do cuidado. Utiliza-se o termo microgesto da clnica para descrever
a integralidade do cuidado, cujo objetivo a definio das demandas biopsicossociais do paciente e todas as intervenes preventivas, curativas, paliativas
e reabilitadoras propostas para manter ou recuperar a sade. Por sua vez, a
macrogesto da clnica o processo de coordenao e continuidade do cuidado
prestado pela ateno primria, secundria e terciria, de forma integrada. A
gesto da clnica o processo de gesto da sade do indivduo, englobando o
cuidado integral (microgesto da clnica) e o cuidado integrado (macrogesto
da clnica).
O Plano de Cuidados a estratgia utilizada para a organizao do cuidado,
onde se define claramente quais so os problemas de sade do paciente (O
QU?), as intervenes mais apropriadas para a melhoria da sua sade (COMO?),
as justificativas para as mudanas (POR QU?), quais profissionais (QUEM?) e
equipamentos de sade (ONDE?) necessrios para a implementao das intervenes. No idoso frgil, todas essas perguntas so complexas e multifatoriais
e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de
forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o Cuidado Baseado em Evidncias
e o Cuidado Centrado no Paciente. Todas as decises clnicas devem considerar
as melhores evidncias cientficas disponveis e aplicveis ao caso e, sobretudo,
valorizar as preferncias, necessidades, desejos e valores do idoso e de sua
famlia, ou seja, a individualizao do cuidado (METHODOLOGY COMMITTEE
OF THE PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE, 2012; BARDES
2012). Assim, o Plano de Cuidados contm todas as informaes essenciais para
o planejamento e implementao das aes necessrias para a manuteno ou
recuperao da sade do idoso (Figura 1).
49
Figura 1
Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
ESTRATIFICAO DE RISCO
CRITRIOS DE INCLUSO
Definio de Idoso
Frgil / Vulnervel
DIAGNSTICO
MULTIDIMENSIONAL
Diagnsticos das Demandas

Biopsicossociais e dos
Preditores de Risco
Cuidado Baseado em
Evidncias e Centrado
no Paciente
IMPLEMENTAO
METAS
TERAPUTICAS
Priorizao do
Cuidado
INTERVENES
PROPOSTAS
Aes Preventivas
e/ou Promocionais
Aes Curativas
e/ou Paliativas
Auto-Cuidado
Apoiado
Aes
Reabilitadoras
Cuidado
Profissional
O planejamento do Plano de Cuidados a fase de levantamento das demandas biopsicossociais e dos preditores de risco do paciente. O diagnstico
do idoso extrapola a dimenso dos sistemas fisiolgicos principais ou rgos/
sistemas. Alm das doenas, fundamental a estratificao de risco do paciente
baseada na classificao clnico funcional, a partir da qual todas as intervenes
teraputicas e propeduticas sero tomadas. O tratamento a ser proposto para
um idoso robusto bem diverso daquele proposto para um idoso em fase final
de vida, mesmo que a doena seja a mesma. Trata-se o doente e no s as
doenas. Outro aspecto relevante na microgesto da clnica a capacidade de
deciso e de priorizao do cuidado. Em Medicina, muito mais fcil fazer do
que no fazer, da a alta prevalncia de iatrogenias nessa populao. Segundo
Chaimowicz (2009), a condio sine qua non para a tomada de deciso a
presena de informaes fidedignas sobre o estado de sade do idoso e a repercusso funcional de suas molstias. A avaliao multidimensional a melhor
metodologia para a avaliao integral do idoso e para o direcionamento das
intervenes a serem propostas.
50
Quadro 1 Diagnstico Funcional Global

DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
FUNES
NO
AUTOCUIDADO
FUNCIONALIDADE
GLOBAL
AVD INSTRUMENTAL
SIM
Semidependncia
Dependncia incompleta
Dependncia
parcial
Dependncia completa
Dependncia completa
AVD AVANADA
Incapacidade Cognitiva
COGNIO
Comprometimento
Cognitivo Leve
Demncia
Depresso
Delirium
Doena
Mental
HUMOR
Alcance / Preenso
/ Pina
SISTEMAS
FUNCIONAIS
PRINCIPAIS
Postura/ Marcha/
Transferncia
MOBILIDADE
Instabilidade Postural
Imobilidade
Parcial Completa
Capacidade Aerbica
Continncia Urinria
Transitria Permanente
Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional
Continncia Fecal
Viso
COMUNICAO
Audio
Fala / Voz /
Sade Bucal
Sistemas Fisiolgicos Principais
Estado Nutricional
Sono
Lazer
Suporte Familiar
Interao Social
Suporte Social
Segurana Ambiental
O diagnstico multidimensional contempla a definio de todas as demandas

biopsicossociais do indivduo, que nada mais do que o diagnstico das condies
de sade, agudas e/ou crnicas, principalmente (Quadro 1). Esse diagnstico
51
clnico-funcional deve ser capaz de reconhecer as incapacidades, tanto no que

ser refere independncia e autonomia nas atividades de vida diria (funcionalidade global) quanto presena de comprometimento dos sistemas funcionais
principais, representados pela cognio, humor, mobilidade e comunicao. As
sndromes geritricas representadas pela incapacidade cognitiva, instabilidade
postural, imobilidade, incontinncia esfincteriana e incapacidade comunicativa
devem ser reconhecidas. Alm disso, o Plano de Cuidados deve enfatizar tambm
a presena das disfunes dos sistemas fisiolgicos principais, como as alteraes da nutrio, sono, sade bucal e dos rgos/sistemas (doenas). Outros
aspectos relevantes do diagnstico so o lazer, o suporte familiar, suporte social
e a segurana ambiental.
O diagnstico multidimensional deve ser complementado com as principais
estimativas de risco utilizadas no idoso, como o clculo da funo renal estimada
(Cockcroft-Gault e MDRD), o ndice de massa corporal (IMC), a circunferncia
da panturrilha, o intervalo QT-c, o ndice Tornozelo-Braquial (ITB), o ndice de
Charlson, o VES-13 e o risco de Framingham em 10 anos para doena arterial
coronariana e para o acidente vascular enceflico (AVE).
A definio das condies de sade, prognstico e do contexto sociofamiliar
do paciente fundamental para definirmos as metas teraputicas, utilizando-se as melhores evidncias cientficas disponveis, a priorizao do cuidado e as
preferncias do paciente e sua famlia. Infelizmente, a literatura cientfica pobre
em evidncias de eficcia de intervenes aplicadas a idosos muito idosos ( 80
anos) ou portadores de comorbidades e/ou poli-incapacidades. Os consensos
disponveis so, geralmente, direcionados a uma doena ou condio de sade
isolada. Todavia, devem ser utilizados como ponto de partida para as decises
clnicas, e no como meta. Da a importncia da priorizao do cuidado, que
consiste da deciso de quais intervenes devem ser aplicadas a curto, mdio e
longo prazo, tendo como parmetro a melhoria da independncia e autonomia
do paciente e de sua famlia. O foco da interveno geritrica a melhoria da
funcionalidade do indivduo e no s da sobrevida. Outro aspecto relevante a
elaborao compartilhada das metas teraputicas, com forte engajamento do
paciente e de sua famlia nas decises clnicas.
52
O Plano de Cuidados deve incluir todas as intervenes capazes de melhorar

a sade do indivduo (Figura 2). Dessa forma, dever atuar nas diversas fases da
histria natural do processo de fragilizao, desde os fatores predisponentes ou
fatores de risco at nas complicaes e incapacidades resultantes do tratamento
inadequado da doena. As intervenes clnicas podem prevenir, curar, controlar, reabilitar ou confortar, dependendo do paciente.
Componentes do Plano de Cuidados
PREDISPOSIO
DOENA
COMPLICAES
INCAPACIDADE
BITO
PREDISPOSIO
DOENA
COMPLICAES
INCAPACIDADE
BITO
PREDISPOSIO
DOENA
COMPLICAES
INCAPACIDADE
BITO
Qual tipo de idoso?

IDOSO
ROBUSTO
IDOSO
FRGIL
IDOSO FRGIL DE
ALTA COMPLEXIDADE
IDOSO EM FASE
FINAL DE VIDA
Aes Preventivas e/ou Promocionais

Aes Curativas e/ou Paliativas
Cuidado Centrado no Paciente
Cuidado Baseado em Evidncias
Figura 2
Aes Reabilitadoras
Melhora Clnica e Funcional
As intervenes propostas podem ser classificadas em aes preventivas/

promocionais, curativas/paliativas ou reabilitadoras (MORAES, 2011):
Aes Preventivas e/ou Promocionais: consiste na implementao de
cuidados antecipatrios, capazes de modificar a histria natural das doenas
e evitar futuros declnios da sade. A promoo da sade ou produo de
53
sade o conjunto de medidas destinadas a desenvolver uma sade tima,

promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a
bens e servios essenciais (HEFLIN et al., 2009). O exame mdico peridico
tem como principal finalidade os cuidados antecipatrios, que, por sua vez,
so todas as intervenes capazes de reduzir a predisposio s doenas ou
atrasar o incio das doenas e suas complicaes, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, limitar o impacto das incapacidades e de aumentar
a esperana de vida. As medidas preventivas podem ser classificadas em
preveno primria, secundria, terciria e quaternria (Quadro 2).
Quadro 2 Nveis de Preveno
Preveno Primria Tem o objetivo de evitar o desenvolvimento de doenas. So elas: modifica-
es no estilo de vida (cessao de tabagismo, atividade fsica), imunizaes

e intervenes farmacolgicas (por exemplo, a aspirina para preveno de
doena cardiovascular).
Preveno
Secundria
Tem o objetivo de detectar precocemente e tratar doenas assintomticas.

Exemplos: rastreamento de cncer, hipertenso, osteoporose, aneurisma
de aorta abdominal e de alteraes da viso e audio.
Preveno Terciria Tem o objetivo de identificar condies crnicas estabelecidas, a fim de se

prevenir novos eventos ou declnio funcional. Exemplos: Identificao de
problemas cognitivos, distrbios da marcha e do equilbrio e incontinncia
urinria.
Preveno
Quaternria
Deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los

de novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas
eticamente aceitveis.
Preveno da iatrogenia.
As intervenes preventivas utilizam quatro tipos de abordagem: ACONSELHAMENTO ou mudana de estilo de vida, o RASTREAMENTO, a QUIMIOPREVENO (uso de drogas que, comprovadamente, reduzem o risco de doenas
e/ou suas complicaes) e a IMUNIZAO (Figura 3). O clnico, ao final de toda
consulta, dever prescrever as intervenes preventivas indicadas ou contraindic-las, quando os malefcios superarem os benefcios ou quando a relao custo-
54
-benefcio das intervenes no apropriada, independentemente da motivao

da consulta (RUSSEL et al., 2011).
Figura 3
Principais abordagens preventivas
BITO
DOENA
PREDISPOSIO
COMPLICAES
INCAPACIDADE
Fase SINTOMTICA
FASE
ASSINTOMTICA
Preveno
SECUNDRIA
Preveno
PRIMRIA
Diagnstico e tratamento precoce nas doenas

no ESTGIO PR-CLNICO.
Diagnstico e interveno em FATORES DE

RISCOS estabelecidos
ACONSELHAMENTO
Atividade
Fsica
Preveno
de Quedas
Dieta
IMUNIZAO
Fumo
lcool
Vitaminas
QUIMIOPREVENO
Hormnios
Antiagregao
plaquetria
Estatinas
RASTREAMENTO
Cncer
Doena
cardiovascular
Osteoporose
No idoso frgil, as principais intervenes preventivas e promocionais a serem

decididas esto representadas no Quadro 3 (AMERICAN ACADEMY OF FAMILY
PHYSICIANS, 2010; U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2012).
55
Quadro 3 Intervenes Preventivas/Promocionais

ESTRATGIAS DE PROMOO DA SADE
E PREVENO DE DOENAS
SIM
NO
Observaes
H indicao de anti-agregante plaquetrio?

DOENA
CARDIOVASCULAR
H indicao de estatina?
Ultrasom abdominal para diagnstico de aneurisma de aorta
abdominal?
Anti-Influenza
Anti-Pneumoccica
IMUNIZAO
Dupla Tipo Adulto

Anti-Amarlica
Vacina Anti Herpes Zoster
PSOF (3 amostras independentes)
Clonretal
RASTREAMENTO DE
CNCER
Colonoscopia
Outros:
Mama (mamografia)
Colo de tero (Papanicolau)
Prstata (PSA)
H indicao para solicitao de densitometria ssea?
OSTEOPOROSE /
FRATURA DE
FRAGILIDADE
H indicao de quimiopreveno com suplementao de clcio

e vitamina D3?
H indicao para tratamento farmacolgico da osteoporose?
ATIVIDADE FSICA
H indicao para atividade fsica regular?
Tipo de Exerccio: Aerbico Resistido Flexibilidade
Orientaes para preveno de QUEDAS
ACONSELHAMENTO
(Mudana de estilo
de vida)
Aconselhamento para preveno ou tratamento do TABAGISMO

Aconselhamento para preveno ou tratamento do ALCOOLISMO
Orientaes nutricionais bsicas para preveno de OBESIDADE
e do uso excessivo de gordura saturada em indivduos com
DISLIPIDEMIA ou doena cardiovascular
1. Aes Curativas e/ou Paliativas: consistem nas aes direcionadas a problemas especficos identificados na consulta mdica. A nfase no diagns-
56
tico correto dos problemas crnicos de sade e na prescrio correta das

intervenes farmacolgicas (Quadro 4) e no farmacolgicas. Deve-se estar
atento ao risco de iatrogenia medicamentosa, considerada a maior sndrome
geritrica, principalmente nos idosos frgeis usurios de polifarmcia. Por
sua vez, as aes paliativas reservam-se quelas situaes em que no h
possibilidade de cura ou modificao da histria natural da doena. Nesses
casos, o cuidado paliativo tem como objetivo a melhora da qualidade de vida
dos pacientes e familiares diante de doenas que ameaam continuamente
a vida. O foco da interveno no somente o alvio impecvel da dor, mas
do conjunto de todos os sintomas de natureza fsica, emocional, espiritual
e social.
Quadro 4 Intervenes curativas e/ou paliativas
Medicamento /
Nome comercial
Horrio de
administrao
Via de
uso
Dose /
Quantidade
Orientaes
2. Aes Reabilitadoras: o conjunto de procedimentos aplicados aos portadores de incapacidades (deficincias, limitao de atividades ou restrio da
participao), com o objetivo de manter ou restaurar a funcionalidade (funes do corpo, atividades e participao), maximizando sua independncia
e autonomia. As aes reabilitadoras so direcionadas ao indivduo e aos
fatores contextuais envolvidos no comprometimento funcional, representados pelos fatores ambientais (ambiente fsico, social e de atitudes nas quais
o indivduo vive e conduz a sua vida) e pelos fatores pessoais (estilo de vida
de um indivduo). Dessa forma, a reabilitao abrangente atua nas seguintes
dimenses da funcionalidade: mobilidade, comunicao, nutrio e sade
bucal (reabilitao fsica); cognio, humor, estado mental, sono e lazer (reabilitao cognitiva-comportamental); suporte social e familiar (reabilitao
57
sociofamiliar) e no ambiente fsico onde o indivduo est inserido (reabilitao ambiental). Essa multiplicidade de aes exige a participao integrada da medicina, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia,
servio social, nutrio, farmcia e odontologia, dentre outras, dependendo
de cada caso; e pressupe a identificao de objetivos e a organizao de
aes praticadas dentro de um cronograma vivel para as necessidades do
paciente e a realidade do servio. A qualidade do trabalho, a obteno de
resultados e o tempo dispendido para sua efetivao so reflexo do nvel de
comunicao entre seus membros. Essa comunicao diz respeito no s
aos aspectos ligados ao paciente e sua evoluo, mas tambm aos avanos
tecnolgicos de cada rea, novas tcnicas e estratgias de abordagem e
tratamento (Quadro 5).
Quadro 5 Intervenes reabilitadoras
O paciente necessita de reabilitao nas seguintes reas:
Mobilidade
REABILITAO FSICA
Comunicao
REABILITAO
COGNITIVACOMPORTAMENTAL
Alcance/Preenso/Pina
Fisioterapia
Postura/Marcha/Transferncia
Terapia ocupacional
Capacidade aerbica
Fonoaudiologia
Continncia esfincteriana
Enfermagem
Viso
Servio social
Audio
Odontologia
Fala/Voz/Motricidade orofacial
Psicologia
Nutrio
Sade bucal
Farmcia
Cognio
Outros
Humor/Estado Mental
Observaes:
Sono
Suporte Familiar
Suporte Social
REABILITAO AMBIENTAL
58
No
Nutrio
Lazer
REABILITAO
SOCIOFAMILIAR
Sim
O paciente
dever ser
encaminhado
para:
Sim
No
A seleo das aes preventivas/promocionais, curativas/promocionais e

reabilitadoras tambm deve ser compartilhada com o paciente e seu cuidador/
famlia. Da mesma forma, a execuo do Plano de Cuidados ficar a cargo do
paciente (autocuidado apoiado) e dos profissionais da rea da sade (ateno
profissional). O autocuidado apoiado deve enfatizar o papel central do usurio
no gerenciamento de sua prpria sade (autorresponsabilidade sanitria) e o
uso de estratgias de apoio para a autoavaliao do estado de sade, a fixao
de metas a serem alcanadas e o monitoramento das intervenes propostas. A
ateno profissional representada pela equipe responsvel pela elaborao
compartilhada do Plano de Cuidados e pelo monitoramento do usurio. a
gesto colaborativa do cuidado, em que os profissionais de sade deixam de ser
prescritores para se transformarem em parceiros (MENDES, 2009).
Outro aspecto fundamental do Plano de Cuidados a fase de implementao, que depende da rede de ateno sade existente. A continuidade ou
coordenao do cuidado (Macrogesto da Clnica) particularmente importante
no idoso frgil que, muitas vezes, utiliza vrios servios e profissionais, de forma
desarticulada e fragmentada, aumentando o custo do tratamento e o risco de
iatrogenia. Nessa perspectiva da linha de cuidado, fundamental a existncia
de uma equipe de referncia para o paciente e sua famlia, cujo papel o seguimento longitudinal e a ordenao do cuidado. Qualquer nova intercorrncia,
internao ou interveno teraputica, farmacolgica ou no, dever ser comunicada imediatamente (WENGER; YOUNG, 2007). A Macrogesto da Clnica
tem como foco o sistema de ateno sade ou rede de ateno sade, que
deve estar integrado atravs da conexo de todos seus componentes, de forma
a garantir a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar, na
perspectiva da linha de cuidados. Walraven et al., (2010), demonstraram que a
continuidade do cuidado aumenta a eficcia e eficincia dos sistemas de ateno sade, reduzindo a utilizao desnecessria dos recursos e aumentando
a satisfao do paciente.
59
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Preventive Service. 2010. Disponvel em: < http:// www.aafp.org. Acesso em: 04 maio 2012.
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11. WENGER, N. S.; YOUNG, R. T. Quality indicators for continuity and coordination of care in
vulnerable elders. J. Am. Geriat. Soc., New York, v. 55, p. S285-S292, 2007.
60
Captulo 4: Modelos de Ateno

Sade do Idoso
O rpido envelhecimento da populao brasileira modificou profundamente

o padro de morbimortalidade, com maior nfase na abordagem das doenas
crnico-degenerativas, tambm conhecidas como Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT). Todavia, o conceito clssico de doena (do latim dolentia, padecimento) no capaz de englobar determinadas circunstncias na sade das
pessoas, que exigem uma resposta dos sistemas de ateno sade, mas que
no so patolgicas, como as condies ligadas maternidade e ao perodo neonatal, condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura,
herbicultura e senicultura), dentre outras. A terminologia mais apropriada para
denominar tais circunstncias condio de sade, que pode ser categorizada
em condio aguda ou crnica. As condies agudas so, usualmente, de curta
durao (<3 meses) e carter autolimitado, como por exemplo, as doenas infecciosas (gripe, dengue, etc.), as causas externas (traumas). O Quadro 1 demonstra
as principais diferenas entre as duas condies (MENDES, 2011).
Quadro 1 Condio de sade aguda e crnica
Varivel
Condio aguda
Condio crnica
Incio
Rpido
Gradual
Causa
Usualmente nica
Usualmente mltipla
Durao
Curta
Indefinida (> 3 meses)
Diagnstico e prognstico
Comumente bem definidos
Comumente incertos
Objetivos das intervenes tera- Cura

puticas
Preveno, controle, reabilitao

ou paliao
Natureza das intervenes
Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado profissional

e no autocuidado apoiado
Conhecimento e ao clnica
Centrado no mdico
Compartilhado entre os mdicos,

equipe interdisciplinar e o usurio
Sistemas de ateno sade
Reativo e fragmentado
Pr-ativo e integrado
Exemplos
Infarto agudo do miocrdio, Doenas cronicodegenerativas,

pneumonia, ITU, etc.
gravidez, puericultura, senicultura
61
Assim, assistncia sade no deve ser confundida com assistncia s doenas. No idoso, as principais condies crnicas de sade so representadas
pelas doenas ou comorbidades, incapacidades, sintomas frequentes, automedicao, iatrogenia e a prpria vulnerabilidade associada ao envelhecimento
(frailty) (Figura 1). As condies agudas de sade resultam, na sua maioria, da
descompensao das condies crnicas, cujo manejo clnico ou gesto da clnica
no foi satisfatrio.
Figura 1
Principais condies crnicas de sade no idoso
IATROGENIA
Condies Agudas
de Sade
o
sa
en S
p
m C
sco s C s)
De da ento
(Ev
Auto-medicao
Condies
Crnicas de
Sade
(Comorbidades)
Incapacidades
Sintomas Frequentes:
(Dependncia)
DISPEPSIA
TONTURA
INSNIA
CONSTIPAO
EDEMA
Frailty
TOSSE
GRIPE
ALERGIAS
A Gesto da Clnica o conjunto de tecnologias de gesto da sade que

tem a finalidade de assegurar padres timos de assistncia sade, de forma resolutiva, eficiente (provida de custos timos), estruturada com base em
evidncias cientficas, segura para o paciente e para os profissionais da sade,
oportuna (prestada no tempo certo), equitativa (provida de forma a reduzir as
62
desigualdades injustas) e ofertada de forma humanizada. Engloba a gesto da

sade individual (microgesto da sade), bem como a gesto dos sistemas de
ateno sade (macrogesto da sade).
A microgesto da sade tem como meta a elaborao do Plano de Cuidados
individual. O planejamento das aes preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras indicadas depende da estratificao do risco do paciente,
do diagnstico multidimensional e da definio das metas teraputicas. Feito
o planejamento, inicia-se a fase de implementao do Plano de Cuidados (PC),
atravs da utilizao de todos os recursos disponveis, tanto do sistema de sade
quanto da comunidade (Figura 2).
Figura 2 Implementao do Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
CRITRIOS DE INCLUSO
DIAGNSTICO
MULTIDIMENSIONAL
IMPLEMENTAO
METAS
TERAPUTICAS
INTERVENES
PROPOSTAS
SISTEMA DE
SADE
COMUNIDADE
A macrogesto da clnica consiste na definio do percurso necessrio para

a implementao do Plano de Cuidados, tanto no sentido horizontal, entre as
categorias mdicas (diversas especialidades mdicas) e no mdicas (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrio, servio social, enfermagem,
farmcia, odontologia, etc.), quanto no sentido vertical, entre os equipamentos/
programas do Sistema nico de Sade (SUS) e do Sistema nico de Assistncia
Social (SUAS), passando pelos sistemas logsticos (carto de identificao dos
usurios, pronturio clnico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes
em sade) e pelos sistemas de apoio (sistemas de informao em sade, sistema
63
de assistncia farmacutica e sistema de apoio diagnstico e teraputico) da rede

de ateno sade (Figura 3). Essa perspectiva de organizao da rede de ateno
tambm denominada de Linha do Cuidado (LC) e pressupe a integralidade
do cuidado, a vinculao e a responsabilizao dos profissionais da sade, do
sistema de sade e do usurio/famlia.
Figura 3
Macrogesto da clnica
Farmcia
Nutrio
Fonoaudiologia
Terapia ocupacional
S
A
D
E
Servio social
Odontologia
Neuropsicologia
A
S
S
I
S
T
N
C
I
A
S
O
C
I
A
L
Psiquiatria
Ortopedia
Centro de Reabilitao
Pneumologia
Centro de Sade
Reumatologia
PACIENTE
ESPECIALIDADES NO MDICAS
Psicologia
Hospital-Dia
Pronto-Atendimento
Ateno Domiciliar
Fisioterapia
Enfermagem
CTI
Hospital
Cardiologia
ESPECIALIDADES MDICAS
Centro-Dia
Grupo de Convivncia
Servio de Apoio
Scio-Familiar
Casa-Lar
Endocrinologia
Neurologia
Nefrologia
Gastroenterologia
Dermatologia
Repblica de Idosos
Instituio de Longa Permanncias
para Idosos
A macrogesto da clnica tem como foco o sistema de ateno sade ou

rede de ateno sade, que deve garantir a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar. O apoio dos gestores na viabilizao do plano
de cuidados, na perspectiva da linha de cuidados, condio fundamental em
qualquer sistema de sade, pblico ou privado. A integralidade do cuidado s
pode ser obtida em rede. Cabe ao gestor conectar todos os componentes da
rede de ateno sade para garantir a integralidade do cuidado. A adoo da
64
LC como organizadora do trabalho em sade assegura a implementao do PC

de forma segura e resolutiva.
Segundo MENDES (2011), os elementos constitutivos dos sistemas de ateno
sade so:
1. Populao: a populao adscrita deve ser segmentada e estratificada conforme o risco e condies de sade e registrada em sistemas de informaes
potentes.
2. Estrutura operacional: so os sistemas que permitem o funcionamento
integrado dos equipamentos de sade, representados pelos sistemas de
apoio potentes (sistemas de informao em sade, sistema de assistncia
farmacutica e sistema de apoio diagnstico e teraputico), onde se prestam
servios comuns a todos os pontos de ateno sade, e pelos sistemas
logsticos (carto de identificao dos usurios, pronturio clnico, sistema
de acesso regulado e sistemas de transportes em sade), que so solues
em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, capazes
de organizar os fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e pessoas na
rede. Por sua vez, os equipamentos de sade devem melhorar a qualidade
da ateno, a qualidade de vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a eficincia na utilizao dos recursos e
equidade em sade. No deve haver uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, mas sim uma concepo polirquica, onde o sistema
organiza-se sob a forma de uma rede horizontal, com distintas densidades
tecnolgicas, mas sem grau de importncia entre eles. A ateno primria
sade o centro de comunicao entre os diversos pontos da rede e deve estar preparada para oferecer acessibilidade (uso oportuno dos servios a cada
novo problema), longitudinalidade (aporte regular de cuidados pela equipe
de sade ao longo do tempo), integralidade (intervenes promocionais,
preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras), coordenao (garantia da
continuidade da ateno), focalizao na famlia e a orientao comunitria,
integrando programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes
sociais da sade. Os pontos de ateno sade secundrios e tercirios
65
apresentam maior densidade tecnolgica, mas no so considerados mais

complexos, na medida em que a ateno primria tem um papel de coordenao e de gesto da clnica. Dessa forma, no h relao de subordinao
entre os pontos da rede, j que todos so importantes para se atingirem os
objetivos comuns das redes de ateno sade.
Os centros ambulatoriais de ateno secundria atuam, usualmente, de
forma fragmentada e isolada, sem uma comunicao ordenada com os demais
componentes da rede e sem a coordenao da ateno primria. Esses centros
de especialidades mdicas devem atuar como pontos de ateno secundria de
uma rede de ateno sade. A relao de parceria entre os especialistas e os
mdicos da ateno primria deve assentar-se numa comunicao fluida. No
modelo mais comum de referncia e contrarreferncia, o mdico da ateno
primria deve consultar o especialista, especialmente, nas seguintes condies:
dificuldade de fazer um diagnstico, metas de tratamento no atingidas e
tratamento muito especializado. O mdico da ateno primria deve definir
claramente a razo pela qual est solicitando a consulta; expor claramente as
dvidas a serem respondidas pelo especialista; listar os procedimentos que est
fazendo, principalmente os medicamentos; relacionar os resultados que tem
obtido; e dizer o que espera que o especialista faa. Por sua vez, no relatrio
de contrarreferncia, o especialista deve dizer o que fez para a pessoa e que
resultados foram obtidos; responder s questes colocadas na referncia; fazer
recomendaes para o tratamento e para o seguimento da pessoa na ateno
primria e estabelecer quanto e em que circunstncias a pessoa dever voltar a
ele. Dessa forma, os especialistas cumprem o papel de interconsultores e de
suporte para as aes da ateno primria sade. Alguns casos, identificados
nas diretrizes clnicas como os idosos frgeis de alta complexidade podem
ficar sob os cuidados definitivos da ateno secundria, com apoio da ateno
primria (Quadro 2).
66
Quadro 2 Diferenas entre o CEM e o PASA

CENTRO DE ESPECIALIDADES
MDICAS (CEM)
PONTO DE ATENO SECUNDRIA DE

UMA REDE DE ATENO SADE (PASA)
Planejamento baseado na oferta de servios
Planejamento baseado nas necessidades de sade da

populao. Evita-se a induo da demanda pela oferta
de servios e no pelas necessidades do usurio
Unidade isolada sem comunicao fluida

com a rede. Histrias pessoais e familiares
so retomadas a cada consulta, exames so
re-solicitados a cada atendimento
Ponto de ateno com comunicao em rede com os

outros nveis de ateno, evitando-se retrabalhos e
redundncias. Presena de sistemas logsticos potentes
como o carto de identificao dos usurios, pronturio
clnico eletrnico, sistema de acesso regulado e sistema
de transporte em sade
Sistema aberto
Sistema fechado. No h possibilidade de acesso direto

das pessoas usurias
Autogoverno
Governo pela ateno primria sade. A nica via

de chegada atravs de um sistema de referncia e
contrarreferncia
Acesso regulado pelos gestores da sade,

diretamente na central de regulao
Acesso regulado pelas equipes de ateno primria

sade, que acessam diretamente a central de regulao
Ateno focada no profissional mdico

especialista
Ateno focada na ao coordenada de uma equipe

multiprofissional, com forte integrao com a ateno
primria. No h a captao do paciente pelo especialista, de forma definitiva, capaz de gerar uma demanda
incontrolvel e bloquear o acesso a novos pacientes.
O trabalho multiprofissonal mais do que a soma das
contribuies de diferentes profisses
Decises clnicas no articuladas em diretrizes clnicas
Decises clnicas articuladas em linhas-guia e em protocolos clnicos, construdos com base em evidncias,
adaptadas realidade vigente (por exemplo, a utilizao
dos indicadores de qualidade estabelecidos no Assessing
Care of Vulnerable Elder - ACOVE 3). Definio clara do
papel da ateno primria e dos demais nveis de ateno
nesse sistema de referncia e contrarreferncia
Pronturios clnicos individuais, no integrados em rede
Pronturios clnicos eletrnicos integrados na rede
No utilizao das ferramentas de gesto

da clnica
Utilizao rotineira das ferramentas de gesto da clnica,

baseada em diretrizes clnicas onde a estratificao de
riscos para cada condio est bem estabelecida
Funo meramente assistencial
Funo assistencial, supervisional, educacional e de

pesquisa
Pagamento por procedimento
Pagamento por oramento global, estimulando a aplicao de esforos nas aes de promoo e preveno e
de conteno do risco evolutivo das condies de sade
de menor custo
67
3. Modelos de ateno sade: o sistema lgico que organiza o funcionamento da rede de ateno sade, articulando a populao, segmentada
e estratificada conforme o risco, com a estrutura operacional. O modelo
deve ser adequado para as condies de sade agudas e crnicas, com a
mesma efetividade, eficcia e segurana. Os modelos de ateno s condies agudas so essencialmente reativos, fragmentados e episdicos. Dessa
forma, no se prestam s condies crnicas, onde o modelo deve ser pr-ativo, integrado, contnuo, focado na promoo e na manuteno da sade, estmulo ao autocuidado apoiado, adoo de diretrizes clnicas baseadas
em evidncias cientficas, educao permanente dos profissionais de sade,
desenvolvimento de projetos intersetoriais, implantao de sistemas de informaes potentes, investimentos pesados na tecnologia da informao e
organizao dos recursos comunitrios (grupos de apoio, voluntrios, ONGs,
etc.).
MENDES (2011) desenvolveu um modelo de ateno s condies crnicas
denominado de Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC), para utilizao no SUS. Esse modelo (Figura 4) estrutura-se em cinco nveis de ateno
sade, conforme a populao estratificada por riscos e, consequentemente, o
tipo de interveno proposto. O nvel 1 engloba a populao total, com o foco
nos determinantes sociais da sade, representadas pelas condies de vida e de
trabalho, disponibilidade de alimentos, ambientes saudveis, acesso aos servios essenciais de sade, educao, saneamento e habitao e s redes sociais e
comunitrias. As intervenes focalizam as estratgias de promoo da sade
e so aplicadas a toda populao. O nvel 2 engloba um estrato da populao
global que apresenta fatores predisponentes para as condies de sade ou fatores de risco. As intervenes so direcionadas para as estratgias de preveno
de doenas (preveno primria), com nfase nos comportamentos e estilo de
vida (tabagismo, alimentao inadequada, inatividade fsica, excesso de peso,
uso excessivo de lcool, sexo inseguro, estresse). At o segundo nvel no h
condio de sade estabelecida. O nvel 3, 4 e 5 opera-se em indivduos com
condies crnicas de sade ou problemas de sade estabelecidos, variando de
condies crnicas simples (nvel 3) e complexas (nvel 4) de baixo ou mdio
risco, em geral prevalente entre 70 e 80% dos portadores de condies de sade,
68
at condies de sade altamente complexas (nvel 5), presentes em 1 a 5% da

populao total e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de
um sistema de ateno sade. As intervenes de gesto da clnica englobam
a gesto de condio crnica e a gesto de caso, nos indivduos portadores de
condies crnicas de sade altamente complexas. A linha transversa que corta
o desenho, desde as aes de preveno das condies de sade at a gesto
de caso, representa uma diviso relativa natureza da ateno sade. O que
estiver acima dessa linha representa, mais significativamente, a ateno profissional, o que estiver abaixo dessa linha, hegemonicamente, o autocuidado apoiado.
Figura 4
Modelo de Mendes (2011) adaptado por Moraes
Cuidado Profissional
IDOSO ROBUSTO
IDOSO FRGIL
DOENA
PREDISPOSIO
DECLNIO
FUNCIONAL
ESTABELECIDO
DECLNIO
FUNCIONAL
IMINENTE
Nvel 5
Gesto do Caso
Nvel 4
Gesto da Condio de Sade Complexa
Nvel 3
Nvel 2
Nvel 1
Gesto da Condio de Sade Simples
Intervenes de Preveno das Condies de Sade

Intervenes de Promoo da Sade
Autocuidado Apoiado
Esse modelo est fortemente ancorado no modelo seminal proposto por

Wagner (1998), conhecido como Modelo de Ateno Crnica (MAC). O desenvolvimento do MAC resultou da necessidade de respostas eficazes demanda
crescente dos idosos e portadores de condies crnicas de sade (WAGNER,
1998). A maioria dos pacientes portadores de hipertenso arterial, diabetes
mellitus, ICC, depresso, etc., no est sendo tratado de forma adequada. Atualmente, a ateno sade subordinada tirania da urgncia, responsvel
pela falncia no controle das condies crnicas da sade, como a hipertenso
69
arterial, diabetes mellitus, ICC, depresso, etc., e onde o usurio um mero expectador passivo das descompensaes de suas doenas, sem nenhuma interao
produtiva com a equipe de sade (BODENHEIMER et al., 2002a). Os autores do
modelo realizaram uma extensa reviso bibliogrfica para avaliar a ateno a
doenas crnicas mais prevalentes, como ICC, asma e diabetes mellitus, asma
(BODENHEIMER et al., 2002b).
O MAC representa uma soluo multidimensional para um problema complexo e compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o
sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as
mudanas devem ser feitas nos seguintes elementos constitutivos:
1. Reorganizao do sistema de ateno sade: a estrutura, objetivos
e os valores do sistema de ateno sade devem ser reorientados para a
priorizao do cuidado crnico. O MAC prope inovaes nas bases para o
financiamento da sade, exigindo o reordenamento dos planos estratgicos
e tticos dos gestores da sade e das organizaes da sade e prestadores.
O envolvimento de lideranas e a continuidade das aes so condies
essenciais para o sucesso do modelo. Da mesma forma, incentivos, financeiros ou no, podem estimular a equipe profissional, como, por exemplo,
a mudana nos critrios de produtividade mdica baseada no nmero de
pacientes atendidos para a realizao de visitas domiciliares, atendimento
em grupos, monitoramento telefnico, etc.
2. Redirecionamento do cuidado profissional: o cuidado profissional deve
ser reorganizado para atender s demandas dos usurios, agudas e crnicas.
O planejamento das aes tem como base o plano de cuidados individualizado, elaborado de forma compartilhada com o usurio e, preferencialmente,
utilizando-se o pronturio clnico eletrnico. A equipe interdisciplinar tem
clara definio de tarefas de cada membro, atuando de forma integrada e
colaborando para a implementao do plano de cuidados atravs de aes
direcionadas para o autocuidado apoiado e monitoramento do cumprimento das metas preestabelecidas. Visitas domiciliares, atividades em grupo, monitoramento telefnico ou via web (e-cuidado) devem ser rotineiras.
70
3. Suporte s decises: o plano de cuidados deve ser elaborado conforme as

diretrizes clnicas desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncias.
Deve haver uma forte integrao entre os profissionais da ateno primria e
os especialistas (ateno secundria), capaz de servir como retaguarda especializada para a tomada de decises clnicas mais complexas e para promover
a educao permanente de toda equipe de sade, essencial para que as diretrizes clnicas possam ser integradas no cotidiano das unidades de sade.
A telemedicina e a teleconsultoria ou 2 opinio so estratgias que podem
ser incorporadas ao modelo.
4. Autocuidado apoiado: implica envolvimento do usurio (e sua famlia) na
elaborao, implementao e monitoramento do plano de cuidados. No
simplesmente prescrever as orientaes aos pacientes, mas sim desenvolver um sentido de responsabilidade por sua prpria sade. Dessa forma,
deve haver uma colaborao estreita entre a equipe de sade e o usurio
para que possam, conjuntamente, definir o problema, estabelecer as metas
teraputicas e as aes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras a
serem implementadas. Alm disso, a equipe de sade deve prover apoio ao
autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos e
buscar recursos da comunidade para que as metas de autogerenciamento
sejam obtidas.
5. Sistema eletrnico de informaes clnicas robusto: deve ser capaz de
fornecer o registro de informaes clnicas, lembretes e feedbakcs para os
profissionais da sade e usurios. A prioridade o uso de pronturios clnicos eletrnicos, capaz de integrar os seis elementos do MAC e de contribuir
para a elaborao e monitoramento do plano de cuidados de cada usurio
e de produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de sade. Outras
caractersticas fundamentais do pronturio clnico so:
O pronturio clnico no pertence ao mdico, aos outros profissionais de
sade ou instituio que oferta os servios; ele constitui um instrumento
de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, a pessoa
usuria e o servio de sade.
71
Alm da sua funo comunicacional, os pronturios clnicos devem ser utilizados como ferramentas gerenciais e de educao para profissionais e das
pessoas usurias.
Gesto da ateno sade: dela derivam os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a teleassistncia e o sistema de gesto financeira. Permitem o registro das pessoas usurias com estratificao do risco e
emisso de alertas e feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas.
O pronturio de papel no acessvel distncia; s pode estar em um nico lugar a cada tempo; pesquisa lenta; custos de arquivamento; sempre
acumulativo; os sistemas de faturamento e agendamento requerem esforo
manual de integrao; surgimento de vrios pronturios em vrios pontos de
ateno sade para o mesmo usurio, etc.
Dimenses informacionais dos pronturios eletrnicos: narrativas, questionrios (pesquisa clnica), imagens geradas por aparelhos (radiografia, ultrassom, tomografia e ressonncia), resultados de exames de anlise clnicas,
procedimentos de assistncia farmacutica, histrico de procedimentos
prvios, os diagnsticos, etc. Deve estar disponvel em todos os pontos de
ateno sade e acessado pelos diferentes prestadores de servios e pelos
prprios usurios.
As caractersticas fundamentais dos pronturios clnicos so a privacidade, a
confidencialidade e a segurana das informaes.
H evidncias de que os pronturios eletrnicos melhoram a diviso de trabalho entre os diversos prestadores, reduzem a redundncia de procedimentos (30 a 50% dos exames laboratoriais no so buscados pelo paciente),
melhoram o diagnstico e o plano de cuidados, aumentam a adeso dos
profissionais s diretrizes clnicas e permitem a reduo dos atendimentos na
ateno primria sade.
Permite um maior equilbrio entre a ateno presencial e no presencial. No
Brasil, ateno sade caracterizada pela centralidade na ateno presencial, face-a-face. O monitoramento no presencial fundamental no gerenciamento das condies crnicas de sade: cuidado eletrnico (e-cuidado).
O sexto elemento do MAC preconiza a maior utilizao de servios e recursos comunitrios, de forma articulada, como igrejas, clubes, organizaes no
72
governamentais, movimentos sociais ou organizaes de sade mais prximas

do usurio.
Esses seis elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver
usurios informados, motivados e dispostos a tomar decises sobre sua sade e
gerenciar sua condio crnica (WAGNER et al., 2001). Da mesma forma, esse
modelo induz formao de equipes de sade preparadas, capazes de interagir pr-ativamente com os usurios, com base em informaes significativas,
com suporte e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade
(MENDES, 2011).
Figura 5
Modelo de Ateno s Condies Crnicas (WAGNER, 1998), modificado

por Moraes
PLANO DE CUIDADOS
IMPLEMENTAO
PLANEJAMENTO
CRITRIOS DE INCLUSO
DIAGNSTICO
MULTIDIMENSIONAL
METAS
TERAPUTICAS
INTERVENES
PROPOSTAS
Modelo de Ateno Crnica

WAGNER E.H. (1998)
SISTEMA DE SADE
REORGANIZAO
DO SISTEMA DE
ATENO SADE
REDIRECIONAMENTO
DO CUIDADO
PROFISSIONAL
Paciente e Famlia
Informados e
Integrados
SUPORTE S DECISES
Diretrizes Clnicas
Educao Continuada
Suporte Especializado Eficaz
AUTOCUIDADO
APOIADO
SISTEMA
ELETRNICO DE
INFORMAES
CLNICAS
COMUNIDADE
MAIOR UTILIZAO
DOS SERVIOS E
RECURSOS
COMUNITRIOS
Interaes Produtivas
Equipe de Sade
Pr-ativa e
Preparada
MELHORA CLNICA E FUNCIONAL
Na ltima dcada, vrias experincias internacionais confirmaram a efetividade do MAC na melhoria da qualidade do cuidado com vrias doenas crnicas,
73
com reduo dos custos e melhora do prognstico. O modelo proposto no de

aplicao linear e nem imediata, mas pode ser adaptado conforme as condies
locais, utilizando-se os elementos constitutivos possveis de serem implementados
(COLEMAN et al., 2009).
O cuidado oferecido aos idosos portadores de mltiplas condies crnicas
de sade, poli-incapacidades ou necessidades complexas frequentemente fragmentado, ineficiente, ineficaz e descontnuo, capaz de agravar mais ainda a sua
condio de sade (BOULT; WIELAND, 2010). Alm disso, o foco da formao
dos mdicos da ateno primria direcionado para os cuidados preventivos,
condies agudas, traumas e gerenciamento de doenas crnicas, mas de forma isolada (monopatologia). Evidncias atuais mostram que a ateno sade
dos idosos mais frgeis, com qualidade, resolutividade e custo-eficcia deve ser
associada a quatro condies essenciais, que superam o simples diagnstico e
tratamento das doenas individuais:
Avaliao multidimensional ou abrangente, capaz de reconhecer todas as
demandas biopsicossociais do paciente, seus valores, crenas, sentimentos e
preferncias para o cuidado.
Elaborao, implementao e monitoramento do plano de cuidados, composto por todas as intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, definidas de forma compartilhada.
Comunicao e coordenao com todos os profissionais e servios necessrios para implementao do plano de cuidados (linha do cuidado ou macrogesto da clnica), com nfase no cuidado transicional.
Promoo do engajamento ativo do paciente e sua famlia no cuidado com
sua sade.
Esses elementos esto includos no Modelo de Ateno Crnica. Atualmente,
todos os modelos extra-hospitalares de ateno sade de idosos portadores de
condies mltiplas e complexas de sade, considerados inovadores, eficientes
e eficazes, adotam esses princpios, mas de formas diferentes (PEARSON et al.,
2012). Os modelos sistmicos, que utilizam a ateno primria existente, so o
Guided Care e o GRACE (The Geriatric Resources for Assessment and Care of
74
Elders), enquanto que o PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
considerado um modelo em silos, pois adota um sistema de sade fechado ou
prprio (BLAND; HOLLANDER, 2011).
Figura 6
Modelos Inovadores Extra-Hospitalares de Ateno Sade do Idoso
PLANO DE CUIDADOS
(Avaliao Geritrica Ampla)
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
EXTRA-HOSPITALAR
Modelo
Sistmico
The Geriatric Resources for

Assesment and Care of Elders
(GRACE)
INTRA-HOSPITALAR
Modelo
Em Silos
Guided
Care
Program of All-Inclusive Care

for the Elderly
(PACE)
Na ateno sade do idoso, o MAC foi adaptado pela Diviso de Geriatria

da Johns Hopkins School of Medicine, em 2006, (BOYD et al., 2007a, 2007b),
denominado Guided Care Model, que consiste em um modelo de cuidado crnico para idosos com condies de sade mltiplas e necessidades complexas
(www.guidedcare.org). A ateno sade realizada por enfermeiros treinados
no atendimento a idosos frgeis, de forma coordenada, centrada no paciente,
custo-eficaz, baseada em evidncias cientficas. A avaliao multidimensional
do idoso realizada no domiclio e o plano de cuidados elaborado de forma compartilhada com o paciente e sua famlia e com o mdico da ateno
primria, responsvel pelo acompanhamento do caso. A seleo do paciente
feita atravs da anlise da utilizao do sistema de sade, utilizando-se um
modelo preditor capaz de reconhecer a parcela de pacientes mais complexos,
representados por 25% dos usurios (hierarchical condition category), que
consomem mais de 80% dos recursos (BOULT et al., 2008). Pressupe-se que
o idoso portador de quatro ou mais condies crnicas tem 99 vezes mais
75
chance de apresentar uma internao hospitalar prevenvel ou sensvel ao

cuidado ambulatorial do que o idoso sem comorbidades. No h critrios de
excluso preestabelecidos. Aps a seleo dos casos, a enfermeira vincula-se
a 2 a 5 mdicos da ateno primria e assume a corresponsabilidade pelo
gerenciamento de 50 a 60 idosos frgeis, em estrita parceria com a equipe
de ateno primria, atuando de forma pr-ativa (LEFF et al., 2009). Todo o
planejamento das aes realizado de forma compartilhada com o paciente
e sua famlia, juntamente com o mdico da ateno primria, utilizando-se
um sistema de registro eletrnico de sade, construdo em bases cientficas.
O programa prope oito intervenes clnicas:
1. Avaliao Multidimensional: a primeira avaliao do idoso realizada
pela enfermeira do cuidado guiado, no domiclio do paciente, e tem carter multidimensional, abordando os aspectos clnicos, funcionais, cognitivos,
afetivos, psicossociais, nutricionais e ambientais. So utilizados as escalas
clssicas de avaliao multidimensional, como as atividades de vida diria
bsicas e instrumentais, o mini-exame do estado mental (MEEM), o Get Up
and Go Test, a Escala Geritrica de Depresso, o CAGE (rastreamento de
alcoolismo) e questionrios de investigao de dficit auditivo, quedas e incontinncia urinria. O paciente define as prioridades para a melhoria de sua
sade e qualidade de vida.
2. Planejamento das aes: a enfermeira elabora o plano de cuidados do paciente, contendo as demandas de sade e as estratgias de implementao
e monitoramento, atravs de softwares de sade construdos com base nas
evidncias cientficas existentes. O plano de cuidados compartilhado com
o mdico da ateno primria e com o paciente e seus familiares, discutindo-se as suas preferncias, prioridades e intenes. Aps a individualizao das
metas teraputicas e das aes propostas, elabora-se o plano de ao, escrito de forma compreensvel para o usurio (Meu Plano de Ao).
3. Autocuidado Apoiado: busca-se o desenvolvimento do sentimento de autoeficcia do paciente, atravs de sesses pr-definidas de orientao sistematizada sobre o manejo das suas condies crnicas de sade. O paciente
76
aprende a refinar, aperfeioar e implementar seu plano de ao, atravs de

esquemas e lembretes capazes de facilitar a mudana de hbitos alimentares, higiene do sono, atividade fsica, uso de medicamentos, suspenso do
lcool e do fumo, assim como o automonitoramento das metas teraputicas.
4. Monitoramento: realizado mensalmente, no mnimo, atravs de ligaes
telefnicas para detectar novos problemas e orientar solues. Todas as novas demandas so apresentadas e discutidas com o mdico da ateno primria. A enfermeira permanece diretamente acessvel para o paciente e seus
familiares, durante todos os dias da semana.
5. Estratgias Motivacionais: alm do monitoramento telefnico mensal, a
enfermeira utiliza as tcnicas de entrevista motivacional para facilitar a participao do paciente no cuidado e aumentar sua aderncia ao plano de ao.
6. Cuidado Transicional: a enfermeira participa ativamente de toda linha
de cuidados do paciente, coordenando, informando e orientando todas as
aes desenvolvidas ao longo das intercorrncias em hospitais, unidades de
urgncia/emergncia, reabilitao, instituies de longa permanncia ou
mesmo no cuidado domiciliar. Da mesma forma, ela acompanha todos os
atendimentos realizados por especialistas indicados, mantendo-os informados sobre o plano de cuidados do paciente e integrando-os ateno primria. A enfermeira tem a funo de preparar o retorno do paciente para sua
casa, aps a alta hospitalar.
7. Educao e suporte famlia: a enfermeira oferece assistncia individual
ou em grupo para todos os familiares e amigos de pacientes dependentes,
composta por uma avaliao inicial do cuidador, sesses de orientao sobre
os cuidados necessrios ao paciente, suporte mensal para reunies em grupo ou contato telefnico.
8. Recursos Comunitrios: todos os recursos e servios existentes na comunidade devem ser reconhecidos e apresentados ao paciente e seus familiares.
77
Dessa forma, as competncias da enfermeira do cuidado guiado esto direcionadas para a avaliao multidimensional domiciliar, habilidades de comunicao,
coordenao e transio do cuidado, uso de estratgias motivacionais, educao
em sade e uso das tecnologias da informao (GIDDENS et al., 2009).
A implementao do Cuidado Guiado (Guided Care) no exige mudanas
profundas do sistema de sade vigente e fortalece mais ainda o papel ordenador do cuidado exercido pela ateno primria. O modelo pode, inclusive,
ser utilizado por organizaes de sade menores alm de no limitar a livre
escolha do usurio por outros provedores de sade. O cuidado guiado pode ser
entendido como uma ampliao do gerenciamento de casos tradicional (Case
Management), pois incorpora outras inovaes em sade presente no modelo
de ateno crnica (MAC), como a nfase no autocuidado e automanejo das
doenas, cuidado transicional, educao em sade, o uso de estratgias motivacionais e suporte famlia. Esse profundo conhecimento das necessidades e
limitaes do usurio e da estrutura e dinmica da famlia facilitam a aderncia
e cumprimento do plano de ao. A forte integrao e colaborao efetiva entre
a ateno primria e a enfermeira do cuidado guiado crucial para o sucesso
do programa (ALIOTA et al., 2008).
78
Figura 7
Modelo do Guided Care, adaptado por Moraes
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
CRITRIOS DE INCLUSO
IMPLEMENTAO
METAS
TERAPUTICAS
DIAGNSTICO
MULTIDIMENSIONAL
INTERVENES
PROPOSTAS
Modelo de Ateno Crnica
WAGNER E.H., (1998), adaptado
para o Cuidado Guiado
SISTEMA DE SADE
COMUNIDADE
REORGANIZAO
DO SISTEMA DE
ATENO SADE
REDIRECIONAMENTO
DO CUIDADO
PROFISSIONAL
SUPORTE S DECISES
Diretrizes Clnicas
Educao Continuada
Suporte Especializado Eficaz
AUTOCUIDADO
APOIADO
SISTEMA ELETRNICO DE
INFORMAES CLNICAS
MAIOR UTILIZAO
DOS SERVIOS E
RECURSOS
COMUNITRIOS
Organizao do
Cuidado Sade
Enfermeira do Cuidado
Guiado
Medicina baseada em
evidncias
Software de interaes
medicamentosas
Suporte para o
auto-cuidado
Plano de Cuidados
Cuidado Transicional
Coordenao
Registro Eletrnico de Sade
Acesso aos recursos

comunitrios
Paciente e Famlia
Informados e
Integrados
Interaes Produtivas
Educao e suporte famlia

Auto-Cuidado Apoiado
Plano de Ao
Equipe de Sade
Pr-ativa e
Preparada
Monitoramento
Estratgias Motivacionais
MELHORA CLNICA E FUNCIONAL
Esse modelo de ateno ao idoso foi inicialmente avaliado em 2003-2004,

na regio urbana de Baltimore, Maryland (EUA), em um estudo-piloto restrito a
uma organizao de sade privada, onde foram acompanhados 150 idosos. Boyd
et al. (2007b) concluram que a interveno proposta factvel e est associada
a uma melhora da qualidade do cuidado e maior eficincia na utilizao dos
recursos de sade. A aplicao do Guided Care foi, ento, ampliada em estudo
randomizado, controlado, onde foram acompanhados 904 idosos frgeis e 308
cuidadores por 32 meses, entre os anos de 2006 a 2009, em oito comunidades
atendidas pela ateno primria em Baltimore-Washington. Vrios aspectos da
interveno foram avaliados. Em 2008, aps seis meses de seguimento, Chad
Boult e colaboradores mostraram que o novo modelo melhorou a qualidade da
ateno sade em idosos com condies crnicas complexas, como a coordenao do cuidado, suporte s decises, maior conhecimento das demandas
79
e necessidades, com maior eficincia na resoluo de problemas do paciente

(BOULT et al. 2008). Houve tambm melhoria na interao e comunicao entre
o mdico da ateno primria e o paciente e seus familiares. Em 2009, J. L. Wolff
e colaboradores mostraram que a interveno beneficia os cuidadores de idosos
com condies complexas, reduzindo o risco de depresso e, mais notavelmente, o
fardo do cuidador, nos seis meses de seguimento, particularmente nos cuidadores
mais aderentes ao programa proposto. Todavia, o benefcio no persistiu aps
os 18 meses de seguimento e no houve tambm melhoria na produtividade do
cuidador (WOLF et al. 2009). Contudo, houve melhora significativa na qualidade
da percepo da qualidade dos cuidados oferecidos aos idosos frgeis (WOLFF,
2010). Marsteller et al. (2010) confirmaram os efeitos positivos na satisfao do
mdico da ateno primria com a comunicao com seus pacientes e familiares
(p=0,014) e com o seu conhecimento sobre as condies clnicas do paciente
(p=0,042). A percepo da qualidade do cuidado prestado para as condies
crnicas foi tambm avaliada como positiva no seguimento de 18 meses (BOYD
et al., 2009). O instrumento utilizado, denominado PACIFIC (Patient Assessment
of Chronic Illness Care) avalia cinco dimenses do cuidado crnico (GLASGOW et
al., 2005): ativao do paciente (aes que estimulam o paciente a se envolver
na tomada de deciso quanto s metas teraputicas a serem alcanadas); redirecionamento do cuidado profissional/suporte s decises (aes que organizam
o cuidado e provm informaes necessrias para o paciente compreender o
plano de cuidados); definio das metas teraputicas (aquisio de informaes
necessrias para a tomada de decises pelo paciente); resoluo de problemas
(definio das principais barreiras e dos fatores socioculturais capazes de interferir
na implementao do plano de cuidados); coordenao do cuidado/seguimento
(aes contnuas feitas com paciente, capazes de organizar o cuidado, reforar
o tratamento, interagir pr-ativamente para avaliar os progressos e coordenar
o cuidado).
Em 2011, Chad Boult e colaboradores publicaram o resultado do seguimento de 18 meses nos pacientes includos no Guided Care, onde foram avaliados
os seguintes desfechos: uso de servios de emergncia, internao hospitalar,
institucionalizao, necessidade de cuidado domiciliar, utilizao dos servios
da ateno primria e das especialidades mdicas. Foram acompanhados 850
80
idosos, altamente frgeis, e houve reduo de 30% na necessidade de servios

de cuidado domiciliar, com significncia estatstica (BOULT et al., 2011). Foi observada tambm uma reduo de 21% das readmisses hospitalares, mas que
no atingiu significncia estatstica. O benefcio foi maior nos idosos inseridos
na organizao integrada de sade da Kaiser Permanente, onde foi observado
reduo do risco de institucionalizao, readmisso hospitalar e utilizao dos
servios de urgncia/emergncia. Esse efeito modesto da interveno pode ser
explicado de diversas formas: tanto a amostra quanto o tempo de seguimento
foram curtos, insuficientes para detectar os efeitos da interveno; possibilidade
de vis de seleo, privilegiando idosos mais sadveis; curto perodo de tempo
para a maturao do programa, atravs da formao dos profissionais envolvidos e, principalmente, todos os estudos publicados sobre o Guided Care no
deixam claro a metodologia utilizada para a avaliao multidimensional do idoso,
particularmente, no que se refere deteco das condies crnicas de sade,
cujo diagnstico mais difcil e exige formao mdica especfica na rea. Alm
disso, no h clara definio na metodologia da elaborao do plano de cuidados, tampouco nos critrios utilizados para a priorizao do cuidado. Ainda no
foram publicados os resultados do seguimento de 32 meses.
Outro modelo inovador de ateno sade do idoso o GRACE (The Geriatric
Resources for Assessment and Care of Elders), desenvolvido pela Indiana University School of Medicine. Nesse modelo, o cuidado tambm est fortemente
ancorado na gesto da clnica, particularmente na integrao com a ateno
primria, como no Guided Care. A gesto do cuidado realizada pelo binmio
enfermagem-servio social, que realizam, inicialmente, a avaliao multidimensional no domiclio do paciente e atuam de forma sinrgica no acompanhamento
do caso. Os achados so apresentados para a equipe expandida, composta por
geriatras, farmacuticos, terapeutas fsicos, psiclogos e especialistas em recursos
comunitrios, que, juntos, definem o plano de cuidados a ser implementado,
baseado nas evidncias cientficas referentes a 12 temas mais importantes no
cuidado com idosos frgeis: continuidade e coordenao do cuidado, estratgias
de preveno e manuteno da sade, cuidados com medicamentos, instabilidade
postural/quedas, dor crnica, incontinncia urinria, depresso, demncia, perda
da viso, perda da audio, subnutrio/perda de peso e suporte ao cuidador/
81
famlia (WENGER; SHEKELLE, 2001). Posteriormente, o plano de cuidados

discutido com o mdico da ateno primria e apresentado para o paciente e
seus familiares, em uma nova consulta domiciliar. Aps o compartilhamento das
decises relacionadas s metas teraputicas com o paciente e seus familiares, a
enfermeira e a assistente social elaboram as estratgias necessrias para a implementao das intervenes propostas. A aderncia do paciente assegurada
atravs de estratgias motivacionais e monitoramento telefnico ou via web,
pelo menos, uma vez por ms. Uma nova visita domiciliar realizada sempre
que o paciente internado ou necessita de um atendimento de urgncia, com
rediscusso dos diagnsticos e do plano de cuidados com todos os membros
da equipe (especialistas e ateno primria). O plano de cuidados revisto trimestralmente e nova avaliao multidimensional domiciliar feita anualmente.
O cuidado transicional tambm realizado de forma intensiva pela enfermeira
e assistente social, que acompanham o paciente durante todas as internaes
ou institucionalizao, informando a equipe responsvel pelo atendimento do
idoso sobre todos os aspectos pertinentes do diagnstico e plano de cuidados,
alm da conciliao de medicamentos. Da mesma forma, feita a preparao
para a alta do paciente. A ateno primria acionada toda vez que ocorre uma
intercorrncia (BIELASZKA-DUVERNAY, 2011).
Esse modelo foi testado em estudo randomizado, controlado, que acompanhou 951 idosos por dois anos. Foi observada maior satisfao dos mdicos
responsveis pelo acompanhamento do caso, quando comparados com o cuidado
usual. No primeiro ano do seguimento, houve melhora significativa nos indicadores da qualidade do cuidado mdico das doze condies geritricas baseados
na Assessing Care of Vulnerable Elder-ACOVE (SHEKELLE, et al., 2001). No final
do segundo ano, os idosos inseridos no GRACE apresentaram melhora nos parmetros indicadores de sade geral, vitalidade, funo social e sade mental. O
risco cumulativo de atendimento de urgncia/emergncia foi significativamente
menor no grupo submetido interveno, particularmente no segundo ano de
acompanhamento. Em geral, no houve mudana no risco de hospitalizao,
exceto nos pacientes de alto risco de internao, onde foi observada reduo
de 12% e 44% no risco de internao hospitalar, ao final de primeiro e segundo ano, respectivamente. Cerca de um ano aps o trmino do estudo, o risco
82
de internao manteve-se bem abaixo (40%) do observado no grupo controle,

confirmando um impacto sustentado na reduo do risco de internao nos pacientes mais graves. O impacto do programa no custo foi neutro no primeiro ano
e significativamente reduzido no segundo ano de seguimento, possivelmente pela
reduo do risco de internao e institucionalizao dos pacientes. No houve
diferenas no risco de declnio funcional nas AVDs bsicas e instrumentais e no
risco de mortalidade (COUNSELL et al., 2007).
O elemento primordial para os modelos inovadores de ateno sade do
idoso a presena da rede de ateno sade (RAS), organizada de forma
cooperativa e interdependente, capaz de ofertar uma ateno profissional
contnua, integral e integrada com a ateno primria sade e com a participao ativa do paciente e sua famlia (autocuidado apoiado). Em um sistema de
referncia e contrarreferncia entre a ateno primria e secundria, a taxa de
no aderncia s recomendaes mdicas de 50%, variando de 4% a 92%.
As principais limitaes so o retorno do paciente ao seu mdico da ateno
primria, a implementao das recomendaes pelo mdico da ateno primria
e a aderncia dos pacientes a essas recomendaes (FRANK et al., 1997). Dessa
forma, a execuo do plano de cuidados depende, fundamentalmente, do grau
de concordncia e envolvimento do paciente (aderncia) e do mdico da ateno primria (implementao), ambos atuando de forma sinrgica. Todavia,
necessrio o estabelecimento de prioridades teraputicas, pois a aderncia do
paciente inversamente associada ao nmero de recomendaes propostas, da
mesma forma que a implementao. Por vezes, deve-se eleger a meta teraputica principal e as metas secundrias, com reavaliaes e redirecionamentos ao
longo do tempo (continuidade do cuidado), conforme a resposta teraputica
(REUBEN et al., 1996).
O cuidado compartilhado , portanto, fruto do processo de negociao com
todos os envolvidos no cuidado, condio essencial para manter a aderncia ao
tratamento e a continuidade do cuidado (MALY et al., 2002). Diversos trabalhos
confirmam a importncia da interao entre a ateno primria e secundria
para a implementao do plano de cuidados. Em 1999, D.B. Reuben e colaboradores avaliaram a efetividade da avaliao multidimensional do idoso feita
83
ambulatorialmente associada a estratgias capazes de aumentar a aderncia s

intervenes propostas em 363 idosos da comunidade, portadores de condies
crnicas como quedas, incontinncia urinria, depresso ou declnio funcional,
no perodo de 15 meses (REUBEN et al., 1999). A nica interveno proposta
foi o contato telefnico do geriatra com o mdico da ateno primria para
que, juntos, chegassem a um consenso sobre os diagnsticos e o plano de cuidados, garantindo, assim, a sua implementao. Aps o telefonema, o geriatra
encaminhava o plano de cuidados para o mdico da ateno primria, com a
listagem dos diagnsticos e das intervenes propostas. Da mesma forma, o
paciente foi envolvido no processo e recebia todas as diretrizes necessrias para
o seu tratamento. Em 3 meses foi feito novo contato telefnico para avaliar a
implementao do plano de cuidados e avaliar a aderncia do paciente. Aps
15 meses de seguimento, houve significativa preveno do declnio funcional
e da qualidade de vida, no grupo de idosos submetidos interveno (REUBEN
et al., 1999).
O PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly), por sua vez, um sistema
fechado de prestao de servios de sade, direcionado a idosos extremamente
frgeis, com declnio funcional associado ou no a declnio cognitivo e dependncia nas atividades bsicas de vida diria, em que h indicao para cuidados
de longa permanncia ou institucionalizao (www.cms.gov/pace). Os servios
oferecidos podem ser domiciliares ou no, dependendo da necessidade do paciente, e incluem o cuidado primrio, internao hospitalar, especialidades mdicas,
assistncia farmacutica, cuidados domiciliares de curta e longa permanncia,
servios de urgncia e emergncia, fisioterapia, terapia ocupacional, servio de
rtese e prtese, hospital dia, lazer e recreao, refeies, odontologia, nutrio, servio social, patologia clnica e exames radiolgicos, transporte e cuidado
paliativo, alm de garantir o transporte para o centro dia, refeies e suporte
famlia e cuidador (BOUWMEESTER, 2012). Todo paciente acompanhado por
uma equipe interdisciplinar, responsvel pelo planejamento e implementao do
plano de cuidados. Para ser includo no programa necessrio ter idade igual
ou superior a 55 anos, residir em comunidades onde exista o PACE, a incluso
no programa voluntria, caso o paciente atenda aos critrios de elegibilidade,
e feita mediante a assinatura de um contrato de prestao de servio com a
84
entidade. O contrato duradouro e assegura o acesso a todos os servios oferecidos, independentemente da mudana do estado de sade do segurado,
mas pode ser cancelado voluntariamente pelo paciente. Aps a incluso no
programa, toda a assistncia sade feita, exclusivamente, pela equipe interdisciplinar responsvel pelo gerenciamento do caso, e os servios necessrios
sero implementados no centro dia do PACE (Adult Day Health Centers), onde
esto centralizados todos os servios de sade e de assistncia social indicados,
alm das atividades de reabilitao, socializao, exames complementares, dentre outros. Dessa forma, a equipe responsvel pelo caso assume a assistncia
global s condies agudas e crnicas do paciente, alm da ateno primria e
o cuidado paliativo. Cada centro dia atende cerca de 300 pacientes, em mdia.
O objetivo do programa a manuteno da funcionalidade global do paciente e a preveno das exacerbaes agudas das suas condies crnicas, assim
como a preveno de doenas e a ateno s condies agudas. O programa
dispe de unidades prprias de internao hospitalar, atendimento domiciliar e
instituio de longa permanncia, aonde implementada a ateno s condies
agudas e crnicas do paciente, de forma contnua, cooperativa e integrada. A
singularidade do programa a consolidao de todos os servios necessrios em
um nico centro (ENG et al., 1997). O idoso tpico do programa tem 80 anos ou
mais de idade, portador de 8 ou mais condies crnicas ou agudas de sade e
dependentes em atividades de vida diria bsicas.
O programa foi criado em uma comunidade chinesa de So Francisco (Chinatown), em 1971, na tentativa de se evitar a institucionalizao de idosos,
interveno considerada culturalmente inaceitvel. Assim, o primeiro PACE, On
Lok Senior Health Serive, tornou-se modelo de qualidade de cuidado para idosos,
prestando uma assistncia sade completa e garantindo a permanncia dos
idosos em seus domiclios. Em 2011 existiam 75 PACE, distribudos em 29 estados
norte-americanos, atendendo cerca de 21.000 idosos. O programa financiado
pelo Medicaid e Medicare, a um custo mdio mensal per capita de $2.968,76,
variando de $1.690,00 a $4.250,00, conforme a regio e o perfil clnico-funcional
do paciente (HIRTY et al., 2009). O pagamento por oramento global e no por
procedimento estimula a priorizao dos cuidados preventivos, a reavaliao
85
clnica peridica, o monitoramento do paciente e a reduo do uso de servios

de alto custo, usados de forma desnecessria. Meret-Hanke (2011) avaliou dos
dados originais de 7.847 usurios do PACE e comparou com a populao coberta
pelo Medicare (32.726 idosos). Feito o ajustamento da amostra, a populao
estudada foi de 3.889 do PACE e 3.103 pacientes do Medicare. Aps dois anos
de seguimento, houve reduo signifivativa do risco de internao hospitalar e
do nmero de dias de hospitalizao na populao coberta pelo PACE. Por sua
vez, Wieland et al. (2010), mostraram maior sobrevida nos idosos atendidos pelo
programa (4,2 anos), mesmo sendo mais frgeis que os idosos acompanhados
por programas institucionais alternativos, como os residentes em nursing homes (2,3 anos) e aqueles acompanhados por outros programas especficos do
Medicaid (3,5 anos). Dessa forma, o PACE um modelo de programa de alta
qualidade, direcionado a idosos com condies complexas de sade e altamente
dependentes, capaz de garantir a continuidade do cuidado e, consequentemente,
reduzir o risco de institucionalizao e hospitalizao desnecessrios, com custos
controlados (WILLIAMS; PACE, 1997).
Todos os trs modelos apresentados realizam o planejamento do cuidado,
baseado em estratificao de risco, diagnstico multidimensional, definio de
metas teraputicas e de intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras, associadas implementao do plano de cuidados, utilizando todos os
recursos comunitrios disponveis na regio de abrangncia e reestruturando o
sistema de sade, atravs da reorgnizao da ateno sade, redirecionamento do cuidado profissional, suporte s decises, autocuidado apoiado e uso de
dispositivos eletrnicos de informao clnica (BOULT; WIELAND, 2010).
Foram publicados vrios trabalhos avaliando a eficcia de outros programas
direcionados populao idosa frgil, todos utilizando a metodogia conhecida
como Avaliao Geritrica Ampla AGA (Comprehensive Geriatric Assessment
CGA), definida como um processo abrangente de diagnstico e de tratamento capaz de identificar todas as principais demandas biopsicossociais de idosos
frgeis e desenvolver um plano de cuidados capaz de maximizar a autonomia
e independncia do indivduo. Alm da geriatria, o carter multidimensional e
multidisciplinar do processo exige o envolvimento de outras especialidades no
86
mdicas, particularmente a enfermagem e o servio social. Outras reas so

consideradas integrantes da equipe interdisciplinar responsvel pelo diagnstico
e pela implementao do plano de cuidados, como a fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrio, farmcia, psicologia e odontologia, dentre
outros (BROWN et al., 2003).
As intervenes propostas pela Avaliao Geritrica Ampla foram implementadas em diversos modelos, tanto intra quanto extra-hospitalar. Stuck et al. (1993)
publicaram uma metanlise com 28 estudos envolvendo 4.959 idosos alocados
em cinco modalidades de AGA comparados com 4.912 controles. As modalidades
foram classificadas em unidades especficas de internao geritrica, unidades de
internao geral com interconsultas geritricas, servios de ateno domiciliar,
servios de ateno domiciliar ps-alta hospitalar e servios ambulatoriais. Houve
reduo da mortalidade quando todos os estudos foram analisados globalmente,
principalmente nos idosos com histria de internao nas unidades geritricas
(reduo de 35%) e nos servios de ateno domiciliar (reduo de 14%). As
nicas modalidades que apresentaram impacto significativo na probalidade de
permanecer residindo no domiclio foram as unidades especficas de internao
geritrica, os servios de ateno domiciliar e os servios de ateno domiciliar
ps-alta hospitalar. O risco de reinternao hospitalar foi reduzido em 12% (2
a 21%), aps anlise combinada dos estudos. Foram observados efeitos benficos na funcionalidade dos pacientes, particularmente nos idosos internados
em unidades especficas de internao geritrica. Dessa forma, as intervenes
geritricas em que h maior garantia da implementao do plano de cuidados
e da continuidade do cuidado so mais eficazes.
Programas de Avaliao Geritrica Ampla, realizadas no domiclio, podem
retardar o desenvolvimento de dependncia das atividades de vida diria e reduzir
o risco de institucionalizao de longa permanncia. Essas foram as principais
concluses do estudo randomizado, controlado, com seguimento por trs anos
de 215 idosos com 75 anos ou mais, residentes no domiclio, realizados por
Stuck et al.(1995). O mesmo autor, em 2002, realizou metanlise de 28 estudos
e mostrou que os programas de ateno domiciliar para idosos so efetivos somente se as intervenes forem baseadas na Avaliao Geritrica Ampla e com
87
seguimento longitudinal dos casos (STUCK et al., 2002). Idosos mais frgeis, com
idade superior a 80 anos, com maior grau de dependncia apresentam baixa
probabilidade de se beneficiarem do programa (STUCK, 1993). Em 2000, J.C.M
van Haastregt e colaboradores, em reviso sistemtica de 15 estudos, encontraram poucas evidncias de eficcia nos programas de ateno domiciliar para
idosos residentes em comunidade (van HAASTREGT et al., 2000). Elkan et al., em
2001, realizaram reviso sistemtica e metanlise de 15 trabalhos e observaram
efeitos benficos dos programas de ateno domiciliar na mortalidade geral e
no risco de institucionalizao de longa permanncia (ELKAN et al., 2001). No
foi observado reduo da internao hospitalar. O autor discorda das concluses
de van Haastregt (2000) e reafirma os efeitos positivos desses programas.
Os modelos inovadores de ateno sade do idoso em ambiente intra-hospitalar podem ser tambm classificados em sistmico, quando envolve todas
as unidades de internao ou enfermarias do hospital, beneficiando todos os
idosos internados, ou em silos, quando restrito a uma unidade de internao
fechada (Figura 8).
Figura 8
Modelos Inovadores Intra-Hospitalares de Ateno Sade do Idoso
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
EXTRA-HOSPITALAR
88
INTRA-HOSPITALAR
Modelo
Em Silos
Modelo
Sistmico
Acute Care for Elders
Hospital Elder Life Program
(ACE)
(HELP)
O modelo intra-hospitalar de ateno ao idoso mais conhecido so as unidades

de internao geritricas especficas ou enfermarias de geriatria, que atendem
a um nmero restrito de idosos. A Sepulveda Veterans Administration Medical
Cente, na Califrnia (Escola de Medicina de Los Angeles), considerada umas
das primeiras unidades especficas de internao geritrica, criada em 1979,
com cerca de 15 leitos e onde todo o atendimento era realizado por equipe
interdisciplinar especializada, incluindo a reabilitao. Em 1984, Rubenstein e
colaboradores realizaram um estudo randomizado em 63 idosos internados nessa
unidade, que foram comparados com 60 controles internados em enfermaria
usual (RUBENSTEIN et al. 1984). Os pacientes foram seguidos por um ano aps
a alta hospitalar. Os idosos internados em unidade geritrica apresentaram maior
sobrevida, menor utilizao de servios de urgncia/emergncia, menor risco de
institucionalizao de longa permanncia e melhora da funcionalidade global.
Os benefcios observados no foram associados a maior custo da interveno.
Landefeld et al. (1995), em estudo randomizado, compararam o efeito das
intervenes realizadas em uma unidade de internao geritrica (Acute Care
for Elderly-ACE), com o cuidado usual, em 651 idosos, com 70 anos ou mais
internados no Hospital Universitrio de Clevenand. A interveno consistiu na
adaptao ambiental (corrimo, corredores acessveis, calendrios, relgios e banheiros adaptados com elevador de vaso e puxadores de porta); cuidado centrado
no paciente (avaliao diria das funes fsica, cognitiva e psicossocial; trabalho
interdisciplinar e protocolos para maximizar o autocuidado, como continncia,
nutrio, mobilidade, sono, humor, cognio e cuidados com a pele; preparo
para a alta hospitalar, com elaborao de plano de cuidados ps-alta; reviso
diria dos procedimentos mdicos indicados para minimizar efeitos colaterais de
procedimentos especficos (cateterizaao urinria, sondagens, etc.) e de medicamentos. O desfecho avaliado foi a mudana no desempenho nas cinco atividades
de vida diria bsicas: banhar-se, vestir-se, uso do banheiro, continncia, transferncia e alimentar-se sozinho, na alta hospitalar. Houve melhora significativa no
desempenho nas AVDs bsicas no grupo da interveno, associada a menor risco
de institucionalizao de longa permanncia aps alta hospitalar. Os benefcios
observados no foram associados a prolongamento da internao ou aumento
do custo. Todavia, esses efeitos positivos no se mantiveram por longo prazo.
Counsell et al. (2000) conseguiram reproduzir os mesmos resultados, reforando
89
mais ainda os efeitos positivos da unidade de internao geritrica (Acute Care

for Elderly). Nikolaus et al.(1999) avaliaram a eficcia da AGA em idosos hospitalizados associada a seguimento de 12 meses aps a alta hospitalar, em 545
idosos internados em hospital universitrio. O grupo da interveno apresentou
reduo significativa na durao da internao e no risco de institucionalizao
de longa permanncia, alm da melhora na funcionalidade global dos pacientes.
Ellis et al.(2011) realizaram uma metanlise com 22 trabalhos envolvendo 10.315
idosos internados em seis pases diferentes e concluram que os benefcios da
Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram inquestionveis na probabilidade do
idoso permanecer morando no seu domiclio 12 meses aps a alta hospitalar
(living at home). Esse desfecho engloba a mortalidade, a deteriorao funcional e o risco de institucionalizao. No foram observadas diferenas no
risco de reinternaes hospitalares. Os benefcios foram observados somente
nas unidades especficas de internao geritrica (ACE: Acute Care for Elderly;
GEMU: Geriatric Evaluation and Management Units), no estando presentes nas
unidades de internao geral com interconsultas geritricas.
Dessa forma, ambos os modelos descritos de ateno ao idoso internado tem
limitaes que dificultam sua implantao generalizada. As unidades de internao geritrica (ACE) so mais onerosas, pois exigem a presena de profissionais
altamente qualificados, os efeitos benficos no so prolongados (MAHONEY,
2000) e a interveno atinge somente um nmero restrito de idosos. Todos os
outros idosos frgeis internados no tm acesso expertise dessa unidade altamente especializada (REUBEN, 2000). O sistema de interconsultas geritricas,
por sua vez, ainda no tem eficcia estabelecida e tem sido progressivamente
abandonado, exceto em hospitais universitrios (REUBEN; ROSEN, 2009).
O Hospital Elder Life Program (HELP: www.hospitalelderlifeprogram.org )
um modelo sistmico de cuidado hospitalar, idealizado para prevenir o desenvolvimento de delirium e declnio funcional em idosos. O delirium o principal
determinante de declnio funcional em idosos internados, presente em 34 a 50%
dos idosos, e ambos esto, sinergicamente, associados a prolongamento da internao, maior custo hospitalar, maior necessidade de reabilitao e cuidados
domiciliares, alm de maior risco de institucionalizao de longa permanncia. O
90
programa tem como alvo os seis principais fatores de risco para delirium (dficit
cognitivo, privao do sono, desidratao, imobilidade, dficit auditivo e visual).
Os principais objetivos do programa so a preservao dos sistemas funcionais
principais (funo fsica e cognitiva), maximizar a independncia para a alta
hospitalar e assistir o paciente na transio gradual para seu domiclio, alm do
treinamento dos profissionais do hospital no cuidado com idosos frgeis. A sua
implementao depende exclusivamente do treinamento de uma equipe interdisciplinar composta, minimamente, pelo mdico, enfermeira, por um especialista
no programa e voluntrios treinados. No necessria a criao de uma unidade
de internao geritrica isolada, como a ACE. Dessa forma, o programa pode ser
implementado em todo hospital, incluindo as enfermarias ortopdicas, cirrgicas ou de qualquer outra especialidade (MOUCHOUX et al., 2011). Os critrios
de incluso so de fcil reconhecimento e incluem os idosos com idade igual
ou superior a 70 anos, capaz de se comunicar e apresentar um dos fatores de
risco para delirium ou declnio funcional, representados por presena de dficit
cognitivo (Mini-Exame do Estado Mental), instabilidade postural ou perda de
atividades de vida diria bsicas, dficit visual (<20/70, mesmo aps correo
com lente), dficit auditivo (teste do sussurro) e desidratao (relao ureia/creatinina plasmticas 18). Os critrios de excluso so estado de coma, ventilao
artificial prolongada, afasia profunda, cuidado paliativo final, comportamento
combativo ou perigoso, psicose grave, demncia avanada com incapacidade de
comunicao, necessidade de isolamento preventivo (tuberculose, influenza, etc.),
neutropenia febril, durao rpida da internao ( 48h), recusa do paciente e/
ou familiares ou da equipe mdica responsvel pelo caso (INOUYE et al., 2000).
O programa prev intervenes especficas para os seis principais fatores de
risco para delirium:
Protocolo de orientao: monitoramento da cognio, orientao temporal do paciente (1 a 3x/dia), organizao das visitas dirias, com nomeao de
todos os membros da equipe responsvel pelo acompanhamento do caso,
estabelecimento de rotinas, estmulo presena dos familiares e utilizao
de objetos pessoais, como culos, prteses auditivas, canetas, relgio, etc.
91
Atividades teraputicas: consiste na utilizao de atividades capazes de

estimular as funes cognitivas e sociais, intercaladas com atividades de relaxamento. A escolha das atividades individualizada e consiste em jogos de
cartas, msica, lbum de fotos de famlia (reminiscncia), leitura de jornais
e revistas, noticirio, artes, pintura, leitura, costura, jogos de tabuleiro, etc.
Mobilizao precoce: monitoramento dirio da marcha, equilbrio e transferncia, programa de atividade fsica individualizado e supervisionado (3x/
dia), restrio do uso de conteno no leito, etc.
Intervenes na viso: rastreamento da presena de dficit visual e estmulo ao uso de culos, iluminao adequada, lupas, letras grandes, uso de
instrumental especfico para viso subnormal, etc.
Intervenes na audio: rastreamento da presena de dficit auditivo,
uso de prtese auditiva, trocas das baterias, utilizao de tcnicas de comunicao (falar lenta e pausadamente, sem exageros, evitar excessos de
expresso facial, posicionamento adequado para chamar ateno e permitir
leitura labial, evitar gritar com paciente e conversas paralelas, etc.
Estmulo hidratao e assistncia nas refeies: estimular a ingesto
adequada de lquidos e de alimentos, conforme a tolerncia e dieta indicada. Encorajar o paciente a alimentar-se sozinho, mas assisti-lo conforme sua
necessidade, adaptar talhares, pratos e copos, valorizar as preferncias do
paciente, etc.
Higiene do sono: monitoramento dirio do sono, utilizao de chs, msicas, massagem de relaxamento, uso de loes e cremes relaxantes, iluminao adequada, reduo dos rudos externos, etc.
Todas as intervenes propostas so baseadas em protocolos e manuais definidos, que devem ser utilizados aps treinamento e feitos com a superviso da
equipe especializada no programa (INOUYE et al., 2006). Em 2011, mais de 60
hospitais nos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Austrlia e Taiwan estavam
credenciados para aplicao do programa (RUBIN et al., 2011). A interveno
est associada reduo significativa do risco de desenvolvimento, da durao
e da recorrncia de delirium, reduo do risco de declnio funcional, reduo do
custo da internao e reduo do risco de institucionalizao de longa permanncia (INOUYE et al., 1999; 2000).
92
Os cinco modelos inovadores de ateno ao idoso frgil apresentam vantagens e desvantagens e devem ser adaptados s realidades locais. Todavia, todos
convergem para a necessidade de um cuidado integral e centrada no paciente e
na famlia e realizado de forma contnua ao longo do tempo. O cuidado centrado
na doena no deve ser aplicado aos idosos portadores de condies mltiplas
e complexas, associadas a incapacidades e baixa expectativa de vida (REUBEN;
TINETT, 2012). Nesses casos, o cuidado deve ser centrado na funcionalidade e
nos valores, preferncias e necessidades expressas pelo paciente e sua famlia. O
Plano de Cuidados a metodologia mais eficaz para integrar todas as informaes
essenciais para o planejamento e implementao das intervenes indicadas para
o idoso, decididas de forma compartilhada e com a capacidade de proporcionar
segurana e conforto em todo percurso do paciente, independentemente da
rede de ateno sade existente (Figura 9).
Figura 9
Modelos de Ateno Sade do Idoso e o Plano de Cuidados
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAO
INTRA-HOSPITALAR
EXTRA-HOSPITALAR
Modelo
Sistmico
The Geriatric Resources for

Assesment and Care of Elders
(GRACE)
Modelo
Em Silos
Guided Care
Program of All-Inclusive Care for

the Elderly
(PACE)
Modelo
Em Silos
Acute Care for Elders

(ACE)
Modelo
Sistmico
Hospital Elder Life Program

(HELP)
CUIDADO CENTRADO NA FUNCIONALIDADE,

NO PACIENTE E NA FAMLIA
93
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Quadro 1 Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13)

Inclinar-se, agachar-se ou ajoelhar-se

Levantar ou carregar objetos com peso igual ou superior a 4,5kg

Alcanar ou estender os braos acima dos ombros

Escrever ou manipular e segurar pequenos objetos

1. Comprar itens pessoais, como produtos de perfumaria ou medicamentos?

Necessita de ajuda para comprar?

Por causa de sua sade?

Necessita de ajuda para controlar as finanas?

Por causa de sua sade?

Por causa de sua sade?

Por causa de sua sade?

Necessita de ajuda para tomar banho?

Por causa de sua sade?

avaliao da sade ou sade autoreferida fidedigna e apresenta confiabilidade

ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos Conceituais

As doenas ou condies de sade podem comprometer os sistemas funcionais

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

Condies clnicas prioritrias, segundo ACOVE-3

Atividades de Vida Diria (Bsicas, instrumentais e avanadas)

AVC e Fibrilao Atrial

Doena Arterial Coronariana

ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos Conceituais

O declnio funcional a principal manifestao de vulnerabilidade e o foco

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

recentes, emagrecimento significativo no intencional ( 4,5kg ou 5% do peso

Classificao Clnico-Funcional dos Idosos