Universidad Autnoma de Barcelona

Facultad de Medicina Hospital Vall dHebron

Departamento de Ciruga

Lesin medular y repercusin en el

sistema respiratorio

TESIS DOCTORAL
Programa: Doctorado en Ciruga

Doctoranda:
Alba Gmez Garrido

Directores:
Dr. Miguel ngel Gonzlez Viejo

Prof Dr. Joan Nardi Vilardaga

Barcelona, 2014

ndice temario

NDICE TEMARIO

AGRADECIMIENTOS....................................................................................................................... 5
I.

INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 9
A.

LESIN MEDULAR TRAUMTICA ....................................................................................... 9

1.

Epidemiologia de la lesin medular .............................................................................. 9

2.

Fisiopatologa de la lesin medular............................................................................. 12

3. Clasificacin de la lesin medular segn la American Spinal Injury

Association
(ASIA) ......................................................................................................... 17
4.
B.

International Spinal Cord Injury Data Set.................................................................... 21

SISTEMA RESPIRATORIO .................................................................................................. 25

1.

Repaso anatmico ....................................................................................................... 25

2.

Fisiologa de la Respiracin ......................................................................................... 40

3.

Pruebas de valoracin de la funcin respiratoria ....................................................... 52

C.

LESIN MEDULAR Y REPERCURSIN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO ............................. 62

1.

Disfuncin del sistema respiratorio en la lesin medular ........................................... 62

2.

Fisiopatologa respiratoria en la lesin medular ......................................................... 64

3.

Complicaciones respiratorias ...................................................................................... 76

4.

Valoracin del sistema respiratorio en el lesionado medular .................................... 80

5.

International Spinal Cord Injury pulmonary Function Basic Data Set ......................... 81

II.

HIPTESIS ............................................................................................................................ 85

III.

OBJETIVOS ....................................................................................................................... 87

IV.

MATERIAL Y MTODO ..................................................................................................... 89

1.

BSQUEDA BIBLIOGRFICA ........................................................................................ 89

2.

TRADUCCIN-RETROTRADUCCIN ............................................................................. 89

3.

EQUIVALENCIA CULTURAL .......................................................................................... 90

4.

ESTUDIO DE FIABILIDAD .............................................................................................. 90

5.

ESTUDIO DESCRIPTIVO ................................................................................................ 91

6.

PROCEDIMIENTO ......................................................................................................... 91

7.

MUESTRA DE ESTUDIO ................................................................................................ 92

8.

VARIABLES ANALIZADAS.............................................................................................. 92

9.

PROTECIN DE DATOS PERSONALES .......................................................................... 93

10.

ANLISIS DE RESULTADOS ....................................................................................... 93

3

ndice temario

V.

RESULTADOS ....................................................................................................................... 95
A.

DESCRIPCIN DE LA MUESTRA........................................................................................ 95

B. RESULTADOS DEL CUESTIONARIO: INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY PULMONARY

FUNCTION BASIC DATA SET ................................................................................................... 97
C. RESULTADOS ESTUDIO DESCRIPTIVO REPERCURSIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO EN
LA LESIN MEDULAR ............................................................................................................. 99
VI.

DISCUSIN ..................................................................................................................... 109

A. Discusin de los resultados obtenidos en el cuestionario de consenso internacional de

la funcin pulmonar. ............................................................................................................. 110
B. Discusin de los resultados del estudio descriptivo de la Repercusin del sistema
respiratorio en la lesin medular ........................................................................................ 115
VII.

CONCLUSIONES ............................................................................................................. 123

VIII.

BIBLIOGRAFA ................................................................................................................ 125

ABREVIATURAS .......................................................................................................................... 133

NDICE FIGURAS........................................................................................................................ 135
NDICE TABLAS .......................................................................................................................... 137
NDICE GRFICOS ...................................................................................................................... 139
ANNEXOS ................................................................................................................................... 141
A. ANEXO 1: INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY PULMONARY BASIC DATA SET FORM
(Version 1.0) .......................................................................................................................... 141
B. ANEXO 2: Documento de consenso internacional sobre patologa pulmonar en Lesin
Medular ................................................................................................................................. 143
C.

ANEXO 3: HOJA DE INFORMACIN AL PACIENTE ......................................................... 145

D.

ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................................. 147

E. ANEXO 5: RESOLUCIN COMIT TICO DE INVESTIGACIN CLNCA Y COMISIN DE

PROYECTOS DE INVESTIGACIN ........................................................................................... 149

AGRADECIMIENTOS
Quisiera dar las gracias:
-

A la Dra. Isabel Mir per haberme dado la oportunidad de aprender a su lado.

Gracias por todo el tiempo que me has dedicado.

Al Dr. Miguel ngel Gonzlez Viejo por ensearme las bases de la rehabilitacin
y la investigacin con tanto entusiasmo y entrega. Gracias por todo el tiempo que
has dedicado en la direccin de esta tesis.

Al Dr. Joan Nardi por la confianza deposita en la realizacin de esta tesis.

A la Dra. Esther Pags por inculcarme las ganas de investigar y por todo el apoyo
que siempre me ha dado.

A la Dra. Ampar Cuxart por ayudarme a crecer a nivel profesional. Gracias por tus
sabios consejos.

A cada uno de los adjuntos del Servicio de Rehabilitacin que durante estos aos
me han formado primero como residente y luego como adjunta. En especial a:
Merche Velasco, Susana Rodrguez, Llusa Torrent y Asun Amelivia.

A todo el equipo de la Unidad de Rehabilitacin Cardiorespiratoria (Boni,

Gemma, Marta, Anna, Roser, Bernat, Ana, Vicenta y Emi) por ser el mejor equipo
que una podra desear.

A todos los pacientes con lesin medular por haberme dado la oportunidad de
aprender y entender mejor como les afecta la lesin medular a nivel respiratorio.

Al resto de enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas,

auxiliares, monitores y secretarias que forman parte del gran equipo de
Rehabilitacin de nuestro hospital.

A mis residentes mayores Cristina, Ramn, Isabel, Ins y Nelson por todos los
consejos y enseanzas que me habis aportado durante mis aos de residencia.

A mis residentes menores Lina, Mauricio, Samuel, Daniela, Xavi y Yolanda de

quienes he aprendido otra forma de enfocar la vida.

A los residentes por ayudarme a crecer docentemente en estos primeros aos de

adjunta. En especial a Karla, Ainara y Patricia.

A los colaboradores de este proyecto: Emilia Soler, Carolina Ramos, Ana Maria
Len, Llusa Montesionos y Lucreca Ramirez.

A todas las personas que me apoyaron y colaboraron en mi proyecto anterior, en

especial al Dr. Jordi Pedemonte y Eva Santacreu.
5

Agradecer a todos y cada uno de mis amigos quienes siempre han estado cerca de
m y por la confianza depositada. En especial a:
-

A Llusa y Aintzane por ser la mejores coresidentes e incondicionales.

A Esther por estar siempre cerca para escucharme y aconsejarme

A Ana Mara por aprender a mi lado y por ensearme que la vida se puede ver desde
muchos puntos de vista. Gracias por estar siempre all.

A David por ser as de especial y estar siempre a m lado.

A Joan por la paz y seguridad que me transmites.

A Vanessa y Mnica por estar siempre en mi vida, sin vosotras muchas cosas no las
hubiera logrado.

Quisiera dedicar esta tesis a mi gran familia, quienes me han enseado y demostrado
que la familia est para todos los momentos, ya sean buenos o malos.
-

A mis yayos y abuelos quienes son un ejemplo de unin familiar, de altruismo y

compromiso. A mi yaya y mi yayo por todas las horas que se han dedicado a
cuidarnos. Gracias yayo por querernos tanto.

A mi madre y mi padre quienes desde muy pequeita han sabido educarme y

quererme, potenciando mis puntos fuertes y remodelando los dbiles.

A mis tos y tas que siempre han estado para todo lo que necesitramos, como unos
segundos padres.

A mis hermanos y mis primos por todas las etapas de la vida que hemos pasado
apoyndonos los uno en los otros. Y para que sigamos disfrutando todos juntos con
las nuevas incorporaciones, entre ellas los dos pequeajos de la familia.

Agradecer a mi to Toni, a mi hermana y a Adri las horas dedicadas de forma

altruista a esta tesis.

No me puedo olvidar de las dos personas que han influido en la decisin de ser mdico
Rehabilitador, mi padre y mi to. Quienes desde siempre nos han enseado que a pesar
de tener una deficiencia que te produzca una incapacidad, sta no te impide vivir la vida
de forma plena, alcanzando tus sueos. Ellos son un ejemplo de trabajo y superacin,
que a fecha de hoy siguen sorprendindome con todo lo que son capaces de lograr. En
especial a mi to que supo luchar con fortaleza y sentido del humor hasta el final.

En honor de mi yayo Ramn y mi tiet Josep Ramon

I. Introduccin

I.

INTRODUCCIN

A. LESIN MEDULAR TRAUMTICA

1. Epidemiologia de la lesin medular
Debido a los avances logrados en el conocimiento de la patognesis de la lesin
medular (LM), las mejoras en la atencin del lesionado medular en la fase aguda, la
rapidez de instauracin de los tratamientos disponibles y a las progresivas estrategias en
el campo de la rehabilitacin, la esperanza de vida de los lesionados medulares se ha
equiparado a la de la poblacin general. (1)
A pesar de todos estos avances, la LM sigue siendo un acontecimiento devastador
tanto para el individuo como para la sociedad por la gran discapacidad y la importante
prdida de funcionalidad y calidad de vida que provoca. (1)
En Estados Unidos (EEUU), la incidencia de lesin medular aguda es de
aproximadamente 12.000 casos nuevos por ao. Sin embargo, la incidencia en otros
pases desarrollados es inferior a esta; se estima que aparecen 20 nuevos casos por
milln de habitantes. La prevalencia de lesin medular en EEUU es aproximadamente
de 250.000-300.000 personas. En los estudios sobre la incidencia de la lesin medular
en la dcada de los 70 se observaba que la edad media para sufrir la lesin medular era
de 28.7 aos. Sin embargo, en estudios ms recientes se ha observado que ha habido un
incremento de esta edad media hasta situarse en la actualidad en torno a los 40 aos,
fruto del incremento del riesgo de sufrir una lesin medular en edades ms tardas. Un
dato a tener en cuenta es que la relacin entre hombres y mujeres es de 8 a 2. (1)
La etiologa de LM traumtica en Estados Unidos en 42.1% es debida a accidentes
de trfico, el 26.7% a causa de cadas, un 15.1% provocado por la violencia y un 7.6%
accidentes deportivos. Se ha objetivado un descenso en el nmero de accidentes de
trfico y deportivos, incrementndose las cadas (ms frecuentes en las personas aosas)
(2). Estas estadsticas son diferentes en muchos pases, sobre todo en Europa dado que
no existe tanta violencia callejera. En Espaa, la mayora de lesiones medulares son
secundarias a accidentes de trfico y cadas (incluidas las autolisis), aunque en los
ltimos aos se ha podido observar una reduccin en el nmero de accidentes de trfico
9

I. Introduccin

en nuestro medio y un incremento de las cadas en las personas de avanzada edad lo que
por ende ha concluido en un incremento en la edad media de presentar una lesin
medular.
De acuerdo con la National SCI Database es ms comn que los pacientes
presenten tetrapleja que parapleja (50.5% vs. 44.1%). Si se subdivide segn las
diferentes categoras neurolgicas se puede observar la siguiente distribucin:
o Tetrapleja incompleta: 30.1%
o Tetrapleja completa: 20.4%
o Paraplejia completa: 25.6%
o Paraplejia incompleta: 15,5%
Recientemente se ha objetivado un aumento de las tetraplejas incompletas y un
ligero descenso de la parapleja completa. (1)
En otro orden de cosas, la esperanza de vida de los lesionados medulares se ha
incrementado en las ltimas dcadas encontrndose en la actualidad prxima a la de la
poblacin general. La mortalidad en el primer ao despus de sufrir la lesin medular
se sita entorno el 6.3% en la actualidad. En ese aspecto ha habido un importante
descenso, mxime si se compara con el ratio de mortalidad del 1970, el cual era cercano
al 67%. Los predictores de mortalidad se pueden clasificar en ancianidad, varones,
accidentes violentos, lesin neurolgica completa, dependencia del ventilador y niveles
neurolgicos altos. Tambin existen unos factores adicionales que nos pueden aportar
informacin sobre la longevidad como pueden ser una baja calidad de vida, pobre
funcionalidad, pobres cuidados, trastorno emocional y poca adaptacin a la
discapacidad.
La pgina web de NSCISC (National Spinal Cord Injury Database) facilita
informacin anual sobre la esperanza de vida segn nivel neurolgico y dependencia de
ventilador. Como ejemplo, una persona de 30 aos sin lesin medular tiene una
esperanza de vida de 48.9 aos, un parapljico de solo 37 aos, un tetrapljico C5-C8
32.5 aos y un lesionado de nivel C1-C4 de 29.3 aos, mientras que dicha esperanza es
de 17.7 aos para los pacientes dependientes de ventilador. Pero estas estimaciones en

10

I. Introduccin

la esperanza de vida no incluyen variables importantes como son si existen patologas

previas, asistencia mdica y de enfermera y soporte social. (1)
Las enfermedades del sistema respiratorio, en especial la neumona, son la primera
causa de muerte tanto en el primer ao como en los aos siguientes tras sufrir la lesin
medular. La segunda causa de mortalidad es la patologa cardaca, seguida de la
patologa infecciosa asociada frecuentemente a las ulceras por presin, infecciones
urinarias o respiratorias. (1)

11

I. Introduccin

2. Fisiopatologa de la lesin medular

La mdula espinal en el ser humano presenta una forma cilndrica y ligeramente
aplanada por delante y por detrs. Se encuentra situada en el interior del canal medular
formado por las vrtebras que conforman la columna vertebral. Se extiende desde el
foramen magno, en la base del crneo, hasta el disco intervertebral situado entre L1 y
L2. De todas formas la parte ms distal de la mdula, el cono medular, se puede
encontrar en un nivel tan alto como T12 o tan bajo como L3. (2)
Los nervios espinales salen a partir de la mdula espinal. Son 31 y son bilaterales: 8
cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccigio. Los siete primeros nervios
salen por el foramen intervertebral situado por encima de la vertebral que tiene su
mismo nmero. En cambio, el octavo nervio cervical sale por debajo del cuerpo de la
sptima vertebral cervical y establece un patrn en el que el resto de nervios espinales
surgen bajo la vrtebra que tiene su mismo nmero. (2)
A la hora de poder situar dentro del canal vertebral los diferentes niveles de la
mdula espinal, se deben seguir unas reglas: en C2-C5 debemos sumar uno a la apfisis
espinosa en la que nos encontremos para conocer el nivel medular subyacente; entre C6T6 debemos sumar dos; entre T7-T10 debemos sumar tres. Detrs de la espinosa de T11
y T12 se encuentran los segmentos lumbares de la mdula. A nivel de L1 se localizan
los segmentos medulares correspondientes a la zona sacra y, finalmente, encontramos la
cauda equina dentro del canal vertebral de las cuatro ltimas vrtebras lumbares y del
sacro. (2)
Para poder situar dentro del canal vertebral los diferentes niveles de la mdula
espinal, se deben seguir unas reglas: en C2-C5 debemos sumar uno a la apfisis
espinosa en la que nos encontremos para conocer el nivel medular subyacente; entre C6T6 debemos sumar dos; entre T7-T10 debemos sumar tres. Detrs de la espinosa de T11
y T12 se encuentran los segmentos lumbares de la mdula. A nivel de L1 se localizan
los segmentos medulares correspondientes a la zona sacra y, finalmente, encontramos la
cauda equina dentro del canal vertebral de las cuatro ltimas vrtebras lumbares y del
sacro. (2)

12

I. Introduccin

Fig 1. Relacin de la mdula espinal dentro del canal medular (Netter lmina 154)
Existen cuatro tipos de lesiones medulares:
1. Edema medula r, donde la morfologa de la mdula se ve se veramente
distorsionada.
2. Laceracin medular producida por arma de fuego o arma blanca.
3. Contusin medular, que lleva a una hematomielia central que puede evolucionar
a una siringomielia.

13

I. Introduccin

4. Lesin medular slida, en la cual no se produce un foco central de necrosis a

diferencia de la contusin medular.
En los primeros dos tipos de lesin, la superficie de la mdula se lacera y
desencadena una importante respuesta del tejido del sistema nervioso central, mientras
que en los dos ltimos tipos la superficie medular no se rompe y el componente de
tejido conectivo es mnimo. De estos cuatro tipos de lesin, la contusin medular
representa entre el 25 y el 40% de los casos. (3)
Durante una lesin medular despus del dao inicial se producen tres fases:
1. Proceso agudo.
2. Proceso secundario.
3. Proceso crnico.
En el proceso agudo, que ocupa desde el momento de la lesin hasta los primeros
das, se inician de forma paralela una serie de procesos fisiopatolgicos. Con la lesin
inicial se produce un dao mecnico inmediato a nivel neural y de tejidos blandos,
incluyendo las clulas endoteliales de los vasos. La necrosis o muerte celular, resultado
de este insulto mecnico e isqumico, es instantnea. En la contusin medular el dao
es predominantemente de la sustancia gris de la mdula espinal, formando un anillo de
sustancia blanca preservada en el lugar de la contusin. (3)
Despus del insulto, en los siguientes minutos, las clulas nerviosas daadas
responden con una descarga de potenciales de accin inducidos por el dao.
Acompaando a esto se producen importantes cambios electrolticos, principalmente
afectando a los cationes monovalentes y bivalentes como el sodio, que incrementa la
concentracin intracelular; potasio, que incrementa la concentracin extracelular y
calcio, que incrementa las concentraciones intracelulares hasta niveles txicos. Esto
contribuye a un fallo en el funcionamiento normal neuronal y a un shock medular que
dura alrededor de 24 horas y representa un fallo generalizado del circuito situado dentro
de la red neural medular. (3)
Se produce una hemorragia con un edema localizado, prdida de la microcirculacin
por trombosis, vasoespasmo y dao mecnico, adems de prdida de la autorregulacin
14

I. Introduccin

vascular, lo que puede exacerbar el dao neural. Adems, la compresin de la mdula

espinal ocurre como resultado del desplazamiento vertebral, seguido de edema y ms
tarde de una respuesta fibrosa que contribuye an ms al dao neuronal. (3)
En la segunda fase de muerte celular isqumica, que ocurre entre los minutos y
semanas posteriores a la lesin, los cambios electrolticos y el edema continan desde la
fase aguda. Dentro de los primeros 15 minutos despus de la lesin, las concentraciones
extracelulares de glutamato y otros aminocidos excitatorios alcanzan concentraciones
citotxicas, que son de seis a ocho veces superiores a lo normal, como resultado de la
lisis celular por el dao mecnico y el transporte sinptico y no sinptico. Adems, se
produce una peroxidacin lipdica y un aumento de radicales libres por la activacin del
receptor del glutamato y las vas mediadas por el mismo. La apoptosis posterior produce
una gliosis reactiva, que incluye un incremento en la expresin de la protena acdica
fibrilar glial (GFAP) y una proliferacin astroctica. Los neutrfilos, que segregan
mieloperoxidasa, invaden el parnquima espinal desde el sistema circulatorio en 24
horas, seguidos por los linfocitos, que segregan una variedad de citoquinas y factores de
crecimiento que alcanzan su pico mximo dentro de las 48 horas posteriores. Las clulas
inflamatorias invasoras incrementan la concentracin local de citoquinas y
quimioquinas (3).
Por otro lado, factores inhibidores y/o barreras de la regeneracin se expresan en el
sitio perilesional. La lesin incrementa su tamao desde el ncleo central de la muerte
celular, con clulas en riesgo de muerte en la regin perilesional y una amplia regin de
clulas muertas (3).
Finalmente, en la fase crnica, que ocurre en el paso de das a aos, la apoptosis
continua en direccin anterograda y retrograda incluyendo regiones cerebrales (3).
Una variedad de receptores y canales inicos se alteran en su nivel de expresin y
estados de activacin. La mdula cicatriza y forma adherencias en las lesiones
penetrantes, lo que sucede en alrededor del 25% de todas las lesiones medulares. La
desmielinizacin produce dficits de conduccin. Una formacin qustica se da en el
20% de los pacientes y contina su aumento de tamao dando lugar a una siringomielia.
Los axones cortados y sus vecinos exhiben una regeneracin no mayor de 1 mm. Los
circuitos neurales se alteran debido a los cambios en las entradas inhibitorias y
15

I. Introduccin

excitatorias. En muchos tipos de clulas se desencadena una hiperexcitacin que resulta

en sndromes de dolor crnico en la mayora de lesionados medulares. (3)

16

I. Introduccin

3. Clasificacin de la lesin medular segn la American Spinal Injury

Association

(ASIA)

La pr imera edicin d e los

Estndares Internacionales pa ra la c lasificacin

neurolgica y funcional (ISNCSCI) de la lesin medular fue publicada en 1982 por la

American Spinal Injury Association (ASIA), sie ndo revisada de fo rma peridica. S e
estandariz la exploracin neurolgica para establecer la repercusin funcional as como
el pronstico y la recuperacin. Los estndares ASIA para la clasificacin neurolgica
de la lesin medular indican la afectacin sensitiva y motora necesaria para determinar
el nivel neurolgico, la extensin de la lesin y el nivel de discapacidad (4).
ASIA defini los siguientes trminos:
Tetraplejia: trmino que se refiere a la afectacin o prdida de funcin motora
y/o sensorial en los segmentos cervicales de la mdula espinal, debido a un dao
en los e lementos ne urales sit uados dentro de l canal espinal. La tetraplejia
produce una afectacin en la funcin de los brazos, as como del tronco, piernas
y rganos plvicos. No incluye l esiones de l plexo br aquial o da o de ne rvios
perifricos fuera del canal neural. (4)
Paraplejia: trmino que se re fiere a la afectacin o p rdida de func in motora
y/o sensorial en los segmentos torcico, lumbar o sacro, pero no cervical, de la
mdula espinal, secundario a un da o en los elementos neurales situados dentro
del canal espinal. Con la paraplejia, la funcin de los brazos est respetada, pero
dependiendo del nivel de lesin, pueden estar envueltos el tronco, las piernas y
los rganos plvicos. El trmino se pue de usar pa ra re ferirse a la lesin en la
cola de c aballo o a la lesin del cono medular, pe ro no pa ra re ferirse a las
lesiones del plexo lum bosacro o da o d e ne rvios perifricos fuera de l c anal
neural (3).
Nivel neurolgico: trmino que se refiere al segmento ms caudal de la mdula
espinal con una funcin motora y sensitiva normal a ambos lados del cuerpo. De
hecho, los segmentos en los cuales se encuentra una funcin normal suelen ser
diferentes en los dos hemicuerpos en trminos de movilidad y sensibilidad. Por

17

I. Introduccin

esta razn, se pueden llegar a identificar cuatro niveles diferentes para establecer
el nivel neurolgico (4).
Nivel se nsitivo: trmino re ferido al segmento m s caudal de la mdula espinal
con una funcin sensitiva normal a ambos lados del cuerpo (4).
Nivel motor: trmino referido al segmento ms caudal de la mdula espinal con
una funcin motora normal a ambos lados del cuerpo (4).

Estos niveles son determinados mediante e l examen ne urolgico d e puntos

sensitivos clave dentro de los 28 dermatomas derechos y los 28 dermatomas izquierdos
del c uerpo y msculos c lave dentro de los 10 m iotomas derechos y los 10 mi otomas
izquierdos.

Los msculos claves son:

C5 = Flexin de codo (Bceps)
C6 = Extensor carpi radialis
C7 = Extensin de codo (Trceps)
C8 = flexor largo de los dedos
T1 = Abduccin del 5 dedo
L2 = Flexor de cadera (Psoas)
L3 = Extensin de rodilla (Cudriceps)
L4 = Dorsiflexores de tobillo (Tibial anterior)
L5 = Extensor propio del primer dedo del pie
S1 = Flexor planta del tobillo (Trceps sural)

18

I. Introduccin

El resultado de la exploracin sensitiva y mot ora da la informacin necesaria para

establecer la graduacin de la escala de discapacidad ASIA.

Fig 2. Relacin miotomas con niveles neurolgicos segn hoja exploratoria

ISNCSCI

ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA

A=Completa: no e ncontramos preservacin de la funcin sensitiva y motora e n los
egmentos situados por debajo de la lesin, incluyendo los segmentos sacros S4-S5.
B=Incompleta: la funcin sensitiva, pero no la motora, est preservada por debajo del
nivel neurolgico e incluye los segmentos sacros S4-S5.
C=Incompleta: la funcin mot ora e st preservada por debajo del nivel neurolgico y
ms de la mitad de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen un grado
muscular menor de 3.
19

I. Introduccin

D=Incompleta: la funcin motora est preservada por debajo del nivel neurolgico y al
menos la mitad de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen un grado
muscular igual o mayor de 3.
E=Normal: la funcin sensitiva y motora estn dentro de la normalidad.

20

I. Introduccin

4. International Spinal Cord Injury Data Set

Los International Spinal Cord Injury Data set (ISCIDS) nacieron de la necesidad
de estandarizar las variables relacionadas con la lesin medular, con el objetivo de crear
una base de datos comn de pacientes con esta discapacidad. De este modo se facilitara
la comparacin de la tipologa de lesin medular, tratamientos recibidos, resultados y
funcionalidad obtenida entre pacientes, centros y pases (5).
En el ao 2002 se inici el proceso de elaboracin de dicha base de datos en un
congreso internacional donde participaron 48 expertos en lesin medular de diferentes
pases, con la colaboracin de las sociedades internacionales Amercian Spinal Injury
Association (ASIA) e International Spinal Cord Society (ISCOS). Se pusieron en
comn qu elementos seran clave para el desarrollo de estas bases de datos, qu
variables se consideraban imprescindibles para el estudio y seguimiento de la lesin
medular y se buscaron alianzas entre las diferentes sociedades para conseguir que se
pudieran desarrollar estas bases de datos internacionales para la lesin medular (SCI
databases). Estas directrices sirvieron para el posterior desarrollo de los SCI databases.
Se identificaron 5 reas para iniciar su desarrollo: datos clnicos bsicos (core clinical
data set), datos clnicos ampliados (expanded clinical data set), resultados de salud y
funcionalidad (health

and functional outcomes), resultados

de

participacin

(participation outcomes) y resultados de calidad de vida (life satisfaction outcomes) (5).

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2001 actualiz el modelo de
discapacidad. Se revis la CIDDM (Clasificacin Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalas) y se elabor la Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (ICF), vigente hasta la actualidad. La
ICF presenta un lenguaje estandarizado y unificado, as como un marco conceptual para
la descripcin de la salud y algunos de los componentes relacionados con sta y su
bienestar. El concepto de funcionamiento hace referencia a las funciones corporales,
actividades y participacin, el concepto de discapacidad abarca deficiencias,
limitaciones de la actividad o restricciones de la participacin. Tambin se describen
factores ambientales y personales, componentes que interaccionan con los anteriores.
Este modelo conceptual fue utilizado para el desarrollo de los data sets relacionados con
las consecuencias de la lesin medular (5).

21

I. Introduccin

Fig 3. Esquema de interaccin del modelo de discapacidad ICF

Estructura y terminologa utilizada en International SCI Data Sets
El Core Data Set es el conjunto de datos mnimos que se recomienda recoger de
todos los nuevos pacientes con lesin medular aguda durante el ingreso hospitalario. El
cuestionario de recogida de datos incluye preguntas bsicas y otros qu e precisan de un
tratamiento pr ocedimental ms e laborado. En la s preguntas b sicas se contestan con
respuestas a firmativas sin menoscabo de una posible derivacin hacia un mdul o
especfico con informacin ms detallada sobre el tema tratante. Por ejemplo:
-

Core Data Set:

Lesin vertebral: Si / No / Desconocido

Mdulo de lesin vertebral

Etiologa de la Lesin: Tr fico / Cada / Asalto / Deportiva / Otras c ausa

traumticas / No traumtica

Mdulo de Etiologa

El Basic Data Set recoge el mnimo nmero de datos necesarios a recopilar en la

prctica clnica habitual para un tema en concreto. Como ejemplo, ante el cuestionario
Funcionalidad de l tra cto urina rio inferior B asic Data Set se incl uyen diversas
preguntas b sicas tales como Mtodo d e vaciado de

la v ejiga, Mtodos de

recoleccin para la inc ontinencia, contando ambas pr eguntas con sus respectivas
opciones de respuesta.
La opcin de Expanded data Set (es poco til para connotacin negativa) va
ms all de la prctica clnica habitual y centra su foco en la investigacin. Un ejemplo

22

I. Introduccin

de pregunta tipo podra ser Qu ti po de C atter utiliza para realizar el cateterismo

intermitente?.
Tal y como se ha mencionado, existe la posibilidad que hayan mdulos especficos
sobre un tema en concreto. Siguiendo con el ejemplo del mdulo urinario que incluye
varios Data Sets (5) se crearon diversos grupos de trabajo para cada mdulo, en los
que participaron expertos en el tema y miembros de las dos sociedades internacionales y
otras or ganizaciones relacionadas. P ara a segurase que los mdulos se ha can segn e l
modelo e stablecido, un miembro del Comit e stara e n cada uno de los grupos d e
trabajo.

Fig 4. Ejemplo de los diferentes Data Sets del mdulo urolgico

El Core Data Set fue el primero que se elabor (6). S e ini ci trabajando e n e l
desarrollo de cuestiones bsicas y los Data Sets de las siguientes reas: Lesin
vertebral, c iruga espinal, lesin medular no t raumtica, e tiologa, pa rticipacin y
urologa (5).

Fig 5. Esquema diferentes International Spinal Cord Data Sets

23

I. Introduccin

En los siguientes aos se han ido creado diferentes Data Sets y nuevos mdulos
los cules pueden consultarse en las pginas webs de la ASIA (www.asiaspinalinjury.org) y la ISCOS (www.iscos.org.uk), todos ellos publicados en la revista
Spinal Cord. Los Data Sets elaborados y publicados son los siguientes:

24

International SCI Core Data Set

International SCI Spinal Colum Injury Data Set

International SCI Non-traumatic SCI Data Set

International SCI Basic Lower Urinary Tract Data Set

International SCI Basic Urinary Tract Infection Data Set

International SCI Basic Urodynamic Data Set

International SCI Basic Urinary Tract Imaging Data Set

International SCI Basic Bowel Function Data

International SCI Extended Bowel Function Data Set

International SCI Basic Female Sexual and Reproductive Function Data Set

International SCI Basic Male Sexual Function Data Set

International SCI Muskeloskeletal Data Set

International SCI Upper Extremity Data Set

International SCI Pulmonary Function Data Set

International SCI Basic Cardiovascular Function Data Set

International SCI Basic Pain Data Set

International SCI Endocrine and Metabolic Function Data Set

International SCI Skin and Thermoregulation Data Set

International SCI Activity and Participation Data Set

International SCI Quality of life Data Set

I. Introduccin

B. SISTEMA RESPIRATORIO
1. Repaso anatmico
APARATO RESPIRATORIO
El aparato respiratorio consta de : nariz, fa ringe, lar inge, trquea, br onquios y
pulmones.
A nivel estructural el aparato respiratorio se divide en dos:
-

Vas respiratorias superiores: nariz, faringe y estructuras acompaantes

Vas respiratorias inferiores: laringe, trquea, bronquios y pulmones.

Si estudiamos la anatoma del aparato respiratoria a nivel fun cional la dividiremos

tambin en dos porciones (7):

Fig 6. Anatoma sistema respiratorio (Netter)

-

Porcin c onductora: conjunto de c avidades y conductos conectados entre s

dentro y fuera de los pulmones (nariz, lar inge, faringe, tr quea, br onquios,
bronquiolos y bronquiolos terminales).

Porcin re spiratoria: formada po r los tejidos pulm onares donde se da el

intercambio de gases (bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares y
alvolos)
25

I. Introduccin

A continuacin se describir la anatoma de las vas respiratorias inferiores, la

cavidad torcica y la musculatura responsable de la ventilacin.

LARINGE:
Es un conducto corto formado por un esqueleto cartilaginoso mvil que conecta la
nasofaringe (vas respiratorias superiores) con la trquea (7). Tiene como funciones
principales:
-

la comunicacin con las vas areas superiores (funcin respiratoria)

el habla, mediante la movilidad de sus cartlagos (funcin fonatoria)

el cierre de los conductos respiratorios durante la deglucin (funcin

esfinteriana)

Se ubica en la regin anatmica del cuello justo delante de las vertebras cervicales
C3 a C6, por detrs de la musculatura cervical infrahioidea, delante de la faringe y entre
los paquetes vasculonerviosos del cuello.
La laringe est formada por un esqueleto cartilaginoso, las articulaciones y
ligamentos que los unen, los msculos que se encargan de movilizarla y la mucosa
respiratoria que la tapiza en su interior. Los cartlagos de la laringe ms importantes son
el cartlago tiroides, el cartlago cricoides, la epiglotis y las aritenoides. Los cartlagos se
unen entre s a travs de articulaciones, ligamentos y membranas que los mantienen en
posicin y facilitan la funcin de las diferentes articulaciones. Los msculos de la
laringe estn formados por la musculatura extrnseca que se corresponde a los msculos
supra e infrahioideos, msculos de la faringe y de la lengua, los cuales durante su accin
determinan los movimientos de ascenso y descenso de la laringe durante la deglucin.
La musculatura intrnseca de la laringe regula la entrada y la salida de aire durante la
respiracin y el tono de las cuerdas vocales durante la fonacin (7).
Si se realiza un corte frontal de la laringe se observa que en su interior hay 2
pliegues que delimitan diferentes espacios en su interior. Estos pliegues son las cuerdas
vocales falsas (superiores) y verdaderas (inferiores), entre ellas se encuentra el
ventrculo larngeo. La presencia de las cuerdas divide la cavidad larngea en 3 espacios:
26

I. Introduccin

Superior o vestbulo larngeo

Medio o glotis (entre las cuerdas falsas y verdaderas)

Inferior o subgltico

La inervacin de la laringe depende de ramas del nervio vago, los nervios larngeo
superior e inferior o recurrente. La inervacin simptica procede del simptico cervical.
La laringe juega un rol importante en la respiracin ya que durante sta se puede
variar el dimetro de la glotis. Al cerrarse la glotis, especialmente por su relajacin, se
impide la circulacin de aire, como sucede en los esfuerzos musculares intensos como
por ejemplo la tos (7).

TRQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES:

La trquea es un conducto msculo-cartilaginoso semirrgido, por donde circula el
aire, ya sea inspirado o espirado, que continua a la laringe y finaliza bifurcndose en los
2 bronquios principales derecho e izquierdo (7).
Se localiza a nivel cervical y torcico, extendindose desde C6 a D5 con una
longitud de unos 11 cm aproximadamente. Se origina en la regin del cuello justo por
debajo del cartlago cricoides y desciende hasta entrar en el mediastino donde se bifurca
(7).
Los bronquios principales derecho e izquierdo son la continuacin de la trquea tras
su bifurcacin. Su aspecto externo es idntico al de la trquea pero de un dimetro
menor. El bronquio principal derecho sigue un trayecto casi vertical que parece
continuar al de la trquea. Sin embargo el izquierdo es ms largo y horizontal (7).
La trquea est formada por entre 15 y 20 cartlagos llamados anillos traqueales
que se continan de forma longitudinal hasta legar a la bifurcacin con los bronquios
principales (carina traqueal). La parte posterior de estos cartlagos se encuentra cerrada
por una capa de tejido fibrosomuscular llamado msculo traqueal. Todos estos
cartlagos se unen entre s gracias a una membrana fibrosa (7).

27

I. Introduccin

La trquea, que esta inervada por ramas nerviosas procedentes del nervio vago
por intermedio de los nervios recurrentes, tambin recibe ramas vegetativas del plexo
pulmonar (parasimptias) y del ganglio estrellado (simptico).

PULMONES:
Los pulmones son los rganos en los que tiene lugar el intercambio de gases entre la
sangre y el aire que se respira, se localizan en el interior de la cavidad torcica, a ambos
lados de esta, recubiertos por la parrilla costal y las pleuras, delimitando un espacio
torcico entre ambos conocido como mediastino (7).
La forma de los pulmones es similar a un hemicono, con una capa plna
(mediastnica), una base cncava que se encuentra apoyada en el diafragma (cara
diafragmtica), un pex y una cara cnvexa (costal). En la cara mediastnica es donde
se encuentra el hilio pulmonar, lugar de entrada de los vasos, nervios y bronquial al
pulmn. Existen unos surcos profundos en la superficie del pulmn, llamados cisuras
pulmonares, que dividen los pulmones en lbulos (7).
La presencia del corazn entre los dos pulmones hace que estos sean rganos
asimtricos, siendo el pulmn derecho mayor que el izquierdo (ste est ms desplazado
a la izquierda).
El pulmn derecho est dividido en tres partes por la presencia de dos cisuras, la
cisura mayor u oblicua y la cisura menor u horizontal. Estas cisuras dividen al pulmn
en 3 lbulos (superior, medio e inferior) (7).
El pulmn izquierdo slo se halla dividido en dos lbulos por una nica cisura
(cisura oblicua o mayor).
Las vas areas que llegan a los pulmones se originan a nivel de la carina traqueal en
los bronquios principales derecho e izquierdo. Cada uno de estos bronquios penetra en
uno de los pulmones a travs del hilio pulmonar y empieza a segmentarse a diferentes
divisiones bronquiales hasta que se convierten en conductos de muy pequeo calibre
llamados alvolos pulmonares. Estas divisiones siguen un orden anatmico estricto, de
tal forma que cada bronquio principal se divide en bronquios lobares, que se
28

I. Introduccin

corresponde con el parnquima de cada uno de los lbulos pulmonares. Estos bronquios
lobares se dividen en bronquios segmentarios y cada uno de estos segmentos componen
los lbulos pulmonares (7).
El pulmn derecho se divide en 3 lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo
en dos (superior e inferior). Cada uno de estos lbulos se encuentra dividido en su
interior por septos en el parnquima, en varios segmentos individualizados por la
presencia de un pedculo broncovascular formado por un bronquio segmentario y su
arteria correspondiente (7).
Conforme el bronquio profundiza sus paredes cambian de estructura y forman los
bronquiolos. A su vez, stos sufren ramificaciones que dan origen a los bronquios
terminales que son todava ms pequeos. Por ltimo los bronquiolos terminales dan
origen a los bronquiolos respiratorios, que son la primera parte del rbol bronquial que
permite el intercambio de gases. Las paredes de estos bronquiolos tienen evaginaciones
de paredes delgadas llamados alvolos (8-9).
Los alvolos son espacios areos terminales del aparato respiratorio donde ocurre el
intercambio de gases entre el aire y la sangre. Cada alvolo est rodeado por una red de
capilares que pone la sangre en estrecha relacin con el aire inspirado. En cada pulmn
hay una media de entre 150-250 millones de alvolos. Cada uno de estos alvolos es
una cavidad polidrica de paredes delgadas (epitelio plano simple) que est formado por
dos tipos de clulas epiteliales: neumocitos tipo I (clulas epiteliales escamosas que
recubren la pared alveolar) y neumocitos tipo II (clulas redondas o cbica cuya
superficie libre contiene microvellosidades que secretan el surfactante pulmonar). El
intercambio de gases entre el espacio alveolar y la sangre se produce a travs de la
membrana alvolocapilar, la cual est formada de cuatro capas: pared alveolar,
membrana basal epitelial, membrana basal capilar y clulas endoteliales (7).
El pulmn derecho se divide en el lbulo superior (segmento apical, segmento
anterior, segmento posterior), lbulo medio (segmento lateral, segmento medial) y
lbulo inferior (segmento apical, segmento basal medial, segmento basal anterior,
segmento basal posterior, segmento basal lateral).

29

I. Introduccin

El pulmn iz quierdo se divi de e n el lbulo super ior (segmento pico-posterior,

segmento a nterior, segmento li ngular o l ngula) y lbul o inf erior (segmento apical,
segmento basal anterior, segmento basal lateral, segmento basal posterior).

Fig 7. Lbulos y segmentos pulmonares (Netter)

30

I. Introduccin

PLEURA
Los pulmones se e ncuentran re cubiertos por unos sa cos membr anosos que se
adaptan perfectamente a ellos y que constituyen las serosas pulmonares o pleurales. Las
pleuras son individuales para c ada uno de los pulmones y no se c omunican e ntre s.
Cada una de ella se compone de (8-9)
-

Pleura visceral, capa mesotelial que tapiza ntimamente la superficie del pulmn.

Pleura parietal, que cubre la pared de la cavidad donde se halla el pulmn.

Cavidad pleural, espacio virtual entre ambas capas.

VASCULARIZACIN PULMONAR
Los pulmones disponen de una doble vascularizacin sangunea:

Fig 8. Vascularizacin pulmonar (Netter)

-

Funcional, que asegura el paso de la sangre, procedente del ventrculo derecho a

travs de los pulmones para la oxigenacin.

Nutricia, que se e ncarga de mante ner la vida de los tejidos pulmonares. S e

origina en el ventrculo izquierdo y por va de la aorta y sus arterias bronquiales
llega a los tejidos pulmonares.
31

I. Introduccin

Las arterias pulmonares son vasos que contienen sangre venosa (no oxigenada)
procedente del pulmn derecho y con una baja presin en comparacin con la
circulacin mayor. Su estructura es ms semejante a las grandes venas que a las arterias.
Las venas pulmonares se originan de la red capilar perialveolar y van confluyendo hasta
formar colaterales venosas intersegmentarias, situadas en la periferia de los lbulos e
independientes del rbol bronquial, para posteriormente reunirse en venas lobales y
formar venas pulmonares que drenarn en la aurcula izquierda (7).
Las arterias bronquiales se originan de la aorta ascendente. Estas arterias se dividen
en colaterales que siguen el trayecto de los bronquios y sus divisiones hasta los
alvolos. El drenaje venoso de los bronquios lobares y principales en el lado derecho va
a la vena cigos y el izquierdo en la hemicigos, para alcanzar la vena cava superior y la
aurcula derecha. Sin embargo, el drenaje venoso de las partes distales de los bronquios
y alvolos es recogido por las venas pulmonares para retornar a la aurcula izquierda
mezclada con la sangre oxigenada en los pulmones.

LINFTICOS PULMONARES
Los linfticos se originan en la periferia pulmonar y siguen los ejes bronquiales para
verter su contenido en ganglios linfticos de 3 grupos: ganglios lobares, ganglios del
pedculo pulmonar y ganglios mediastnicos. Los ganglios del pulmn derecho drenan
en la gran vena linftica (conducto linftico derecho) y los izquierdos la gran mayora
en el conducto torcico y los del lbulo inferior izquierdo en los ganglios paratraqueales
derechos para acabar en el conducto linftico derecho (7).

INERVACIN DE LOS PULMONES

Los pulmones reciben una doble inervacin vegetativa: simptica y parasimptica.
La inervacin parasimptica de los pulmones procede de los nervios vagos que forman
un plexo nervioso pulmonar posterior, junto con fibras simpticas de localizacin
retrobronquial, y penetran al pulmn acompaando a los bronquios. Tambin reciben
ramas de los nervios larngeos recurrentes que forman parte del plexo pulmonar
anterior, junto con ramas simpticas, y acompaan a las arterias pulmonares.
32

I. Introduccin

La inervacin simptica procede de los ganglios simpticos torcicos (nervios

directos) que llegan al plexo pulmonar posterior y de los ganglios estrellados (nervios
indirectos) que hacen lo propio con el plexo pulmonar anterior (7,9).

TRAX Y MSCULOS RESPIRATORIOS: LA BOMBA RESPIRATORIA

La bomba respiratoria est formada por los msculos respiratorios y el trax. Esta
bomba musculoesqueltica proporciona los gradientes de presin necesarios para mover
los gases haca dentro y fuera de los pulmones y as facilitar el correcto intercambio
gaseoso (9).
El trax es la parte superior del tronco y se sita entre el cuello y el abdomen. Est
formado por 12 pares de costillas con sus cartlagos costales, 12 vrtebras torcicas, el
esternn, la escpula y la clavcula. Estas estructuras seas y cartilaginosas forman la
caja torcica, que rodea la cavidad torcica y de soporte a la cintura escapular. Junto con
la piel y la fascia y los msculos asociados, la caja torcica forma la pared torcica, que
aloja y protege el contenido de la cavidad torcica (pulmones y corazn), as como
algunos rganos abdominales (hgado y bazo). En la caja torcica se insertan los
msculos del cuello, trax, miembros superiores, abdomen y dorso. El trax es una de
las regiones ms dinmicas del cuerpo (9).

33

I. Introduccin

Fig 9. Caja torcica (Netter)

El trabajo qu e realizan los msculos r espiratorios pa ra supe rar las resistencias

pulmonares, la pared torcica y de la va area, se produce normalmente slo durante la
inspiracin. Se re quiere un g ran e sfuerzo muscu lar pa ra e nsanchar la c aja torcica y
disminuir la presin intratorcica.
34

I. Introduccin

La espiracin se debe a la retraccin elstica de los pulmones tras la relajacin

muscular. Ms adelante se comentarn las particulares de la mecnica ventilatoria
durante la inspiracin, espiracin y en situaciones de aumento de la demanda (9).

MSCULOS PRINCIPALES DE LA RESPIRACIN

DIAFRAGMA
El diafragma est inervado por el nervio frnico del plexo cervical C4 (C3-C5). Su
porcin esternal se origina a nivel de la superficie interna de la apfisis xifoides, su
porcin costal a nivel de la superficie interna de los 6 ltimos cartlagos costales.
La porcin lumbar se origina a partir de dos haces que van desde los cuerpos
vertebrales lumbares superiores, y mediante dos arcos fibrosos en cada lado, conocidos
como ligamentos arcuatos medial y lateral, que se extienden desde la vrtebra hasta el
apndice transverso y desde sta ltima hasta la 12 costilla. Todas las porciones se
insertan en un tendn central, que es una aponeurosis delgada y fuerte sin fijacin sea
(8-9).
La accin del diafragma, con su perfil de cpula, separa las cavidades abdominal y
torcica, siendo el principal msculo respiratorio. Durante la inspiracin, el msculo se
contrae y la cpula desciende, aumentando el volumen y disminuyendo la presin de la
cavidad torcica, mientras que disminuye el volumen de la cavidad abdominal, que ve
aumentada su presin. El descenso de la cpula est limitado por las vsceras
abdominales, y, cuando se produce el descenso, el tendn se convierte en la parte ms
fija del msculo. Con la contraccin continua, las fibras verticales que estn elvndose y
evierten el lmite costal. Las dimensiones del trax se incrementan en sentido
craneocaudal, anteroposterior y transversal. Durante la espiracin el diafragma se relaja
y la cpula asciende; disminuyendo el volumen y aumentando la presin de la cavidad
torcica, mientras aumenta el volumen y disminuye la presin de la cavidad abdominal
(7-8).

MSCULOS INTERCOSTALES
35

I. Introduccin

Los intercostales externos surgen desde los bordes inferiores de las costillas y se
fijan a los bordes superiores de stas por debajo, su funcin es elevar las costillas por lo
que son msculos inspiratorios. Estn inervados por ramas anteriores de los nervios
torcicos (T1-T10) (9).
Sin embargo, los intercostales internos surgen en el borde superior de las costillas y
se insertan a nivel del borde inferior de la siguiente costilla inferior. Actan cuando se
precisa una respiracin activa en la fase espiratoria, excepto la porcin intercondral de
los intercostales internos que tiene funcin de elevacin de las costillas. La inervacin
depende de las ramas anteriores de los nervios torcicos (T1-T10) (9-10).

MSCULOS ABDOMINALES
Los msculos abdominales son los oblicuos menores, los oblicuos mayores, los
rectos y los transversos. Estos msculos son los principales msculos espiratorios,
aunque estn activos al final de la inspiracin. Los msculos ms importantes al final de
la inspiracin y en el comienzo de la espiracin son aquellos con poca accin flexora, en
especial las fibras inferiores de los oblicuos menores y el transverso, junto las laterales
de los oblicuos mayores (9).
Estos msculos deben contraerse lo suficiente para elevar la presin intrabdominal y
as satisfacer las necesidades respiratorias, en especial en las acciones bruscas y
expulsivas. Esta presin generada se transmite al diafragma facilitando el vaciado de los
pulmones (9).
El recto del abdomen se origina a nivel de la 5-7 costillas y las apfisis xifoides y
se inserta a nivel del borde craneal del pubis entre el tubrculo y la snfisis pbica. Est
inervado por los nervios intercostales medios y caudales (T7-T12).
-

El transverso del abdomen se origina a nivel del cartlago de las seis ltimas
costillas inferiores; por medio de la fascia toracolumbar, desde las apfisis
espinosas de las vrtebras lumbares y se inserta a nivel de la vaina del msculo
recto. Est inervado por nervios intercostales caudales y ramas del plexo lumbar
(T8-L2).

36

I. Introduccin

Los oblicuos externos nacen en la superficie lateral de la 5-12 costillas y

insertndose en el labio externo de la cresta iliaca, en el ligamento inguinal y en
la vaina del msculo recto. Estn inervados por los nervios intercostales
caudales, nervio iliohipogstrico y nervio ilioinguinal (T8-L2).

Los oblicuos internos nacen de la lnea intermedia de la cresta ilaca, fascia

toracolumbar y dos tercios laterales del ligamento inguinal, se inserta en los
bordes caudales de las tres ltimas costillas y en la aponeurosis de la lnea Alba.
Estn inervados por los nervios intercostales caudales, nervio iliohipogstrico y
nervio ilioinguinal (T8-L2).

MSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACIN

MSCULOS ESCALENOS
Los msculos escalenos anterior, medio y posterior son msculos accesorios de la
inspiracin que funcionan como uno solo. Nacen a nivel de las vrtebras cervicales, el
anterior y el medio de los tubrculos anteriores y el posterior de las apfisis transversas.
Se insertan en la primera costilla (anterior y medio) y segunda costilla (posterior).
Contribuyen a la inspiracin a elevar y fijar firmemente las primera y segunda costillas.
Se ha observado que los escalenos estn activos durante la respiracin en reposo, por
eso algunos investigadores los han clasificado como msculos primarios en lugar de
accesorios. Tambin pueden estar activos durante los esfuerzos espiratorios. Segn
Egan: la funcin espiratoria de los msculos esclenos es la de fijar las costillas contra
la contraccin de los msculos abdominales y evitar la herniacin del pex pulmonar
durante la tos. Estn inervados por las ramas anteriores de los nervios espinales (C3C7) (8-9).

MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
El esternocleidomastoideo est considerado como el msculo accesorio ms
importante de la inspiracin. Se origina a nivel esternal, el tendn largo a nivel ventral y
el corto en el tercio esternal de la clavcula. Se inserta en la zona posterior de la apfisis
mastoides y mitad lateral de la lnea nucal superior. Para que acte el
37

I. Introduccin

esternocleidomastoideo dentro de sus posibilidades, la cabeza y el cuello tienen que

mantener una posicin estable mediante los flexores y extensores del cuello. Este
msculo tracciona desde sus inserciones en el crneo y eleva el esternn, aumentado el
dimetro anteroposterior del trax. Est inervado el nervio accesorio del pexo cervical
(C2/C3/C4) (8-9).

PECTORALES
El pectoral mayor es un msculo en forma de abnico que participa en la inspiracin
profunda y forzada pero no en la espiracin, se considera el tercero en importancia de
los accesorios. Se origina a nivel de clavicular y esternal insertndose en el tubrculo
mayor del humero. El pectoral menor ayuda en la inspiracin forzada elevando las
costillas. Se origina en la 2-5 costillas y se inserta en la coracoides de la escpula.
Ambos estn inervados por los nervios pectorales medial y lateral (C4-D1) (8-9).

SERRATO ANTERIOR
Este msculo se origina a nivel de las primeras 9 costillas superiores y se inserta en
la superficie costal del borde medial de la escpula. El serrato interviene en la
inspiracin forzada cuando se encuentra estabilizada la escpula en abduccin por el
romboides. Est inervado por el nervio torcico largo (C5-C7) (8-9).

ELEVADOR DE LA ESCAPULA
Se origina a nivel de la 4 o 5 vrtebra cervical y se inserta a nivel del borde vertebral
superior de la escpula. Participa en la inspiracin forzada ayudando a la estabilizacin
de la escpula. Esta inervado por ramas profundas del plexo braquial (C3/C4-C5) (8).

38

I. Introduccin

Fig 10. Msculos respiracin (Netter)

39

I. Introduccin

2. Fisiologa de la Respiracin
Las pr incipales func iones del sistema r espiratorio son el intercambio de ga ses, la
regulacin del pH y la termoregulacin. P ara poder realizar estas funciones el sis tema
respiratorio debe integrar cinco procesos, de c uya c oordinacin depende una func in
pulmonar normal.
Estas cinco etapas de la respiracin externa so n: la ventilacin, la perfusin, e l
intercambio gaseoso, el tra nsporte de gases y la regulacin de la r espiracin. A
continuacin se detallan cada uno de estos procesos.
VENTILACIN
Es e l proceso que ll eva e l aire inspi rado a los alvolos. Para c omprender la
mecnica ventilatoria y el comportamiento del flujo areo se debe tener presente
que el aire fluye de donde hay ms presin a donde hay menos presin. De esta
manera, pa ra que e l aire flu ya (7) de la atmosfera a los pulmones deber haber
una diferencia de presiones (ms presin en la atmosfera que en los pulmones);
y para que salga a la inversa (ms presin en los pulmones que en la atmosfera)
(10). Quin debe establecer estas diferencias de presiones para que se produzca
la ventilacin es nuestro organismo.
En sit uacin de re poso, la pr esin atmosfrica es la mi sma que la p resin
intralveolar (760 mm Hg) a nivel de l mar y no hay flujo de a ire. La p resin
intrapleural negativa de 756 mm Hg, mantiene unidas las dos capas pleurales
entre las que se interpone el lquido pleural en un espacio virtual. Al iniciarse la
inspiracin, e l tra x, el esternn y el diafragma ti ran de la pleura pa rietal y s e
separan l as dos capas. Al se pararse, e l espacio virtua l aumenta c on lo que la
presin pleural disminuye ms (754 mmHg), h acindose ms negativa. Esto
hace que la pleura visce ral que e s la que re cubre a l pulmn siga a la pleura
parietal facilitando la expansin p ulmonar y con ello la alveolar, con lo que se
permite la entrada de aire a la va area. Esta diferencia de presiones facilita la
entrada de aire a la va area (7).

40

I. Introduccin

Para poder facilitar la comprensin de la ventilacin hay que tener en cuenta las
siguientes leyes y conceptos:
-

Ley de Boyle establece que la presin de un gas es inversamente

proporcional a su volumen (10).

Ley de Charles dice que el volumen de un gas es directamente

proporcional a su temperatura absoluta siempre y cuando su temperatura
permanezca constante. El aire al entrar en las vas respiratorias se
calienta gracias a la temperatura corporal permitiendo que aumente el
volumen corporal (7).

Distensibilidad o compliance es la facilidad con la que un material

puede ser estirado (7).

Elasticidad es una fuerza que se opone a la distensibilidad, siendo la

causante de que el material retorne a su longitud inicial (7).

El pulmn tiene propiedades elsticas que son debidas a sus

componentes de tejido conectivo y a las fuerzas de tensin superficial.
Las fuerzas de tensin superficial tienden a colapsar el alvolo
pulmonar. Para disminuir esta tensin existe una sustancia en los
alvolos llamada surfactante (producida por los neumocitos tipo II) que
evita que el alvolo se colapse reduciendo su tensin superficial y
facilitando que este se expanda (10).

La pared torcica tambin tiene propiedades elsticas que, consideradas

al final de una espiracin normal, tienden a expandir la caja torcica y se
oponen a las fuerzas elsticas pulmonares evitando el colapso de los
alvolos ayudando a la inspiracin. Esto ocurre en los 2/3 de la
capacidad pulmonar total, por encima de este lmite se necesita que
actu la musculatura inspiratoria (7).

41

I. Introduccin

Existen dife rencias de l a pr esin pleural entre e l vrtice y la base d el

pulmn. Esto es debido a que e l pulmn se e ncuentra c olgando d el
vrtice ha ca la base, por lo que e sta fuerza ti ende a se parar ms el
espacio pleur al de l v rtice siendo ms negativo que el de la base. La
base de scansa sobre e l diafragma por lo que se e ncuentra ms
comprimida pero con ma yor c apacidad de dist ensibilidad dura nte la
inspiracin (7).

Durante la e spiracin, en e l interior d e la va area se va p erdiendo

presin al ir expulsando el aire haca el exterior, de manera que, en un
punto concreto, la presin de fuera de la va area es idntica a la de su
interior, y a partir de este momento empiezan a cerrarse las vas areas
ya que la pr esin exterior es inferior a la in terior. Este mom ento
concreto se conoce como Punto de Igual Presin.

Fig 11. Punto de igual presin

42

I. Introduccin

MECNICA VENTILATORIA
INSPIRACIN

Fig 12. Eventos de las presiones en la inspiracin (adaptacin Pleguezuelos et al)

43

I. Introduccin

Durante la inspiracin se produce un aumento de los dimetrs torcicos que hace

que descienda la presin intratorcica gracias al trabajo activo de la musculatura
inspiratoria. Al ser esta presin menor que la atmosfrica permite la entrada de aire a la
va area (7).
La contraccin y aplanamiento del diafragma empujan el contenido abdominal hacia
abajo y hacia delante, produciendo un aumento del dimetro vertical de la caja torcica
el movimiento en asa de cubo que hacen las costillas al elevarse debido a la
contraccin de los msculos intercostales externos, lo que conlleva un aumento del
dimetro transversal

(10). A sto se aaden unos movimientos de elevacin del

esternn gracias a la contraccin de la musculatura accesoria de la inspiracin, los

msculos escalenos y el esternocleidomastoideo, que ocasionan un aumento del
dimetro anteroposterior. Este movimiento de expansin de la caja torcica arrastra a la
pleura, que al mismo tiempo expande a los pulmones, abriendo los alvolos y haciendo
que disminuya la presin intralaveolar (7).
En una respiracin normal, el desplazamiento del diafragma es de apenas 1 cm, pero
en la inspiracin y espiracin forzada, puede producirse un desplazamiento de hasta 10
cm. Cuando el diafragma se paraliza, asciende (en lugar de descender)

con la

inspiracin dado que disminuye la presin intratorcica (10). Es lo que se conoce como
movimiento paradjico.

ESPIRACIN
La espiracin se realiza principalmente por mecanismos pasivos elsticos. La
relajacin de la musculatura inspiratoria produce la retraccin elstica de la caja
torcica, aumento de la presin transtorcica que se traduce en un aumento de la presin
intralaveolar y as se produzca la salida de aire al exterior (7).

44

I. Introduccin

Fig 13. Eventos de las presiones en espiracin (adaptacin Pleguezuelos et al)

Durante el esfuerzo y l a hiper ventilacin voluntaria, la espiracin pasa a se r
activa. Los msculos ms im portantes de la espiracin son los de la pared abdominal
(rectos abdominales, los msculos oblicuos externos e int ernos y e l transverso del
45

I. Introduccin

abdomen). C uando estos msculos se contraen a umenta la p resin intrabdominal, y el

diafragma sufr e un e mpuje hacia a rriba. La c ontraccin de estos ms culos se fu erza
durante la tos, el vmito y la defecacin (10).
Los msculos intercostales internos contribuyen a la

espiracin a ctiva

empujando las costillas hacia abajo y hacia de ntro, con lo que dism inuye e l volumen
torcico (10).
Durante la ventilacin se produce un flujo en las vas respiratorias y un cambio
de los volmenes pulmonares. Este flujo de a ire que pa sa por las vas respiratorias
puede encontrase con cierta resistencia, la cual depende del calibre de la va area, del
volumen pulm onar y de la densidad del gas inspirado. Dicho flujo de a ire que se
produce durante la ventilacin puede ser de dos tipos (7):
-

Laminar cuando la velocidad e s lenta. El aire c irucla ms rpido por la parte

central que por la parte que est en contacto con el conducto.

Turbulento cuando la velocidad es alta. Las molculas de aire se desplazan de

forma irregular.
INTERCAMBIO DE GASES
De los 500 ml de aire que es inspirado en el volumen corriente tan slo
unos 350 ml ll egan a los

alvolos y b ronquiolos respiratorios (a partir

generacin 17) que poseen pequeos alvolos en sus paredes (lugares donde se
produce e l intercambio de gases). L os 150 ml r estantes se que dan e n l as vas
areas en las que no s e realiza el intercambio de gases, esto es conocido como
espacio mue rto anatmico. El volumen de a ire que a lcanza la

zona de

intercambio gaseoso y e st disponible pa ra que se pr oduzca e l intercambio se

conoce c on el nombre de ventilacin alv eolar. El espacio mue rto fisiolgico
depende de la ventilacin y v ascularizacin del rea de int ercambio, solo es
tenido en cuenta en personas con patologa (7).
El oxgeno y dixido de carbono se desplazan entre el aire y la sangre por
difusin simple. E s decir desde una z ona de pr esin parcial e levada a otra de
presin parcial ms baja. La ley de difusin de Fick establece que la cantidad de
gas que se desplaza a travs de una lmina es directamente proporcional al rea
de la misma, pero inversamente pr oporcional a su grosor. La m embrana
46

I. Introduccin

alveolocapilar es extremadamente fina y tiene una superficie q oscila entre 50 y

100 m 2, siendo muy adecuada pa ra l a fun cin de int ercambio de gases por
difusin (10).
Los factores que afectan el intercambio de gases son:
-

el espesor de la membrana,

su superficie,

el coeficiente de difusin de la membrana y la solubilidad del gas

el gradiente de presin entre ambos lados de la membrana.

La ley de H enry dice que la capacidad de un g as para mante nerse e n

solucin depende d e su pr esin parcial y de su coeficiente de solub ilidad, a
temperatura constante (7).
De e ste modo, es necesario que e xista un gr adiente de pr esin entre los
alvolos y la sangre de los capilares para que se produzca la difusin a travs de
la membrana alveolocapilar.
La presin de oxgeno (PO 2) del aire cuando llega a los pulmones cae hasta
105 mmHg (la atmosfrica es de 159 mmHg), debido a que se mezcla con vapor
de a gua y dix ido de c arbono. La sa ngre que ll ega a los capilares pulmonares
tiene un g radiente de p resin de ox geno posi tivo e ntre e l aire a lveolar y la
sangre, provocando que el oxgeno de los alvoles pase a travs de la membrana
alveolocapilar de los capilares, para equilibrar las presiones (7).
El intercambio de C O2 tambin se ha ce por gradiente de presiones. La
sangre ll eva a los alvolos con un a P CO2 de 46 mmHg mi entras que la de los
alvolos tan slo es de 40 mmHg. Aunque el gradiente es slo de 6, el CO2 es 20
veces ms soluble que el O2, pudiendo pasar con ms rapidez (7).

47

I. Introduccin

TRANSPORTE DE O2 Y CO2
El transporte se re aliza a travs de la sangre, concretamente el 98% del
O2 se transporta conjuntamente con la hemoglobiana y el resto directamente en
el plasma (11).
La he moglobina est formada po r una pr otena ll amada globina que
contiene cuatro grupos de un pig mento que contiene hierro llamado hem. Cada
uno de estos grupos hem puede combinarse con una molcula de O 2, formando
oxihemoglobina. De e sta manera, e s como se transporta e l O2 a la c lula. La
combinacin del O 2 por la hemoglobina depende de la PO2, de la afinidad que
tengan, del pH sanguneo, de la temperatura y de otros factores (10).
La capacidad de la sangre para transportar oxgeno se corresponde con la
cantidad mxima de O 2 que la sangre pueda transportar, dependiendo tanto de la
cantidad de hemoglobina como del gasto cardaco(7).
El CO2 que se libera de las clulas se transporta de varias maneras: ente
un 7 -10% disuelto en e l plasma li berndose e n los

pulmones, del 60%

combinado c on el agua para formar acido carbnico que s e disocia en i on de

hidrgeno y bicarbonato, tambin puede unirse a la hemoglobina para formar la
carboxihemoglobina en un 30% (7).
CONTROL DE LA VENTILACIN
Los elementos bsicos de l sistema de c ontrol respiratorio son los
sensores que r ecogen la infor macin y l a c onducen a l controlador central que
est en e l encfalo. ste c oordina la informacin y e nva los impulsos a lo s
efectores (msculos ventilatorios), los cules producen la ventilacin (10).

48

I. Introduccin

Fig 14. Control de la respiracin

Los msculos respiratorios se c ontraen en fun cin de e stmulos enviados al
centro respiratorio, un conjunto de neuronas situadas en el tronco del encfalo.
El centro respiratorio est constituido por dos agrupaciones neuronales (11):
-

El c entro bulbar, cuyas neuronas se comportan como quimioreceptores

centrales. Aqu se ajusta la frecuencia y profundidad de la ventilacin a
la demanda metablica.

Los centros de la protuberancia, que actan sobre el centro bulbar para

controlar la ventilacin rtmica.

Todo el dispositivo funciona como un sis tema a utooscilante cuya a ctividad se

modula a tres niveles (11):
-

Control c ortical. Mantenido por e stmulos inespecficos de vigilia

(visin, tacto, sonido, etc). Si se pierden, en estados de coma o anestesia,
el CO2 se convierte en el estmulo primario de la respiracin.

49

I. Introduccin

Control qumico:
o Quimioreceptores centrales.
Son neuronas bulbares que responden al aumento de la PCO2 y
disminucin del pH del lquido cefaloraqudeo, a su vez afectados
por la PCO2. Provocan un aumento de la frecuencia respiratoria y
del volumen corriente que incrementa la ventilacin alveolar. En
la persona consciente se mantiene una respiracin rtmica
continua incluso con una PCO2 inferior a 25 mmHg; sin embargo,
cuando se pierde la consciencia puede haber apnea con esos
valores. Por encima de una PaCO2 de 80 mmHg, el CO2 se
comporta como un gas sedante que deprime el centro respiratorio
y por ende la ventilacin alveolar. No son sensibles a la PO2
sangunea. La mayor parte del control respiratorio se realiza a
travs de estos quimiorecptores (10-11).
o Quimiorecpetores perifricos
Estn situados en el cayado artico y la bifurcacin carotdea. Su
excitacin se transmite al centro respiratorio a travs de los
nervios vago y glosofarngeo. Siendo estimulados por la
hipoxemia, cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg, la respuesta al
aumento de la PCO2 no es menos importante que en los centrales.
Los cuerpos carotideos tambin responden al descenso del pH
arterial,

pero

no

los

articos.

La

respuesta

de

estos

quimioreceptores es muy rpida (10-11).

-

Control reflejo
Tiene menos importancia que los mecanismos anteriormente descritos.
Comprende reflejos de estiramiento pulmonares, de insuflacin
(inhibicin de la inspiracin) y deflacin (aumento de la fuerza
inspiratoria) y de la pared torcica. Responde a la activacin, por
estmulos mecnicos o qumicos, de receptores de distensin pulmonar
(msculo liso de las vas areas intrapulmonares), de irritacin (epitelio
de las vas areas extrapulmonares) y fibras C bronquiales (pared
alveolar, vas areas y vasos sanguneos) (11).

50

I. Introduccin

MECANISMO DE TOS
La tos es un mec anismo de de fensa de l organismo para m antener una c orrecta
limpieza bronquial de las vas areas. Su finalidad es la expulsin de partculas extraas
y de las secreciones acumuladas (12).

Fig 15. Mecanismo de la tos

El mecanismo de tos se explica en 3 fases:

- Fase inspiratoria:
Se pr oduce una inspi racin profunda e n la qu e la glotis permanece
abierta, producindose una c ontraccin de los msculos inspi ratorios y
del diafragma, lo que aumenta e l dime tro de la caja torcica y e l
volumen pulmonar.

51

I. Introduccin

- Fase compresiva:
Comienza cuando se produce un cierre de la glotis, continua con una
contraccin de los msculos espiratorios (activa) y finaliza con un
aumento de la glotis gracias al aumento de la presin intratorcica.

- Fase explosiva:
Se inicia con la apertura brusca de la glotis, lo que produce una salida
explosiva del aire, arrastrando con l las partculas extraas y las
secreciones, consiguiendo as su expectoracin.
3. Pruebas de valoracin de la funcin respiratoria
A continuacin se detallarn las diferentes pruebas que se utilizan en la prctica
clnica habitual para valorar la funcin respiratoria.
A. ESPIROMETRA
La espirometra es una prueba bsica para valorar la funcin pulmonar. Es til
para el diagnstico, la valoracin y la monitorizacin de la progresin de las
alteraciones ventilatorias (13).
Fundamentos
La espirometra es una prueba que mide el volumen de aire que los pulmones
pueden movilizar en funcin del tiempo. La representacin grfica puede ser
entre estas variables (volumen / tiempo) o sus derivadas (flujo / volumen). La
paulatina sustitucin de los viejos espirmetros de campana por los
neumotacmetros, que permiten realizar la lectura instantnea del flujo con el
clculo diferencial del volumen, ha popularizado la denominada curva flujo /
volumen que representa la forma actual de realizar la espirometra convencional.
Actualmente se utilizan los espirmetros de flujo (neumotacmetros) que miden
el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una diferencia de
presin entre uno y otro lado del paso del aire (14).

52

I. Introduccin

Procedimiento
-

Instruir al paciente de forma clara y concisa de la maniobra a realizar.

Colocar al paciente se ntando con las piernas descruzadas en fr ente del

espirmetro.

Colocar las pinzas en la nariz y la boquilla en la boca (comprobar que no

hay fugas)

Pedir al paciente que:

a) Inspire todo el aire qu e pue da con una pa usa a c apacidad
pulmonar total (TLC) inferior a 1s.
b) Sople rpido y fuerte.
c) Prolongue la espiracin se guido y sin parar hasta que se le
indique.
d) Finalmente s e le pedir a l paciente qu e inspi r e nrgicamente
hasta la TLC (inspirometra).

Conseguir un m nimo de 3 maniobr

as que se an tc nicamente

satisfactorias y 2 d e ellas reproducibles. Los criterios de a ceptacin

siguen las re comendaciones de la ATS (American Thoracic S ociety) y
ERS (European Respiratory Society).
Variables (14)
Volumen espirado forzado o mximo en el primer segundo o FEV.1
Es e l volumen de aire expulsado en un s egundo por una espiracin
forzada a pa rtir de un a inspi racin completa. Este parmetro se ve
afectado por la resistencia de las vas respiratorias durante la espiracin
forzada. C ualquier aumento de la

resistencia re duce l a capacidad

ventilatoria. Entre sus causas se encuentran la bronconstriccin, cambios

estructurales de las

vas respiratorias y pr ocesos destructivos del

parnquima pulmonar.
La capacidad vital es el volumen total de aire que puede expulsarse tras
una inspiracin completa, cuando e sta se mi de c on una e spiracin
forzada puede ser inferior a la medida con una espiracin ms lenta, por
lo que utilizamos el tr mino capacidad v ital forzada ( FVC). Es una
medida del volumen de pulsin, y cualquier disminucin de este afecta a
53

I. Introduccin

la capacidad ventilatoria. Las c ausas de sta reduccin son a lteraciones

de la caja torcica, enfermedades que a fectan a la inervacin de la
musculatura respiratoria o a los propios msculos as como alteraciones
de la cavidad pleural o del propio pulmn.
La proporcin normal entre FEV1 / FVC es de aproximadamente el 80%.
Flujo espiratorio forzado o FEF
Es un ndi ce que se calcula a partir de una espiracin forzada. Se seala
la mitad central (volumen) de la espiracin total y se mide su duracin.
El FEF 25 -75% es el volumen e n li tros divi dido por el tiempo en
segundos. La relacin entre el FEV1 y el FEF 25-75% suele ser estrecha
en los pacientes con obstruccin.

Fig 16. Curva flujo/volumen y volumen/tiempo de una maniobra correcta

Interpretacin de los resultados
Su interpretacin debe ser clara, concisa e informativa y su evaluacin debe ser
individualizada, tenie ndo e n c uenta la representacin grfica y los valores
numricos(14). Desde un punto de vista prctico los resultados se clasifican en:
-

Normal cuando sus valores son superiores al lmite inferior de confianza

(LIN). El LIN es alrededor del 80% del va lor terico del F EV1, FVC,

54

I. Introduccin

VC, del 0.7 para la relacin FEV1/FVC y aproximadamente el 60% del

FEF 25-75%.
-

Alteracin ventilatoria obstructiva se define por una relacin

FEV1/FVC reducida (menor a 0.7) y un FEV1 reducido.

Alteracin ventilatoria no obstructiva se define por una FVC reducida

con una relacin del FEV1/FVC por encima del valor de referencia, con
curva flujo volumen convexa. Sin embargo, solo es posible confirmar
esta circunstancia si se objetiva una reduccin de la TLC.

Valores de referencia
Los parmetros de las pruebas de funcin pulmonar presentan una gran
variabilidad interindividual y dependen de las caractersticas antropomtricas de
los pacientes (sexo, edad, talla, peso y raza). La interpretacin de la espirometra
se basa en la comparacin de los valores producidos por el paciente con los que
tericamente le corresponderan a un individuo sano de sus mismas
caractersticas antropomtricas. Este valor terico o valor de referencia se
obtiene a partir de unas ecuaciones de prediccin, siendo recomendable utilizar
un conjunto de ecuaciones de prediccin prximas a nuestra rea y poblacin.
La anterior normativa SEPAR recomendaba las ecuaciones Roca et el (las
utilizadas en el estudio que se presentar a continuacin), pero estas ecuaciones
no contaban con suficientes sujetos con edades superiores a 70 aos, induciendo
sesgos de interpretacin (14-15)
La normativa SEPAR actual recomienda la utilizacin de:
-

Valores de referencia de Casan et al. 8 para nios (rango 6-20 aos)

Valores de referencia de Roca et al para adultos (rango 25-65 aos)

Valores de referencia de Garca-Ro el al para ancianos (rango 65-85

aos).

B. VOLMENES PULMONARES
En algunas ocasiones es necesario medir los volmenes pulmonares para
conocer el volumen de aire que el pulmn no es capaz de movilizar (14).

55

I. Introduccin

Los volmenes pulmonares estticos se dist ribuyen en va rios compartimientos.

La suma

de 2 o ms

volmenes pulmonares constituyen una c apacidad

pulmonar(14). Existen 4 volmenes y 4 capacidades:

-

Capacidad pulmonar total (TLC)

Capacidad residual funcional (FRC)

Capacidad vital (VC)

Capacidad inspiratoria (CI)

Volumen reserva inspiratorio (IRV)

Volumen reserva espiratorio (ERV)

Volumen corriente o tidal (VT)

Volumen residual (VR)

Fig 17. Volmenes pulmonares estticos

Existen 3 pa rmetros de volm enes estticos c on int ers clnico que la
espirometra no puede medir. Por esta razn es necesario ampliar el estudio con
otros procedimientos que si los permitan medir, stos son (14):
-

Volumen residual (VR): es el gas que queda en los pulmones despus de

una espiracin completa.

Capacidad pulmonar total (TLC): Es la suma del volumen residual y la

capacidad vital.

Capacidad residual funcional (F RC): volumen de a ire que qu eda

atrapado e n los

56

pulmones despus de una e spiracin a volum en

I. Introduccin

correiente y su valor viene determinado por el equilibrio entre la

retraccin elstica del pulmn y las fuerzas en sentido contrario
ejercidas por la pared torcica.
Estos volmenes se pueden medir con tcnicas que se basan en la dilucin de un
gas marcador o en tcnicas que se basan en las propiedades mecnicas de los
gases sometidos a compresin (plestimografa).
Los valores se expresan en valor absoluto y como porcentaje del valor de
referencia. Tambin se facilitan los resultados para las relaciones RV/TLC y
FRC/TLC, su expresin se hace en porcentaje y ste en relacin a su valor
terico.

La

ERS

recomienda

las

ecuaciones

de

Quanjer(14).

Las

recomendaciones de los lmites de normalidad son dados como porcentaje y

como porcentaje de los valores predichos son: TLC 80-120%, FRC 65-150%,
RV 65-120%. Se definen dos patrones fundamentales(16):
-

Patrn de restriccin: cuando la TLC es inferior al 80% del valor de

referencia.

Patrn de hiperinsuflacin: si VR/TLC es superior al 120% del valor de

referencia i/o FRC superior al 120% del valor de referencia.

C. CAPACIDAD DE DIFUSIN DEL MONXIDO DE CARBONO

El test de difusin es una prueba funcional respiratoria que intenta aproximarnos
al estado del intercambio de gases. Aporta informacin de la cuanta del lecho
capilar pulmonar que permanece en contacto con los alvolos ventilados. Para
facilitar su medicin esta prueba se realiza con monxido de carbono (CO) (14).
Con esta prueba se mide la cantidad de CO transferido desde el alvolo a la
sangre, por unidad de tiempo y unidad de presin parcial de CO. Se utiliza el CO
como alternativa a la capacidad de difusin del O2, porque este ltimo gas
plantea problemas tcnicos de difcil solucin en la prctica clnica.

57

I. Introduccin

El principal problema radica en el conocimiento del gradiente real de presin O2

entre el alvolo y el capilar, que no es constante en el recorrido del hemate
desde que entra en el alvolo hasta que lo deja. El CO atraviesa la barrera
alveolocapilar de una manera similar al O2; dado que su afinidad por la
hemoglobina es unas 210 veces la del O2 se fija rpidamente a la hemoglobina y
su presin parcial en sangre puede considerarse constante y cercana a cero a lo
largo de todo el recorrido por el capilar pulmonar. Ello permite estimar el
gradiente de difusin con solo medir la presin de CO alveolar (14).
Se puede medir utilizando una respiracin nica con apnea (tcnica de referencia
para el clculo de la difusin pulmonar de monxido de carbono (DLCO)) y
espiracin nica. Se le coloca al paciente una boquilla en el interior de la boca y
las pinzas nasales y se le pide que despus de realizar 2-3 respiraciones normales
haga una espiracin mxima hasta que llegue a su volumen residual (maniobra
DLCO). Posteriormente realizar una inspiracin profunda y mxima inhalando
una concentracin de gases hasta llegar a su TLC. A continuacin realizar una
apnea de 10 segundos, tiempo para que se produzca el intercambio
alveolocapilar. Acto seguido realizar una espiracin de unos 4 segundos (de la
cual se desprecia el espacio muerto) procediendo a la recogida y anlisis del gas
alveolar (14).
Los cambios de la DLCO en funcin de la hemoglobina son conocidos. El
mtodo ms comn usado en la correccin es el de Cotes el al. El DLCO se
interpreta mejor en trminos de sus 2 componentes: volumen alveolar (VA) y
eficiencia alveolar (KCO). Existe acuerdo sobre la dificultad de encontrar
valores de referencia para la DLCO, pero sobre todo para la KCO. Se consideran
valores normales predichos entre 80-120% (14).

D. GASOMETRIA ARTERIAL
La gasometra arterial, es juntamente con la espirometra, una de las pruebas
consideradas bsicas para medir la funcin pulmonar. Su determinacin informa

58

I. Introduccin

del aporte de oxgeno al organismo y de la eliminacin del dixido de carbono

(14).
El valor del pH equivale a la concentracin de hidrogeniones existentes en la
sangre y expresa numricamente su mayor o menor grado de acidez, que en un
individuo sano oscila entre 7.35 y 7.45.
El valor de presin parcial de O2 en sangre (PaO2) corresponde a la presin
ejercida por el O2 que se halla disuelto en el plasma. En un individuo sano su
valor disminuye progresivamente con la edad, pero respirando a aire ambiente y
a nivel del mar, siempre debe ser superior a 90 mmHg. La presin parcial del
CO2 (PaCO2) corresponde a la presin ejercida por el CO2 libre en el plasma. En
el individuo sano oscila entre 35-45 mmHg sin variar con la edad.
La gasometra arterial se realiza cuando existe necesidad de medir el estado
ventilatorio (PaO2), el equilibrio cido-base (pH y PaCO2) y la oxigenacin
(PO2). Tambin si se precisa cuantificar una respuesta teraputica y/o la
necesidad de monitorizar la severidad o progresin de un proceso (16).
La arteria de eleccin para realizar al gasometra es la arteria radial a nivel del
tnel carpiano.

E. MEDICIN DE LAS PRESIONES RESPIRATORIAS MXIMAS

La especial disposicin de los msculos ventilatorios, hace que no sea posible
determinar directamente la fuerza de contraccin, por lo que se determina la
presin mxima que son capaces de generar (17).
La medicin de las presiones respiratorias estticas mximas consiste en realizar
maniobras de inspiracin y espiracin forzadas mximas, contra una va ocluida,
para poder medir la presin en la boca; ya que con la glotis abierta la presin en
boca debe ser igual que la presin alveolar (17).

59

I. Introduccin

La medida de las presiones respiratorias e stticas se pue den realizar con un

transductor de presin elctrica de tipo diferencial o de material semiconductor
que es ms exacto y sensible o con un manmetro de presiones convencional.

Fig 18. Manmetro de presiones respiratorias

Maniobra de realizacin:
o Para medir la presin espiratoria mx ima (PEM) se soli cita a l
paciente que ha ga una inspiracin mxima hasta su capacidad
pulmonar total y que, acto seguido, que sopl e c on todas sus
fuerzas de 3 a 5 segundos.
o Para medir la presin inspiratoria mx ima (P IM) se soli cita a l
paciente que haga una espiracin mxima hasta volumen residual,
pidindole a continuacin que inspire con todas sus fuerzas de 3 a
5 segundos.
o Son maniobras esfuerzo-dependientes por lo que la colaboracin
del paciente es vital para que los resultados sean valorables.
o La medi cin de las

presiones se re alizar c on e l sujeto

cmodamente sentando, el trax erguido y la nariz ocluida por las

pinzas.

60

I. Introduccin

o Se deben realizar 3 maniobras correctas y que entre ellas haya

menos de un 10% de variabilidad.
o Los valores de referencia que se utilizan para extrapolar los
resultados a la poblacin general mediterrnea son los descritos
por Morales, aunque se recomienda dada la variabilidad
interindividual utilizar los propios valores del pacientes para
monitorizaciones a posteriori (18).

F. DETERMINACIN DEL PICO FLUJO DE TOS MXIMO

Se realiza con un medidor de pico-flujo o un neumotacgrafo. Se invita al
paciente a realizar un esfuerzo mximo de tos (se seleciona el mejor resultado de
entre 4 a 7 intentos) y se mide el pico flujo conseguido, reflejo de la eficacia de
los msculos espiratorios. En adultos es superior a 350 L/min. Cifras inferiores a
270 L/min indican deterioro en la capacidad para eliminar secreciones y
establecen la necesidad de aplicar tcnicas de tos asistida (17).

61

I. Introduccin

C. LESIN MEDULAR Y REPERCURSIN EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

1. Disfuncin del sistema respiratorio en la lesin medular
La disfuncin del sistema respiratorio y las complicaciones respiratorias que
presentan los pacientes tras sufrir la lesin medular son uno de los efectos ms
frecuentes y devastadores. Adems contribuyen de forma notable a la morbilidad,
aumentado la necesidad de nuevas hospitalizaciones despus de ser dados de alta del
ingreso inicial (19). En un estudio realizado por Jaglal (20) et al, que revalu la
necesidad de reingreso hospitalario en Canad de los pacientes dados de alta por lesin
medular aguda en el primer ao despus de sufrir la lesin, observ que un 27.5% de los
pacientes tuvo que volver a ser hospitalizado, siendo la causa de dicha hospitalizacin
en el 11,5% de los casos una complicacin respiratoria. En un estudio realizado en
Estados Unidos, en donde se analizaron las causas de hospitalizacin entre los 5 y 20
aos despus de presentar la lesin medular, se objetiv un ratio de rehospitalizacin de
un 20-25%, siendo en un 8.1% atribuible a patologa del sistema respiratorio (21).
El grado de afectacin respiratoria causado por la disfuncin de la musculatura
respiratoria est relacionado con el grado y la localizacin de la lesin neurolgica as
como con el tiempo de evolucin de la lesin. Cuanto ms alto el nivel y ms completa
la lesin, mayor afectacin de la musculatura respiratoria. Los msculos respiratorios
innervados por debajo del nivel medular en las lesiones completas son completamente
no funcionales (ASIA A o B), mientras que el grado de compromiso de la musculatura
respiratoria es variable en pacientes con lesiones incompletas (ASIA C o D). Esta
afectacin de la musculatura provoca una disminucin de los volmenes pulmonares y
de la capacidad ventilatoria (22).
El problema primario de la disfuncin respiratoria es una pobre ventilacin, lo que
provoca secundariamente complicaciones respiratorias, generando hipercapnia e
hipoxemia. La hipercapnia es un signo de ventilacin ineficaz (alteracin de la bomba
ventilatoria). Si adems existe hipoxemia con PO2< 60 mmHg, sta suele indicar que
hay alteracin del tejido pulmonar y del intercambio de gases (1-2,23).
Esta disfuncin respiratoria conduce a presentar complicaciones respiratorias, las
cules pueden estar relacionadas con tres factores (23):
62

I. Introduccin

Alteracin del capacidad vital

La disfuncin de la musculatura respiratoria causa disminucin de la fuerza
muscular y mayor fatigabilidad, que se traduce en una reduccin de la capacidad
inspiratoria y un aumento del riego de presentar atelectasias.

Retencin de secreciones bronquiales

Existe un aumento de la produccin de secreciones bronquiales y una capacidad
tusgena ineficaz.

Disfuncin autonmica
Aumenta la produccin de secreciones bronquiales, pudiendo producirse
broncoespasmo y edema pulmonar.

Aunque tambin existen otros factores de riesgo de presentar complicaciones

respiratorias independientes a la lesin medular, como son:
-

Flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1) descendido

Historia tabquica

Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), neumonas

o bronquitis antes de haber sufrido la lesin

Edad

Cormorbilidades asociadas (obesidad, politraumatismo asociado)

63

I. Introduccin

2. Fisiopatologa respiratoria en la lesin medular

Los cambios fisiolgicos que ocurren a nivel pulmonar despus de la lesin medular
estn estrechamente re laciones con la e xtensin de la lesin neurolgica (19), siendo
ms severos en las lesiones cervicales o torcicas altas.
Estos cambios incluyen:
I.
II.

Disfuncin de la musculatura respiratoria

Alteracin del control ventilatorio

III.

Limitacin del flujo areo

IV.

Aumento de la reactividad bronquial

V.

Cambios a nivel de la elasticidad (c ompliance) pulmonar y d e la caja

torcica

Fig 19. Factores que influyen en la ineficacia ventilatoria en los pacientes con lesin
medular

Impacto de nivel de lesin medular en la mecnica ventilatoria

64

I. Introduccin

Para facilitar el manejo respiratorio del paciente lesionado medular es importante

conocer la repercusin que tiene el nivel de la lesin en la disfuncin de la musculatura
respiratoria, su influencia en la mecnica ventilatoria y en el control ventilatorio. La
funcin pulmonar en los pacientes medulares se clasifica de acuerdo a la funcin de la
musculatura respiratoria residual y a la reserva ventilatoria disponible. En estos
individuos, la reserva ventilatoria se considera que es el volumen en donde la capacidad
vital excede al volumen corriente (1,24).
Para poder comprender la repercusin del sistema respiratorio en el lesionado
medular es importante conocer el funcionamiento de la musculatura respiratoria normal
(tema abordado en el captulo anterior) y as entender cmo se altera sta en funcin del
nivel de lesin.
A continuacin se esquematiza la inervacin de la musculatura respiratoria.
Msculos

Innervacin

Inspiratorios principales
Diafragma

C3-C5

Intercostales

T1-T11

Escaleno
Anterior

C3-C4

Medio

C5-C6

Posterior

C6-C8

Inspiratorios accesorios
Esternocleidomastoideo

C2-C4 y nervio acesorio (XI p.c)

Trapecio

C1-C4 y nervio acesorio (XI p.c)

Espiratorios
Recto abdominal
Transverso abdominal
Oblicuo interno y externo
Pectoral mayor
C: Cervical;

T: torcico;

T6-T12
T2-L1
T6-L1
Nervio perctoral medial y lateral
(C5-T1)
L: Lumbar.

Tabla 1. Inervacin de la musculatura respiratoria

A continuacin se detalla la repercusin respiratoria por niveles neurolgicos (1,24,2627):

65

I. Introduccin

Niveles por encima de C3:

Las lesiones medulares C1-C2 completas presentan una parlisis total de la
musculatura respiratoria principal, pero puede existir una preservacin parcial de la
musculatura accesoria de la respiracin

(esternocleidomastoideo, las fibras

superiores del trapecio y la musculatura extensora de la cabeza y cuello). Cuando se

encuentran desconectados del ventilador, el esternocleidomastoideo consigue
aumentar mnimamente el dimetro anteroposterior de la caja torcica (elevando el
esternn), siempre y cuando se encuentre estabilizada la cabeza. En esta situacin la
capacidad vital es la misma que el volumen corriente, encontrndose por debajo de
los 500 ml (la capacidad vital de una persona joven oscila de media en 5000 ml).
Por tanto, presentan una inadecuada ventilacin voluntaria precisando la necesidad
de ventilacin mecnica.
Adems de esta disfuncin ventilatoria, estos pacientes no tienen capacidad de
producir una tos eficaz, por lo que tambin precisan un asistente de la tos.
De C3 a C4:
Las lesiones medulares con un nivel neurolgico de C3 a C4 presentan una actividad
importante msculos accesorios de la ventilacin (escalenos, elevador de la
escpula, fibras medias e inferiores del trapecio) e incluso puede encontrarse
parcialmente inervado el diafragma. En estos casos la capacidad vital es ligeramente
superior al volumen corriente, por lo que se tolera la ventilacin espontnea sin
necesidad de soporte ventilatorio.
El patrn respiratoria se produce gracias a la utilizacin de las la musculatura
accesoria de la ventilacin de la zona del cuello y a una pequea actividad
diafragmtica residual. Esta pequea actividad del diafragma produce su
contraccin, que en ausencia de los msculos abdominales e intercostales, provoca
una ligera expansin de la pared torcica. Esta expansin torcica provoca una
desplazamiento de la musculatura intercostal, esta visualizacin nos orienta a pensar
que si que existe una pequea contraccin diafragmtica, esto es conocido como
signo de Litten. El coste energtico de mantener este patrn ventilatorio es muy alto
por lo que resulta insuficiente para mantener los requerimientos energticos con
tendencia a la fatiga muscular de manera precoz.
66

I. Introduccin

Es frecuente que se produzca un empeoramiento clnico de la funcin respiratoria

en los primeros 4-7 das. En estos casos, aumenta la frecuencia respiratoria, siendo
ms visible el uso de la musculatura accesoria,

el paciente se encuentra

somnoliento, se produce una claudicacin ventilatoria que conlleva a la insuficiencia

respiratoria hipercapnica.

En este momento debe iniciarse o restablecer la

ventilacin mecnica para conseguir una correcta ventilacin alveolar. Este

empeoramiento es debido la disfuncin de la musculatura respiratoria y a la fatiga,
ste se puede ver incrementado por la aparicin de atelectasias y/o infecciones
respiratorias.
La transicin de parlisis flcida a espstica y la reeducacin del patrn ventilatorio
con la utilizacin de la musculatura accesoria y el reentrenamiento de la musculatura
disfuncional facilita que se pueda ir progresando en el destete de la ventilacin,
siendo posible la ventilacin espontnea en las siguientes fases.
En estos casos tambin presentan una alteracin de la capacidad tusgena.
De C5 a C8:
Los pacientes con niveles entre C5 a C8 presentan mejor capacidad ventilatoria que
los que tienen niveles ms altos, gracias a que en estos casos s que est preservada
la musculatura estabilizadora de escpula, el pectoral mayor y menor, y el serrato
anterior todos ellos msculos accesorios de la ventilacin. La capacidad vital es
mayor que el volumen corriente y el volumen inspiratorio es suficiente como para
mantener una correcta ventilacin alveolar, evitando as que la mayora de los
individuos precisen ventilacin mecnica. A pesar de que el diafragma este
completamente inervado, la contraccin diafragmtica no es ptima debido a la falta
de contraccin de la musculatura abdominal e intercostal. Tanto la capacidad vital
como la presin inspiratoria y espiratoria mxima se encuentra por debajo de la
normalidad. El patrn respiratorio caracterstico para este nivel neurolgico es
conocido como respiracin paradjica. La ausencia de musculatura abdominal
comporta que exista ineficacia en el mecanismo de la tos, produciendo una
inadecuada limpieza de las vas areas, aumentando el riesgo de complicaciones
respiratorias.
T1-T4:
67

I. Introduccin

Los pacientes que presentan nivel torcico alto tienen intacta la inervacin del
diafragma y presentan cierto funcionamiento de la musculatura intercostal, pudiendo
producir una discreta estabilidad de la caja torcica durante la inspiracin. Tambin
esta alterado el mecanismo de la tos dado la ausencia de musculatura abdominal,
aunque la literatura sugiere que apenas existen diferencias en la funcin pulmonar y
en la fuerza de la musculatura entre los niveles cervicales y torcicos altos..
Lesiones por debajo de T5:
Presentan una correcta funcin del diafragma, pero persiste la afectacin de la
musculatura abdominal. No suelen precisar soporte ventilatorio, pero si presentan un
mecanismo de tos ineficaz.

En la tabla que se muestra a continuacin se resume la funcin respiratoria por niveles

de lesin medular:

Nivel de

Msculos

% FVC

PIM o

PEM

Patrn

Expansin de

Lesin

Respiratorios

referencia

SNIF

cmH20

Ventilatorio

la caja
torcica

cmH20

C1-C2

Esternocleidomastoideo (ECM)

<10%

< -25

< 20

Cuando la

cmH20 cmH20 cabeza est

Elevacin
esternal con

Trapecio superior

fijada el ECM

mnima

Extensores cabeza

se activa y

expansin

Extensores cuello

sube al

anteroposterior

esternn

de la caja
torcica

68

I. Introduccin

C3-C4

Escalenos

10-40%

-20 a

20 a 60

Se contrae la Elevacin

Elevador escpula

-35

cmH20 musculatura

Trapecio superior

cmH20

esternal con

accesoria sube expansin

Diafragma (parcial)

el esternn y superior e
las

dos inferior con

primeras

mnimo

costillas.

aumento de la

La activacin expansin
del diafragma anteroposterior
produce

una de la caja

retraccin

torcica

costal
(Signo

de

Litten)
C5

Diafragma

35-55%

-25 a

30 a

Aumento del Asincrona entre

Pectoral mayor

-60

70

vientre

Serrato anterior

cmH20 cmH20 diafragmtico

Romboides

la expansin

con

torcica y

la abdominal

inspiracin.

Respiracin

Cuando

paradjica

aparece fatiga
se

utiliza

musculatura
accesoria del
cuello

cintura
escapular

C6-C8

Diafragma

40-70%

-40 a

30 a 80

Pectoral mayor y

-120

cmH20

menor

cmH20

Igual que C5

Igual que C5

La

Descenso

Serrato anterior
(superior e inferior)
Dorsal ancho

T1-T4

Diafragma

45-75%

-50 a

30 a 95

69

I. Introduccin

Intercostales

-120

(parcial)

cmH20

cmH20 contraccin

anterior y lateral

diafragmtic

Erector del tronco

de la expansin

la torcica

activacin de
los
intercostales
facilita

la

expansin
Diafragma

T5-T10

60-95%

> -75

50 a

cmH20 160

Intercostales

Movimiento

La expansin de

diafragmtico

la caja torcica

cmH20 y de la caja sigue estando

Abdominal

torcica.

levemente

Mnima

limitada

contraccin
de

la

musculatura
abdominal
preservada

A partir

Toda musculatura

de T11

respiratoria por
encima nivel

>80%

> -90

>120

Movimiento

cmH20 cmH20 diafragmtico

La expansin
torcica puede

y de la pared

verse

torcica

disminuido por

normalizado

la impactacin
fecal o descenso
de tono de la
musculatura
plvica

Tabla 2. Afectacin del sistema respiratorio segn el nivel de lesin medular

(adaptado de Field et al)

Relacin de la debilidad muscular y el funcionalismo respiratorio en la LM

70

I. Introduccin

El patrn respiratorio tpico de los pacientes con LM es restrictivo, encontrndose

reducidos todos los volmenes y capacidades respiratorias, excepto el volumen residual.
Tambin presentan una disminucin de las presiones inspiratorias y espiratorias
mximas. Esta falta de fuerza de la musculatura respiratoria limita directamente la
capacidad vital, la capacidad pulmonar total y sus determinantes. El volumen corriente
tambin se encuentra reducido, pero se compensa con un aumento de la frecuencia
respiratoria (24).
La disminucin de los parmetros pulmonares suele ser ms importante de la que se
esperara encontrar por la debilidad muscular, pero esto es debido al papel que juega la
distensibilidad pulmonar y de la caja torcica (24).
La capacidad funcional residual (CRF) disminuye en el caso de los pacientes con
tetrapleja, especialmente durante los perodos de enfermedad respiratoria aguda. Su
disminucin se debe principalmente a la disminucin del empuje hacia fuera de la pared
torcica. Los cambios en el rebote de la pared torcica suceden a lo largo del tiempo en
los pacientes con LM y son debidos a la incapacidad que tienen stos de expandir
regularmente la pared torcica por grandes volmenes pulmonares. La reduccin de la
CFR predispone a la atelectasia. Si la capacidad de cierre es mayor q la capacidad
residual funcional los alveolos en las zonas declives se colapsan durante la espiracin
(24).
La debilidad de los msculos respiratorios afecta directamente la capacidad para
hacer espiraciones forzadas y generar tasas de flujo espiratorio altas. Esto se refleja en
la fuerte reduccin del volumen espiratorio forzado en un segundo, en las tasas de flujo
espiratorio mximo y en el pico flujo de tos. Estas reducciones se deben principalmente
a los efectos indirectos de la debilidad de los msculos abdominales e intercostales.
Adems como la capacidad inspiratoria tambin se encuentra alterada, la espiracin
forzada est ms restringida. Al no haber grandes volmenes de aire en los pulmones al
principio de la espiracin, la capacidad para generar altas tasas de flujo espiratorio se ve
an ms reducida (24).
La incapacidad para espirar de manera forzada no permite una tos efectiva. Se
necesitan tasas de flujo altas para generar turbulencias de aire a travs de la trquea y de
los bronquios. Como norma general, los pacientes que no son capaces de generar tasas
71

I. Introduccin

de flujo espiratorio mximo por lo menos de 4,5 l/s y que tienen una capacidad vital
inferior a 1,5 l mientas estn sanos sern incapaces de generar las tasas de flujo crtico
que son necesarias durante los perodos de enfermedad respiratoria aguda. Sin una tos
eficaz, los pacientes son muy propensos a retener secreciones. La acumulacin de
secreciones, y en concreto, los tapones de moco causan atelectasias. Las secreciones
tambin contribuyen a la disminucin de la distensibilidad pulmonar (24).
El volumen residual es el nico volumen pulmonar que no disminuye con la
debilidad de la musculatura respiratoria, normalmente aumenta como consecuencia de
la incapacidad para espirar forzadamente y as poder expulsar el aire de los pulmones.
Aunque puede mantenerse inalterado, esto ocurre si hay una disminucin
correspondiente de la tendencia natural de la pared torcica a expulsar la capacidad
residual (24).

Influencia de la distensibilidad pulmonar y torcica

La distensibilidad pulmonar refleja la rigidez pulmonar. No es deseable la prdida
de la distensibilidad pulmonar, ya que cuanto ms disminuye ms difcil resulta insuflar
los pulmones. Esto representa un problema en el caso de los pacientes que ya tienen
dificultad para insuflarlos como consecuencia de la debilidad de los msculos
respiratorios. La disminucin de la distensibilidad pulmonar se atribuye normalmente a
la atelectasia crnica. La atelectasia crnica aumenta directamente la tensin superficial
de los alvolos, reduciendo el surfactante. Ambos factores afectan de forma negativa a
la distensibilidad de los alvolos. Sin embargo, la disminucin de la distensibilidad
pulmonar puede ser resultado de los cambios en la elasticidad del tejido pulmonar. Si
analizamos lo que ocurre en los pacientes con tetrapleja observamos que en ellos
siempre existe una disminucin de la distensibilidad pulmonar, pero sta se ve todava
ms disminuida en momentos de enfermedad respiratoria aguda caracterizados por la
retencin de secreciones y atelectasia (24).
La distensibilidad de la caja torcica refleja la rigidez de la caja torcica y su
resistencia al movimiento durante la respiracin. Su disminucin ocurre a lo largo del
tiempo secundariamente a la escasa expansin torcica. La expansin de la caja torcica
72

I. Introduccin

se ve limitada por la parlisis de los msculos respiratorios y porque los pacientes estn
fsicamente inactivos. Sin expansin ni movimientos regulares de la caja torcica, las
articulaciones costovertebrales y esternocostales se vuelven rgidas. La expansin de la
caja torcica tambin puede verse limitada por la espasticidad, aunque esta relacin
entre espasticidad y distensibilidad de la caja torcica se encuentra en controversia (24).
Tanto la distensibilidad pulmonar, como de la caja torcica, se encuentran reducidas
en los pacientes con lesin medular cervical comparado con los sujetos sanos. La
reduccin de la compliance es debido a la reduccin de los volmenes pulmonares y
posiblemente tambin a los cambios que se producen en el surfactante pulmonar, dado
que se altera el patrn ventiltatorio reduciendo los volmenes pulmonares. Se ha
demostrado que pacientes tetrapljicos presentan una alteracin del flujo areo
espiratorio reversible al uso de broncodilatadores, aunque su alteracin ventilatoria es
predominantemente restrictiva. Se ha observado que la administracin de un frmaco
anticolinrgico incrementa el flujo areo espiratorio, dado que la prdida de la
inervacin simptica postganglionar contribuye a esta limitacin del flujo espiratorio.
La alteracin del sistema nervioso simptico y parasimptico pueden ser los
responsables de la hiperactividad bronquial (25).

Influencia del la alteracin del sistema nervioso autnomo en la lesin medular

En la fase aguda de la lesin medular, los pacientes presentan disfuncin
autonmica (lesiones medulares cervicales y torcicas altas hasta T6), que da como
resultado una alteracin de la secrecin bronquial, producindose sta en exceso y
modificndose la filancia del moco, siendo ste ms espeso. Se especula que esta
hipersecrecin bronquial es debida a la actividad vagal, dado que inicialmente el
sistema simptico se encuentra abolido, producindose un desequilibrio a favor del
sistema parasimptico. Ademas, sta alteracin produce espasmo bronquial, aumento de
la congestin vascular y disminucin de la actividad mucociliar. Este descenso de la
actividad mucociliar se relaciona directamente con la mecnica ventilatoria, asocindose
al riesgo de desarrollar retencin de las secreciones bronquiales. Estos factores
aumentan el riesgo de sufrir atelactasias, neumonas y fallo respiratorio (23,25,28).

73

I. Introduccin

Relacin de la funcin pulmonar y la posicin

Los pacientes con lesin medular cervical o torcica alta completas, cuando estn en
sedestacin tienen menor capacidad vital que cuando estn en supino, esto es debido a
que cuando inspiran la cpula del diafragma se aplana, trae hacia delante el contenido
abdominal (expansin abdominal), descendiendo el tendn central (msculos de
insercin del diafragma). Por tanto, esta posicin altera la relacin longitud-tensin del
diafragma limitando su excursin, lo que provoca a un patrn ventilatorio ineficiente. A
medida que el diafragma se contrae, tira de las costillas inferiores hacia adentro sin la
oposicin de los msculos abdominales o intercostales, producindose una disminucin
en el movimiento de la pared torcica transversal durante la inspiracin. Este menor
movimiento de la caja torcica hace que no se realice la expansin torcica completa,
provocando unos requerimientos energticos insuficientes. Este patrn ventilatorio es
otra forma de respiracin paradjica. La respiracin paradjica mejora con la
progresin de la lesin de flcida a espstica. Algunas veces los pacientes con lesin
medular cervical alta realizan una respiracin glosofarngea. La contraccin de la
musculatura oral, farngea y larngea facilita la entrada de aire a la va area con cierre
de glotis a bajos volmenes pulmonares (1,26-27).

Cambios en la funcin ventilatoria en relacin al tiempo de la lesin

El factor tiempo de evolucin de la lesin medular juega un papel importante en la
mejora de la funcin ventilatoria, ya que inmediatamente despus de la lesin se
produce parlisis flcida, que afecta a todos los msculos caudales al nivel de la lesin
es el denominado shock medular. La mejora de la funcin pulmonar que se produce en
la fase aguda se debe principalmente a la mejora del nivel neurolgico y a la mejora de
la funcionalidad, lo que conlleva a la mejor utilizacin de los msculos respiratorios,
principalmente a la utilizacin de la musculatura accesoria. Uno de los pilares
teraputicos de los programas de rehabilitacin respiratoria en la lesin medular es el
reentrenamiento de la musculatura respiratoria disfuncional, y la reeducacin del patrn
ventilatorio, enseando a utilizar correctamente la musculatura accesoria. Pero, esta
mejora tambin es debida a la evolucin de la parlisis pasando de parlisis flacidez a
74

I. Introduccin

parlisis espstica, ya que se produce un aumento del tono muscular que afecta tanto a
los msculos intercostales como a los abdominales, lo que produce una disminucin del
volumen espiratorio final que facilita la contraccin del diafragma, siendo sta ms
eficaz (1,24-25).

Relacin de la musculatura oral, farngea y larngea con la afectacin respiratoria

de los LM
El reflejo tusigeno se encuentra preservado en los pacientes con lesiones medulares
cervicales y torcicas altas (por encima de T6). Este reflejo de la tos, que protege la va
area, puede verse afectado por diversas causas mdicas o teraputicas como el uso de
cnulas de traqueostoma, por la afectacin de la musculatura del cuello en el abordaje
quirrgico de ciruga de la fractura vertebral, incrementando el riesgo de
broncoaspiraciones. Se ha demostrado que existe relacin entre la disfagia y el riesgo de
presentar complicaciones respiratorias, sobre todo neumonas, estando est presente en
ms del 40% de los pacientes con tetrapleja (28).
La alteracin de la voz en los pacientes con lesin medular es otro tema a tener en
cuenta en la repercusin del sistema respiratoria (26).

75

I. Introduccin

3. Complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias son la primera causa de morbilidad y mortalidad en
los pacientes con lesin medular en la fase aguda, cuya incidencia oscila entre el 36% y
el 83% (27). Los pacientes con lesin medular, en especial los cervicales y torcicos
altos completos motores, siempre son susceptibles de presentar complicaciones
respiratorias, siendo mucho ms frecuente en la fase aguda de la lesin medular.
DISFUNCIN RESPIRATORIA QUE CONLLEVA COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Alteracin capacidad inspiratoria
1. Descenso de la fuerza de la musculatura respiratoria con tendencia a la
fatigabilidad
2. Movimiento paradjico de la caja torcica lo que provoca un aumento del
trabajo respiratorio
3. Descenso de la capacidad inspiratoria
4. Atelectasias
5. Rigidez de la caja torcica
Retencin de secreciones bronquiales y desarrollo de tapones de moco
1. Aumento de la produccin de moco
2. Descenso en la efectividad de la tos
Disfuncin del sistema nervioso autnomo
1. Aumento de las secreciones bronquiales
2. Broncoespasmo
3. Edema pulmonar
Tabla 3. Papel que juega la disfuncin respiratoria en el riesgo de presentar
complicaciones respiratorias

Despus de la patologa cardaca, la patologa respiratoria es la segunda causa de

mortalidad en la lesin medular crnica, aunque existen controversias segn los
diferentes estudios. Se considera que la mortalidad por causa respiratoria es del 20 al
30% (28). Aproximadamente 2/3 de los pacientes con lesin medular aguda han
presentado alguna complicacin respiratoria, ya sea atelectasia, neumona y/o
76

I. Introduccin

insuficiencia respiratoria. Aquellos pacientes que han requerido ventilacin mecnica

prolongada

presentan

mayor

riesgo

de

sufrir

complicaciones

respiratorias,

incrementndose el riesgo de mortalidad en la fase aguda. El aumento del riesgo de

mortalidad debido a la patologa respiratoria es mayor en los pacientes con tetrapleja,
especialmente en los ms aosos y, tambin, los pacientes con parapleja presentan una
disminucin de la capacidad ventilatoria y una limitacin de expulsin del flujo areo
comparado con los individuos sin lesin medular (1,32).
A continuacin se desarrollaran las complicaciones respiratorias ms frecuentes
(22,25,33-34):
A. ATELECTASIA:
La atelactasia es la complicacin respiratoria ms frecuente en la fase aguda de la lesin
medular y la primera causa de que los pacientes presenten neumona y fallo respiratorio.
La atelactasia es debida a la falta de ventilacin en ciertas zonas del pulmn, debido a la
hipoventilacin, acumulacin de secreciones bronquiales e incapacidad tusgena, se
pueden diagnosticar clnicamente o radiolgicamente.
B. HIPERSECRECIN
Los pacientes con tetraplejia presentan hipersecrecin bronquial que se inicia ya en la
primera hora de la lesin medular. Las secreciones bronquiales son anormales en los
primeros meses de la lesin, aunque tienden a normalizarse con los siguientes meses.
Esta hipersecrecin es debida a la influencia neuronal que existe sobre la glndula
mucosa bronquial. Se especula que se produce por la prdida del control simptico y la
actividad vagal de las primeras semanas despus de sufrir el traumatismo. Es frecuente
que se produzcan tapones de mocos debido a esta anmala secrecin bronquial, la
ineficacia de la tos y la tendencia al broncoespasmo.
C. BRONCOESPASMO
Debido a los cambios autonmicos, en la fase aguda de la lesin medular, es frecuente
que pacientes sin historia de asma bronquial o hbito tabquico presenten
broncoespamo.
D. EDEMA PULMONAR
El edema pulmonar es una complicacin de la lesin medular, que ocurre tanto en la
fase aguda como crnica, de difcil manejo teraputico. Existe controversia sobre cul
77

I. Introduccin
es la causa de est hiperhidratacin pulmonar, se cree que es debida al shock medular o
por el propio traumatismo, pero es estudios postmorten se ha objetivado inapropiada
secrecin de hormona antidiurtica. El edema pulmonar neurognico es debido a una
combinacin de factores vasculares a nivel pulmonar y sistmico y por alteracin del
sistema linftico. Se produce vasoconstricin pulmonar, reduccin de la compliace
vascular pulmonar y disminucin de la permeabilidad capilar pulmonar,
comporta

menor

ventilacin

alveolar,

constriccin

del

sistema

lo que

linftico

vasoconstriccin sistmica lo que conlleva a sobrecarga del ventrculo izquierdo y

aumento de la resistencia perifrica (29).
E. NEUMONA
La neumona se define como un proceso inflamatorio que se produce en el interior del
pulmn

debido

una

infeccin.

Es

un

diagnstico

clnico,

corroborado

radiolgicamente donde se observan signos radiogrficos en el parnquima pulmonar.

El riesgo de sufrir neumona se ve incrementado en los portadores de ventilacin
mecnica. Es frecuente que los pacientes con lesin medular presenten neumona
broncoaspirativa.
F. COMPLICACIONES CAUSADAS DEL TRAUMATISMO TORCICO
Existe una alta prevalencia de traumatismo torcico asociado a la lesin medular,
sobretodo cuando la etiologa de la lesin es por accidente de alta energa,
especialmente los pacientes presentan derrame pleural, neumotrax, hemotorax,
fracturas costales, contusin pulmonar. Cotton et al (30) encontraron que las
complicaciones respiratorias ocurren en un 51.1% de los pacientes con LM de nivel
T1-T6 y en el 34.5% de las LM de nivel T7-12, siendo mayor el riesgo de neumona y
precisar intubacin en los primeros. Refieren que esto es debido a que las lesiones
torcicas altas tienen una pobre influencia simptica en el tono bronquial y presentan
debilidad de la musculatura abdominal.
G. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Los pacientes con lesin medular tienen aumentado el riesgo de sufrir eventos
tromboemblico. El riesgo mximo de presentarlo se encuentra desde las primeras 72h
hasta las 3 semanas de la lesin (aunque se recomienda la profilaxis durante 8 semanas).
En la ltima dcada ha habido un descenso en el nmero de trombembolismos
pulmonares en los lesionados medulares gracias al tratamiento preventivo con heparinas
de bajo peso molecular.
78

I. Introduccin

H. FALLO RESPIRATORIO
Cuando el paciente presenta una PCO2 inferior a 50 mmHg y/o PaO2 menor o igual a 50
mmHg en aire ambiente precisan soporte ventilatorio. El riesgo de sufrir fallo
respiratorio se relaciona directamente con el nivel de la lesin medular. Este fallo
respiratorio ocurre en el 40% de los pacientes con niveles C1-C4, 23% de C5-C8 y
9.9% en niveles torcicos.
I.

ALTERACIONES DEL SUEO

Los pacientes con lesin medular tienen incrementado el riesgo de presentar

apneas del sueo, probablemente sea debido a la hipertrofia de la musculatura
accesoria del cuello, a la espasticidad de la musculatura ventilatoria, al uso de
medicacin sedante para tratar la espasticidad, la obesidad y/o una alteracin en
el control ventilatorio del sueo. Con esto se relaciona la alta tendencia a dormir
en posicin supina en estos pacientes comparado con la poblacin general. Es
ms frecuente presentar apnea del sueo en lesiones altas, pero aun no est clara
la relacin con el impacto de la lesin medular.

79

I. Introduccin

4. Valoracin del sistema respiratorio en el lesionado medular

La valoracin respiratoria de los pacientes con lesin medular es muy similar a la
que se realiza en cualquier tipo de paciente. Es importante valorar factores como(24):
-

Nivel de lesin neurolgica

Etiologa de la lesin

Traumatismo torcico asociado

Patrn respiratorio

Efectividad de la tos

Frecuencia respiratoria

Auscultacin respiratoria

Temperatura corporal

Frecuencia cardaca

Pulsos cardacos

Necesidad de soporte ventilatorio o oxigenoterapia

Volumen y consistencia de las secreciones bronquiales

Capacidad vital

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

Gasometra arterial

Saturacin de oxgeno

Radiologa

Los pacientes con lesin medular tienen un patrn respiratorio restringido, con
marcadas reducciones de todos los volmenes y capacidades pulmonares (excepto el
volumen residual). Las tasas de flujo espiratorio y de flujo de tos pico tambin se ven
afectados de manera negativa. Se puede obtener una valoracin ms directa de la
debilidad de los msculos respiratorios midiendo la capacidad vital. ste es un
parmetro clave de medida ya que se correlaciona fuertemente con los otros volmenes
pulmonares y refleja la capacidad que tiene el paciente para ventilar y toser. Es
importante conocer la fuerza de la musculatura ventilatoria y su papel tanto en la
capacidad ventilatoria como tusigena (24).

80

I. Introduccin

5. International Spinal Cord Injury pulmonary Function Basic Data Set

En el 2012 se ha publicado en la revista

Spinal Cord el cuestionario

International Spinal Cord Injury Pulmonary Function Basic Data Set (anexo 1), que
nace de la idea de crear una herramienta comn de consenso donde se indican las
variables han de estudiarse de forma estandarizada en los pacientes con lesin medular
para valorar la funcin pulmonar (31).
Las variables recogidas en dicho cuestionario son las siguientes:
-

Fecha de recogida de datos

Los autores del artculo original consideraron importante recoger la fecha exacta en
los que se recogieron los datos, ya que al conocer la fecha exacta de la lesin
medular, se conoce el tiempo de evolucin de la lesin. Tambin permite comparar
los datos recogidos en diferentes ocasiones, permitiendo la comparacin de las
respuestas y los resultados de las pruebas entre s a lo largo del tiempo.

Enfermedades respiratorias previas a la lesin medular (recogida nica)

Esta variable recoge informacin sobre enfermedades respiratorias que pudieran
presentar los pacientes antes de sufrir la lesin, tales como asma bronquial,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), apnea del sueo y otras
enfermedades, dado que estas tienen impacto sobre la funcin respiratoria y estn
asociadas con la obstruccin del flujo areo. El objetivo de estandarizar de forma
categrica esta variable era para hacerlo simplificar el mtodo, ya que por ejemplo
en el caso de la enfermedad pulmonar obsructiva crnica (EPOC) se debera
clasificar segn la gravedad (leve, moderado, severo y muy severo), dependiendo el
valor obtenido de la FEV1 despus de realizar una espirometria postbroncodilatadora, lo que dificultara la recopilacin de los datos. En este caso sera
recomendable, adems de la valoracin estandarizada en el cuestionario realizar
pruebas ms complejas.

Historia tabquica
Esta variable documenta la historia tabquica del paciente, cuantificando la media
de cigarrillos que fuma al da y el numero de paquetes al ao. En los pacientes con

81

I. Introduccin

lesin pulmonar el tabaco resulta un factor que influye directamente en la funcin

pulmonar.
-

Complicaciones y patologas pulmonares despus de la lesin medular en el

ltimo ao
Esta pregunta recoge las complicaciones pulmonares y las patologas respiratorias
que ha presentado el paciente en el ltimo ao despus de haber sufrido la lesin.
Estas variables son: neumona, asma, EPOC, apnea del sueo y otras enfermedades
respiratorias que se deben especificar. En el caso de la neumona se debe recoger
cuantas veces ha precisado antibitico y s ha requerido ingreso hospitalario.

Uso de asistencia ventilatoria en la actualidad

Esta variable documenta si el paciente necesita algn dispositivo como asistente
respiratorio. Las respuestas son: ninguna, ventilacin mecnica, desde cuando la
lleva y nmero de horas: ms de 24h, menos de 24h o no sabe las horas, marcapasos
diafragmtico (fecha insercin), estimulacin del nervio frnico (fecha), Bi-level
presin positiva de aire, con especificacin de fecha en que se inicio, especificando
qu otros asistentes utiliza.

Pruebas de funcin respiratoria (PFR)

El cuestionario recoge las siguientes variables espiromtricas:
o Capacidad Vital Forzada (FVC) en litros
o Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en litros
o Pico de flujo espiratorio mximo (PEF) en litros/minuto.
Se ha considerado que estas 3 variables espiromtricas (FVC, FEV1 y PEF) son las
variables de mayor importancia para determinar la funcin pulmonar de los
pacientes con lesin medular, ya que estas variables se ven influenciadas por
diversos factores importantes en esta patologa. Estos factores con los que se
correlacionan son el nivel de lesin medular, el tiempo evolutivo desde que se
produjo la lesin medular, la edad, la fuerza de la musculatura respiratoria y factores
ambientales (hbito tabquico) y enfermedades respiratorias concominantes.

82

I. Introduccin

El cuestionario de recogida de datos de patologa pulmonar de consenso entre las

sociedad internacionales en la lesin medular pretende ser un documento de
consenso para estandarizar los datos mnimos que se han de recoger de forma
peridica. Ellos recomiendan completar la recogida estandarizada de los datos con
otro cuestionario de variables basales International SCI core Data Set (5).

83

I. Introduccin

84

II. Hiptesis

II.

HIPTESIS

El cuestionario de consenso internacional sobre la funcin pulmonar en la lesin

medular es una herramienta til como cribaje de la repercusin respiratoria a lo largo
del tiempo.
La fuerza de la musculatura respiratoria juega un papel importante en la afectacin
del sistema respiratorio de los lesionados medulares, siendo obligado su anlisis si se
pretende estudiar el funcionalismo respiratorio y su influencia en la fisiopataloga
respiratoria.
El pico de tos no discrimina correctamente los pacientes que presentan debilidad de
la musculatura respiratoria en la lesin medular.

85

II. Hiptesis

86

II. Objectivos

III.

OBJETIVOS
-

Traducir y validar al espaol el cuestionario de consenso internacional sobre

la funcin respiratoria en la lesin medular, titulado: INTERNATIONAL
SPINAL CORD INJURY PULMONARY FUNCTION BASIC DATA
SET.

Valorar el sistema respiratorio de los pacientes con lesin medular con el

documento de consenso internacional.

Conocer la influencia que tiene la lesin medular crnica en el sistema

respiratorio en trminos de funcionalismo respiratorio.

Conocer la prevalencia de disfuncin de la musculatura respiratoria y como

est se relaciona con los niveles neurolgicos en la lesin medular.

Estudiar si existe una buena correlacin entre el pico de tos y la fuerza de la

musculatura respiratoria en los lesionados medulares.

Analizar si existen otras variables de funcin respiratoria y de fuerza de la

musculatura respiratoria que nos puedan aportar ms informacin en el
manejo respiratorio de los lesionados medulares que slo utilizar las
variables del documento de consenso internacional.

87

II. Objectivos

88

IV. Material y Mtodos

IV.

MATERIAL Y MTODO

1. BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Realizamos una bsqueda bibliogrfica en las bases de datos electrnicas PubMed y
Tripdatabase, as como en el portal de la ISCOS (International Spinal Cord Society
(http://www.iscos.org.uk) a partir de las palabras claves: Spinal cord injury and
Pulmonary Function
Al encontrar que haba un cuestionario de consenso entre las sociedades ASIA
(American Spinal Injury association board) and ISCOS decidimos contactar con su
autor, el Dr. Biering (Suecia), para proceder a su traduccin y validacin al espaol.
Para realizar la traduccin, adaptacin y validacin del cuestionario hemos seguido
las recomendaciones publicadas por el grupo de investigacin del Dr.

Biering-

Sorensen, publicadas en el 2011 en el Spinal Cord, con el objetivo de mantener la

fiabilidad del cuestionario (32).
2. TRADUCCIN-RETROTRADUCCIN
La versin original del cuestionario INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY
PULMONARY FUNCTION BASIC DATA SET (anexo 1). fue traducida al espaol
de acuerdo con el proceso de traduccin-retrotraduccin tal y como se describe en las
guas internacionales.
El proceso de traduccin inicial al espaol fue llevado a cabo por un mdico
residente en Medicina Fsica y Rehabilitacin bilinge en ingls y por un licenciado en
Biologa Humana con alto nivel de conocimiento en ingls, ambos con conocimientos
sobre la metodologa de adaptacin de instrumentos de medida. Los dos traductores
fueron informados sobre el objetivo del trabajo y de este modo se obtuvieron 2
versiones distintas del cuestionario en espaol.
En segundo lugar, se realiz la retrotraduccin por parte de otras 2 personas de
forma independiente, un traductor nativo en lengua inglesa bilinge en espaol, que
colabora con el Instituto de Investigacin del Hospital Vall dHebron (VHIR) y una
licenciada en filologa inglesa con experiencia en traduccin, ambos desconocan la
89

IV. Material y Mtodos

existencia del cuestionario original en ingls. Ninguna de las dos personas fue
informada de que otra persona traduca el mismo texto, obtenindose as dos versiones
retrotraducidas distintas.
3. EQUIVALENCIA CULTURAL
Se cre un comit multidisciplinar para comparar la versin original en ingls con
cada una de las versiones traducidas y retrotraducidas, con el objetivo de eliminar las
discrepancias y consensuar una versin preliminar en espaol. El comit estaba formado
por uno de los dos directores de la tesis (MAGV) , la doctoranda (AGG) y un mdico
residente en Medicina Fsica y Rehabilitacin (AMLE), todos ellos con un nivel de
ingls medio-alto y que desempean su labor asistencial en el campo de la lesin
medular y/o rehabilitacin respiratoria. El criterio que se sigui fue elegir la versin
ms comprensible, adecuada y sencilla para el paciente. Cuando nos encontrbamos
frente a una duda u opciones distintas entre ambos traductores, se comentaron las
opciones detenidamente para decidir cul era la opcin ms sencilla de entender para el
paciente. La versin final en espaol consensuada por el comit se consider
equivalente a la versin original en ingls, en funcin de los criterios de equivalencia
semntica (anexo 2).
4. ESTUDIO DE FIABILIDAD
Se ha realizado un estudio de fiabilidad de la versin espaola del cuestionario de
consenso internacional aplicndolo a una muestra de pacientes afectos de lesin
medular traumtica crnica, tal y como recomendaba la normativa de la ISCOS.
Al ser nuestra unidad el centro de referencia para la atencin del lesionado medular
agudo traumtico de dos Comunidades Autnomas Catalua e Islas Baleares y Andorra,
solicitamos la autorizacin al Dr. Biering-Sorensen poder realizar el segundo
cuestionarios por va telefnica sin repetir las pruebas de funcin pulmonar debido a
que los pacientes del estudio son de diversas reas geogrficas distanciadas del hospital.
Las pruebas de funcin pulmonar (espirometria)

se han realizado

siguiendo las

recomendaciones y la normativa de la Sociedad Espaola de Pneumologa y Cirugia

Torcica (SEPAR) (13-14).

90

IV. Material y Mtodos

5. ESTUDIO DESCRIPTIVO
Se ha desarrollado un estudio descriptivo transversal, paralelamente al estudio de
fiabilidad del cuestionario, para determinar el estado del sistema respiratorio y su
repercusin en los pacientes con lesin medular crnica

traumtica (LMCT) con

diferentes niveles neurolgicos segn la clasificacin de la ASIA.

6. PROCEDIMIENTO
El procedimiento de inclusin de pacientes en el proyecto de investigacin fue el
siguiente:
-

El da que acudieron a la visita mdica anual, su mdico tratante de la unidad de

lesionados medulares le inform de forma genrica sobre el estudio en curso y
la necesidad de validar al espaol dicho cuestionario.

Los pacientes que estaban interesados en formar parte del estudio, fueron
derivados

al personal encargado de la investigacin, que les realiz una

explicacin extensa de los beneficios y posibles perjuicios que se podan derivar

de su participacin. Ver hoja de informacin del paciente (anexo 3)
-

Se les solicit su participacin voluntaria firmando un consentimiento informado

(anexo 4).

Cuando se haba aceptado la participacin en el proyecto de investigacin, el

investigador principal revis los criterios de inclusin y exclusin con cada uno
de los participantes.

Criterios de inclusin:
1) Lesin medular crnica de causa traumtica
2) Control en Consultas Externas de la Unidad de Lesionados Medulares
Criterios de exclusin:
1) Pacientes no colaboradores o incapaces de realizar la valoracin funcional
respiratoria
91

IV. Material y Mtodos

2) Negacin del paciente a formar parte del estudio

7. MUESTRA DE ESTUDIO
La muestra de estudio fue de 62 pacientes afectos de LM crnica (ms de 1 ao de
evolucin de la lesin) de origen traumtico controlados por la Unidad de Lesionados
Medulares del Hospital Universitari Vall dHebron.
El estudio se realiz en el Gabinete de Ergometria de la Unidad de Rehabilitacin
Respiratoria del Hospital Vall dHebron, ubicado en el rea de Traumotologa y
Rehabilitacin entre los meses de diciembre del 2013 y marzo del 2014.
8. VARIABLES ANALIZADAS
Las variables principales del estudio fueron:
-

Cuestionario de consenso de Funcin Pulmonar para el lesionado medular en la

versin espaola y la realizacin de las pruebas de funcin respiratoria mediante
espirometra (FVC, FEV1, PEF).

Estudio de la fuerza de la musculatura respiratoria (PIM y PEM) y el pico de tos

(PCF).

Se aadieron una serie de datos clnicos seleccionados por el comit de expertos

que no eran incluidos en documentos de consenso internacional. Estas variables
consideradas en el estudio fueron los datos demogrficos (edad y sexo)
antropomtricas (peso, talla valorada por la envergadura e ndice de masa
corporal), nivel de lesin y el nivel neurolgico valorado por la escala ASIA y
si realizaban tratamiento de fisioterapia respiratoria.

A las dos semanas de haber realizado la valoracin se telefoneo al paciente para

repetir el cuestionario de consenso internacional para la funcin pulmonar.

La espirometria se ha realizado con un ergoespirometro (Medgraphics CPX Breeze

St Paul, MN, USA) en condiciones basales con el paciente en sedestacin registrando la
FVC, FEV1 y FEF 25-75 (ml y % valores de referencia) y FEV1/FVC y M50 (%) y
PEF (l/s % valores de referencia) (13-14).
92

IV. Material y Mtodos

La fuerza de la musculatura respiratoria se evalo determinando la presin mxima

inspiratoria (PIM) y la presin mxima espiratoria (PEM), mediante un manmetro
respiratorio especfico y validado (MicroRPM, Cardinalhealth, Kent, Reino Unido). La
PIM fue medida a travs de la boca, realizando un esfuerzo mximo a partir del
volumen residual (RV), con la va area ocluida. Para determinar la PEM los pacientes
realizaron a travs de la boca el mximo esfuerzo espiratorio partiendo de la capacidad
pulmonar total (TLC), con la va area ocluida. El valor elegido para este anlisis fue el
ms alto de los tres intentos conseguidos y reproducibles (diferencias menores al 10%
entre ellos). Los valores de referencia utilizados para extrapolar los resultados a la
poblacin general mediterrnea fueron los descritos por Morales (18). Se han
considerado que las presiones mximas por encima del 80% de los valores de referencia
eran las cifras consideradas normales, las reducciones entre el 50-80% fueron
consideradas disfunciones moderadas y los inferiores al 50% disfuncin grave.
La determinacin de la capacidad tusgena (Pico Flujo de Tos) se realiza con una
mascarilla nasofaringea y un Peak-Flow, se le pide al paciente que tosa la ms fuerte
que pueda en tres ocasiones, cogiendo el valor ms alto.
9. PROTECIN DE DATOS PERSONALES
El presente proyecto cumple con los requisitos ticos impuestos en la Declaracin
de Helsinki de 1975, con la posterior revisin en el ao 2000. Se ha realizado un
registro de datos informatizados codificado y protegido para preservar la intimidad del
grupo de estudio.
El proyecto de investigacin ha sido aprobado por el Comit tico de investigacin
del Hospital Vall dHebron PR(ATR)310/2013, con fecha 01/12/2013. (anexo 5)
Este trabajo no se ha financiado por ninguna entidad pblica o privada o industria
farmacutica.
10. ANLISIS DE RESULTADOS
Se ha realizado un estudio estadstico multivariable con el paquete estadstico
SPSS versin 16. La descripcin de los datos se hace mediante la media y la
desviacin estndar para las variables cuantitativas y mediante las frecuencias y
93

IV. Material y Mtodos

porcentajes para las categricas. La comparacin de medias se ha realizado mediante la

t-student para datos independientes y mediante el ANOVA. La comparacin entre las
variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de Chi-Cuadrado. Las
correlaciones se han realizado mediante la correlacin de Pearson. La significacin
estadstica se determin como punto de significacin un valor de p<0.05.
Para determinar la fiabilidad del cuestionario en castellano entre los dos momentos
en los que se pas a los pacientes se realiz un test de simetra Kappa (K) para las
variables cualitativas y el coeficiente interclases para las variables cuantitativas con el
objetivo de detectar la discordancia entre las respuestas entre los dos momentos en que
se aplic el cuestionario. En nuestro caso no se valora la coherencia interna dado que es
un cuestionario de recogida de datos no es un instrumento de medicin, ya que al no
existir un resultado final no se puede correlacionar los tems entre s con el resultado
final.

94

V. Resultados

V.

RESULTADOS

A. DESCRIPCIN DE LA MUESTRA
Se valoraron 62 pacientes, 10 mujeres y 52 hombres, con lesin medular crnica, en
el Gabinete de Ergometra de la Unidad de Rehabilitacin Respiratoria. La edad media
de la muestra fue de 47.31 aos (DE 13.50) con rango de edad de 18 a 82.
La media de aos desde lesin medular de los pacientes fue de 14.23 aos (DE
11.51) con un rango que iba de 1 a 44 aos. El IMC medio de la muestra es de 24.84
(DE 4.51) con un rango de 15.24 a 35.91.
Valores

Rango

EDAD

47.31 aos (DE 13.5)

18-82

AOS DE LM

14.23 aos (DE 11.51)

1-44

IMC

24.84 (DE 4.51)

15.24-35.91

SEXO

52 HOMBRES

12 MUJERES

Tabla 4. Resultados descriptivos de los datos demogrficos y antropomtricos de la

muestra de estudio

Al clasificar los pacientes por niveles neurolgicos observamos que 16.1% (10
casos) presentaban un nivel C4-C5, 30.6% (19 casos) el nivel era C6-C8, 30.6% (19
casos) el nivel era T1-T6, 17.7% (11 casos) nivel T7-T10 y 4.8% (3 casos) presentaban
T11-L21.

Debido a los pocos casos que tenemos de T11-L2, se ha recodifica el nivel, uniendo los grupos de
pacientes T7-T10 y T11-L2.

95

V. Resultados

Nivel de lesin
C4-C5

C6-C8

T1-T6

T7-T10

T11-L2

5%
16%

18%

30%
31%

Grfico 1. Distribucin de pacientes segn nivel de lesin

Segn la clasificacin de ASIA observamos que el 71% de los pacientes analizados
eran ASIA A (44 casos), 8.1% AS IA B (5 casos), 6.5% AS IA C (4 casos) y 14.5 %
ASIA D (9 casos)2.

ASIA
A

15%
6%
8%

71%

Grfico 2. Distribucin de pacientes segn nivel ASIA

Se ha recodificado el nivel neurolgico en lesin medular completa motora (ASIA A y B) e incompleta

motora (ASIA C y D) para la descripcin de los resultados.

96

V. Resultados

B. RESULTADOS DEL CUESTIONARIO: INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY

PULMONARY FUNCTION BASIC DATA SET

Descripcin resultados cuestionario

El 91.9% de los pacientes analizados no presentaban ninguna patologa respiratoria
antes de la lesin medular. El 8,1% de los casos restantes (5 pacientes) estaban
diagnosticados de: Asma Bronquial en 2 casos, otros 2 de EPOC y 1 presentaba Apnea
del Sueo (SAHS).
El 54.8% de la muestra (34 pacientes) tenan historia tabquica (cigarrillos), siendo
exfumadores el 30.6% y fumadores activos el 24.2%. El promedio de aos fumados era
de 21.18 aos (DE 11.33%) con un amplio rango de 1 ao a 50 aos fumando. En
cuanto a los pacientes exfumadores, la media de aos que llevaban sin fumar era de
12.63 aos (DE 9.1) y un rango que iba de 1 ao a 30 aos. El promedio de cigarrillos
fumados era de 17.94 al da (DE 13.01) y un rango que se distribua de 4 a 60
cigarrillos. El promedio de paquetes/ao era de 23.34 paquetes (DE 23.94), con un
rango de 99.
El 72.6% de los pacientes analizados no haba presentado ninguna complicacin
respiratoria en el ltimo ao. El 27.4% restante que haba presentado complicaciones
respiratorias fueron: 21% neumonas (13 casos), 1.6% (1 caso) SAHS y 4.8% (3
pacientes) present otro tipo de complicaciones respiratorias no especificadas en el
cuestionario de consenso(31). Estos 3 casos que haban sufrido una complicacin no
especificada haba sido un Tromboembolismo pulmonar (TEP) requiriendo ingreso
hospitalario.
De los 13 pacientes que haban presentado neumonas: 5 pacientes requirieron
antibitico por una nica neumona, 5 pacientes precisaron antibitico en 2 ocasiones
por 2 neumonas, dos pacientes en 3 ocasiones por 3 neumonas y otro paciente present
4 neumonas, todas ellas tratadas con antibiticos. De este grupo de pacientes, 7 fueron
ingresados una nica vez por la neumona y otro caso requiri hospitalizacin en dos de
las neumonas.

97

V. Resultados

Tan solo el 11.3% de los pacientes (7 casos) precisaba asistencia ventilatoria: 6

precisaban el uso de BI-PAP (nocturno) y un nico caso llevaba ventilacin mecnica
no invasiva (VMNI), menos de 24h/da. Solo 3 pacientes en el momento de la
valoracin tenan prescrito un dispositivo mecnico de la tos.
Las pruebas de funcin respiratoria de la muestra fueron:
Valor (absoluto y %)

Rango valor

FVC

3.15 l (67%)

0.77 l 5.33 l

FEV1

2.68 l (72%)

0.69 l 4.53 l

PEF

6.3 l/s (70%)

1.75 l/s-12 l/s

Tabla 5. Resultados de pruebas de funcin respiratoria recopiladas en el

cuestionario de consenso

ESTUDIO DE FIABILIDAD
La fiabilidad y concordancia del cuestionario en castellano entre los dos momentos
en que se aplic (cuestionario presencial y telefnico a los 15 das) es del 98%.

98

V. Resultados

C. RESULTADOS ESTUDIO DESCRIPTIVO REPERCURSIN DEL SISTEMA

RESPIRATORIO EN LA LESIN MEDULAR

Descriptiva pruebas de funcin respiratoria

ESPIROMETRIA

Los resultados de la espirometra fueron los siguientes: FVC 3.15 l. (DE 1.02),
FVCp 67.37% (DE 19.57), FEV1% 2.68 l (DE 0.93), FEV1p 71.68% (DE 20.75),
FEV1/FVC 83.83% (DE 8.53), PEF 6.38 l/s (DE 2.33), PEFp 71.41% (DE 23.85), M50
81.21% (DE 33.64%), MEF 25-75 3.07l (DE 1.44).
Valor (absoluto y %)

Rango valor

FVC

3.15 l (67%)

0.77 l 5.33 l

FEV1

2.68 l (72%)

0.69 l 4.53 l

FEV1/FVC

84%

PEF

6.3 l/s (70%)

1.75 l/s-12 l/s

FEF 25-75

3.07 l

0.62 l 6.45 l

M50

81%

17-164

Tabla 6. Resultados de pruebas de funcin respiratoria en la muestra de estudio

PRESIONES MUSCULATURA RESPIRATORIA Y PICO DE TOS

La fuerza de la musculatura inspiratoria PIM fue de 86.24 cmH2O (DE 32.41) y de
la espiratoria PEM fue de 79.73 cmH2O (DE 32.78). Al extrapolar los resultados a la
poblacin mediterrnea segn la ecuacin de Morales, el porcentaje medio de la PIM
(MPIMp) era 81.21% (DE 31.80) y el porcentaje medio de la PEM (MPEMp) era de
42.13% (DE 16.51). Los valores de PEAKTOS fueron 334.38 (DE 128.55).

99

V. Resultados

Valor (media y DE)

Rango valor

PIM

86.25 (32.41)

0.77 l 5.33 l

PEM

79.73 (32.78)

0.69 l 4.53 l

MPIMp

81.21% (31.78)

13.31%-155.92%

MPEMp

42.13% (16.51)

14.57%-96.75

Peaktos

334.37 (128.55)

80-560

Tabla 7. Resultados del estudio de la fuerza musculatura respiratoria y pico de tos

en la muestra de estudio

Disfuncin de la musculatura respiratoria en la lesin medular

El 96.8% de los pacientes presentan disfuncin de la musculatura espiratoria, siendo

grave en e l 71% de lo s casos. El porcentaje de pa cientes con disfun cin grave e s
claramente ms elevado e n a quellos grupos de pacientes con lesione s ms altas. En
cuanto a la disfuncin de la musculatura inspi ratoria est pr esente en un 50% de los
casos, siendo moderada en el 32.3% y grave en el 17.7%.

Casos

Disfuncin de la musculatura respiratoria

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Normal

PIM

31

Disfuncin
moderada
20

PEM

16

Disfuncin severa

44

11

Grfico 3. Distribucin de la afectacin de la fuerza de la musculatura respiratoria

en la poblacin de estudio
100

V. Resultados

Si se separan los casos por el nivel de lesin, se observa claramente que la relacin
entre el porcentaje de individuos con disfunciones severas es muy superior en los
grupos con lesiones ms altas que en los otros. As mismo, el porcentaje de individuos
sin disfunciones es mayor en los lesionados bajos.
En las tablas que se observan a continuacin se objetiva que existe correlacin entre
el valor de la PIM y el grado de afectacin neurolgica, tanto en el nivel de lesin como
en el de la graduacin ASIA.
PIM

C4-C5

49

52

80

98

C6-C8

60

85

116

76

T1-T6

97

T7-L3

97

118
58

Tabla 8. Comparativa de la PIM segn niveles de lesin y clasificacin

Sin embargo, en cuanto a la PEM se observa que los valores se encuentran descendidos en
todos los grupos.

PEM

C4-C5

30

35

40

67

C6-C8

30

38

42

59

T1-T6

42

T7-L3

53

42
43

Tabla 9. Comparativa de la PEM segn niveles de lesin y clasificacin

101

V. Resultados

Relaciones pruebas de funcin respiratoria y caractersticas poblacin estudio

Se ha analizado la correlacin entre las siguientes variables espiromtricas y algunas
variables caractersticas de la poblacin de estudio, a continuacin se comentan los
casos en los cules es significativa.
-

Existe una correlacin negativa estadsticamente significativa entre la edad y las

variables espiromtricas (FEV1%, FEV1/FVC, PEF, FEF 25-75). Es decir a ms
edad cifras ms bajas.

Existe correlacin negativa significativa entre los aos fumados y las variables
espiromtricas (FEV1, FEV1/FVC, PEF, PEFp, FEF 25-75, M50).

Se han encontrado una correlacin negativa estadsticamente significativa entre

el tiempo de aos de lesin medular y las variables espiromtricas FVC y
FEV1p.

No se ha encontrado ninguna correlacin entre la cantidad de cigarrillos

fumados y las variables espiromtricas.

Se ha encontrado una correlacin negativa entre el IMC y el FEV1/FVC, pero

no con las otras variables espiromtricas analizadas.

No se ha encontrado correlacin significativa entre la fuerza de la musculatura

respiratoria, y el pico de tos, y las variables edad, aos transcurridos desde la lesin,
IMC, ni tabaco.
Al estudiar si existe relacin entre las variables espiromtricas y los valores de la
PIM y la PEM, se observa que existe correlacin con la FVC, FEV1, PEF. Tambin
existe relacin con el pico de tos con las variables espirmetricas (FVC, FEV1 y PEF) y
la fuerza muscular (PIM y PEM).
Se ha evaluado si las diferencias entre las variables espiromtricas (FVC, FVCp,
FEV1, FEV1p, FEV1/FVC, PEF, PEFp, FEF 25-75, M50, PIM, MPIMp, PEM,
MPEMp) y los niveles de lesin C4-C6 y C7-C8, C7-C8 y T1-T6, T1-T6 y T7-T10, T7T10 y T11-L2 son significativas.
Las nicas diferencias significativas que se han encontrado se describen a
continuacin:
102

V. Resultados

La nica diferencia significativa entre los niveles C4-C6 y C7-C8 es la variable

MEF25-75.

Entre C7-C8 y T1-T6 hay 8 variables significativas: FVC, FVCp, FEV1,

FEV1p, PEF, PEFp, PIM, MPIMp, siendo siempre superior en los valores
porcentuales.

Dados estos resultados, finalmente, se han evaluado los niveles cervicales contra el
resto,

obtenindose

que

los

lesionados

cervicales

presentan

resultados

significativamente inferiores a los torcicos y lumbares en las variables: FVC, FVCp,

FEV1, FEV1p, PEF, y MPIMp. Al estudiar los cinco niveles por separado se obtiene
que las variables significativamente diferentes son: FVCp, FEV1p, PIM y MPIMp.
Los resultados muestran un empeoramiento significativo de las capacidades
respiratorias de los lesionados cervicales respecto al resto. Teniendo en cuenta los
resultados expuestos se puede concluir que las variables espiromtricas se ven
claramente afectadas por el hecho que la lesin medular sea cervical o no, y en especial
son los valores porcentuales del FVC y FEV1 los ms significativamente diferentes.
No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre las variables
espiromtricas y el hecho de presentar una lesin completa motora (ASIA A y B) o
incompleta motora (ASIA C y D). Sin embargo, existe una variacin significativa del
valor porcentual respecto la normalidad del PEM, MPEMp, al estudiar los cuatro
niveles ASIA por separado mediante el test de ANOVA. EL resto de variables
espiromtricas no muestran resultados significativamente relevantes.

103

V. Resultados

Correlacin de la fuerza de la musculatura respiratoria con el pico de tos

Si analizamos los valores del pico de tos (PCF) segn si los pa cientes presentan o
no disfunc in de la musculatura inspiratoria o e spiratoria obser vamos una pobre
correlacin.
DISFUNCIN PIM
PCF

DISFUNCIN PEM

PIM

NORMAL PEM

NORMAL

393

255

330

470

Tabla 10. Correlacin del pico de tos con la fuerza de la musculatura respiratoria

Al revisar el comportamiento del pico de tos y la fuerza muscular segn los niveles
neurolgicos, observamos que existe relacin entre el nivel de lesin y el pico de tos y
la PIM, pero no con la PEM.

500
400
300
200
100
0
C4-C5

PCF
PIM
PEM

C4-C5
264
53
35

C6-C8
C6-C8
307
90
41

T1-T6

T7-L2
T1-T6
350
94
45

T7-L2
420
120
52

Grfico 4. Relacin del pico de tos y la fuerza muscular segn niveles neurolgicos

Si se realiza una regresin mltiple entre el pico de tos y la fuerza de la musculatura

respiratoria, s e observa que la correlacin de l a P IM es mayor qu e la de la PEM para
todos los niveles neurolgicos.

104

V. Resultados

Relacin hbito tabquico

El 54 .8% de los pacientes c on lesin medula r analizados tenan hist oria tab quica
(cigarrillos), siendo exfumadores el 30.6% y fumadores activos el 24.2%.

Historia tabquica
Exfumador
31%

No historia
tabquica
45%

Fumador
activo
24%

Grfico 5. Distribucin historia tabquica en poblacin analizada

La p roporcin de p acientes con hist oria de h bito tab quico segn los niveles de
lesin neurolgica es el siguiente: nivel de lesin C4-C5 son el 30%; en C6-C8, el 47,4
%; en T1-T6, el 63,2 % y, en T6-L2 son el 71,4%, inversamente proporcional al nivel
de la lesin medular.

Relacin nivel de lesin & hbito tabquico

63,20%

71,40%

47,40%
30%

C4-C5

C6-C8

T1-T6

T6-L2

Grfico 6. Relacin del nivel de lesin medular y el hbito tabquico

Si comparamos los resultados espiromtricos entre los pacientes que tienen historia
tabquico, tanto fumadores activos como exfumadores, se observa que los pacientes no
105

V. Resultados

fumadores tienen mejores resultados en FEV1/FVC, FEF 25-75, M50, MPEMp (valor
terico porcentual del PEM) y PCF, sin existir una diferencia estadsticamente
significativa.
Una vez realizada la separacin por la gravedad del nivel de lesin destaca que el
grupo de cuatro pacientes no fumadores con lesiones T7-L2 presenta unos valores
inferiores a los que han fumado alguna vez y a sus homlogos con lesiones ms severas.
Este hecho induce a pensar que estos cuatro pacientes se encuentran fuera de la
normalidad.
En los otros tres grupos de lesionados, las variables espiromtricas CVF, FVCp,
FEV1, FEV1p, FEV1/FVC, PEF, MEF75/25, PIM y MPIMp presentan medias
superiores en ocasiones en grupos de no fumadores y en ocasiones en grupos con
historia tabquica. Por lo tanto, no podemos decir que el tabaco tenga una incidencia
relevante en estas variables.
Para PEFp, M50, PEM, MPEMp y PCF, en los tres grupos, los no fumadores
obtienen mejores resultados, sin embargo no podemos obviar que los pacientes con
lesiones en T7-L2 nos impiden ver cualquier correlacin general.

Relacin con complicaciones respiratorias

De los 27.4% pacientes que han presentado complicaciones respiratorias fueron:
21% neumonas (13 casos), 1.6% (1 caso) SARS y 4.8% (3 pacientes) presentaron un
tromboembolismo pulmonar. El nivel neurolgico de los pacientes que sufrieron
neumonas fue: 4 casos nivel neurolgico C4-C5 (40% respecto el total del grupo), 5
nivel C6-C8 (26.4%), 3 nivel T1-T6 (15.8%), 0 nivel T7-T10 y 1 nivel T11-L2 (33.3%).
En 11 de estos casos el nivel segn ASIA era A (completo motor). El paciente que fue
diagnosticado de SAHS pertenece al grupo C4-C5. Los 3 pacientes con TEP fueron
niveles diferentes uno C6-C8, otro T7-T10 y otro T11-L2.
Si agrupamos todas las complicaciones y se correlaciona con el nmero de
complicaciones y el nivel de lesin se encuentra que esta existe relacin, presentando

106

V. Resultados

ms complicaciones los

niveles ms altos con ma yor deficiencia, sin encontrar

diferencia significativa.
C4-C5
6%

C6-C8

T1-T6

12%

T7-T10

T11-L2

29%

18%

35%

Grfico 7. Relacin entre las complicaciones respiratorias y el nivel neurolgico

107

V. Resultados

108

VI. Discusin

VI.

DISCUSIN

Las complicaciones respiratorias son una de las causas ms importantes de

mortalidad prematura y aumento de la discapacidad en los pacientes con LM. Por esto,
la prevencin de stas complicaciones se ha convertido en una prioridad sanitaria en
este grupo poblacional. De ah nace el inters por el estudio del comportamiento de la
funcin pulmonar en los pacientes con lesin medular, lo cual queda reflejado con el
aumento de las publicaciones cientficas en este campo. Adems, se han consensuado a
nivel internacional los datos mnimos que son necesarios estudiar para analizar la
influencia del sistema respiratorio en la lesin medular, con el documento de consenso
sobre la funcin pulmonar de la ISCOS y ASIA. Esto facilita el seguimiento de la
disfuncin pulmonar a largo plazo y ayuda a los clnicos a prevenir y/o prever las
posibles complicaciones respiratorias que puedan aparecer en estos pacientes a lo largo
de los aos (31). Por esta razn, en esta tesis hemos querido profundizar nuestro
conocimiento en este campo y estudiar cmo influye la lesin medular en el sistema
respiratorio en nuestra poblacin de lesionados medulares.
Con el objetivo de estudiar la repercusin del sistema respiratorio en los lesionados
medulares se ha utilizado el cuestionario de consenso de la ISCOS con las pruebas de
funcin respiratoria bsicas de espirometra recomendadas (FVC, FEV1 y PEF) (31).
Estas pruebas de funcin respiratoria han sido complementadas con otros parmetros
espiromtricos no contemplados en el cuestionario de consenso (FEV1/FVC, FEF 25-75
y M50), con la valoracin de la fuerza de la musculatura respiratoria (PIM y PEM) y
con el pico de tos mximo. Se decidi ampliar las variables de funcin respiratoria
analizadas debido a que nuestro grupo consideraba que nos aportaran mayor
informacin para estudiar la disfuncin del sistema respiratorio en la poblacin de
estudio.

109

VI. Discusin

A. Discusin de los resultados obtenidos en el cuestionario de consenso

internacional de la funcin pulmonar.

De los datos obtenidos por nosotros se observa que la prevalencia de enfermedades

respiratorias que presentaban los pacientes antes de sufrir la lesin medular es muy bajo,
tan solo del 8,9%. Esto se explica por la propia epidemiologia de la lesin medular,
dado que sta suele producirse en edades tempranas de la vida, la edad media publicada
es de 40,2 aos, encontrndose la mayor prevalencia entre los 15 y 29 aos (33).
Las enfermedades respiratorias crnicas representaron el 6.3% de los aos vividos
con enfermedad, y su mayor contribuyente es el EPOC, seguido del asma (34). Se
estima que en Espaa hay 21.4 millones de espaoles con edad entre 40 y 80 aos
diagnosticados de EPOC (35). En la ltima dcada, la prevalencia de asma en
adolescentes se ha incrementado de forma alarmante en todo el mundo. Diversos
estudios refieren que este incremento est asociado a la atopia familiar y podra
asociarse tambin el tabaquismo y/o a la obesidad. Conviene tener esto presente, porque
tanto el hbito tabquico como la obesidad son producto del estilo de vida de la
sociedad actual (36).
Si se extrapolan los resultado, analizando la presencia de enfermedades respiratorias
en los pacientes con lesin medular en la prxima dcada, se podr observar en nuestro
medio un incremento de dicha prevalencia. Esto podra ser debido al incremento de las
enfermedades respiratorias, a los cambios en el estilo de vida de la sociedad actual y al
envejecimiento de la poblacin, as como al incremento de la tendencia de presentarse la
lesin medular en la ancianidad.
En contrapartida, la prevalencia de historia tabquica en la poblacin de estudio es
elevada. El 57.1% de los lesionados medulares analizados tienen historia tabquica,
siendo fumadores activos el 23,2% con un consumo tabquico elevado (24 paquetes
/ao y una media de 21.18 aos fumados). En la poblacin general, el tabaquismo es
una de las primeras causas prevenibles de patologa cardiorespiratoria y muerte
prematura.

En el ltimo informe de la Organizacin Mundial de la Salud sobre

situacin del tabaco en el mundo indica que Espaa, con sus 44.5 millones de
habitantes, un 26% son fumadores diarios y un 3% ocasionales (35). Diversos estudios
110

VI. Discusin

nos hablan del aumento de la prevalencia del hbito tabquico en la poblacin con
discapacidad. Un anlisis realizado en EE.UU sobre los factores de riesgo conductuales
indicaba que una 20.8% de los adultos eran fumadores, pero que esta cifra se
incrementaba a 29.9% en los americanos con alguna discapacidad (37). En esta lnea,
Stolzamann et al (38) estudiaron los factores de riesgos que se asociaban a padecer
patologa respiratoria en los LM americanos (tanto los veteranos de guerra como los que
no lo eran) encontrando que el 21.1% de los LM fumaban.
La literatura nos informa que el tabaco juega un papel importante en la funcin
pulmonar de los pacientes, dado que provoca una inflamacin irreversible de las vas
areas respiratorias ocasionando una obstruccin en el flujo areo, pudiendo llegar a
producir EPOC o aumentar el riesgo de presentar diversas neoplasias (37). Postma et al
(39) presentan una prevalencia de fumadores activos en el momento de la lesin en su
muestra del 43,5%, y no encontraron diferencias significativas entre los que fumaban y
no fumaban en las pruebas de funcin pulmonar. Sin embargo, es conocido que el
tabaco acelera el empeoramiento de la funcin pulmonar, tanto a nivel de las pruebas
funcionales como en la funcin de la musculatura (respiratoria y perifrica), y que esto
sucede as tanto en los pacientes con lesin medular como en la poblacin en general
(40,41).
Schillero et al (42) en su revisin de la funcin pulmonar en el lesionado medular
indican el efecto del tabaco, mostrando que los valores espiromtricos (FEV1 y PEF)
resultaron ser significativamente mejores en los exfumadores y no fumadores, en
contraposicin a los fumadores activos para los niveles de LM C5-C8, T1-T7 y T8-L3.
La ausencia de un efecto del tabaquismo en las variables espiromtricas de los sujetos
con LM nivel C4 o superior que no requeran el uso de ventilacin mecnica se atribuy
la propia prdida de funcionalidad por el nivel de lesin. Al analizar los resultados de
una corte transversal de 440 pacientes con lesin medular publicada por Linn et al (43)
en el 2003, se sugiere que los fumadores activos muestran de forma significativa un
descenso de la relacin FEV1/FVC relacionado con la edad, mientras que los pacientes
que nunca fumaron no mostraron esta disminucin ms all de la esperada en la
poblacin general. Mientras que en un estudio con 57 pacientes con tetrapleja que se
siguieron durante 20 aos, no se encontraron diferencias significativas en la media del
VC entre los no fumadores y ex fumadores actuales, y en otro estudio longitudinal
111

VI. Discusin

reciente demostr que el consumo de cigarrillos en los LM estaba asociado con un ritmo
acelerado de disminucin de la FVC y FEV1 (44).
Las complicaciones respiratorias, como las infecciones respiratorias y las
atelectasias, representan un importante problema mdico en los pacientes con LM
crnica. Las complicaciones respiratorias son causa comn de hospitalizacin, de
morbilidad, prdida de calidad de vida e incluso mortalidad de los pacientes con LM
(45).
La prevalencia de complicaciones respiratorias en el ltimo ao, en nuestra
poblacin de estudio ha sido baja, del 27.4%, siendo la mayora neumonas que han
requerido tratamiento antibitico en varias ocasiones y en ms de la mitad de los casos
han debido ingresar en el hospital. El grupo de pacientes que han sufrido
complicaciones respiratorias son los que estn afectos de lesiones medulares altas
completas, llevan ms aos de lesin y las variables de funcionalismo respiratorio son
ms bajas, tanto las variables espirometricas como las de la fuerza de la musculatura
respiratoria. As pues, nuestros resultados son extrapolables a los publicados en la
literatura (23).
En el documento de consenso no se incluye el tromboembolismo pulmonar (TEP)
dentro de las complicaciones respiratorias, pero dado que en nuestra muestra han habido
3 casos de TEP en el ltimo ao, consideramos que probablemente sera una variable a
tener en cuenta, ya que en estos casos adems de empeorar la espirometra se vea
alterada la difusin alveolo-capilar y empeora el funcionalismo respiratorio (19). La LM
aguda es uno de los factores de riesgo ms importantes de sufrir TEP por tres razones
importantes: estasis, hipercoagubilidad y por la propia lesin, aunque este riesgo suele
desaparecer a partir de los 3 meses. La frecuencia de presentar trombosis venosa
profunda o TEP en la LM es entre el 12-64%, basndose estos datos slo en criterios
clnicos. Si revisamos la prevalencia que tienen los LM crnicos de presentar TEP es
baja, pero en la actualidad se encuentra en controversia esta baja prevalencia. En un
artculo publicado por Frisbie et al (46), que revisaron si los pacientes con LM crnicos
presentaban TEP, observaron que muchos LM crnicos sufren TEP subclnico. Estos
TEPs subclnicos se van repitiendo a lo largo del tiempo, sin producir sintomatologa,
llegando a provocar con el tiempo una ligera hipertensin pulmonar y dilatacin del
112

VI. Discusin

ventrculo derecho, objetivable como un bloqueo de rama derecha en el

electrocardiograma (ECG). As pues, dado que la clnica del TEP en los pacientes con
LM es atpica, se recomienda realizar un ECG y una ecocardiografa transtostorcica
para estudiar la presin pulmonar, siendo el angioTC la prueba de eleccin para el
diagnstico definitivo (47).
La necesidad de ventilacin mecnica no invasiva es baja en la muestra analizada
por nosotros, tan solo el 11.3% de los lesionados medulares crnicos incluidos en el
estudio. Estos resultados se explican por los niveles neurolgicos de la muestra ya que
ninguno de nuestros pacientes tiene un nivel por encima de C4 que precise ventilacin
mecnica las 24h al da y un nico paciente llevaba VMNI ms de 12h, siendo el nivel
del mismo LM C4 ASIA B. Por otro lado, tambin puede ser debido a la baja
prevalencia de SAHS de nuestra muestra. Una categora del cuestionario de consenso
es s el paciente es portador de marcapasos diafragmtico. En nuestra muestra ninguno
de ellos lo llevaban. Por otro lado es preciso resaltar que el uso de marcapasos
diafragmtico es muy poco utilizado en nuestro medio, por la mala relacin costebeneficio.
Se estima que la prevalencia en la poblacin general de Sndrome apnea obstructiva
del sueo (SAHS) es del 2-4%, estando infradiagnosticada. La incidencia aumenta con
la edad, la obesidad y en particular por la circunferencia del cuello. La prevalencia de
SAHS en la poblacin con LM es desconocida en la actualidad, dado que se encuentran
asintomticos en muchos de los casos. Existen varias razones tericas para pensar que
los pacientes con LM estn predispuestos a presentar SAHS, que puede ser obstructiva
o no obstructiva, como son: disfuncin de la bomba ventilatoria, aumento de la
circunferencia del cuello y uso de medicacin sedante, hechos que aumentan la
predisposicin de SAHS, todo esto puede ocasionar hipoventilacin durante la noche,
ocasionando hipoxia e hipercapnia. Adems se asocia a presentar sintomatologa
neurocognitiva, la cual mejora al instaurar el tratamiento con la ventilacin (48).
Otro dato a tener en cuenta es el bajo uso de tcnicas instrumentales asistentes de la
tos en nuestra poblacin de estudio. Esto nos hace plantearnos la necesidad de estudiar
de forma sistemtica la disfuncin de la musculatura respiratoria y la alteracin de la tos
en los pacientes con LM de nuestro entorno y controlados en nuestro medio y valorar la
necesidad de prescripcin de dichos asistentes de la tos.
113

VI. Discusin

En cuanto a las variables espiromtricas reflejadas en el documento de consenso,

(FVC, FEV1, PEF), se encuentras ms disminuidas en los pacientes con lesiones
neurolgicas altas y completas, tal como describe la literatura. Estudios previos (21) han
demostrado que valores bajos de la FVC, como la FEV1, son buenos predictores de
mortalidad en los pacientes con LM, incrementndola un 3%. Por esta razn es tan
importante identificar aquellos momentos en donde puede empeorar, cuando se
producen complicaciones respiratorias, e irla titulando a lo largo de los aos de la
lesin medular para detectar en qu momento hay que ofrecer nuevas intervenciones en
el campo de la Rehabilitacin Respiratoria.
Existe una alta prevalencia de complicaciones respiratorias en los LM que
repercuten directamente en la mortalidad como en el aumento de la discapacidad.
Aunque la mortalidad se ha equiparado a la de la poblacin general en los ltimos aos,
gracias al descenso de la mortalidad en los dos primeros aos despus de la lesin, es
conocido que la funcin pulmonar va empeorando a lo largo de los aos que el sujeto
vive con la lesin (49). As pues, la disfuncin respiratoria y en consecuencia sus
complicaciones, tales como atelectasias, neumonas, que se pueden complicar con sepsis
o embolismo, son una comn causa de mortalidad (50).
Por tanto, ante el elevado riesgo de presentar complicaciones respiratorias a lo largo
de vida con lesin medular, y el empeoramiento progresivo de la funcin pulmonar, es
de vital importante importancia valorar periodicamente desde el punto de vista
respiratorio a los pacientes con LM. El documento de consenso de ASIA e ISCOS
recomienda realizar pruebas de funcin pulmonar con las variables espiromtricas
bsicas de forma peridica y nuestro grupo recomienda efectuarlas anualmente.

114

VI. Discusin

B. Discusin de los resultados del estudio descriptivo de la Repercusin del

sistema respiratorio en la lesin medular

Los pacientes con lesin medular tienen un patrn respiratorio restrictivo, con
marcadas reducciones de todos los volmenes pulmonares, excepto el volumen residual.
Las tasas de flujo espiratorio y de flujo de tos pico tambin se ven afectados de manera
negativa. Todos estos cambios son consecuencia de los efectos directos e indirectos de
la debilidad de los msculos respiratorios y explican la elevada propensin de los
pacientes a presentar hipoventilacin, atelectasias, retencin de secreciones y neumona.
De acuerdo con lo expuesto en la revisin bibliogrfica, al revisar las pruebas de
funcin respiratoria de nuestra muestra objetivamos un descenso de FVC, FEV1 y
PEF, en mayor o menor de medida dependiendo el nivel de la lesin (24).
En la revisin realizada en el 2009 por Schillero et al (42), refieren que
histricamente se ha considerado que los pacientes con LM cervical y torcica alta
presentaban una alteracin ventilatoria de tipo restrictivo, debido a la disfuncin
provocada por la debilidad de la musculatura respiratoria, que ocasiona una reduccin
de: capacidad vital (VC y en consecuencia de la FVC), FEV1, flujos medios (FEF 2575% o M50), PEF, TLC (capacidad pulmonar total), MVV (mxima ventilacin
voluntaria), ERV (reserva ventilatoria espiratoria) y CI (capacidad inspiratoria); un
aumento del volumen residual (VR) y leves o ninguna alteracin en la FRC (capacidad
funcional residual). Pero en este grupo de pacientes, su alteracin ventilatoria tambin
se caracteriza por la presencia de cierto componente obstructivo, visible en menor o
mayor medida en la espirometra. Este componente obstructivo es debido a la prdida
de la inervacin simptica que provoca un aumento del tono bronquial ya que solo esta
activa la broncostricin colinrgica. Adems, la produccin de moco se incrementa,
mientras se disminuye la actividad del msculo ciliar (30).
Una de las diferencias ms importantes entre los pacientes con lesin medular y
otros pacientes que tengan alguna enfermedad neuromuscular es el grado de
preservacin de la musculatura inspiratoria, principalmente del diafragma, y la
disfuncin de la musculatura espiratoria, debida a la parlisis de la musculatura
intercostal y abdominal. Esto produce una desproporcionada reduccin entre los valores
predichos de la FVC con los de la TLC. La magnitud de alteracin de la ERV se
115

VI. Discusin

relaciona con el grado de disfuncin de la musculatura espiratoria (42).

La

distensbilidad pulmonar tambin se encuentra reducida en los pacientes con LM, y esto
es atribuible a la disminucin de las fuerzas de retroceso elstico de la pared torcica.
Esta disminucin de las fuerzas de retroceso se deben a diversos factores entre ellos: la
prdida de la capacidad inspiratoria, la inactividad de la musculatura intercostal, la
rigidez de la caja torcica y el aumento de la distensibilidad abdominal. El aumento de
la capacidad abdominal contribuye a la prdida de regulacin de las presiones
intratorcicas, ya que esta disminucin de la fuerza y contraccin de la musculatura
abdominal provoca que el compartimiento abdominal este ms distendido y participe
ms pobremente en el efecto que tiene sobre la contraccin diafragmtica (51).
Si revisamos el efecto que tiene la LM sobre en la espirometra en pacientes que
llevan ms de un ao desde la lesin, la bibliografa nos indica que existe una relacin
inversa entre el FVC y el nivel de lesin medular, tal como est referenciado en la
literatura. Es decir a niveles neurolgicos ms altos peores cifras de FVC. Estos datos
concuerdan con los objetivados en nuestro estudio. En general, los pacientes con LM
cervical alta (C2-C5) sin necesidad de ventilacin pueden tener un FVC cercana al 50%
del valor predicho, dependiendo del tipo de lesin neurolgica y en los LM cervicales
bajos (C6-C8) el valor predicho de la FVC (FVC%) puede incrementarse un 9% en
cada nivel. En cambio, en las lesiones torcicas y lumbares este incremento ya slo es
del 1% para cada nivel (51).
El tipo de lesin neurolgica tambin influye en el FVC%. Los pacientes con
tetrapleja alta incompleta, niveles de ASIA B a D, observamos valores de FVC% un
16% mejores que para los niveles completos, ASIA A.. Para las tetraplejas bajas
incompletas este incremento de la FVC% es mayor del 10% respecto las completas. Sin
embargo, no existen diferencias entre las lesiones completas o incompletas para los
niveles torcicos y lumbares (51).
Si revisamos los resultados obtenidos en nuestro estudio, vemos como se cumple lo
arriba descrito para los diferentes niveles de lesin. As los pacientes cervicales
presentan valores espiromtricos peores que los niveles de lesin ms bajos. Sin
embargo, no hemos podido encontrar diferencias significativas en las variables
espiromtricas y el tipo de lesin medular (completa o incompleta motora). Este hecho
116

VI. Discusin

se podra explicar por las caractersticas de la muestra en cuanto al gran nmero de

pacientes analizados que muestran lesiones ASIA A-B (49 pacientes), respecto C-D (13
pacientes).
La funcin pulmonar empeora a lo largo de la vida con LM, este hecho se podra
explicar por la limitacin del flujo espiratorio (tidal expiratory flow limitation =
TEFL). La presencia de TEFL en pacientes que presentan un patrn ventilatorio con
poco volumen pulmonar implica una apertura y cierre de la pequea va area, con
aumento de la frecuencia cclica, lo cual contribuye de forma progresiva al desarrollo de
enfermedad de la pequea va area. En los pacientes con LM, esto se evidencia con una
reduccin de la capacidad funcional residual (FRC), a expensas del ERV ya que el VR
suele aumentar o mantenerse inalterado,

y un descenso de los flujos espiratorios

mximos en volumen corriente, siendo ms llamativo en posicin supina que en

sedestacin (49). Pero, la reduccin de la FRC no se debe exclusivamente a la presencia
de TEFL, sino que adems muchos pacientes con LM tienen un incremento del volumen
residual. Este descenso de la FRC se traduce en un descenso de la ERV (reserva
ventilatora espiratoria). La presencia de TEFL no es solo importante por lo descrito
con anterioridad, sino porque participa en produccin del flujo espiratorio a alta
velocidad en la va area, siendo una de las tcnicas de fisioterapia necesarias en los
pacientes con tetrapleja para conseguir una tos eficaz.
Cuando se valoran las espirometrias hay que tener en cuenta en qu posicin se ha
realizado sta. Muchos de los pacientes con LM, a diferencia del resto de pacientes, los
valores de FVC y FEV1 son significativamente mejores cuando se realizan en posicin
supina que en sedestacin, por el ascenso que se produce del diafragma debida al efecto
de masa de la cavidad abdominal. Pese a esto, en nuestro estudio se realizaron las
espirometrias en sedestacin debido a que el mayor nmero de pacientes incluidos en
nuestro estudio eran usuarios de silla de ruedas por su nivel de lesin (42).
Adicionalmente al nivel de lesin y la severidad de esta, en la literatura se describen
otras variables que pueden influir en la disfuncin respiratoria como seran: ndice de
masa corporal (IMC), paquetes-ao fumados, diagnstico de EPOC, valor de la PIM y
la afectacin de la TLC, FRC y ERV. Tambin puede verse afectadas la funcin
pulmonar por el antecedente del traumatismo torcico o quirrgico, la edad, el tiempo
transcurrido desde lesin, la obesidad y la presencia de apneas respiratorias (42). En
117

VI. Discusin

nuestra serie, se ha objetivado una relacin entre las variables de funcin respiratoria y
la edad, los aos de hbito tabquico, los aos de lesin medular y el IMC. Se est
estudiando cmo puede influir la inflamacin sistmica en la reduccin de la funcin
pulmonar en los pacientes con lesin medular. En el artculo publicado por Garshick et
al (52) refiere que personas con mayores niveles de IL-6 (interleuquina 6) y CRP
(protena C reactiva) se asocian a valores ms bajos de FEV1 y FVC,
independientemente del nivel de lesin.
Recientemente en febrero del 2013 Postma et al (39) publicaron un estudio
prospectivo de cohortes sobre los cambios en la funcin pulmonar en los primeros aos
despus de la lesin, concluyendo que las pruebas de funcin pulmonar (PFR)
empeoran en los pacientes con lesiones medulares altas (tetraplejias), mientras que para
el resto de niveles se asemejan a la normalidad segn grupo de edad y sexo. En este
estudio refieren que tanto el IMC como la PIM estn estrechamente relacionadas con el
empeoramiento de las PFR, por esta razn sugieren que se debera hacer un control
estricto e incluir en los programas de rehabilitacin respiratoria el entrenamiento de la
musculatura inspiratoria y motivar al paciente para que realice ejercicio fsico. En
nuestro grupo s hemos encontrado una estrecha relacin de la PIM en el funcionalismo
respiratorio, pero no hemos encontrado relacin del IMC con las variables de estudio,
relacin publicada por otros grupos.
En los pacientes con lesin medular, dado que presentan debilidad de la musculatura
respiratoria, se observa una reduccin marcada de las presiones espiratorias y de las
presiones inspiratorias en mayor o menor medida dependiendo del nivel de la lesin.
Esta falta de fuerza de los msculos respiratorios limita directamente la capacidad vital,
la capacidad pulmonar total y sus determinantes. El volumen corriente tambin est
reducido, pero se compensa aumentando la frecuencia respiratoria. La disminucin de
los parmetros pulmonares es mayor de la que se esperara nicamente por una
debilidad muscular. Por ejemplo, se ha calculado que los efectos directos de la debilidad
de los msculos inspiratorios explicaran en parte, pero no toda, la prdida de capacidad
pulmonar. Esta disparidad se debe a los efectos indirectos de la debilidad muscular y, en
particular, a los efectos de la debilidad de los msculos respiratorios para la
distensibilidad pulmonar y la caja torcica.

118

VI. Discusin

Los efectos directos e indirectos de la debilidad de los msculos respiratorios

sobre el volumen corriente, la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y la
distensibilidad pulmonar y de la caja torcica, son indeseables por varias razones. Si son
graves, llevan al paciente a la hipoventilacin que se caracteriza por la retencin de
dixido de carbono e hipoxia. Adems provocan reas con ventilacin empobrecida de
los pulmones, que son altamente susceptibles de padecer atelectasias. Las atelectasias
disminuyen la distensibilidad, creando un efecto de bola de nieve, donde los efectos de
las atelectasias sobre la distensibilidad pulmonar provocan, a su vez, ms atelectasias.
Las atelectasias tambin son fruto de otros factores, como son la disminucin de la
capacidad pulmonar residual y de la retencin de secreciones. La atelectasia es comn y
pueden causar un crecimiento de bacterias por encima de lo normal, provocando
neumona, efusin pleural y empiema (51).
En los pacientes con LM cervical y dorsal alta, los msculos inspiratorios se
encuentran afectados, correlacionndose el nivel de afectacin con el nivel de lesin si
la presencia de afectacin motora es completa. Sin embargo, la disfuncin de la
musculatura espiratoria la encontramos presente, en mayor o menor medida, en un alto
porcentaje de pacientes sin depender tanto del nivel de lesin. Hay autores que slo han
analizado cmo se comporta la funcin respiratoria en la lesin medular cervical,
afirmando que en este grupo de pacientes est ms afectada la PEM que la PIM (53),
dato que ya concuerdan con nuestros resultados. En la revisin de Schillero et al (42)
refiere que en diversos estudios se ha encontrado relacin entre la fuerza de la
musculatura respiratoria con el nivel neurolgico, pero solo para las lesiones completas
motoras.
Esta en discusin, en la actualidad, cul es el mejor mtodo para valorar la fuerza de
la musculatura respiratoria. Se considera que los resultados de la prueba se relacionan
directamente con los volmenes pulmonares y con una correcta tcnica de realizacin.
Para poder realizar una prueba correcta con el manmetro inspiratorio, es necesario que
el paciente tenga un correcto sellado de la boca, que en este grupo de pacientes es ms
fcil comparado con pacientes neuromusculares con afectacin bulbar. Muchos de los
pacientes con LM cervical tienen unos volmenes pulmonares pobres, lo que dificulta la
realizacin de la maniobra. Por todo esto, se ha planteado el uso del SNIP (presin sniff
nasal inspiratoria) para valorar la musculatura inspiratoria, pero aunque existe
119

VI. Discusin

correlacin entre los valores del SNIP y los niveles neurolgicos, para poderlo
utilizarlos se deben consensuar protocolos de uso para el lesionado medular (42).
Las alteraciones de la funcin pulmonar y

de la fuerza de la musculatura

respiratoria estn estrechamente relacionadas con el riesgo de sufrir complicaciones

respiratorias, ingresos hospitalarios y aumentar la morbimortalidad de los pacientes con
lesin medular crnica, especialmente en pacientes con lesiones medulares altas
(58,59).
Para producir una tos normal, es necesario que se produzca la contraccin de la
musculatura abdominal, mientras la glotis se mantiene cerrada, esto produce un
incremento de la presin intrabdominal e intratorcica. Cuando la glotis se abre
favorece a la salida de forma brusca y turbulenta del flujo de aire, lo cual ayuda a la
limpieza del rbol bronquial. La acumulacin de secreciones bronquiales es tpico de los
pacientes con lesin medular, en mayor o menor medida en funcin de su nivel
neurolgico. Dado que la mayora de los pacientes con LM tiene afectacin del
mecanismo de la tos, esto conlleva al acumulo de secreciones bronquiales, siendo de
vital importancia iniciar de forma precoz la terapia fsica respiratoria con el objetivo de
mantener una va area lo ms limpia posible (54).
En el estudio publicado por Wang et al (54) consideran que existe correlacin entre
los valores del pico de tos y los niveles de LM. En nuestro estudio, sin embargo, hemos
querido estudiar de forma ms exhaustiva el comportamiento del pico de tos, en funcin
de s el paciente presenta o no disfuncin de la musculatura respiratoria. Dado que
consideramos que la mayor parte los pacientes analizados tenan debilidad de la
musculatura espiratoria, el tener mayor o menor fuerza inspiratoria nos podra ayudar a
la hora de producir un pico de tos ms fuerte. De nuestros resultados se extrapola que
los pacientes con PIM ms bajos son los que tienen peores valores del pico de tos,
siendo tambin los pacientes con niveles de LM ms alta. Nuestros datos concuerdan
con los publicados por Park et al (55), en donde refiere que la musculatura espiratoria
est afectada en los pacientes con LM, jugando est un papel importante en el proceso
de produccin de la tos, pero que los valores del pico tos se relacionan directamente con
las cifran de la fuerza de la musculatura inspiratoria.

120

VI. Discusin

Tal como se ha comentado con anterioridad, la prevalencia de tabaquismo en la

muestra de estudio es elevada. Si observamos la grfica de distribucin del hbito
tabquico segn niveles de lesin, se objetiva que la incidencia de tabaquismo es menor
en los pacientes con mayor discapacidad. En la literatura est descrito que excepto para
C4, existen diferencias en las variables FEV1 y PEF entre los fumadores y no
fumadores, para los diferentes niveles de lesin medular. Se ha observado que los
fumadores activos presentan de forma ms llamativa un descenso en la relacin
FEV1/FVC segn se incrementa la edad (42). En un artculo publicado por Stolzamann
et al (44) se demuestra que fumar cigarrillos est asociado con una prdida acelerada de
FEV1 y FVC.

Nuestros resultados se asemejan a los publicados, ya que existen

diferencias espiromtricas no significativas entre los fumadores y no fumadores para la

variable FEV1/FVC y FEF 25-75%, que tiene relacin con la afectacin de la pequea
va area.
Tal y como hemos comentado en la introduccin, gracias a los avances mdicos en
la atencin y el cuidado de los pacientes con LM se han reducido los ratios de
mortalidad a corto como al largo plazo. Se ha reducido entre un 15% y 40% el riesgo
que padecen los pacientes con lesin cervical alta de morir por causa respiratoria en la
ltima dcada. Winslow et al (51) reporta en su revisin que se ha reducido un 66% el
riesgo de morir por complicaciones respiratorias, cuando se comparan los aos 19931998 con 1973-1977. Las 5 causas ms frecuentes de muerte a partir del primer ao de
lesin segn datos del National Spinal Cord injury Database son en un 22% de causa
respiratoria, 20.6% cardaca, 16% suicidio, 11.9% cncer y 9.8% septicemia y en el
primer ao de la lesin: cardaca 32%, respiratoria 28%, septicemia 8%, digestiva 7% y
otras 5%. Adems reporta que la neumona es la causa ms frecuente de muerte en todos
los grupos de edad y tiempo de lesin, y en el caso de pacientes tetrapljicos es la
primera causa de muerte. Por este motivo, hemos considerado oportuno profundizar
nuestro conocimiento en la repercusin del sistema respiratorio en la lesin medular, y
as poder prever y adelantarnos a las complicaciones respiratorias.
En general, el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias se relaciona directamente
con el grado de afectacin respiratoria, aumentando progresivamente segn nivel
neurolgico y el tipo de lesin medular ms afectado.

121

VI. Discusin

Est referenciado que un 33% de los pacientes con LM presentan complicaciones

respiratorias y que esta cifra se incrementa en el 100% si hablamos exclusivamente de
pacientes cervicales. Al igual que ha mejorado los ratios de mortalidad en el LM en los
ltimos aos, tambin lo ha hecho la prevalencia de complicaciones respiratorias. Este
descenso de las complicaciones respiratorias es debido a mltiples factores, entre ellos
la mejor prevencin de stas, al mejor diagnstico y al tratamiento precoz de las
complicaciones. Tambin ha influido el manejo de los pacientes durante el periodo
agudo en el cuidado intensivo y al uso de tratamiento con un enfoque integral y
multidisciplinar. Las causas ms frecuentes de las complicaciones respiratorias son las
atelectasias, neumonas y fallo respiratorio, estando las complicaciones pleurales y
tromboemblicas en discusin (55).
Si comparamos nuestros resultados con los que reporta la bibliograa, observamos
que en nuestra muestra un 27.4% de los pacientes han presentado complicaciones
respiratorias en el ltimo ao, siendo la mayora neumonas. Si revisamos los niveles
neurolgicos de los pacientes que han presentado neumonas observamos que todos
menos uno tenan un nivel neurolgico cervical o torcico alto completos. As, podemos
confirmar que existe relacin entre el nivel neurolgico y el riesgo de presentar
complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la neumona. Consideramos que
la incidencia de SAHS en nuestra muestra es bajo, y probablemente esta infra
diagnosticado, tal y como ya hemos desarrollado con anterioridad.
En cuanto a los niveles neurolgicos de los pacientes que han presentado el TEP no
existe relacin, ya que presentan niveles diferentes. En estos tres pacientes sera
interesante estudiar si presentan alguna trombofilia asociada.

122

VII. Conclusiones

VII.

CONCLUSIONES
El cuestionario de c onsenso internacional sobre la funcin pulmonar es una
herramienta til para el estudio de la afectacin respiratoria en la lesin medular.
El uso estandarizado de dicho cuestionario facilita la comparacin en este campo
entre diversos centros y pases.
Recomendamos realizar e l cuestionario de forma rutinaria y p eridica en
consultas externas de la unidad de lesionados medulares, dentro de los controles
habituales, con el objetivo de prevenir las posibles complicaciones respiratorias.
En el caso que el paciente presentar complicaciones respiratorias en el ltimo
ao o e mpeoramiento de la funcin pulmonar se re comienda re alizar una
valoracin respiratoria ms exhaustiva.
La va loracin respiratoria en el lesionado m edular c on rie sgo d e pr esentar
complicaciones respiratorias que realizamos en nuestro centro y recomendamos
hacer es:
-

Anamnesis dirigida a la repercusin respiratoria de le lesin medular.

Pruebas de fun cin pulmonar: espirometra, e studio de la fue rza

mediante presiones inspi ratorias y espiratorias (PIM y P EM) y pico
de flujo de tos.

Radiografa simple de trax

En caso de que se sosp eche f allo re spiratorio se re aliza gasometra

arterial.

Dado que la complicacin respiratoria ms frecuente e s la neumona por

acumulo de

secreciones, se r ecomienda inst ruir al paciente y/o c uidador

principal en tcnicas de manejo de secreciones bronquiales y revisarlas de forma

peridica.

123

VII. Conclusiones

Los p acientes con LM cervicales deberan r ealizar tratamiento c on e l asistente

de la tos en su domicilio diariamente.
Reeducar el patrn ventilatorio teniendo en cuenta el nivel de la lesin, dado la
importancia del uso de la musculatura accesoria en la LM.
Optimizar el tra tamiento farmacolgico del pa ciente LM con el objet ivo de
mantener la funcin pulmonar y minimizar e l riesgo de presentar infe cciones
respiratorias.
Buscar estrategias para prevenir el tabaquismo en el LM crnico y en pacientes
fumadores. En la fase a guda d e la LM se les ayudar a qu e de jen el hbito
tabquico.
Realizar una poli somnografia e n aquellos pacientes que e xpliquen sig nos de
alteracin de la calidad del sueo, para estudiar las apneas del sueo.

124

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IX. Abreviaturas

ABREVIATURAS
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Capacidad funcional forzada (FVC)
Capacidad funcional residual (FRC)
Capacidad inspiratoria (CI)
Capacidad Pulmonar Total (TLC)
Capacidad vital (CV)
Clasificacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF)
Difusin pulmonar de monxido de carbono (DLCO)
Dixido de Carbono(CO2)
Eficiencia alveolar (KCO)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Estados Unidos (EEUU)
Estndares Internacionales para la clasificacin neurolgica y funcional (ISNCSCI)
European Respiratory Society (ERS)
Flujo espiratorio forzado (FEF)
Flujos medios porcentuales (M50)
ndice Masa Corporal (IMC)
Instituto de investigacin Vall dHebron (VHIR)
Interleuquina 6 (IL-6)
International Spinal Cord Injury Data Set (ISCIDS)
International Spinal Cord Society (ISCOS)
Lesin medular (LM)
Lesin medular crnica traumtica (LMCT)
Lmite inferior de confianza (LIN)
Mxima ventilacin voluntaria (MVV)
Monxido de Carbono (CO)
National Spinal Cord Injury Database (NSCISC)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Oxgeno (O2)
Pico de tos (PCF)
Pico flujo espiratorio mximo (PEF)
Porcentaje (p)
133

IX. Abreviaturas
Porcentaje medio PEM extrapolado frmula Morales (MPEMp)
Porcentaje medio PIM extrapolado frmula Morales (MPIMp)
Presin alveolar de dixido de carbono (PaCO2)
Presin alveolar de oxgeno (PaO2)
Presin de dixido de carbono en sangre (PCO2)
Presin de oxgeno en sangre (PO2)
Presin espiratoria mxima (PEM)
Presin inspiratoria mxima (PIM)
Presin sniff nasal inspiratoria (SNIFF)
Protena acdica fibrilar glial (GFAP)
Protena C reaactiva (CRP)
Pruebas de funcin respiratoria (PFR)
Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo (SAHS)
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
Spinal Cord Injury (SCI)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Ventilacin alveolar (VA)
Volumen corriente (VT)
Volumen de reserva espiratorio (ERV)
Volumen de reserva inspiratorio (IRV)
Volumen espirado forzado o mximo en el primer segundo (FEV1)
Volumen residual (VR)

134

X. ndice figuras

NDICE FIGURAS

Fig 1. Relacin de la mdula espinal dentro del canal medular (Netter lmina 154) ................. 13
Fig 2. Relacin miotomas con niveles neurolgicos segn hoja exploratoria ISNCSCI ............... 19
Fig 3. Esquema de interaccin del modelo de discapacidad ICF................................................. 22
Fig 4. Ejemplo de los diferentes Data Sets del mdulo urolgico............................................... 23
Fig 5. Esquema diferentes International Spinal Cord Data Sets .............................................. 23
Fig 6. Anatoma sistema respiratorio (Netter) ............................................................................ 25
Fig 7. Lbulos y segmentos pulmonares (Netter) ...................................................................... 30
Fig 8. Vascularizacin pulmonar (Netter).................................................................................... 31
Fig 9. Caja torcica (Netter)......................................................................................................... 34
Fig 10. Msculos respiracin (Netter) ......................................................................................... 39
Fig 11. Punto de igual presin ..................................................................................................... 42
Fig 12. Eventos de las presiones en la inspiracin (adaptacin Pleguezuelos et al) ................... 43
Fig 13. Eventos de las presiones en espiracin (adaptacin Pleguezuelos et al) ....................... 45
Fig 14. Control de la respiracin ................................................................................................. 49
Fig 15. Mecanismo de la tos ........................................................................................................ 51
Fig 16. Curva flujo/volumen y volumen/tiempo de una maniobra correcta .............................. 54
Fig 17. Volmenes pulmonares estticos ................................................................................... 56
Fig 18. Manmetro de presiones respiratorias ........................................................................... 60
Fig 19. Factores que influyen en la ineficacia ventilatoria en los pacientes con lesin medular 64

135

X. ndice figuras

136

XI. ndice tablas

NDICE TABLAS
Tabla 1. Inervacin de la musculatura respiratoria .................................................................... 65
Tabla 2. Afectacin del sistema respiratorio segn el nivel de lesin medular (adaptado de
Field et al) .................................................................................................................................... 70
Tabla 3. Papel que juega la disfuncin respiratoria en el riesgo de presentar complicaciones
respiratorias ................................................................................................................................ 76
Tabla 4. Resultados descriptivos de los datos demogrficos y antropomtricos de la muestra de
estudio......................................................................................................................................... 95
Tabla 5. Resultados de pruebas de funcin respiratoria recopiladas en el cuestionario de
consenso...................................................................................................................................... 98
Tabla 6. Resultados de pruebas de funcin respiratoria en la muestra de estudio ................... 99
Tabla 7. Resultados del estudio de la fuerza musculatura respiratoria y pico de tos en la
muestra de estudio ................................................................................................................... 100
Tabla 8. Comparativa de la PIM segn niveles de lesin y clasificacin .................................. 101
Tabla 9. Comparativa de la PEM segn niveles de lesin y clasificacin ................................. 101
Tabla 10. Correlacin del pico de tos con la fuerza de la musculatura respiratoria ................ 104

137

XI. ndice tablas

138

XII. ndice grficos

NDICE GRFICOS
Grfico 1. Distribucin de pacientes segn nivel de lesin ....................................................... 96
Grfico 2. Distribucin de pacientes segn nivel ASIA .............................................................. 96
Grfico 3. Distribucin de la afectacin de la fuerza de la musculatura respiratoria en la
poblacin de estudio ................................................................................................................. 100
Grfico 4. Relacin del pico de tos y la fuerza muscular segn niveles neurolgicos .............. 104
Grfico 5. Distribucin historia tabquica en poblacin analizada .......................................... 105
Grfico 6. Relacin del nivel de lesin medular y el hbito tabquico ..................................... 105

139

XII. ndice grficos

140

XIII. Annexos

ANNEXOS
A. ANEXO 1: INTERNATIONAL SPINAL CORD INJURY PULMONARY BASIC DATA
SET FORM (Version 1.0)
Date performed: YYYY/MM/DD
Pulmonary conditions present before spinal cord lesion (collected once):
None
Asthma
Chronic obstructive pulmonary disease (includes emphysema and chronic
bronchitis)
Sleep apnea
Other, specify________________________________________________________
Unknown
Smoking history:
Never smoked Former smoker Current smoker Unknown
If a former smoker, which year did you quit smoking? ______
If a former or current smoker, for how many years did (have) you smoked? ______
years
If a former or current smoker, on average how many (cigarettes/cigars/pipes) do (did)
you
smoke on a daily basis (answer all that apply):
_____ cigarettes
_____ cigars
_____ pipe bowls
unknown
For former or current cigarette smokers only, the number of pack-years of smoking
[(average number smoked daily)/20] x (number of years smoked): ______ pack-years
Pulmonary complications and conditions after the spinal cord lesion within the
last
year:
None
Pneumonia: Number of episodes of pneumonia treated with antibiotics: ___
Number of episodes of pneumonia requiring hospitalization: ____
Asthma
Chronic obstructive pulmonary disease (includes emphysema and chronic
bronchitis)
Sleep apnea
Other respiratory conditions, specify__________________________
Unknown
Current Utilization of Ventilatory Assistance:
None
Mechanical Ventilation: Yes, less than 24 hours per day
Yes, 24 hours per day
Yes, unknown number of hours per day
141

XIII. Annexos

Diaphragmatic pacing: Date inserted: YYYY/MM/DD

Phrenic nerve stimulation: Date inserted: YYYY/MM/DD
Bi-level Positive Airway Pressure (BiPAP) Date started use: YYYY/MM/DD
Other, specify__________________________________________________
Unknown
Pulmonary function tests:
Date performed: YYYY/MM/DD
Forced vital capacity (FVC): ______ Liters
Forced expiratory volume in one second (FEV1): ______ Liters
Peak expiratory flow (PEF): ______ Liters/minute

142

XIII. Annexos

B. ANEXO 2: Documento de consenso internacional sobre patologa pulmonar en

Lesin Medular
Fecha:
Enfermedades respiratorias ANTES a la lesin medular (recogida nica):
o

Ninguna

Asma

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluye bronquitis y enfisema)

Apnea del sueo

Otra, especifique____________________________________________________

Desconocido

Historia tabquica (consumo de tabaco):

o

Nunca ha fumado

Ex fumador

Fumador actualmente

Desconocido

Si es exfumador, en qu ao dej de fumar? _______

Si es exfumador o fumador actualmente, por cuantos aos ha fumado? _____aos
Si es exfumador o fumador actualmente, en promedio cuantos cigarrillos fuma (fumaba)
diariamente (seale todas las que apliquen):
_____ cigarrillos _____ Puros _____ Pipas _____ Desconocido
Para exfumadores o fumadores de cigarrillos nicamente, numero de paquetes x ao :
((promedio de cigarrillos fumados diariamente)/20)x(nmero de aos en los que ha fumado):
_____ paquetes-ao
Complicaciones respiratorias o enfermedades respiratorias TRAS la lesin medular en el
ltimo ao:
o

Ninguna

Neumona:
Nmero de episodios de neumonas tratadas con antibiticos: ______
Nmero de episodios de neumonas que han requerido ingreso hospitalario:
_____

Asma

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC incluyendo bronquitis y enfisema)

Apnea del sueo

143

XIII. Annexos

Otras condiciones respiratorias, especifique: ______________________________

Desconocida

Uso de asistencia ventilatoria actualmente:

o

Ninguna

Ventilacin mecnica:
o

Si, menos de 24 horas al dia

Si, 24 horas al dia

Si, cantidad de horas desconocidas al dia

Marcapaso diafragmtico: fecha de la intervencin: ______________________

Estimulador del nervio frnico: fecha de intervencin:_______________________

BI-PAP Fecha en la que inicio su uso:__________________________

Otra, especifique:____________________________________________________

Desconocida

Pruebas de funcin pulmonar:

Fecha de realizacin: __________________________________________________________
Capacidad Vital Forzada (FVC): _____ litros
Volumen Espiratorio Forzado en en primer segundo (FEV1): _____ litros
Pico de Flujo Espiratorio (PEF): _____ litros/minuto

144

XIII. Annexos

C. ANEXO 3: HOJA DE INFORMACIN AL PACIENTE

Proyecto de investigacin titulado:
Lesin medular crnica y Repercursin en el Sistema Respiratorio
Investigador principal Dr./a. Alba Gmez Garrido
Servicio Rehabilitacin Unidad de Lesionados Medulares

Objetivos:

Le solicitamos su participacin en este proyecto de investigacin cuyo objetivo principal es profundizar

en el conocimiento de factores que repercuten en el sistema respiratorio y en la funcin pulmonar de las
personas afectas de lesin medular.

Beneficios:

Es posible que de su participacin en este estudio no se obtenga un beneficio directo. Sin embargo, la
identificacin de posibles factores relacionados con la alteracin de la funcin pulmonar podra
beneficiar en un futuro a otros pacientes que la sufren y contribuir a un mejor conocimiento y
tratamiento de esta enfermedad.

Procedimientos del estudio:

Adicionalmente a su visita mdica habitual en el rea de consultas externas de la Unidad de
Lesionados Medulares se le realizar una valoracin especfica respiratoria, la cual se realizar
en la consulta de ergometra respiratoria del rea de Rehabilitacin Respiratoria, situada en la
misma planta de consultas externas, el mismo da de la visita mdica de seguimiento habitual.

Esta valoracin constar de tres partes con un tiempo estimado de realizacin de una
hora.
Inicialmente se le realizar una entrevista clnica enfocada a la valoracin de la
patologa respiratoria. Deber responder a un cuestionario de consenso internacional
de la funcin pulmonar (ISCOS) con una duracin de 15 minutos.

Posteriormente se le practicaran 3 pruebas de funcin respiratoria, que se estima una duracin de 30

minutos, dichas pruebas no implican ningn riesgo para la salud del paciente. Se le realizar una
espirometra, la cual consiste en respirar a travs de una boquilla pidindole que exhale todo el aire que
ha inhalado con el objetivo de valorar su capacidad respiratoria. Tambin se le pedir que realice una
prueba para valorar la fuerza de la musculatura respiratoria teniendo coger aire (inspirar) o sacarlo
(espirar) contra una boquilla que muestra resistencia mediante un manmetro de presiones. Para finalizar
se medida el Pico de tos mximo, para ello se le pedir que tosa enrgicamente a travs de una
mascarilla conectada a la boquilla del fluxmetro.

Proteccin de datos personales:

De acuerdo con la Ley 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos personales que se
obtengan sern los necesarios para cubrir los fines del estudio. En ninguno de los informes del estudio
aparecer su nombre, y su identidad no ser revelada a persona alguna salvo para cumplir con los fines
del estudio, y en el caso de urgencia mdica o requerimiento legal. Cualquier informacin de carcter
personal que pueda ser identificable ser conservada por mtodos informticos en condiciones de
seguridad por el equipo investigador, o por una institucin designada por ella. El acceso a dicha
informacin quedar restringido al personal de la unidad mdica de Lesin medular, designado al efecto
o a otro personal autorizado que estar obligado a mantener la confidencialidad de la informacin.
De acuerdo con la ley vigente, tiene usted derecho al acceso de sus datos personales; asimismo, y si est
justificado, tiene derecho a su rectificacin y cancelacin. Si as lo desea, deber solicitarlo al mdico
que le atiende en este estudio.
De acuerdo con la legislacin vigente, tiene derecho a ser informado de los datos relevantes para su
salud que se obtengan en el curso del estudio. Esta informacin se le comunicar si lo desea; en el caso
de que prefiera no ser informado, su decisin se respetar.

145

XIII. Annexos
Si necesita ms informacin sobre este estudio puede contactar con el investigador responsable, el/la
Dr./a. Alba Gmez y/o Miguel Angel Gonzlez-Viejo del Servicio de Rehabilitacin Unidad de
Lesionados Medulares
Tel. 934893494
Su participacin en el estudio es totalmente voluntaria, y si decide no participar recibir todos los
cuidados mdicos que necesite y la relacin con el equipo mdico que le atiende no se ver afectada.

146

XIII. Annexos

D. ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ttulo del estudio: LESIN MEDULAR CRNICA Y REPERCURSIN EN EL

SISTEMA RESPIRATORIO

Yo _____(nombre y apellidos) _____________________

He ledo la hoja de informacin que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He hablado con: ALBA GMEZ GARRIDO (nombre del investigador).

Comprendo que mi participacin es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados mdicos

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha y firma del participante

Fecha y firma del investigador

147

XIII. Annexos

148

XIII. Annexos

E. ANEXO 5: RESOLUCIN COMIT TICO DE INVESTIGACIN CLNCA Y

COMISIN DE PROYECTOS DE INVESTIGACIN

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XIII. Annexos

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