Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin

Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Departamento Clnico Integral del Sur

HISTORIA CLNICA
PSIQUIATRICA

Realizado por:
Br. Ana I. Cuesta V.
CI: 24.553.033

IDENTIFICACION:

NOMBRE: Hermogenes.
APELLIDOS: Guevara Torrealba.
EDAD: 64 aos.
SEXO: Masculino.
RAZA: Mestiza.
ESTADO CIVIL: Casado.
OCUPACIN: Obrero.
RELIGION: Evanglica.
PROCEDENCIA: Santa Rosa.
NATURAL DE: Santa Rosa.
DIRECCIN: Av. Las Ferias, calle sucre, Residencia Migan.

TELEFONO: 04244552651
FECHA DE NACIMIENTO: 17/01/1952
FECHA: 03/03/2016
LUGAR DONDE SE REALIZ LA HISTORIA: Ciudad Hospitalaria Enrique
Tejera.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere dolor abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 64 aos de edad con

antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II desde hace aprox. 2 aos en
tratamiento con Glibenclamida y Metformina e HTAS desde hace aprox. 15 aos
de edad en tratamiento con atenolol 100mg. Quien inicia enfermedad actual el
da 19/02/16 cuando comienza a presentar dolor en hipocondrio derecho que
posteriormente se irradia a epigastrio de aparicin insidiosa, intensidad 8/10,
de carcter punzante, que se exacerba con la ingesta de comidas
concomitantemente fiebre cuantificada de 38.5 C y diaforesis, acude a este
centro donde se evala y se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES: Niega alergias a medicamentos y alimentos

-Drogas: Desde los 20 hasta los 23 aos (Cannabis)
-Hbitos Alcohlicos: 15 cervezas diarias durante 20 aos.
-Hbitos Tabquicos: Durante 20 aos (caja y Diaria)
-Quirrgicos: Operacin de rotula a los 28 aos.
-Casado con vida sexual activa. -Graffar: III/V

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Diabetes Mellitus tipo II desde hace aprox. 2

aos en tratamiento con Glibenclamida y Metformina e HTAS desde hace aprox.
15 aos de edad en tratamiento con atenolol 100mg.

GRUPO SANGUNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguneo O Rh positivo

y nunca ha recibido transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR: Padre: Fallecido a los 42 aos por Cirrosis heptica.
Madre: Fallecida a los 90 aos de edad por Infarto agudo de miocardio.
Abuelos: Fallecidos. Aparentemente sanos
Hermanos: (4) -El mayor fallecido por diabetes a los 40 aos.
-Hermano fallecido por electrocucin.
-Hermana viva con HTAS 57 aos de edad.
-Hermano: Vivo con enfermedad de Parkinson 69aos.
-Hijos: 3 Hijos Aparentemente sanos.

ESTRESORES PSICOSOCIALES ACTUALES:

FAMILIARES: Cuida 3 nietos ya que dos de sus hijos los abandonaron.

ACADEMICOS: No refiere.
LABORALES: Desde hace aprox. un ao no trabaja por enfermedad.
AMBITO ECONOMICO: Cambio de estatus econmico por la falta de trabajo.

REVISIN POR SISTEMAS:

MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de prdida de peso desde

hace aprox. 6 meses.
PIEL Y ANEXOS: No refiere lesiones o alteraciones en piel o anexos.

CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea desde la

adolescencia en regin frontal con irradiacin a la regin temporal de
moderada intensidad, tipo punzante.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: No refiere.
BOCA Y FARINGE: No refiere.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: Sin historia de alteraciones a nivel
cardiaco, no refiere sntomas respiratorios.
APARATO GASTROINTESTINAL: No refiere.
APARATO URINARIO: No refiere.
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: No refiere.
SISTEMA NERVIOSO: No refiere previa de dficit o alteraciones en este
sistema.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 78 pulsaciones por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones por minuto.
TENSION ARTERIAL: 110/70 mmHg.
TEMPERATURA: 38.5 grados centgrados.
TALLA: 163 cm.
PESO: 69 kg.

ESTADO GENERAL: Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve en

aparentes buenas condiciones de salud, hidratado, afebril, estable
hemodinmicamente, se encuentra consciente y alerta, ubicado en espacio,
tiempo y persona y se encuentra en decbito indiferente.
PIEL Y ANEXOS: Piel de color morena, normotrmica, normotnica, hidratada,
no se encuentran signos de palidez, cianosis o rubicundez, sin lesiones
aparentes.
CABEZA: Normocfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos aparentes.
OJOS: Pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz, escleras normocoloreadas.
NARIZ: Tabique central, fosas nasales permeables, no se observan
secreciones.
ODOS: Pabelln auricular normoimplantado, CAE permeable sin secreciones,
membrana timpnica indemne, reflejo luminoso presente.
BOCA: Lengua central, mucosa oral hmeda, sin alteraciones en labios ni
lengua.
FARINGE: Amgdalas de tamao normal sin evidencias de placas o lesin.
CUELLO: Cuello mvil, central, sin masas ni adenopatas.
TRAX: Paciente con trax simtrico, con amplitud, frecuencia y ritmo
respiratorio sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo
vesicular presente en todos los campos pulmonares, Ruidos cardiacos rtmicos,
normofonticos, sincrnicos con el pulso, sin soplos o desdoblamientos.
ABDOMEN: Globoso a expensas de panculo adiposo, RsHs presentes, blando,
deprimible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en hipocondrio
derecho, sin masas ni visceromegalias, sin signos de irritacin peritoneal.
EXTREMIDADES: Simtricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y
sin edema.
NEUROLGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en espacio, tiempo, y
persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidez verbal, sin
trastornos cualitativos ni cuantitativos en su memoria.

GENITALES EXTERNOS: Normoconfigurados, testculos en bolsas escrotales,

retraccin del prepucio presente, glande sin evidencias de lesiones, uretra
normoimplantada.

EXAMEN MENTAL:
-Aspecto y actitud general: Paciente masculino de 64 aos de edad
aparente y cronolgica, biotipo corporal: Pcnico, aparentemente en buen
estado nutricional que se encuentra decbito, vestimenta adecuada, con buena
higiene, establece contacto visual, respetuoso y colaborador.
-Psicomotor o conducta motora: Sin alteraciones.
-Afecto o estado de nimo: Modulado, apropiado, adecuado, con fondo
predominante de dolor y angustia. Prosodia: Congruente y coherente.
-Pensamiento: Lenguaje claro pero con bradilalia, espontneo, con contenido
de preocupacin.
-Sensopercepcin: Sin ilusiones ni alucinaciones.
-Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.
-Lenguaje: Volumen: Adecuado Fluidez: Enlentecida. Comprensin: Adecuada
-Atencin: Euprosexia, Capacidad de atencin para recordar dgitos:
Acertados todos los dgitos.
-Concentracin y vigilancia: Atento. Sin signos de desatencin.
-Memoria: Verbal y visual adecuada.
-Inteligencia: Adecuada para su edad.
-Conducta alimentaria: Normal, Come tres veces al da a veces con
merienda entre las 4pm y 6 pm.
-Conducta sexual: Sin alteracin, vida sexual activa.
-Conducta del sueo: Duerme 7 horas de noche, sin siestas ni problemas
para conciliar el sueo.
-Juicio y raciocinio: Se encuentra en la realidad. No vive en la fantasa.
-Introspeccin: Adecuada, reconoce que tiene un problema y es necesario
recibir ayuda.
GENITOGRAMA:

BIOPATOGRAFIA:
La situacin familiar en que naci el paciente, fue de un embarazo dentro del
matrimonio, la madre con 19 aos y el padre con 49 aos. El estado emocional

de la madre durante el embarazo fue estable y adecuado. No tuvo ninguna

patologa materna o fetal durante la gestacin. Con un control prenatal
inadecuado ya que nunca fue a consulta y fue atendida por su abuela que era
partera, tipo de parto eutcico, la condicin de ella al nacer fue de RN a
trmino. El paciente refiere que en lneas generales el ambiente emocional,
familiar, cultural, socio econmico, que rode el nacimiento fue en buenas
condiciones y en un buen entorno.
Primera infancia: Tuvo una buena calidad de interaccin madre-hijo, durante
el desarrollo psicomotor de nio (durante el aprendizaje del comer, control de
esfnteres, etc.) no tuvo ningn inconveniente al respecto. El entorno familiar
del infante, refiere una buena relacin con los que viva que eran los padres y
los hermanos mayores, condiciones socioeconmicas estables ya que viva en
una casa de bloques y con todos los servicios. En su capacidad de
concentracin, de tolerancia a la frustracin o de posponer gratificaciones el
refiere que era un nio muy hiperactivo en comparacin con los hermanos, sin
embargo obediente ya que el padre era de carcter muy fuerte.
Infancia media: El paciente siempre estuvo identificado con su sexualidad ya
que le gustaban muchos los deportes y todas las actividades masculinas,
nunca tuvo dudas al respecto. Los castigos habituales en casa y las personas
que ejercan la disciplina eran sus padres sobretodo el padre como lo refiri
anteriormente. El refiere que en el colegio hablaba mucho cosa por la cual lo
regaaban los profesores pero gracias a eso tena muchas amistades, se
adaptaba bien a la realizacin de sus tareas y deberes escolares, siempre los
realizaba con ayuda de sus hermanos mayores. En cuanto a su conducta en
casa refiere ser un nio educado dentro de unas normas bien estrictas. Sus
hobbies o reas de inters estaban dirigidas hacia los juegos y deportes, le
gustaba mucho subirse a un rbol porque dice que era una manera de
escaparse y sentirse aislado se siente alejado de cualquier cosa Desarrollo
de la identidad y de la vida sexual de la paciente normal. Tuvo varias relaciones
antes de casarse que no duraban mucho, de joven tena varias parejas al
mismo tiempo hasta que se cas y los 29 aos (sigue siendo su esposa actual).
Edad adulta: Ocupacin del paciente Obrero. Refiere conflictos relacionados
con el trabajo ya que por enfermedad tuvo que dejar de trabajar hace aprox.
un ao y la esposa se encarga del mantenimiento de la casa sin embargo antes
de eso el paciente refiere una sobrecarga de trabajo y horas extendidas del
mismo. Ambiciones y objetivos a largo plazo eran que sus hijos estudiaran y se
graduaran, tener un buen trabajo que le diera la capacidad de mantener a su
familia. Relaciones con su pareja estables ya que tienen 35 aos de casados,
religin evanglica, actividades sociales que se desempean en un bar con
amigos y beberse unas cervezas, tambin ir a reuniones sociales de amigos e ir
a la playa con la familia cuando tiene tiempo. Tiene una relacin estrecha con
su madre e hijos sobretodo el mayor. Actualmente refiere problemas con la hija

menor ya que tuvo tres hijos que abandono y dejo con sus abuelos (el
paciente), refiere que le cuesta criarlos ya que no tiene la paciencia suficiente
que se requiere para cuidar tres nios pequeos y eso le ha trado problemas
con la esposa y tambin problemas socioeconmicos, sin embargo en su vida
sexual refiere ser todava activa y que siempre desde su sexarquia fue normal,
como proyecciones futuras el paciente refiere tener buena salud para volver a
trabajar, ver a los nietos crecer y darles una buena educacin y seguir con la
esposa que ha estado con l en los buenos y malos momentos.
Senectud: El paciente refiere que no se quiere jubilar ya que toda su vida ha
trabajado y no se ve sin hacer nada, tuvo prdidas a lo largo de su vida
dolorosas como la de los hermanos, uno por accidente elctrico y otro por
cirrosis heptica a edades relativamente jvenes, actualmente tiene una IDX
de litiasis vesicular sin embargo el paciente refiere haber tenido siempre una
buena situacin de salud y que espera que sea as al recuperarse de esta
enfermedad.