Clase 25-05-15

DISFAGIA EN ENFERMEDAD DE PARKINSON

Rigidez que afecta todos los msculos de toda musculatura esqueltica y lisa por la
falta de dopamina.
Presentan disfagia a medida que avanza la enfermedad o mala respuesta a
medicamentos.
Las principales alteraciones que se pueden observar en estos casos son:
Rigidez en fase oral
Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling)
Retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 seg. A 3 seg. Generalmente en
etapas tardas.
Contraccin farngea reducida
Elevacin y cierre larngeo reducido
Trastornos en apertura del ESS (Parkinson y Wallenberg rigidez)
Transito farngeo y esofgico lento
ETAPA PREPARATORIA ORAL
Alteracin de los movimientos linguales
previos a la deglucin

Alteracin en la preparacin del bolo

Movimiento de rolling

Escape posterior
ETAPA FARINGEA

Retardo en el inicio del reflejo de

deglucin

Presencia de residuos en la vallcula y

faringe posible penetracin o aspiracin
directa

Reducida elevacin laringe

Inadecuada proteccin de la va area

Movimientos anormales de las paredes

farngeas

Presencia de residuos en la faringe

Alteracin de los movimientos

epigloticos y larngeos

Falta de proteccin de la va area

Espasticidad del esfnter

cricofaringeo

Residuos en la faringe.

DISFAGIA EN DEMENCIAS
No quieren comer, es algo ms cognitivo. Comienzan con TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO. La disfagia en pacientes con demencia forma parte del
amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimenticio que pueden ocurrir a lo
largo de esta enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos:
a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos)
b) Apraxia deglutoria (se les olvida cmo son los movimientos para poder deglutir),
agnosias (dficit cognitivo global)
c) Comportamiento selectivo: slo comen algn tipo de comido, por ejemplo las
papillas dulces. Buscar estrategias para que coma de todo. A veces se les puede
cambiar el color a la papilla Motivarles. Hacerles figuras con crema sobre la papilla.

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d) Disfagia orofarngea propiamente dicha.
Puede predominar la afectacin de la fase oral por la incoordinacin neuromuscular
que ocurre entre las apraxias caractersticas de la enfermedad.
En demencias vasculares se afecta la fase farngea por secuelas de ACV
*Neumona aspirativa: principal causa de fallecimiento en pacientes con demencia.

DISFAGIA EN ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA

Alteracin motora
Forma ms frecuente de alteracin progresiva de monoteurona primaria y secundaria
ATROFIA
Varones 3/100.000 habitantes
De origen hereditario (10%), espordico (90%)
Las alteraciones ms importantes se deben a:
Degeneracin de las fibras corticobulbares excitatorias e inhibitorias que
controlan el centro de la deglucin
Degeneracin nuclear del hipogloso. Generalmente tienen su reflejo normal,
pero su parte motora est tan afectada que ya no pueden comer por boca.
Suelen manifestar alteracin severa en la fase oral en comparacin a la farngea,
manteniendo el reflejo hasta estadios avanzados de la enfermedad.
En observacin clnica se encuentra:
Reducido control lingual
Falta de contraccin farngea
Retardo en el inicio del reflejo farngeo (por lo muscular, hay tanta afeccin que no se
puede formar el bolo y el alimento pasa en banda hacia atrs y el reflejo no alcanza a
reaccionar). Si hay alteracin de la etapa oral, el bolo pasa en banda, el reflejo puede
estar bueno, pero si nadie le avisa, igual se puede alterar.
Reducida elevacin farngea
Disfuncin cricofaringea (dependiendo si es dao de 1 o 2 motoneurona)

DISFAGIA EN LA MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera
de los pares craneales que inervan la musculatura orofarngea. Flaccidez extrema,
incluso se puede debilitar el diafragmaIntubacin
Se produce una disfagia de predominio flccido, no se puede formar el bolo, a penas se
respira por la flaccidez.
*Lo ms tpico es la falta de cierre bucal Escape anterior. Desde la etapa pre-oral no
se puede manejar nada porque tiene el labio evertido de tanta flaccidez. No tiene
tensin bucal para retener el alimento. Pasan mucho tiempo con sonda pero pueden
salir adelante.
Se caracteriza por la fatigabilidad muscular, principalmente en los msculos ms
usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.)
Alteraciones respiratorias por insuficiencia diafragmtica.
En relacin a la deglucin, la musculatura ms afectada es la del paladar blando.
Esto puede producir penetracin nasal de alimentos durante la deglucin, provocando
despus del reflejo farngeo, la cada del bolo hacia la va area por efecto de la
gravedad.

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EVALUCACION CLNICA DE LA DEGLUCIN

Se puede hacer 3 tipos de evaluaciones:

Clnica
Formal mediante protocolos
Instrumental (ORL)

Fonoaudilogo hace lo previo a la instrumental como despistaje. Derivar slo lo que

produzca duda, que est raro y necesite evaluacin objetiva de ORL.
Comprende el examen clnico y el radiogrfico siendo el propsito:
Determinar disfagia
Mecanismos alterados
Grado de compromiso
Riesgo para el paciente (riesgo de aspiracin, de infeccin por bajo nivel nutricional)
Manejo teraputico (desde que se evala terapia)
*Siempre se registra la evolucin, evoluciona todos los das porque es una etapa muy
aguda. Todos los das una evaluacin y luego terapia. Se podra tener logros en una
semana.
EVALUACION CLINICA
La evaluacin clnica en terminos generales debe servir de herramienta para:
Identificar la presentacin clnica de la disfagia
Establecer su severidad
Determinar la necesidad de evaluacin instrumental ORL
Servir de base para determinar los objetivos de tratamiento
El procedimiento de evaluacin debe ser apropiado para las necesidades del paciente. Es
importante considerar algunas condiciones, ejemplo:
Sntomas particulares que presenta el paciente en su deglucin. Hay pacientes que ha
tenido ms de un ACV. Hay veces en que ya tienen secuelas, y qu es realmente
consecuencia del ACV. Que degluta de forma funcional, respetar la forma en que
degluta.
Tecnologas disponibles (hoy es ms accesible la naso)
Entrenamiento y experiencia del terapeuta de la deglucin. Si no sabe, derive.
Posibilidades econmicas del paciente tica.

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EXAMEN CLINICO

recopilaci
n de
anteceden
tes

observacio
n del
paciente

exam en
oral

exam en
del
proceso de
la
deglucion

RECOPILACION DE ANTECEDENTES: Fijarse en lo que escribieron otros

profesionales.
Informacin personal (ocupacin, nombre)
Historia mdica (cundo comenz la disfagia, el ACV, Tu, TEC, etc)
Exmenes practicados (examen de orina ITU, RM, TAC, Radiografa de trax
Neurolgico y respiratorio)
Evaluaciones de otros profesionales:
Mdico: causa
Nutricionista: desnutricin, suplementos, etc.
Kinesilogo: respiracin, ligada a deglucin. Muchas veces necesitar movilizar
secreciones antes de la evaluacin. Sobretodo en traqueostoma
Enfermera: Conoce mucho ms al paciente, familia, realidad, etc.
ENTREVISTA INICIAL: a travs de lo que cuenta el paciente igual, familia,
antecedentes mdicos e historia.

Antecedentes personales
Historia del problema
Antecedentes mdicos

VALORACION DE LA COGNICION *** Siempre considerar cognicin

Conciencia: Glasgow: vigil, somnoliento, soporoso, coma
Cognicin: atencin, concentracin, memoria
Si la cognicin est alterada, igual se puede evaluar si est vigil, pero con ciertos cuidados.
Es importante que comprenda la instruccin. Buscar forma de que degluta igual.
Se puede evaluar hasta somnoliento (Glasgow 12) Depende del criterio clnico. Ver si son
frmacos, estado basal, etc.
Es importante determinar:
Alteraciones del lenguaje (comprensin)
Alteraciones de la cognicin (atencin, memoria, etc.)
Estado de conciencia
RECOPILACION DE INFORMACION
Entrevista al paciente/ cuidador:
El paciente y/o su cuidador principal
Importante determinar si el paciente cursa con alteraciones cognitivas ser necesario
conversar con cuidadores y/o familiares.
Esta entrevista es el primer paso en el proceso de evaluacin

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Es fundamental educacin al paciente y sus familiares en relacin a la alteracin de la
deglucin como tambin las expectativas. Fundamental explicarle las razones de las
preguntas que se le realizan. Se le explica qu voy a hacer, expectativas. EDUCAR AL
PACIENTE ANTES DE EVALUAR Y DESPUS TAMBIN.

CUESTIONAMIENTO BASICO AL PACIENTE Y/O FAMILIAR CUIDADOR Y/O

PERSONAL MEDICO.
Nombre:
Fecha:
Edad:

Profesional:
Diagnostico:
Informante:

Tiene algn problema para tragar? SI

NO
Con que tipo de alimentos presenta dificultades para tragar? _Comida _lquidos
_medicamentos
Qu tipo de alimentos est consumiendo actualmente? (cmo lo come)
Hace cunto tiempo que presenta estos problemas para tragar?
Explique en detalle las dificultades que presenta
Cmo de todo y normal?
Se atora? con que?
Ha bajado de peso? No est absorbiendo nutrientes por qu?
presenta fiebre sin infeccin? Sin presencia de resfro, infeccin urinaria. Cada vez
que come fiebre.
presenta secreciones despus de comer?
hay alimentos que ha dejado de consumir? por qu?
hay momentos del da en que le cuesta comer? (ELA)
queda residuos en boca?
se acuesta despus de comer? (reflujo, aspiracin)
OBSERVACION DEL PACIENTE
Estado de alerta estado cognitivo va de alimentacin ** (est en cero, comiendo, suero,
etc)
*Si est con oxgeno, autorizacin de enfermera, monitorear con oxmetro.
EXAMEN ORAL

estructur
as
anatomic
as

control
motor
oral

presenci
a de
reflejos

sensibilid
ad oral

funcion
laringea

*Presencia de reflejos arcaicos (mordida y succin)

Sensibilidad oral, siente o no el bajalenguas
Funcin farngea, logra fonar o toser.
EVALUACION DE LA FUNCION ORAL/ MOTORA:
LABIOS
A OBSERVAR
COMO EVALUAR

Movimientos orales, fuerza, rango movimiento y tono

muscular.
Protrusin (beso)
Sonrer
Fruncir los labios como
Alternar rpidamente
Sonrer y fruncir labios
Selle labial
Repetir pa lo ms rpido

 Cuando hay una reducida sensacin, escasa fuerza y rango de movimiento labial,
posiblemente el paciente presente:
Salida de saliva
Mordeduras de labio
Alimento en el surco anterior
Escape anterior de alimento.

BUCCINADOR (MEJILLAS)
A OBSERVAR
COMO EVALUAR

LENGUA
A OBSERVAR

COMO EVALUAR
EVALUACION DE
MOVIMIENTO:
-

SECUENCIA
AISALADO

MANDIBULA
A OBSERVAR
COMO EVALUAR

Notar si hay aumento del tono o cada (asimetra)

Inflar y desinflar mejillas (ojo funcin velar influye).
Puede mantenerse?
Sensibilidad externa e interna.

Fuerza, rango del movimiento, tono y

coordinacin (se evala que realice fuerza contra
una resistencia)
Protrusin y retraccin de lengua (observar
posible desviacin a derecha o izquierda, fatiga
o fasciculaciones).
Movimientos laterales y verticales.
Elevar la punta de la lengua afuera de la cavidad
oral.
Sacar la lengua y llevar hacia el mentn.

Movimientos (fuerza rango y tono muscular)

Abrir la boca lo ms grande posible durante 3 segundos y
luego cerrar
Abrir y cerrar en secuencia (coordinacin)
Movimiento laterales de mandbula (masticacin)
Ojo mordida oclusin

PALADAR BLANDO
A OBSERVAR
COMO EVALUAR

LARINGE

Desviacin del velo, inmovilidad, fisura, uvula bfida

Fonar una /aaaaa/ en forma aislada y repetitiva /a/ /a/ /a/ y
observar elevacin del velo
Observar si hay resonancia hipernasal. Esto indicara un
reducido cierre velo farngeo.
Emisin nasal.

A OBSERVAR
COMO EVALUAR

Fonacin para valorar la calidad de la voz

Fuerza y funcionalidad de la tos.
Alteraciones en la calidad vocal durante o despus de la
deglucin
Tos poco efectiva menor mecanismo de proteccin de va
area-

OBJETIVOS EVALUACION (Con todas las consistencias)

Determinar la presencia de disfagia
Mecanismos de la alteracin
Grado de compromiso
Riesgo para el paciente
Manejo teraputico
Evolucin
Indicacin de evaluacin instrumental
*Evaluacin de tamizaje
Paciente con
ACV
Evaluacin de

Positivo

Negativ
o
Alimentacin normal

( C ) Monitoreo por
equipo disfagia

(B) Evaluacion clnica de la

disfagia
Bajo riesgo

Alto riesgo

( C ) Monitoreo
por equipo
desfagia

( C ) Monitoreo
por
Fonoaudilogo

SINTOMAS OBJETIVOS DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCION (Post evaluacin)

-

Sialorrea
Falta de propulsin del bolo
Regurgitacin nasal
Tos antes, durante o posterior a la alimentacin
Residuos en la boca posterior a la deglucin
Molestias en la garganta, carraspera
Cianosis, disnea, desaturacion
Voz mojada o hmeda
Prolongacin excesiva en el tiempo de alimentacin
Evasin por parte del paciente de ciertos alimentos

Baja de peso
Se ve si se pasa a evaluacin con protocolo o instrumental.

IMPORTANTE DE LA EVALUACION CLNICA

Las evaluaciones instrumentales identifican aspiracin en aproximadamente un 25%
ms que la evaluacin clnica
Esto est dado por la alta incidencia de la aspiracin silenciosa (28% - 52%)