IVOMAR GOMES DUARTE

Caractersticas dos modelos de gesto das

organizaes sociais contratadas pela Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo para o gerenciamento
de hospitais

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Cincias da Coordenadoria

de Controle de Doenas da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo, para a
obteno do Ttulo de Doutor em Cincias.
rea de Concentrao: Infectologia em
Sade Pblica
Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo

SO PAULO
2009

IVOMAR GOMES DUARTE

Caractersticas dos modelos de gesto das

organizaes sociais contratadas pela Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo para o gerenciamento
de hospitais

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Cincias da Coordenadoria

de Controle de Doenas da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo, para a
obteno do Ttulo de Doutor em Cincias.
rea de Concentrao: Infectologia em
Sade Pblica

Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo

SO PAULO
2009

FICHA CATALOGRFICA
Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de
Doenas/SES-SP
reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

Duarte, Ivomar Gomes

Caractersticas dos modelos de gesto das organizaes sociais
contratadas pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo para o
gerenciamento de hospitais / Ivomar Gomes Duarte - So Paulo, 2009.
Tese (doutorado) - Programa de Ps-Graduao em Cincias da
Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da
Sade
de So Paulo.
rea de concentrao: Infectologia em Sade Pblica
Orientador: Carlos Botazzo
1. Modernizao do setor pblico 2. Organizaes sociais 3.
Contrato de gesto 4. Administrao hospitalar 5. Gesto em sade
6. Hospitais pblicos / organizao & administrao
SES/CCD/CD-205/08

EPGRAFE

Trecho 333

Nenhum problema tem soluo.

Nenhum de ns desata o n grdio; todos ns ou desistimos ou o cortamos.
Resolvemos bruscamente, com o sentimento, os problemas da inteligncia,
e fazemo-lo ou por cansao de pensar ou por timidez de tirar concluses,
ou pela necessidade absurda de encontrar um apoio,
ou pelo impulso gregrio de regressar aos outros e vida.
Como nunca podemos conhecer todos os elementos de uma questo,
nunca a podemos resolver.
Para atingir a verdade faltam-nos dados que bastem,
e processos intelectuais que esgotem a interpretao desses dados.

Fernando Pessoa
Sob o heternimo de Bernardo Soares,
no Livro do Desassossego

AGRADECIMENTOS

AGRADEO

Ao Corpo Docente, funcionrios e colegas do Programa de

Ps-Graduao em Cincias da Coordenadoria de Controle de Doenas
- SESSP.

A todos os participantes desta pesquisa pelos dados e

informaes fornecidos e pelas opinies emitidas.

Ao Prof. Botazzo pela orientao e incentivo.

Ao acaso e ao destino, aos anos vividos, a tudo e a todos.

Em especial minha famlia pelo apoio e pela compreenso.

RESUMO

RESUMO
DUARTE, I G - Caractersticas dos modelos de gesto das
organizaes sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo para o gerenciamento de hospitais.
Este estudo tem como objeto o gerenciamento dos hospitais
pblicos pelas Organizaes Sociais (OS), tal como foram configuradas pelo
Governo do Estado de So Paulo no final dos anos 90. A implantao deste
modelo est ligada ao processo de reforma do Estado iniciado na Europa e
Estados Unidos desde o final dos anos 80. Nos anos 90 o Governo Brasileiro
reforou seu papel regulador, com a criao de Agncias Reguladoras e
Executivas, e ainda com a regulamentao das Organizaes Sociais e das
Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico, transferindo para
essas entidades e outras do terceiro setor a execuo de tarefas pblicas.
Nesse sentido, investigou-se as caractersticas do modelo de gesto das OS
e as tecnologias gerenciais por elas utilizadas, tendo como referencia os
princpios do SUS. A pesquisa abrangeu diretores de hospitais gerenciados
por OS e outros sujeitos considerados representativos. Quanto s novas
tecnologias gerenciais utilizadas no se observou nenhuma prtica
administrativa que possa ser considerada como inovadora, pois a maioria
das prticas de gesto utilizada encontra-se presente em hospitais estatais,
ainda que de forma pouco disseminada. A flexibilidade na gesto de
pessoas, a agilidade nas compras e nos contratos e a autonomia desses
hospitais so os principais fatores que fazem a diferena. Observou-se o
empenho no cumprimento das metas e obrigaes previstas nos contratos
de gesto, entretanto no existem mecanismos adequados para garantir a
participao da comunidade e o controle pblico da assistncia prestada.
Concluiu-se que o modelo bastante especfico para novos hospitais sem
quadro de pessoal publico e vlido para as peculiaridades do Estado de So
Paulo. O estudo reconhece como possibilidade o gerenciamento de hospitais
pelas OS desde que no se considere a nica soluo para a crise gerencial
do SUS.

Palavras-chave: Modernizao do Setor Pblico; Organizao

Social; Administrao Hospitalar; Gesto em Sade; Hospitais Pblicos /
Organizao e Administrao; Contrato de Gesto.

ABSTRACT

ABSTRACT
DUARTE, I G Characteristics of management models from social
organizations contracted by the State Secretary of health of So Paulo State
for the hospitals management.
This study focuses on the management of public hospitals by Social
Organizations (SO), as they were specified by the So Paulo State
Government by the end of the 90s. The implementation of this model is
connected to the process of the State Reform originated in Europe and
United States of America since the end of the 80`s. In the 90s Brazilian
Government reinforced its regulatory role creating Regulatory Agencies and
Executives, and yet regulating Social Organizations and Organizations of the
Civil Society of Public Interest, transferring to those entities and others from
third sector the execution of public duties. On this sense, the characteristics
from the SO management model were investigated, and the management
technologies used by them follow the SUS principles. The research enclosed
directors from hospitals managed by SO and persons considered
representative. As the new management technologies used, there were not
any management practices that can be considered as innovative, because
many of them are present in state hospitals, but its not spread yet. Flexibility
on human resources management, agility on supply chain and contracts and
autonomy of those hospitals are the main factors that make the difference. It
was observed the effort of accomplishing the targets and duties specified on
the management contracts, however there are no adjusted mechanism to
guarantee the community participation and public control of the assistance
given. It can be concluded that the model is very specific for new hospitals
without public employees group and valid for the peculiarities of the So
Paulo State. The study recognizes as a possibility the management of public
hospitals by SO since it is not considered as the only solution but one
solution among the possible solutions, for the management crises faced by
SUS.

Keywords: Modernization of the Public Sector; Social Organization;

Hospital Administration; Health Management; Public Hospitals /
Organizations and Administration; Management Contract.

ABREVIATURAS E SIGLAS

ABREVIATURAS E SIGLAS

ABONG Associao Brasileira das Organizaes No Governamentais

AIH Autorizao de Internao Hospitalar
ALESP Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo
APM Associao Paulista de Medicina
ANS Agencia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria
BSC Balanced Scorecard
BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CCSS Coordenadoria de Contratao de Servios de Sade
CES - Conselho Estadual de Sade
CIR - Comisso Intergestora Regional
CLT Consolidao da Legislao Trabalhista
CMS - Conselho Municipal de Sade
CNAS - Conselho Nacional de Assistncia Social
CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar
CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
CSSM - Casa de Sade Santa Marcelina
DIR - Diretoria Regional de Sade
EUA - Estados Unidos da Amrica
FFM - Fundao Faculdade de Medicina
FMI - Fundo Monetrio Internacional
FUNABEM Fundao Nacional para o Bem Estar do Menor
FUNRURAL - Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural
GIFE Grupo de Institutos, Fundaes e Empresas Sociais
HEVA - Hospital Estadual de Vila Alpina
HGGr Hospital Geral do Graja
HGGu - Hospital Geral de Guarulhos
HGI Hospital Geral de Itaquaquecetuba
HGPe - Hospital Geral de Pedreira

HGPi - Hospital Geral de Pirajussara

HGIP Hospital Geral de Itaim Paulista
HGIS - Hospital Geral de Itapecerica da Serra
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
IDH - ndice de Desenvolvimento Humano
INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdia da Previdncia Social
IPEA Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social
MARE - Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado
MOBRAL Movimento Brasileiro de Alfabetizao de Adultos
NOAS - Norma Operacional de Assistncia Sade
NOB - Norma Operacional Bsica
OMS - Organizao Mundial da Sade
ONA Organizao Nacional de Acreditao
ONG - Organizao No Governamental
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS - Organizao Panamericana de Sade
OS - Organizao Social
OSCIP Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
OSEC Organizao Santamarense de Ensino e Cultura
OSS - Organizao Social de Sade
PAS - Plano de Atendimento Sade
PDRAE Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado
PMS Programa Metropolitano de Sade
PNGS Prmio Nacional de Gesto em Sade
PNUD - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
PROAHSA Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar
e de Sistemas de Sade do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo e da Fundao Getulio Vargas
RMSP - Regio Metropolitana de So Paulo
SAU Servio de Atendimento ao Usurio

SCS Servio Catalo de Sade

SEADE - Sistema Estadual de Anlise de Dados
SECONCI - Servio Social da Indstria da Construo e do Mobilirio do
Estado de So Paulo
SENAR Servio Nacional de Aprendizagem Rural
SEPACO Servio Social da Indstria do Papel, Papelo e Celulose
SESC Servio Social do Comercio
SESI Servio Social da Indstria
SEST Servio Social do Setor de Transporte
SESSP - Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
SIH - Sistema de Informao Hospitalar
SIMESP Sindicato dos Mdicos de So Paulo
SINDHOSP - Sindicado dos Hospitais, Clnicas, Casas de Sade,
Laboratrios de Anlises Clnicas, Instituies Beneficentes e Filantrpicas
do Estado de So Paulo
SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
SS - Secretaria da Sade
SUS - Sistema nico de Sade
TCE Tribunal de Contas do Estado de So Paulo
TCU Tribunal de Contas da Unio
UBS Unidade Bsica de Sade
UNESP Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UNICEF - Fundo das Naes Unidas para Infncia
UNIFESP - Universidade Federal de So Paulo
UNISA - Universidade Santo Amaro
WWF - World Wildlife Foundation

LISTA DE QUADROS

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

Origem dos recursos das entidades do Terceiro

Setor...........................................................................

QUADRO 2

37

Natureza dos recursos das entidades do Terceiro

Setor............................................................................

37

QUADRO 3

Evoluo do Contrato de Gesto................................

63

QUADRO 4

Caractersticas dos tipos de entidades do Terceiro

Setor............................................................................

QUADRO 5

65

Interlocutores selecionados para o trabalho de

campo..........................................................................

77

QUADRO 6

Grupo de Hospitais.....................................................

77

QUADRO 7

OSS qualificadas.........................................................

92

QUADRO 8

Avaliaes externas....................................................

133

QUADRO 9

Origem dos pacientes internados (HEVA)..................

147

QUADRO 10

Origem dos pacientes internados (HGI)......................

148

NDICE

NDICE

Epigrafe
Agradecimentos
Resumo
Abstract
Lista de Abreviaturas e Siglas
Lista de Quadros
ndice

1.

2.

3.

4.

Introduo..........................................................................

21

Referencial Terico............................................................

24

1.1. O Estado, O Governo e o Poder Pblico......................

25

1.2. O Terceiro Setor...........................................................

33

1.3. A Reforma do Estado e o Terceiro Setor......................

39

1.4. A Reforma do Estado e o Setor Sade.........................

48

1.5. Organizaes Sociais e o Contrato de Gesto.............

59

Objetivos.............................................................................

71

2.1. Objetivo Geral...............................................................

72

2.2. Objetivos Secundrios .................................................

72

Metodologia........................................................................

73

3.1. Pesquisa Bibliogrfica...................................................

75

3.2. Sujeitos da Pesquisa....................................................

76

3.3. Instrumento de Pesquisa..............................................

78

3.4. Trabalho de Campo......................................................

79

3.5. Categorias Analticas....................................................

82

3.6. Obstculos na Pesquisa...............................................

83

Resultados e Discusso....................................................

84

4.1. Gerenciamento por Terceiros.......................................

85

4.2. Caractersticas das OSS...............................................

95

4.2.1. Modelo de Gerenciamento.........................................

95

4.2.2. Sistema de Liderana/Processo Decisrio................

98

4.2.3. Planejamento.............................................................

100

4.2.4. Informao e Conhecimento......................................

104

4.2.5. Gesto de Pessoas....................................................

105

4.2.6. Gesto Financeira .....................................................

112

4.2.7. Gesto de Materiais e Equipamentos........................

115

4.2.8. Responsabilidade Scio-Ambiental...........................

120

4.3. Avaliao......................................................................

124

4.3.1. Avaliao pelo Tribunal de Contas............................

125

4.3.2. Avaliao pelo Usurio..............................................

126

4.3.3. Avaliao pela Comisso de Avaliao da

Execuo do Contrato de Gesto..............................

129

4.3.4. Avaliao por Entidades Externas.............................

130

4.3.5. Avaliao pelos Diretores dos Hospitais....................

134

4.3.6. Avaliao pelos Dirigentes SESSP............................

137

4.4. A OSS e o SUS.............................................................

139

4.4.1. Universalidade, Gratuidade e Igualdade na

Assistncia.................................................................

142

4.4.2. Descentralizao, Regionalizao e

Hierarquizao...........................................................

145

4.4.3. Participao da Comunidade.....................................

152

4.5. Privatizao ou Publicizao?......................................

157

5.

Concluses.........................................................................

161

6.

Referncias Bibliogrficas................................................

167

Anexos

INTRODUO

Introduo

INTRODUO

Nos anos 80, como resultado do choque do petrleo e da

conseqente crise dos estados nacionais, surge com maior fora nos pases
centrais a discusso sobre a quantidade e a qualidade dos servios pblicos
ofertados aos cidados, o papel e o tamanho do Estado e suas funes
tpicas, a privatizao ou no de setores considerados no estratgicos, as
parcerias pblico-privadas, entre outros. Discusses essas que marcaram o
debate poltico no final do sculo passado e incio deste.
No Brasil, nas ltimas dcadas, observou-se tambm a centralidade
do tema Reforma do Estado nos debates polticos, em parte como
conseqncia da pauta mundial, mas tambm como reflexo da insatisfao
dos usurios dos servios pblicos com as condies de acesso, de oferta e
da qualidade dos servios prestados, notadamente nas reas de segurana
pblica, sade e educao. Propostas para o enfrentamento desses
problemas, como a falta de agilidade da mquina administrativa pblica e a
ineficincia do Estado, tem alimentado quase todas as plataformas polticopartidrias e freqentado as pautas dos principais jornais e revistas.
Aps a promulgao da Constituio de 1988, os vrios governos
que se seguiram tambm fizeram da Reforma do Estado sua bandeira.
Muitas

vezes,

reformas

administrativas

ou

apenas

mudana

de

subordinao de empresas estatais ou fuso de ministrios, foram

apresentados como reformas do Estado. Eleito, Fernando Henrique
Cardoso, em seu programa de governo apresentou uma ampla e estruturada
proposta de reforma administrativa denominada Plano Diretor da Reforma
do

Aparelho

de

Estado

(PDRAE),

conduzida

pelo

Ministrio

da

Administrao Federal e Reforma do Estado (Brasil, 1995a).

O plano de reforma proposto apontava no sentido de valorizar os
quadros burocrticos nas funes tpicas de Estado e de buscar autonomia
para outros setores, com a criao de Agncias Executivas e Agncias

21

Introduo

Reguladoras e das figuras jurdicas das Organizaes Sociais (OS) e

Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), e ainda
regulamentando essas organizaes do chamado Terceiro Setor, visando
estabelecer parcerias com tais entidades, para execuo de determinadas
funes pblicas.
Muitos desses conceitos e modelos de Parceria Pblico-Privada1
presentes nas discusses da ltima dcada, hoje esto implantados em
dezenas de pases e alguns sendo adotados como instrumentos de gesto
governamental atualmente no Brasil. Destacam-se, neste momento, as
discusses sobre a criao de Fundaes Estatais na rea da sade,
gerando muita polmica e embora tal assunto no seja abordado neste
estudo, tangencialmente merecer comentrios.
Desde o surgimento das OS no Estado de So Paulo, as anlises,
os diversos enfoques e os olhares vindos de variados grupos de interesse,
as interpretam de mltiplas, variadas e at opostas formas. Essas
organizaes tm sido apresentadas como a salvao do SUS, no
entendimento de seus defensores mais entusiasmados, ou ento como o
PAS de Casaca2 (uma forma sutil de privatizao dos servios de sade),
conforme apontam seus adversrios. No raramente so vistas como forma
de precarizar relaes trabalhistas e outras vezes identificadas como parte
do modelo neo-liberal, fruto do Consenso de Washington. Diante desses
entendimentos to dspares de se esperar que, um ente social to
polmico como a OS, necessariamente torne-se um instigante objeto de
estudo em Sade Coletiva.
Alm disso, a aproximao com esse tema como objeto de pesquisa
motivou-se pela sua atualidade e carter inovador, principalmente pela
insero profissional do pesquisador poca da implantao das mesmas

O ESTADO DE SO PAULO Economia&Negcios B1, So Paulo 10, agosto de 2003,

Conceito de PPP adotado em pelo menos 50 pases.

2

A verdadeira face das OS segundo palavras do Presidente do Sindicato dos Mdicos de So

Paulo.(www.mpd.org.br , ltimo acesso em 29.08.2007)

22

Introduo

no Estado de So Paulo, ocasio em que seus sentidos e sua ateno

estavam mais aguados e mais voltados nessa direo.
Assim, tomar como objeto de estudo as organizaes sociais de
sade implantadas pelo Governo do Estado de So Paulo e recortar nesse
objeto os limites da pesquisa e as caractersticas relevantes a ser analisadas
constituiu um grande desafio.
Conforme Botazzo, (1997; p.73) descrever objetos em sade
coletiva problema e exerccio diverso que o colocado para a pesquisa
biomdica, mdico-cirrgica ou odontolgica, pois a teoria do problema que
ter de ser construda diferente para cada um dos campos de
investigao. Ainda segundo o autor, a sade coletiva, embora gravitada
pelas cincias sociais, no se esgota nelas, sobretudo pelo seu carter
interdisciplinar.
Desse modo, este trabalho tem como cenrio a reforma estrutural
dos servios pblicos na rea da sade em geral, e em particular as
Organizaes Sociais de Sade (OSS) tal como foram configuradas pelo
Governo do Estado de So Paulo no final dos anos 90.
A escolha deste tema como objeto de pesquisa justifica-se pela sua
atualidade, seu contedo polmico, bem como do consenso que vem se
formando sobre a necessidade de mudanas profundas no atual modelo de
gesto do Sistema nico de Sade (SUS), principalmente no gerenciamento
dos servios hospitalares e daqueles classificados como alta complexidade.
Analisar criticamente os vrios modelos gerenciais praticados, inclusive os
atuais, visando contribuir com a construo de um novo ou de vrios, que
propiciem maior grau de satisfao das necessidades da clientela assistida,
constitui matria relevante para o desenvolvimento gerencial e a
consolidao do SUS.
Nesse sentido, a interrogao a ser respondida nesta pesquisa a
seguinte: as caractersticas do modelo de gesto das OSS e as tecnologias
gerenciais por elas utilizadas, que as diferenciam da administrao pblica
direta, obedecem aos princpios do SUS?

23

1. REFERENCIAL TERICO

Referencial Terico

1.

REFERENCIAL TERICO

Neste captulo so apresentados os principais conceitos e

definies balizadores deste trabalho, tomados como marco tericometodolgico a ser observado na anlise e nas discusses dos resultados e
observaes da pesquisa.
Na escolha ou seleo dos autores, com os quais este trabalho
busca dialogar, representativos dos vrios campos de conhecimento
Direito, Cincias Sociais, Administrao, Sade procurou-se contemplar os
principais aspectos e objetivos desta pesquisa.
Nesse sentido, a ttulo de justificativa, observa-se que no campo da
sade coletiva, em decorrncia do esprito da interdisciplinaridade, a
construo de marcos conceituais freqentemente leva o pesquisador a
utilizar-se de um quadro diversificado de referenciais tericos (Turato, 2005).

1.1.

O ESTADO, O GOVERNO E O PODER PBLICO

Estado, conforme o dicionrio Aurlio, tem pelo menos dezoito

significados distintos dos quais para os fins deste estudo, destacam-se dois:
1) o conjunto dos poderes polticos de uma nao; 2) organismo poltico
administrativo que, como nao soberana ou diviso territorial, ocupa
territrio determinado, dirigido por governo prprio e se constitui em
pessoa de direito pblico internacionalmente reconhecida (Ferreira, 1986,
p.713).
Estado pode apresentar diversos significados. Pode indicar
sociedade, governo, uma forma especial de governo, sujeitos do governo,
nao ou territrio, dificultando a compreenso e os estudos relacionados
com o tema.

25

Referencial Terico

Estudos e anlises polticas mais detalhadas provavelmente

indicariam a necessidade de diferenciar conceitualmente as seguintes
categorias: 1) aparelho de Estado e poder de Estado; 2) classe dominante e
classe (ou frao ou grupo) politicamente governante; 3) poder estatal e
poder governamental ou o poder real e o poder nominal das classes sociais.
Entretanto, para os limites deste trabalho, conceituar-se-, Governo, Estado
e Poder Pblico.
Para este trabalho, Estado deve ser entendido como organismo
poltico-administrativo detentor dos poderes polticos de um pas nos nveis
federal, estadual e municipal, o que, resumidamente, pode ser denominado
como Poder Pblico.
Segundo Bobbio et al.(1986; p. 553),
o termo Governo est habitualmente
associado noo de Estado. Porm o Estado
no seno uma das formas de organizao
poltica que a sociedade assumiu no decorrer da
histria (a mais evoluda e a mais complexa) na
qual se manifestou um poder de Governo.
Conforme esses autores, Governo pode ser definido como o
conjunto de pessoas que exercem o poder poltico e que determinam a
orientao poltica de uma sociedade.
Max Weber (1999) observou que o Estado est relacionado com a
coao fsica, no a considerando como meio normal ou nico, mas como
meio especfico. Para esse autor, o Estado pode ser conceituado como
comunidade humana que, dentro de determinado territrio, reclamou para si
e com xito o monoplio da coao fsica legtima e reuniu para este fim os
meios materiais de organizao. Ele a nica fonte do direito de exercer a
coao.
Bobbio et al.(1986; p. 553) afirmam que:
a existncia de um Governo central que
detm o monoplio da fora indubitavelmente
um aspecto tpico do Estado moderno, e
representa portanto o ponto de chegada de uma
longa e complexa evoluo histrica. O uso da
fora ou a ameaa de recorrer a ela foi sempre o
meio especfico que as autoridades de Governo

26

Referencial Terico

tiveram disposio para garantir a supremacia

do seu poder.
Contudo, h que se distinguir ainda a figura do Estado, com suas
caractersticas estruturais, da figura de Governo, este com caractersticas
operacionais e de processo. Tal distino importante neste estudo, uma
vez que a legislao referente s Agncias Reguladoras e Organizaes
Sociais fazem parte do arcabouo jurdico do Estado, enquanto o Governo,
transitrio nas democracias, tem seus rumos e direes definidas segundo
os compromissos assumidos com suas bases de sustentao poltica,
determinado pela correlao de foras.
Gramsci (1978) define Estado como algo mais que simplesmente o
aparato governamental, pois constitudo tambm pelo aparato privado de
hegemonia, que denomina de sociedade civil. Segundo o autor, o Estado
todo esse conjunto de atividades prticas e tericas com as quais a classe
dirigente justifica e procura perpetuar a sua dominao, e tambm consegue
obter o consentimento e o apoio dos seus governados. Ele apia-se na
hegemonia da classe dominante que usa sua liderana poltica, moral e
intelectual para impor sua viso de mundo como inteiramente abrangente e
universal. Esta concepo de mundo est presente nas escolas, nas igrejas,
nas universidades, nos tribunais, nos museus e nas bibliotecas.
Louis Althusser (1985) retoma as concepes de Gramsci com base
no conceito de Estado da teoria marxista. Para o autor, o Estado antes de
tudo o que os clssicos do marxismo denominam de o Aparelho de Estado,
termo este que abrange no s o aparelho administrativo do Governo, mas
tambm dois outros aparelhos que o autor chama de Aparelho Ideolgico do
Estado (AIE) e Repressivo do Estado (ARE). Alm do governo, da
administrao, do exrcito, da polcia, dos tribunais, das prises,
denominado como aparelho repressivo do Estado, o autor conceitua tambm
como aparelhos ideolgicos do Estado: igrejas, escolas pblicas e privadas,
a famlia, o direito, o sistema poltico, os sindicatos, a imprensa, os meios de
comunicao e os museus. Eles so mltiplos, distintos, privados e
relativamente autnomos. Esses aparelhos funcionam pela coero e pela

27

Referencial Terico

violncia, esto relacionados ao domnio poltico e do poder pblico e

constituem um todo organizado, articulado e centralizado. O autor enftico
ao afirmar que uma classe s deter o poder de Estado de forma duradoura
se dominar a maioria e os principais aparelhos ideolgicos do Estado.
Analisando os aparelhos ideolgicos, Althusser (1985) afirma que a
escola seja ela pblica ou privada, substitui a igreja como principal aparelho
ideolgico na sociedade capitalista moderna. A Escola mantm contato
intenso e por vrios anos com as crianas na sua fase mais vulnervel, a de
formao e crescimento. A ideologia est contida e disseminada nas
disciplinas como literatura, histria, cincias e filosofia.
Dados os variados tipos de Estado, torna-se necessrio o
estabelecimento de certa taxonomia para melhor entendimento. Norberto
Bobbio (1992) observa que as tipologias ou classificaes sobre formas de
Estado so variadas e mutveis, sugerindo dois critrios para essa
classificao: o histrico e o relativo a maior ou menor expanso do Estado
em detrimento da sociedade. O histrico divide o Estado em feudal,
estamental, absolutista e representativo. O segundo, conforme a dimenso
do aparato estatal, em intervencionista e mnimo.
O Estado, quanto sua relao com a sociedade civil, conforme a
tipologia

de

Norberto

Bobbio

apresentada

anteriormente

pode

ser

classificado em Estado intervencionista e Estado mnimo ou liberal. O

Estado intervencionista caracteriza-se por regular a produo de bens, e
muitas vezes produzi-los nas companhias estatais; distribuir riquezas
mediante polticas de rendas e ainda, por fomentar, facilitar ou obstaculizar
determinadas atividades. Em geral, define a direo econmica do pas.
Para Gramsci, o Estado intervencionista no raro est relacionado com
correntes protecionistas ou de nacionalismo econmico, ou ento tentativa
de proteo das classes trabalhadoras locais da concorrncia internacional e
ainda contra os excessos do capitalismo.
A forma intervencionista, em diferentes gradaes, pode ser
evidenciada j no mercantilismo e mais recentemente nos pases socialistas
e no Estado de bem-estar social ou social-democrtico (Welfare State). J

28

Referencial Terico

o Estado mnimo ou liberal tem como principal caracterstica a tendncia

absteno da esfera econmica. Seu objetivo assegurar os direitos civis, a
defesa da moeda, a ordem interna e a defesa externa. O Estado, neste caso,
aceito como um mal necessrio.
Pereira (2001b) classifica Estado observando o regime poltico e a
natureza de suas instituies, nas seguintes categorias: Estado absoluto,
Estado liberal, Estado social-democrtico (do bem-estar social) e Estado
social-liberal (democrtico). Conforme o autor, o Estado social-democrtico
aquele que procura assegurar, de forma universal, alm dos direitos civis, os
direitos sociais tais como: educao fundamental, assistncia sade, renda
mnima e um sistema bsico de previdncia.
Na sua classificao de regime poltico de Estado, Pereira
acrescenta o modelo social-liberal. social, pois continua comprometido
com os direitos sociais, e liberais porque adota mecanismos de regulao
dos mercados e da concorrncia. Este modelo est intimamente relacionado
administrao pblica gerencial e prioriza a eficincia dos servios de
assistncia social e das reas de pesquisa cientfica. O autor, que um dos
defensores deste modelo, afirma que no sculo XXI a democracia no ser
neoliberal nem social-democrtica, mas social-liberal. Afirma que os paises
com

governos

social-democratas

mais

bem

sucedidos

Pases

Escandinavos, Holanda e Inglaterra esto deixando de ser socialdemocratas para tornarem-se social-liberais. A principal mudana observada
est

na

gesto

pblica,

centrada

nas

agncias

reguladoras,

na

contratualizao e nas parcerias com organizaes pblicas no estatais

para a realizao de forma competitiva, de servios ditos sociais.
Pereira (2000), analisando o aparelho de Estado e os vrios modos
de oper-lo, aponta a existncia de trs modalidades de gesto: a
administrao patrimonialista, a administrao burocrtica e a administrao
gerencial.
Tomando-se os aspectos mais relevantes, pode-se afirmar que a
administrao patrimonialista caracterstica do Estado pr-capitalista onde
o Prncipe ou o detentor dos poderes incapaz, ou no tem interesse, em

29

Referencial Terico

distinguir o patrimnio pblico dos seus bens particulares. O surgimento da

administrao burocrtica representou um avano, e com a introduo de
um servio pblico profissional e de um sistema administrativo formal,
racional e impessoal, foi instrumento de combate ao nepotismo e da
corrupo, dois traos presentes na administrao patrimonialista.
Max Weber (1999), que desenvolveu um conceito positivo de
burocracia, aponta que o servidor burocrtico, orientado pelas normas e
rotinas, costuma atuar com maior preciso e uniformidade. Esse autor
destaca a superioridade da autoridade racional-legal quando comparada
com o poder patrimonialista, pois a burocratizao separa a atividade pblica
da atividade privada, sendo os bens e equipamentos pblicos nitidamente
separados do patrimnio particular dos dirigentes e funcionrios.
Conforme Pereira (2000, p.18),
a reforma gerencial do Estado de 1995
buscou criar novas instituies legais e
organizacionais
que
permitam
que
uma
burocracia profissional e moderna tenha
condies de gerir o Estado brasileiro.
Conforme

Tragtemberg

(1974),

Max

Weber

admite

que

operacionalidade da burocracia, caracterizada pela impessoalidade, a

objetividade, recrutamento impessoal, hierarquia fundada em critrios e
diplomas, o cargo como profisso, a direo monocrtica, o ritual, o prazo, a
pontualidade, garantem formalmente o modus operandi burocrtico. Porm
essa burocracia tecnicamente funcional no plano administrativo tende a
tornar-se irracional no campo poltico.
Przeworski (2001) aponta que em muitos sistemas polticos,
inclusive democrticos, as burocracias parecem adquirir autonomia em
relao a quaisquer controles. Como os burocratas nunca sabem com
certeza quais as foras polticas que o povo eleger, tentam manter-se livres
que qualquer tipo de controle poltico. J os polticos que temem perder o
poder, segundo o autor, sentem-se incentivados a deixar a burocracia fora
dos controles polticos, e em conseqncia, polticos e burocratas
estabelecem um acordo tcito que os mantm autnomos.

30

Referencial Terico

Lapassade (1989), analisando as organizaes e o problema da

burocratizao, aponta que: a fidelidade organizao a suas estruturas,
sua vida interna e a seus ritos termina por tornar-se ao mesmo tempo um
dever absoluto, uma fonte de valores e de satisfao. Com o tempo a
organizao (o aparelho) no mais um meio e sim um fim, e isso ocorre no
partido poltico, no sindicato, na organizao religiosa, no aparelho de
Estado e tambm na organizao industrial. No limite, conclui o autor, a
burocracia parece deter mais poderes que os prprios acionistas e parece
ser a detentora da propriedade privada da organizao.
O poder do escritrio (do bureau) o sistema de poder
caracterstico das organizaes burocratizadas, da vem o anonimato das
tomadas de deciso.
Num sistema burocrtico, difcil saber
onde tomada a deciso, quando e como ela
tomada. Como se sabe, esse um dos traos
essenciais do universo burocrtico descrito por
Kafka (Lapassade,1989; p.177)
Por sua vez, a administrao gerencial foca os resultados, e nela a
burocracia est organizada em carreiras para o atendimento daquelas
funes de Estado indelegveis. So valorizados o contrato de gesto e os
resultados, e aqueles servios que possam ser realizados e regulados pelo
mercado so privatizados.
Pereira (2001b) considera que os Estados modernos apresentam
quatro setores bem distintos e articulados, quais sejam: o ncleo estratgico,
onde se definem as leis e as polticas pblicas; o setor de atividades tpicas
(exclusivas) e suas agncias reguladoras e executivas 3; o setor dos servios
sociais e cientficos e outros servios no exclusivos, e por ltimo, o setor de
produo de bens e servios para o mercado. Para esse ltimo setor, o autor
entende

que,

salvo

para

as

atividades

monopolsticas

aquelas

consideradas estratgicas, a privatizao o melhor caminho.

3

No setor sade, no mbito federal, existem uma Agencia Executiva, a ANVISA e uma Agencia

Reguladora , a ANS. Ambas tm como caractersticas, entre outras, o Contrato de Gesto e mandato
por tempo determinado de seus dirigentes.

31

Referencial Terico

No ncleo estratgico, composto pela Presidncia da Repblica e

seus Ministrios, Parlamento, Tribunais e Foras Armadas, e tambm no
setor de atividades tpicas de Estado, a propriedade dever ser estatal e o
controle burocrtico.
Para os servios no exclusivos (sade, educao, cultura, etc) o
autor prope que os mesmos possam ser executados pelo setor privado no
lucrativo, que ele denomina de setor pblico no estatal.

Acrescenta Pereira (2001b,p.259),

os
servios
no
exclusivos
ou
competitivos do Estado so aqueles que embora
no envolvendo o poder do Estado, so
realizados ou subsidiados por ele por serem
considerados de alta relevncia para os direitos
humanos.
Na rea social, em particular na sade, este ser o espao em que
o Estado ir oferecer o gerenciamento de seus hospitais para as OSs, ou
para a compra dos servios produzidos nas OSCIPs mediante convnios,
redirecionando a atuao estatal para a rea da regulao.
Conforme Carneiro Jr (2002, p.17),
o carter pblico das aes de sade
no concebido necessariamente como da esfera
estatal, reconhecendo-se a existncia e a
pertinncia de prestadores de servios que no
visam
lucro
e
desenvolvem
atividades
complementares e auxiliares ao Estado.
No final do sculo XX e neste incio de sculo tornam-se mais
evidentes as complexidades das relaes entre os vrios agentes sociais
(governo, estamentos da burocracia estatal, corporaes profissionais,
movimentos autnomos da sociedade civil, universidades, sindicatos, etc). A
difuso de informaes, a INTERNET, a chamada globalizao e a
velocidade nas telecomunicaes geram novas demandas e mundializam
questes aparentemente locais. Acrescente-se a isso a simultaneidade dos
acontecimentos, presenciados via TV por satlite, em todos os cantos do
planeta.

32

Referencial Terico

Emerge como valor a responsabilidade social das empresas,

aumentam em nmero e atividades as Organizaes No Governamentais,
bem como se observa o crescimento de todo o terceiro setor. O controle
social dos aparelhos de Estado e o controle pblico das prticas do Governo
e de suas Agncias tornam-se temas fundamentais e contemporneos na
perspectiva do aprofundamento da democracia.

1.2.

O TERCEIRO SETOR

Aps a Segunda Grande Guerra comearam a adquirir visibilidade e

importncia organizaes que, no que se refere aos aspectos taxonmicos,
no se enquadravam nas caractersticas do campo do privado mercado,
lucro e competio e tampouco nas caractersticas e formalismos do
campo pblico estatal. Surgiam organizaes privadas e sem fins lucrativos,
cujo corpo funcional era constitudo basicamente por voluntrios, que
dedicavam seu tempo disponvel no atendimento aos diversos ramos de
atividade, em especial, na sua origem, na defesa dos direitos das minorias e
de vtimas de atrocidades da Guerra.
Dada a repercusso e o carter pblico dessas organizaes e para
distingui-las dos Estados e dos Governos, essas entidades passaram a ser
conhecidas como Organizaes No Governamentais ou simplesmente
ONGs, que em seu conjunto constituem o chamado Terceiro Setor.
Apesar dessas modalidades de associativismo terem crescido a
partir dos anos 70, trata-se de fenmeno antigo, algumas dessas
organizaes surgiram no sculo XIX, sendo a mais conhecida delas a
Unio Internacional das Sociedades Protetoras de Animais (UIPA), fundada
em 1895.
Na classificao de Terceiro Setor, por ser bastante genrica,
cabem vrias formas e modelos de organizao cujo ponto comum a
autonomia frente ao Estado. Diante da multiplicidade dessas organizaes
bem como de sua diversidade de foco e modo de atuao, embasamento

33

Referencial Terico

ideolgico contraditrio e at antagnico ONG contra o aborto convivendo

e competindo com ONG que busca ampliao dos direitos civis e contra a
violncia constitui tarefa nada fcil definir, identificar e classificar seus
componentes.
Para definir as organizaes como pertencentes ao Terceiro Setor,
a Organizao das Naes Unidas (ONU) a Johns Hopkins University
estudaram formas e critrios para a definio e classificao dessas
organizaes e elaboraram no ano de 2002 o Manual sobre Organizaes
No Lucrativas nos Sistemas de Contas Nacionais.
Segundo definio constante desse manual,
..terceiro setor definido como o
formado por (a) organizaes que (b) so sem
fins lucrativos e que por lei ou costume, no
distribuem qualquer excedente, que possa ser
gerado para seus donos ou controladores; (c) so
institucionalmente separadas do governo, (d) so
auto-geridas e (e) no compulsrias. (Mapa do 3
Setor, 2005; p.1).
No Brasil, a denominao Terceiro Setor tem sido utilizada para
identificar as atividades da sociedade civil que no se enquadram como
atividades estatais - Primeiro Setor - representado pela Administrao
Pblica ou como as atividades de mercado - Segundo Setor - representado
pelas empresas e organizaes com finalidade lucrativa.
Segundo Pereira (2007, p.347), Terceiro Setor o espao ocupado
pelas organizaes da sociedade civil sem fins lucrativos ou econmicos, de
interesse social e que no possuam finalidade, natureza ou legislao
especfica. Juridicamente, segundo esse mesmo autor, existe um consenso
de que as figuras jurdicas bsicas encontradas no terceiro setor so as
associaes e fundaes, ficando excludas as cooperativas, os partidos
polticos e os sindicatos por terem carter econmico ou finalidade particular.
Observa tambm que existem dois tipos fundamentais de organizaes:
aquelas de benefcio mtuo e as de interesse pblico. As organizaes
privadas de benefcio mtuo, no perseguem lucro, mas orientam-se para a
busca de benefcio para os seus associados, como por exemplo, Associao

34

Referencial Terico

de Moradores, de muturios do SFH, Grupos de Auto Ajuda, enquanto as

entidades de fim pblico ultrapassam os limites de seu corpo de associados,
atendendo a um grupo bem amplo de pessoas, ou a interesses sociais
difusos.
A Lei Federal n 9.790/99 que regulamenta as Organizaes da
Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) admite a qualificao como
interesse pblico apenas das entidades que beneficiem um pblico alvo
maior que seu crculo de associados, excluindo aquelas de benefcio mtuo
e de defesa de interesses primordiais dos associados.
Morales (1998, p.126) sugere a denominao de Organizaes
Pblicas No Estatais (OPNE), pois estas entidades caracterizam-se por
aes pblicas no lucrativas, entretanto no fazem parte do aparelho de
Estado. Acrescenta o autor que essas organizaes, cada vez mais,
desempenham importante papel nas relaes Estado-Sociedade, pois essas
formas associativas criam e condensam uma teia de relaes, gerando uma
nova arena de relaes sociais e polticas, denominada de espao pblico
no-estatal.
Essas organizaes, de um modo geral, so bastante geis e
flexveis sob aspecto administrativo, e muitas delas prestam servios sociais
com alto grau de eficincia. Seu corpo de funcionrios costuma ser bastante
motivado, e como organizaes gozam de prestgio e legitimidade junto a
segmentos sociais. Algumas ONGs atualmente exercem forte influncia e
algumas delas IDEC, SOS Mata Atlntica, Greenpeace, Anistia
Internacional, WWF detm a liderana nacional e at mundial na defesa de
determinados temas de interesse coletivo.
Numa

poca

de

descrdito

dos

partidos

polticos

das

representaes partidrias formais, a mobilizao popular tem ocorrido,

muitas vezes, capitaneada por entidades do Terceiro Setor. Os trs fruns
sociais mundiais realizados em Porto Alegre em 2001, 2002 e 2003 mostram
a capacidade de mobilizao de carter mundial dessas organizaes, as
quais tm se destacado na defesa de demandas pblicas nas esferas de
direitos humanos, defesa do consumidor, preservao do meio ambiente,

35

Referencial Terico

diversidade sexual, defesa de portadores de necessidades especiais, defesa

de espcies animais, defesa de idosos, crianas, ndios, e outros tantos.
Na rea da sade, desde 1498 com a criao das irmandades de
misericrdia e a implantao da Santa Casa de Lisboa em Portugal, esse
tipo de configurao de organizao no estatal j bastante conhecida.
Naquela ocasio a Coroa Portuguesa conclamava os cidados de posses a
moverem-se pelos sentimentos cristos e auxiliarem os necessitados e
desvalidos. No Brasil, desde 1543 com Brs Cubas fundando a primeira
delas em Santos, centenas de Santas Casas de Misericrdia foram erguidas
pas afora. O movimento das Santas Casas de Misericrdia em nosso
Estado bastante relevante e tem sido importante na construo do SUS,
embora no seja propriamente uma ONG, dadas as vrias personalidades
jurdicas privadas de cada uma dessas entidades. Entretanto, no setor
sade, so as mais emblemticas entidades do Terceiro Setor.
Conforme Barbosa (2002) em estudo patrocinado pelo BNDES, as
entidades do Terceiro Setor so responsveis por um tero dos hospitais
existentes no pas, algo em torno de 132 mil leitos, com caractersticas muito
variadas de porte e de complexidade, em sua maioria vinculados ao SUS,
embora no exclusivamente.
Esse estudo identificou grande diversidade dessas entidades do
Terceiro Setor e ainda constatou que as reas governamentais reguladoras
do setor filantrpico so bastante abrangentes, reunindo uma vasta
regulamentao com inmeros rgos atuantes. Envolve vrias reas de
atuao em organismos governamentais das esferas municipal, estadual e
federal, principalmente no sentido do reconhecimento da utilidade pblica e
da filantropia, o que possibilita a iseno de taxas e impostos e propicia
certa imunidade tributria.
Analisando as questes estratgicas da Reforma Sanitria Brasileira
e o desenvolvimento do Terceiro Setor, Oliveira e Junqueira (2003), mostram
a necessidade do fortalecimento das entidades desse setor como algo
importante para o desenvolvimento social do pas. Apontam que o
movimento sanitrio avanar ao incorporar ou se aliar ao que chamam de

36

Referencial Terico

iniciativa privada cidad sem, entretanto pautar-se pelo paradigma

mercantilista que valoriza fundamentalmente o lucro, mas pela idia do bem
estar da populao (p.235). Ainda segundo os autores as organizaes
sociais como se apresentam em alguns outros pases so importantes na
construo de um sistema democrtico que privilegie a participao, a
cidadania e a equidade.
No Brasil dois importantes estudos realizados nos ltimos anos
procuraram diagnosticar e dimensionar o chamado Terceiro Setor. O
principal deles o nico levantamento nacional de organizaes sociais e foi
realizado pelo IBGE em parceria com o IPEA, GIFE e a ABONG, com o ttulo
de As Fundaes Privadas e Associaes Sem Fins Lucrativos no Brasil 2002. Esse estudo identificou 275.895 organizaes, que empregavam, na
ocasio, 1.541.290 pessoas.
A outra pesquisa, de menor abrangncia realizada pelo Centro de
Estudos do Terceiro Setor (CETS) da Fundao Getlio Vargas produziu em
2005 o chamado Mapa do Terceiro Setor colhendo informaes de 4.589
entidades, que analisadas, revelaram aspectos at ento desconhecidos,
como por exemplo, no que se refere origem e natureza dos recursos
financeiros, conforme se apresenta nos quadros abaixo:
Quadro 1 Origem dos recursos das Entidades do Terceiro Setor
Origem dos recursos

Porcentual

NACIONAL

95%

MISTO

4,2%

INTERNACIONAL

0,8%

FONTE : www.mapa.org.br

Quadro 2 Natureza dos recursos das Entidades do Terceiro Setor

Natureza dos recursos

Porcentual

PRPRIOS

46%

PRIVADOS

33%

PBLICOS

21%

FONTE : www.mapa.org.br

37

Referencial Terico

A reforma do Estado atualmente em curso tende a considerar o

Terceiro Setor como um espao de interesse pblico, entendido por alguns
como um espao pblico no estatal, cuja atuao deve ser complementar,
mas no substituta da ao estatal. Porm no se pode esquecer que o
Terceiro Setor na sade tambm tem suas mazelas, tais como a falta de
eficincia e a baixa qualidade, precisando tambm se qualificar (Santos
2006; p.4).
Serva (1997) analisando as relaes de parceria entre o Estado e
as ONGs apontou as complexidades desta relao, principalmente pelo
polimorfismo caracterstico destas instituies. Assim, orientam-se por
diversos objetivos; possuem mtodos de trabalho informais em contraste
com o administrador pblico profissional; muitas vezes estabelecem relaes
pessoais mais fortes do que as institucionais; seu corpo funcional envolve
assalariados, voluntrios e avulsos; possuem vrias fontes de recursos e
no raro, embora sejam entidades no estatais, dependem totalmente de
subsdios, contratos ou financiamentos do Estado.
Nesse sentido, Alcntara (2006) analisando o modelo gerencial das
organizaes do terceiro setor, observou em muitos casos, a excessiva
dependncia que muitas dessas organizaes no governamentais tm em
relao ao governo, e afirma ser preocupante a existncia de organizaes
no estatais que sobrevivem, exclusivamente por conta do repasse de
verbas do Estado.
Em estudo sobre a incorporao de novos modelos de gesto no
setor pblico do estado de So Paulo, Sano (2003) avalia que grande parte
das OS e das OSCIP tem sido utilizadas pelos vrios nveis de governo
(municipal, estadual e federal) como possibilidades para contornar os
obstculos e a alegada rigidez da legislao e do direito administrativo
aplicados na administrao pblica.

impossvel

negar

importncia

das

ONGs

no

cenrio

contemporneo, inclusive reconhecer que o aumento gradativo e expressivo

dessas organizaes no Brasil, corresponde por um lado sua agilidade e

38

Referencial Terico

capacidade de mobilizao, e por outro, multiplicam-se pela falta de

regulamentao e controles por parte do Estado.

1.3.

A REFORMA DO ESTADO E O TERCEIRO SETOR

Como herana da colonizao portuguesa, alguns traos culturais

introduzidos com a vinda da Famlia Real Portuguesa para o Brasil em 1808,
enraizaram na administrao pblica brasileira. Podem-se destacar, entre
eles, o formalismo, o ritualismo e a centralizao governamental, conforme
aponta Duarte (1990).
A crtica centralizao da administrao pblica brasileira remonta
ao perodo imperial, pois j em 1862 o Visconde do Uruguay observava tal
situao:
A absoro da gerncia de todos os
interesses ainda secundrios e locais pelo
governo central mata a vida das localidades, nada
lhes deixa fazer, perpetua nelas a indiferena e a
ignorncia de seus negcios, e fecha as portas da
nica escola em que a populao pode aprender,
habilitar-se praticamente para gerir os negcios
pblicos.
Apud Mascarenhas (1949, p. 29).
A histria da Repblica brasileira na primeira metade do sculo xx
mostra uma sucesso de crises de governabilidade. A crise social e do
Estado que se revela nas revolues de 1924, 1930 e 1932, cria condies
para a implantao do Estado Novo, que marca o fim do perodo
denominado

de

Repblica

Velha

(1889-1930)

caracterizado

como

oligrquico, patrimonialista e clientelista nas suas relaes pblico-privadas.

A Constituio de 1937 e a reforma do Estado mudaram indelevelmente o
perfil da administrao pblica e a face do pas. O modelo burocrticogerencial profissional implantado no Brasil em 1938, pelo Decreto-lei n
579, que criou, junto Presidncia da Repblica, o Departamento
Administrativo do Servio Pblico (DASP).

39

Referencial Terico

Segundo Pereira (1998), a criao do DASP deve ser considerada

como um marco histrico da primeira reforma do Estado brasileiro com a
incorporao dos princpios centralizadores e hierrquicos da burocracia
clssica.
A redemocratizao de 1945 e a Assemblia Nacional Constituinte
de 1946 poucas alteraes fizeram no sentido de desmontar o aparelho
administrativo do Estado Novo em face da nova ordem resultante da
redemocratizao. O modelo burocrtico-gerencial do servio pblico estava
consolidado.
Ao longo do tempo, a administrao pblica foi se tornando, no
senso comum, sinnimo de burocracia, de ineficincia e de inoperncia.
Tanto que nas ltimas dcadas, propostas de reforma do Estado tm sido
constantes nas plataformas dos principais partidos polticos do pas, reflexo
da insatisfao dos usurios dos servios pblicos com as condies de
acesso, oferta e da qualidade dos servios prestados, notadamente nas
reas de segurana pblica, sade e educao.
Durante o regime militar brasileiro, visando superar esses
problemas

ento

detectados,

foi

desencadeada

uma

reforma

administrativa cujo embasamento legal foi o Decreto-Lei n 200 de 25 de

fevereiro de 1967, o qual introduziu na administrao pblica brasileira,
novos conceitos e instrumentos de planejamento, oramento-programa,
controle oramentrio, alm da separao das atividades da administrao
direta

daquela

denominada

de

administrao

indireta.

Foram

regulamentadas as autarquias, as sociedades de economia mista e foram

criadas vrias empresas estatais (Portobras, Telebras, Siderbras, etc) e
tambm Fundaes de Direito Pblico (FUNABEM, MOBRAL, etc) institudas
com a expectativa de mudana na gesto pblica com aumento da eficincia
e tendo maior agilidade, representando um salto de qualidade na
Administrao Pblica.
Ainda nesse perodo, foi criado o Ministrio Extraordinrio para a
Desburocratizao, que elaborou um ambicioso e detalhado Plano de
Reforma Administrativa e Desburocratizao, conforme Beltro (1984), o

40

Referencial Terico

qual diante da enorme resistncia que teve que enfrentar, inclusive de

setores do prprio governo da poca, nunca foi implementado. De acordo
com Pereira (2001a) a reforma administrativa do regime militar de 1967 foi
apenas um incio de descentralizao e desburocratizao que acabou
sendo revertida com o passar dos anos.
No final da dcada de 70, em conseqncia dos dois choques do
petrleo (1973 e 1978) tem incio uma grande crise econmica de carter
global que encerrar um perodo de crescimento econmico que se
estendeu por mais de 30 anos e que ficou conhecido como anos dourados.
Alguns pases, notadamente os de governo social-democrata,
principalmente europeus, desde 1945, no perodo chamado ps-guerra,
vinham construindo o denominado Estado de Bem Estar Social (Welfare
State), cujos modelos mais avanados eram os da Sucia e Gr-Bretanha,
nos quais o papel do Estado compreendia a cobertura universal gratuita aos
cidados naturais, dos servios sociais considerados bsicos, como
educao fundamental, previdncia e seguro social, assistncia social e
sade. Nos pases da Europa Mediterrnea e mais especificamente na
Pennsula Ibrica, esse estado de bem estar social foi de implantao mais
tardia ocorrendo com a chegada ao poder dos partidos Sociais Democratas,
Socialistas e seus aliados, aps as quedas das ditaduras franquista e
portuguesa.
Abrucio (1997) aponta quatro fatores scio-econmicos como
determinantes no desencadeamento da crise dos Estados montados no
perodo denominado ps-guerra. Primeiro, a crise no crescimento econmico
resultante do choque do petrleo. Em segundo lugar, a crise fiscal com
gastos governamentais superando a arrecadao de tributos. Em terceiro a
ingovernabilidade desse Estado diante das demandas excessivas e
crescentes e os recursos escassos, e por ltimo a globalizao e o
enfraquecimento dos governos nacionais para controlar fluxos financeiros e
de capitais, o que resultou na perda da capacidade do Estado em controlar
muitas das variveis macroeconmicas.

41

Referencial Terico

No final dos anos 80 emergiram mudanas sociais impensveis

poucos anos antes. Aumento brutal no fluxo de informaes desencadeado
pela revoluo da informtica e das telecomunicaes, principalmente pelo
advento da INTERNET e algumas novidades surgiram no campo polticosocial como a multiplicao das Organizaes No Governamentais (ONG).
No Ocidente a democracia tornou-se valor universal e a queda do
Muro de Berlim em 1989, emblemtica, acelerou o desmonte das economias
centralmente planificadas e baseadas na propriedade estatal dos meios de
produo. Por seu turno, os pases baseados na economia de mercado,
tambm estavam mergulhados em crise profunda, com desemprego,
ataques especulativos, inflao e violncia urbana. Imunes perante essa
crise, somente os chamados tigres asiticos, alguns pases do sudeste da
sia, que mesmo nesse ambiente turbulento cresciam em ritmo acelerado. A
Repblica Popular da China, que em 1984 sob a liderana de Deng Xiao
Ping4 iniciara um ambicioso programa de reformas econmicas tidas como
heterodoxas, comeava um ciclo de crescimento econmico.
Na antiga Unio das Repblicas Socialistas Soviticas, agora
Federao Russa, o desmonte dessa unio nacional e reconstruo dos
novos estados nacionais passou pela fragmentao do estado sovitico e
um processo de privatizao dos meios de produo sem precedentes na
histria. Diante desse novo rearranjo geopoltico econmico mundial, a
questo da reforma do Estado tornou-se tema presente em todos os pases.
Conforme Morales (1998, p.120)
a crise do Estado Social dos anos 80 foi
enfrentada com algumas medidas que rapidamente
adquiriram consenso geral. Ajuste fiscal e reforma
tributria, abertura comercial e privatizao de alguns
setores da economia foram providencias observadas
em quase todos os paises. Porm na hora da definio
das caractersticas do novo Estado, uma grande
diviso se estabeleceu. De um lado propostas
conservadoras, designadas genericamente como neoliberais, propunham o estado mnimo, admitindo
polticas sociais focalizadas aos grupos mais carentes
e vulnerveis da sociedade. Do outro lado alinharam-

No importa a cor do gato, o importante que ele pegue os ratos.

42

Referencial Terico

se os defensores das propostas de reforma do Estado,

sem abrir mo dos direitos sociais e bens
considerados pblicos, enfatizando nessa reforma,
aspectos gerenciais e a ampliao das funes de
regulao e financiamento.

Formava-se na opinio pblica uma corrente de pensamento que se

tornou majoritria, no sentido de apontar o aparelho e a burocracia de
Estado como um modelo dispendioso e ultrapassado, para os consumidores
(usurios) que no estavam dispostos a pagar mais impostos e taxas para
cobrir o dficit fiscal. Tal situao foi determinante para a vitria dos
Conservadores na Gr-Bretanha em 1979 e dos Republicanos nos Estados
Unidos em 1980.
Os grupamentos polticos mais conservadores insistem em sua
cruzada de crticas referentes ao papel do Estado na economia. Esse
movimento teve forte repercusso nos EUA, encontrando apoio e
sustentao no governo Reagan. Em meados dos anos 80 no Governo de
Margareth Thatcher na Inglaterra, aprofundaram-se as discusses sobre a
quantidade e qualidade dos servios pblicos ofertados aos cidados, o
papel da livre iniciativa, o papel e o tamanho do Estado, as funes tpicas
de Estado, a privatizao de setores considerados no estratgicos, as
parcerias pblico-privadas, o que em sntese se convencionou chamar de
discurso neo-liberal. No iderio neo-liberal mercado sinnimo de
modernidade, eficincia e eficcia, enquanto setor pblico igual a antigo,
ineficiente e ineficaz.
Como conseqncia da implantao dessas polticas conservadoras
foi ampliada as privatizaes de empresas estatais e de servios fornecidos
pelo Estado. Na Inglaterra, os organismos pblicos passaram por profundas
modificaes sendo criadas Agncias Executivas com redefinio dos
papis dos servidores pblicos. Os gastos sociais foram reduzidos com a
reestruturao dos sistemas estatais de aposentadoria e penso, seguros
sociais e com a introduo de modelos de focalizao de benefcios aos
grupos mais carentes e vulnerveis.5

LEXPRESS- Edition Internationale. LElectrochoc Anglais p.62-65; 19mai1979.

43

Referencial Terico

As

polticas
6

Reaganomics

econmicas

de

Thatcher

na

Inglaterra

nos EUA, emblematicamente caracterizados pelo Estado

Mnimo, provocam grande desgaste poltico e descontentamento da

populao o que ir desembocar na vitria eleitoral das oposies em
ambos os pases.
No incio dos anos 90, os Democratas nos EUA e os Trabalhistas na
Inglaterra assumem o poder com compromissos de reconstruo do
aparelho estatal, agora reduzido e incapaz de viabilizar as polticas pblicas
propostas pelos novos detentores do poder e pelas quais foram eleitos. A
introduo do modelo gerencial no setor pblico , entre outros motivos,
tambm decorrncia dessa avaliao. No se tratou, contudo, de remontar o
velho Estado do ps-guerra, mas sim de reconstruir o aparelho de estado
com base em novos paradigmas, agora configurado segundo modelos e
equipado de instrumentos gerenciais utilizados pela iniciativa privada.
A

introduo

desse

novo

modelo

gerencial

(new

public

management) na administrao pblica dos Estados Unidos tem em David

Osborne, co-autor do livro Reiventing Government e assessor especial do
Presidente Bill Clinton, seu grande idelogo e formulador.
Na apresentao do referido livro os autores tornam explcitas suas
crenas sobre o tema, com as seguintes afirmaes:
Em
primeiro
lugar,
acreditamos
profundamente em Governo. No achamos que
seja um mal necessrio
Em segundo lugar, acreditamos que a
sociedade civilizada no pode funcionar de modo
efetivo sem um Governo efetivo, que hoje uma
raridade;
Em terceiro lugar, acreditamos que o
problema do Governo no est nas pessoas que
trabalham nele, mas sim nos sistemas com que
trabalham;

Poltica econmica de caractersticas ultra-liberais implantada pelo Presidente Ronald Reagan.

44

Referencial Terico

Em quarto lugar, acreditamos que nem o

liberalismo nem o conservadorismo tradicional
tm muita relevncia para os problemas
enfrentados hoje pelos governos;

Finalmente, acreditamos profundamente

na equidade na igualdade de oportunidades
para todos os cidados.
(Osborne e Gaebler, 1992, p.8)
Segundo o diagnstico desses autores, a administrao clssica
weberiana no responde mais s necessidades da administrao pblica da
sociedade ps-industrial baseada na informao e no conhecimento.
A nova gesto pblico gerencial, como denominam os autores,
componente de um mundo policntrico, mais pragmtico e menos
ideolgico, focado na busca da maior eficincia, aumento da produtividade e
de melhor qualidade nos servios pblicos.
Segundo Pereira (1998) este modelo gerencial foi implantado com
maior amplitude na Gr-Bretanha e exerceu forte influncia nos demais
pases da Comunidade Europia, enquanto nos EUA sua implantao foi
menos profunda e mais dispersa por alguns Condados, alguns Estados e
setores da Administrao Federal.
Na Amrica Latina, organismos multilaterais como a Organizao
Panamericana de Sade (OPAS) e o Banco Mundial, tem tido papel de
destaque no apoio e fomento das reformas do aparelho de Estado com
nfase nos setores de previdncia e sade. Em quase todos os pases da
regio ocorreram, ou ainda ocorrem, reformas administrativas ou reformas
de Estado. A maior parte dos processos no setor sade que desde os anos
90 est se desenvolvendo na Amrica Latina, declara que seus propsitos
so melhorar um ou vrios dos seguintes aspectos de seu sistema de sade:
efetividade,

equidade,

eficincia,

qualidade,

participao

social

sustentabilidade (OPAS, 2004; p.52-53).

No Brasil, o Congresso Constituinte de 1988 retomou os controles
centralizados pela administrao direta e reforou aspectos hierrquicos,

45

Referencial Terico

centralizadores e burocrticos e a autonomia das empresas estatais ficou

bastante reduzida. Para Pereira (2001a, p.249) os constituintes de 1988 no
perceberam a crise fiscal, muito menos a crise do aparelho de Estado.

A nova Constituio Federal, no que se refere gesto do

funcionalismo pblico civil, introduziu uma srie de vantagens e benefcios,
que se por um lado corrigiam injustias e iniqidades, por outro engessavam
a gesto de recursos humanos no aparelho de Estado em todos os nveis e
em todos os Poderes. Tal situao fica patente quando se observa o artigo
39 da Constituio Federal tal como aprovado em 1988:
Art. 39. A Unio, os Estados, o Distrito
Federal e os Municpios instituiro, no mbito de
sua competncia, regime jurdico nico e planos
de carreira para os servidores da administrao
pblica direta, das autarquias e das fundaes
pblicas.
1. A lei assegurar, aos servidores da
administrao direta, isonomia de vencimentos
para
cargos
de
atribuies
iguais
ou
assemelhados do mesmo Poder ou entre
servidores dos Poderes Executivo, Legislativo e
Judicirio, ressalvadas as vantagens de carter
individual e as relativas natureza ou ao local de
trabalho.7
Os governos que se sucederam, sob a gide da Constituio de
1988, tambm fizeram da reforma do Estado a sua bandeira. Assim foi com
Collor de Mello e Itamar Franco. Eleito, Fernando Henrique Cardoso em seu
programa de governo apresentou uma ampla e estruturada proposta de
reforma administrativa dos rgos do Poder Executivo o PDRAE, conduzido
pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado MARE.
Dentre os objetivos tcnico-gerenciais que nortearam a elaborao
do projeto de lei e a promulgao da Lei n 9637 de 15 de maio de 1998,
que dispe sobre a qualificao de entidades como Organizaes Sociais e
cria o Programa Nacional de Publicizao destacam-se:

46

Referencial Terico

Transferir para o setor pblico no estatal servios no exclusivos

de Estado, que possam ser executados mediante um programa de
publicizao, por OS;

Obter maior flexibilidade administrativa;

Lograr maior parceria entre o Estado e a sociedade, baseada em

resultados;

Ampliar o foco no cidado-usurio com um maior controle desses

servios pela sociedade, mediante os Conselhos de Administrao.
Entre aquelas que foram definidas como funes no tpicas de

Estado, e, portanto delegveis para serem executadas por entidades

pblicas no estatais, as OS, destacam-se: gesto de museus, emissoras de
Rdio e TVs Educativas, escolas, servios de sade, parques e reservas
florestais.
A organizao social deve ser entendida como uma instituio de
carter pblico no integrante da estrutura formal do Estado, cuja ao
parametrizada e controlada pelos termos e pelas clusulas do contrato de
gesto e avaliada pelos seus resultados (Costin, 2002).
Para o MARE, as organizaes sociais constituem o modelo para se
garantir autonomia tcnica, administrativa e financeira na prestao dos
servios sociais do Estado. Por esse modelo, as Universidades, os hospitais,
os museus, as rdios e TVs Educativas, os centros de pesquisa e as escolas
tcnicas podero realizar com muito maior eficincia sua misso
organizacional e social, desde que gerenciada por uma organizao social,
mediante um contrato de gesto.
Este foi o caminho escolhido.

O Regime Jurdico nico, institudo pelo artigo 39 da Constituio de 1988 foi revogado pela
Emenda Constitucional 19/98,

47

Referencial Terico

1.4.

A REFORMA DO ESTADO E O SETOR SADE

Como repercusso dessa nova orientao poltica nos pases

centrais, e principalmente por estarem sentindo os efeitos da crise fiscal, da
queda no ritmo do crescimento econmico e a demanda crescente por
servios pblicos diante de um Estado cada vez mais sem recursos para
atend-la, os pases da Amrica Latina tambm foram obrigados a dar incio
aos seus processos de reforma do Estado. Os sistemas sociais e
principalmente os de sade da Amrica Latina, em particular o do Brasil
sofreram os impactos do avano das polticas neo-liberais ( Cordeiro, 2001).
O primeiro sistema previdencirio no Brasil foi estabelecido em 1923
com a Lei Eloy Chaves que instituiu a caixa de aposentadoria e penso para
os trabalhadores ferrovirios. A partir de ento as outras categorias
profissionais foram estabelecendo seus institutos de aposentadoria e
penso, a maioria dos quais passou a fornecer tambm algum nvel de
assistncia mdica. Esses institutos de previdncia das vrias categorias
profissionais urbanas foram unificados e centralizados em 1966, com o
Decreto n 72, que criou o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A
extenso parcial dos benefcios previdencirios ao trabalhador da zona rural
posterior e vem com a criao do Fundo de Assistncia ao Trabalhador
Rural (FUNRURAL) em 1970.
Enquanto

nos

pases

centrais

foram

tomadas

medidas

racionalizadoras e de reduo dos custos nos programas sociais,

caracterizadas por ampla cobertura, no Brasil a montagem dos sistemas de
proteo social, dignos dessa denominao, inclusive o SUS, datavam de
1988 com a nova Constituio. Conforme Santos (2006; p. 2) no Brasil a
crise do Estado surgiu nos anos 90 e no foi a do Estado-Previdncia
porque ele nunca chegou a existir.
Segundo Tanaka e Melo (2002, p.11),
a crise dos sistemas de sade uma
situao reconhecida e vivenciada em todo o
mundo, inclusive no Brasil. A experincia

48

Referencial Terico

internacional tem tentado demonstrar que a

ineficincia no desempenho dos sistemas de
sade dada quase que exclusivamente pela
irracionalidade econmica e gerencial. Esquece
portanto o componente poltico do processo de
deciso e implementao das polticas pblicas.
Observando-se esse processo de reformas na Amrica Latina,
percebe-se uma grande diversidade de modelos, propostas e graus de
implementao, nos vrios Sistemas de Proteo Social e nos de Sade. E
feita avaliao, existem poucas provas que respaldem que as reformas
tenham contribudo para melhorar substancialmente a efetividade global, a
qualidade, a equidade, a eficincia e a sustentabilidade financeira de mdio
e longo prazo (OPAS, 2004; p.57).
Na Sucia, a reforma do sistema de sade por meio de uma
estratgia de competio pblica conferiu autonomia aos hospitais,
transformando-os em empresas pblicas. Isso fez com que os hospitais
suecos passassem a concorrer entre si na atrao de novos clientes. Criouse uma situao de quase mercado (Piola et al., 2000, p.19).
Na Frana, com a Lei Hospitalar de 1991, os hospitais estatais
passaram a ter maior autonomia gerencial, principalmente nas reas de
gesto de pessoal e de compras, podendo inclusive associar-se com
parceiros pblicos ou privados, e ainda, podendo definir sua organizao
interna para o trabalho e sua estrutura organizacional. Cada hospital passou
a ter autonomia para definir sua organizao assistencial incentivando a
busca de novos modelos (... poca...) assistenciais tais como: hospital-dia,
hospitalizao domiciliar e cirurgia ambulatorial. Foi introduzido um novo
processo de contratualizao entre a Previdncia Social e as entidades
hospitalares pblicas e privadas.
O controle do Estado sobre os hospitais pblicos est presente na
elaborao dos planos estratgico, de atividades e oramentrio do hospital,
principalmente no acompanhamento dos mesmos. Embora no tenha a
denominao de contrato de gesto, o controle que o governo francs
executa por meio desses planos reproduz as mesmas intenes e
caractersticas dos contratos com as OSS aqui em So Paulo. A Lei de 1991

49

Referencial Terico

acabou com a separao entre os dois sistemas hospitalares, pblico e

privado, submetendo-os as mesmas regras da organizao sanitria.
Passaram a vigorar regras nicas e um mesmo regime para autorizao de
abertura de novos hospitais e de novos servios, ou ainda a ampliao de
leitos ou aquisio de equipamentos de porte. A referida lei instaurou um
processo de avaliao sistemtica da qualidade dos servios ofertados e a
implantao de modelos mais refinados de apurao de custos hospitalares
por patologia (Castelar et al., 1995).
Uma caracterstica importante do sistema de sade francs a livre
escolha do estabelecimento hospitalar por parte do usurio, resultando neste
caso num modelo hbrido que contm princpios liberais combinados com
financiamento socializado.
A Gr-Bretanha, onde historicamente as universidades e os
hospitais sempre foram estatais, estimulou a criao de alguns servios
privados e outros comunitrios no estatais e os operadores do sistema de
sade podem adquirir servios hospitalares dos hospitais pblicos, dos
comunitrios ou dos hospitais privados, que passaram a competir pelo
financiamento exclusivamente pblico.
Na Itlia, a reforma sanitria de 1978 colocou o pas no padro
europeu de polticas sociais garantindo aos cidados o acesso universal, a
gratuidade e a integralidade da assistncia sade. O Servizio Sanitrio
Nacionale passou a ser constitudo pela articulao dos sub-sistemas de
sade regionais, com nfase na gesto municipal ou regionalizada dos
servios de sade, porm garantindo nveis uniformes de assistncia e
buscando a eficincia no uso dos recursos. A reforma sanitria de 1978
instituiu tambm o modelo nico de Unidade Local de Sade (ULS), a
territorializao e o domiclio sanitrio.
No incio dos anos 90, o sistema italiano entrou em crise de
financiamento e de gesto. Em algumas localidades ficou evidente a
ineficincia da gesto municipal, caracterizada pela baixa qualidade dos
servios prestados, dficit financeiro crescente e pouca capacidade de
inovao e de flexibilidade para responder as mudanas tecnolgicas.

50

Referencial Terico

Com a inteno de garantir a estabilidade econmico-financeira do

sistema, aumentar a qualidade dos servios prestados e ampliar o nvel de
satisfao

dos

usurios,

em

1992

foram

implantadas

importantes

modificaes no sistema de sade italiano, o que ficou conhecida como a

reforma

da

reforma

sanitria

(Tasca,

2002).

Resultaram

dessa

reformulao, a criao de empresas pblicas para a gesto de regies de

sade, as Aziende Sanitarie Locale (ASL), e de empresas de personalidade
jurdica pblica com autonomia empresarial para a gesto de hospitais de
relevncia nacional, ou inter-regional ou ainda, de alta complexidade ou grau
de especializao, chamadas de Aziende Ospedaliere (AO).
Como medida geral desse novo modelo estimulou-se a competio
colaborativa entre hospitais pblicos e a rede conveniada, e a livre escolha
pelo cidado do acesso a determinados tipos de servios. Como
instrumentos dessa nova formatao, foram introduzidos:

a contratualizao das relaes entre a ASL e AO e os prestadores

de servios pblicos e privados;

a acreditao dos prestadores de servios como instrumento de

avaliao e incentivo melhoria da qualidade.

Para a gesto da ASL foram destacadas trs caractersticas inovadoras:

Introduo de instrumentos gerenciais tpicos da gesto privada;

Transparncia nos oramentos e gastos;

Autonomia administrativa e responsabilizao dos dirigentes.

Ao final de 1999, considerando-se as mudanas do perfil

demogrfico e epidemiolgico do pas, as desigualdades regionais e a

necessidade de se preservar as conquistas da reforma sanitria, entre elas a
universalidade da ateno e a centralidade do usurio, foram introduzidos os
seguintes mecanismos:

Envolvimento das municipalidades;

nfase na ateno bsica e nos mdicos de famlia;

Montagem de redes de referncia e contra-referncia;

Criao de um fundo de solidariedade para cobrir os dficits

financeiros das regies menos desenvolvidas.

51

Referencial Terico

Na Espanha, na Regio da Catalunha, o impacto da reforma do

Estado nos servios de sade propiciou a criao de um modelo de gesto
bem diferente do at ento praticado.
Em 1991, entrou em funcionamento o Servei Catal de la Salut o
Servio Catalo de Sade (SCS) que resultou de uma ampla reformulao,
envolvendo desde os rgos centrais da Administrao Sanitria como
tambm todos os centros da rede sanitria pblica. Essa reforma tinha como
eixo a separao das funes de financiamento e proviso de servios, e a
adoo progressiva de novas frmulas de gesto empresarial no sistema de
sade marcaram essa nova fase na organizao sanitria da Catalunha.
Como elemento fundamental dessa reforma, partindo da otimizao
dos recursos, o SCS definiu objetivos em trs direes prioritrias;

Promoo da sade e a preveno da enfermidade;

Eqidade, a qualidade e a eficincia dos servios sanitrios;

Aumento da satisfao dos usurios.

O SCS divide-se territorialmente em regies e setores sanitrios,

tanto para o planejamento e fixao de polticas territoriais, como para a

gesto, tendo por finalidade o estabelecimento de um sistema de sade
baseado na coordenao dos recursos existentes permitindo uma maior e
mais eficaz ateno sade dos cidados.
importante destacar que o sistema de sade da Catalunha faz
uma clara distino entre o financiamento e a proviso de servios. A
proviso de servios est aberta a instituies pblicas e privadas
detentoras de uma oferta adequada. O financiamento e a contratao, ao
contrrio, so funes exclusivas do SCS, que atua em nome de todos os
clientes da sade pblica (Husenman e Sull,1997).
Desse modo, o Governo Catalo passa a ser a principal fonte de
financiamento dos servios, porm progressivamente vai deixando a
condio de prestador desses servios, os quais so contratados de
terceiros. Os hospitais, rede de unidades sanitrias e rede de servios
passam a ser gerenciados por organizaes no governamentais mediante
contratos de gesto. Paralelamente foi criado um modelo autnomo de

52

Referencial Terico

auditoria por terceira parte, denominado de Acreditao Hospitalar, para

avaliao da qualidade da assistncia mdico-hospitalar prestada aos
usurios.
No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) uma das poucas
unanimidades nacionais. No existe partido poltico ou grupamento social
que proponha sua extino. Seu principal enfrentamento veio de uma
proposta demaggica, que foi a implantao do Plano de Assistncia a
Sade (PAS) durante a Gesto do Prefeito Paulo Maluf na cidade de So
Paulo no final de 1995 e incio de 1996.
Lanado as vsperas de uma eleio, o PAS, que foi apresentado
como algo inovador, acenava para a populao mais carente como um
modelo de atendimento de caractersticas similares aos planos de sade
privados, inclusive com a emisso da cobiadas carteirinhas plsticas.
Para a implantao do PAS a cidade foi dividida em vrias subregies (mdulos) e os equipamentos de sade municipais e os respectivos
funcionrios foram colocados disposio de uma cooperativa que fazia a
gesto dos servios de sade da rea de abrangncia, chamado de mdulo.
Ao contrrio do antigo modelo INAMPS de ps-pagamento, indutor de
fraudes e procedimentos desnecessrios, o modelo PAS adotava uma lgica
inversa, a de securitizao, caracterizada pelo pr-pagamento que a
Prefeitura fazia mensalmente para as Cooperativas, baseado em um
determinado valor per-capita.
Passada a eleio, o PAS mostrou-se eficaz eleitoralmente, porm
em poucos meses, revelou-se um modelo de gesto da sade pblica
inadequado, ineficiente e vulnervel a toda sorte de fraudes8. A maximizao
dos ganhos estava na existncia de cadastramento de pacientes
inexistentes e na sonegao de procedimentos, pelo lado assistencial. No
aspecto gerencial as contrataes de servios terceirizados por preos
incompatveis, alugueres acima do valor de mercado, alm de compras
superfaturadas, conforme se apurou com o tempo. No entendimento de

Conforme relatrio da CPI do PAS na Cmara Municipal de So Paulo.

53

Referencial Terico

Abreu Filho (2002), o PAS sustentava-se na proposta de que quanto menos

se gastava com o paciente, mais a cooperativa lucrava, pois os valores
pagos eram fixados por paciente cadastrado (per-capita) e no por
procedimentos realizados. Por conta dessa escolha, a cidade de So Paulo,
durante o perodo de funcionamento do PAS, no foi enquadrada em
nenhum pleito de gesto junto ao SUS conforme a NOB 019, deixando de
receber repasses de recursos federais e estaduais para a rea da sade.
O fracasso do PAS e a desorganizao do sistema de sade na
cidade de So Paulo deixaram poucas alternativas. A rigor, apenas duas:
retornar ao antigo modelo desacreditado ou buscar novas alternativas de
gesto dos servios de sade.
O governo municipal que sucedeu, quando da remontagem da
Secretaria Municipal de Sade, para compor as estruturas hospitalares e de
pronto-socorro, optou pela implantao de cinco Autarquias Especiais, cada
uma delas com jurisdio sobre uma das regies da cidade, dotadas de
certa autonomia administrativa, visando flexibilidade na contratao e
demisso de funcionrios pelo regime CLT, flexibilizao e agilizao das
compras de material com a implantao dos preges eletrnicos e a
tentativa de um distanciamento das questes poltico-partidrias, tentando
impedir que os hospitais tivessem sua gesto comprometida com a
contaminao das barganhas polticas. No foi o que acabou ocorrendo na
prtica e o Secretrio Municipal de Sade que liderou a reconstruo da
SMS acabou pedindo demisso em decorrncia das presses polticopartidrias nas nomeaes dos cargos de chefia. 10
O Programa de Cooperao em Gesto Hospitalar envolvendo o
Ministrio da Sade do Brasil e o Minister des Affaires Sociales et de la
Sant, da Repblica Francesa realizou nos anos 90 extenso estudo da
gesto dos hospitais pblicos e filantrpicos no Brasil, produzindo detalhado
relatrio. Esse estudo apontou que:
9

NOB-Norma Operacional Bsica do SUS Regulamenta as relaes entre os trs nveis

de governo e estabelece as condies e modalidade de gesto.

10

O ESTADO DE SO PAULO.28.2.2003.Eduardo Jorge sai fazendo criticas Marta. CIDADES p.7

54

Referencial Terico

Existe quase um consenso de que o

modelo centralizado de administrao, ainda
predominantes nas instituies pblicas de sade,
aliados ao excessivo volume de normas e
regulamentos (...) reduzem substancialmente a
capacidade de gesto desses estabelecimentos
retirando as possibilidades de ao do gestor
local e representando um fator impeditivo do
melhor desempenho organizacional. (Mordelet,P.
at al.,1995; p.97)
Vrios diagnsticos organizacionais foram realizados nos hospitais
pblicos em todo o Brasil, e na maioria dos casos os problemas detectados
centravam-se nas reas de gesto de materiais, gesto de recursos
humanos,

na

morosidade

inerente

ao

modelo

burocrtico

no

corporativismo das categorias funcionais.

Conforme Keinert (2003), o PDRAE que tem como modelo a
administrao pblica gerencial, a sntese dos objetivos da reforma da
Administrao Pblica em nvel federal no Brasil, e visa construir um Estado
que responda s necessidades de seus cidados, que seja menos
burocratizado, e mais preocupado com a qualidade e a eficincia dos
servios prestados populao.
Na

rea

da

sade,

elemento

importante

dessa

reforma

administrativa proposta, so as entidades denominadas de Organizaes

Sociais, entidades sem fins lucrativos, dirigidas por um Conselho com
representao ampla da comunidade, aptas a assumir a gesto de funes
classificadas como no tpicas de Estado, principalmente hospitais.
Essa nova formatao do aparato governamental mantm o Estado
como o provedor de servios de sade (de cobertura universal ou focalizada)
podendo produzir ou ento adquirir servios mdico-hospitalares de terceiros
ou ainda mediante contrato de gesto, habilitar terceiros para gerenciamento
de seus prprios hospitais e outros servios.
No Estado de So Paulo, esse modelo est implantado desde 1998,
com a habilitao e contratao de entidades do terceiro setor para o
gerenciamento de servios de sade, mediante um contrato de gesto
estabelecido ente a SESSP e as OSS.

55

Referencial Terico

A Lei Complementar n 846 de 4 de junho de 1998, que dispe

sobre a qualificao de entidades como Organizaes Sociais (OS) o
instrumento legal que ampara essa modalidade de gesto, e da qual podese destacar os seguintes tpicos:

O Poder Executivo poder qualificar como OS, pessoas jurdicas

de Direito privado sem fins lucrativos;

A exigncia de que a entidade a ser qualificada tenha 5 anos de

experincia no gerenciamento de servios de sade;

O estabelecimento de um Contrato de Gesto com a entidade

qualificada como OS, com metas e perfil de assistncia definidas
pelo Poder Pblico;

A SESSP fica dispensada da licitao para a escolha da

entidade para a celebrao do contrato de gesto;

A obrigatoriedade de atendimento exclusivo clientela SUS;

O controle externo mediante a Comisso de Avaliao dos

Contratos de Gesto, com integrantes do Conselho Estadual de
Sade e da Assemblia Legislativa;

O controle das contas das OS pelo Tribunal de Contas do

Estado;

A proibio de que conselheiros, administradores e dirigentes

das OS exeram simultaneamente cargos ou funes de
confiana no Sistema nico de Sade SUS.
Na medida em que os hospitais gerenciados por OSS entravam em

funcionamento, e o novo modelo de gesto se consolidava aumentado o

nmero de hospitais nesse regime, o dilogo entre a SESSP e as OSS foi
tornando-se cada vez mais complexo e a estrutura burocrtica da Secretaria,
com seus fluxos e suas rotinas, caminhava em sentido contrrio da agilidade
pretendida.
No incio do ano 2000, por Resoluo SS, foi criado junto ao
Gabinete do Secretrio da Sade um Grupo de Trabalho Especial com o

56

Referencial Terico

objetivo de coordenar e articular as atividades e tarefas pertinentes aos

Contratos de Gesto estabelecidos com as OSS.
Dentre as vrias atribuies desse Grupo de Trabalho destacam-se
duas:

Articular as diversas instncias da Secretaria envolvidas na

anlise e soluo dos problemas relacionados s OSS;

Intermediar

relacionamento

das

OSS

com

os

rgos

fiscalizadores, tais como o TCE e ALESP (So Paulo, 2000).

Antevendo a necessidade dessas transformaes e objetivando
adquirir competncias, a SESSP havia contratado a empresa espanhola
Gezaworld Ltda. para um servio de consultoria para o desenvolvimento de
um modelo de atuao baseado na separao das funes estatais de
contratao e regulao, da funo de execuo de servios mdicohospitalares.
Com a experincia do Grupo de Trabalho por um ano e meio e com
o volume de demandas aumentando com a incluso de novas OSS, tornavase necessrio um corpo burocrtico mais robusto para esse controle. Para
atender a essa nova situao, a SESSP reorganizou-se promovendo
alteraes em sua estrutura, redistribuindo atribuies mediante a
construo de um novo organograma com a criao da CCSSCoordenadoria de Contratao de Servios de Sade. Esse novo arcabouo
organizacional foi introduzido pelo Decreto Estadual n. 45.890 de 29 de
junho de 2001, o qual trazia em seu prembulo:
Considerando
a
necessidade
de
desenvolver estratgias de contratao que
assegurem a cobertura de servios de sade em
funo da evidencia de necessidades de sade,
da eficcia das intervenes e da eficincia dos
servios;
Considerando a necessidade de buscar
uma prestao de servios de sade por parte da
rede de proviso, com a melhor qualidade e maior
grau possvel de eficincia e como parte do
Sistema nico de Sade SUS;

57

Referencial Terico

Considerando
a
necessidade
de
centralizar a produo de servios de sade no
atendimento s necessidades de sade da
populao coberta pelo SUS, da forma mais
eqitativa possvel;
Considerando a necessidade de dirigir
as atuaes dos provedores dos servios de
sade objetivando a melhoria do grau de
satisfao dos usurios no que se refere
acessibilidade aos servios, qualidade do
atendimento, acesso informao e demais
direitos dos usurios do Sistema nico de SadeSUS;
Considerando o objetivo de garantir a
viabilidade econmica, introduzindo elementos de
custo-benefcio na contratao de servios de
sade.
Conforme

os

termos

do

decreto

de

criao,

essa

nova

Coordenadoria, a CCSS, tem como finalidade:

I.

Instrumentalizar a contratao de servios de sade;

II.

Realizar a gesto e o controle administrativo e financeiro dos

contratos;

III.

Avaliar a atuao dos provedores, o impacto e os resultados dos

servios de sade contratados;

IV.

Contribuir para o planejamento e a implantao de estratgias

de sade e servios:

V.

Coordenar no mbito da SESSP as atividades relacionadas

contratao de servios de sade.
A expectativa para essa nova estrutura de uma operao pr-

ativa, gil e eficiente da SESSP por intermdio da CCSS na construo de

um novo modelo para que a burocracia e o corporativismo no mudem
apenas de lugar.
Criada e implantada a CCSS foi extinto o Grupo de Trabalho
Especial, tendo suas atribuies e acervos absorvidos pela nova
Coordenadoria. Observadas as suas atribuies, fica evidente o poder que

58

Referencial Terico

essa Coordenadoria passou a ter em relao a contratao de servios de

sade em geral e em particular perante s OSS, bem como sua
responsabilidade na implantao e no sucesso do modelo de gesto por
parcerias.

1.5.

ORGANIZAES SOCIAIS E O CONTRATO DE GESTO

Organizaes Sociais so entidades pblicas de direito privado, no

estatais, gozando de autonomia administrativa e financeira, dotadas de
finalidade social e sem fins lucrativos e que, quando habilitadas pelo Poder
Publico, podem receber dotaes oramentrias, bem como firmar contratos
de gesto com Entes Governamentais.
Conforme Alves (2000; p.186) as organizaes sociais segundo o
modelo federal no se identificam com a privatizao de entes pblicos.
Devem sim, serem percebidas pela Administrao Pblica como entidades
privadas de cooperao e apoio, no podendo ser consideradas apenas
como forma de delegao na prestao de servios pblicos. Ainda segundo
o autor, a relao entre as organizaes sociais e o Poder Pblico deve ser
fundamentada numa tica de solidariedade e parceria.
Parcerias envolvendo o Governo do Estado de So Paulo e
hospitais filantrpicos e beneficentes sempre ocorreram, viabilizadas por
vrios tipos de instrumentos legais. Assim, a elaborao de novos modelos
de parceria envolvendo o Poder Pblico e entidades no lucrativas
(filantrpicas ou beneficentes) do setor sade, implicou numa redefinio de
antigos modelos de relacionamento pautados em modalidades como o
credenciamento, o cadastramento, ou a contratao para a realizao de
servios mdico-assistenciais ou o fornecimento de determinados tipos de
SADT.
As OS foram regulamentadas pela Lei Federal n 9637 de 15 de
maio de 1998, que dispe sobre o Programa Nacional de Publicizao e a
qualificao de entidades da sociedade civil, como Organizaes Sociais. No

59

Referencial Terico

mbito estadual, a Lei Complementar n 846 de 4 de junho de 1998

implantou no Governo do Estado de So Paulo, o modelo de administrao
dos hospitais pblicos mediante contratos de gesto com organizaes
sociais de sade (OSS). Nos termos dessa lei, para ser qualificada como
OSS a entidade deve comprovar no mnimo cinco anos de existncia e
relevantes servios prestados na rea da sade nesse perodo.
O novo modelo de gesto pelas OSS pauta-se no Contrato de
Gesto conforme minuta definida pela Resoluo SS 106/98, o qual busca
introduzir um padro de racionalidade tcnico-financeira nessa parceria
pblico-privada.
Segundo a concepo do MARE, o contrato de gesto constitui um
compromisso institucional firmado entre o Estado, por intermdio de seus
Ministrios ou Secretarias, e uma entidade de natureza pblica no-estatal,
qualificada de Organizao Social, com o propsito de atingir os objetivos
das polticas pblicas, mediante o desenvolvimento de um programa de
melhoria de gesto, com vistas a atingir melhor qualidade do produto ou
servio prestado ao cidado (Brasil, 1997).
Conforme Keinert (2003) a relao da administrao pblica com as
organizaes sociais, mediada pelo contrato de gesto, pode caracterizar
uma forma de delegao e de certo modo, uma descentralizao na gesto
dos servios de sade. Segundo a mesma autora, o Estado realiza esses
contratos com o pressuposto de que a gesto dos servios pblicos pelas
OSS mais eficiente que o realizado pelo prprio Estado.
A transferncia do gerenciamento das atividades hospitalares para a
OSS se concretiza pela assinatura, pelas partes, de um contrato de gesto.
A definio das metas e perfil dos servios ofertados, o patrimnio, as
verbas de custeio, a superviso, a fiscalizao e o controle dos servios
executados continuam sendo atribuies exclusivas da SESSP. A OSS
contratada para gerenciar o equipamento pblico de sade e deve seguir

60

Referencial Terico

todos os preceitos bsicos da administrao pblica11, quais sejam: princpio

da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia.
O contrato de gesto deve explicitar suas metas e os respectivos
indicadores, obrigaes, responsabilidades, recursos, mecanismos de
avaliao, periodicidade e penalidades.
Conforme o MARE (Brasil,1997, p.37), por constituir instrumento
chave que ir regular o relacionamento entre o Poder Pblico e a entidade
habilitada como Organizao Social para a execuo das atividades, o
contrato de gesto deve:

Clarificar o foco da instituio interna e externamente;

Oferecer uma base para se proceder comparao entre o atual

desempenho da instituio e o desempenho desejado;

Definir nveis de responsabilidade e responsabilizao; e

Possibilitar o controle social, por resultados e por comparao com

outras instituies.
Na rea da sade, uma das primeiras experincias de utilizao do

contrato de gesto no mbito Federal, ocorreu em 1991 como parte do

Programa de Gesto de Empresas Estatais e Fundaes, estabelecido pelo
Decreto n 137 de 27 de maio de 1991. Ainda neste ano foi celebrado
contrato de gesto do Ministrio da Sade com a Fundao Pioneiras
Sociais para o gerenciamento do Hospital Sarah Kubstichek, em Braslia DF,
e no ano seguinte foi celebrado contrato de gesto com a Fundao
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janeiro.
Em So Paulo, a primeira verso do Contrato de Gesto, que
vigorou entre 1998 e 2000, regulava a relao entre a SESSP e a OSS,
definia as metas de produo e modo de funcionamento baseado na
produo e no faturamento mensal ambulatorial e das AIHs. Por esse
modelo, a OSS credenciava-se junto ao SUS para o recebimento da
produo SIA (ambulatorial) e SIH (internao), com complementao de
valores pela SESSP dada a defasagem das tabelas SUS j naquela poca.

11

Constituio Federal de 1988, artigo 37.

61

Referencial Terico

As metas fixadas para cada um dos hospitais foram estabelecidas

em funo da capacidade instalada, da produo mdia dos hospitais
prprios com rea fsica semelhante e de estimativas da demanda regional.
Os indicadores previstos nesse primeiro contrato de gesto - Indicadores de
Produo de Servios, de Qualidade de Servios e de Satisfao da
Clientela eram pouco rigorosos e de fcil consecuo.
Um novo Contrato de Gesto, a partir de 2001, criou as
modalidades de pagamentos da parte fixa e parte varivel dos valores
pactuados, contemplando o repasse de 90% do valor estabelecido em
contrato diretamente e os 10% restantes aps o cumprimento de metas de
produtividade. Os valores referentes ao faturamento SIA e AIH agora vo
diretamente para a conta bancria da SESSP e o hospital continua
preenchendo as planilhas e alimentando os sistemas SIA e SIH tendo como
base do faturamento SUS, para a manuteno de sries histricas de
produo e bancos de dados do SUS.
No final de 2006 uma nova minuta padro de contrato de gesto foi
aprovada e introduzida, refinando os indicadores exigidos pelo contrato e
introduzindo o fluxo via Internet das informaes hospitalares (anexo IV).
Com relao a esse aspecto, Mira (2003, p.143) observa que:
O esforo da SESSP pelo controle e
operacionalizao do modelo, seja
pela prpria evoluo dos contratos
de gesto, ou mesmo pelas
avaliaes realizadas e publicadas.
Do primeiro contrato de gesto ao
ultimo houve um aperfeioamento no
instrumento, fato que demonstra a
preocupao do Estado em exercer
sua funo de regulador, exercendo
o controle pblico.
No Quadro 3 so apresentadas as principais caractersticas
operacionais e as alteraes introduzidas no Contrato de Gesto.

62

Referencial Terico

Quadro 3 Evoluo do contrato de gesto

CONTRATO DE GESTO

CONTRATO DE GESTO

1998/2000

partir de 2001

Instrumentos de relao:
Convnio SUS
Contrato de Gesto
Fontes de receitas:
faturamento S I A / S I H
repasses SES
Forma de financiamento:
1 ano
Repasses
SES+faturamento
SUS+
desequilbrio financeiro
2 ano em diante
Faturamento SUS+ 50% faturamento+
Desequilbrio financeiro
Atividade/produo de cada hospital
Discutidas com os nveis locais/regionais e
central, mais por necessidades urgentes do
que de forma programada
Metas de produo semelhantes para todos
os hospitais

nico instrumento de relao:

CONTRATO DE GESTO

Forma de pagamento

Forma de pagamento

Mensal,

mediante
apresentao
demonstrativo de despesas

AIHs (S I H) e BPA (S I A)

nica fonte de receita:

CONTRATO DE GESTO
Forma de financiamento:
Oramento de custeio pr-fixado

Oramento de investimento analisado para cada

atividade e/ou servio proposto

Atividade/produo de cada hospital

Pactuada e consensuada entre os nveis locais,
regionais e central.
Quantificao prvia, especfica para cada
hospital.
Oramento de atividades atrelado ao oramento
econmico-financeiro

de 90% do oramento em 12 parcelas mensais de

valor fixo
10% do oramento em 04 parcelas trimestrais
de valor varivel ligado ao alcance de
indicadores de qualidade
AIHs (S I H) e BPA (S I A)

utilizados como registros para fins de utilizados como fonte de informaes da

faturamento ao SUS e fonte de dados
Planilhas econmico-financeiras

utilizadas

atividade pactuada e para

indicadores
Planilhas econmico-financeiras

anlise

dos

como
instrumento
de
comprovao do desequilbrio financeiro
conceituao no padronizada para o

preenchimento
Envio das informaes SES

utilizadas
como
instrumentos
de
acompanhamento da execuo do oramento
pactuado previamente
conceituao
padronizada
para
o
preenchimento
Envio das informaes SES

em disquetes
em papel

em CD ROM (S I A e S I H)
via WEB

Controle e Avaliao

Controle e Avaliao

realizado

atravs
de
instrumento realizado atravs de instrumentos institudos
desvinculado do Contrato de Gesto
pelo Contrato de Gesto
conceitos divergentes na apresentao dos conceitos padronizados para a apresentao
dados
dos dados
interlocutores definidos com atribuies e
diversos
interlocutorescomunicao
funes especficas, com instituio da
decorrente de situaes de demanda, de
Comisso de Acompanhamento para cada
modo relativamente sistematizado
hospital
implantao de um Sistema de Custos
Hospitalares padronizado
Fonte: Relatrio CCSS-SESSP 2002, adaptado pelo autor.

63

Referencial Terico

O modelo de gesto por OSS tambm foi levado para os novos

hospitais municipais da cidade de So Paulo, mediante a Lei Municipal n
14.134, de 24 de janeiro de 2006, que estabelece a qualificao de
entidades sem fins lucrativos como organizaes sociais. De modo similar
legislao estadual, so exigidos cinco anos de funcionamento para a
qualificao de uma entidade como OSS, e o instrumento de relacionamento
o Contrato de Gesto. E, diferente da legislao Federal e Estadual, mais
amplas, a legislao municipal restringe a aplicao desse modelo apenas
aos servios de sade.
No decorrer deste captulo foram citados quatro tipos de entidades
do Terceiro Setor, que a princpio mostram-se bastante semelhantes em
suas caractersticas mais gerais OS, OSCIP, Fundao de Apoio e Servio
Social Autnomo as quais muitas vezes tm sido confundidas por se
ignorar os detalhes e as peculiaridades que as diferenciam. Para contribuir
nessa distino, selecionou-se catorze das principais caractersticas dessas
quatro modalidades de entidades do terceiro setor.
Embora essas quatro configuraes apresentadas no Quadro 4
detalhem caractersticas dos vrios tipos de entidades do terceiro setor,
cabe reafirmar as distines entre elas com referncia s origens e
principalmente quanto aos seus objetivos.

64

Referencial Terico

Quadro 4 Caractersticas dos Tipos de Entidades do Terceiro Setor

ORGANIZAO

OSCIP

SOCIAL
AREA
ATUAO

DE Ensino, pesquisa
cientifica,
desenvolvimento
tecnolgico,
preservao do
meio ambiente,
cultura e sade.

BASE LEGAL

Lei n 9.637 de
15 /5/1998

Assistncia social,
segurana
alimentar,
promoo do
desenvolvimento
sustentvel,
direitos humanos,
etc.
Lei n 9.790 de
23/3/1999

REGIME
JURIDICO
PERSONALIDADE
JURDICA

Direito Privado

Direito Privado

Associao civil,
sem fins
lucrativos.
Decreto do Chefe
do Poder
Executivo.
Discricionria.

Associao civil,
sem fins
lucrativos.
QUALIFICAO
Qualificao
automtica por
ato do Ministrio
da Justia, aps
atendidos os
requisitos.
PATRIMONIO
Recebe
Somente
patrimnio pblico patrimnio
para execuo do prprio. Pode
contrato de
receber
gesto.
transferncias de
Incorporao
bens patrimoniais
patrimonial torna- pblicos.
se pblico.
RECURSOS
Recursos
Recursos
FINANCEIROS
oramentrios
privados, e
repassados
recursos
conforme
oramentrios
cronograma do
repassados
contrato de
mediante
gesto
convnios ou
termos de
parceria.
INSTRUMENTO
Contrato de
Termo de
RELACIONAL
Gesto
Parceria
NATUREZA
DA Atividade pblica Atividade privada
ATIVIDADE
de natureza no
de interesse
exclusiva do
pblico
Estado
CESSO
DE Sim, com nus
SERVIDORES
para a origem.

No previsto em
Lei.

FUNDAO DE

SERVIO SOCIAL

APOIO

AUTONOMO

Sobreposta ou
complementar a
da entidade
pblica que est
ligada.

Registro do
estatuto no
Cartrio do
Registro de
Ttulos e
Documentos
Direito Privado
Fundao de
direito privado

Assistncia social e
de ensino a
categorias
profissionais ou
grupos sociais. De
interesse especifico
de determinados
beneficirios.
Uma Lei exclusiva
para cada um SSA

Direito Privado
Associao civil,
sem fins lucrativos.

Pode pleitear sua Na prpria Lei de

qualificao como criao.
OSCIP.

Patrimnio prprio
desde a
instalao.
Incorpora
patrimnio e no
estatuto define a
sua destinao
na extino.
Prestao de
servios
entidade estatal e
venda de
produtos ou
prestao de
servios
terceiros.

Patrimnio prprio.
Exceto Rede
SARAH que
administra
patrimnio pblico
tambm.

Vrios.

Convnios

Atividade privada
de carter
complementar,
apoio tcnico e
administrativo.
No previsto em
Lei.

Atividade privada de
interesse pblico.
Rede SARAH,
atividade de
interesse pblico.
Previsto em Lei para
a Rede SARAH e
SSA ligados a entes
governamentais.

Contribuio
compulsria
parafiscal (SESI,
SESC, SEBRAE,
SEST). Exceo
Rede SARAH.

continua

65

Referencial Terico

continuao

Quadro 4 Caractersticas dos Tipos de Entidades do Terceiro Setor

ORGANIZAO
SOCIAL
Salrio de
mercado, seleo
em aberto e
Regime CLT

FORA DE
TRABALHO

REMUNERAO

Vedada.

OSCIP
Regras prprias
para seleo,
demisso e
cargos e salrios.
Regime CLT

Vedada

DE
CONSELHEIROS

FUNDAO DE
APOIO
Regime CLT ou
Bolsistas.

No

SERVIO SOCIAL
AUTONOMO
Regime CLT.
Rede
SARAH deve
realizar processo
seletivo para
contratao de
pessoal.
Varia conforme o

regulamentado.

SSA. Previso de

TCU veta.

ajuda de custo por

reunio que
participem.

TRIBUTAO

Iseno Tributaria Iseno Tributaria Iseno tributria

Iseno Tributaria

na sade,
educao,
pesquisas
cientificas e
tecnolgicas, e
nas Fundaes
de Partidos
Polticos.
PRESTAO
CONTAS

DE Tribunal de

Dos recursos

Fiscalizao do

Sujeitos

Contas do Estado

pblicos

Ministrio Pblico

fiscalizao do TCU.

ou da Unio

recebidos,

atravs da

perante o Tribunal Curadoria das

de Contas

Fundaes.

Fontes: FERREIRA JR (2003); ABRAHUE, (2006) e PEREIRA (2007); adaptado pelo autor.

O SESI e SENAI foram as primeiras entidades do grupo Servio

Social Autnomo tambm chamado Sistema S, criados no incio dos anos
1940, anteriores CLT, como resposta patronal s demandas crescentes
dos trabalhadores nesse perodo. A contribuio patronal obrigatria tinha
como objetivo o financiamento do servio social dos industririos e custeio
dos centros de aprendizagem industrial para a formao de mo de obra
para esse segmento produtivo. Tal modelo foi reproduzido pelo comrcio
com o SESC e o SENAC, pelo setor de transporte com a SEST,
parcialmente pelo setor da construo civil com o SECONCI, no setor de

66

Referencial Terico

Papel e Papelo com o SEPACO e muito timidamente pelo patronato rural

aps a Constituio de 1988, com a instituio do SENAR.
Na categoria das OSCIPs enquadram-se as antigas entidades
classificadas como beneficentes, filantrpicas, consideradas de utilidade
pblica. So entendidas como entidades privadas com finalidade pblica.
As Fundaes de Apoio que surgiram dentro dos hospitais e das
universidades estatais constituem instrumentos de facilitao na captao de
recursos, agilizao de procedimentos e ampliao das atividades. O ato de
instituio dessas fundaes de apoio est embasado em valores
patrimoniais irrisrios em relao aos seus objetivos institucionais.
Conforme Di Pietro (2002), fundao por definio um patrimnio que a
lei outorga uma personalidade jurdica.
Pelo seu carter privado, essas fundaes de apoio no so
mantidas pelo Poder Pblico, significa que no recebem diretamente
recursos pblicos para seu custeio ou para investimentos. O fato de algumas
dessas fundaes receberem recursos do SUS ou do CNPq, os quais em
princpio deveriam ser destinados ao hospital ou universidade pblica, no
configura manuteno estatal das mesmas, ao contrrio, isso constitui mais
uma das peculiaridades dessas instituies.
O instrumento relacional entre a fundao e o ente governamental
o convnio de cooperao tcnica, onde na maioria das vezes, se
confundem as atividades que as partes conveniadas exercem. A prpria
sede das duas partes, bem como o local de prestao de servios costuma
ser o mesmo em que a entidade pblica atua. O servio costuma ser
prestado por servidores pblicos (teoricamente em jornada de trabalho
suplementar), com equipamentos que na maioria das vezes pertencem ao
patrimnio pblico, entretanto quem administra o faturamento, arrecada as
receitas e gerencia os contratos de prestao de servios a fundao de
apoio (Di Pietro, 2002).
Essas entidades contratam funcionrios em regime CLT para cargos
no previstos nas Tabelas de Lotao de Pessoal das entidades estatais e
algumas delas, costumam remunerar os docentes e pesquisadores com

67

Referencial Terico

bolsas de estudo, ditas de estimulo pesquisa, o que corresponde a uma

complementao salarial isenta de imposto de renda. Alm disso, dada a
promiscuidade patrimonial que muitas dessas entidades mantm com o
rgo pblico do qual so originrias, elas esto atualmente sob a mira do
TCU.
As Organizaes Sociais, embora constituam uma inovao
institucional, no representam uma nova figura jurdica. Possuem carter
privado (Fundao ou Associao), sem fins lucrativos ou interesses
econmicos, atuantes em reas previstas em lei e que atendam os requisitos
para sua qualificao como OS.
Estas ltimas entidades, que so habilitadas pelo Poder Executivo,
tm como nico objetivo a celebrao de contratos de gesto com o mesmo
Poder Executivo, para a gesto de prprios do Estado, utilizando-se de
instrumental disponvel na gesto empresarial, com verbas oramentrias do
Estado, sendo dispensvel a licitao.
Entretanto a adoo de modelos gerenciais privados ou ainda a
aplicao de princpios da racionalidade econmico-empresarial nos
servios pblicos de sade no pode desconsiderar em nenhum instante a
finalidade social desses servios, bem como sua insero no SUS, pois a
legislao que regulamenta a participao das OSS no Estado de So
Paulo, no sentido de garantir a igualdade de acesso aos servios prestados
por essas entidades, veda qualquer outra modalidade de acesso para
atendimento (pagantes, convnios, etc.) que no exclusivamente SUS.
Embora os hospitais estatais gerenciados por OSS tenham que
atender a clientela exclusivamente SUS, no sendo permitido qualquer
forma de atendimento diferenciado, o mesmo no ocorre com outros
hospitais estatais submetidos a outros regimes de gesto. Estes, em
especial os de alta complexidade e os universitrios, que possuem
fundaes de apoio, atendem a pacientes beneficirios de planos de sade

68

Referencial Terico

e convnios de assistncia privados, numa segunda porta12 gerando

distores no acesso (Vecina Neto e Malik, 2007).
A experincia acumulada pela segunda porta dos hospitais
universitrios e dos hospitais estaduais com Fundaes de apoio, e as
distores que foram surgindo ao longo do tempo para garantir atendimento
diferenciado aos beneficirios de planos de sade e colocando nas filas os
pacientes SUS dependentes, motivou os deputados paulistas a introduzirem
na legislao das OSS mediante emenda parlamentar, essa exclusividade
de atendimento pelo SUS.
Cohn e Elias, (2002) analisando a experincia do HC-FMUSP com a
implantao da dupla fila ou dupla porta apontam para as diferenas no
modo de atuao para o atendimento ao paciente SUS e ao paciente
detentor de plano de sade privado, principalmente no que se refere
acomodao, organizao e fluxos de atendimento, concluindo que a
separao fsica entre os dois tipos de usurios no afeta a qualidade
tcnica. O usurio SUS submete-se s normas e rotinas de um servio
pblico e hospital escola, enquanto que para atrair possuidores de planos de
sade, a organizao hospitalar tem que criar mecanismos e abordagens
diferenciadas tpicas do mercado hospitalar competitivo.
Mendes (1996) analisando a reforma sanitria brasileira e a
construo do SUS adverte para o maniquesmo poltico-ideolgico que se
manifesta nas discusses dos limites dos espaos estatais e privados nessa
construo. Indica o autor que essa polarizao tende a ser imobilizante e
prope que as discusses passem a considerar trs categorias distintas
estatal, privado e pblico.

12

Atendimento diferenciado nos hospitais estatais para beneficirios de planos

de sade privados ou para funcionrios e representantes diferenciados dos Poderes

Legislativo, Judicirio e Executivo.

69

Referencial Terico

A instituio desta terceira categoria

analtica, o pblico, diferenciada do estatal e do
privado, fundamental para entender o
movimento desses espaos sociais e para
orientar intervenes necessrias ao resgate do
carter pblico das instituies estatais e privadas
dentro do SUS (Mendes, 1996; p.101)
Conclui o autor que,
(...) a publicizao dos espaos
estatais e privados dentro do SUS que vai garantir
a construo de um sistema de sade republicano
onde a cosa nostra prevalecente seja substituda
pela res publica. (Mendes, 1996 ; p.101).

Em resumo, aqui foram apresentadas as bases conceituais que

orientaram este trabalho, com nfase nos aspectos mais relevantes da
Reforma do Estado, da Reforma Setorial da Sade, do Terceiro Setor, das
Organizaes Sociais e do Contrato de Gesto.

70

2. OBJETIVOS

Objetivos

2.

OBJETIVOS

2.1.

OBJETIVO GERAL

Analisar as principais caractersticas do modelo de gesto pblica

no estatal implantado em um grupo de hospitais paulistas, tendo como
balizadores a Lei Estadual das Organizaes Sociais e os princpios do
SUS, definidos na Constituio Federal e nos termos da Lei n 8.080 / 90.

2.2.

OBJETIVOS SECUNDRIOS

Identificar caractersticas do sistema de liderana, do processo

decisrio e da autonomia do principal executivo da OSS em relao

mantenedora, no que se refere: a estrutura organizacional do hospital; a
gesto de pessoas e a gesto de materiais permanentes e equipamentos.

Identificar caractersticas do modelo de gesto de pessoas

relativos a seleo e modalidades de contratao, desenvolvimento e

avaliao de recursos humanos e relacionamento com a fora de trabalho.

Identificar tecnologias gerenciais refinadas utilizadas pelas

OSS, tais como: planejamento estratgico; modelos de relacionamento com

clientes; utilizao de indicadores gerenciais; participao em programas de
qualidade e sistemas externos de avaliao.

Identificar caractersticas do modelo de gesto da OSS com

relao articulao com os nveis do SUS e com grupos da comunidade e

a participao em programas de responsabilidade scio-ambientais.

72

3. METODOLOGIA

Metodologia

3.

METODOLOGIA

Para cada objeto de estudo, a escolha do mtodo deve levar em

conta a capacidade de construo de um banco de dados e informaes
fidedignas e relevantes, que possibilite a anlise e as respectivas
concluses. Na perspectiva da observao das caractersticas dos hospitais
gerenciados por OSS optou-se pela pesquisa qualitativa alimentada por
dados e informaes obtidas em atividades de campo.
Segundo Selltiz et al (1974) os estudos descritivos no necessitam
da formulao de hipteses, porm devem ser amparados por tcnicas e
mtodos capazes de obter dados e medidas vlidas e precisas. Ou ainda,
conforme Minayo (2004, p.95), na abordagem qualitativa, as hipteses
perdem a sua dinmica formal comprobatria, podendo ser substituda pelo
termo pressupostos quando se refere aos parmetros bsicos que
permitam delimitar a investigao emprica qualitativa.
Por conta das caractersticas do objeto desta pesquisa e dos
objetivos formalizados, a abordagem metodolgica escolhida foi o estudo de
caso, tcnica mais adequada para a investigao de fenmenos
contemporneos, mais flexvel e com a possibilidade de utilizao de
mltiplas fontes de evidncias (Yin, 2007).
O funcionamento de uma organizao, notadamente de um hospital,
que constitui uma das mais complexas organizaes existentes (Schultz e
Johnson, 1979; Lima,1996), responde para um conjunto de variados
interesses individuais ou coletivos que se denominam stakeholders ou partes
interessadas. Destacam-se entre essas partes: o Governo, os pacientes, os
mdicos, os enfermeiros, os demais profissionais de sade, fornecedores,
indstria

farmacutica,

produtores

de

gases

medicinais,

sindicatos,

universidades e aparelho formador de mo de obra, comrcio adjacente,

motoristas de txi, servios funerrios, Poder Legislativo, entre outros, que
possuem vises e interesses diferenciados com relao ao funcionamento

74

Metodologia

de um servio hospitalar. Procurar ouvir a maior parte desses atores sociais,

com nfase naqueles mais relevantes para a investigao, orientou a
pesquisa de campo.
Assim, buscando cumprir os objetivos propostos, a presente
pesquisa foi dividida em etapas, sendo a primeira delas o levantamento
documental e bibliogrfico, seguido da definio dos sujeitos da pesquisa, do
detalhamento dos instrumentos de coleta de dados, do planejamento e da
execuo do trabalho de campo, tratamento dos dados, anlise dos
resultados, e fechando com as concluses e redao do trabalho.

3.1.

PESQUISA BIBLIOGRFICA

A implantao das OSS no Estado de So Paulo completou dez

anos, constituindo-se fato recente no cenrio da gesto dos servios de
assistncia sade no pas, por isso eram poucos os trabalhos que
abordavam diretamente o tema no incio da pesquisa. Os trabalhos pioneiros
de Ibaez et al (2001), Tanaka e Melo (2002), Carneiro Jr (2000; 2002),
Sano (2003), Mira (2003), Keinert (2003), Seixas (2003), Ferreira Jr (2003), e
Gomes (2004) foram as primeiras fontes de consulta para o delineamento
desta pesquisa.
Paralelamente, foram selecionados e consultados os principais
tpicos e as mais relevantes documentaes, referentes legislao bsica
do SUS e das OSS, tais como:

Constituio Federal de 1988;

Lei Federal n 8.080/90 e 8.142/90;

Normas Operacionais do Ministrio da Sade;

Plano Diretor da Reforma do Estado 1995;

Legislao Federal referentes s OSCIP e OS;

Legislao Estadual referente s OSS.

Passo seguinte na realizao do levantamento bibliogrfico foi

destacar os seguintes descritores: Reforma Sanitria, Modernizao do

75

Metodologia

Setor Pblico, Terceiro Setor, Poltica de Sade, Reforma do Estado,

Hospital Pblico, Organizao Social, Gesto em Sade e Modelo de
Gesto.
Pesquisou-se na Biblioteca da Faculdade de Sade Pblica, na
Biblioteca do Instituto de Sade, na Biblioteca Karl A. Boedecker da FGVSP, no Centro de Documentao do CCD-SES, no Arquivo Pblico do
Estado de So Paulo, complementado por buscas nos stios da INTERNET
relacionados ao tema.
Utilizou-se

tambm

como

fonte

de

informaes

dados

secundrios, entrevistas publicadas em revistas cientficas, peridicos e

magazines institucionais, e ainda entrevistas e artigos veiculados pela
imprensa leiga, com declaraes relevantes e posicionamentos importantes
de representantes das partes interessadas. Todas as possveis fontes de
informao foram consideradas.
Duarte (2002) aponta como possibilidades para a coleta de
informaes adicionais, a utilizao de outras formas de contato que podem
tambm integrar a investigao qualitativa, tais como conversas informais
em eventos com pessoas ligadas ao universo investigado, desde que
registrado no dirio de campo, e ainda a utilizao de correio eletrnico.

3.2.

SUJEITOS DA PESQUISA

Os interlocutores foram selecionados por possurem informaes

tidas como relevantes e sob diferentes perspectivas, do objeto da pesquisa.
A opo por informantes-chaves foi observada nessa seleo, dadas as
limitaes deste trabalho.
Desse modo, foram escolhidos para entrevista 16 interlocutores,
considerados como representativos das diversas partes interessadas,
segundo as categorias elencadas, caracterizando uma amostra intencional
por variedade de tipos (Quadro 5).

76

Metodologia

Quadro 5 - Interlocutores selecionados para o trabalho de campo

Entrevistado / Interlocutor

Nvel de Informao

Lideranas do Processo de Implantao

Histrico. Impasses. Obstculos

Diretores e Assessores da SES

Detalhes do Contrato de Gesto. Negociao

Dirigentes das OSS.

Caractersticas da adeso.
Estrutura Administrativa da OSS

Diretores dos Hospitais

Organizao e Articulao dos Servios de

Sade da regio. Controles. Relaes com a
SESSP.

Secretario Municipal de Sade ou Assessor Caractersticas do Relacionamento entre a

Municipal de Sade (1 escalo)
Representante

do

Poder

OSS e o Poder Pblico Municipal

Legislativo

Controles externos.

Membro de Comisso de Sade da AL ou

Representante da Comisso de Avaliao
Membro

do

Grupo

da

FSP-USP

que Critrios e Indicadores. Modelos de Gesto.

procedeu a primeira avaliao do modelo

Alternativas. Caractersticas dos contratos.

Usurio / Liderana comunitria

Aspectos gerais sobre o funcionamento do

hospital.

Na composio desse grupo foram selecionados os diretores de

seis hospitais gerenciados por diferentes OSS, mostradas no quadro abaixo,
que foram convidados a participar da pesquisa respondendo a uma
entrevista mais focada nos aspectos do gerenciamento hospitalar.

Quadro 6 - Grupo de hospitais

HOSPITAL

OSS GERENCIADORA

Hospital Geral de Pirajussara

Soc. Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Hospital Estadual de Vila Alpina

SECONCI

Hospital Geral de Itaquaquecetuba

Congregao de Santa Marcelina

Hospital Geral de Pedreira

Associao Congregao Santa Catarina

Hospital Geral de Guarulhos

Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Hospital Estadual de Sapopemba

Fundao FFM/FMUSP

Essas amostras intencionalmente delimitadas tm flexibilidade

para agregar outros entrevistados, tanto representantes das partes
interessadas como gerentes de hospitais, na medida em que o trabalho de

77

Metodologia

campo aponte para essa necessidade. Por outro lado, ela poder se fechar
ou se reduzir por saturao de dados ou por recorrncia de informaes.
Na escolha desse grupo, o Hospital Geral do Graja e o Hospital
Geral de Carapicuba, gerenciados pela OSS UNISA e OSS Sanatorinhos,
respectivamente, ficaram como alternativas na impossibilidade de realizao
da entrevista em algum dos outros seis selecionados.
Entretanto, no desenvolvimento do trabalho de campo, observou-se
que o Hospital Estadual de Sapopemba, gerenciado pela Fundao
Faculdade de Medicina da USP, no fora habilitado como OSS, sendo seu
instrumento relacional com a Secretaria de Estado da Sade, o Convnio
Universitrio. Porm os hospitais listados como alternativa de pesquisa
tinham passado por mudanas de direo recentemente, tendo um deles
trocado de Organizao Social gerenciadora, surgindo dificuldades para a
realizao de entrevistas.
Dada a recorrncia de parte das informaes obtidas nos hospitais,
bem como as dificuldades anteriormente apontadas, optou-se por manter
esse grupo de sujeitos, com apenas as cinco entrevistas j realizadas.

3.3.

INSTRUMENTO DE PESQUISA

Conforme Selltiz et al (1974), nos estudos descritivos podem-se

empregar um ou vrios mtodos de coleta de dados sempre visando
conseguir a melhor e a mais completa informao sobre o objeto
pesquisado.
Neste caso, optou-se pela utilizao de dois tipos de instrumento de
coleta de dados: um questionrio com perguntas fechadas e abertas,
atendendo as caractersticas de uma entrevista semi-estruturada utilizado
nas entrevistas com os dirigentes dos hospitais (anexo II), e um roteiro
aberto para as demais entrevistas (anexo III).
Questionrios e entrevistas so tcnicas complementares para a
obteno de dados e informaes, principalmente quando se trata de
explorar assuntos complexos. Thiollent (1981) aponta a necessidade de

78

Metodologia

certos cuidados na construo do questionrio, e mais especificamente, na

construo de cada uma das perguntas desse instrumento, como parte
importante do planejamento da pesquisa.
Desse modo, na construo do questionrio, utilizou-se como
referencial parte do instrumental de avaliao adotado pelo Prmio Nacional
de Gesto em Sade (PNGS) e o Roteiro de Avaliao de Hospitais do
Programa de Qualidade Hospitalar (CQH), patrocinados pela Associao
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo (CREMESP), como base para a avaliao dos critrios
em anlise liderana, estratgias e planos, clientes, sociedade e meio
ambiente, informao e conhecimento, gesto de pessoas e processos
hospitalares.
Ainda com relao ao mtodo, h que se lidar com os significados
de OSS segundo o entendimento de cada um dos representantes das partes
interessadas escolhidos para entrevista. algo relevante e importante essa
questo dos significados, dos contedos e das palavras. Os diferentes
sentidos das palavras produtividade, eficincia e eficcia sempre presentes
nas discusses da questo hospitalar ilustrativo da dificuldade na
interpretao dos contedos discursivos apresentados nas entrevistas.
Dessa mesma forma, pblico e privado podem ter mltiplos significados,
derivados da comunicao entre o entrevistador e o entrevistado.

3.4.

TRABALHO DE CAMPO

No processo de elaborao desta pesquisa foram realizadas, como

trabalho de campo, 15 entrevistas com dirigentes de hospitais gerenciados
por OSS e com representantes das vrias partes interessadas apontadas.
Para

tanto

foram

utilizados

os

instrumentos

descritos

na

metodologia e entrevistados os seguintes atores do processo de implantao

das OSS:

Cinco diretores de hospital gerenciado por OSS;

79

Metodologia

Um Docente da FSP-USP participante do processo de avaliao

das OSS;

Um Assessor de Secretaria Municipal de Sade;

Quatro dirigentes ou assessores da Secretaria de Estado da Sade;

Um dirigente de Sociedade de Beneficncia;

Duas lideranas comunitrias;

Um representante da Assemblia Legislativa do Estado de So

Paulo.
Dos componentes do grupo selecionado preliminarmente como

sujeitos da pesquisa, deixaram de ser entrevistados o diretor de um hospital

e o representante do Tribunal de Contas do Estado, sendo o primeiro por
redundncia de informaes e o segundo por dificuldade de acesso.
O trabalho de campo foi realizado mediante entrevistas semiestruturadas com cinco dirigentes de hospitais gerenciados por OSS (uma
amostra intencional). E com o roteiro, foram entrevistados representantes da
Secretaria de Estado da Sade, notadamente da Coordenao de
Contratao de Servios de Sade, e das outras partes interessadas,
conforme apontadas no Quadro 6.
Na tentativa de superar dificuldades operacionais e evitar possveis
interferncias, durante a realizao desta pesquisa, buscou-se:

Comparecer para a entrevista no horrio marcado e procurar

realiz-la no tempo previsto;

Interferir o menos possvel nas rotinas dos servios;

Buscar a maior quantidade de informaes possveis nas principais

fontes disponveis;

Analisar boletins e relatrios e outros documentos das OSS, como

parte desta investigao.
As entrevistas foram realizadas pelo pesquisador, todas elas

pessoalmente, com tempo mximo de durao previsto de uma hora e trinta

minutos, em local de escolha do entrevistado, com solicitao prvia de no
interrupo por terceiros. Anteriormente realizou-se uma entrevista teste da
qual s foram considerados e avaliados requisitos como: a facilidade, a

80

Metodologia

abrangncia e a qualidade do questionrio e o tempo de pesquisa. O

contedo da fita com as respostas desse teste no foi transcrita e os dados
no foram considerados na tabulao.
Houve uma preocupao constante do pesquisador na preciso e
validade dos dados obtidos, principalmente pelas caractersticas do mtodo
qualitativo. A tcnica da entrevista ultrapassa uma simples coleta de dados e
informaes, constituindo-se numa interao entre dois sujeitos que,
presume-se, tenham em comum conhecimento sobre o todo ou parte do
objeto da pesquisa, em diferentes graus de abrangncia e de profundidade.
Assim, por ocasio do contato para o agendamento da entrevista,
os interlocutores foram informados dos objetivos e das caractersticas do
trabalho. No incio da entrevista receberam tambm todas as informaes
necessrias e tranqilizadoras sobre sua realizao, no intuito de facilitar
essa interao.
Visando a obteno do consentimento livre e esclarecido, como
preliminar da entrevista, foram entregues uma cpia do roteiro ou do
questionrio e um ofcio assinado pelo pesquisador onde firma-se o
compromisso de confidencialidade com relao pessoa do entrevistado, da
sua instituio e dos dados e informaes coletadas, conforme anexo I.
As entrevistas tiveram incio em maro de 2007 e foram concludas
em maio de 2008. As entrevistas semi-estruturadas com os dirigentes dos
hospitais foram realizadas no decorrer do segundo semestre de 2007. A
primeira delas com durao de uma hora e quinze minutos e a ltima com
uma hora de durao, em conseqncia do aprendizado e familiaridade com
o roteiro de entrevistas, e tambm pela excluso do roteiro, daquelas
perguntas que se mostraram repetitivas ou bvias nas entrevistas anteriores.
Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para a
anlise.

81

Metodologia

3.5.

CATEGORIAS ANALTICAS

O conjunto de dados recolhidos no campo a partir da pesquisa

documental e bibliogrfica e das entrevistas foi catalogado e analisado
segundo as categorias:

OSS e o SUS: Articulaes e princpios do sistema;

Prticas gerenciais e caractersticas do modelo de gesto das OSS;

Sistema de Liderana;

Planejamento;

Informao e Conhecimento;

Gesto de pessoas;

Gesto financeira;

Gesto de materiais e de equipamentos;

Participao da comunidade e responsabilidade scio-ambiental;

Avaliao, segundo as partes interessadas.

As entrevistas semi-estruturadas aplicadas aos dirigentes dos cinco

hospitais selecionados foram catalogadas levando-se em conta as

categorias indicadas derivadas do prprio roteiro de entrevista e do modelo
seguido (PNGS), quais sejam:

Liderana;

Estratgias e Planos;

Clientes;

Sociedade/Meio Ambiente;

Informao e Conhecimento;

Pessoas;

Processos Hospitalares.
Embora na elaborao do cronograma deste projeto foram

apontadas etapas distintas para as diversas atividades, na prtica a

pesquisa acabou adquirindo outra dinmica. A anlise, ainda que preliminar,
foi sendo realizada paralelamente ao processo de coleta de dados, o que
permitiu, quando necessrio, a reviso e a melhoria contnua dos
instrumentos, das prticas e das tcnicas de coletas de dados.

82

Metodologia

3.6.

OBSTCULOS NA PESQUISA

Diante da dificuldade da maioria dos pesquisadores oriundos do

campo das cincias biolgicas em transitar pela pesquisa social e pelos
mtodos qualitativos, afinal contam-se e classificam-se ervilhas lisas e
rugosas desde Mendel, e ainda, lembrando que grande parte da
epidemiologia repousa na estatstica, fica a indagao: como superar a
subjetividade neste tipo de estudo? Como obter, conforme aponta Minayo
(2004,p.99),um grau de objetivao que resulte na honestidade terica do
pesquisador diante de seu objetivo e da comunidade cientifica ?
A prpria trajetria profissional do pesquisador, com 30 anos de
servios na Secretaria de Estado da Sade e tendo trabalhado em hospitais
pblicos e tambm em Organizaes Sociais, como segundo vnculo, foi
motivo de preocupao e cuidados no sentido de no violentar o mtodo
buscando apenas interlocutores que ratifiquem suas hipteses.
Assim, no percurso da investigao, buscou-se no limite do
possvel, a separao do sujeito da pesquisa do seu objeto de estudo, como
tentativa ou no mnimo inteno, de atuar com iseno na busca da
objetividade do conhecimento produzido.

83

4. RESULTADOS E DISCUSSO

Resultados e Discusso

4.

RESULTADOS E DISCUSSO

Os dados e informaes obtidos nesta investigao, necessrios

para identificar e analisar as principais caractersticas do modelo de
gerenciamento no estatal implantado em um grupo de hospitais paulistas,
instrumentalizado por contrato de gesto e tendo como balizadores os
princpios do SUS e a Lei Estadual das OSS, permitem responder a
interrogao direcionadora desta pesquisa.
Visando justificar essa resposta, neste captulo so apresentados
esses resultados, intencionalmente separados em itens e sub-itens e que
correspondem aos objetivos gerais e secundrios deste trabalho.

4.1.

GERENCIAMENTO POR TERCEIROS

A transferncia de hospitais estaduais para a gesto por entidades

no-governamentais no constitui novidade no Estado de So Paulo, j
tendo sido realizado em diversas ocasies anteriormente.
Nos anos 60, alguns hospitais estaduais como, por exemplo, o
Hospital de Base de Bauru, o Hospital de Echapor e o Hospital de So
Sebastio, cujas edificaes e equipamentos fazem parte do Patrimnio
Pblico do Estado, foram cedidos para a gesto por entidades privadas no
lucrativas das respectivas localidades. No incio dos anos 70, o Hospital de
Base do Vale do Paraba, em Taubat, foi cedido Irmandade que na
ocasio controlava a Faculdade de Medicina local.
Essas transferncias eram propostas isoladas, pontuais, motivadas
na maioria das vezes por questes poltico-administrativas locais, e no
estavam articuladas a um modelo de gesto de servios de sade ou ainda,
a um novo padro de administrao pblica. Foi apenas em meados dos
anos 70, com a desativao da Diviso de Hospitais de Tuberculose da

85

Resultados e Discusso

Extinta CAH13, que o Governo do Estado de So Paulo destinou para

parcerias o conjunto de hospitais de tisiologia do Estado, como parte
integrante do processo de deshospitalizao do tratamento da tuberculose.
Nesse processo so transferidos para terceiros o Hospital Manoel de Abreu
em Bauru, o Hospital de Divinolndia e o Hospital Emlio Carlos, este ltimo
cedido Fundao Padre Albino, entidade mantenedora da Faculdade de
Medicina de Catanduva.
Nos anos 80, o Hospital da Barragem de Ilha Solteira, pertencente
Companhia Energtica de So Paulo (CESP), foi cedido em comodato a
uma entidade comunitria montada na localidade, nos moldes das
irmandades de misericrdia, muito presentes no interior paulista.
No incio dos anos 90, o Hospital Luzia Pinho de Melo, ento
pertencente Universidade de Mogi das Cruzes, em crise e parcialmente
desativado, foi adquirido pelo Governo Estado de So Paulo. Recentemente
esse mesmo hospital foi cedido, mediante contrato de gesto, para a
Sociedade Para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM).
Ibaez et al., (2001), lembram que os hospitais, que atualmente so
objetos de contrato de gesto com OSS, foram projetados como parte do
Programa Metropolitano de Sade (PMS), e que dentre os objetivos desse
programa

constava

construo

de

um

sistema

regionalizado,

hierarquizado, com extenso da cobertura das UBS e dos hospitais para

toda a populao da regio metropolitana de So Paulo. Segundo os
autores, para viabilizar esse Programa a SESSP assinou contrato com o
Banco Mundial em 1984 visando construo de um conjunto de unidades
hospitalares e bsicas de sade, que atendesse a demanda prevista, bem
como a implementao de um novo modelo gerencial e assistencial. (grifo
nosso)
O Governo Mrio Covas, iniciado em janeiro de 1995, enfrentou
desde o incio grave crise nas contas do Estado. O Banco do Estado de So
Paulo, em situao pr-falimentar, sofreu interveno federal na vspera da
posse do novo Governador e nos primeiros meses de governo os salrios do
13

CAH - Coordenadoria de Assistncia Hospitalar da SESSP

86

Resultados e Discusso

funcionalismo foram pagos com atraso e parcelados. Esse primeiro ano de

governo foi dedicado reforma do aparelho de estado com reduo da
mquina pblica e pela primeira vez um governo estadual promove no Brasil
um programa de demisso voluntria de funcionrios pblicos com
incentivos financeiros. Todas as dvidas do Estado foram renegociadas e
todos os contratos foram revistos e renegociados, inclusive os contratos das
obras dos hospitais projetados no PMS.
A construo desses hospitais, que ficou paralisada durante mais de
uma dcada, foi retomada em meados de 1996, cumprindo compromisso
assumido durante a campanha eleitoral, de concluir as obras inacabadas no
Estado. Dos fatores que confluram na retomada das obras e viabilizaram o
funcionamento desses hospitais, dois merecem destaque: em primeiro lugar
a montagem de um novo modelo de gesto tal qual pactuado com o Banco
Mundial, no PMS, e em segundo, a agilidade para a instalao e incio de
funcionamento desses hospitais.
Assim, a adoo do modelo das OSS pelo Governo do Estado de
So Paulo para o gerenciamento dos novos hospitais estaduais atendeu a
uma srie de motivos, dentre os quais se destacam os limites legais de
gastos com pessoal conforme definido na Lei Camata14, e a Lei n 8.666/93
que regulamenta o sistema de compras no servio pblico.
Conforme observa Mira (2003,p.51)
O gerenciamento dos hospitais por meio
de Organizaes Sociais era a maneira de coloclos rapidamente em funcionamento, ajustando
esse interesse ao enxugamento da maquina
administrativa e adequando o processo ao
calendrio eleitoral.
Aps encaminhar a proposta de Lei Complementar para a
Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo, o Governador do Estado
promoveu, no Palcio dos Bandeirantes, reunio com as principais entidades
filantrpicas e beneficentes, conveniadas ou no com o SUS, e as trs

14

Lei Complementar n 82 de 27.3.1995 modificada pela Lei Complementar n

92 de 31.5.1999, conhecida como Lei Camata.

87

Resultados e Discusso

universidades Pblicas Estaduais, em cujas reas de atuao (territrio)

estivessem situados algum desses hospitais em fase final de construo.
Tais entidades, identificadas preliminarmente como potenciais parceiras no
projeto de implantao das OSS, foram informadas pelo Governador e pelo
ento Secretrio da Sade, de detalhes do projeto de parceria, em fase de
construo legislativa, que se pretendia implementar.
Para a reunio no Palcio dos Bandeirantes foram convidadas
vrias entidades no governamentais que poderiam, no entendimento do
Governo do Estado, pleitear a condio de OSS. Entre os presentes
estavam: SEPACO, SECONCI, SESI, Sanatorinhos, Associao Hospitalar
de Cotia, Hospital Bandeirantes, Hospital Santa Marcelina, Hospital Santa
Catarina, Hospital Santa Cruz, Hospital Srio-Libans, SPDM-Escola Paulista
de Medicina, Fundao Faculdade de Medicina-FMUSP,UNICAMP, UNESP,
entre outras.
O convite para essas reunies preliminares com representantes do
Governo do Estado de So Paulo j era um indicativo da relevncia dessas
entidades junto aos dirigentes do SUS estadual e da importncia de sua
participao no atendimento populao.
(...)Optou-se por chamar parceiros de
reconhecido compromisso com o atendimento
pblico (SUS) ou de larga experincia em
gerenciamento das suas prprias unidades;
instituies que tivessem nome suficiente e
demonstrassem zelo, cuidado e compromisso.
(Dirigente SESSP)
O processo de negociao para a aprovao do projeto de Lei
Complementar foi bastante tumultuado. Existiam trs pareceres contrrios
no mbito federal Conselho Federal de Medicina, Conselho Nacional de
Sade e Ministrio Pblico Federal. Tais pareceres pautavam-se na
possibilidade das OSS realizarem convnios com entidades da medicina
suplementar; na desconsiderao dos nveis locais, na qualificao das
entidades e na elaborao dos contratos e ainda na fragilidade dos controles
das verbas pblicas repassadas.

88

Resultados e Discusso

No nvel estadual as crticas apontavam, alm desses problemas, a

discricionariedade dada ao Poder Executivo para a escolha das parceiras a
serem habilitadas como OS e tambm a ausncia de controle pblico sobre
o andamento do Contrato de Gesto (Seixas, 2003).
Por conta disso, durante a tramitao do Projeto de Lei
Complementar na ALESP foram apresentadas 93 propostas de emendas e
alteraes. A Lei Complementar finalmente aprovada trazia como emendas
parlamentares, a criao de uma comisso de avaliao dos contratos de
gesto com a participao de membros da Comisso de Sade da ALESP; a
implantao do modelo OSS restrita aos novos hospitais e outros servios
de sade e ainda a exigncia de atendimento exclusivo ao SUS.
Aprovada a Lei Complementar n 846 iniciou-se o processo de
qualificao das entidades sem fins lucrativos como OSS, levando-se em
conta, alm dos dispositivos da legislao aprovada, as caractersticas da
instituio e a sua insero na comunidade a ser atendida pelo Hospital.
Nesse processo algumas entidades dentre as que atendiam aos
requisitos demonstraram maior disposio e interesse e foram prqualificadas as seguintes parceiras: SPDM para Hospital Geral de
Pirajussara; Fundao Faculdade de Medicina - FMUSP para o Hospital de
Geral de Itapecerica da Serra; o SECONCI em articulao com a OSEC para
o Hospital Estadual do Graja; Associao Congregao Santa Catarina
para o Hospital Estadual de Pedreira; Congregao Santa Marcelina para o
Hospital Geral de Itaim Paulista e o Sanatorinhos para Hospital Geral de
Carapicuba.
A Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM),
uma sociedade civil de apoio da Escola Paulista de Medicina, e ligada
UNIFESP - Universidade Federal de So Paulo gerencia vrios hospitais e
servios de sade em diversos pontos do Estado de So Paulo, mediante
convnios universitrios e tambm por contratos de gesto.
Com mais de dez anos de experincia a entidade com o maior
nmero desses contratos, com o Governo Estadual e com vrios Governos
Municipais. Conforme observa um de seus dirigentes:

89

Resultados e Discusso

(...)...estvamos num campus isolado na

Vila Clementino e em 1994 passamos a gerenciar
por convnio o Hospital Vila Maria, da Prefeitura
de So Paulo. Em 1998, j como OSS, fomos
para Taboo da Serra (Pirajussara) e Diadema
(Serraria). Em 2004 fomos para Mogi das Cruzes
(Luzia Pinho de Melo)...Isso altera a geografia da
UNIFESP e amplia nossos horizontes.
Das entidades pr-qualificadas para a primeira etapa, a FFMFMUSP, em processo de habilitao para gerenciar o Hospital Geral de
Itapecerica da Serra, por fora de seu estatuto e de entendimentos distintos
da legislao, declinou da qualificao como OSS, atendendo a deciso de
seu Conselho Deliberativo. Em substituio, foi ento convidado o
SECONCI, que estava se qualificando para a gesto do Hospital Estadual do
Graja.
Na segunda etapa foram pr-qualificados como OSS a Comunidade
Nipo-Brasileira (Hospital Nipo-Brasileiro) para gerenciar o Hospital Geral de
Itaquaquecetuba; a SPDM para o Hospital Estadual de Diadema; a
Fundao mantenedora da Faculdade de Medicina ABC para o Hospital
Estadual de Clnicas de Santo Andr; o Sanatorinhos para o Hospital Geral
de Itapevi; o SECONCI para o Hospital Estadual de Vila Alpina e a
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo para o Hospital
Geral de Guarulhos. Mediante convnio universitrio foi estabelecida a
transferncia do gerenciamento do Hospital Estadual de Sumar para a
UNICAMP.
Embora inicialmente tenha demonstrado interesse em participar do
projeto, em especial pelo gerenciamento do Hospital Estadual de Diadema,
inclusive participando das reunies iniciais, o SEPACO, por deciso de seu
Conselho Deliberativo acabou desistindo de seu pedido de qualificao
como OSS.
Outra entidade que se qualificava para esse segundo grupo,
alegando insegurana jurdica, cancelou seu pleito de qualificao como
OSS, pois haveria eleies poucos meses adiante, em novembro de 1998 e
o ento Governador, candidato reeleio encontrava-se em quarto lugar

90

Resultados e Discusso

nas pesquisas. Uma terceira entidade, diante da aprovao da emenda Lei

Complementar de autoria do Deputado Estadual Jamil Murad que
estabelecia o atendimento exclusivo ao SUS, alegando insustentabilidade
financeira no modelo, tambm cancelou seu pleito de qualificao como
OSS.
Apesar dessa hesitao inicial, no dia 21 de junho de 1998 foi
oficialmente implantada a primeira OSS no Estado de So Paulo com a
assinatura do Contrato de Gesto do Hospital Geral de Pedreira com a
Associao Congregao de Santa Catarina e incio de funcionamento do
ambulatrio e do pronto-atendimento. Na seqncia foram ativados vrios
outros hospitais, chegando a dezoito, conforme Quadro 7.
As entidades inicialmente habilitadas como Organizaes Sociais de
Sade (OSS) apesar de cumprirem os requisitos determinados pela Lei
Complementar n. 846 de 4 de junho de 1998, principalmente nos seus
aspectos de constituio jurdica, natureza social de seus objetivos,
finalidade no lucrativa, entre outras caractersticas, guardam entre si
enormes diferenas, resultado de

suas respectivas

misses, vises

valores institucionais, passando pela sua histria, porte e insero social.

Nesse sentido observou-se que em uma mesma planta hospitalar
(hospitais bastante semelhantes sob o aspecto de rea fsica e
equipamentos) e apesar de funcionarem sob programao fsico-funcional
parecida e atenderem a uma clientela de perfil scio-econmico semelhante
(SUS dependente), tenham caractersticas prprias e comportamento
organizacional distinto, derivado de sua experincia e histria, sua estrutura
administrativa e principalmente, da cultura organizacional de suas
mantenedoras. Tais caractersticas so tambm determinantes no modo de
relacionamento das OSS e principalmente das suas organizaes-mes com
as vrias instncias do SUS e com a comunidade.
Desses 18 hospitais atualmente administrados por terceiros
mediante contrato de gesto, trs deles possuem convnios universitrios
sem que a entidade conveniada se habilitasse como OSS. Dos outros 15
hospitais geridos por essas entidades, oito esto ligados s Universidades

91

Resultados e Discusso

ou a Faculdades de Medicina, dois ligados a rgo social patronal da

construo civil, um ligado a entidade filantrpica de destaque no combate a
tuberculose durante as dcadas de 60 e 70, quatro por irmandades
religiosas que administram no pas hospitais privados e filantrpicos e um
administrado por sociedade assistencial sem fins lucrativos.
Quadro 7 15 - OSS Qualificadas
HOSPITAL
Hospital Geral de Pedreira
Hospital Geral de Pirajussara
Hospital Estadual de Diadema
Hospital Luzia Pinho de Melo Mogi
das Cruzes
Hospital Geral do Graja
Hospital Estadual Santo Andr
Hospital Geral de Itaquaquecetuba
Hospital Geral de Itaim Paulista
Hospital Geral de Guarulhos

ENTIDADE QUALIFICADA COMO OSS

Associao Congregao de Santa Catarina
SPDM Escola Paulista de Medicina
SPDM Escola Paulista de Medicina
SPDM Escola Paulista de Medicina

UNISA Fac. de Medicina Santo Amaro / OSECFaculdade de Medicina do ABC

Congregao Santa Marcelina
Congregao Santa Marcelina
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo
Hospital Geral de Carapicuba
SANATORINHOS
Hospital Geral de Itapevi
Associao Congregao de Santa Catarina
Hospital Estadual de Fco. Morato
UNISA Fac.Med.Santo Amaro / OSEC
Hospital Geral de Itap. da Serra
SECONCI Serv.Social Construo Civil
Hospital Estadual de Vila Alpina
SECONCI Serv.Social Construo Civil
Hospital Regional do Vale do Paraba Sociedade Assistencial Bandeirantes
Taubat
Hospital Geral de Bauru
UNESP
Hospital Estadual de Sumar
UNICAMP
Hospital Estadual de Sapopemba
Fundao Faculdade de Medicina-USP
Fonte : CCSS SESSP. 2007.

A partir de janeiro de 2008 o quadro de parceiros da SESSP

sofreu algumas alteraes. A UNISA/OSEC solicitou o cancelamento de
sua habilitao como OSS e resciso do contrato de gesto e o
Sanatorinhos alegando dificuldades gerenciais para cumprir o contrato
de gesto no Hospital Geral de Itapevi tambm solicitou resciso. Em
ambos os hospitais, que tiveram o contrato rescindido, o gerenciamento
foi assumido pela Associao Congregao de Santa Catarina, que se
habilitou em edital de convocao da SESSP. Da mesma forma a

92

Resultados e Discusso

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo passou a

gerenciar o Hospital de Francisco Morato.
(...) Os casos da UNISA/OSEC e o do
Sanatorinhos so bem diferentes. Os custos do
Hospital de Itapevi estavam em patamares acima
do que a SESSP entendia como aceitvel... o
que no ocorre com Carapicuba gerenciado pela
mesma OSS. (Dirigente CCSS-SESSP )

E acrescenta:
(...) No outro caso, a OSEC que a
mantenedora da UNISA e efetivamente quem
assina o Contrato de Gesto... a entidade estava
passando
por
alteraes
societrias
e
reformulaes gerenciais e administrativas que
poderiam penalizar o funcionamento do hospital.
(Dirigente CCSS-SESSP)
Embora no seja objetivo deste trabalho avaliar a motivao
para a adeso dos participantes ao modelo de gesto por OSS, pode ser
observado que as entidades que pleiteiam o gerenciamento de hospitais
pblicos, tais como, UNESP, UNICAMP, Fundao Universitria ABC,
SPDM, FFM-FMUSP e UNISA/OSEC, tm como um dos principais
motivos para a adeso quer se habilitando como OSS ou ainda,
pleiteando a elaborao de um convnio universitrio, a expanso das
atividades acadmicas com a incluso de um equipamento pblico do
porte de um hospital para melhor atender ao trinmio assistncia, ensino
e pesquisa, ampliando as possibilidades de seu corpo docente e
discente, principalmente dos cursos das reas biomdicas.
Outras entidades, principalmente as confessionais, tm como
motivao a prpria misso institucional das respectivas Congregaes no
sentido da misericrdia, caridade e solidariedade crist. A Congregao das
Irms Marcelinas que h mais de 40 anos mantm a Casa de Sade Santa
15

A UNESP, a UNICAMP e a FFM-FMUSP no se habilitaram como OSS. Foi estabelecido entre elas

e a SESSP um convnio universitrio complementado por um Contrato de Gesto.

93

Resultados e Discusso

Marcelina em Itaquera, na Zona Leste de So Paulo, dirige mediante

contrato

de

gesto

os

Hospitais

Estaduais

de

Itaim

Paulista

Itaquaquecetuba. Gerencia tambm mediante convnio com a Prefeitura

Municipal de So Paulo, o PSF de grande parte da Zona Leste da Capital.
Como que completando sua rea de cobertura, recentemente assumiu como
OS, o gerenciamento do Hospital Municipal Cidade Tiradentes, da Prefeitura
de So Paulo.
A Associao Congregao Santa Catarina (ACSC), imbuda de sua
filosofia crist, tem como misso assistir a sade da populao de forma
digna, valorizando o ser humano na sua integridade.
Para tanto,
assume o compromisso pblico de
Conduta tica; conservao do meio ambiente;
defesa e proteo dos Direitos Humanos, Direitos
das Crianas e Direitos Fundamentais do
Trabalho, em alinhamento a princpios, padres e
tratados
conclamados
nacional
e
internacionalmente (HGP, Relatrio anual, 2007).
Como motivo comum para a maioria dos interessados na habilitao
como OSS estava, a poca do lanamento das OSS, a edio do Decreto n
2.356 de 06.04.1998 que estabelecia novas regras para o enquadramento
de entidades como filantrpicas e beneficentes (Brasil, 1998a).
(...) ...estvamos tendo dificuldades para
atender a cota SUS e com isso manter a
filantropia. Por isso entendemos que gerenciar um
hospital do SUS poderia ajudar a mant-la.
(Dirigente de Organizao do Terceiro Setor)
O Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) rgo
incumbido pela Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) de conceder ou
no o Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social (CEBAS),
documento que garante a iseno de impostos e a imunidade tributria
perante contribuies, inclusive as previdencirias, passou a exigir
porcentuais de atendimentos destinados ao SUS como forma de
enquadramento e certificao das instituies do setor sade.

94

Resultados e Discusso

4.2.

CARACTERSTICAS DAS OSS

Apresentam-se

neste

item

as

observaes

referentes

caractersticas do modelo de gesto das diversas OSS estudadas, segundo

as categorias anteriormente listadas na metodologia.
Foram consideradas as respostas dadas pelos diretores dos
hospitais na entrevista, e diferentemente dos modelos de avaliao do CQH
ou do PNGS, base desta investigao, no foi realizada a verificao in
loco dos itens respondidos.

4.2.1.

MODELO DE GERENCIAMENTO

Os hospitais gerenciados por OSS, observados nesta pesquisa,

apresentam muitos pontos em comum, tais como a planta fsica e o projeto
hospitalar padro do PMS, atendimento gratuito a clientela exclusiva SUS,
entre outros. Porm observando-se a dinmica de funcionamento desses
hospitais torna-se impossvel apontar-se para um modelo nico de gesto.
Tal

diferenciao

caractersticas

organizaes-mes

resulta

peculiaridades

de

culturas

determinadas,

(mantenedoras

das

OSS),

organizacionais

com

principalmente

pelas

que

vai

influir

necessariamente na construo e no estabelecimento desses modelos de

gesto que so diferenciados entre si, e principalmente, bastante diferentes
dos modelos burocrticos estatais existentes.
Conforme Seixas (2003) no processo de implantao das OSS,
como o financiamento das atividades estava garantido, pois constituam
prioridade de governo, e no existiam ainda parmetros de custos dado o
ineditismo do modelo, os diretores tiveram razovel liberdade criativa para
a implantao de novos servios.
Esse fato foi intencional. Deliberadamente no houve um modelo ou
padro a ser seguido pelas OSS. Cada uma delas teve e ainda tem
autonomia para executar a produo de servios hospitalares, ambulatoriais
e laboratoriais contratados, obedecidos os parmetros e cumpridas as metas

95

Resultados e Discusso

estabelecidas, sem que isso signifique rigidez. A possibilidade de

renegociao parcial do contrato vigente com a incluso ou excluso de
servios contratados, por motivos justificados, contribuiu com a flexibilidade
desse modelo.
A ncora desse modelo de gerenciamento de hospitais pblicos o
contrato de gesto, podendo cada uma das OSS prestar os servios
previstos, de acordo com suas peculiaridades e principalmente da sua
cultura organizacional, desde que mantidas as metas e os valores
pactuados.
Entre todas as caractersticas, o aspecto mais importante a ser
observado a capacidade de gesto dessas organizaes sociais, conforme
definido por Guimares et al, (2004, p.1646), como sendo a faculdade de
uma organizao em decidir com autonomia, flexibilidade e transparncia,
mobilizando recursos e construindo a sustentabilidade dos resultados da
gesto.
Este tambm o entendimento dos dirigentes da SESSP que
consideram a capacidade gerencial da OSS o aspecto mais importante, pois
acreditam que os bons ou maus resultados do gerenciamento que sero
sentidos e avaliados pelos usurios.
(...)...a legitimao se d pela qualidade
do atendimento. A populao percebe o bom
atendimento e as pesquisas do IBOPE
contratadas pela SESSP apontam nesse sentido
(Dirigente CCSS-SESSP)
A capacidade de gesto das mantenedoras das OSS, motivo de sua
escolha e habilitao havia sido anteriormente testada, em outras situaes
e condies, com modelos de financiamento e clientelas diferentes. Mesmo
hospitais escola como o Hospital So Paulo, administrado pela SPDM tem
dupla porta de entrada, atende convnios, planos de sade e cooperativas
mdicas alm do SUS e possui caractersticas bem distintas de outros
hospitais estaduais pblicos e privados ligados ao SUS.
Analisando o modelo gerencial desenvolvido pelas OSS, Carneiro Jr
(2002, p.214) destaca como uma das principais caractersticas:

96

Resultados e Discusso

...a centralidade do Executivo Estadual,

representado pelo nvel central da SESSP.
nessa instncia que se definem as entidades
portadoras dos critrios de qualificao como
organizao social, estabelecem-se as metas de
produo de servios a serem alcanadas, os
indicadores de processo de avaliao e o
acompanhamento rotineiro do contrato de
gesto.
Apesar dessa centralidade, importante assinalar que com relao
aos aspectos do funcionamento desses hospitais, a SESSP optou por no
estabelecer um modelo rgido ou padronizado para o seu gerenciamento ou,
ainda, outras medidas que pudessem afastar entidades da habilitao como
OSS, considerando-se o desconhecimento de ambas as partes (SESSP e
OSS) de como ocorreria na vida real o gerenciamento desses hospitais,
conforme o modelo idealizado na prancheta.
A SESSP procurou respeitar o estilo e o modo de gerenciamento de
cada uma das OSS contratadas, e conforme observado em entrevista:
(...)... a nossa encomenda est escrita
no Contrato de Gesto... agora, do muro do
hospital para dentro cabe OSS definir como
fazer. (Dirigente SESSP)
Por outro lado, apesar dessa flexibilidade, quando da elaborao da
minuta padro do contrato de gesto, foram consideradas as experincias
anteriores de gesto por terceiros, positivas e negativas, como ocorreu com
o PAS, implantado alguns anos antes na cidade de So Paulo.
(...)Havia
uma
preocupao
dos
tcnicos..do corpo interno da SESSP em
desenvolver um modelo que pudesse de alguma
forma, desenhar uma relao que pudesse ser
acompanhada de maneira a no permitir desvios
no rumo(Dirigente SESSP)

97

Resultados e Discusso

4.2.2.

SISTEMA DE LIDERANA / PROCESSO DECISRIO

O sistema de liderana de uma organizao abrange os executivos

e os lderes dos escales superiores da mesma, tambm chamados de alta
direo, participantes do processo de tomada de deciso e que
compartilham a responsabilidade principal pelo desempenho e pelos
resultados da organizao. Por isso fundamental que a organizao
identifique o perfil ideal para as pessoas que ocupam ou ocuparo funes
ou papis de liderana.
As organizaes de sade tendem a valorizar a competncia
tcnica, adquirida na prtica da profisso de origem (mdicos, enfermeiros,
fisioterapeutas) de seus lderes deixando em segundo plano sua
competncia gerencial ou perfil de liderana. Exemplos desse tipo de
competncia podem ser: capacidade de trabalho em equipe, relacionamento
interpessoal, negociao de conflitos, entre outros (PNGS, 2005; p. VII).
Etzioni (1976) estudando as organizaes complexas observou que
o dilema da combinao da autoridade especializada e da autoridade
administrativa, costumeiramente resolvido com a diviso dessas
atividades, sendo as finalsticas entregues aos especialistas e as atividades
meio aos administradores, sob a tutela de um supervisor geral. Entretanto,
segundo o autor, essa soluo deixa sempre presente a possibilidade de
conflito. Nesse sentido, Ceclio (2005) observa que as agendas de trabalho
dos gerentes das organizaes de sade so permanentemente invadidas
por conflitos dos mais variados.
O presidente do Conselho Nacional de Sade, Francisco Batista
Junior, em entrevista publicada no peridico eletrnico Correio da
Cidadania16, avaliando a administrao do SUS afirma:
A administrao do sistema de sade no
Brasil, tanto no plano da gesto quanto no plano
da gerncia dos servios, sempre foi utilizada de

16

Correio da Cidadania entrevista Francisco Batista Junior. www.correiodacidadania.com.br

acesso em 20.09.2007.

98

Resultados e Discusso

forma muito particular, sendo realizada para

atender aos interesses de pequenos grupos
econmicos, polticos e corporativos. Quando se
nomeia o diretor de um hospital, no h um
pensamento no sentido de avaliar se a pessoa
qualificada ou no. O que se pensa se essa
pessoa ser indicada por algum poltico, por
algum do esquema, e se na direo desse
servio ir atender aos interesses do grupo que
apia.
No caso dos diretores hospitalares entrevistados, todos j possuam
alguma experincia anterior em gerenciamento de servios de sade de
maior ou menor porte ou ainda em administrao hospitalar. Quatro j eram
funcionrios do quadro da entidade mantenedora, e apenas um deles foi
contratado com a finalidade de administrar a OSS.
Os cinco hospitais pesquisados, mediante entrevista dos diretores,
possuem organograma formalmente estabelecido e respeitado, e nos casos
de alteraes de subordinao, nos processos de mudana organizacional
ou incorporao de novos servios, o mesmo alterado por meio de
proposta aprovada em reunio do Conselho Deliberativo ou Conselho Diretor
da OSS. No se observou em nenhum desses hospitais, novos arranjos
organizacionais na diviso do trabalho ou novos modelos de operao
hospitalar. Nenhum deles rompe com a lgica da departamentalizao
funcional clssica encontrada na maioria dos hospitais brasileiros, com o
organograma setorizado em trs grandes reas mdica, de enfermagem e
administrativa, tendo como mediador o diretor geral ou superintendente ou
outro ttulo atribudo ao posto de maior poder no hospital.
Como o elemento principal da gesto o processo decisrio tornase relevante conhecer suas caractersticas. Quem, como, quando e onde
so tomadas as decises?
Observou-se que as OSS tm como balizadores do processo
decisrio de nvel estratgico, a misso, a viso e os valores assumidos pela
organizao. Os objetivos da mantenedora tambm so importantes nesse
sentido. Entretanto, na gesto do cotidiano hospitalar, os principais
referenciais do processo decisrio so os termos e as clusulas pactuadas

99

Resultados e Discusso

do contrato de gesto e principalmente, o gerenciamento do conflito

cotidiano.
Com relao autonomia do principal executivo, a situao tambm
distinta nos vrios hospitais. Enquanto em apenas um deles, o diretor
possui autonomia completa em relao mantenedora, no que se referem
s principais funes administrativas, todos os outros diretores compartilham
com a estrutura da entidade mantenedora ou com outra OSS da corporao.
As reas administrativas compartilhadas so principalmente a de
compras, de higienizao, de lavanderia, de gesto financeira, de gesto de
pessoas e de tecnologia de informao.
Nos hospitais existem colegiados com funo assessora junto
liderana e alta administrao, constituindo-se na maioria dos casos, uma
obrigao legal. Em cumprimento de dispositivo do contrato de gesto, que
refora normas legais, todos os hospitais tm implantadas e em
funcionamento as Comisses de bito, de Reviso de Pronturios, de tica
Mdica e de Controle de Infeco Hospitalar. Alm destas, so ativas nos
cinco hospitais a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), em
quatro deles a Comisso de Ensino e Pesquisa e em trs a Comisso de
tica de Enfermagem.
Dentre os cinco hospitais, o principal executivo graduado em
medicina, com especializao em rea clnica e formao posterior e
paralela em Administrao Hospitalar e de Servios de Sade em trs deles.
Em outro ele graduado em Administrao Hospitalar e outro graduado em
Administrao de Empresas, ambos especializados em Administrao de
Servios de Sade.
4.2.3.

PLANEJAMENTO

Os hospitais selecionados para o gerenciamento pelas OSS foram

planejados ainda no PMS, como hospitais de perfil secundrio de mdia
complexidade, com 220 leitos, centrados nas reas de Clnica Mdica,
Clnica Cirrgica, Ginecologia e Obstetrcia, e Pediatria, de clientela

100

Resultados e Discusso

referenciada, articulados a uma rede de UBS e de servios de prontoatendimento.

Difere do grupo o HG Guarulhos, com 330 leitos, hospital com
caractersticas de atendimento tercirio, principalmente nas reas de
politrauma, com neurocirurgia e cirurgia ortopdica e ainda atendimento para
queimados. Esse perfil devido sua localizao nas imediaes do
Aeroporto

Internacional

de

Guarulhos,

em

Cumbica,

prximo

ao

entroncamento de trs importantes rodovias, e nas proximidades de duas

penitencirias masculinas, dois centros de deteno provisria e uma
unidade de menores infratores, para as quais deve prestar assistncia
mdica.
Entretanto, com o tempo decorrido entre a elaborao dos projetos
do PMS e o incio de funcionamento desses hospitais, as caractersticas
epidemiolgicas da populao a ser atendida, bem como as tecnologias
hospitalares disponveis, j haviam se alterado significativamente.
Porm as condies de baixa oferta de servios pblicos de sade
permaneciam. Dependendo da cidade, da regio ou do bairro onde vive o
cidado comum ter acesso difcil a esses servios, pois inegvel que para
a populao SUS dependente ainda existe falta de cobertura. Dos 18
hospitais que foram ativados mediante contrato de gesto com OSS ou
convnios universitrios (USP, UNICAMP, UNESP), 15 estavam situados
nas reas perifricas da RMSP localizados em regies carentes de servios
de sade, notadamente de leitos hospitalares (Duarte, 1999; Jatene, 2000;
Malik, 2001)17.
Diante disso, no processo de habilitao das OSS e na lavratura e
detalhamento dos respectivos contratos de gesto, a SESSP conjuntamente
com a entidade escolhida, adaptaram o perfil assistencial do hospital, bem
como estabeleceram o cronograma para o incio das vrias atividades. Esse
planejamento deu-se com base nos dados e informaes disponveis na
17

Taxa de Leitos por habitantes cai em todo o pas. Folha de So Paulo, 24.12.2002, COTIDIANO, p.C6.

101

Resultados e Discusso

SESSP, principalmente nas DIRs e ainda nas sries histricas de AIH e

outras. Como limitantes para o planejamento dos servios que seriam
oferecidos, estavam a estrutura hospitalar montada e a definio prvia do
perfil de atendimento. Entretanto, isso no impediu que o HGIS implantasse
o modelo Me Canguru e o HGIP implantasse o Parto Humanizado.
(...)A implantao dos novos servios
no obedeceu necessariamente o perfil
epidemiolgico, as necessidades e as prioridades
da regio. Partiu da lgica da oferta....o que eu
tenho e quero ofertar...e no das demandas da
populao. (Dirigente Municipal)
O planejamento dos novos servios, dadas as carncias de
atendimento especializado existente poca, e das limitaes determinada
pela planta fsica e pelo calendrio de ativao, gerou uma certa tenso
entre a racionalidade tcnica, as necessidades da regio e interesses da
mantenedora da OSS.
(...)Por qu o Pirajussara abriu cirurgia
cardaca antes da cirurgia peditrica, que era a
prioridade da regio?....No quero tirar o mrito
da Escola Paulista, pois nos 15 municpios da
regio no tinha nenhum leito de cirurgia
cardaca....mas isso casou com o interesse da
escola em ter mais uma espao para essa
especialidade. (Dirigente Municipal)
Nos locais onde os servios regionais da SESSP estavam mais
articulados

com

as

representaes

da

comunidade,

deu-se

outra

configurao.
(...) Antes do incio de funcionamento
desses hospitais, a SESSP estimulou as
discusses... o ideal seria definir o perfil
assistencial vindo dos municpios ou das
regies(DIR e Ncleos). (Dirigente SESSP)
E conclui...
(...) essa interlocuo foi possvel para a
ativao dos dois hospitais da regio do antigo
ERSA de Itapecerica da Serra....em outros
lugares no. ( Dirigente SESSP)

102

Resultados e Discusso

O planejamento anual dos hospitais est ligado repactuao do

contrato de gesto, e nos casos observados a rotina seguida bastante
semelhante. Primeiro avalia-se a situao atual e o contrato vigente.
Levantam-se as novas demandas e se busca legitimao ou justificativa das
mesmas e procura-se o consenso interno (hospital e mantenedora) sobre os
termos do projeto de repactuao.
Passo seguinte, o projeto discutido com a equipe tcnica da
CCSS / SESSP para a elaborao do novo contrato. Observou-se que os
dirigentes dos hospitais possuem pouca autonomia para decidir os termos
dessa repactuao, ficando a cargo das mantenedoras a palavra final.
Como na maioria das vezes o tempo corre de modo diferente para
os governos, para a populao e para os tcnicos, situaes emergenciais
como o episdio de Carapicuba (vide pagina 150), determinam a reviso de
todo um processo de planejamento e dos termos do contrato de gesto em
prazos exguos.
Embora os cinco diretores falem em planejamento estratgico, a
narrativa e a descrio desse processo de planejamento aponta mais no
sentido do detalhamento operacional das metas estabelecidas no Contrato
de Gesto. Por outro lado, as OSS participam no planejamento estratgico
de suas entidades mantenedoras, segundo seus objetivos maiores.
(...)Cada uma das reas discute seu
planejamento e o CTA do hospital articula e
consolida
os
vrios
planos.Quando
do
planejamento estratgico levamos em conta a
articulao do hospital na rede SUS e a insero
do hospital na mantenedora.(Diretor Hospital 1)
Esses hospitais possuem planos anuais formalmente descritos,
divulgados pelo menos entre os componentes da alta direo, o qual
constitui a base para as revises e repactuaes do contrato de gesto, a
cada perodo. Alem disso, cada uma das OSS tem definidas suas metas e
estratgias de curto, mdio e longo prazos. Entre todas elas, destaca-se a
OSS Hospital Geral de Pedreira, que conforme seu relatrio anual de
atividades tem como meta: ser reconhecido como o melhor hospital pblico
do Brasil em 2010.

103

Resultados e Discusso

Observou-se nos cinco hospitais analisados a utilizao dos

instrumentos gerenciais clssicos de acompanhamento e controles internos.

4.2.4.

INFORMAO E CONHECIMENTO

Com relao gesto das informaes e do conhecimento, as

vrias OSS mantm posturas pr-ativas e bastante rigor na busca de dados
e apurao das informaes referentes aos seus processos hospitalares.
Para tanto todas mantm sistemas informatizados de gesto com
capacidade de seleo de informaes e de produo de indicadores
hospitalares rotineiramente utilizados como insumos da gesto hospitalar.
Nesse sentido, trs dos hospitais observados neste trabalho, HEVA,
HGIS e HGGu, fazem parte do grupo de Hospitais Sentinela da ANVISA, que
conta com aproximadamente 100 estabelecimentos em todo o pas
envolvidos no programa nacional de frmaco-vigilncia, que consiste na
formao de uma rede de informaes para o monitoramento da qualidade e
da segurana no uso de frmacos, hemoderivados e saneantes.
O contrato de gesto estabelece que a parcela de 10% (varivel) do
valor global do contrato est vinculada ao cumprimento de metas avaliadas
por indicadores. Entre esses indicadores, destacam-se aqueles relativos
qualidade da informao no pronturio mdico, como:

Diagnstico principal de cesrea com declarao do motivo de

realizao em 80% ou mais dos casos;

Diagnstico secundrio em todas as especialidades;

Identificao da origem dos pacientes.

As queixas e reclamaes e outras informaes dos usurios so

rotineiramente obtidas pelos Servios de Atendimento ao Usurio (SAU),

existentes em cada um dos hospitais, que as utiliza como insumo na
melhoria da gesto. As informaes comparativas so parcialmente
repassadas pela CCSS-SESSP e complementadas pela busca de outros
parmetros via Internet nos vrios stios relacionados.
(...) A importncia da qualidade dos
registros efetuados pelos hospitais e a

104

Resultados e Discusso

conseqente
qualidade
das
informaes
fornecidas, demonstrou desde o inicio ser um dos
pontos fundamentais para o sucesso do modelo.
(Dirigente CCSS-SESSP).
Analisando uma pesquisa realizada com 24 hospitais prprios da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, sobre a utilizao dos
indicadores hospitalares e o uso da informao na tomada de deciso,
Escrivo Junior (2007) concluiu que os sistemas de informao gerencial
implantados so pouco valorizados e insuficientemente utilizados pelos
nveis gerenciais desses hospitais.
Quanto ao uso de indicadores como instrumento de gesto,
observou-se que todos os hospitais gerenciados por OSS utilizam pelo
menos, os indicadores comparativos padronizados e rotinizados nos termos
do contrato de gesto e tabulados pela SESSP. Alm desses, tambm
utilizam como referenciais, as informaes constantes do Boletim de
Indicadores do PROAHSA. Algumas OSS vo alm, como exemplo a
UNIFESP e a Associao Congregao Santa Catarina que desenvolvem
modelos mais sofisticados de painel de indicadores de gesto denominado
BSC Balanced Scorecard18, cujos resultados so analisados nas reunies
peridicas do corpo diretivo dessas organizaes .

4.2.5.

GESTO DE PESSOAS

Um trabalho recente realizado pelo Banco Mundial utilizando-se da

metodologia denominada Pesquisa de Rastreamento do Gasto Pblico em
Sade19, avaliou a qualidade do gasto pblico e a gesto de recursos no
SUS, em uma amostra distribuda em seis Estados brasileiros, entre eles
So Paulo. O estudo nos aspectos referentes gesto de pessoas mostra
que a maioria dos hospitais do SUS tem autonomia de gesto de recursos

18

Balanced Scorecard uma metodologia de avaliao do desempenho de um

servio baseado em um conjunto de indicadores gerenciais.

19

Metodologia baseada no PETS (Public Expenditure Tracking Survey)

desenvolvida pelo Banco Mundial adaptvel s caractersticas dos vrios pases.

105

Resultados e Discusso

humanos bastante limitada. Aponta tambm que os principais problemas

encontrados derivam de controles deficientes, baixa qualificao e gesto do
desempenho funcional incipiente.
Esse estudo do Banco Mundial identificou como principais
problemas, na gesto de recursos humanos do SUS, os seguintes:

Regimes mltiplos de contratao, inclusive de nveis de governos,

trabalhando sob mesmas condies, mas em regimes de horrios e
salrios muito diferentes;

Inadequao quantitativa do quadro de pessoal, sendo o mais

freqente a insuficincia de funcionrios;

Excesso de pessoal com baixa qualificao profissional e falta de

pessoal de nvel tcnico e de boa qualificao;

Grande

rotatividade

de

funcionrios

por

transferncias

afastamentos por vrios motivos;

Absentesmo e dupla militncia;

Funcionrios com baixa motivao;

Ausncia de sistemas de avaliao de desempenho, programas de

incentivos e de ascenso profissional;

Treinamento e capacitao de pessoal sem foco definido e sem

avaliao de impacto.
Esse estudo ainda apontou que os problemas de gesto de pessoas

so em princpio, de natureza gerencial, entretanto os gerentes das

unidades de sade tm pouca ou nenhuma autonomia para resolv-los.
Esse relatrio soma-se aos vrios outros trabalhos produzidos nas
ltimas dcadas (Ceclio, 1999 e Pierantoni, 2001), que apontam a gesto
de pessoas como o ponto crtico no gerenciamento dos servios de sade
no Brasil, e que constitui elemento central das vrias propostas de reforma e
de modernizao da gesto hospitalar.
Conforme observam Junqueira e Inojosa (1992) os instrumentos
para gesto de pessoas nas organizaes pblicas de sade so
insuficientes

para

enfrentar

principalmente

106

corporativismo,

Resultados e Discusso

descompromisso com o paciente, a participao simultnea nos setores

pblico e privado, e o no cumprimento da carga horria contratada.
Lima (1996), observando a questo da autonomia, presente nos
modelos de gesto de pessoas nos servios pblicos, observa:
No existir uma preocupao com a
construo de uma forma de trabalhar que
propicie aos funcionrios desses servios, se
sentir mais valorizados, mais capazes e mais
responsveis. (p.115).
Nesse sentido, os novos processos de trabalho oriundos de reforma
da gesto hospitalar e sua modernizao organizacional, esperados do
modelo por OSS, necessariamente afetaro a relao entre as pessoas e a
dinmica dos que trabalham nesse ambiente. Pois no h reforma possvel
que no introduza modificaes na rea de recursos humanos, nas relaes
de trabalho e at nas prticas profissionais.
Na rea da sade observa-se uma mudana qualitativa no perfil do
emprego devido ao aumento do pessoal com maior formao na rea
gerencial e a procura de mecanismos de conteno de custos e melhoria da
eficincia e produtividade (OPAS; 2004).
Como parte dessa mudana est a generalizao de mecanismos
de terceirizao da fora de trabalho no hospital, inclusive os trabalhadores
das atividades finalsticas. Apesar de inicialmente a terceirizao ter ocorrido
nas reas meios e principalmente nos servios gerais (limpeza, vigilncia,
manuteno, lavanderia, etc.) atualmente abrange todo o contingente do
hospital com as cooperativas de enfermagem, empresas ou cooperativas
mdicas.
Em estudo realizado pela Fundao Faria Lima, Centro de Estudos
e Pesquisas de Administrao Municipal (CEPAM) em 2006, sobre as novas
formas organizacionais nos Municpios, foram apontados como os principais
motivos pelos Gestores Municipais para a transferncia de servios pblicos
para OS ou OSCIP os seguintes: a dificuldade na gesto de recursos
humanos da administrao direta e a morosidade nos processos de licitao
e compras.

107

Resultados e Discusso

Segundo os pesquisadores, os entraves mais alegados referem-se

s dificuldades para a substituio de pessoal inadequado para o exerccio
da funo pela falta de compromisso profissional. Alertam os autores que:
... necessrio pensar mecanismos que
permitam a agilidade e flexibilidade na gesto de
recursos humanos, como condio para que as
administraes municipais no utilizem a figura
OS com o objetivo de resolver esse problema.
SantAnna Jr, et al; p.132)
Tal situao corrobora observao feita por dirigente municipal
entrevistado na elaborao deste trabalho.
(.....) Aqui na Prefeitura o regime
estatutrio horrendo ... muito difcil demitir um
mau funcionrio ...no tem como premiar-se os
bons. (Dirigente Municipal)
Um aspecto importante da Lei n 9.637 de 15 de maio de 1998, est
contido em seu artigo 11 nos seguintes termos:
Artigo 11 As entidades qualificadas
como organizaes sociais so declaradas como
entidades de interesse social e utilidade pblica,
para todos os efeitos legais.
Desse dispositivo legal, decorre a iseno de vrios impostos,
tarifas subsidiadas de servios pblicos e reduo dos encargos patronais
sobre a folha de salrios. Tal fato facilita sob o aspecto financeiro,
principalmente de custos, a contratao de funcionrios pelo regime da CLT.
Entretanto, alguns servios assistenciais ou especialidades, cujo
volume de atendimento reduzido ou quase eventual, moldam-se melhor
aos sistemas de remunerao por procedimento ou por chamada do que
por assalariamento, como o caso dos endoscopistas, por exemplo,
justificando essa flexibilizao e diversidade de modalidades de vnculos de
trabalho encontrados nas OSS.
Os dois hospitais vinculados Congregao de Santa Marcelina
OSS Itaim Paulista e OSS Itaquaquecetuba privilegiam a contratao de
funcionrios, de todos os nveis, mediante registro em Carteira de Trabalho
segundo as regras da CLT, entendendo que essa modalidade melhora a

108

Resultados e Discusso

relao e amplia os vnculos do funcionrio com a instituio. A captao de

novos funcionrios feita por indicao de outros funcionrios ou da
comunidade e as vagas so divulgadas em quadro de avisos, mural e na
imprensa local.
Em todos os hospitais observados, o servio de estacionamento,
vigilncia externa e segurana patrimonial so realizados por empresa
terceirizada especializada com os devidos registros, licenas, suporte
securitrio e liberao de porte de uso de arma de fogo para segurana
armada noturna. A complexidade burocrtica, para se regularizar essas
atividades, levou todas as OSS a optarem por essa forma de contratao.
Isso tambm se observa h dcadas no servio pblico de administrao
direta nos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio.
O HG Pirajussara, pelas caractersticas do modelo de gesto de sua
mantenedora, na gesto de pessoas privilegia o vnculo empregatcio formal
mediante contrato de trabalho sob as regras da CLT, processo seletivo
interno, admisso de quadros tcnicos egressos da Universidade a qual est
ligado e captao de mo de obra na comunidade adjacente ao hospital.
Outra OSS privilegia esse tipo de vnculo para as atividades meio e prefere a
composio de equipe mdica por contratao de cooperativas ou empresas
de especialidades.
(...) Contratar uma cooperativa ou
empresa mdica, de cirurgies por exemplo, que
se conhecem e que j esto articulados e
organizados previamente mais fcil de
administrar do que contratar vrios cirurgies pelo
regime CLT e montar uma equipe. (Diretor
Hospital 2 )
Em quatro desses hospitais as equipes mdicas de anestesiologia
so constitudas por empresas contratadas, pois no momento da
implantao e incio de funcionamento, considerando-se as limitaes de
prazo, foi a melhor opo. Apenas um dos hospitais possui equipe de
anestesiologia sob regime de contrato CLT, cuja entidade mantenedora j
mantm esse mesmo regime no hospital prprio da entidade.

109

Resultados e Discusso

Bittar e Ibaez (2005, p. 312), estudando as modalidades de gesto

de corpo clnico e a vinculao dos mdicos, em quatro hospitais
gerenciados por OSS no Estado de So Paulo, apontaram que no ficou
evidente a possibilidade de a terceirizao do corpo clnico favorecer
distores quanto vocao pblica desses hospitais.
Contrastando com a crnica falta de pessoal observada nos
hospitais pblicos estatais, derivada da lentido e do burocrtico processo
de admisso de pessoal, nos cinco hospitais estudados foi relatada a
reposio rpida de funcionrios, tanto pelos servios terceirizados ou
cooperativas, bem como para o quadro prprio da OSS. A admisso feita
por algum tipo de processo seletivo com recrutamento divulgado
internamente e tambm utilizada a divulgao externa, mediante anncios
em

jornais

para

algumas

categorias

profissionais

(anestesistas,

neonatologistas, enfermeiro de UTI, engenheiro de segurana do trabalho,

etc.). A SPDM torna pblica atravs de jornais a seleo para todos os
quadros operacionais de suas OSSs.
Com a inteno de manter um sistema gil para a reposio de
pessoal, a Congregao Santa Marcelina e a SPDM, entidades que alm de
hospitais tambm gerenciam reas do PSF no municpio de So Paulo,
mantm extenso cadastro de mo de obra de reserva, pr-selecionados,
para admisso rpida. Conforme informao obtida, com a inaugurao nos
ltimos meses de hospitais privados de mdio porte, principalmente no
municpio

da

Capital,

est

ocorrendo

uma

migrao

de

tcnicos

especializados.
(...) ... temos servios privados
contratando na regio e entramos numa
competio desigual. Depois que treinamos o
funcionrio e ele adquiriu prtica de dois ou trs
anos... vai embora por mais 100 reais e alguns
benefcios a mais. (Diretor Hospital 3)
E acrescenta,
(...)... ficamos limitados pelo teto de 70%
com gastos em pessoal determinado pelo
Contrato de Gesto e temos tambm uma
limitao corporativa pois o nosso Plano de

110

Resultados e Discusso

Cargos e Salrios comum

hospitais. (Diretor Hospital 3)

aos

nossos

Outro entrevistado, tambm se manifestou nesse sentido.

(...) A mantenedora cumpre somente o
dissdio coletivo... e a falta de uma poltica de
benefcios para os funcionrios contribui para
essa rotatividade. (Diretor Hospital 2 )
Observou-se que os cinco hospitais possuem planos de descrio
de cargos e tabelas de salrios em comum com as suas respectivas
mantenedoras ou com outros hospitais ou servios da corporao a qual
esto vinculados. As diferenas, quando existem, resultam de algum
benefcio diferenciado, basicamente o adicional de distncia.
Os diretores entrevistados informaram a existncia de rotinas para a
avaliao de desempenho de seus funcionrios, o desenvolvimento de
programas de treinamento em servio, sendo os mais comuns os clssicos
programas de educao continuada do pessoal de enfermagem. Apenas
dois hospitais realizam regularmente a pesquisa de clima organizacional.
A flexibilidade na composio do quadro funcional e a agilidade na
demisso e admisso de funcionrios tm sido apontadas como um dos
principais ganhos do modelo de gesto por OSS.
(...) O regime estatutrio cansa a gente...
voc chamada trs, quatro vezes no CREMESP
para responder processo por abuso de autoridade
ou por alegado assdio moral......ele (o mdico)
atende de qualquer jeito, ...... negligente e
descompromissado.... mas o Conselho
corporativista e acaba sobrando pra voc.
(Dirigente Municipal)
Sob o aspecto econmico-financeiro, especificamente a reduo de
custos, dadas as caractersticas de reduo tributria das OSS, muitas
terceirizaes no se justificam quando analisadas exclusivamente sob esse
critrio. Empresas privadas de mo de obra intensiva e que pagam
regularmente todos os encargos da folha salarial sero mais caras que o
servio prprio na maioria das vezes.

111

Resultados e Discusso

Um dos hospitais, justamente aquele que tem a maior parte de seu

corpo clnico e de funcionrios terceirizados, est abolindo os contratos com
cooperativas e buscando relacionamento contratual entre o hospital e
equipes mdicas e de outros profissionais, organizadas como pessoa
jurdica. Aponta o representante do hospital uma srie de desencontros e
dificuldades no relacionamento e na subordinao entre as chefias do
hospital e os funcionrios cooperativados.
Essa questo da terceirizao da mo de obra, necessariamente
tem que ser analisada sob vrios aspectos e deve ser vista com muito
cuidado, tanto pela SESSP como pelas OSS, pois conforme observa
Ferreira Jr (2003, p. 122):
O uso de maneira intensa de
cooperativas para a intermediao da contratao
de funcionrios um tipo de precarizao das
relaes de trabalho que provavelmente no
interessa ao setor de prestao de servios
pblicos.
Uma informao importante e relevante obtida durante entrevista
com representante da SESSP CCSS indica que, o argumento do custo,
isoladamente no justificativa suficiente para a terceirizao de pessoal.
(...) Os custos analisados at aqui (pela
SESSP) no demonstram que ter uma opo
gerencial por recursos humanos terceirizados ou
prprios traga grande impacto no custo final da
produo.
Todos os diretores afirmam que os respectivos hospitais possuem
quadro de pessoal suficiente, qualitativa e quantitativamente, para o
atendimento das clusulas do contrato de gesto.

4.2.6.

GESTO FINANCEIRA

A preocupao com a sustentabilidade financeira do modelo esteve

presente desde o incio de atividades do primeiro hospital estadual

112

Resultados e Discusso

gerenciado por OSS, e nas vrias verses do contrato de gesto, constituiu

o principal motivo dessas alteraes.
As mudanas nas clusulas financeiras do contrato de gesto,
conforme apontado no Quadro 3, desvinculando a planilha de servios e
atendimentos do hospital do valor do faturamento SUS, representou um
avano no modelo, ao mesmo tempo em que serviu para inibir possveis
tendncias de se buscar produzir preferencialmente aqueles servios melhor
remunerados pela tabela SUS.
(...) No primeiro ano de funcionamento dos
hospitais sob contrato de gesto, uma importante
constatao foi que o mecanismo de financiamento
adotado no contemplava adequadamente a
necessidade da SESSP enquanto compradora dos
servios, de poder planejar antecipadamente e
controlar o dispndio dos recursos financeiros.
(Dirigente CCSS-SESSP)

Por outro lado, cabe aqui apontar, que nos primeiros anos de
vigncia

do

contrato

de

gesto,

os documentos

contbeis

os

demonstrativos financeiros das vrias OSS no permitiam uma comparao

fcil e direta entre eles, devido a metodologias distintas e critrios de
apurao de custos diferentes. Com a inteno de superar esses obstculos,
a SESSP, promoveu nova alterao na minuta padro do contrato de gesto
em dezembro de 2001. Em paralelo, contratou a Planisa Ltda., empresa
especializada em gesto financeira em servios de sade para o
desenvolvimento de um sistema de apurao de custos padronizado para os
hospitais estaduais gerenciados por OSS.
Observou-se, nas entrevistas realizadas, que o fluxo financeiro
regular ajustado no contrato de gesto, as metas pactuadas e os valores da
parte fixa e da parte varivel, constituem um fator de equilbrio e
tranqilidade, principalmente quando se compara com a situao crtica dos
hospitais filantrpicos e Santas Casas do interior em eterna crise financeira.
Uma outra caracterstica dos repasses financeiros pactuados a
inexistncia de rubricas oramentrias ou destinaes pr-definidas para as
parcelas dessas verbas. A execuo oramentria controlada pelo valor

113

Resultados e Discusso

global o que proporciona maior agilidade e flexibilidade ao modelo de gesto

pelas OSS.
(...) No hospital privado, os valores, as
tabelas com as diversas taxas, os materiais e
medicamentos, constituem a principal fonte de
receitas. No hospital gerenciado pela OSS isso est
embutido no contrato de gesto... no precisamos nos
preocupar com tabelas, taxas e sim em cumprir as
metas pactuadas. (Diretor Hospital 5)

Com relao ao controle das verbas pblicas, um dos entrevistados

manifestou sua preocupao,
(...) o argumento utilizado de que haver
maior agilidade na contratao de pessoal,... nas
compras, na medida em que no se est obrigado a
atender a Lei das Licitaes... s que no temos
nenhuma garantia que parte desse recurso no ser
desviado para outras finalidades que no a sade
pblica...
inclusive
campanhas
eleitorais.
(Representante ALESP)

Todos os diretores de hospital entrevistados apontam para o

equilbrio financeiro do modelo durante esses anos de vigncia e informam
que a quase totalidade das receitas so oriundas dos repasses pela SESSP.
Observou-se tambm, que em todos os hospitais existem outras formas de
receitas (arrendamento do estacionamento, aluguel do espao utilizado pela
lanchonete e receitas de aplicaes financeiras como os Fundos de
Investimento e CDB/RDB), porm diante dos valores envolvidos no custeio
hospitalar, esses valores adicionais so pouco significativos. Um dos
hospitais converte as receitas dos produtos reciclados para o caixa do
hospital, outro transfere essas receitas para os trabalhos das equipes de
voluntrios e para apoio aos pacientes.
Apesar da possibilidade do ingresso de novos recursos financeiros
para o SUS, mediante doaes s OSS, o que se observou at aqui
irrelevante neste sentido. Alm de doaes de papis e material de
escritrio, fraldas descartveis e chinelos, e ainda roupas, e outras produtos
de pequeno valor, tambm ocorreu a doao de um equipamento de
Ressonncia Nuclear Magntica, por parte de um hospital privado para uma

114

Resultados e Discusso

das OSS e a doao de um equipamento de ultrassonografia e um cheque

de 150 mil reais resultado de uma campanha de Sade Feminina
patrocinado por uma companhia de cosmticos, para outro hospital.
Essas observaes reforam o entendimento que as OSS devem
ser consideradas como entidades gerenciadoras de hospitais pblicos
estatais, uma vez que as principais, ou quase a totalidade de suas receitas
so provenientes do oramento pblico ou de alugueres de prprios do
Estado.

4.2.7.

GESTO DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

A gesto de materiais de um servio hospitalar envolve um conjunto

de processos de previso, padronizao, compras, estocagem, manuteno,
distribuio,

controle

avaliao

dos

materiais,

medicamentos,

equipamentos. A gesto competente desses processos constitui um dos

fatores mais importantes para a qualidade do atendimento prestado.
O SECONCI, entidade que gerencia as OSS Itapecerica da Serra e
Vila Alpina, mantm um modelo corporativo com atividades centralizadas de
suprimentos e compras, recursos humanos e tecnologia de informao. Nos
dois hospitais funcionam plos desses sistemas com funes delegadas. A
entidade justifica essa centralizao como forma de obter melhores preos
com aumento do volume de compras e ainda conseguir um melhor
relacionamento com seus fornecedores. Embora isto no constitua um
modelo geral, uma tendncia que ser seguida por outras OSS.
A gesto de materiais, medicamentos e equipamentos, somados
gesto da manuteno predial e do parque de mquinas tem sido um dos
pontos crticos para o funcionamento adequado dos servios estatais de
sade, notadamente das organizaes mais complexas e mais dependentes
de equipamentos.
As limitaes que a legislao impe aos servios estatais,
incluindo-se os hospitais pblicos de administrao direta, no que se referem
s compras, contratos em geral e contratao de mo de obra, bem como a

115

Resultados e Discusso

morosidade peculiar desses processos no setor pblico, tm sido apontadas

como elementos que dificultam a gesto dos servios pblicos de sade,
notadamente os mais complexos, os quais necessitam de flexibilidade e
agilidade.
O mesmo ocorre com relao manuteno predial e de
equipamentos, principalmente aqueles de grande porte e os de grande valor,
tais como os equipamentos de cozinha e de lavanderia, equipamentos de
laboratrio, equipamentos de diagnstico (ressonncia, tomografia, raio-x,
etc.) e teraputicos (radioterapia, etc.), entre outros. Pelos valores
envolvidos torna-se necessria previso oramentria, abertura de licitao
ou concorrncia, lavratura do empenho, liberao da verba, recursos, prazos
e outros passos do ritualismo administrativo pblico.
A queima de um tubo de raio X de um tomgrafo no pode ser
resolvida em menos de sessenta dias por um hospital pblico, pois pelo
valor envolvido hospital deve-se empenhar os recursos (se disponveis), e
dar incio a um processo de licitao ou de tomada de preos, com todos os
ritos e prazos previstos em lei.
A OSS tem possibilidade de fazer essa aquisio rapidamente e, em
pouco mais de uma semana, o tomgrafo estar novamente em
funcionamento. Isso no significa que as OSS esto isentas de regras para
compras. Por conta dos termos do Contrato de Gesto, aps 90 dias de
assinatura do contrato as mesmas devem tornar pblico o seu regulamento
de compras, conforme expressamente determinado no artigo 19 da Lei
Complementar 846/98.
Em termos de gesto de materiais e suprimentos, todas as OSS
relatam sistemticas de padronizao de material e medicamentos, sistemas
de compras geis e referem como evento raro, a falta de algum item para
consumo. Algumas vezes pode ter sido prescrito algum medicamento fora da
padronizao ou em falta no momento, mas de imediato o hospital tem se
socorrido de outro hospital da corporao ou adquirido no distribuidor ou at
na farmcia.

116

Resultados e Discusso

Neste item buscou-se avaliar tambm a manuteno predial e de

equipamentos, considerados pontos crticos nos hospitais estatais. Quando
perguntados

sobre

manuteno

dos

equipamentos

os

diretores

informaram:
(...)O hospital tem um servio interno
prprio para a manuteno de rotina e pequenos
reparos dos equipamentos e mantm contratos de
manuteno
com
os
fabricantes
ou
representantes para os casos mais complexos e
que envolvam substituies de peas. (Diretor
Hospital 1)
(...)O hospital tem um contrato com
empresa de engenharia clnica para a
manuteno, aferio, calibrao e conserto de
todos os equipamentos hospitalares, com clara
definio das responsabilidades das partes,
inclusive dos pagamentos das peas de
reposio. (Diretor Hospital 2)
(...)Temos um setor de engenharia
hospitalar com tcnicos realizando a manuteno
de equipamentos e acompanhando os contratos
de manuteno com terceiros. Temos um contrato
de manuteno com a PHILIPS para o tomgrafo
e mantemos um tubo de RX do tomgrafo como
reserva. (Diretor Hospital 3)
(...)Cada um dos hospitais gerenciados
pela Congregao possui servio de engenharia
clinica. Tem os tcnicos, mas o engenheiro o
mesmo.... meio perodo l e meio perodo
aqui....Ele segue uma programao de reviso e
aferio dos equipamentos. (Diretor Hospital 4)
(...)Existe no hospital o setor de
Engenharia Clnica que acompanha os contratos
de manuteno dos equipamentos e as
necessidades de aferio peridica dos mesmos.
(Diretor Hospital 5 )
Com relao manuteno predial, se manifestaram da seguinte
forma:
(...)O hospital mantm uma equipe
prpria para manuteno predial tais como:
pinturas, pequenas reformas, consertos e

117

Resultados e Discusso

manuteno de emergncia em regime 24 horas

por dia e planto distncia. Tambm presta
servios de pequenos reparos nas UBS da
Prefeitura situadas nas proximidades. (Diretor de
Hospital 1)
(...)O hospital tem uma equipe prpria
para a manuteno predial e consertos de
emergncia em hidrulica e eltrica, 24 horas por
dia em regime de planto. (Diretor Hospital 2)
(...)A Irmandade tem um contrato de
manuteno predial com empresa de engenharia
especializada e que cobre todos os nossos
hospitais e ambulatrios..... Nesse contrato est
previsto alm da manuteno das instalaes
fsicas, medidas de conservao de energia e
controle de desperdcio de gua. (Diretor Hospital
3)
(...)Temos um setor de engenharia
civil.....manuteno bsica. Realiza os reparos
simples e emergenciais e chama os terceiros
quando necessrio. (Diretor Hospital 5)
H que se considerar tambm que as atuais instalaes
hospitalares gerenciadas pelas OSS e o chamado parque de mquinas
esto completando dez anos e que boa parte desse equipamento est
atingindo a idade limite de utilizao ou tornando-se obsoleto diante das
novas tecnologias.
A implantao de novos servios, segundo informam os diretores de
hospital entrevistados, decorre do levantamento das necessidades locais e
regionais e da negociao com a autoridade regional da SESSP. Com a
extino da DIR de Osasco e de Mogi das Cruzes essas negociaes
passaram a ser realizadas na CCSS com a participao da equipe tcnica
da DIR I - Grande So Paulo, durante esse processo.
Toda a incorporao de nova tecnologia, de ampliao da oferta de
servios ou de novos servios, envolve a apresentao de um projeto
especial para a SESSP visando reserva de recursos financeiros para o
investimento e o custeio desse novo servio ou equipamento.

118

Resultados e Discusso

Perguntados sobre os investimentos no hospital na incorporao de

novas tecnologias para a rea de Apoio Diagnstico e Teraputico,os
diretores hospitalares informaram:
(...)Estamos trocando os equipamentos
de diagnstico por imagem que se tornaram
obsoletos ou em limite de utilizao....Ultrassom e
Ecocardigrafos, neste momento. Temos uma
programao de reposio de equipamentos.
(Diretor Hospital 1)
(...)A SESSP nos repassou quinhentos
mil reais para investimentos, no comeo do ano
(2007), e
com isso
adquirimos novos
equipamentos para a UTI tais como; monitores,
carrinhos de parada, respiradores, entre outros.
(Diretor Hospital 2)
(...)Com verba da SESSP foram
substitudos os equipamentos de ultrassonografia,
alguns carrinhos de anestesia e monitores e
ventiladores da UTI. E incorporamos uma
Ressonncia Magntica Nuclear mediante um
contrato de leasing. (Diretor Hospital 3)
(...)Estamos substituindo neste momento
os carrinhos de anestesia, que segundo nossa
engenharia clinica so de baixa qualidade
exigindo reparos constantes. A Secretaria nos
repassou parte da verba e outra parte veio de
economia interna. ( Diretor Hospital 4)
(...)Estamos introduzindo na radiologia, o
moderno sistema PACS, que elimina a
necessidade de filmes, revelador, fixador, placas
e processadoras. um sistema digital e a imagem
pode ir ao pronturio eletrnico ou gravada em
CD-ROM. ( Diretor Hospital 5)
Informam os diretores que a incorporao de novas tecnologias
planejada de forma estratgica, alinhada ao perfil do hospital e subordinadas
aos termos do contrato de gesto, ressaltando que isso feito sempre em
conjunto com a SESSP.
(...)As necessidades de atualizao do
parque de equipamentos so analisadas
individualmente e correspondidas conforme a

119

Resultados e Discusso

disponibilidade de recursos. (Dirigente CCSSSESSP)

Observou-se tambm que por parte da SESSP no h uma
abordagem comum para o enfrentamento destas questes, cada vez mais
freqentes devido ao envelhecimento das instalaes. Cada OSS, de acordo
com sua cultura organizacional, estabelece um sistema de manuteno
predial e de equipamentos, bem como desenvolve uma sistemtica
adequada, para a reposio de mquinas e equipamentos, segundo seus
critrios.

4.2.8.

RESPONSABILIDADE SCIO-AMBIENTAL

A instalao e o funcionamento de um estabelecimento hospitalar

interferem na vida da comunidade circunvizinha, trazendo uma srie de
vantagens e benefcios resultantes dos postos de trabalho gerados e dos
atendimentos que ir oferecer a essa comunidade, mas tambm produzir
impactos com o aumento na circulao de pessoas e veculos e interferir na
qualidade do meio ambiente.
Espera-se de um hospital pblico gerenciado por uma OSS,
derivado da histria de relacionamento positivo dessas entidades com o
SUS, um comportamento organizacional baseado em princpios ticos e
transparncia e ainda no respeito comunidade, contribuindo para a
elevao dos nveis de sade da mesma.
Neste trabalho avaliou-se como um dos objetivos secundrios, a
participao

desses

hospitais

em

programas

ou

atividades

de

responsabilidade scio-ambientais, de humanizao do atendimento e no

desenvolvimento de programas de educao em sade para os usurios e
para a comunidade.
Todos os hospitais pesquisados possuem acessos diferenciados e
sanitrios adaptados, para atender aos portadores de necessidades
especiais, e tambm adotam cotas, destinadas a esse grupo de pessoas,
para admisso na fora de trabalho do hospital.

120

Resultados e Discusso

Investigados

sobre

polticas

de

gesto

de

pessoas,

com

caractersticas inclusivas e polticas compensatrias, principalmente no que

se refere s cotas para admisso de ex-presidirios, para etnias ou para
maiores de 60 anos, observou-se que esses hospitais limitam-se ao
cumprimento do que determina a legislao em vigor 20. Nesse sentido os
cinco hospitais recebem, ou j receberam, por determinao judicial,
apenados para a prestao de servios comunidade.

(...) No temos uma poltica de RH

inclusiva... mas seguimos a legislao dos
portadores
de
necessidades
especiais...
privilegiamos contratar pessoas residentes no
entorno do hospital e da regio. (Diretor Hospital 1)
O HG Pirajussara tem vrias aes de cunho social em
desenvolvimento, e considera mais relevantes, as seguintes:

Apoio s entidades sociais das comunidades prximas ao hospital,

com as cestas bsicas doadas pela maioria dos mdicos;

Programa

de

reforo

escolar

incluso

digital

para

aproximadamente 100 crianas, filhos dos funcionrios do hospital e

moradores do entorno, com aulas no hospital trs vezes por
semana, com professores cedidos pela Prefeitura Municipal de
Taboo da Serra;

Sala de Telecurso primeiro grau para funcionrios e completando o

nmero de alunos com moradores do entorno;

Festa Anual das Crianas, patrocinada pelos empresrios da regio

e realizada nos ptios do hospital, com palestras, distribuio de
brindes e presentes e presena de mgicos e palhaos.

O HEVA busca uma articulao com os clubes de servios da

regio, estando bem avanada uma parceria com o Rotary Club visando
estruturar um corpo de voluntrias para o hospital. Este hospital, bem como
20

Estatuto do Idoso e Estatuto do Portador de Necessidades Especiais.

121

Resultados e Discusso

os outros gerenciados pela OSS-SECONCI procuram cumprir todas as

exigncias legais referentes cotas de postos de trabalho aos portadores de
necessidades especiais.
Ainda com relao responsabilidade social, um dos diretores
questionou durante a entrevista, a nfase dada pelo pesquisador sobre os
programas sociais do hospital, afirmando:
(...)...este hospital tem como misso ser
um servio de assistncia mdico-hospitalar de
nvel secundrio... atender bem os doentes... aqui
no o melhor lugar para a comunidade assistir
palestras, fazer ginstica ou fazer tric. (Diretor
Hospital 2 )
O diretor do HG Pedreira destaca como atividade importante de
responsabilidade social a realizao rotineira da atividade denominada
Sexta-Feira Feliz, envolvendo funcionrios do servio social, psicologia,
nutrio e enfermagem com apoio do Corpo de Voluntrios. Semanalmente
realizada na pediatria do hospital, tem como objetivo descontrair e distrair as
crianas internadas e os acompanhantes, mediante teatro de fantoches e
outras brincadeiras.
Nesse sentido, observou-se que os cinco hospitais participam, com
diferentes graus de adeso, do programa HumanizaSUS, da Poltica
Nacional de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade
No que se refere s questes ambientais, os cinco hospitais
pesquisados tem adotado posturas pr-ativas e realizado iniciativas
importantes. O HEVA orgulha-se de ser o pioneiro entre as OSS na
instalao de um sistema de aquecimento de gua por energia solar. Alm
disso, desenvolve programa de reciclagem de embalagens e papelo.
O HG Itaquaquecetuba implantou um sistema ecolgico de
biodigestores para tratamento de resduos lquidos hospitalares, tendo em
vista que o hospital est situado em regio onde no existe sistema de
coleta e tratamento de esgotos e o sistema de fossas entregue na concluso
das obras do hospital, tornou-se obsoleto.
O HG Guarulhos tem os seguintes programas voltados para a
questo ambiental:

122

Resultados e Discusso

Reciclagem dos lquidos utilizados na radiologia;

Programa de Conservao de Energia e reduo de consumo de

gua;

Reciclagem de papelo e de embalagens.

O HG Pirajussara desenvolve os seguintes programas voltados ao

meio ambiente:

Reduo do consumo de energia;

Reutilizao da gua de cozinha para a lavagem dos ptios

externos do hospital.

Descarte controlado de lmpadas fluorescentes:

Reciclagem de papelo, papis de escritrio e embalagens.

Desenvolve ainda o programa Caneca Ecolgica para os

funcionrios, que evita o uso de copos plsticos descartveis e poluentes.

O HG Pedreira implantou um programa de reduo do consumo de
energia com a troca ou adaptao dos equipamentos eltricos de grande
porte (caldeiras, secadoras etc.) por equipamentos a gs. Em paralelo
implantou um sistema complementar de energia solar.
Os cinco hospitais desenvolvem atividades voltadas para a
humanizao hospitalar, com destaque para o horrio de visitao flexvel, o
que os diferencia da maioria dos hospitais pblicos de administrao direta,
a maioria ainda praticando horrios rgidos de visitas.
Perguntados sobre qual ou quais programas sociais que o hospital
desenvolve sem nus, alm dos programas derivados da operao
hospitalar e do previsto no contrato de gesto, quatro dos diretores
apontaram o voluntariado e as palestras na comunidade. Um dos diretores
apresentou como forma de fixao de imagem e divulgao do hospital na
comunidade, as atividades voluntrias realizadas nos finais de semana,
pelos funcionrios, nos movimentos pastorais e nos vrios mutires
realizados em conjunto com as Prefeituras Municipais.

123

Resultados e Discusso

4.3.

AVALIAO

Muitas das dificuldades que se observam em um processo de

avaliao residem principalmente na definio e na seleo dos parmetros,
do instrumental de medio (as rguas), de quem, como, quando e onde se
executar a avaliao. No por acaso que subjacente a toda polmica
sobre determinado fato, paisagem, servio ou produto, existem distintos
critrios de avaliao sobre seus atributos ou sua qualidade.
A avaliao depende da posio do observador. Sabe-se que os
vrios atores sociais podem mudar de posio em funo da defesa de seus
interesses, de tal modo que a avaliao do hospital pelo cidado no a
mesma de quando esse mesmo cidado torna-se usurio (paciente) do
servio. A avaliao, longe da neutralidade, marcadamente ideolgica.
Dentre as categorias analticas apontadas no incio deste trabalho
est a avaliao segundo critrios das principais partes interessadas, o que
permitir resultados aparentemente antagnicos e conflitantes. Obviamente,
cada uma dessas partes avaliar segundo a tica e os requisitos que melhor
atendam aos seus interesses. O modelo OSS bom para quem?
Em artigo veiculado pela imprensa, o Presidente do SIMESP Sindicato dos Mdicos de So Paulo, Jos Erivalder Guimares Oliveira,
analisando as questes da sade pblica no Estado, com relao s OSS
criticou as ms condies de trabalho dos mdicos nessas organizaes,
dizendo ainda que as mesmas no tm as portas abertas ao
acompanhamento externo que poderia ser feito pelas entidades mdicas. 21
Usando do direito de resposta, o Secretrio de Estado da Sade,
Luiz Roberto Barradas Barata, com relao a esse assunto, apontou que os
hospitais gerenciados pelas OSS constituem exemplos de bom atendimento,
eficincia e otimizao de recursos. Acrescentou que o ndice de satisfao
mdio dos usurios dos 16 hospitais geridos por OSS fica na casa de
95%.22
21

Folha de So Paulo. A sade no Estado de So Paulo, 19mai2005, Opinio, p.3

22

Folha de So Paulo. A real sade no Estado de So Paulo, 24mai2005, Opinio, p.3

124

Resultados e Discusso

4.3.1.

AVALIAO PELO TRIBUNAL DE CONTAS

Por conta de atribuies constitucionais, o controle do uso e da

destinao

dos

recursos

governamentais

(verbas

pblicas)

de

competncia do TCE - Tribunal de Contas do Estado, rgo vinculado ao

Poder Legislativo Estadual especializado na anlise de contas pblicas e
que apura a regularidade e legalidade na aplicao dos recursos financeiros
oriundos do Tesouro.
A Lei Complementar n 846 de 04 de junho de 1998, em seu artigo
1, pargrafo nico, determina que as pessoas jurdicas qualificadas como
OS sejam submetidas ao controle externo da Assemblia Legislativa e ao
controle interno exercido pelo Poder Executivo. No artigo 12 dessa mesma
Lei Complementar consta a obrigatoriedade das OSS terem suas contas
analisadas e aprovadas a cada ano fiscal pelo TCE.
Por ser novidade na rea de administrao pblica, o modelo de
gesto de hospitais estatais pelas OSS, baseado em um contrato, tambm
teve que construir seus mecanismos de controle. Conforme Gomes (2004,
p.2), o TCE, dadas s peculiaridades da matria, a novidade, a inexistncia
de precedentes ou situaes similares, emitiu a Instruo TCE n 04/98 com
os primeiros regramentos especficos sobre os controles financeiros dessas
organizaes.
Em estudo realizado pela FIOCRUZ e patrocinado pelo Banco
Mundial, avaliando o modelo de gesto das OSS no gerenciamento de
hospitais no Estado de So Paulo, os pesquisadores que subscrevem o
relatrio, apontam:
A regulao da OSS claramente
exercida
por
mecanismos
sistmicos
e
republicanos em razo do forte papel de
monitoramento exercido pelo Tribunal de Contas
do Estado, da Assemblia Legislativa e do
Conselho Estadual de Sade sobre o
desempenho e a misso institucional das OSS,
segundo o que estabelece a lei Complementar n
846 de 4 de junho de 1998. (Costa NR e Ribeiro
JM; 2005, p.103)

125

Resultados e Discusso

Conforme apontam Ibaez e Vecina Neto (2007), historicamente os

rgos de controle e avaliao do Estado brasileiro Tribunais de Contas,
Ministrio Pblico, Sistemas de Auditoria do SUS, Secretarias de Controle
Interno, etc so voltados principalmente para o controle de meios e no de
resultados, sendo esse um dos grandes desafios a ser enfrentados no
sentido da modernizao do Estado.
Assim, no modelo analisado, o contrato de gesto com a fixao de
metas a serem atingidas e indicadores de monitoramento, constitui um
grande avano na medida em que procura contemplar o acompanhamento
da utilizao dos meios e a avaliao dos resultados. Entretanto, a no
realizao de entrevista com representante do TCE impossibilitou maior
aprofundamento desta questo.

4.3.2.

AVALIAO PELO USURIO

Os servios pblicos em geral, e em particular aqueles destinados

prestao de servios de sade, so constantemente avaliados pelo usurio.
Para tanto so utilizados os canais de manifestao do prprio servio como
as caixas de sugestes, livros de reclamaes e ouvidorias, bem como
manifestaes junto imprensa, e no limite, o repdio eleitoral a cada quatro
anos. Pouco inova a Lei Complementar n. 846/98, quando em seu artigo
11, define expressamente que:
Qualquer cidado, partido poltico,
associao ou entidade sindical parte legtima
para denunciar irregularidades cometidas pelas
OSS ao Tribunal de Contas do Estado ou
Assemblia Legislativa. (So Paulo, 1998 a)
Alm dessa possibilidade de denncia, que nem sempre produz
resultados imediatos, foi introduzido no contrato de gesto, um mecanismo
mais elaborado e que consiste na obrigatoriedade por parte da OSS, de
implantar o SAU e avaliar o nvel de satisfao da clientela a ser apurado
entre os usurios do hospital na internao, pronto-atendimento (ou pronto-

126

Resultados e Discusso

socorro) e ambulatrio, aps o primeiro ano de funcionamento. Essa

avaliao dever ser anual, mediante uma pesquisa para essa finalidade,
tendo sido estabelecido como piso o ndice de satisfao de no mnimo 80%.
Na

definio

dos

parmetros

ficou

estabelecido

como

referencial

comparativo o atendimento recebido em outros servios pblicos ou privados

conveniados ao SUS, que o usurio tenha utilizado nos ltimos dois anos.
Esse tipo de avaliao, entretanto pode ser enviesada de vrias
maneiras. Em primeiro lugar, a avaliao compara perodos em que existia
um esqueleto inacabado abandonado com outro perodo onde j existe um
hospital em funcionamento. Em segundo lugar que a metodologia avalia o
grau de satisfao dos pacientes atendidos e no consegue captar a
insatisfao dos usurios encaminhados ou daqueles que no conseguem
atendimento. Da mesma forma o referencial comparativo escolhido
estabelece um paralelo entre uma situao de atendimento muitas vezes
precrio, anteriormente utilizado pelo paciente e a situao atual.
Ferreira Jr (2003) adverte das dificuldades de avaliao no caso de
procedimentos mdico-hospitalares, quando realizada por leigos, devido
complexidade intrnseca da rea hospitalar.
Ao analisar os ltimos 30 anos de funcionamento de um hospital
pblico do Estado de Santa Catarina, Guedes e Findlay (2003) retratam
aspectos do comportamento da parcela mais carente da populao que
utiliza esse servio. O atendimento no mais das vezes demorado, os
agendamentos so para datas distantes, mas mesmo assim as pessoas
mostram-se conformadas com o atendimento obtido. Entretanto nos
perodos em que a situao fica insuportvel, as crticas dos usurios, na
maioria das vezes, no se voltam para o Sistema de Sade ou para o
Prefeito Municipal,
...a crtica recai, portanto sobre o mdico
ou ao enfermeiro e no aos responsveis pela
falncia do sistema; ela (a crtica) formada pela
realidade imediata, pelas explicaes do senso
comum. (p. 228)

127

Resultados e Discusso

Na maioria das localidades, s o fato de ser atendido ou apenas

acolhido em uma instituio hospitalar j o suficiente para que o usurio
avalie positivamente esse servio.
(...) Ao paciente que chega ao hospital
com clica renal, pouco importa saber se OSS
ou Hospital Estatal, ele quer ser bem atendido.
(Diretor do Hospital 2)
Solicitada uma avaliao da qualidade dos servios prestados pelos
hospitais gerenciados pelas OSS, as lideres comunitrias entrevistadas
manifestaram-se:
(...) Antes desses hospitais s existiam os
Pronto Socorros Municipais e o Hospital
Piratininga23... o
Sr. lembra... aquele.
(Liderana Comunitria 1)
(...) o atendimento tem sido bom...tem at
gente trazendo parentes de outros lugares... de
Minas... do Nordeste... pra se tratar por aqui.
(Liderana Comunitria 2)
Com relao aos Indicadores de Satisfao da Clientela, Ibaez et
al.,2001, alertam que:
A preocupao demonstrada pelas
unidades em medir a satisfao da clientela,e o
resultado de que as comunidades assistidas
encontram-se satisfeitas com os programas e
servios apresentados at o momento no
espelham uma preciso em relao a este tipo
complexo de avaliao, mesmo porque as regies
eram carentes de equipamentos deste porte e no
houve a necessria padronizao de critrios
metodolgicos que permitam uma anlise mais
consistente em relao a esse item.
A Assessoria de Imprensa da SESSP divulgou em fevereiro de 2008
dados de uma pesquisa encomendada junto ao IBOPE, que ouviu 900
usurios de nove de seus hospitais, dos quais cinco da administrao direta

23

Hospital situado na sul da cidade de So Paulo, conveniado pelo INPS e

depois INAMPS. nico hospital da regio nos anos 70 e inicio dos anos 80. Descredenciado
pelo SUS por fraudes, o hospital foi desativado e demolido.

128

Resultados e Discusso

e outros quatro sob gerenciamento das OSS, apontando que esses quatro
ltimos receberam dos usurios as melhores avaliaes.
Apesar de ter solicitado detalhes da metodologia dessa pesquisa
com a finalidade de subsidio a esta tese, no houve a possibilidade de
acesso aos dados da pesquisa encomendada ao IBOPE pela SESSP alem
dos dados divulgados pela Assessoria de Imprensa, por se tratar de assunto
classificado como reservado pelo Governo do Estado.

4.3.3.

AVALIAO

PELA

COMISSO

DE

AVALIAO

DA

EXECUO

DO

CONTRATO DE GESTO

Essa Comisso de Avaliao tambm conhecida como a Comisso

de Notveis, constituda por ato do Secretrio de Estado da Sade em
cumprimento ao disposto no 3 do artigo 9 da Lei Complementar n 846/98
tem como uma de suas atribuies o acompanhamento e a verificao das
atividades das OSS, bem como da aplicao dos recursos sob sua gesto,
elaborando relatrio circunstanciado a ser encaminhado Assemblia
Legislativa. Conforme esse mesmo diploma legal compor a Comisso de
Avaliao, alm de outros membros, dois integrantes do Conselho Estadual
de Sade e dois membros integrantes da Comisso de Higiene e Sade da
Assemblia Legislativa.
Com o propsito de tornar as avaliaes menos subjetivas e mais
pertinentes, o Contrato de Gesto foi complementado por um conjunto de
parmetros e metas a ser cumpridas pelas OSS na gesto dos hospitais
estaduais, bem como por um conjunto de indicadores.
Segundo Ibaez et al (2001) esses indicadores de processos, de
resultados e de qualidade de servios so importantes para a anlise e
avaliao do servio oferecido pelas OSS, porm seria desejvel que partir
de discusses no mbito das OSS e da SESSP, e destas com os nveis
regionais e com outras unidades hospitalares vinculadas ao sistema, fossem
criados indicadores padronizados e comparativos entre eles.

129

Resultados e Discusso

Um dos representantes da ALESP na Comisso de Avaliao da

Execuo do Contrato de Gesto das OSS observou que nas reunies
trimestrais de avaliao, os componentes recebem grande quantidade de
planilhas e documentos, alm de relatrio de avaliao elaborado pela
SESSP. So anlises fartamente sustentadas por nmeros e por
comparaes sem que se possa, contudo avaliar a fidedignidade de todas as
informaes ali contidas, segundo esse representante:
(...)...fiz parte dessa Comisso... que
uma comisso que fiscaliza papis, documentos,
relatrios,
entretanto
no
fiscaliza
o
funcionamento dos hospitais propriamente dito.
No tem como avaliar se os dados apresentados
e
submetidos

Comisso
expressam
verdadeiramente aquilo que est sendo feito nos
hospitais. (Representante da ALESP)
Diferente do Conselho Estadual de Sade onde a representao
destacadamente poltica, a Comisso de Avaliao da Execuo do Contrato
de Gesto das OSS, tem definida por lei, sua composio por profissionais
de notria especializao na rea, ou seja, uma participao tecnicamente
qualificada para a avaliao do funcionamento dos hospitais.
Observou-se tambm que, pelo lado da SESSP, a Comisso no
atende as expectativas,
(...) A Comisso de Avaliao das OSS
possui membros do Conselho Estadual de Sade,
membros da ALESP e pessoas de notrio saber
na rea hospitalar. Ser representante da
populao pouco... pois participar dessa
comisso pressupe um mnimo de conhecimento
tcnico porque ali no se discute o modelo de
assistncia, mas sim performance dos hospitais.
(Representante SESSP)
4.3.4.

AVALIAO POR ENTIDADES EXTERNAS

A primeira avaliao mais abrangente do funcionamento dos

hospitais gerenciados por OSS resultou de um convnio para essa
finalidade, estabelecido entre a SESSP e a Faculdade de Sade Pblica da

130

Resultados e Discusso

Universidade de So Paulo, que tinha como objeto avaliar o desempenho

das OSS no perodo de julho de 1999 a junho de 2000.
O Grupo de Trabalho, formado por consultores e professores da
FSP-USP, coordenado pela Prof. Dra. Evelyn Naked de Castro S, teve
total autonomia na escolha da metodologia para a avaliao da implantao
dos hospitais gerenciados pelas OSS.
(...)
Comparamos
qualidade
e
quantidade dessa implantao com indicadores
de outros hospitais da administrao direta e com
hospitais privados filantrpicos e privados
lucrativos que atendiam ao SUS.
(Consultor FSP-USP)
O relatrio de avaliao, fruto desse convnio, aponta algumas
novidades do modelo e destaca o Contrato de Gesto, com possibilidade de
negociao permanente e de repactuao, como positivo para o
gerenciamento desses novos hospitais. Destaca tambm a questo da
regulao, como fator importante para o desenvolvimento desse e de outros
modelos.
O relatrio indica tambm a importncia da SESSP rever suas
estruturas internas e principalmente seus fluxos e suas interfaces de
relacionamento com as OSS. Por ltimo, e no menos importante, o relatrio
aponta a questo dos gastos e dos custos do modelo, ressaltando que esse
aspecto, apesar de avaliao preliminar, aponta para a preocupao futura
de manuteno do sistema Ibaez et al. (2001; p.403).
Conforme entrevista com um dos consultores participantes dessa
avaliao:
(...)...observou-se que a inovao
tecnolgica em gesto foi pequena... foi a
autonomia gerencial o fator mais importante e tem
sido suficiente para garantir os bons resultados.
(Consultor FSP-USP)
Outra importante forma de aferio da qualidade do atendimento
mdico-hospitalar a avaliao externa das organizaes prestadoras de
servios, realizadas por terceiros (Schiesari LMC e Kisil M, 2003). Existem
vrias modalidades de avaliao externa que uma organizao de sade

131

Resultados e Discusso

pode se submeter, tais como: Acreditao, Certificao ISO ou CQH ou

ainda modelos de premiao tais como PNQ, PNGS, Hospital Amigo da
Criana - UNICEF, Maternidade Segura do Ministrio da Sade e outros,
cujos resultados constituem forte indicativo do sucesso ou no do modelo de
gesto praticado pelas OSS.
Esses programas de controle da qualidade com modalidades de
avaliao externa, em geral, e a acreditao, em particular, so definidos
como importantes ferramentas de melhoria da qualidade, e costumeiramente
so de carter voluntrio e peridico.
Observou-se que os hospitais gerenciados por OSS so bastante
permeveis e participantes de processos de avaliao por entidades
externas voltadas para a melhoria da qualidade. Entre outros motivos, pela
competio informal que as vrias OSS acabam estabelecendo entre si.
(...)....quinzenalmente fazemos uma
reunio com a alta direo e as chefias para troca
de informaes e experincias, com o objetivo de
melhorar a qualidade do atendimento.....Somos
certificados... acreditados pela ONA.(Diretor
Hospital 5)
Acrescenta que:
(...) ..nossos terceiros e fornecedores
so visitados e auditados e a nossa controladoria
acompanha essas avaliaes. Os terceiros
impactam nas certificaes e na acreditao...
(Diretor Hospital 5)
Conforme se observa no Quadro 8, a maioria dos hospitais
gerenciados por OSS participa ou j foi certificado por algum modelo de
avaliao por terceiros, tendo um deles sido homologado como referncia
nacional do Programa Me Canguru, do Ministrio da Sade.

132

Resultados e Discusso

Quadro 8 Avaliaes externas

HOSPITAL

ACREDITACO, CERTIFICACO E
PREMIAO.
Hospital Geral de Pirajussara
Acreditao ONA
Hospital Estadual de Diadema
Acreditao ONA
Hospital Luzia Pinho de Melo Mogi Em Processo de Acreditao ONA
das Cruzes
Hospital Geral do Graja
Selo de Conformidade CQH
Programa Nacional de Qualidade de Laboratrios
Hospital Estadual Mario Covas - Santo Selo de Conformidade CQH
Andr
Hospital Amigo da Criana - UNICEF
Hospital Estadual de Itaquaquecetuba Em Processo de Acreditao ONA
Hospital Geral de Itaim Paulista
Acreditao ONA
Hospital Amigo da Criana - UNICEF
Hospital Geral de Cumbica-Guarulhos Selo de Conformidade CQH
Hospital Estadual de Sapopemba
Hospital Estadual de Bauru
Hospital Estadual de Francisco Morato
Hospital Estadual de Sumar

- Acreditao ONA
-Acreditao ONA
-ISO 9002 Agncia Transfusional
-Hospital Amigo da Criana - UNICEF
Hospital Geral de Itapecerica da Serra Premio Galba de Arajo ISO 9002 Agncia Transfusional
Hospital Amigo da Criana UNICEF
Centro de Referncia Nacional do Programa Me
Canguru MS.
Hospital Estadual de Vila Alpina
Acreditao ONA
Hospital Estadual de Carapicuba
ISO 9001 LABORATRIO
Hospital Estadual de Itapevi
Acreditao ONA
Hospital Estadual de Pedreira Capital ISO 9001 Ambulatrio
Acreditao ONA
Hospital Regional do Vale do Paraba -Nenhum
Taubat
FONTE: CCSS SESSP, 2007.

Quando comparados com outros grupos de hospitais estatais, os

gerenciados por OSS apresentam um maior nmero de hospitais com
melhor avaliao por entidades externas. Estudo realizado por Malik e Telles
(2001) em uma amostra de 159 hospitais do Estado So Paulo, pblicos,
filantrpicos, no filantrpicos e universitrios, mostra que apenas 23% deles
realizam programas ou iniciativas voltadas para a melhoria da qualidade. Por
outro lado, a questo da qualidade hospitalar no guarda relao direta com
a propriedade e sim com o gerenciamento do servio. Conforme Ceclio
(1999, p.28) no demais lembrar que muitos dos hospitais considerados
de excelncia no Brasil so governamentais, com grande legitimidade e
reconhecimento perante a populao.

133

Resultados e Discusso

Com relao qualidade da assistncia prestada, cabe uma

observao referente a esses prmios e certificaes obtidas pelos hospitais
gerenciados por OSS, conforme apontado no Quadro 8. Um hospital
acreditado

(acreditao

ONA)

ou

certificado

(CQH)

submeteu-se

voluntariamente a um processo de avaliao externa do seu funcionamento,

tendo sido aprovado em relao aos padres estabelecidos. Pode-se
afirmar, com base nessas metodologias de certificao, que esses hospitais
certificados so seguros, organizados e em condies de oferecer
assistncia mdica de qualidade.

4.3.5.

AVALIAO PELOS DIRETORES DOS HOSPITAIS

No roteiro de entrevista utilizado com os diretores selecionados,

foram includas questes referentes avaliao segundo a perspectiva
desses sujeitos. Assim, esses diretores quando indagados sobre o modo
como esse modelo de gerenciamento pode contribuir para a consolidao e
o desenvolvimento do SUS, apontaram:
(...) ...a nossa farmcia tem dose
unitria, controles informatizados, cdigo de
barras e rastreabilidade. Serve de modelo para
vrios hospitais pblicos que nos visitam. Isso
um capital intelectual enorme que vem para
dentro do SUS. (Diretor Hospital 1)
(...) ...o grande mrito do modelo a
contratualizao...
a
contratualizao
parametriza a produo e parametriza as suas
despesas. Com o contrato de gesto a SESSP
tem um controle dos hospitais OSS muito maior
que daqueles da administrao direta.
(Diretor
Hospital 2)
(...) ...estamos servindo de modelo. A
prefeitura
municipal
que
no
incio
do
funcionamento do hospital mostrava-se contrria
as OSS, est assinando contrato de gesto com

134

Resultados e Discusso

uma Universidade para gerenciar o novo hospital

municipal. (Diretor Hospital 3)
Observao nesse sentido tambm foi feita pelo representante da
ALESP:
(...) O contrato de gesto entre a
Prefeitura e a UNIFESP diferente... O Prefeito e
o Secretrio da Sade do Municpio exigiram um
Conselho Gestor com participao dos usurios e
dos trabalhadores do hospital... que efetivamente
acompanha o funcionamento... o que no ocorre
com as OSS do Estado.
Nos dois ltimos itens do roteiro de entrevistas utilizados com os
dirigentes hospitalares, perguntou-se a gesto de qual recurso exige mais do
administrador e quais os principais fatores crticos para o sucesso do modelo
de gerenciamento de hospitais estatais por OSS.
Em relao primeira questo houve unanimidade nas respostas,
considerando a gesto de pessoas como a atividade mais difcil no
gerenciamento dos servios hospitalares.
Um dos diretores destacou que a maior dificuldade na gesto de
pessoas, no seu caso, reside no acompanhamento, e controle das equipes
mdicas terceirizadas, independente do tipo cooperativa ou grupo mdico
pessoa jurdica , bem como a articulao dessas equipes com as reas
clnicas e administrativas do hospital.
(...) Cada equipe mdica (Cooperativa ou
PJ) tem um interlocutor junto a Diretoria Clnica e
um
interlocutor
junto
a
Diretoria
Administrativa....pode ou no ser a mesma
pessoa... as Diretorias Clnica e Administrativa do
Hospital devem trabalhar sempre muito prximas
das equipes mdicas. (Diretor Hospital 5)

Outro diretor acrescentou a gesto financeira como uma atividade

difcil, dadas s peculiaridades da configurao corporativa de sua
mantenedora.
(...) Gesto de pessoas e gesto
financeira, pois apesar de termos um oramento,
ele fica muito vinculado na mantenedora e a gente

135

Resultados e Discusso

acaba dependendo deles... neste hospital so as

duas reas mais difceis.
(Diretor Hospital 3)
Com relao aos fatores crticos de sucesso, tambm houve
unanimidade em considerar os termos e a negociao do contrato de gesto
como o fator decisivo para o sucesso desse modelo de gesto hospitalar.
Os dirigentes de hospitais gerenciados por OSS e dirigentes da
SESSP convergem ao apontar como fatores crticos para o sucesso do
modelo, os seguintes:

A seleo das entidades para a habilitao como OSS, com base na

sua capacidade gerencial e na articulao com o SUS;

Pactuao dos termos do Contrato de Gesto e dos respectivos

anexos, com a programao assistencial, metas, cronogramas,
suporte financeiro e indicadores de avaliao;

Conhecimento do contexto regional e articulao com as foras

polticas locais, mediada ou no pela SESSP;

Atendimento SUS exclusivo.

Um dos dirigentes da SESSP acrescenta a esse grupo de fatores, o

artigo da Lei Estadual que determina que a implantao do modelo OSS,

ocorra apenas em hospitais e servios de sade novos, sem decreto de
criao oficial e sem quadro de pessoal legalmente definido. Isso permite
desenhar um cenrio e imaginar o possvel fracasso desse modelo, caso
tivesse sido implantado em hospitais pblicos j em funcionamento, com
cultura

organizacional

estabelecidas,

esquemas

dcadas
e

consolidada,

arranjos

teias

interpessoais,

de

relaes

corporativismos

sedimentados, direitos adquiridos, articulaes poltico-partidrias e sindicais

a serem superadas ou consideradas. Para esses hospitais, o Governo
Federal, considerando o volume de diagnsticos organizacionais acumulado
ao longo tempo, apontando os entraves em sua gesto, principalmente no
que se refere aos recursos humanos e materiais, colocou em discusso,
mediante consulta pblica, um modelo de Fundao Estatal, visando agilizar
a gesto desses servios (Santos, 2006; Temporo,2007).

136

Resultados e Discusso

(...) ...o aspecto de ser 100% de

atendimento do SUS ... atendimento exclusivo
pelo SUS, fundamental no processo,
fundamental na gerencia do modelo por OSS.
(Diretor Hospital 1)
(...)...o sucesso est na questo
financeira... e isso determina um rgido controle
nos custos da produo. (Diretor Hospital 2 )
Alm desses fatores acima mencionados, outros aspectos tambm
foram apontados como facilitadores da gesto pelas OSS, entre eles:

Flexibilidade na execuo oramentria;

Experincia da parceira habilitada com o SUS;

Estabilidade do diretor hospitalar e da equipe tcnica dirigente;

Processo de montagem das equipes de trabalho e o modelo de

gesto de pessoas.
Com relao ao processo de habilitao e escolha das entidades

como OSS, mediante indicao do Secretrio da Sade e ratificao pelo

Governador do Estado, no houve confluncia nas opinies.
(...) Se houver licitao e a experincia
no setor contar pontos, sero habilitadas aquelas
que j gerenciam algum hospital como OSS, no
haver espao para novas entidades. (Diretor
Hospital 4)
(...) Acho bom o critrio... quando o
Secretrio da Sade bem intencionado, como
o caso, tudo vai bem. Porm corremos o risco de
surgir um Secretrio da Sade, do mal. (Diretor
Hospital 2)
Essa questo da discricionariedade na escolha da entidade a ser
habilitada como OSS j havia sido levantada por ocasio da discusso da
Lei na ALESP, conforme aponta Carneiro Jr (2002).
4.3.6.

AVALIAO PELOS DIRIGENTES SESSP

Os dirigentes da SESSP diretamente envolvidos na conduo desse

modelo de gerenciamento de hospitais por OSS mostram-se motivados com

137

Resultados e Discusso

as possibilidades que vislumbram no modelo e apresentam dados

comparativos e indicadores que na sua avaliao justificam plenamente essa
implantao.
Com relao ao questionamento sempre presente sobre a gesto
dentro de servios prprios do SUS por entidades do terceiro setor com
caractersticas privadas, os dirigentes afirmam:
(...) Para ns, as OSS no so gestoras
de nada, so gerentes. O papel que lhes
atribudo de gerncia de servios (hospital,
ambulatrio, etc.)... Elas no definem a
assistncia quantitativamente e muito menos
qualitativamente. A SESSP que define
qualidade e quantidade, coloca por escrito no
contrato de gesto... acompanha e paga por
isso.(...) (Dirigente SESSP)
Perguntado sobre a falta de um modelo mnimo para o
gerenciamento dos hospitais, ou de regramentos ou balizamentos para
contratao de pessoal, uma vez que esses hospitais tm que publicar seu
regulamento de compras, responde:
(...) As regras so claras. Eles no
podem comprometer mais de 70% de seu
oramento com pessoal. Est no contrato de
gesto. (Dirigente SESSP)
E continua,
(...) Essa observao que o senhor fez e
que muitos criticam, para ns da SESSP um
grande ganho. No existir um modelo vencedor
ou um modelo gerencial padro garante a
flexibilidade. (Dirigente SESSP)
Comentando os resultados obtidos pelas OSS no gerenciamento de
hospitais estatais, dirigentes da SESSP entrevistados afirmaram:
(...) Foram quase dez anos de
aprendizado, tanto para o setor pblico como para
o setor filantrpico. A incorporao desse
aprendizado pela SESSP e sua utilizao nos
hospitais da administrao direta, representa um
enorme ganho para o SUS. (Dirigente CCSSSESSP)

138

Resultados e Discusso

(...)...eram esperados esses melhores

resultados
que
eles
apresentam.
O
gerenciamento
pelas
OSS
tem
que
necessariamente ser mais eficiente e eficaz, pois
dispe de ferramentas gerenciais que ns na
administrao direta no temos. (Dirigente
SESSP)
Conforme se observou, o modelo de gerenciamento de hospitais
estatais por OSS recebe das vrias partes interessadas pesquisadas, uma
boa avaliao. Entretanto persistem duvidas sobre os controles das verbas
repassadas, sobre a precarizao dos vnculos trabalhistas bem como sobre
questes referentes ampliao e disseminao do modelo.

4.4.

A OSS E O SUS

O SUS - Sistema nico de Sade, fruto da mobilizao de grupos

organizados e da articulao de profissionais da rea da sade denominado
Movimento da Reforma Sanitria, tornou-se o aparelho de Estado que
viabiliza o direito sade que a Constituio Federal de 1988 confere aos
cidados.
A Constituio, no seu Ttulo III, Captulo II, Seo II, nos artigos
196, 197, 198,199 e 200 define a sade como direito dos cidados e a forma
como o Estado brasileiro vai apoiar medidas de proteo, promoo,
preveno e ateno sade. O artigo 198 define que as aes e servios
pblicos de sade integrem uma rede regionalizada e hierarquizada
constituindo um sistema nico, que deve obedecer as seguintes diretrizes:
I.

Descentralizao, com direo nica em cada esfera de

governo;
II.

Atendimento integral, com prioridade para as atividades

preventivas sem prejuzo dos servios assistenciais;

III.

Participao da comunidade.

139

Resultados e Discusso

Os princpios e diretrizes do SUS so tambm definidos na Lei n

8.080 de 19 de setembro de 1990, conforme o disposto no Capitulo II, em
seu artigo 7:
Dos Princpios e Diretrizes
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios
privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico
de Sade (SUS), so desenvolvidos de acordo com as diretrizes
previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos
seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos
os nveis de assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto
articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua
integridade fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou
privilgios de qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua
sade;
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos
servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de
prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;
VIII - participao da comunidade;

140

Resultados e Discusso

IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo

nica em cada esfera de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os
municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de
sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio
ambiente e saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos,
materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios na prestao de servios de assistncia sade da
populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os
nveis de assistncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar
duplicidade de meios para fins idnticos.
A eqidade, tema de grande relevncia, passvel de vrios
entendimentos e que gera muita discusso, apesar de no estar
expressamente colocada no texto constitucional e na Lei 8.080/90, includa
como princpio do SUS, no sentido mais amplo, resultado de um
entendimento extensivo da lei, compreendida como um princpio de justia
diante do alto grau de excluso social ainda vigente. Implica em oferecer aos
segmentos populacionais mais vulnerveis acesso diferenciado s polticas
pblicas de sade. Segundo alguns, a equidade na assistncia sade deve
ser entendida como a igualdade de acesso aos servios de sade. Nesse
sentido, eqidade pode significar tambm, dar respostas diferentes s
distintas necessidades (Vecina Neto e Malik, 2007; p.828).
A

anlise

da

eqidade

nos

hospitais

estaduais

paulistas

gerenciados pelas OSS j foi anteriormente objeto de anlise e estudo

141

Resultados e Discusso

detalhado na tese de doutoramento de Carneiro Jr (2002). Com relao a

esse importante princpio do SUS, conclui o autor que:
a investigao realizada permite validar
a hiptese geral que a norteou, pois os casos
estudados revelam que a questo da equidade no
acesso aos servios de sade e a efetivao do
controle pblico no tem se constitudo em
preocupao relevante na organizao do
processo de trabalho e na gesto dessas OSS.
(op.cit, p.224)
Do mesmo modo, constatou-se que os cinco diretores de hospital
entrevistados tambm no demonstram ateno especial nesse sentido. Foi
unnime a preocupao com o cumprimento das metas e dos indicadores
contidos no contrato de gesto e tambm com os levantamentos realizados
pelos Servios de Atendimento ao Usurio (SAU) em cada um dos hospitais.
Embora a acessibilidade e a equidade sejam entendidas pelos
diretores dos hospitais como questes importantes na construo do SUS,
na prtica acabam tornando-se acessrias diante das demais demandas
hospitalares, pactuadas no contrato de gesto.

4.4.1.

UNIVERSALIDADE. GRATUIDADE E IGUALDADE NA ASSISTNCIA

A universalidade do acesso aos servios de sade do SUS

gerenciados por OSS, bem como a igualdade na assistncia sem distines
ou privilgios, tem importante aliado no dispositivo da Lei Complementar n
846/98 que determina, para os hospitais desse modelo, o atendimento SUS
exclusivo.
Por outro lado, a questo da gratuidade est contemplada no
Contrato de Gesto, e para que esse princpio fosse garantido, a SESSP
incluiu na minuta padro, entre as obrigaes da OSS contratada, as
seguintes clusulas24:

24

Clausulas da minuta padro do Contrato de Gesto

142

Resultados e Discusso

Responsabilizar-se por cobrana indevida feita ao paciente ou ao

seu representante, por profissional empregado ou preposto, em
razo da execuo deste contrato;

Esclarecer os pacientes sobre seus direitos e assuntos pertinentes

aos servios oferecidos;

Afixar aviso em local visvel, da condio de entidade qualificada

como OSS e da gratuidade dos servios prestados nessa condio;

Fornecer ao paciente atendido, por ocasio da sua sada, relatrio

circunstanciado do atendimento prestado, denominado Informe de
Atendimento onde, alm dos dados de identificao, endereo,
diagnstico

procedimentos

realizados,

conste

seguinte

esclarecimento: Esta conta ser paga com recursos pblicos

provenientes de seus impostos e contribuies sociais. (grifo do
texto original)

As redes de referncia e contra-referncia e a informao contida

nas placas de comunicao visual desses hospitais tambm contribuem na
reafirmao desses princpios do SUS. Ainda sob esse aspecto, em todas as
entrevistas realizadas, no foram observados indcios ou referncias a
regras ou normas por parte desses hospitais que possam ferir tais princpios.
Isso no impede, entretanto que algum desavisado possa ser ludibriado por
algum esperto. Da a grande importncia de se investir nas informaes
disponibilizadas aos usurios desses hospitais sobre os servios oferecidos
e sua gratuidade.
Formalmente, tanto a Lei como os termos do Contrato de Gesto
procuram garantir esses princpios do SUS no funcionamento dos hospitais
gerenciados por OSS. Todos os diretores entrevistados negaram a
ocorrncia de qualquer irregularidade com relao a gratuidade dos
servios.
Em meados de 2001, o HG Pirajussara passou a oferecer
atendimento ambulatorial especializado, com a inaugurao de uma unidade
de cirurgia e hospital-dia. Com o intuito de democratizar o acesso, o HG

143

Resultados e Discusso

Pirajussara disponibilizou para as Prefeituras de Taboo da Serra e de

Embu das Artes sua agenda para marcao de consultas para esses
servios especializados e para os servios de apoio diagnstico teraputico,
com cotas para cada uma das Unidades de Sade desses municpios.
O HGIS, de maneira semelhante abriu sua agenda para que os
servios de sade dos municpios de Itapecerica da Serra, Embu-Guau,
So Loureno da Serra e Juquitiba, indiquem os atendimentos e
encaminhem os pacientes. Desde 2002, o HG Pedreira e o HG Graja
implantaram ambulatrios com especialidades que no existiam nas
respectivas regies, destinando cotas de atendimentos para as UBS
situadas no entorno desses hospitais.
Outros hospitais, situados em outros municpios e mesmo os
situados na capital procuram manter uma rede de integrao com a rede
bsica municipal adjacente construda na maioria das vezes, pela
aproximao do dirigente da OSS com o gestor local do SUS. Entretanto
essa integrao nem sempre ocorre tranqilamente e no sentido desejado.
Como as consultas de rotina so marcadas com pelo menos 40 dias
de antecedncia, segundo informao de um dos diretores, os hospitais,
para controlar o absentesmo, telefonam para os pacientes as vsperas do
atendimento confirmando o agendamento, porm algumas surpresas
acontecem.
(...)...o agendamento no feito pelo
hospital... encaminhamos cotas para as
secretarias municipais de sade da regio que
fazem a marcao das consultas e nos enviam a
planilha at a data combinada.(Diretor Hospital 4)

E continua...
(...) Como temos muito absentesmo,
passamos a confirmar a consulta do especialista e
o exame complexo [tomografia] com telefonema
na antevspera ou na vspera. Para nossa

144

Resultados e Discusso

surpresa muitos dos telefones informados dos

pacientes eram da Cmara Municipal daqui.
E conclui,
(...)...diante disso comunicamos a DIR 1
sobre o ocorrido e estamos reorganizando o
sistema de agendamentos. (Diretor Hospital 4 )
Em outro hospital, a soluo encontrada para evitar a perda de
horrios com especialistas ou agendamento de exames complexos, foi
construda partir da prpria srie histrica das faltas dos pacientes.
(...) Por conta do histrico de
absentesmo
dos
pacientes
agendados,
passamos a fazer overbooking para evitar a
ociosidade. At aqui no tivemos problemas e
quando ultrapassa a agenda o que raro, os
mdicos colaboram. (Diretor Hospital 2)
Outro hospital transferiu para o conjunto de UBSs de sua rea, a
responsabilidade de agendar consultas para seus pacientes, segundo cotas
previamente distribudas. Por conta do processo de Acreditao Hospitalar
com o qual se encontra envolvido e a conseqente construo de
indicadores,

esse

hospital,

controlando

os

vrios

comparecimentos

encontrou em torno de 20% de absentesmo em mamografias e

ultrassonografia. E passou a tomar medidas visando corrigir essa situao.
(...) Esse ndice vem caindo com a
introduo do recall, embora eu entendo que a
UBS quem deveria fazer esse trabalho. (Diretor
Hospital 5 )
Todos os cinco diretores hospitalares entrevistados manifestaramse favorveis a manuteno do atendimento exclusivo a clientela SUS, sem
discriminaes e sem dupla porta, como elemento fundamental para se
garantir a universalidade, a gratuidade e a igualdade no atendimento.
4.4.2.

DESCENTRALIZAO, REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO

Os servios do SUS, conforme a concepo terica do sistema

devem

ser

organizados

de

modo

145

regionalizado,

hierarquizado,

de

Resultados e Discusso

complexidade crescente, com acesso universal, resolutivo e tendo como

porta de entrada principal a Unidade Bsica de Sade (UBS). de
conhecimento corrente em administrao pblica que mais de 80% das
queixas clnicas so resolvidas nos limites e nas competncias de uma UBS
(Botazzo,1999). Atualmente discute-se o Programa de Sade da Famlia
(PSF) como eixo estruturante da ateno bsica e tambm como porta de
entrada do sistema.
Dentro dessa rede de complexidade crescente, o hospital com nvel
de atendimento secundrio, tais como os planejados no PMS, seriam os
pontos de referncia e contra-referncia com as UBS e de articulao com
os hospitais especializados (de nvel tercirio). Da a importncia desses
hospitais geridos por OSS, dentro da dinmica prevista pelo PMS, para o
sistema de ateno sade na regio metropolitana de So Paulo.
Dois dos hospitais estudados possuem caractersticas opostas de
acessibilidade e merecem destaque. O HG Pirajussara est articulado com a
rede de UBSs e prontos socorros municipais de Embu das Artes e Taboo
da Serra, e presta somente atendimento pacientes encaminhados e
referenciados pela prpria rede. Excepcionalmente atende urgncias e
emergncias absolutas e demanda espontnea equivocada, sendo esta
ltima encaminhada rede bsica aps primeiro atendimento. O controle do
acesso e do fluxo de atendimento ocorre pelas agendas de marcao de
consultas e as urgncias que extrapolam a capacidade do hospital so
encaminhadas mediante a grade do Planto Controlador Regional.
O HEVA, ao contrrio, um hospital de porta aberta, que atende a
uma regio da cidade de So Paulo com rede de UBS pouco resolutiva, o
que determina a pletora de suas portas. O funcionamento ininterrupto e a
no restrio de clientela acaba funcionando como atrativo para pacientes
de outras regies e at de outros municpios, com problemas de acesso aos
servios de sade nesses locais. Esses pacientes que demandam os
servios do hospital so provenientes das seguintes regies conforme
quadro abaixo:

146

Resultados e Discusso

Quadro 9 - Origem dos pacientes internados (HEVA)

VILA PRUDENTE / VILA ALPINA E ADJACNCIAS

45%

SAPOPEMBA / SO MATHEUS

25%

ALTO DA MOOCA / MOOCA E ADJACENCIAS

20%

OUTRAS REGIES / OUTROS MUNICIPIOS

10%

Fonte - Elaborado pelo autor com dados da entrevista, 2007.

Conforme foi observado,

(...)...hospitais funcionando
fechada como foi planejado
pressupunha que a rede bsica iria
contento, o que no aconteceu at o
Consultor FSP-USP)
Outro

hospital

pesquisado,

OSS

Santa

de porta
no PMS,
funcionar a
momento.(

Marcelina

em

Itaquaquecetuba, funciona como um hospital de porta semi-aberta ou

semi-fechada. Desde a implantao do hospital no municpio existe uma
grande dificuldade na articulao com a rede municipal, agravada pelo fato
de, em sete anos de funcionamento, segundo a diretora do hospital, a OSS
j ter dialogado com treze secretrios municipais de sade diferentes, os
quais tinham expectativas e posturas distintas em relao ao hospital.
Embora seja contratualmente um servio de porta-fechada com
clientela referenciada, atende em seu pronto-atendimento em torno de 6000
pacientes por ms, a grande maioria por demanda espontnea e sem
encaminhamento e apresentando problemas de sade resolutveis no nvel
da rede bsica.
A origem da demanda desse hospital foi mais dispersa nos
primeiros anos de atendimento, porm com a ativao do Hospital Luzia
Pinho de Melo em Mogi das Cruzes e a reforma e ampliao do Hospital
Estadual de Ferraz de Vasconcelos, o HG Itaquaquecetuba passou a ter
caractersticas loco-regionais, conforme Quadro 10.

147

Resultados e Discusso

Quadro 10 - Origem dos pacientes internados (HGI)

ITAQUAQUECETUBA

77 %

SUZANO

6,6 %

PO

5,0 %

SO PAULO

4,5 %

ARUJA

3,6 %

FERRAZ DE VASCONCELOS

1,1%

MOGI DAS CRUZES

1,0%

GUARULHOS

0,7%

OUTROS

0,5%

Fonte OSS - Santa Marcelina Itaquaquecetuba 2007

Algumas das OSS tm pleiteado junto SESSP ou Prefeitura de

So Paulo, a gesto de ambulatrios de especialidades ou de UBS situados
nas proximidades dos hospitais que gerenciam como forma de criar uma
segunda porta, uma barreira para triagem dos casos mais simples, suprindo
carncias da rede bsica neste tipo de atendimento e evitando o acesso
direto ao hospital de pacientes portadores de patologias de nvel
ambulatorial.
Apesar

dos

princpios

diretrizes

do

SUS

referentes

descentralizao poltico-administrativa, apontarem para a direo nica em

cada esfera de governo, dadas as caractersticas da RMSP e os riscos
inerentes na implantao desse novo modelo, a SESSP optou por manter
todos os hospitais gerenciados por OSS, na esfera de competncia do
Governo Estadual.
Conforme observa dirigente da CCSS SESSP,
(...) Os dirigentes municipais tinham
dificuldades de aceitar que estava sendo
implantado um hospital de mbito estadual,
envolvendo vrios municpios. Que era um
empreendimento do Governo do Estado de So
Paulo, financiado pelo Banco Mundial.
Tal situao foi tambm comentada na entrevista com dirigente
municipal de sade.

148

Resultados e Discusso

(...) Sou a gestora municipal de sade e

o hospital (OSS) que a estrutura de maior
complexidade no municpio no est sob minha
gesto... entendo que isso fere o principio do
comando nico.
(Dirigente Municipal)
A reao inicial de algumas das partes interessadas foi contrria a
essa disposio da SESSP de implantar esse novo modelo. Em Itapecerica
da Serra, o Movimento Popular de Sade, posicionou-se contra o
gerenciamento por OSS mediante Contrato de Gesto, inicialmente com a
FFM-FMUSP e depois com o SECONCI, pois h muito tempo os municpios
da regio vinham trabalhando articuladamente, principalmente as lideranas
da rea da sade ligadas ao extinto ERSA 1225 , visando criao e a
instalao de um Consrcio Intermunicipal para assumir esse hospital.
(...) Naquele contexto o consrcio
intermunicipal muito provavelmente daria certo,
mas no posso lhe garantir que em outro lugar ou
contexto ocorreria o mesmo. (Dirigente
Municipal)
Por ocasio do incio das atividades dos hospitais gerenciados por
OSS na regio, os Secretrios Municipais de Sade em reunio na CIR-DIR
V Osasco Comisso Intergestora Regional, aprovaram a incluso de
representantes das OSS como membros da referida Comisso, buscando
com a participao dos dirigentes dessas OSS nos colegiados regionais do
SUS, obter maior aproximao e integrao.
Nos municpios onde a OSS e a Gesto Municipal mantm bom
entrosamento e se estabelece uma relao de cooperao, a assistncia
sade realizada em parceria com ganhos para a populao. Exemplo disso
deu-se na implantao do HGIS.
(...) O HGIS tinha sido planejado com 56
leitos de obstetrcia e logo aps sua inaugurao
a Maternidade Municipal foi fechada para
reformas. Quando ela voltou a funcionar,
percebeu-se que os partos normais de
25

ERSA 12 Escritrio Regional de Sade, rgo regional da SESSP que abrangia os municpios de

Taboo da Serra, Embu das Artes, Cotia, Vargem Grande, Itapecerica da Serra, So Loureno da
Serra e Juquitiba.

149

Resultados e Discusso

Itapecerica, no precisavam mais ser atendidos

no HGIS......A CIR Osasco concluiu que no
precisava mais de 56 leitos obsttricos e sim de
18 leitos para gestao de alto risco e para
atender aos demais municpios. Os demais leitos
foram
direcionados
para
cirurgia
ginecolgica.....mudaram-se as metas e o
Contrato de Gesto e em pouco mais de seis
meses reorientou-se o perfil do atendimento.
(Dirigente CCSS - SESSP)
Situao inversa ocorreu em Carapicuba, onde anteriormente
instalao do hospital estadual, a Prefeitura mantinha uma rede assistencial
com trs prontos socorros gerais, dois prontos socorros infantis, uma
maternidade municipal e a rede de UBSs.
A implantao da OSS ocorreu ao contrario das expectativas da
Prefeitura, que inicialmente pretendia a municipalizao do hospital. E at o
incio de funcionamento, surgiram presses sobre a OSS Sanatorinhos no
sentido de se privilegiar a contratao de equipes mdicas da localidade e
tambm a contratao de pessoas indicadas pelos polticos da regio.
Devido

esse

relacionamento,

durante

primeiro

ano

de

funcionamento, no se conseguiu montar um sistema de referncia e contrareferncia no municpio que evitasse a duplicidade na oferta de servios e
que possibilitasse a continuidade do atendimento. Tal situao culminou com
a deciso da Prefeitura em fechar parte de seus servios.
(...) O Prefeito fechou os Pronto
Socorros, a Maternidade Municipal e algumas
UBSs e passou a encaminhar os atendimentos
para o Hospital Estadual. Isso escancarou a
nossa porta, inverteu o modelo assistencial e
comprometeu
inclusive
a
questo
do
financiamento. (Dirigente SESSP )
A articulao regional envolvendo as OSS, as Secretarias
Municipais de Sade e a SESSP, surgiu nas falas dos entrevistados como
um elemento importante para a organizao de sistemas locais de sade
que contemplem a integralidade e a continuidade da assistncia e evite a
duplicidade para fins idnticos, tal qual expresso na Lei n 8.080.Entretanto a

150

Resultados e Discusso

maioria desses atores entendem como papel da SESSP promover essa

integrao.
Observou-se

tambm

durante

pesquisa

que

reforma

administrativa da SESSP implantada em janeiro de 2007, com a extino de

vrias de suas DIR Diretoria Regional de Sade teve repercusso entre os
diretores desses hospitais.
(...) Quando o hospital foi inaugurado, a
DIR possua um plano diretor que envolvia este
hospital. Tinha uma rede de referencias...Com o
desmonte da DIR ... ficamos meio rfos em
algumas demandas. (Diretor Hospital 4 )
(...) A DIR Osasco faz falta. A equipe
conhecia bastante a rea e conseguia articular e
agilizar bem as aes.... hoje em dia as coisas
ficaram mais lentas. (Diretor Hospital 5)
Identificaram-se neste item dois elementos que podem comprometer
a gesto hospitalar por OSS segundo os padres esperados. Em primeiro
lugar a adaptao do modelo s circunstncias, com o hospital tendo
caractersticas de referenciado ou de porta aberta de acordo com o local
de funcionamento, e em segundo lugar a manuteno do hospital como
entidade fora da gesto municipal, mesmo em municpios caracterizados
como Gesto Plena do Sistema, conforme a NOB.
Desse modo, tanto o adequado funcionamento do hospital como a
construo de um sistema de sade, integrado, regionalizado, com
mecanismos

de

referncia

contra-referncia,

dependem

da

boa

interlocuo entre os gestores estadual e municipal do SUS.

Mais do que da boa vontade entre os homens, essa situao resulta
de disputas polticas e exige soluo negociada. Mendes (1996) aponta para
a necessidade de se criar um novo desenho institucional que propicie maior
racionalidade ao SUS, o qual denomina de federalismo cooperativo. Porm
essa situao esbarra na necessidade de um novo pacto federativo,
principalmente na rea da sade, que entre outras coisas redefina os papis
do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
Campos (2007) aponta para a necessidade de se estabelecer reais

151

Resultados e Discusso

alteraes na gesto do SUS, quase uma revoluo cultural, dentre as quais

a responsabilizao macro e micro-sanitria, buscando a definio precisa
do qu compete a quem (grifo do autor), nas esferas federal, estadual,
regional, municipal e entre servios.
Enquanto isso, a porta do hospital gerenciado pela OSS ficar
aberta ou fechada, ou ainda semi-aberta ou semi-fechada, menos pela
vontade dos dirigentes destes servios e mais como resultado de uma rede
de atendimento de urgncia, de emergncia e de UBSs que por alguma ou
por vrias razes, no consegue se integrar para atender adequadamente a
demanda.

4.4.3.

PARTICIPAO DA COMUNIDADE

A Constituio de 1988 abriu mltiplas possibilidades para a

participao popular dentro de novos espaos institucionais, os quais podem
funcionar como canais de expresso de demandas populares ou ainda como
instncias decisrias de polticas pblicas e questes coletivas. As
audincias pblicas, como pr-condio para a implementao de obras
governamentais, causadoras de grande impacto ambiental ou de potenciais
danos ao patrimnio artstico e cultural, tambm vem nesse sentido. O
oramento participativo, implantado em alguns municpios, tem sido um bom
exemplo do acesso da comunidade na definio das prioridades e nas
decises sobre a distribuio de recursos, por exemplo.
Outra forma institucionalizada de participao da comunidade
ocorre na gesto do SUS, conforme definida na Lei n 8.142 de 28 de
dezembro de 1990 que estabelece como instncias colegiadas, a
Conferncia Nacional de Sade e os Conselhos de Sade dos vrios nveis
federativos, garantindo nesses colegiados, a representao paritria dos
usurios em relao ao conjunto dos demais participantes (Brasil,1990b).
Comunidade deve ser entendida como o grupo social cujos
membros possuem uma caracterstica em comum, e que sob o aspecto
mdico-sanitrio tem como principal caracterstica a territorialidade, ou seja,

152

Resultados e Discusso

o grupo que habita e compartilha socialmente a mesma rea geogrfica.

Essa concepo de comunidade prevaleceu nos mdulos do PMS, nos
antigos limites dos Distritos Sanitrios da SESSP e atualmente, na maioria
dos programas do SUS.
Nesse sentido, a participao da comunidade na gesto das OSS
est formalmente e tangencialmente prevista no artigo 3 da Lei n 846/98
que estabelece os critrios e os porcentuais de representao da
Associao Civil patrona da OSS; dos membros de notrio saber e
reconhecida idoneidade moral da comunidade e finalmente dos membros
eleitos pelos empregados da entidade, na composio do Conselho de
Administrao da OSS.
(...)
A
legislao
estabelece
a
participao de usurios e funcionrios no
Conselho de Administrao das OSS... agora,
cada instituio trabalha essa exigncia de acordo
com seu perfil. (Dirigente SESSP)
Assim, cada OSS define o processo de escolha dos membros que
comporo o seu Conselho de Administrao, conforme a proporcionalidade
exigida, bem como define os limites da participao da comunidade no
gerenciamento do hospital.
(...) O CTA26 do hospital reune-se
bimestralmente com as lideranas comunitrias
para prestao de contas e para ouvir criticas e
sugestes. (Diretor Hospital 1)
A participao da comunidade, conforme os princpios do SUS,
longe do carter instrumental ou da viso funcional dos papis atribudos
aos Conselhos de Sade, tm entre seus objetivos, o exerccio efetivo da
cidadania e a elevao do nvel de conscincia sanitria da populao.
Berlinguer (1978; p.5) afirma que:
Por conscincia sanitria entendo a
tomada de conscincia de que sade um direito
da pessoa e um interesse da comunidade. Mas

26

Conselho Tcnico-Administrativo composto pelo Diretor Geral, e os Diretores

Clinico, de Enfermagem e Administrativo.

153

Resultados e Discusso

como esse direito sufocado e este interesse

descuidado, conscincia sanitria a ao
individual e coletiva para alcanar esse objetivo.
Buscando-se apoio nos estudos at aqui existentes, observam-se
poucos consensos em relao a este tema. Nos hospitais gerenciados pela
OSS Santa Marcelina, existe forte presena da Pastoral da Sade vinculada
Igreja Catlica Apostlica Romana, direcionando trabalhos voluntrios,
comunitrios e pastorais. Tal situao bem caracterstica da Regio Leste
da Capital. No Hospital Geral de Itaquaquecetuba, o Conselho Diretor
constitudo por onze membros, sendo seis freiras da Congregao Santa
Marcelina, quatro representantes da comunidade (um da Pastoral da Sade,
outro da Pastoral da Criana, um diretor de escola e um lder comunitrio) e
um representante dos funcionrios.
No lado oposto, os hospitais da regio Oeste (do eixo da BR 116),
tm uma longa histria, conforme Cardoso (1999). Comea no ano de 1983
durante o 1 Encontro de Sade da Regio do ERSA 12, quando surgiu o
Movimento de Luta Pr-Hospitais, apontando para a necessidade de leitos
hospitalares e da construo de dois hospitais pblicos na regio, que
seriam o HGP e o HGIS.
Diferente do que ocorreu em outros locais, nessa regio a
populao e os tcnicos envolvidos com os movimentos populares de sade
estiveram sempre presentes, acompanharam todos os passos desde a
identificao da necessidade, do projeto inicial, a desapropriao dos
terrenos, o incio das construes, as vrias paralisaes e as retomadas
das obras at o incio do funcionamento.
Conforme uma das lderes comunitria entrevistada declara:
(...) ...eram dois hospitais inacabados
aqui no ERSA 12... e faltavam leitos.
(...) O movimento de sade daqui se
juntou com o Movimento de Sade da Zona Leste
e com o pessoal do Graja... juntamos vrios
grupos e fomos at o Guedes.

154

Resultados e Discusso

(...) Na outra vez fomos at o Palcio

dos Bandeirantes falar com o Governador Mario
Covas sobre a falta de hospitais na regio.
(...)......uma Comisso de nossos
Representantes foi pra Braslia no Ministrio da
Sade e no Banco Mundial pedir a liberao das
verbas desses hospitais.
(...) Um tempo depois a Prefeitura
chamou a gente pra dar a noticia que o hospital
daqui teria as suas obras reiniciadas.
(...) Desde a inaugurao do hospital
estamos acompanhando tudo de perto, mas de
fora ... de l do Conselho Municipal de Sade ...
No participamos da gesto do hospital...
Em outro municpio, segundo as informaes do diretor, o hospital
foi conquistando, com o passar do tempo, um grau de articulao satisfatrio
com os movimentos comunitrios e com os nveis locais do SUS.
(...) O hospital membro titular no
Conselho
Municipal de
Sade
e
tem
representantes em algumas das comisses desse
conselho. Na Comisso Executiva, na Comisso
de Polticas Pblicas e na Comisso de Servios
de Ateno Bsica Sade. O Conselho
Municipal tem um grupo de Controle Social e que
atua nos vrios servios prprios e conveniados.
Ns recebemos mensalmente os representantes
desse grupo e discutimos as demandas trazidas
por eles. (Diretor Hospital 3)
A SESSP, mantendo sua postura de no ser demasiadamente
prescritiva com as OS no gerenciamento de hospitais, no formatou nenhum
modelo ou protocolo visando facilitar a participao comunitria. Entretanto,
conforme observa um de seus dirigentes:
(...)...algumas das OSS so bastante
voltadas para a comunidade enquanto outras no
tem esse perfil...
Ns sempre lembramos os
gerentes dos hospitais que quanto mais a
populao participar e se envolver, mais ela
defender o modelo. (Dirigente SESSP)

155

Resultados e Discusso

Por outro lado, cada um dos diretores entrevistados possui

entendimento distinto e at divergente sobre a questo da participao da
comunidade. Um desses diretores, em cuja regio surgiu um movimento
pela implantao de servio ambulatorial de hemodilise no hospital, deixou
claro na pesquisa a sua opinio sobre centralidade do Contrato de Gesto
no relacionamento com a SESSP. Nesse sentido expressou:
(...)
No
tenho
que
seguir
necessariamente as demandas da Associao
dos Renais Crnicos ou dos Diabticos....mas
sim o que a Secretaria de Estado da Sade
determina em seus programas e principalmente
no que consta no Contrato de Gesto referente a
essas patologias. (Diretor Hospital 2 )
Para esse diretor, as demandas devem ser direcionadas ao gestor
local do SUS ou ao gestor estadual para anlise tcnica das mesmas. Caso
a SESSP entenda por algum motivo que importante atender essa
reivindicao, a OSS ser chamada para reviso do contrato de gesto,
alterando o perfil do atendimento e incorporando tais demandas.
Em outros hospitais, a participao da comunidade encontra maior
permeabilidade.
(...)...recebemos
mensalmente
os
representantes dos usurios no Hospital e
discutimos as demandas trazidas por eles. Se
houver
alguma
reclamao
ou
algum
questionamento em relao ao atendimento ou
aos servios eles trazem e discutem com a
diretoria. (Diretor Hospital 3)
(...)Temos uma reunio mensal aqui no
Hospital com o Movimento de Sade
da...e....Associao dos Moradores... Por conta
disso j fizemos alteraes nas especialidades
atendidas em funo de demandas trazidas
nessas reunies. (Diretor Hospital 5)
Tanaka e Melo (2002, p.72), analisando o funcionamento do HGIP,
em relao participao dos usurios, concluram que:
os
mecanismos
existentes
de
envolvimento dos usurios na gesto so
basicamente para atender a compromissos

156

Resultados e Discusso

formais e legais, sendo visvel a fragilidade da

participao destes no controle efetivo da
gesto.
Nas entrevistas realizadas observou-se diferenas no entendimento,
bem como no encaminhamento das questes relacionadas a esse princpio
do SUS participao da comunidade por parte dos gerentes hospitalares.
Existe a tendncia de reduzir o papel dos Conselhos para o nvel das
questes acessrias, cotidianas e operacionais, deixando para a esfera
tecno-burocrtica da SESSP em especial da CCSS e das equipes tcnicas
das OSS as decises mais substantivas e estratgicas.

4.5

PRIVATIZAO OU PUBLICIZAO?

O modelo de gerenciamento de hospitais estatais pelas OSS desde

a sua divulgao, ainda como Projeto de Lei, sofreu forte oposio e
recebeu muitas crticas, sendo a mais ruidosa delas aquela que atribua ao
modelo possibilidade de privatizao da sade no Estado de So Paulo
(Mehry,1998; Murad, 1988 e 2001).
No Brasil, nem tudo que estatal est rigorosamente voltado ao
pblico, haja vista que parte importante do Estado atende a interesses
privados, cartoriais e particulares. Por outro lado conforme demonstram
muitas obras de misericrdia e atividades de entidades do Terceiro Setor,
nem tudo que privado atende apenas a interesses particulares. Muitas
dessas entidades, juridicamente estabelecidas no campo do privado,
independente da motivao, prestam relevantes servios pblicos.
Gesto privada de hospitais pblicos ou gesto pblica no estatal?
Eis o dilema.
Analisando segundo as categorias de Gramsci e Althusser esse
dilema torna-se pouco relevante. Utilizando-se do modelo analtico desses
autores, pode-se afirmar que a instituio hospitalar dentro de uma
sociedade capitalista, faz parte do aparelho ideolgico do Estado, cumprindo
vrias funes. Os hospitais so restauradores da fora de trabalho quando

157

Resultados e Discusso

realizam servios de recuperao e reabilitao de trabalhadores enfermos,

e tambm atuam ou podem atuar como aparelho repressivo do Estado nos
casos de internaes psiquitricas compulsrias. Funcionam tambm como
hospital-escola, locais de treinamento, capacitao e reproduo da mo de
obra.
No caso, as OS paulistas constituem entidades do Terceiro Setor
que foram habilitadas como OSS e contratadas para executar o
gerenciamento dos hospitais prprios do Estado, equipados e mobiliados,
porm, sem quadro de lotao de pessoal definido e sem corpo funcional
estatal. Apesar do contrato de gesto e do gerenciamento pelas OSS, esses
hospitais continuam pertencendo ao Estado, as benfeitorias e os eventuais
bens mveis e imveis que venham a ser adquiridos, so incorporados ao
patrimnio do Estado, conforme a Lei. A clientela a ser atendida
previamente definida pelo contratante, no caso pela SESSP e no pela OSS,
e os valores pagos so previamente pactuados. No h excedente financeiro
ou lucro a ser distribudo, no h autonomia do que fazer e para quem fazer
as coisas. A autonomia neste caso resume-se na escolha de como executar
os servios e realizar os procedimentos definidos no contrato de gesto.
Assim, no se pode caracterizar como privatizao de um bem
pblico, no caso desses hospitais, e no exagero afirmar que as entidades
do Terceiro Setor que se habilitam como organizaes sociais passam a ser
mais controladas por rgos estatais, como por exemplo, serem auditadas
pelo Tribunal de Contas do Estado.
Diferentemente do que ocorreu na Inglaterra, na Sucia e na
Frana, onde foram criados mecanismos de competio e de quase
mercado, o caso paulista se assemelha ao modelo catalo, mantendo a
centralidade da SESSP como a grande provedora e financiadora de servios
de sade prestados pelos hospitais estatais prprios ou pelos hospitais
estatais gerenciados por OSS, ou ainda adquirindo consultas, exames,
internaes e outros servios de sade, dos prestadores filantrpicos ou
privados, credenciados ou conveniados com o SUS.

158

Resultados e Discusso

Por conta disso, e no de agora, gravitam em torno da SESSP

grupos organizados de interesses, como as corporaes profissionais,
associaes de moradores e de portadores de patologias, universidades,
fornecedores, entre outros, que se relacionam com a burocracia do Estado
procurando influir na implantao de polticas pblicas que atendam seus
interesses. Muitas decises so tomadas no espao burocrtico, conforme
Lapassade(1989).
Esse

tipo

de

configurao

corresponde

descrita

por

Cardoso(1974) sobre os anis burocrticos27 que se estabelecem entre os

vrios grupos de interesse privado e a burocracia do aparelho de Estado.
As OSs, como parte integrante do novo arcabouo organizacional
da administrao pblica gerencial, formulado no PDRAE, tm cumprido sua
funo nos termos definidos nos vrios contratos de gesto estabelecidos. E
por atenderem a demandas do Poder Pblico notadamente na gesto de
pessoal, novos contratos esto sendo lavrados com OSS para o
gerenciamento de ambulatrios de especialidades e no mbito municipal
para o gerenciamento de UBS e de equipes do PSF, indo alm do objetivo
inicial desse modelo em So Paulo.
Tal fato propicia a implantao de modelos com caractersticas
sistmicas, como o que est surgindo na zona leste de So Paulo, com a
Congregao Santa Marcelina gerenciando quatro hospitais, parte da rede
de UBS e o PSF na regio. Do mesmo modo, com a UNIFESP gerenciando
a rede de unidades bsicas do distrito de Vila Maria, em torno do Hospital
Municipal da regio, que h anos vem administrando.
Por outro lado, a SESSP por conta da implantao do modelo de
gerenciamento por OSS teve fortalecido seu papel de regulao do sistema,
orientando-se para exercer cada vez mais a coordenao do SUS no mbito
estadual,

municipalizao,

intermunicipalizao,

oferta

de

procedimentos de alta tecnologia e alto custo, as centrais de vagas, o

27

Conforme Fernando Henrique Cardoso, anis burocrticos so mecanismos informais

que se estabelecem entre grupos empresariais e membros destacados situados no interior do

aparelho de Estado para a defesa de interesses particulares.

159

Resultados e Discusso

controle das listas de espera para transplantes, a pesquisa biomdica, e

ainda a contratualizao dos hospitais e outros servios do Estado sob
gerenciamento terceirizado. Assim, tem reduzido seu papel na produo de
servios, pela transferncia de seus ambulatrios e UBS para os municpios,
e pela habilitao de entidades para o gerenciamento de seus hospitais.
Essa mudana no perfil e nas atribuies da SESSP segue o
proposto no PDRAE e introduz na rea da sade do Governo Estadual,
elementos e caractersticas da administrao pblica gerencial.

160

5. CONCLUSES

Concluses

CONCLUSES

5.

Neste trabalho foram observadas as caractersticas do modelo de

gesto das OSS contratadas pela SESSP para o gerenciamento dos novos
hospitais estaduais inaugurados a partir de 1998 e as suas relaes com o
SUS.
A novidade deste modelo de gesto e a inexistncia de prticas
similares consolidadas no pas permitiram, nos vrios desenhos elaborados
por cada uma das OSS, a prospeco de prticas administrativas diferentes
entre si, conforme discutido no capitulo anterior.
Na elaborao da legislao instrumental das OSS em So Paulo,
duas exigncias resultantes de emendas parlamentares durante a tramitao
na

ALESP

foram

determinantes

para

que

essa

modalidade

de

gerenciamento de hospitais pblicos tenha apresentado os resultados

obtidos at agora. Primeiro foi a exigncia de pelo menos cinco anos de
experincia na gesto de servios de sade, e segundo, a obrigatoriedade
de atendimento exclusivo a clientela SUS, conforme emenda parlamentar.
Tais exigncias presentes na legislao do Estado de So Paulo, mas no
de outros, afastou aventureiros e organizaes montadas na ltima hora,
bem como se evitou a discutvel dupla porta de entrada caracterstica de
algumas fundaes pblicas.
Os

modelos

antigos

de

relacionamento

entre

os

rgos

governamentais e as entidades privadas, estabelecidos nos contratos de

prestao de servios e nos convnios, caracterizavam-se muitas vezes,
como uma relao de desconfiana mtua e de busca de vantagens de parte
a parte. O Estado pagando tabelas com valores defasados aos prestadores
de servios, e estes prestadores compensando esses valores, selecionando
clientela e desviando-se para a realizao dos procedimentos mais
rentveis.

162

Concluses

O sistema de apurao de custos hospitalares implantado pela

SESSP na CCSS tornou evidente a defasagem dos valores pagos pelos
procedimentos conforme a tabela SUS, o que poderia inviabilizar o
gerenciamento de hospitais por OSSs e que foi determinante na mudana do
modelo padro de contrato de gesto, conforme apontado.
Alm disso, o oramento global ajustado entre a SESSP e a OSS no
contrato de gesto, ligados a metas de produo, com repasses mensais e
com uma parte varivel de 10% do valor ligada aos parmetros de
produtividade, constituiu um grande avano. Do mesmo modo que a
possibilidade de se renegociar os termos do contrato de gesto a qualquer
tempo devido s ocorrncias no previstas.
Por

conta

das

caractersticas

desse

novo

modelo

de

contratualizao, existe uma grande cooperao entre a SESSP e as OSS.

Essa relao teve incio formal na edio da Resoluo SS n. 10 de
19.01.2000, que criou o Grupo de Trabalho Especial para articular as aes
e a interlocuo da SESSP com as OSS. Nessa resoluo, entre outros
assuntos, foi definido um calendrio de reunies mensais de cada um dos
hospitais gerenciados por OSS, com membros do Grupo de Trabalho. Tal
agenda de reunies estreitou os vnculos e o relacionamento entre cada um
dos hospitais e os nveis central e regional da SESSP, e contribuiu na busca
de solues para problemas e obstculos ao funcionamento do modelo.
O sistema de liderana, a formalizao das estruturas de comando
e as linhas hierrquicas nas OSS, respondem bem lgica do modelo da
administrao

pblica

gerencial,

principalmente

pela

conduo

por

profissionais especializados em administrao de servios de sade, com

experincia no setor, bastante envolvidos com esse modelo de gesto e com
suficiente grau de autonomia em relao entidade mantenedora.
Outro ganho importante a utilizao de indicadores hospitalares
como instrumento de gesto por todos os hospitais gerenciados por OSS,
possibilitado pela nfase dada na qualidade das informaes e na utilizao
de indicadores de desempenho, desde o primeiro contrato de gesto. Hoje,
passado quase dez anos de implantao desse modelo, j existe um banco

163

Concluses

de dados com volume de informaes suficiente para a construo de

indicadores comparativos. Esses vrios modelos de gesto praticados pelas
OSS no gerenciamento dos respectivos hospitais, j permitem comparaes
entre

as

vrias

modalidades

de

contratao

de

pessoal;

de

relacionamentos com terceiros, fornecedores e com os usurios, inclusive

medindo-se os benefcios que cada uma dessas modalidades proporciona.
Quanto s novas tecnologias gerenciais utilizadas pelas OSS, foram
observadas poucas prticas administrativas que podem ser consideradas
como inovadoras ou refinadas. Destacam-se a pesquisa de clima
organizacional e a utilizao de painel de indicadores no formato do BSC
que ainda constituem novidade em muitos hospitais pblicos. Apesar disso,
a maioria das prticas de gesto utilizadas, inclusive as tidas como
inovadoras, encontra-se presente em alguns hospitais pblicos de gesto
estatal (INCOR, Rede SARAH, por exemplo) ainda que pontualmente e de
forma pouco disseminada. Observou-se tambm, conforme apontado no
Quadro 8, que a maioria dos hospitais gerenciados por OSS participa de
programas de qualidade e de avaliao externa com boa performance
nessas participaes.
Foram observados nesta pesquisa, trs fatores que justificam os
resultados obtidos com o modelo de gesto de hospitais pblicos estaduais
pelas OSS. Em primeiro lugar, e mais importante, a flexibilidade na gesto
de pessoas, conforme j detalhado. A gesto de recursos humanos tal qual,
se apresenta nesses hospitais, apesar dos riscos de precarizao dos
vnculos trabalhistas, que devem ser controlados, responde adequadamente
ao que se espera do modelo nos quesitos agilidade e flexibilidade.
Em segundo lugar est a gesto de materiais permanente e de
consumo e de equipamentos, entretanto esse fator vem perdendo fora
como diferencial das OSS, na medida em que o incremento dos preges
eletrnicos na administrao pblica direta vem trazendo agilidade s
compras dos servios estatais. Conforme se discutiu, o modelo permite a
formatao de solues geis para a manuteno predial, de materiais
permanentes e de equipamentos, em contraste com a morosidade do

164

Concluses

modelo estatal. Em terceiro, e no menos importante, aponta-se a gesto

financeira, com destaque para a flexibilizao e a garantia oramentria,
pois o repasse mensal do valor contratado, com flexibilidade na sua
destinao, sem o sistema de empenho de recursos ou outras amarraes
caractersticas do modelo burocrtico e formal da administrao estatal,
contribui decisivamente para uma gesto hospitalar com maior agilidade e
com melhores resultados.
Alm da boa relao contratual com o SUS, as OSS por
constiturem prioridade de governo e um modelo de gerenciamento
caracterstico da administrao pblica gerencial, com pretenso de ser
reproduzido em municpios e outros estados, vem recebendo todo apoio da
equipe tcnica da SESSP.
Com relao a articulao com grupos organizados da comunidade,
mediada pela SESSP ou no, observou-se que esse fato deriva do histrico
de suas organizaes-me e do contexto regional onde atuam essas OSS.
Todas elas participam de programas de responsabilidade scioambientais, programas de racionalizao do consumo e conservao de
energia e programas de humanizao hospitalar. Com relao a esses
quesitos no existem diferenas significativas entre as vrias OSS
estudadas.
Observou-se neste estudo que a implantao do modelo de
gerenciamento por OSS nos novos hospitais estaduais trouxe tambm
ganhos para a SESSP e por conseqncia para o SUS, dos quais se
destacam:

Produo de extenso banco de dados e informaes de morbidade;

de produo; de processos de gesto de pessoas, de materiais e de
medicamentos; de custos, entre outros, que constituem valioso
acervo para a construo de indicadores a ser aplicados na gesto
dos hospitais e servios prprios;

Fortalecimento das estruturas internas de regulao, de contratao

de servios de sade e de avaliao e controle;

Implantao de um modelo de custos hospitalares.

165

Concluses

Com

relao

aos

princpios

do

SUS,

no

se

evidenciou

descumprimento ou desobedincia desses preceitos nesse modelo de

gesto terceirizada por OSS dos hospitais pblicos estaduais de So Paulo.
A igualdade na assistncia e a gratuidade so garantidas pelos
termos do contrato de gesto, pelas caractersticas dos processos
hospitalares e pelas direes dos hospitais, enquanto que a universalidade,
a hierarquizao e a integralidade dependem menos da ao das OSSs e
mais da articulao e da integrao entre os servios de sade estaduais,
municipais e da prpria OSS, organizados em sistemas de regulao e
centrais de vagas. Ainda com relao aos princpios do SUS, no se
observou a existncia de mecanismos adequados para garantir a
participao da comunidade e o controle pblico da assistncia prestada.
Alm dessa importante questo do controle pblico, duas outras,
igualmente importantes, merecem destaque. A primeira delas referente
necessidade de se desenvolver critrios mais transparentes e republicanos
para a seleo das entidades habilitadas como OSS para a lavratura do
Contrato de Gesto. A outra se refere necessidade de criar mecanismos
formais para a incorporao do gestor do SUS de nvel local no
gerenciamento desses hospitais.
Para os problemas de gesto do SUS no existe somente uma
soluo, existem vrias, e as OSS no podem ser consideradas a nica
soluo e sim, uma das solues possveis, desde que devidamente
contextualizada e relativizada.

166

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Referncias Bibliogrficas

6.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABRAHUE Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e

de Ensino. Formas institucionais existentes no regime jurdico de direito
privado. In: Seminrio Modelos Jurdicos e Institucional de Gesto;
2006 [monografia na internet], Braslia,BR. Braslia:Abrahue; 2006.
[acesso

em

06

jun.

2006].

Disponvel

em

http://

www.abrahue.org.br/eventos/seminarios2/entidades_civis.pdf.
Abreu Filho SC. Algumas anotaes sobre a terceirizao como
instrumento de gesto do Estado. Cad. Fundap; 2001;(22): 74-80.
Abrucio FL. O impacto do modelo gerencial na administrao
pblica: um breve estudo sobre a experincia internacional recente.
Braslia: Mar/Enap; 1997. (Texto para discusso n 10).
Alcntara CM. O modelo gerencial organizaes pblicas no
estatais e o princpio da eficincia [Tese de doutorado]. Curitiba:
Universidade Federal do Paran; 2006.
Althusser L. Aparelhos ideolgicos de Estado. 10 ed. Rio de
Janeiro: Graal; 1985.
Alves

FA.

Fundaes,

organizaes

sociais

agncias

executivas: organizaes da sociedade civil de interesse pblico e

demais modalidades de prestao de servios pblicos. So Paulo: LTR;
2000.

168

Referncias Bibliogrficas

Banco

Mundial.

Unidade

de

Gerencialmente

do

Brasil.

Governana no Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil: melhorando a

qualidade do gasto pblico e gesto de recursos. Braslia; 2007
(Relatrio n 36601-BR).
Barbosa PR, coordenador, Ribeiro P, Portela MC, Vasconcellos,
Ug, MAD, Lima SML, Gerschman, SV. Hospitais filantrpicos no Brasil.
Rio de Janeiro: BNDES; 2002. v.3.
Beltro H. Descentralizao e liberdade. Rio de Janeiro: Record;
1984.
Berlinguer G. Medicina e poltica. So Paulo: Hucitec; 1978.
Bittar OJNV, Ibaez N. Modalidades de gesto do corpo clnico:
a experincia das organizaes sociais de sade em So Paulo. In:
Proteo social: dilemas e desafios. So Paulo: Hucitec; 2005, p. 266 314.
Bobbio N, Matteucci N, Pasquino G. Dicionrio de poltica. 2 ed.
Braslia: UnB; 1986.
Bobbio N. Estado, governo e sociedade. 4 ed. So Paulo: Paz e
Terra; 1992.
Boletim informativo OSS. Coordenadoria de Contratao de
Servios de Sade. So Paulo; 2002;1(1).
Botazzo C. O desenho de objetos em sade coletiva. So Paulo:
Instituto de Sade; 1997. (mimeo).
Botazzo C. Unidade bsica de sade: a porta do sistema
revisitada. Bauru: Edusc; 1999.

169

Referncias Bibliogrficas

Brasil. Decreto-Lei n 72, de 21 de novembro de 1966. Unifica os

institutos de aposentadoria e penses e cria o Instituto Nacional de
Previdncia Social e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. 22
dez 1966.
Brasil. Decreto-Lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967. Dispe
sobre a organizao da Administrao Federal, estabelece diretrizes
para a Reforma Administrativa e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio. 27 fev 1967; Seo1:4.
Brasil.

Constituio

(1988).

Constituio

da

Repblica

Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado; 1988.

Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgnica
da Sade. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providencias. Dirio Oficial da Unio. 20 set
1990; Seo1:18.055.
Brasil. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre
a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade
(SUS} e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio. 31 dez 1990; Seo1:25.694.
Brasil. Decreto n 137, de 27 de maio de 1991. Institui o
Programa de Gesto das Empresas Estatais e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio. 28 mai 1991; Seo1:10.029.
Brasil. Lei Complementar n 82, de 27 de maro de 1995.
Disciplina os limites das despesas com o funcionalismo pblico, na
forma do artigo 196 da Constituio Federal. Dirio Oficial da Unio. 20
mar 1995; Seo 1:4.277.

170

Referncias Bibliogrficas

Brasil. Decreto n 2.536, de 6 de abril de 1998. Dispe sobre a

concesso do certificado de entidade de fins filantrpicos a que se refere
o inciso IV do artigo 18 da Lei 8.742, de 7 de Dezembro de 1993, e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio. 07 abr 1998; Seo 1:2.
Brasil. Lei n 9.637 de 15 de maio de 1998. Dispe sobre a
qualificao de entidades como organizaes sociais, a criao do
Programa Nacional de Publicizao, a extino dos rgos e entidades
que menciona e a absoro de suas funes por organizaes sociais e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. 18 mai 1998; Seo1:2.
Brasil. Lei n 9.790, de 23 de maro de 1999. Dispe sobre a
qualificao de pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos
como organizaes da sociedade civil de interesse pblico, institui e
disciplina o termo de parceria e d outras providncias. Dirio Ofic ial da
Unio. 24 mar 1999; Seo1:1.
Brasil. Lei Complementar n 96, de 31 de maio de 1999.
Disciplina os limites das despesas com pessoal, na forma do artigo 196
da Constituio Federal. Dirio Oficial da Unio. 01 jun 1999; Seo
1:1.
Brasil. Lei Complementar n 101, de 4 de maio de 2000.
Estabelece

normas

de

finanas

pblicas

voltadas

para

responsabilidade na gesto fiscal e d outras providncias. Dirio

Oficial da Unio. 05 mai 2000; Seo1:1.
Campos GWS. Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade
do SUS em questo. Cinc. e Sade Coletiva; 2007;12(2):301-306.
Cardoso, FH. A construo da democracia: estudos sobre a
poltica brasileira. So Paulo; Siciliano, 1993.

171

Referncias Bibliogrficas

Cardoso MRL. Avaliao do modelo de gesto da organizao

social Hospital de Itapecerica da Serra. So Paulo : Faculdade de Sade
Pblica da USP; 1999 (mimeo).
Carneiro Jr N. Organizaes sociais na gesto pblica da sade:
a questo do controle pblico. Cinc. Sade Coletiva; 2000;5 sup.1.
Carneiro Jr N. O setor pblico no estatal: as organizaes
sociais como possibilidades e limites na gesto pblica de sade. [Tese
de doutorado] So Paulo: Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP; 2002.
Castelar RM, Mordelet P, Grabois V. Gesto hospitalar: um
desafio para o hospital brasileiro. Cooperao Brasil-Frana. Editions
ENSP.Version brsilienne. Rennes Cedex, 1995.
Ceclio LCO. O Estado como prestador direto da assistncia
hospitalar: sim ou no? Rev Adm Pblica; 1999; 33(2) p.23-37.
Ceclio LCO. possvel trabalhar o conflito como matria-prima
da gesto em sade? Cad Sade Pblica; 2005, 21(2) 508-516.
Cordeiro H. Descentralizao, universalidade e eqidade nas
reformas da sade. Cinc. e Sade Coletiva; 2001; 6(2) 319-328.
Costa NR, Ribeiro JM. Estudo comparativo do desempenho de
hospitais em regime de organizao social. Rio de Janeiro: Ministrio da
Sade/FIOCRUZ/ Banco Mundial; 2005.
Costin C. - Aspectos gerais das agncias executivas, das
agncias reguladoras e das organizaes sociais; Cad Fundap; 2002(22)
Cohn A, Elias PEM. Eqidade e reformas na sade nos anos
90. Cad. Sade Publica; 2002; sup. 18:s.p..

172

Referncias Bibliogrficas

Dean M. Battle over Foundation Hospitals Continues. The Lancet

[peridico na internet]. 2003 [ acesso em 16 outubro 2003];362; .
Disponvel em: www.thelancet.com.
Di Pietro, MSZ. Parcerias na administrao pblica: concesso,
permisso, franquia, terceirizao e outras formas. 4 ed. So Paulo:
Atlas; 2002.
Duarte IG. Do servio sanitrio do Estado ao centro de vigilncia
sanitria: contribuio para o estudo da Vigilncia Sanitria no Estado
de So Paulo [Dissertao de mestrado]. So Paulo: Escola de
Administrao de Empresa da FGV; 1990.
Duarte IG. Leitos hospitalares algumas consideraes. Rev Adm
Sade; 1999;2(5)5-9.
Duarte R. Pesquisa qualitativa: reflexes sobre o trabalho de
campo. Cad. de Pesquisa; 2002(115)139-154.
Eficincia na Sade. Folha de So Paulo. 2006 jan 08. (editorial)
Escrivo Jr A. Uso da informao na gesto de hospitais
pblicos. Cinc. e Sade Coletiva;2007; 12(3) 655-666.
Etzioni A. Organizaes modernas. So Paulo: Pioneira, 5 ed.;
1976.
Ferreira ABH. Novo dicionrio Aurlio da lngua portuguesa. 2
ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1986.
Ferreira Jr WC. Gerenciamento de hospitais estaduais paulistas
por meio das organizaes sociais de sade. Rev Adm Pblica; 2003;
37(2)243-264.

173

Referncias Bibliogrficas

Gezaworld do Brasil Ltda. Projeto de desenvolvimento e reforo

da separao de funes entre a compra e a proviso de servios de
sade. So Paulo; Informe de Desenvolvimento; 2000.
Gomes MC. Parcerias com as organizaes sociais de sade: a
experincia da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
[monografia na internet]. So Paulo; 2004. [acesso em 19 janeiro 2007].
Disponvel em

www.fundap.sp.gov.br/escola/PAvGestaoPublica/material/MARCIO%CIDADE.doc .

Gracio D. What constitutes a just health services system and

how

should

scare

resources

be

allocated?;

Bulletin

of

PAHO.

1990;24(4):s.p.
Gramsci A. Obras escolhidas. So Paulo:Martins Fontes; 1978.
Guedes SPLC, Findlay EAG. Hospital pblico assim mesmo:
representaes sociais sobre um hospital pblico no final do sculo XX.
Joinville: Univille; 2003.
Guimares MCL; Santos SMC, Melo C, Sanches Filho A.
Avaliao da capacidade de gesto de organizaes sociais: uma
proposta metodolgica em desenvolvimento. Cad Sade Pblica; 2004;
20(6):1642-1650.
Hospitais de SP agonizam, revela pesquisa. Folha de So Paulo.
2003 jun 22; Caderno Cotidiano 1 (col. 1).
Relatrio anual: Hospital Geral de Pedreira. So Paulo:
Associao Congregao Santa Catarina; 2007.
Husenman S, Sull E. Relaes organizacionais no servio
catalo de sade. Cadernos ENAP; 1997(13):7-49.
Ibaez N, Bittar OJVN, S ENC, Yamamoto, EK, Almeida MF,
Castro CGJ. Organizaes sociais de sade: o modelo do Estado de
So Paulo. Cinc. & Sade Coletiva; 2001; 6(2):391-404.

174

Referncias Bibliogrficas

Ibaez N, Vecina Neto G. Modelos de gesto e o SUS. Cinc. e

Sade Coletiva; 2007; sup. 12:1831-1840.
Jatene AD. Estudo sobre leitos hospitalares em So Paulo.
Folha de So Paulo; 2000 out 15: Caderno Cotidiano 1-3.
Junqueira LAP, Inojosa RM. Gesto dos servios pblicos de
sade: em busca de uma lgica da eficcia. Rev. Adm. Pblica; 1992;
26(2):20-31.
Keinert TMM. Administrao pblica no Brasil. So Paulo:
Annablumme/FAPESP;2000.
Keinert TMM. Gesto estratgica de polticas pblicas de sade
pelos governos subnacionais: estudo sobre o processo de parceria na
gesto de servios hospitalares entre a Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo e organizaes sociais no contexto da reforma do Estado.
So Paulo; 2003. (mmeo).
Lapassade G. Grupos, organizaes e instituies. 3 ed. Rio de
Janeiro: Francisco Alves; 1989.
Lima SML. O contrato de gesto e a conformao de modelos
gerenciais para as organizaes hospitalares pblicas. Rev Adm.
Pblica;1996; 30:101-138.
Malik AM. Oferta em servios de sade. Revista USP.
2001;51:146-156.
Malik AM, Teles JP. Hospitais e programas de qualidade no
Estado de So Paulo. RAE; 2001;41(3)51-59.
Mapa do terceiro setor. Centro de Estudos do Terceiro SetorEAESP-FGV [mapa na internet]; 2005 [acesso em 12 jan 2008]
Disponvel em: www. mapa.org.br

175

Referncias Bibliogrficas

Mascarenhas RS. Contribuio para o estudo da administrao

sanitria estadual. [Tese de Livre Docncia] So Paulo: Faculdade de
Higiene e Sade Pblica da USP; 1949.
Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec;
1996.
Merhy EE. Organizaes sociais. para que? In: Organizaes
sociais: pblico e privado na sade. So Paulo: APSP. 1998; p.19-48.
Minayo MCS. O Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
em sade. 8 ed.; So Paulo: Hucitec/ABRASCO; 2004.
Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado.
Organizaes sociais. 3 ed.; Braslia; 1997. (Cadernos MARE da
Reforma do Estado n2).
Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 95 de 26
de janeiro de 2001. Cria a norma operacional de assistncia sade
NOAS/SUS 01/2001. Dirio Oficial da Unio. 29 jan. 2001; Seo1:23
(caderno eletrnico).
Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 373 de
26 de fevereiro de 2002. Cria a norma operacional de assistncia
sade NOAS/SUS 01/2002. Dirio Oficial da Unio. 28 fev. 2002;
Seo1:52.
Mira MLG. Organizao social de sade: possibilidades de
reconhecimento de um espao pblico. [Dissertao de Mestrado] So
Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; 2003.
Morales CA. Nem privado nem estatal: em busca de uma nova
estratgia para a proviso de servios pblicos. Rev Servio Pblico.
1998; 49(4) 115-146.

176

Referncias Bibliogrficas

Mordelet P, Braga Neto F, Oliveira SG. Autonomia de gesto.

In: Castelar RM, Mordelet P, Grabois V. Gesto Hospitalar - Um desafio
para o hospital brasileiro. Rio de Janeiro: ENSP/Rennes Cedex.
Cooperao Brasil-Frana; 1995.
Murad J. Sistema pblico de sade X organizaes sociais. qual
o futuro do SUS se as instituies privadas administrarem hospitais
pblicos? So Paulo; 1998. (mmeo).
Murad J. Organizaes sociais enfraquecem o SUS. In: Boletim
Informativo do Deputado Estadual Jamil Murad para a 3 Conferncia
Estadual de Sade. Ed. Especial. So Paulo; 2001.
Oliveira WF, Junqueira LAP. Questes estratgicas na reforma
sanitria: o desenvolvimento do terceiro setor. RAP. 2003; 37(2):227 241.
OPAS.

A transformao da gesto de hospitais na Amrica

Latina e Caribe. Braslia:OPAS/OMS; 2004.

Organizaes sociais. Braslia:MARE; 1997. (Cadernos MARE
de Reforma do Estado n 2).
Osborne D, Gaebler T. Reinventando o governo: como o esprito
empreendedor est transformando o setor pblico. 2 ed.; Braslia: MH
Comunicao; 1994.
Pereira LCB. Reforma do Estado para a cidadania. So Paulo:
Editora 34; 1998.
Pereira LCB. A reforma gerencial do Estado de 1995. Rev. Adm.
Pblica; 2000 34(4)7-26.
Pereira LCB. Da administrao pblica burocrtica gerencial.
In: Pereira LCB, e Spink P, organizadores. Reforma do Estado e
administrao pblica gerencial. Rio de Janeiro: FGV, 2001; p.237 -270.

177

Referncias Bibliogrficas

Pereira LCB. Uma nova gesto para um novo Estado: liberal,

social e republicano. Rev do Servio Pblico; 2001;52(1) falta a
paginao.
Pereira RM. Terceiro Setor: identificando suas organizaes e
propondo um novo conceito. Boletim das Transferncias Voluntrias.
2007;3(26) 343-347; GOVERNET.
Pierantoni CR.

As reformas do Estado, da sade e recursos

humanos: limites e possibilidades. Cinc. e Sade Coletiva, 2001; 6(2)

341-360.
Piola SF; Vianna SM, Consuelo DV. Tendncias do sistema de
sade brasileiro: estudo Delphi. Braslia/DF:IPEA;2000.
PNGS - Prmio Nacional da Gesto em Sade. Rumo a
excelncia: critrios para avaliao do desempenho e diagnstico
organizacional. So Paulo; 2005.
Presidncia da Repblica. Ministrio da Administrao Federal e
Reforma do Estado. Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado.
Braslia: MARE; 1995.
Przeworski A. Sobre o desenho do Estado: uma perspectiva
agente x principal. In: Pereira, LCB. e Spink P, organizadores. Reforma
do Estado e administrao pblica gerencial. Rio de Janeiro: FGV; 2001;
p. 39-73.
Sano H. Nova Gesto Pblica e accountabilitty: o caso das
organizaes sociais paulistas. [Dissertao de Mestrado] So Paulo:
Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da FGV; 2003.
SantAnna Jr A; Arajo FF; Cruz MCMT, Silva, VM.

Estudo

sobre novas formas organizacionais nos municpios.. In: Anais;( Ciclo de

estudos: novos modelos organizacionais.) 2006; So Paulo,BR; So
Paulo: Fundao Prefeito Faria Lima. CEPAM; p.119-134.

178

Referncias Bibliogrficas

Santos L. Da reforma do Estado reforma da gesto hospitalar

federal: algumas consideraes. [monografia na internet] Campinas:
IDISA; 2006. [acesso em 28 abril 2007], Disponvel em www.idisa.org.br
So Paulo (Estado). Lei Complementar n. 846 de 04 de junho
1998. Dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes
sociais e d outras providncias. Dirio Oficial do Estado de So Paulo,
5 de junho de 1998; Seo 1:1.
So Paulo (Estado). Resoluo SS-106 de 10 de junho de 1998.
Dispe sobre a realizao da primeira convocao pblica para os fins
que especifica. Dirio Oficial do Estado de So Paulo, 13 de junho de
1998; Seo 1:21.
So Paulo (Estado). Resoluo SS-10 de 19 de janeiro de 2000.
Dispe sobre a criao de Grupo de Trabalho Especial para coordenar e
articular assuntos relacionados aos contratos de gesto. Dirio Oficial do
Estado de So Paulo, 20 de janeiro de 2000; Seo 1:23.
So Paulo (Estado). Resoluo SS-158 de 6 de dezembro de
2000. Dispe sobre novo modelo de contratos de gesto para os atuais
e os que sero firmados com OSS. Dirio Oficial do Estado de So
Paulo; 5 jan. 2001. Seo1:14 (republicao).
So Paulo (Estado). Decreto n 45.890, de 29 de junho de 2001.
Cria e organiza na Secretaria da Sade, a Coordenadoria de
Contratao de Servios de Sade e d providncias correlatas. Dirio
Oficial do Estado de So Paulo; 30 jun. 2001. Seo 1:6.
So Paulo (Estado). Resoluo SS-128, de 8 de outubro de
2001. Dispe sobre a extino do grupo de trabalho especial criado pela
Resoluo SS 10 /.2000. Dirio Oficial do Estado de So Paulo. 09 out.
2001; Seo 1:16.

179

Referncias Bibliogrficas

So Paulo (Estado). Resoluo SS- 87, de 6 de outubro de

2006. Estabelece novo modelo de contrato de gesto para as parcerias
com organizaes sociais de sade para o gerenciamento de unidades
de sade. Dirio Oficial do Estado de So Paulo; 07 out 2006; Seo
1:29.
Schiesari LMC, Kisil M. A avaliao da qualidade nos hospitais
brasileiros. Rev. .Adm. Sade; 2003;5(18)7-17.
Schultz R, Johnson AC. Administrao de hospitais. So Paulo:
Pioneira; 1979.
Seixas PHDA. As organizaes sociais de sade em So Paulo,
1998-2002: uma viso institucional. [Dissertao de mestrado] So
Paulo: EAESP da FGV; 2003.
Selltiz C, Jahoda M, Deutsch M, Cook SW (1974) Mtodos de
Pesquisa nas Relaes Sociais.

4 ed.; 7 reimp. So Paulo: EPU;

1974.
Serva M. O Estado e as ONGs: uma parceria complexa. Rev.
Adm. Pblica. 1997; 31(6): 41-54.
Tanaka O, Melo C. Inovao e gesto: a organizao social no
setor sade. So Paulo: Annablume/FAPESP; 2002.
Tasca R. Oficina de trabalho: Relaes entre os nveis de
governo na gesto entre os nveis de sade. A experincia do SSN
servizio sanitrio nazionale da Itlia. In: Seminrio Internacional:
Tendncias e desafios dos sistemas de sade das Amricas. 2002;
[slide na internet] So Paulo:OPAS; [acesso em 01 set 2007] Disponvel
em http://www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala4920.ppt.
Temporo JG. A fundao estatal fortalecer o SUS. Folha de
So Paulo. 2007 ago 12. Seo Tendncias e Debates A:3.

180

Referncias Bibliogrficas

Thiollent M. Crtica metodolgica, investigao social e enquete

operria. 2 ed.; So Paulo: Plis; 1981.
Tragtemberg M. Burocracia e ideologia. So Paulo: tica; 1974.
Turato ER. Mtodos qualitativos e quantitativos na rea de
sade: definies, diferenas e seus objetos de pesquisa. Rev. Sade
Pblica 2005, 39(3) 507-514.
Vecina Neto G, Malik AM. Tendncias na assistncia hospitalar.
Cinc. e Sade Coletiva. 2007 12(4) 825-839.
Yin RK. Case stady research: design and methods. Traduzido
por Ricardo L.Pinto e adaptado por Gilberto A.Martins. [acesso em 01
set.

2007]

Disponvel

http://www.eac.fea.usp.br/metodologia/estudo_caso.asp.
Weber M. Economia e sociedade. 3 ed.; Braslia:UnB; 1999.

181

em

ANEXOS

ANEXO I

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CARACTERSTICAS
DOS
MODELOS
DE
GESTO
DAS
ORGANIZAES SOCIAIS CONTRATADAS PELA SECRETARIA DE
ESTADO DA SADE DE SO PAULO PARA O GERENCIAMENTO DE
HOSPITAIS.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo
Prezado (a) Senhor (a )

Estou realizando uma pesquisa como parte do trabalho supra

mencionado e venho solicitar vossa colaborao concedendo uma entrevista
e

facilitando

acesso

aos

dados

referentes

ao

HOSPITAL.

______________. As perguntas esto relacionadas gesto dos servios de

sade e sua participao ser importante.
O trabalho de campo procura identificar, junto s varias partes
interessadas, as caractersticas do modelo de gesto utilizado pelas OSS Organizaes Sociais de Sade no gerenciamento dos hospitais estaduais e
suas informaes sero relevantes para a pesquisa.
Todos os dados sero tratados com absoluto sigilo e as entrevistas,
alm das anotaes, sero gravadas com a garantia da no divulgao dos
nomes, cargos e posies dos entrevistados, assegurada a liberdade de, a
qualquer momento, ser suspensa a entrevista.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa do Instituto de Infectologia Emilio Ribas da SES, e o pesquisador
assume o compromisso de informar a todos os participantes os resultados
alcanados. E os dados e informaes obtidas sero tratados eticamente.

Sua assinatura abaixo indica seu consentimento em participar da pesquisa.

ENTREVISTADO

DATA

PESQUISADOR IVOMAR GOMES DUARTE

ASSINATURA

ANEXO II

Objetivo: Pesquisa de Campo para elaborao de tese de Doutoramento

IDENTIFICAO

HOSPITAL __________________________________________________________
Entrevistado _________________________________________________________
Funo ocupada na OSS ______________________________________________
Tempo na funo _____________________________________________________
Formao Profissional__________________________________________________
Experincia Anterior ___________________________________________________

Mantenedora_________________________________________________________
Endereo ___________________________________________________________
Bairro _______________________________ Municpio _____________________
Cep _______________ E-Mail ___________________Data ______/______/______

CARACTERIZAO

Hospital Geral

Hospital Especializado

Complexidade ________________________________________________________
PERFIL DO ATENDIMENTO
Nmero Total de Leitos

Nmero de leitos planejados

Nmero de leitos ativos

Nmero de leitos bloqueados

Sistema de atendimento de porta aberta ( ) ou

Nvel Secundrio

( )

Nvel Tercirio ( )

clientela referenciada ( )

ANEXO II

I. LIDERANA

1. Como o sistema de liderana da OSS estruturado para permitir que as decises

sejam tomadas, comunicadas e conduzidas em todos os nveis da organizao?
2. Como os dirigentes interagem com as partes interessadas?
3. Como a misso, viso e os valores institucionais so disseminados entre a fora
de trabalho e as partes interessadas?
4. Como o desempenho global da OSS analisado criticamente pelos dirigentes, em
relao s necessidades das partes interessadas? Com qual periodicidade?
5. Qual o grau de autonomia da principal liderana (do hospital)? Quais as principais
caractersticas? Quem (ou que instncia) na OSS possui o poder de alterar os
cargos de chefia, a subordinao e o organograma?
6. O Hospital possui um organograma formalmente implantado ?

II - ESTRATGIAS E PLANOS

1.

Como a organizao executa o processo de formulao das estratgias?

Destacar suas estratgias e as principais etapas do processo de formulao?

2.

Existem planos anuais formalmente descritos, alinhados s estratgias do

hospital ?
3.

O Hospital implanta seus novos servios atravs de mecanismos formais e

baseados em seu Plano Diretor ?

4.

A OSS utiliza-se de referenciais comparativos? Como o desempenho dos

concorrentes e dos referenciais utilizado no estabelecimento de metas e

planejamento das atividades da OSS?
5. As incorporaes de novas tecnologias, as reformas e/ou ampliaes, so
planejadas de forma estratgica (alinhadas com o Plano Diretor) e de acordo a sua
misso e orientada pelos princpios de melhoria de desempenho?
6.

Durante o processo de planejamento, como a OSS interage com os seus

usurios e suas representaes ? E com a sua fora de trabalho ?

ANEXO II

III CLIENTES
1. Como os Planos de ao do Hospital so focados nas necessidades dos
clientes/usurios ?
2. Como a OSS identifica, avalia e monitora as necessidades de seus clientes?
3. Existem canais formais estruturados e normatizados de participao dos clientes
ou de suas representaes na gesto da OSS ?
4. Sistema de Medio da Satisfao dos Clientes Externos e dos Clientes Internos
?

Qual impacto ???

5. Como as Unidades de Internao garantem o conforto do paciente ?....................

- Televiso -------------------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Pia para lavagem simples das mos ------------------------------------------------- -------( )
6. Conforto dos acompanhantes :
-O Hospital dispe de cadeiras e sofs confortveis para o descanso dos
acompanhantes ? .............. Horrio de visitas flexveis? ............................................
- O Servio de Nutrio disponibiliza refeies aos acompanhantes com cardpio
especfico ---------------------------------------------------------------------------------------------------

IV SOCIEDADE / MEIO AMBIENTE

1. Mecanismos de acessibilidade:
A. Acesso diferenciado para portadores de necessidades especiais
B. Rotas de fuga
C. Corrimo nas escadas e rampas
D. Sinalizao de fcil entendimento
F. Barras de apoio nos sanitrios
G. Nenhum.
2.

gerenciamento

dos

resduos

slidos

est

formalmente

descrito.

acondicionamento dos resduos slidos feito em recipientes apropriados,

obedecendo as normas sanitrias vigentes --------------------------------------------------- ( )

ANEXO II

-Os resduos qumicos recebem o tratamento estabelecido pela ANVISA?---------------As embalagens destinadas coleta de resduos perfuro-cortantes obedecem as
normas de acondicionamento? ---------------------------------------------------------------------3. Quais aes o hospital desenvolve visando preservar o meio ambiente?..............
Conservao

de

energia?........Reciclagem

de

resduos?......Reuso

de

gua?.................Outras?........................................... Quais?........................................
4. Gesto de RH inclusiva. Portadores de Necessidades Especiais, Ex-Presidirios,
Questes de Gnero, Faixa Etria e Etnia................................................................( )
5. Desenvolve Programas Sociais alm do contrato de gesto -

Telecursos,

palestras para comunidade, atividades voluntrias extra-muros..............................( )

6. Como esse hospital contribui para a construo e consolidao do SUS?

V - INFORMAO E CONHECIMENTO

1. O Hospital tem os registros de reunies peridicas das seguintes comisses :

- Comisso de Ensino e Pesquisa --------------------------------------------------------------- ( )
- Comisso de bito --------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Comisso de Pronturio Mdico -----------------------------------------------------------------( )
- Comisso de Padronizao de Materiais e Medicamentos ------------------------------ ( )
- CIPA --------------------------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Comisso de Controle de Infeco Hospitalar --------------------------------------------- ( )
- Comisso de Qualidade -------------------------------------------------------------------------- ( )
- Comisso de tica Mdica, do Corpo de Enfermagem e outras-

------------------ ( )

(Observar se as comisses so pra valer ou para cumprir formalidades)

2. Os indicadores gerenciais/clnicos so usados para melhoria da gesto e esto
padronizados e rotinizados ------------------------------------------------------------------------ ( )
3. O Hospital monitora e tem registros disponveis dos seguintes Indicadores
Gerenciais/Clnicos :

ANEXO II

- Taxa de Infeco Hospitalar --------------------------------------------------------------------- ( )

- Taxa de Mortalidade ------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Taxa de Ocupao -------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Mdia de Permanncia --------------------------------------------------------------------------- ( )
- Taxa de Paciente/Leito/Dia --------------------------------------------------------------------- ( )
- Intervalo de Substituio / Giro do Leito -----------------------------------------------------( )
- Outros?---------------------------------------Quais?-------------------------------------------------3. Quais os principais referenciais comparativos que o hospital utiliza? ......................
4. O hospital possui sistema de avaliao por indicadores com painel de bordo ou
balanced scorecard ? .................................................................................................

VI PESSOAS

1. Quem define quadro de pessoal?....................O Diretor tem autonomia para definir

o quadro,contratar e demitir funcionrios? ....................................................................
2. O Hospital possui cadastro de todos os mdicos (contratados e externos) e de
todos os componentes de sua fora de trabalho ----------------------------------------------( )
3. Existe um plano de cargos e salrios descrito e divulgado? ----------------------------( )
4. Realiza a avaliao de desempenho dos funcionrios e seu histrico ---------------( )
5. O Setor de Treinamento possui cronograma de educao continuada?------------ ( )
6. O Setor de Recursos Humanos desenvolve atividades preventivas e de
imunizao ativa dos profissionais -------------------------------------------------------------- ( )
7. O nmero de funcionrios atende as necessidades e caractersticas do Hospital ( )
8. Regime jurdico de contratao de pessoal ------------------------------------------------9. Qual a forma utilizada para a seleo, recrutamento e contratao de funcionrios
? Tempo para reposio de funcionrio.........................................................................
10. O Hospital mantm formalizado um programa de integrao aos funcionrios
recm contratados ----------------------------------------------------------------------------------- ( )

ANEXO II

11. O rgo de gesto de pessoas da OSS fica no prprio hospital ou na sede da

entidade?
12. O Programa PCMSO/PPRA esto implantados, com os mapas de risco afixados
em todas as reas. Os funcionrios utilizam corretamente os EPIs -------------------- ( )
13. Taxa de Absentesmo e Turn Over dos Funcionrios -------------------------------- ( )
14. Sistema de Monitoramento de Acidentes de Trabalho --------------------------------- ( )
15. Pesquisa de Clima Organizacional ?........................Periodicidade.........................

VII PROCESSOS HOSPITALARES

1. H um Plano de Contingncia descrito com o nico objetivo de garantir a

continuidade do atendimento --------------------------------------------------------------------- ( )
2.Como o hospital gerencia os recursos financeiros para atender s necessidades
operacionais mantendo equilibrado suas finanas ? .....................................................
3. O Hospital em sua Gesto Financeira com relao aos seus Resultados
Financeiros/Oramentrios avalia:
- Sistema de anlise de custos, de receitas e de despesas ------------------------------ ( )
- Faturamento Lquido. Composio das Receitas. Fontes ? ------------------------- ( )
- Custos de Servios Prprios e dos Servios Terceirizados --------------------------- ( )
4. O Hospital utiliza algum Sistema Integrado Informatizado de Gesto ? ---------------5. O Hospital investiu (nos ltimos 365 dias) em tecnologia (equipamentos ou
softwares) para o Servio de Apoio e Diagnstico
- Tomografia ------------------------------------------------------------------------------------------ ( )
- Ressonncia Magntica ------------------------------------------------------------------------- ( )
- Ultra-sonografia ------------------------------------------------------------------------------------ ( )
- Ecocardiograma ----------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Hemodinmica ------------------------------------------------------------------------------------- ( )
- Outros Servios ------------------------------------------------------------------------------------ ( )
6. O Servio de Higiene possui pessoal capacitado, utiliza EPIs e atua integrado com
a CCIH ------------------------------------------------------------------------------------------------- ( )

ANEXO II

7. CCIH atuante com equipe prpria e reunies peridicas----------------------------- ( )

Prticas - Controle de Antibiticos ??? ...........................................................
- Indicadores de I.H. discutidos com o Corpo Clnico???.................
8. O Hospital dispe de servio de agendamento e controle dos exames no
realizados
-

------------------------------------------------------------------------------------------- ( )

No ambulatrio existe controle de absentesmo e/ou de confirmao de

comparecimento dos pacientes ---------------------------------------- --------------------------( )

9. Padronizao de materiais e medicamentos ----------------------------------------------( )
10. O controle da dispensao e utilizao de materiais e medicamentos
individualizado por paciente ----------------------------------------------------------------------- ( )
11. Existem indicadores de utilizao de medicamentos, de reaes adversas e de
outras questes referentes ao sistema de frmaco-vigilncia no hospital ?--------- - ( )
12. Os fornecedores esto cadastrados e formalmente qualificados ------------------- ( )
13. O Hospital possui os contratos atualizados de todos os Servios Terceirizados
( inclusive os Servios Mdicos ) --------------------------------------------------------------- -( )
Possui formalizada, sistemtica de avaliao peridica dos Servios Terceirizados( )
14. O Hospital utiliza pronturio nico por paciente. Os pronturios so completos,
legveis e assinados. Pronturio eletrnico? -------------------------------------------------- ( )
O sistema de guarda dos pronturios garante a segurana e a fcil recuperao--- ( )
15. O Hospital local de ensino e pesquisa, com programa de residncia mdica, ou
outras modalidades de aperfeioamento profissional?
16. O Hospital participa do Sistema Brasileiro de Acreditao Hospitalar /ONA? O
Hospital possui certificao de Qualidade (ISO, CQH, CBA, Joint Commission.)?
........................................................................................................................................
17. So realizados controles externos de Qualidade no Servio de Laboratrio de
Patologia Clnica ( CONTROLAB)---------------------------------------------------------------- ( )
So realizados controles internos e externos de Qualidade no Servio de
Diagnstico por Imagem ? -------------------------------------------------------------------------

ANEXO II

18. O Hospital mantm formalizado o Programa de manuteno preventiva para os

equipamentos de alto risco ------------------------------------------------------------------------ ( )
19. O Hospital possui programa formalizado de manuteno predial preventiva e
corretiva ------------------------------------------------------------------------------------------------- ( )
20. Qual a rea mais importante na gesto do hospital pela OSS ?
- Gesto Financeira................
- Gesto de Pessoas...............
- Gesto de Contratos e de Terceiros .........
- Gesto de Materiais....................................
- Gesto de Comisses, Comits, Conselhos e Grupos Organizados.........
21 . Quais os fatores crticos para o sucesso do modelo de gesto por OSS ?
22. Como o Sr. avalia este modelo de gerenciamento de hospitais por OSS?

ANEXO III

ROTEIRO DE ENTREVISTAS

GESTO PBLICA ESTATAL

1.1 O atual modelo gerencial e a implantao de polticas pblicas.

1.2 - Continuidade / Descontinuidade administrativa.
1.3 - Gesto de pessoal. Admisso e demisso de funcionrios. Poltica de Cargos
e Salrios.
1.4 - Cobrana de resultados. Eficincia. Eficcia. Desperdcios.

ALTERNATIVAS AO MODELO VIGENTE

2.1 - Como modernizar a administrao pblica brasileira ?

2.2 - Fundaes estatais. Autarquias. OSS.
2.3 - Estado provedor-comprador versus Estado Executor
2.4 - Principais obstculos gerenciais. Relacionamento SESSP/ OSS.

OSS e o SUS

3.1 - Como as OSS contribuem ( atrapalham) a consolidao do SUS ?

3.2 - OSS e os Princpios do SUS
3.3 - O que levou a entidade a pleitear sua classificao como OSS ?
3.4 - Faa uma avaliao do modelo OSS. (ou do atendimento neste hospital)

ANEXO III

OSS E A GESTO
4.1 O Contrato de gesto. Modelo de gesto padro para as OSS. Discutir.
4.2 - O que se ganha e o que se perde com a gesto dos hospitais pelas OSS ?
4.3 - Gesto de RH ? Gesto de materiais ? Gesto patrimonial ?
4.4 - Tecnologias gerenciais Modelos de Gesto pela Qualidade. Acreditao.
ISO 9000, Programa CQH, Joint Commission

RESPONSABILIDADE SOCIAL

5.1 - Gesto de RH inclusiva. Portadores de Necessidades Especiais, ExPresidiarios, questes de gnero e etnia. Demisso programada.
5.2 - Gesto de resduos. Reciclagem. Programas de Conservao de Energia.
5.3 - Polticas sociais telecursos, palestras, ao extra-muros, atividades
voluntrias alm do previsto no contrato de gesto.
5.4 - Impactos ambientais, culturais e na circulao de veculos na regio do
hospital.

GARANTIA DOS PRINCPIOS DO SUS

6.1 Controle pblico? Tribunal de Contas? ALESP-Comisso de Sade? Auditoria
da Prpria OSCIP(OSS) ?
6.2 -

Conselhos de representantes. Controle popular (social). Como se d a

articulao do hospital com os grupos organizados da comunidade?

6.3 - Planejamento integrado com alguma instncia do SUS ? Diretoria Regional?
Municpio?
6.4 - Garantia da equidade e do acesso universal ?

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

Coordenadoria de Gesto de Contratos de Servios de Sade
CGCSS

ANEXO IV
CONTRATO DE GESTO
CONTRATO QUE ENTRE SI CELEBRAM O ESTADO DE
SO PAULO, POR INTERMDIO DA SECRETARIA DA
SADE, EO(A)..........................................................................
QUALIFICADO(A) COMO ORGANIZAO SOCIAL DE
SADE, PARA REGULAMENTAR O DESENVOLVIMENTO
DAS
AES
E
SERVIOS
DE
SADE,
NO(A)................................
Pelo presente instrumento, de um lado o Estado de So
Paulo, por intermdio da Secretaria de Estado da Sade, com sede nesta cidade na Av. Dr. Enas de
Carvalho Aguiar n188, neste ato representada pelo seu Secretrio de Estado da Sade, Dr.
.............,portador da Cdula de Identidade R.G. n .................., CPF n ....................., doravante
denominada CONTRATANTE, e de outro lado o(a) ................................., com CNPJ/MF n
.............................., inscrito no CREMESP sob n................., com endereo Rua
..................................... e com estatuto arquivado no ..... Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos
sob n ......................., do Registro Civil de Pessoas Jurdicas de So Paulo, neste ato representada
por seu .........., Sr. ......................., R.G. n ........................, C.P.F. n..............................., doravante
denominada CONTRATADA, tendo em vista o que dispe a Lei Complementar n 846, de 4 de junho
de 1998, e considerando a declarao de dispensa de licitao inserida nos autos do Processo n
............................., fundamentada no 1, do artigo 6, da Lei Complementar n 846/98, combinado
com o artigo 26, da Lei Federal n 8.666, de 21 de junho de 1993 e alteraes posteriores, e ainda em
conformidade com os princpios norteadores do Sistema nico de Sade-SUS, estabelecidos na Leis
Federais n 8.080/90 e n 8.142/90 , com fundamento na Constituio Federal, em especial no seu
artigo 196 e seguintes, e na Constituio do Estado de So Paulo, em especial o seu artigo 218 e
seguintes, RESOLVEM celebrar o presente CONTRATO DE GESTO referente ao gerenciamento e
execuo de atividades e servios de sade a serem desenvolvidos no(a).................. cujo uso fica
permitido pelo perodo de vigncia do presente contrato, mediante as seguintes clusulas e condies:
CLUSULA PRIMEIRA
DO OBJETO
1- O presente CONTRATO DE GESTO tem por objeto a operacionalizao da gesto e execuo,
pela CONTRATADA, das atividades e servios de sade no(a).................., em conformidade com os
Anexos Tcnicos que integram este instrumento.
2- O objeto contratual executado dever atingir o fim a que se destina, com eficcia e qualidade
requeridas.
3- Fazem parte integrante deste CONTRATO:
a) O Anexo Tcnico I Descrio de Servios
b) O Anexo Tcnico II- Sistema de Pagamento
c) O Anexo Tcnico III Indicadores de Qualidade
CLUSULA SEGUNDA
OBRIGAES E RESPONSABILIDADES DA CONTRATADA
Em cumprimento s suas obrigaes, cabe CONTRATADA, alm das obrigaes constantes das
especificaes tcnicas nos Anexos e daquelas estabelecidas na legislao referente ao SUS, bem
como nos diplomas federal e estadual que regem a presente contratao, as seguintes:
1- Prestar os servios de sade que esto especificados no Anexo Tcnico I- Prestao de Servios
populao usuria do SUS- Sistema nico de Sade, de acordo com o estabelecido neste contrato;
2- Dar atendimento exclusivo aos usurios do SUS no estabelecimento de sade cujo uso lhe fora
permitido, nos termos do artigo 8, inciso IV, da Lei Complementar n 846/98;
3- Dispor, por razes de planejamento das atividades assistenciais, de informao oportuna sobre o
local de residncia dos pacientes atendidos ou que lhe sejam referenciados para atendimento,
registrando o municpio de residncia e, para os residentes nesta capital do Estado de So Paulo, o
registro da regio da cidade onde residem (Centro,Leste, Oeste, Norte ou Sul);
4- Responsabilizar-se pela indenizao de dano decorrente de ao ou omisso voluntria, ou de
negligncia, impercia ou imprudncia, que seus agentes, nessa qualidade, causarem a paciente, aos
rgos do SUS e a terceiros a estes vinculados, bem como aos bens pblicos mveis e imveis
objetos de permisso de uso, de que trata a Lei Complementar n 846/98, assegurando-se o direito de

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

Coordenadoria de Gesto de Contratos de Servios de Sade
CGCSS

ANEXO IV
regresso contra o responsvel nos casos de dolo ou culpa, sem prejuzo da aplicao das demais
sanes cabveis;
4.1- A responsabilidade de que trata o item anterior estende-se aos casos de danos causados por
falhas relativas prestao dos servios, nos termos do art. 14 da Lei n 8.078, de 11 de setembro de
1990 (Cdigo de Defesa do Consumidor);
5- Restituir, em caso de desqualificao, ao Poder Pblico, o saldo dos recursos lquidos resultantes
dos valores dele recebidos;
6- Administrar os bens mveis e imveis cujo uso lhe fora permitido, em conformidade com o disposto
nos respectivos termos de permisso de uso, at sua restituio ao Poder Pblico;
6.1- A permisso de uso, referida no item anterior, dever observar as condies estabelecidas no
artigo 6, 5, combinado com o artigo 14, 4, ambos da Lei Complementar n 846/98;
6.2- Comunicar instncia responsvel da CONTRATANTE todas as aquisies de bens mveis que
forem realizadas, no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps sua ocorrncia;
7- Transferir, integralmente, CONTRATANTE em caso de desqualificao e conseqente extino
da Organizao Social de Sade, o patrimnio, os legados ou doaes que lhe foram destinados, bem
como os excedentes financeiros decorrentes da prestao de servios de assistncia sade
no(a)..................................cujo uso lhe fora permitido;
8- Proceder s adaptaes das normas do respectivo Estatuto ao disposto no artigo 3, incisos I a IV,
da Lei Complementar n 846/98, observado o prazo previsto no art. 21, do mesmo diploma legal;
9- Contratar, se necessrio, pessoal para a execuo das atividades previstas neste Contrato de
Gesto, responsabilizando-se pelos encargos trabalhistas, previdencirios, fiscais e comerciais,
resultante da execuo do objeto desta avena;
10- Instalar no(a) ...................., cujo uso lhe fora permitido, Servio de Atendimento ao Usurio,
devendo encaminhar Secretaria de Estado da Sade relatrio mensal de suas atividades, conforme
o disposto nos Anexos deste Contrato de Gesto;
11- Manter, em perfeitas condies de uso, os equipamentos e instrumental necessrios para a
realizao dos servios contratados;
12- Em se tratando de servio de hospitalizao informar, diariamente, CONTRATANTE, o nmero
de vagas disponveis, a fim de manter atualizado o servio de atendimento da "Central de Vagas do
SUS"(planto controlador), bem como indicar, em lugar visvel do estabelecimento hospitalar, o
nmero de vagas existentes no dia;
12.1 Em se tratando de servios exclusivamente ambulatoriais, integrar o Servio de Marcao de
Consultas institudo pela Secretaria de Estado da Sade, se esta assim o definir;
13- Adotar o smbolo e o nome designativo da unidade de sade cujo uso lhe fora permitido, seguido
pelo nome designativo Organizao Social de Sade;
14- Responsabilizar-se por cobrana indevida feita ao paciente ou ao seu representante, por
profissional empregado ou preposto, em razo da execuo deste contrato;
15- Manter sempre atualizado o pronturio mdico dos pacientes e o arquivo mdico, pelo prazo
mnimo de 5 (cinco) anos, ressalvados os prazos previstos em lei;
16- No utilizar nem permitir que terceiros utilizem o paciente para fins de experimentao;
17- Atender os pacientes com dignidade e respeito, de modo universal e igualitrio, mantendo-se
sempre a qualidade na prestao dos servios;
18- Afixar aviso, em lugar visvel, de sua condio de entidade qualificada como Organizao Social
de Sade, e de gratuidade dos servios prestados nessa condio;
19- Justificar ao paciente ou ao seu representante, por escrito, as razes tcnicas alegadas quando da
deciso de no realizao de qualquer ato profissional previsto neste Contrato.
20- Em se tratando de servio de hospitalizao, permitir a visita ao paciente internado, diariamente,
respeitando-se a rotina do servio, por perodo mnimo de 02 (duas) horas;
21- Esclarecer os pacientes sobre seus direitos e assuntos pertinentes aos servios oferecidos;
22- Respeitar a deciso do paciente ao consentir ou recusar prestao de servios de sade, salvo
nos casos de iminente perigo de vida ou obrigao legal;
23- Garantir a confidencialidade dos dados e informaes relativas aos pacientes;
24- Assegurar aos pacientes o direito de serem assistidos, religiosa e espiritualmente por ministro de
qualquer culto religioso;
25- Em se tratando de servio de hospitalizao, possuir e manter em pleno funcionamento:
_ Comisso de Pronturio Mdico;
_ Comisso de bitos;
_ Comisses de tica Mdica e de Controle de Infeco Hospitalar;

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ANEXO IV
26- Fornecer ao paciente atendido, por ocasio de sua sada, seja no Ambulatrio, Pronto-Socorro ou
Unidade
Hospitalar, relatrio circunstanciado do atendimento prestado, denominado "INFORME DE
ATENDIMENTO",
do qual devem constar, no mnimo, os seguintes dados:
1- Nome do paciente
2- Nome da Unidade de atendimento
3- Localizao do Servio/Hospital (endereo, municpio ,estado)
4- Motivo do atendimento (CID-10)
5- Data de admisso e data da alta (em caso de internao)
6- Procedimentos realizados e tipo de rtese, prtese e/ou materiais empregados, quando for o caso
26.1- O cabealho do documento dever conter o seguinte esclarecimento:
" Esta conta ser paga com recursos pblicos provenientes de seus impostos e contribuies sociais".
27- Colher a assinatura do paciente, ou de seus representantes legais, na segunda via do relatrio a
que se refere o tem 26 desta clusula, arquivando-a no pronturio do paciente, pelo prazo de 05
(cinco) anos, observando-se as excees previstas em lei;
28- Em se tratando de servio de hospitalizao assegurar a presena de um acompanhante, em
tempo integral, no hospital, nas internaes de gestantes, crianas, adolescentes e idosos, com direito
a alojamento e alimentao.
29- Limitar suas despesas com o pagamento de remunerao e vantagens de qualquer natureza a
serem percebidos pelos dirigentes e empregados das Organizaes Sociais de Sade a 70% (setenta
por cento) do valor global das despesas de custeio das respectivas unidades.
30- A remunerao e vantagens de qualquer natureza a serem percebidos pelos dirigentes e
empregados das Organizaes Sociais de Sade no podero exceder os nveis de remunerao
praticados na rede privada de sade, observando-se a mdia de valores de, pelo menos 10 (dez)
instituies de mesmo porte e semelhante complexidade dos hospitais sob gesto das Organizaes
Sociais de Sade, remunerao esta baseada em indicadores especficos divulgados por entidades
especializadas em pesquisa salarial existentes no mercado.
CLUSULA TERCEIRA
DAS OBRIGAES DA CONTRATANTE
Para a execuo dos servios objeto do presente contrato, a CONTRATANTE obriga-se a:
1- Prover a CONTRATADA dos meios necessrios execuo do objeto deste contrato;
2- Programar no oramento do Estado, nos exerccios subseqentes ao da assinatura do presente
Contrato, os recursos necessrios, nos elementos financeiros especficos para custear a execuo do
objeto contratual, de acordo com o sistema de pagamento previsto no AnexoTcnico II- Sistema de
Pagamento, que integra este instrumento;
3- Permitir o uso dos bens mveis e imveis, mediante a edio de Decreto e celebrao dos
correspondentes termos de permisso de uso e sempre que uma nova aquisio lhe for comunicada
pela CONTRATADA;
4- Inventariar e avaliar os bens referidos no tem anterior desta clusula, anteriormente formalizao
dos termos de permisso de uso;
5- Promover, mediante autorizao governamental, observado o interesse pblico, o afastamento de
servidores pblicos para terem exerccio na Organizao Social de Sade, conforme o disposto na Lei
Complementar n 846/98;
6- Analisar, sempre que necessrio e, no mnimo anualmente, a capacidade e as condies de
prestao de servios comprovadas por ocasio da qualificao da entidade como Organizao Social
de Sade, para verificar se a mesma ainda dispe de suficiente nvel tcnico-assistencial para a
execuo do objeto contratual.
CLUSULA QUARTA
DA AVALIAO
A Comisso de Avaliao da Execuo dos Contratos de Gesto, constituda pelo Secretrio de
Estado da Sade em conformidade com o disposto no 3 do artigo 9 da Lei Complementar n
846/98, proceder verificao trimestral do desenvolvimento das atividades e retorno obtido pela
Organizao Social de Sade com a aplicao dos recursos sob sua gesto, elaborando relatrio
circunstanciado, encaminhando cpia Assemblia Legislativa.

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ANEXO IV
PARGRAFO PRIMEIRO
A verificao de que trata o caput desta clusula, relativa ao cumprimento das diretrizes e metas
definidas para a CONTRATADA, restringir-se- aos resultados obtidos em sua execuo, atravs dos
indicadores de desempenho estabelecidos, em confronto com as metas pactuadas e com a
economicidade no desenvolvimento das respectivas atividades, os quais sero consolidados pela
instncia responsvel da CONTRATANTE e encaminhados aos membros da Comisso de Avaliao
da Execuo dos Contratos de Gesto em tempo hbil para a realizao da avaliao trimestral.
PARGRAFO SEGUNDO
A Comisso de Avaliao da Execuo dos Contratos de Gesto referida nesta clusula, dever
elaborar relatrio anual conclusivo, sobre a avaliao do desempenho cientfico e tecnolgico da
CONTRATADA.
PARGRAFO TERCEIRO
Os relatrios mencionados nesta clusula devero ser encaminhados ao Secretrio de Estado da
Sade para subsidiar a deciso do Governador do Estado acerca da manuteno da qualificao da
entidade como Organizao Social de Sade.
CLUSULA QUINTA
DO ACOMPANHAMENTO
A execuo do presente contrato de gesto ser acompanhada pela Coordenadoria de Servios de
Sade, atravs do disposto neste Contrato e seus Anexos e dos instrumentos por ela definidos.
CLUSULA SEXTA
DO PRAZO DE VIGNCIA
O prazo de vigncia do presente Contrato ser de 5 (cinco) anos, tendo por termo inicial a data de sua
assinatura, podendo ser renovado, aps demonstrada a consecuo dos objetivos estratgicos e das
metas estabelecidas e havendo concordncia de ambas as partes.
PARGRAFO NICO
O prazo de vigncia contratual estipulado nesta clusula no exime a CONTRATANTE da
comprovao da existncia de recursos oramentrios para a efetiva continuidade da prestao dos
servios nos exerccios financeiros subsequentes ao da assinatura deste contrato.
CLUSULA STIMA
DOS RECURSOS FINANCEIROS
Pela prestao dos servios objeto deste Contrato, especificados no ANEXO TCNICO I - Descrio
de Servios, a CONTRATANTE repassar CONTRATADA, no prazo e condies constantes neste
instrumento, bem como no Anexo Tcnico II- Sistema de Pagamento, a importncia global estimada
de R$ ...................(...............................)
PARGRAFO PRIMEIRO
Do montante global mencionado no caput desta clusula, o valor de R$ XXXXXXX correspondente a
este exerccio financeiro, onerar a rubrica..........., no item ................, no exerccio de 200.... cujo
repasse dar-se- na modalidade CONTRATO DE GESTO, conforme Aditamento n 04/2005
Instruo TCESP n01/2002.
PARGRAFO SEGUNDO
O valor restante correr por conta dos recursos consignados nas respectivas leis oramentrias, dos
exerccios subseqentes.
PARGRAFO TERCEIRO
Os recursos repassados CONTRATADA podero ser por esta aplicados no mercado financeiro,
desde que os resultados dessa aplicao revertam-se, exclusivamente, aos objetivos deste
CONTRATO DE GESTO.

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ANEXO IV
PARGRAFO QUARTO
Os recursos financeiros para a execuo do objeto do presente CONTRATO DE GESTO pela
CONTRATADA podero ser obtidos mediante transferncias provenientes do Poder Pblico, receitas
auferidas por servios que possam ser prestados sem prejuzo da assistncia sade, doaes e
contribuies de entidades nacionais e estrangeiras, rendimentos de aplicaes dos ativos financeiros
da Organizao Social de Sade e de outros pertencentes ao patrimnio que estiver sob a
administrao da Organizao, ficando-lhe, ainda, facultado contrair emprstimos com organismos
nacionais e internacionais.
PARGRAFO QUINTO
A CONTRATADA dever movimentar os recursos que lhe forem repassados pela CONTRATANTE em
conta corrente especfica e exclusiva, constando como titular o hospital pblico sob sua gesto, de
modo a que no sejam confundidos com os recursos prprios da OSS CONTRATADA. Os respectivos
extratos de movimentao mensal devero ser encaminhados mensalmente CONTRATANTE.
CLUSULA OITAVA
CONDIES DE PAGAMENTO
No primeiro ano de vigncia do presente contrato, o somatrio dos valores a serem repassados fica
estimado em de R$ ...................... (........................), sendo que a transferncia CONTRATADA ser
efetivada mediante a liberao de 12 (doze) parcelas mensais, cujo valor corresponde a um valor fixo
(1/12 de 90% do oramento anual, e um valor correspondente parte varivel do contrato (1/12 de
10% do oramento anual).
PARGRAFO PRIMEIRO
As parcelas mensais sero pagas at o 5 (quinto) dia til de cada mes.
PARGRAFO SEGUNDO
As parcelas de valor varivel sero pagas mensalmente, junto com a parte fixa do contrato, e os
ajustes financeiros decorrentes da avaliao do alcance das metas da parte varivel sero realizados
nos meses de Fevereiro, Maio, Agosto e Novembro aps anlise dos indicadores estabelecidos no
Anexo Tcnico III
Indicadores de Qualidade.
PARGRAFO TERCEIRO
Os valores de ajuste financeiro citados no pargrafo anterior sero apurados na forma disposta no
Anexo Tcnico II - Sistema de Pagamento, que integra o presente CONTRATO.
PARGRAFO QUARTO
Os indicadores do ltimo trimestre do ano sero avaliados no mes de Janeiro do contrato do ano
seguinte.
PARGRAFO QUINTO
Na hiptese da unidade no possuir um tempo mnimo de 3 (tres) meses de funcionamento, a primeira
avaliao dos Indicadores de Qualidade para efeitos de pagamento da parte varivel do CONTRATO
DE GESTO, prevista no Pargrafo 2 desta Clusula, ser efetivada no trimestre posterior.
CLUSULA NONA
DA ALTERAO CONTRATUAL
O presente CONTRATO DE GESTO poder ser aditado, alterado, parcial ou totalmente, mediante
prvia justificativa por escrito que conter a declarao de interesse de ambas as partes e dever ser
autorizado pelo Secretrio de Estado da Sade.
CLUSULA DCIMA
DA RESCISO
A resciso do presente Contrato obedecer s disposies contidas nos artigos 77 a 80 da Lei Federal
n 8.666/93 e alteraes posteriores.

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ANEXO IV
PARGRAFO PRIMEIRO
Verificada qualquer hiptese ensejadora da resciso contratual, o Poder Executivo providenciar a
imediata revogao do decreto de permisso de uso dos bens pblicos, a cessao dos afastamentos
dos servidores pblicos colocados disposio da CONTRATADA, no cabendo entidade de direito
privado sem fins lucrativos direito a qualquer indenizao, salvo na hiptese prevista no 2 do artigo
79 da Lei federal n 8.666/93.
PARGRAFO SEGUNDO
Em caso de resciso unilateral por parte da CONTRATANTE, que no decorra de m gesto, culpa ou
dolo da CONTRATADA, o Estado de So Paulo arcar com os custos relativos a dispensa do pessoal
contratado pela Organizao para execuo do objeto deste contrato, independentemente de
indenizao a que a CONTRATADA faa jus.
PARGRAFO TERCEIRO
Em caso de resciso unilateral por parte da CONTRATADA, a mesma se obriga a continuar prestando
os servios de sade ora contratados, por um prazo mnimo de 180 (cento e oitenta) dias, contados a
partir da denncia do Contrato.
PARGRAFO QUARTO
A CONTRATADA ter o prazo mximo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data da resciso do
Contrato, para quitar suas obrigaes e prestar contas de sua gesto CONTRATANTE.
CLUSULA DCIMA-PRIMEIRA
DAS PENALIDADES
A inobservncia, pela CONTRATADA, de clusula ou obrigao constante deste contrato e seus
Anexos, ou de dever originado de norma legal ou regulamentar pertinente, autorizar a
CONTRATANTE, garantida a prvia defesa, a aplicar, em cada caso, as sanes previstas nos artigos
81, 86, 87 e 88 Lei federal n 8.666/93 e alteraes posteriores, combinado com o disposto no 2 do
artigo 7 da Portaria n 1286/93, do Ministrio da Sade, quais sejam:
a) Advertncia;
b) Multa;
c) Suspenso temporria de participar de licitaes e de contratar com a Administrao, por prazo no
superior a 2 (dois) anos;
d) Declarao de inidoneidade para licitar e contratar com a Administrao Pblica, enquanto
perdurarem os motivos determinantes da punio ou at que seja promovida a reabilitao.
PARGRAFO PRIMEIRO
A imposio das penalidades previstas nesta clusula depender da gravidade do fato que as motivar,
considerada sua avaliao na situao e circunstncias objetivas em que ele ocorreu, e dela ser
notificada a CONTRATADA.
PARGRAFO SEGUNDO
As sanes previstas nas alneas a, c e d desta clusula podero ser aplicadas juntamente com a
alnea b.
PARGRAFO TERCEIRO
Da aplicao das penalidades a CONTRATADA ter o prazo de 05 (cinco) dias para interpor recurso,
dirigido ao
Secretrio de Estado da Sade.
PARGRAFO QUARTO
O valor da multa que vier a ser aplicada ser comunicado CONTRATADA e o respectivo montante
ser descontado dos pagamentos devidos em decorrncia da execuo do objeto contratual,
garantindo-lhe pleno direito de defesa.

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ANEXO IV
PARGRAFO QUINTO
A imposio de qualquer das sanes estipuladas nesta clusula no elidir o direito de a
CONTRATANTE exigir indenizao integral dos prejuzos que o fato gerador da penalidade acarretar
para os rgos gestores do SUS, seus usurios e terceiros, independentemente das
responsabilidades criminal e/ou tica do autor do fato.
CLUSULA DCIMA-SEGUNDA
DISPOSIES FINAIS
1- vedada a cobrana por servios mdicos, hospitalares ou outros complementares da assistncia
devida
ao paciente.
2- Sem prejuzo do acompanhamento, da fiscalizao e da normatividade suplementar exercidas pela
CONTRATANTE sobre a execuo do presente Contrato, a CONTRATADA reconhece a prerrogativa
de controle e autoridade normativa genrica da direo nacional do SUS- Sistema nico de Sade,
decorrente da Lei n 8080/90 (Lei Orgnica da Sade), ficando certo que a alterao decorrente de
tais competncias normativas ser objeto de termo aditivo, ou de notificao dirigida
CONTRATADA.
3- Fica acordado que os direitos e deveres atinentes entidade privada sem fins lucrativos subscritora
deste instrumento sero sub-rogados para a Organizao Social de Sade por ela constituda,
mediante a instrumentalizao de termo de reti-ratificao ao presente contrato.
4- A CONTRATADA poder, a qualquer tempo e mediante justificativa apresentada ao Secretrio de
Estado da Sade e ao Governador do Estado, propor a devoluo de bens ao Poder Pblico Estadual,
cujo uso fora a ela permitido e que no mais sejam necessrios ao cumprimento das metas
avenadas.
CLUSULA DCIMA-TERCEIRA
DA PUBLICAO
O CONTRATO DE GESTO ser publicado no Dirio Oficial do Estado, no prazo mximo de 20
(vinte) dias, contados da data de sua assinatura.
CLUSULA DCIMA-QUARTA
DO FORO
Fica eleito o Foro da Capital, com renncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para
dirimir quaisquer questes oriundas deste contrato, que no puderem ser resolvidas pelas partes.
E, por estarem justas e contratadas, assinam o presente contrato em 02 (duas) vias de igual teor e
forma, na presena das testemunhas abaixo.
So Paulo, 15 de dezembro de 2006
_____________________________
CONTRATADA

Testemunhas:
1) _____________________
Nome:
R.G.:

________________________________
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE

2) _____________________
Nome:
R.G.:

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ANEXO IV
ANEXO TCNICO I
DESCRIO DE SERVIOS
I - CARACTERSTICAS DOS SERVIOS CONTRATADOS
A CONTRATADA atender com seus recursos humanos e tcnicos aos usurios do SUS - Sistema
nico de Sade , oferecendo, segundo o grau de complexidade de sua assistncia e sua capacidade
operacional, os servios de sade que se enquadrem nas modalidades abaixo descritas, conforme
sua tipologia (unidade hospitalar, exclusivamente ambulatorial, ou outros).
O Servio de Admisso da CONTRATADA solicitar aos pacientes, ou a seus representantes legais, a
documentao de identificao do paciente e a documentao de encaminhamento, se for o caso,
especificada no fluxo estabelecido pela Secretaria de Estado da Sade.
No caso dos atendimentos hospitalares por urgncia, sem que tenha ocorrido apresentao da
documentao necessria, a mesma dever ser entregue pelos familiares e/ou responsveis pelo
paciente, num prazo mximo de 48 (quarenta e oito) horas.
O acesso aos exames de apoio diagnstico e teraputico realizar-se- de acordo com o fluxo
estabelecido pela Secretaria Estadual de Sade.
Em caso de hospitalizao, a CONTRATADA fica obrigada a internar paciente, no limite dos leitos
contratados, obrigando-se, na hiptese de falta ocasional de leito vago, a encaminhar os pacientes
aos servios de sade do SUS instalados na regio em que a CONTRATADA , em decorrncia da
assinatura deste contrato de gesto, presta servios de assistncia sade.
O acompanhamento e a comprovao das atividades realizadas pela CONTRATADA sero efetuados
atravs dos dados registrados no SIH- Sistema de Informaes Hospitalares, no SIA- Sistema de
Informaes Ambulatoriais,bem como atravs dos formulrios e instrumentos para registro de dados
de produo definidos pela CONTRATANTE.
1. ASSISTNCIA HOSPITALAR
A assistncia sade prestada em regime de hospitalizao compreender o conjunto de
atendimentos oferecidos ao paciente desde sua admisso no hospital at sua alta hospitalar pela
patologia atendida, incluindo-se a todos os atendimentos e procedimentos necessrios para obter ou
completar o diagnstico e as teraputicas necessrias para o tratamento no mbito hospitalar.
1.1. No processo de hospitalizao, esto includos:
Tratamento das possveis complicaes que possam ocorrer ao longo do processo assistencial,
tanto na fase de tratamento, quanto na fase de recuperao;
Tratamentos concomitantes diferentes daquele classificado como principal que motivou a internao
do paciente e que podem ser necessrios adicionalmente devido s condies especiais do paciente
e/ou outras causas;
Tratamento medicamentoso que seja requerido durante o processo de internao, de acordo com
listagem do SUS- Sistema nico de Sade;
Procedimentos e cuidados de enfermagem necessrios durante o processo de internao;
Alimentao, includas nutrio enteral e parenteral;
Assistncia por equipe mdica especializada, pessoal de enfermagem e pessoal auxiliar;
Utilizao de Centro Cirrgico e procedimentos de anestesia;
O material descartvel necessrio para os cuidados de enfermagem e tratamentos;
Dirias de hospitalizao em quarto compartilhado ou individual, quando necessrio devido s
condies especiais do paciente ( as normas que do direito presena de acompanhante esto
previstas na legislao que regulamenta o SUS- Sistema nico de Sade);
Dirias nas UTI- Unidade de Terapia Intensiva, se necessrio;
Sangue e hemoderivados
Fornecimento de roupas hospitalares
Procedimentos especiais de alto custo, como hemodilise,fisioterapia, fonoaudiologia, terapia
ocupacional, endoscopia e outros que se fizerem necessrios ao adequado atendimento e tratamento
do paciente, de acordo com a capacidade instalada, respeitando a complexidade do ............................

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ANEXO IV
2. HOSPITAL DIA
A assistncia hospitalar em regime de hospital-dia ocorrer conforme definio do manual do Sistema
de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) de 2004 e a Portaria n. 44/GM em 10 de janeiro de
2001, os quais definem como regime de Hospital Dia a assistncia intermediria entre a internao e o
atendimento ambulatorial, para a realizao de procedimentos cirrgicos e clnicos que requeiram
permanncia hospitalar mxima de 12 (doze) horas.
3. ATENDIMENTO A URGNCIAS HOSPITALARES
3.1 Sero considerados atendimentos de urgncia aqueles no programados que sejam dispensados
pelo Servio de Urgncia do hospital a pessoas que procurem tal atendimento, sejam de forma
espontnea ou encaminhada de forma referenciada.
a) Sendo o hospital do tipo "portas abertas", o mesmo dever dispor de atendimento a urgncias e
emergncias, atendendo demanda espontnea da populao e aos casos que lhe forem
encaminhados, durante as 24 horas do dia, todos os dias do ano.
b) Sendo o hospital do tipo "portas fechadas", o mesmo dever dispor de atendimento a urgncias e
emergncias, atendendo demanda que lhe for encaminhada conforme o fluxo estabelecido pela
Secretaria Estadual da Sade, durante as 24 horas do dia, todos os dias do ano.
3.2 Para efeito de produo contratada / realizada devero ser informados todos os atendimentos
realizados no setor de urgncia independente de gerar ou no uma hospitalizao.
3.3 Se, em conseqncia do atendimento por urgncia o paciente colocado em regime de
"observao" (leitos de observao), por um perodo menor que 24 horas e no ocorre internao ao
final deste perodo, somente ser registrado o atendimento da urgncia propriamente dita, no
gerando nenhum registro de hospitalizao.
4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
O atendimento ambulatorial compreende:
Primeira consulta
Interconsulta
Consultas subsequentes (retornos)
Cirurgias Ambulatoriais
APACs- Autorizao de Procedimentos de Alto Custo de Acompanhamento
4.1 Entende-se por primeira consulta, a visita inicial do paciente encaminhado pela rede/UBSUnidades Bsicas de Sade, ao Hospital, para atendimento a uma determinada especialidade.
4.2 Entende-se por interconsulta, a primeira consulta realizada por outro profissional em outra
especialidade, com solicitao gerada pela prpria instituio.
4.3 Entende-se por consulta subseqente, todas as consultas de seguimento ambulatorial, em todas
as categorias profissionais, decorrentes tanto das consultas oferecidas rede bsica de sade quanto
as subseqentes das interconsultas.
4.4 Para os atendimentos referentes a processos teraputicos de mdia e longa durao, tais como,
sesses de Fisioterapia, Psicoterapia, etc., os mesmos, a partir do 2 atendimento, devem ser
registrados como consultas subseqentes.
4.5 As consultas realizadas pelo Servio Social no sero consideradas no total de consultas
ambulatoriais, sero apenas informadas conforme as normas definidas pela Secretaria da Sade.
4.6 Ser considerada interveno cirrgica ambulatorial aqueles atos cirrgicos realizados nas salas
de pequenas cirurgias do hospital que no requeiram hospitalizao nem a presena obrigatria do
profissional mdico anestesista e neles esto includos todos os procedimentos que sejam
necessrios realizar dentro do perodo de 15 dias subseqentes interveno cirrgica propriamente
dita.
4.7 Em relao s APACs (Autorizao de Procedimentos de Alto Custo) de Acompanhamento,, por
exemplo: sesses de Quimioterapia, sesses de Hemodilise, Hemodinmica, etc...., o volume
realizado mensalmente pela unidade ser informado com destaque, conforme as normas definidas
pela Secretaria da Sade.
5. PROGRAMAS ESPECIAIS E NOVAS ESPECIALIDADES DE ATENDIMENTO
Se, ao longo da vigncia deste contrato, de comum acordo entre os contratantes, o(a) ..................... se
propuser a realizar outros tipos de atividades diferentes daquelas aqui relacionadas, seja pela
introduo de novas especialidades mdicas, seja pela realizao de programas especiais para
determinado tipo de patologia ou pela introduo de novas categorias de exames laboratoriais, estas
atividades podero ser previamente autorizadas pela CONTRATANTE aps anlise tcnica, sendo

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ANEXO IV
quantificadas separadamente do atendimento rotineiro da unidade e sua oramentao econmicofinanceira ser discriminada e homologada atravs de Termo Aditivo ao presente contrato.
II ESTRUTURA E VOLUME DE ATIVIDADES CONTRATADAS
II. 1 INTERNAO (mbito hospitalar)
II.1.1 Internao (Enfermarias e/ou Pronto-Socorro)
O hospital dever realizar um nmero de sadas hospitalares anual de ................, de acordo com o
nmero de leitos operacionais cadastrados pelo SUS- Sistema nico de Sade, distribudos nas
seguintes reas:
REAS DE INTERNAO
N DE SADAS
N DE SADAS
1 SEMESTRE
2 SEMESTRE
Clnica Mdica
Clnica Cirrgica
Obstetrcia
Pediatria
Psiquiatria

II.1.2 Hospital-Dia
O hospital dever realizar um nmero de sadas hospitalares anual de ______, de acordo com o
nmero de leitos operacionais cadastrados pelo SUS - Sistema nico de Sade.
II.2 ATENDIMENTO AMBULATORIAL (servios ambulatoriais hospitalares ou exclusivamente
ambulatoriais)
ESPECIALIDADES

TOTAL DE CONSULTAS
ANUAL

Cirurgia cabea e pescoo

Cirurgia Geral
Cirurgia Peditrica
Cirurgia Plstica
Cirurgia Vascular
Endocrinologia
Ginecologia
Neurocirurgia
Obstetrcia
Ortopedia / Traumatologia
Pediatria (egressos de enfermaria)
Urologia
Hemodilise (n de sesses)

II.3 ATENDIMENTO URGNCIAS (mbito hospitalar)

Atendimento de Urgncia Referenciado (Porta Fechada) ( )
Atendimento de Urgncia no referenciado (Porta Aberta) ( )
Nmero de atendimentos perodo de 200__: ___________,
II.4 Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico SADT EXTERNO (mbito hospitalar ou
exclusivamente ambulatorial)
O hospital oferecer os servios de SADT abaixo relacionados, na quantidade anual de ______
exames, a pacientes EXTERNOS ao hospital, isto , queles pacientes que foram encaminhados para
realizao de atividades de SADT por outros servios de sade, obedecendo ao fluxo estabelecido
pela Secretaria Estadual da Sade, nas quantidades especificadas:

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ANEXO IV
SADT EXTERNO
GRUPO
Patologia Clnica
Radiologia
Ultrassonografia
Mix de Diagnoses
Patologia Clnica APAC 11
Radiodiagnstico APAC 13
Ressonncia Magntica APAC 31
Medicina Nuclear APAC 32
Radiologia Intervencionista APAC 33
Tomografia Computadorizada APAC 35
FAEC

EXAMES
ANUAL
-----------------------

Os exames para apoio diagnstico e teraputico aqui elencados esto subdivididos de acordo com a
classificao utilizada pela NOAS - Norma Operacional de Assistncia Sade/SUS para os
procedimentos do SIA/SUS -Sistema de Informao Ambulatorial e suas respectivas tabelas.
II.5 Outros tipos de atendimentos
DESCRIO

TOTAL
ANUAL
-----

III CONTEDO DAS INFORMAES A SEREM ENCAMINHADAS CONTRATANTE

A CONTRATADA encaminhar CONTRATANTE toda e qualquer informao solicitada, na
formatao e periodicidade por esta determinadas.
As informaes solicitadas referem-se aos aspectos abaixo relacionados :

Relatrios contbeis e financeiros;

Relatrios referentes aos Indicadores de Qualidade estabelecidos para a unidade;

Relatrio de Custos;

Censo de origem dos pacientes atendidos;

Pesquisa de satisfao de pacientes e acompanhantes;

Outras, a serem definidas para cada tipo de unidade gerenciada : hospital, ambulatrio,
centro de referncia
ou outros.

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ANEXO IV
ANEXO TCNICO I I
SISTEMA DE PAGAMENTO
I - Com a finalidade de estabelecer as regras e o cronograma do Sistema de Pagamento ficam,
estabelecidos os seguintes princpios e procedimentos:
1. A atividade assistencial da CONTRATADA subdivide-se em ..... (........) modalidades, conforme
especificao e quantidades relacionadas no ANEXO TCNICO I - Descrio de Servios, nas
modalidades abaixo assinaladas:
( ) Internao (Enfermaria e Pronto-Socorro)
( ) Hospital Dia
( ) Atendimento Ambulatorial
( ) Atendimento a Urgncias
( ) Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico SADT Externo
( ) Outros Atendimentos
1.1 As modalidades de atividade assistenciais acima assinaladas referem-se rotina do atendimento a
ser oferecido aos usurios da unidade sob gesto da CONTRATADA.
2. Alm das atividades de rotina, a unidade poder realizar outras atividades, submetidas prvia
anlise e autorizao da CONTRATANTE, conforme especificado no item 05 do ANEXO TCNICO I Descrio de Servios.
3. O montante do oramento econmico-financeiro do ..................l para o exerccio de 200____, fica
estimado em R$ ____________________ (____________ reais) e compe-se da seguinte forma:
____% (____ por cento) do valor, R$ _______ (__________reais), corresponde ao custeio das
despesas com o atendimento hospitalar (internao);
____% (____por cento) do valor, R$ ______ (________ reais), corresponde ao custeio das
despesas com o atendimento Hospital Dia.
_____% (____ por cento) do valor, R$ _________ (_______________ reais), corresponde ao
custeio das despesas com o atendimento ambulatorial;
_____% (______ por cento) do valor, R$ _________ (____________ reais) corresponde ao custeio
das despesas com o atendimento de urgncias e,
______% (_____ por cento) do valor R$ ____________ (___________________ reais) corresponde
ao custeio das despesas com a execuo dos servios de apoio diagnstico e teraputico SADT
Externo.
______% (_____ por cento) do valor R$ ____________ (___________________ reais) corresponde
ao custeio das despesas com a execuo dos servios de .................................. .
4. Os pagamentos CONTRATADA dar-se-o na seguinte conformidade:
4.1 90% (noventa por cento) do valor mencionado no item 03 (trs) sero repassados em 12 (doze)
parcelas mensais fixas, no valor de R$ ....................... (................................ reais);
4.2 10% (dez por cento) do valor mencionado no item 03 (trs) sero repassados mensalmente,
juntamente com as parcelas fixas, com valor mensal estimativo de R$ ___________
(_______________ reais), vinculado avaliao dos indicadores de qualidade e conforme sua
valorao, de acordo com o estabelecido no Anexo Tcnico III- Indicadores de Qualidade, parte
integrante deste Contrato de Gesto;
4.3 A avaliao da parte varivel ser realizada nos meses de janeiro, abril, julho e outubro, podendo
gerar um ajuste financeiro a menor nos meses subseqentes, dependendo do percentual de alcance
dos indicadores, pelo ...........................
5. Visando o acompanhamento e avaliao do Contrato de Gesto e o cumprimento das atividades
estabelecidas para a CONTRATADA no ANEXO TCNICO I - Descrio de Servios, a mesma
dever encaminhar mensalmente, at o dia 6 (seis), a documentao informativa das atividades
assistenciais realizadas pelo ..................
5.1. As informaes acima mencionadas sero encaminhadas atravs dos registros nas AIH's Autorizao de Internao Hospitalar e dos registros no SIA - Sistema de Informaes Ambulatoriais,
de acordo com normas e prazos estabelecidos pela CONTRATANTE.
5.2. As informaes mensais relativas produo assistencial, indicadores de qualidade,
movimentao de recursos econmicos e financeiros e dados do Sistema de Custos Hospitalares,
sero encaminhadas via Internet, atravs do site www.gestohospitalar.saude.sp.gov.br,
disponibilizado pela CONTRATANTE e de acordo com normas, critrios de segurana e prazos por
ela estabelecidos.

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ANEXO IV
5.3. O aplicativo disponibilizado na Internet emitir os relatrios e planilhas necessrias avaliao
mensal das atividades desenvolvidas pelo ........l e estabelecer, atravs de nveis de acesso
previamente definidos, a responsabilidade legal pelos dados ali registrados.
6. A CONTRATANTE proceder anlise dos dados enviados pela CONTRATADA para que sejam
efetuados os devidos pagamentos de recursos, conforme estabelecido na Clusula 8 do Contrato de
Gesto.
7. A cada perodo de 03 (trs) meses, a CONTRATANTE proceder consolidao e anlise
conclusiva dos dados do trimestre findo, para avaliao e pontuao dos indicadores de qualidade que
condicionam o valor do pagamento de valor varivel citado no item 04 (quatro) deste documento.
8. Nos meses de Julho e Dezembro, a CONTRATANTE proceder anlise das quantidades de
atividades assistenciais realizadas pela CONTRATADA, verificando e avaliando os desvios (para mais
ou para menos) ocorridos em relao s quantidades estabelecidas neste Contrato de Gesto.
9. Da anlise referida no item anterior, poder resultar uma re-pactuao das quantidades de
atividades assistenciais ora estabelecidas e seu correspondente reflexo econmico-financeiro,
efetivada atravs de Termo Aditivo ao Contrato de Gesto, acordada entre as partes nas respectivas
reunies para ajuste semestral e anual do Contrato de Gesto.
10. A anlise referida no item 08 (oito) deste documento no anula a possibilidade de que sejam
firmados Termos Aditivos ao Contrato de Gesto em relao s clusulas que quantificam as
atividades assistenciais a serem desenvolvidas pela CONTRATADA e seu correspondente reflexo
econmico-financeiro, a qualquer momento, se condies e/ou ocorrncias excepcionais incidirem de
forma muito intensa sobre as atividades do hospital, inviabilizando e/ou prejudicando a assistncia ali
prestada.
II - SISTEMTICA E CRITRIOS DE PAGAMENTO
II. 1 AVALIAO E VALORAO DOS INDICADORES DE QUALIDADE
(Parte Varivel do Contrato de Gesto)
Os valores percentuais apontados na tabela abaixo, para valorao de cada um dos indicadores sero
utilizados para o clculo do valor varivel a ser pago, conforme especificado no item 4.2 (quatro dois)
deste documento.
INDICADOR

1 SEMESTRE

2 SEMESTRE

3 SEMESTRE

4 SEMESTRE

II.2 AVALIAO E VALORAO DOS DESVIOS NAS QUANTIDADES DE ATIVIDADE

ASSISTENCIAL
(Parte Fixa do Contrato de Gesto)
1. Os ajustes dos valores financeiros decorrentes dos desvios constatados sero efetuados nos
meses subseqentes aos perodos de avaliao, que ocorrero nos meses de Julho e Dezembro.
2. A avaliao e anlise das atividades contratadas constantes deste documento sero efetuadas
conforme explicitado nas Tabelas que se seguem. Os desvios sero analisados em relao s
quantidades especificadas para cada modalidade de atividade assistencial especificada no ANEXO
TCNICO I - Descrio de Servios e geraro uma variao proporcional no valor do pagamento de
recursos a ser efetuado CONTRATADA, respeitando-se a proporcionalidade de cada tipo de
despesa especificada no item 03 (trs) deste documento.

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ANEXO IV
TABELA I Para Contratos de Gesto para Gerenciamento de Hospitais

INTERNAO

ATIVIDADE REALIZADA
VALOR A PAGAR
Acima do volume contratado
100% do peso percentual da atividade
URG./EMERG.
Entre 85% e 100% do volume
100% do peso percentual da atividade
contratado
URG./EMERG.
Entre 70% e 84,99% do volume 90% X peso percentual da atividade
contratado
URG./EMERG. X
oramento do hospital (R$)
Menos que 70% do volume contratado 70% X peso percentual da atividade
URG./EMERG. X
oramento do hospital (R$)

HOSPITAL DIA

Acima do volume contratado

Entre 85% e 100% do volume
contratado
Entre 70% e 84,99% do volume
contratado
Menos que 70% do volume contratado

AMBULATRIO

Acima do volume contratado

Entre 85% e 100% do volume
contratado
Entre 70% e 84,99% do volume
contratado
Menos que 70% do volume contratado

SADT

Acima do volume contratado

Entre 85% e 100% do volume
contratado
Entre 70% e 84,99% do volume
contratado
Menos que 70% do volume contratado

100% do peso percentual da atividade

internao
100% do peso percentual da atividade
internao
90% X peso percentual da atividade
internao X oramento do hospital (R$)
70% X peso percentual da atividade
internao X oramento do hospital (R$)
100% do peso percentual da atividade
ambulatorial
100% do peso percentual da atividade
ambulatorial
90% X peso percentual da atividade
ambulatorial X oramento do hospital (R$)
70% X peso percentual da atividade
ambulatorial X oramento do hospital (R$)
100% do peso percentual da atividade
SADT
100% do peso percentual da atividade
SADT
90% X peso percentual da atividade SADT
X oramento do hospital (R$)
70% X peso percentual da atividade SADT
X oramento do hospital (R$)

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ANEXO IV
TABELA II Para Contratos de Gesto para Gerenciamento de Hospitais, segundo sua tipologia
HOSPITAL PORTAS FECHADAS
ATIVIDADE REALIZADA
VALOR A PAGAR
URGNCIA /
EMERGNCIA

Acima do volume contratado

100% do peso percentual da atividade

URG./EMERG.
Entre 85% e 100% do volume 100% do peso percentual da atividade
contratado
URG./EMERG.
Entre 70% e 84,99% do volume 90% X peso percentual da atividade
contratado
URG./EMERG. X oramento do hospital
(R$)
Menos que 70% do volume contratado 70% X peso percentual da atividade
URG./EMERG. X oramento do hospital
(R$)

HOSPITAL PORTAS ABERTAS

ATIVIDADE REALIZADA
URGNCIA /
EMERGNCIA

At 10% acima do volume contratado

Entre 11%
contratado

25%

do

volume

Entre 85% e 100% do volume

contratado
Entre 70% e 84,99% do volume
contratado
Menos que 70% do volume contratado

VALOR A PAGAR

100% do peso percentual da atividade

URG./EMERG.
De 11% a 25% X peso percentual da
atividade urg/emerg X oramento do
hospital (R$)
100% do peso percentual da atividade
URG./EMERG.
90% X peso percentual da atividade
URG./EMERG. X oramento do hospital
(R$)
70% X peso percentual da atividade
URG./EMERG. X oramento do hospital
(R$)

TABELA III Para Contratos de Gesto para gerenciamento de Unidades exclusivamente

Ambulatoriais e outros tipos de atividades
UNIDADES
ATIVIDADE REALIZADA
URGNCIA /
EMERGNCIA

VALOR A PAGAR

Acima do volume contratado

100% do peso percentual da atividade

Entre 85% e 100% do volume

contratado
Entre 70% e 84,99% do volume
contratado
Menos que 70% do volume contratado

100% do peso percentual da atividade

90% X peso percentual da atividade X
oramento da unidade (R$)
70% X peso percentual da atividade X
oramento da unidade (R$)

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ANEXO IV
ANEXO TCNICO III
INDICADORES DE QUALIDADE
Os Indicadores esto relacionados qualidade da assistncia oferecida aos usurios da unidade
gerenciada e medem aspectos relacionados efetividade da gesto e ao desempenho da unidade.
A complexidade dos indicadores, crescente e gradual, considerando o tempo de funcionamento da
unidade.
Com o passar do tempo, a cada ano, novos indicadores so introduzidos e o alcance de um
determinado indicador no decorrer de um certo perodo, torna este indicador um pr-requisito para que
outros indicadores mais complexos possam ser avaliados; desta forma, os indicadores que so prrequisitos para os demais continuam a ser monitorados e avaliados, porem j no tm efeito
financeiro.
IMPORTANTE: Alguns indicadores tm sua acreditao para efeito de pagamento no 2, ou

no 3 ou no 4 trimestres. Isto no significa que somente naquele perodo estaro sendo

avaliados. A anlise de cada indicador, a elaborao de pareceres avaliatrios e o
encaminhamento dessa avaliao a cada hospital sero efetuados mensalmente,
independentemente do trimestre onde ocorrer a acreditao de cada indicador para o
respectivo pagamento.
A cada ano fornecido um Manual que estabelece todas as regras e critrios tcnicos para a
avaliao dos Indicadores utilizados para o clculo da parte varivel do Contrato de Gesto.
PESOS PERCENTUAIS DOS INDICADORES DEFINIDOS PARA O ANO DE 200.....
INDICADOR
1 trimestre

PESOS PERCENTUAIS
2 trimestre
3 trimestre

4 trimestre