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I VOMAR G OMES D UARTE Características dos modelos de gestão das organizações sociais contratadas pela

IVOMAR GOMES DUARTE

Características dos modelos de gestão das organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento de hospitais

Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para a obtenção do Título de Doutor em Ciências. Área de Concentração: Infectologia em Saúde Pública

Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo

SÃO PAULO

2009

IVOMAR GOMES DUARTE

Características dos modelos de gestão das organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento de hospitais

Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para a obtenção do Título de Doutor em Ciências.

Área

de

Concentração:

Infectologia em

Saúde Pública

 

Orientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo

SÃO PAULO

2009

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pelo Centro de Documentação Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP

©reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

Duarte, Ivomar Gomes

Características dos modelos de gestão das organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento de hospitais / Ivomar Gomes Duarte - São Paulo, 2009.

Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Área de concentração: Infectologia em Saúde Pública Orientador: Carlos Botazzo

1. Modernização do setor público 2. Organizações sociais 3. Contrato de gestão 4. Administração hospitalar 5. Gestão em saúde 6. Hospitais públicos / organização & administração

SES/CCD/CD-205/08

EPÍGRAFE

Trecho 333

Nenhum problema tem solução. Nenhum de nós desata o nó górdio; todos nós ou desistimos ou o cortamos. Resolvemos bruscamente, com o sentimento, os problemas da inteligência, e fazemo-lo ou por cansaço de pensar ou por timidez de tirar conclusões, ou pela necessidade absurda de encontrar um apoio, ou pelo impulso gregário de regressar aos outros e à vida. Como nunca podemos conhecer todos os elementos de uma questão, nunca a podemos resolver. Para atingir a verdade faltam-nos dados que bastem, e processos intelectuais que esgotem a interpretação desses dados.

Fernando Pessoa

Sob o heterônimo de Bernardo Soares,

no ―Livro do Desassossego‖

AGRADECIMENTOS

A GRADECIMENTOS

AGRADEÇO

Ao Corpo Docente, funcionários e colegas do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças - SESSP.

A

todos

os

participantes

desta

pesquisa

pelos

dados

e

informações fornecidos e pelas opiniões emitidas.

Ao Prof. Botazzo pela orientação e incentivo.

Ao acaso e ao destino, aos anos vividos, a tudo e a todos.

Em especial à minha família pelo apoio e pela compreensão.

RESUMO

R ESUMO

RESUMO

DUARTE, I G - Características dos modelos de gestão das

organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde de

São Paulo para o gerenciamento de hospitais‖.

Este estudo tem como objeto o gerenciamento dos hospitais públicos pelas Organizações Sociais (OS), tal como foram configuradas pelo Governo do Estado de São Paulo no final dos anos 90. A implantação deste modelo está ligada ao processo de reforma do Estado iniciado na Europa e Estados Unidos desde o final dos anos 80. Nos anos 90 o Governo Brasileiro reforçou seu papel regulador, com a criação de Agências Reguladoras e Executivas, e ainda com a regulamentação das Organizações Sociais e das Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, transferindo para essas entidades e outras do terceiro setor a execução de tarefas públicas. Nesse sentido, investigou-se as características do modelo de gestão das OS e as tecnologias gerenciais por elas utilizadas, tendo como referencia os princípios do SUS. A pesquisa abrangeu diretores de hospitais gerenciados por OS e outros sujeitos considerados representativos. Quanto às novas tecnologias gerenciais utilizadas não se observou nenhuma prática administrativa que possa ser considerada como inovadora, pois a maioria das práticas de gestão utilizada encontra-se presente em hospitais estatais, ainda que de forma pouco disseminada. A flexibilidade na gestão de pessoas, a agilidade nas compras e nos contratos e a autonomia desses hospitais são os principais fatores que fazem a diferença. Observou-se o empenho no cumprimento das metas e obrigações previstas nos contratos de gestão, entretanto não existem mecanismos adequados para garantir a participação da comunidade e o controle público da assistência prestada. Concluiu-se que o modelo é bastante específico para novos hospitais sem quadro de pessoal publico e válido para as peculiaridades do Estado de São Paulo. O estudo reconhece como possibilidade o gerenciamento de hospitais pelas OS desde que não se considere a única solução para a crise gerencial do SUS.

Palavras-chave: Modernização do Setor Público; Organização Social; Administração Hospitalar; Gestão em Saúde; Hospitais Públicos / Organização e Administração; Contrato de Gestão.

ABSTRACT

A BSTRACT

ABSTRACT

DUARTE, I G Characteristics of management models from social organizations contracted by the State Secretary of health of São Paulo State for the hospitals management.

This study focuses on the management of public hospitals by Social Organizations (SO), as they were specified by the São Paulo State Government by the end of the 90´s. The implementation of this model is connected to the process of the State Reform originated in Europe and United States of America since the end of the 80`s. In the 90´s Brazilian Government reinforced its regulatory role creating Regulatory Agencies and Executives, and yet regulating Social Organizations and Organizations of the Civil Society of Public Interest, transferring to those entities and others from third sector the execution of public duties. On this sense, the characteristics from the SO management model were investigated, and the management technologies used by them follow the SUS principles. The research enclosed directors from hospitals managed by SO and persons considered representative. As the new management technologies used, there were not any management practices that can be considered as innovative, because

many of them are present in state hospitals, but it’s not spread yet. Flexibility

on human resources management, agility on supply chain and contracts and autonomy of those hospitals are the main factors that make the difference. It was observed the effort of accomplishing the targets and duties specified on the management contracts, however there are no adjusted mechanism to guarantee the community participation and public control of the assistance given. It can be concluded that the model is very specific for new hospitals without public employees group and valid for the peculiarities of the São Paulo State. The study recognizes as a possibility the management of public hospitals by SO since it is not considered as the only solution but one solution among the possible solutions, for the management crises faced by SUS.

Keywords: Modernization of the Public Sector; Social Organization; Hospital Administration; Health Management; Public Hospitals / Organizations and Administration; Management Contract.

ABREVIATURAS E SIGLAS

A BREVIATURAS E S IGLAS

ABREVIATURAS E SIGLAS

ABONG Associação Brasileira das Organizações Não Governamentais AIH Autorização de Internação Hospitalar ALESP Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo APM Associação Paulista de Medicina ANS Agencia Nacional de Saúde Suplementar ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária BSC Balanced Scorecard BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CCSS Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde CES - Conselho Estadual de Saúde CIR - Comissão Intergestora Regional CLT Consolidação da Legislação Trabalhista CMS - Conselho Municipal de Saúde CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo CSSM - Casa de Saúde Santa Marcelina DIR - Diretoria Regional de Saúde EUA - Estados Unidos da América FFM - Fundação Faculdade de Medicina FMI - Fundo Monetário Internacional FUNABEM Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor FUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural GIFE Grupo de Institutos, Fundações e Empresas Sociais HEVA - Hospital Estadual de Vila Alpina HGGr Hospital Geral do Grajaú HGGu - Hospital Geral de Guarulhos HGI Hospital Geral de Itaquaquecetuba HGPe - Hospital Geral de Pedreira

HGPi - Hospital Geral de Pirajussara HGIP Hospital Geral de Itaim Paulista HGIS - Hospital Geral de Itapecerica da Serra IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDH - Índice de Desenvolvimento Humano INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Média da Previdência Social IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada LOAS Lei Orgânica da Assistência Social MARE - Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado MOBRAL Movimento Brasileiro de Alfabetização de Adultos NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB - Norma Operacional Básica OMS - Organização Mundial da Saúde ONA Organização Nacional de Acreditação ONG - Organização Não Governamental ONU Organização das Nações Unidas OPAS - Organização Panamericana de Saúde OS - Organização Social OSCIP Organização da Sociedade Civil de Interesse Público OSEC Organização Santamarense de Ensino e Cultura OSS - Organização Social de Saúde PAS - Plano de Atendimento à Saúde PDRAE Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado PMS Programa Metropolitano de Saúde PNGS Prêmio Nacional de Gestão em Saúde PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PROAHSA Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Fundação Getulio Vargas RMSP - Região Metropolitana de São Paulo SAU Serviço de Atendimento ao Usuário

SCS Serviço Catalão de Saúde SEADE - Sistema Estadual de Análise de Dados SECONCI - Serviço Social da Indústria da Construção e do Mobiliário do Estado de São Paulo SENAR Serviço Nacional de Aprendizagem Rural SEPACO Serviço Social da Indústria do Papel, Papelão e Celulose SESC Serviço Social do Comercio SESI Serviço Social da Indústria SEST Serviço Social do Setor de Transporte SESSP - Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo SIA Sistema de Informação Ambulatorial SIH - Sistema de Informação Hospitalar SIMESP Sindicato dos Médicos de São Paulo SINDHOSP - Sindicado dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde, Laboratórios de Análises Clínicas, Instituições Beneficentes e Filantrópicas do Estado de São Paulo SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina SS - Secretaria da Saúde SUS - Sistema Único de Saúde TCE Tribunal de Contas do Estado de São Paulo TCU Tribunal de Contas da União UBS Unidade Básica de Saúde UNESP Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho UNICAMP Universidade Estadual de Campinas UNICEF - Fundo das Nações Unidas para Infância UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo UNISA - Universidade Santo Amaro WWF - World Wildlife Foundation

LISTA DE QUADROS

L ISTA DE Q UADROS

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

Origem

dos

recursos

das

entidades

do

Terceiro

Setor ...........................................................................

QUADRO 2

Natureza dos recursos das entidades do Terceiro Setor ............................................................................

QUADRO 3

Evolução do Contrato de Gestão

................................

QUADRO 4

Características dos tipos de entidades do Terceiro Setor............................................................................

QUADRO 5

Interlocutores

selecionados

para

o

trabalho

de

campo ..........................................................................

QUADRO 6

Grupo de Hospitais

.....................................................

QUADRO 7

OSS qualificadas

.........................................................

QUADRO 8

Avaliações externas

....................................................

QUADRO 9

Origem dos pacientes internados (HEVA)

..................

QUADRO 10

Origem dos pacientes internados (HGI)

......................

37

37

63

65

77

77

92

133

147

148

ÍNDICE

Í NDICE

ÍNDICE

 

21

  • 1. Referencial Teórico............................................................

24

  • 1.1. O Estado, O Governo e o Poder Público

......................

25

  • 1.2. O Terceiro Setor

...........................................................

33

  • 1.3. A Reforma do Estado e o Terceiro Setor

......................

39

  • 1.4. A Reforma do Estado e o Setor Saúde

.........................

48

  • 1.5. Organizações Sociais e o Contrato de Gestão

.............

59

  • 2. Objetivos.............................................................................

71

  • 2.1. Objetivo Geral

...............................................................

72

  • 2.2. Objetivos Secundários .................................................

72

  • 3. Metodologia........................................................................

73

  • 3.1. Pesquisa Bibliográfica

...................................................

75

  • 3.2. Sujeitos da Pesquisa

....................................................

76

  • 3.3. Instrumento de Pesquisa..............................................

78

  • 3.4. Trabalho de Campo

......................................................

79

  • 3.5. Categorias Analíticas

....................................................

82

  • 3.6. Obstáculos na Pesquisa

...............................................

83

  • 4. Resultados e Discussão....................................................

84

  • 4.1. Gerenciamento por Terceiros

.......................................

85

  • 4.2. Características das OSS

...............................................

95

  • 4.2.1. Modelo de Gerenciamento

.........................................

95

  • 4.2.2. Sistema de Liderança/Processo Decisório

................

98

  • 4.2.3. Planejamento

.............................................................

100

  • 4.2.4. Informação e Conhecimento

......................................

104

  • 4.2.5. Gestão de Pessoas

....................................................

105

  • 4.2.6. Gestão Financeira .....................................................

112

  • 4.2.7. Gestão de Materiais e Equipamentos

........................

115

  • 4.2.8. Responsabilidade Sócio-Ambiental

...........................

120

4.3.

Avaliação

......................................................................

124

  • 4.3.1. Avaliação pelo Tribunal de Contas

............................

125

  • 4.3.2. Avaliação pelo Usuário

..............................................

126

  • 4.3.3. Avaliação pela Comissão de Avaliação da

 

Execução do Contrato de Gestão

..............................

129

  • 4.3.4. Avaliação por Entidades Externas

.............................

130

  • 4.3.5. Avaliação pelos Diretores dos Hospitais

....................

134

  • 4.3.6. Avaliação pelos Dirigentes SESSP

............................

137

4.4.

A OSS e o SUS

.............................................................

139

  • 4.4.1. Universalidade, Gratuidade e Igualdade na Assistência

.................................................................

142

  • 4.4.2. Descentralização, Regionalização e Hierarquização

...........................................................

145

  • 4.4.3. Participação da Comunidade

.....................................

152

4.5.

Privatização ou Publicização?......................................

157

  • 5. Conclusões.........................................................................

161

  • 6. Referências Bibliográficas................................................

167

Anexos

INTRODUÇÃO

I NTRODUÇÃO

Introdução

INTRODUÇÃO

Nos anos 80, como resultado do choque do petróleo e da conseqüente crise dos estados nacionais, surge com maior força nos países centrais a discussão sobre a quantidade e a qualidade dos serviços públicos ofertados aos cidadãos, o papel e o tamanho do Estado e suas funções típicas, a privatização ou não de setores considerados não estratégicos, as parcerias público-privadas, entre outros. Discussões essas que marcaram o debate político no final do século passado e início deste. No Brasil, nas últimas décadas, observou-se também a centralidade

do tema ―Reforma do Estado‖ nos debates políticos, em parte como

conseqüência da pauta mundial, mas também como reflexo da insatisfação dos usuários dos serviços públicos com as condições de acesso, de oferta e da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas áreas de segurança pública, saúde e educação. Propostas para o enfrentamento desses

problemas, como a falta de agilidade da máquina administrativa pública e a ineficiência do Estado, tem alimentado quase todas as plataformas político- partidárias e freqüentado as pautas dos principais jornais e revistas. Após a promulgação da Constituição de 1988, os vários governos que se seguiram também fizeram da Reforma do Estado sua bandeira. Muitas vezes, reformas administrativas ou apenas mudança de subordinação de empresas estatais ou fusão de ministérios, foram apresentados como reformas do Estado. Eleito, Fernando Henrique Cardoso, em seu programa de governo apresentou uma ampla e estruturada

proposta de reforma administrativa denominada ―Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado (PDRAE)‖, conduzida pelo Ministério da

Administração Federal e Reforma do Estado (Brasil, 1995a). O plano de reforma proposto apontava no sentido de valorizar os quadros burocráticos nas funções típicas de Estado e de buscar autonomia para outros setores, com a criação de Agências Executivas e Agências

21

Introdução

Reguladoras e das figuras jurídicas das Organizações Sociais (OS) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), e ainda regulamentando essas organizações do chamado Terceiro Setor, visando estabelecer parcerias com tais entidades, para execução de determinadas funções públicas. Muitos desses conceitos e modelos de Parceria Público-Privada 1 presentes nas discussões da última década, hoje estão implantados em dezenas de países e alguns sendo adotados como instrumentos de gestão governamental atualmente no Brasil. Destacam-se, neste momento, as discussões sobre a criação de Fundações Estatais na área da saúde, gerando muita polêmica e embora tal assunto não seja abordado neste estudo, tangencialmente merecerá comentários. Desde o surgimento das OS no Estado de São Paulo, as análises, os diversos enfoques e os olhares vindos de variados grupos de interesse, as interpretam de múltiplas, variadas e até opostas formas. Essas organizações têm sido apresentadas como a salvação do SUS, no entendimento de seus defensores mais entusiasmados, ou então como o ―PAS de Casaca‖ 2 (uma forma sutil de privatização dos serviços de saúde), conforme apontam seus adversários. Não raramente são vistas como forma de precarizar relações trabalhistas e outras vezes identificadas como parte do modelo neo-liberal, fruto do Consenso de Washington. Diante desses entendimentos tão díspares é de se esperar que, um ente social tão polêmico como a OS, necessariamente torne-se um instigante objeto de estudo em Saúde Coletiva. Além disso, a aproximação com esse tema como objeto de pesquisa motivou-se pela sua atualidade e caráter inovador, principalmente pela inserção profissional do pesquisador à época da implantação das mesmas

1 O ESTADO DE SÃO PAULO Economia&Negócios B1, São Paulo 10, agosto de 2003, Conceito de PPP é adotado em pelo menos 50 países.

2 A verdadeira face das OS segundo palavras do Presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo.(www.mpd.org.br , último acesso em 29.08.2007)

22

Introdução

no Estado de São Paulo, ocasião em que seus sentidos e sua atenção estavam mais aguçados e mais voltados nessa direção. Assim, tomar como objeto de estudo as organizações sociais de saúde implantadas pelo Governo do Estado de São Paulo e recortar nesse objeto os limites da pesquisa e as características relevantes a ser analisadas constituiu um grande desafio. Conforme Botazzo, (1997; p.73) ―descrever objetos em saúde coletiva é problema e exercício diverso que o colocado para a pesquisa biomédica, médico-cirúrgica ou odontológica‖, pois a teoria do problema que terá de ser construída é diferente para cada um dos campos de investigação. Ainda segundo o autor, a saúde coletiva, embora gravitada pelas ciências sociais, não se esgota nelas, sobretudo pelo seu caráter interdisciplinar. Desse modo, este trabalho tem como cenário a reforma estrutural dos serviços públicos na área da saúde em geral, e em particular as Organizações Sociais de Saúde (OSS) tal como foram configuradas pelo Governo do Estado de São Paulo no final dos anos 90. A escolha deste tema como objeto de pesquisa justifica-se pela sua atualidade, seu conteúdo polêmico, bem como do consenso que vem se formando sobre a necessidade de mudanças profundas no atual modelo de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no gerenciamento dos serviços hospitalares e daqueles classificados como alta complexidade. Analisar criticamente os vários modelos gerenciais praticados, inclusive os atuais, visando contribuir com a construção de um novo ou de vários, que propiciem maior grau de satisfação das necessidades da clientela assistida, constitui matéria relevante para o desenvolvimento gerencial e a consolidação do SUS. Nesse sentido, a interrogação a ser respondida nesta pesquisa é a seguinte: as características do modelo de gestão das OSS e as tecnologias gerenciais por elas utilizadas, que as diferenciam da administração pública direta, obedecem aos princípios do SUS?

23

1. REFERENCIAL TEÓRICO

1. R EFERENCIAL T EÓRICO

Referencial Teórico

  • 1. REFERENCIAL TEÓRICO

Neste capítulo são apresentados os principais conceitos e definições balizadores deste trabalho, tomados como marco teórico- metodológico a ser observado na análise e nas discussões dos resultados e observações da pesquisa. Na escolha ou seleção dos autores, com os quais este trabalho busca dialogar, representativos dos vários campos de conhecimento Direito, Ciências Sociais, Administração, Saúde procurou-se contemplar os principais aspectos e objetivos desta pesquisa. Nesse sentido, a título de justificativa, observa-se que no campo da saúde coletiva, em decorrência do espírito da interdisciplinaridade, a construção de marcos conceituais freqüentemente leva o pesquisador a utilizar-se de um quadro diversificado de referenciais teóricos (Turato, 2005).

  • 1.1. O ESTADO, O GOVERNO E O PODER PÚBLICO

Estado, conforme o dicionário Aurélio, tem pelo menos dezoito significados distintos dos quais para os fins deste estudo, destacam-se dois:

1) é o conjunto dos poderes políticos de uma nação; 2) organismo político administrativo que, como nação soberana ou divisão territorial, ocupa território determinado, é dirigido por governo próprio e se constitui em pessoa de direito público internacionalmente reconhecida (Ferreira, 1986,

p.713).

―Estado‖ pode apresentar diversos significados. Pode indicar

sociedade, governo, uma forma especial de governo, sujeitos do governo, nação ou território, dificultando a compreensão e os estudos relacionados com o tema.

25

Referencial Teórico

Estudos e análises políticas mais detalhadas provavelmente indicariam a necessidade de diferenciar conceitualmente as seguintes categorias: 1) aparelho de Estado e poder de Estado; 2) classe dominante e classe (ou fração ou grupo) politicamente governante; 3) poder estatal e poder governamental ou o poder real e o poder nominal das classes sociais. Entretanto, para os limites deste trabalho, conceituar-se-á, Governo, Estado e Poder Público. Para este trabalho, Estado deve ser entendido como organismo político-administrativo detentor dos poderes políticos de um país nos níveis federal, estadual e municipal, o que, resumidamente, pode ser denominado como Poder Público. Segundo Bobbio et al.(1986; p. 553),

―o termo Governo está habitualmente

associado à noção de Estado. Porém o Estado

não é senão uma das formas de organização

política que a sociedade assumiu no decorrer da história (a mais evoluída e a mais complexa) na

qual se manifestou um poder de Governo‖.

Conforme esses autores, Governo pode ser definido como o conjunto de pessoas que exercem o poder político e que determinam a orientação política de uma sociedade. Max Weber (1999) observou que o Estado está relacionado com a coação física, não a considerando como meio normal ou único, mas como meio específico. Para esse autor, o Estado pode ser conceituado como comunidade humana que, dentro de determinado território, reclamou para si e com êxito o monopólio da coação física legítima e reuniu para este fim os meios materiais de organização. Ele é a única fonte do direito de exercer a coação.

Bobbio et al.(1986; p. 553) afirmam que:

―a existência de um Governo central que

detém o monopólio da força é indubitavelmente um aspecto típico do Estado moderno, e representa portanto o ponto de chegada de uma longa e complexa evolução histórica. O uso da força ou a ameaça de recorrer a ela foi sempre o meio específico que as autoridades de Governo

26

Referencial Teórico

tiveram à disposição para garantir a supremacia

do seu poder.‖

Contudo, há que se distinguir ainda a figura do Estado, com suas características estruturais, da figura de Governo, este com características operacionais e de processo. Tal distinção é importante neste estudo, uma vez que a legislação referente às Agências Reguladoras e Organizações Sociais fazem parte do arcabouço jurídico do Estado, enquanto o Governo, transitório nas democracias, tem seus rumos e direções definidas segundo os compromissos assumidos com suas bases de sustentação política, determinado pela correlação de forças. Gramsci (1978) define Estado como algo mais que simplesmente o aparato governamental, pois é constituído também pelo aparato privado de hegemonia, que denomina de sociedade civil. Segundo o autor, o Estado é todo esse conjunto de atividades práticas e teóricas com as quais a classe dirigente justifica e procura perpetuar a sua dominação, e também consegue obter o consentimento e o apoio dos seus governados. Ele apóia-se na hegemonia da classe dominante que usa sua liderança política, moral e intelectual para impor sua visão de mundo como inteiramente abrangente e universal. Esta concepção de mundo está presente nas escolas, nas igrejas, nas universidades, nos tribunais, nos museus e nas bibliotecas. Louis Althusser (1985) retoma as concepções de Gramsci com base no conceito de Estado da teoria marxista. Para o autor, o Estado é antes de tudo o que os clássicos do marxismo denominam de o Aparelho de Estado, termo este que abrange não só o aparelho administrativo do Governo, mas também dois outros aparelhos que o autor chama de Aparelho Ideológico do Estado (AIE) e Repressivo do Estado (ARE). Além do governo, da administração, do exército, da polícia, dos tribunais, das prisões, denominado como aparelho repressivo do Estado, o autor conceitua também como aparelhos ideológicos do Estado: igrejas, escolas públicas e privadas, a família, o direito, o sistema político, os sindicatos, a imprensa, os meios de comunicação e os museus. Eles são múltiplos, distintos, privados e relativamente autônomos. Esses aparelhos funcionam pela coerção e pela

27

Referencial Teórico

violência, estão relacionados ao domínio político e do poder público e constituem um todo organizado, articulado e centralizado. O autor é enfático ao afirmar que uma classe só deterá o poder de Estado de forma duradoura se dominar a maioria e os principais aparelhos ideológicos do Estado. Analisando os aparelhos ideológicos, Althusser (1985) afirma que a escola seja ela pública ou privada, substitui a igreja como principal aparelho ideológico na sociedade capitalista moderna. A Escola mantém contato intenso e por vários anos com as crianças na sua fase mais vulnerável, a de formação e crescimento. A ideologia está contida e disseminada nas disciplinas como literatura, história, ciências e filosofia. Dados os variados tipos de Estado, torna-se necessário o estabelecimento de certa taxonomia para melhor entendimento. Norberto Bobbio (1992) observa que as tipologias ou classificações sobre formas de Estado são variadas e mutáveis, sugerindo dois critérios para essa classificação: o histórico e o relativo a maior ou menor expansão do Estado em detrimento da sociedade. O histórico divide o Estado em feudal, estamental, absolutista e representativo. O segundo, conforme a dimensão do aparato estatal, em intervencionista e mínimo. O Estado, quanto à sua relação com a sociedade civil, conforme a tipologia de Norberto Bobbio apresentada anteriormente pode ser classificado em Estado intervencionista e Estado mínimo ou liberal. O Estado intervencionista caracteriza-se por regular a produção de bens, e muitas vezes produzi-los nas companhias estatais; distribuir riquezas mediante políticas de rendas e ainda, por fomentar, facilitar ou obstaculizar determinadas atividades. Em geral, define a direção econômica do país. Para Gramsci, o Estado intervencionista não raro está relacionado com correntes protecionistas ou de nacionalismo econômico, ou então à tentativa de proteção das classes trabalhadoras locais da concorrência internacional e ainda contra os excessos do capitalismo. A forma intervencionista, em diferentes gradações, pode ser evidenciada já no mercantilismo e mais recentemente nos países socialistas e no Estado de bem-estar social ou social-democrático (―Welfare State‖). Já

28

Referencial Teórico

o Estado mínimo ou liberal tem como principal característica a tendência à abstenção da esfera econômica. Seu objetivo é assegurar os direitos civis, a defesa da moeda, a ordem interna e a defesa externa. O Estado, neste caso, é aceito como um mal necessário. Pereira (2001b) classifica Estado observando o regime político e a natureza de suas instituições, nas seguintes categorias: Estado absoluto, Estado liberal, Estado social-democrático (do bem-estar social) e Estado social-liberal (democrático). Conforme o autor, o Estado social-democrático é aquele que procura assegurar, de forma universal, além dos direitos civis, os direitos sociais tais como: educação fundamental, assistência à saúde, renda mínima e um sistema básico de previdência. Na sua classificação de regime político de Estado, Pereira acrescenta o modelo social-liberal. É social, pois continua comprometido com os direitos sociais, e liberais porque adota mecanismos de regulação dos mercados e da concorrência. Este modelo está intimamente relacionado à administração pública gerencial e prioriza a eficiência dos serviços de assistência social e das áreas de pesquisa científica. O autor, que é um dos defensores deste modelo, afirma que no século XXI a democracia não será neoliberal nem social-democrática, mas social-liberal. Afirma que os paises com governos social-democratas mais bem sucedidos Países Escandinavos, Holanda e Inglaterra estão deixando de ser social- democratas para tornarem-se social-liberais. A principal mudança observada está na gestão pública, centrada nas agências reguladoras, na contratualização e nas parcerias com organizações públicas não estatais para a realização de forma competitiva, de serviços ditos sociais. Pereira (2000), analisando o aparelho de Estado e os vários modos de operá-lo, aponta a existência de três modalidades de gestão: a administração patrimonialista, a administração burocrática e a administração gerencial. Tomando-se os aspectos mais relevantes, pode-se afirmar que a administração patrimonialista é característica do Estado pré-capitalista onde o ―Príncipe‖ ou o detentor dos poderes é incapaz, ou não tem interesse, em

29

Referencial Teórico

distinguir o patrimônio público dos seus bens particulares. O surgimento da administração burocrática representou um avanço, e com a introdução de um serviço público profissional e de um sistema administrativo formal, racional e impessoal, foi instrumento de combate ao nepotismo e da corrupção, dois traços presentes na administração patrimonialista. Max Weber (1999), que desenvolveu um conceito positivo de burocracia, aponta que o servidor burocrático, orientado pelas normas e rotinas, costuma atuar com maior precisão e uniformidade. Esse autor destaca a superioridade da autoridade racional-legal quando comparada com o poder patrimonialista, pois a burocratização separa a atividade pública da atividade privada, sendo os bens e equipamentos públicos nitidamente separados do patrimônio particular dos dirigentes e funcionários. Conforme Pereira (2000, p.18),

―a reforma gerencial do Estado de 1995

buscou

criar

novas

instituições

legais

e

organizacionais que permitam que uma

burocracia profissional

e

moderna

tenha

condições de gerir o Estado brasileiro‖.

Conforme Tragtemberg (1974), Max Weber admite que a operacionalidade da burocracia, caracterizada pela impessoalidade, a objetividade, recrutamento impessoal, hierarquia fundada em critérios e diplomas, o cargo como profissão, a direção monocrática, o ritual, o prazo, a pontualidade, garantem formalmente o modus operandi burocrático. Porém essa burocracia tecnicamente funcional no plano administrativo tende a tornar-se irracional no campo político. Przeworski (2001) aponta que em muitos sistemas políticos, inclusive democráticos, as burocracias parecem adquirir autonomia em relação a quaisquer controles. Como os burocratas nunca sabem com certeza quais as forças políticas que o povo elegerá, tentam manter-se livres que qualquer tipo de controle político. Já os políticos que temem perder o poder, segundo o autor, sentem-se incentivados a deixar a burocracia fora dos controles políticos, e em conseqüência, políticos e burocratas estabelecem um acordo tácito que os mantêm autônomos.

30

Referencial Teórico

Lapassade (1989), analisando as organizações e o problema da burocratização, aponta que: ―a fidelidade à organização – a suas estruturas, à sua vida interna e a seus ritos termina por tornar-se ao mesmo tempo um dever absoluto, uma fonte de valores e de satisfação‖. Com o tempo a organização (o aparelho) não é mais um meio e sim um fim, e isso ocorre no partido político, no sindicato, na organização religiosa, no aparelho de Estado e também na organização industrial. No limite, conclui o autor, a burocracia parece deter mais poderes que os próprios acionistas e parece ser a detentora da propriedade privada da organização. O poder do escritório (do bureau) é o sistema de poder característico das organizações burocratizadas, daí vem o anonimato das tomadas de decisão.

―Num sistema burocrático, é difícil saber

onde é tomada a decisão, quando e como ela é

tomada. Como se sabe, esse é um dos traços essenciais do universo burocrático descrito por

Kafka‖ (Lapassade,1989; p.177)

Por sua vez, a administração gerencial foca os resultados, e nela a burocracia está organizada em carreiras para o atendimento daquelas funções de Estado indelegáveis. São valorizados o contrato de gestão e os resultados, e aqueles serviços que possam ser realizados e regulados pelo mercado são privatizados. Pereira (2001b) considera que os Estados modernos apresentam quatro setores bem distintos e articulados, quais sejam: o núcleo estratégico, onde se definem as leis e as políticas públicas; o setor de atividades típicas (exclusivas) e suas agências reguladoras e executivas 3 ; o setor dos serviços sociais e científicos e outros serviços não exclusivos, e por último, o setor de produção de bens e serviços para o mercado. Para esse último setor, o autor entende que, salvo para as atividades monopolísticas e aquelas consideradas estratégicas, a privatização é o melhor caminho.

3 No setor saúde, no âmbito federal, existem uma Agencia Executiva, a ANVISA e uma Agencia Reguladora , a ANS. Ambas têm como características, entre outras, o Contrato de Gestão e mandato por tempo determinado de seus dirigentes.

31

Referencial Teórico

No núcleo estratégico, composto pela Presidência da República e seus Ministérios, Parlamento, Tribunais e Forças Armadas, e também no setor de atividades típicas de Estado, a propriedade deverá ser estatal e o controle burocrático. Para os serviços não exclusivos (saúde, educação, cultura, etc) o autor propõe que os mesmos possam ser executados pelo setor privado não lucrativo, que ele denomina de setor público não estatal.

Acrescenta Pereira (2001b,p.259),

 

―os

serviços

não

exclusivos

ou

competitivos do Estado são aqueles que embora

não

envolvendo

o

poder

do

Estado,

são

realizados ou

subsidiados

por

ele

por

serem

considerados de alta relevância para os direitos

humanos‖.

Na área social, em particular na saúde, este será o espaço em que

o Estado irá oferecer o gerenciamento de seus hospitais para as OSs, ou para a compra dos serviços produzidos nas OSCIPs mediante convênios, redirecionando a atuação estatal para a área da regulação. Conforme Carneiro Jr (2002, p.17),

―o caráter público

das ações de saúde

não é concebido necessariamente como da esfera estatal, reconhecendo-se a existência e a pertinência de prestadores de serviços que não visam lucro e desenvolvem atividades

complementares e auxiliares ao Estado‖.

No final do século XX e neste início de século tornam-se mais evidentes as complexidades das relações entre os vários agentes sociais (governo, estamentos da burocracia estatal, corporações profissionais, movimentos autônomos da sociedade civil, universidades, sindicatos, etc). A difusão de informações, a INTERNET, a chamada globalização e a velocidade nas telecomunicações geram novas demandas e mundializam questões aparentemente locais. Acrescente-se a isso a simultaneidade dos acontecimentos, presenciados via TV por satélite, em todos os cantos do planeta.

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Referencial Teórico

Emerge como valor a responsabilidade social das empresas, aumentam em número e atividades as Organizações Não Governamentais, bem como se observa o crescimento de todo o terceiro setor. O controle social dos aparelhos de Estado e o controle público das práticas do Governo e de suas Agências tornam-se temas fundamentais e contemporâneos na perspectiva do aprofundamento da democracia.

  • 1.2. O TERCEIRO SETOR

Após a Segunda Grande Guerra começaram a adquirir visibilidade e importância organizações que, no que se refere aos aspectos taxonômicos, não se enquadravam nas características do campo do privado mercado, lucro e competição e tampouco nas características e formalismos do campo público estatal. Surgiam organizações privadas e sem fins lucrativos, cujo corpo funcional era constituído basicamente por voluntários, que dedicavam seu tempo disponível no atendimento aos diversos ramos de atividade, em especial, na sua origem, na defesa dos direitos das minorias e de vítimas de atrocidades da Guerra. Dada a repercussão e o caráter público dessas organizações e para distingui-las dos Estados e dos Governos, essas entidades passaram a ser conhecidas como Organizações Não Governamentais ou simplesmente ONGs, que em seu conjunto constituem o chamado Terceiro Setor. Apesar dessas modalidades de associativismo terem crescido a partir dos anos 70, trata-se de fenômeno antigo, algumas dessas organizações surgiram no século XIX, sendo a mais conhecida delas a União Internacional das Sociedades Protetoras de Animais (UIPA), fundada em 1895. Na classificação de Terceiro Setor, por ser bastante genérica, cabem várias formas e modelos de organização cujo ponto comum é a autonomia frente ao Estado. Diante da multiplicidade dessas organizações bem como de sua diversidade de foco e modo de atuação, embasamento

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Referencial Teórico

ideológico contraditório e até antagônico ONG contra o aborto convivendo e competindo com ONG que busca ampliação dos direitos civis e contra a violência constitui tarefa nada fácil definir, identificar e classificar seus componentes. Para definir as organizações como pertencentes ao Terceiro Setor, a Organização das Nações Unidas (ONU) a Johns Hopkins University estudaram formas e critérios para a definição e classificação dessas

organizações e elaboraram no ano de 2002 o ―Manual sobre Organizações Não Lucrativas nos Sistemas de Contas Nacionais‖.

Segundo definição constante desse manual,

..

terceiro

setor

é

definido

como

o

formado por (a) organizações que (b) são sem fins lucrativos e que por lei ou costume, não distribuem qualquer excedente, que possa ser gerado para seus donos ou controladores; (c) são institucionalmente separadas do governo, (d) são auto-geridas e (e) não compulsórias‖. (Mapa do 3º Setor, 2005; p.1).

No Brasil, a denominação Terceiro Setor tem sido utilizada para identificar as atividades da sociedade civil que não se enquadram como atividades estatais - Primeiro Setor - representado pela Administração

Pública ou como as atividades de mercado - Segundo Setor - representado pelas empresas e organizações com finalidade lucrativa.

Segundo Pereira (2007, p.347), ―Terceiro Setor é o espaço ocupado

pelas organizações da sociedade civil sem fins lucrativos ou econômicos, de

interesse social e que não possuam finalidade, natureza ou legislação

específica‖. Juridicamente, segundo esse mesmo autor, existe um consenso

de que as figuras jurídicas básicas encontradas no terceiro setor são as associações e fundações, ficando excluídas as cooperativas, os partidos

políticos e os sindicatos por terem caráter econômico ou finalidade particular. Observa também que existem dois tipos fundamentais de organizações:

aquelas de benefício mútuo e as de interesse público. As organizações privadas de benefício mútuo, não perseguem lucro, mas orientam-se para a busca de benefício para os seus associados, como por exemplo, Associação

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Referencial Teórico

de Moradores, de mutuários do SFH, Grupos de Auto Ajuda, enquanto as entidades de fim público ultrapassam os limites de seu corpo de associados, atendendo a um grupo bem amplo de pessoas, ou a interesses sociais difusos.

A Lei Federal nº 9.790/99 que regulamenta as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) admite a qualificação como interesse público apenas das entidades que beneficiem um público alvo maior que seu círculo de associados, excluindo aquelas de benefício mútuo e de defesa de interesses primordiais dos associados. Morales (1998, p.126) sugere a denominação de Organizações Públicas Não Estatais (OPNE), pois estas entidades caracterizam-se por ações públicas não lucrativas, entretanto não fazem parte do aparelho de Estado. Acrescenta o autor que essas organizações, cada vez mais, desempenham importante papel nas relações Estado-Sociedade, pois essas formas associativas criam e condensam uma teia de relações, gerando uma nova arena de relações sociais e políticas, denominada de espaço público não-estatal. Essas organizações, de um modo geral, são bastante ágeis e flexíveis sob aspecto administrativo, e muitas delas prestam serviços sociais com alto grau de eficiência. Seu corpo de funcionários costuma ser bastante motivado, e como organizações gozam de prestígio e legitimidade junto a segmentos sociais. Algumas ONGs atualmente exercem forte influência e algumas delas IDEC, SOS Mata Atlântica, Greenpeace, Anistia Internacional, WWF detêm a liderança nacional e até mundial na defesa de determinados temas de interesse coletivo. Numa época de descrédito dos partidos políticos e das representações partidárias formais, a mobilização popular tem ocorrido, muitas vezes, capitaneada por entidades do Terceiro Setor. Os três fóruns sociais mundiais realizados em Porto Alegre em 2001, 2002 e 2003 mostram a capacidade de mobilização de caráter mundial dessas organizações, as quais têm se destacado na defesa de demandas públicas nas esferas de direitos humanos, defesa do consumidor, preservação do meio ambiente,

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Referencial Teórico

diversidade sexual, defesa de portadores de necessidades especiais, defesa de espécies animais, defesa de idosos, crianças, índios, e outros tantos.

Na área da saúde, desde 1498 com a criação das irmandades de misericórdia e a implantação da Santa Casa de Lisboa em Portugal, esse tipo de configuração de organização não estatal já é bastante conhecida.

Naquela ocasião a Coroa Portuguesa conclamava os ―cidadãos de posses‖ a

moverem-se pelos sentimentos cristãos e auxiliarem os necessitados e desvalidos. No Brasil, desde 1543 com Brás Cubas fundando a primeira delas em Santos, centenas de Santas Casas de Misericórdia foram erguidas país afora. O movimento das Santas Casas de Misericórdia em nosso Estado é bastante relevante e tem sido importante na construção do SUS, embora não seja propriamente uma ONG, dadas as várias personalidades jurídicas privadas de cada uma dessas entidades. Entretanto, no setor saúde, são as mais emblemáticas entidades do Terceiro Setor. Conforme Barbosa (2002) em estudo patrocinado pelo BNDES, as entidades do Terceiro Setor são responsáveis por um terço dos hospitais existentes no país, algo em torno de 132 mil leitos, com características muito variadas de porte e de complexidade, em sua maioria vinculados ao SUS, embora não exclusivamente. Esse estudo identificou grande diversidade dessas entidades do Terceiro Setor e ainda constatou que as áreas governamentais reguladoras do setor filantrópico são bastante abrangentes, reunindo uma vasta regulamentação com inúmeros órgãos atuantes. Envolve várias áreas de atuação em organismos governamentais das esferas municipal, estadual e federal, principalmente no sentido do reconhecimento da utilidade pública e da filantropia, o que possibilita a isenção de taxas e impostos e propicia certa imunidade tributária. Analisando as questões estratégicas da Reforma Sanitária Brasileira e o desenvolvimento do Terceiro Setor, Oliveira e Junqueira (2003), mostram a necessidade do fortalecimento das entidades desse setor como algo importante para o desenvolvimento social do país. Apontam que o movimento sanitário avançará ao incorporar ou se aliar ao que chamam de

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Referencial Teórico

―iniciativa privada cidadã sem, entretanto pautar-se pelo paradigma mercantilista que valoriza fundamentalmente o lucro, mas pela idéia do bem estar da população‖ (p.235). Ainda segundo os autores as organizações sociais como se apresentam em alguns outros países são importantes na construção de um sistema democrático que privilegie a participação, a cidadania e a equidade. No Brasil dois importantes estudos realizados nos últimos anos procuraram diagnosticar e dimensionar o chamado Terceiro Setor. O

principal deles é o único levantamento nacional de organizações sociais e foi realizado pelo IBGE em parceria com o IPEA, GIFE e a ABONG, com o título de ―As Fundações Privadas e Associações Sem Fins Lucrativos no Brasil - 2002‖. Esse estudo identificou 275.895 organizações, que empregavam, na

ocasião, 1.541.290 pessoas. A outra pesquisa, de menor abrangência realizada pelo Centro de Estudos do Terceiro Setor (CETS) da Fundação Getúlio Vargas produziu em 2005 o chamado Mapa do Terceiro Setor colhendo informações de 4.589 entidades, que analisadas, revelaram aspectos até então desconhecidos, como por exemplo, no que se refere à origem e à natureza dos recursos financeiros, conforme se apresenta nos quadros abaixo:

Quadro 1 Origem dos recursos das Entidades do Terceiro Setor

Origem dos recursos

Porcentual

NACIONAL

95%

MISTO

4,2%

INTERNACIONAL

0,8%

FONTE : www.mapa.org.br

Quadro 2 Natureza dos recursos das Entidades do Terceiro Setor

Natureza dos recursos

Porcentual

PRÓPRIOS

46%

PRIVADOS

33%

PÚBLICOS

21%

FONTE : www.mapa.org.br

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Referencial Teórico

A reforma do Estado atualmente em curso tende a considerar o Terceiro Setor como um espaço de interesse público, entendido por alguns como um espaço público não estatal, cuja atuação deve ser complementar,

mas não substituta da ação estatal. Porém não se pode esquecer que ―o

Terceiro Setor na saúde também tem suas mazelas, tais como a falta de eficiência e a baixa qualidade, precisando também se qualificar‖ (Santos 2006; p.4). Serva (1997) analisando as relações de parceria entre o Estado e as ONGs apontou as complexidades desta relação, principalmente pelo polimorfismo característico destas instituições. Assim, orientam-se por diversos objetivos; possuem métodos de trabalho informais em contraste com o administrador público profissional; muitas vezes estabelecem relações pessoais mais fortes do que as institucionais; seu corpo funcional envolve assalariados, voluntários e avulsos; possuem várias fontes de recursos e não raro, embora sejam entidades não estatais, dependem totalmente de subsídios, contratos ou financiamentos do Estado. Nesse sentido, Alcântara (2006) analisando o modelo gerencial das organizações do terceiro setor, observou em muitos casos, a excessiva dependência que muitas dessas organizações não governamentais têm em relação ao governo, e afirma ser preocupante a existência de organizações não estatais que sobrevivem, exclusivamente por conta do repasse de verbas do Estado. Em estudo sobre a incorporação de novos modelos de gestão no setor público do estado de São Paulo, Sano (2003) avalia que grande parte das OS e das OSCIP tem sido utilizadas pelos vários níveis de governo (municipal, estadual e federal) como possibilidades para contornar os obstáculos e a alegada rigidez da legislação e do direito administrativo aplicados na administração pública. É impossível negar a importância das ONGs no cenário contemporâneo, inclusive reconhecer que o aumento gradativo e expressivo dessas organizações no Brasil, corresponde por um lado à sua agilidade e

38

Referencial Teórico

capacidade de mobilização, e por outro, multiplicam-se pela falta de regulamentação e controles por parte do Estado.

  • 1.3. A REFORMA DO ESTADO E O TERCEIRO SETOR

Como herança da colonização portuguesa, alguns traços culturais introduzidos com a vinda da Família Real Portuguesa para o Brasil em 1808, enraizaram na administração pública brasileira. Podem-se destacar, entre eles, o formalismo, o ritualismo e a centralização governamental, conforme aponta Duarte (1990). A crítica à centralização da administração pública brasileira remonta ao período imperial, pois já em 1862 o Visconde do Uruguay observava tal situação:

―A absorção da gerência de todos os interesses ainda secundários e locais pelo governo central mata a vida das localidades, nada lhes deixa fazer, perpetua nelas a indiferença e a ignorância de seus negócios, e fecha as portas da única escola em que a população pode aprender, habilitar-se praticamente para gerir os negócios públicos‖. Apud Mascarenhas (1949, p. 29).

A história da República brasileira na primeira metade do século xx mostra uma sucessão de crises de governabilidade. A crise social e do Estado que se revela nas revoluções de 1924, 1930 e 1932, cria condições para a implantação do Estado Novo, que marca o fim do período denominado de República Velha (1889-1930) caracterizado como oligárquico, patrimonialista e clientelista nas suas relações público-privadas. A Constituição de 1937 e a reforma do Estado mudaram indelevelmente o perfil da administração pública e a face do país. O modelo burocrático- gerencial profissional é implantado no Brasil em 1938, pelo Decreto-lei nº 579, que criou, junto à Presidência da República, o Departamento Administrativo do Serviço Público (DASP).

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Referencial Teórico

Segundo Pereira (1998), a criação do DASP deve ser considerada como um marco histórico da primeira reforma do Estado brasileiro com a incorporação dos princípios centralizadores e hierárquicos da burocracia clássica.

A redemocratização de 1945 e a Assembléia Nacional Constituinte de 1946 poucas alterações fizeram no sentido de desmontar o aparelho administrativo do Estado Novo em face da nova ordem resultante da redemocratização. O modelo burocrático-gerencial do serviço público estava consolidado. Ao longo do tempo, a administração pública foi se tornando, no senso comum, sinônimo de burocracia, de ineficiência e de inoperância. Tanto que nas últimas décadas, propostas de reforma do Estado têm sido constantes nas plataformas dos principais partidos políticos do país, reflexo da insatisfação dos usuários dos serviços públicos com as condições de acesso, oferta e da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas áreas de segurança pública, saúde e educação. Durante o regime militar brasileiro, visando superar esses problemas já então detectados, foi desencadeada uma reforma administrativa cujo embasamento legal foi o Decreto-Lei nº 200 de 25 de fevereiro de 1967, o qual introduziu na administração pública brasileira, novos conceitos e instrumentos de planejamento, orçamento-programa, controle orçamentário, além da separação das atividades da administração direta daquela denominada de administração indireta. Foram regulamentadas as autarquias, as sociedades de economia mista e foram criadas várias empresas estatais (Portobras, Telebras, Siderbras, etc) e também Fundações de Direito Público (FUNABEM, MOBRAL, etc) instituídas com a expectativa de mudança na gestão pública com aumento da eficiência e tendo maior agilidade, representando um salto de qualidade na Administração Pública. Ainda nesse período, foi criado o Ministério Extraordinário para a Desburocratização, que elaborou um ambicioso e detalhado Plano de Reforma Administrativa e Desburocratização, conforme Beltrão (1984), o

40

Referencial Teórico

qual diante da enorme resistência que teve que enfrentar, inclusive de setores do próprio governo da época, nunca foi implementado. De acordo com Pereira (2001a) a reforma administrativa do regime militar de 1967 foi apenas um início de descentralização e desburocratização que acabou sendo revertida com o passar dos anos. No final da década de 70, em conseqüência dos dois choques do petróleo (1973 e 1978) tem início uma grande crise econômica de caráter global que encerrará um período de crescimento econômico que se estendeu por mais de 30 anos e que ficou conhecido como ―anos dourados‖. Alguns países, notadamente os de governo social-democrata, principalmente europeus, desde 1945, no período chamado pós-guerra, vinham construindo o denominado Estado de Bem Estar Social (Welfare State), cujos modelos mais avançados eram os da Suécia e Grã-Bretanha, nos quais o papel do Estado compreendia a cobertura universal gratuita aos cidadãos naturais, dos serviços sociais considerados básicos, como educação fundamental, previdência e seguro social, assistência social e saúde. Nos países da Europa Mediterrânea e mais especificamente na Península Ibérica, esse estado de bem estar social foi de implantação mais tardia ocorrendo com a chegada ao poder dos partidos Sociais Democratas, Socialistas e seus aliados, após as quedas das ditaduras franquista e portuguesa. Abrucio (1997) aponta quatro fatores sócio-econômicos como determinantes no desencadeamento da crise dos Estados montados no período denominado pós-guerra. Primeiro, a crise no crescimento econômico resultante do choque do petróleo. Em segundo lugar, a crise fiscal com gastos governamentais superando a arrecadação de tributos. Em terceiro a ingovernabilidade desse Estado diante das demandas excessivas e crescentes e os recursos escassos, e por último a globalização e o enfraquecimento dos governos nacionais para controlar fluxos financeiros e de capitais, o que resultou na perda da capacidade do Estado em controlar muitas das variáveis macroeconômicas.

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Referencial Teórico

No final dos anos 80 emergiram mudanças sociais impensáveis poucos anos antes. Aumento brutal no fluxo de informações desencadeado pela revolução da informática e das telecomunicações, principalmente pelo advento da INTERNET e algumas novidades surgiram no campo político- social como a multiplicação das Organizações Não Governamentais (ONG). No Ocidente a democracia tornou-se valor universal e a queda do Muro de Berlim em 1989, emblemática, acelerou o desmonte das economias centralmente planificadas e baseadas na propriedade estatal dos meios de produção. Por seu turno, os países baseados na economia de mercado, também estavam mergulhados em crise profunda, com desemprego, ataques especulativos, inflação e violência urbana. Imunes perante essa crise, somente os chamados tigres asiáticos, alguns países do sudeste da Ásia, que mesmo nesse ambiente turbulento cresciam em ritmo acelerado. A República Popular da China, que em 1984 sob a liderança de Deng Xiao Ping 4 iniciara um ambicioso programa de reformas econômicas tidas como heterodoxas, começava um ciclo de crescimento econômico. Na antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, agora Federação Russa, o desmonte dessa união nacional e reconstrução dos novos estados nacionais passou pela fragmentação do estado soviético e um processo de privatização dos meios de produção sem precedentes na história. Diante desse novo rearranjo geopolítico econômico mundial, a questão da reforma do Estado tornou-se tema presente em todos os países. Conforme Morales (1998, p.120)

―a crise do Estado Social dos anos 80 foi enfrentada com algumas medidas que rapidamente adquiriram consenso geral. Ajuste fiscal e reforma tributária, abertura comercial e privatização de alguns setores da economia foram providencias observadas em quase todos os paises. Porém na hora da definição das características do novo Estado, uma grande divisão se estabeleceu. De um lado propostas conservadoras, designadas genericamente como neo- liberais, propunham o estado mínimo, admitindo políticas sociais focalizadas aos grupos mais carentes e vulneráveis da sociedade. Do outro lado alinharam-

4 Não importa a cor do gato, o importante é que ele pegue os ratos.

42

Referencial Teórico

se os defensores das propostas de reforma do Estado, sem abrir mão dos direitos sociais e bens considerados públicos, enfatizando nessa reforma, aspectos gerenciais e a ampliação das funções de regulação e financiamento‖.

Formava-se na opinião pública uma corrente de pensamento que se tornou majoritária, no sentido de apontar o aparelho e a burocracia de Estado como um modelo dispendioso e ultrapassado, para os consumidores (usuários) que não estavam dispostos a pagar mais impostos e taxas para cobrir o déficit fiscal. Tal situação foi determinante para a vitória dos Conservadores na Grã-Bretanha em 1979 e dos Republicanos nos Estados Unidos em 1980. Os grupamentos políticos mais conservadores insistem em sua cruzada de críticas referentes ao papel do Estado na economia. Esse movimento teve forte repercussão nos EUA, encontrando apoio e sustentação no governo Reagan. Em meados dos anos 80 no Governo de Margareth Thatcher na Inglaterra, aprofundaram-se as discussões sobre a quantidade e qualidade dos serviços públicos ofertados aos cidadãos, o papel da livre iniciativa, o papel e o tamanho do Estado, as funções típicas de Estado, a privatização de setores considerados não estratégicos, as parcerias público-privadas, o que em síntese se convencionou chamar de ―discurso neo-liberal‖. No ideário neo-liberal mercado é sinônimo de modernidade, eficiência e eficácia, enquanto setor público é igual a antigo, ineficiente e ineficaz. Como conseqüência da implantação dessas políticas conservadoras foi ampliada as privatizações de empresas estatais e de serviços fornecidos pelo Estado. Na Inglaterra, os organismos públicos passaram por profundas modificações sendo criadas Agências Executivas com redefinição dos papéis dos servidores públicos. Os gastos sociais foram reduzidos com a reestruturação dos sistemas estatais de aposentadoria e pensão, seguros sociais e com a introdução de modelos de focalização de benefícios aos grupos mais carentes e vulneráveis. 5

5 L’EXPRESS- Edition Internationale. L’Electrochoc Anglais – p.62-65; 19mai1979.

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Referencial Teórico

As políticas econômicas de Thatcher na Inglaterra e o Reaganomics 6 nos EUA, emblematicamente caracterizados pelo Estado Mínimo, provocam grande desgaste político e descontentamento da população o que irá desembocar na vitória eleitoral das oposições em ambos os países. No início dos anos 90, os Democratas nos EUA e os Trabalhistas na Inglaterra assumem o poder com compromissos de reconstrução do aparelho estatal, agora reduzido e incapaz de viabilizar as políticas públicas propostas pelos novos detentores do poder e pelas quais foram eleitos. A introdução do modelo gerencial no setor público é, entre outros motivos, também decorrência dessa avaliação. Não se tratou, contudo, de remontar o velho Estado do pós-guerra, mas sim de reconstruir o aparelho de estado com base em novos paradigmas, agora configurado segundo modelos e equipado de instrumentos gerenciais utilizados pela iniciativa privada.

A

introdução

desse

novo

modelo gerencial (―new public

management‖) na administração pública dos Estados Unidos tem em David Osborne, co-autor do livro ―Reiventing Government‖ e assessor especial do

Presidente Bill Clinton, seu grande ideólogo e formulador. Na apresentação do referido livro os autores tornam explícitas suas crenças sobre o tema, com as seguintes afirmações:

―Em

primeiro

lugar, acreditamos

profundamente em Governo. Não achamos que

seja um mal necessário‖

―Em segundo lugar, acreditamos que a

sociedade civilizada não pode funcionar de modo efetivo sem um Governo efetivo, que hoje é uma

raridade‖;

―Em terceiro lugar, acreditamos que o

problema do Governo não está nas pessoas que trabalham nele, mas sim nos sistemas com que

trabalham‖;

6 Política econômica de características ultra-liberais implantada pelo Presidente Ronald Reagan.

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Referencial Teórico

―Em quarto lugar, acreditamos que nem o

liberalismo nem o conservadorismo tradicional têm muita relevância para os problemas enfrentados hoje pelos governos‖;

―Finalmente, acreditamos profundamente na equidade na igualdade de oportunidades para todos os cidadãos‖.

(Osborne e Gaebler, 1992, p.8)

Segundo o diagnóstico desses autores, a administração clássica weberiana não responde mais às necessidades da administração pública da sociedade pós-industrial baseada na informação e no conhecimento. A nova gestão público gerencial, como denominam os autores, é componente de um mundo policêntrico, mais pragmático e menos ideológico, focado na busca da maior eficiência, aumento da produtividade e de melhor qualidade nos serviços públicos. Segundo Pereira (1998) este modelo gerencial foi implantado com maior amplitude na Grã-Bretanha e exerceu forte influência nos demais países da Comunidade Européia, enquanto nos EUA sua implantação foi menos profunda e mais dispersa por alguns Condados, alguns Estados e setores da Administração Federal. Na América Latina, organismos multilaterais como a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e o Banco Mundial, tem tido papel de destaque no apoio e fomento das reformas do aparelho de Estado com ênfase nos setores de previdência e saúde. Em quase todos os países da região ocorreram, ou ainda ocorrem, reformas administrativas ou reformas de Estado. A maior parte dos processos no setor saúde que desde os anos 90 está se desenvolvendo na América Latina, declara que seus propósitos são melhorar um ou vários dos seguintes aspectos de seu sistema de saúde:

efetividade, equidade, eficiência, qualidade, participação social e sustentabilidade (OPAS, 2004; p.52-53). No Brasil, o Congresso Constituinte de 1988 retomou os controles centralizados pela administração direta e reforçou aspectos hierárquicos,

45

Referencial Teórico

centralizadores e burocráticos e a autonomia das empresas estatais ficou

bastante reduzida. Para Pereira (2001a, p.249) ―os constituintes de 1988 não perceberam a crise fiscal, muito menos a crise do aparelho de Estado‖.

A nova Constituição Federal, no que se refere à gestão do funcionalismo público civil, introduziu uma série de vantagens e benefícios, que se por um lado corrigiam injustiças e iniqüidades, por outro engessavam a gestão de recursos humanos no aparelho de Estado em todos os níveis e em todos os Poderes. Tal situação fica patente quando se observa o artigo 39 da Constituição Federal tal como aprovado em 1988:

Art. 39. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios instituirão, no âmbito de sua competência, regime jurídico único e planos de carreira para os servidores da administração pública direta, das autarquias e das fundações públicas.

§ 1º. A lei assegurará, aos servidores da administração direta, isonomia de vencimentos

para

cargos de atribuições iguais ou

assemelhados do mesmo Poder ou entre servidores dos Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, ressalvadas as vantagens de caráter individual e as relativas à natureza ou ao local de trabalho. 7

Os governos que se sucederam, sob a égide da Constituição de 1988, também fizeram da reforma do Estado a sua bandeira. Assim foi com Collor de Mello e Itamar Franco. Eleito, Fernando Henrique Cardoso em seu programa de governo apresentou uma ampla e estruturada proposta de reforma administrativa dos órgãos do Poder Executivo o PDRAE, conduzido pelo Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado MARE. Dentre os objetivos técnico-gerenciais que nortearam a elaboração do projeto de lei e a promulgação da Lei nº 9637 de 15 de maio de 1998, que dispõe sobre a qualificação de entidades como Organizações Sociais e cria o Programa Nacional de Publicização destacam-se:

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Referencial Teórico

  • Transferir para o setor público não estatal serviços não exclusivos de Estado, que possam ser executados mediante um programa de publicização, por OS;

  • Obter maior flexibilidade administrativa;

  • Lograr maior parceria entre o Estado e a sociedade, baseada em resultados;

  • Ampliar o foco no cidadão-usuário com um maior controle desses

serviços pela sociedade, mediante os Conselhos de Administração. Entre aquelas que foram definidas como funções não típicas de Estado, e, portanto delegáveis para serem executadas por entidades públicas não estatais, as OS, destacam-se: gestão de museus, emissoras de Rádio e TVs Educativas, escolas, serviços de saúde, parques e reservas florestais. A organização social deve ser entendida como uma instituição de caráter público não integrante da estrutura formal do Estado, cuja ação é parametrizada e controlada pelos termos e pelas cláusulas do contrato de gestão e avaliada pelos seus resultados (Costin, 2002). Para o MARE, as organizações sociais constituem o modelo para se garantir autonomia técnica, administrativa e financeira na prestação dos serviços sociais do Estado. Por esse modelo, as Universidades, os hospitais, os museus, as rádios e TVs Educativas, os centros de pesquisa e as escolas técnicas poderão realizar com muito maior eficiência sua missão organizacional e social, desde que gerenciada por uma organização social, mediante um contrato de gestão. Este foi o caminho escolhido.

Referencial Teórico

  • 1.4. A REFORMA DO ESTADO E O SETOR SAÚDE

Como repercussão dessa nova orientação política nos países centrais, e principalmente por estarem sentindo os efeitos da crise fiscal, da queda no ritmo do crescimento econômico e a demanda crescente por serviços públicos diante de um Estado cada vez mais sem recursos para atendê-la, os países da América Latina também foram obrigados a dar início aos seus processos de reforma do Estado. Os sistemas sociais e principalmente os de saúde da América Latina, em particular o do Brasil sofreram os impactos do avanço das políticas neo-liberais ( Cordeiro, 2001). O primeiro sistema previdenciário no Brasil foi estabelecido em 1923 com a Lei Eloy Chaves que instituiu a caixa de aposentadoria e pensão para os trabalhadores ferroviários. A partir de então as outras categorias profissionais foram estabelecendo seus institutos de aposentadoria e pensão, a maioria dos quais passou a fornecer também algum nível de assistência médica. Esses institutos de previdência das várias categorias profissionais urbanas foram unificados e centralizados em 1966, com o Decreto nº 72, que criou o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A extensão parcial dos benefícios previdenciários ao trabalhador da zona rural é posterior e vem com a criação do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL) em 1970. Enquanto nos países centrais foram tomadas medidas racionalizadoras e de redução dos custos nos programas sociais, caracterizadas por ampla cobertura, no Brasil a montagem dos sistemas de proteção social, dignos dessa denominação, inclusive o SUS, datavam de 1988 com a nova Constituição. Conforme Santos (2006; p. 2) ―no Brasil a crise do Estado surgiu nos anos 90 e não foi a do Estado-Previdência

porque ele nunca chegou a existir‖.

Segundo Tanaka e Melo (2002, p.11),

―a crise dos sistemas de

saúde é uma

situação reconhecida e vivenciada em

todo

o

mundo, inclusive

no

Brasil.

A

experiência

48

Referencial Teórico

internacional tem tentado demonstrar que a

ineficiência no desempenho dos sistemas de

saúde é dada quase que exclusivamente pela

irracionalidade econômica e gerencial. Esquece

portanto o componente político do processo de

decisão e implementação das políticas públicas‖.

Observando-se esse processo de reformas na América Latina,

percebe-se uma grande diversidade de modelos, propostas e graus de

implementação, nos vários Sistemas de Proteção Social e nos de Saúde. E

feita avaliação, existem poucas provas que respaldem que as reformas

tenham contribuído para melhorar substancialmente a efetividade global, a

qualidade, a equidade, a eficiência e a sustentabilidade financeira de médio

e longo prazo (OPAS, 2004; p.57).

Na Suécia, a reforma do sistema de saúde por meio de uma

estratégia de ―competição pública‖ conferiu autonomia aos hospitais,

transformando-os em empresas públicas. Isso fez com que os hospitais

suecos passassem a concorrer entre si na atração de novos clientes. Criou-

se uma situação de ―quase mercado‖ (Piola et al., 2000, p.19).

Na França, com a Lei Hospitalar de 1991, os hospitais estatais

passaram a ter maior autonomia gerencial, principalmente nas áreas de

gestão de pessoal e de compras, podendo inclusive associar-se com

parceiros públicos ou privados, e ainda, podendo definir sua organização

interna para o trabalho e sua estrutura organizacional. Cada hospital passou

a ter autonomia para definir sua organização assistencial incentivando a

busca de novos modelos (

...

à época ...)

assistenciais tais como: hospital-dia,

hospitalização domiciliar e cirurgia ambulatorial. Foi introduzido um novo

processo de contratualização entre a Previdência Social e as entidades

hospitalares públicas e privadas.

O controle do Estado sobre os hospitais públicos está presente na

elaboração dos planos estratégico, de atividades e orçamentário do hospital,

principalmente no acompanhamento dos mesmos. Embora não tenha a

denominação de contrato de gestão, o controle que o governo francês

executa por meio desses planos reproduz as mesmas intenções e

características dos contratos com as OSS aqui em São Paulo. A Lei de 1991

49

Referencial Teórico

acabou com a separação entre os dois sistemas hospitalares, público e

privado, submetendo-os as mesmas regras da organização sanitária.

Passaram a vigorar regras únicas e um mesmo regime para autorização de

abertura de novos hospitais e de novos serviços, ou ainda a ampliação de

leitos ou aquisição de equipamentos de porte. A referida lei instaurou um

processo de avaliação sistemática da qualidade dos serviços ofertados e a

implantação de modelos mais refinados de apuração de custos hospitalares

por patologia (Castelar et al., 1995).

Uma característica importante do sistema de saúde francês é a livre

escolha do estabelecimento hospitalar por parte do usuário, resultando neste

caso num modelo híbrido que contém princípios liberais combinados com

financiamento socializado.

A Grã-Bretanha, onde historicamente as universidades e os

hospitais sempre foram estatais, estimulou a criação de alguns serviços

privados e outros comunitários não estatais e os operadores do sistema de

saúde podem adquirir serviços hospitalares dos hospitais públicos, dos

comunitários ou dos hospitais privados, que passaram a competir pelo

financiamento exclusivamente público.

Na Itália, a reforma sanitária de 1978 colocou o país no padrão

europeu de políticas sociais garantindo aos cidadãos o acesso universal, a

gratuidade e a integralidade da assistência à saúde. O ―Servizio Sanitário

Nacionale‖ passou a ser constituído pela articulação dos sub-sistemas de

saúde regionais, com ênfase na gestão municipal ou regionalizada dos

serviços de saúde, porém garantindo níveis uniformes de assistência e

buscando a eficiência no uso dos recursos. A reforma sanitária de 1978

instituiu também o modelo único de Unidade Local de Saúde (ULS), a

territorialização e o domicílio sanitário.

No início dos anos 90, o sistema italiano entrou em crise de

financiamento e de gestão. Em algumas localidades ficou evidente a

ineficiência da gestão municipal, caracterizada pela baixa qualidade dos

serviços prestados, déficit financeiro crescente e pouca capacidade de

inovação e de flexibilidade para responder as mudanças tecnológicas.

50

Referencial Teórico

Com a intenção de garantir a estabilidade econômico-financeira do

sistema, aumentar a qualidade dos serviços prestados e ampliar o nível de

satisfação dos usuários, em 1992 foram implantadas importantes

modificações no sistema de saúde italiano, o que ficou conhecida como ―a

reforma da reforma sanitária‖ (Tasca, 2002). Resultaram dessa

reformulação, a criação de empresas públicas para a gestão de regiões de

saúde, as Aziende Sanitarie Locale (ASL), e de empresas de personalidade

jurídica pública com autonomia empresarial para a gestão de hospitais de

relevância nacional, ou inter-regional ou ainda, de alta complexidade ou grau

de especialização, chamadas de Aziende Ospedaliere (AO).

Como medida geral desse novo modelo estimulou-se a competição

colaborativa entre hospitais públicos e a rede conveniada, e a livre escolha

pelo cidadão do acesso a determinados tipos de serviços. Como

instrumentos dessa nova formatação, foram introduzidos:

  • a contratualização das relações entre a ASL e AO e os prestadores de serviços públicos e privados;

  • a acreditação dos prestadores de serviços como instrumento de avaliação e incentivo à melhoria da qualidade.

Para a gestão da ASL foram destacadas três características inovadoras:

  • Introdução de instrumentos gerenciais típicos da gestão privada;

  • Transparência nos orçamentos e gastos;

  • Autonomia administrativa e responsabilização dos dirigentes.

Ao final de 1999, considerando-se as mudanças do perfil

demográfico e epidemiológico do país, as desigualdades regionais e a

necessidade de se preservar as conquistas da reforma sanitária, entre elas a

universalidade da atenção e a centralidade do usuário, foram introduzidos os

seguintes mecanismos:

  • Envolvimento das municipalidades;

  • Ênfase na atenção básica e nos médicos de família;

  • Montagem de redes de referência e contra-referência;

  • Criação de um fundo de solidariedade para cobrir os déficits financeiros das regiões menos desenvolvidas.

51

Referencial Teórico

Na Espanha, na Região da Catalunha, o impacto da reforma do

Estado nos serviços de saúde propiciou a criação de um modelo de gestão

bem diferente do até então praticado.

Em 1991, entrou em funcionamento o Servei Catalá de la Salut o

Serviço Catalão de Saúde (SCS) que resultou de uma ampla reformulação,

envolvendo desde os órgãos centrais da Administração Sanitária como

também todos os centros da rede sanitária pública. Essa reforma tinha como

eixo a separação das funções de financiamento e provisão de serviços, e a

adoção progressiva de novas fórmulas de gestão empresarial no sistema de

saúde marcaram essa nova fase na organização sanitária da Catalunha.

Como elemento fundamental dessa reforma, partindo da otimização

dos recursos, o SCS definiu objetivos em três direções prioritárias;

  • Promoção da saúde e a prevenção da enfermidade;

  • Eqüidade, a qualidade e a eficiência dos serviços sanitários;

  • Aumento da satisfação dos usuários. O SCS divide-se territorialmente em regiões e setores sanitários,

tanto para o planejamento e fixação de políticas territoriais, como para a

gestão, tendo por finalidade o estabelecimento de um sistema de saúde

baseado na coordenação dos recursos existentes permitindo uma maior e

mais eficaz atenção à saúde dos cidadãos.

É importante destacar que o sistema de saúde da Catalunha faz

uma clara distinção entre o financiamento e a provisão de serviços. A

provisão de serviços está aberta a instituições públicas e privadas

detentoras de uma oferta adequada. O financiamento e a contratação, ao

contrário, são funções exclusivas do SCS, que atua em nome de todos os

clientes da saúde pública (Husenman e Sullà,1997).

Desse modo, o Governo Catalão passa a ser a principal fonte de

financiamento dos serviços, porém progressivamente vai deixando a

condição de prestador desses serviços, os quais são contratados de

terceiros. Os hospitais, rede de unidades sanitárias e rede de serviços

passam a ser gerenciados por organizações não governamentais mediante

contratos de gestão. Paralelamente foi criado um modelo autônomo de

52

Referencial Teórico

auditoria por terceira parte, denominado de Acreditação Hospitalar, para

avaliação da qualidade da assistência médico-hospitalar prestada aos

usuários.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das poucas

unanimidades nacionais. Não existe partido político ou grupamento social

que proponha sua extinção. Seu principal enfrentamento veio de uma

proposta demagógica, que foi a implantação do Plano de Assistência a

Saúde (PAS) durante a Gestão do Prefeito Paulo Maluf na cidade de São

Paulo no final de 1995 e início de 1996.

Lançado as vésperas de uma eleição, o PAS, que foi apresentado

como algo inovador, acenava para a população mais carente como um

modelo de atendimento de características similares aos planos de saúde

privados, inclusive com a emissão da cobiçadas carteirinhas plásticas.

Para a implantação do PAS a cidade foi dividida em várias sub-

regiões (módulos) e os equipamentos de saúde municipais e os respectivos

funcionários foram colocados à disposição de uma cooperativa que fazia a

gestão dos serviços de saúde da área de abrangência, chamado de módulo.

Ao contrário do antigo modelo INAMPS de pós-pagamento, indutor de

fraudes e procedimentos desnecessários, o modelo PAS adotava uma lógica

inversa, a de securitização, caracterizada pelo pré-pagamento que a

Prefeitura fazia mensalmente para as Cooperativas, baseado em um

determinado valor per-capita.

Passada a eleição, o PAS mostrou-se eficaz eleitoralmente, porém

em poucos meses, revelou-se um modelo de gestão da saúde pública

inadequado, ineficiente e vulnerável a toda sorte de fraudes 8 . A maximização

dos ganhos estava na existência de cadastramento de pacientes

inexistentes e na sonegação de procedimentos, pelo lado assistencial. No

aspecto gerencial as contratações de serviços terceirizados por preços

incompatíveis, alugueres acima do valor de mercado, além de compras

superfaturadas, conforme se apurou com o tempo. No entendimento de

8 Conforme relatório da CPI do PAS na Câmara Municipal de São Paulo.

53

Referencial Teórico

Abreu Filho (2002), o PAS sustentava-se na proposta de que quanto menos

se gastava com o paciente, mais a cooperativa lucrava, pois os valores

pagos eram fixados por paciente cadastrado (per-capita) e não por

procedimentos realizados. Por conta dessa escolha, a cidade de São Paulo,

durante o período de funcionamento do PAS, não foi enquadrada em

nenhum pleito de gestão junto ao SUS conforme a NOB 01 9 , deixando de

receber repasses de recursos federais e estaduais para a área da saúde.

O fracasso do PAS e a desorganização do sistema de saúde na

cidade de São Paulo deixaram poucas alternativas. A rigor, apenas duas:

retornar ao antigo modelo desacreditado ou buscar novas alternativas de

gestão dos serviços de saúde.

O governo municipal que sucedeu, quando da remontagem da

Secretaria Municipal de Saúde, para compor as estruturas hospitalares e de

pronto-socorro, optou pela implantação de cinco Autarquias Especiais, cada

uma delas com jurisdição sobre uma das regiões da cidade, dotadas de

certa autonomia administrativa, visando à flexibilidade na contratação e

demissão de funcionários pelo regime CLT, flexibilização e agilização das

compras de material com a implantação dos pregões eletrônicos e a

tentativa de um distanciamento das questões político-partidárias, tentando

impedir que os hospitais tivessem sua gestão comprometida com a

contaminação das barganhas políticas. Não foi o que acabou ocorrendo na

prática e o Secretário Municipal de Saúde que liderou a reconstrução da

SMS acabou pedindo demissão em decorrência das pressões político-

partidárias nas nomeações dos cargos de chefia. 10

O Programa de Cooperação em Gestão Hospitalar envolvendo o

Ministério da Saúde do Brasil e o ―Ministeré des Affaires Sociales et de la

Santé‖, da República Francesa realizou nos anos 90 extenso estudo da

gestão dos hospitais públicos e filantrópicos no Brasil, produzindo detalhado

relatório. Esse estudo apontou que:

9 NOB-Norma Operacional Básica do SUS Regulamenta as relações entre os três níveis de governo e estabelece as condições e modalidade de gestão.

10 O ESTADO DE SÃO PAULO.28.2.2003.Eduardo Jorge sai fazendo criticas à Marta. CIDADES p.7

54

Referencial Teórico

―Existe quase um consenso de que o

modelo centralizado de administração, ainda

predominantes nas instituições públicas de saúde,

aliados ao excessivo volume de normas e

regulamentos (

...

)

reduzem substancialmente a

capacidade de gestão desses estabelecimentos

retirando as possibilidades de ação do gestor

local e representando um fator impeditivo do

melhor desempenho organizacional‖. (Mordelet,P.

at al.,1995; p.97)

Vários diagnósticos organizacionais foram realizados nos hospitais

públicos em todo o Brasil, e na maioria dos casos os problemas detectados

centravam-se nas áreas de gestão de materiais, gestão de recursos

humanos, na morosidade inerente ao modelo burocrático e no

corporativismo das categorias funcionais.

Conforme Keinert (2003), o PDRAE que tem como modelo a

administração pública gerencial, é a síntese dos objetivos da reforma da

Administração Pública em nível federal no Brasil, e visa construir um Estado

que responda às necessidades de seus cidadãos, que seja menos

burocratizado, e mais preocupado com a qualidade e a eficiência dos

serviços prestados à população.

Na área da saúde, elemento importante dessa reforma

administrativa proposta, são as entidades denominadas de Organizações

Sociais, entidades sem fins lucrativos, dirigidas por um Conselho com

representação ampla da comunidade, aptas a assumir a gestão de funções

classificadas como não típicas de Estado, principalmente hospitais.

Essa nova formatação do aparato governamental mantém o Estado

como o provedor de serviços de saúde (de cobertura universal ou focalizada)

podendo produzir ou então adquirir serviços médico-hospitalares de terceiros

ou ainda mediante contrato de gestão, habilitar terceiros para gerenciamento

de seus próprios hospitais e outros serviços.

No Estado de São Paulo, esse modelo está implantado desde 1998,

com a habilitação e contratação de entidades do terceiro setor para o

gerenciamento de serviços de saúde, mediante um contrato de gestão

estabelecido ente a SESSP e as OSS.

55

Referencial Teórico

A Lei Complementar nº 846 de 4 de junho de 1998, que dispõe

sobre a qualificação de entidades como Organizações Sociais (OS) é o

instrumento legal que ampara essa modalidade de gestão, e da qual pode-

se destacar os seguintes tópicos:

  • O Poder Executivo poderá qualificar como OS, pessoas jurídicas de Direito privado sem fins lucrativos;

  • A exigência de que a entidade a ser qualificada tenha 5 anos de experiência no gerenciamento de serviços de saúde;

  • O estabelecimento de um Contrato de Gestão com a entidade qualificada como OS, com metas e perfil de assistência definidas pelo Poder Público;

  • A SESSP fica dispensada da licitação para

a

escolha

da

entidade para a celebração do contrato de gestão;

  • A obrigatoriedade de atendimento exclusivo à clientela SUS;

  • O controle externo mediante a Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão, com integrantes do Conselho Estadual de Saúde e da Assembléia Legislativa;

O controle

  • das

contas das OS

pelo Tribunal de

Contas do

Estado;

  • A proibição de que conselheiros, administradores e dirigentes das OS exerçam simultaneamente cargos ou funções de confiança no Sistema Único de Saúde SUS. Na medida em que os hospitais gerenciados por OSS entravam em

funcionamento, e o novo modelo de gestão se consolidava aumentado o

número de hospitais nesse regime, o diálogo entre a SESSP e as OSS foi

tornando-se cada vez mais complexo e a estrutura burocrática da Secretaria,

com seus fluxos e suas rotinas, caminhava em sentido contrário da agilidade

pretendida.

No início do ano 2000, por Resolução SS, foi criado junto ao

Gabinete do Secretário da Saúde um Grupo de Trabalho Especial com o

56

Referencial Teórico

objetivo de coordenar e articular as atividades e tarefas pertinentes aos

Contratos de Gestão estabelecidos com as OSS.

Dentre as várias atribuições desse Grupo de Trabalho destacam-se

duas:

  • ―Articular as diversas instâncias da Secretaria envolvidas na análise e solução dos problemas relacionados às OSS‖;

  • ―Intermediar o relacionamento das OSS com

os

órgãos

fiscalizadores, tais como o TCE e ALESP‖ (São Paulo, 2000).

Antevendo a necessidade dessas transformações e objetivando

adquirir competências, a SESSP havia contratado a empresa espanhola

Gezaworld Ltda. para um serviço de consultoria para o desenvolvimento de

um modelo de atuação baseado na separação das funções estatais de

contratação e regulação, da função de execução de serviços médico-

hospitalares.

Com a experiência do Grupo de Trabalho por um ano e meio e com

o volume de demandas aumentando com a inclusão de novas OSS, tornava-

se necessário um corpo burocrático mais robusto para esse controle. Para

atender a essa nova situação, a SESSP reorganizou-se promovendo

alterações em sua estrutura, redistribuindo atribuições mediante a

construção de um novo organograma com a criação da CCSS-

Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde. Esse novo arcabouço

organizacional foi introduzido pelo Decreto Estadual nº. 45.890 de 29 de

junho de 2001, o qual trazia em seu preâmbulo:

―Considerando a necessidade de

desenvolver estratégias de contratação que

assegurem a cobertura de serviços de saúde em

função da evidencia de necessidades de saúde,

da eficácia das intervenções e da eficiência dos

serviços‖;

―Considerando a necessidade de buscar

uma prestação de serviços de saúde por parte da

rede de provisão, com a melhor qualidade e maior

grau possível de eficiência e como parte do

Sistema Único de Saúde – SUS‖;

57

Referencial Teórico

―Considerando

a

necessidade

de

centralizar a produção de serviços de saúde no

atendimento

às

necessidades

de

saúde

da

população coberta pelo

SUS,

da

forma

mais

eqüitativa possível‖;

 

―Considerando a necessidade de dirigir

as

atuações

dos

provedores

dos

serviços de

saúde objetivando a melhoria do grau de

satisfação

dos

usuários

no

que

se

refere à

acessibilidade

aos

serviços,

qualidade

do

atendimento,

acesso

à

informação

e

demais

direitos dos usuários do Sistema Único de Saúde-

SUS‖;

―Considerando o objetivo de garantir a

viabilidade econômica, introduzindo elementos de

custo-benefício na contratação de serviços de

saúde‖.

Conforme

os

termos

do

decreto

de

criação,

essa

nova

Coordenadoria, a CCSS, tem como finalidade:

I.

Instrumentalizar a contratação de serviços de saúde;

II.

Realizar a gestão e o controle administrativo e financeiro dos

contratos;

III.

Avaliar a atuação dos provedores, o impacto e os resultados dos

serviços de saúde contratados;

IV.

Contribuir para o planejamento e a implantação de estratégias

de saúde e serviços:

V.

Coordenar no âmbito da SESSP as atividades relacionadas à

contratação de serviços de saúde.

A expectativa para essa nova estrutura é de uma operação pró-

ativa, ágil e eficiente da SESSP por intermédio da CCSS na construção de

um novo modelo para que a burocracia e o corporativismo não mudem

apenas de lugar.

Criada e implantada a CCSS foi extinto o Grupo de Trabalho

Especial, tendo suas atribuições e acervos absorvidos pela nova

Coordenadoria. Observadas as suas atribuições, fica evidente o poder que

58

Referencial Teórico

essa Coordenadoria passou a ter em relação a contratação de serviços de

saúde em

geral

e

em

particular perante às OSS, bem como sua

responsabilidade na implantação e no sucesso do modelo de gestão por

parcerias.

  • 1.5. ORGANIZAÇÕES SOCIAIS E O CONTRATO DE GESTÃO

Organizações Sociais são entidades públicas de direito privado, não

estatais, gozando de autonomia administrativa e financeira, dotadas de

finalidade social e sem fins lucrativos e que, quando habilitadas pelo Poder

Publico, podem receber dotações orçamentárias, bem como firmar contratos

de gestão com Entes Governamentais.

Conforme Alves (2000; p.186) ―as organizações sociais segundo o

modelo federal não se identificam com a privatização de entes públicos‖.

Devem sim, serem percebidas pela Administração Pública como entidades

privadas de cooperação e apoio, não podendo ser consideradas apenas

como forma de delegação na prestação de serviços públicos. Ainda segundo

o autor, a relação entre as organizações sociais e o Poder Público deve ser

fundamentada numa ética de solidariedade e parceria.

Parcerias envolvendo o Governo do Estado de São Paulo e

hospitais filantrópicos e beneficentes sempre ocorreram, viabilizadas por

vários tipos de instrumentos legais. Assim, a elaboração de novos modelos

de parceria envolvendo o Poder Público e entidades não lucrativas

(filantrópicas ou beneficentes) do setor saúde, implicou numa redefinição de

antigos modelos de relacionamento pautados em modalidades como o

credenciamento, o cadastramento, ou a contratação para a realização de

serviços médico-assistenciais ou o fornecimento de determinados tipos de

SADT.

As OS foram regulamentadas pela Lei Federal nº 9637 de 15 de

maio de 1998, que dispõe sobre o Programa Nacional de Publicização e a

qualificação de entidades da sociedade civil, como Organizações Sociais. No

59

Referencial Teórico

âmbito estadual, a Lei Complementar nº 846 de 4 de junho de 1998

implantou no Governo do Estado de São Paulo, o modelo de administração

dos hospitais públicos mediante contratos de gestão com organizações

sociais de saúde (OSS). Nos termos dessa lei, para ser qualificada como

OSS a entidade deve comprovar no mínimo cinco anos de existência e

relevantes serviços prestados na área da saúde nesse período.

O novo modelo de gestão pelas OSS pauta-se no Contrato de

Gestão conforme minuta definida pela Resolução SS 106/98, o qual busca

introduzir um padrão de racionalidade técnico-financeira nessa parceria

público-privada.

Segundo a concepção do MARE, o contrato de gestão constitui um

compromisso institucional firmado entre o Estado, por intermédio de seus

Ministérios ou Secretarias, e uma entidade de natureza pública não-estatal,

qualificada de Organização Social, com o propósito de atingir os objetivos

das políticas públicas, mediante o desenvolvimento de um programa de

melhoria de gestão, com vistas a atingir melhor qualidade do produto ou

serviço prestado ao cidadão (Brasil, 1997).

Conforme Keinert (2003) a relação da administração pública com as

organizações sociais, mediada pelo contrato de gestão, pode caracterizar

uma forma de delegação e de certo modo, uma descentralização na gestão

dos serviços de saúde. Segundo a mesma autora, o Estado realiza esses

contratos com o pressuposto de que a gestão dos serviços públicos pelas

OSS é mais eficiente que o realizado pelo próprio Estado.

A transferência do gerenciamento das atividades hospitalares para a

OSS se concretiza pela assinatura, pelas partes, de um contrato de gestão.

A definição das metas e perfil dos serviços ofertados, o patrimônio, as

verbas de custeio, a supervisão, a fiscalização e o controle dos serviços

executados continuam sendo atribuições exclusivas da SESSP. A OSS é

contratada para gerenciar o equipamento público de saúde e deve seguir

60

Referencial Teórico

todos os preceitos básicos da administração pública 11 , quais sejam: princípio

da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.

O contrato de gestão deve explicitar suas metas e os respectivos

indicadores, obrigações, responsabilidades, recursos, mecanismos de

avaliação, periodicidade e penalidades.

Conforme o MARE (Brasil,1997, p.37), por constituir instrumento

chave que irá regular o relacionamento entre o Poder Público e a entidade

habilitada como Organização Social para a execução das atividades, o

contrato de gestão deve:

  • Clarificar o foco da instituição interna e externamente;

  • Oferecer uma base para se proceder à comparação entre o atual desempenho da instituição e o desempenho desejado;

  • Definir níveis de responsabilidade e responsabilização; e

  • Possibilitar o controle social, por resultados e por comparação com outras instituições. Na área da saúde, uma das primeiras experiências de utilização do

contrato de gestão no âmbito Federal, ocorreu em 1991 como parte do

Programa de Gestão de Empresas Estatais e Fundações, estabelecido pelo

Decreto nº 137 de 27 de maio de 1991. Ainda neste ano foi celebrado

contrato de gestão do Ministério da Saúde com a Fundação Pioneiras

Sociais para o gerenciamento do Hospital Sarah Kubstichek, em Brasília DF,

e no ano seguinte foi celebrado contrato de gestão com a Fundação

Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janeiro.

Em São Paulo, a primeira versão do Contrato de Gestão, que

vigorou entre 1998 e 2000, regulava a relação entre a SESSP e a OSS,

definia as metas de produção e modo de funcionamento baseado na

produção e no faturamento mensal ambulatorial e das AIHs. Por esse

modelo, a OSS credenciava-se junto ao SUS para o recebimento da

produção SIA (ambulatorial) e SIH (internação), com complementação de

valores pela SESSP dada a defasagem das tabelas SUS já naquela época.

11 Constituição Federal de 1988, artigo 37.

61

Referencial Teórico

As metas fixadas para cada um dos hospitais foram estabelecidas

em função da capacidade instalada, da produção média dos hospitais

próprios com área física semelhante e de estimativas da demanda regional.

Os indicadores previstos nesse primeiro contrato de gestão - Indicadores de

Produção de Serviços, de Qualidade de Serviços e de Satisfação da

Clientela eram pouco rigorosos e de fácil consecução.

Um novo Contrato de Gestão, a partir de 2001, criou as

modalidades de pagamentos da parte fixa e parte variável dos valores

pactuados, contemplando o repasse de 90% do valor estabelecido em

contrato diretamente e os 10% restantes após o cumprimento de metas de

produtividade. Os valores referentes ao faturamento SIA e AIH agora vão

diretamente para a conta bancária da SESSP e o hospital continua

preenchendo as planilhas e alimentando os sistemas SIA e SIH tendo como

base do faturamento SUS, para a manutenção de séries históricas de

produção e bancos de dados do SUS.

No final de 2006 uma nova minuta padrão de contrato de gestão foi

aprovada e introduzida, refinando os indicadores exigidos pelo contrato e

introduzindo o fluxo via Internet das informações hospitalares (anexo IV).

Com relação a esse aspecto, Mira (2003, p.143) observa que:

―O esforço da SESSP pelo controle e

operacionalização do modelo, seja

pela própria evolução dos contratos

de gestão, ou mesmo pelas

avaliações realizadas e publicadas.

Do primeiro contrato de gestão ao

ultimo houve um aperfeiçoamento no

instrumento, fato que demonstra a

preocupação do Estado em exercer

sua função de regulador, exercendo

o controle público‖.

No

Quadro

3

são

apresentadas

as

principais

características

operacionais e as alterações introduzidas no Contrato de Gestão.

62

Referencial Teórico

Quadro 3 Evolução do contrato de gestão

CONTRATO DE GESTÃO

 

CONTRATO DE GESTÃO

1998/2000

à partir de 2001

Instrumentos de relação:

Único instrumento de relação:

  • Convênio SUS

  • CONTRATO DE GESTÃO

  • Contrato de Gestão

Fontes de receitas:

Única fonte de receita:

  • faturamento S I A / S I H

  • CONTRATO DE GESTÃO

  • repasses SES

Forma de financiamento:

Forma de financiamento:

  • 1º ano

  • Orçamento de custeio pré-fixado

Repasses SES+faturamento SUS+ desequilíbrio financeiro

  • Orçamento de investimento analisado para cada

  • 2º ano em diante

atividade e/ou serviço proposto

Faturamento SUS+ 50% faturamento+

 

Desequilíbrio financeiro Atividade/produção de cada hospital

 

Atividade/produção de cada hospital

  • Discutidas com os níveis locais/regionais e central, mais por necessidades urgentes do

  • Pactuada e consensuada entre os níveis locais, regionais e central.

que de forma programada

  • Quantificação prévia, específica para cada

  • Metas de produção semelhantes para todos

hospital.

os hospitais

  • Orçamento de atividades atrelado ao orçamento econômico-financeiro

Forma de pagamento

Forma de pagamento

  • Mensal, mediante apresentação de demonstrativo de despesas

  • 90% do orçamento em 12 parcelas mensais de valor fixo

  • 10% do orçamento em 04 parcelas trimestrais de valor variável ligado ao alcance de indicadores de qualidade

AIH’s (S I H) e BPA (S I A)

AIH’s (S I H) e BPA (S I A)

  • utilizados como registros para fins

de

  • de

utilizados

como

fonte

informações

da

faturamento ao SUS e fonte de dados

atividade

pactuada

e

para

análise

dos

 

indicadores

Planilhas econômico-financeiras

 

Planilhas econômico-financeiras

  • utilizadas como instrumento

de

  • como

utilizadas

instrumentos

de

comprovação do desequilíbrio financeiro

acompanhamento da execução do orçamento

  • conceituação não padronizada

para

o

pactuado previamente

preenchimento

 
  • padronizada

conceituação

para

o

   

Envio das informações à SES

preenchimento Envio das informações à SES

  • em disquetes

  • CD ROM

em

(S I A e S I H)

  • em papel

  • via WEB

Controle e Avaliação

Controle e Avaliação

  • realizado através

de

instrumento

  • realizado através de instrumentos instituídos

desvinculado do Contrato de Gestão

 

pelo Contrato de Gestão

  • conceitos divergentes na apresentação dos dados

  • conceitos padronizados para a apresentação dos dados

  • interlocutores definidos com atribuições e

  • diversos interlocutores- comunicação

funções específicas,

com

instituição

da

decorrente de situações de demanda, de

Comissão

de

Acompanhamento

para

cada

modo relativamente sistematizado

hospital

  • implantação de um Sistema de Custos Hospitalares padronizado

Fonte: Relatório CCSS-SESSP 2002, adaptado pelo autor.

63

Referencial Teórico

O modelo de gestão por OSS também foi levado para os novos

hospitais municipais da cidade de São Paulo, mediante a Lei Municipal nº

14.134, de 24 de janeiro de 2006, que estabelece a qualificação de

entidades sem fins lucrativos como organizações sociais. De modo similar à

legislação estadual, são exigidos cinco anos de funcionamento para a

qualificação de uma entidade como OSS, e o instrumento de relacionamento

é o Contrato de Gestão. E, diferente da legislação Federal e Estadual, mais

amplas, a legislação municipal restringe a aplicação desse modelo apenas

aos serviços de saúde.

No decorrer deste capítulo foram citados quatro tipos de entidades

do Terceiro Setor, que a princípio mostram-se bastante semelhantes em

suas características mais gerais OS, OSCIP, Fundação de Apoio e Serviço

Social Autônomo as quais muitas vezes têm sido confundidas por se

ignorar os detalhes e as peculiaridades que as diferenciam. Para contribuir

nessa distinção, selecionou-se catorze das principais características dessas

quatro modalidades de entidades do terceiro setor.

Embora essas quatro configurações apresentadas no Quadro 4

detalhem características dos vários tipos de entidades do terceiro setor,

cabe reafirmar as distinções entre elas com referência às origens e

principalmente quanto aos seus objetivos.

64

Referencial Teórico

Quadro 4 Características dos Tipos de Entidades do Terceiro Setor

 

ORGANIZAÇÃO

OSCIP

FUNDAÇÃO DE

SERVIÇO SOCIAL

SOCIAL

APOIO

AUTONOMO

AREA

DE

Ensino, pesquisa

Assistência social,

Sobreposta ou

Assistência social e

ATUAÇÃO

cientifica,

segurança

complementar a

de ensino a

desenvolvimento

alimentar,

da entidade

categorias

tecnológico,

promoção do

pública que está

profissionais ou

preservação do

desenvolvimento

ligada.

grupos sociais. De

meio ambiente,

sustentável,

interesse especifico

cultura e saúde.

direitos humanos,

de determinados

etc.

beneficiários.

BASE LEGAL

Lei nº 9.637 de

Lei nº 9.790 de

Registro do

Uma Lei exclusiva

15 /5/1998

23/3/1999

estatuto no

para cada um SSA

Cartório do

Registro de

Títulos e

Documentos

REGIME

Direito Privado

Direito Privado

Direito Privado

Direito Privado

JURIDICO

PERSONALIDADE

Associação civil,

Associação civil,

Fundação de

Associação civil,

JURÍDICA

sem fins

sem fins

direito privado

sem fins lucrativos.

lucrativos.

lucrativos.

QUALIFICAÇÃO

Decreto do Chefe do Poder Executivo. Discricionária.

Qualificação automática por ato do Ministério da Justiça, após atendidos os

Pode pleitear sua qualificação como OSCIP.

Na própria Lei de criação.

PATRIMONIO

Recebe

requisitos. Somente

Patrimônio próprio

Patrimônio próprio.

patrimônio público

patrimônio

desde a

Exceto Rede

para execução do

próprio. Pode

instalação.

SARAH que

contrato de

receber

Incorpora

administra

gestão.

transferências de

patrimônio e no

patrimônio público

Incorporação patrimonial torna-

bens patrimoniais públicos.

estatuto define a sua destinação

também.

RECURSOS

se público. Recursos

Recursos

na extinção. Prestação de

Contribuição

FINANCEIROS

orçamentários

privados, e

serviços á

compulsória

repassados

recursos

entidade estatal e

parafiscal (SESI,

conforme

orçamentários

venda de

SESC, SEBRAE,

cronograma do

repassados

produtos ou

SEST). Exceção

contrato de

mediante

prestação de

Rede SARAH.

gestão

convênios ou

serviços à

termos de

terceiros.

parceria.

INSTRUMENTO

Contrato de

Termo de

Vários.

Convênios

RELACIONAL

Gestão

Parceria

NATUREZA

DA

Atividade pública

Atividade privada

Atividade privada

Atividade privada de

ATIVIDADE

de natureza não

de interesse

de caráter

interesse público.

exclusiva do Estado

público

complementar, apoio técnico e administrativo.

Rede SARAH, atividade de

CESSÃO

DE

Sim, com ônus

Não previsto em

Não previsto em

interesse público. Previsto em Lei para

SERVIDORES

para a origem.

Lei.

Lei.

a Rede SARAH e SSA ligados a entes governamentais.

65

continua

Referencial Teórico

continuação

Quadro 4 Características dos Tipos de Entidades do Terceiro Setor

 

ORGANIZAÇÃO

OSCIP

FUNDAÇÃO DE

SERVIÇO SOCIAL

SOCIAL

APOIO

AUTONOMO

FORÇA DE

Salário de

Regras próprias

 

Regime CLT.

TRABALHO

mercado, seleção em aberto e Regime CLT

para seleção, demissão e cargos e salários. Regime CLT

Regime CLT ou Bolsistas.

Rede SARAH deve realizar processo seletivo para contratação de

REMUNERAÇÃO

Vedada.

Vedada

Não

pessoal. Varia conforme o

DE

regulamentado.

SSA. Previsão de

CONSELHEIROS

TCU veta.

ajuda de custo por reunião que participem.

TRIBUTAÇÃO

Isenção Tributaria

Isenção Tributaria

Isenção tributária

Isenção Tributaria

na saúde,

educação,

pesquisas

cientificas e

tecnológicas, e

nas Fundações

de Partidos

Políticos.

PRESTAÇÃO

DE

Tribunal de

Dos recursos

Fiscalização do

Sujeitos à

CONTAS

Contas do Estado

públicos

Ministério Público

fiscalização do TCU.

ou da União

recebidos,

através da

perante o Tribunal

Curadoria das

de Contas

Fundações.

Fontes: FERREIRA JR (2003); ABRAHUE, (2006) e PEREIRA (2007); adaptado pelo autor.

O SESI e SENAI foram as primeiras entidades do grupo Serviço

Social Autônomo também chamado Sistema S, criados no início dos anos

1940, anteriores à CLT, como resposta patronal às demandas crescentes

dos trabalhadores nesse período. A contribuição patronal obrigatória tinha

como objetivo o financiamento do serviço social dos industriários e custeio

dos centros de aprendizagem industrial para a formação de mão de obra

para esse segmento produtivo. Tal modelo foi reproduzido pelo comércio

com o SESC e o SENAC, pelo setor de transporte com a SEST,

parcialmente pelo setor da construção civil com o SECONCI, no setor de

66

Referencial Teórico

Papel e Papelão com o SEPACO e muito timidamente pelo patronato rural

após a Constituição de 1988, com a instituição do SENAR.

Na categoria das OSCIPs enquadram-se as antigas entidades

classificadas como beneficentes, filantrópicas, consideradas de utilidade

pública. São entendidas como entidades privadas com finalidade pública.

As Fundações de Apoio que surgiram dentro dos hospitais e das

universidades estatais constituem instrumentos de facilitação na captação de

recursos, agilização de procedimentos e ampliação das atividades. O ato de

instituição dessas fundações de apoio está embasado em valores

patrimoniais irrisórios em relação aos seus objetivos institucionais.

Conforme Di Pietro (2002), ‖fundação‖ é por definição um patrimônio que a

lei outorga uma personalidade jurídica.

Pelo seu caráter privado, essas fundações de apoio não são

mantidas pelo Poder Público, significa que não recebem diretamente

recursos públicos para seu custeio ou para investimentos. O fato de algumas

dessas fundações receberem recursos do SUS ou do CNPq, os quais em

princípio deveriam ser destinados ao hospital ou à universidade pública, não

configura manutenção estatal das mesmas, ao contrário, isso constitui mais

uma das peculiaridades dessas instituições.

O instrumento relacional entre a fundação e o ente governamental é

o convênio de cooperação técnica, onde na maioria das vezes, se

confundem as atividades que as partes conveniadas exercem. A própria

sede das duas partes, bem como o local de prestação de serviços costuma

ser o mesmo em que a entidade pública atua. O serviço costuma ser

prestado por servidores públicos (teoricamente em jornada de trabalho

suplementar), com equipamentos que na maioria das vezes pertencem ao

patrimônio público, entretanto quem administra o faturamento, arrecada as

receitas e gerencia os contratos de prestação de serviços é a fundação de

apoio (Di Pietro, 2002).

Essas entidades contratam funcionários em regime CLT para cargos

não previstos nas Tabelas de Lotação de Pessoal das entidades estatais e

algumas delas, costumam remunerar os docentes e pesquisadores com

67

Referencial Teórico

bolsas de estudo, ditas de estimulo à pesquisa, o que corresponde a uma

complementação salarial isenta de imposto de renda. Além disso, dada a

promiscuidade patrimonial que muitas dessas entidades mantém com o

órgão público do qual são originárias, elas estão atualmente sob a mira do

TCU.

As Organizações Sociais, embora constituam uma inovação

institucional, não representam uma nova figura jurídica. Possuem caráter

privado (Fundação ou Associação), sem fins lucrativos ou interesses

econômicos, atuantes em áreas previstas em lei e que atendam os requisitos

para sua qualificação como OS.

Estas últimas entidades, que são habilitadas pelo Poder Executivo,

têm como único objetivo a celebração de contratos de gestão com o mesmo

Poder Executivo, para a gestão de próprios do Estado, utilizando-se de

instrumental disponível na gestão empresarial, com verbas orçamentárias do

Estado, sendo dispensável a licitação.

Entretanto a adoção de modelos gerenciais privados ou ainda a

aplicação de princípios da racionalidade econômico-empresarial nos

serviços públicos de saúde não pode desconsiderar em nenhum instante a

finalidade social desses serviços, bem como sua inserção no SUS, pois a

legislação que regulamenta a participação das OSS no Estado de São

Paulo, no sentido de garantir a igualdade de acesso aos serviços prestados

por essas entidades, veda qualquer outra modalidade de acesso para

atendimento (pagantes, convênios, etc.) que não exclusivamente SUS.

Embora os hospitais estatais gerenciados por OSS tenham que

atender a clientela exclusivamente SUS, não sendo permitido qualquer

forma de atendimento diferenciado, o mesmo não ocorre com outros

hospitais estatais submetidos a outros regimes de gestão. Estes, em

especial os de alta complexidade e os universitários, que possuem

fundações de apoio, atendem a pacientes beneficiários de planos de saúde

68

Referencial Teórico

e convênios de assistência privados, numa ―segunda porta‖ 12 gerando

distorções no acesso (Vecina Neto e Malik, 2007).

A experiência acumulada pela ―segunda porta‖ dos hospitais

universitários e dos hospitais estaduais com Fundações de apoio, e as

distorções que foram surgindo ao longo do tempo para garantir atendimento

diferenciado aos beneficiários de planos de saúde e colocando nas filas os

pacientes SUS dependentes, motivou os deputados paulistas a introduzirem

na legislação das OSS mediante emenda parlamentar, essa exclusividade

de atendimento pelo SUS.

Cohn e Elias, (2002) analisando a experiência do HC-FMUSP com a

implantação da ―dupla fila‖ ou ―dupla porta‖ apontam para as diferenças no

modo de atuação para o atendimento ao paciente SUS e ao paciente

detentor de plano de saúde privado, principalmente no que se refere à

acomodação, organização e fluxos de atendimento, concluindo que a

separação física entre os dois tipos de usuários não afeta a qualidade

técnica. O usuário SUS submete-se às normas e rotinas de um serviço

público e hospital escola, enquanto que para atrair possuidores de planos de

saúde, a organização hospitalar tem que criar mecanismos e abordagens

diferenciadas típicas do mercado hospitalar competitivo.

Mendes (1996) analisando a reforma sanitária brasileira e a

construção do SUS adverte para o maniqueísmo político-ideológico que se

manifesta nas discussões dos limites dos espaços estatais e privados nessa

construção. Indica o autor que essa polarização tende a ser imobilizante e

propõe que as discussões passem a considerar três categorias distintas

estatal, privado e público.

12 Atendimento diferenciado nos hospitais estatais para beneficiários de planos de saúde privados ou para funcionários e representantes diferenciados dos Poderes Legislativo, Judiciário e Executivo.

69

Referencial Teórico

―A instituição desta terceira categoria

analítica, o público, diferenciada do estatal e do

privado, é fundamental para entender o

movimento desses espaços sociais e para

orientar intervenções necessárias ao resgate do

caráter público das instituições estatais e privadas

dentro do SUS‖ (Mendes, 1996; p.101)

Conclui o autor que,

(

...

)

―é a publicização dos espaços

estatais e privados dentro do SUS que vai garantir

a construção de um sistema de saúde republicano

onde a cosa nostra prevalecente seja substituída

pela res publica.‖ (Mendes, 1996 ; p.101).

Em resumo, aqui foram apresentadas as bases conceituais que

orientaram este trabalho, com ênfase nos aspectos mais relevantes da

Reforma do Estado, da Reforma Setorial da Saúde, do Terceiro Setor, das

Organizações Sociais e do Contrato de Gestão.

70

2. OBJETIVOS

2. O BJETIVOS

Objetivos

2.

OBJETIVOS

  • 2.1. OBJETIVO GERAL

Analisar as principais características do modelo de gestão pública

não estatal implantado em um grupo de hospitais paulistas, tendo como

balizadores a Lei Estadual das Organizações Sociais e os princípios do

SUS, definidos na Constituição Federal e nos termos da Lei nº 8.080 / 90.

  • 2.2. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

    • Identificar características do sistema de liderança, do processo

decisório e da autonomia do principal executivo da OSS em relação à

mantenedora, no que se refere: a estrutura organizacional do hospital; a

gestão de pessoas e a gestão de materiais permanentes e equipamentos.

  • Identificar características do modelo de gestão de pessoas

relativos a seleção e modalidades de contratação, desenvolvimento e

avaliação de recursos humanos e relacionamento com a força de trabalho.

  • Identificar tecnologias gerenciais refinadas utilizadas pelas

OSS, tais como: planejamento estratégico; modelos de relacionamento com

clientes; utilização de indicadores gerenciais; participação em programas de

qualidade e sistemas externos de avaliação.

  • Identificar características do modelo de gestão da OSS com

relação à articulação com os níveis do SUS e com grupos da comunidade e

a participação em programas de responsabilidade sócio-ambientais.

72

3. METODOLOGIA

3. M ETODOLOGIA

Metodologia

3.

METODOLOGIA

Para cada objeto de estudo, a escolha do método deve levar em

conta a capacidade de construção de um banco de dados e informações

fidedignas e relevantes, que possibilite a análise e as respectivas

conclusões. Na perspectiva da observação das características dos hospitais

gerenciados por OSS optou-se pela pesquisa qualitativa alimentada por

dados e informações obtidas em atividades de campo.

Segundo Selltiz et al (1974) os estudos descritivos não necessitam

da formulação de hipóteses, porém devem ser amparados por técnicas e

métodos capazes de obter dados e medidas válidas e precisas. Ou ainda,

conforme Minayo (2004, p.95), ―na abordagem qualitativa, as hipóteses

perdem a sua dinâmica formal comprobatória‖, podendo ser substituída pelo

termo ‖pressupostos‖ quando se refere aos parâmetros básicos que

permitam delimitar a investigação empírica qualitativa.

Por conta das características do objeto desta pesquisa e dos

objetivos formalizados, a abordagem metodológica escolhida foi o ―estudo de

caso‖, técnica mais adequada para a investigação de fenômenos

contemporâneos, mais flexível e com a possibilidade de utilização de

múltiplas fontes de evidências (Yin, 2007).

O funcionamento de uma organização, notadamente de um hospital,

que constitui uma das mais complexas organizações existentes (Schultz e

Johnson, 1979; Lima,1996), responde para um conjunto de variados

interesses individuais ou coletivos que se denominam stakeholders ou partes

interessadas. Destacam-se entre essas partes: o Governo, os pacientes, os

médicos, os enfermeiros, os demais profissionais de saúde, fornecedores,

indústria farmacêutica, produtores de gases medicinais, sindicatos,

universidades e aparelho formador de mão de obra, comércio adjacente,

motoristas de táxi, serviços funerários, Poder Legislativo, entre outros, que

possuem visões e interesses diferenciados com relação ao funcionamento

74

Metodologia

de um serviço hospitalar. Procurar ouvir a maior parte desses atores sociais,

com ênfase naqueles mais relevantes para a investigação, orientou a

pesquisa de campo.

Assim, buscando cumprir os objetivos propostos, a presente

pesquisa foi dividida em etapas, sendo a primeira delas o levantamento

documental e bibliográfico, seguido da definição dos sujeitos da pesquisa, do

detalhamento dos instrumentos de coleta de dados, do planejamento e da

execução do trabalho de campo, tratamento dos dados, análise dos

resultados, e fechando com as conclusões e redação do trabalho.

  • 3.1. PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

A implantação das OSS no Estado de São Paulo completou dez

anos, constituindo-se fato recente no cenário da gestão dos serviços de

assistência à saúde no país, por isso eram poucos os trabalhos que

abordavam diretamente o tema no início da pesquisa. Os trabalhos pioneiros

de Ibañez et al (2001), Tanaka e Melo (2002), Carneiro Jr (2000; 2002),

Sano (2003), Mira (2003), Keinert (2003), Seixas (2003), Ferreira Jr (2003), e

Gomes (2004) foram as primeiras fontes de consulta para o delineamento

desta pesquisa.

Paralelamente, foram selecionados e consultados os principais

tópicos e as mais relevantes documentações, referentes à legislação básica

do SUS e das OSS, tais como:

  • Constituição Federal de 1988;

  • Lei Federal nº 8.080/90 e 8.142/90;

  • Normas Operacionais do Ministério da Saúde;

  • Plano Diretor da Reforma do Estado 1995;

  • Legislação Federal referentes às OSCIP e OS;

  • Legislação Estadual referente às OSS. Passo seguinte na realização do levantamento bibliográfico foi

destacar os seguintes descritores: Reforma Sanitária, Modernização do

75

Metodologia

Setor Público, Terceiro Setor, Política de Saúde, Reforma do Estado,

Hospital Público, Organização Social, Gestão em Saúde e Modelo de

Gestão.

Pesquisou-se na Biblioteca da Faculdade de Saúde Pública, na

Biblioteca do Instituto de Saúde, na Biblioteca Karl A. Boedecker da FGV-

SP, no Centro de Documentação do CCD-SES, no Arquivo Público do

Estado de São Paulo, complementado por buscas nos sítios da INTERNET

relacionados ao tema.

Utilizou-se também como fonte de informações e dados

secundários, entrevistas publicadas em revistas científicas, periódicos e

magazines institucionais, e ainda entrevistas e artigos veiculados pela

imprensa leiga, com declarações relevantes e posicionamentos importantes

de representantes das partes interessadas. Todas as possíveis fontes de

informação foram consideradas.

Duarte (2002) aponta como possibilidades para a coleta de

informações adicionais, a utilização de outras formas de contato que podem

também integrar a investigação qualitativa, tais como conversas informais

em eventos com pessoas ligadas ao universo investigado, desde que

registrado no diário de campo, e ainda a utilização de correio eletrônico.

  • 3.2. SUJEITOS DA PESQUISA

Os interlocutores foram selecionados por possuírem informações

tidas como relevantes e sob diferentes perspectivas, do objeto da pesquisa.

A opção por informantes-chaves foi observada nessa seleção, dadas as

limitações deste trabalho.

Desse modo, foram escolhidos para entrevista 16 interlocutores,

considerados como representativos das diversas partes interessadas,

segundo as categorias elencadas, caracterizando uma amostra intencional

por variedade de tipos (Quadro 5).

76

Metodologia

Quadro 5 - Interlocutores selecionados para o trabalho de campo

Entrevistado / Interlocutor

 

Nível de Informação

Lideranças do Processo de Implantação

 

Histórico. Impasses. Obstáculos

Diretores e Assessores da SES

 

Detalhes do Contrato de Gestão. Negociação

Dirigentes das OSS.

Características da adesão. Estrutura Administrativa da OSS

Diretores dos Hospitais

Organização e Articulação dos Serviços de Saúde da região. Controles. Relações com a SESSP.

Secretario Municipal de Saúde ou Assessor Municipal de Saúde (1º escalão)

Características do Relacionamento entre a OSS e o Poder Público Municipal

Representante do Poder Legislativo Membro de Comissão de Saúde da AL ou Representante da Comissão de Avaliação

Controles externos.

Membro do Grupo

da

FSP-USP

que

Critérios e Indicadores. Modelos de Gestão.

procedeu a primeira avaliação do modelo

Alternativas. Características dos contratos.

Usuário / Liderança comunitária

 

Aspectos gerais sobre o funcionamento do hospital.

Na composição desse grupo foram selecionados os diretores de

seis hospitais gerenciados por diferentes OSS, mostradas no quadro abaixo,

que foram convidados a participar da pesquisa respondendo a uma

entrevista mais focada nos aspectos do gerenciamento hospitalar.

Quadro 6 - Grupo de hospitais

HOSPITAL

OSS GERENCIADORA

Hospital Geral de Pirajussara

Soc. Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Hospital Estadual de Vila Alpina

SECONCI

Hospital Geral de Itaquaquecetuba

Congregação de Santa Marcelina

Hospital Geral de Pedreira

Associação Congregação Santa Catarina

Hospital Geral de Guarulhos

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Hospital Estadual de Sapopemba

Fundação FFM/FMUSP

Essas ―amostras intencionalmente delimitadas‖ têm flexibilidade

para agregar outros entrevistados, tanto representantes das partes

interessadas como gerentes de hospitais, na medida em que o trabalho de

77

Metodologia

campo aponte para essa necessidade. Por outro lado, ela poderá se fechar

ou se reduzir por saturação de dados ou por recorrência de informações.

Na escolha desse grupo, o Hospital Geral do Grajaú e o Hospital

Geral de Carapicuíba, gerenciados pela OSS UNISA e OSS Sanatorinhos,

respectivamente, ficaram como alternativas na impossibilidade de realização

da entrevista em algum dos outros seis selecionados.

Entretanto, no desenvolvimento do trabalho de campo, observou-se

que o Hospital Estadual de Sapopemba, gerenciado pela Fundação

Faculdade de Medicina da USP, não fora habilitado como OSS, sendo seu

instrumento relacional com a Secretaria de Estado da Saúde, o Convênio

Universitário. Porém os hospitais listados como alternativa de pesquisa

tinham passado por mudanças de direção recentemente, tendo um deles

trocado de Organização Social gerenciadora, surgindo dificuldades para a

realização de entrevistas.

Dada a recorrência de parte das informações obtidas nos hospitais,

bem como as dificuldades anteriormente apontadas, optou-se por manter

esse grupo de sujeitos, com apenas as cinco entrevistas já realizadas.

  • 3.3. INSTRUMENTO DE PESQUISA

Conforme Selltiz et al (1974), nos estudos descritivos podem-se

empregar um ou vários métodos de coleta de dados sempre visando

conseguir a melhor e a mais completa informação sobre o objeto

pesquisado.

Neste caso, optou-se pela utilização de dois tipos de instrumento de

coleta de dados: um questionário com perguntas fechadas e abertas,

atendendo as características de uma entrevista semi-estruturada utilizado

nas entrevistas com os dirigentes dos hospitais (anexo II), e um roteiro

aberto para as demais entrevistas (anexo III).

Questionários e entrevistas são técnicas complementares para a

obtenção de dados e informações, principalmente quando se trata de

explorar assuntos complexos. Thiollent (1981) aponta a necessidade de

78

Metodologia

certos cuidados na construção do questionário, e mais especificamente, na

construção de cada uma das perguntas desse instrumento, como parte

importante do planejamento da pesquisa.

Desse modo, na construção do questionário, utilizou-se como

referencial parte do instrumental de avaliação adotado pelo Prêmio Nacional

de Gestão em Saúde (PNGS) e o Roteiro de Avaliação de Hospitais do

Programa de Qualidade Hospitalar (CQH), patrocinados pela Associação

Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do

Estado de São Paulo (CREMESP), como base para a avaliação dos critérios

em análise liderança, estratégias e planos, clientes, sociedade e meio

ambiente, informação e conhecimento, gestão de pessoas e processos

hospitalares.

Ainda com relação ao método, há que se lidar com os significados

de OSS segundo o entendimento de cada um dos representantes das partes

interessadas escolhidos para entrevista. É algo relevante e importante essa

questão dos significados, dos conteúdos e das palavras. Os diferentes

sentidos das palavras produtividade, eficiência e eficácia sempre presentes

nas discussões da questão hospitalar é ilustrativo da dificuldade na

interpretação dos conteúdos discursivos apresentados nas entrevistas.

Dessa mesma forma, ―público― e ―privado‖ podem ter múltiplos significados,

derivados da comunicação entre o entrevistador e o entrevistado.

  • 3.4. TRABALHO DE CAMPO

No processo de elaboração desta pesquisa foram realizadas, como

trabalho de campo, 15 entrevistas com dirigentes de hospitais gerenciados

por OSS e com representantes das várias partes interessadas apontadas.

Para tanto foram utilizados os instrumentos descritos na

metodologia e entrevistados os seguintes atores do processo de implantação

das OSS:

  • Cinco diretores de hospital gerenciado por OSS;

79

Metodologia

  • Um Docente da FSP-USP participante do processo de avaliação das OSS;

  • Um Assessor de Secretaria Municipal de Saúde;

  • Quatro dirigentes ou assessores da Secretaria de Estado da Saúde;

  • Um dirigente de Sociedade de Beneficência;

  • Duas lideranças comunitárias;

  • Um representante da Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo.

Dos componentes do grupo selecionado preliminarmente como

sujeitos da pesquisa, deixaram de ser entrevistados o diretor de um hospital

e o representante do Tribunal de Contas do Estado, sendo o primeiro por

redundância de informações e o segundo por dificuldade de acesso.

O trabalho de campo foi realizado mediante entrevistas semi-

estruturadas com cinco dirigentes de hospitais gerenciados por OSS (uma

amostra intencional). E com o roteiro, foram entrevistados representantes da

Secretaria de Estado da Saúde, notadamente da Coordenação de

Contratação de Serviços de Saúde, e das outras partes interessadas,

conforme apontadas no Quadro 6.

Na tentativa de superar dificuldades operacionais e evitar possíveis

interferências, durante a realização desta pesquisa, buscou-se:

  • Comparecer para a entrevista no horário marcado e procurar realizá-la no tempo previsto;

  • Interferir o menos possível nas rotinas dos serviços;

  • Buscar a maior quantidade de informações possíveis nas principais fontes disponíveis;

  • Analisar boletins e relatórios e outros documentos das OSS, como parte desta investigação. As entrevistas foram realizadas pelo pesquisador, todas elas

pessoalmente, com tempo máximo de duração previsto de uma hora e trinta

minutos, em local de escolha do entrevistado, com solicitação prévia de não

interrupção por terceiros. Anteriormente realizou-se uma entrevista teste da

qual só foram considerados e avaliados requisitos como: a facilidade, a

80

Metodologia

abrangência e a qualidade do questionário e o tempo de pesquisa. O

conteúdo da fita com as respostas desse teste não foi transcrita e os dados

não foram considerados na tabulação.

Houve uma preocupação constante do pesquisador na precisão e

validade dos dados obtidos, principalmente pelas características do método

qualitativo. A técnica da entrevista ultrapassa uma simples coleta de dados e

informações, constituindo-se numa interação entre dois sujeitos que,

presume-se, tenham em comum conhecimento sobre o todo ou parte do

objeto da pesquisa, em diferentes graus de abrangência e de profundidade.

Assim, por ocasião do contato para o agendamento da entrevista,

os interlocutores foram informados dos objetivos e das características do

trabalho. No início da entrevista receberam também todas as informações

necessárias e tranqüilizadoras sobre sua realização, no intuito de facilitar

essa interação.

Visando a obtenção do consentimento livre e esclarecido, como

preliminar da entrevista, foram entregues uma cópia do roteiro ou do

questionário e um ofício assinado pelo pesquisador onde firma-se o

compromisso de confidencialidade com relação à pessoa do entrevistado, da

sua instituição e dos dados e informações coletadas, conforme anexo I.

As entrevistas tiveram início em março de 2007 e foram concluídas

em maio de 2008. As entrevistas semi-estruturadas com os dirigentes dos

hospitais foram realizadas no decorrer do segundo semestre de 2007. A

primeira delas com duração de uma hora e quinze minutos e a última com

uma hora de duração, em conseqüência do aprendizado e familiaridade com

o roteiro de entrevistas, e também pela exclusão do roteiro, daquelas

perguntas que se mostraram repetitivas ou óbvias nas entrevistas anteriores.

Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para a

análise.

81

Metodologia

  • 3.5. CATEGORIAS ANALÍTICAS

O conjunto de dados recolhidos no campo a partir da pesquisa

documental e bibliográfica e das entrevistas foi catalogado e analisado

segundo as categorias:

  • OSS e o SUS: Articulações e princípios do sistema;

  • Práticas gerenciais e características do modelo de gestão das OSS;

  • Sistema de Liderança;

  • Planejamento;

  • Informação e Conhecimento;

  • Gestão de pessoas;

  • Gestão financeira;

  • Gestão de materiais e de equipamentos;

  • Participação da comunidade e responsabilidade sócio-ambiental;

  • Avaliação, segundo as partes interessadas. As entrevistas semi-estruturadas aplicadas aos dirigentes dos cinco

hospitais selecionados foram catalogadas levando-se em conta as

categorias indicadas derivadas do próprio roteiro de entrevista e do modelo

seguido (PNGS), quais sejam:

  • Liderança;

  • Estratégias e Planos;

  • Clientes;

  • Sociedade/Meio Ambiente;

  • Informação e Conhecimento;

  • Pessoas;

  • Processos Hospitalares. Embora na elaboração do cronograma deste projeto foram

apontadas etapas distintas para as diversas atividades, na prática a

pesquisa acabou adquirindo outra dinâmica. A análise, ainda que preliminar,

foi sendo realizada paralelamente ao processo de coleta de dados, o que

permitiu, quando necessário, a revisão e a melhoria contínua dos

instrumentos, das práticas e das técnicas de coletas de dados.

82

Metodologia

  • 3.6. OBSTÁCULOS NA PESQUISA

Diante da dificuldade da maioria dos pesquisadores oriundos do

campo das ciências biológicas em transitar pela pesquisa social e pelos

métodos qualitativos, afinal contam-se e classificam-se ervilhas lisas e

rugosas desde Mendel, e ainda, lembrando que grande parte da

epidemiologia repousa na estatística, fica a indagação: como superar a

subjetividade neste tipo de estudo? Como obter, conforme aponta Minayo

(2004,p.99),‖um grau de objetivação que resulte na honestidade teórica do

pesquisador diante de seu objetivo e da comunidade cientifica― ?

A própria trajetória profissional do pesquisador, com 30 anos de

serviços na Secretaria de Estado da Saúde e tendo trabalhado em hospitais

públicos e também em Organizações Sociais, como segundo vínculo, foi

motivo de preocupação e cuidados no sentido de ―não violentar o método‖

buscando apenas interlocutores que ratifiquem suas hipóteses.

Assim, no percurso da investigação, buscou-se no limite do

possível, a separação do sujeito da pesquisa do seu objeto de estudo, como

tentativa ou no mínimo intenção, de atuar com isenção na busca da

objetividade do conhecimento produzido.

83

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4. R ESULTADOS E D ISCUSSÃO

Resultados e Discussão

  • 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados e informações obtidos nesta investigação, necessários

para identificar e analisar as principais características do modelo de

gerenciamento não estatal implantado em um grupo de hospitais paulistas,

instrumentalizado por contrato de gestão e tendo como balizadores os

princípios do SUS e a Lei Estadual das OSS, permitem responder a

interrogação direcionadora desta pesquisa.

Visando justificar essa resposta, neste capítulo são apresentados

esses resultados, intencionalmente separados em itens e sub-itens e que

correspondem aos objetivos gerais e secundários deste trabalho.

  • 4.1. GERENCIAMENTO POR TERCEIROS

A transferência de hospitais estaduais para a gestão por entidades

não-governamentais não constitui novidade no Estado de São Paulo, já

tendo sido realizado em diversas ocasiões anteriormente.

Nos anos 60, alguns hospitais estaduais como, por exemplo, o

Hospital de Base de Bauru, o Hospital de Echaporã e o Hospital de São

Sebastião, cujas edificações e equipamentos fazem parte do Patrimônio

Público do Estado, foram cedidos para a gestão por entidades privadas não

lucrativas das respectivas localidades. No início dos anos 70, o Hospital de

Base do Vale do Paraíba, em Taubaté, foi cedido à Irmandade que na

ocasião controlava a Faculdade de Medicina local.

Essas transferências eram propostas isoladas, pontuais, motivadas

na maioria das vezes por questões político-administrativas locais, e não

estavam articuladas a um modelo de gestão de serviços de saúde ou ainda,

a um novo padrão de administração pública. Foi apenas em meados dos

anos 70, com a desativação da Divisão de Hospitais de Tuberculose da

85

Resultados e Discussão

Extinta CAH 13 , que o Governo do Estado de São Paulo destinou para

parcerias o conjunto de hospitais de tisiologia do Estado, como parte

integrante do processo de deshospitalização do tratamento da tuberculose.

Nesse processo são transferidos para terceiros o Hospital Manoel de Abreu

em Bauru, o Hospital de Divinolândia e o Hospital Emílio Carlos, este último

cedido à Fundação Padre Albino, entidade mantenedora da Faculdade de

Medicina de Catanduva.

Nos anos 80, o Hospital da Barragem de Ilha Solteira, pertencente à

Companhia Energética de São Paulo (CESP), foi cedido em comodato a

uma entidade comunitária montada na localidade, nos moldes das

irmandades de misericórdia, muito presentes no interior paulista.

No início dos anos 90, o Hospital Luzia Pinho de Melo, então

pertencente à Universidade de Mogi das Cruzes, em crise e parcialmente

desativado, foi adquirido pelo Governo Estado de São Paulo. Recentemente

esse mesmo hospital foi cedido, mediante contrato de gestão, para a

Sociedade Para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM).

Ibañez et al., (2001), lembram que os hospitais, que atualmente são

objetos de contrato de gestão com OSS, foram projetados como parte do

Programa Metropolitano de Saúde (PMS), e que dentre os objetivos desse

programa constava a construção de um sistema regionalizado,

hierarquizado, com extensão da cobertura das UBS e dos hospitais para

toda a população da região metropolitana de São Paulo. Segundo os

autores, para viabilizar esse Programa a SESSP assinou contrato com o

Banco Mundial em 1984 visando à construção de um conjunto de unidades

hospitalares e básicas de saúde, que atendesse a demanda prevista, bem

como a implementação de um novo modelo gerencial e assistencial. (grifo

nosso)

O Governo Mário Covas, iniciado em janeiro de 1995, enfrentou

desde o início grave crise nas contas do Estado. O Banco do Estado de São

Paulo, em situação pré-falimentar, sofreu intervenção federal na véspera da

posse do novo Governador e nos primeiros meses de governo os salários do

13 CAH - Coordenadoria de Assistência Hospitalar da SESSP

86

Resultados e Discussão

funcionalismo foram pagos com atraso e parcelados. Esse primeiro ano de

governo foi dedicado à reforma do aparelho de estado com redução da

máquina pública e pela primeira vez um governo estadual promove no Brasil

um programa de demissão voluntária de funcionários públicos com

incentivos financeiros. Todas as dívidas do Estado foram renegociadas e

todos os contratos foram revistos e renegociados, inclusive os contratos das

obras dos hospitais projetados no PMS.

A construção desses hospitais, que ficou paralisada durante mais de

uma década, foi retomada em meados de 1996, cumprindo compromisso

assumido durante a campanha eleitoral, de concluir as obras inacabadas no

Estado. Dos fatores que confluíram na retomada das obras e viabilizaram o

funcionamento desses hospitais, dois merecem destaque: em primeiro lugar

a montagem de um novo modelo de gestão tal qual pactuado com o Banco

Mundial, no PMS, e em segundo, a agilidade para a instalação e início de

funcionamento desses hospitais.

Assim, a adoção do modelo das OSS pelo Governo do Estado de

São Paulo para o gerenciamento dos novos hospitais estaduais atendeu a

uma série de motivos, dentre os quais se destacam os limites legais de

gastos com pessoal conforme definido na Lei Camata 14 , e a Lei nº 8.666/93

que regulamenta o sistema de compras no serviço público.

Conforme observa Mira (2003,p.51)

―O gerenciamento dos hospitais por meio

de Organizações Sociais era a maneira de colocá-

los rapidamente em funcionamento, ajustando

esse interesse ao enxugamento da maquina

administrativa e adequando o processo ao

calendário eleitoral‖.

Após encaminhar a proposta de Lei Complementar para a

Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo, o Governador do Estado

promoveu, no Palácio dos Bandeirantes, reunião com as principais entidades

filantrópicas e beneficentes, conveniadas ou não com o SUS, e as três

14 Lei Complementar nº 82 de 27.3.1995 modificada pela Lei Complementar nº 92 de 31.5.1999, conhecida como Lei Camata.

87

Resultados e Discussão

universidades Públicas Estaduais, em cujas áreas de atuação (território)

estivessem situados algum desses hospitais em fase final de construção.

Tais entidades, identificadas preliminarmente como potenciais parceiras no

projeto de implantação das OSS, foram informadas pelo Governador e pelo

então Secretário da Saúde, de detalhes do projeto de parceria, em fase de

construção legislativa, que se pretendia implementar.

Para a reunião no Palácio dos Bandeirantes foram convidadas

várias entidades não governamentais que poderiam, no entendimento do

Governo do Estado, pleitear a condição de OSS. Entre os presentes

estavam: SEPACO, SECONCI, SESI, Sanatorinhos, Associação Hospitalar

de Cotia, Hospital Bandeirantes, Hospital Santa Marcelina, Hospital Santa

Catarina, Hospital Santa Cruz, Hospital Sírio-Libanês, SPDM-Escola Paulista

de Medicina, Fundação Faculdade de Medicina-FMUSP,UNICAMP, UNESP,

entre outras.

O convite para essas reuniões preliminares com representantes do

Governo do Estado de São Paulo já era um indicativo da relevância dessas

entidades junto aos dirigentes do SUS estadual e da importância de sua

participação no atendimento à população.

(

)‖Optou-se

por chamar parceiros de

reconhecido compromisso com

o

atendimento

público (SUS) ou de larga

experiência

em

gerenciamento

das

suas

próprias

unidades;

instituições que tivessem nome suficiente

e

demonstrassem zelo, cuidado e compromisso.‖

(Dirigente SESSP)

O processo de negociação para a aprovação do projeto de Lei

Complementar foi bastante tumultuado. Existiam três pareceres contrários

no âmbito federal Conselho Federal de Medicina, Conselho Nacional de

Saúde e Ministério Público Federal. Tais pareceres pautavam-se na

possibilidade das OSS realizarem convênios com entidades da medicina

suplementar; na desconsideração dos níveis locais, na qualificação das

entidades e na elaboração dos contratos e ainda na fragilidade dos controles

das verbas públicas repassadas.

88

Resultados e Discussão

No nível estadual as críticas apontavam, além desses problemas, a

discricionariedade dada ao Poder Executivo para a escolha das parceiras a

serem habilitadas como OS e também a ausência de controle público sobre

o andamento do Contrato de Gestão (Seixas, 2003).

Por conta disso, durante a tramitação do Projeto de Lei

Complementar na ALESP foram apresentadas 93 propostas de emendas e