CUCS
Universidad de Guadalajara
O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Vol.

1
Nº 1
2009
1

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Septiembre 2009: Quincena 1

Neurología Resultados del estudio RE-LY: Dabigatrán al menos tan eficiente como warfarina en FA no-valvular, pero con
menos complicaciones médicas y de su uso.
Gastroenterología La cápsula endoscópica no es superior a la colonoscopia clásica en la identificación de pólipos o
cáncer.
Medicina crítica Un estudio sugiere que la dopamina ofrece una mortalidad más baja en comparación con la norepinefrina
en pacientes con choque séptico ingresados a la UCI.
Cardiología Un nuevo ensayo de troponina I es mucho más preciso en el diagnóstico temprano del infarto del miocardio.
Infectología La inmunofluorescencia de alta precisión presenta un desempeño diagnóstico excelente, comparándose con
el estándar de oro que es la rt-PCR, en la detección del virus de la influenza A H1N1. Así, no es ya necesario practicar esta
prueba molecular para confimar todos los casos sospechosos, por lo que se recomienda realizarla sólo en casos inciertos o
graves.
Ciencias básicas Un nuevo VIH-1 es descubierto, se trata de la variante P, que deriva de gorilas.
Oncología Las mujeres muy jóvenes con cáncer de mama presentan un patrón molecular de expresión del gen BRCA1
diferente de sus contrapartes más añosas, aún en el contexto de la pre-menopausia.

MENSAJE DEL EDITOR completa y crítica de las publicaciones originales de las

que se extrae la información para CyM. Exhortamos al
lector a que se remita a la referencia original de su
¿Por qué una revista como CyM?
interés, comentada en cada sección de CyM, para que
de primera mano adquiera la experiencia extraordinaria
La velocidad con la que nuevo conocimiento científico que es la de poseer nuevo conocimiento tan pronto
se logra en todo el mundo es impresionante y muchas de como se publica y aplicarlo en consecuencia.
las veces rebasa la capacidad para disponer de tiempo
para hacerlo propio y aplicarlo efectivamente en
Estamos seguros de que este proyecto de la
nuestra práctica profesional diaria. Pocas veces se
Universidad de Guadalajara, por conducto del Centro
cuenta con la posibilidad de leer críticamente las
Universitario de Ciencias de la Salud y el O.P.D.
aportaciones científicas originales, de forma tal que el
Hospitales Civiles de Guadalajara será de su agrado,
lector pueda juzgar si los hallazgos recientemente
estimado lector, y esperamos atraer su tiempo y
publicados son realmente nuevos, válidos o aplicables a
cautivar su atención con la información que recibirá
la práctica profesional cotidiana.
aquí.

CyM es una publicación secundaria, esto es,

Sea entonces, apreciado lector, bienvenido a
aporta información crítica y sintetizada sobre las
las páginas de CyM.
publicaciones primarias donde se reportan los hallazgos
originales que forman parte del cuerpo de conocimiento
que utilizamos diariamente en la práctica profesional en Dr. en C. Erwin Chiquete, Editor en jefe
salud. CyM no es la primera revista de vigilancia de la
literatura científica, pero en efecto es la primera en el
idioma castellano con la misión entera de comentar de
forma sistemática las aportaciones científicas más
sobresalientes. Más aún, la distribución de CyM es INNECESARIA LA REALIZACIÓN DE RT-PCR A TODOS LOS
gratuita; así, está disponible de forma electrónica a CASOS SOSPECHOSOS DE INFLUENZA
todo el mundo vía la red de redes o World Wide Web, en
la página oficial de la Sociedad de Médicos Residentes En presencia de una amenaza epidemiológica por un
del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio agente infeccioso, resulta imperativo para el control: 1.
Alcalde” (http://residentes-hcg.org). El objetivo La implementación de medidas preventivas para evitar
principal es actualizar de forma rápida y gratuita a la nuevos casos, ya sea derivados del contagio humano-
comunidad profesional sobre los principales avances humano ó de origen a través de un vector; 2. El
científicos, sin que esto signifique sustituir la lectura diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz y seguro de

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

2 residentes-hcg.org
los afectados y la consolidación de medidas de
saneamiento ambiental-ecológico y de servicios que
eviten las recidivas epidémicas. En lo referente al
diagnóstico oportuno, es importante contar con
definiciones operativas clínico-epidemiológicas (caso
posible, probable, definitivo), con escalas de medición
de la gravedad-pronostico y por supuesto con pruebas
laboratoriales sensibles, especificas y costo-benéficas,
esto último en particular por requerirse determinaciones
a gran escala. La pandemia de influenza A H1N1 2009,
se ha caracterizado por tener una baja letalidad (0.8%)
a nivel mundial, buena respuesta terapéutica a
oseltamivir y zanamivir y una tasa de ataque incierta,
en particular por la implementación temprana de
profilaxia post-exposición a contactos. Seguido de la
caracterización del virus responsable, en marzo de
2009, se desarrollaron los primeros ensayos que
permitieron la realización de una rt-PCR altamente
sensible (limite de detección 1-10 unidades infectantes
por ml) pero cuyos costes y tiempo de proceso de la
prueba, pueden significar una gran limitante
considerando el número de personas que se espera
habrán de infectarse a nivel mundial.
Hechos
En el estudio publicado por Nira R. Pollock se compara
la sensibilidad y valor predictivo negativo de la prueba
para detección de antígeno del virus de la influenza tipo
A por inmunofluorescencia directa (DFA, por sus siglas
en inglés) realizada en el propio departamento de
patología del Beth Israel Deaconess Medical Center de
Boston, con la rt-PCR (estándar de oro) para el virus A
H1N1 realizada en el Hinton State Laboratory Institute,
Massachusetts, en 112 muestras de células epiteliales de
la nasofaringe posterior (109 obtenidas por hisopado de
Flocked y 3 por aspirado nasofaringeo colectadas del 18
al 29 de mayo de 2009 de adultos con criterios clínicos
establecidos por los CDC de Atlanta para influenza. La
DFA tuvo una sensibilidad del 93%, especificidad de 97%,
valor predictivo negativo de 96%, y valor predictivo
positivo de 95% al compararse con la rt-PCR. Cabe
aclarar que solo fueron procesadas aquellas muestras
consideradas como de calidad, es decir, con más de 30
células epiteliales columnares por campo a la
microscopia de inmunofluorescencia y de hecho al
revisar las tres muestras discordantes de resultados
entre ambos métodos, se encontró una menor cantidad
de células epiteliales de las requeridas para considerarla
muestra de calidad, de tal suerte que si se descartan del
análisis, la sensibilidad de la DFA podría alcanzar el
100%.
Comentario e interpretación
Estos resultados demuestran que con la evolución de la
presente epidemia de influenza causada por A H1N1 y en
afán de eficientar tiempo y recursos económicos podría
resultar más costo-efectivo contar con la metodología
adecuada y los insumos suficientes para la realización
de DFA en hospitales de alta concentración más que
someter todas las muestras a rt-PCR. Esto requiere
además “manos expertas” para la toma de muestras
nasofaríngeas de calidad, que la muestra sea obtenida
en el periodo oportuno durante la evolución clínica, una
CyM
técnica depurada en el proceso de la prueba y “ojos
expertos” para la microscopia de inmunofluorescencia.
Al final de cuentas el escenario real que estamos
viviendo en los hospitales de concentración consiste en
tomar decisiones terapéuticas con base en la clínica, ya
que los resultados de rt-PCR son recibidos cuando el
paciente ya ha concluido el tratamiento, e incluso, sus
contactos recibido quimioprofilaxia. Por lo anterior es
evidente que dicha prueba ha sido sólo útil para fines
estadísticos y ahora, dadas las características de baja
letalidad y buena respuesta terapéutica parece que ya
la misma OMS ha considerado innecesario el reporte de
todos los casos, requiriendo actualmente solo aquellos
letales. Finalmente con estudios como este, las
autoridades sanitarias locales deben revisar los
lineamientos diagnósticos empezando por establecer
que sólo se sometan a rt-PCR muestras aleatorias de las
inmunofluorescencias directas positivas para virus de
influenza tipo A, y aquellas procedentes de pacientes
graves que han requerido hospitalización, vigilando por
supuesto de manera periódica la calidad en el proceso
de estas últimas en los hospitales de concentración.
Revisor: Dr. en C. Héctor Raúl Pérez Gómez
Pollock NR, et al. Ruling out novel H1N1 influenza virus
infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect
Dis. 2009;49:e66-e68.
UNA NUEVA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO “CONFIABLE”
EN FIBRILACIÓN AURICULAR.
RESULTADOS DEL ESTUDIO RE-LY
La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
reduce el riesgo de embolismo cerebral y sistémico en
pacientes con fibrilación auricular (FA) valvular y no
valvular (NV) hasta en 70%, con riesgo de hemorragia al
año variable de 2 a 12%. Hasta ahora los intentos con
antiagregantes (solos o combinados), así como con otros
fármacos inhibidores de la trombina habían resultado
menos efectivos o con efectos colaterales importantes
(hepatopatía) que desaconsejaban su uso.
Hechos
En un estudio multicéntrico internacional de no-
inferioridad y superioridad fueron incluidos 18,113
pacientes no mayores a 75 años con FA-NV a dos brazos
de tratamiento ciego: dabigatrán 110 mg y 150 mg, 2
veces al día y warfarina una vez al día ajustada a un INR
entre 2-3. Los tres grupos de manejo fueron
balanceados en sus características demográficas,
factores de riesgo y escala CHADS-2 (2.1 en promedio).
Una quinta parte de los pacientes tenía historia de
isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral, 17% de
infarto agudo al miocardio y 32% de insuficiencia
cardiaca. El seguimiento en promedio fue de 2 años y
50% de los pacientes con warfarina eran nativos a dicho
tratamiento. Ambas dosis de dabigatrán fueron no
inferiores a la warfarina; de hecho, la dosis mayor fue
superior. No hubo diferencias respecto al riesgo de
sangrado menor o mayor con la dosis menor de
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Dabigatrán y se observó una tendencia para sangrado
mayor a la dosis de 150 mg. Respecto al perfil de
seguridad con Dabigatran, no se observaron alteraciones
hepáticas ni interacción farmacológica, siendo el evento
adverso más frecuente la dispepsia en 11% de los
pacientes.
Comentario e interpretación
La FA-NV es causa frecuente de embolismo cerebral y
sistémico sobre todo en población añosa. Las limitantes
para la anticoagulación oral con warfarina son diversas
incluyendo la inexistencia de clínicas de
anticoagulación, el temor al sangrado, la baja
sensibilidad entre los médicos tratantes por
contraindicaciones relativas y absolutas para
anticoagular, así como la participación de pacientes y
cuidadores “nativos” a dicha indicación en la práctica
diaria. Los resultados de este estudio son alentadores,
siendo necesarios estudios fase IV y los sub-análisis para
grupos más añosos con CHADS-2 mayores.
Revisor: Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Connolly SJ; the RE-LY Steering Committee and Investigators.
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation.
N Engl J Med. 2009, Aug 30 (Epub ahead of print).
LA COLONOSCOPIA CON VIDEOCÁPSULA ES MENOS SENSIBLE
QUE LA ÓPTICA
La colonoscopia óptica, aunque considerada el mejor
estudio en la evaluación del colon y en la detección de
pólipos y cáncer colónicos, adolece de limitaciones,
destacando: su invasividad, con requisitos de
preparación molestos, incomodidad durante el estudio,
disponibilidad limitada de colonoscopios en programas
extensos de detección y reticencia de los pacientes. Es
aparente la necesidad de una forma de estudio alterno,
seguro y menos invasivo para la visualización del colón
cuando exista contraindicación para la colonoscopia o
para complementar un estudio colonoscópico, o como
un método para la detección sistemática de pólipos en
la población.
Hechos
Recientemente se publicó un estudio en la Unión
Europea, prospectivo y multicéntrico, que comparó la
colonoscopia óptica versus videocolonoscopia mediante
una cápsula ingerible (similar a las usadas para
evaluación del intestino delgado), de 31 x 11 mm. Esta
cápsula está equipada con un endoscopio que adquiere 4
imágenes por segundo, por ambos polos y posee una
batería finita que se activa 105 minutos después de la
ingestión, al alcanzar el íleon terminal (PiLL Cam tm
Colon). Fueron evaluables 320 pacientes, 112 con
enfermedad colónica conocida y 208 con síntomas que
la sugerían (cambio en el hábito defecatorio,
hematoquizia, melena, sangrado rectal o sangre oculta
positiva). La colonoscopia con videocápsula resultó ser
un procedimento seguro que no requiere de sedación ni
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insuflación intestinal. Su sensibilidad en la detección de
pólipos, adenomas avanzados y cáncer colorrectal fue
menor que el de la colonoscopia convencional,
dependiendo mucho de la intensidad de la preparación
con laxantes.
Comentario e interpretación
El estudio, llevado a cabo en este grupo de pacientes
enfermos con síntomas colónicos no es representativo
para propósitos de evaluar su alcance en estudios de
tamizado. Una editorial en el mismo número (Michael
Bretthauer, MD, PhD) subraya que, aunque en E.U.A. y
otros países se promueve la colonoscopia como
procedimiento que tendría impacto en la incidencia y
mortalidad del cáncer colorrectal, no existen estudios
aleatorios que lo demuestren.
Revisor: Dr. Daniel J. Camacho Fernández
Van Gossum A, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for
the detection of polyps and cancer. N Engl J Med.
2009;361:240-70.
NUEVO VIH QUE DERIVA DE GORILAS
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene dos
tipos principales, el VIH-1 (originado de un virus
prototípico de chimpancé) y el VIH-2 (originado de una
cepa de macaco africano). De acuerdo a su genoma, el
VIH-1 se divide en 3 variantes: M (Main, o principal), N
(Non-M, Non-O, o no M ni O) y O (Outlier, o extremo o
limítrofe). Recientemente se ha descrito un tipo de virus
de la inmunodeficiencia simiana (SIV, por sus siglas en
inglés) exclusivo de los gorilas (SIVgor). Ahora, una
colaboración franco-inglesa descubre una nueva cepa de
VIH (es decir, que afecta a humanos) en estrecha
proximidad genómica al virus del gorila.
Hechos
Como parte de un estudio genómico sistemático del
VIH, realizado a pacientes que presentan SIDA, pero que
son negativos a las pruebas moleculares para su
detección aún sin estar en terapia antirretroviral
(negativos a la carga viral específica de las variantes M,
N u O), este grupo de investigadores describe el caso de
una mujer camerunesa de 62 años de edad que va a
radicar a Paris, en la que se identificó seropositividad
(según ELISA y western blott) al VIH, con una carga viral
persistente de alrededor de 5 log copias/ml, sin signos
de SIDA, con cuenta de linfocitos T CD4+ de más de 300
cel/ml desde 2004 y sin tratamiento, pero que resultó
no reactiva a las pruebas para identificación de las
variantes M, N y O. Los virus circulantes de esta
paciente recibieron secuenciación de fragmentos de su
genoma y después del análisis filogenético
correspondiente, se pudo concluir que es casi idéntico al
SIVgor. Así, los autores concluyen que el VIH-1 no sólo
deriva de una cepa exclusiva de chimpancés, sino que
éste subtipo viral también está formado por cepas de
gorilas, con un aparente curso, digamos, “más benigno”.
residentes-hcg.org
4 residentes-hcg.org
Su genoma no es lo suficientemente diferente como
para asignarse a un tercer tipo de VIH (entiéndase, VIH-
3), pero sí como para “abrir” por primera vez en la
historia la variante “P” (porque es la letra que sigue en
el alfabeto a M, N y O) del VIH-1.
Comentario e interpretación
Este artículo representa un hito en lo que conocemos
actualmente sobre la génesis de la pandemia VIH/SIDA.
Un tercer caso de transmisión inter-especies entre virus
de la inmunodeficiencia de primates se ha detectado, lo
cuál re-confirma la noción de que el SIDA es en verdad
una zoonosis en toda la extensión de la palabra. ¿Qué
podemos esperar de la diseminación del VIH-1 P a nivel
mundial? Nótese que la paciente era una mujer post-
menopáusica de 62 años para el año 2004, cuyo máximo
periodo de actividad sexual ocurrió hace varias décadas.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete,
Dr. en C. Jaime Andrade Villanueva
Plantier JC, et al. A new human immunodeficiency virus
derived from gorillas. Nat Med. 2009;15:871-2.
CHOQUE SÉPTICO: ¿DOPAMINA O NOREPINEFRINA?
Aún es controversial la elección del vasopresor a
emplear en el soporte adrenérgico que debe recibir un
paciente en estado de choque séptico. En un estudio
descriptivo portugués se analizó el impacto del uso de
dopamina vs. norepinefrina en la mortalidad por choque
séptico de origen en la comunidad.
Hechos
Estos investigadores realizaron un estudio de cohorte
observacional, en 17 centros, en el 41% de las camas de
UCI de Portugal, de diciembre de 2004 a noviembre de
2005, con 897 pacientes con choque, exclusivamente
séptico de origen en la comunidad, para valorar el
impacto de la mortalidad a 28 días de cada vasopresor,
así como el cumplimiento de las recomendaciones de la
Surviving Sepsis Campaign. La media de edad fue 63
años, 64% hombres, estancia media en UCI de 9 días, el
pulmón como sitio de infección más común (61%),
responsable el S. pneumoniae en 21%. Tiempo promedio
entre hospitalización e ingreso a UCI de 2 días. La
norepinefrina se usó sola o en combinación en el 73% de
los casos (dopamina en el 50%). No se registraron casos
en que se usara dopamina más norepinefrina. Se observó
un 52% vs. 38.5% de mortalidad en los pacientes
tratados con norepinefrina y dopamina (solos o con otros
agentes), respectivamente (p=0.002). Los tratados con
norepinefrina o dopamina como vasopresores únicos
tuvieron mortalidades de 46.7% vs 20.3%,
respectivamente (p=0.001). Con análisis de regresión de
Cox para definir el efecto independiente en la
mortalidad para cada vasopresor, el HR (Hazard Ratio:
riesgo relativo) para la dopamina fue de 0.742 (es decir,
de reducción del riesgo en 26%; p=0.049), norepinefrina
de 3.532 (es decir, de aumento del riesgo en 350%;
CyM
p=0.001) y de dobutamina 1.548 (un aumento de 150%
en el riesgo; p=0.004). Sin embargo, después de ajustar
por severidad clínica con SAPS II (Simplified Acute
Physiology Score second version), el HR para la
norepinefrina disminuyó a 2.501 (p=0.002). Además, en
el análisis multivariado, los únicos factores de riesgo
independientes asociados a mayor mortalidad fueron la
administración de norepinefrina con un OR (Odds Ratio:
razón de momios) de 3.821, y el puntaje de SAPS II (OR
de 1.051 por cada punto). Solo en un 13% se implementó
la medición de saturación venosa central para el uso de
inotrópicos como dictan las guías, y solo en un 51% se
administraron corticoides a dosis bajas, con mayor
mortalidad en los pacientes que los recibieron, sin
alcanzar significancia estadística (p=0.64).
Comentario e interpretación
En este estudio la norepinefrina resulta inferior a la
dopamina como agente vasopresor. Sin embargo, se
deben tomar los resultados con extrema cautela, ya que
la diferencia de mortalidad entre dopamina y
norepinefrina disminuyó al haberse ajustado la
severidad del choque con el SAPS II, reflejando que tal
vez la mayoría de los pacientes más graves fueron los
que recibieron norepinefrina (sesgo de indicación). Más
detalles a considerar son el hecho de que no se
registraron las dosis utilizadas, y que no se recabaron
los datos de los pacientes no ingresados a UCI. El diseño
de este estudio no fue experimental ni aleatorio, lo cuál
no es ideal para evaluar efectos farmacológicos. Habrá
que esperar los resultados del estudio NCT00314704,
intervencional, prospectivo, aleatorizado, a doble ciego
y multicéntrico que compara a los 2 vasopresores, aún
en progreso.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Póvoa, PR, et al. Influence of vasopressor agent in septic shock
mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired
Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410–6.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR
TROMBOFILIA
El embarazo se considera un estado hipercoagulable
adquirido debido a un incremento en la concentración
de factores de coagulación, disminución de los niveles
de anticoagulantes y de la capacidad fibrinolítica. Una
facultad de medicina israelí realizó un meta-análisis de
los 25 principales artículos publicados sobre el manejo
de las trombofilias en 11,138 embarazos y un estudio
retrospectivo en 90 pacientes; propone una escala para
evaluar el riesgo de complicaciones vasculares
gestacionales (CVG) y enfermedad tromboembólica
venosa (ETV) y de esa forma elegir a las candidatas a
recibir profilaxis durante el embarazo.
Hechos
Las principales asociaciones con trombofilia y CVG
(incluida la pérdida fetal recurrente y pre-eclampsia)
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fueron: síndrome antifosfolípido (SAF), deficiencia de
proteína S, mutaciones del factor V de Leiden y la
mutación 20210 del gen de la protrombina. La
anticoagulación durante el embarazo, está indicada
solamente en portadoras de válvulas mecánicas ó SAF.
Los medicamentos disponibles actualmente son la
heparina no fraccionada y la de bajo peso molecular
(HBPM) ya que no cruzan la placenta ni se secretan en la
leche materna; la incidencia de complicaciones
hemorrágicas fue de 1% y no hubo casos de
trombocitopenia con una dosis profiláctica de 40 a 80
mg/d de enoxaparina, mientras que se obtuvo un
producto vivo en 75% de las pacientes comparado con
20% sin profilaxis. La incidencia de pre-eclampsia
disminuyó de 10% a 3.9% en gestaciones previas. Los
autores proponen un sistema de estratificación del
riesgo tomando en cuenta 4 categorías: historia
obstétrica, ETV previa, historia familiar y tipo de
trombofilia; se asignaron 4 grupos según el puntaje de

5 a 15 (bajo a extremadamente alto). Recomiendan el
uso de HBPM con medición de los niveles séricos de
actividad de anti-Xa a la semana para hacer cambios en
la dosis según el riesgo de la paciente.
Comentario e interpretación
Aunque es necesario hacer estudios con una muestra
más grande, este artículo propone una guía útil que
puede ayudar a evaluar las mujeres con alto riesgo de
ETV y CVG por trombofilias congénitas ó adquiridas;
ayuda a elegir a aquellas que pueden beneficiarse con el
uso de anticoagulación profiláctica durante todo el
embarazo con un perfil de seguridad aceptable, para
evitar pérdidas fetales y la morbi-mortalidad asociada
con las complicaciones vasculares del embarazo.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Dr. César Martínez Ayón
Galit Sarig, et al. Assessment and management of high-risk
pregnancies in women with thrombophilia. Blood Reviews
2009;23: 143-147.
ÁCIDO HIALURÓNICO EN EL TRATAMIENTO DE LA
GONARTROSIS
En esta reciente publicación, médicos españoles del
departamento de rehabilitación de la ciudad de Bilbao,
decidieron poner a prueba la eficacia del ácido
hialurónico (AH) intra-articular para el tratamiento de la
gonartrosis. El AH es un glucosaminoglucano de elevado
peso molecular que se encuentra en la sinovial, para
aportar las propiedades viscoelásticas y funcionar como
lubricante.
Hechos
Debido a que se ha observado que en los pacientes con
gonartrosis se encuentra disminuido, los investigadores
valoraron mediante el análisis de la marcha, la eficacia
del AH en el tratamiento de la gonartrois transcurrida
una semana y 6 meses del tratamiento. En una muestra
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de 11 pacientes (8 mujeres y 3 varones) con dolor de
rodilla debido a gonartrosis grado III y IV en la escala de
Kellgren-lawrence y rango de movimiento normal, se
procedió a aplicarles 5 infiltraciones (una semanal) de
25 mg en la cara externa superior de la rótula. El
análisis de la marcha se realizó mediante el programa
Dinascan/IBV, tomando como parámetros los 3
momentos básicos de la marcha a) choque de talón, b)
apoyo sobre lo plano y c) despegue. Así mismo se midió
el tiempo que invertían estos pacientes en recorrer 11 m
de un pasillo y en dar 8 pasos, determinando así la
cadencia del paso (número de pasos/tiempo). La
valoración del dolor y la funcionalidad se hicieron con
una escala visual análoga y de WOMAC,
respectivamente. Los autores pudieron observar en esta
pequeña muestra que la percepción de dolor por el
paciente disminuyó de manera significativa, de igual
forma en cuanto a la capacidad funcional, los pacientes
presentaron mejoría. Por otra parte, en lo que se
refiere a las determinantes de la marcha, la longitud del
paso y la velocidad del mismo, mejoraron de manera
significativa, también se observó mejoría en las fases de
la marcha, como la fuerza del choque de talón y el
despegue, pero sin ser estadísticamente significativas.
Comentario e interpretación
Según este pequeño estudio experimental, el
tratamiento de la gonartrosis mediante la
administración de AH es efectiva. Esto se comprueba
mediante la demostración en la mejoría de las fases y
determinantes de la marcha, lo cual es novedoso. Sin
embargo una debilidad importante de este trabajo es lo
limitada de su muestra. Debemos aguardar nuevos
estudios, aunque éste es sin duda alentador.
Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Camara-Tobalina J, et al. Estudio clínico y cinético del
tratamiento intraarticular de la gonartrosis con ácido
hialurónico. Rehabilitación (Madr). 2009;43:160-6.
"Nuestra principal misión no es la de ver lo que yace
borroso a la distancia, sino reconocer lo que está claro
en nuestras manos"
Thomas Carlyle
RABDOMIÓLISIS E INSUFICIENCIA RENAL
Rabdomiólisis es la destrucción del músculo estriado
(esquelético) con liberación de todo el contenido de las
células musculares al torrente circulatorio, incluyendo
electrólitos, mioglobina, y proteínas sarcoplásmicas
(como cinasa de creatina, aldolasa, deshidrogenasa
láctica y transferasas de alanina y aspartato, entre
otros). Cuando esta destrucción muscular es masiva se
residentes-hcg.org
6 residentes-hcg.org
acompaña de insuficiencia renal aguda que agrava el
pronóstico de ésta entidad. El objetivo de éste artículo
es evaluar el pronóstico y tratamiento de la
rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda.
Hechos
Los factores de riesgo mas importantes para producir
rabdomíolisis e insuficiencia renal aguda son:
1. Trauma (crush syndrome)
2. Ejercicio extenuante(convulsiones, abstinencia
alcohólica)
3. Hipoxia muscular (compresión de miembros por
la cabeza o el tronco, por periodos prolongados
de inmovilización, o por inconciencia o bien,
por hopoxia por oclusión vascular
4. Infecciones bacterianas, virales, etc.
5. Cambios bruscos de temperatura corporal (heat
stroke syndrome, hipertermia maligna,
síndrome neuroléptico maligno, hipotermia
severa, etc.
6. Desórdenes metabólicos y electrolíticos
(hipocalemia, hipofosfatemia, acidosis
diabética, etc.)
7. Drogas y toxinas (alcohol, heroína, cocaína)
Aunque no se conoce con precisión la causa por la que la
rabdomiólisis produce daño renal, se piensa que la
vasoconstricción intrarenal, la isquemia tubular y la
obstrucción tubular por la mioglobinuria, junto con la
depleción de volumen de líquidos circulantes, se
combinan para disminuir la filtración renal y conducir
así a la insuficiencia renal aguda.
Comentario e interpretación
Consecuentemente al conocimiento y prevención de
estos factores de riesgo, así como a una acción
terapéutica inmediata (reposición apropiada de líquidos,
electrólitos, soluciones salinas o con bicarbonato, etc.),
y una vez corregida la hipovolemia, se podrán utilizar
diuréticos, manitol, y en algunos casos hemodiálisis,
cuando haya ocurrido la insuficiencia renal aguda
intrínseca. El uso de la plasmaférisis no está bien
establecido.
Revisor: Dr. Héctor Padilla Jiménez
Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney
injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-72.
IMPLANTE JR: UNA ALTERNATIVA EXCELENTE PARA EL
REEMPLAZO DE CUERPO VERTEBRAL
Después de trauma, destrucción infecciosa o por tumor
espinal muchos pacientes requieren de reemplazo de
cuerpo vertebral, con el fin no sólo de aliviar el dolor,
sino además, en la búsqueda de regresarle estabilidad a
la columna vertebral y restaurar en lo posible la función
neurológica. En la década de 1990 el Dr. Juan José
Ramírez, investigador de la Universidad de Guadalajara
CyM
y el Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”,
diseñó la prótesis JR, un dispositivo modular,
anatómico, expandible, con función dual de jaula y
placa en un mismo implante. Desde entonces se ha
implantado en muchos pacientes con trauma o tumor
espinal, así como en aquellos con mal de Pott.
Recientemente se han publicado los resultados del
diseño basado en mediciones precisas de la columna y
los cuerpos vertebrales que la componen, así como los
resultados clínicos en un paciente ejemplar.
Hechos
Se realizaron estimaciones anatómicas detalladas de los
cuerpos vertebrales desde C3-L5. Con estos datos se
diseñó un implante que ulteriormente condujo a la
versión actual en titanio. Se implantó un dispositivo JR
prototípico en un cadáver y se realizaron pruebas
dinámicas de fijación. Con la rotación, flexión y
extensión forzadas, la estabilidad se conservó y no se
visualizó movimiento del implante. Se colocó el
dispositivo en una mujer de 50 años con cáncer
metastásico de tiroides que afectaba el cuerpo vertebral
L3. El dolor mejoró en el postoperatorio inmediato, así
como su función motora que le permitió caminar con
una columna estable e indolora por siete años. No se
observó fracaso del implante.
Comentario e interpretación
La prótesis JR es una excelente alternativa a los
implantes comerciales, más caros y más limitados en
términos de su funcionalidad y aplicación. Otros
resultados en series de pacientes con distintas
patologías se están analizando, en espera del arbitrio
internacional. No obstante, la prótesis JR ha pasado la
prueba más importante: la del paso del tiempo.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Ramírez-Jiménez JJ, et al. Prótesis de cuerpo vertebral JR:
dispositivo modular, anatómico y expandible, con función de
jaula y placa diseñada ad hoc para estabilizar la columna
después de corpectomía. Coluna/Columna. 2009;8:178-86.
AVANCES RECIENTES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HEMOGLOBINURIA PAROXÓÍSTICA NOCTURNA (HPN)
La HPN es una enfermedad clonal adquirida manifestada
como hemólisis crónica mediada por complemento,
aplasia-hipoplasia medular y predisposición a la
trombosis. Las células afectadas tienen deficiencia de
una apoproteína conocida como
glucosilfosfatidilinositol; que funciona como enzima,
receptor, regulador del complemento y adhesión
molecular. Las 2 apoproteínas de
glucosilfosfatidilinositol que protegen a los eritrocitos
de la actividad del complemento son CD55 (DAF o
Decayaccelerating factor) y CD59 (MIRL o Inhibidor
membanal de lisis reactiva); que son deficientes en la
membrana eritrocitaria en HPN y conlleva un aumento
en la destrucción mediada por complemento.
 CUCS
Universidad de Guadalajara
O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Hechos
La HPN puede presentarse clínicamente como: Anemia
hemolítica coombs-negativa, aplasia medular,
hemoglobinuria, trombosis de sitios inusuales o
repetitivas y disfagia ó dolor abdominal de etiología no
clara. Actualmente el diagnóstico de HPN es con
citometría de flujo en sangre periférica. La HPN está
caracterizada por la tríada de hemólisis corpuscular
adquirida, trombofilia y falla medular; su curso es
altamente variable con remisiones y exacerbaciones
espontáneas. La sobrevida media es de 22 años. En 10
años la incidencia cumulativa de aplasia medular y
trombosis es de 18% y 28% respectivamente. La única
opción curativa es el transplante de médula ósea
alogénico, en pacientes con múltiples episodios
trombóticos, anemia hemolítica refractaria o altos
requerimientos transfusionales. Las opciones no
curativas incluyen tratamiento de soporte con
transfusiones y suplementos de hierro; sin embargo las
células transfundidas son sensibles a la lisis, por lo que
únicamente producen un aumento transitorio de la
hemoglobina. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal
contra C5 que inhibe la activación del complemento. Un
estudio reciente reportó disminución significativa de la
hemólisis, utilizando la deshidrogenasa láctica (DHL)
como marcador y se demostró una correlación entre
disminución de la DHL sérica y la actividad hemolítica,
con menor requerimiento transfusional; así mismo se
encontró reducción del riesgo de trombosis. El
medicamento es bien tolerado, las infecciones fueron
similares al tratamiento con placebo, pero podría haber
incremento en la susceptibilidad a la infección por
meningococo (los pacientes deben vacunarse 2 semanas
previas).
Comentario e interpretación
Este artículo hace referencia a una alternativa de
tratamiento para aquellos pacientes en quienes no se
tiene la posibilidad de realizar transplante y la calidad y
expectativa de vida mejora mucho con pocos efectos
adversos.
Revisor: Dra. Ana Lucía Ron Magaña
Young, NS, et al. The management of Paroxysmal Nocturnal
Hemoglobinuria: recent advances in diagnosis and tratment
and new hope for patients. Seminars in hematology 2009;46
(supl 1): S1-16.
BUDESONIDA INHALADA NO ASOCIADA A NEUMONÍA
El uso prolongado de corticoides inhalados en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se
ha asociado a un riesgo incrementado de presentar
alguna complicación infecciosa. La neumonía adquirida
en la comunidad (NAC) se le ha relacionado al uso de
budesonida inhalada en pacientes con EPOC en algunos
estudios observacionales, pero con resultados
conflictivos en ocasiones. Muchas limitaciones
metodológicas se han advertido como posible causa de
CIENCIA Y MEDICINA

Vol. 1
Nº 1
2009
7
estos resultados contradictorios. Para aclara esto,
investigadores de Canadá, EUA y el Reino Unido
condujeron un meta-análisis sobre estudios donde se
reporta el riesgo para NAC en pacientes con EPOC
usuarios de budesonida inhalada.
Hechos
Se logró sintetizar la información sobre pacientes con
diagnóstico de EPOC que usaron budesonida inhalada
(320-1280 μg/día) con o sin formoterol por al menos 6
meses, pero en su mayoría por 12 (n=3801). Se comparó
el riesgo de presentar NAC en este grupo de usuarios del
esteroide, en comparación con el grupo de controles con
EPOC pero sin tratamiento con budesonida (placebo o
formoterol solo, n=3241). No se encontró diferencia
alguna entre los dos grupos con respecto al riesgo de
presentar NAC, una complicación severa, o el tiempo
para desarrollar alguna de las primeras. Sólo fueron la
edad y una FEV1 baja los factores asociados a un riesgo
mayor de NAC en pacientes con EPOC. La interacción de
estas variables con el uso de budesonida tampoco difirió
entre los grupos comparados.
Comentario e interpretación
Parece más claro entonces, que al menos en lo que
respecta a NAC, es seguro indicar budesonida inhalada
con o sin broncodilatador en pacientes con EPOC.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Sin DD, et al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-
analysis of individual patient data. Lancet. 2009;374:712-9.
TRATAMIENTO ANTI-HIPERTENSIVO…
TANTO MÁS AGRESIVO, MEJOR
Las guías europeas de hipertensión ya enfatizaron desde
2007 que se desconoce el grado al que se debe disminuir
la tensión arterial (TA) en el paciente hipertenso, y se
ha dicho que es una cuestión de alta prioridad para la
investigación.
Hechos
Un grupo italiano (estudio Cardio-Sis), aleatorizó a 1,111
hipertensos no diabéticos en 44 centros Italianos, con TA
sistólica 150 mmHg, con al menos 3 meses de
tratamiento previo, a control usual (<140 mmHg de
sistólica, n=553) o agresivo (
130 mmHg, n=558). El
tratamiento fue a libre elección del investigador de
cada centro, entre ellos furosemida, hidroclorotiazida,
ramipril, telmisartán, amlodipino, bisoprolol, y
clonidina. El punto de análisis primario fue la
prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
con índice electrocardiográfico de acuerdo con el
puntaje de Perugia (que involucra Cornell y Romhilt-
Estes), con una prevalencia basal del 20% en ambos
grupos. Los electrocardiogramas fueron leídos por
expertos ciegos a los otros datos de los pacientes, con
residentes-hcg.org
8 residentes-hcg.org
mediciones mensuales de TA a 2 años. Al final, 27.3% del
grupo de control usual, y 72.2% del grupo de control
estricto obtuvieron una TAS <130 mmHg (p=0.0001).
Teniendo HVI un 17% y 11.4% respectivamente
(p=0.013). Examinados por separado, en el grupo de
control agresivo se mostró una probabilidad de
desarrollar HVI de 0.31 (es decir, reducción del riesgo
en 69%; p=0.0001), y de 0.82 en el de control usual
reducción del riesgo en 18%; (p=0.13). Como puntos
secundarios se analizaron la frecuencia de muerte por
cualquier causa, IAM, EVC, AIT, FA, hospitalización por
ICC descompensada, angina o revascularización
coronaria, fueron mayores en los pacientes de control
usual (9.4% vs 4.8%; p=0.003). No hubo diferencia
significativa en los efectos adversos a los medicamentos
(11% vs 12.9%; p=0.34); siendo el más común la
disglucemia en ambos grupos, alrededor del 6.5%.
Comentario e interpretación
Además de ser benéfica, una meta más estricta es
factible y muy bien tolerada. Sin embargo muchos de los
hipertensos en México también tienen diabetes, por lo
que es difícil extrapolar los resultados de este estudio a
nuestro entorno, puesto que estos pacientes fueron
excluídos en este análisis. Otra debilidad del estudio es
que aunque la HVI ha mostrado ser un factor pronóstico
cardiovascular adverso, aquí se diagnosticó con
electrocardiografía solamente, que tiene una
sensibilidad mucho menor a la ecocardiografía. A pesar
de esto, los resultados nos alientan a ser menos
conservadores en el manejo de la hipertensión.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Verdecchia P, et. al. Usual versus tight control of systolic
blood pressure in non-diabetic patients with hypertension
(Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet. 2009;374:
525–33.
FIBROSIS RETROPERITONEAL
La enfermedad de Ormond, o fibrosis retroperitoneal
idiopática (FRPI), fue descrita por primera vez en 1948
en Journal of Urology. Se trata de una enfermedad
inflamatoria crónica de diagnóstico difícil que suele
presentarse con dolor lumbar crónico, con hipertensión,
insuficiencia renal, trombosis venosa u otras
complicaciones intra-abdominales. Desde su descripción
original por JK Ormond, mucho de lo que se sabe sobre
esta entidad deriva de pequeñas series y los criterios
usados para diagnosticarla son muy variados y a menudo
confusos. Investigadores de Hopkins describieron 48
pacientes (26 hombres) con un diagnóstico compatible
con FRPI, con un diseño retrospectivo de una base de
datos de una clínica especialmente sensibilizada en el
diagnóstico de la entidad. El objetivo fue delimitar
mejor las características de la FRPI.
Hechos
CyM
La edad promedio fue de 54 años y en realidad pocos
pacientes tuvieron los factores de riesgo “clásicos” para
FRPI. La presentación clínica más común fue dolor y
pérdida de peso. Menos del 20% de los pacientes
presentaron positividad a ANAs y ninguno
inmunoespecificidad para ADN de doble cadena (dsDNA
ANAs). El promedio de Hb fue de 11.6 g/dl y la VSG de
40 mm/seg. Según los estudios de imagen abdominal
(TAC ó RMN) se pudo identificar FRPI alrededor de la
cava y/o afectación con obstrucción extrínseca ureteral
en más del 50% de los casos. En el 35% de los pacientes
se identificó afectación de la vena o arteria renal.
Comentario e interpretación
En el cuerpo del artículo los autores proponen una
nueva clasificación de la FRPI basada en las regiones
anatómicas implicadas. Discuten además cómo no
resultan ser tan clásicos los factores de riesgo y las
manifestaciones clínicas que se refieren sobre esta
entidad en los libros de texto. Este trabajo nos deja la
enseñanza de que debemos leer más los artículos
originales y poner a prueba empírica las clásicas
descripciones que se basan en casos muchas veces no
prototípicos, sino más bien raros.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Scheel PJ, et al. Retroperitoneal fibrosis. The clinical,
laboratory, and radiographic presentation. Medicine.
2009;88:202-7.
MULTIVITAMÍNICOS Y RIESGO DE MELANOMA
Se ha establecido claramente el papel que juegan las
radiaciones solares en el desarrollo de melanoma, sin
embargo, es posible que otros factores estén
involucrados en la aparición de esta enfermedad, como
pueden ser, por ejemplo, los “inofensivos”
multivitamínicos. El estudio SUVIMAX (supplementation
in vitamins and minerals antioxidants) llevado a cabo en
2007 encontró que la suplementación oral diaria con
antioxidantes durante un tiempo promedio de 7.5 años
incrementaba hasta 4 veces el riesgo de melanoma en
las mujeres. Estas observaciones causaron alarma en la
población americana en donde un gran porcentaje es
usuario de estos complementos nutricionales.
Hechos
El estudio de cohorte VITAL (vitamins and lifestyle) se
realizó para corroborar los hallazgos del SUVIMAX, para
lo cual se incluyeron 69,671 usuarios de multivitamínicos
con antioxidantes y estudiaron la incidencia de
melanoma en estos sujetos mediante el registro de
cáncer del SEER (surveillance, epidemiology, and end
results) entre el año 2000 y 2006. El riesgo relativo (RR)
fue ajustado de acuerdo a otros factores de riesgo de
melanoma como la edad, el sexo, antecedente familiar
de melanoma, entre otros. No se encontró asociación
significativa entre el uso de multivitamínicos y
desarrollo de melanoma en mujeres (RR, 1.14; IC 95%,
 CUCS
Universidad de Guadalajara
O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
0.78-1.66) ni en hombres (RR, 1.09; IC 95%, 0.83-1.43),
y más aún, no se observó riesgo incrementado del
padecimiento en los usuarios de suplementos con beta
carotenos (RR, 0.87; IC 95%, 0.48-1.56) o selenio (RR,
0.98; IC 95%, 0.69-1.41). Los investigadores del estudio
VITAL sugieren que la asociación reportada en el
SUVIMAX entre este cáncer y los suplementos pudiera
deberse a errores en la metodología del estudio.
Comentario e interpretación
Este estudio que incluyó un número significativo de
participantes, comprueba con aceptable confiabilidad
que el uso de multivitamínicos adicionados con
antioxidantes, en dosis recomendadas, no constituyen
un factor de riesgo para melanoma. Sin embargo, tiene
como limitantes que no tomo en cuenta otros factores
de riesgo como el número o características de los nevos
de los sujetos reclutados o antecedente de exposición
prolongada al sol, y se basó en el tiempo de uso y
cantidad de suplementos reportado por los participantes
mediante autocuestionario. A pesar de esto, es de
utilidad saber que los médicos podemos recomendar el
uso de los multivitamínicos sin el peligro de exponer a
nuestros pacientes al riesgo de melanoma.
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Asgary MM, et al. Antioxidant supplementation and risk of
incident melanomas. Arch Dermatol. 2009;145:879-882.
OTRO NUEVO PREDICTOR PRONÓSTICO EN
INSUFICIENCIA CARDIACA
Aunque ya es sabido que en la insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC) los procesos fisiopatológicos como
inflamación, daño vascular y alteraciones en la
perfusión renal llevan a albuminuria, nunca se había
estudiado la prevalencia e implicación clínica en tales
pacientes.
Hechos
Se estudió de forma prospectiva el valor pronóstico de
la albuminuria con el cociente albúmina/creatinina
urinarias (definiendo microalbuminuria como un
cociente de 2.5–25.0 mg/mmol para hombres y 3.5–25.0
mg/mmol para mujeres, y macroalbuminuria como un
cociente >25 mg/mmol para ambos), en 2,310 pacientes
con ICC que formaron parte del estudio CHARM,
ajustando a 36 variables como fracción de eyección,
diabetes, filtración glomerular, clase NYHA de la ICC,
comorbilidades cardiovasculares, etc. Como puntos
primarios la mortalidad por cualquier causa, por causa
cardiovascular u hospitalización por agudización de ICC.
En comparación con los pacientes con normoalbuminuria
(58%), los pacientes con microalbuminuria (30%),
mostraron un riesgo relativo (Hazard Ratio, HR) de
muerte cardiovascular de 1.43 (p=0.0001), y los que
tuvieron macroalbuminuria de 1.75 (p=0.0001). Para
mortalidad por cualquier causa también mostraron peor
pronóstico los de microalbuminuria (HR 1.62; p=0.0001)
CIENCIA Y MEDICINA

Vol. 1
Nº 1
2009
9
y los de macroalbuminuria (HR 1.76; p=0.0001), así
como en ingresos hospitalarios por ICC descompensada
con HR de 1.31 para microalbuminuria (p=0.008) y de
1.67 para macroalbuminuria (p=0.0002). Con una alta
prevalencia de albuminuria (42%), tendieron a ser de
mayor edad, tener más factores de riesgo
cardiovascular, hospitalizaciones, infartos, enfermedad
cerebrovascular, revascularizaciones, etc. La fracción
de eyección fue de 39% en los de normoalbuminuria, 39%
en microalbuminuria y 41% en macroalbuminuria
(p=0.11). Tampoco hizo diferencia el hecho de tomar
IECAs (normoalbuminuria 43%, microalbuminuria 42% y
macroalbuminuria 42%; p=0.56).
Comentario e interpretación
Aunque las asociaciones de riesgo son significativas,
llama la atención que no hubo diferencia en la fracción
de eyección entre los pacientes con y sin albuminuria,
entre los que tomaron y no el candesartán, y que los
riesgos calculados mostraron ser independientes al ser
ajustados a la tasa de filtración glomerular y la
disglucemia, que son los factores que más asociamos a
albuminuria. Una limitación es que se excluyeron los
pacientes con disfunción renal severa, y faltaría
comparar su utilidad con los péptidos natriuréticos, dar
un seguimiento a más largo plazo, y saber si el hecho de
disminuir la albuminuria tuviera implicación pronóstica
positiva.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Jackson CE, et al. Albuminuria in chronic heart failure:
prevalence and prognostic importance. Lancet. 2009;374:543–
50.
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
MIDIENDO TROPONINA I
Piedra angular en el diagnóstico del infarto del
miocardio es la medición de troponinas cardiacas en
suero. La medición de troponina T es el estándar actual.
Sin embargo, es necesaria la monitorización basal y por
las siguientes 6-12 h para establecer con mayor
precisión que la elevación de la troponina T es
indicadora de infarto del miocardio. Dos trabajos
multicéntricos recientemente publicados demostraron
que es posible mejorar la ventana diagnóstica del
infarto, mediante la medición ultrasensible de la
troponina I.
Hechos
En uno de los estudios se incluyeron 718 pacientes con
síndrome coronario agudo (17% presentaron diagnóstico
final de infarto). El otro estudio fue sobre 1818
pacientes (23% con infarto). La medición de troponina I
por métodos ultrasensibles (Roche, Abbot ó Siemens,
con similar desempeño) resultó en una excelente
identificación de casos con infarto del miocardio, con
una precisión de la prueba (área bajo la curva) cercana
al 100%. Cuando el paciente se presentó antes de las 3 h
residentes-hcg.org
10
posteriores al infarto, las pruebas presentaron un leve
deterioro en la precisión, pero en todos los casos
superior al 90%. En todos los casos, los ensayos de la
medición de troponina I fueron superiores a los de
troponina T, en cuanto a desempeño diagnóstico.
Comentario e interpretación
El ensayo ultrasensible de troponina I será sin duda un
avance fundamental en el diagnóstico del infarto del
miocardio, en una etapa en la que algunos sectores de
la comunidad médica pensaban que éste no podría ser
mejor. Sobre si este nuevo ensayo implicará más vidas
salvadas, más reinserciones a la actividad laboral o
menos complicaciones, es un tema que sin duda
veremos publicado próximamente.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Keller T, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:868-77.
Reichlin T, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with
sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858-
67.
LOBECTOMIZAR EN TUMORES TIROIDEOS MAYORES DE 4 CM
El protocolo desde hace décadas para el rastreo del
nódulo tiroideo solitario con sospecha clínica de cáncer
de tiroides es realizar biopsia por aspiración con aguja
fina (BAAF), la cual ha sido considerada ser un arma
eficaz en el diagnóstico de enfermedad tiroidea, siendo
los hallazgos de esta prueba clasificados como benignos,
no diagnósticos, sospechosos y malignos. Sin embargo,
según nos muestra un reciente trabajo, el desempeño
diagnóstico de la BAAF se ve seriamente alterada
cuando el tumor ha rebasado los 4 cm de diámetro.
Hechos
En un estudio retrospectivo realizado por Pinchot y
cols., se analizaron 155 casos de pacientes que se
sometieron a cirugía de nódulo tiroideo mayor o igual a
4 cm en el periodo comprendido entre el 1 de mayo de
1994 y 31de enero de 2007, de los cuales 97 contaban
con reporte citológico previo y reporte post-quirúrgico
patológico. Se observó que de estos 97 pacientes, en 52
fueron reportados hallazgos benignos, de los cuales al
revisar el reporte final de patología en 3 de ellos se
confirmó carcinoma tiroideo significativo, en 1 paciente
se encontró rastros de carcinoma tiroideo micropapilar.
Se puede apreciar además con el reporte quirúrgico
final que de estos mismos 52 pacientes, 18 presentaron
adenoma folicular y 4 más presentaron adenoma de
células de Hürtle, diferencia en el diagnóstico que en
todos los casos llevaría a un cambio radical en la
conducta terapéutica. Así, en 50% de los casos de
resultado histopatológico final de neoplasia (benigna o
maligna) la BAAF había reportado negatividad.
residentes-hcg.org
Comentario e interpretación
Siendo la BAAF una excelente técnica de cribado para
pacientes con tumores menores de 4 cm, se debe
reconsiderar esta posición para tumores mayores dada la
evidencia presentada, y elegir como primera opción en
estos pacientes una lobectomía con istmectomía
diagnóstica y biopsia de la pieza quirúrgica, con el fin
de optimizar el diagnóstico y otorgar un tratamiento
oportuno.
Revisor: José de Jesús Margarito Castro
Pinchot SN, et al. Accuracy of Fine-Needle Aspiration Biopsy
for Predicting Neoplasm or Carcinoma in Thyroid Nodules cm or
larger. Arch Surg. 2009;144:649-55.
EXPRESIÓN DE BRCA1 Y BRCA2 EN TUMORES DE JÓVENES
CON CÁNCER DE MAMA
El cácer de mama en mujeres premenopáusicas
representa el 25% de todos los casos de este tipo de
malignidad. El curso en este grupo de mujeres suele ser
más agresivo. La expresión disminuida del gen supresor
de tumores BRCA1 (según se estima por la medición de
su ARNm ó la proteína) se asocia a mayor agresividad y
peor respuesta a quimioterápicos. Sin embargo, la
expresión de BRCA1 y BRCA2 en mujeres jóvenes no ha
sido completamente caracterizada.
Hechos
Investigadores de la Universidad de Guadalajara y el
Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” estudiaron
a 62 mujeres menores de 45 años de edad con cáncer de
mama. En tejido tumoral y sano de mama circundante
se midió la expresión del ARNm de los genes BRCA1 y
BRCA2, así como la expresión de las proteínas p53 y
HER-2. La obesidad y el antecedente familiar de cáncer
de mama fueron los principales factores de riesgo.
Dentro de este grupo de mujeres jóvenes, las de menos
de 35 años de edad presentaron menor expresión de
BRCA1, mayor agresividad histológica, más historia de
cáncer de mama y mayor positividad a HER-2. Sólo el
estadio clínico explicó de forma independiente los
niveles bajos de BRCA1.
Comentario e interpretación
Este estudio mexicano confirma que aún entre mujeres
premenopáusicas con cáncer de mama, las muy jóvenes
(<35 años de edad) parecen presentar una neoplasia
mucho más diferente que el resto, por lo que una nueva
definición debe existir para lo que llamamos cáncer de
mama en jóvenes, ya que las mujeres que tienen una
edad de entre 35 y 45 años al momento del diagnóstico
no parecen ser muy diferentes de las de edad más
avanzada.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
CyM
 CUCS
Universidad de Guadalajara
O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara
Loredo-Pozos G, et al. Expression profile of BRCA1 and BRCA2
genes in premenopausal Mexican women with breast cancer:
clinical and immunohistochemical correlates. Med Oncol.
2009;26:269-75.
ESTEROIDES PARA CHOQUE SÉPTICO…
¿A QUIÉN?, ¿CÓMO? Y ¿CUÁNTO?
Un meta-análisis publicado en Junio, mostró beneficio
en la mortalidad a corto plazo con el uso prolongado de
esteroides a dosis bajas en pacientes con choque séptico
refractario a líquidos intravenosos y aminas.
Hechos
Intentando aclarar las controversias del uso de
corticosteroides en choque séptico, investigadores
franceses realizaron un meta-análisis basado en 22
estudios publicados desde 1955 a 2008 (2,384
pacientes), que hubieran comparado las diferencias del
tratamiento con esteroides contra el tratamiento de
soporte estándar o placebo; tomando como objetivo
primario el análisis de mortalidad a 28 días por
cualquier causa, y como secundarios la mortalidad en
UCI, estancia hospitalaria, reversión del choque y
efectos adversos. La mortalidad a 28 días fue de 35.3%
contra 38.5%, con y sin esteroides respectivamente (RR
0.84; p=.05) en los estudios aleatorizados. Riesgo
relativo que no cambió al análisis de subgrupo de los
estudios con esteroides a dosis bajas (definida como
200-300 mg/día de hidrocortisona o bioequivalente) y de
uso prolongado (>5 días), con disminución absoluta del
riesgo en 6.6% (37.5% vs 44.1%. RR, 0.84; p=0.02). Y en
los estudios de dosis altas por periodos cortos, el RR
disminuyó a 0.94, pero siendo no significativa. La
mortalidad en UCI disminuyó un 5.1% con tratamiento,
pero sin alcanzar significancia estadística (RR, 0.81;
p=0.10). La reversión del choque a 7 días fue de 63.5%
vs 47.1% con y sin esteroides respectivamente (RR, 1.35;
p=0.001), y a 28 días del 66.9% vs 58.6% (p=0.02). El
promedio de estancia hospitalaria en sobrevivientes que
recibieron esteroides fue de 4.49 días menor al grupo de
tratamiento estándar. Los eventos adversos
estadísticamente significativos fueron solamente la
hiperglucemia, más frecuente con los esteroides (51.7%
vs 45.6%. RR, 1.16; P=.001), así como la hipernatremia
(31.4% vs 19.2%. RR, 1.61; p=0.001). El sangrado
gastroduodenal, las superinfecciones, y la debilidad
neuromuscular adquirida no se asociaron de forma
significativa a uso de esteroides.
Comentario e interpretación
Aunque este meta-análisis tiene algunos sesgos como la
falta de estandarización en el tratamiento de soporte o
la inclusión de pacientes con diferentes severidades de
choque, apoya la teoría de que a dosis bajas y por
periodos largos los esteroides disminuyen la respuesta
inflamatoria sistémica, activación endotelial y
desórdenes de la coagulación, y mejoran la función
neutrofílica dependiente de opsonización en sepsis,
mejorando el pronóstico; sin la preocupación del
CIENCIA Y MEDICINA

Vol. 1
Nº 1
2009
11
aumento en los efectos adversos más severos como
superinfecciones o sangrado gastrointestinal. Y va
acorde a las guías más recientes de la Surviving Sepsis
Campaign, en que deben retirarse los esteroides al
suspender las aminas vasopresoras.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Annane D, et al. Corticosteroids in the Treatment of Severe
Sepsis and Septic Shock in Adults: A Systematic Review. JAMA.
2009;301:2362-75.
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN EN NIÑOS
NEUTROPÉNICOS
La procalcitonina es un marcador de inflamación, cuya
elevación se aprecia principalmente en casos de
infecciones severas que cursan con bacteriemia (v.g.
sepsis). Se ha argumentado que la utilidad de su
estimación podría no ser tan buena en pacientes con
diversos tipos de inmunosupresión. Investigadores de la
Universidad de Guadalajara y el Nuevo Hospital Civil
“Juan I. Menchaca” estudiaron a niños neutropénicos
para aclarar este concepto.
Hechos
Se estudiaron a 54 niños con neutropenia y/o con
cáncer, 18 con infecciones severas y 36 sin infección
documentada. La medición de procalcitonina con el
punto de corte estándar presentó una sensibilidad y
especificidad del 72% y 80%, respectivamente. La
medición de proteína C reactiva presentó sensibilidad y
especificidad del 77% para ambas. Los autores señalan
que la medición de proteína C reactiva (más barata)
debería ser el primer ensayo de tamizaje a realizar en
niños neutropénicos con sospecha de infección, seguido
de la estimación de los niveles de procalcitonina (más
cara) en quienes resulten con un ensayo positivo a la
primera.
Comentario e interpretación
De diseño simple, los resultados de este estudio aportan
conocimiento fácil de interpretar y directamente
aplicable a la práctica clínica. Parece que podríamos
razonar mejor nuestro abordaje de diagnóstico cuando
intentemos buscar infección en este grupo de pacientes,
con el fin de racionar más efectivamente nuestros
recursos, que en ocasiones son limitados.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Martínez-Albarrán M, et al. Procalcitonin and C-reactive
protein serum levels as markers of infection in a pediatric
population with febrile neutropenia and cancer. Pediatr
Hematol Oncol. 2009 Sep;26:414-25.
residentes-hcg.org
12 residentes-hcg.org

Comité editorial

Editor en jefe:

Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya

Editor general adjunto:

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